VULVOVAGINITES INFECCIOSAS

VAGINOSE BACTERIANA:

 Agente: polimicrobiano (Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp., Mobiluncus sp.)

 Quadro clínico: corrimento acinzentado, homogêneo, odor de peixe podre (piora após coito e menstruação),
microbolhas (metade dos casos são assintomáticos)
 Diagnóstico: 3/4 critérios de Amsel
o Teste das aminas positivo
o pH > 4,5
o Exame a fresco: clue cells (redução de lactobacilos)
o Corrimento: acinzentado, homogêneo, fino
 Tratamento: Metronidazol 250mg 2cp 12/12h 7 dias (ou Metronidazol creme vaginal 1 aplicador 5 noites) 
efeito antabuse
o Não tratar o parceiro! – não é DST

CANDIDÍASE VULVOVAGINAL

 Agente: Candida albicans

 Fatores predisponentes: gravidez, obesidade, ACO de alta dose de estrógeno, corticoides,
imunossupressores, imunodeficiência, estresse, contato com alérgenos ou irritantes, hábitos de higiene e
vestuário, antibióticos, DM descompensado
 Quadro clínico: corrimento grumoso, branco, aspecto de leito coalhado/queijo cottage, aderido, sem odor,
com prurido, prurido, disúria, dispareunia, edema, hiperemia
 Diagnóstico:
o Exame a fresco: pseudo-hifas
o pH ≤ 4,5
 Tratamento: só tratar parceiro sintomático! (não é DST)
o Creme vaginal (1ª opção): miconazol 7 noites, nistatina 14 noites  abstinência sexual durante o
período, gestante sempre faz TTO tópico
o Oral: fluconazol (150mg 1cp DU), itraconazol

TRICOMONÍASE:

 Agente: Trichomonas vaginalis

 Quadro clínico: corrimento abundante, bolhoso, purulento, mau cheiro, irritação, hiperemia, prurido,
colpite, aspecto de framboesa no colo a olho nu (aspecto tigroide em contato com lugol)
 Diagnóstico:
o Teste das aminas positivo
o Exame a fresco: Trichomonas móvel flagelado e PMN
o pH ≥ 5,0
 Tratamento: não se usa creme vaginal (não atinge uretra e colo) – sempre tratar parceiro (é DST)
o Metronidazol (400mg 5cp VO DU ou 250mg 2cp 12/12h VO 7 dias), tinidazol, secnidazol  efeito
antabuse
o Gestante (MS 2016): 1º trimestre clindamicina 300mg 12/12h 7 dias; após 1º trimestre Metronidazol
250mg 8/8h 7 dias (outras referências já defendem a segurança do metronidazol no 1º trimestre)

VAGINITE DESCAMATIVA:

 Agente: sem causa conhecida! (presença de Streptococcus beta-hemolítico em 70% dos casos)
 Quadro clínico: vaginite purulenta crônica sem processo inflamatório cervical ou do trato genital superior
 Diagnóstico:
o Conteúdo vaginal purulento em grande quantidade
o pH vaginal alcalino
o Microscopia com processo descamativo intenso
 o Flora vaginal tipo 3 (ausência de lactobacilos)
o Número elevado de polimorfonucleares
 Tratamento: Clindamicina creme 2% 5g via vaginal por 7 dias  abstinência sexual no período

VULVOVAGINITES NÃO INFECCIOSAS

VULVOVAGINITE INESPECÍFICA:

 Agente: não tem agente específico

 Diagnóstico: exclusão (exame físico, exame a fresco e EPF) – mais frequente em crianças pré-púberes e
púberes
 Tratamento: medidas de higiene, modificação do vestuário, banho de assento e tratar verminoses (SOS)

VAGINITE ATRÓFICA:

 Causa: deficiência estrogênica

 Quadro clínico: prurido vulvar intenso, ardência vulvovaginal, dispareunia, conteúdo vaginal amarelo-
esverdeado
 Diagnóstico: pH > 5,0
o Microscopia com solução salina com ausência de patógenos, grande quantidade de PMN e presença
de células basais e parabasais
 Tratamento: reposição estrogênica local

VAGINOSE CITOLÍTICA:

 Causa: desequilíbrio do ecossistema vaginal (diminuição do pH vaginal e elevação da população de

lactobacilos)
 Quadro clínico: corrimento vaginal branco e grumoso, prurido e ardência vulvovaginal, que pioram no
período pré-menstrual
 Diagnóstico:
o Aumento de lactobacilos
o Pequeno número de leucócitos, evidências de citólise
o Ausência de Trichomonas, Gardnerella ou Candida
 Tratamento: alcalinização do meio vaginal com duchas vaginais com 30 a 60g de bicarbonato de sódio em 1
litro de água morna, 2 a 3x/semana

PERGUNTAS:

 Qual se desenvolve em pH < 4,5? Candidíase, vaginose citolítica

 Qual se associa a clue cells? Vaginose bacteriana
 Qual sempre deve tratar o parceiro? Tricomoníase
 Qual tem protozoário móvel: Tricomoníase
 Qual tem pseudo-hifas? Candidíase
 Qual não se trata com metronidazol? Candidíase
 Qual é comum em crianças? Vulvovaginite inespecífica
 Qual é assintomática em metade dos casos? Vaginose bacteriana
 CERVICITES E URETRITES

URETRITE = CERVICITE:

 Uretrite: Gram disponível?  Diplococo gram negativo intracelular

o Positivo: tratar para gonococo e clamídia
o Negativo: tratar para clamídia
 Cervicite: tratar gonococo e clamídia
 Agentes: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis
 Fatores de risco: coitarca precoce, IST/DIP prévias, parceiro com IST
 Diagnóstico: corrimento uretral ou cervical purulento, colo hiperemiado, friável, sinusiorragia e dispareunia
 Tratamento: Ciprofloxacino 500mg 1cp VO DU ou Ceftriaxona 500mg IM DU (gonococo) + Azitromicina 1g VO
DU ou Doxiciclina 100mg 12/12h VO 7 dias (clamídia)
o (MS 2015) RJ, MG e SP: não usa quinolonas (Ciprofloxacino) por causa da resistência  ceftriaxona
500mg
o Se não tratadas adequadamente podem evoluir com DIP

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA

 Agentes: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis

 Marco anatômico: orifício interno do colo uterino
 Fatores de risco: coitarca precoce, IST ou DIP prévia, parceiros com IST...
 Diagnóstico: 3 critérios maiores + 1 menor OU 1 critério elaborado
o MAIORES OU MÍNIMOS: (as 3 dores)
 Dor (hipogástrica + anexial + mobilização do colo)
o MENORES OU ADICIONAIS: (sinal de infecção clínico ou laboratorial)
 Febre, leucocitose, VHS/PCR, Cervicite, comprovação gonococo, clamídia ou Mycoplasma
o ELABORADOS OU DEFINITIVOS: (vejo a doença)
 Endometrite (HTP), abscesso tubo-ovariano ou no fundo de saco (exames de imagem –
USGRV/RM) ou DIP na laparoscopia
 Classificação de Monif:
o Estágio 1  endometrite/salpingite sem peritonite
o Estágio 2  endometrite/salpingite com peritonite
o Estágio 3  oclusão da trompa ou abscesso tubo-ovariano
o Estágio 4  abscesso > 10cm ou roto
 Tratamento:
o Ambulatorial: estágio 1 (DIP não complicada)
 Ceftriaxona 500mg IM + Doxiciclina 100mg 12/12h VO 14 dias com Metronidazol 500mg
12/12h VO 14 dias (cobrir anaeróbios – pelo MS)
o Hospitalar: estágio 2, 3 e 4, gestantes, imunossuprimidos, sem melhora após 72h, intolerância ou
baixa adesão ao tratamento ambulatorial
 Clindamicina 900mg IV 8/8h + Gentamicina IV 2mg/kg (ataque) - 1,5mg/kg 8/8h
(manutenção)
 Complicações precoces:
o Abscesso tubo-ovariano
o Fase aguda da síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (exsudato purulento na cápsula de Glisson)
o Morte (choque séptico)
  Complicações tardias:
o Dispareunia
o Dor pélvica crônica
o Infertilidade
o Prenhez ectópica
o Fase crônica da síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (aderências tipo corda de violino)

PERGUNTAS:

 Quais são os patógenos primários? Gonococo e clamídia

 Patógeno da DIP em usuárias de DIU? Actinomyces israelli
 Critérios maiores ou mínimos? Presença de dor
 Critérios menores ou adicionais? Alterações no exame físico e/ou exames laboratoriais
 Critérios elaborados ou definitivos? Procedimentos diagnósticos elaborados
 Conduta na endometrite? TTO ambulatorial
 Conduta na salpingite sem peritonite? TTO ambulatorial
 Conduta no abscesso íntegro? Internação + ATB parenteral
 Conduta do abscesso roto? Internação e cirurgia
 Conduta do abscesso de fundo de saco? Internação e cirurgia

ÚLCERAS GENITAIS

TRÊS PERGUNTAS PRÁTICAS:

 Múltiplas?
o Sim  herpes, cancro mole, donovanose
o Não  sífilis, linfogranuloma venéreo
 Dolorosas?
o Sim  herpes (limpa), cancro mole (suja)
o Não  sífilis, linfogranuloma, donovanose
 Adenopatia com fistulização?
o Sim  Cancro mole (único), linfogranuloma (múltipla – bico de regador)
o Não  herpes, sífilis, donovanose (não tem adenopatia)

SÍFILIS:

