AULA 1

Sistema respiratório Thaís Sales- Fisio respiratória

FISIOLOGIA
O pulmão existe para realizar a troca gasosa. Sua função primária é permitir que o oxigênio se mova do ar até
o sangue venoso e que o dióxido de carbono faça o movimento contrário. Além disso, esse sistema participa
do equilíbrio ácido- básico, fonação, defesa e metabolismo pulmonar. Por não ser um sistema isolado, logo,
um problema nele pode desencadear falhas nos outros.

Epitélio respiratório: epitélio pseudoestratificado cilíndrico ciliado com células calciformes .

VIAS ÁREAS

As vias aéreas consistem em uma série de tubos ramificados que, quanto mais se aprofundam no parênquima
pulmonar, mais se tornam estreitos, curtos e numerosos.

➢ Vias aéreas superiores: São responsáveis pela filtração, umidificação e aquecimento do ar (para que ele
chegue em condições adequadas até as VA inferiores). Seus componentes são o nariz, faringe e laringe.

➢ Vias aéreas inferiores: É composta pela traqueia, brônquios, bronquíolos e alvéolos.

FLUXOS AÉREOS

➢ Zona de condução: A traquéia se divide em brônquio principal

direito e brônquio principal esquerdo, os quais, por sua vez, se
dividem em brônquios lobares e, após, em brônquios
segmentares. Todos esses brônquios formam os dutos
condutores. Sua função é levar o gás inspirado para as regiões
pulmonares de troca gasosa. Como as vias aéreas condutoras
não contém alvéolos e, portanto, não participam da troca
gasosa, elas constituem o espaço morto anatômico

➢ Zonas de transição e respiratória: Os bronquíolos terminais se

dividem em bronquíolos respiratórios, os quais ocasionalmente
possuem alvéolos nas suas paredes. Por fim, chegamos nos
ductos alveolares, os quais são completamente recobertos por
alvéolos. Essa região é alveolar, onde ocorre a troca gasosa.

VENTILAÇÃO COLATERAL

Se trata da ventilação de estruturas alveolares por meio de

passagens e canais que contornam as vias aéreas de condução. Os poros de Kohn e os canais de Lambert e
Martin são caminhos alternativos para a passagem de ar, que podem ser utilizados quando as vias aéreas de
condução encontram-se bloqueadas ou com resistência aumentada.
 1. Poros de Kohn: comunicação entre os alvéolos
2. Canais de lambert: comunicação entre os ductos e os
alvéolos
3. Canais de Martin: comunicação entre os ductos alveolares.

TRANSPORTE DE O2 NO SANGUE

A lei de fick, que é a lei de difusão simples, se trata da

transferência de gases através das membranas celulares e o
volume de gás que ultrapassa depende da área, quanto maior a
área, mais gás terá para troca. Quanto menor a espessura, mais difícil o gás passar. Difusão: É necessário
diferenças de pressão de um lugar para o outro. Do mais concentrado para o menos concentrado. Troca
Gasosa.

Ventilação (V): Movimento de ar, logo troca de gases. O fornecimento de O2 e remoção de CO2.

Existem dois tipos: a ventilação pulmonar (troca de gases entre atmosfera e pulmão) e a ventilação alveolar
(troca de gases entre as estruturas pulmonares).

➢ Em ápice: pressão intrapleural mais negativa, gradiente de pressão transmural maior, alvéolos
maiores e menos complacentes, menor ventilação.

➢ Em base: pressão intrapleural menos negativa, gradiente de pressão transmural menor, alvéolos
menores e mais complacentes, maior ventilação.

O sangue chega com pressão menor na zona 1 (ápice) e maior na zona 3 (base), por conta da gravidade. Ou
seja, a perfusão é menor no ápice e maior na base. Pulmão é dividido em 3 zonas que têm diferentes pressões
hidrostáticas:

1. Zona: V/Q menor - Palv. > Part. (por conta da Palv. maior, o vaso sanguíneo é comprimido, ventilação
é menor.

2. Zona: V/Q normal - PArt. > PAlv.

3. Zona: V/Q maior- Part. > Pven. > Palv; Fluxo sanguíneo é maior. (há uma vasodilatação, a ventilação é
maior.

Perfusão (Q): Irrigação sanguínea que atinge os pulmões para mobilizar a entrada de O2. Relação
V/Q, precisa de equilíbrio.

➢ Em ápice: pressões intravasculares mais baixas, recrutamento menor, distensão menor,

resistência maior e fluxo sanguíneo menor.

➢ Em base: pressões intravasculares maiores, recrutamento maior, distensão, resistência

menor e fluxo sanguíneo maior.

Saturação do O2: Quantidade de oxigênio ligada à hemoglobina (ou seja, boa saturação significa que há
uma boa quantidade de O2 ligado à hemoglobina).
Relação V/Q: Para que os pulmões funcionem corretamente, deve ter equilíbrio entre perfusão e ventilação,
portanto, existe uma relação estreita entre ventilação e perfusão (V/Q); A relação V/Q é maior no ápice e
menor na base (o ideal é que ela não seja nem muito alta e nem muito baixa).

➢ Shunt: Ocorre quando há um desequilíbrio nessa relação (diminui). O alvéolo é perfundido, mas não
consegue ser ventilado para que ocorra a hematose causando hipoxemia, logo redução da pressão
arterial parcial de oxigênio (PaO2).

➢ Espaço morto: Quando a ventilação pulmonar está ocorrendo normal mas devido algum fator
patológico a perfusão não ocorre. Espaço morto alveolar (não perfundido) e anatômico (VA de
condução) se caracteriza o espaço morto fisiológico.

Hipoventilação: Quando a ventilação alveolar for anormalmente baixa, a PO2 alveolar cai e a PCO2 se eleva.
O nível da P02 alveolar é determinado pelo equilíbrio entre a taxa de remoção de 02 pelo sangue (que é
determinada pela demanda metabólica dos tecidos) e a renovação de 02 pela ventilação alveolar.

MECÂNICA RESPIRATÓRIA

MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS:

➢ Inspiratórios: diafragma (principal m. da inspiração; cúpula; n. frênico), intercostais externos (eleva as

costelas para cima e frente), escalenos e ECM (acessórios); Escalenos elevam as 2 primeiras costelas,
e o ECM eleva o esterno.

➢ Expiratórios: diafragma (relaxa) e intercostais internos.

FLUXO: Movimento do ar devido à diferença de pressão. Pressão x volume.

LEI DE BOYLE: Quanto maior a pressão, menor o volume. E quanto menor a pressão, maior o volume.

PROPRIEDADES ELÁSTICAS DO PULMÃO:

➢ Curva pressão/volume: Redução da pressão abaixo da atmosférica, resulta em expansão pulmonar.

➢ Complacência pulmonar: Facilidade de ser distendido/ insuflado. É a modificação do volume por

alteração de pressão. C: V/P

➢ Tensão superficial: Força que atua ao longo da superfície de um líquido. Acontece devido às forças de
atração entre as moléculas do líquido, tornando a área da superfície menor possível e assim gerando
pressão. Atua no líquido que reveste os alvéolos.

➢ Lei de Laplace: a pressão depende da tensão e do raio, quanto menor o raio, maior será a pressão e a
tensão superficial. Um alvéolo menor gera uma pressão maior, enchendo um alvéolo maior.

➢ Surfactante: Produzido pelos pneumócitos. Ele diminui a tensão superficial, mantém os alvéolos secos,
promove estabilidade alveolar, aumenta a complacência e reduz o trabalho respiratório.

➢ Interdependência alveolar: Estabilização dos alvéolos. Tendem a mantê-los mais abertos.

 ➢ Resistência das vias aéreas: Para o ar fluir através de um tubo ocorre diferença de pressão entre as
extremidades.

1. Laminar: Baixa velocidade de fluxo

2. Turbulento: Alta velocidade de fluxo e geração de turbulência

3. Transcricional: Aumento da velocidade de fluxo e instabilidade nas ramificações

➢ Lei de Poiseuille: Quanto menor o raio e maior o comprimento da via, maior será a resistência. A
viscosidade também é uma variável desta lei. Quanto maior a viscosidade de um líquido, maior será a
resistência.

Obs: Maior resistência em brônquios de tamanho médio. Nos bronquíolos, apesar de terem raio pequeno, a
resistência NÃO é alta, isso acontece pois o número de ramificações é tanta, que é como se o raio delas se
somassem

PRESSÕES DO CICLO RESPIRATÓRIO

➢ Pressão alveolar: É a pressão encontrada dentro dos alvéolos. Para que o ar entre nos pulmões, a
pressão alveolar deve diminuir, exercendo uma força que impulsiona o ar para dentro (lembre que um
fluido, como o ar, tende a se deslocar do local onde a pressão é maior para o local onde a pressão é
menor).

➢ Pressão intrapleural: É a pressão encontrada na cavidade pleural. Essa pressão é negativa; isso causa a
aderência entre as pleuras. Quando essa pressão se torna mais negativa, o pulmão tende a se expandir.
Quando essa pressão se torna menos negativa (mais ainda assim negativa) o pulmão tende a se retrair.

➢ Pressão transpulmonar: É a diferença entre as duas pressões acima, ou seja, é a diferença de pressão
entre o interior dos alvéolos e a superfície do pulmão. Portanto, quanto maior a pressão transpulmonar
maior a quantidade de ar que entra nos pulmões. (Alveolar - Intrapleural).

