Transtorno da Ansiedade

A ansiedade pode ser conceituada como uma resposta normal e adaptativa que tem
qualidades salva-vidas e adverte sobre ameaças de dano corporal, dor, impotência, possível
punição ou frustração de necessidades sociais ou corporais; separação de entes queridos;
ameaça ao sucesso ou à posição individual; e, por fim, sobre ameaças à unidade ou
integridade. Ela impele o indivíduo a tomar as medidas necessárias para evitar a ameaça ou
reduzir suas consequências (BENJAMIN, et al. 2017).

Os principais transtornos de ansiedade incluem transtorno de pânico (TP), transtorno de

ansiedade generalizada (TAG), transtorno de estresse pós‑traumático (TEPT), transtorno de
ansiedade social (TAS) e transtorno obsessivo‑compulsivo (TOC), com uma prevalência ao
longo da vida de 31,2% (KAPCZNSKI, et al. 2011).

Os transtornos de ansiedade estão associados com morbidade significativa e com frequência

são crônicos e resistentes a tratamento. Eles podem ser vistos como uma família de
transtornos mentais relacionados, mas distintos, que inclui (1) transtorno de pânico, (2)
agorafobia, (3) fobia específica, (4) transtorno de ansiedade social ou fobia e (5) transtorno de
ansiedade generalizada (BENJAMIN, et al. 2017).

EPIDEMIOLOGIA

Os transtornos de ansiedade constituem um dos grupos mais comuns de doenças

psiquiátricas. O Estudo Americano de Comorbidade (National Comorbidity Study) relatou que 1
em cada 4 pessoas satisfaz o critério diagnóstico de pelo menos um transtorno de ansiedade e
que há uma taxa de prevalência em 12 meses de 17,7%. As mulheres (com prevalência durante
a vida de 30,5%) têm mais probabilidade de ter um transtorno de ansiedade do que os homens
(prevalência durante a vida de 19,2%). Por fim, sua prevalência diminui com o status
socioeconômico mais alto (BENJAMIN, et al. 2017).

TAG - é um dos transtornos mentais mais comuns tanto na comunidade quanto na clínica. Está
associada ao aumento do uso de serviços de saúde.

Estudos epidemiológicos de amostras nacionalmente representativas nos Estados Unidos

encontraram uma prevalência ao longo da vida de GAD de 5,1 por cento [2,3] a 11,9 por cento.
Uma revisão de estudos epidemiológicos na Europa encontrou uma prevalência de 12 meses
de 1,7 a 3,4 por cento, e uma prevalência ao longo da vida de 4,3 a 5,9 por cento.

O distúrbio é aproximadamente duas vezes mais comum em mulheres do que em homens.

Risco de TAG de início tardio - TAG é provavelmente o transtorno de ansiedade mais comum
entre a população idosa. O TAG de início tardio geralmente está associado a certos fatores de
risco demográficos, clínicos e ambientais.

Os preditores de GAD de início tardio incluem:

Sexo feminino; pobreza; recentes eventos adversos na vida; doença física crônica (respiratória,
cardiovascular, metabólica, cognitiva); transtorno mental crônico (depressão, fobia e passado
de GAD); perda ou separação dos pais; baixo suporte afetivo durante a infância; história de
problemas mentais nos pais (BALDWIN, et al. 2021).
Transtorno da Ansiedade
TP - A prevalência de transtorno de ao longo da vida pânico está na variação de 1 a 4%, com a
prevalência em 6 meses de aproximadamente 0,5 a 1,0%, e de 3 a 5,6% para ataques de
pânico. As mulheres têm três vezes mais probabilidade de serem afetadas do que os homens,
ainda que o subdiagnóstico de transtorno de pânico em homens possa contribuir para a
distribuição distorcida. São poucas as diferenças entre hispânicos, brancos e negros. O único
fator social identificado como contribuindo para o desenvolvimento desse transtorno é
história recente de divórcio ou separação. O transtorno costuma surgir na idade adulta jovem
– a idade média de apresentação é em torno dos 25 anos –, mas tanto transtorno de pânico
como agora fobia podem se desenvolver em qualquer idade. O transtorno de pânico tem sido
relatado em crianças e adolescentes, embora seja provavelmente subdiagnosticado nesses
grupos.

FISIOPATOLOGIA

Sistema nervoso autônomo

A estimulação do sistema nervoso autônomo causa certos sintomas – cardiovasculares (p. ex.,
taquicardia), musculares (p. ex., cefaleia), gastrintestinais (p. ex., diarreia) e respiratórios (p.
ex., taquipneia). Os sistemas nervosos autônomos de alguns pacientes com transtorno de
ansiedade, sobretudo aqueles com transtorno de pânico, exibem tônus simpático aumentado,
se adaptam lentamente a estímulos repetidos e respondem de maneira excessiva a estímulos
moderados.

