Alan Tonassi Paschoal

1
ALAN TONASSI PASCHOAL
Oxigenador de membrana capilar com fluxo

extra-luminal de sangue com “prime”
reduzido.
Estudo experimental e clínico.
“Monografia apresentada à
Academia Fluminense de
Medicina para admissão
como Membro Titular”
Niterói, RJ
Abril de 2003
2
Paschoal, Alan Tonassi

Oxigenador de membrana capilar com fluxo extra-luminal e
Paschoal, Alan Tonassi
drenagem
Oxigenador gravitacional
de membrana / Alan
capilar comTonassi Paschoal. de sangue com
fluxo extra-luminal
Rio deexperimental
“prime” reduzido. Estudo Janeiro: UFRJ / Faculdade
e clínico. / AlandeTonassi
Medicina, 2001.
Paschoal.
Niterói: AFMxii, 76 p., il. Fluminense de Medicina, 2003.
/ Academia
112 p. il.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal do Rio de Janeiro,
Monografia – AFM
Faculdade de /Medicina,
Academia2001.
Fluminense de Medicina, 2003.
1. Circulação 1. Circulação extra-corpórea.

extra-corpórea. 2. Oxigenadores3.de
2. Exclusão cardiopulmonar. membrana. 3.
Oxigenadores de
membrana. 4.Cirurgia torácica. 5.4.Cirurgia
Cirurgia cardíaca. 5. Tórax. –– I.
Cães. experimental –
Tese (Doutorado)
I. Monografia –
FaculdadededeMedicina.
Academia Fluminense Medicina.II.II.Título.
Título
3
Sumário
Abstract 5
Resumo 7
Glossário 9
Introdução 11
Introdução 12
Objetivos 12
Justificativa 13
Circulação extra-corpórea 15
Circulação extra-corpórea - Revisão da literatura 16
Circulação extra-corpórea no Brasil 22
Oxigenadores de membrana 24
Oxigenadores de membrana capilar oca 25
Oxigenadores de membrana capilar oca com fluxo intra-luminal de sangue 27
Oxigenadores de membrana capilar oca com fluxo extra-luminal de sangue 28
Oxigenadores de membrana capilar oca com fluxo extra-luminal
de sangue e drenagem gravitacional 29
Material e métodos 32
Animais 33
Monitorização 33
Anestesia 34
Material permanente e de consumo 35
Preparo para a CEC 36
Montagem do sistema de circulação extra-corpórea 37
Solução de preenchimento do sistema 38
Anti-coagulação 39
Canulação arterial 39
Canulação venosa 39
Início da CEC 39
Cardioplegia 39
Controle da CEC 40
Término da CEC 40
4
Aferição de medidas 41
Resultados experimentais 42
Casuística 53
Resultados clínicos 59
Discussão 67
Conclusões 78
Referências bibliográficas 80
Apêndice 100
Fichas de perfusão 101
Relação dos pacientes operados 112
5
Abstract
An ideal extracorporeal circulation system is one that incorporates a mechanism

of rapid gas change, permits an also rapid warming or freezing, and a controlled
hemodilution, what means, an unique device (oxygenator) in which we can make the
hemodilution with low volume, independent from the patient body surface area.
We have testified that the trans-membrane resistance to the blood flow is minimal
and propose a modification in the assembly of the hollow fiber membrane oxygenator
with external blood flow. The goal is the possibility of maintenance of the
extracorporeal circulation for enough period to conduct a conventional surgery,
diminishing significantly the volumes of prime of the system and controlled
hemodilution. The statistical evaluation of the obtained data was, in first place, based on
the Pearson correlation coeficient between the blood flow and the trans-membrane
pressure gradient and between the PaO2 and the gas flow on the second place. The
monitorized parameters were: heart rate, systemic arterial pressure, right atrial pressure,
arterial flow, gas flow, esophageal temperature, diuresis, hematocrit, arterial blood
gases and their correlates (pH, sodium bicarbonate and base excess) and trans-
membrane pressure.
Ten experiments were performed with the canine model to evaluate the
conduction of the extracorporeal circulation with the new assembly of the system. The
2 2
animals presented with a body surface area varying from 0,84 m to 1,40 m . The
extracorporeal circulation was maintained for a minimum period of 90 minutes and the
minimum of cardiac arrest of 60 minutes. The potassium rich cardioplegic solution was
administered, by antegrade pathway, at the aortic root, every tem minutes after the
transverse clamping of the ascending aorta. After declamping the aorta and recovery of
the cardiac beats, the animals were rewarmed and the extracorporeal circulation was
interrupted.
The operations with cardiopulmonary bypass were accomplished without
technical difficulties and with good results.
We also present report of six patients in whom the new assembling was
accomplished at the State Employees Hospital, RJ, em different operations (since
myocardial revascularization till valvular replacement), in patients with great variation
of body weight (50 kg to 92 kg of body weight) and of hematocrit. The results presented
6
in this small series considered the hematocrit before and after the extracorporeal
circulation, demonstrating the easiness of control of the hemodilution with this model.
We conclude that the assembly of the oxygenator with gravitational drainage
following the proposed modification permits significantly reduction of the volumes of
priming the system, without impairment of the conduction of the extracorporeal
ciculation.
7
Resumo
Um sistema de circulação extra-corpórea ideal é o que incorpora um mecanismo

de troca gasosa rápida, permite um aquecimento ou esfriamento também rápido e a
hemodiluição controlada, ou seja, um único dispositivo (oxigenador) em que se faça a
hemodiluição com baixo volume, independente da superfície corporal do paciente.
Constatamos que a resistência ao fluxo trans membrana é mínima e propomos
modificação na montagem dos oxigenadores de membrana capilar oca com fluxo extra-
luminal de sangue. Visa possibilitar a manutenção da CEC por período suficiente para a
condução de uma cirurgia convencional, com diminuição significativa dos volumes de
preenchimento do sistema e hemodiluição controlada. A avaliação estatística dos dados
obtidos baseou-se em primeiro lugar no coeficiente de correlação de Pearson entre o
fluxo sanguíneo e o gradiente trans-membrana de pressão e, em segundo lugar, entre a
PaO2 e o fluxo de gás. Os parâmetros monitorizados foram: frequência cardíaca, pressão
arterial sistêmica, pressão de átrio direito, fluxo arterial, fluxo de gás, temperatura
esofageana, diurese, hematócrito, gases arteriais e seus correlatos (pH, bicarbonato de
sódio e desvio de base) e pressão trans-membrana.
Foram realizados 10 experimentos no modelo canino para avaliação da condução
da circulação extra-corpórea com a nova montagem do sistema. Os animais
2 2
apresentavam superficie corporal (SC) variando entre 0,84 m e 1,4 m . Manteve-se a
circulação extra-corpórea por período mínimo de 90 minutos com tempo mínimo de
parada cardíaca de 60 minutos. A solução cardioplégica rica em potássio foi
administrada por via anterógrada, na raiz da aorta, a cada 10 minutos após pinçamento
transverso da aorta ascendente. Com a liberação da pinça aórtica e retomada dos
batimentos cardíacos, os animais foram reaquecidos e a circulação extra-corpórea
interrompida.
As operações com curto-circuito cardiopulmonar foram realizadas sem
dificuldades técnicas e com bons resultados.
A seguir apresentamos casuística de 6 pacientes em que a nova montagem foi
realizada no Hospital dos Servidores do Estado, RJ, em operações variadas (desde
revascularização do miocárdio até troca valvar), em pacientes com grande variação de
peso corporal (desde 50 kg até 92 kg de peso) e hematócrito. Os resultados apresentados
nesta pequena série levou em consideração o hematócrito antes e depois da circulação
8
extra-corpórea, demonstrando a facilidade com que a hemodiluição é controlada neste

modelo.
Concluímos que a montagem do oxigenador com drenagem gravitacional
conforme a modificação proposta permite redução significativa dos volumes de
preenchimento do sistema, sem prejudicar a condução da circulação extra-corpórea.
9
Glossário
AaDO2 – diferença alvéolo-arterial de oxigênio

Aa – alvéolo-arterial
CEC – circulação extra-corpórea
CIA – comunicação inter-atrial
Cir – cirurgia
CIV – comunicação inter-ventricular
Cont O2 – conteúdo de oxigênio
CO2 – dióxido de carbono
DB – desvio de base
Dist N-A – distância naso-ânus (em cm)
P – gradiente de pressão transmembrana (em mm Hg)
ECG – eletrocardiograma
FC – freqüência cardíaca (em batimentos por minuto – bpm)
FiO2 – fração inspirada de oxigênio
Fl Art – fluxo arterial (em litros/min)
Fl Gás – fluxo de gás (em litros/min)
Freq – freqüência cardíaca (em batimentos por minuto – bpm)
FRM – fluxo real máximo (em l/min)
HCO3 – bicarbonato de sódio
Ht – hematócrito (em %)
ICC – insuficiência cardíaca congestiva
KCl – cloreto de potássio
o
C – graus Celsius
O2 = oxigênio
PA – pressão arterial (em mm Hg)
PaCO2 – pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (em mm Hg)
PAD – pressão atrial direita (em cm H2O)
PaO2 - pressão parcial de oxigênio no sangue arterial – em % (American Physiological
Society)
PCT – parada circulatória total
pH - logarítmo negativo da concentração de íons hidrogênio
Pressão transmembrana – em mm Hg
10
s - desvio padrão
SaO2 - saturação de oxigênio no sangue arterial – em % (American Physiological
Society)
SC - superfície corporal (em m2)
S4OMg++ - sulfato de magnésio
SRD – sem raça definida
TCO2 - total de dióxido de carbono
T Esof – temperatura esofageana (em ° C)
TNF- – “-tumor necrosing factor” – fator de necrose tumoral
VD – ventrículo direito
VE – ventrículo esquerdo
Vol sang – volume sanguíneo (em mililitros)
11
Introdução
12
Introdução
As máquinas coração-pulmão, como inicialmente eram chamadas, já têm no

momento mais de 50 anos de vida, mais do que a idade de muitos cirurgiões cardíacos.
Evoluíram de aparelhos caros para os dispositivos descartáveis de plástico, de menor
custo e de mais fácil manuseio. Foram desenvolvidos inicialmente com o apoio de
grandes empresas como a IBM e GM dentro de universidades e centros de pesquisa.
Passaram dos ultrapassados oxigenadores de bolhas para os modernos oxigenadores de
68 72, 126, 127, 136, 149
membrana . Os oxigenadores de membrana, antes onerosos para uso
na rotina cirúrgica, evoluíram com o lançamento da membrana capilar. Com este
material, passaram do desenho de oxigenadores de fluxo intra-luminal para os de fluxo
73, 94, 131
extra-luminal . A evolução é contínua e tende a simplificar os métodos
tornando-os, ao mesmo tempo, mais seguros. Várias questões, no entanto, ainda
requerem solução adequada e simplificadora. Inovações como o acoplamento da
molécula de heparina 6 às superfícies internas dos sistemas de circulação extra-corpórea
permitem perfusões com menor quantidade de anticoagulante e, portanto, com menor
86
necessidade de reversão pela perigosa droga protamina . O uso do sangue fresco em
grandes quantidades foi abolido há aproximadamente 40 anos com a substituição pelas
26, 64, 116
soluções cristalóides . Estas soluções, no entanto, embora sejam benéficas ao
diminuir a viscosidade e manter um débito urinário adequado, trazem desvantagens
como o edema interstiticial em pacientes de menor peso. Os oxigenadores, grandes
dispositivos no início, foram de certa maneira miniaturizados. No entanto, ainda devem
ser mais reduzidos em seus desenhos de modo a serem preenchidos com menor volume
de solução.
No campo da fisiologia da circulação extra-corpórea foi lançada e posta em
prática a idéia do “shunt” pelo Dr. Domingos Junqueira de Moraes. Já havia adotado tal
prática nos oxigenadores de bolhas, com menor lesão dos elementos figurados do
sangue, e repetiu com sucesso a mesma prática nos oxigenadores de membrana capilar
de fluxo extra-luminal.
Objetivos
Este estudo propõe a modificação na montagem do sistema de circulação extra-
corpórea adotando um novo desenho dos oxigenadores de membrana capilar onde,
13
mantido o fluxo extra-luminal, é possível o retorno por drenagem gravitacional tal como
no oxigenador de bolhas, com rolete de impulsão montado após o oxigenador.
A experimentação deste dispositivo visou responder às seguintes questões 137:
- Se a modificação proposta permite a redução do volume de “prime” utilizado.
- Se a modificação proposta permite drenagem venosa adequada.
- Se o sistema modificado possibilita fluxo arterial adequado.
Em resumo, se a inversão do circuito no sistema convencional dos oxigenadores
de membrana capilar com fluxo extra-luminal e drenagem gravitacional é segura para a
instituição de uma circulação extra-corpórea (CEC) convencional.
Uma vez que a experimentação em animais apresentou resultados satisfatórios,
demos início ao uso clínico desta modificação, cuja casuística e resultados também
apresentamos.
Justificativa
Os frabricantes de oxigenadores apresentam três versões para cada modelo:
“infantil”, “pediátrico” e “adultos”. A versão “infantil”, cujo nome decorre da má
tradução da palavra inglesa “infant” (lactente, até um ano de idade), serve em geral a
crianças até um máximo de 10 kg de peso. A versão “pediátrica” serve a crianças entre
10 e 20 kg de peso corporal. A versão “adulto” serve aos adultos acima de 50 kg de
peso. Em geral, o “prime” mínimo destes aparelhos na versão “adulto” se estabelece em
torno de 1500 ml de solução eletrolítica. Os pacientes entre 20 e 50 kg de peso devem
ser operados com uma ou outra versão (pediátrica ou adulto) sem uma correspondência
apropriada. Para muitos pacientes cardiopatas que se apresentam com insuficiência
2
cardíaca grave, a hemodiluição já ocorre naturalmente . Apresentam-se, ainda,
desnutridos, com baixo peso corporal e, freqüentemente, com anemia. A anemia nos
pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) está associada a um prognóstico
ruim. Um hematócrito baixo resulta de aumento do volume plasmático (hemodiluição)
ou de redução do volume de hemácias (anemia verdadeira). Em estudo clínico,
ANDRONE e cols. 2 observaram sobrevida reduzida dos pacientes com ICC e anemia,
quando comparada com a dos pacientes com hematócrito normal. Observaram também
que os pacientes com hemodiluição tendem a uma pior evolução do que os pacientes
com anemia verdadeira, o que sugere que a sobrecarga de volume pode ser um
mecanismo importante a contribuir para a evolução desfavorável nos pacientes com
ICC. Este fato é acentuado nos cardiopatas com ICC, seja por doença valvar ou
14
isquêmica, quando se submetem a cirurgia e, devido a um baixo peso corporal, são

obrigados a receber maior hemodiluição. Nestes pacientes um volume de 1.500 ml já é
suficiente para promover hemodiluição mais acentuada. Justifica-se, portanto, a busca
constante por um oxigenador que permita a redução expressiva do volume de
preenchimento, evitando a hemodiluição excessiva quando necessário.
15
Circulação Extra-Corpórea
16
Circulação extracorpórea – Revisão da literatura