MECÂNICA INSPIRATÓRIA

➢ Antes da inspiração começar, quando a glote está fechada, a pressão intrapleural é de -5cm de H2O. Já
a pressão alveolar é 0. No começo da inspiração, os músculos da inspiração se contraem, aumentando o
volume torácico/pulmonar.

➢ Lembre que pressão é força sobre área. Portanto, quando o volume pulmonar aumenta, a área
superficial do interior dos alvéolos aumenta, diminuindo assim a pressão alveolar (-1cm de H2O).

➢ A pressão alveolar se torna, portanto, menor que a pressão atmosférica. Portanto, o ar tende a entrar no
pulmão, pois os fluidos se movem do local de maior pressão para o local de menor pressão.

➢ A pressão intrapleural também cai durante a inspiração (-7,5cm de H2O) por que, conforme o pulmão
se expande, sua retração elástica aumenta levando a pressão pleural a diminuir.
MECÂNICA EXPIRATÓRIA

➢ No momento da expiração, os músculos, que estavam contraídos, relaxam, diminuindo novamente o

volume pulmonar. A pressão alveolar e a pressão intrapleural retornam aos valores iniciais, e o ar sai
dos pulmões.

COMPRESSÃO DINÂMICAS DAS VIAS AÉREAS

➢ Ponto de igual pressão (PIP): ponto no qual as pressões internas e externas se igualam.

➢ Se usa o fluxo respiratório logo, a expiração forçada para se gerar a PIP para que promova
momentaneamente o colapso e assim ajudando nas na eliminação de secreção.

➢ Após esse momento, a pressão interna tende a diminuir (logo, a pressão externa fica maior que a
interna), causando um colapso no local ap. Pode ocorrer na traqueia (mas como tem cartilagem, a região
não colapsa); Ocorre na expiração forçada (pode ser usado como técnica para eliminar secreção e em
pacientes com hiperinsuflação pulmonar).

CONTROLE DA VENTILAÇÃO

Os 3 elementos básicos do sistema de controle respiratório são: sensores, que reúnem/captam informações e
as levam para os centros de controle central no cérebro, os quais coordenam as informações e, por sua vez,
enviam impulsos para os efetores (músculos respiratórios), que promovem (ou inibem) a ventilação.

Sensores:

➢ Quimiorreceptores Centrais: identifica e responde a alterações químicas de PCO2 no sangue ou de

outro líquido ao seu redor. Estão localizados no bulbo.

➢ Quimiorreceptores Periféricos: localizados nos seios carotídeos e arcos aórticos. Respondem a

reduções de pH e PO2 arterial (e aumento na PCO2)

➢ Receptores Pulmonares: receptores de distensão pulmonar (como resposta, o tempo de expiração é

aumentado) e receptores de substâncias irritantes (resposta: broncoconstrição e hiperpneia)

➢ Outros receptores: nas VAS e nariz (tosse e espirro); musculares e articulares (aumento da
ventilação); gama (comprimento da contração); barorreceptores arteriais (hipo ou hiperventilação); dor
e temperatura (apneia/hiperventilação)

Centros de Controle Central:

➢ Centro Respiratório Bulbar: dorsal (inspiração) e ventral (expiração)

➢ Centro Apnêustico: “parece” ter efeito excitatório na área inspiratória do bulbo.

➢ Centro Pneumotáxico: acredita-se que inibe a inspiração (determina FR).

 Ausculta Pulmonar Thaís Sales- Fisio respiratória

Método semiológico básico para examinar física dos pulmões, procura identificar os sons normais e anormais no
ciclo respiratório. Deve ser feito durante todo o ciclo respiratório para identificar ruídos pulmonares normais e
anormais. Analisar primeiro os sons pulmonares normais e depois tentar identificar algum tipo de anormalidade.

PRINCÍPIOS BÁSICOS

Paciente sentado, com tórax parcial ou total descoberto e o examinador coloca se atrás do paciente. O paciente
não deve forçar a cabeça ou força em excesso o tronco, apenas mantê-lo levemente inclinado para a frente.

A respiração deve ser pausada e profunda, com a boca

aberta e sem fazer ruído (para evitar a confusão com
obstrução das vias aéreas superiores). Obs: Tudo
depende da condição do paciente.

PONTOS DE AUSCULTA

➢ Inicia-se no ápice do pulmão e segue até a base.

Primeiro , lateral e depois anterior.

➢ Os limites dos pulmões estão, aproximadamente, a

quatro dedos transversos abaixo da ponta da escápula.

SONS PULMONARES NORMAIS

➢ Som Traqueal: Audível na região da traqueia (pescoço e esterno). Som intenso e soproso e o tempo
expiratório é maior que o inspiratório, apresentando uma pausa entre eles

➢ Brônquicos: Audível na região de projeção dos brônquios (face anterior do tórax).

➢ Broncovesicular: Som que há características do som bronquial e do murmúrio vesicular. Inspiração e

expiração possuem a mesma intensidade e duração. Um pouco mais forte que o murmúrio vesicular. É
audível nas regiões esternal superior e interescapular.

➢ Som pulmonar/ murmúrio vesicular: Som ouvido na maior parte do tórax (periferia) produzido pela
turbulência do ar circulante. Maior intensidade na inspiração do que na expiração. Sua intensidade
depende da circulação livre de ar nas vias aéreas e da expansibilidade do parênquima pulmonar, e sua
redução indica diminuição do volume da corrente, como em casos de alterações restritivas e obstrutivas.
Quando ele não está presente, indica um pneumotórax e derrame pleural.
SONS ANORMAIS- RUÍDOS ADVENTÍCIOS

Árvore brônquica

➢ Sibilos: Som contínuo e agudo. Pode ser localizado (neoplasias ou corpo estranho ) ou difuso (asma e
bronquite). Ocorre principalmente na fase expiratória, revelando aprisionamento aéreo
(broncoespasmo). Se ocorrer na inspiração, indica presença de secreção.

➢ Roncos: Som grave, devido ao aumento da resistência, principalmente em brônquios de grosso calibre.
Ocorre tanto na inspiração, quanto na expiração.

Vias aéreas distais

➢ Crepitações finas: Ruídos finos e homogêneos. Mesmo timbre e intensidade, não se altera com a tosse,
modifica ou são abolidos de acordo com a posição do paciente, ocorrem apenas na inspiração e indica
sofrimento alveolar. Pode acontecer em casos de pneumonia, tromboembolismo pulmonar, edema
agudo de pulmão.

➢ Crepitações grossas: São ruídos grossos que acontecem no final da inspiração e início da expiração.
Originam-se devido ao choque entre o fluxo de ar e as secreções no lúmen dos bronquíolos. Podem se
alterar com a tosse mas não se modificam com a posição do paciente. Podem acontecer
bronquiectasias e bronquite.

➢ Espaço pleural (Atrito pleural): Em condições normais, os folhetos visceral e parietal deslizam um
sobre o outro durante o movimento respiratório sem produzir ruídos. Entretanto, quando há um
exsudato na pleura, o atrito passa a produzir um ruído. Ele é intenso na inspiração e mais comum nas
regiões axilares inferiores.
 Thaís Sales - Fisio respiratória AULA 3

Métodos de avaliação de distúrbios respiratórios

PEAK FLOW METER
Visa avaliar o pico de fluxo expiratório (PFE). O resultado representa o fluxo máximo gerado durante a
expiração forçada (curta e explosiva) a partir da capacidade pulmonar total (CPT). Ou seja, o paciente faz
uma inspiração máxima e em seguida faz uma expiração forçada rápida e forte.

Usado para a monitoração e controle de algumas doenças (ex. asma) pois é um indicador indireto da
obstrução de vias aéreas. Boa correlação do PFE com o VRF1. A unidade de medida é litros/min. É preciso
realizar pelo menos três medidas (dentro de 20L/min) e considerar o de maior valor.

Depende da colaboração do paciente, e é preciso que ele esteja com a cabeça em posição neutra, sem
compensações.

FUNCIONAMENTO:

Utiliza o fluxo de ar expirado para mover uma mola calibrada, que

arrasta um medidor que irá parar quando alcançar o pico de fluxo
máximo: o pico de fluxo expiratório.

1. Prepare o aparelho: Coloque o bocal descartável no medidor e

verifique se a agulha está posicionada no ponto 0 da escala.

2. Prepare o paciente: O paciente deve estar sentado em uma

cadeira com o tronco reto, a cabeça do paciente deve estar em
posição neutra, sempre olhando para frente formando um ângulo
de 90º entre o queixo e o pescoço. Certifique-se de que o paciente
não está realizando nenhuma compensação, seja postural ou respiratória durante o teste, como a
utilização de musculaturas acessórias. O paciente deve segurar o aparelho por baixo de forma a não
obstruir a movimentação da agulha, mantendo o aparelho na horizontal.

3. Oriente o paciente a realizar a manobra: Deve inspirar profundamente, enchendo o pulmão de ar até a
CPT em seguida colocar o aparelho na boca, fechar os lábios firmemente em torno do bocal e soprar
RÁPIDO E FORTE, de maneira explosiva. Faça a leitura do resultado, anote e por fim, coloque a agulha
no ponto 0 novamente.

