FACULDADE EVANGÉLICA MACKENZIE DO PARANÁ

ANA PAULA FERREIRA NUNES

ANDREIA AKINA AKAMINE

ANDRESSA SAKAMOTO AOKI

ANGELO CESAR CRISIGIOVANNI

ANNA VICTORIA VALIENTE ENGELHORN

ANTONIO MEHRY SELEME NETO

ARTHUR VINÍCIUS VIEIRA LOPES

AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DO ESPESSAMENTO MÉDIO-INTIMAL

CAROTÍDEO COMO MARCADOR DE DOENÇAS ATEROSCLERÓTICAS EM
CRIANÇAS COM SOBREPESO/OBESIDADE

CURITIBA

2020

1
 FACULDADE EVANGÉLICA MACKENZIE DO PARANÁ

ANA PAULA FERREIRA NUNES

ANDREIA AKINA AKAMINE

ANDRESSA SAKAMOTO AOKI

ANGELO CESAR CRISIGIOVANNI

ANNA VICTORIA VALIENTE ENGELHORN

ANTONIO MEHRY SELEME NETO

ARTHUR VINÍCIUS VIEIRA LOPES

AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DO ESPESSAMENTO MÉDIO-INTIMAL

CAROTÍDEO COMO MARCADOR DE DOENÇAS ATEROSCLERÓTICAS EM
CRIANÇAS COM SOBREPESO/OBESIDADE

Trabalho realizado como método avaliativo da

disciplina de Angiologia do 7º período da
Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná

Dr. Antonio Lacerda Santos Filho

Orientadores:
Dr. Nelson Mesquita Junio

CURITIBA

2020

2
 SUMÁRIO

1. RESUMO 4
ABSTRACT 4
2. INTRODUÇÃO 4
3. REVISÃO ANATÔMICA E HISTOLÓGICA 4
3.1 Constituição anatômica: Estrutura da parede arterial 4
3.2 Anatomia das Artérias Carótidas 6
4. REVISÃO DA LITERATURA 14
4.1 Obesidade e aterosclerose 14
4.2 EcoColor Doppler e Avaliação da Espessura Médio-intimal 15
5. RESUMO DO ARTIGO BASE 17
5.1 Introdução 17
5.2 Materiais e Métodos 18
5.3 Resultados 19
5.4 Discussão 21
5. COMPARAÇÃO COM OUTROS ESTUDOS 22
5.1 Estudos sobre complexo médio-intimal 22
5.2 Estudos de Obesidade em crianças 24
6. CONCLUSÃO 25
7. REFERÊNCIAS 25

3
1. RESUMO

ABSTRACT

2. INTRODUÇÃO

3. REVISÃO ANATÔMICA E HISTOLÓGICA

O sistema cardiovascular é composto por coração e vasos – artérias, capilares,

veias e linfáticos – que se organizam em um sistema fechado. Deste, os elementos
possuem constituição comum e contínua; por exemplo, o endotélio vascular se continua
com o endocárdio (MAFFEI et al, 2016).

Assim, estabelece-se relação complexa de parâmetros anatômicos e

principalmente fisiológicos, os quais são alterados na vigência de condições patológicas.
O foco da revisão anatômica em questão se refere à constituição das artérias e anatomia
específica das artérias carótidas comum, externa e interna.

3.1 CONSTITUIÇÃO ANATÔMICA: ESTRUTURA DA PAREDE ARTERIAL

Artérias são vasos sanguíneos formados por três camadas ou túnicas: interna (1),
média (2) e externa (3); separando cada uma delas, há duas membranas limitantes,
interna e externa, respectivamente. A túnica interna, também chamada de íntima, é
formada principalmente por células endoteliais (endotélio), pavimentosas, que se dispõem
em camada única e uniforme para separar a corrente sanguínea dos demais tecidos.
Essas células possuem microestrutura complexa, envolvida em uma série de fatores
fisiológicos como permeabilidade de barreira, coagulação, tônus muscular e inflamação. O
endotélio repousa sobre uma membrana basal e um tecido conjuntivo de células
musculares lisas, fibras elásticas e micromoléculas como colágeno, que se apresentam
em graus variáveis (STANDRING et al, 2008).

Formada por fibras musculares lisas e fibras elásticas, em diferentes proporções de

acordo com o vaso, a túnica média é importante na classificação de artérias de acordo
com seu calibre e função. Já a túnica externa, ou adventícia, é formada por tecido
conjuntivo frouxo e reveste o conduto sanguíneo. Em vasos maiores, associa-se com
vasos linfáticos e suprimento vascular de vasa vasorum (MAFFEI et al, 2016).