58, 59, 88
Os estudos pioneiros de GIBBON publicados a partir de 1939 sobre
circulação e oxigenação extra-corpóreas, embora realizados no campo experimental,
deram partida a uma corrida de pesquisas na mesma área. Baseado na circulação extra-
corpórea usada nas hemodiálises, idealizou um circuito semelhante de sangue que
deveria passar por dois aparelhos distintos, substituindo o pulmão e o coração de um
paciente. Desde então grandes nomes da cirurgia produziram inovações que
culminaram, após o lançamento do oxigenador de GIBBON, em outros modelos de
9, 21, 32, 33, 60, 77, 78,
pulmões e corações artificiais, as chamadas bombas coração-pulmão
87, 108
.
O aparelho construído por GIBBON constituía-se de lâminas verticais fixas entre
as quais o sangue escorria formando películas finas, facilmente oxigenadas pela
58, 59, 110 111
passagem de um fluxo de oxigênio puro . Em 1951 publicou um estudo no
qual já lançava o modelo construído pela IBM que, com pequenas modificações, seria
usado na prática cirúrgica em humanos a partir de 1952. Já definia de modo claro as
aplicações práticas do aparelho: o uso temporário do aparelho coração-pulmão para os
pacientes que se apresentassem com falência do coração, do pulmão ou de ambos os
órgãos, esperando sua recuperação, e o uso do aparelho durante a atuação cirúrgica
direta sobre estes órgãos. Este oxigenador foi usado nos anos 1952-3 quando GIBBON
59
operou quatro pacientes sucessivamente. O primeiro caso tratava-se de um bebê de 15
meses com insuficiência cardíaca e com diagnóstico de comunicação inter-atrial (CIA)
feito por cateterismo cardíaco que se mostrou errado. Na verdade a criança apresentava
um canal arterial patente. Após a confirmação cirúrgica de que não havia CIA, a CEC
foi interrompida e a criança morreu após a descanulação. O segundo, que entrou para a
história como o primeiro caso bem sucedido de circulação extra-corpórea, tratava-se de
uma moça de 18 anos de idade com CIA diagnosticada por cateterismo. O terceiro, uma
menina de 5 anos que, por fatalidade, apresentou parada cardíaca antes da realização das
canulações. Apesar de ter sido operada, não sobreviveu. O quarto, também uma menina
de 5 anos de idade, foi preparada para se submeter ao fechamento de uma CIA. Na
operação, no entanto, revelou-se a presença de uma comunicação inter-ventricular
(CIV) e de um canal arterial patente. A cirurgia transcorreu com dificuldades técnicas
pelo excesso de sangue no campo cirúrgico, vindo a criança a falecer no período pós-
operatório imediato. Apesar de eficaz, este oxigenador mostrava-se muito complexo
17
25
tanto na montagem quanto no manuseio. COOLEY conta a história de sua primeira
visita a Minneapolis para ver a utilização da circulação cruzada por LILLEHEI onde viu
também o uso do oxigenador desenvolvido por De WALL. A operação, realizada por
LILLEHEI auxiliado pelos cirurgiões do hospital, transcorreu de modo simples.
Aproveitou também a viagem para visitar o serviço da Clínica Mayo em Rochester,
chefiado por KIRKLIN. O contraste foi marcante, pois KIRKLIN se fazia acompanhar
por fisiologistas, bioquímicos, cardiologistas e técnicos para operar o mundo de
máquinas e o aparelho MAYO-GIBBON, uma modificação do modelo original de
GIBBON. Sentiu-se desencorajado, pois tudo aquilo estava além de sua capacidade
financeira e de organização. Voltou para Houston decidido a por em prática o que
depois viria a ser o seu lema: “simplifique, modifique, aplique”.
Na mesma época, outros pesquisadores desenvolviam seus próprios aparelhos.
8, 9, 10
BJÖRK , na Suécia, em 1948 publicou um trabalho de perfusão cerebral em cães,
apresentando um modelo de oxigenador de discos rotatórios, depois desenvolvido por
83, 84, 85 108
KAY e CROSS e que se tornou muito utilizado. MELROSE e AIRD , na
32, 33 78,
Inglaterra, DENNIS e cols. , nos Estados Unidos da América, e JONGBLOED
79
, na Holanda, desenvolveram aparelhos baseados no mesmo princípio. DENNIS e
29
cols. chegaram inclusive a operar duas pacientes em 1951: uma de seis anos com
diagnóstico de síndrome de Lutembacher feito por cateterismo cardíaco e outra com
diagnóstico de CIA. Na primeira cirurgia, o desempenho de seu aparelho transcorreu
relativamente bem não fosse pela morte da paciente na mesa de operações. Quando
abriram o átrio direito se depararam com um enorme defeito do septo atrial que não
pôde ser corrigido apropriadamente. Na segunda, ocorreu falha humana com entrada de
ar no circuito e embolização maciça, levando também ao óbito. No entanto,
demonstraram bom conhecimento do equipamento utilizado e da fisiologia envolvida. A
primeira paciente foi mantida em normotermia com pressão arterial estável por todo o
tempo, sem desenvolver acidose, usando um oxigenador com 11 discos rotatórios e
bomba de Dale-Schuster do tipo pulsátil.
Paralelamente, outros oxigenadores foram desenvolvidos. Os de dispersão de
bolhas gasosas se mostraram de fabricação e uso mais fácil, tornando-se os mais
utilizados por longo período. Vários pesquisadores lançaram seus modelos, entre eles
18
17 70 21 60
CLARK e cols. , HELMSWORTH e cols. , CLOWES e cols. , GOLLAN e cols.
35, 36, 37, 38
e De WALL e cols. .
Nesta época, mesmo com aparelhos rústicos, foi possível avançar devido à
1
publicação de ANDREASEN e WATSON sobre fluxo mínimo, chamado fator ázigos.
Estes autores mantiveram animais vivos após a oclusão das veias cavas por até 40
minutos desde que a veia ázigos se mantivesse aberta. O retorno venoso pela veia ázigos
é suficiente para manter débito cardíaco adequado por um período curto.
24, 97, 98, 99, 158
LILLEHEI e cols. , utilizando um sistema de circulação cruzada,
operaram uma série de pacientes com defeitos do septo ventricular e tetralogia de Fallot
com mortalidade aceitável para a época (Figura 1). Aplicaram a idéia de fluxo mínimo
1
de ANDREASEN e WATSON uma vez que não era admissível colocar em risco o
doador de sangue, em geral o pai da criança. Neste sistema de circulação cruzada,
comunicava os sistemas arterial e venoso do doador e do paciente. O doador enviava ao
paciente a ser operado entre 10% e 20% do seu próprio débito cardíaco, mantendo o
paciente pelo tempo de exclusão cárdio-pulmonar.
Figura 1 – circulação cruzada idealizada por Lillehei

19
40, 87
Usando o oxigenador de Gibbon em 1956, KIRKLIN e cols. já
demonstravam um avanço considerável no controle da circulação extra-corpórea.
Recomendavam fluxo de bomba que se aproximasse do débito cardíaco normal,
variando de 80 ml/kg de peso corporal/min para pacientes com menos de 10 kg de peso
até 50 ml/kg de peso/min para pacientes com 50 kg de peso corporal. O controle do
paciente durante a circulação extra-corpórea era feito por observação contínua de:
a. pressão venosa central,
b. saturação de oxigênio no sangue venoso misto,
c. fluxo sanguíneo e
d. pH do sangue oxigenado de retorno para o paciente.
Com este fluxo preconizado, o pH se mantinha em torno de 7,31, a saturação de
oxigênio no sangue venoso misto em torno de 67% e a saturação de oxigênio no sangue
arterial em torno de 100%. Deve-se lembrar que a perfusão era conduzida em
normotermia, sem a tendência a alcalose própria da hipotermia.
43, 77, 87
A mortalidade desta série de 40 pacientes foi de 40% (16 mortes),
aceitável em vista de não haver outra modalidade proposta de tratamento cirúrgico ou
clínico e pela alta mortalidade com a evolução natural da doença.
Paralelamente ao lançamento da circulação extra-corpórea e ao acúmulo de
experiência, iniciou-se o refinamento das técnicas de controle da perfusão corporal total.
17
CLARK e cols. , utilizando oxigenadores de dispersão gasosa, se dedicaram não
somente ao desborbulhamento do sangue como também ao controle do pH, PaCO2,
PaO2, pressão arterial e temperatura. As perfusões realizadas por seu grupo nos 32
pacientes iniciais foram todas conduzidas em normotermia com pressão arterial
sistêmica média de 80 mm Hg. Em nenhuma delas o pH caiu abaixo de 7,35, o que
mostrava fluxos sanguíneos adequados. Em relação à dispersão gasosa demonstrou
claramente que os responsáveis pelo transporte de CO2 e O2, respectivamente, são as
bolhas de grandes e pequenas dimensões. Utilizou dispersores separados de bolhas
grandes e pequenas e observou que, pinçando o dispersor de bolhas grandes caía o pH, o
que denotava uma reduzida capacidade de eliminação de CO2. Pinçando, por outro lado,
o dispersor de bolhas pequenas, caía a PaO2, denotando uma reduzida capacidade de

transporte de oxigênio.
20
No que diz respeito às bombas propulsoras, a evolução se fez no sentido das

bombas tipo Dale-Schuster, Sigmamotor e peristálticas de roletes. A bomba de roletes
obteve ampla aceitação pela facilidade de manuseio e calibração assim como pela
possibilidade da utilização de tubos nos quais o sangue não mantinha contato com o
69
meio externo. HEAD e cols. em 1960, em estudo experimental e clínico,
estabeleceram em dois o número ideal de roletes de modo a proporcionar bom volume
sistólico e boa pressão arterial sem, contudo, produzir hemólise excessiva.
100, 101
Em 1960, LITWAK e cols. estudavam com afinco as questões relacionadas
ao preenchimento do sistema de CEC. Em estudo clínico utilizando oxigenadores de
bolhas, determinaram o volume sanguíneo através de método isotópico antes, durante e
após a perfusão. Concluíram que não existe uma correlação perfeita entre o peso do
paciente e a volemia deste nos períodos trans e pós-operatório imediato. Perdas
consideráveis de sangue podem cursar com pesos mantidos sugerindo a transferência de
água para o espaço intersticial. Observaram que nos pacientes que evoluíram para o
óbito, a perda sanguínea situava-se em 22 ml/kg de peso, enquanto naqueles que
apresentaram boa evolução, a perda ficou em 13 ml/kg. Embora se possa considerar que
um déficit substancial de sangue não seja necessariamente letal, naqueles pacientes com
miocárdio comprometido a hipovolemia pode significar a diferença entre a vida e a
morte.
Devido às grandes quantidades de sangue utilizadas para o preenchimento dos
oxigenadores da época, assim como à transmissão de doenças infecto-contagiosas, das
reações transfusionais e do custo da transfusão, logo tornou-se importante a substituição
34
do sangue neste processo. De WALL e cols. relatam a necessidade de até dez litros de
sangue fresco preparado no dia da cirurgia. A idéia surgiu em 1960: MORAES e cols.
115, 116
idealizaram a hemodiluição como processo auxiliar rotineiro a ser usado na
cirurgia cardíaca com circulação extra-corpórea. Em estudo experimental com cães,
utilizaram a hemodiluição com 1.500 a 2.000 ml de plasma em cães pesando entre 12 e
16 kg. Neste estudo, a hemoglobina sanguínea chegou a 4 g% com perfusões de 120
minutos sem prejuizo para os animais que foram observados por 2 semanas de pós-
operatório.
Logo outros trabalhos foram publicados estudando a hemodiluição. NEPTUNE e
125, 126, 136
cols. lançaram em 1960 um aparelho coração-pulmão de dimensões mais
reduzidas, funcionando por dispersão de bolhas e bomba pneumática. Usaram 500-
21
1.000 ml de solução salina fisiológica para o preenchimento do circuito e reduziram

bastante o uso de sangue na cirurgia, eliminando por completo o uso de sangue fresco
heparinizado. Construído em poliacrilato, abriu caminho para que logo se começasse a
produção de aparelhos descartáveis.
103
LONG e cols. , em estudo experimental em cães, testaram o uso de dextran
40.000, plasma e albumina humana como substitutos do sangue para o preenchimento
do circuito de CEC. A despeito de estudos anteriores demonstrando o aumento
significativo do sangramento quando 1.000-1.500 ml de dextran eram infundidos aos
75, 150
pacientes , seus resultados não confirmaram o aumento de sangramento.
Observaram, isto sim, efeitos benéficos: diminuição da destruição de hemácias e
plaquetas em razão de uma melhor distribuição destes elementos na microcirculação.
140
Estudo in vitro demonstrou que a hemodiluição de 10:4 até alcançar 10:10 (dez
partes de sangue para 4 a 10 partes de solução) não interfere de modo significativo com
os fatores de coagulação I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII. Neste estudo, as soluções
utilizadas foram o hidroxietilamido, dextran 40, solução fisiológica a 0,9% e solução de
48, 144
Ringer. Outros estudos contrariam estes resultados e mostram que o assunto
48
permanece controvertido. EKSETH e cols. observaram distúrbios da coagulação
quando a hemodiluição com dextran ou hidroxietilamido ultrapassa 40% e com
144
cristalóides ou albumina quando ultrapassa 50%. RUTTMANN e cols. , por outro
lado, observaram no transoperatório um mecanismo aumentado da coagulação, mais
relacionado à hemodiluição do que à cirurgia, desencadeado pela hemodiluição rápida
com solução cristalóide. Sugerem que, nos pacientes com patologia arterial, deve-se
considerar o uso de colóides ao invés de cristalóides, para a hemodiluição.
Quanto ao efeito do hidroxietilamido sobre a função plaquetária, seu modo de
ação não é conhecido. Sabe-se apenas que não interfere nos processos de ativação
56
intracelular por alteração das concentrações citoplasmáticas de cálcio , embora de
alguma forma aumente o sangramento. WILKES e cols.162, comparando o uso de
hidroxietilamido e albumina na CEC, observaram menor sangramento com a última.
26
COOLEY e cols. publicaram, em 1962, um estudo utilizando solução glicosada
a 5% para preenchimento do circuito de CEC e também exaltando seus bons resultados
ao evitar os malefícios da síndrome pós-perfusão quando se utilizava sangue fresco
homólogo heparinizado. Começou usando o processo em casos de urgência como
embolia pulmonar maciça e terminou por utilizar nos casos clínicos de rotina.
22
34
Em 1962 De WALL e cols. publicaram estudo clínico em que utilizaram a
hemodiluição com solução glicosada a 5% com resultados bastante satisfatórios e
promissores. Evidenciaram que a hemodiluição produzia queda da viscosidade
sanguínea o que acarretava uma melhor perfusão do leito capilar, mantendo inclusive
104
uma boa função renal . A diluição baseava-se na reposição das perdas insensíveis de
água no período pré-operatório. Recomendavam 2 ml/kg de peso corporal/hora de jejum
pré-operatório. Como o jejum preconizado em geral é de oito a doze horas, a
hemodiluição era feita (em um paciente de 60 Kg de peso) com 960 a 1.440 ml de
solução glicosada a 5%, muitas vezes insuficiente para o preenchimento de todo o
sistema de CEC. Nestes casos, adicionava-se uma pequena quantidade de sangue
64, 71
estocado em citrato . A experiência com a hemodiluição se acumulava e as
29, 101, 154
complicações pulmonares se reduziam. A síndrome pulmonar pós-perfusão ,
57
demonstrada como decorrência de agregação de hemácias , desnaturação de proteínas
93 152
plasmáticas e perda da substância surfactante após a circulação extra-corpórea,
71
diminuiu de modo expressivo após o início da hemodiluição .
Circulação extra-corpórea no Brasil

No Brasil a primeira cirurgia cardíaca com circulação extra-corpórea foi realizada
em novembro de 1956 no Instituto de Cardiologia Sabbado D’Dangelo por FELLIPOZI
27, 51, 52
. Empregou-se um oxigenador de discos rotatórios do tipo Kay-Cross para
corrigir uma comunicação inter-atrial em paciente de 13 anos. Foi seguido em maio de
115
1957 por KAY e NOGUEIRA, em setembro de 1957 por MORAES no Rio de
Janeiro, por PINTO em 1957 em Niterói e em agosto de 1958 por ZERBINI em São
27 115
Paulo . Em 1960, MORAES realizou o fechamento da comunicação inter-
ventricular num paciente de 7 anos com hemodiluição e normotermia, o primeiro no
mundo a ser operado com esta técnica. Tanto em São Paulo como no Rio de Janeiro,
iniciou-se neste período a construção da máquina ejetora e dos oxigenadores. Em São
Paulo, FELIPOZZI, ZERBINI e JATENE construíram independentemente oxigenadores
de discos Kay-Cross que utilizaram até meados de 1964. No Rio de Janeiro, MORAES
e JAZBIK construíram oxigenadores de bolhas com termo-permutador integrado. Em
1963, no Congresso Brasileiro de Cardiologia realizado na Bahia, foram apresentadas as
experiências obtidas na cirurgia cardíaca no Rio de Janeiro, São Paulo e Porto Alegre.
23
Nesta época estavam calalogadas 1.668 cirurgias realizadas em todo o Brasil assim
153
distribuídas : ZERBINI (São Paulo), 1.000 casos, FELIPOZZI (São Paulo), 337
casos, MORAES (Rio de Janeiro), 147 casos, NOGUEIRA (Porto Alegre), 63 casos,
SILVA (Recife), 47 casos, TEIXEIRA (Rio de Janeiro), 18 casos, ANDRADE (Rio de
157
Janeiro), 16 casos. ZERBINI , representando a USP e o Instituto de Cardiologia do
Estado de São Paulo, apresentou sua série de operações realizadas entre agosto de 1958
e abril de 1963 com circulação extra-corpórea com o oxigenador de discos do tipo Kay-
115
Cross. Neste simpósio, MORAES , que muito embora tenha sido o idealizador da
116
hemodiluição , já preconizava uma redução do volume de líquido para o
preenchimento do sistema bomba-oxigenador, fixando-se num volume entre 1.000 e
1.200 ml. Seu trabalho experimental inicial foi feito com plasma colhido em sistema de
116
“pool”, tendo chegado a níveis de hemoglobina de 4% com bons resultados .
115
MORAES e cols. , entre 1971 e 1973, construíram os primeiros oxigenadores
descartáveis no Brasil, comercializados em 1974 pela empresa DMG (Figura... –
oxigenador DMG). Em 1979, a empresa Macchi, na época também nacional, lançou
seu oxigenador de bolhas descartável. Posteriormente outras empresas nacionais foram
formadas para a produção e comercialização de oxigenadores: Flumen, Tecnocor,
Braile Biomédica, Tecnobio e Physics. Em 1986, JATENE deu início à produção
do primeiro oxigenador de membrana capilar com fluxo extra-luminal de sangue através
116
da empresa Macchi .
Até o presente, por mais desenvolvido que seja o material utilizado ou o desenho
do oxigenador, ainda ocorrem efeitos indesejáveis como, por exemplo, a destruição de
elementos figurados do sangue e de fatores da coagulação com consequente discrasia
129, 130 117
sanguínea no pós-operatório . Em diversas ocasiões MORAES observou erro
na montagem dos sistemas de CEC e, consequentemente, oxigenação inadequada do
sangue. Não ocorreram, no entanto, malefícios ao paciente operado. Com estes dados,
119
MORAES idealizou um sistema com desvio de uma parcela de sangue do paciente
fora do oxigenador, evitando os efeitos deletérios da oxigenação. Utilizou o sistema nos
119
oxigenadores de bolhas e posteriormente introduziu o mesmo sistema nos
118
oxigenadores de membrana capilar . Atualmente, estudo clínico de BULUCTU e
cols. 16 demonstrou o efeito deletério da hiperóxia durante a CEC.
24
Embora de há muito tempo venham se acumulando evidências de que grande

parte do processo inflamatório causado pela CEC é devida aos oxigenadores, há
respaldo em estudos atuais utilizando o que outrora foi chamado procedimento de Drew,
com circuitos e bombas separadas para a circulação pulmonar e sistêmica, evitando o
106
uso de dispositivos artificiais de oxigenação. MASSOUDY e cols. , com método
semelhante, dosaram as concentrações sanguíneas de interleucina 6 e 8 e a adesão de
moléculas CD41 e CD62 nas plaquetas e CD11b e CD41 nos leucócitos. Seus
resultados foram significativamente inferiores aos obtidos na CEC convencional com
oxigenadores, corroborando a idéia de que o processo inflamatório é menor nestas
circunstâncias.
Oxigenadores de membrana
No período compreendido entre 1955 e 1965 procurou-se o desenvolvimento de
um oxigenador que imitasse a membrana alvéolo-capilar, de baixo custo e que pudesse
substituir os de bolhas e os de discos então em uso e que provocavam trauma sanguíneo
93, 141, 163
considerável . Estas pesquisas pioneiras assentaram-se principalmente nas
20 89 138, 139
mãos de CLOWES e cols. , KOLFF e cols. , PEIRCE e GALLETTI e cols.
55
. Desde então os seguintes objetivos foram traçados para o oxigenador de membranas
13
:
- ter capacidade de captação de oxigênio (entre 150 e 250 ml/min) e de eliminação
de dióxido de carbono, condizentes com metabolismo.
- causar lesão sanguínea mínima.
- apresentar resistência hemodinâmica pequena.
- permitir variações de fluxo e pressão com alterações desprezíveis no volume
sanguíneo.
- ter toda a superfície disponível para contato com o sangue.
- conter um mecanismo de controle adequado de temperatura.
13
Embora soubessem o que procurar num oxigenador, BRAMSON e cols.
idealizaram um aparelho que, apesar de eficaz, era muito complexo na construção e
41, 89
montagem. Outros autores construíram, na mesma época ou subsequentemente,
oxigenadores de membrana ainda bastante complexos e dispendiosos para uso clínico
diário.
25
O oxigenador de membrana teve sua primeira aplicação clínica relatada por