Repita o processo o número de vezes necessárias para se conseguir pelo menos 3 leituras (que não sofram
variação maior que 20 L/min). Uma vez com as 3 leituras, selecione o valor mais alto e este será o resultado
do Peak Flow.
Obs: Observar os sinais vitais e condições do paciente, como PA, FC, SatO2, sinais de fadiga, cansaço ou
dispneia. Por isso, é sempre bom perguntar ao paciente entre uma tentativa e outra se ele está preparado
para fazer novamente, se ele achou muito difícil e se está sentindo algo fora do normal, por exemplo, deve-se
ter em mente que para alguns pacientes este será um teste difícil de realizar a depender dos seus
comprometimentos.

RESULTADOS:

Após obter seu resultado, você deve verificar a altura/estatura, idade e o sexo do paciente. Com essas
informações você irá determinar qual é o valor predito/esperado para esse indivíduo, através de fórmulas de
predição ou de tabelas que podem variar de acordo com o autor. Obs.: Alguns fatores podem influenciar nos
resultados, como motivação do paciente; força da musculatura respiratória; tabagismo; idade, sexo, raça e
altura.

Considera-se dentro do esperado valores acima de 80% do predito. Valores abaixo de 80% podem indicar
algum grau de obstrução das VA. A Tabela de Lenner ajuda o examinador a ter uma ideia do valor médio a
ser adquirido de acordo com a idade e estatura.
 AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA
MANOVACUOMETRIA

Método de avaliação que usa as pressões respiratórias máximas para quantificar a força dos músculos
respiratórios.

INDICAÇÕES:

➢ PImax: fraqueza dos músculos inspiratórios. Indica algum problema no mecanismo de ventilação.

➢ PEmax: fraqueza dos músculos expiratórios. Indica algum problema no mecanismo de tosse.

Usado em acompanhamentos de pacientes: em treinamento geral, dispneicos, desnutridos, distúrbios

ventilatórios, doenças neuromusculares, VM e pré e pós operatório.

CONTRAINDICAÇÕES:

Infarto agudo do miocárdio ou angina instável recente, hipertensão arterial não controlada, aneurisma de
aorta, fístulas pulmonares, hérnias abdominais, cirurgia torácica ou abdominal recente, problemas agudos de
ouvido médio.

EQUIPAMENTOS:

➢ Manovacuômetro que é um transdutor de pressão, medem as

pressões positivas as pressões positivas (PEmáx) e negativas
(PImáx).

➢ Aneróides (analógicos) ou digitais. Unidade: cmH2O.

➢ Acoplado a um tubo rígido (traqueia) com dispositivo de fuga (1-2

mm de diâmetro); Bocal: cilíndrico rígido, retangular, mergulhador;
Uso de clip nasal (para não ter nenhum tipo de escape aéreo)

PROCEDIMENTOS:

➢ PImáx: solicita expiração completa até o volume residual, então depois solicita sua inspiração máxima
até atingir a CPT. Sustentam pelo menos por 2 segundos e os valores serão negativos.

➢ PEmáx: solicita inspiração até a CPT e então solicita se a expiração máxima até o volume residual. Os
valores serão positivos.

Qualidade de medida: pressão sustentada de 2 a 3 segundos, de 3 a 5 manobras aceitáveis (sem

vazamento, com sustentação). Intervalo de 1 minuto e maior valor é utilizado para registro.
RESULTADOS:

➢ Após obter os resultados você deve determinar quais são os valores preditivos para o seu paciente.

➢ Para isso, você irá utilizar de algumas fórmulas que podem variar de acordo com o autor. Selecione a
fórmula que achar melhor/mais pertinente (mas deve mantê-la até o final do tratamento).

➢ Se o paciente atingiu valores na manovacometria acima de 80% do predito, considera-se que ele
apresenta força dentro do esperado – força inspiratória e expiratória está dentro da faixa de
normalidade.
 AULA 4

Espirometria Thaís Sales- Fisio respiratória

Se trata da medição de ar que entra e sai dos pulmões. A partir das variáveis geradas pelo fluxo respiratório
é possível medir os volumes e capacidades pulmonares. É possível identificar distúrbios ventilatórios e seu
tipos e para o acompanhamento da evolução de doenças.

Contraindicações: Hemoptise, angina recente, deslocamento de retina, crise hipertensiva, edema pulmonar,
aneurisma de aorta.

TIPOS DE EQUIPAMENTOS

➢ Fechado: O indivíduo inspira e expira dentro de um circuito contendo um gás inerte. É capaz de fornecer
todos os volumes e capacidades pulmonares, pois permite identificar o VR.

➢ Aberto: O indivíduo inspira fora do sistema e expira dentro dele. Possibilita avaliar todos os volumes,
capacidades e fluxos, com exceção do VR.

EQUIPAMENTOS

➢ Espirômetros a volume: Modelos selados em água, tipo fole e pistão. Volumes e fluxos são determinados a
partir de um sinal primário de volume.

➢ Espirômetros a fluxo: Volumes e escoamentos são determinados a partir de um sinal primário.

VOLUMES PULMONARES:

Volume corrente (VC): Volume de ar inspirado e expirado a cada ciclo respiratório.

Volume de reserva inspiratório (VRI): Máximo de volume de ar inspirado a partir do nível de repouso
respiratório.

Volume de reserva expiratório (VRE): Máximo de volume de ar expirado a partir do nível de repouso
respiratório

Volume residual: Volume de ar que permanece nos pulmões ao final da expiração máxima, para evitar o colapso
dos pulmões.
Capacidades Pulmonares:

Capacidade inspiratória Quantidade de ar que pode ser inspirada a partir do volume pulmonar
(CI): expiratório normal, distendendo ao máximo os pulmões (VC + VRI).

Capacidade residual Quantidade de ar que permanece nos pulmões ao final da expiração normal
funcional (CRF): (VRE + VR).

Capacidade vital (CV): Maior volume de ar expirado a partir de uma inspiração máxima. VRI + VC +
VRE

Capacidade pulmonar Quantidade de ar encontra-se nos pulmões ao final de uma inspiração máxima.
total (CPT): VRI + VC + VRE + VR

Parâmetros derivados das curvas;

Manobras básicas da espirometria: Realizar expiração máxima até o VR, a partir da CPT.

➢ Rápida: capacidade vital forçada (CVF)

➢ Lenta: Capacidade vital lenta (CVL)

A partir disso é possível visualizar as duas curvas: fluxo/volume (detecta o pico de fluxo expiratório
máximo ou submáximo) e volume/tempo (detecta o término do esforço expiratório).

Capacidade vital forçada (CVF) : Volume de ar expirado de forma máxima e forçada.

➢ Em condições normais é igual a CVL. Diferença aceitável de 200ml.

➢ Em situações de limitação do fluxo aéreo, a CVL é maior que a CVF. É importante lembrar
também que a manobra forçada gera compressão dinâmica da VA, reduzindo o volume
expirado.

➢ Doenças restritivas: gravidade da restrição.

VEF1 ( Volume expiratório forçado): Volume expirado no primeiro segundo da CVF.

➢ Expresso em % do previsto é utilizado para graduar a gravidade da obstrução.

➢ Geralmente expira-se 83% da CVF no primeiro segundo, 94% no segundo e 97% no terceiro.
Relação VEF1 e CVF: Expressa o volume expiratório forçado no primeiro segundo como porcentagem
da CVF.

➢ Doenças restritivas: relação normal.

➢ Doenças obstrutivas: reduzida, valores inferiores a 0,7.

Tipos de curvas espirométricas:

➢ Normal: VEF1 e CVF > 80% ; VEF/CVF > 0,7

➢ Distúrbio ventilatório obstrutivo: VEF1 < 80%, CVF normal ou < 80% e VEF1/CVF < 0,7

Resposta ao broncodilatador: Serve para verificar variações de VEF1 e CVF. Realiza o exame
pré-broncodilatador, depois administra 400 mg de salbutamol ou fenoterol, espera 15 minutos e
repete as manobras expiratórias. Há uma alteração entre 200ml e 12%.

Critérios para aceitação dos exames:

➢ Análises das curvas e verificação dos valores numéricos da CVF, VEF e PFE.

➢ Realizar 3 manobras expiratórias máximas ( 2 reprodutíveis).

➢ Curva de fluxo/volume: o esforço expiratório precisa ser máximo.

➢ Valor do PFE mais elevado logo no início e redução progressiva até atingir o zero.

➢ Diferença entre os 3 valores de PFE seja menor que 10% ou 0,5 l/s.

➢ Curva volume/tempo: esforço pelo menos por 6 segundos.

➢ CVF e VEF os dois maiores valores devem apresentar diferença inferior a 0,15L.

➢ Máximo de 8 manobras.
 Hemograma Thaís Sales- Fisio respiratória

Deve ser associado a história e ao exame clínico, para confirmar ou complementar o diagnóstico clínico e estabelecer
o prognóstico. (Invasivos: hemograma e gasometria e não invasivos: radiografia de tórax).

➢ Análise quantitativa dos elementos do sangue

➢ Avaliação da oxigenação tecidual através da contagem de hemácias/hemoglobinas (eritrócitos)

➢ Sistema imunológico: avaliação da série branca (leucócitos)

➢ Coagulação: número total de plaquetas (plaquetas)

Eritrócitos (série vermelha)

➢ Dosagem de hemoglobina (Hb) e hematócrito (Ht)

➢ Análise morfológica das hemácias.

➢ HB é responsável por transportar o O2 e tamponar o H +, ajudando no controle do Ph sanguíneo.

