SANTANDER |033-7| LIBERTY SEGUROS S/A

Vencimento Agência/Cod. Beneficiário Nosso Número Parcela (=) Valor Documento

01/09/2021 0001/1983670434 25 9000321111 6 4 308,15
(-) Descontos (-) Outras Deduções (+) Mora/Multa (+) Outros Acréscimos (=) Valor Cobrado

LIBERTY SEGUROS S/A - RUA DOUTOR GERALDO CAMPOS MOREIRA, 110 CEP 04571-020 - SAO PAULO/SP - CNPJ 61.550.141/0001-72
Autenticação Mecânica
Apólice: 3125942093 Emissão: 1 Produto: 31111 Parcela: 4 Proposta:
THOMAS SILVEIRA C DE ALBUQUERQUE - CPF: 070.959.999-45
RUA LUIZ ZILLI, 91, LADO A
88020270 J MENDES - FLORIANOPOLIS SC
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SANTANDER |033-7| 03399.83678 04325.900035 21111.601015 1 87300000030815
Local de Pagamento Vencimento
PAGÁVEL EM QUALQUER BANCO ATÉ O VENCIMENTO 01/09/2021
Beneficiário RUA DOUTOR GERALDO CAMPOS MOREIRA, 110 - 04571-020 - SAO PAULO - SP Agência/CódigoBeneficiário
LIBERTY SEGUROS S/A CNPJ: 61.550.141/0001-72 0001/1983670434
Data do Documento No. do documento Espécie Doc Aceite Data Processamento Nosso Número
30/8/2021 25-31111-A-3125942093/1/4 REC N 30/8/2021 25 9000321111 6
Uso do Banco Carteira Moeda Quantidade Valor (=) Valor do Documento
101 R$ 308,15
Instruções (-) Descontos/Abatimento
Apólice: 3125942093 Emissão: 1 Produto: 31111 Parcela: 4 Proposta:
(-) Outras Deduções

Prezado Segurado havendo aceitação, pela seguradora, para reemissão do boleto com nova data para pagto, poderão ser cobrados até R$ 50,00 a
título de despesa operacional. (+) Mora/Multa
O não pagto da 1ª parcela implicará no automático cancelamento da apólice, retroativo à data de início de vigência, não sendo garantida qualquer
das coberturas contratadas; O não pagamento de qualquer uma das demais parcelas subsequentes à 1ª poderá implicar no cancelamento da
apólice, ajustando-se a cobertura com o prêmio efetivamente pago. (+)Outros Acréscimos
Os pagamentos efetuados após esta data, serão estornados e não terão validade para efeito de vigência da apólice e cobertura de sinis-
tros.
(=) Valor Cobrado
Sr. Caixa: não receber após 01/09/2021.

Pagador
THOMAS SILVEIRA C DE ALBUQUERQUE - CPF: 070.959.999-45
RUA LUIZ ZILLI, 91, LADO A
88020270 J MENDES - FLORIANOPOLIS SC
LIBERTY SEGUROS S/A - RUA DOUTOR GERALDO CAMPOS MOREIRA, 110 CEP 04571-020 - SAO PAULO/SP - CNPJ 61.550.141/0001-72 Ficha de Compensação

































 











 











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