4
 Separando as túnicas entre si, há duas estruturas intermediárias chamadas de
membranas limitantes ou lâminas limitantes elásticas. Enquanto a membrana limitante
externa separa a túnica externa da média, a membrana limitante interna separa a média
da íntima. São formadas por fibras elásticas organizadas como uma malha tubular densa,
percorrendo toda a extensão da artéria. Ademais, é importante citar que nem todas as
artérias apresentam membrana limitante externa bem constituída e, por vezes, pode estar
ausente, como no caso das artérias cerebrais (MAFFEI et al, 2016).

A partir de sua constituição anatômica, sobretudo pelas variações da túnica média,

divide-se as artérias em quatro tipos: artérias elásticas (1), artérias mistas (2), artérias
musculares (3) e arteríolas (4).

Artérias Elásticas

As artérias elásticas são aquelas em que predominam fibras elásticas na túnica

média. Esta é formada por lamelas, tubos concêntricos constituídos de fibras elásticas,
entremeadas por células musculares lisas e substância fundamental. Unindo as lamelas
entre si, há fibras elásticas oblíquas, que proporcionam movimentação longitudinal da
túnica média (MAFFEI et al, 2016).

Quanto maior o calibre da artéria, maior o número de lamelas elásticas; por

exemplo, a aorta torácica apresenta cerca de 60 lamelas, ao passo que a aorta abdominal
apresenta no máximo 35 dessas estruturas. Ainda no tocante à constituição anatômica, as
artérias elásticas apresentam uma íntima mais complexa, com células musculares lisas,
fibras elásticas, macrófagos e uma série de micromoléculas, além do endotélio e
respectiva membrana basal (MAFFEI et al, 2016).

Devido a essa elasticidade, a função das artérias elásticas consiste em distribuir o

sangue; assim, exemplos são aorta, carótidas comuns, subclávias, ilíacas comuns e
mamárias internas (MAFFEI et al, 2016).

Artérias Mistas

Como o sistema arterial é contínuo, a transição entre artérias elásticas e lisas não
ocorre de forma abrupta, mas sim progressiva. Dessa forma, existem as artérias mistas,
com quantidade proporcional de fibras elásticas e musculares lisas. Exemplos de artérias
mistas são os ramos principais das artérias carótidas e ilíacas (MAFFEI et al, 2016).

Artérias Musculares

5
 As artérias musculares apresentam em sua túnica média a predominância de fibras
musculares lisas. Assim, a função desses vasos é regular o fluxo sanguíneo a fim de o
tornar compatível com variações de função do território a ser suprido (MAFFEI et al,
2016).

Arteríolas

São os menores vasos arteriais, com calibre menor que 100 mm. A íntima é fina,
sendo constituída apenas por endotélio e membrana basal. A túnica média é formada por
uma ou poucas camadas de fibras musculares lisas, enquanto a adventícia apresenta
também constituição menos espessa (MAFFEI et al, 2016).

Nas arteríolas, apenas as de maior calibre apresentam membranas limitantes, e o

diâmetro do vaso vai diminuindo progressivamente até ser praticamente indistinguível de
um capilar arterial (STANDRING et al, 2008).

3.2 ANATOMIA DAS ARTÉRIAS CARÓTIDAS

Artérias carótidas comuns

As artérias carótidas comuns ou primitivas possuem origem díspar à direita e à

esquerda: tronco braquiocefálico (artéria inominada) e cajado da aorta, respectivamente.
Uma vez que o tronco braquiocefálico se bifurca em artérias subclávia e carótida comum
direita, o trajeto de ambas carótidas comuns é muito semelhante e termina na bifurcação
em artérias carótidas externa e interna (TESTUT e LATARJET, 1984; MAFFEI et al,
2016).

A origem do arco aórtico proporciona um segmento a mais para a artéria carótida

esquerda, o segmento intratorácico – que possui relações anatômicas próprias.
Anteriormente, encontra-se a veia braquiocefálica esquerda e, entre os vasos, ramos
superiores do plexo cardíaco. No plano medial à carótida comum esquerda, encontra-se
traqueia, esôfago e nervo laríngeo recorrente esquerdo. Já posterior e medialmente,
encontra-se estruturas como nervo vago, ducto torácico e nervo frênico (MAFFEI et al,
2016).

Ao nível da articulação esternoclavicular direita, o tronco braquiocefálico se bifurca

em artéria subclávia direita e artéria carótida comum direita. Uma vez pareadas, o trajeto
distal de ambas carótidas comuns é muito semelhante. Inicialmente com discreta
obliquidade lateral, logo se verticalizam e seguem paralelamente uma a outra. Por toda

6
extensão, as carótidas guardam íntima relação anatômica com a veia jugular interna,
lateralmente, e nervo vago, posteriormente; essa tríade é envolta por uma bainha vascular
(bainha carotídea), formada por prolongamentos das fáscias cervicais (TESTUT e
LATARJET, 1984).

