Relao Ventilao/Perfuso e sua relao com as trocas gasosas

Prof. Dr. Fabricio Rios Santos

VENTILAO E PERFUSO PULMONARES

Como ventilao, entende-se o processo de entrada e sada de ar do sistema respiratrio. Perfuso o processo no qual o sangue desoxigenado passa pelos pulmes e reoxigenado. Vamos entender essas barreiras e esse ar at chegarmos ao nosso oxignio.

Vias areas inferiores

Prximo Slide

Os alvolos: unidade funcional bsica para a troca gasosa inicial Observem a alta densidade capilar

Via area do bronquolo terminal ao alvolo

Alvolo Bronquolo terminal

Bronquolo respiratrio

ESTRUTURA ALVEOLAR
(80 a 90%)
(no cita, a camada muscular mnima)

Ramo venoso

macrfagos Br. respiratrio

clulas alveolares tipo I

Artria Pulmonar

Alvolos

capilares

Alvolos

Artria pulmonar

Circulao brnquica

A circulao pulmonar um sistema de baixa presso e alta taxa de fluxo. O tronco pulmonar ao dividir-se nas duas artrias pulmonares conduz um sangue NO OXIGENADO.

Veias (veia cava)

Tecido

Artrias

Caractersticas da circulao pulmonar

Circulao pulmonar = aprox. 0,5L de sangue (10% do total) Aprox. 75 mL nos capilares. Em um tero do segmento capilar as presses dos gases dos capilares se equiparam ao dos alvolos. Existe elevada taxa de fluxo sanguneo (superior a outros tecidos). Equipara-se ao fluxo total do corpo! Contudo, a presso pulmonar arterial mais baixa (25/8, quando comparado a PAM 120/80 mmHg). Menor comprimento de vasos, maior distensibilidade e grande rea de seco transversa. Menor resistncia Logo, menor presso hidrosttica.

Volume mnimo do lquido intersticial pulmonar Menor distncia entre o espao areo alveolar e o endotlio capilar: maior difuso dos gases.

COMPARAO DAS PRESSES NA CIRCULAO PULMONAR E SISTMICA

WEST 2002

Contudo, o fluxo sanguneo pulmonar desigual

Devido a baixa presso/resistncia a circulao pulmonar influenciada significativamente pela gravidade. A cada 1cm de diferena na altura em relao do corao existe alterao de aprox. 0,74 mmHg da presso hidrosttica.

DISTRIBUIO DO FLUXO SANGUNEO NO PULMO

Base

WEST 2002

Presso Hidrosttica - Arterial (Pa)

Presso Hidrosttica Arterial: Mdia de 15 mmHg, porm .. 10 mmHg maior nas base 10 mmHg menor no pice
5 mmHg

15 mmHg Maior presso 25 mmHg

Presso Hidrosttica Venosa (Pv)

Presso Hidrosttica Venosa: Mdia de 5 mmHg, porm .. - 5 mmHg 10 mmHg maior nas base 10 mmHg menor no pice
5 mmHg

15 mmHg

Caso. Homem, 62 anos, dispneico h 2 semanas, apresenta-se ansioso, desconfortvel e com sensao de morte iminente. Apresentava taquipneia, taquicardia, tosse, uso de musculatura ventilatria acessria, edema de extremidades. Foi diagnosticado falha ventricular esquerda mas a funo ventricular direita normal. Como resultado, o sangue se acumulou na circulao pulmonar, e a presso hidrosttica dobrou. O que acontece com o fluxo do fluido atravs das paredes dos capilares pulmonares?

