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Fernando Ser,oo
!'1ichelle Teixeiro
Natália Mo.·ques
Comi/o Freire
Nutricionista formada pela Universidade de Brasília com especialização em "Gastronomia
e Saúde"- CET UNB . Curso de cozinheiro profissional SENAC- RJ."'\l", especialista em
Nutrição Clínica Funcional pela Universidade Cruzeiro do Sul, em parceria com a VP
Centro de Nutrição Funcional.
Cobrielo fV/oio
Formada pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Pós-graduada em
Nutrição Clínica Funcional pela Universidade Cruzeiro do Sul, em parceria com a VP
Centro de Nutrição Funcional. Pós-graduada em fitoterapia (Instituto Brasileiro de
Plantas Medicinais (IBPM/FIOCRUZ)) - 2009. Atendimento ambulatorial no hospital da
Gamboa- Santa casa de misericórdia! RJ. Atendimento em consultório particular desde
2009 - Ipanema!RJ.
Polomo Tusset
Nutricionista. Mestrado em Medicina: Ciências Médicas pela Universidade Federal
do Rio Grande do Sul. Pós-graduada em Nutrição Clínica Funcional e pós-graduanda
em Fitoterapia pela Universidade Cruzeiro do Sul, em parceria com a VP Centro de
Nutrição FuncionaL Atualmente realiza atendimento clínico em consultório de nutrição
e é nutricionista do Núcleo da Mama do Hospital Moinhos de Vento. Docente nos cursos
de pós-graduação em Nutrição Clínica Funcional pela Universidade Cruzeiro do Sul, em
parceria com a VP Centro de Nutrição Funcional. Sócia e responsável técnica da empresa
Nutriente Alimentos Funcionais.
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Not6/io fvlorques
-A questão central é que estresse gera estresse. Nesse caso, o fator estressor de
insucesso na gestação pode, no homem, provocar uma alteração hormonal com a
queda na produção de testosterona e diminuição na espermatogênese. Isso porque
o estresse age no Sistema Nervoso Central (SNC), modificando o eixo hipotálamo-
pituitária-adrenal, inibindo o eixo hipotálamo-pituitária-gonadal8·9 que, por sua
vez, atua nas células de Leydig nos testículos. Além disso, pode resultar na queda
da ação da testosterona e mudanças nas células de Sertoli, incluindo redução
da barreira hemato-testicular, aumentando ainda mais a influência negativa do
ambiente na espermatogênese9 . Todas essas etapas serão descritas a seguir.
c) cauda, composta por células que geram movimento, ou seja, uma bainha
fibrosa colunas lonaitudinais e anéis circulares que compõem o segmento central
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e estão distribuídos de tal forma a garantir o movimento ondulatório.
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GnRH
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H3K4 m.etilaçãp )
Hist ona
Protaminas
Todo esse processo ocorre nos testículos, os quais como outras glândulas
do corpo, respondem a uma cascata hormonal, iniciada pelo SNC. Conforme
observado na Figura 1, através da formação hipotalâmica da kisspeptina e do
GnRH, a pituitária libera dois hormônios na circulação: hormônio folículo
estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH). O LH tem ação nas células
de Leyding, liberando a testosterona, que por sua vez tem ação nas células de
Sertoli (localizadas nos túbulos seminíferos). A testosterona, junto com o FSH,
libera a inibina B que gera feedback negativo na pituitária e também favorece o
amadurecimento dos espermatozoides 16 •
: 12 ·.
a esterilidade. Entretanto, seu excesso também é prejudicial, pois acaba por
reduzir a síntese de testosterona, aumentando os riscos de infertilidade. O uso de
inibidores de aromatase teve sua eficiência demonstrada na melhora da relacão
estradiolltestosterona em homens adultos 26 • ,
Redução na função das células de Leydig pode ser compensada pelo aumento
na concentração de LH combinada com a produção adequada de testosterona,
porém, com baixa qualidade do esperma. Uma pesquisa multicêntrica, com 8 182
homens jovens, mostrou essa compensação, contudo, alegaram que uma redução
na função das células de Leydig pode propiciar uma deficiência de testosterona
em outro momento da vida. Nesse grupo analisado, o nível sérico de testosterona
não estava associado à concentração de esperma, ao total na contagem de
espermatozoides, e nem à mudança morfológica. Todavia, houve uma correlação
inversa entre os parâmetros de sêmen e o nível sérico de LH, mostrando uma
correlação positiva entre testosterona/LH e testosterona livre/LH29 .
Bandel et aJ.3 8 mostraram, após análise do esperma de 1503 homens, que 75%
dos pacientes com sobrepeso tinham condicões de fertilidade nreservadas. Os
pesquisadores argumentaram que a presenÇa do excesso de p~so, de maneira
isolada, não está associada à lesão de DNA no espennatozoide, ass1m como
nenhum outro parâmetro de análise da qualidade do esperma.
Esses resultados podem ser explicados por dois processos: a) a obesidade está
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muitas vezes relacionada com disfunções como a inflamação crônica, diabetes e
dislipidemia, que possuem relação positiva com o aumenta no estresse oxidativo
celular, e esse processo pode causar toxidade e redução nas células :funcionais33 ; b)
a prevalência de tecido adiposo no adulto é do tipo branco, que tem alta atividade
de aromatase e alta produção de hormônios e, por conta disso, os homens obesos
normalmente apresentam aumento do estradiol e redução de testosterona e FSH.
Esse desequilíbrio pode ser explicado pelo aumento na atividade da aromatase do
tecido adiposo, que transforma testosterona livre em estradioP 9 .
Xenobióticos e o fertilidade
A fertilidade masculina tem reduzido nas últimas décadas, conforme discutido
no tópico anterior, juntamente com a piora na qualidade do sêmen. Apesar da
etiologia ainda não estar totalmente esclarecida, sugere-se que o aumento da
exposição aos xenobióticos e a menor disponibilidade de nutrientes contribuam
para esse quadro 42 . Algumas patologias, como as doenças hepáticas, também
podem afetar a produção de espermatozoides. Por exemplo, já foi demonstrado
que aproximadamente 80% dos homens com hemocromatose apresentam
disfunção testicular3 .
Meta is pesados
Dos xenobióticos, um grupo que merece destaque são os metais pesados. Os
primeiros que foram estudados na mudança na fertilidade masculina foram o
mercúrio45 e o chumbo 46 . Entretanto, o arsênico é reconhecido como uma das
toxinas mais potentes do mundo. Pode vir de emissões vulcânicas como fenômeno
natural ou de forma mais comum através de herbicidas usados no solo e na
produção de alimentos. Sua presença no corpo humano causa deposição e aumento
no estresse oxidativo. No caso do sistema reprodutor masculino, esses metais
interferem nas células germinativas ocasionando sua apoptose, com consequente
redução do epitélio seminífero e do diâmetro dos túbulos. A exposição crônica ao
arsênico acarreta aumento de espermatozoides com anomalias, muito relacionado
ao aumento no estresse oxidativo celular7 •
Procurando propor uma solução para os malefícios do arsênico no corpo, um
grupo de pesquisadores demonstrou que quando há o uso associado de zinco
ou vitamina C esse efeito parece ser negativado. Em modelo animal (ratos),
mostraram que esses nutrientes podem agir como fatores protetores da morfologia
dos espermatozoides47 •
Fitoestrógenos
- Os fitoestrógenos são compostos químicos de plantas que podem acarretar
alterações no sistema hormonal, sobretudo em fases do ciclo de vida em que o
sistema hormonal sexual não está fortemente presente, ou seja, na pré-puberdade,
andropausa e menopausa. Entretanto, a ingestão diária de fitoestrógenos tem sido
reportada com uma qualidade anormal de sêmen, especialmente por mudança nos
níveis hormonais.
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·: 16 :·
Álcool c cofefnc
A cafeína é um alcaloide que, no organismo humano, age como agonista do
receptor de adenosina e pode comprometer a qualidade do esperma 13 • Um grupo
de pesquisadores analisou 2135 casais e seu consumo de cafeína e evidenciaram
uma associação positiva entre consumo de cafeína de bebidas como café, bebidas
energéticas e outras cafeinadas com a redução da fertilidade em homens 59 . Já em
outra pesquisa com 171 homens, através da análise de amostras de esperma e de
questionário de frequência alimentar, os autores não encontraram correlação com
os parâmetros de qualidade do sêmen. Todavia, considerando o quartil mais alto
de ingestão de cafeína (2:272mg/dia) e também de álcool (2:22 g/dia) os autores
sugeriram uma possível relação, ainda que não significante6°.
Medicamentos
Medicamentos também podem afetar a espermatogênese, conforme demonstrou
um levantamento científico sobre as drogas aprovadas pelo FDA. Os produtos à
ba~e de hormônios e as drogas antineoplásicas estão entre as substâncias de maior
impacto na fertilidade masculina, sendo consideradas espermatotóxicas. Além
desses, os anti-inflamatórios também podem ter efeito negativo na fertilidade 13•61•
Mesmo que não haja pesquisas para algumas drogas, cautela e análise das bulas
se fazem necessárias no processo de melhora da fertilidade masculina.
Estresse oxidotivo
A literatura considera que de 30 a 80% dos casos de subfertilidade masculina
estejam relacionados ao aumento no estresse oxidativo no esperma. Isso porque
o estresse oxidativo pode causar lesão de células e tecidos, aumentar processos
inflamatórios e ser a base de reações patológicas; além disso, os espermatozoides
são células muito sensíveis à variação de radicais livres 43•62 •
Infecção 37~
o Poluição ambient1a
o Estilo de vida
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Esoermatozoides anormais com um ·:: ~
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O primeiro artigo demonstrando esse resultado foi uma pesquisa in vitro com
o sêmen de doadores saudáveis, que após a exposição por 4h à rede wireless de
internet vinda de um laptop, apresentou redução significante na motilidade dos
espermatozoides, com aumento na fragmentação do DNA66 .
Para os homens que querem ser pais, principalmente para os que já apresentam
alguma alteração nos parâmetros do esperma ou apresentem fatores de risco
associados, é melhor evitarem carregar o celular no bolso da calça ou utilizar o
notebook no colo.
Atividade físico
Entre os tratamentos indicados para infertilidade, sugere-se a perda de peso e
a prática de atividade física, principalmente. Exercícios físicos de alta intensidade
varecem estar associados a uma melhora qualidade do sêmen, porém, não existe
~m consenso na literatura. Uma análise de 23 1 homens mostrou que atividade
física moderada/intensa de 3,2h por semana aumenta em 43% a concentração de
espermatozoides, quando comparado aos homens com baixa atividade fisica e/
ou sedentários. Homens que faziam atividade física outdoor por mais que 1,Sh/
semana apresentavam um aumento de 42% na concentração de espermatozoides.
Exercício-s com peso, com frequência maior que 2h/semana, resultaram em um
aumento de 25% na quantidade de espermatozoides .. Entretanto, a prática do
ciclismo pareceu reduzir a concentração de espermatozoides68 .
Vitamina E
1 2000mg*
Até
I concentrado em flu ido seminal
Antioxidante. Inibe o dano induzido por
Oleos vegetais, gérmen de trigo,
400UI * radicais em membranas celulares cereais e grãos, carnes,
ovos, laticínios, frutas,
legumes
Selênio 55 a Corator de enzimas antioxidantes Castanha-do-Brasil, cerea is,
400mcg* ca rn e e seus subp rod utos, frutos
do mar, ovos
Zinco 11 a 40mg* j Cofator para metaloenzimas, Trigo
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e sementes (gergelim,
envo lvido na transcrição de DNA e síntese J girassol, semente de abóbora,
de proteínas; al:a concentração na j etc. ) e carnes
prostata
*Nível max1mo de segurança (Secretaria de Vigilância Sanitária - SVS) para prescrição por
nutricionista é de lOOOmg/dia para vitamina C, 12 00UI/dia para vitamina E, 150mcg/dia para
selênio e 30mg/dia para zinco.
Fonte: Adaptado de: Mora-Esteves e Shin;o
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: 23 ·.
Coen7ir .c1QlO
A coenzima Q 1O é um nutriente essencial para o funcioname nto mitocondrial
em diversas células do organismo, além de desempenhar um papel antioxidante
importante. Uma revisão sistemática e meta-analítica mostrou que em 149 homens
usando coenzima Q1O como suplemento oral versus 147 homens em grupos
placebo, aqueles que recebiam suplementação oral tinham maior concentração
de coenzima Q1O no líquido seminal, melhor concentração e motilidade dos
espermatozoides. Lafuente et al. 73 , porém não encontraram aumento nas taxas
de sucesso de gestação.
Cornitino
A carnitina é um aminoácido que serve como substrato energético, e está
relacionado com o movimento dos espermatozoides. A principal fonte de energia
destes é a oxidação de ácidos graxos, e a carnitina funciona como transportador
de membrana na mitocôndria76 •
·: 24 :·
oral melhora a razão de gestação e motilidade do espermatozoide, apesar de,
aparentemente, não ter relação com a concentração dos espermatozoides e
volume total de sêmen. A camitina teria um papel central na energia gerada pelas
mitocôndrias da bainha mitocondrial da cauda dos espermatozoides, sendo assim,
é um nutriente que não deve faltar na ingestão alimentar dos homens79•
7inco
Zinco é o mineral que mais part1c1pa do sistema reprodutor masculino,
atuando como cofator enzimático em diversos momentos da espennatogênese,
inclusive na síntese de testosterona e na expressão proteica80 . Além disso, uma
alta concentração de zinco é ejaculada com os espennatozoides, demonstrando
interferên cia no sucesso da fecundação 81 . Pesquisadores sugerem que a
testosterona sérica e a contagem de espermatozoides podem aumentar na presença
de suplementação de 24mg de zinco elementar 2 •
Vitamina B12
A vitamina B 12 tem uma participação ativa na replicação celular de maneira
geral. Para o sistema reprodutor masculino, sua deficiência está relacionada com
redução na contagem de espermatozoides, como sugerido em uma pesquisa de
rev~são bibliográfica82 . As pesquisas com suplementação de vitamina B1 2 são
muito antigas (década de 70 e 90). Mais recentemente, as considerações são
voltadas para os casos de deficiência de vitamina B 12 alimentar e para a disfunção
na via química da homocisteína. O polimorfismo da metiltetrahidrofolato redutase
(MTHFR) tem associação positiva com a infertilidade masculina, bem como
os genes do metabolismo da colina e vitamina B 12 (PEMT e TCbiR), apesar
da pesquisa de Murphy et al. 83 não ter encontrado significância entre os níveis
séricos de ácido fólico, vitamina B 12 e homocisteína com os parâmetros do
espermograma.