Neurotransmissores

Os três principais neurotransmissores associados a ansiedade, com base em estudos com

animais e em respostas a tratamento medicamentoso, são a norepinefrina (NE), a serotonina
e o ácido aminobutírico (GABA). Boa parte da informação das ciências básicas sobre essa
condição vem de experimentação com animais envolvendo paradigmas de comportamento e
agentes psicoativos. Um desses experimentos foi o teste do conflito, em que o animal é
apresentado, ao mesmo tempo, a estímulos positivos (p. ex., alimento) e negativos (p. ex.,
choque elétrico). Os medicamentos ansiolíticos (p. ex., benzodiazepínicos) tendem a facilitar a
adaptação do animal a essa situação, enquanto outros (p. ex., as anfetaminas) perturbam
ainda mais suas respostas comportamentais.

NOREPINEFRINA - Os sintomas crônicos vivenciados por pacientes com transtorno de

ansiedade, como ataques de pânico, insônia, sobressalto e hiperexcitação autonômica, são
característicos de aumento da função noradrenérgica. A teoria geral sobre seu papel nos
transtornos de ansiedade é a de que os pacientes afetados podem ter um sistema
noradrenérgico com problemas de regulação, com surtos ocasionais de atividade. Os corpos
celulares desse sistema estão localizados principalmente no locus ceruleus na ponte rostral e
projetam seus axônios para o córtex cerebral, o sistema límbico, o tronco cerebral e a medula
espinal. Experimentos em primatas demonstraram que a estimulação do locus ceruleus produz
uma resposta de medo e que a ablação dessa mesma área inibe ou bloqueia completamente a
capacidade dos animais de formar uma resposta de medo.

SEROTONINA - A identificação de muitos tipos de receptores estimulou a pesquisa sobre o

papel da serotonina na patogênese dos transtornos de ansiedade. Diferentes tipos de estresse
Transtorno da Ansiedade
agudo resultam do aumento no turnover de 5-hidroxitriptamina (5-HT) no córtex pré-frontal,
no nucleus accumbens, na amígdala e no hipotálamo lateral. O interesse nessa relação foi
motivado, inicialmente, pela observação de que os antidepressivos serotonérgicos têm efeitos
terapêuticos em alguns transtornos de ansiedade – por exemplo, clomipramina no transtorno
obsessivo-compulsivo (TOC). A eficiciência da buspirona, um agonista dos receptores 5-HT1A
para a serotonina, no tratamento dos transtornos de ansiedade também sugere a
possibilidade de uma associação entre serotonina e ansiedade. Os corpos celulares da maioria
dos neurônios serotonérgicos estão localizados nos núcleos da rafe do tronco cerebral rostral e
se projetam para o córtex cerebral, o sistema límbico (em especial para a amígdala e o
hipocampo) e o hipotálamo. Vários relatos indicam que a meta-clorofenilpiperazina (mCPP),
uma droga com efeitos serotonérgicos e noradrenérgicos múltiplos, e a fenfluramina, que
causa a liberação de serotonina, provocam aumento da ansiedade em pacientes com
transtornos de ansiedade; e muitos relatos empíricos indicam que alucinógenos e estimulantes
serotonérgicos – por exemplo, a dietilamida do ácido lisérgico (LSD) e a 3,4-
metilenodioximetanfetamina (MDMA) – estão associados com o desenvolvimento tanto de
ansiedade aguda, quanto crônica em indivíduos que utilizam essas drogas. Estudos clínicos da
função de 5-HT nos transtornos de ansiedade tiveram resultados mistos. Um estudo verificou
que pacientes com transtorno de pânico tinham níveis mais baixos de 5-HT circulante
comparados com participantes de controle. Portanto, até o momento nenhum padrão claro de
anormalidade na função de 5-HT no transtorno de pânico surgiu da análise de elementos do
sangue periférico.

GABA - O papel do GABA nos transtornos de ansiedade é apoiado com mais força pela eficácia
incontestável dos benzodiazepínicos, que aumentam sua atividade no receptor tipo A de
GABA, no tratamento de alguns tipos de transtornos de ansiedade. Embora os
benzodiazepínicos de baixa potência sejam mais eficazes para os sintomas de transtorno de
ansiedade generalizada, os de alta potência, como alprazolam e clonazepam, são eficazes no
tratamento do transtorno de pânico. Estudos com primatas verificaram que os sintomas no
sistema nervoso autônomo dos transtornos de ansiedade são induzidos quando se administra
um agonista inverso dos benzodiazepínicos, o ácido-carbolino-3-carboxílico (BCCE). Este
também causa ansiedade em voluntários sadios. Um antagonista dos benzodiazepínicos, o
flumazenil, causa ataques de pânico frequentes e graves em pacientes com o transtorno. Esses
dados levaram pesquisadores a cogitar a hipótese de que alguns pacientes com transtornos de
ansiedade apresentam funcionamento anormal de seus receptores GABA A, embora essa
conexão não tenha sido demonstrada diretamente.

