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Para preenchimento utilizar a seguinte legenda: C - Conforme NC - Não Conforme NA - Não se Aplica SO (ou -) Sem Operação
1 - ITENS A VERIFICAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1.18 Triângulo, chave de roda e macaco hidráulico estão disponíveis e aptos para uso?
2.1 A buzina funciona corretamente? O som emitido é percebido pelos outros trabalhadores?
2.2 Existe Cinto de Segurança para todos os ocupantes? Está funcionando adequadamente?
2.3 O sistema de fechamento das portas e trancas estão em boas condições de uso?
Setas dianteiras e traseiras, luz de freio, alarme e luz de marcha à ré, pisca alerta e
2.4
mudança dos faróis alto-baixo estão funcionando?
2.8 Os Pneus estão em boas condições para circulação? Estão na pressão adequada?
O condutor se apresenta com vestimenta correta, calça comprida e camisa manga longa
2.9 (Calçado de segurança, Oculos de Proteção, Luvas de Proteção e demais EPIs) e possui o
crachá de Segurança?
ASSINATURAS
PLANO DE AÇÃO
Não Conformidade Ação Corretiva Nome do Responsável Data Prevista Data Realizada
(por executar a ação)
IMPORTANTE: Se for verificado algum item 'Não Conforme' durante a inspeção, comunique seu superior imediatamente para que seja preenchido o Plano de Ação acima e providenciada a adequação.
A marcação de algum item 'Impeditivo' com 'Não Conforme' também deverá ser comunicada imediatamente ao superior imediato mas neste caso, impedirá o início/continuidade da atividade até a adequação.
NUNCA OPERE UM EQUIPAMENTO DEFEITUOSO.