Vitamina C
O ácido ascórbico é uma vitamina antioxidante, com atuação no citoplasma
celular. No sistema reprodutor masculino, foi demonstrado que sua concentração
no plasma seminal é diretamente relacionada à ingestão dietética, e na sua ausência
está relacionada à infertilidade84 . O uso de l g de vitamina C suplementada
demonstrou melhora nos parâmetros do sêmen quando em comparação com o
placebo85 .
Apesar desses efeitos positivos, vale relembrar que o uso isolado da vitamina
C pode aumentar a taxa de estresse oxidativo 55 , o que mostra a importância
de uma prescrição conjunta com outros nutrientes antioxidantes e de forma
individualizada.
\/itcwníncJ:
A vitamina E é uma importante vitamina antioxidante para a membrana
celular de diversas células. Sua suplementação diminui a concentração de
MDA e melhora a motilidade dos espermatozoides, alcançando taxa de 21 %
de gestação ao término do estudo 89 . Analisando homens com baixa contagem
de espermatozoides e utilizaram suplementação de vitamina E e selênio, os
pesquisadores encontraram uma melhora na motilidade e parâmetros de qualidade
do esperma após 4 meses de uso 89 .
Selênio c N-acei-ilcisteí c1
A glutationa faz parte da linha de defesa antioxidante do espermatozoide, e
possui uma associação positiva com sua motilidade 90 . A formação da glutationa
peroxidase depende da disponibilidade de selênio e glutationa, e representa 50%
da ação antioxidante nas mitocôndrias do espermatozoide.
·: 26 :·
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com a qualidade nos parâmetros do sêmen e é responsivo também à atividade da
VDR. Uma vez ativado, há um aumento no Ca2+ intracelular dos espermatozoides.
Esse aumento é por uma via não genômica de antagonismo do VDR, diminuindo
a fosfolipase C que, por sua vez, reduz o calcitriol. Essa cascata química tem
relação com a motilidade do espermatozoide e sua adequada morfologia92 . Uma
análise com 300 homens saudáveis mostrou que 44% apresentavam níveis de
vitamina D insuficientes, e que esse valor era inversamente correlacionado com
o PTH. Os níveis de vitamina D tiveram correlação positiva com a motilidade do
espermatozoide e com a morfologia funcional 93 .
Pc1drão alimentar
A qualidade do esperma tem relação direta com o padrão alimentar. Em
humanos, foi mostrada pela primeira vez, em 2002, a relação da alimentação
dos avós com o metabolismo dos netos. O consumo alimentar dos pais na fase
puberal está relacionado à redução do risco de doenças cardiovasculares nos
filhos, enquanto a alimentação dos avós no mesmo período, quando abundante,
aumenta a mortalidade por diabetes nos netos95 .
Carone et al. 96 mostraram que ratos alimentados com dieta pobre em proteína
tinham filhotes com expressão aumentada de genes envolvidos na síntese de
lipídeos e colesterol, quando comparados a filhotes cujos pais tinham alimentação
normal.
De forma geral, seguir uma dieta rica em frutas, vegetais, peixe, frango e grãos
integrais é uma maneira segura de aumentar a qualidade da espermatogênese68 .
Hi.biscus sobdoriffo
O Hibiscus sabdariffa, conhecido popularmente por hibisco, é uma planta
atualmente muito difundida no Brasil como diurético e como auxiliar na perda de
peso. Entretanto para os homens esta planta parece exercer um efeito negativo na
. .
·: 28 :·
espennatogênese. Mahmoud106 demonstrou que o uso do extrato de hib:sco (200
mg/kg de pesJ por 4 semanas) causa redução no fluxo sanguíneo do testículo,
causando anormalidades estruturais e funcionais em testículos e esnermatozoides J.
de ratos 106 .
Esse achado científico não é recente, visto que em 2004 o malefício do hibisco
na fertilidade masculina já havia sido publicado, relacionado com a redução do
peso absoluto dos testículos de ratos, atuando similarmente com o aumento no
estrogênio 107 .
Sendo assim, Hibiscus sabdariffa é uma planta que deve ser evitada no
processo da fertilidade masculina, em qualquer forma de extração.
Quossio amora
A Ouassia amara é uma planta popularmente conhecida no Brasil como
pau-tenente. A casca e a raiz são utilizadas comumente como digestivo e anti-
inflamatório. Entretanto, é uma planta que também pode atrapalhar a fertilidade
masculina. Já na década de 90, pesquisadores demonstraram a influência
dessa planta na diminuição do peso dos testículos, do epidídimo e da vesícula
seminal, refletindo, negativamente na contagem de esperrnatozoides. Os autores
relacionaram essas anormalidades à redução do LH e do FSH, bem como da
testosterona 108 . O mesmo efeito foi reforçado alguns anos após por outro grupo
de pesquisadores, demonstrando alterações morfológicas de espermatozoides na
cabeça e na cauda 109 .
Momordico chorontio
A Mornordica charantia, conhecida popularmente como melão-de-São-
Caetano, tem ação em metabolismo de carboidratos, principalmente. Amplamente
empregada para o controle glicêmico, sua ação em pacientes diabéticos tipo 2 é
de redução na glicemia e na frutosamina, porém de forma menos significativa
que a metformina, como foi demonstrado em estudo randomizado duplo cego 110 .
Ainda assim, é uma planta que pode ser útil no tratamento de situações como a
síndrome plurimetabólica.
Entretanto, é uma planta que dever ser utilizada com supervisão, uma vez que
pode apresentar efeitos colaterais como enxaqueca (pela hipoglicemia), aumento
de GGT (garnma-glutamyl-tíansferase), aumento da fosfatase alcalina, convulsão
em crianças e redução da fertilidade em homens e mulheres 11 L 112 .
·: 29 :·
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Apesar dessa ação negativa na fertilidade estar relacionada com a dose de uso,
e ser reversíveF 16, é uma planta que deve ser evitada por homens em tratamento
de fertilidade.
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'-'anca papaya
A maca contém alguns alcaloides, e nem todas as suas ações orgânicas são
completamente elucidadas. Uma pesquisa em modelo animal encontrou que a
maca amarela exerce uma melhora na capacidade antioxidante, e a maca preta
contribuiu para maior concentração de espermatozoides (em comparação com a
maca amarela). Dessa maneira, a maca parece exercer um benefício na fertilidade
masculina, entretanto, a ação depende da espécie e também da adequada
extração 125 •
Tribulus terrestris
Tribulus terrestris é uma planta popularmente associada ao aumento da
testosterona. Entretanto, pesquisas científicas em modelo animal são escassas,
e ainda não há publicações com humanos que suportem esta ação. Sobre a
fertilidade masculina, o Tribulus terresr,.-is, em modelo animal, demonstrou uma
melhora no processo de estresse oxidativo induzido por metronidazol, restaurando
parcialmente as alterações causadas pela droga como a redução do peso testicular,
da espermatogênese ~das atividades das enzimas antioxidantes 126 . Dessa forma,
houve uma resposta positiva na fertilidade de ratos machos, possivelmente devido
à presença de fiavonoides, que contribuíram com o status antioxidante, e não por
influência hormonal. Da mesma maneira, outras plantas como a Curcuma longa
. .
: 3 1 ·.
e o Allium sativum poderiam contribuir para a melhora na fertilidade via manejo
do estresse oxidativo induzido por xenobióticos 126 •
Cu(curno lar.go
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. .
·: 37 :·
Notá/ia Marques
O ciclo menstrual comeca com a fase folicular (Figura 1), sendo contado
desde o primeiro dia da me~struação até o dia a ovulação. É caracterizado pela
subida e pico de estradiol [E(2)] sérico, que propicia o crescimento do folículo, e
baixa concentração de progesterona e inibina B, que contribuem para controle da
secreções de hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH),
os quais farão pico no período ovulatóriou. Nessa fase, o estradiol aumenta a
ação das enzimas chaves no metabolismo lipídico, aumentando, assim, a atividade
mitocondrial bem como sua biogênese3 .
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~~Ovulação
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
embrionário
primário
Corpo Lúteo
~-e( i l: cl od e Femini o
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), cerca de 60 a 80 milhões
de pessoas enfrentam dificuldades para engravidar. Podemos definir infertilidade
como a não ocorrência de gravidez após um ano de relações sexuais sem método
contraceptivo. Os fatores que contribuem para a infertilidade podem estar
presentes tanto no sexo masculino quanto no feminino7 e podem ser originados
por desequilíbrios hormonais8, síndrome plurimetabólica9 , estresse psicológico 10
ou induzido por xenobióticos ambientais 11 ou ingerido por via alimentar como
agrotóxicos, metais pesados entre outros 12 •
Esse processo pode ocorrer porque muitos outros fatores estão relacionados
direta ou indiretamente com a capacidade de fecundação e gestação, como
a idade avançada da mulher para gestar e a saúde global do casal. Quando a
mulher apresenta duas disfunções metabólicas (como a diabetes ou resistência
à insulina), já ocorre a redução de sua fenilidade independente da faixa etária.
Estudo acompanhando 501 casais por 12 meses a partir do início das tentativas
de gestação mostrou que 21,4% das mulheres e 26,6% dos homens apresentavam
alguma condição clínica prévia (síndrome plurimetabólica, obesidade, uso de
medicamentos entre outros). Quando o homem ou a mulher apresentava diabetes,
havia diminuição no sucesso de gestação e o tempo até fecundação aumentava
quando ambos tinham diabetese 15 .
Por outro lado, a mudança no estilo de vida com atenção especial a um padrão
alimentar saudável e a prática regular de exercícios 3-6 meses antes da concepção
aumenta as chances de sucesso na fecundação e gestação. Pesquisadores discutem
essa mudança como melhora na saúde global do casal, com restauro no peso
corporal, redução de obesidade e inflamação crônica e melhora no funcionamento
hormonal relacionado ao sistema reprodutivo9 .
I xposiçõo o Xenobióticos
É sabido que o aumento na concentração de xenobióticos em qualquer célula
aumenta o estresse oxidativo e pode alterar a expressão gênica. Quando isso ocorre
em gônadas, contribui para a redução da fertilidade e, no caso das mulheres, para
a entrada prematura na menopausa 16 .
Por sua vez, os HAP são xenobióticos formados pela queima de combustíveis
fósseis, madeira, alimentos (como churrasco e pizza em forno a lenha) e tabaco.
É uma toxina reconhecida por poder levar à falência ovariana. Em uma pesquisa
com mulheres na idade fértil, o ciclo menstrual foi monitorado e analisado o perfil
hormonal a cada 1O dias. Houve uma associação positiva entre a concentração de
metabólitos dos HAP na urina e a parada do ciclo menstrual na fase folicular, com
mudança na liberação e concentração de LH e estrona 13 .
1-ifoterclp io
O uso de plantas medicinais pode interferir nas fases do ciclo menstrual,
promovendo sua regulação e reduzindo sintomas como retenção de líquidos.
No entanto, as ações dos fitoquímicos são diversas, podendo acarretar respostas
positivas ou negativas na fertilidade, como veremos a seguir. Importante destacar
que a prescrição de todos os fitoterápicos deve ser suspensa em casos de sucesso
. .
·: 46 :·
na fecundação e sempre deve ser feita de mane1ra segura por profissionais
adequadamente certificados.
!-libiscus sobdariFfo
Mormodico chorontio
É importante observar que o Vztex agnus castus deve usado de forma pontual
e seu uso deve ser interrompido assim que a mulher engravidar. O mesmo deve
ocorrer para plantas com efeito progesterona-like, utilizadas de forma empírica
para reduzir a ameaça de aborto, corno por exemplo a Dioscorea villosa (Yam
mexicano).
JVJediccgo sotivo
lvledicago sativa é um fitoterápico popularmente conhecido como alfafa.
Possui no seu perfil fitoquímico aminoácidos, minerais e fito hormônios. Dessa
maneira, podem aumentar a secreção de LH e estradiol, estimulando assim os
folículos ovarianos e a formação do corpo lúteo. É importante observar que a
alfafa apresenta efeito tanto agonista como antagonista da resposta estrogênica
e promove a resposta da pituitária, contribuindo inclusive para a descamação do
endométrio ao final do ciclo. Dessa maneira, deve-se usar o Medicago sativa para
regular o ciclo menstrual, mas é contra indicado na gestação. Já foi evidenciado
que a ação do A1edicago sativa com a Salvia officinalis é potencializada51 •
Gjycyrrhizo g/obro
Conhecida popularmente por alcaçuz, a Glycyrrhiza glabra é um fitoterápico
que contém como fitoquimicos como glicirrizina, ácido glicirrético, glicosídeos
de fiavonas, flavonois e isoflavonas. Devido a presença de fitoestrógenos, estudos
apontam que o extrato de alcaçuz induz à ovulação e a gravidez, por ação
estrógeno-like52 ·53 . Entretanto o uso do extrato de alcaçuz é contra indicado por
uso superior a 15 dias, uma vez que pode acarretar em efeitos colaterais como
sobrecarga de adrenal.
Ange/ic~ sinensis
Angelica sinensis é uma planta tradicionalmente utilizada para tratamentos de
disfunções femininas. Popularmente, é indicada para tratamento de dismenorreia,
regulação do ciclo menstrual e controle do tempo de sangramento, por provável
ação de fitohorrnônios e controle das prostaglandina, por possuir possui
fiavonoides com ação anti-infiamatória54 .
Exames lo.borotoriois
De acordo com o conteúdo apresentado nesse capítulo é importante
acompanhar o perfil hormonal das mulheres~ tanto no que se refere aos hormônios
sexuais (testosterona total, testosterona livre, estradiol, diidrotestosterona,
DHEA, androstenediona, progesterona), como ao hormônio responsivo ao
. .
·: 48 :·
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. .
: 50·.
. .
·: 51 :·
·~ 1
Notólio fVJorques
A microbiota vaginal possui mais de 200 espécies de bactérias, variando de acordo com a
etn ia, fatores ambientais e comportamentais4 • A microbiota sa udável tem uma prevalência
, de /actabacilos, com destaque para o Lactobacil/us iners que é uma das bactérias mais
orevalentes e contribui com a produção de citolisina e mucina e favorece o transporte
de glicose e enzimas metabólicas. Sua produção de succinato e ácido graxos de cadeia
curta se sob repõe à produção de ácido lático, contribuindo com o aumento no pH vaginal
e agilidade dos espermatozoides quando entram no sistema4 •5. Quando há alteração
na microbiota vaginal, caracteriza-se a disbiose e aumento nos quadros de vaginites e
vagin oses. Outra importante bactéria é o Lactobacillus crispatus que inibe a disbiose, na
qual é comum o crescimento de Gardnerella vaginalis e Prevotella 5 . A ca ndidíase est á
entre os processos inflamatórios mais prevalentes na região vaginal, ca usando mudanças
na parede vaginal, descamação, vermelhidão e dor. E ta mbém há as vaginites aeróbias
causadas por crescimento aumentado de Streptococci, Stap hylocacci e Escherichia co/i.