20 2
CLOWES e NEVILLE , em 1956. Nos 46 anos seguintes, este modelo com 25 m de
superfície de contato evoluiu até o oxigenador de membrana capilar atual com menos de
2
1 m de superfície de troca. Outros sistemas de membrana, os oxigenadores de
13 91
BRAMSON e LANDÉ-EDWARDS , surgiram para uso clínico em 1965 e 1969
respectivamente. Vislumbravam-se então duas aplicações: substituir os oxigenadores
em que havia contato gás-sangue no uso rotineiro na cirurgia cardíaca e permitir o
suporte extra-corpóreo prolongado, com dias ou meses de duração, em pacientes com
insuficiência cardíaca e/ou respiratória agudas mas, potencialmente, reversíveis.
Partindo da vantagem de evitar o contato do sangue com a mistura gasosa, deveriam ter
aperfeiçoado o desenho do dispositivo e os materiais a serem utilizados na sua
construção. Embora haja muito a avançar, no primeiro caso o sucesso já foi alcançado.
Bons resultados já eram obtidos com os oxigenadores de bolhas e resultados ainda
melhores o são hoje com os oxigenadores de membrana em pacientes ainda mais graves.
A melhora se faz necessária no segundo caso quando, por exemplo, ocorrem
complicações transoperatórias sem que se possa interromper a CEC.
Oxigenadores de membrana capilar oca

2
No início da década de 70 foram apresentados oxigenadores com 2-5 m de área
contendo 50.000 fibras paralelas de silicone ou de teflon e com capacidade de troca
gasosa semelhantes às dos oxigenadores de bolhas 80. O sangue proveniente de um tubo
único, subitamente, se distribuia por milhares de capilares o que possibilitava a
formação de agregados plaquetários com aumento progressivo da resistência
134
transmembrana . Foram relatados casos de trombose intra-capilar e consequente mal
44
funcionamento destes dispositivos . Com anti-coagulação adequada, no entanto, bons
resultados podem ser obtidos com estes oxigenadores. Neste caso, a hemodiluição
145
também é benéfica , especialmente com dextran 40 ou com hidroxietilamido, pois
diminui a adesividade plaquetária. Na década seguinte estes modelos foram
redesenhados e construídos com materiais mais adequados. Em 1983, a empresa
japonesa Terumo introduziu no mercado o primeiro oxigenador de membrana capilar
seguida pela empresa americana Bentley que lançou modelo semelhante (Figura 2). A
26
área necessária para a perfusão de um adulto, no entanto, ainda era muito grande (da
2 7, 29, 46, 150
ordem de 4 m ) e a eliminação do CO2 ainda permanecia um problema .
A introdução dos oxigenadores de fibra capilar oca trouxe para a prática clínica a
montagem do circuito em sistema fechado. De fato, neste sistema, o paciente permanece
muito mais estável, sem alterações importantes da pressão de perfusão. Traz consigo, no
entanto, um problema importante. Se o sangue é esfriado em hiperóxia, o seu
reaquecimento promove a formação de bolhas (por diminuição da solubilidade do
oxigênio no sangue) difíceis de serem retiradas do sistema. O autor, em estudos
preliminares, observou a formação maciça de bolhas, impossibilitando a CEC em
decorrência de embolização gasosa. Contudo, o sistema fechado tem sido utilizado com
o paciente em normotermia. Um sistema de filtro de ar está em desenvolvimento,
interposto na linha de drenagem 112.
Figura 2 – oxigenador de membrana capilar oca de fluxo intra-luminal de sangue – Bentley

modelo CM 40 – diagrama modificado de Galletti PM, Mora CT. Cardiopulmonary bypass: the
historical foundation, the future promise. In: Mora CT. Cardiopulmonary bypass. Principles and
114
techniques of extracorporeal circulation. Springer-Verlag, New York, p. 13, 1995 .
27
Oxigenadores de membrana capilar oca com fluxo intra-luminal de

sangue
O material mais utilizado atualmente na construção dos oxigenadores de
membrana capilar é o polipropileno. É uma membrana heterogênea e hidrofóbica com
microporos. As membranas são desenvolvidas por distensão do material e formação de
rupturas que agem como poros para transferência gasosa. Estes poros são da ordem de
0,03 a 0,07 m de diâmetro e cobrem cerca de 50% da superfície da membrana. Uma
vez que a membrana é hidrofóbica e o poro de pequeno diâmetro, não age como
ultrafiltro com passagem de água. O gás, no entanto, passa para o lado sanguíneo pela
147
pressão com que é introduzido no recipiente . O diâmetro das fibras capilares é da
ordem de 200-300 m. Ao final são mantidas juntas por cola de poliuretano e cortadas.
Desta forma, os orifícios dos capilares são expostos permitindo a passagem do sangue
em seu interior (Figura 3).
Figura 3 – fibras capilares ocas – passagem de sangue pelo interior ou exterior da fibra –
diagrama modificado de Galletti PM, Mora CT. Cardiopulmonary bypass: the historical
foundation, the future promise. In: Mora CT. Cardiopulmonary bypass. Principles 114 and
28
Os oxigenadores de membrana atuais atingiram o ponto mais alto na evolução

destes aparelhos, a tal ponto que são utilizados para os procedimentos de oxigenação
extracorpórea por membrana (ECMO – “extracorporeal membrane oxygenation”) em
crianças com síndrome de membrana hialina ou em outras patologias que exigem
oxigenação do sangue por longos períodos de tempo (e.g. como ponte para transplantes
de pulmão). Contudo, nos procedimentos de ECMO não apresentam ainda resultados
plenamente satisfatórios. Alguns autores 81 se dedicam, atualmente, ao desenvolvimento
de uma nova membrana capilar, de borracha ultra-fina de silicone, em substituição às
atuais, de polipropileno.
Oxigenadores de membrana capilar oca com fluxo extra-luminal de

sangue
Os oxigenadores de membrana capilar são quase tão antigos quanto os demais
modelos de oxigenadores, quais sejam: de lâminas fixas (Gibbon), de discos rotatórios
(Björk, Dennis, Kay-Cross), de bolhas (De Wall-Lillehei). De fato, conquanto pareçam
inovadores os oxigenadores de membrana capilar com fluxo intra-luminal lançados pela
Terumo e Bentley na década de 80, os primeiros modelos de membrana capilar
11
foram construídos com fluxo extra-luminal. Em 1963, BODELL e cols. lançaram um
modelo constituído por vários potes sucessivos com um enovelado de membrana capilar
de silicone em seu interior. Estes potes se juntavam e permitiam a passagem do sangue
em torno dos novelos de capilares de silicone. No interior dos capilares passava o fluxo
de oxigênio. Eram muito eficientes na oxigenação do sangue, porém não eliminavam o
gás carbônico na mesma proporção por serem os capilares muito longos, com vários
metros de comprimento. O sistema contava com uma bomba de roletes para injetar o
sangue venoso no oxigenador e uma segunda para injetar o sangue oxigenado no
paciente. A montagem do oxigenador e do sistema, ainda eram complexos.
Nos modelos atuais, em sua montagem convencional (Figura 4), o fluxo de sangue
se faz perpendicular ou paralelamente ao feixe de fibras capilares. Neste caso o fluxo de
gás se faz em direção oposta à do sangue num mecanismo de contra corrente. O fluxo
de sangue perpendicular às fibras apresenta como vantagem o fato de criar fluxos
secundários por turbilhão, o que aumenta a capacidade de troca gasosa. Embora a
resistência através da câmara de membrana seja pequena, o turbilhão pode propiciar a
29
trombose, mais raramente. Esta complicação pode ser minimizada pelo uso de circuitos
recobertos de heparina 161.
Figura 4 – montagem convencional dos oxigenadores de membrana capilar. O sangue venoso

drena do átrio direito para o reservatório venoso (a) de onde é aspirado e injetado na câmara de
membrana do oxigenador (b) e de onde retorna ao paciente já oxigenado (c). O permutador de
calor é incorporado ao módulo da membrana (d) – diagrama modificado de Davis RB,
Kauffman JN, Cobbs TL, Mick SL. Assembling and monitoring the extracorporeal circuit. In:
Mora CT. Cardiopulmonary bypass. Principles 114
and techniques of extracorporeal circulation.
Springer-Verlag, New York, p. 239, 1995 .
Oxigenadores de membrana capilar oca com fluxo extra-luminal de

sangue e drenagem gravitacional
Quando foram lançados os oxigenadores de membrana capilar com fluxo intra-
luminal logo se percebeu algumas características que nos obrigava a uma mudança no
modo de montagem de todo o sistema. A resistência ao sangue no interior dos capilares
era grande, impedindo fluxos mais rápidos. Foi necessário, portanto, colocar a bomba de
roletes antes do sistema de membrana, aspirando o sangue do reservatório venoso e
impulsionando-o através dos capilares de modo a vencer esta resistência. Ao contrário
do pulmão humano, o pulmão artificial apresentava resistência elevada neste caso. Logo
outras desvantagens surgiram com o fluxo intra-luminal como, por exemplo, o fato de
30
que, no conjunto, o feixe de membranas funcionava como um tubo único e, portanto,

confirmando o conceito de hidrodinâmica, o sangue passava através deste tubo de forma
laminar, com maior velocidade no centro do que na periferia, fator que tornava diferente
a oxigenação do sangue nestas duas regiões. Na periferia, o sangue era mais oxigenado
por passar com menor velocidade, prolongando a exposição ao fluxo de oxigênio. Um
modo simples e engenhoso de se contornar este obstáculo foi o de trocar os caminhos: o
sangue passaria em torno do capilar e a mistura gasosa no seu interior, transformando os
oxigenadores de fluxo intra-luminal em extra-luminal. Esta pequena modificação, no
entanto, mudaria toda a dinâmica do fluxo sanguíneo. O sangue, ao passar por fora do
capilar, não necessita de impulsão devido à baixa resistência. Os roletes da bomba
poderiam ser montados após a passagem do sangue por este trajeto. No entanto, a
modificação da montagem nunca foi feita. Os oxigenadores continuaram a serem
fabricados de modo a montar os roletes antes do sistema capilar, influindo bastante nos
volumes necessários ao seu preenchimento. A montagem dos roletes após o sistema de
membranas teoricamente permite uma montagem mais simples, um volume de
preenchimento expressivamente menor do que o habitual e fluxos altos de sangue. O
sangue drena para o sistema de permutação de calor, segue para o sistema de membrana
capilar (com passagem externa) e, então, já oxigenado, é filtrado e desborbulhado até o
reservatório de depósito. Do reservatório de depósito o rolete o impulsiona para o
paciente. O volume de “prime” exigido se reduz ao necessário para o preenchimento do
equivalente oxigenador de bolhas. Com este sistema, num oxigenador destinado a
adultos, o “prime”, em tese, pode cair de cerca de 1.500 ml de líquido para cerca de 700
ml, com hemodiluição expressivamente menor. Desta forma, além de controlarmos
melhor a hemodiluição evitando edema excessivo, evitamos a adição de sangue ao
sistema com menor consumo de hemocomponentes nos pacientes de menor peso
corporal ou com hematócrito mais baixo (Figura 5).
31
Figura 5 – montagem dos oxigenadores de membrana capilar oca com fluxo de sangue extra-
luminal e drenagem gravitacional. O sangue venoso drena por gravidade direto do átrio direito
para a câmara de membrana capilar e permutador de calor onde sofre as trocas gasosas (a). Da
câmara de membrana, também por gravidade, drena para o reservatório onde se deposita já
oxigenado (b). Do reservatório de depósito é aspirado e ejetado de novo ao paciente (c) –
diagrama modificado de Davis RB, Kauffman JN, Cobbs TL, Mick SL. Assembling and
monitoring the extracorporeal circuit. In: Mora CT. Cardiopulmonary bypass. Principles
114
and
32
Material e Métodos
33
Material e métodos
Animais
O animal escolhido para a realização dos experimentos foi o cão. Apresenta pouca
reação transfusional uma vez que 90% dos animais de sem raça definida (SRD)
67
pertencem a um dos dois grandes grupos sanguíneos .
Os procedimentos e rotinas cirúrgicas foram desenvolvidos nas dependências da
Disciplina de Técnica Cirúrgica e Anestesiologia, do Departamento de Patologia Clínica
da Faculdade de Veterinária da Universidade Federal Fluminense em convênio com a
Universidade Federal do Rio de Janeiro.
O estudo foi desenvolvido num grupo de dez cães mantidos em circulação extra-
corpórea por período mínimo de 90 minutos. Os animais foram fornecidos pela
Secretaria Municipal de Niterói, em convênio com a Universidade, já devidamente
vacinados e mantidos em quarentena. Levados à Disciplina de Técnica Cirúrgica, foram
examinados pela equipe tanto clínica quanto laboratorialmente.
O exame laboratorial constituíu-se de hemograma, coagulograma, dosagem de
glicose, uréia, creatinina, sódio e potássio.
Monitorização
Para monitorização dos animais utilizamos os seguintes aparelhos:
1. oxímetro de pulso Ohmeda modelo 3800
2. monitor multiparamétrico Datex modelo Cardiocap CH2S, contando com 1
canal de eletrocardiograma (ECG) em três derivações e frequência respiratória, 1
canal de oximetria de pulso e pletismografia, 2 canais de pressão invasiva, 1 canal
de temperatura esofágica ou de linha venosa quando em circulação extra-corpórea
e 1 canal de pressão arterial não invasiva.
3. monitor multiparamétrico Ivy Biomedical Systems modelo 404 Patient
Monitor, contando com 1 canal de eletrocardiograma em três derivações, um canal
de pressão invasiva, 1 canal de temperatura esofágica e 1 canal de pressão não
invasiva.
34
4. Analisador de gases arteriais Drake modelo AGS-21, proporcionando os

seguintes parâmetros: pH, PaO2, PaCO2, bicarbonato, TCO2, DB, conteúdo de O2,
AaDO2 e Aa.
A oximetria de pulso foi determinada a partir da língua do animal após o início da

anestesia e intubação oro-traqueal.
O eletrocardiograma foi determinado a partir dos membros anteriores e membro
posterior esquerdo, com os eletrodos presos a agulhas introduzidas no tecido subcutâneo
destas regiões.
Mediu-se a pressão arterial do animal por método invasivo através de cateter fino
(Jelco 20 ou 22 G) introduzido no ramo digital da artéria safena, em continuidade com
um transdutor Medex conectado aos aparelhos Datex CH2S ou Ivy, o que
proporcionou dados numéricos assim como a curva de pressão.
Dados hemodinâmicos do átrio direito foram tomados através de cateter de duplo
lúmen introduzido por punção através da veia jugular interna direita. O cateter permitiu
aferição das pressões do átrio direito.
A pressão do tubo de drenagem venosa, antes e após o módulo de oxigenação,
permite a aferição do gradiente de pressão transmembrana.
Anestesia
A anestesia foi realizada com base em protocolo definido pela equipe de
anestesiologia da Disciplina de Anestesiologia e Técnica Cirúrgica da Faculdade de
Veterinária da Universidade Federal Fluminense.
Evitou-se hidratação excessiva de modo a manter o sangue com hematócrito
próximo do normal. A hiperhidratação na indução anestésica e na condução da anestesia
antes da circulação extra-corpórea contribui para uma hemodiluição excessiva,
dificultando a manutenção da CEC.
Para a pré-medicação puncionou-se a veia cefálica em membro anterior direito.
Os animais foram submetidos a pré-oxigenação sob máscara e pré-medicados com
Fentanil na dose de 5 g/kg de peso corporal por via endovenosa. Neste momento
foram monitorizados: 1. ECG com posicionamento dos eletrodos; 2. Puncionado ramo
cranial da artéria safena em membro posterior direito para medida contínua de pressão
arterial sistêmica; 3. Puncionadas as veias jugulares internas bilateralmente, tanto para
35
medida contínua da pressão venosa central como para infusão de drogas anestésicas ou
volume hídrico. Após a devida monitorização, passou-se à indução anestésica com
propofol na dose de 3 mg/kg de peso corporal por via endovenosa. Procedeu-se à
entubação oro-traqueal e os animais foram mantidos em plano anestésico com
vaporização contínua de isoflurano na dose de 1,5 a 2 volumes %, Fentanil na dose de
5 g/kg de peso e atracúrio na dose de 0,5 mg/kg de peso, ambos por via venosa e de
acordo com a demanda.
Quaisquer eventos hipotensivos foram tratados com aminas simpaticomiméticas,
especialmente dopamina e fenilefrina, evitando a vasodilatação acentuada e a infusão
excessiva de líquidos.
Material permanente e de consumo

- oxigenador de membrana capilar Dideco 703 modelo Compactflo (Figura 6).
- reservatório venoso Macchi.
- sistema de tubos de CEC com filtro arterial.
- reservatório de cardiotomia.
- máquina de CEC Macchi.
Figura 6 – oxigenador Dideco usado nos experimentos em sua posição convencional acoplado
ao reservatório venoso próprio e, ao lado, usado em posição invertida.
36
Preparo para a CEC