➢ Dosagem de HB: define a condição de anemia, excesso de perda, hemólise e déficit na produção
medular

Valor de referência: Anemia: < 13 g/dL para homens e < 11 g/dL para mulheres.

Valores normais variam de acordo com o sexo e a idade.

Hematócrito
➢ % de hemácias em relação ao volume total de sangue e plasma.

➢ Quantidade de hemácias existentes em 100ml de sangue.

Valor de referência: Homens: 42 - 52 % Mulheres: 37 - 47%

Leucócitos (série branca)

➢ Diagnóstico e evolução dos processos infecciosos, inflamatórios, alérgicos, tóxicos ou leucêmicos.

➢ Granulócitos: Neutrófilos, eosinófilos e basófilos.

➢ Linfócitos: Células B e células T.

➢ Monócitos: Transformam-se em macrófagos.

 Valores de referência:

Leucocitos: 4,5 a 11/mm3 - Neutrófilos: 1,8 a 7,7/mm3 - Eosinófilos: 50 a 300/mm3-

Basófilos: 10 a 50/mm3 - LInfocitos: 1,5 a 4,8/mm3 - Monócitos: 100 a 700/mm3

Plaquetas
➢ Responsável pela coagulação sanguínea.

➢ Contagem e avaliação morfológica das plaquetas.

➢ Tampões: coagulação sanguínea

➢ Plaquetose (aumento das plaquetas): trombos

➢ Plaquetopenia (diminuição das plaquetas): coagulação.

➢ Poucas plaquetas podem gerar sangramentos graves (<60.000).

Valor de referência: 150.000 a 450.000 plaquetas/mm3.

 Gasometria Thaís Sales- Fisio respiratória

É um exame que tem a finalidade de detectar distúrbios de ordem metabólica ou respiratória através
da avaliação do pH e das pressões parciais de O2 e CO2 em uma amostra de sangue.

O exame se refere à determinação de quatro parâmetros principais em amostras de sangue total

arterial ou venoso:

PH: potencial hidrogeniônico - PO₂: pressão parcial de oxigênio - PCO₂: pressão parcial de gás
carbônico - HCO₃: concentração do ânion bicarbonato.

➢ Interpretação da gasometria arterial: identificação de distúrbios do equilíbrio ácido-base.

➢ Verificação do pH, PaCO2, bases bicarbonato e diferença de bases (excesso ou déficit).

➢ Coleta e resultados: Paciente sentado em repouso por pelo menos 10 minutos. Na artéria radial
(nível do túnel do carpo), artéria umeral ou femoral, a agulha entra perpendicular. O gasômetro faz
rapidamente a análise dos gases e do pH.

Equilibrio acido-base
➢ Manutenção do funcionamento do organismo.

➢ Sistema de tamponamento sanguíneo:

O sangue é um sistema tamponado, o que significa que o seu pH é menos suscetível a mudanças. O
tampão que constitui o sangue é o tampão bicarbonato. Trata-se de um sistema aberto regulado
através do processo de respiração. A produção de energia pelas células do corpo consome oxigênio e
produz dióxido de carbono. O oxigênio é absorvido nos pulmões e transportado pelo sangue ligado à
hemoglobina nas hemácias para todo o corpo.

O dióxido de carbono produzido é transportado e dissolvido no plasma para os pulmões, onde é

eliminado. Parte do dióxido de carbono dissolvido no plasma se combina com a água, formando ácido
carbônico (H₂CO₃), que se dissocia e permanece em equilíbrio com bicarbonato de sódio. O ácido
carbônico e o bicarbonato de sódio formam o principal tampão do corpo, um sistema químico que
atenua as variações de pH, evitando a acidose ou a alcalose.

➢ PH: varia entre 7,35 a 7,45, abaixo desse valor há um distúrbio ácido e se tiver acima há uma
alcalose. Acontece devido a fatores respiratórios e metabólicos (rins).
 Distúrbios ácido-base
Acidose respiratória
pH < 7,35 // PaCO2 > 45mmhg

➢ Retenção de CO2: casos de insuficiência respiratória, gerando hipoventilação alveolar.

➢ Dispneia ou aumento do esforço respiratório, agitação, cefaleia e taquicardia.

➢ Compensação: retenção de bicarbonato e excreção de ácidos.

➢ Causas: lesão do centro respiratório, obstrução das vias aéreas, infecções agudas, SDRA,
atelectasias, doenças neuromusculares.

Alcalose respiratoria
pH > 7,45 PaCO2 // PaCO2 <35 mmhg

➢ Aumento da ventilação pulmonar, que causa redução da PaCO2 em casos de hipocapnia.

➢ Casos graves podem gerar tetania e parestesias.

➢ Compensação: supressão na excreção de ácidos, redução da reabsorção de HCO3.

➢ Causas: hiperventilação (dor, ansiedade, hipóxia), hiperventilação por grandes altitudes e lesões do
SNC, tumores, encefalites.

Acidose metabólica
ph < 7, 35 // HCO3 < 22 meq/L
(Bicarbonato dentro dos valores de referência está entre 22 a 26)

➢ Causas: insuficiência renal, cetoacidose diabética, intoxicação e diarreia prolongada.

➢ Sinais: arritmias, redução do débito cardíaco, alteração do nível de consciência.

Alcalose metabólica
pH > 7, 45 HCO3 > 26 meq/L
➢ Causas: Administração excessiva de bicarbonato, perda de suco gástrico, uso abusivo de diuréticos
e corticosteróide.

➢ Clínica: assintomáticos, fraqueza muscular, hipotensão postural, câimbras, hipocalcemia, paresia,

distensão abdominal, poliúria, polidipsia, e anormalidade do snc.

Análise da PaO2
Hiperoxemia: PaO2 > 100 mmHg Hipoxemia: PaO2 < 80 mmHg
 Base excess (BE)
Valor normal: - 2 a + 2 meq/l

➢ Déficit de base: acidose metabólica

➢ Excesso de base: alcalose metabólica
➢ O grau de alteração do BE é proporcional à gravidade do DAB.
➢ Resposta renal é mais demorada que respiratória, possível saber se é aguda ou crônica.

Valores de referência:
Parâmetros Valores

pH 7,35 a 7,45

PaCO2 35 a 45 mmHg

PaO2 80 a 100 mmHg

HCO3 22 a 26 meq/l

BE +- 2 a 3 meq/l

SatO2 > 92%

Passos para a avaliação:

1. PH: acidose ou alcalose?
2. Respiratória (CO2) ou metabólica (HCO3)?
3. Compensada, parcialmente ou não?

Distúrbio ph PaCO2 HCO3

Acidose ↓ ↑ normal ou ↑
respiratória

Alcalose ↑ ↓ normal ou ↓
respiratoria

Acidose ↓ normal ou ↓ ↓
metabólica

Alcalose ↑ normal ou ↑ ↑
metabólica
 Acidose mista ( resp. e metabólica)

↓ do pH ↑ da PaCO2 ↓ HCO3

Alcalose mista ( resp. e metabólica)

↑ do pH ↓ da PaCO2 ↑ HCO3

DAB misto (acidose e alcalose)

pH: normal e variações de PaCO2 e HCO3

Resposta compensatória respiratória

Acidose metabólica
Fórmula: PCO2 esperada = (HCO3 x 1,5) + 8

➢ PCO2 dentro do esperado: acidose metabólica compensada

➢ PCO2 > que o esperado: acidose respiratória associada
➢ PCO2 < que o esperado: alcalose resp. associada

Alcalose metabólica
Fórmula: PCO2 esperada = HCO3 + 15
➢ PCO2 normal: alcalose metabólica compensada
➢ PCO2 > que o esperado: acidose resp. associada
➢ PCO2 < que o esperado: alcalose resp. associada

Acidose respiratória
Aguda: HCO3 esperado = (PCO2 - 40) ÷ 10 + 24

Crônico: HCO3 esperado = (PCO2 - 40) ÷ 3,5 + 24

➢ HCO3 dentro do esperado: acidose respiratória compensada

➢ HCO3 > que o esperado: alcalose metabólica esperada
➢ HCO3 < que o esperado: acidose metabólica associada
 Alcalose respiratória
Aguda: HCO3 esperado = ( 40 - PCO2) ÷ 5 + 24

Crônico: HCO3 esperado = ( 40 - PCO2) ÷ 2 + 24

➢ HCO3 dentro do esperado: acalose respiratória compensada

➢ HCO3 > que o esperado: alcalose metabólica esperada
➢ HCO3 < que o esperado: acidose metabólica associada
 Higiene das vias respiratórias Thaís Sales- Fisio respiratória

➢ Técnicas que promovem ou auxiliam o paciente na eliminação de secreções das vias aéreas.

➢ As técnicas escolhidas dependem de: diagnóstico funcional, impacto sobre a função pulmonar,
dificuldade na expectoração, cooperação do paciente, maior efeito e menor dano, custo operacional e
preferência do paciente.

➢ Obedecerá o princípio ativo e indicação: aumento do volume inspiratório, aumento do fluxo

expiratório, choque mecânico, oscilação.

➢ Indicações: Variam de acordo com a faixa etária, o diagnóstico da DP, doenças associadas, quadro
clínico, ausculta pulmonar, evolução e cooperação e aderência.

➢ Equipamentos: Portáteis, plástico, baixo e alto custo, fácil manuseio, uso individualizado, podendo ser
usado em adultos e crianças.