Todos esses processos de disbiose estão diretamente relacionados com disfunções do
I sistema imunológico como já descrito por pesquisadores5 e podem reduzir a fertilidade e
aumentar o risco de partos prematuros e infecções no bebê. Interessante observarmos,
que o tratamento da disbiose vaginal parte do tratamento da disbiose intestinal e
aumentona capacidade imunológica da paciente.
'' D111,
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12-24 h
Ô. Se gundo s :: ~O.lO
o Desenvolvimento da notocorda;
Apesar de, nessa fase, o bebê já estar todo formado, seu organismo permanece
susceptível a ação de xenobióticos, sobretudo os dentes e sistema esquelético -
período crítico que será estendido até a infância 1.3.
A eritropoiese passa a ocorrer no baço, mas o bebê ainda não tem o sistema
imunológico desenvolvido. A sua maturação ocorrerá após o nascimento com o
desenvolvimento das microbiotas. Sendo assim existe uma passagem de IgG da
mãe para o feto via placenta, resultando em redução na circulação materna de IgG
e aumentando a concentração no bebê conforme avança a gestação. Devemos,
dessa maneira, considerar a importância da resposta materna a alérgenos e
consequente produção de anticorpos26 .
~c1rto
Ao final de todas essas etapas o bebê está pronto à nascer. A data provável é de
266 dias ou 38 semanas após a fertilização, ou seja, aproximadamente 280 dias ou
40 semanas após da data da última menstruação. Estima-se que 12% das crianças
nascem uma a duas semanas após a data esperada do nascimentoL3 .
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. .
·: 65 :·
I .I ~~j ustes Fisiológicos clcJGestcJçõo
Fernando Serpo
lntroducõo
"
Durante a gestação ocorrem mudanças anatômicas, hormonais, metabólicas
e psicológicas que influenciam todas as funções orgânicas do organismo da
gestante- e essas mudanças são necessárias para a m(inutenção do metabolismo
materno e promoção do crescimento fetal, além de preparar o corpo materno para
o momento do parto e para a lactação1 • Essas mudanças se iniciam no momento da
nidação, se estendendo durante todo o período gestacional até o final da lactação
- representando a fase do ciclo de vida em que acontecem as maiores mudanças
no funcionamento e forma do corpo humano em um curto espaço de tempo2 .
A lterocões
"
anatômicas do aparelho
reprodutor fe minino
A Útero
Um dos acontecimentos que mais chama atenção na gestação é a capacidade do
útero em aumentar rapidamente de tamanho e regressar ao seu tamanho habitual
algumas semanas após o parto. Na mulher não grávida, o útero é uma estrutura
quase maciça com cerca de 70g e um lúmen com cerca de lOmL de volume 4 •
Durante a gravidez, o útero transforma-se numa cavidade de parede fina capaz
de comportar o feto, a placenta e o líquido amniótico e, ao final, pode atingir um
tamanho 500 a 1000 vezes superior ao estado não gravídico, com aumento de
peso, alcançando até 1100g4 . O estrógeno e, provavelmente, a progesterona são
os responsáveis pela hipertrofia uterina característica dos primeiros meses, que
vem acompanhada pelo aumento do tamanho e número de vasos sanguíneos e
linfáticos 1.4 •5 • ~
B. Placenta
A fecundação do óvulo pelo espermatozoide, que acontece na trompa de
Falépio, resulta no ovo que alcança a cavidade uterina por volta do quarto dia de
fecundação e se fixa no endométrio. Em resposta à implantação do ovo, iniciam-
se os ajustes fisiológicos que irão permitir a evolução da gestação.
Alguns metais já foram detectados não apenas nos tecidos placentários, mas
também no líquido amniótico e no sangue do cordão umbilical. Em especial
a exposição ao chumbo, mercúrio e cádmio foi correlacionada com efeitos
prejudiciais na saúde infantil, tais como distúrbios neurológicos, endócrinos e no
desenvo lvimento 12•
o •
·: 69 :·
D. Vagina e Períneo
E. Maínas
Logo nas primeiras semanas da gravidez, surgem sintomas como a tensão
mamária e dor. Após o segundo mês de gravidez, as mamas aumentam de
tamanho e tornam-se nodulares devido à hipertrofia dos alvéolos mamários. Com
o aumento do volume mamário, tomam-se aparentes finas veias subcutâneas. Os
mamilos tornam-se maiores, mais pigmentados e evertidos. Ao fim dos primeiros
meses, a compressão mamilar exterioriza um líquido espesso de coloração
amarelada, denominado colostro. Por cima das aréolas, encontra-se uma série
de pequenas elevações que correspondem às glândulas sebáceas hipertróficas
chamadas de glândulas de Montgomery.
. .
: 70 ·.
BoMossa eritroc:tó rio
C. Metabolismo do Ferro
: 71:
Anêmia pode ser definida como um estado de deficiência de hemoglobina sanguínea pa ra o transporte do
oxigênio necessário para as atividades fisiológicasu9 . Mas vale lembrar que as concentrações de hemoglobina
sofrem variações individuais e são dependentes de aporte nutricional ou não. Durante a gestação, as
concentrações de hemoglobina têm sido utilizadas como o teste laboratorial para diagnóstico de anemia 2 •
Enquanto alguns autores30 consideram hemoglobina normal entre 10 e 10,5g/dL entre gestantes, a
Organização Mundial de Saúde estabelece que níveis inferiores a llg/dL já são indicadores de anemia,
independente da idade gestacional31 •
O quadro anêmico de gestantes se apresenta, laboratorial mente, de forma semelhante ao de mulheres não
gestantes: diminuição do hematócrito e da hemoglobina, ferro sérico ba ixo, ferritina baixa e alta capacidade
de fixação de ferro 2•29 • Assim, para o adequado diagnóstico durante a gestação, recomenda-se a avaliação
laboratoria l de níveis de hemoglobina, hemácias, hematócrito, VCM, ÇHÇM, ferritina, ferro sérico, vitamina
612, ácido fólico, transferrina e capacidade total de fixação de ferro no sangue periférico29 •
É importante considerar que durante a gestação ocorre diminuição da viscosidade sanguínea, com redução
dos níveis de hemoglobina e hematócrito, em função da expansão do volume plasmático maior do que a
expansão da massa eritrocitária2 • Esse quadro de hemodiluição leva a uma anemia fisiológica, atingindo um
equilíbrio em torno de valores de hematócrito de 31 a 33% e hemoglobina de llg/dLw.
Mas, nesse quadro, os erit rócitos permanecem normocíticos e mormocrômicos, retornando aos valores pré-
gravídicos no puerpério (6-8 semanas após o parto)32 • Assim, para o diagnóstico na gestação, é necessário
associar no mínimo dois critérios, como hemoglobina e VCM 2, aumentando a especificidade do diagnósticoJJ.
O diagnóstico de anemia na gestação é feito a partir do rastreamento por exames laboratoriais e definido por
crit~rios arbitrários, a partir de valores pré-d:finidos como normais. Ainda, fica difícil avaliar uma situação
I habitualmente mascaradas pela suplementaçao e outros fatores como a hemodiluição2•
·: 72 :·
F Sistema hemostótico
A concentração das proteínas plasmáticas, principalmente a albumina, diminui
acentuadamente ao longo da gravidez podendo ser verificada já no primeiro
trimestre, gerando redução da pressão oncótica do sangue com aumento da filtração
glomerular e perda de líquidos para o espaço extracelular, com possível formação
do edema. Podem ocorrer ainda alterações no endotélio vascular, fluxo sanguíneo,
fatores de coagulação e fibrinólise a partir da décima semana de gestação, ao
mesmo tempo em que ocorre elevação de estrogênio e progesterona2 . Devido a
hemodiluição, ocorre um ligeiro decréscimo na contagem de plaquetas.
. .
-: 73 :·
A partir do terceiro mês de gestação ocorre um aumento nos níveis de
fibrinogênio - de cerca de 300mg/dL pré-gravídicos a 450mg/dL na gestação de
termo - induzindo um estado semelhante ao de hipercoagulabilidade, com papel
na prevenção das hemorragias pós-parto4 •
H. Aparelho Respiratório
I. Aparelho Urinário
Durante a gravidez, cada rim aumenta em comprimento graças à vascularização
e expansão do espaço intersticial. O fluxo da urina é mais retardado devido à
obstrução mecânica dos ureteres pela dilatação das veias ovarianas, aumentando
·: 74 :·
a predisposição às infecções urinárias. Entretanto, ocorre ainda um aumento da
frequência de micções, pois à medida que o útero aumenta de tamanho, a bexi oa
é deslocada superiormente e comprimida4 . e
J. Aparelho Gostrointestinol
0
: 7ó :
corporais nas mulheres e irão favorecer o desenvolvimento e amadurecimento
fetal, assim como permitir e facilitar o parto e a lactação. São constituídos de
hormônios esteroides (progesterona e estrogênio) e proteínas (gonadotrofina
coriônica humana e lactogênio placentário humano).
o Efeitos principais:
Progesterono
o Fonte primária de produção: placenta.
o Efeitos principais:
·: 77 :·
gestação até que a placenta inicie a produção de hormônios esteroides por volta
da sétima semana de gestação·B. Durante as primeiras duas semanas de gestação,
a progesterona estimula a secreção de nutrientes pela trompa de Falópio e
glândulas endometriais para manutenção do zigoto. A progesterona também
modula a secreção de hCG e lactogônio placentário humano (hLP).
Estrogênio
o Fonte primária de produção: placenta.
o Efeitos principais:
·: 78 :
~ l utr·c3o
. Cír'c::: =J nciçrcl: do :~nidode .
à -:;e-;"ccôo
.
O estrogênio também desempenha outras funções durante a gravidez:
o Efeitos principais:
Prolactina
• Fonte primária de produção: adeno-hipófise
. .
: 79 ·.
o Efeitos principais:
' I .
,-<C O XI nO
o Efeitos principais:
Le ptino
Aldosterono
;L\Iteroções do pele
A grande maioria das mulheres apresenta algum grau de escurecimento
da pele durante a gestação - estima-se que o melasma atinge de 50-70% das
gestantes 57 . A causa exata não é conhecida, mas sabe-se que o estrogênio tem a
propriedade de estimular a melanogênese em mamíferos. Também se observa a
presença de melasma em um número considerável de mulheres que fazem uso
de anticoncepcionais orais, o que vem de apoio ao papel causal dos hormônios
esteróides 57 .
·: 82 :·
sardas e as cicatrizes recentes. A pigmentação da face, referida como melasma
ou cloasma, é observada com frequência na segunda metade da gravidez e
caracterizada por máculas hiperpigmenta,das localizadas principalmente nas
bochechas, lábio superior, queixo e testa57 • E causada pela deposição de melanina
na epiderme ou nos macrófagos dérmicos. O melasma é agravado pela exposição
ao sol ou raios ultravioletas devido a sua capacidade de estimular a melanogênese
e, em geral, regride após o parto.
Mctc1bolis O 21 e rgeTICO
O custo energético da gestação inclui a energia depositada nos tecidos
maternos e fetais e o aumento no gasto para a manutenção e prática de atividade
física; há ainda um aumento no consumo de oxigênio em cerca de 30% próximo
ao parto, em função da síntese acelerada de técidos e ao aumento do trabalho
cardiovascular, ventilatório e renal62 .
t\U1llento oonderol
O aumento do peso durante a gestação é atribuído ao feto, útero e seus
conteúdos, mamas, além do volume plasmático e fluido intersticial; mas uma
fração menor deste aumento deve-se ao aumento da água intracelular e deposição
de gorduras e proteínas, que correspondem às reservas maternas. Em média,
estima-se que a gestante aumente seu peso pré-gestacional em 12,5Kg, sendo a
. .
·: 84 :·
maior parte deste aumento nos dois últimos trimestres 73 . Esse controle de peso
corporal será abordado de forma mais detalhada no capítulo sobre avaliação
antropométrica.
Metabolismo p roteico
Os aminoácidos são indispensáveis para a síntese tecidual fetal e das estruturas
maternas, bem como o adequado fornecimento de glicídios e lipídios, que serão
usados como substratos energéticos, poupando as proteínas 5 ·74 . Vale lembrar que
a hemodiluição e a maior captação placentária de aminoácidos promove redução
das proteínas plasmáticas, principalmente a albumina, contribuindo para o
desenvolvimento de edema74 •
Metabolismo glicídico
A gestação também é caracterizada pelo desenvolvimento significativo
de resistência à insulina, resultando em intolerância à glicose e maior risco
ao desenvolvimento de diabetes mellitus gestacional, conforme comentado
anteriormente.
. .
·: 85 :·
metade da gestação, à medida que a placenta vai produzindo quantidades cada vez
maiores de hormônios com atividade anti-insulínica (ex: lactogênio placentário),
a sensibilidade periférica à insulina fica prejudicada e os níveis de glicemia
aumentam tornando-se mais disponíveis para o feto 76 ·77 •
.'\.J1 I j
- 1eTCIOO 1·lS o lipídico
Durante a gestação ocorre armazenamento de gordura com aumento de
colesterol e triglicerideos havendo um significativo aumento das lipoproteínas,
especificamente na lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL), a qual tem
sua concentração aumentada em três vezes a partir da décima quarta semana de
gestação. Além disso, há diminuição da atividade hepática da lipase levando ao
aparecimento das lipoproteínas de baixa densidade (LDL), principalmente no
final da gestação 78 ·79 .
·: 86 :·
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. .
·: 89 :·
2.3 Progro ocão
"
Metabólico
Michel/e Teixeiro
. . ./. .
·: 90 :·
Meconis os tpigenéticos
As alterações epigenéticas mais comuns são : metilação do DNAe modificacões
de histonas. A metilação é o principal fenômeno epigenético pelo qual um gene
é silenciado, e ocorre pela adição covalente de um grupo metil, que é transferido
de um doador à uma base citosina presente na estrutura do DNA8 . Esta reação é
normalmente catalisada pela DNA-metiltransferase, e depende do fornecimento
de grupamentos metil a partir de S-adenosilmetionina(SAM), que é derivado do
metabolismo de metionina 9•10 . Este fenômeno controla várias funções do genoma,
sendo essencial durante a morfogênese, para que o desenvolvimento fetal ocorra
de maneira adequada.