Após a indução anestésica o animal foi colocado em decúbito dorsal devidamente
preso pelas quatro patas e submetido a entubação oro-traqueal. A ventilação mecânica
foi mantida por aparelho volumétrico Narcosul modelo Narcomist III. Prosseguiu-se
com a anestesia propriamente dita, com infusão contínua de fentanil e propofol, e
atracúrio de acordo com a demanda.
A monitorização contínua da pressão arterial sistêmica foi feita a partir de punção
do ramo digital da artéria safena com a introdução de cateter fino (Jelco 20 ou 22)
conectado a transdutor Medex ligado a um aparelho Datex CH2S, com a
visualização contínua dos dados numéricos e da curva de pressão. O sistema de
monitorização de pressão foi continuamente irrigado com solução salina heparinizada
na proporção de 10 mg/500 ml. A monitorização de pressão venosa central foi feita a
partir de punção de veia jugular interna com a introdução de cateter de duplo lúmen até
próximo do átrio direito. Um lúmen conectado a sistema de infusão contínua, já
descrito, e outro disponível para a infusão de líquidos e drogas. A outra veia jugular foi
puncionada com a introdução de cateter Intracath, também para a infusão de líquidos
ou drogas.
Um termômetro eletrônico foi colocado na nasofaringe do animal para
acompanhamento da temperatura central antes, durante e após a circulação extra-
corpórea.
Para monitorização contínua do débito urinário foi colocado um cateter vesical.
Os procedimentos cirúrgicos acompanharam a sequência:
- Esternotomia mediana.
- Abertura de pericárdio por incisão vertical e reparo lateral do mesmo com fio
de poliéster 0.
- Dissecção e isolamento da aorta ascendente.
- Heparinização sistêmica com 4 mg/kg de peso corporal.
- Confecção de duas (02) bolsas de canulação sobre o arco aórtico com fios de
poliéster 2-0.
- Confecção de bolsa única de canulação sobre a auriculeta direita com fio de
poliéster 2-0.
- Confecção de bolsa única sobre aorta ascendente para cânula de cardioplegia
com fio de poliéster 2-0.
37
- Canulação da aorta com cânula número 18 e de átrio direito e de veia cava

posterior com cânula de duplo estágio número 38.
- Conexão de cada uma das cânulas aos tubos arterial (cânula aórtica) e venoso
(cânula de átrio direito-veia cava posterior), ligados a oxigenador de
membrana capilar Dideco modelo Compactflo 703.
Montagem do sistema de circulação extra-corpórea

A linha de drenagem venosa foi conectada diretamente ao permutador de calor do
oxigenador Dideco de modo invertido, ficando a parte de termopermutação
direcionada para cima e a parte da membrana capilar direcionada para baixo. A saída
arterial de 3/8’ foi então ligada a um reservatório de cardiotomia que funcionava como
câmara arterial para acúmulo do sangue já oxigenado e desborbulhado no rolete da
bomba de CEC e a partir daí para a cânula aórtica do animal.
O sistema foi preenchido com a solução mista de preenchimento antes do início da
CEC com as linhas arterial e venosa conectadas. Uma vez preenchido o sistema, a
solução circulava de modo a retirar todo o ar das linhas arterial e venosa, mantendo
preenchido o reservatório de cardiotomia com pequeno volume líquido.
As unidades de termo-permutação e da membrana se mantêm vazias mesmo
durante a perfusão. Mesmo que se formem bolhas no interior destas, da mesma forma
que nos oxigenadores de dispersão gasosa, estas se rompem no reservatório de depósito
após a passagem pela esponja com silicone (Fotogravura 7).
38
Fotogravura 7 – Sistema de CEC montado e em funcionamento. O oxigenador foi montado

invertido. O sangue venoso (A) drena diretamente para a unidade de termo-permutação seguido
da câmara de membrana (C). Da câmara de membrana o sangue passa para o reservatório de
cardiotomia já oxigenado (B) de onde é aspirado e ejetado de volta para o animal.
Solução de preenchimento do sistema

A solução de preenchimento se constituíu de:
Hisocel 500 ml Bicarbonato de sódio 30 m/litro de solução
Manitol 125 ml + 125 ml Gluconato de cálcio 20 ml/litro de solução
Ringer lactato variável Heparina 30 mg/l de solução +
1mg/kg de peso corporal a
cada hora de CEC
Cefalotina 2g Hidrocortisona 200 mg
39
Anti-coagulação e neutralização da heparina

A anti-coagulação do sangue foi feita pelo anestesiologista em veia central, ao
pedido do cirurgião, com heparina na dose de 4 mg/kg de peso corporal.
Ao final da descanulação do animal, uma vez avisado pelo cirurgião, o
anestesiologista procedeu à neutralização da heparina com sulfato de protamina na dose
de 1-1,5 mg para cada 1 mg de heparina adminstrada, diluída em solução fisiológica em
gotejamento lento em veia central.
Canulação arterial
Três minutos após a administração de heparina, realizou-se a canulação aórtica
com cânula de 18 Fr, através de incisão obliqua com lâmina número 15 no centro das
bolsas de canulação previamente confeccionadas. Os torniquetes foram apertados e
fixados de modo a não ocorrer extravasamento sanguíneo.
Canulação venosa
Dando prosseguimento à canulação, a auriculeta direita era pinçada lateralmente
permitindo a abertura de sua extremidade superior com orifício compatível com o
calibre da cânula a ser introduzida, feito no centro da bolsa previamente confeccionada.
A pinça era retirada e a cânula de duplo estágio introduzida e direcionada para a veia
cava posterior, apertando-se e fixando-se o torniquete da auriculeta.
Início da CEC
Iniciou-se lentamente a circulação extra-corpórea dos animais. A pressão arterial
sistêmica foi mantida entre 60 e 70 mm Hg e a pressão venosa central em 0 mm Hg. O
fluxo total de infusão do sangue arterial foi calculado com base no índice cardíaco de
2 2
2,4 l/m /min, podendo chegar a 1,8 l/m /min após atingir a hipotermia de 30° C.
Cardioplegia
A proteção miocárdica foi feita através da administração de solução mista
anterógrada oxigenada isotérmica a cada 10 minutos constituída de:
Solução glicosada 5% - 400 ml
KCl 10% - 45 ml
S4OMg++ - 5 ml
40
A solução foi diluida em sangue na proporção de 1:1 (10 ml de sangue para 10 ml

de solução cardioplégica). A primeira dose se constituiu de um volume de 60 ml e as
doses subsequentes de 20 ml a cada 10 minutos.
Controle da CEC
Procurou-se manter o débito urinário através da administração de manitol e
furosemida em dose variável, evitando-se a hemodiluição excessiva e a interrupção da
diurese.
Através de gasometrias seriadas durante a CEC acompanhou-se a PaO2 e a PaCO2
e pH. As pressões antes e depois das unidades de termo-permutação e oxigenação
permitiram o acompanhamento do gradiente através da câmara de membrana
(Fotogravura 8).
Fotogravura 8 – Sistema de CEC com oxigenador de membrana capilar oca com fluxo extra-
luminal de sangue e drenagem gravitacional. As setas apontam para as linhas para medida de
pressão no tubo venoso que drena para a unidade de termo-permutação (B) e na saída da
unidade de membrana (C). As unidades de termopermutação e de membrana permanecem
vazias, não havendo necessidade de seu preenchimento para que se mantenham em
funcionamento.
Término da CEC
Com o animal devidamente aquecido, o término da CEC também foi feito de
modo lento, procurando-se re-infundir no animal o máximo de perfusato contido no
circuito de CEC evitando-se, no entanto, a hipervolemia. A pressão arterial sistêmica foi
41
mantida entre 100 e 120 mm Hg e a pressão venosa central mantida no limite mínimo
que sustentasse uma pressão arterial adequada.
Após a interrupção da CEC, com os tubos venoso e arterial devidamente pinçados,
procedeu-se à descanulação do animal na seguinte ordem: cânula de cardioplegia, átrio
direito-veia cava posterior e aorta. Os fios foram apertados e amarrados, verificando-se
a hemostasia.
Aferição de medidas
O método consistiu:
- da constatação in vitro do menor volume de solução de preenchimento que
mantivesse nível suficiente no reservatório sanguíneo para iniciar a perfusão.
- da constatação in vitro de uma drenagem livre de “prime” através da câmara
de membrana e da manutenção de um fluxo arterial teórico adequado, com o
sistema de CEC desconectado do animal.
- da constatação in vitro do baixo gradiente de pressão transmembrana com o
rolete em funcionamento.
- da constatação in vivo do menor volume de “prime” que permitisse o início da
perfusão.
- da constatação in vivo de que a drenagem venosa pudesse manter nível
sanguíneo suficiente no oxigenador para implementar o fluxo arterial teórico
calculado e mesmo além deste.
- da constatação in vivo de que a drenagem venosa através da câmara de
membrana fosse livre, medindo-se o gradiente de pressão transmembrana.
- da constatação de que o menor volume de “prime” atestado in vitro possa
permitir o início da perfusão com hemodiluição.
42
Resultados experimentais
43
Resultados experimentais
Foram anotados para comparação os dados obtidos in vitro e in vivo, observando-
se que o volume de preenchimento na montagem convencional é maior do que o dobro
na montagem proposta, e o fluxo de ejeção é comparável nas duas montagens.
O gradiente transmembrana não é comparável. Na montagem proposta pode ser
medido com a drenagem livre de sangue através da câmara de membrana. Na montagem
convencional, sua aferição com a bomba em funcionamento não reflete o gradiente real.
Como os tubos arterial e venoso estão conectados para retirada do ar do sistema, o
gradiente medido, embora desprezível, sofre influência da força de ejeção conferida
pelo rolete arterial (Tabela I).
Tabela I - Teste comparativo in vitro

Convencional Modificado
Prime 1.500 ml Até 700 ml
Gradiente de pressão Máximo de 6 mm Hg Máximo de 6 mm Hg
transmembrana
Fluxo de ejeção Até 6.000 ml/min Até 6.000 ml/min
Experimento número 1
A ficha do primeiro experimento demonstra que foi mantida a CEC num animal
de 24 kg de peso corporal por período de 83 minutos, sendo que por 60 minutos a aorta
esteve sob pinçamento total. A pressão arterial nunca esteve abaixo de 60 mm Hg. O
hematócrito inicial de 45% caiu para 32% com a diluição do volume pela solução do
oxigenador e pela hidratação realizada durante a anestesia. O volume de preenchimento
do sistema de CEC foi de 665 ml de solução. O fluxo arterial chegou próximo do
máximo calculado (2,3 ml/min), denotando uma drenagem gravitacional sem resistência
através da câmara da membrana, o que foi corroborado pelas medições diretas antes e
depois da mesma câmara citada (-4 / -3).
Com os fluxos arteriais utilizados foi possível manter o pH dentro de limites
normais, a PaO2 acima de 100 mm Hg e a PaCO2 abaixo de 40 mm Hg. As
concentrações de bicarbonato apresentaram tendência de queda.
44
Resultado obtido no 1º experimento

Máximo Mínimo
Fluxo teórico (l/min) 2,50 1,87
Fluxo real (l/min) 2,30 1,80
Gradiente (mm Hg) -4 / -3 (1)
Hematócrito (%) pré-CEC Hematócrito (%) pós-CEC Variação percentual

45 % 30 % 33,3%
A segunda ficha mostra experimento realizado em animal de 23 kg de peso
corporal com CEC mantida por perído de 92 minutos. A aorta foi pinçada por período
de 60 minutos. A pressão arterial mínima foi de 60 mm Hg e o débito urinário foi
mantido no mínimo em 0,5 ml/kg por todo o período de CEC. O hematócrito pré-
operatório de 47% caiu para 30% antes do início da CEC apenas com a hidratação e ao
final da cirurgia se encontrava em 30%. O volume inicial de preenchimento do sistema
de CEC foi de 675 ml. O fluxo arterial chegou até próximo do máximo calculado (2,2
l/min) com drenagem gravitacional sem resistência através da câmara da membrana que
apresentou pressões pré e pós de –3 mm Hg e –6 mm Hg, respectivamente.
Observaram-se pH dentro de limites normais, PaO2 acima de 100 mm Hg e
PaCO2 abaixo de 40 mm Hg, com tendência constante para a acidose metabólica e

queda persistente das concentrações de bicarbonato.
A CEC foi iniciada, conduzida e interrompida com facilidade assim como o
preenchimento do sistema, apesar do pequeno volume de solução utilizado.

Máximo Mínimo

47 % 30 % 36,2%
45
O terceiro experimento foi conduzido em animal de 22 kg de peso corporal. A
CEC foi mantida por período de 97 minutos com pinçamento aórtico total por 65
minutos.
O volume de solução de preenchimento do sistema de CEC foi de 655 ml. O
hematócrito, que no período pré-operatório se encontrava em 37%, caiu para 30%
imediatamente antes do início da CEC e para 29% ao final desta. A pressão arterial
mínima foi de 73 mm Hg e o débito urinário foi mantido elevado durante todo o período
de circulação extra-corpórea. O fluxo arterial máximo de 2,2 l/min foi alcançado com
facilidade, com drenagem gravitacional satisfatória através da câmara de membrana
cujas medidas pré e pós foram de –4 e –4, respectivamente, demonstrando não haver,
efetivamente, gradiente de pressão transmembrana.
Apesar dos fluxos arteriais e da hipotermia serem mantidos dentro do calculado
para a área de superfície corporal, ocorreu uma tendência à acidose metabólica. O pH
mínimo foi de 7,3 e a concentração medida mais baixa de bicarbonato foi de 13,5
mEq/l.

Máximo Mínimo

37 % 29 % 21,6%
A quarta ficha mostra experimento conduzido num animal de 27 kg de peso
corporal cuja CEC foi mantida por período de 112 minutos. Setenta minutos
corresponderam ao tempo de pinçamento total da aorta. Neste período, a pressão arterial
mínima observada foi de 65 mm Hg com tendência à hipertensão e o fluxo arterial foi
além do máximo calculado de 2,54 l/min (3,0 l/min). Os fluxos arteriais altos
permitiram manter a pressão arterial e o débito urinário em níveis satisfatórios. Não
ocorreu dificuldade para a manutenção do fluxo arterial com a drenagem gravitacional
46
através da membrana capilar. Os valores pré e pós-membrana medidos foram de –3 e –5

mm Hg, sem gradiente significativo. O hematócrito pré-operatório foi de 32%, caindo
para 25% imediatamente antes do início da CEC e terminando em 29% após a
interrupção do procedimento. O volume de preenchimento do sistema foi de 645 ml de
solução.
O pH mínimo observado foi de 7,35; a PaO2 esteve sempre acima de 100 mm Hg
e a PaCO2 abaixo de 40 mm Hg e as concentrações de bicarbonato se apresentaram

normais.

Máximo Mínimo

32 % 29 % 9,3%
O quinto experimento foi realizado em animal de 21 kg de peso corporal. A CEC
foi mantida por intervalo de tempo de 100 minutos com 60 minutos de pinçamento total
da aorta. A pressão arterial mínima observada foi de 65 mm Hg e o fluxo arterial
máximo de 2,64 l/min. O débito urinário foi mantido em níveis adequados. Não houve
dificuldade para a manutenção do fluxo arterial com a drenagem gravitacional através
da membrana capilar. As medidas de pressões pré e pós-membrana foram de –2 e –2
mm Hg, portanto, sem gradiente de pressão transmembrana. O hematócrito pré-
operatório de 35% caiu para 28% imediatamente antes do início da CEC, terminando
em 29% ao final da cirurgia. O volume de preenchimento do sistema foi de 645 ml de
solução.
O pH mínimo observado foi de 7,29; a PaO2 e a PaCO2 se mantiveram acima de
100 mm Hg e abaixo de 40 mm Hg, respectivamente, e as concentrações de bicarbonato
se apresentaram normais.
47

Máximo Mínimo

35 % 29 % 17,1%
O sexto experimento foi realizado em animal de 38 kg de peso corporal, mantido
em CEC durante 150 minutos e com tempo de parada cardíaca de 60 minutos. Não
ocorreu dificuldade de drenagem nem gradiente de pressão transmembrana
significativo. As medidas de pressão pré e pós-membrana foram de –3 e –5 mm Hg,
respectivamente. A pressão arterial mínima observada foi de 55 mm Hg e o fluxo
máximo de 3,2 l/min. Por todo o período de CEC, a diurese se manteve em níveis
satisfatórios. O volume de solução de preenchimento do sistema inicial foi de 645 ml. O
hematócrito pré-operatório de 47% caiu para 37% imediatamente antes do início da
CEC. Ao final da cirurgia encontrava-se em 30%, tendo, porém, alcançado 20% durante
o intervalo da circulação extra-corpórea.
A medida dos gases do sangue arterial mostrou queda do pH para um valor
mínimo de 7,22 e queda concomitante das concentrações de bicarbonato plasmático. A
PaO2 esteve sempre acima de 100 mm Hg, mas a PaCO2 esteve acima de 40 mm Hg em
várias medidas mesmo com fluxos de gás adequados.

Máximo Mínimo

47 % 30 % 36,2%
48
O experimento de número sete foi realizado em animal de 18 kg de peso corporal,
mantido em circulação extra-corpórea por 90 minutos e parada cardíaca de 80 minutos.
O volume de preenchimento do sistema foi de 675 ml. Não ocorreu qualquer dificuldade
de drenagem e as pressões pré e pós-membrana medidas foram de –2 e –5 mm Hg
respectivamente, sem gradiente de pressão significativo. A pressão arterial mínima
observada foi de 65 mm Hg e o fluxo arterial máximo foi de 2,25 l/min. O débito
urinário foi regular por todo o intervalo de circulação extra-corpórea e o hematócrito de
33% no pré-operatório caiu para 25% imediatamente antes do início da CEC, chegando
a 26% ao final da cirurgia.
Observou-se pH mínimo de 7,10 mesmo com hipotermia e fluxo arterial adequado
(3/4 do máximo calculado) com queda concomitante da concentração de bicarbonato,
denotando consumo de sistema tampão. A PaO2 esteve sempre acima de 100 mm Hg e a
PaCO2 ficou acima de 40 mm Hg em apenas uma medida.

Máximo Mínimo

33 % 26 % 21,2%
O oitavo experimento foi conduzido em animal de 23 kg de peso corporal mantido
em circulação extra-corpórea por intervalo de tempo de 90 minutos e pinçamento
aórtico de 60 minutos. O volume total de preenchimento do sistema foi de 675 ml. As
medidas de pressão pré e pós-membrana foram de –3 e –5, respectivamente. O
hematócrito pré-operatório de 35% caiu para 25% imediatamente antes do início da
CEC, retornando a 28% ao final da cirurgia. A pressão arterial sistêmica mínima
observada foi de 68 mm Hg e o fluxo máximo de 2,66 l/min. O débito urinário, alto por
todo o intervalo de CEC, denotou perfusão renal satisfatória.
49
Por todo o intervalo de CEC observou-se pH abaixo de 7,0 com concentrações de

bicarbonato também baixos, apesar de fluxos arteriais adequados e hipotermia.