 Agente: Treponema pallidum

 Quadro clínico:
o Primária: cancro duro (úlcera única, indolor, fundo limpa, desaparece espontaneamente)
o Secundária: condiloma plano, roséola, sifílides, madarose
o Terciária: gomas, tabes dorsalis, aneurisma aórtico e artropatia de Charcot
 Diagnóstico:
o VDRL: rastreio e seguimento
o FTA-ABS: tem ou teve sífilis (fica positivo para o resto da vida)
 VDRL (-) e FTA-ABS (-)  não é sífilis ou é janela imunológica
 VDRL (-) e FTA-ABS (+)  sífilis precoce ou curada
 VDRL (+) e FTA-ABS (-)  falso-positivo
 VDRL (+) e FTA-ABS (+)  sífilis não tratada ou tratada recentemente
o Gestantes (MS) = penicilina benzatina
 Tratar se VDRL ≥ 1:8
 Ideal: pedir FTA-ABS se VDRL < 1:8
 Controle de cura mensal com VDRL
  Alérgicas = dessensibilização
 Concluído até 30 dias antes do parto + tratar parceiro = tratada adequadamente
 Tratamento: penicilina benzatina
o Primária/Secundária/Latente recente: 1 dose 2,4 milhões UI IM
o Terciária/Duração indeterminada: 3 doses 2,4 milhões UI IM

CANCRO MOLE:

 Agente: Haemophilus ducreyi

 Diagnóstico: múltiplas úlceras, dolorosas, fundo sujo, adenopatia que fistuliza por único orifício
 Tratamento: Azitromicina 1g VO dose única

HERPES GENITAL:

 Agente: HSV (vírus herpes simplex) tipo 2 (genitais) e tipo 1 (orais)

 Diagnóstico: vesículas e úlceras dolorosas e limpas (lesões em estágios diferentes), adenopatia dolorosa que
não fistuliza
 Tratamento: Aciclovir 200mg 2cp VO 2x/dia 7 dias + sintomáticos
o Lesões ativas no momento do parto: cesariana

LINFOGRANULOMA VENÉREO:

 Agente: Chlamydia trachomatis L1, L2 e L3 (não é o mesmo sorotipo da cervicite e DIP)

 Diagnóstico: pápula/úlcera indolor (desaparece espontaneamente), adenopatia dolorosa fistuliza em bico de
regador (múltiplos orifícios)
 Tratamento: Doxiciclina VO 12/12h 14-21 dias (MS considera 21 dias)

DONOVANOSE:

 Agente: Klebsiella granulomatis

 Diagnóstico: úlcera profunda, indolor e crônica (podem ser múltiplas – úlceras em espelho), biópsia com
corpúsculos de Donovan
 Tratamento: Doxiciclina 100mg VO 12/12h 21 dias

PERGUNTAS:

 ÚLCERA x ADENOPATIA
o Dolorosa x Dolorosa  herpes (fundo limpo) ou cancro mole (fundo sujo – fistuliza por orifício único)
o Indolor x Dolorosa  linfogranuloma (fistuliza por orifícios múltiplos)
o Indolor x Indolor  cancro duro (sífilis) ou donovanose (não tem adenopatia)
 Úlcera indolor que desaparece + linfadenopatia sem fistulização? Sífilis primária
 Lesões em vários estágios evolutivos ou úlceras múltiplas, dolorosas, fundo limpo, linfadenopatia sem
fistulização? Herpes genital
 Fistulização em bico de regador? Linfogranuloma
 Úlceras dolorosas com fistulização em orifício único? Cancro mole
 Úlcera crônica, indolor, em espelho, sem fistulização, diagnóstico por biópsia (corpúsculos de Donovan)?
Donovanose

VERRUGAS GENITAIS

INFECÇÃO PELO HPV:

 Subtipos de HPV:
o Mais oncogênicos: 16 (carcinomas epidermoides escamosos) e 18 (adenocarcinomas)
o Condilomas genitais: 6 e 11 (baixo risco)
 Vacinas (VLP):
o Bivalente  HPV 16 e 18 (3 doses – 0, 1 e 6 meses)
o Quadrivalente  HPV 6, 11, 16 e 18 (3 doses – 0, 2 e 6 meses)
o Atualização MS 2017: apenas 2 doses (0 e 6 meses) dos 9 a 14 anos (meninas)
o Sexo masculino: 11 a 14 anos em 2 doses (0 e 6 meses)
o Imunossuprimidos: transplante de órgãos sólidos, transplante de MO, pacientes oncológicos,
HIV/AIDS  3 doses (0, 2 e 6 meses) entre 9 e 26 anos (requer prescrição!)
 Condilomas em gestantes:
o Pré-natal: objetivo – remoção das lesões
 TCA (ácido tricloroacético): desnaturação proteica
 Exérese cirúrgica com eletrocautério: grande número de lesões e/ou extensa área acometida
 Contraindicação pela teratogenicidade: podofilina, 5-fluoracil (antiblásticos)!
o Parto: via obstétrica  se obstrução do canal de parto: cesariana