Na região cervical, as artérias carótidas comuns se localizam em região prismática

conhecida como região carotídea propriamente dita. Posteriormente, encontra-se parede
osteomuscular formada por músculos pré-vertebrais e tubérculos anteriores dos
processos transversos de vértebras cervicais. Aqui, é importante ressaltar a presença do
tubérculo expressivo da sexta vértebra cervical, conhecido como tubérculo de
Chassaignac – ponto de referência que pode ser utilizado para compressão arterial na
vigência de evento hemorrágico. A porção anteromedial da região carotídea é formada
pelos condutos laringotraqueal e faringoesofágico, além dos sempre importantes nervos
laríngeos recorrentes. Por fim, anterolateralmente, as artérias carótidas comuns se
relacionam com os músculos esternocleidomastoide e omo-hióideo (TESTUT e LATAR-
JET, 1984; MAFFEI et al, 2016).

Ademais, é importante citar a relação lateral com a cadeia simpática paravertebral

e com os vasos tireóideos inferiores. A artéria tireóidea inferior cruza posteriormente a
carótida comum, enquanto as veias tireóideas inferiores transitam anteriormente à ela. Da
cadeia simpática cervical, destaca-se duas alças nervosas delicadas: a alça de Vieussens
contorna a artéria subclávia, conectando os gânglios cervicais médio e inferior; já a alça
de Dropnick contorna a artéria tireóidea inferior, com origem no gânglio cervical inferior
(MAFFEI et al, 2016).

O ponto mais distal da artéria carótida comum é sua bifurcação que, ao contrário
da maioria das artérias que se dividem formando ângulo agudo, possui um alongamento
bulbar, formando o chamado bulbo ou seio carotídeo. A bifurcação carotídea ocorre ao
nível do bordo superior da cartilagem tireoide, correspondente ao espaço entre a terceira
e quarta vértebras cervicais (TESTUT e LATARJET, 1984; MAFFEI et al, 2016).

O bulbo carotídeo possui conformação variável, mas na maioria das vezes envolve
a base da carótida interna. Possui as paredes mais finas, com menor quantidade de fibras
elásticas, sendo mais sensível a variações de pressão – que são detectadas por
terminações nervosas do tipo barorreceptor (MAFFEI et al, 2016; HALL e GUYTON,
2016).

7
 No extremo superior da bifurcação se evidencia uma pequena estrutura de
coloração avermelhada, o corpo carotídeo (MAFFEI et al, 2016). É formado por
quimiorreceptores, células do sistema paraganglionar, que atuam no controle autonômico
da pressão arterial. São sensíveis à hipóxia, hipercapnia e acidose. (HALL e GUYTON,
2016).

Por fim, tanto bulbo carotídeo quanto corpo carotídeo são inervados por
ramificações do nervo glossofaríngeo: nervo do seio carotídeo, nervo de Hering ou nervo
intercarotídeo de De Castro. Do IX par craniano, os estímulos partem para uma série de
formações do tronco encefálico, a fim da devida regulação da pressão arterial (PARRY,
2020).

Artéria carótida externa

A artéria carótida externa emite ramos que vascularizam face e região cervical.
Estende-se desde a bifurcação da carótida comum até o nível do colo do côndilo da
mandíbula, dividindo-se em artérias temporal superficial e maxilar (TESTUT e LATARJET,
1984).

Como circulação colateral, emite seis ramos: tireóidea superior, lingual, facial,
faríngea ascendente ou inferior (faringomeníngea de Theile), occiptal e auricular posterior.
As três primeiras têm trajeto medial e anterior, enquanto a faríngea ascendente possui
origem lateral e os vasos subsequentes se originam da face posterior da artéria (TESTUT
e LATARJET, 1984; MAFFEI et al, 2016).

A partir do ventre posterior do músculo digástrico, pode-se dividir a artéria carótida

externa em dois segmentos. O segmento inferior apresenta grande importância cirúrgica,
visto que é cruzado anteriormente, de inferior para superior, pelo tronco venoso
tirolinguofaringofacial e nervo hipoglosso. Deste, emerge a maioria da circulação colateral
carótida externa. O segmento superior é recoberto pela glândula parótida e mandíbula,
atravessando espaço formado pelos músculos estilohióideo, posteriormente, e
estiloglosso e estilofaríngeo anteriormente. Ascende até o colo do côndilo mandibular até
que, finalmente, bifurca-se em artérias maxilar e temporal superficial (MAFFEI et al,
2016).