Máximo Mínimo

35 % 28 % 20%
O experimento de número nove foi realizado em animal de 17 kg de peso corporal
mantido em circulação extra-corpórea durante 115 minutos e com pinçamento aórtico
por 80 minutos. O volume total de preenchimento do sistema foi de 675 ml. As medidas
de pressão pré e pós-membrana foram de –2 e –8, respectivamente. O hematócrito pré-
operatório de 33% caiu para 29% imediatamente antes do início da CEC e para 23% ao
final da cirurgia. A pressão arterial sistêmica mínima observada foi de 68 mm Hg e o
fluxo máximo de 2,42 l/,min. O débito urinário manteve-se alto por todo o intervalo de
CEC.
Durante a CEC o pH mínimo foi de 7,26 com concentração de bicarbonato de
13,0 mEq/l apesar de fluxo arterial adequado e hipotermia. A acidose foi corrigida com
a administração de solução de bicarbonato de sódio e o pH se normalizou a partir de
então. A CEC foi interrompida com sucesso sem a necessidade da administração de
novas doses de bicarbonato de sódio.

Máximo Mínimo
50

33 % 23 % 30,3%
O décimo experimento foi conduzido em animal pesando 19 kg mantido em
circulação extra-corpórea por 100 minutos e com pinçamento aórtico por 60 minutos. O
volume total de preenchimento do sistema foi de 665 ml. As medidas de pressão pré e
pós-membrana foram de –2 e –6, respectivamente. O hematócrito pré-operatório de
35% caiu para 30% imediatamente antes do início da CEC, permanecendo em 30% ao
final da cirurgia. A menor pressão arterial sistêmica observada foi de 65 mm Hg e o
fluxo máximo de 2,3 l/min. O débito urinário se manteve alto durante o período de
CEC.
O menor pH observado durante o período de CEC foi de 7,35 e concentração mais
baixa de bicarbonato foi de 13 mEq/l, apesar de coincidir com fluxo arterial adequado
diante de hipotermia.

Máximo Mínimo

34 % 30 % 11,7%
Avaliação de resultados
Após a interrupção da circulação extra-corpórea, as funções cárdio-respiratórias
dos animais foram observadas até a normalidade.
Embora muitos parâmetros tenham sido registrados durante a circulação extra-
corpórea, a avaliação dos resultados fundamentou-se na manutenção de nível adequado
do reservatório sanguíneo com passagem satisfatória do sangue através da câmara de
membrana apenas pela drenagem gravitacional. A avaliação destes resultados foi
fundamentada pelo fluxo real de sangue durante a CEC, pelo gradiente de pressão
51
através da membrana e da queda aceitável do hematócrito sem o uso de derivados do

sangue (Tabela II).
Fundamentamos ainda a avaliação na análise de dispersão e medidas de correlação
através do coeficiente de correlação de Pearson. Este coeficiente (r) fica compreendido
entre -1 e +1, inclusive, significando –1 que existe uma correlação perfeita negativa, +1,
uma correlação perfeita positiva e o 0, que não existe correlação. Por este coeficiente foi
feita a correlaçãoe entre os dados de fluxo arterial e o gradiente de pressão
transmembrana (Tabela III) e entre as medidas de PaO2 e fluxo de gás (Tabela IV).
Tabela II
Medidas de fluxo sanguíneo, gases e gradientes de pressão
Nº SC Peso FRM P PaO2 PaCO2 Fl Gás FiO2
1 1,04 24 2,30 1 305 28 2,0 0,5
2 0,95 23 2,20 3 406 30 2,0 0,5
3 0,95 22 2,20 0 306 30 2,0 0,5
4 1,06 27 3,00 2 313 34 1,5 0,5
5 0,88 21 2,64 0 291 30 1,0 0,5
6 1,40 38 3,20 2 249 42 2,0 1,0
7 0,84 18 2,25 3 188 37 1,5 1,0
8* 1,05 23 2,66 6 213 88 1,5 1,0
9 0,85 17 2,42 2 205 28 1,5 0,5
10 1,00 23 2,30 4 330 25 1,5 1,0
Média 1,00 23,6 2,52 2,3 240 37,2 1,65 0,7

s 0,16 5,8 0,12 1,8 147 18,5 0,34 0,26
c.v % 14 24,6 4,90 79,5 61,3 49,8 20,4 36,9
2
SC = superfície corporal em m
FRM = fluxo real máximo em l/min
P = gradiente de pressão em mm Hg
PaCO2 = pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial
PaO2 = pressão parcial de oxigênio no sangue arterial
Fl Gás = fluxo de gás
FiO2 = fração inspirada de oxigênio
s = desvio padrão
c.v. = coeficiente de variação em %
* nitroprussiato de sódio – cursou com hipertensão
52
Tabela III
Dados para o coeficiente de correlação de Pearson (r)
fluxo sanguíneo X gradiente de pressão
Nº FRM (x) P (y) x
2
y
2
x.y
1 2,30 1 5,29 1 2,3
2 2,20 3 4,84 9 6,6
3 2,20 0 4,84 0 0,00
4 3,00 2 9,00 4 6,0
5 2,64 0 6,97 0 0,00
6 3,20 2 10,24 4 6,40
7 2,25 3 5,06 9 6,75
8 2,66 6 7,08 36 15,96
9 2,42 2 5,86 4 4,84
10 2,30 4 5,29 16 9,20
25,17 23 64,46 83 58,05
r = 0,027
Tabela IV
Dados para o coeficiente de correlação de Pearson (r)
PaO2 X fluxo de gás
2 2
Nº PaO2 (x) Fl Gás (y) x y x.y
1 305 2,0 93.025 4,00 610,0
2 406 2,0 164.836 4,00 812,0
3 306 2,0 93.636 4,00 612,0
4 313 1,5 97.969 2,25 469,5
5 291 1,0 84.681 1,00 291,0
6 249 2,0 62.001 4,00 498,0
7 188 1,5 35.344 2,25 282,0
8 213 1,5 45.369 2,25 319,5
9 205 1,5 42.025 2,25 307,5
10 330 1,5 108.900 2,25 495,0
2.806 16,5 827.786 28,25 4.696,5
r = 0,33
53
Casuística
54
Casuística
Seis pacientes foram operados sob circulação extra-corpórea com a modificação
apresentada, submetidos a cirurgias diversas (correção de CIA, comissurotomia mitral,
troca valvar mitral e revascularização miocárdica) no Serviço de Cirurgia Cardíaca do
Hospital dos Servidores do Estado, RJ. O tempo mínimo de circulação extra-corpórea
foi de 45 minutos e o máximo de 105 minutos, variando o peso corporal de 50 a 92 kg.
Os pacientes foram monitorizados por aparelho Datex AS2, observando-se os
seguintes parâmetros:
 ECG com FC e análise de segmento ST.
 Pressão arterial invasiva através de punção da artéria radial E.
 Pressão de átrio direito através de punção de veia jugular interna D.
 Pressão da artéria pulmonar e do capilar pulmonar através de cateter de Swan-
Ganz por punção de veia jugular interna E.
 Temperatura corporal por transdutor posicionado em orofaringe-esôfago.
 Oximetria de pulso e pletismografia por transdutor colocado em quirodáctilo.
 Capnografia.
O ECG foi determinado a partir de 5 derivações, permitindo a análise

computadorizada de alterações do segmento ST e acompanhamento mais preciso de
eventos isquêmicos do miocárdio.
A pressão arterial foi acompanhada por valores numéricos de seus limites sistólico
e diastólico, assim como pela confirmação da curva.
A pressão de átrio direito foi acompanhada por valores numéricos, assim como
pela visualização das ondas a, c e v, de modo a identificar possíveis repercussões de
insuficiência tricuspídea.
O cateter de Swan-Ganz auxiliou no acompanhamento das pressões pulmonar e de
capilar pulmonar.
A temperatura corporal foi acompanhada durante a CEC para indução da
hipotermia e acompanhamento do reaquecimento dos pacientes.
A oximetria, embora não tenha valor durante o período de hipotermia, devido à
vasoconstricção sistêmica, é útil para o acompanhamento da oxigenação antes e depois
da CEC.
55
A capnografia, durante o período de anestesia e ventilação mecânica permite

evidenciar a retenção de CO2 e a ocorrência de acidose respiratória ou metabólica.
A anestesia foi realizada segundo protocolo do Serviço de Anestesiologia do
Hospital dos Servidores do Estado: pré-medicação com morfina e midazolam; indução
anestésica com propofol, remifentanil e vecurônio; e manutenção do plano anestésico
com isoflurano a 1,5-2,0%, vecurônio, remifentanil e propofol, segundo a demanda,
associando-se ou não óxido nitroso no circuito de ventilação.
A hiperhidratação foi sempre evitada na anestesia, muito embora algum volume
líquido fosse necessário frente à vasodilatação que ocorre com o relaxamento da
anestesia.
As operações foram realizadas através de esternotomia mediana, heparinização
sistêmica com 4 mg/kg de peso corporal, canulando-se a aorta ascendente e o átrio
direito com cânula de duplo estágio (comissurotomia mitral, troca valvar mitral,
revascularização miocárdica) ou VCS e VCI (correção de CIA).
A montagem do sistema de CEC foi idêntica àquela do grupo experimental, com
tubos de drenagem venosa (3/8’ ou ½’) conectado à câmara de membrana invertida. Da
câmara de membrana, o sangue já oxigenado era direcionado ao reservatório sanguíneo
que, diferentemente do oxigenador Dideco®, inclui o sistema de termo-permutação. Do
reservatório sanguíneo, através de tubo 3/8’, o sangue oxigenado era re-infundido nos
pacientes por bomba peristáltica de roletes (fotogravuras 9, 10, 11 e 12).
Fotogravura 9 – oxigenador Baxter® montado de modo convencional para comparação – A

CEC ainda não foi iniciada. A seta indica a posição da câmara de membrana.
56
Fotogravura 10 – oxigenador Braile® montado de modo invertido para comparação. O sistema

está desconectado do paciente. A seta indica a câmara de membrana posicionada acima do
reservatório venoso e conectada ao tubo venoso para drenagem gravitacional
Fotogravura 11 – oxigenador Braile® montado de modo invertido. Foi aspirado sangue do

campo operatório, porém a CEC ainda não foi iniciada como demonstra a câmara de membrana,
com coloração branca indicada pela seta.
57
Fotogravura 12 – oxigenador Braile® montado de modo invertido. A CEC já foi iniciada. A seta
superior aponta para a câmara de membrana conectada ao tubo venoso por onde o sangue drena
por gravidade e sem resistência. A seta inferior aponta para o reservatório sanguíneo cheio,
abaixo da câmara de membrana, denotando drenagem venosa satisfatória através da câmara de
membrana.
A solução de preenchimento (“prime”) consistiu de um mínimo de 850 ml e um

máximo de 900 ml de:
Hisocel® 500 ml
Manitol 125 ml + 125 ml
Bicarbonato de sódio 30 ml/litro de solução
Gluconato de cálcio 20 ml/litro de solução
Ringer lactato 170-220 ml
Heparina 30 mg/litro de solução + 1 mg/kg de peso corporal a
cada hora de CEC
Cefalotina 2g
Hidrocortisona 200 mg
58
A pressão arterial sistêmica foi mantida entre 60 e 70 mm Hg, a PAD em 0 mm

Hg e a temperatura esofageana mínima alcançada foi de 30o C. O fluxo de máquina foi
calculado com base no índice cardíaco de 2,4 l/m2/min, com o mínimo alcançado de
3.500 ml/min e o máximo de 4.920 ml/min.
A proteção miocárdica foi proporcionada pela infusão anterógrada de solução
cardioplégica sanguínea oxigenada isotérmica a cada 10 minutos, constituída de:
Solução glicosada 5% 400 ml

KCl 10% 45 ml
S4OMg 5 ml
Bicarbonato de sódio 8,4% 30 ml
A solução foi diluída em sangue oxigenado retirado do oxigenador, na proporção

de 1:1 (1 ml de sangue para 1 ml de solução). A primeira dose, de 180 ml, seguida de
doses subseqüentes de 60 ml a cada 10 minutos.
O débito urinário foi acompanhado e estimulado com manitol ou furosemida,
evitando-se hemodiluição ou interrupção da diurese.
A principal observação foi do hematócrito pré, trans e pós-CEC. O Serviço de
Cirurgia Cardíaca do HSE adota a rotina de transfundir os pacientes com concentrado
de hemácias sempre que o hematócrito cai abaixo de 30%.
59
Resultados clínicos
60
Resultados clínicos
São apresentados os dados observados em 6 pacientes operados com a montagem
modificada do sistema de CEC.
Paciente número 1
A paciente de número 1, do sexo feminino, apresentava doença valvar mitral de
natureza reumática e submeteu-se a comissurotomia mitral por visão direta. Com peso
corporal de 55 kg, volume sanguíneo calculado de 3.850 ml e hematócrito pré-
operatório de 36%, o volume de “prime” utilizado foi de 850 ml de solução. Uma vez
que durante a cirurgia foram infundidos 1.500 ml de Ringer lactato pelo anestesiologista
e a diurese foi de 1.000 ml, o hematócrito esperado pós-CEC seria de 26,6%, bastante
próximo do resultado real obtido de 25%.
Embora o sangramento pós-operatório tenha sido insignificante, 150 ml, segundo
a rotina do Serviço de Cirurgia Cardíaca do HSE, nesta paciente, foram transfundidas
duas unidades de concentrado de hemácias para correção da anemia.
O fluxo calculado para a CEC foi de 4.312 ml/min e pôde ser alcançado
facilmente, mantendo uma PA mínima de 62 mm Hg e sem que tenha havido queda do
nível do reservatório que dificultasse a manutenção da CEC.
O tempo total de CEC foi de 45 minutos, observando-se um pH mínimo de 7,55 e
temperatura esofageana de 32o C.
Parâmetros observados na 1º operação

Fluxo teórico (l/min) 4.312
Fluxo real (l/min) 4.300
Volemia (ml) 3.850
Prime(ml) 850
Anestesia (ml) 1.500
Diurese (ml) 1.000
Hematócrito (%) pré-CEC 36
Hematócrito (%) esperado 26,6
Hematócrito (%) pós-CEC 25
61
Paciente número 2
O paciente de número 2, do sexo masculino, apresentava doença coronariana
aterosclerótica e foi submetido a cirurgia de revascularização miocárdica com implante
de 1 enxerto de artéria mamária e 2 enxertos de veia safena. Com peso corporal de 92
kg, volume sanguíneo calculado de 6.440 ml e hematócrito pré-operatório de 45%, o
volume de “prime” utilizado foi de 900 ml de solução. Uma vez que durante a cirurgia
foram infundidos 2.000 ml de Ringer lactato pelo anestesiologista e a diurese foi de
1.500 ml, o hematócrito esperado pós-CEC seria de 36%, próximo do resultado real
obtido de 33%.
O sangramento pós-operatório foi pouco significativo e não houve necessidade de
transfusão sanguínea, uma vez que o hematócrito permaneceu acima de 30%.
O fluxo calculado para a CEC foi de 4.920 ml/min e pôde ser alcançado
facilmente, mantendo uma PA mínima de 74 mm Hg e sem que tenha havido queda do
nível do reservatório que dificultasse a manutenção da CEC.
O tempo total de CEC foi de 105 minutos, observando-se um pH mínimo de 7,37
e temperatura esofageana de 31o C.

Volemia (ml) 6.440
Prime (ml) 900
Diurese (ml) 1.500
Hematócrito (%) esperado 36
62
Paciente número 3
O paciente de número 3, do sexo masculino, apresentava insuficiência valvar
mitral por degeneração mixomatosa e foi submetido a cirurgia de implante de prótese
valvar mitral mecânica. Com peso corporal de 68 kg, volume sanguíneo calculado de
4.760 ml e hematócrito pré-operatório de 41%, o volume de “prime” utilizado foi de
850 ml de solução. Uma vez que durante a cirurgia foram infundidos 2.000 ml de
Ringer lactato pelo anestesiologista e a diurese foi de 1.700 ml, o hematócrito esperado
pós-CEC seria de 33%, próximo do resultado real obtido de 31%.
transfusão sanguínea, uma vez que o hematócrito permaneceu acima de 30%.
O fluxo calculado para a CEC foi de 4.000 ml/min e pôde ser ultrapassado,
mantendo uma PA mínima de 64 mm Hg e sem que tenha havido queda do nível do
reservatório que dificultasse a manutenção da CEC.
temperatura esofageana de 32,3o C.

Volemia (ml) 4.760
Prime (ml) 850
Diurese (ml) 1.700
Hematócrito (%) esperado 33
63
Paciente número 4
de 1 enxerto de artéria mamária e 1 enxerto de veia safena. Com peso corporal de 65 kg,
volume sanguíneo calculado de 4.550 ml e hematócrito pré-operatório de 37,5%, o
1.200 ml, o hematócrito esperado pós-CEC seria de 29,6%, próximo do resultado real
obtido de 28%.
O sangramento pós-operatório foi pouco significativo, porém o paciente recebeu
transfusão com 2 unidades de concentrado de hemácias, uma vez que o hematócrito
apresentou queda abaixo de 30%.
O fluxo calculado para a CEC foi de 4.000 ml/min, embora com o fluxo máximo
de 3.800 ml/min tenha se alcançado uma PA mínima de 56 mm Hg e sem que tenha
havido queda do nível do reservatório que dificultasse a manutenção da CEC.
temperatura esofageana de 31,7o C.