Edema Agudo Pulmonar Cardiognico

Ocorre por um desequilbrio entre a presso hidrosttica capilar elevada e a presso intersticial normal, em propores em que o lquido extravasado j no pode ser removido adequadamente. Falncia das cmaras esquerdasaumento da presso diastlica final do VEaumento da presso hidrosttica vascularque se transmite para a presso hidrosttica capilar pulmonar, que se torna maior que a presso intersticial normalextravasamento de lquido em propores maiores do que a capacidade do sistema linftico pulmonar

Vejamos algumas situaes importantes onde ocorrem a reduo da ventilao alveolar e das trocas gasosas

10

Contudo, ainda que tenhamos um gradiente favorvel, lembremos que os capilares so apenas como tubos para exemplificar, porque na prtica, nos pulmes sofrem influncia de estruturas nas quais esto enoveladas

De fato, existe uma relao entre expanso alveolar e o fluxo sanguneo regional

A. A perfuso encontra-se reduzida nos pices devido fora gravitacional. Esse fato permite os alvolos serem plenamente expandidos. Essa expanso pode comprimir os vasos sanguneos diminuindo mais a perfuso sangunea B. A perfuso aumentada nas bases
pulmonares devido gravidade. Os vasos sanguneos com maior dimetro evitam a completa expanso dos alvolos podendo reduzir seus dimetros

11

Ou seja, o alvolo apresenta uma prpria presso gasosa expansiva!

Com isso, alm da presso arterial pulmonar (Pa) e de presso venosa pulmonar (Pv), as diferenas da presso alveolar pulmonar (PA) tambm influenciam o fluxo sanguneo pulmonar. A presso venosa local se transmite para os capilares pulmonares somente quando ultrapassa a presso do gs alveolar. Quando a presso venosa local menor que a presso alveolar, a presso que influencia o fluxo torna-se a presso alveolar.

DISTRIBUIO DO FLUXO SANGUNEO PULMONAR ZONAS DE WEST

WEST 2002

12

Um fenmeno interessante
Zona 2: (Pa>PA>PV)

P. artria pulmonar> p. alveolar> p. veia pulmonares. Fluxo capilar intermitente

Efeito cascata ou cachoeira

O fluxo sangneo nesses capilares determinado pela diferena entre as presses arterial e alveolar, sendo dependentes das mudanas na presso venosa enquanto esta presso for inferior presso alveolar. A situao anloga de uma cachoeira. O fluxo de um rio atravs de uma cachoeira independe da altura da cachoeira (a velocidade com que a gua chega ao p da cachoeira depende da altura, mas o volume de gua independe da altura), pois o fluxo controlado por outros fatores. Essa analogia deu origem ao termo "cascata" (cachoeira) vascular, para descrever os fatores que influenciam o fluxo vascular nas condies em que a presso venosa menor que a presso alveolar.

13

DISTRIBUIO DO FLUXO SANGUNEO PULMONAR

POSIO DECBITO LATERAL - ZONAS DE WEST

BENUMOF 1983

EFEITO DA REDUO DA PO2 ALVEOLAR

WEST 2002

14

A ventilao dos alvolos est relacionada com a perfuso atravs dos capilares

Se a ventilao diminui em um grupo de alvolos, ocorre a baixa oxigenao do sangue nessa regio.

15

A PO2 diminuda contrai as arterolas desviando o sangue para os alvolos mais ventilados.

Vasoconstrio Pulmonar Hipxica

Ocorre nos pequenos vasos arteriais em resposta a diminuio da PO2 alveolar. Desvio para reas bem perfundidas aumento da troca gasosa P. alveolar> 70 mmHg h liberao (p. ex.) de xido ntrico e faz vasodilatao da rea que est sendo ventilada. P. alveolar< 70 mmHg no h liberao de xido ntrico e ocorre vasoconstrio. Pouca influncia na RVP caso o percentual seja inferior a 20% dos vasos

16

Relao Ventilao/Perfuso (VA/Qc)

West, J. B., K. T. Fowler, P. High-Jones, and T. V. O'Donnell. Measurement of the ventilation-perfusion ratio inequality in the lung by the analysis of a single expirate. Clin. Sci. Lond. 16: 529-547, 1957.