Ao que parece, pais com Índice de Massa Corporal (IMC) elevado podem
gerar impacto negativo na quantidade, qualidade, e integridade do DNA do
esperma e no desempenho reprodutivo masculino 22 ·23 .
. .
: 98 ·.
Fiçura 1. Programação IVJetabólica em resposta à
alimentação ma~erna
Leptina Insulina
,f ~ . ,(;
-~ fP~ /
ERO~~ ~)§
~~
~
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\ -~:=3
miRNA_r::::-... \ ~\ Insulina
~AAAAA \ PI 3 K íRS.P~
~.,
.-' ~7
' -@ 'I NPY
Gene alterado/ OK- / ~ POMC
expressão proteica PKC .e- lt Resistência à insulina
PPARy --~ e à leptina
PPARa Resistência . { Akt)
SREBP-1 a lnsulin;--
~~ ~
-~· . . , ~
·: 100:·
A enzima 11 -~ HSD do tipo 2 - que converte corticosterona em 11 -
dehid.rocorticosterona (rato) e protege o feto desses níveis - tem sua atividade
placentária reduzida nesse modelo experimental, permitindo aumento da
exposição aos glicocorticoides e, com isso, aumento do risco de restrição de
crescimento, hipertensão e hiperglicemia77 .
metabólico
Conforme dito anteriormente, a modificação epigenética mais prevalente e
estudada é a metilação do DNA e, por este motivo, nutrientes doadores de radicais
metil tem sido bastante abordados em programação metabólica. Os nutrientes
mais fortemente pesquisados para a saúde fetal são: micronutrientes que regulam
a síntese de DNA, divisão celular e crescimento (como ácido fólico, vitamina
B12, A, D, e minerais ferro e zinco), nutrientes que ajudam no desenvolvimento
cerebral (iodo e ácidos graxos específicos) e nutrientes antioxidantes (vitaminas
A, C e E)S4.ss.
Vitaminas do complexo B
Metilmalonil- CoA
Dependente de
Vitamina 812
J
".1
Succinil CoA
Colina
Parece haver uma associação positiva entre colina e Hcy durante a gravidez,
o que sugere que a alta demanda fetal de colina estimula a síntese de novo de
. .
: 105'·
colina no fígado matemo, com um aumento resultante nas concentrações de
Hcy9s _Desta forma, pode ser apropriado fornecer suplementos de colina durante a
gravidez para prevenir elevadas concentrações de Hcy e consequentes alterações
vasculares.
Wang et al. 103 constataram que menor disponibilidade de colina entre os dias
11 e 17 de gestação em ratas resultou em menor quantidade de neurônios e gerou
camadas defeituosas na estrutura do córtex fetal. Autores relataram que células
gliais radiais, células progenitoras intermediárias, e neurônios de camada superior
foram especialmente afetados. Além disso, a dieta restrita em colina levou a menor
tamanho cortical e menor comprimento da superfície ventricular ao longo do eixo
dorsolateral, bem como redução do peso do cérebro. Esses dados indicam que a
sinalização mediada pelo fator de crescimento epidérmico foi alterada, resultando
em diferenciação prematura de células progenitoras corticais subjacentes.
Dados anteriores indicam que desenvolvimento do hipocampo é dependente da
disponibilidade de colina, dessa forma, dados recentes reforçam que colina leva a
alterações persistentes na estrutura cortical ao longo do desenvolvimento 104•
Antioxidontes
Existem evidências de que a nutrição maternal inadequada e outros insultos
podem aumentar o estresse oxidativo matemo e fetal, e são responsáveis pela
programação de doenças na prole. Flavonoides e outros polifenóis apresentam
potentes atividades antioxidantes, tanto in vitro quanto in vivo, incluindo a
habilidade em "varrer" as espécies reativas ao oxigênio 105· 106 .
Bisfenol A
Evidências crescentes sugerem que as exposições iniciais a ftalatos e bisfenóis
podem contribuir para a elevação na prevalência de doenças cardiovasculares e
metabólicas em países ocidentais m.
.? bisfenol A (BPA) é considerado um disruptor endócrino mais amplamente
ut1hzado no mundo. Este composto age como um estrógeno fraco e está presente
no nosso ambiente como contaminante utilizado, principalmente, em uma
variedade de produtos de plástico 122 . Também está presente em resinas utilizadas
em produtos de consumo, incluindo o revestimento de latas de metal, brinquedos,
cremes, resinas epóxi, tubulações de ar-condicionado, mamadeiras e garrafas
plásticas (poli carbonato) 120 •
Ftolotos
Collotta et al. 146 argumentaram que o DDT poderia afetar a metilação do DNA
e a expressão de microRl"JA, alterando assim a regulação genética. Além disso,
verificou-se que seus metabólitos alteram a diferenciação de adipócitos e induzem
a expressão da proteína de ligação CCAAT I ativador-a (C I EBPa) e PPARy
através da modificação de fatores de transcrição que regulam estes compostos 147 .
Estudos mostram que mesmo a exposição a baixo nível de PCB durante o período
de desenvolvimento tem efeitos adversos sobre os aspectos neurobiológicos,
cognitivos, e comportamentais. A exposição pode levar à impulsividade, atenção
e concentração reduzidas, memória prejudicada e prejuízos comportamentais que
compartilham semelhanças com Distúrbio de Déficit de Atenção (ADHD- do
inglês Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder) 150• 152 • Ainda, evidências sugerem
que as concentrações de hormônios tireoidianos são alteradas em recém-nascidos
e crianças expostas no ambiente uterino aos PCBs 153 .
Dietilstilbestro l (DES)
. .
: 117"·
Obj etivando obter o valor energético total ou gasto energético total (VET
ou GET) para prover o ganho adequado de peso, deve-se inicialmente avaliar o
estado nutricional, levando em consideração o peso pré-gestacional, o peso atual
·: 122:·
e estatura (conteúdo abordado no capítulo de Avaliação nutricional). Segundo as
recomendações do Comitê da FAOIWHO/UNU de 2004 5 , o adicional energético
total recomendado para um ganho de peso de 12kg - contribuindo com maior
chance de recém-nascido com peso de 3,3kg e menores índices de complicações
materno-fetais, durante uma gestação completa - é de 77.000 kcal. Seguindo esta
recomendação, logo, para o ganho ponderai de 1 kg gasta-se 6.417 kcal.
kccomendações 4:
Situações:
~Para o cálculo da TMB para gestantes com IMC pré-gestacional normal: usar
o peso aceitável/desejável ou o peso pré-gestacional.
o Mulheres de baixo peso pré-gestacional: usar o peso aceitável/desejável.
o Mulheres com sobrepeso ou obesas: usar o peso pré-gestacional
Observações:
Adiciona l personalizado
, O resultado será o adicional para toda a gestação e deve ser dividido pelos
dias que restam até a data provável de parto.
2° e 3° Trimestres
Mocron trientes
Carboidratos
A ingestão total de proteínas deve constituir 10% a 35% das calorias diárias,
diferente das mulheres não grávidas 1.
Alguns estudos tem se mostrado controversos quanto o efeito de uma dieta rica
em proteínas e pobre em carboidratos no risco de desenvolvimento de diabetes
mellitus gestacional (DMG). Ao que parece, a ingestão elevada - seja de proteína
de origem animal ou proteína de origem vegetal - em substituição ao carboidrato
em dietas isocalóricas, aumenta o risco de DMG23 ·24 •
Lipídeos
A ingestão total de gordura deve constituir 20% a 35% das calorias diárias,
semelhante às mulheres não grávidas 1.
A exposição fetal aos ácidos graxos trans parece promover efeitos deletérios
precoces na saúde da prole, aumentando assim o risco individual de desenvolver
doenças metabólicas ao longo da vida. Da mesma forma, a ingestão materna de
ácidos graxos saturados parece provocar alterações no fígado e função do tecido
adiposo associado à resistência à insulina e diabetes4 .
Ômega-3 e Ô mego-6
Metabolismo dos nutrie ntes
v
Ácido y -linolênico
1\ 6-desaturase
Carateres: 83, 86, i\tlg, Zr., Vi:. C
:nibidores: álcool, gorduras tra ns, dia:,etes
e hipe rin sulinismo l
Ácido estearidônico (18:4n-3)
r t Elo ngase
Cofator: 86 t
2 :::;n:~~Zr'IJS
s2 .. ::::
l
Ácidodi-homo-y-linolênico
1
Ácido araqu idônico (20: 4n-6) Ácido eicosapentaenoico (20:5n-3)
l Cicloo:dgen ase
5-Lipoxigen ase
clonga t
Ácido docosahexaenoico (DHA - 22:6n-3)
Recomendação
Numerosos pesquisadores e autoridades governamentais de todo o mundo
concordam que os requisitos dietéticos de DHA estão aumentados durante a
Fontes
Micronutrie ntes
As recomendações para a ingestão diária de micronutrientes para uma mulher
grávida são determinadas pelos dados da RDA. Em geral, aRDA refere-se aos
níveis de ingestão de nutrientes essenciais, que são julgados pelo Conselho de
Alimentação e Nutrição do Instituto de Medicina (IOM), para ser adequado
para atender as necessidades de nutrientes conhecidos de praticamente todas as
pessoas saudáveis2 •
Desta forma, dados que indicam que a deficiência ou baixos níveis de certos
micronutrientes é extremamente prevalente em mulheres grávidas e tem efeitos
duradouros sobre o risco de obesidade da prole, agindo através de processos
epigenéticos 12 •
Acido rólico
Metobo!ismo do nutriente
~
IMetio ninaI .-:?---:----:-:-~
Aceptor
o
11'0
.....-=-----:____;.---:-:-...., meti Ia do
u-
ro S-adenosil
~ homocisteína
Cll
E
..,____:.~~ /
Cll
>-
Cll
"'O
ro
5 +-Serina
i
Ivia de transulfuração I
Cistationina
y-Cistationina
Prirido~ai-S'- ~ Homosserina
fosfato
(vitamina 86
Cisteína - ->
a-cetobutirato
O ácido fólico impede DTN porque é uma fonte de carbono para a síntese
de nucleotídeos e uma variedade das reações de metilação. Ainda, níveis
reduzidos no organismo estão associados a acúmulo de homocisteína, que por
sua vez produz urna alteração enzimática em metileno tetra hidro folato redutase
(MTHFR), causando DTN56.
Assim, a fortifi cação de alimentos com ácido fólico foi sugerida com o
objetivo de aumentar a ingestão desta vitamina entre as mulheres em idade fértil
e, consequenternente, reduzir o risco de DTN, conforme será discutidomais à
frente no capítulo 55 .
Com relação a problemas do sistema nervoso central, Castro et al. (20 16)1°
revisaram sistematicamente as evidências de envolvimento do ácido fólico no
risco de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Os autores encontraram evidência
para a associação entre deficiência de folato e o TEA; no entanto, os achados
foram inconsistentes e foram limitados pelo auto-relato na maioria dos estudos.
Segundo o estudo de revisão de Reynolds, há evidências de danos neurológicos e
hematológicos com a exposição em longo prazo com doses de 0,5 a 1 mg de ácido
fólico em gestantes com deficiência de vitamina B 12, sugerindo então rever a dose
segura na gestação e a adição de vitamina B12 na política de suplementação71 .
Recomendação
No início da década de 1980, foi publicada a primeira evidência de que as
mulheres que já haviam tido uma criança com defeito no tubo neural poderiam
reduzir o risco de defeitos recorrentes do tubo neural na próxima gravidez em cerca
de 70%, com uma terapia com altas doses de ácido fólico . Com a administração
pré-concepção de 4mg de ácido fólico, o risco de defeitos no tubo neural foi
reduzido em cerca de 72% neste grupo72 .
Ao mesmo tempo, um efeito similar foi encontrado para mulheres sem risco
aumentado. Neste caso, o risco de defeitos do tubo neural foi reduzido em quase
100% com uma dose baixa de suplementos de ácido fólico de cerca de 400-800
).lg. Consequentemente, há consenso que a suplementação pré-concepção de
ácido fólico é razoável, sendo a mesma mais eficaz quando iniciada 6-8 semanas
antes da gravidez. Há, no entanto, um debate em curso sobre a dose 72 • Ademais,
os requerimentos de folato são 5 a 1Ovezes mais elevados em mulheres grávidas
do que em não grávidas, portanto, as mulheres grávidas podem estar em risco de
deficiência58 .
A suplementação com ácido fólico deve ser iniciada pelo menos 30 dias antes
da data em que se planeja engravidar e deve ser mantida durante toda a oestacão
para a prevenção da anemiaí 4 .75 . O alvo para as mulheres em idade rep~oduÚva
é um nível de folato eritrocitário > 906 nmol I L, para reduzir ao máximo 0
risco de defeitos do tubo neural, porém não há valor de referência alvo para
folato sérico em mulheres em idade reprodutiva, devido à ausência de evidências
epidemiológicas para derivar esses níveis60 .
o Diabetes
o Fumantes
o Usuárias de álcool
Por este motivo, o Brasil adotou a lei que regulamenta a fortificação de todas
as farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico . A legislação prevê a adição
de ácido fólico ( 150 )lg per 1OOg) e ferro (4,2 rng per 100g) 82 ·
Por outro lado, estudo realizado com 29 1 gestantes no Brasil mostrou que a
mediana de folato (10,7 ng I mL) e vitamina B12 (325,0 pg I mL) em mulheres
grávidas foi maior do que aquelas relatadas por Guerra-Shinohara et al. (2002)s 3
(5,6 ng I mL e 181,1 pg I mL, respectivamente) antes da fortificação de ácido
fólico no Brasil, indicando que a fortificação pode ter tido sim impacto no
. .
: 143"·
status plasmático do ácido fólico, com provável influência no risco de DTN na
população brasileira8~.
\/itamino Bl?
Metabolismo do nutriente
Uma revisão sistemática meta-analítica recente sugeriu que, embora não haja
associação linear entre os níveis de B 12 materna na gestação e o peso ao nascer,
a deficiência de B 12 ( < 148 pmol I L) foi associada a maior risco de baixo peso ao
nascer em recém-nascidos. Por outro lado, houve associação linear entre os níveis
maternos de B 12 e o nascimento prematuro 91 .
Ainda, vitamina Bl2 apresenta correlação com diabetes gestacional, uma vez
que valores elevados de homocisteína têm sido atrelados à resistência à insulina. No
estudo de Lai et al. (20 17)92 essa associação, embora significativa, foi ligeiramente
confundida por outras vitaminas do complexo B. Concomitantemente, observou-
se associacão
'
entre concentracões>
mais elevadas de vitamina B 12 e menores
concentrações de glicose em jejum e 2 horas, e menor probabilidade de GDM.