Mecanismos de eliminação de secreção

➢ Sistema mucociliar funcional, características reológicas do muco, fluxo expiratório e a tosse.

➢ Se algum desses mecanismos não estiverem em bom funcionamento, pode haver o acúmulo de
secreção. Gerando casos de: atelectasia, prejuízo da difusão, alteração da oxigenação, aumento da
resistência das Va e maior trabalho respiratório.

➢ Causa de alterações no sistema de depuração/eliminação: doenças pulmonares, VM, baixa ingestão

hídrica e sedação/anestesia.

Terapias por pressão positiva expiratória (PEP)

➢ Oferta uma resistência durante a expiração, que gera uma pressão positiva nas vias aéreas. Aumenta
a pressão dos alvéolos, o que o mantém mais aberto e um tempo maior.

➢ PEP → Aumento da pressão alveolar → ar inspirado melhor distribuído ( ventilação colateral ) →

insuflação dos alvéolos colapsados → manutenção das vias aéreas abertas → redução da resistência.

➢ Indicações: Higiene brônquica, ventilação colateral, aprisionamento aéreo, atelectasias, terapia

broncodilatadoras.

➢ Contraindicações: Dificuldade em realizar devido aumento do trabalho respiratório, traumatismo e

cirurgias, instabilidade hemodinâmica, pneumotórax, hemoptise, sinusite aguda e pressão
intracraniana elevada.
Técnicas com uso de equipamentos:
Shaker/Flutter
➢ Utiliza o fluxo expiratório.

➢ PEP com oscilação do fluxo expiratório. A esfera metálica

gera a resistência gerando a pressão positiva expiratória.

➢ A oscilação oral é de alta frequência, de 8 a 26 Hz.

➢ Gravidade dependente.

➢ Limpeza das vias aéreas, e reduz a viscosidade do muco

(efeito tixotrópico).

Acapella
➢ Terapia por PEP vibratória. Proporciona a limpeza das vias
aéreas.

➢ Não depende da gravidade (qualquer posição). Utiliza a força de

atração eletromagnética.

➢ Possui válvula bidirecional que permite inspiração e expiração. É

possível ajustar a frequência de oscilação.

➢ Possibilidade de associação simultânea com a nebulização.

Possibilidade de bocal e máscara.

Cough assist
➢ Tosse mecanicamente assistida ou insuflação e exsuflação mecânica. Acontece com a programação
do equipamento primeiro com uma pressão positiva ( + 30 a + 60
cmH2O) e em seguida uma pressão negativa ( -30 a - 60 cmH2O).

➢ Pode ser adaptado por meio do bocal, máscara, tubo orotraqueal ou

traqueostomia. Simula uma tosse de maneira eficaz e segura, para
promover a higiene brônquica.

➢ Indicações: pico de fluxo expiratório (< 160 l/min), pacientes

hipersecretivos, preparação para extubação ou pós extubação de
pacientes.

➢ Contraindicações: Instabilidade hemodinâmica não monitorada, enfisema bolhoso, barotrauma

recente.
Terapias com recursos manuais:
Drenagem postural
➢ Usa a ação da gravidade para remover secreções das áreas periféricas para as mais centrais.

➢ Indicações: hipersecreção brônquica e dificuldade da

expectoração.

➢ Áreas pulmonares mais basais: posicionamento

invertido (quadril mais elevado que o ombro)

➢ Entre 10 a 10 minutos, por 3 a 4 vezes por dia.

➢ Posições vão variar devido a condição clínica e

ausculta pulmonar:

- De 10 a 15 graus de elevação: lobo médio e língula.

- De 20 a 30 graus de elevação: bases pulmonares

- Posição semi sentada: ápices pulmonares

Técnicas por alteração de fluxo (compressão de gás)

Mecanismo da expiração forçada
➢ Dinâmica das vias aéreas: ponto de igual pressão estreita a VA e aumenta a velocidade do fluxo.

➢ Dinâmicas dos fluidos: transferência de energia entre as moléculas de ar e o muco (interação

gás-líquido).

➢ Carreamento das secreções: forças geradas fluidificam as secreções e permitem deslocamento.

Mecanismo da expiração lenta

➢ Dinâmica das vias aéreas: não gera ponto de igual pressão.

➢ Dinâmicas dos fluidos: aumenta o turbilhonamento do fluxo ( ↑ interação gás- líquido).

➢ Carreamento das secreções: facilita a mobilização das secreções.

➢ Técnica: ELTGOL
 Técnica de aumento do fluxo respiratório (AFE)
➢ Fisiologia: aumento do fluxo de ar expiratório que promove deslocamento das secreções das VA
devido a interação gás-líquido.

➢ Indicações:
- Passiva: lactentes, crianças pequenas e paciente não cooperativo.

- Ativa assistida: crianças acima de 3 anos

- Ativa: paciente completamente cooperante.

➢ AFE rápida: fluxo expiratório elevado e deslocamento de secreções traqueais e brônquicas

proximais. Ausculta pulmonar apresenta secreções em vias aéreas centrais.

Cuidado ao realizar em paciente com bronco reatividade para não gerar broncoespasmo.

➢ AFE lenta: baixo fluxo expiratório permite deslocamento de secreções mais distais. De pequenos
brônquios até vias aéreas mais proximais.

A partir da ausculta pulmonar é possível saber qual melhor utilizar.

➢ Descrição da técnica:
- AFE passiva: fisioterapeuta em pé lateralmente ao paciente que estará em decúbito dorsal. Uma
mão entre a fúrcula esternal e a linha mamária e a de apoio próximo a última costela (movimento
crânio caudal). O movimento deverá ser feito em sentido crânio caudal durante a expiração.

- AFE ativa assistida: paciente em pé ou sentado, ensinasse o paciente a expirar com a glote aberta
(som de A). Se o paciente estiver sentado, colocasse um travesseiro entre o tórax do fisioterapeuta e
o dorso do paciente. As mãos do fisio estarão sobre o esterno e os cotovelos apoiam as costelas
lateralmente, observando a expiração para comprimir o tórax em sentido crânio caudal.

- AFE ativa: paciente realiza ativamente a expiração com a glote aberta até provocar a tosse, de
forma rápida ou lenta. É necessário consciência corporal para a contração dos músculos abdominais.

➢ Indicações: pacientes com obstrução brônquica, asma hipersecretiva, pós cirúrgicos, intubados e
traqueostomizados.

➢ Preocupações: cirurgia abdominal, fragilidade óssea, fadiga dos músculos respiratórios, dessaturação
e refluxo gastroesofágico (jejum de 2 horas).
 Técnica de expiração forçada (TEF)
➢ Fisiopatologia: interação gás-líquido: deslocamento de secreção.

➢ Expiração forçada (huff) porém não violenta com a glote aberta seguida de respiração diafragmática.

➢ Descrição da técnica: realizasse inspiração diafragmática (2 a 3 vezes) seguida de inspiração

diafragmática com pausa (2 a 3 segundos) e logo depois seguido de huff com a glote aberta e finaliza
com respiração diafragmática.

➢ Indicações: associado a outras técnicas, após expirações lentas (AFE lenta) pois secreções em VA
proximais, ausência do reflexo de tosse e quando a tosse está contraindicada.

➢ Contraindicações: fadiga, obstruções graves do fluxo aéreo (colapso) e refluxo gastroesofágico.

Expiração lenta total com glote aberta em infralateral (ELTGOL)

➢ Definição: expiração lenta e prolongada até atingir o volume residual com a glote aberta e a região
acometida estará em decúbito infralateral, em contato com o leito.

➢ Fisiopatologia: auxilia a desobstrução brônquica do pulmão infralateral, devido ao peso do

mediastino sobre o pulmão e a compressão das vísceras em direção cefálica durante a expiração
lenta.

➢ Descrição da técnica: paciente em decúbito lateral, mantém a mão infralateral embaixo da cabeça e a
outra em frente. O fisioterapeuta deve estar atrás do paciente, com uma das mãos acima da crista
ilíaca e a outra no terço inferior do tórax superior. Durante a expiração com uso de bocal, realizasse
pressão abdominal para dentro e para cima (supinação do antebraço) e pressão para baixo e para
dentro das costelas (diagonal).

➢ Indicações: adulto e adolescentes maiores de 10 anos cooperativos, com acúmulo de secreção em VA

médias. E pacientes broncos reativos que não toleram técnicas forçadas.

➢ Contraindicações: paciente não cooperativo, descompensação cardiorrespiratória e lesões cavitárias.

Princípios terapêuticos da inspiração

➢ Remoção de secreção: o ar passa por trás das secreções (ventilação colateral) e aumenta o volume
pulmonar.

➢ Reexpansão pulmonar: redução da pressão pleural por contração dos músculos inspiratórios.
 Técnica de Drenagem autógena (DA)
➢ Definição: utiliza inspirações e expirações lentas e controladas pelo paciente em posição sentada.

➢ Após a expiração completa, o paciente é orientado a respirar a baixo volume pulmonar (VRE) para
movimentar secreções das vias aéreas mais distais, aumentando o volume progressivamente até
atingir o VRI, para eliminação das secreções brônquicas proximais.

➢ Descrição da técnica: paciente sentado ou deitado com as mãos posicionadas sobre o tórax e região
abdominal. Inicia realizando inspiração diafragmática e nasal tranquila, faz uma pausa inspiratória e
em seguida expiração lenta com a glote aberta.