Relao Ventilao/Perfuso (VA/Qc)

a razo existente entre a quantidade de ventilao e a quantidade de sangue que chega a esse pulmo. No indivduo normal, em repouso, a ventilao alveolar corresponde a 4 L/min, enquanto que a perfuso corresponde a 5 L/min; assim, a relao ventilao/perfuso normal corresponde a 4/5 ou 0.8. Para que ocorra uma troca gasosa ideal necessrio que o volume de ar que entra no alvolo (V) seja prximo ao volume de sangue (Q) que passa atravs do pulmo. Essa relao entre o ar alveolar e o dbito cardaco, chamada relao ventilao/perfuso (ndice V/Q).

17

ALTERAES DA RELAO VENTILAO PERFUSO

Similar ao ar atm (a 160)

ndice V/Q BAIXO - neste caso a ventilao baixa, perfuso aumentou ou ambas. Pode ser observado shunt intrapulmonar. Pode produzir uma hipoxemia com ou sem hipercapnia .

ndice V/Q ALTO ventilao maior que o normal, perfuso menor que o normal ou ambas. Isso produz aumento de espao morto. PO2 mais alta, PCO2 mais baixa. WEST 2002

RELAO DA VENTILAO - PERFUSO VARIAO DA PO2 E DA PCO2

0,44 0,5 1,5 - 2,2

PO2 mmHg
WEST 2002

18

DISTRIBUIO DA VENTILAO E FLUXO SANGUNEO DA BASE PARA O PICE PULMONAR

As bases dos pulmes recebem quase 20 vezes mais fluxo sanguneo que os pices. As bases dos pulmes recebem quase 4 vezes mais ventilao que os pices.

VOLUME PULMONAR

WEST 2002

EFEITO FINAL DA RELAO VENTILAO PERFUSO

No pice o V/Q alto, pois a ventilao melhor que a perfuso.

PCO2

Na base o ndice V/Q baixo pois a a perfuso melhor que a ventilao.

WEST 2002

19

DIFERENAS REGIONAIS DAS TROCAS GASOSAS NO PULMO NORMAL

1,0 100 40

WEST 2002

Caso: Homem, 62 anos, tumor slido causador de compresso da via respiratria, com obstruo significativa do fluxo de ar para alvolos distais. Qual relao V/Q corresponde ao gs desses alvolos?

B C

PO2 mmHg Resposta A. Quando a ventilao tende a zero (VA/Q=0) o ar alveolar equilibra-se com o sangue venoso que entra no pulmo, tornando a composio do ar alveolar semelhante ao do sangue. Po2 = 40 mmHg e PCO2 = 45 mmHg. WEST 2002

20

Caso: Mulher, 42 anos, obesa, sob terapia com estrgenos, aps longa viagem Japo-Brasil, sofre um embolia pulmonar que obstrui parcialmente o fluxo sanguneo para o pulmo direito. Qual a relao V/Q corresponde melhor ao gs alveolar dessa regio?

B C

PO2 mmHg Resposta C. A embolia pulmonar reduz o fluxo de sangue para o pulmo afetado, fazendo que a ventilao se sobreponha perfuso. No bloqueio do fluxo, a composio gasosa do ar inspirado que penetra nos alvolos equilibra-se com o sangue retido nos capilares alveolares WEST 2002

E esse ar que chega aos meus pulmes???

A ventilao alveolar e o incio de nossas trocas gasosas

21

Lei 1 A Lei de Boyle

A presso e o Volume so inversamente proporcionais

Dinmica do fluxo
Aumento do volume

Diminuio da presso

Pleura mediastnica

22

Lei 2 A Lei de Dalton

A presso parcial de um gs em uma mistura gasosa a presso que o gs exerceria se ocupasse o volume total da mistura.