Recomendação
Estudo realizado no Brasil identificou que deficiência de vitamina Bl2 (7,9%)
ou níveis marginais (33,7%) foram frequentes no grupo de gestantes. Sabe-se que
a vitamina B 12 diminui ao longo da gestação devido a um aumento dos requisitos
fetais e, portanto, a deficiência neste grupo deve ser interpretada com cautela.
Além disso, não pode-se descartar o efeito da hemodiluição sobre os níveis de
vitamina B 12 em mulheres grávidas. Ainda, o corte usado para identificar a
deficiência de vitamina B 12 na população geral pode não se aplicar durante a
gravidez 84 . Entretanto, vale destacar que entre todos os grupos avaliados neste
estudo (idosos, crianças, gestantes e lactantes), aquele que apresentou menor
valor de vitamina B 12 plasmática foi o de gestantes.
Vitomincl A
Metabolismo do nutriente
Nos seres humanos, a vitamina A tem três formas ativas (retinal, retinol e
ácido retinóico), e uma forma de armazenamento (éster retinílico).O ~-caroteno
dietético e os ésteres retinílicos dietéticos metabolizam-se para produzir retinol.
Após a hidrólise no intestino delgado, o retinol é reesterificado principalmente
em palmitato, e secretado para a linfa. O retinol pode oxidar também ao ácido
retinóico. A vitamina A é transportada com uma lipoproteína de baixa densidade
através do sistema linfático para o fígado, onde é armazenado em hepatócitos e
células estreladas e parenquimatosas. A transferência placentária pode acontecer
. .
: 147"·
por 3 mecanismos: 1) ligado às proteínas de ligação ao retinol, 2) livremente na
forma de retinol e 3) ligado a um receptor específico (Stra6) 97 •
Sudeste e N orte98 .
~ecomcndoçõo
·: 149:·
/ i1lCO
1
' 1c tobo lismo do nutrie nte
O zinco (Zn) é um componente essencial de mais de 1.000 proteínas,
necessárias para uma variedade de processos biológicos, incluindo metabolismo
de carboidratos e proteínas, síntese de DNA e Rl\fA, replicação celular e
·: !50:·
diferenciação, e regulação hormonal 109 .
A importância do zinco para o crescimento do feto é demonstrada pelo seu
transporte ativo, através da placenta para a circulação fetal, resultando em maiores
concentrações de sangue do cordão umbilical em comparação com aquelas na
circulação materna 109 .
-c ~~ c s
rerro
Metabolismo do nutrieltc
Embora este gasto de ferro seja compensado pela falta de perda de sangue
menstrual durante este tempo, o custo líquido ainda é alto o suficiente para que
as recomendações de ferro durante a gravidez (27 mg por dia) ultrapassem as
recomendações para mulheres não grávidas e não lactantes (18 mg por diafu 16 .
I
anemia, enquanto o ponto de corte de 10,5 g I dL ou um hematócrito menor
que 32% é adotado no segundo trimestre. Por isso, alguns autores defendem
que o diagnóstico de anemia ferropriva deveria ser feito após a combinação do
resultado da hemoglobina com o de outra medida bioquímica, como a ferritina
sérica ou saturação de transferrinall7.
Recomendação
Recomendação atual da OMS exige suplementação diária de 30 a 60 mg I dia
de ferro elementar, enquanto que a maioria dos suplementos de ferro possui 27mg
de ferro elementar. Embora o Instituto de Medicina relate que uma dose de ferro
> 45 mg I dia pode ser associada à maior frequência de efeitos gastrointestinais
colaterais, a dose adotada pelo l\tlinistério da Saúde é de 40 mg ldia;3 •
Nas áreas com aporte adequado de iodo, o volume geralmente não varia
durante a gravidez, apesar de existirem casos descritos de aumento do volume,
que pode relacionar-se com alterações hemodinâmicas. Por outro lado, nas áreas
com deficiência de iodo pode haver aumento do volume tireoidiano 125 ·126 .
Recomendação
A ingestão diária recomendada (RDA) durante a gravidez é de 220 ).lg 39 • Já a
Arnerican Thyroid Association (ATA) e a Organização Mundial de Saúde (OMS)
recomendam que mulheres grávidas e lactantes ingeram aproximadamente 250
)lg de iodo por dia 131 •
Mariscos e peixes são excelentes fontes, uma vez que o oceano é bastante rico
em iodo. Já os peixes de água doce podem ter um conteúdo em iodo muito variável
e, na grande maioria dos casos, deficiente, dado que traduzem o nível de iodo das
águas em que crescem e dos alimentos com que são nutridos. Os lacticínios,
como queijo e leite, são, geralmente, também boas fontes deste elemento 131 .
Cé1lcio
Metabo lismo d o nuTriente
A gestação é marcada por mudanças no metabolismo de cálcio (Ca), que
favorecem a transferência deste elemento para o feto, incluindo alterações nos
hormônios reguladores. A taxa de absorção intestinal é aumentada, principalmente
a partir do 2otrimestre, de 27% (em mulheres não gestantes) para 54% no 5° ou
6 ° mês de gestação, sendo de 42% ao termo (403 semana gestacional). Também
estão aumentados a reabsorção renal e o turnover do Ca ósseo, favorecendo o
atendimento dos requerimentos de Ca e a mineralização óssea fetal. Na gestação,
também é observado um aumento de Ca urinário, provavelmente devido ao
aumento da taxa de filtração glomerular 132 .
Recomendação
Ainda, questiona-se esta dose elevada, uma vez que pode comprometer os
níveis de ferro, aumentar o risco de infarto do miocárdio e a desmineralização
óssea 135 .
Fontes
Quando se fala da ingestão de cálcio, a primeira fonte de alimentos citada é
leite e derivados; entretanto, apenas cerca de 400 mg de cálcio são provindos
desta fonte dietética em gestantes grávidas 134 . De acordo com a Pesquisa de .
Orçamentos familiares (POF) 2008-09, o consumo médio de cálcio na dieta
de mulheres adultas brasileiras (19-59 anos) é de apenas 438 mg I dia e 90,7%
delas não atingem a ingestão de cálcio dietético recomendada para sua idade. De
acordo com esta mesma pesquisa, os produtos lácteos são os mais consumidos
como fontes.
' - '__,.
•'- ~·-;cc ~ ~-ln.c.::: - . ' ldCC8 ::; 98STCÇêO
- JrCICíCI :::c -~r-:,j
- v
Vitamina D
Metabolismo do nutriente
A vitamina D é uma vitamina lipossolúvel, e desempenha um papel importante
na função imunológica, na diferenciação celular, no crescimento ósseo e na
reducão da inflamacão 140 .
' '
Recomendação
Alguns estudos demonstram que em nenhuma região do mundo, incluindo
países europeus, foram atingidos valores médios plasmáticos de vitD superior a
30nglml, sugerindo a existência de outros fatores influenciadores da sua produção,
para além da latitude, nomeadamente a duração da exposição solar, o vestuário, o
tipo de pele e a sua pigmentação 153 .
o Pessoas com pele mais escura têm uma proteção natural ao sol, pois a
melanina absorve a radiação UVB e necessitam de um tempo de exposição solar
3 a 5 vezes maior para sintetizar a mesma quantidade de vitamina D que as de
pele clara.
Colina
Metabolismo do nutriente
A colina tem funções importantes durante o período fetal e neonatal, quando o
cérebro está se desenvolvendo rapidamente, por ser um componente da membrana
fosfolipídica e precursor do neurotransmissor acetilcolina. É também precursora
da betaína, que é necessária para a função glomerular renal normal e para a função
mitocondrial. A colina, via betaína, fornece unidades de um carbono ao ciclo da
meti o nina que são usadas para reações de metilação do ácido desoxirribonucleico
(DNA) e histonas. Seu metabolismo é intimamente relacionado com ácido fólico .
vitaminas B6, B 12 e metionina39 .
Recomendação
Embora seja um nutriente importante, não sabemos a quantidade de colina
dietética que mulheres precisam para garantir o desenvolvimento ótimo do cérebro
infantil. Em várias coortes americanas, a média de ingestão diária de colina foi
estimada em 300 mg, porém em países de baixa renda a ingestão de colina é
estimada em metade. A ingestão recomendada é de 450 mg/dia para mulheres
grávidas e 550 mgldia para mulheres lactantes. Não há ingestão recomendada de
betaína (derivada da colina)89 •160 .
Fontes
As pessoas têm a capacidade de sintetizar a fosfatidilcolina metilando a
fosfatidiletanolamina, utilizando a S-adenosilmetionina como doador de metil.
Esta via está principalmente presente no figado e é a única via metabólica para
a formação de novas moléculas de colina, sendo a dieta a única outra fonte 158.1 60 .
Alimentos como leite, ovos e carne são boas fontes de colina, enquanto a
maioria das plantas são fontes mais pobres de colina. A maior parte da colina
em alimentos está presente sob a forma de fosfatidilcolina, um constituinte das
membranas. Estima-se que a ingestão de colina na dieta varie em cerca de três
vezes, sendo o menor e o maior quartil de ingestão aproximadamente 150 mg e
500 mg I dia colina equivalentes, respectivamente 158 •
Píobióticos
Os probióticos são microorganismos vivos que, quando administrados em
quantidades adequadas, podem conferir um beneficio para a saúde do hospedeiro,
e são comumente consumidos na dieta como um componente de alguns iogurtes
ou em forma de suplemento 164 .
. .
·: 170:·
constipação em diferentes pessoas. Entre estes estudos, foi realizado um estudo
piloto em 20 mulheres grávidas com constipação, recebendo (4 x 109 CFU)
das cepas probióticas Bifidobacterium bifidum W23, Bifidobacterium lacris
W 52, Bifidobacterium longum Wl08, Lactobacillus casei V./79, Lactobacillus
planta rum W 62 e Lactobacillus rhamnosus W71 durante 4 semanas. Os resultados
mostraram aumento da frequência de evacuações, redução do esforço durante a
defecação e sensação de evacuação incompleta após defecação 169 .
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. .
·: 177;
nc1Gestc1cão
"
Notólio fv1orques
Estudo conduzido com 589 mulheres grávidas demonstrou que 62,9% faziam
uso de suplementos multivitamínicos- com adição de ácido fólico e minerais -, por
3 meses antes da concepção. Ainda, 97,5% das participantes consumiam a mesma
combinação de suplementos durante o primeiro trimestre de gestação. Em alguns
casos, outros suplementos eram utilizados em conjunto, porém administrados de
forma isolada - como ferro, vitamina D, cálcio e óleo de peixe. Com base nestes
dados, os pesquisadores concluíram que o estado nutricional das participantes era
bom; entretanto, o uso antes da gestação poderia ser melhorado em relação ao
consumo de ácido fólico~ que deveria seguir protocolos internacionais 3 .
Kocylowski et al. (20 18)5 conduziram uma análise sobre o estado nutricional
de 108 gestantes. As participantes responderam a um questionário alimentar de
24h e passaram por análises de minerais no cabelo. Concluíram, após resultados,
que havia baixo consumo de ferro, zinco, cálcio, magnésio, vitamina D e ácido
fólico em comparação a ingestão necessária para gestantes. Entretanto, as
gestantes que utilizavam suplementos alimentares tinham ingestão normal de
ferro, zinco e ácido fólico. A concentração de nutrientes no cabelo dependia da
faixa etária e do período de gestação .
I
-especialmente as vitaminas lipossolúveis. Ainda, o ômega 3 pode ser ofertado
junto às refeições que contenham algum tipo de proteína ou lipídeo.
Embora em modelo animal não seja observado efeito teratogênico, seu uso é
contra indicado na gestação, conforme demonstrado por Ozturk et al. (20 18)1 9,
que descreveu casos de 5 gestantes acompanhadas em quadros de depressão e/ou
desordens compulsivas e em uso de extrato de passi:fl.ora. Nesta análise, observou-
se 1 caso de morte neonatal, 2 casos de prematuridade, 1 caso de hipertensão
pulmonar no bebê. Como são descrições de caso, não há um padrão de uso e
dosagem, porém a insegurança de seu uso em gestante permanece.
Outro exemplo que pode ser dado para a reflexão, é a Ipomoea aquatica.
Uma análise experimental, conduzida em modelo animal de indução de diabetes
gestacional, mostrou que a administração do extrato da planta reduziu em
36% o risco de diabetes na prole- dado que a prevalência da doença na prole
é 40% maior quando há diagnóstico na mãe. Ainda, foi observada redução de
melonaldeido em 25%, concomitante à redução de espécies reativas de oxigênio
em 72% e aumento de glutationa em 53%. Esses resultados reforçam a atuação
antioxidante da planta, podendo promover maior proteção aos órgãos do embrião,
especialmente fígado e cérebro 20 . Embora os resultados sejam promissores, não
há trabalhos em humanos, portanto sua segurança de uso ainda não foi validada20 .
l ingi.ber omcinale
Conhecido popularmente como gengibre, o Zingiber officinale é uma planta
muito utilizada durante a gestação, devido ao seu efeito na redução de náuseas
e vômitos - sintomas comuns durante a gestação (como relatado no capítulo de
. .
: 183"-
Voccinium mocrocorpon
Seu uso tem sido relatado como seguro, conforme Wing et al. (201 5)2 3, ao
conduzirem uma pesquisa em 49 mulheres grávidas que utilizaram cranberry ou
placebo, 2x ao dia por 16 semanas, mostrou segurança pela ausência de registros
de efeitos adversos de intolerância gastrointestinal. Nesta análise, a prevalência
de bacteriúria foi menor no grupo intervenção, em comparação ao grupo placebo,
demonstrando assim seu efeito benéfico na redução do risco de infecção urinária
durante a gestação.
Vitis vinifero
Vitis vinifera é uma espec1e de videira, das quais suas uvas apresentam
propriedades fitoterápicas importantes. Em um estudo realizado em modelo
animal, observou-se que a administração do extrato de Viris vinifera promoveu
redução de marcadores pressóricos - como L-NAME (NG-nitro-L-arginina
metil ester), que é relacionado com o aumento da pressão arterial sistêmica,
acompanhada de bradicardia -, promovendo redução de pré-eclampsia. Além
deste beneficio, os autores verificaram melhora do sistema antioxidante23 . A
atuação antioxidante da Vitis vinifera foi corroborada em um estudo posterior;
entretanto, os autores não conseguiram estabelecer relação direta de influência
nos níveis de óxido nítrico, para possíveis efeitos nos níveis pressóricos 24 .