➢ 3 fases:
1. Descolamento: expiração oral lenta recrutando VRE, inspiração a baixo volume, pausa pós
inspiratória e expiração oral lenta (secreções mais distais).

2. Coleta: inspiração a médio volume, pausa pós inspiratória e expiração oral lenta ( secreções em
vias aéreas de médio calibre).

3. Eliminação: inspiração a alto volume, pausa pós inspiratória, expiração oral lenta e finalizando
com o huffing (secreção em vias aéreas proximais).

➢ Indicações: Adultos, adolescentes e crianças acima de 5 anos com doenças respiratórias crônicas,
hipersecretivos, com retenção de secreção em VA periféricas. Pacientes cooperativos e motivados que
tenham bom controle da respiração. E em pacientes hipersecretores ou broncos reativos.

➢ Contraindicações: instabilidade hemodinâmica, pós-operatório cardiotorácico, doença respiratória

aguda e paciente não colaborativo.

Exercícios de fluxo inspiratório controlado (EDIC)

➢ Utiliza manobras inspiratórias lentas e profundas executadas em decúbito supralateral.

➢ Tem como objetivo favorecer a entrada e conservação de um determinado volume de ar na região em

questão.

➢ Efeitos fisiológicos: diminuição da pressão pleural, o posicionamento favorece a expansão passiva dos
alvéolos, há aumento do diâmetro transverso do tórax (final da inspiração). Melhora na ventilação em
regiões com ausculta pulmonar alterada e mobiliza secreções das VA periféricas.

➢ Decúbito contrário ao do acometido.

➢ Modalidade de aplicação:
1. Ântero Lateral: paciente em decúbito supralateral, com membro superior fletido e a mão na região
occipital (alongamento da musculatura peitoral). O fisioterapeuta deve ficar atrás do paciente, com
uma das mãos espalmadas sobre o tórax, cotovelo em contato com o cotovelo do paciente e a
outra mão na crista ilíaca. O paciente expira empurrando o cotovelo do físico, o qual exerce
pressão sobre o tórax, e na inspiração o fisioterapeuta empurra o cotovelo do paciente fazendo o
alongamento dos peitorais.

2. Póstero Lateral: paciente em decúbito supralateral, com tronco ligeiramente inclinado

anteriormente e a pelve pendicular ao leito. Direcionando o paciente de acordo com a área a ser
expandida.

Ciclo ativo da respiração

➢ Combinação de técnica de expiração forçada, controle da respiração e exercícios de expansão torácica,
com o objetivo de mobilização e remoção de secreção brônquica.

➢ Controle respiratório (CR): realiza o relaxamento do tórax superior e ombros, faz uma inspiração
diafragmática em nível de VC e pausa para descanso. De 3 a 4 vezes.

➢ Exercícios de expansão torácica (EET): realiza inspiração nasal lenta em nível de VRI, pausa
inspiratória e expiração oral em nível de CRF. De 3 a 4 vezes e pode ser associada ao shaker.

➢ Técnica de expiração forçada (TEF): 1 ou 2 huffs, huff contínuo e baixo volume e huff de alto volume.
Fazer de forma alternada.

Tosse
➢ Pode ser espontânea, provocada, manualmente assistida e voluntária (dirigida).

➢ Provocada (reflexo): Feita através dos receptores mecânicos na traqueia em paciente não
cooperativo. Paciente em decúbito dorsal ou elevado a 30 graus. O fisioterapeuta coloca o polegar na
traqueia, em direção a fúrcula esternal e promove pressão, fazendo a lateralização da traqueia. No
final da inspiração ou início da expiração.

➢ Manualmente assistida: Compressão vigorosa do tórax no início da expiração. Fazendo a

transferência de energia cinética do ar para as secreções. Causa o aumento do fluxo respiratório e
higiene brônquica. Paciente deitado ou sentado, com as mão espalmadas no tórax ou na região lateral
inferior do tórax.

➢ Dirigida: intencional e ensinada. Realizada em três fases: inspiração, compressão e expiração em alto,
médio e baixo volume pulmonar.
 Recursos terapêuticos para a expansão pulmonar
O colapso das aéreas pulmonares pode ou não acontecer em paciente que não pode ou não consegue
realizar inspirações profundas periodicamente. Em indivíduos com doenças pulmonares, portadores das
afecções neuromusculares, acamados por longos períodos, intubados sob VM, e em diversos tipos de
pós-operatório, principalmente em cirurgias abdominais e torácicas.

A terapia de expansão pulmonar pode ser realizada tanto com profilaxia, quanto como tratamento no
auxílio de conservação ou ganho das capacidades e volumes pulmonares.

FISIOLOGIA:

➢ Para que haja a mobilização de gás dentro das vias aéreas é

preciso que a pressão transpulmonar seja alterada
(aumentada). Ou aumenta a pressão alveolar, ou reduz a
pressão intrapleural.

➢ Ventilação colateral: a terapia de expansão pulmonar otimiza

essa via em situações de colapso alveolar e hipoventilação, para
ocorrer o efeito Pendelluft, que é o movimento transitório de ar
entre regiões pulmonares, onde há subtração de ar de uma área para outra, de maior
concentração para menor concentração de ventilação.

Obs: A pausa inspiratória ajuda a otimizar a via pois permite a melhor distribuição do gás nas
áreas pulmonares.

POSICIONAMENTO DO PACIENTE:

➢ Pode ser realizada tanto em paciente com respiração espontânea quanto em ventilação
mecânica. E é preciso que o paciente esteja bem posicionado, bilateralmente é melhor sentado
mas se o comprometimento for unilateral, é possível o uso fazer em decúbito lateral com o
lado afetado superiormente.

VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA:

➢ Em casos, onde o paciente pode participar ativamente da terapia são usados recursos para a
redução da pressão pleural, através de exercícios respiratórios e espirometria de incentivo. Mas
quando há o auxílio de instrumentos na terapia, gera-se o aumento da pressão alveolar.

➢ Na fase inspiratória: Respiração com pressão positiva intermitente (RPPI). Na fase expiratória:
EPAP. Fase inspiratório e expiratório: CPAP (pressões iguais) e Bi- Level ( p. i > p. e).

VENTILAÇÃO MECÂNICA

➢ Pressão expiratória positiva final (PEEP) ou hiperinsuflação (manual ou com o ventilador).

 RECURSOS COM REDUÇÃO DA PRESSÃO PLEURAL
➢ Depende da contração muscular, pois quanto mais potente a contração maior será o gradiente da
pressão transpulmonar, e assim maior será o volume de gás.

➢ Fluxo inspiratório deve ser mais baixo e o tempo prolongado.

➢ É realizado exercícios respiratórios e espirometria de incentivo: pacientes colaborativos e capazes de

gerar grandes volumes pulmonares (CVF > 10 ml/kg)

➢ Indicados para pacientes com risco de complicações pulmonares decorrentes da hipoventilação.

Incentivadores respiratórios

➢ Sustentação máxima inspiratória (SMI): É uma respiração profunda, prolongada, e lenta seguida de
uma pausa inspiratória.

➢ Gera pressões pleurais e alveolares mais negativas, gerando um gradiente (diferença) entre a
abertura das vias aéreas e dos alvéolos, que levam à distensão alveolar.
Promove abertura dos alvéolos colapsados, redução de áreas de
shunt pulmonar, melhora dos músculos inspiratórios, aumento da
PO2, restauração das capacidades pulmonares.

➢ Os incentivadores respiratórios incentivam a realização de uma

respiração profunda. O objetivo do estímulo é que se consiga um
exercício realizado de forma adequada à orientação do fisioterapeuta,
voltado à expansão máxima dos pulmões, mas que continue sendo
essencialmente um exercício de respiração profunda.

➢ Eles podem ser orientados a fluxo ou a volume.

➢ Respiron: O incentivador a fluxo, consiste em uma ou mais câmaras

plásticas que abrigam esferas semelhantes a bolas de pingue-pongue
que se elevam em fluxos inspiratórios altos e turbulentos.

➢ Voldyne: O incentivador a volume consiste em um sistema de pistão

em que um êmbolo ou disco deve ser elevado até atingir a capacidade
inspiratória máxima ou nível predeterminado. Esse tipo é mais
fisiológico, pois o volume de treinamento é mais constante e gera um
fluxo menos turbulento quando comparado com o incentivador a fluxo.
 PROTOCOLO DE USO:

1. Orientá-la a segurar o aparelho, se possível, e vedar o bocal com os lábios.

2. Orientar a iniciar uma inspiração profunda, lenta e a máxima (parte da CRF até atingir a CPT)
aplicada no incentivador, por via oral e se necessário, utilizar um clipe nasal. Sustentar uma
pausa inspiratória por 2 a 3 segundos, onde ocorre o maior incremento do trabalho ventilatório
(potencializa o ar intra-alveolar e ocorre maior ventilação colateral e o recrutamento de
unidades alveolares colapsadas).

3. Expirar fora do bocal de forma tranquila, até a CRF - capacidade residual funcional.

O exercício deve ser repetido quantas vezes o profissional julgar necessário, contudo, recomenda-se
uma frequência de aproximadamente 5 a 10 inspirações máximas sustentadas por hora, enfatizando o
uso da musculatura diafragmática e não da musculatura acessória, sendo uma dificuldade a ser
trabalhada com pacientes pediátricos de pouca idade. Deve ser permitido de 30 segundos a 1 minuto
de repouso entre cada inspiração para evitar a hiperventilação e, consequentemente, a hipercapnia e
hiperventilação.