EIXO HIPOTALÂMICO-HIPOFISÁRIO-ADRENAL

HORMÔNIO LIBERADOR DE CORTICOTROFINA (CRH)

Os níveis hipotalâmicos de CRH são aumentados pelo estresse, resultando em ativação do eixo
HHS e aumento da liberação de cortisol e desidroepiandrosterona (DHEA). O CRH também
inibe uma variedade de funções neurovegetativas, como ingestão de alimento, atividade
sexual, e programas endócrinos para crescimento e reprodução.

NEUROPEPTÍDEO Y - O NPY é um peptídeo de 36 aminoácidos altamente preservado, que está

entre os mais abundantes encontrados no cérebro de mamíferos. A evidência que sugere o
envolvimento da amígdala nos efeitos ansiolíticos do NPY é robusta, e é provável que ocorra
por meio do receptor NPY-Y1. O NPY tem efeitos contrarreguladores sobre os sistemas do
CRH e LC-NE em locais do cérebro importantes na expressão de ansiedade, medo e depressão.
Transtorno da Ansiedade
Estudos preliminares com soldados de operações especiais sob estresse de treinamento
extremo indicam que altos níveis de NPY estão associados com melhor desempenho.

GALANINA - A galanina é um peptídeo que, em seres humanos, contém 30 aminoácidos. Foi

demonstrado seu envolvimento em uma série de funções fisiológicas e comportamentais,
incluindo aprendizagem e memória, controle da dor, ingestão de alimento, controle
neuroendócrino, regulação cardiovascular e, mais recentemente, ansiedade. Um denso
sistema de fibras imunorreativas de galanina que se origina no LC inerva estruturas do
prosencéfalo e do mesencéfalo, incluindo o hipocampo, o hipotálamo, a amígdala e o córtex
pré-frontal. Estudos com ratos demonstraram que a administração central de galanina modula
comportamentos relacionados a ansiedade. Os agonistas dos receptores de galanina e do NPY
podem ser novos alvos para o desenvolvimento de drogas ansiolíticas.

Considerações neuroanatômicas

SISTEMA LÍMBICO

Além de receber inervação noradrenérgica e serotonérgica, o sistema límbico contém, ainda,

alta concentração de receptores GABAA. Estudos de ablação e estimulação em primatas não
humanos também implicaram o sistema límbico na geração de respostas de ansiedade e
medo. Duas áreas do sistema límbico receberam atenção especial na literatura: aumento da
atividade na via septo-hipocampal, que pode levar a ansiedade, e o giro do cíngulo, implicado
particularmente na fisiopatologia do TOC.

CÓRTEX CEREBRAL

O córtex cerebral frontal conecta-se com a região para-hipocampal, o giro do cíngulo e o

hipotálamo e, dessa forma, pode estar envolvido na produção dos transtornos de ansiedade. O
córtex temporal também foi implicado no local fisiopatológico dos transtornos. Essa
associação baseia-se, em parte, na semelhança da apresentação clínica e da eletrofisiologia
entre alguns pacientes com epilepsia do lobo temporal e pacientes com TOC.

Estudos genéticos

Há evidência sólida de que pelo menos algum componente genético contribui para o
desenvolvimento dos transtornos de ansiedade. A hereditariedade tem sido reconhecida como
um fator predisponente no desenvolvimento desses transtornos. Quase metade dos pacientes
com transtorno de pânico tem, no mínimo, um parente afetado. As taxas para outros
transtornos de ansiedade, embora não tão elevadas, também indicam uma frequência mais
alta da doença em parentes em primeiro grau de pacientes afetados em comparação com
parentes de pessoas não afetadas. Um relato atribuiu 4% da variabilidade intrínseca da
ansiedade na população em geral a um variante polimórfico do gene para o transportador de
serotonina, que é o sítio de ação de muitos medicamentos serotonérgicos. Pessoas com essa
variante produzem menos transportador e têm níveis mais altos de ansiedade.
Transtorno da Ansiedade
QUADRO CLÍNICO

