PRO GETEC 014 - SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST - Versão 001

Protocolo Assistencial e Diretriz Terapêutica PRO GETEC 014
Emissão: 04/11/2021
Estado de Santa Catarina SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM
Secretaria de Estado da Saúde SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST
Instituto de Cardiologia de Santa Catarina Versão: 001
Setor / Gerência: Gerência Técnica

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Executante(s): Medicina
1. OBJETIVO
Sistematizar o atendimento de pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST
(SCASSST) que apresentem-se à emergência do Instituto de Cardiologia de Santa Catarina (ICSC) ou a uma das diversas unidades
contempladas na rede de referenciamento ao ICSC, de modo a otimizar o atendimento desde a chegada do paciente na unidade,
durante a fase aguda com melhor definição de estratégia de tratamento e estratificação durante o atendimento desde a
emergência até da internação hospitalar em unidade coronariana e enfermaria cardiológica.
2. REFERÊNCIAS
1. Nicolau JC, Feitosa Filho GS, Petriz JL, Furtado RHM, Précoma DB, Lemke W, Lopes RD, et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira
de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST – 2021. Arq. Bras.
Cardiol. 2021;117(1):181-264.
2. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al. Predictors of hospital mortality in the Global Registry of Acute Coronary Events.
Arch Intern Med. 2003;163(19):2345-53
3. Jean-Philippe Collet, Holger Thiele, Emanuele Barbato, Olivier Barthélémy, Johann Bauersachs, Deepak L Bhatt, Paul Dendale,
Maria Dorobantu, Thor Edvardsen, Thierry Folliguet, Chris P Gale, Martine Gilard, Alexander Jobs, Peter Jüni, Ekaterini
Lambrinou, Basil S Lewis, Julinda Mehilli, Emanuele Meliga, Béla Merkely, Christian Mueller, Marco Roffi, Frans H Rutten, Dirk
Sibbing, George C M Siontis, ESC Scientific Document Group, 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary
syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute
coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology
(ESC), European Heart Journal, Volume 42, Issue 14, 7 April 2021, Pages 1289–1367
4. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Pogue J, Granger CB, et al. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in
patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. JAMA. 2006;295(13):1519-30.
5. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Pogue J, Granger CB, et al; Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic
Syndromes Investigators. Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes. N Engl J Med.
2006;354(14):1464-76.
6. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction
(2018). The Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology
(ACC)/ American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial
Infarction. European Heart Journal (2018) 00, 1–33.
7. Feres F, Costa RA, Siqueira D, Costa Jr JR, Chamié D, Staico R et.al. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da
Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista sobre Intervenção Coronária Percutânea. Arq Bras
Cardiol 2017 109(1Supl.1):1-81.
8. Scirica BM, Bergmark BA, Morrow DA, Antman EM, Bonaca MP, Murphy SA, et al. Nonculprit Lesion Myocardial Infarction
Following Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Acute Coronary Syndrome. J Am Coll Cardiol 2020;75:1095–
106.
9. Stub D, Smith K, Bernard S, Nehme Z, Stephenson M, Bray JE, Cameron P, Barger B, Ellims AH, Taylor AJ, Meredith IT, Kaye DM.
Air versus oxygen in STsegment-elevation myocardial infarction. Circulation 2015;131(24):2143–2150.
10. Valgimigli M, Gagnor A, Calabro P, Frigoli E, Leonardi S, Zaro T, Rubartelli P, Briguori C, Ando G, Repetto A, Limbruno U,
Cortese B, Sganzerla P, Lupi A, Galli M, Colangelo S, Ierna S, Ausiello A, Presbitero P, Sardella G, Varbella F, Esposito G,
Santarelli A, Tresoldi S, Nazzaro M, Zingarelli A, de Cesare N, Rigattieri S, Tosi P, Palmieri C, Brugaletta S, Rao SV, Heg D,
Rothenbuhler M, Vranckx P, Juni P, MATRIX Investigators. Radial versus femoral access in patients with acute coronary
syndromes undergoing invasive management: a randomised multicentre trial. Lancet 2015;385(9986):2465–2476.
3. SOBRE O AGRAVO A SAÚDE

A SCASSST é uma emergência cardiovascular que deve ser abordada de maneira precoce e sistematizada a fim de garantir o
melhor resultado no tratamento definitivo. A rápida identificação dos pacientes que se apresentem ao hospital, a definição
diagnóstica e estratificação de risco, desencadeiam uma série de medidas no atendimento inicial com objetivo de instituir a terapia
adequada.
CÓPIA NÃO CONTROLADA

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4. CID-10
I20.0 - Angina Instável
I21 - Infarto agudo do miocárdio
I21.9 - Infarto agudo do miocárdio não especificado
5. DIAGNÓSTICO
Pacientes com dor torácica aguda sem supradesnivelamento persistente do segmento ST, associado ou não a outras
alteraç̧es de ECG, que sugerem isquemia miocárdica de alguma natureza: elevação transitória do segmento ST,
infradesnivelamento transitório ou persistente do seguimento ST, inversão de onda T, outras alteraç̧es inespecíficas da onda T
(plana ou pseudonormalização) e até mesmo ECG normal. Neste grupo, estão os pacientes com angina instável (AI), ou seja, sem
alteraç̧es de marcadores de necrose miocárdica, e aqueles com infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do
segmento ST (IAMSSST), quando há elevação de marcadores de necrose miocárdica.
Características de dor e equivalentes anginosos:

Dor ou desconforto ou queimação ou sensação de opressão localizada na região precordial ou retroesternal, que pode ter
irradiação para o ombro ou membros superiores (esquerdo ou direito), pescoço ou mandíbula. Sintomas menos típicos como
náuseas, vômitos, dispneia, sudorese e dor abdominal (principalmente supra umbilical) podem estar presentes principalmente em
idosos, diabéticos e em mulheres. Embora o exame físico não apresente alteraç̧es significativas na maior parte dos pacientes, a
anamnese e exame físico direcionados podem revelar alteraç̧es compatíveis com outros diagnósticos diferenciais, além de definir
a gravidade no caso de IAM. É obrigatória a avaliação e documentação de pressão arterial sistêmica, palpação de pulsos periféricos
e avaliação de eventuais assimetrias, alteraç̧es de consciência e déficits neurológicos agudos, ausculta cardiopulmonar com
atenção a sinais de congestão, sopros, atritos, sinais de hipervolemia (edema, estase jugular), perfusão periférica entre outros.
Padrões eletrocardiográficos:
- Infradesnivelamento do segmento ST (2 derivaç̧es contíguas >0,5mm ou >1mm em derivaç̧es que a relação R/S >1), elevação
transitória de segmento ST e inversão de onda T.
- Alteraç̧es dinâmicas no segmento ST (depressão ou elevação do ST) ou inverşes da onda T durante episódio doloroso, que se
resolvem pelo menos parcialmente quando os sintomas são aliviados.
- Isquemia circunferencial: Pacientes com supradesnivelamento de ST de 1 mm em aVR e/ou V1 associados a infradesnivelamento
de pelo menos outras 6 derivaç̧es, são considerados pacientes com SCASSST, porém sendo de alto risco e devem ser
encaminhados à estratégia invasiva de urgência.
Obs. 1: Alteraç̧es dinâmicas recorrentes no ECG devem ser considerados para estratégia invasiva precoce (urgência, < 2hrs)
Obs. 2: Cerca de 1% a 6% dos pacientes com SCASSST têm ECG normal, ou não diagnóstico, na admissão. Um ECG normal ou não
diagnóstico pode ocorrer mesmo na vigência da oclusão da artéria circunflexa ou da coronária direita. Dessa forma, recomenda-se
a realização adicional das derivaç̧es V3R, V4R, V7, V8 e V9 para aumentar a sensibilidade do método.

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Exemplos de ECG.
1. Isquemia subepicárdica (Infradesnivelamento do segmento ST)
2. Inversão de onda T (Onda T primária)
3. Isquemia Circunferencial

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Marcadores de necrose miocárdica:

No ICSC dispomos da troponina ultrassensível (Trop-US) que deverá ser dosada na apresentação inicial dos pacientes com
alteraç̧es isquêmicas no ECG, ou com suspeita clínica de síndrome coronariana aguda, seja na investigação de dor torácica,
quadro sugestivo de angina ou equivalente anginoso. O atual Kit de enzima não é validado para estratégias internacionais de
protocolos de dor torácica precoce, como 0-1 hora ou 0-2 horas. A elevação ou redução deve ser considerada tanto em valores
percentuais -sendo uma variação ≥ 20% considerada significativa, quanto em valores absolutos quando apropriado (Ex. Exame
inicial muito elevado).
Dosar a primeira amostra na chegada do paciente a emergência, e a segunda, 3 horas após (0-3h).
Obs. 1: Uma terceira amostra com 6 horas poderá ser solicitada na dúvida diagnóstica, com a consideração que essa estratégia
pode aumentar o número de falso-positivos, pelo marcador poder se elevar por causas não cardíacas.
Obs. 2: Em pacientes com apresentação dos sintomas superiores a 3 horas, uma única amostra de troponina pode ser suficiente.
Dosagens de outros biomarcadores tais como creatinoquinase MB (CK-MB) deverão ser utilizados apenas se dosagens de troponina
não estiverem disponíveis, inclusive durante a avaliação de infartos peri-procedimento.
Escore HEART: Avalia o risco da ocorrência de um evento cardíaco maior (infarto, necessidade de revascularização ou morte) em 6
semanas após sua apresentação inicial em pacientes atendidos com dor torácica. Esse escore deve ser aplicado nos pacientes com
dor torácica em avaliação na sala de emergência, dividindo os mesmos em grupos de baixo, moderado e alto risco, fator que
influencia na escolha dos métodos diagnósticos e na investigação intra-hospitalar adicional caso seja necessária.
Adaptado de: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instavel e Infarto Agudo do Miocardio
sem Supradesnivel do Segmento ST – 2021. Backus et al. International Journal of cardiology. 2013. 168, 2153-2158.
Obs.: Em geral, pacientes com escore HEART ≤3, associado com eletrocardiograma sem alteraç̧es isquêmicas ou dinâmicas, que
tenham sido avaliados ou não com troponina e não possuam antecedentes de doença arterial coronariana (DAC), podem ser
liberados do serviço de emergência para seguimento ambulatorial, devido a sua baixa ocorrência de eventos cardíacos.

