AUTORIZAÇÃO PARA AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA/NEUROPSICÓLOGICA

Eu _______________________________________________________, abaixo
assinado, responsável pelo menor/paciente
_______________________________________________________________ filiação
__________________________________ e __________________________________, com
registro nº _________________________, autoriza a Psicóloga/
Neuropsicológica ........................, inscrita no Conselho Regional de Psicologia –
CRP ....... e CPF .............. , a exercer os procedimentos necessários ao
exercício de sua profissão no uso de testes psicológicos e neuropsicológicos com objetivo de
realizar uma avaliação global do menor citado ou do paciente.
A avaliação neuropsicológica e psicológica tem por objetivos realizar procedimentos
relacionando a neurologia, comportamento, funções cognitivas e emoção, entre outros
aspectos, utilizando regras e situações bem definidas e um código operacional conforme
autorizado pelo Conselho Regional de Psicologia. O tempo de duração da avaliação irá
depender da complexidade, cooperação do menor/paciente, implicações escolares, etc,
entretanto, estima-se que tenha a duração de 10 a 12 encontros semanais de 40 minutos a 70
minutos por sessão.
No final da avaliação será emitido um laudo que será devolvido ao paciente acima de
dezoito anos e/ou para os pais e/ou responsáveis quando menor de idade. Cabe, entretanto aos
familiares e ao paciente encaminhar esse laudo, caso necessário, para outros profissionais ou
instituição escolar.
Autorizo também ao profissional a utilizar os resultados/dados da avaliação
psicológica e neuropsicológica para pesquisa em caráter científico. Sei que a pesquisadora
manterá em caráter confidencial todas as respostas que comprometam a privacidade pessoal,
assim como manterá a minha identidade em sigilo conforme normais do Conselho Federal de
Psicologia e do Comitê de Ética e Pesquisa que a pesquisadora está vinculada.

____________________________________

PROFISSIONAL

____________________________________

____________________________________