TAG PÂNICO FOBIA ESPECÍFICA FOBIA SOCIAL

 Ansiedade  Crises agudas  Medo de  Medo de

geral de ansiedade algo exposição e
 Perpassa  Autolimitada específico julgamento
várias áreas  Sem fatores
desencadeantes

 Associado a  Sintomas físicos  Causa

insônia e e psíquicos prejuízo de  Medo em
sintomas vida situações
físicos que se expõe
socialmente

DIAGNÓSTICO

TAG

 Ansiedade e preocupações excessivas

 Diversos eventos ou atividades
 Maioria dos dias, por no mínimo 6 meses
 Indivíduo considera difícil controlar a ansiedade
 Causam prejuízo/ sofrimento

Associado a:

 Inquietação ou sensação de estar com nervos a flor da pele

 Fatigabilidade
 Dificuldade de concentração ou brancos
 Irritabilidade
 Tensão muscular
 Alteração do sono (insônia)

Ataques de pânico

Ataques abruptos de medo ou desconforto intensos Importante

Alcança picos em minutos (1 a 15 min) Ataques de pânico
não é exclusivo de
4 ou mais dos seguintes sintomas:
Transtorno do
 Medo de perder o controle ou enlouquecer pânico (TP).
 Sensação de asfixia
Ataques de pânico
 Palpitação, taquicardia, coração acelerado
podem ocorrer no
 Sudorese
contexto de outras
doenças
psiquiátricas.
Transtorno da Ansiedade
 Tremores ou abalos
 Desrealização ou despersonalização
 Tontura, instabilidade, vertigem
 Sensação de falta de ar e sufocamento
 Dor ou desconforto torácico
 Náusea ou desconforto abdominal
 Calafrios ou ondas de calor
 Paresias
 Medo de morrer

Síndrome do pânico

Ataques de pânico recorrentes; sem fatores desencadeantes

Seguidos de um mês de:

 Preocupações com ter novos ataques

 Comportamento evitativo, mudança desadaptativa por medos de novas crises
 Medo intenso das consequências das crises

Agorafobia

Pode ser um especificador do Transtorno de Pânico ou uma doença a parte

Medo intenso de:

 Transporte público
 Espaços abertos demais
 Locais fechados
 Ficar em fila no meio da multidão

Fobia específica

 Medo ou ansiedade intensos acerca de um objeto ou situação

 Tais objetos e situações causam resposta imediata de medo ou ansiedade
 Situação ou objeto são ativamente evitados ou suportados com intenso sofrimento

Medo é desproporcional

Persistente (mais de 6 meses)

Causam sofrimento ou prejuízo significativo

Mais comum: animais, ambientes naturais, sangue/infecções/ferimentos

Transtorno da Ansiedade
Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social)

Medo ou ansiedade acentuados acerca de uma ou mais situações sociais em que o

indivíduo é exposto a avaliação do outro
Interações sociais
Indivíduo teme agir de forma vergonhosa ou constrangedora;
Ser observado
Situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade;
Situações de desempenho
Tais situações são ativamente evitadas ou suportadas com imenso
sofrimento;

Medo é desproporcional a situação e persistente;

Causam sofrimento ou prejuízo.

Excluir outras causas de ansiedade ou crises:

 Uso de Drogas e medicações

 Comorbidades clínicas (arritmias; hipertireoidismo; crises de asma; hipoglicemia)
 Excluir outras causas psiquiátricas

TRATAMENTO

Não é qualquer ansiedade que é considerado transtorno

Não é qualquer transtorno de ansiedade que requer tratamento medicamentoso

Sempre começar com: psicoeducação;

reasseguramento; acalmar paciente; oferecer suporte

Tratamento de primeira escolha para os quadros ansiosos:

MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS

 Exercício físico
 Boa alimentação (evitar bebidas estimulantes e fumo)
 Terapias alternativas (Yoga, Mindfulness, Acupuntura)
 Higiene do sono
 Terapia psicológica

Farmacoterapia

Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina Sertralina, Paroxetina, Citalopram

(ISRS)

Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina e Noradrenalidade (duais)

Venlafaxina
Transtorno da Ansiedade
Antidepressivos tricíclicos

Clomipramina, Nortriptilina, Amitripitilina

Uso de Benzodiazepínicos

Devem ser evitado pelo risco de dependência e efeitos colaterais

Podem ser usados na crise: Clonazepam 0,25 mg, sublingual

Preferências meia vida curta: Alprazolam e Clonazepam

Podem ser usados como coadjuvante no início do tratamento ---> em média 4 semanas

Outras medicações:

 Antipsicóticos atípicos (quetiapina)

 Pregabalina e Gabapentina
 Buspirona (Ansitec)
 Ácido Valpróico
 Mirtazapina