Mariana Garcia - Hematologia

PÚRPURAS

P Não é uma doença, é uma manifestação clínica associada a diversas patologias;

P CONCEITO
o São enfermidades hematológicas que se caracterizam por redução numérica das plaquetas (quantitativa),
disfunção plaquetária (qualitativa) ou por alteração da parede vascular.

P CLASSIFICAÇÃO DAS PÚRPURAS

o 1. Deficiência numérica:
§ Distúrbio da produção:
• Aplasia medular (por conta da plaquetopenia);
• Infiltrações à leucemias (plaquetopenia), câncer (pode fazer metástase óssea);
• Deficiência de B12 e folatos (anemia carencial – não tem substrato para produção das
células sanguíneas, podendo fazer bicitopenia, pancitopenia);

§ Destruição excessiva:
• Vasculite, próteses, etc;
• Síndrome hemolítico urêmico; - a uremia altera os grânulos intraplaquetários
responsáveis pela hemostasia;
o Emergência por uremia = emergência dialítica (uremia + sangramento à fazer
diálise);
• PTT (púrpura trombocitopênica trombótica);
• CIVD (coagulação intravascular disseminada);
• Imunológica (PTI – púrpura trombocitopênica autoimune ou idiopática);
o Produção de anticorpos contra as plaquetas;
o Paciente chega com manchas, equimoses, lesões purpúricas e eventualmente
sangramento cutaneomucoso (mucosa oral, gengiva...);

§ Distribuição anormal à esplenomegalia;

o 2. Disfunção plaquetária:
§ Genética:
• Trombastenia de Glanzmann;
• Púrpura de Bernard-soulier;
• Doença de Von Willebrand (doença hemorrágica mais comum);
o Pacientes que não sangram de forma espontânea, mas quando são submetidos a
algum procedimento cirúrgico, ou quando menstruam, sangram mais do que o
habitual;
o O fator de Von Willebrand é uma proteína necessária para que haja agregação
plaquetária;
o É uma doença genética relativamente comum;
o Cirurgião desconfia quando o paciente sangra mais do que o habitual;
o Tratamento à reposição do fator VIII antes de procedimentos; aplicação de
vasopressina que libera o fator de Von Willebrand (presente no endotélio);
o Diagnóstico à dosagem do fator de Von Willebrand no sangue;
§ Os pacientes geralmente têm provas de coagulação e plaquetas normais;
• Doença do pool de armazenamento (ADP);

§ Outras condições:
• Uremia (causa mais comum de púrpura por disfunção plaquetária);
• Hepatopatia;
• Gamopatia;
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o 3. Alterações da parede vascular:

§ Telangectasia hemorrágica hereditária;
• Malformação de microvasos no trato GI e as vezes na pele (vasos ficam mais expostos que
o normal);
• Geralmente o paciente tem anemia por perda sanguínea no TGI;
• Telangectasia = formação de vasos;
§ Púrpura senil (púrpura do idoso);
§ Púrpura factícia (“chupão”);
§ Púrpura de Henöch-Schönlein (vasculite por anticorpo contra o endotélio vascular);
§ Púrpura do escorbuto (lesões na gengiva por falta de vitamina C);

P PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA (PTI)

o Classificação:
§ Púrpura trombocitopênica imune primária (idiopática);

§ Púrpura trombocitopênica imune secundária:

• Induzida por drogas à heparina, quinidina, quinina, rifampicina, sulfonamidas, sais de
ouro, penicilinas, tiazídicos, aspirina, digitoxina, clorpropamida, bloqueadores H2,
carbamazepina (pode fazer até pancitopenia), e ácido valpróico;
• Doenças autoimunes à Lúpus Eritematoso Sistêmico, Linfoma;
• Infecções virais à HIV, HCV, HBV, EBV;
o Paciente com citopenia à pedir sorologia de HIV!!!
• Infecções bacterianas à Tuberculose, Sífilis;

o Conceito:
§ Caracteriza-se por uma diminuição da contagem plaquetária adquirida por destruição
imunológica, com produção aumentada na medula óssea, cuja manifestação clínica é
sangramento muco cutâneo (púrpura, equimose, sangramento gengival, Epistaxe);
• Anticorpo contra plaquetas à plaquetopenia;

o Fisiopatologia:
§ Plaquetas destruídas de forma prematura.
§ Auto anticorpos direcionados para sítios da glicoproteína IIb/IIIa e/ou imunocomplexos presentes
na superfície de sua membrana;
§ Plaquetas opsonizadas por anticorpos IgG reconhecidas e destruídas pelos macrófagos do sistema
retículo-endotelial do baço.
§ Parecido com anemia hemolítica, só que em vez de ser anticorpo contra a hemácia, é contra a
plaqueta;

o Patogênese:
§ O complexo plaqueta-anticorpo é identificado pelo anticorpo IgG que reconhece a glicoproteína
IIb e IIIa na membrana das plaquetas e faz sua destruição através dos macrófagos e dos histiócitos,
presentes no sistema reticuloendotelial do organismo sendo em menor grau no fígado e
principalmente no baço.

o Diferença no hemograma da Leucemia aguda X PTI:

§ PTI não tem blasto;
§ PTI não tem alteração da série vermelha e nem na série branca;
§ PTI só tem plaquetopenia!!!! Sinais vitais normais, sem febre, sem infecção;
• Manifestação clínica DE SANGRAMENTO!! Não tem manifestação clínica de quadro
anêmico, nem de quadro infeccioso!!