Artéria carótida interna

8
 Surgindo da bifurcação carotídea, a artéria carótida interna se dirige cranialmente
até penetrar a fossa média do crânio pelo canal ou forame carotídeo. Ao contrário da
carótida externa, não emite ramos na região cervical. De acordo com o trajeto da artéria
carótida interna, pode-se a dividir em quatro segmentos: cervical (1), petroso (2),
cavernoso (3) e cerebral (4) . O primeiro segmento guarda relação importante com a
cadeia simpática cervical e gânglio cervical superior, que se situam na face posterolateral
do vaso. Após leve inflexão medial e posterior, logo na porção proximal, o segmento
cervical da artéria carótida interna ascende verticalmente até a base do crânio –
acompanhada do nervo vago e veia jugular interna, também na bainha carotídea (TES-
TUT e LATARJET, 1984; MAFFEI et al, 2016).

Analogamente à carótida externa, o segmento cervical também pode ser dividido

em duas porções pelo ventre posterior do músculo digástrico. A porção inferior é a mais
importante para a cirurgia vascular, visto que a maior parte das abordagens cirúrgicas da
carótida interna se dá inferiormente ao músculo digástrico. Os outros segmentos, contudo,
são mais abordados pela neurocirurgia (MAFFEI et al, 2016).

Uma vez que penetra o forame carotídeo, inicia-se o segmento petroso, que forma
uma convexidade anterior transitando ao nível do forame lacerado. Em seguida, penetra
no seio cavernoso (segmento cavernoso) em que forma o chamado sifão carotídeo. Por
fim, perfura a dura-máter e transita lateralmente a sela turca formando o segmento
cerebral, que se termina em quatro artérias: cerebral anterior, cerebral média,
comunicante posterior e coróidea anterior (TESTUT e LATARJET, 1984).

Imagens

9
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13
4. REVISÃO DA LITERATURA

4.1 OBESIDADE E ATEROSCLEROSE

Nas últimas décadas, vem sendo apresentado um declínio da desnutrição infantil

com um acelerado crescimento na prevalência mundial de obesidade infantil. No Brasil, o
sobrepeso e obesidade chegam a 30% ou mais de crianças e adolescentes. Este é um
fato preocupante devido a associação da obesidade com as alterações metabólicas, como
dislipidemia, hipertensão arterial e intolerância a glicose, relacionando com fatores de
risco para diabetes e doenças cardiovasculares. Além disso, alguns estudos sugerem que
o tempo de duração da obesidade está diretamente associado a morbimortalidade por
doenças cardiovasculares. Como a obesidade está relacionada ao maior risco de doenças
cardiovasculares, essa condição tem atraído significativa atenção científica, visto que o
início desses eventos que agridem o endotélio vascular pode ocorrer na infância. Todavia,
os sinais clínicos só aparecem na vida adulta.

Os primeiros anos da vida são importantes na programação da saúde e da doença.

O desenvolvimento tardio de doenças crônicas pode estar associado a alguma anomalia
no crescimento da criança, o retardo, por exemplo, pode estar associado a ganho de peso
ou de altura inadequado. A obesidade infantil está associada com o aumento de
mortalidade por doença cardiovascular no adulto, independente do seu peso. Estudos
recentes em crianças indicam que o processo de aterosclerose começa na idade jovem e
está associado à obesidade, porém o mecanismo que associa o cedo acúmulo de massa
lipídica com doenças vasculares ainda é pouco entendida. Existem descrições de
disfunção precoce as crianças e adolescentes obesos. As crianças com obesidade grave
apresentam espessura médio-intimal carotídea significativamente maior do que as com
peso normal.

Níveis elevados de insulina tem relação com risco aumentado de doenças

cardiovasculares e estes níveis também estão correlacionados com disfunção endotelial,
sugerindo que a resistência insulínica tem um papel importante na patogênese da
aterosclerose. Apesar do mecanismo em que o adipócito é ligado a doença arterial
continuar incerto, existem biomarcadores que indicam a presença da doença e explicam
apenas uma parte do processo da aterosclerose nas carótidas. Diversos fatores

14
interferem na aterogênese, nas crianças obesas, o efeito de baixos níveis de adiponectina
está associado com o início do processo aterosclerótico, já que provoca produção de
moléculas de adesão endotelial, proliferação de células de musculatura lisa e formação de
placa. O aumento de moléculas de adesão endotelial como selectina E (E-selectin),
molécula de adesão intercelular – 1 (ICAM-1) e proteína de adesão vascular – 1 (VCAM-
1) fazem a mediação do recrutamento de monócitos para a camada íntima da artéria.
Outro mecanismo de grande importância é a inflamação sistêmica de baixo grau, onde a
concentração de proteína-C reativa e moléculas de adesão foram entradas mais altas em
obesos do que em crianças magras, sendo um marcador da aceleração da progressão da
aterosclerose.

