Mariana Ribeiro - Medicina 1

CARDIOLOGIA
SOBRECARGAS
Desvio para a direita e/ou para a frente;
O aumento das câmaras cardíacas produz alterações no ECG.
Como na maioria das vezes esses crescimentos são Nos casos em que a onda P se desvia para a frente, ela é
determinados por aumentos da pré-carga (volume de sangue comumente pontiaguda nas derivações precordiais direitas
(V1 a V3).
que chega ao coração) ou da pós-carga (resistência à impulsão
do sangue), as modificações resultantes no ECG são
denominadas sobrecargas.

As sobrecargas de volume, como as insuficiências valvares,

acarretam dilatação das câmaras cardíacas e as sobrecargas de
pressão, como a hipertensão arterial e a estenose aórtica,
produzem hipertrofia do miocárdio. O padrão ouro para
dimensionar o aumento das cavidades e a espessura da parede
é o ecocardiograma.

A sobrecarga ou aumento de uma câmara pode acarretar no

ECG modificações diversas da onda P ou do complexo QRS:
aumento de amplitude, aumento de duração ou ainda desvio do
eixo elétrico.

Figura 2. Sobrecarga atrial direita

SOBRECARGAS ATRIAIS
A sobrecarga atrial direita pode ser observada nas seguintes
As doenças cardíacas que produzem crescimento atrial são patologias:
acompanhadas de alterações no ECG típicas da onda P.
Lesões valvares múltiplas com ou sem lesão tricúspide, com
hipertensão pulmonar;
Lesões tricúspides;
Miocardiopatia dilatada;
Cor pulmonale agudo e crônico.

Figura 1. Morfologia da onda P Sinais indiretos de SAD

Quando ocorre crescimento ou sobrecarga do átrio direito (AD),
São sinais de probabilidade de sobrecarga do AD evidenciados
o vetor médio do AD aumenta a amplitude, desloca-se mais para
pela análise do QRS, úteis para diagnóstico de SAD na presença
frente e para direita. Achados no ECG:
de fibrilação atrial.
Aumento da amplitude da onda P (maior que 2,5mm em DII
Sinal de Penaloza-Tranchesi: diminuição da voltagem do
e VI);
QRS de V1 em relação a V2 (menor que um terço) devido à
Onda P apiculada em muitas derivações (DII, DIII, a VF e VI);
interposição do AD aumentado.
Desvio do vetor médio de P para a direita (60 a 90 graus).
Ondas q em V1: como o AD aumentado se interpõe entre
A onda P tem orientação mais próxima de D2, poderão ser
os ventrículos e V1, nesta derivação registra-se a mesma
vistos: aumentos de amplitude ou duração.
morfologia qR que é obtida com eletrodo intracavitário em
Em V1 a onda P é geralmente difásica; o primeiro
AD.
componente, positivo, corresponde ao átrio direito, e o
segundo, negativo, ao átrio esquerdo. Assim, o aumento do
SOBRECARGA ATRIAL ESQUERDA (SAE)
componente positivo de V1 caracteriza a sobrecarga do
átrio direito (SAD), e o aumento da fase negativa, a Quando ocorre crescimento do AE, o seu vetor médio se dirige
sobrecarga do átrio esquerdo (SAE). mais para trás, para cima e para a esquerda, e isso levará aos
seguintes achados no ECG:
SOBRECARGA ATRIAL DIREITA (SAD)
Aumento da duração da onda P (> 0,10s);
Onda P com amplitude aumentada (>0,25mV); Presença de entalhes bem marcados, separados por mais
Morfologia: ondas altas e pintiagudas em algumas de 0,03s, principalmente em D1 e D2 (o entalhe evidencia
derivações;