Exercícios respiratórios - Padrão diagramático

➢ O paciente é orientado a relaxar os músculos acessórios da respiração e utilizar mais o diafragma,

para reduzir o trabalho respiratório e melhorar a ventilação pulmonar.

➢ Em pacientes com DPOC, feito de forma certa pode melhorar a

função pulmonar, ventilação, FR e otimizar os gases arteriais.
Entretanto, se for mal feito pode piorar a coordenação da
mobilidade diafragmática, e causar sensação de dispneia.

➢ Posicionamento: sentado, semi-Fowler, DL ou sentado com

flexão de tronco.

➢ Uma mão sobre o tórax e outra sobre o abdome, orientação

falada quando inspirar e expirar, visualizar o movimento, com ou
sem frênulo labial.

➢ Instrução da respiração: inspirar elevando a mão posicionada sobre o abdome e expirar pela boca,
com ou sem associação ao freno labial.

➢ Frênulo labial proporcional aumento da pressão da VA, retardo do colapso dinâmico, redução da FR e
aumento da VC.
 RECURSOS COM AUMENTO DA PRESSÃO PLEURAL
➢ Indicação: pacientes colaborativos e não colaborativos com CVF < 10 ml/kg.

➢ Objetivos: facilita a expansão pulmonar, aumenta o volume inspiratório e da CRF, previne o

desenvolvimento de atelectasias e promover a desobstrução de vias aéreas.

➢ Contraindicações: instabilidade hemodinâmica, hipertensão intracraniana, PnTx não drenado e

fístula broncopleural.

Respiração com pressão positiva intermitente (RPPI)

➢ Consiste na aplicação de pressão positiva nas vias aéreas durante a fase

inspiratória.

➢ Aumento do volume corrente e volume-minuto, e otimiza as trocas

gasosas.

➢ Ventilador mecânico (máscara ou bocal) ciclados volume, pressão, tempo e

fluxo, ou com o dispositivo Ambu.

EPAP

➢ Consiste na aplicação de pressão positiva somente durante a fase

inspiratória do ciclo respiratório.

➢ Dispositivos que geram resistência ao fluxo expiratório.

➢ Aumenta a CRF, otimiza a ventilação colateral. Reduz áreas de shunt,

melhorar a relação V/Q. Melhora da complacência pulmonar.

CPAP

➢ Manutenção da pressão positiva nas vias aéreas

durante todo o ciclo respiratório.

➢ Aplicação de um nível de PEEP associada a um fluxo

inspiratório nas vias aéreas.

➢ Na fase inspiratória, há uma mínima negativa de pressão

por parte do paciente.

➢ Através do ventilador mecânico ou um gerador de fluxo.

 Bi- Level

➢ Suporte ventilatório não invasivo com dois níveis de pressão (IPAP e EPAP) de forma
independente. Na presença de hipercapnia, é a terapia de primeira escolha pois aumenta a
ventilação alveolar.

Ventilação mecânica

PEEP (estabilidade pulmonar) → posicionamento → hiperinsuflação (manual ou mecânico)

➢ Inspiração lenta e prolongada (aumenta o volume) e reduz o fluxo (mais lento e laminar) +
pausa inspiratória + pico de fluxo expiratório

➢ Indicação: obstrução de via aérea, restrição ao leito, uso de sedoanalgesia, excesso de O2 (

atelectasias por absorção), ausculta pulmonar, inspeção torácica.

AUMENTO DA PEEP

➢ Manobra de suspiro expiratório: aumento da PEEP (10 a 20 CmH2O) com o objetivo de recrutar
alvéolos previamente colapsados. Proporciona o restabelecimento da CRF e expande o
parênquima pulmonar.

➢ Qualquer modo ventilatório pode ser aplicado. (Respeitar a pressão máxima de 30 cmH2O)

➢ Benefícios: aumento da complacência, aumento do CRF, diminuição de shunt pulmonar, aumento

da PO2 e SatO2 e diminuição do trabalho respiratório.

HIPERINSUFLAÇÃO COM O VENTILADOR MECÂNICO

➢ A aplicação da insuflação mecânica, acontece por aumento do volume corrente no modo

ventilação controlada a volume (VCV) ou por aumento da pressão inspiratória, nos modos
pressóricos da VM.

➢ VCV - incremento de metade do VC basal do paciente e PCV- incremento da Pinsp: 35 a 40

cmH2O, durante 10 a 30 segundos.

➢ Objetivo: simular a manobra do suspiro: aumentar a pressão transpulmonar

➢ Vantagens: Sem desconexão do paciente a VM, mantendo a PEEP. Aumenta a complacência

pulmonar, reduz o shunt, aumenta PAO2 e SatO2.

Obs: é preciso bastante cuidado pois insuflações periódicas com alto volume podem gerar distensão
alveolar com liberação de mediadores inflamatórios, podendo provocar LPIV.
 Inaloterapia/Aerossolterapia
Os aerossóis são um grupo de partículas sólidas ou líquidas que se encontram em suspensão em um gás.
A terapêutica inalatória consiste na administração dessas partículas para a árvore brônquica/ parênquima
pulmonar.

OBJETIVOS:

➢ Facilitar a remoção muco brônquico (através da umidificação/fluidificação da secreção e a quebra

de mucoproteínas que a deixa mais fluida, por isso incrementando o transporte mucociliar.
Estimula a tosse e a expectoração).

➢ Diminuir edema de mucosa e relaxamento da musculatura lisa bronquial (broncodilatadores).

➢ Reduzir processo inflamatórios/infecciosos (corticoesteróides e antibióticos).

VANTAGENS:

➢ Efeitos imediatos: ação direta do fármaco em seu local de ação específico.

➢ Redução de efeitos colaterais sistêmicos.

➢ Promove hidratação das secreções retidas no trato respiratório: alterações na reologia do muco.

➢ Facilita a desoburação broncopulmonar.

INDICAÇÕES:

➢ Doenças que provocam infecções e alterações na estrutura e luz dos brônquios, ocasionando
broncoespasmo e hipersecreção viscosa e espessa. Ex: asma resultante do broncoespasmo,
fibrose cística, bronquiectasia, DPOC, infecções de repetição.

RISCOS DA INALOTERAPIA:

➢ Poucos os riscos decorrentes da técnica de inalação.

➢ Principais estão relacionados aos efeitos adversos dos fármacos administrados.

➢ Deposição de esteroides na boca e garganta: favorece a candidíase.

➢ Aerossóis com baixa temperatura: broncoespasmo e aumento da resistência da VA Infecções

disseminadas pelos componentes dos dispositivos (produtores de aerossóis).
Fatores que influenciam a disposição do aerossol
Características físicas das partículas

➢ Os aerossóis apresentam tamanho diferente, com variação de massa e da velocidade do fluxo ao

serem direcionadas para dentro das VA.

➢ O tamanho ideal das partículas é entre 0,5 a 0,6, assim tendo a disposição em vias aéreas de
pequeno calibre. Acima de 10 há disposição na boca e garganta, por apresentar maior massa e
fluxo turbulento. E entre 5 e 10, há disposição na boca e vias aéreas superiores, com fluxo
transicional.

1. Impactação inercial: as partículas em movimento sofrem resistência devido a variação de

velocidade e direção. Acontece em partículas maiores que 5.

2. Sedimentação: separação das partículas suspensas no ar devido a ação da gravidade.

Partículas entre 2 a 5, conseguem alcançar as vias aéreas centrais. São favorecidas pelo
tempo (pausa) e redução do fluxo.

3. Difusão browniana: deposição das partículas em nível alveolar, principalmente menores que
3 Um. Entre 0,1 e 1 são exaltadas.

Anatomia das VA e a mecânica respiratória

➢ A obstrução das vias aéreas afeta a deposição do aerossol pois a deposição em áreas de menor
resistência, logo em vias aéreas com grande calibre.

➢ A redução do fluxo inspiratório e a fraqueza dos músculos inspiratórios reduz o volume corrente,
o que vai reduzir a quantidade de fármaco inalado.

Padrão respiratório durante a inalação

➢ Fluxo, volume, tempo inspiratório e pausa inspiratória são determinantes para boa deposição de
aerossol.

➢ O fluxo varia de acordo com o dispositivo. Em nebulizadores e nebulímetros dosimetrados é menor

que 30l/m, enquanto que em nebulizadores a pó é de maior 30l/m.

➢ Pausa pós inspiratória: aumenta a deposição das partículas devido o efeito da gravidade, melhora a
distribuição do aerossol nas periferias do pulmões. A pausa é de 10s e a expiração até atingir a CRF.
Obs: somente em dosimetrados, com névoa reduz o efeito.
 Tipos de interface entre o nebulizador e o paciente

➢ Recomenda-se utilizar peças bucais na nebulização e não as máscaras nasais. Mas é importante
avaliar as particularidades de cada caso.

➢ Máscara deslocada em 1cm reduz a dose inalada em mais de 80%.

➢ Maior deposição quando associado a PEEP: aumento do fluxo aéreo por meio da ventilação colateral.
É também indicado o uso da Acapella.

Aparelhos produtores do aerossol

Nebulizadores a jato

➢ Nebulizadores que fazem a conversão de líquidos em finos spray, que produz névoa que será inalada.
São utilizados gás de alta pressão (ar ou oxigênio) ou
compressores elétricos.