Aio la- aranal et al. (2 O13 )25 mostraram que o consumo do extrato de uva promove
aumento de seus polifenois (fiavonol e seus metabólitos) no plasma, fígado,
tecido adiposo, cérebro, líquido amniótico e placenta, em aproximadamente l -2h
·:18{·
após a ingestão. Interessante que observaram que no fígado das ratas grávidas, as
fonnas conjugadas dos fiavonóis (pós destoxificação) eram menos disponíveis.
Porém, os metabólitos eram abundantes na placenta e pouco concentrados no
líquido amniótico - comprovando que, para essas substâncias, a placenta serve de
barreira e que o fígado da grávida tem um processo diferenciado de destoxificação
(muitas vezes, diminuído). Há poucos estudos clínicos com o uso do extrato da
Vitis vinifera para maiores conclusões sobre dosagens seguras e eficientes para
uso em gestação.
Por meio destes estudos apresentados, é importante ter cautela com o uso de
plantas medicinais, uma vez que algumas opções podem não ser seguras para o
momento, conferindo efeitos adversos que podem prejudicar a saúde da mãe e
do bebê.
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tvlichelle Teixeira
nutricional
Diversos trabalhos demonstram a efetividade da realização da assistência
pré-natal para prevenção e redução da morbimortalidade materna e perinatal,
tais como o diagnóstico e tratamento da hipertensão arterial, anemia, e infecção
urinária. Sabidamente, o acompanhamento nutricional do ganho de peso
gestacional adequado é fundamental para apoiar o desenvolvimento materno fetal
ótimo, impactando diretamente no peso ao nascer e na redução da ocorrência de
desfechos negativos. De modo que, o início precoce da assistência ao pré-natal é
essencial para que se alcance este objetivo 7•
Contudo, nos casos de gestantes de risco, uma atenção especial se faz necessária
(grau de recomendação A). Sempre que possível, as consultas devem ser realizadas
conforme o seguinte cronograma: Até 28:l semana- mensalmente; da 28a até a 363
semana - quinzenalmente; e da 36a até a 4 ~a semana- semanalmente. Todavia,
não _e~ist~ u~a recomendação oficial quantlo ao calendário de consultas com o
nutncwmsta~ . ·
O feto ganha, em média, o total de 1kg até a 28a semana e, nas semanas
seguintes, mais 2,5kg, ou seja, há um intenso ganho de peso fetal nas últimas 1O
semanas. Por este motivo, entende-se que no primeiro trimestre de gestação, fase de
embriogênese, o ganho de peso não é muito relevante. São consideradas respostas
normais da gestante no 1o trimestre: perda de peso até 3kg, manutenção do peso
pré-gestacional ou o ganho ponderai de 2kg, sem qualquer comprometimento no
binônio mãe/filho 1.
Para indivíduos com sobrepeso e obesos não gestantes a perda de peso inclui
tanto a massa gorda quanto massa corporal magra. É provável que uma perda de
peso de 1Okg obtida exclusivamente por dietas desencadeie um decréscimo na
massa corporal magra entre 2 a 3 kg. Durante a gravidez, é muito provável que a
perda de peso materno também esteja associada à perda de massa corporal magra,
assim como massa de gordura.
. .
-: 195:·
O ganho de peso fisiológico obrigatório durante a gravidez é responsável por
aproximadamente 8kg de água e lkg de proteína juntamente com quantidades
variáveis (1 a 6kg) de tecido adiposo. Como a perda de peso média em mulheres
nos trabalhos citados foi de -5kg, e a mudança de peso fisiológico obrigatória na
gravidez é de aproximadamente 9 kg, isto significa que a perda estimada de peso
do tecido matemo foi de 14kg, .em média.
Ainda, corroborando com estes dados, Beyerlein et al. 25 reportaram que a perda
de peso em mulheres com sobrepeso e obesidade grau I e II foi associada com
aumento do risco de PIG. De maneira semelhante, Kominiarek et aF6 relataram
um risco para PIG nas classes I a III de mulheres obesas as quais perderam em
média 4,8 a 5,6 kg de peso quando comparadas às mulheres com perda de peso
adequada segundo a IOM (entre 5 e 9 kg). Ou seja, o ganho de peso abaixo das
diretrizes não pode ser rotineiramente recomendado, mas pode ocasionalmente
ser individualizado para certas mulheres, com cautela, levando em conta outros
fatores de risco conhecidos 21 •
Estes dados indicam a necessidade de atenção ao ganho de peso nas fases iniciais
da gestação, justamente quando muitas mulheres ainda não têm conhecimento da
existência da gravidez, cursam com aumento do apetite estimulado pela produção
hormonal de progesterona e, muitas vezes, dificilmente têm acompanhamento
nutricional adequado .
'1···,,_;:..
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e Staphylococcus e níveis mais bai.'<os de bifidobactérias do que o intestino
de mulheres de peso normal49 . Estas diferenças foram transferidas para seus
respectivos bebês, ou seja, a prevalência de bacteroides e Staphylococcus também
foi maior no intestino de bebês de mães com excesso de peso corporaP0 .
=- b ' . :
Microbiota
Fonte: Brasil8
O útero aumenta seu tamanho com a idade gestacional, por isso, foram
desenvolvidas curvas de altura uterina em função da idade gestacional, nas quais
os percentis 1O e 90 marc~m os limites da normalidade (curva de ganho de peso
fetal I idade gestacional). E recomendado pelo Ministério da Saúde, no manual de
assistência pré-natal, que esse método seja aplicado a todas as gestantes, o qual
. .
-:2o3:·
adotou como padrão de referência um gráfico de curvas de crescimento da altura
uterina para a idade gestacional, elaborado com base nos dados Centro Latino-
Americano de Perinatologia (CLAP), originados de uma amostra de gestantes
uruguaias, com características próprias de seu país. Os limites de normalidade
para o crescimento uterino são o percentil 1Opara o limite inferior e o percentil
90, para o limite superior58 .
- Composição corporal
Kent et al. 65 em estudo com 2.618 mulheres grávidas também relataram que o
peso ao nascer correlacionou-se positivamente com a FFM materna no primeiro
trimestre, mas não com a adiposidade. As mulheres no maior quartil de FFM
tiveram um odds ratio ajustado de 3,64 (intervalo de confiança de 95% 2,34-5,68)
para um peso ao nascer superior a 4 kg em comparação com aqueles no quartil mais
baixo. Em contraste, Forsum et al. 66 sugeriram que a FM tanto antes da gestação
quanto na 32° semana gestacional seria um parâmetro importante para o aumento
do peso e a idade ge.stacional ao nascer. Em conjunto, a FM materna (%) e a
quantidade de tecido adiposo subcutâneo em lactentes explicaram 61% a 63% da
variação no peso ao nascer, enquanto a quantidade de tecido adiposo subcutâneo
infantil explicou apenas 55%, indicando que o conteúdo materno de FM pode
ser importante para o aumento do peso ao nascer. As conclusões contraditórias
- Bioimpedôncio
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33. PATRICK, M.C.; KARTIK, S. Obesity and pregnancy: mechanisms of short term and long term
. .
:2o7·.
. .
~209 :
introduçê10
As náuseas e vômitos são manifestações clínicas de elevada prevalência
afetando cerca de 80% das mulheres no início da gestação. Esses sintomas
ocorrem geralmente no primeiro trimestre, sendo mais comuns entre a sétima e a
décima quarta semana gestacional 1•
Eventualmente, 3% das gestantes que cursam com náuseas e/ou vômitos podem
evoluir para uma forma mais grave do quadro, chamada de hiperêmese gravídica.
A hiperêmese é caracterizada pela presença de vômitos incoercíveis que podem
estar associados a distúrbios nutricionais, com alterações hidroeletrolíticas, cetose,
cetonúria, perda de peso igual ou superior a 5% do peso corpóreo pré-gravídico,
além de distúrbios neurológicos, hepáticos e renais. De acordo com a gravidade
do quadro, a gestante pode necessitar de internação hospitalar, hidratação venosa
e até nutrição parenteraP.
o Nutrição parenteral,
corpos cetônicos
I
Hospitalização, Hidratação, I
I
Antieméticos IV, ,------J L------ - -- ---- -- ---,
corticoides v
-~
l
v
Rotina pré-natal
Considerar nutrição parenteral . Normal
Diversos alimentos e nutrientes podem ser úteis para o manejo das crises de
náuseas e vômitos, como veremos a seguir.
Feij ões
I Linhaça
chicória, couve, espinafre
Frutas: banana, abacate,
ameixa seca, cereja, uva passa,
!
Soja
I
Amendoim I maracujá, coco, melão
Oleaginosas: amêndoas, avelãs,
castanhas e nozes
I
I
Amendoim
Aves
lI Leguminosas (feijões, grão de bico,
le ntilha)
Tremoços
Amendoim
Aveia em flocos
I
I
Tomate Alfavaca I Gergelim
I Espinafre
I Espinafre Soja
O gengibre (Zingiber oficinale) tem sido utilizado como uma das principais
intervenções terapêuticas alternativas aos fármacos convencionais na náusea e
vômito gestacionaF3.2 4 . O gengibre também é utilizado como anti-emético em
outras situações clínicas, tais como nas náuseas e vômitos do pós-operatório,
enjoas de movimento (por exemplo, causado pelo mar) e na prevenção e
tratamento das náuseas pós quimioterapia25 -2ó.
.aoea
- I I 1. Resultados de revisões sistemáticos sobre o
efetividade do gengibre
Mattheus et al}2
Métodos Resultados
População Efetividade do gengibre contra placebo
Gestantes com <20 semanas, Keating et al."3: favorece o gengibre na melhora da náusea ao 92 dia
com náusea e vômitos Vutyavanich et ai.""': sugere melhoria no grupo placebo ao 42 dia de
persistentes tratamento, sem dife~ença estatisticamente significante na análise de
N=27 estudos {n=404~) intenção pa ra tratar
Intervenção Ozgoli et al."5 : favorece o grupo de gengibre e reporta uma redução na
Todas as intervenções para a ocorrência de vô mitos em 50% dos participantes do grupo gengibre, em
náusea e vômito na gestação comparação com 9% no grupo placebo
Festin 50
Métodos Resultados
População Eficácia do gengibre contra placebo
Mulheres grávidas com Vutyavanich et ai.""': Uso do gengibre por 4 dias reduziu a proporção de
episódios de náusea e vômito, gestantes com vômito, e o uso por 7 dias reduziu os sintomas de náusea
incluindo hiperemese N= 10 Keating et al."3 : Ingestão de xarope durante uma sema na reduziu a
{N= 897) ocorrência de vômitos co m 6 dias de uso
Willetts et al.51 : Uso de extrato seco de gengibre por 4 dias reduziu de
Intervenção forma significante os sintomas de náuseas, mas não a ocorrência de
Intervenções farmacológicas vômitos
e não farmacológicas no Benefícios do gengibre em comparação a vitamina 86
tratamento da náusea e vôm ito Sripramote et al."7 : Uso de gengibre e vitamina 86 reduziram os episódios
na gestação de náuseas e vômitos, sem diferenças entre os grupos
Smith et ai. {2004): Sem diferenças entre as intervenções para redução
da náusea, vômito e ânsia
Chittumma et al!6 : gengibre melhorou os sintomas de náusea e vômito
Benefícios do gengibre em comparação com drogas anti-histamínicas
Pongrojpaw et ai .SZ : Gengibre foi tão efetivo qua nto ao dimenidrato para
tratamento da náusea e do vômito
Borrem (2005)
Métodos Resultados
População Vutyavanich et ai·"" e Keating et al.43 : benefício do gengibre no tratamento
Gestantes com <20 semanas, da náusea e vômito
com náusea e vômitos N=7 Willetts et al·51 : benefício do gengibre na náusea, mas não no vômito
estudos (n=862) Sripramote et ai." e Smith et al. 49 sem diferenças entre os grupos tratados
Jntervenção com gengibre ou vitamina 86
Tratamento com gengibre da
náusea e vômitos induzidos
pela gestação
Assim, parece que o gengibre é uma forma segura, eficaz e barata para
o tratamento de náuseas e vômitos gestacionais e deve ser considerada como
uma opção de primeira linha para esses sintomas ou como coadjuvante a outras
formas terapêuticas. Doses de at~ 1000 mg/ dia de gengibre em pó são eficazes,
sem quaisquer resultados negativos para a gravidez, e podem ser usadas sem
preocupação27 ·59 . As mães também podem ser aconselhadas a usar o gengibre
livremente em sua cozinha, beber água com gengibre ou fazer infusões de
gengibre, conforme necessário.
Metoclopramida lOmg B
Droperidol 1,25-2,5mg c
Fenotiazina
Prometazina 2Smg c
Glicocorticoides
Metilprednisolona 16mg c
*Categoria do Food and Drug Administration (FDA), dos Estados Unidos (Federal Register, 1980,
44:37434- 67). Os medicamentos são divididos nas seguintes categorias: A, medicamentos cujos
estudos controlados em mulheres não demonstraram risco para o feto quando administrados no
primeiro ou nos demais trimestres. Em relação a eles, a possibilidade de lesão fetal é remota; B,
medicamentos cujos estudos na reprodução animal não demonstraram risco fetal, mas não há esrudos
controlados em mulheres; incluem-se nesse grupo aqueles que evidenciaram efeitos adversos em
animais, mas não foram confirmados em esrudos controlados em gestantes nos vários trimestres; C,
medicamentos cujos estudos em animais revelaram efeitos adversos em fetos, mas não há esrudos
em mulheres. A recomendação é evitar; D, medicamentos cuja evidência seja positiva de risco
fetal humano, porém os beneficios terapêuticos heroicos do uso em gestantes justificam o uso; X,
medicamentos cujos estudos em animais e em seres humanos revelaram efeitos deletérios sobre o
concepto que ultrapassam o beneficio terapêutico almejado. Esses fánnacos estão contraindicados
durante a gestação e em mulheres que pretendem engravidar.
Fonte: Adaptado de: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia68 .
Considerocões
"
fi ois
oA náusea e o vômito gestacional são comuns no primeiro trimestre, podendo
afetar até 80% das gestantes a partir da 4a semana;
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Fernando Serpo
lntroducõo
"
na Tabela 1.
To belo 1. lnd ic oc!o rcs do oré-cc!ômos:o grave I I
·:225:·
~;s : opotol ogio
A etiologia da hipertensão que se manifesta na gestação (pré-eclâmpsia e
hipertensão gestacional) permanece desconhecida. Atualmente, sabe-se é um
estado inflamatório com disfunção endotelial sistêmica, com uma combinação
de fatores genéticos, imunológicos e ambientais que podem levar a um defeito
na invasão trofoblástica das arteriolas espiraladas, com consequente redução na
pressão de perfusão uteroplacentária e isquemia/ hipóxia da placenta no decorrer
- .,.,
da gestaçao--.