4.2 ECOCOLOR DOPPLER E AVALIAÇÃO DA ESPESSURA MÉDIO-INTIMAL

O estudo da ultrassonografia vascular (USV) com Doppler é um método diagnóstico não-

invasivo, de baixo custo, acessível e reprodutível. Sendo que sua acurácia depende da experiência
e habilidade do examinador. Além disso se trata de uma importante ferramenta para detecção e
monitoramento das mudanças da parede arterial (COELHO, 2019).

Com a obtenção de imagens ultrassonográficas de alta resolução da parede arterial

incluindo a medida do complexo médio-intimal (CMI), torna-se possível a identificação de doença
cardiovascular subclínica principalmente na avaliação do CMI da artéria carótida comum. O
objetivo é identificar indivíduos assintomáticos para doença aterosclerótica, mas que tem risco de
desenvolve-la no futuro (COELHO, 2019).

Diversos estudos sugerem que o espessamento médio-intimal (EMI) pode posteriormente

resultar em placa de ateroma e levar a desfechos cardiovasculares como infarto agudo do
miocárdio, acidente vascular encefálico e necessidade de cirurgia de revascularização do
miocárdio (COELHO, 2019).

Vale ressaltar que o EMI não é exclusivo na doença arteriosclerótica, podendo ocorrer na
hiperplasia intimal e hipertrofia fibrocelular, sendo necessário corroboração clínica através dos
fatores de risco; idade, sexo, DM, hipercolesterolemia, HAS, tabagismo (COELHO, 2019).

15
 A V Diretriz Brasileira de Dislipidemia (2013) considerava o espessamento médio-intimal,
superior a 1 mm, um fator agravante de reclassificação de risco. Ao passo que um paciente de
risco intermediário pelo Escore de Framingham eram reclassificados como alto risco, na presença
de EMI > 1mm. Em uma atualização publicada em 2017 a nova diretriz propõem que o EMI isolado
não era suficiente para reclassificação de risco, sendo necessário a presença de placa
aterosclerótica. Passando a convergir com a Diretriz Americana.

Técnica

Na USV é possível identificar duas linhas paralelas na parede arterial, sendo que a mais
superficial (ecogênica) representa a interfase lúmen-íntima e mais profunda (hipoecoica) as
camadas média-adventícia.

Recomendações do Departamento de Imagem da Sociedade Brasileira de Cardiologia

1. Posição: O paciente dever estar em decúbito dorsal com leve rotação contralateral
do pescoço
2. Local: O estudo é feito no segmento distal da carótida comum. Isto é, 1cm abaixo
da bifurcação carotídea. Sendo a imagem analisada no eixo longitudinal.
a. Esse é o local de escolha devido a maior facilidade por se tratar de um trajeto
menos tortuoso da carótida comum.
3. Medida: É calculado a distância entre as interfaces lúmen-íntima e média-
adventícia na parede posterior da carótida (parede mais longe da pele). Sendo que
a medida pode ser feita de forma automática pelo aparelho ou manual.
a. Na opção manual deve ser feita a medida em 5 pontos diferentes, sendo o
resultado a média dos valores.

Lembrando que a aterosclerose é uma doença sistêmica, mas não simétrica, então deve ser
feita a medidas em ambas as carótidas comuns.

Resultado

Como a medida do EMI pode variar com idade, sexo e etnia, o valor encontrado pela USV
deve ser comparado com tabelas baseadas em estudos populacionais brasileiros, sendo o estudo
ELSA-BRASIL mais utilizado. O valor é considerado significativo quando se encontra acima do
Percentil 75 nas tabelas de referência. A presença de um EMI superior a 1,5mm corresponde a
placa arteriosclerótica indicando doença cardiovascular já estabelecida.