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6. FLUXOGRAMA
7. TRATAMENTO, CONDUTAS TERAPÊUTICAS E MONITORIZAÇÃO
Após avaliação inicial e com diagnóstico suspeito e/ou confirmado, o paciente com SCASSST deve ser encaminhado para
a rota adequada e ser submetido a tratamento sistematizado e contínuo durante toda internação hospitalar, passando pelos
diversos setores de internação e procedimento.
1) Procedimentos do Atendimento Inicial (Setor de Emergência):

- Instalar monitor cardíaco contínuo + Oximetria de pulso + pressão não invasiva (PNI) para controle de sinais vitais;
- Manter desfibrilador próximo;
- Acesso venoso periférico calibroso e salinizado – preferencialmente em membro superior esquerdo;
- Realizar glicemia capilar;
- Iniciar terapia com oxigênio: somente se saturação de oxigênio SpO2 ≤ 90% ou sinais de desconforto respiratório;
Obs. Pacientes que se encontram internados na enfermaria devem ser monitorizados no local e encaminhados a leito de UTI /
reanimação conforme orientaç̧es do núcleo interno de regulação (NIR);
Importante: Qualquer tipo de transporte deve ser realizado com monitorização eletrocardiográfica do paciente pelo desfibrilador.
• Exames complementares (incluir pelo menos os seguintes – demais exames devem ser individualizados):
Laboratório: Hemograma completo, creatinina, troponina, eletrólitos, coagulograma
Radiografia de tórax PA + Perfil
7.1 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

Em pacientes com SCASSST a estratificação de risco é um dos pontos mais importantes do atendimento pois a mesma define qual
estratégia de estratificação deve ser aplicada e quando essa estratégia deve ocorrer. Todos os pacientes devem ser estratificados

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quanto seu risco isquêmico e de sangramento.

Em nossa instituição é adotado que toda síndrome coronariana deve ter a prioridade de cateterismo cardíaco definida em pedido:
Prioridade 1. SCA com escore de risco GRACE > 140 e/ou TIMI ≥ 5
Prioridade 2. Demais SCA.
Prioridade 3. Outros exames de coronariografia que não se enquadram na descrição acima.
Escore TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction): Associado com elevação da incidência de eventos (óbito, reinfarto e
isquemia recorrente necessitando de revascularização) quanto maior o escore de risco. O paciente é classificado em baixo risco
(escore de 0 a 2), risco intermediário (escore de 3 a 4) ou alto risco (escore de 5 a 7).
https://www.mdcalc.com/timi-risk-score-ua-nstemi
Escore GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events): Fornece uma estimativa de óbito intra-hospitalar ou óbito e IAM em 6
meses após a alta e, posteriormente, o escore também foi validado para estimativa de risco de 1 e 3 anos.
É classificado em baixo risco (escore ≤ 108) com incidência de óbito intrahospitalar ≤ 1%, risco intermediário (escore de 109-140)
com mortalidade de 1-3% e alto risco (escore > 140) quando a motalidade é > 3%. O escore GRACE fornece uma discriminação mais
acurada do risco, por levar em consideração fatores clínicos de apresentação do paciente e deve ser o escore preferencial para
determinar risco isquêmico dos pacientes. Deve ser o escore preferencialmente escolhido.
https://www.mdcalc.com/grace-acs-risk-mortality-calculator
7.1.1 Estratégia invasiva de urgência

- A estratégia invasiva de urgência está indicada em situaç̧es de muito alto risco de morte. Nesses pacientes, está indicado o
encaminhamento para coronariografia de urgência, em até 2 horas após identificação do quadro com fatores de risco associados a
pior prognóstico.
- Nesses casos o contato deve ser feito diretamente com a hemodinâmica, sendo acionado o responsável pela sala nos períodos de
rotina semanais ou o sobreaviso nos períodos noturno e finais de semana.
- Comunicar ao Núcleo Interno de Regulação (NIR) necessidade de leito monitorizado, preferencialmente em unidade coronariana.
- Manter monitorização por 36-48hrs ou 24-48hrs após a revascularização.
Indicação de estratégia invasiva de urgência

Instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico
Dor torácica refratária ao tratamento medicamentoso
Arritmias malignas ou parada cardiorrespiratória
Complicaç̧es mecânicas do infarto
Insuficiência cardíaca aguda
Alteraç̧es recorrentes do segmento ST-T com elevação intermitente do segmento ST
7.1.2 Estratégia invasiva precoce

- Está indicada nos pacientes com IAMSSST ou angina instável de alto risco (GRACE ≥140 ou TIMI ≥5), que deve ocorrer até 24 horas
após admissão do paciente.
- Solicitar CATE como PRIORIDADE 1
- Comunicar ao NIR necessidade de leito monitorizado, preferencialmente em unidade coronariana.
7.1.3 Estratégia invasiva em até 72 horas

- Está indicada nos pacientes com IAMSSST com risco moderado (GRACE 109-140, TIMI 2-4)
- Solicitar CATE como PRIORIDADE 2
- Comunicar ao NIR necessidade de leito monitorizado, preferencialmente em unidade coronariana.