Reducõo
., elo risco e tratamento
A redução do risco de desenvolvimento da pré-eclâmpsia deve ser uma das
principais metas da assistência pré-natal. Neste cenário, várias intervenções
profiláticas foram sugeridas para atuarem sobre mecanismos fisiopatológicos,
retardando a apresentação clínica da doença ou, até mesmo, reduzindo sua
gravidade 3 t .
Perfil clietético
A disfunção endotelial, a inflamação, o estresse oxidativo, a resistência à
insulina e a dislipidemia são características da hipertensão gestacional, embora
a causa exata permaneça pouco esclarecida33 ·34 . Foi proposto que a ingestão
dietética durante a gravidez possa desempenhar um papel na etiologia das
doenças hipertensivas da gestação 35·36 . Dietas caracterizadas por um alto consumo
de alimentos de origem vegetal, com pelo menos 3 porções diárias de hortaliças
e legumes, combinadas com a prática regular de atividade física, parecem reduzir
o risco de hipertensão induzida pela gravidez3í .
Célicio
É apontado que o consumo adequado de cálcio pode reduzir em quase 50%
o risco de pré-eclâmpsia, assim como reduzir o desfecho de morbidade grave e
morte46 . Porém, esse benefício parece ser mais evidente em populações cujo teor
de cálcio na dieta é baixo.
Mc1gnésio
O magnésio é o mais abundante e importante cátion bivalente intracelular,
com importantes funções no nosso organismo 77 . Dentre elas, destaca-se o
papel na regulação da pressão sangüínea por modular a reatividade do tônus
vascular e a resistência periférica78 • O aumento da concentração de magnésio
extracelular pode levar à vasodilatação e atenuação dos agonistas que induzem
a vasoconstrição, uma vez que atua como um bloqueador dos canais de cálcio
e como um vasodilatador por antagonizar o aumento da concentração de cálcio
intracelular79 •
Chocolate
Como a disfunção endotelial desempenha um · papel importante na
fisiopatologia da pré-eclâmpsia, tem sido investigado o papel do chocolate
rico em flavonóides na redução do risco de pré-eclâmpsia. Independente
da gestação, o consumo de chocolate, particularmente o amargo, está associado
com a redução nos níveis da pressão arterial sintólica (PAS) e diastólica (PAD),
além de outros marcadores de risco cardíaco 122 . O chocolate contém m ais de
600 compostos, incluindo flavonoides, magnésio e teobromina: Os fiavonoides
são potentes antioxidantes capazes de estimular a síntese de óxido nítrico, que,
como vimos anteriormente, é o principal vasodilatador dependente do endotélio
vascular, além de ter efeitos antiplaquetários e anti-infiamatórios 123 . Duas meta-
análises de estudos controlados e randomizados confirmaram que o chocolate rico
em fiavonoides exercem influência benéfica sobre a função endotelial, reduzindo
a PAS e a PAD 124•125 . Além disso, da presença de flavonoides, a metilxantina
teobromina está presente em grandes quantidades no chocolate amargo e
produtos a base de cacau 126 . Os efeitos farmacológicos primários da teobromina
incluem ação diurética, estimulação miocárdica, vasodilatação e relaxamento do
músculo liso e, por isso, tem sido utilizado no tratamento da hipertensão, angina
e aterosclerose 127 · 128 .
Conclusão
A alimentação da gestante é, sem dúvida, um fator de grande importância
na modulacão do estresse oxidativo e inflamatório característico das doencas
' >
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3.4.3 Dic1be-tes Gestocionol
Fernando Serpo
DefiniccJo ~
Fisiopotologio
As manifestações fisiopatológicas do diabetes gestacional estão relacionadas às
adaptações metabólicas ocorridas na gravidez para suprir as demandas aumentadas
. .
·)4{·
de nutrientes para o feto-placenta8. No primeiro trimestre, a glicose passa para
o feto por difusão facilitada e os aminoácidos são transportados ativamente
para a circulação placentária. No início da gestação, fatores importantes para
a hipoglicemia materna incluem a diminuição nos níveis de glicose e a perda
de substrato para a gliconeogênese (principalmente do aminoácido alanina) 9 . À
medida que a gestação progride, ocorre um aumento da secreção de insulina, que
também se eleva no pós-prandial. Por sofrer impacto da ação dos hormônios da
gestação, pode ocorrer redução de eficácia periférica10 .
Até o momento, não há consenso sobre qual método adotar para o diagnóstico
do DMG (com teste oral de tolerância à glicose - TOTG - com ingestão de
75g de glicose), sendo as classificações propostas pela Organização Mundial
de Saúde (OMS), pelo Instituto Nacional de Saúde (National lnstitute of
Health- NIH), pelo Grupo de Estudo da Associação Internacional de Diabetes
e Gravidez (Jnternational Association of the Diabetes and Pregnancy Study
Groups; IADPSG), Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e American Diabetes
Association (ADA) as mais utilizadas 15· 16 (Quadro 2).
Quadro 2. Diagnóstico de DMG com TOTG com ingestão
de 75g de g licose.
fADPSG {2010)**~ ADA e SBD (201,1}
1
OMS (2013}:* NIH (201l)*
l Jejum I 92 a 125 mg/di I ~95 mg/dl ~ 92 mg/dl
j 1 hora j ~180 mg/dl I ~180 mg/dl ~ 180 mg/dl
I
j 2 horas 153 a 199 mg/dl I ~155 mg/dl ~ 153 mg/d l
Comp licações
O surgimento do DMG aumenta o risco de complicações clínicas tanto para
a mãe quanto para o feto. Embora a tolerância à glicose materna normalmente
I
\
de nutrientes para o feto-placenta8 . No primeiro trimestre, a glicose passa para
o feto por difusão facilitada e os aminoácidos são transportados ativamente
I para a circulação placentária. No início da gestação, fatores importantes para
a hipoglicemia materna incluem a diminuição nos níveis de glicose e a perda
l
I de substrato para a gliconeogênese (principalmente do aminoácido alanina) 9 . À
medida que a gestação progride, ocorre um aumento da secreção de insulina, que
também se eleva no pós-prandial. Por sofrer impacto da açã,o dos hormônios da
gestação, pode ocorrer redução de eficácia periférica 10 •
Até o momento, não há consenso sobre qual método adotar para o diagnóstico
do DMG (com teste oral de tolerância à glicose - TOTG - com ingestão de
7 5g de glicose), sendo as classificações propostas pela Organização Mundial
de Saúde (OMS), pelo Instituto Nacional de Saúde (National lnstitute of
Health - NIH), pelo Grupo de Estudo da Associação Internacional de Diabetes
e Gravidez (lnternational Association of the Diabetes and Pregnancy Study
Groups; IADPSG), Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e American Diabetes
Association (ADA) as mais utilizadas 15.1 6 (Quadro 2).
Quooro 2. Diagnóstico de DMG com TOTG com ingestão
de 75g de g licose.
QM~ (2Q13}** IAÓPSG {2Õ10)**~ ÁDA e SBD (20~1}
I
I .!ejum I 92 a 125 mg/dl I
NIH (2012)*-
~95 mg/dl ~ 92 mg/dl
I
J 1 hora I ~180 mg/ dl 1 ~180 mg/dl ~ 180 mg/dl
12horas I 153 a 199 mg/dl I ~155 mg/dl ~ 153 mg/dl I \
*Dois valores alterados confirmam o diagnóstico.
:::::•um valor alterado já confirma o diagnóstico.
SBD: Sociedade Brasileira de Diabetes; ADA: American Diabetes Association.
Fonte: Adaptado de: SBD 1ó
Entre a 24a e a 28a semana gestacional, deve ser realizado TOTG em todas as
gestantes não diabéticas. Para a realização correta do TOTG, recomenda-se que a
gestante siga uma dieta sem restrição de carboidratos ou com ingestão mínima de
150g de carboidratos nos 3 dias que antecedem o teste, com jejum de 8h16 •
Comp licações
O surgimento do D:NIG aumenta o risco de complicações clínicas tanto para
a mãe quanto para o feto. Embora a tolerância à glicose materna normalmente
se normalize pouco depois da gravidez, as mulheres com DMG têm um risco
substancialmente maior de desenvolver o diabetes tipo 2 ao longo da vida. Estudos
revelam que cerca de 50% das mulheres que tiveram DMG desenvolverão o
diabetes em 10 anos, tomando o DMG um dos mais fortes preditores de diabetes
tipo 2t 8. De acordo com um estudo brasileiro, quase 45% das mulheres com DMG
desenvolveram diabetes tipo 2 no prazo de até 12 anos após o partot 9 . Da mesma
forma, a hipertensão arterial, que muitas vezes se instala acompanhando o quadro,
contribui com uma probabilidade oito vezes maior de a mãe apresentar síndrome
metabólica no pós-puerpério20 • No entanto, já foi demonstrado que o aleitamento
matemo por períodos superiores a três meses está relacionado à redução do risco
de desenvolvimento de DM2 após a gestação2 t.Também já foi demonstrado que
o nível sérico de magnésio no período pós-parto poderia estar relacionado ao
desenvolvimento de DM2 em mulheres com histórico de diabetes gestacionaF2 .
Por outro lado, o uso de contraceptivos unicamente à base de progesterona está
relacionado ao risco aumentado de desenvolvimento de DM2 após o parto23 . No
entanto, mulheres com intolerância à glicose e histórico de diabetes gestacional,
quando reduzem 7% do peso corporal com a prática regular de atividade física,
têm decréscimo de 53% na incidência de DM224 •
:247'·
I
- L - -.
1), sendo todas estas condições associadas ao DM2 e obesidade 31 -33 • Esse perfil
metabólico de risco encontrado nos filhos de mães diabéticas pode ser explicado,
pelo menos em parte, pelas alterações epigenéticas induzidas pela hiperglicemia
materna.
T:oto en-ro
Gestações complicadas por diabetes pré-gestacional ou gestacional, apresentam
risco elevado de morbimortalidade materna e fetal. Ainda, a presença de
diabetes pré-gestacional pode agravar as complicações crônicas microvasculares
e o controle glicêmico, uma vez que a gravidez é um estado diabetogênico34 .
Dessa forma, para a redução desse risco, é essencial que ocorra um adequado
planejamento da gestação, com rastreamento para o DMG e o acompanhamento
por equipe multidisciplinar.
O cálculo do valor calórico total da dieta pode ser feito de acordo com o IMC
e visa permitir ganho de peso em tomo de 300g a 400g por semana, a partir do
segundo trimestre de gravidez. O valor calórico total prescrito deve ter 40% a 45%
de carboidratos, 15% a 20% de proteínas e 30% a 40% de gorduras. Usualmente,
recomenda-se o fracionamento desse aporte calórico em seis refeições diárias,
sendo: café da manhã (10%), lanche da manhã (10%), almoço (30%), lanche da
tarde (1 0%), jantar (30%) e ceia (1 0%) 33 .
. .
)48 :·
O lanche noturno é de grande importância nos casos de gestantes em uso de
insulina para evitar a hipoglicemia no período da madrugada. No entanto, um
estudo recente demonstrou que intervalos de jejum noturno mais prolongado
(cerca de 1O horas) e .o menor número de refeições durante o dia (cerca de 4
refeições) foram associados à redução da glicemia plasmática de jejum e de duas
horas após o teste oral de tolerância a glicose, respectivamente, em mulheres
no terceiro trimestre gestacionaP 9 . Após análise estatística, verificou-se que
cada 1 hora de aumento no jejum noturno esteve associada com o decréscimo de
0,03mmol/L na glicemia de jejum, enquanto que cada episódio refeição diurna
foi associada ao aumento de O, 15 mmol!L na glicemia 2 horas após o teste de
tolerância oral à glicose. Esses resultados apontam para novas e alternativas
estratégias para otimizar o controle glicêmico de gestantes39 .
De acordo com Franz et al.-~0 , as gestantes não obesas devem ingerir em média
30kcallkg/dia, tendo como base o peso pré-gestacional, no primeiro trimestre, e
35 Kcal!kg/dia a partir do segundo trimestre. Já para as gestantes obesas (ll\1C
pré-gestacional >30kg/m2), a restrição de 30 a 33% (cerca de 25 kcal!kg/dia)
resulta na redução da hiperglicemia e dos triglicerídeos plasmáticos sem aumentar
a ocorrência de cetonúria.
É importante que seja realizada a avaliação desse e dos demais metais pesados
nas mulheres que desejam engravidar para que sejam implantadas medidas
de redução na exposição e condutas nutricionais de suporte hepático para sua
eliminação.
- Probióticos
- Vitamina D
A deficiência de vitamina D é considerada um problema de saúde pública em
diferentes países, sendo as gestantes caracterizadas como um grupo de alto risco,
no qual a prevalência dessa hipovitaminose pode variar entre 20% a 40%s 1•
Tem sido proposto que a vitamina D na sua forma ativa participa da transcrição
gênica do receptor de insulina e da adiponectina, uma adipocina que favorece
a cascata de sinalização insulínica, além de possuir ação anti-inflamatória e
antiaterogênica. A vitamina D também poderia atuar na reducão da resistência
insulínica por reduzir marcadores de resposta inflamatória. Além disso, poderia
influenciar a secreção pancreática de insulina por estar envo lvida no metabolismo
do cálcio e na concentração extra e intracelular desse minerals9- 91 .
IA: Ingestão Adequada; REM: Requerimento Estimado Médio; IDR: Ingestão Diária Recomendada;
NMIT: Nível Máximo de Ingestão Tolerável
Fonte: Adaptado de: IOM93 ; Pereira et aP4
- Mioinositol
- Magnésio
- 7inco
- Selênio
Consid erocões
"
finais
1. O DMG é caracterizado como uma intolerância à glicose com níveis
variáveis de gravidade. É diagnosticado pela primeira vez durante a gravidez e
pode ou não persistir após o parto;
6. Entre a 24a e a 28o. semana gestacional, deve ser realizado o TOTG em todas
as gestantes não diabéticas;
. .
·:262:·
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. .
-: 266:·
3.4.4 lnfeccão
"
Uriné1ríc1
Notólio Marques
Este risco aumentado durante a gestação pode ser justificado pelas mudanças
adaptativas que ocorrem durante este período. Ainda, estudos apontam que o
nível socioeconômico menos favorecido, a idade materna avançada, alta atividade
sexual, multiparidade, diabetes e anomalias no trato urinário também podem
contribuir para este risco2•3.
Grande parte dos casos de ITU é causada pelo crescimento exacerbado de.