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o Classificação em relação ao tempo:

§ Recém diagnosticada;
§ Aguda à que não entraram em remissão ou não sustentaram sua resposta após tratamento
durante 3 meses a 1 ano;
§ Crônica à persistência da doença após 6 -12 meses;

o Apresentação clínica:
§ Forma infantil (aguda);
§ Forma do adulto (crônica);

INFANTIL (AGUDA) ADULTO

(CRÔNICA)
Pico de incidência 2 – 6 anos Todas as idades
20 a 40 anos
Sexo Masculino = feminino >feminino
Apresentação Súbita Insidiosa
Anormalidades Raras Comum
imunológicas LES - AIDS
Antecedentes de Comum Infrequente
infecção viral

- Aguda (infantil) à paciente trata uma vez e melhora;

- Crônica (adulto) à paciente é tratado, melhora; depois volta de novo....

o Diagnóstico:
§ Clínico:
• Petéquias, equimoses e manifestações hemorrágicas de pele e mucosas;

§ Laboratorial:
• Anemia (raros casos) à geralmente em jovens que já tinham algum grau de anemia por
fluxo menstrual aumentado e agora piorou por conta da plaquetopenia;
• Contagem de plaquetas à trombocitopenia;
• Tempo de Sangramento à alargado;
• TAP – TTPA – PDF = normal (provas de coagulação NORMAIS)!
• Mielograma = hipertrofia do setor megacariocítico;
• Geralmente tem só plaquetopenia de alterado no hemograma!!!!!

§ Achados laboratoriais:
• Plaquetas aumentadas de volume (VPM >12 fL).
• Índice de anisocitose plaquetário elevado (PDW).
• Hemograma sem outras alterações, apenas plaquetopenia.

§ Aspirado de medula óssea:

• Não é obrigatório para diagnóstico;
• O resultado revela hiperplasia do setor megacariocítico.
• Nos pacientes > 60 anos com plaquetopenia a esclarecer é importante fazer o aspirado de
medula óssea para afastar mielodisplasia;

o Plano terapêutico:
§ Observação;
§ 1. Prednisona (1mg/kg de peso/dia) – tratamento de 1ª linha;
• Geralmente o paciente melhora!!!
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• Retirada GRADUAL à diminui cerca de 10mg/dia;

• Pacientes que precisam de uso de corticoide recorrente à indicação de esplenectomia;

§ Transfundir plaquetas se < 10.000?

• Não!! Paciente com PTI tem anticorpos contra as plaquetas e vão destruir as plaquetas
transfundidas também!!

§ Danazol (andrógeno);

§ Esplenectomia (70% responde); as vezes mesmo com a esplenectomia a PTI volta;

§ Quimioterapia;
• Vincristina;
• Vinblastina;
• Ciclofosfamida;
• Rituximab (anticorpo monoclonal anti-CD20 que está na membrana do linfócito B);
o Droga imunossupressora;
o Impede que se formem anticorpos contra as plaquetas;
o Também pode ser utilizado na anemia hemolítica autoimune em pacientes que
não tem boa resposta ao corticoide;

§ Colchicina;

§ Imunoglobulina (em caso de emergência/esplenectomia); **

• Antes de fazer esplenectomia tem que fazer imunoglobulina (porque não tem como
operar um paciente com 10.000 plaquetas – pode sangrar até a morte);

§ Eltrombopag (tendência a se tornar 1ª linha de tratamento no futuro);

• Estimula a produção de plaquetas;
• Evita esplenectomia em vários pacientes;
• VO, quase sem efeitos colaterais;
• CARO (3000 reais por mês); - as vezes o paciente precisa utilizar cronicamente;

o Tratamento PTI aguda:

§ Geralmente aguda e autolimitada.
§ Recuperação espontânea da plaquetometria, em média após 4-6 semanas.

o Tratamento PTI crônica:

§ Não se visa à normalização da contagem das plaquetas, mas sim tratar pacientes sintomáticos,
com sangramento cutaneomucoso.
§ Todos os pacientes que apresentam valores < 20.000/mm3 (mesmo que não estejam sangrando)
ou < 50.000/mm3 com sangramento cutaneomucoso, requerem tratamento.
§ Pacientes com PTI crônica > 30.000 plaquetas e não estiverem sangrando não precisam tomar
nenhum remédio!!!