➢ Antes da passagem pelo o orifício, o líquido apresenta alta

pressão e alta resistência.

➢ Princípio de bernoulli: depois da passagem do gás pelo

orifício estreito, acontece a queda da pressão e aumento da
velocidade. Essa diferença da pressão faz com que haja a
quebra do líquido e transformada em gás, formando a névoa.

➢ Líquido é aspirado pelo capilar e quebrado em partículas

inaladas pelo paciente e quebrado em partículas inaladas
pelo paciente.

➢ As partículas maiores sofrem impactação na parede do equipamento e retornam ao equipamento ao

estado líquido e são novamente nebulizadas.
 Nebulizadores ultrassônicos

➢ Produzem partículas respiráveis a partir da vibração de um

cristal piezoelétrico (1 a 3 Hz de frequência).

➢ Transmitidas à superfície do líquido a ser nebulizado, e é

pulverizado em pequenas partículas.

➢ Medicamentos: Broncodilatadores, antibióticos e

anti-inflamatório.

Nebulímetros de pó seco ou liofilizados

➢ Fármaco armazenado em cápsulas ou dentro do próprio aparelho.

➢ Indivíduos devem produzir fluxo inspiratório de 30 a 90 l/min: garantir deposição efetiva da

medicação por meio da dispersão do pó.

➢ Depende do esforço do paciente: esforço ineficaz, com baixo fluxo inspiratório: deposição na boca
e orofaringe. É necessário Inspiração intensa para deposição pulmonar.

➢ Não utiliza propelentes: maior preferência de uso. Boa coordenação e treinamento dos pacientes.
 Oxigenoterapia
Modalidade terapêutica que consiste na administração de oxigênio em concentração de pressão
superior à encontrada na atmosfera ambiental (FiO2= 21%). É detectado pela gasometria arterial
(invasiva) e/ou oximetria de pulso (não invasiva).

OBJETIVOS:

➢ Prevenção de hipoxemia e redução do trabalho respiratório.

➢ Permite aumento da PaO2 no sangue arterial pelo aumento da concentração de O2 no ar inspirado.

FATORES DETERMINANTES PARA A OFERTA DE O2:

Débito cardíaco + conteúdo arterial de O2= fatores determinantes para a oferta de O2

➢ Alteração na relação V/Q , hipoventilação ( redução da expansão pulmonar), shunt (sem ventilação).

➢ Limitação da difusão e alterações hemodinâmicas (PA baixa).

A depender da gravidade de hipoxemia (concentração no sangue arterial), pode gerar um caso de hipóxia
tecidual (localizada):

Hipoxemia: Hipoxemia (localizado):

Valores inferiores de PaO2: 80 a 100 mmHg e Fornecimento insuficiente de O2, logo a

SaO2: 94%. incapacidade de utilização pelos tecidos

Obs: Variabilidade de PaO2 entre 60 a 75

mmHg.

SINAIS CLÍNICOS DE HIPOXEMIA:

➢ Respiratórios: Taquipnéia ( ↑ trabalho respiratório e gasto energético), dispnéia, palidez, cianose

(casos graves)

➢ Cardiovascular: Taquicardia ( ↑ débito cardíaco ), hipertensão leve, vasoconstrição periférica. Em

casos graves a bradicardia, arritmias, sobrecarga do VD, vasoconstrição pulmonar e hipertensão
pulmonar.

➢ Neurológicos: Agitação, desorientação, e cefaleias.

 INDICAÇÃO:

➢ Presença de PaO2 < 60 mmHg ou SaO2 < 90% em ar ambiente.

➢ SaO2 menores que 88% em exercícios ou dormindo em pacientes cardiorespiratórios.

ADMINISTRAÇÃO E SISTEMAS DA OXIGENOTERAPIA

➢ Sistema central hospitalar: reguladores e redutores de pressão.

➢ Concentradores (capta do ambiente) e cilindros de O2.

➢ É possível aumentar a concentração de ar inspirado por meio de sistemas de baixo e alto fluxo.

➢ Valores de fluxo entre 1 a 4 l/min, não há necessidade de umidificação. Acima disso, é importante
que haja a umidificação para evitar ressecamento das vias aéreas e das secreções, e também hidratar a
secreção para que seja mais fácil removê-la depois.

Sistemas de baixo fluxo

➢ Administração de O2 puro a 100% com fluxo menor que fluxo inspiratório do paciente.

➢ O2 inspirado se mistura com o O2 administrado: a fração inspirada de O2 é variável (fr, vc e vol/min).

➢ Depende do dispositivo e do volume de ar inspirado pelo paciente.

➢ Ideal para pacientes com FR < 45 e padrão respiratório estável.

➢ > 4 l/m é bom ser umidificado.

Cânulas Nasais

➢ Oferece FiO2 de até 40% e com fluxo de 6 l/min em adultos com v/m
normal.

➢ Quando a FR está aumentada, há redução da FIO2 pois não dá tempo do

sistema receber esse gás.

➢ Variação de 4% entre cada valor de fluxo ajustado.

➢ Cateter nasal: não há vantagens adicionais.

 Máscaras simples

➢ Aumentam o reservatório artificial de O2: maior inalação do gás.

Esse reservatório é de 100 a 200 ml de gás.

➢ A FiO2 é de 35 a 50% com fluxos de 5 a 10 l/min.

➢ Há orifícios de entrada e saída de gases. E o seu uso prolongado

pode causar irritações cutâneas e úlceras de pressão.

Máscaras com reservatório

➢ Máscaras acopladas com bolsa inflável: armazenam O2 a 100% na

expiração. É preciso que o paciente tenha um fluxo suficiente para esvaziar
em ⅓ na inspiração.

➢ Sistema sem reinalação: alcança FiO2 de 60 a 80% com fluxo mínimo de

de 10 l/min.

➢ Sistema de reinalação parcial: alcança FiO2 de 40 a 70% com fluxo de 6 a

10 l/min.n. Tem escapes aéreos em altos fluxos e volumes inspiratórios.
Possui válvula unidirecional.

Tendas faciais

➢ Máscara de macronebulização.

➢ Alcança a FiO2 de 21% a 40% com fluxo de 6 a 15 l/min.

➢ Em fluxos menores de 5 l/min pode haver risco de inalação de CO2 ( hipercapnia).

➢ Pacientes com traumas faciais e não tolerantes a máscaras.

Colar de traqueostomia

➢ Máscara de traqueotomía, posicionado diretamente na cânula de traqueostomia.

➢ Alcança a FiO2 de 35% a 60% com fluxos de 6 a 15 l/min.

Sistemas de alto fluxo
Máscara de Venturi

➢ Alcança uma FiO2 de 24% a 50% com fluxos de 5 a 12 l/min.

➢ Alto fluxo de O2: excede o pico inspiratório.

➢ Concentração de O2 mais consistente e previsível.

Cânula nasal de alto fluxo (CNAF)

➢ Alcança fluxo de 15 a 6 l/min.

➢ FiO2 é modificada no misturador de oxigênio e no ar ambiente.

➢ Sistema de umidificação de aquecidos.

➢ Reduz espaço morto, efeito PEEP, FiO2 mais constante e boa

umidificação.

Ventilação mecânica não invasiva e invasiva

➢ VNI: ventilação por máscara nasal, fascial ou total.

➢ Suporte pressórico ou volumétrico.

➢ Misturado interno de O2 e ar comprimido, permite FiO2 mais confiável.

➢ FiO2 varia de acordo com o padrão respiratório do paciente, o fluxo de oxigênio e com os parâmetros
de ventilação instituídos.

➢ Cuidado com o O2 de forma excessiva. (SpO2 > 96% - interromper oxigenoterapia.

 EFEITOS NEGATIVOS DO OXIGÊNIO SUPLEMENTAR

➢ Ressecamento das VA, sangramento nasal, alteração do clearance mucociliar, depressão do SNC
(convulsões), alterações inflamatórias no epitélio brônquico, lesão do endotélio vascular, edema

intersticial e alveolar, atelectasia de reabsorção e fibrose pulmonar.

ÍNDICES DE OXIGENAÇÃO

Fatores determinantes das pressões parciais dos gases:

➢ Composição do gás alveolar: gás inspirado, ventilação total, fluxo sanguíneo pulmonar, relação
V/Q e pressões de O2 e CO2.

➢ Capacidade do sangue capilar pulmonar atingir o equilíbrio com o gás alveolar.

Relação PaO2 / FiO2

➢ Indica a gravidade da lesão pulmonar.

➢ Índice muito utilizado na VM por ser rápido e prático.

300 mmhg: troca gaseosa normal e 200 mmhg: troca gasosa alterada ( > 20% shunt)

➢ Não é para ser utilizado em dispositivos de cateter nasal e máscaras pois são muito
variáveis.

Gradiente alveolo arterial de oxígeno

➢ Diferença entre a PAO2 e a PaO2

➢ Precisa da equação dos gases alveolares para obter PAO2 e gasometria (PaO2)

➢ Valor previsto: 2,5 + (0,21 x idade em anos). É importante saber pois um valor resultante acima do
previsto indica que há alterações nas trocas gasosas. Quanto maior a diferença, menos está
chegando oxigênio no sangue arterial.

Relação PaO2 / PAO2

➢ Valor normal: 0,74 até 0,90

➢ Valores inferiores a 0,6: trocas gasoso ineficazes.