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7.1.3 Decisão individualizada (Estratégia Invasiva X Estratégia não invasiva)

- Pacientes com angina instável de risco moderado (GRACE 109-140, TIMI 2-4).
- Nessas situaç̧es, a necessidade de estratificação invasiva poderá ser considerada à critério médico e discutindo-se os riscos e
benefícios com o paciente e baseado em exames adicionais quando necessário.
- Pacientes com diabetes mellitus, doença renal crônica, sinais de insuficiência cardíaca, fração de ejeção reduzida (<40%), com ICP
ou cirurgia de revascularização miocárdica prévia e pacientes com angina pós-infarto, são altamente recomendados para realizar
estratificação invasiva.
- O ecocardiograma poderá ser solicitado para avaliação complementar – Alteraç̧es segmentares ou estruturais suspeitas de
componente isquêmico podem determinar que paciente realize estratificação invasiva.
- Se optado por estratificação invasiva, solicitar CATE como PRIORIDADE 2
- Alocar paciente para leito de enfermaria. Em casos selecionados, à critério médico, manter em leito monitorizado por 12-24hrs.
7.1.4 Estratégia inicial não invasiva

- Pacientes com angina instável de baixo risco (GRACE <109, TIMI <2).
- Poderão ser alocados para leito de enfermaria.
- Prosseguir estratificação com testes funcionais (teste ergométrico ou cintilografia de perfusão miocárdica).
- Pacientes encaminhados a teste funcional devem estar sem dor ou equivalentes anginosos, por pelo menos 6 horas antes do
exame.
- Teste ergométrico: para pacientes jovens, com ECG interpretável e com boa capacidade funcional. Encaminhar ao exame no
período seguinte da chegada ao hospital, assim que disponível o exame.
- Cintilografia de Perfusão Miocárdica: Método de avaliação preferencial para pesquisa de isquemia em pacientes com suspeita de
angina instável de baixo risco. Método mandatório para pacientes que não conseguem realizar esforço físico e que possuam
eletrocardiograma não interpretável na ergometria.
- Conforme resultado de exames não invasivos a decisão de prosseguir com estratificação invasiva ou tratamento clínico fica a
critério do médico assistente.
Ecocardiograma: Em pacientes selecionados, com angina instável de moderado risco ou até baixo risco, o uso do ecocardiograma
transtorácico, para identificar alteraç̧es de motilidade regional ou estruturais isquêmicas, pode ser utilizado de forma
individualizada, na estratificação de risco desses pacientes, definindo outra estratégia de avaliação de DAC (invasiva ou não
invasiva) ou até planejando alta para o paciente.
Estratificação de Risco de Sangramento

O sangramento é associado com prognóstico adverso nas SCASSST, e todos os esforços devem ser implementados para reduzi-lo,
sempre que possível. Todos os pacientes devem ter o risco de sangramento avaliado de forma objetiva.
- Escore CRUSADE: Acurária adequada para estimar o risco de sangramento por incorporar variáveis de admissão e de tratamento.
https://www.mdcalc.com/crusade-score-post-mi-bleeding-risk
TERAPIA MEDICAMENTOSA INICIAL NA SCASSST

Uma vez realizado diagnóstico definitivo e excluído diagnósticos diferenciais relevantes, iniciar tratamento com Dupla
Antiagregação Plaquetária (DAPT) e heparinização imediatamente.
Dupla antiagregação plaquetária (DAPT): uso mandatório em todos os casos sem contraindicação (alergia aos medicamentos)
- Ácido Acetil Salicílico (AAS) 200-300mg Via Oral (VO)
- Clopidogrel 300mg VO ou Ticagrelor 180mg VO
Obs: Ticagrelor deverá ser utilizado preferencialmente em pacientes com maior risco trombótico inicial, avaliado de maneira
individual pelo assistente daquele momento e quando disponível na instituição.
Importante: Momento de realização do segundo antiplaquetário.
As diretrizes vigentes não recomendam utilizar-se de rotina o segundo antiplaquetário, em pacientes que serão submetidos a
estratégia de estratificação invasiva precoce (<24hrs). Entre 15-30% deles não se beneficiarão de DAPT, como aqueles que