§ Tratamento:
• Corticosteróide è Prednisona 1-2mg/Kg/dia, durante 4-6 semanas.
o 1. Reduz a fenestração endotelial.
o 2. Bloqueio da capacidade fagocitária dos macrófagos esplênicos.
o 3. Redução da síntese de auto anticorpos pelo baço e aumento da produção de
plaquetas pela medula óssea.
o Resposta objetiva: 70%
o Remissão completa: 10-30%

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o “Pacientes que recaem com plaquetometria abaixo de 30.000/mm3 ou voltam a

sangrar, devem ser submetidos a um novo curso de esteróide, procurando manter
a dose mínima necessária de prednisona.”

• Esplenectomia:
o Indicação à Trombocitopenia mantida abaixo de 20.000/mm3 com
sangramentos que não respondem a terapia com corticóide.
o Remissões duradouras à em torno de 70% a longo prazo.
§ Nos que recaem após longo tempo da esplenectomia, investigar baço
acessório.
o Uso de Imunoglobulina intravenosa no período pré-operatório é útil (para
aumentar o número de plaquetas);
o Imunização profilática para germes encapsulados (pneumococo, hemófilos e
meningococo).

o PTI refratária:
§ Quando ocorre falha ou recaída após esplenectomia e apresentar presença de sintomas
hemorrágicos, ou risco hemorrágico que necessite de tratamento (- 10% pacientes com PTI);
§ Com sangramento à transfusão de plaquetas em associação com a infusão de imunoglobulina IV.
§ Imunoglobulina venosa polivalente à 0,5 a 1 g/kg/dia durante 2 a 5 dias;
§ Eltrombopag – 90% responde!

P DESORDENS HEREDITÁRIAS DA FUNÇÃO PLAQUETÁRIA (QUALITATIVAS)

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è telangectasias; Rendu Osler Weber;

è vasculite; a diferença clínica para PTI é que a púrpura de henoch não faz plaquetopenia, o problema aqui é uma
inflamação do vaso!! No PTI a púrpura não é palpável!! Na Henoch a púrpura é palpável!!

P PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA (PTT)

o Fisiopatologia è deficiência da enzima ADAMS 13, gera a formação de microtrombos na microvasculatura
capilar (principalmente rim e SNC). Ocorre consumo de plaquetas nestes locais e subsequente hemólise
microangiopática.

o Quadro clínico:
§ Anemia hemolítica microangiopática (doença do endotélio gerando anemia hemolítica);
• Lesão vascular do endotélio à quando o fluxo de sangue bate no endotélio lesado,
algumas hemácias são destruídas;
§ Plaquetopenia;
• A formação de microtrombos consome plaquetas
§ Alteração Neurológica;
§ Insuficiência Renal;
§ Febre (por liberação de citocinas devido a endotelite);

o Anemia hemolítica + plaquetopenia + alteração neurológica + febre è grandes chances de ser PTT !!!!!

o Tratamento:
§ Plasmaferese (taxas de 90% de remissão);
§ Transfusão de plasma fresco congelado; - enquanto aguarda plasmaferese;
§ Corticoide (?)

P SÍNDROME HEMOLÍTICA URÊMICA (SHU)

o A síndrome hemolítica urêmica (SHU) é uma grave doença causada por infecção pela toxina Shiga
(O157:H7), também chamada de verotoxina, presente em água ou alimentos contaminados. Essa toxina
é produzida mais comumente por alguns sorotipos da bactéria Escherichia coli e se assemelha com uma
toxina produzida pela Shigella dysenteriae.
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o A insuficiência renal aguda é evidente, e também há presença de anemia hemolítica microangiopática e

trombocitopenia.
o O diagnóstico diferencial entre SHU e PTT pode ser difícil por vezes. De uma maneira geral o
acometimento neurológico é bem mais raro na SHU e na maioria dos casos há uma história evidente de
gastroenterite recente ou concomitante ao quadro.
§ Se tiver alteração neurológica na SHU geralmente é pela uremia (mas é BEM raro);

o Tratamento:
§ Não tem tratamento específico;
§ Suporte clínico (hidratação + antibioticoterapia);

P OBS
o PTT e SHU podem ser difíceis de diferenciar;
o As duas tem anemia hemolítica pelo mesmo mecanismo (anemia hemolítica microangiopática);
o Geralmente na SHU não tem alteração neurológica!!
o Presença de esquizócitos à pensar em anemia hemolítica microangiopática;

P O diagnóstico diferencial de plaquetopenia pode ser difícil!!

o PTI;
o PTT;
o Aplasia de medula;
o Leucemia aguda;
o Plaquetopenia por uso de medicamentos;

o PTT x PTI:
§ PTT tem anemia junto, PTI geralmente não;
§ Anemia da PTT é hemolítica (aumento de LDH, aumento de bilirrubinas totais e frações e aumento
de reticulócitos à provas de hemólise positivas);