16
Indicação

Segundo a V Diretriz de Dislipidemia da Sociedade Brasileira de Cardiologia, a medida do

complexo médio-intimal está indicada para:

· Indivíduos classificados como de risco cardiovascular intermediário

· Pacientes de difícil classificação clínica:
o Hipercolesterolemia familiar
o Doenças autoimunes
o Uso de imunossupressor, corticoides, antirretrovirais
o DCV precoce em parentes de primeiro grau
o Indivíduos com idade > 60 anos com fator de risco descontrolado
o Mulheres com idade > 60 anos com 2 ou mais fatores de risco

5. RESUMO DO ARTIGO BASE

AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DO COMPLEXO MÉDIO-INTIMAL DAS CARÓTIDAS

COMUNS EM CRIANÇAS EUTRÓFICAS E PORTADORAS DE SOBREPESO/OBESIDADE

5.1 INTRODUÇÃO

A obesidade infantil é hoje um dos principais desafios da saude pública, sendo

considerada uma epidemia global.

Os países estão vivendo uma transição epidemiológica, que tem como prevalência
doenças crônicas não transmissíveis à doenças transmissíveis somado a uma transição
nutricional, onde a obesidade supera a desnutrição. Estudos sugerem que a obesidade
está diretamente relacionada a morbimortalidade por doenças cardiovasculares.

Segundo o IBGE, no Brasil o cenário não difere, a prevalência de sobrepeso em

crianças de cinco a nove anos atingiu 33,5%, ja a obesidade, na mesma faixa etária, está
em 14,3%. Nos adolescentes de 10 a 19 anos, o sobrepeso chegou a 20% enquanto a
obesidade foi de 5,9% nos meninos e 4% nas meninas. Sendo as maiores taxas de
sobrepeso e obesidade encontradas nas regiões Sul e Sudeste, segundo a Pesquisa de
Orçamentos Familiares (POF 2008-2009).

Estudos apontam uma grande associação entre doenças cardiovasculares e a

obesidade. Evidências indicam que a aterosclerose começa ja na infância, devido ao
17
acúmulo de lipídios na camada íntima das artérias, relacionado a isso, mostra-se uma
relação entre o excesso de peso quando ainda jovem e a alta taxa de morbimortalidade
na vida adulta por doenças cardiovasculares.

Um marcador não invasivo e precoce da aterosclerose é o aumento da espessura

do complexo médio-intimal (CMI), que é constituído pela hipertrofia das camadas média
(muscular) e íntima (endotélio) da parede arterial. Tal aumento tem relação com maior
risco de infarto agudo do miocárdio e/ou de acidente vascular cerebral. Observa-se um
aumento da extensão das lesões conforme o aumento da idade, agravando os fatores de
risco cardiovascular.

A obesidade tem estreita relação com a aterosclerose e pode cursar com

alterações cardiovasculares necessitando de avaliações precoces. A ultrassonografia das
carótidas comum é uma forma segura e adequada de avaliação por meio da media da
espessura do CMI - marcador subclínico precoce da aterogênese - sendo possível a
comparação entre crianças e adolescentes saudáveis, obesos e não obesos.

O estudo procura avaliar a espessura da CMI de carótidas comuns, por meio do

ultrassom, em crianças com sobrepeso/obesidade em comparação à um grupo eutrófico
equivalente.

5.2 MATERIAIS E MÉTODOS

Este é um estudo observacional transversal. Foram comparadas 59 crianças de

ambos os sexos, dividas de acordo com o estado nutricional em dois grupos: eutróficos e
portadores de sobrepeso/obesidade, sem comorbidades associadas. A amostra foi
composta por indivíduos das unidades básicas de São Paulo e região. A coleta foi
realizada em maio de 2013 a outubro de 2014.

O estudo foi composto por 59 crianças, de ambos os sexos, com idades entre 7 a
10 anos. Dois grupos foram formados conforme a presença ou não de
sobrepeso/obesidade, avaliados conforme a medida do peso, estatura e IMC. Valores
entre -2 e +1 significam eutrofia, entre +1 e +2 sobrepeso e acima de +2 obesidade. Os

18
grupos sobrepeso e obesidade foram considerados em conjunto. Participaram do estudo
apenas aqueles com escore z do IMC acima de -2, avaliados através do WHO
AnthroPlus.

A coleta de dados foi composta pela medida do peso e altura. Foi utilizado uma
balança eletrônica da marca Kratos-Cas para aferir o peso e um antropômetro portátil
Krato-Cas para a altura.

Para a realização das avaliações ultrassonográficas no modo B do CMI das

carótidas comuns, utilizou-se um equipamento da marca ESAOTE Healthcare, modelo My
Lab 70 XVG, com transdutor plano (linear) de frequência variável de 7,5 e 12 Mhz e uso
de gel aquoso não iônico.

A ultrassonografia no modo B foi realizada antes da estratificação de acordo com o

estado nutricional das crianças. Após a coleta dos dados, as crianças foram classificadas
de acordo com o estado nutricional em dois grupos: eutróficas - escore z do IMC entre -2
e +1 - e sobrepeso/obesas - escore z do IMC superior a +1. A avaliação estatística
pretendia analisar se os grupos eram homogêneos ou heterogêneos em relação ao sexo,
distribuição etária e a presença/ausência de sobrepeso/obesidade.