Volemia (ml) 4.550
Prime (ml) 900
Diurese (ml) 1.200
Hematócrito (%) pré-CEC 37,5
64
Paciente número 5
A paciente de número 5, do sexo feminino, apresentava comunicação inter-atrial
de natureza congênita e foi submetida a correção cirúrgica com fechamento do septo
inter-atrial com remendo de pericárdio bovino. Com peso corporal de 50 kg, volume
sanguíneo calculado de 3.500 ml e hematócrito pré-operatório de 42%, o volume de
“prime” utilizado foi de 850 ml de solução. Uma vez que durante a cirurgia foram
infundidos 1.300 ml de Ringer lactato pelo anestesiologista e a diurese foi de 900 ml, o
hematócrito esperado pós-CEC seria de 30,1%, próximo do resultado real obtido de
28%.
Embora o hematócrito final tenha ficado abaixo dos 30%, contrariando a rotina,
não foram transfundidos hemoderivados nesta paciente, pelo sangramento pós-
operatório pouco significativo e pela idade da paciente (19 anos).
O fluxo calculado para a CEC foi de 3.500 ml/min, e foi ultrapassado,
alcançando-se 3.800 ml/min com uma PA mínima de 57 mm Hg e sem que tenha havido
queda do nível do reservatório que dificultasse a manutenção da CEC.

Volemia (ml) 3.500
Prime (ml) 850
Diurese (ml) 900
65
Paciente número 6
de 1 enxerto de artéria mamária e 2 enxertos de veia safena. Com peso corporal de 62
kg, volume sanguíneo calculado de 4.340 ml e hematócrito pré-operatório de 42%, o
1.300 ml, o hematócrito esperado pós-CEC seria de 33,5%, próximo do resultado real
obtido de 32%.
transfusão sanguínea.
O fluxo calculado para a CEC foi de 4.000 ml/min, no entanto, com 3.200 ml/min
a PA mínima foi de 70 mm Hg, mantendo-se estável o nível do reservatório, sem
dificuldades para a manutenção da CEC.

Volemia (ml) 4.340
Prime (ml) 900
Diurese (ml) 1.300
66
Avaliação de resultados clínicos

A avaliação dos resultados fundamentou-se na manutenção do nível líquido do
reservatório sanguíneo durante a CEC, nos fluxos implementados, na manutenção da
PA, na drenagem venosa e, finalmente, no “prime” reduzido instituído na CEC de cada
um dos pacientes estudados.
67
Discussão
68
Discussão
Muitos estudos tem dedicado atenção ao desenho e desempenho de novas bombas
113 109
centrífugas , rotatórias semi-pulsáteis ou ainda a trocas gasosas nos oxigenadores
124
de membrana com bombas semi-vibratórias . As alterações hemorrágicas tem sido
6, 74, 148
estudadas nos sistemas de CEC recobertos com heparina assim como o
123
extravasamento de plasma a partir dos microporos da membrana capilar ou mesmo
sobre o efeito benéfico da adição de albumina no “prime”, que recobre as superfícies
plasmáticas e retardam a adsorção de fibrinogênio ou a ativação de plaquetas e
12
conseqüente redução das alterações dos processos de coagulação . As alterações e
inovações apresentadas no desenho dos oxigenadores, atualmente, são poucas, em que
pese a vasta literatura sobre o tema. Além do lançamento dos oxigenadores com desvio
119, 120, 121
veno-arterial , encontramos como única alteração o acoplamento de câmaras
131, 132 107
de diálise e de oxigenação num único sistema de CEC . McCUSKER e cols.
desenvolvem atualmente, também com o objetivo de reduzir o volume de “prime”, um
circuito condensado de CEC.
A proposta de alteração de posição da câmara de membrana no oxigenador e do
rolete arterial visa à simplificação e possibilidade de diminuição do volume de
preenchimento do sistema de CEC. Não encontramos proposta semelhante na literatura
consultada, razão pela qual mantivemos a discussão nos aspectos relacionados ao
volume da solução de preenchimento e seus efeitos.
Ao se preencher o oxigenador e os circuitos de circulação extra-corpórea com
soluções cristalóides reduziu-se bastante a necessidade de sangue homólogo ou de seus
92, 103
componentes (concentrado de hemácias, plasma) , o que é fator positivo em todos
os pacientes, mas especialmente naqueles que professam fé religiosa contrária à
125
transfusão sanguínea . A manipulação dos equipamentos de CEC tornou-se mais fácil
e trouxe à discussão as vantagens e desvantagens que proporcionava a hemodiluição. A
adição de sangue homólogo ao perfusato pode ser mais deletéria mesmo se
considerarmos a menor destruição sanguínea causada pelo oxigenador de membranas.
Comparando os efeitos da administração de sangue homólogo que passaram por
39
oxigenadores de lâminas fixas e de membranas (de PEIRCE), DOBELL e cols.
demonstraram efeitos letais mesmo com alterações sanguíneas mínimas no que diz
respeito a hemólise, glicemia, potássio e equilíbrio ácido-base. É fato que os
69
oxigenadores de lâminas fixas foram mais deletérios, mas, ainda assim, a mortalidade
foi alta pela simples administração de sangue que passou pelo oxigenador de
membranas. Num grupo de 20 cães submetidos a um máximo de 15 minutos de CEC
parcial em oxigenador de membranas com a adição de sangue homólogo que havia
circulado por 20 horas, a mortalidade foi de 10%. A análise do sangue não mostrou altas
concentrações de hemoglobina livre no plasma, glicemia e potássio elevados ou acidose
significativa. A necrópsia não demonstrou qualquer alteração que pudesse justificar a
morte. Ficou a sugestão de que a ruptura de hemácias, leucócitos e plaquetas liberam
substâncias potentes tais como adenosina, serotonina, histamina e catecolaminas, o que
poderia interferir na sobrevida. O sangramento durante e depois de operações cardíacas,
e os efeitos da hemodiluição na CEC, comumente resulta em transfusões sanguíneas.
50
Em estudo clínico recente, ENGOREN e cols. compararam dois grupos de pacientes
submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica, que receberam e que não
receberam transfusões. A avaliação estatística pelos modelos de Cox e pela curva de
sobrevida de Kaplan-Meier demonstrou um aumento de 70% de mortalidade ao longo
prazo nos pacientes que receberam transfusões sanguíneas.
A hemodiluição começou a ser utilizada de modo discreto evoluindo até a
hemodiluição extrema. A hemodiluição extrema com hematócrito inferior a 20%
95, 102
continua usada em todo o mundo . No entanto, é associada a alto fluxo de modo a
manter a pressão arterial elevada assim como débito urinário adequado durante a CEC.
5, 14, 22, 49, 135, 141, 156
Alguns experimentos demonstram que a hemodiluição produz um
aumento no conteúdo de água intersticial e edema nos órgãos, particularmente no
4, 28,
pulmão, coração e nos órgãos gastrintestinais, o que é uma desvantagem absoluta
66, 90, 155
e decorre da diminuição do conteúdo protéico do plasma, provocando uma
queda da pressão oncótica. O extravasamento de água para o interstício, particularmente
para os pulmões, pode ser atenuado com a adição de albumina humana ao “prime”.
142
RIEGGER e cols. , em estudo clínico com crianças, obtiveram resultados
satisfatórios. Permanecem, no entanto, dois problemas: (1) Em adultos, o volume de
albumina deve ser correspondentemente maior; (2) O custo do produto encarece
sobremaneira a cirurgia.
22
COHN e cols. observaram em estudo clínico uma retenção de água e sódio
aumentada durante os dois primeiros dias de pós-operatório, que diminui até o décimo
dia, e uma perda maior de potássio nos quatro primeiros dias de pós-operatório. No que
70
se refere ao volume de líquido extra-celular, confirmaram os resultados obtidos por

135 18 14
PACIFICO e cols. , CLELAND e cols. , BRECKENRIDGE e cols. , PLUTH e
141 5
cols. , BEALL e cols. . Observaram um aumento substancial do volume de líquido
extra-celular acompanhado de queda dos volumes plasmático e de hemácias. O aumento
no volume de líquido extra-celular foi maior quando o paciente se apresentava em ICC
antes da cirurgia ou quando o oxigenador (discos rotatórios) foi preenchido com solução
de Ringer lactato (2.500 ml) ao invés de sangue total (2.500 ml).
49
ENGLISH e cols. demonstraram claramente estes aspectos em estudo clínico no
homem, publicado em 1971. Usaram oxigenador de discos rotatórios do tipo Kay-Cross
preenchido com quatro unidades de sangue fresco, 750 ml a 0,45% com a adição de
glicose a 5%, 20 ml de bicarbonato a 10% e 1.250 ml de solução salina balanceada
(Normosol). Os resultados obtidos demonstram uma queda na pressão coloidosmótica
de 29,5 mm Hg antes da CEC para 19,0 mm Hg em média durante a CEC e aumentando
gradativamente para 23,8 mm Hg uma hora após e para 26,4 mm Hg 24 horas após a
cirurgia. No que diz respeito à concentração protéica do plasma os valores variaram de
7,5 g% antes da CEC, caindo para 5,0 g% durante a cirurgia e aumentando
gradativamente para 6,0 g% e 6,6 g% após 1 hora e 24 horas da cirurgia,
respectivamente. A hemodiluição provoca diminuição do hematócrito e do conteúdo de
hemoglobina por mililitro de sangue, diminuindo a capacidade de transporte de
oxigênio. Estes dois fatores, em si desvantajosos, provocam uma terceira alteração, a
diminuição da viscosidade, que é em parte benéfica, especialmente quando se induz a
hipotermia, por contornar seu efeito adverso, qual seja, o aumento da viscosidade. Por
outro lado, o aumento do fluxo sanguíneo subendocárdico e do córtex renal,
62, 156
aumentando a depuração de água livre , é vantajoso.
90
Estudo experimental de LAKS e cols. demonstrou um aumento significativo na
água extra-vascular miocárdica em animais submetidos a circulação extra-corpórea com
hemodiluição, utilizando-se soluções colóides ou cristalóides, embora nestas menos que
155
naquela. Outros autores confirmam estes estudos . Por outro lado, SALISBURY e
146
cols. acusam como causas contributórias do edema miocárdico uma alta pressão de
perfusão coronariana, distensão ventricular, desfibrilações múltiplas e o uso de
oxigenadores de bolhas. Demonstraram uma redução da complacência ventricular
devida ao edema.
71
JIA e cols. 76, em estudo experimental em corações de suínos, observaram edema

miocárdico significativo após a hemodiluição. Neste estudo observou-se maior conteúdo
de água no segmento subendocárdico do que em toda a parede; maior no ápex do que no
equador e aí maior do que na base; maior na parede livre do VD do que no septo; do que
na parede livre do VE. Estes resultados fazem supor que, muitas vezes, a disfunção
miocárdica no pós-operatório imediato é mais uma decorrência de edema e, portanto,
baixa complacência ventricular, do que de má proteção miocárdica.
63
GORDON e cols. , em estudo clínico, mediram a queda da viscosidade
sanguínea e plasmática em decorrência da hemodiluição. Correlacionaram a queda da
pressão arterial média e da resistência vascular sistêmica com a baixa viscosidade mais
do que com a queda do tônus vascular. No que diz respeito à viscosidade e pressão
coloidosmótica, diminuem de modo diretamente proporcional, o que já foi apresentado
159
por WEBBER e GARNETT .
As principais desvantagens da hemodiluição são a diminuição da capacidade de
transporte de oxigênio, a diminuição da pressão coloidosmótica do plasma, da
15, 18,
concentração plasmática de proteína, e o aumento do conteúdo de água intersticial
28, 45, 49, 61, 105
. Por outro lado, a hemodiluição diminui as necessidades de sangue
92
homólogo , melhora ou evita a síndrome pulmonar pós-perfusão, aumenta o débito
54, 96, 104, 105, 143 66
urinário e diminui a insuficiência renal . HACHENBERG e cols.
demonstraram em estudo clínico aumentos de pelo menos 50% no líquido pulmonar
extra-vascular, no volume sanguíneo intra-torácico e no volume sanguíneo pulmonar,
fatores de diminuição da função pulmonar (oxigenação e complacência) no pós-
operatório imediato.
28
Estudo de DACAR sobre a densidade e volume sanguíneos durante a CEC
2
demonstrou uma perda de volume transcapilar, variando de 290 a 1.560 ml/m e que
confirma a tendência à formação de edema intersticial.
A pressão arterial cai, o que reflete uma diminuição da resistência vascular
155
sistêmica ou da viscosidade sanguínea ou ambos . Durante a circulação extra-
corpórea, o aumento do débito e a queda da pressão arterial não são particularmente
deletérios pois podem ser contornados por manobras no sistema de perfusão mas, após a
interrupção da CEC, estes fatores implicam no aumento do trabalho cardíaco depois de
um possível e provável período de isquemia cardíaca. Tornam-se então fatores
72
deletérios decorrentes da hemodiluição excessiva que se somará à baixa concentração

de hemoglobina e capacidade diminuída de oferta de oxigênio à fibra miocárdica.
31
DeFOE e cols. , em estudo clínico multicêntrico, demonstraram a associação entre
hematócritos muito baixos e o aumento da mortalidade hospitalar; e a necessidade de
implante de balão intra-aórtico de contra-pulsação no trans ou no pós-operatório, ou
ainda do retorno à CE ou dificuldade de interrompê-la. As pacientes do sexo feminino e
de menor superfície corporal são mais hemodiluídas. Diante destes achados, estes
autores recomendam minimizar a anemia intra-operatória de moda a melhorar os
resultados finais e diminuir a morbidade e mortalidade. Para isto, a redução e controle
da hemodiluição parece ser a medida mais razoável.
A viscosidade, particularmente, é uma variável pouco controlada em qualquer
sistema de CEC, entre vários motivos, principalmente pela falta de aparelho de
utilização fácil, prática e estéril. Muitas vezes consideramos a queda da pressão arterial
sistêmica como decorrência de vasoplegia quando na verdade decorre da diminuição
acentuada da viscosidade. Pela lei de Poiseuille, a resistência vascular de um líquido é
4
determinada pela fórmula R = 8L / r , onde R é a resistência ao líquido,  a
viscosidade e L o comprimento do tubo por onde circula o líquido. Estudo de SANGER
147
e cols. em 1960 demonstrou que a viscosidade do sangue normal é de 1,4-1,8 vezes a
da água. Diluído em excesso por solução cristalóide o sangue tem sua viscosidade
diminuída de modo expressivo, o que se reflete em queda imediata da resistência
vascular e consequente queda da pressão arterial no início da CEC. Com a continuação
da CEC, a resistência tende a se ajustar por vários motivos, mas o efeito inicial deve ser
combatido entre outras razões porque este estado de choque inicial ocorre numa fase em
que a hipotermia ainda não se estabeleceu de modo eficaz, deixando os órgãos
desprotegidos, principalmente o cérebro e o coração com doença isquêmica. A
hemodiluição é limitada, em geral, pelo chamado “gatilho de transfusão”, que consiste
num conteúdo de hemoglobina de 7-8 g% e indica que a administração de volume deve
ser feita com concentrado de hemácias para restaurar a capacidade do sangue no
transporte de oxigênio. A viscosidade sanguínea reduzida não transmite pressão
adquada aos capilares, promovendo a diminuição da densidade capilar funcional e
prejudicando a função dos órgãos devido à extração inadequada dos produtos do
metabolismo tecidual. Conseqüentemente, o “gatilho de transfusão” é também, um
“gatilho de viscosidade” 164.
73
A despeito de seus efeitos benéficos, a hemodiluição extrema durante a CEC

82
promove acidose no cérebro, mesmo sob hipotermia . Em estudo experimental em
42
suínos, DUEBENER e cols. promoveram hemodiluição até atingir hematócritos de
10%, 20% e 30%. Embora uma das razões para se instituir a hemodiluição seja a
melhora da microcirculação, este estudo demonstrou que a hemodiluição extrema (Ht =
10%) não são compatíveis com perfusão cerebral satisfatória. A hemodiluição com
hematócrito igual a 30% mostrou-se melhor que com hematócritos mais baixos,
particularmente com a parada circulatória total (PCT) e hipotermia profunda.
Também ao fígado a hemodiluição extrema provoca efeitos deletérios na CEC ou
133
PCT com hipotermia profunda. NOLLERT e cols. , em estudo experimental em
suínos em que instituíram hematócritos de 15% e de 25% sob CEC ou PCT associada a
hipotermia profunda, observaram que a hemodiluição extrema resulta numa redução do
fluxo sanguíneo hepático, com grande prejuízo para o seu metabolismo.
No paciente com doença coronariana, no entanto, alguma hemodiluição pode ser
23,
necessária de modo a restaurar os déficits intrínsecos de volume plasmático descritos
159
.
Com a discussão direcionada para os oxigenadores de membranas, várias
modificações e melhoramentos devem ainda serem alcançados. Os de hoje são
certamente mais eficazes e menos deletérios que os de vinte ou trinta anos atrás. Por
outro lado, ainda devem ser amplamente modificados. Quanto ao volume de solução
líquida para o preenchimento do sistema, devemos ter como ideal aquele oxigenador
que pode ser preenchido tanto com volumes mínimos como com grandes volumes,
indistintamente e segundo a nossa vontade. Teremos assim um verdadeiro controle da
hemodiluição. A necessidade de dispositivos de oxigenação que necessitem de pouco
volume de líquido para o seu preenchimento se torna evidente quando os comparamos
com o pulmão normal do adulto, sempre um ideal a ser perseguido. Acomoda um
volume de sangue da ordem de 140 ml, possuindo ao mesmo tempo uma superfície de
2
contato de aproximadamente 90 m e com capacidade de acrescentar 2 l de O2 e
remover 1,6 l de CO2 com fluxos de até 15 l/min e com uma pressão transpulmonar de 2
160
mm Hg . Com os oxigenadores utilizados (e.g. Dideco) percebemos o quão longe
estamos de alcançarmos um padrão semelhante, pois a área de troca da câmara de
2
membrana possui 2 m , acomodando um volume de 270 ml de sangue e oxigenando
satisfatoriamente um máximo de 7.500 ml de sangue/min. Além disso, quando
74
montamos os circuitos existe sempre a necessidade de um volume muito maior de

