CHECK - LIST DE EXTENSÃO

Nº. DO EQUIPAMENTO: ___________ SEMANA DE: ____/____/_____ à ____/____/______

TRABALHADOR RESPONSÁVEL: __________________________________________________________

SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM

EMPRESA: C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC
O cabo está em bom estado?
O plug e compatível com a voltagem da tomada?
O cabo está livre de cortes ou emendas?
O plug possui a trava de segurança?
O Plug e tomadas estão em bom estado?
A extensão está com a etiqueta de inspeção InterCement?
A etiqueta de inspeção InterCement está com data de
validade em dias?
Utilização aérea?
Assinaturas do operador após inspeção – DIARIAMENTE Responsável Responsável Responsável Responsável Responsável Responsável Responsável
pela pela pela pela pela pela pela
inspeção inspeção inspeção inspeção inspeção inspeção inspeção

Nota: Em caso de “ NC ” informar ao responsável da área e informar o problema.

2 - Manter esta inspeção no local de serviço devidamente preenchida, para apresentação em possíveis auditorias. C – CONFORME

3 - Ao final da semana entregá-lo ao SSMA, que fornecerá de imediato formulário para a semana seguinte. NC – NÃO CONFORME

RECOMENDAÇÕES E OBSERVAÇÕES: Qualquer defeito ou deficiência descoberta durante a inspeção ou operação devem ser cuidadosamente
examinados para determinar se constituí risco a segurança dos colaboradores envolvidos na atividade.
Em caso de não conformidades deverá informar ao superior imediato ou encarregado às condições inadequadas encontradas.