Para a aquisição das imagens as crianças foram examinadas em posição sulina,

com extensão do pescoço e rotação lateral da cabeça de 45 graus apara o lado contrário
da artéria examinada e o examinador posicionado atrás da cabeça do paciente.

19
5.3 RESULTADOS

Das 59 crianças envolvidas no estudo, 29 (49,2%) estavam no grupo estudo, sendo

16 (55,2%) do sexo masculino e 13 (44,8%) do sexo feminino. O grupo controle era
composto então por 30 crianças (50,8%), sendo 12 do sexo masculino (40,0%) e 18 do
sexo feminino (60,0%). Tabela 1 compara também as idades e o escore Z do IMC de
cada grupo do presente estudo.

Com relação aos resultados da espessura do complexo médio-intimal (CMI),

podemos observar: no grupo estudo (crianças com sobrepeso/obesidade), a espessura
média foi de 0,5mm no lado direito e 0,49mm no lado esquerdo, com uma média de
0,49mm se comparando os dois lados. O desvio padrão para o grupo estudo foi de ±
0,07mm (0,42mm – 0,56mm). Já no grupo controle obteve-se uma média de 0,41mm para
ambos os lados, com desvio padrão de ± 0,05mm (0,36mm – 0,46mm). A tabela 2
compara e explica esses dados em relação às diferenças entre os grupos, sexos e lado.

Como resultado, pode-se observar uma diferença significativa entre a CMI dos
grupos estudo e controle, com valor de p < 0,01. Não foi possível constatar, entretanto,
diferença significativa entre os valores obtidos por sexo (p=0,47) e entre os lados (p=0,60
no grupo controle e p=0,94 no grupo controle). A tabela 3 elenca todos esses dados, onde

20
observamos diferença significativa (onde o p < 0,01) somente quando comparando os
grupos estudo e controle.

5.4 DISCUSSÃO

Crianças com sobrepeso/obesidade são expostas a fatores de risco cardiovascular,

que levam ao espessamento da CMI. Acredita-se que a exposição a múltiplos fatores de
risco a partir dos nove anos de idade é preditivo para aterosclerose subclínica na idade
adulta (Juolana et al.) Estando relacionados, portanto, a morbimortalidade por doenças
cardiovasculares. Esse estudo propõe que os fatores de risco comecem a ser
mensurados a partir dessa idade.

A espessura da CMI é um marcador subclínico de aterosclerose em carótida muito

bem estabelecido, que pode indicar um desenvolvimento futuro de patologias
cardiovasculares. Esse estudo, assim como outros (Beauloye et al; Fang et al),
demonstram que pacientes obesos ou em sobrepeso apresentam um aumento persistente
da CMI, independentemente da idade.

O estudo tem caráter transversal, o que impede a correlação dos dados com
fatores de causa e efeito. O que permite concluir é que há uma diferença significativa
entre a CMI dos grupos estudados e que servirá de base para entender o processo de
aterosclerose em crianças e adolescentes com sobrepeso ou obesidade.

5. COMPARAÇÃO COM OUTROS ESTUDOS

5.1 ESTUDOS SOBRE COMPLEXO MÉDIO-INTIMAL

21
 Pela grande amplitude do tema, foram encontrados diversos estudos relacionados
ao assunto. Além de informações adicionais, eles trazem outras possibilidades de
metodologia e discussão.

A medição da espessura da CMI por ultrassom é considerada uma forma não

invasiva para se avaliar a aterosclerose subclínica e um bom indicador de risco
cardiovascular (FARELLO, 2018; SKILTON, 2019). Observa-se em diversos estudos a
aterosclerose como um processo precoce, iniciado na infância com a formação de estrias
gordurosas em artérias carótidas de crianças e adolescentes. Desde 2007, as sociedades
de diferentes países europeus de cardiologia e hipertensão tem considerado a espessura
da CMI como um marcador dessa lesão (FARELLO, 2018).