os dois componentes da onda P – AD inicial e AE final – deve
ter um distanciamento mínimo de 1mm);
Desvio do eixo elétrico de P para a esquerda;
Fase negativa da onda P em V1 > 0,03mm/s (índice de
Morris).
Etiologias
Insuficiência mitral;
Estenose mitral;
Miocardiopatia dilatada;
Cardiopatias hipertensivas.
Índice de Morris
Na SAE é comum o encontro de onda P difásica com fase
negativa grande em V1. Assim, Morris convencionou um índice
de área negativa da onda P na derivação V1 que, quando maior
que 0,3mm/s, indica SAE com probabilidade maior que 90% de
acerto. Na prática, considera-se o índice + quando a porção
negativa da onda P em V1 é maior que 1mm 2.
Figura 3. Sobrecarga atrial esquerda. Ondas P com duração aumentada (0,14s),
entalhadas e fase negativa em V1 > 1mm (índice de Morris +). QRS desviado
para a direita (+110º) e para frente (SVD). SAE + SVD caract. de estenose mitral
c/ hipert. pulmonar.
SOBRECARGA BIATRIAL (SBA)
Há uma combinação morfológica com crescimento de ambos os
átrios. O crescimento biatrial pode ser observado nas lesões
tricúspides, na dupla lesão mitral e na insuficiência cardíaca.
No ECG manifesta-se pela associação dos sinais do
crescimento/sobrecarga atrial direito e esquerdo.
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Onda P mais apiculada e com duração maior, em torno de
0,12s, em D2, D3 e aVF;
Onda P bifásica em V1 com início apiculado positivo (>
1,5mm), com o componente final negativo com mesma
altura (> 0,04s) e profundidade de pelo menos 1mm;
O eixo elétrico pode estar desviado para a direita ou para
esquerda ou estar na faixa de normalidade.
SOBRECARGAS VENTRICULARES
A sobrecarga ventricular é a situação na qual mais comumente
ocorre o aumento da amplitude do QRS. No entanto, o QRS
pode estar aumentado em indivíduos normais nas seguintes
situações:
Crianças, adolescentes e adultos jovens;
Longilíneos;
Atletas;
Mulheres mastectomizadas;
Vagotonia.
Os vetores de ativação ventricular esquerda predominam. Por
outro lado, quando há grande sobrecarga ventricular direita
haverá sensível alteração do ECG normal. Mas para que ocorra
a predominância do VD é necessário que o aumento da massa
ventricular exceda em três vezes a massa do ventrículo
esquerdo.
SOBRECARGA VENTRICULAR ESQUERDA (SVE )
Causas: hipertensão arterial, estenose aórtica, insuficiência
aórtica, insuficiência mitral, persistência do canal arterial;
miocardiopatia hipertrófica e miocardiopatia dilatada
idiopática.
Ocorre predominância elétrica do ventrículo esquerdo,
aumentando a amplitude dos potenciais registrados.
Aumento da amplitude de ondas R e/ou ondas S;
Orientação para a esquerda e para trás – embora haja
pequeno desvio para a esquerda, na maioria dos casos a
orientação do QRS continua normal;
Alterações secundárias da repolarização ventricular – o
segmento ST e a onda T se opõem ao QRS configurando
aspecto característico denominado strain (esforço ou
estiramento).
ALTERAÇÃO DA REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR
SECUNDÁRIA À HIPERTROFIA VENTRICULAR (STRAIN)
Na parede ventricular normal, a despolarização ventricular se
dirige do endocárdio para o epicárdio e a repolarização tem

sentido inverso, porque as células próximas do epicárdio se
repolarizam + rapidamente que as outras, devido à
predominância de fibras com potencial de ação do tipo rápido.
No ECG, a onda T aparece positiva nas derivações esquerdas,
paralela ao QRS.
Quando há hipertrofia ventricular, a despolarização demora
mais para atravessar a parede e as células próximas do
endocárdio, as primeiras que foram despolarizadas, começam a
se repolarizar, invertendo o sentido da repolarização e a onda T
no ECG. Na hipertrofia do VE, a onda T se torna negativa nas
derivações esquerdas, opondo-se ao sentido do QRS.
Na hipertrofia do VD, a onda T
também se opõe ao sentido do
QRS. Porém, como o QRS desvia
para a direita, a onda T
permanece com a sua orientação
normal para esquerda.
Entretanto, nas derivações
precordiais direitas (V1 a V3)
observam-se as ondas T
negativas, opostas às ondas R, que representam strain de VD.
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Ondas S profundas em V1 e V2: Maior que 24mm. Não são
específicas, em algumas situações pode significar aumento
de VD.
Ondas R amplas em V5 e V6: Não é possível determinar
valor a partir do qual se afirme que há SVE, pois depende
da proximidade do VE com a parede torácica.
Deflexão intrisecoide ou tempo de ativação ventricular:
Aumento discreto na duração do complexo QRS às custas
de maior tempo de aparecimento do ápice do R (maior que
0,04s) nas derivações que observam o VE.
Desvio do eixo elétrico para a esquerda: Acima de -30º
Rotação horária: Não é um achado exclusivo.
Alterações da repolarização: Onda T achatada nas
derivações esquerdas (D1, aVL, V5 e V6) ou padrão tipo
strain (infradesnivelamento do ST com onda T negativa e
assimétrica).
Aumento do AE: É necessário descartar estenose mitral. É
um sinal indireto.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA SVE

Figura 4. Sobrecarga ventricular esquerda

Padrão de avaliação para análise de SVE

SOBRECARGA VENTRICULAR DIREITA (SVD)

Figura 5. Morfologias em V1 para SVD - Morfologias de Fisch

Causas: estenose valvar pulmonar, T4F, hipertensão pulmonar,

comunicação interatrial, drenagem anômala de veias
pulmonares, insuficiência tricúspide e insuficiência pulmonar.
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Figura 6. Parâmetros de avaliação de SVD.

SOBRECARGA BIVENTRICULA R (SBV)

REFERÊNCIAS

http://ole.uff.br/wp-content/uploads/sites/419/2019/04/ECG-Manual-Pr%C3%A1tico-de-Eletrocardiograma-HCor.pdf
Baltazar, Romulo F. Basic and Beside Electrocardiography. Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
David M. Mirvis, e Ary L. Goldberger. “Eletrocardiografia.” Em Braunwald. Tratado de Doenças Cardiovasculares, por Douglas P. Zipes, Petter Libby, Robert O. Bonow e Eugene Braunwald, 107-
147. Elsevier, 2006.
Geva, Tal. “Imaging Criteria for Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy.” J Am Coll Cardiol, 2015: 65(10):996-998.

Guyton & Hall