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necessitarão de cirurgia, com infartos não aterotrombóticos ou mesmo sem leşes em coronárias epicárdicas. Essas
recomendaç̧es são especialmente respaldadas quando o segundo antiplaquetário utilizado é de maior potência (Prasugrel ou
Ticagrelor). Por não possuirmos, de rotina, antiplaquetários mais potentes, será mantido a estratégia de iniciar de maneira precoce
o segundo antiplaquetário. Quando, após análise individualizada, o médico assistente determinar que o paciente não apresente
benefício em utilizar de maneira precoce o segundo antiplaquetário, o mesmo deve registrar em prontuário sua opção e motivos
que ensejaram a mesma, garantir agendamento de cateterismo para <24 horas (mesmo dia ou no dia subsequente) e
preferencialmente verificar a disponibilidade de antiplaquetários mais potentes, seja prasugrel ou ticagrelor, para administração
após coronariografia e intervenção coronária.
Heparinização
- Heparina de baixo peso molecular (HBPM): Enoxaparina 1mg/kg SC 12/12h até 100mg/dose. Se > 75 anos: 75% da dose. Se ClCr
15-29mL/min, utilizar 1mg/kg 24/24h.
Obs: A enoxaparina não deve ser administrada em pacientes com ClCr < 15mL/min
- Em pacientes com ClCr <15mL/min, utilizar Heparina Não Fracionada (HNF): 25.000 (5ml) + 500ml SF (50UI/ml). ATAQUE: 60-
70UI/kg (máximo 5000UI). MANUTENÇÃO 15-20UI/Kg/h, com alvo de TTPA 1,5-2,5x do controle (em geral de 60-80 segundos)
- Fondaparinux: Deve ser a heparina de escolha para pacientes com alto risco de sangramento (CRUSADE > 40) e pode ser utilizada
com alternativa a heparinas em outros casos selecionados.
Dose: 2,5mg SC 1x ao dia. Contra Indicação: ClCr < 20 mL/min.
Sedo-analgesia
Utilizar para casos de dor muito intensa ou agitação/ansiedade do paciente. Evitar doses elevadas dos medicamentos reduzindo
chance de efeitos colaterais ou deletérios ao paciente. As atuais diretrizes colocam o uso de opióides e benzodiazepínicos como
indicaç̧es fracas para pacientes com SCA (IIb)
- Analgesia simples (Dipirona 1g EV ou Paracetamol 1g VO)
- Morfina 2-4mg EV 1-2 x. Reservar para dores refratárias.
- Diazepam 3-5mg EV ou Clonazepam 0,5-1mg VO 1-2x
Obs: Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) devem ser evitados para controle da dor em pacientes com IAM, pois aumentam o
risco de eventos cardiovasculares maiores.
Nitratos
Utilizar para controle de dor e eventual tratamento vasodilatador nos casos de vasoespasmo. Geralmente baixas doses de nitrato
já aliviam os sintomas iniciais e esses tendem a manter-se estáveis com as medidas após. Casos em que nitratos endovenosos são
utilizados em doses crescentes, devem ser considerados para estratégia invasiva de urgência (Dor refratária).
Obs: Atentar para alteraç̧es eletrocardiográficas de infarto inferior, principalmente naqueles com comprometimento de
ventrículo direito, em casos de dúvida as derivaç̧es direitas devem ser realizadas para afastar-se esse quadro. Os pacientes devem
ser questionados se utilizaram inibidores da fosfodiesterase 5 nas últimas 24-48 horas.
- Dinitrato de isossorbida (Isordil) 5mg SL 1-3x repetir a cada 5 minutos até 3x. (Observar pressão arterial).
- Nitroglicerina 50mg/1 ampola (10ml) diluída em SG5% 240ml EV em bomba de infusão contínua com titulação da dose.
2) Recomendações na Hemodinâmica (independente da estratégia de estratificação inicial)

Heparinização:
- Heparina Não Fracionada: 70-100 UI/KG endovenosa ou intra-arterial após introdutor.
- Sempre garantir a suspensão da última dose de anticoagulante para evitar o “add-on” de heparinas, aumentando assim o risco de
sangramento do paciente.
Acesso radial: preferência em todos os casos, inclusive considerando uso de radial esquerda ou acesso ulnar.
Obs. Considerar via femoral em casos de choque cardiogênico, com dificuldade na palpação do pulso radial e estudos de pontes
com múltiplos enxertos.
Stent farmacológico: preferência em todos os casos.
Tromboaspiração: em casos selecionados de complicação e alta carga trombótica, a critério do operador.
Inibidor de Glicoproteína IIb/IIIa: em casos selecionados de complicação e alta carga trombótica, a critério do operador
- Tirofiban: 25 ug/Kg EV em bolus seguido de infusão de 0,15ug/Kg/min (reduzir infusão pela metade se ClCr < 30).
Obs. Quando optado pelo uso do Tirofiban, o intervencionista deve definir o tempo de manutenção da medicação.
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Revascularização: Considerar a discussão do caso em situaç̧es de anatomia complexa e/ou benefício duvidoso da
revascularização. Buscar preferencialmente a revascularização completa do paciente, se possível no mesmo procedimento,
respeitando número de stents e utilização de contraste conforme cada caso.
3) Unidade Coronariana (UCO):