solução de preenchimento de modo a retirar o ar dos circuitos.
No presente estudo observamos a partir das fichas de perfusão que, com a
modificação da montagem do sistema de membranas, o volume de solução de
preenchimento pode ser reduzido de modo expressivo. A adição de solução dependerá
apenas do desejo de diluir mais ou menos cada paciente individualmente. Nos
experimentos, o volume de preenchimento mínimo foi de 670 ml e o máximo de 675
com média de 673,5 ml. Pode-se objetar que os circuitos utilizados foram de menor
calibre (3/8’ e 1/4’), mais apropriados para os animais de peso mais baixo que o de um
adulto médio. Poderiam ter sido utilizados tubos de 1/2’ para drenagem venosa e de 3/8’
como linha arterial. É sabido que um metro de tubo de 1/2’ acomoda em seu interior
107 ml de líquido e um metro de tubo de 3/8’ acomoda 60-70 ml de líquido. Ainda
assim, o volume de solução para preenchimento do sistema estaria bem abaixo daquele
usualmente necessário na montagem convencional. No humano adulto nunca usamos
menos de 1.500 ml de “prime”. Mesmo usando tubos de 3/8’ e 1/4’ para linhas venosa e
arterial, respectivamente, poderíamos reduzir no máximo 200-250 ml de líquido,
diminuindo o total para 1.250 ml, mas jamais para 665 ml. Fica evidente que, com os
oxigenadores utilizados controlamos e reduzimos de modo expressivo o volume de
solução para preenchimento. Tivéssemos que usar os 1.500 ml de solução exigidos na
montagem convencional, não poderíamos proceder à CEC sem a necessidade de adição
de sangue.
128
Cientes da necessidade de redução e melhor controle do “prime”, NI e cols.
desenvolveram estudo para reduzir ao máximo o calibre dos tubos venosos, sem com
isso prejudicar a drenagem. Determinaram como padrão para a drenagem o tubo com
área de secção transversa de 1 cm2 em contraposição ao tubo de ½’ que possui área de
secção transversa de 1,27 cm2. Embora seja apenas mais um detalhe, a redução de
volume é, percentualmente, expressiva: 1 metro destes tubos acomoda em seu interior
27 ml de solução, ao contrário dos tubos de ½’ que acomodam 102 ml em cada metro.
Os efeitos indesejáveis da hemodiluição extrema levaram os pesquisadores a
utilizarem alguns artifícios para reduzir a queda do hematócrito e minimizar os seus
47
efeitos. EISING e cols. utilizam o que chamam de “priming” autólogo retrógrado e
que consiste em retirar parte do “prime” de solução cristalóide (160 ± 202 ml de
solução) ao mesmo tempo em que drenam pelo tubo arterial um determinado volume de
sangue do próprio paciente (395 ± 150 ml de sangue). Desta forma, o início da CEC não
75
acarreta uma hemodiluição intensa. BALACHANDRAN e cols. 3, utilizando o mesmo

sistema, exageram na retirada de sangue, com volume médio de 808 ± 159 ml.
Observaram que, dos pacientes operados com “priming” convencional, 49% receberam
transfusões, ao passo que dos pacientes operados com “priming” retrógrado, apenas
17% foram transfundidos.
30
Outros artifícios são utilizados: DARLING e cols. utilizam a ultrafiltração de
alto volume, com balanço hídrico zero para evitar os efeitos pulmonares da
hemodiluição extrema, quais sejam, a má ventilação com PaO2 e complacência
pulmonar reduzidas.
Ainda que sejam alternativas úteis, os procedimentos citados não passam de
artifícios que nem sempre podem ser utilizados e que causam, eles mesmos, efeitos
indesejáveis. O “priming” retrógrado pode, especialmente nos pacientes com doença
coronariana, causar hipotensão e episódios isquêmicos antes mesmo que se inicie a
CEC. A ultrafiltração, por sua vez, como exige sistema próprio de bomba de impulsão,
aumenta a possibilidade de hemólise, com liberação de hemoglobina livre e outras
substâncias vasoativas no plasma. Retornamos, portanto, à necessidade de
aprimoramento dos oxigenadores e sistemas de CEC.
Em relação ao gradiente de pressão trans membrana, observamos diferenças pré e
pós não significativas com o oxigenador em posição horizontal. Com o mesmo em
posição vertical, a diferença sobe para 15-16 mm Hg, a altura do oxigenador, o que
proporciona uma pressão de coluna da primeira para a segunda medida. Sem diferença
de pressão através da câmara de membrana a drenagem é livre, o que se observa com
um teste utilizando-se um recipiente com seis litros de água, um tubo de 3/8’ e o
oxigenador. Quando interligados, mantendo-se o recipiente com água a 60 cm de altura,
a água é drenada em menos de um minuto através do oxigenador. O mesmo ocorreu nos
experimentos, quando o sangue dos animais era drenado livremente através da
membrana, oxigenado com rapidez, permitindo a manutenção de fluxos arteriais altos
(embora não tenhamos chegado a seis litros/min), sem que nunca houvesse necessidade
de redução devido a queda do nível líquido no reservatório de depósito.
Alguns autores 65, embora não tenham medido a resistência através da câmara de
membrana, reconhecem que esta é baixa, pois propõem o uso dos oxigenadores para
assistência ventilatória nos pacientes com disfunção pulmonar grave, num sistema de
fístula artério-venosa, sem o auxílio de bomba de impulsão.
76
A análise estatística baseou-se no teste de correlação de Pearson através do seu

coeficiente de correlação (r). Este coeficiente deve ficar entre –1 e +1 (-1 < r < +1). O
coeficiente de correlação entre o fluxo arterial e o gradiente de pressão transmembrana
foi calculado em 0,027 e indica a ausência quase perfeita de correlação, vale dizer, não
há relação entre o fluxo sanguíneo mantido e o gradiente de pressão através da câmara
de membrana com fluxo extra-luminal que é sempre baixo. Esta análise corrobora no
plano teórico e matemático o que se observou no campo da experimentação, ou seja, a
drenagem de sangue através do oxigenador é livre e não necessita de bomba impulsora
para manter fluxo através deste ou para a oxigenação.
O coeficiente de Pearson para PaO2 e fluxo de gás através do oxigenador, por
outro lado, embora tenha guardado pequena correlação, o “r” foi calculado em 0,33, não
apresenta grande importância pois a PaO2 se manteve alta por o todo o período de CEC.
122
Alguns autores afirmam que os oxigenadores de membrana do tipo bobina só
podem ser usados com as bombas de roletes devido à alta resistência ao fluxo de
sangue. Esta alta resistência induz a hemólise significativa, sendo um grande problema
na ECMO. Utilizaram este argumento para o lançamento de novas membranas capilares
de fibra oca feitas de borracha de silicone 151. Não compararam, no entanto, a resistência
através da câmara de membrana nos oxigenadores de membrana do tipo bobina e
naqueles de membrana capilar de polipropileno. Na experiência do autor com este
último tipo de dispositivo não ficou demonstrada resistência significativa, o que
permite, inclusive, o uso das bombas centrífugas para perfusão convencional ou para
ECMO.
Com todos os esforços para a melhoria dos dispositivos de circulação extra-
corpórea, há que se reconhecer que a circulação do sangue através de tubos plásticos
causa estresse laminar das células sanguíneas e ativa várias cascatas regulatórias. Estas
várias vias incluem as cascatas de citoquinas, de complemento e da coagulação. As
interleucinas 1, 6 e 8, e o fator  de necrose tumoral (TNF-) estão implicados. Entre os
vários mediadores da lesão tecidual liberados por neutrófilos ativados, a elastase e
metaloproteinases têm sido consideradas relevantes na disfunção orgânica pós-
operatória em cirurgias cardíacas. As células endoteliais são extremamente sensíveis aos
insultos que ocorrem durante o curto-circuito cardiopulmonar. Estes insultos levam à
ruptura da função de barreira e da adesão de leucócitos. Imunoglobulinas tais como as
ICAM-1 e VCAM-1 são expressas nas células endoteliais. Durante as operações
77
cardíacas, também o interesse no metabolismo dos radicais livres tem sido enfocado no
coração e pulmões porque são expostos a isquemia e subseqüente reperfusão. O
aumento da produção de radicais livres durante a CEC está associado a disfunção
miocárdica e pulmonar. Está bem reconhecido que toda a resposta inflamatória induzida
pela CEC é o principal responsável pelas disfunções orgânicas pós-operatórias 19. Com
o duplo objetivo de reduzir o “prime” e a reação inflamatória, a técnica da mini-CEC
53
tem sido utilizada. Em estudo clínico, FROMES e cols. observaram menor reação
inflamatória com o uso da mini-CEC. Ocorreu menor liberação de IL-6 e TNF-, menor
redução de plaquetas e, devido à menor hemodiluição, menor queda do hematócrito ao
fim da CEC. A grande dificuldade no controle deste tipo de sistema permanece a
formação e coalescência de bolhas no sangue oxigenado após o esfriamento e
reaquecimento, razão pela qual, em geral, deve ser conduzida sob normotermia.
78
Conclusões
79
Conclusões
I. A montagem do sistema de CEC com a modificação proposta permite redução

expressiva do volume de preenchimento do sistema.
II. A pressão transmembrana nos oxigenadores de membrana capilar oca com fluxo
extra-luminal de sangue é mínima e permite a drenagem por gravidade do sangue
venoso diretamente para a câmara de oxigenação.
III. Os oxigenadores de membrana capilar oca com fluxo extra-luminal de sangue

conforme proposto podem funcionar com o módulo de perfusão após o reservatório de
sangue oxigenado permitindo a ejeção de sangue e fluxo sistêmico adequado.
IV. Os oxigenadores de membrana capilar oca com fluxo extra-luminal de sangue

podem ser redesenhados com a colocação da câmara de oxigenação de membrana
capilar seguida da câmara de depósito de sangue já oxigenado.
80
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100
Apêndice
Fichas de Perfusão
Relação dos Pacientes Operados
101
Ficha de Perfusão - Cirurgia Experimental

( 29 / 09 / 1999 )
Dados Gerais
Nº Raça Peso Dist N-A SC Vol Sang Fluxo Teórico
1 SRD 24 110 cm 1,04 1.800 ml 624 1.248 1.872 2.496
Oxigenador Diurese (ml) Hematócrito (%)

Dideco Compactflo 703 Pré-CEC Pós-CEC Inicial Pré-CEC Pós-CEC
Sobra oxigenador 150 ml 150 ml 50 ml 45 32 30
Tempos
Início Cir 10:40 Início CEC 11:13 Início P Ao 11:16
Final Cir 13:00 Final CEC 12:36 Final P Ao 12:06
Total 120 ml Total 83 ml Total 60 ml
Parâmetros da CEC
Hora Freq PA PAD Fl Art Fl Gás FiO2 T Esof Diurese Ht (%)
11:10 110 130/65 6 0 0 1,0 36,2 32
11:15 124 90 0 2,30 2 0,5 35,1 15 32
11:25 0 60 0 1,90 1 0,5 33,2 10 -
11:35 0 70 0 1,80 1 0,5 32,5 20 -
11:45 0 60 0 1,80 1 0,5 32,2 30 -
11:55 0 75 0 2,00 1 0,5 31,8 15 -
12:05 0 68 0 1,90 1 0,4 33,3 15 -
12:15 0 65 0 2,00 1 0,5 36,9 70 -
12:25 115 120/50 0 2,20 1 1,0 35,8 10 -
12:35 110 130/60 0 0 1 1,0 36,8 60 -
Gasometria arterial
Hora pH PaO2 PaCO2 HCO3 DB SaO2 Cont O2
11:15 7,36 305,0 28,3 20,2 -3,4 99,9 19,0
11:25 7,36 400,5 27,1 18,6 -4,4 99,9 16,8
11:35 7,38 380,3 25,2 16,2 -9,4 99,9 15,1
11:45 7,41 385,6 28,4 16,2 -8,5 99,9 15,2
11:55 7,44 374,8 26,0 19,3 -6,6 99,9 18,2
12:05 7,35 178,2 36,0 19,2 -8,5 99,9 18,7
12:15 7,32 146,3 35,2 17,1 -9,6 99,9 18,1
Cardioplegia
Hora 11:16 11:26 11:36 11:46 11:56 12:06 :
Volume 60 ml 20 ml 20 ml 20 ml 20 ml 20 ml ml
Ritmo pós-CEC - Sinusal Desfibrilação – retomada espontânea
Pressão pré-membrana -4 Pressão pós-membrana -3
Prime – Drogas
Heparina 96 mg + 24 mg Manitol 125 ml + 125 ml
Protamina 180 mg Fenilefrina gotejamento
Hisocel 500 ml Hidrocortisona 10 ml (100 mg)
Cefalotina 10 ml (1g) Bicarbonato 30 ml + 30 ml + 30 ml
102

( 06 / 10 / 1999 )
Dados Gerais
2 SRD 23 102 cm 0,95 1.725 ml 570 1.140 1.710 2.280

Tempos
Parâmetros da CEC
12:10 127 140/55 4 0 0 1,0 36,5 30
12:15 133 80 0 2,20 2 0,5 34,1 15 30
12:30 0 61 0 1,60 2 0,5 31,2 10 -
12:45 0 75 0 1,80 1 0,5 30,0 20 -
13:00 0 60 0 1,80 1 0,5 32,2 20 -
13:15 0 85 0 1,70 1 0,5 32,0 10 -
13:30 108 67 0 1,90 1 0,4 34,5 70 -
13:45 100 83 0 2,00 1 0,5 37,0 15 -
14:00 115 120/61 0 0 0 1,0 35,9 60 -
Gasometria arterial
12:16 7,36 406,1 30,3 16,2 -8,1 99,8 15,1
12:26 7,33 380,0 30,3 16,0 -7,4 99,8 15,6
12:36 7,30 390,6 30,3 16,0 -9,3 99,8 15,5
12:46 7,33 432,5 23,1 13,5 -9,9 99,8 14,1
12:56 7,37 380,1 24,3 17,7 -10,0 99,8 17,6
13:06 7,40 399,8 26,4 18,2 -6,5 99,8 16,2
13:16 7,44 382,6 28,0 19,3 -7,6 99,8 18,3
13:26 7,30 152,1 35,7 19,9 -8,5 99,8 18,7
Cardioplegia
Hora 12:16 12:26 12:36 12:46 12:56 13:06 13:16
Volume 60 ml 20 ml 20 ml 20 ml 20 ml 20 ml 20 ml
Prime – Drogas
Cefalotina 10 ml (1g) Bicarbonato 30 ml + 30 ml + 30 ml
103

( 29 / 10 / 1999 )
Dados Gerais
3 SRD 22 105 cm 0,95 1.659 ml 570 1.140 1.710 2.280
Tempos
Parâmetros da CEC
12:15 130 130/55 1 0 0 1,0 34,2 15 30
12:18 129 105/53 0 2,20 2 0,5 33,8 0 -
12:33 0 110/73 0 1,70 1 0,5 30,0 50 -
12:48 0 73/53 0 1,80 1 0,5 30,0 55 -
13:03 0 81/60 0 1,80 1 0,5 28,4 50 -
13:18 0 81/58 0 1,90 1 0,5 28,1 45 -
13:33 0 79/57 0 1,80 1 0,4 34,9 35 -
13:48 106 103/84 1 1,90 1 0,5 35,5 100 -
14:03 78 135/64 2 0 0 1,0 35,3 50 -
14:18 163 85/50 0 0 0 1,0 34,4 155 -
Gasometria arterial
12:20 7,35 306,0 30,3 19,2 -8,4 99,8 19,1
12:30 7,36 320,1 32,3 19,2 -8,5 99,9 17,4
12:40 7,34 350,7 33,7 17,7 -8,7 99,8 15,8
12:50 7,36 340,2 30,3 16,2 -6,4 99,8 15,1
13:00 7,33 303,5 28,1 13,5 -9,9 99,9 15,5
13:10 7,37 370,3 28,3 14,7 -10,3 99,9 14,6
13:20 7,40 399,8 29,4 20,2 -6,5 99,9 18,2
13:30 7,44 388,6 27,0 19,3 -7,6 99,9 18,2
13:40 7,30 152,1 35,7 17,4 -9,5 99,8 18,7
Cardioplegia
Hora 12:21 12:35 12:45 12:55 13:05 13:15 13:25
Prime – Drogas
Cefalotina 10 ml (1g) Bicarbonato 25 ml
104

( 12 / 11 / 1999 )
Dados Gerais
4 SRD 27 105 cm 1,06 2.025 ml 636 1.272 1.908 2.544
Tempos
Parâmetros da CEC
12:25 122 180/122 2,00 1 1,0 35,1 16
12:40 0 104/63 0 2,80 2 0,5 33,8 60 -
12:55 0 93/57 0 2,70 2 0,5 32,5 75 54
13:10 0 67/42 1 2,55 2 0,5 30,5 35 33
13:25 0 74/38 1 3,00 1,5 0,5 30,1 35 26
13:40 0 65/37 0 2,70 1,5 0,4 30,1 125 44
13:55 112 96/63 2 2,74 1,5 0,5 34,4 90 39
14:10 119 90/64 3 2,27 1,5 0,5 36,5 165 29
14:25 122 100/63 0 0 0 0,5 37,2 60 -
14:55 0 0 0 1,0 150 -
Gasometria arterial
12:25 7,49 327,5 31,0 28,0 -2,2 99,9 28,9
12:35 7,39 310,0 31,0 25,6 -3,2 99,9 30,9
12:45 7,40 311,9 31,0 28,6 -3,4 99,9 30,0
12:55 7,35 316,1 31,2 27,7 -2,5 99,9 29,7
13:05 7,35 283,0 32,0 31,0 -2,4 99,9 30,1
13:15 7,40 340,9 32,7 29,3 -3,0 99,9 28,3
13:25 7,38 313,8 34,3 22,9 -3,3 99,9 24,0
13:35 7,40 297,6 34,2 24,6 -2,1 99,9 29,6
14:10 7,42 296,5 36,3 26,6 99,9 30,8
Cardioplegia
Hora 12:30 12:40 12:55 13:10 13:20 13:30 13:40
Prime – Drogas
Cefalotina 10 ml (1g) Bicarbonato 20 ml + 20 ml
105