Escherichia coZi no trato urinário. Essa bactéria é comensal no intestino humano
e pode ter acesso à uretra por via perianal, colonizando tanto a pele dessa região,
quanto a uretra feminina. De forma complementar, outras bactérias também
podem ser associadas à condição como: Proteus, Enterococcus, Klebisiella,
Staphylococcus spp 1.4.
. .
·:267:·
Figuro l. Risco de ITU no gestação
·.
' '·
frêquência
/ /
_____ .. _______...----
Todas as mulheres /
·:268:·
Outro grupo de pesquisadores reafirmou esse achado comparando o uso do
extrato padronizado de cranberry com placebo, em efeito crônico de 6 meses
de uso. Nesta análise, os autores mostraram que o cranberry reduziu a recidiva
da ITU em mulheres com histórico da doença 13 , demonstrando ação similar ao
uso de antibióticos em baixas doses, mesmo quando usado por gestantes. Uma
meta-análise que envolveu 244 mulheres com ITU de repetição reforça esses
resultados 14 .
I
·-
I
<.1 Gesta nte Ado!esccnrc
Michel/e Teixeira
Alterações fisiológicos
A idade materna muito jovem (<1 5 anos ou menos de 2 anos após a menarca)
tem um efeito negativo tanto no crescimento fetal quanto na sobrevivência
infantiL Sugere-se que na gestação de mulheres jovens que ainda estão em fase
de crescimento possa ocorrer competição com o feto por nutrientes, podendo
prejudicar o crescimento fetal e resultar em baixo peso ao nascer ou recém-
nascidos pequenos para idade gestacionaL Há, ainda, uma associação moderada
entre idade materna jovem e anemia, nascimento prematuro e mortalidade
neonatal6 .
Recomendação nutricionoi
Micro utrientes
Quanto aos micronutrientes, existem poucos estudos de revisão sistemática
disponíveis na literatura, sendo os disponíveis, em sua maioria, mais antigos.
Contudo, indica-se que a suplementação de ferro isolado (ou ferro-ácido fólico ),
zinco, e a suplementação com múltiplos micronutrientes em adolescentes
possa melhorar significantemente a concentração sérica de hemoglobina. A
suplementação de zinco em adolescentes grávidas parece, ainda, ter efeito
benéfico na redução da prematuridade e também no baixo peso ao nascer 17 .
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. .
·:276:·
11 . -? r.~---Loc
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J'V/ichelle Teixeira
Alterações fisiológicos
Eutróficas: 17 a 25kg
Sobrepeso: 14 a 23kg
Obesas: 11 a 19kg
Estudos têm sugerido que o ganho de peso gestacional acima das diretrizes
poderia melhorar os resultados neonatais 10·ll . Em um estudo retrospectivo, com
um número expressivo de gestantes, o aumento do peso médio ao nascimento
dos gêmeos maiores e menores foi observado em relação ao aumento do ganho
de peso gestacional. Quando o ganho de peso gestacional foi menor do que as
diretrizes do IOM, as probabilidades de ambos recém-nascidos com menos de
2500g aumentaram em todos os grupos de IMC pré-gestacional. F oram observadas
melhorias significativas, especialmente no grupo com baixo peso/peso normal em
todos os resultados neonatais, com exceção das internações na UTI, com ganho
de peso gestacional acima das diretrizes do IOM8•
Outro estudo constatou que, com ganho de peso igual ou superior às diretrizes
da IOM, o parto prematuro espontâneo ocorreu de forma menos frequente, e
o peso médio ao nascer foi maior. Esses achados permaneceram significativos
Recomendação nutricional
Uma vez que populações com maior consumo de ácidos graxos ômega-3 têm
taxas significativamente menores de parto prematuro e baixo peso ao nascer, o
aumento do consumo deste nutriente pode ser benéfico em gestações múltiplas.
Os lactentes cujas mães apresentaram maiores níveis de ácidos ;;:,QTaxos ômeoa-3
;;:,
Micronutrientes
" 3g de cálcio/dia;
o 1,2g de magnésio/dia;
Suplemento de Micronutrientes
(ingestão total diária)
Multivitamínico com ferro 1 2 2
{30mg comprimidos elementares)
Cálcio (mg) 1,500 2,500 2,500
Vitamina D (u nidades internacionais) 1,000 1,000 1,000
Magnésio (mg) 400 800 800
Zinco (mg} 15 30 30
DHA/EPA (mg) 300-500 300-500 300-500
Ácido fólico (mg) 1 1 1
Vitamina C/ E (mg/unidades 500 -1,000/ 4000 500 -1,000/4000 500 -1,000/4000
internacio na is)
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c -r.
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s mox1mos dc scguronco ooro o oresc·icóo
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~ .3 Geston e l-i IV Positivo
1
Michel/e Teixeira
Recomendação nutricional
Micro nutrientes
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Conforme discutido ao longo desse livro, o aporte nutricional adequado
durante o período de concepção e gestação é um fator determinante para o
desenvolvimento e crescimento fetais esperado.
. Bom apetite!
Cr-e~~ fiJ-Oi()- ri&w~ C6-f/ r- /o.-r7
Por Wagner Alessondro dos Reis
. . """-
.
N(Y' or; . ~r~ ·
• ~
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' I• "7,
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Essa preparação é excelente para ser consumida pela manhã, como opção de
desjejum, pois, devido à composição de carboidratos, fruta cítrica como um dos
ingredientes e temperatura gelada, pode contribuir com a redução de ocorrência
de náuseas e vômitos. A laranja e o mamão fornecem vitamina C e vitamina A,
e as sementes de abóbora contribuem com vitaminas do complexo B e minerais
como zinco e magnésio.
. .
·:290:·
c!) 1 inhame médio cozido
c!) Y2 xícara (chá) de farinha de castanhas
c!) Y2 xícara (chá) de farelo de aveia
c!) Sal marinho a gosto
Essa preparação é urna boa opção de carboidratos para substituir alimentos secos
industrializados, como pães e bolachas, que contribui para reduzir náuseas e
vômitos matinais, além de ofertar uma menor resposta glicêmica. A banana, a aveia
e a cenoura fornecem fibras, vitaminas do complexo B (vitamina B6), vitamina C,
vitamina E, carotenoides, cálcio, potássio, ácidos fenólicos e fiavonoides .
~E'CEJT; ~ DE lj\fJC~JE~
b iTERf~EDJÁR OS
-·
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ycv~'1~ ck o/7/~ .
c!) Bater no liquidificador as amêndoas, castanha do Brasil e semente de
girassol até formar uma farofa. Colocar em uma tigela e misturar com uma
pitada de sal e o azeite.
·:295:·
....
-- _.,..... --- -- 7 ....... -..-~.... -- --- ~ ... ~-~- --".
?uxe;:
~) Em um pirex, colocar 1 fio de azeite extra virgem, em seguida dispor as
rodelas de batata doce, as rodelas de tomate e uma pitada de sal. Tempere
os filés de peixe com o limão, pimenta branca, sal e gengibre e os coloque
por cima das rodelas de tomate, polvilhando com a salsinha. Para finalizar,
colocar a farinha de oleaginosas por cima do peixe e levar ao forno pré-
aquecido a 180 graus por 15-20 minutos.
Essa receita é uma boa opção de proteína de alto valor nutricional, contribuindo
para a ingestão de aminoácidos, e de boa digestibilidade - fator importante a ser
considerado nas gestantes. Além disso também possui gengibre que auxilia no
controle das náuseas e vômitos característicos.
·.
.-
~~ rr {)r-vr:
c!) SOg de farinha de aveia
c!) 50g de farinha de grão de bico
<::::') 1 ovo ou 1 colher de sopa de
semente de linhaca
7(wl~d& ~~7 c!) 1 xícara de folha~ de espinafre
c!) 250ml de água
c!) 400g de frango desfiado e
c!) 1 pitada de sal
temperado
c!) 100ml de molho de tomates c!) 114 de colher de chá de
caserro bicarbonato de sódio
c!) 1 cenoura média ralada
c!) Y2 cebola roxa
c!) Sal e pimenta a gosto
7(wl~ oi& ~~/~1·
c!) 200g de cogumelos shitake ou de preferência
c!) 1 talo de alho poró
c!) 1 cenoura média ralada
c!) Yz cebola roxa
c:!) Sal e pimenta a gosto
·.
·.
1?/VJLW·
V I d
c!) Bater todos os ingredientes no liquidificador e aquecer a frigideira com 1 fio
de azeite (passar um papel toalha ou pincel para que toda a superfície fique
com azeite). Com o auxílio de uma concha pequena, coloque um pouco de
massa na frigideira e faça movimento circulares para distribuí-la por igual.
Quando começar a desprender as bordas virar a massa e deixar até o ponto
desejado. Em seguida, rechear o crepe com a opção de frango ou cogumelos.
._~ ... - -·~ -- -~ · ·- ..
__ _
._... __..._;_
~~c!&y~~7:
'0 Refogar a cebola e misturar o frango , o molho de tomates, a cenoura, o sal e
pimenta.
~4 oi& {;o//~~/
çf) Refogar o cogumelo em um fio de azeite extra virgem. Em outra frigideira,
refogar a cebola e o alho poró. Quando começar a murchar acrescentar a
cenoura ralada. Finalizar o refogado ajustando o sal e pimenta e misturar nos
cogumelos.
·:298:·
/
--·-.. .
-~
tflW~ Vw/Cf/~ -p
Nesta preparação temos a salsinha e gergelim com seu fornecimento de cálcio,
importantíssimo para as gestantes. Já a abóbora e a cenoura oferecem betacaroteno
fazendo o papel de antioxidante - e o gengibre com sua atividade anti ~inflamatória
e antiemetica.
. .
: 299".
---
... -,.-----~---- -..-: --·-- :-:--~--- ----..'·-
~
Essa preparação é uma boa opção para consumo noturno já que o grão de bico é
ótima fonte de proteína e de fácil digestão. Ainda é rico em ácido fólico, vitaminas
do complexo B e Mg, além de possuir boa quantidade de fibras para ajudar no
funcionamento intestinal e também proporcionar controle glicêmico sobretudo
quando ingerido a noite. As batatas-doces apresentam médio índice glicêmico e o
azeite macerado com gengibre apresenta atividade antiemética e anti-inflamatória.
o •
-:3oo:·
c!) 2 bananas da terra bem maduras
c!) Água suficiente para cozinhar
as bananas (Só cobri-las)
c!) Sal marinho a gosto (uma
pequeníssima pitada)
- - - -·--,......,.:-<-----.-·--.,.....,...,__,..,.,_,..,...,_
A banana da terra, além de deliciosa, oferece o Potássio que pode livrar a gestante
de câimbras indesejáveis. Além disso oferece boas quantidades de vitaminas A e C.
.-------....,..-·---..-----,.---·--.r.- .. --
;/ .L j111 I
ffetf& f v I.CV'h'/"OVf(/'.'
((:fof~#/1&:
c!) 1 abobrinha cortada em fatias de 1 dedo de espessura
'0 2 tomates italianos também em fatias espessas
'0 2 cebolas roxas em fatias espessas
'0 4 jilós em fatias
c::') 3 bolas de mussarela de búfala em fatias
c::') 4 dentes de alho em fatias finas
'0 Orégano para salpicar
c::') 2 folhas de couve para cobrir
. .
·:3o2:·
... -- --·· ....,..._. .....
/IAxl(J- J&_?r(J- .
·~ ·-·~ ·--r~· -..,.--· --- ---z.,.,
~
----··---------~---
12 I I //
/\_o.{IJ.-~.1·4;&:
c:!) Após fatiar todos os ingredientes em rodelas de cerca de 1 dedo de espessura,
arrume em assadeira pequena e funda as fatias na seguinte ordem: 1 rodela de
cebola roxa, uma de abobrinha, uma de mussarela de búfala, uma de tomate
e 1 de jiló. Faça isso até terminar todas as fatias, pode colocar em 2 fileiras.
Regue com o azeite macerado e distribua as fatias de alho. Salpique cerca de
1 colher de chá de orégano seco e cubra a forma com as 2 folhas de couve.
Leve ao forno pré-aquecido e asse por cerca de 40 minutos a 180°. Sirva
como acompanhamento ou prato único.
. .
: 303'·
)ec1z/Âcv (X}I/V~
fvt;(Áfojer-icê0~
/1
~~c:-1~~ ·
<:!) 1 xícara de feijão azuki cozido
<:!) 1 xícara de lentilha rosa cozida
<:!) 1 ovo
<:!) 2 colheres de sopa de azeitonas verdes picadas
<:!) 2 colheres de sopa de aveia em flocos finos
~ 1 colher de sopa de tempero funcional seco (Mix de ervas e especiarias com
cúrcuma)
<:!) 1 cebola roxa
<:!) Quanto baste de salsa e cebolinha
~d'!!__L~ .~
. .
·) 04:·
..--·· -...--._..- ................. -·-··-------·· ... ---..-. -~-··.
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---
/!c0v-/w1;..e 1'".
. .
·: 305:·
~--··.,
-
--
____.,.. __ r~ ___
._.._____ __..;;...
c::!) Deixar o feijão de remolho por 12h- 24h: trocando a água a cada 6 horas.
Cozinhar o feijão com a beterraba e a folha de louro na panela de pressão por
25 minutos, escorra a água e reserve, ficando apenas com os grãos inteiros.
Enquanto cozinha o feijão, refogar a cebola e alho no azeite com o sal de ervas
até soltar os aromas. Adicione o arroz e água e cozinhe por 25-30 minutos;
adicione as folhas de batata doce nos últimos 5 minutos e reserve. Depois de
pronto, processar o feijão cozido com o arroz integral, a beterraba e as folhas
de batata doce. Ajustar o sal e ervas e moldar em formato de hambúrguer.
~) Essa receita poderá ser acompanhada por uma salada verde composta por
folhas de alface, folhas de Major Gomes, temperada com azeite batido com
manjericão e nozes salpicadas.
c!) Deixar as castanhas de molho por 6 horas, dispensar a água e reservar. Deixar
as sementes de urucum de molho na água de Coco em refrigeração durante 6
horas. Processar as castanhas com a água de Coco e as sementes de urucum,
metade dos morangos e o açúcar demerara até formar um creme com coloração
rosa. Levar o ágar-ágar diluído em 100ml de água (temperatura ambiente) ao
fogo até levantar fervura, aproximadamente 3 minutos. Em seguida adicione
ao creme, acrescente os morangos em pedaços e leve a refrigeração por 2 horas
até firmar.
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C'u!IJ.eiJuJ ciG &ut, emt pallCRJri.a cem a ?J'P
{]e.n~M, det ?1.~ ~nat. Vc~ CÚ;,c
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cem a ?J'P CenJM det 17.uPU.çãe <fim.cknat.
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