Pacientes devem preferencialmente ser encaminhados diretamente a UCO após o diagnóstico e internação hospitalar,
permanecendo na unidade por 24-48 horas após internação e/ou por 12-24 horas após revascularização, quando percutânea. Caso
não haja disponibilidade de leito no momento, paciente deve ocupar leito monitorizado de reanimação no setor de emergência até
disponibilidade do mesmo. A regulação dos leitos deve ser feita junto ao NIR.
Eletrocardiograma:
- Realizar diariamente e diante de mudança do quadro clínico.
- Realizar e verificar após intervenção coronária percutânea (ICP): 30 a 60 minutos.
Via de acesso:
Após cateterismo cardíaco e/ou ICP, checar da via de acesso na chegada à unidade para verificar presença de sangramentos ou
hematomas, checar hemostasia e programar retirada do introdutor quando necessário. Deve ser revisada diariamente para
sangramento (hematoma / equimose).
Exames Complementares
- Laboratório: Coletar perfil lipídico e glicêmico.
- Ecocardiograma: Avaliação da função ventricular e complicaç̧es mecânicas. Pode ser realizado em segundo momento, mesmo
ambulatorialmente, caso a ventriculografia tenha sido realizada durante o procedimento índice e não apresente alteraç̧es.
- Coronariografia: Reavaliar leşes residuais e considerar revascularização completa (percutânea x cirúrgica) ou tratamento clínico.
Terapia Medicamentosa
DAPT:
- AAS 100mg VO 1x/dia
- Clopidogrel 75mg VO 1x/dia ou Ticagrelor 90mg VO 12/12 horas (Prasugrel 10mg VO 1x/dia se optado após ICP)
Heparinização:
Em geral deve-se manter doses de anticoagulação terapêutica até coronariografia e ICP e após iniciar doses de profilaxia para
fenômenos tromboembólicos.
- Enoxaparina: 1mg/Kg SC 12/12 horas (idade > 75 anos 0,75mg/Kg SC 12/12 horas; Cl Cr < 30 1mg/Kg SC 1x ao dia) ou
- Heparina Não Fracionada: 12-18 U/kg/hora EV em infusão contínua. TTPa alvo 50-70s OU relação 1,5 – 2,0.
- Fondaparinux: 2,5mg SC 1x/dia.
- Profilaxia: Enoxaparina 40mg SC 1x/dia ou Heparina 5.000 UI SC 2-3x/dia ou Fondaparinux 2,5mg SC 1x/dia
Obs1: Manter doses terapêuticas até ICP, alta hospitalar ou 8º dia de internação
Obs2: A manutenção de doses terapêuticas adicionais (após ICP) pode ser considerada em casos individuais, principalmente
naqueles casos com alto risco trombótico residual, casos com programação cirúrgica ou complicaç̧es trombóticas no
procedimento de ICP.
Beta Bloqueadores:
Iniciar em 12-14 horas: atentar para sinais de insuficiência cardíaca, sinais de baixo débito, risco aumentado de choque
cardiogênico ou outras contraindicaç̧es ao betabloqueador.
- Carvedilol 3,125 – 25 mg VO 12/12 horas ou Metoprolol 25 – 100 mg VO 12/12 horas
Obs: Trocar para Atenolol 25-100 mg VO 1x ao dia se fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) > 50%
Inibidores de Enzima Conversos de Angiotensina (IECA): Iniciar em 12-24 horas
- Enalapril 5 – 20 mg VO 12/12 horas
Bloqueadores do Receptor da Angiotensina (BRA): Alternativa ao IECA
- Losartana 25 – 50mg VO 12/12 horas
Estatinas: Iniciar em 12 – 24 horas estatinas de alta potência
- Atorvastatina 40 – 80mg
Antagonista da Aldosterona: Iniciar em pacientes sem contraindicação (Creatinina > 2,5 e Potássio > 5,0) e FEVE ≤ 40%
- Espironolactona 12,5 – 25 mg VO 1x ao dia

Emissão: 04/11/2021

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Obs: Os maiores benefícios das medicaç̧es de início nas primeiras 24 horas (Beta Bloqueador, IECA, antagonista da aldosterona)
ocorrem em pacientes que evoluem com disfunção ventricular e FEVE reduzida (≤ 40%) e até a estimativa da mesma, os pacientes
com SCA devem ser considerados nesse grupo e terem suas medicaç̧es otimizadas como tal. Tais medicamentos devem ser
iniciados caso paciente não apresente contraindicaç̧es às mesmas (incluindo níveis tensionais, frequência cardíaca e critérios
laboratoriais).
Obs2: Bloqueadores de canais de cálcio, nitratos de ação prolongada e diuréticos devem ser iniciados conforme indicação
individualizada, como diante da necessidade de controle pressórico e controle sintomático, conforme avaliação do médico
assistente, não havendo recomendaç̧es específicas, por não serem medicamentos associados a benefício clínico (redução de
mortalidade e reinfarto) no seguimento de médio e longo prazo.
4) Enfermaria
Medicamentos:
Ajustar doses visando alvos terapêuticos (Frequência Cardíaca 55-60; Pressão arterial < 140/90, estatinas de moderada a alta
potência).
Laboratório:
Dosagem de creatinina e potássio entre o 3º e 5º dia de internação hospitalar.
Coronariografia:
Avaliar leşes residuais e considerar revascularização completa (percutânea x cirúrgica) ou tratamento clínico e definir junto qual
melhor momento dessa revascularização, sendo sempre que possível a resolução completa durante a hospitalização.
Segundo antiplaquetário:
Definir medicamento para uso extra hospitalar e tempo de DAPT.
Alta Hospitalar (Ver item 9): 4-6 dias nos casos não complicados.
- Alta precoce: 48-72 horas em casos selecionados.
- Alta tardia: individualizar casos e considerar complicaç̧es.
8. CONSENTIMENTO INFORMADO E PARTICIPAÇÃO DOS INDIVÍDUOS NO CUIDADO