( 19 / 11 / 1999 )
Dados Gerais
5 SRD 21 95 cm 0,88 1.575 ml 528 1.056 1.584 2.112
Tempos
Parâmetros da CEC
11:55 122 180/115 0 2,20 2 1,0 35,1 26
12:05 0 89/60 0 2,20 2 0,5 32,5 50 -
12:15 0 80/63 0 2,10 2 0,5 31,5 55 24
12:25 0 69/45 1 2,55 2 0,5 30,3 45 23
12:35 0 75/40 1 2,20 2 0,5 30,1 35 26
12:45 0 65/40 0 2,10 1 0,4 30,1 75 30
12:55 0 95/42 2 2,64 1 0,5 30,4 60 31
13:05 60 90/64 3 2,57 1 0,5 32,5 85 29
13:15 89 115/70 0 2,40 1,5 0,5 33,8 20 -
13:25 102 102/60 0 2,30 1,5 1,0 35,1 90 -
13:35 111 109/68 0 2,52 1,5 1,0 36,8 70 -
Gasometria arterial
11:55 7,35 315,5 32,8 28,0 -2,2 99,9 26,9
12:10 7,32 310,3 33,0 25,6 -3,1 99,8 22,9
12:25 7,33 309,9 30,3 28,6 -3,4 99,9 25,0
12:40 7,31 303,1 31,2 27,7 -2,3 99,9 26,7
12:55 7,29 291,0 30,0 22,0 -4,7 99,8 19,1
13:10 7,37 280,2 35,7 29,3 -3,0 99,8 25,5
13:25 7,38 302,1 30,1 22,9 -3,3 99,9 21,5
13:40 7,40 299,6 29,2 24,6 -2,4 99,9 24,6
Cardioplegia
Hora 12:30 12:10 12:20 12:30 12:40 12:50 13:00
Prime – Drogas
Protamina 160 mg Nitroprussiato gotejamento
Cefalotina 10 ml (1g) Bicarbonato 30 ml + 30 ml
106

( 03 / 12 / 1999 )
Dados Gerais
6 SRD 38 103 cm 1,40 2.850 ml 840 1.680 2.520 3.360
Tempos
Parâmetros da CEC
13:00 105 91/52 4 1,0 35,3 -
13:25 0 102/75 4 2,83 1 0,5 32,3 40 22
13:40 0 91/80 3 2,52 1 0,5 31,6 35 20
13:55 0 67/57 2 2,28 1 0,5 31,1 40 25
14:10 0 56/40 0 2,80 1 0,4 30,6 55 29
14:25 112 74/62 2 2,60 1 0,5 30,4 165 28
14:40 119 55/26 3 2,60 1 0,5 34,1 25 29
14:55 152 78/42 5 2,96 2 1,0 34,7 40 22
15:10 93/63 5 3,20 2 1,0 35,8 105 21
15:25 95/65 5 3,05 2 1,0 35,8 65 30
Gasometria arterial
13:25 7,35 256,3 41,1 18,2 -7,1 99,7 19,6
13:40 7,35 241,3 45,4 19,8 -6,9 99,5 21,1
13:55 7,22 226,8 47,5 18,8 -10,1 99,4 19,5
14:10 7,27 254,9 45,3 18,8 -11,1 99,5 18,5
14:25 7,30 246,7 40,6 16,9 -10,6 99,4 17,7
14:40 7,38 211,1 30,0 17,0 -9,9 99,1 16,5
14:55 7,39 188,7 37,0 18,9 -8,7 99,9 16,4
15:10 7,42 249,2 42,9 17,2 -6,4 99,5 18,8
15:25 7,35 173,5 39,9 18,1 -4,1 99,6 16,5
Cardioplegia
Hora 13:20 13:30 13:40 13:50 14:00 14:10 14:20
Prime – Drogas
107

( 11 / 02 / 2000 )
Dados Gerais
7 SRD 18 100 cm 0,84 1.350 ml 504 1.008 1.512 2.016
Tempos
Parâmetros da CEC
11:15 110 115/72 2 1,0 37,6 50 25
11:50 80 120/67 1 2,07 1,5 1,0 35,1 30 -
12:00 0 80/63 1 1,65 1,5 0,5 32,8 20 -
12:10 0 70/65 0 1,60 1,0 0,5 32,5 20 22
12:20 0 65/40 0 1,60 1,0 0,5 30,2 20 25
12:30 0 65/55 1 1,75 1,0 0,5 30,1 50 -
12:40 0 72/55 1 1,80 1,0 0,5 32,6 40 -
12:50 0 75/65 3 1,70 1,0 0,5 33,5 60 -
13:00 0 72/42 1 1,90 1,5 1,0 33,7 30 -
13:10 90 93/63 1 1,95 1,5 1,0 35,8 30 -
13:20 130 100/65 2 2,25 1,5 1,0 36,8 20 -
13:30 115 110/78 5 1,0 37,8 20 26
Gasometria arterial
11:45 7,31 272,3 38,4 23,5 -2,2 99,7 21,6
12:00 7,10 250,2 25,5 17,2 -5,2 99,0 15,1
12:15 7,51 199,2 31,6 19,4 -1,5 98,3 19,5
12:30 747 207,7 35,2 20,3 -2,8 99,9 19,5
12:45 7,37 220,1 45,5 21,9 -2,3 99,9 19,7
13:00 7,31 188,0 37,2 22,0 -3,2 99,4 22,5
Cardioplegia
Hora 12:00 12:10 12:20 12:30 12:40 12:50 13:00
Prime – Drogas
108

( 17 / 03 / 2000 )
Dados Gerais
8 SRD 23 115 cm 1,05 1.725 ml 603 1.260 1.890 2.520
Tempos
Parâmetros da CEC
11:55 110 118/80 4 1,0 36,8 60 29
12:10 130 115/70 1 2,60 1,5 1,0 35,1 30 -
12:20 0 70/65 1 2,55 1,5 0,5 32,8 30 -
12:30 0 70/62 0 1,80 1,0 0,5 32,5 20 -
12:40 0 68/50 0 1,82 1,0 0,5 31,2 30 -
12:50 0 68/45 1 1,85 1,0 0,5 30,9 30 25
13:00 0 68/60 1 1,97 1,0 0,5 30,6 40 -
13:10 0 75/65 0 1,86 1,0 0,5 33,0 20 -
13:20 76 72/42 0 2,42 2,0 1,0 34,7 20 -
13:30 103 90/60 0 2,57 2,0 1,0 34,8 20 -
13:40 114 105/70 3 2,50 2,0 1,0 36,8 20 -
14:00 100 125/90 4 2,50 1,5 1,0 37,0 30 28
Gasometria arterial
12:00 6,81 212,2 68,4 10,0 -21,0 99,7 11,6
12:15 6,80 210,5 91,7 14,0 -20,0 99,0 15,1
12:30 6,81 100,3 92,6 14,0 -19,0 98,4 14,5
12:45 6,87 157,4 65,5 13,0 -23,0 99,5 13,5
13:00 6,76 209,1 95,3 13,0 -27,0 99,4 14,7
13:15 6,81 174,0 69,2 12,0 -22,0 99,4 12,5
13:45 6,73 213,0 88,1 11,0 -23,0 99,9 12,4
Cardioplegia
Hora 12:00 12:10 12:20 12:30 12:40 12:50 13:00
Prime – Drogas
109

( 28 / 04 / 2000 )
Dados Gerais
9 SRD 17 105 cm 0,85 1.275 ml 510 1.020 1.530 2.040
Tempos
Parâmetros da CEC
11:15 120 129/82 4 0,5 1,0 37,4 70 29
12:10 0 152/86 1 2,04 1,5 1,0 34,1 40 -
12:30 0 102/75 1 2,75 1,0 0,5 31,8 30 -
12:50 0 70/53 0 1,84 1,0 0,5 31,5 20 -
13:10 0 68/40 0 1,86 1,0 0,5 31,2 40 -
13:30 100 68/45 1 1,67 1,0 0,5 30,9 80 -
13:50 110 68/68 1 2,42 1,5 0,5 34,6 50 29
14:05 115 75/65 3 2,20 1,5 0,5 36,5 620 -
14:15 110 120/72 6 1,0 36,7 20 -
15:00 105 122/83 6 1,0 36,8 20 23
Gasometria arterial
12:15 7,41 212,5 28,1 20,1 -2,1 99,7 18,6
12:30 7,40 210,5 21,3 19,8 -4,1 99,0 17,1
12:45 7,31 190,7 22,5 17,5 -4,1 98,4 17,3
13:00 7,37 157,2 35,1 18,0 -3,1 99,5 18,5
13:15 7,26 209,8 25,1 13,7 -5,7 99,3 13,7
13:30 7,41 210,9 29,6 17,7 -4,1 99,4 17,5
13:45 7,43 224,7 28,9 18,0 -3,3 99,9 16,4
14:00 7,42 205,0 28,8 21,0 -2,1 99,0 20,1
14:15 7,33 199,8 24,7 19,6 -4,3 99,0 19,0
Cardioplegia
Hora 12:05 12:35 12:45 12:55 12:05 12:15 13:25
Ritmo pós-CEC - Sinusal Desfibrilação – desfibrilação – 2 choques
Prime – Drogas
110

( 05 / 08 / 2000 )
Dados Gerais
10 SRD 23 105 cm 1,00 1.750 ml 600 1.200 1.800 2.400
Tempos
Parâmetros da CEC
11:30 100 120/80 4 1,0 1,0 37,4 30 30
11:40 0 100/70 1 2,00 1,0 1,0 33,1 30 -
11:50 0 78/50 1 1,80 1,0 0,5 31,0 40 -
12:00 0 70/52 0 1,72 1,0 0,5 31,0 30 -
12:10 0 68/50 0 1,70 1,0 0,5 30,0 50 -
12:20 0 65/45 1 1,60 1,0 0,5 29,9 50 -
12:30 0 65/60 1 2,12 1,0 0,5 30,4 30 -
12:40 115 75/65 0 2,10 1,5 1,0 33,5 20 -
12:50 110 100/75 5 2,20 1,5 1,0 35,8 30 -
13:00 105 124/85 8 2,30 1,5 1,0 36,9 30 -
13:10 105 129/80 8 1,0 37,2 30 30
Gasometria arterial
11:30 7,21 302,1 31,3 13,1 -15,0 99,9 14,2
11:40 7,20 298,4 32,3 14,0 -14,1 99,9 14,0
11:50 7,13 375,7 40,6 13,0 -15,3 98,9 13,8
12:00 7,22 346,3 29,8 13,0 -14,6 99,9 13,5
12:10 7,26 330,2 25,8 12,2 -15,1 99,9 12,7
Cardioplegia
Hora 11:30 11:50 12:00 12:10 12:20 12:30
Volume 60 ml 20 ml 20 ml 20 ml 20 ml 20 ml ml
Ritmo pós-CEC - Sinusal Desfibrilação – desfibrilação – 2 choques
Prime – Drogas
Protamina 170 mg Hidrocortisona 10 ml (100 mg)
Hisocel 500 ml Bicarbonato 20 ml
Cefalotina 10 ml (1g)
111
Medidas, médias e desvio padrão

Nº SC FTM FRM pO2 pCO2 F Gás FiO2 G H máx H min
1 1,04 2,50 2,30 305 28 2,0 0,5 1 45 30
2 0,95 2,28 2,20 406 30 2,0 0,5 3 47 30
3 0,95 2,28 2,20 306 30 2,0 0,5 0 37 29
4 1,06 2,54 3,00 313 34 1,5 0,5 2 32 16
5 0,88 2,11 2,64 291 30 1,0 0,5 0 35 23
6 1,40 3,36 3,20 249 42 2,0 1,0 2 47 20
7 0,84 2,02 2,25 188 37 1,5 1,0 3 33 22
8* 1,05 2,52 2,66 213 88 1,5 1,0 6 35 25
9 0,85 2,04 2,42 205 28 1,5 0,5 2 33 23
10 1,00 2,40 2,30 330 25 1,5 1,0 4 34 30
Média 1,00 2.404 2.517 280 37,2 1,65 0,7 2,3 37,8 24,8
S 1,16 2.400 2.300 330 25 1,5 1,0 4 34 30
2
SC = superfície corporal em m
FTM = fluxo teórico máximo em l/min
TRM = fluxo real máximo em l/min
G = gradiente de pressão em mm Hg
H máx = hematócrito máximo em %
H min = hematócrito mínimo em %
s = desvio padrão
* nitroprussiato de sódio – cursou com hipertensão

112
Relação dos Pacientes Operados
Relação dos pacientes submetidos a cirurgia com CEC e drenagem gravitacional

No 1 2 3 4 5 6
Data 20/06/2001 10/07/2001 22/06/2001 09/08/2001 24/09/2001 19/07/2001
Registro 946041 935487 944495 916331 934462 922774
Nome EFS RSF JSMF JACS JAC DIS
Idade (anos) 57 50 68 62 19 65
Patologia EM DC IM DC CIA DC
Cirurgia Comissurot RM TVM RM Atrioseptoplast RM
pH mínimo 7,55 7,37 7,45 7,52 7,55 7,48
pO2 (mm Hg) 99 102 96 190 90 81
Sat (%) 98 97 98 100 98 90
pCO2 (mm Hg) 25 36 32 23 30 27
HCO3 (mEq/l) 21 20 22 22 20 19
BE 0 1 -1 -1 0 2
SC (m2) 1,54 2,05 1,69 1,64 1,44 1,64
FArt Calc (ml/m) 4.312 4.920 4.000 4.000 3.500 4.000
FArt Máx (ml/m) 4.300 4800 4.100 3.800 3.800 3.200
PA Mín (mm Hg) 62 74 64 56 57 70
PAD (mm Hg) 0 0 0 0 0 0
FiO2 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4
T CEC (min) 45 105 100 90 60 90
T CAo (min) 25 67 65 61 33 40
T Naso (o C) 32 31 32,3 31,7 32 30
Peso (kg) 55 92 68 65 50 62
Volemia (ml) 3.850 6.440 4.760 4.550 3.500 4.340
Prime (ml) 850 900 850 900 850 900
Diurese (ml) 1.000 1.500 1.700 1.200 900 1.300
Anest (ml) 1.500 2.000 2.000 1.500 1.300 1.500
Ht Pré (%) 36 45 41 37,5 42 42
Ht esperado (%) 26,6 36 33 29,6 30,1 33,5
Ht Pós (%) 25 33 31 28 29 32

Alan Tonassi Paschoal

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1

ALAN TONASSI PASCHOAL

Oxigenador de membrana capilar com fluxo

Paschoal, Alan Tonassi

1. Circulação 1. Circulação extra-corpórea.

An ideal extracorporeal circulation system is one that incorporates a mechanism

Um sistema de circulação extra-corpórea ideal é o que incorpora um mecanismo

extra-corpórea, demonstrando a facilidade com que a hemodiluição é controlada neste

AaDO2 – diferença alvéolo-arterial de oxigênio

As máquinas coração-pulmão, como inicialmente eram chamadas, já têm no

isquêmica, quando se submetem a cirurgia e, devido a um baixo peso corporal, são

Circulação extracorpórea – Revisão da literatura

Figura 1 – circulação cruzada idealizada por Lillehei

somente ao desborbulhamento do sangue como também ao controle do pH, PaCO2,

o dispersor de bolhas pequenas, caía a PaO2, denotando uma reduzida capacidade de

No que diz respeito às bombas propulsoras, a evolução se fez no sentido das

1.000 ml de solução salina fisiológica para o preenchimento do circuito e reduziram

Circulação extra-corpórea no Brasil

Embora de há muito tempo venham se acumulando evidências de que grande

O oxigenador de membrana teve sua primeira aplicação clínica relatada por

Oxigenadores de membrana capilar oca

Figura 2 – oxigenador de membrana capilar oca de fluxo intra-luminal de sangue – Bentley

Oxigenadores de membrana capilar oca com fluxo intra-luminal de

Os oxigenadores de membrana atuais atingiram o ponto mais alto na evolução

Oxigenadores de membrana capilar oca com fluxo extra-luminal de

Figura 4 – montagem convencional dos oxigenadores de membrana capilar. O sangue venoso

Oxigenadores de membrana capilar oca com fluxo extra-luminal de

que, no conjunto, o feixe de membranas funcionava como um tubo único e, portanto,

4. Analisador de gases arteriais Drake modelo AGS-21, proporcionando os

A oximetria de pulso foi determinada a partir da língua do animal após o início da

Material permanente e de consumo

Preparo para a CEC

- Canulação da aorta com cânula número 18 e de átrio direito e de veia cava

Montagem do sistema de circulação extra-corpórea

Fotogravura 7 – Sistema de CEC montado e em funcionamento. O oxigenador foi montado

Solução de preenchimento do sistema

Anti-coagulação e neutralização da heparina

A solução foi diluida em sangue na proporção de 1:1 (10 ml de sangue para 10 ml

Tabela I - Teste comparativo in vitro

Resultado obtido no 1º experimento

Hematócrito (%) pré-CEC Hematócrito (%) pós-CEC Variação percentual

PaCO2 abaixo de 40 mm Hg, com tendência constante para a acidose metabólica e

Resultado obtido no 2º experimento

Hematócrito (%) pré-CEC Hematócrito (%) pós-CEC Variação percentual

Resultado obtido no 3º experimento

Hematócrito (%) pré-CEC Hematócrito (%) pós-CEC Variação percentual

através da membrana capilar. Os valores pré e pós-membrana medidos foram de –3 e –5

e a PaCO2 abaixo de 40 mm Hg e as concentrações de bicarbonato se apresentaram

Resultado obtido no 4º experimento

Hematócrito (%) pré-CEC Hematócrito (%) pós-CEC Variação percentual

Resultado obtido no 5º experimento

Hematócrito (%) pré-CEC Hematócrito (%) pós-CEC Variação percentual

Resultado obtido no 6º experimento

Hematócrito (%) pré-CEC Hematócrito (%) pós-CEC Variação percentual

PaCO2 ficou acima de 40 mm Hg em apenas uma medida.

Resultado obtido no 7º experimento

Hematócrito (%) pré-CEC Hematócrito (%) pós-CEC Variação percentual

Por todo o intervalo de CEC observou-se pH abaixo de 7,0 com concentrações de

Resultado obtido no 8º experimento

Hematócrito (%) pré-CEC Hematócrito (%) pós-CEC Variação percentual

Resultado obtido no 9º experimento

Hematócrito (%) pré-CEC Hematócrito (%) pós-CEC Variação percentual

Resultado obtido no 10º experimento