Tipo de Documento Código do Documento

Lista de Verificação LV – SMS – 030

Título do Documento Data da Aplicação:
LV – CAMINHÃO BASCULANTE ______/______/______

Obra: Contratada: Cliente: Área:

PROJETO AÇAÍ - BASF BASF
Modelo/ Marca: Placa: Capacidade: Operador:

Legenda: Revisão: 0A
C – Conforme / NC – Não conforme / NA – Não aplicável / NI – Não Inspecionado

INSPEÇÃO MENSAL
ITEM DESCRIÇÃO
C NC NA NI
1. A documentação do veiculo e a CNH do operador esta em dias?
2. O operador do equipamento usa crachá de identificação com a função?
A máquina / equipamento possui socorro, triângulo, macaco, chave de rodas e
3.
cintos?
4. O sistema hidráulico/pneumático está em perfeito funcionamento?
5. A Escada de acesso a carroceria esta em boas condições?
6. A carroceria encontra-se em perfeitas condições de uso?
7. O veiculo encontra-se isento de vazamento?
8. O pára-brisa, o limpador e o esguicho estão em bom estado de uso?
9. A instrumentação do painel esta conservada e funcionando adequadamente?
10. Os espelhos retrovisores estão isentos de avarias?
Os faróis e as sinalizações visuais (setas, stop, luz de ré) estão em perfeito
11.
estado para uso?
12. O sistema de direção, frenagem e suspensão estão adequados?
13. As correias e polias estão em bom estado de conservação?
14. O veiculo possui alarme sonoro de buzina e marcha ré em funcionamento?
15. As mangueiras estão isentas de desgaste, deformação ou avarias?
16. As portas estão em perfeito estado de funcionamento?
17. Os pneus encontram-se isentos de desgastes e com calibragem adequada?
18. Os níveis de óleo do motor e água do radiador estão adequados?
19. A parte elétrica do veiculo encontra-se em perfeita condição?
20. O veiculo possui extintor e o mesmo esta dentro do prazo de validade?
21. Foi realizado teste de controle de emissão de gases poluentes na atmosfera?
22. O veiculo possui kit de mitigação para coso de emergências ambientais?
23. O Plano de manutenção está atualizado e próximo ao equipamento

ITEM ADICIONAIS C NC NA NI
24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

Página 1 de 2
 Tipo de Documento Código do Documento
Lista de Verificação LV – SMS – 030
Título do Documento Data da Aplicação:
LV – CAMINHÃO BASCULANTE ______/______/______

Obra: Contratada: Cliente:

PROJETO AÇAÍ - BASF BASF
Modelo/ Marca: Capacidade do Equipamento: Operador:

Legenda: Revisão: 0A
C – Conforme / NC – Não conforme / NA – Não aplicável / NI – Não Inspecionado

PLANO DE AÇÃO PARA ITENS NÃO-CONFORME

ITEM AÇÃO / VISTO DO

DESCRIÇÃO DA NC RESPONSÁVEL PRAZO STATUS
NC RECOMENDAÇÃO RESP.

AVALIAÇÃO DA AUDITORIA
A – Itens da Planilha
B – Itens Adicionais
C – Itens Não Aplicáveis e Itens Não Inspecionados
D – Total (A + B - C)
E – Itens Conformes
F – Itens Não Conformes
G - % de Atendimento ICALV (E/D*100) META ≥ 80%

ASSINATURA ASSINATURA ASSINATURA

RESPONSÁVEL DO VEÍCULO RESPONSÁVEL DO SMS

RESPONSÁVEL DO SMS
CONTRATADA CONTRATADA