A assinatura da internação configura já a adesão aos atendimentos instituídos devido ao caráter de emergência dos
mesmos, não sendo necessários termos adicionais. O consentimento do paciente e familiares para procedimentos futuros durante
a internação deve ser individualizado conforme necessidades de novas intervenç̧es.
Pacientes que forem incluídos em algum estudo da instituição devem assinar Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
previamente autorizado e liberado conforme orientaç̧es do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) local, que devem ser aplicados por
investigador cadastrado e responsável pela pesquisa.
9. CRITÉRIOS CLÍNICOS E REQUISITOS PARA TRANSFERÊNCIA OU ALTA

• Pacientes devem ter sua avaliação completa antes da alta, que para os casos sem complicaç̧es devem ocorrer entre o 4º e 6º dia
de internação hospitalar. Essa avaliação deve contemplar os seguintes requisitos:
- Ausência de sintomas compatíveis com isquemia miocárdica por mais de 24 horas;
- Estabilidade clínica e elétrica por mais de 24 horas;
- Ausência de complicaç̧es mecânicas;
- Otimização, adesão e tolerância às medicaç̧es instituídas;
- Orientar cessação de tabagismo;
- Reavaliar leşes residuais e programar o tratamento ainda durante a internação ou instituir orientaç̧es de tratamento clínico;
- Escolher segundo antiagregante plaquetário e realizar a troca (switch) e definir tempo de uso do segundo antiplaquetário;
- Tempo de uso: padronizado em pelo menos um ano, podendo ser reduzido a 6 meses em pacientes com baixo risco isquêmico e
prolongado por até 36 meses naqueles com alto risco isquêmico e baixo risco de sangramento. Avaliar com os escores:
DAPT: disponível em http://tools.acc.org/DAPTriskapp/#!/content/calculator/
Limitação. Escore desenvolvido em pacientes que completaram 12 meses de DAPT sem eventos.
PRECISE-DAPT: disponível em http://www.precisedaptscore.com/predapt/

Emissão: 04/11/2021

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• Critérios de alta precoce (48-72 horas):

- Fração de ejeção preservada à ventriculografia e/ou ecocardiograma;
- Revascularização completa ou leşes residuais com baixa carga isquêmica que o planejamento seja de manter em tratamento
médico otimizado (leşes de sub ramos, distais, ocluşes crônicas com colaterais adequadas...);
- Ausência de sintomas de isquemia ou insuficiência cardíaca;
- Ausência de outras complicaç̧es.
• Para os casos que apresentem complicação ou não estão contemplados nos critérios acima, a decisão deve ser individualizada.
10. ACOMPANHAMENTO PÓS TRATAMENTO

Documentos e Resumo de alta:
- Diagnósticos hospitalares
- Comorbidades
- Intercorrências graves na internação
- Medicamentos em uso na alta e eventual motivo para não prescrição de algum medicamento importante
- Cópias dos laudos dos procedimentos (coronariografia e angioplastia) e exames (ecocardiografia)
- Receituário em duas vias de todas as medicaç̧es prescritas
- Encaminhamento para ambulatório de cardiologia, médico assistente e reabilitação cardíaca
- Solicitação de exames pós alta: perfil lipídico, perfil glicêmico, ácido úrico, função renal, hemograma
Os pacientes devem ser encaminhados ao seu médico assistente, quando possuírem, para manter seguimento e pelo
menos uma vez devem realizar consultas no ambulatório após alta do Instituto de Cardiologia de Santa Catarina, em 30 dias.
Pacientes que possuam cardiologista assistente ou que sejam de outras cidades e possuam fração de ejeção preservada e
ausência de leşes residuais significativas podem receber alta do ambulatório após a primeira consulta ou após o primeiro ano de
seguimento no ambulatório da instituição.
Reorientação sobre adesão medicamentosa e necessidade de manutenção da DAPT é fundamental para evitar
complicaç̧es agudas após alta hospitalar. Todos os pacientes e familiares devem ser orientados e educados conforme necessidade
e função desses medicamentos na alta hospitalar e primeira consulta ambulatorial. É fundamental revisar medicamentos e garantir
que o paciente se encontra otimizado do ponto de vista clínico, incluindo metas de pressão, frequência cardíaca e laboratoriais.
Orientar mudança do estilo de vida com estímulo e momento de retomada das atividades físicas, orientaç̧es de
cessação do tabagismo e reabilitação cardiovascular.
Todos os pacientes devem ser considerados para pelo menos uma consulta com setor de reabilitação cardiovascular para
orientaç̧es e definir seguimento no programa. Exceção: Fração de ejeção preservada e revascularização completa – podem ser
avaliados conforme evolução clínica ambulatorial.