Essa relação espessamento da CMI e o processo aterosclerótico pode ser

justificada pela fisiopatogenia da doença. Dentre as etapas estão:

4) a injúria endotelial como evento inicial;

5) monócitos sanguíneos atraídos quimiotaxicamente, penetrando no espaço
subendotelial e transformando-se em macrófagos;
6) macrófagos incorporam LDL oxidadas, transformando-se em células
xantomatosas/espumosas;
7) migração de monócitos continua;
8) migração de células musculares lisas da camada média, que também vão
acumular lipídios e se transformar em células xantomatosas/espumosas;
9) acúmulo de pequenos depósitos lipídios extracelulares;
10)confluência desses depósitos, tornando-se um núcleo lipídico extracelular (lesão
denominada ateroma);
11)com a evolução pode ocorrer a formação de tecido conjuntivo fibroso
(fibroateroma).
O fibroateroma, lesão básica da aterosclerose, possui núcleo lipídico e placa
fibrosa de revestimento, localizada na camada íntima da artéria. Esse lento processo de
depósito faz com que haja uma alteração na espessura da parede do vaso,
principalmente no complexo médio-intimal, a qual pode ser analisada por meio do
ecodoppler. (6)

22
 Em estudo de Freitas e colaboradores da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo (2009), foram analisadas, por ultrassom, as carótidas
comuns internas e externas de 367 indivíduos com idade média de 63 anos. Além da
obesidade, abordada no artigo base, diversos outros fatores de risco foram identificados
como contribuintes no processo de espessamento do complexo médio-intimal desses
vasos, como o idade, tabagismo, acidente vascular cerebral, coronariopatia, índice
tornozelo-braquial < 0,9 e hipertensão arterial.

Por outro lado, Engelhorn e colaboradores compararam a espessura do complexo

médio-intimal nas artérias carótidas e subclávias direita, sendo essas últimas
apresentadas como marcadores mais precoces do espessamento (ENGELHORN et al,
2006). Ademais, um estudo similar avaliou não apenas as carótidas como também as
artérias subclávias direita e femorais na investigação de aterosclerose precoce de
pacientes HIV e controle. Apesar dos clássicos fatores de risco para aterosclerose no
grupo de risco, não houve diferenças significativas na avaliação da aterogênese quando
comparados com a população controle (GODOI, 2013)

5.2 ESTUDOS DE OBESIDADE EM CRIANÇAS

O Bogalusa Heart Study, foi iniciado em 1972, na cidade de Bogalusa, Indiana, nos
Estado Unidos, e consta como o mais longo estudo em crianças birraciais, focado em
identificar precocemente doenças como coronariopatias e hipertensão e suas implicações
durante o desenvolvimento infantil. Em 1999 este estudo evidenciou a conexão entre
sobrepeso/obesidade precoce com a saúde cardiovascular, além de ser um dos primeiros
a correlacionar todos os fatores já mencionados com sexo, etnia e idade nas análises
(FREEDMAN, 1999; CHIESA, 2019).

Ao todo foram estudadas 9167 crianças com sobrepeso/obesas, relacionadas com

níveis maiores de insulina circulante e encontrando em 50% delas pelos menos mais 1
fator de risco, com valor preditivo positivo para doenças cardiovasculares. Em 2012 este
estudo envolveu 1098 indivíduos, crianças (de 5 a 17 anos) e adultos (de 24 a 43 anos),
mostrando que as crianças metabolicamente saudáveis porém obesas, com perfis
cardiometabólicos favoráveis e espessura CMI normal, apresentam menor
desenvolvimento de aterosclerose quando comparadas, com aquelas com metabolismo

23
anormal, excesso de peso, ou obesas. Além disso, seus perfis cardiometabólicos e
espessura CMI serem comparáveis aos de crianças sem sobrepeso ou obesas
(FREEDMAN, 1999; SKILTON, 2019).

Mais recentemente, estudo indiano conduzido entre 2015 e 2017, assim como no
artigo base, observou um maior espessamento do complexo médio-intimal em crianças
com sobrepeso e obesas quando comparadas com crianças de peso normal. No entanto,
além disso, as medidas antropométricas e dados laboratoriais também foram analisadas.
Como conclusão, entre as crianças com sobrepeso e obesidade,….. (SAJJA, 2019)

(CHIESA, 2019)

Observando os estudos acima e associando com os achados do estudo descrito no

artigo estudado, podemos observar que o aumento da espessura CMI e a exposição a
multiplos fatores de risco, como obesidade, hipertensão arterial e doenças metabólicas
como diabetes melitus e dislipidemia em crianças, constituem marcadores preditivos para
aterosclerose subclinica na idade adulta. Enfatizando a importância do manejo bem
conduzido das crianças portadoras destas patologias e da detecção dos achados de
imagem constituirem na redução de danos futuros e redução de gastos com assitencia
médica futura.

6. CONCLUSÃO

24
7. REFERÊNCIAS

Toni

MAFFEI, F.H.A et al. Doenças Vasculares Periféricas. 5a ed. Rio de Janeiro:

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AKINA

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27