23

Caso. Mrio, estudante, ao perder o nibus, correu do Shopping 3 Amricas UFMT para no perder a tutoria, apresentou com isso, significativo aumento no seu dbito cardaco. Qual das curvas representa as mudanas na tenso de oxignio que ocorreu medida que o sangue flui do terminal arterial para o venoso dos capilares pulmonares quando Mrio chegou (mas no entrou) na sala?

A PO2 do sangue pulmonar normalmente aumenta para igualar-se ao do ar alveolar quando o sangue percorre um tero da distncia atravs dos capilares. Assim a curva B representa estado normal de repouso. Com o exerccio, o DC pode aumentar muitas vezes, e com o fluxo rpido, tem o O2 menor tempo para se difundir, atingindo o seu valor mximo prximo ao terminal venoso. O sangue venoso durante o exerccio apresenta PO2 inferior ao normal, alcanando a mdia de 25 mmHg.

Lei 3 A Lei de Henry

A concentrao de um gs dissolvido em um lquido diretamente proporcional presso parcial do gs acima do lquido e de sua solubilidade.

X = frao molar de equilbrio do gs em soluo; P = presso parcial na fase gasosa; K = constante de proporcionalidade, ou constante da lei de Henry

Valores da constante da lei de Henry na gua (Kx105 atm1) Gs H2 N2 O2 0C 1,72 1,86 3,98 20C 1,46 1,32 2,58 40C 1,31 1,00 1,84 60C 1,21 0,874 1,57

24

Comportamento dos Gases

Observem... A QUANTIDADE DE UM GS QUE SE DIFUNDE DEPENDE PRINCIPALMENTE:

A) GRADIENTE DE PRESSO PARCIAL DO GS B) DA SUA SOLUBILIDADE DO GS NO LQUIDO C) TEMPERATURA

O oxignio possui gradiente pressrio de 64 mmHg (104-40) e o CO2 de 5mmHg (45-40) entre o sangue no terminal arterial dos capilares e o ar alveolar. Qual dos diagramas mostram mudanas nas presses parciais de oxignio e dixido de carbono medida que o sangue flui do terminal arterial para o capilar venoso no estado de repouso?

Vale a regra da troca gasosa no primeiro tero da distncia, porque apesar de apresentar menor gradiente pressrio, o CO2 se difunde 20 vezes mais rpido que o O2.

25

Caso
Homem, 62 anos, tabagista, apresenta-se dispneico. Em repouso, a presso arterial pulmonar mdia foi de 47 mmHg. Os exames indicavam PO2=49mmHg (hipoxemia), PCO2=86 mmHg (hipercpnico) e um pouco acidtico. Qual principal fator associado ao aumento da PAP e ao quadro clnico?

Um raciocnio: A reduo da PO2 alveolar causa aumento da resistncia vascular pulmonar, levando a hipertenso pulmonar

26

E claro, o sistema precisa se regular

Vejamos, a ventilao capaz de alterar significativamente as presses parciais dos gases

27

De fato, existem mecanismos que conferem independncia da sensibilidade a PO2 em relao a PCO2

Quimioreceptores
uimiorreceptor ovide que se situa do lado medial da bifurcao da artria cartida comum relacionado ao seio cartico. sensvel a baixas de oxignio no sangue e reage ativando reflexos que aumentam a frequncia cardaca, presso sangunea, intensidade e frequncia da respirao. inervado pelos nervos glossofarngeo e vago.

28

Efeitos compositivos do PCO2, pH, e PO2 sobre a Ventilao Alveolar

A ventilao pulmonar aumenta mais rapidamente em virtude de menores aumentos de pCO2, quando estamos em um ambiente com menores presses de pO2. A reduo do pH exacerba a resposta ao pCO2 e pO2.

29

Vamos juntar essa histria com o pouco da bioqumica para rever?

-difosfoglicerato

Transporte do CO2

Finalidades a) Transporte do CO2 b) Atua como tampo para cidos metablicos, Auxiliando a estabilizar o pH.

30

31