Emissão: 04/11/2021

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11. CONTROLE DE REGISTROS

Serão registrados e avaliados os seguintes indicadores:
- Ocorrência de sangramento moderado a importante durante a internação hospitalar;
- Letalidade intra-hospitalar de paciente internado com IAM;
- Prescrição e tempo programado de DAPT na alta;
- Uso de estatina na alta hospitalar;
- Betabloqueadores prescritos na alta;
- IECA ou BRA e Antagonistas da aldosterona prescritos na alta em pacientes com insuficiência cardíaca e/ou FEVE ≤ 40%;
- Orientação para cessação de tabagismo;
- Encaminhamento para reabilitação cardiovascular.
12. VALIDAÇÃO
Esse protocolo foi revisado e sua implementação recomendada pelos revisores listados. A(os) elaboradora(es) declaram que
o presente protocolo se refere a processos já adotados no ICSC com efetividade e obtendo resultados esperados, não sendo
necessário, portanto, a realização de validação com projeto piloto.
13. IMPLEMENTAÇÃO
O protocolo será divulgado para todos os colaboradores médicos e de enfermagem, através de suas chefias, bem como à
residência médica, através de seu supervisor. Bianualmente será oferecido uma capacitação sobre o tema aos profissionais
envolvidos, sendo organizada em conjunto pelos elaboradores, coordenação da Residência médica e Setor de educação
permanente.
14. OBSERVAÇÕES
Não aplicável
Versão Histórico das Revisões Data

- Não aplicável -
Formulários
Código Nome
xxx Não aplicável
Periodicidade de Revisão: 2 anos
Anexos: Não aplicável
Controle de Emissão
Elaboradores: Revisores: Aprovadores:
Nome: Rodrigo de Moura Joaquim Nome: Amberson Vieira de Assis Nome: Marcos Venicio Garcia Joaquim
Assinatura: ORIGINAL ASSINADO Assinatura: ORIGINAL ASSINADO Assinatura: ORIGINAL ASSINADO
Data: 10/08/2021 Data: 27/09/2021 Data:26/10/2021
Revisores: Aprovadores:
Nome: Bianca Caroline Schmidt Nome: Tiago Meister Pinto
xxx
Assinatura: ORIGINAL ASSINADO Assinatura: ORIGINAL ASSINADO
Data: 20/10/2021 Data: 26/10/2021

Emissão: 04/11/2021

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Revisores:
Nome: Thays Fraga Duarte de Farias
xxx xxx
Assinatura: ORIGINAL ASSINADO
Data: 05/10/2021
Revisores:
Nome: Josiane de Souza
xxx xxx
Assinatura: ORIGINAL ASSINADO
Data: 03/11/2021

PRO GETEC 014 - SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST - Versão 001

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PRO GETEC 014 - SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST - Versão 001

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Protocolo Assistencial e Diretriz Terapêutica PRO GETEC 014

Setor / Gerência: Gerência Técnica

3. SOBRE O AGRAVO A SAÚDE

CÓPIA NÃO CONTROLADA

Setor / Gerência: Gerência Técnica

Características de dor e equivalentes anginosos:

CÓPIA NÃO CONTROLADA

Setor / Gerência: Gerência Técnica

1. Isquemia subepicárdica (Infradesnivelamento do segmento ST)

2. Inversão de onda T (Onda T primária)

CÓPIA NÃO CONTROLADA

Setor / Gerência: Gerência Técnica

Marcadores de necrose miocárdica:

CÓPIA NÃO CONTROLADA

Setor / Gerência: Gerência Técnica

7. TRATAMENTO, CONDUTAS TERAPÊUTICAS E MONITORIZAÇÃO

1) Procedimentos do Atendimento Inicial (Setor de Emergência):

7.1 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

CÓPIA NÃO CONTROLADA

Setor / Gerência: Gerência Técnica

quanto seu risco isquêmico e de sangramento.

7.1.1 Estratégia invasiva de urgência

Indicação de estratégia invasiva de urgência

7.1.2 Estratégia invasiva precoce

7.1.3 Estratégia invasiva em até 72 horas

CÓPIA NÃO CONTROLADA

Setor / Gerência: Gerência Técnica

7.1.3 Decisão individualizada (Estratégia Invasiva X Estratégia não invasiva)

7.1.4 Estratégia inicial não invasiva

Estratificação de Risco de Sangramento

TERAPIA MEDICAMENTOSA INICIAL NA SCASSST

Importante: Momento de realização do segundo antiplaquetário.

CÓPIA NÃO CONTROLADA

Setor / Gerência: Gerência Técnica

2) Recomendações na Hemodinâmica (independente da estratégia de estratificação inicial)

Setor / Gerência: Gerência Técnica

3) Unidade Coronariana (UCO):

CÓPIA NÃO CONTROLADA

Setor / Gerência: Gerência Técnica

8. CONSENTIMENTO INFORMADO E PARTICIPAÇÃO DOS INDIVÍDUOS NO CUIDADO

9. CRITÉRIOS CLÍNICOS E REQUISITOS PARA TRANSFERÊNCIA OU ALTA

CÓPIA NÃO CONTROLADA

Setor / Gerência: Gerência Técnica

• Critérios de alta precoce (48-72 horas):

10. ACOMPANHAMENTO PÓS TRATAMENTO

CÓPIA NÃO CONTROLADA

Setor / Gerência: Gerência Técnica

11. CONTROLE DE REGISTROS

Versão Histórico das Revisões Data

Periodicidade de Revisão: 2 anos

Anexos: Não aplicável

CÓPIA NÃO CONTROLADA

Setor / Gerência: Gerência Técnica

CÓPIA NÃO CONTROLADA

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