ANAMNESE COMPLETA:

Identificação:
Nome: Rubens
Mãe: Maria
Naturalidade: Betim/MG.
Nacionalidade: Brasileira.
Endereço: Rua R. nº 01/apto 123, Centro – BH/MG.
Contato.: (31) 999 1234
Data de Nascimento: 17/01/1997
Sexo: Masculino / Gênero: Masculino
Estado Civil: Solteiro
Profissão/Ocupações Principais: Operador de Telemarketing /Estudante Universitário
Plano Saúde: TH4Plan.

Queixa Principal (QP):

“minha cabeça dói muito”

História da Moléstia Atual (HMA):

Paciente desacompanhado, refere cefalalgia leve, hemicraniana esquerda, iniciada há 3
horas, responsiva a analgésico oral fornecido por terceiros (não soube informar o nome do
fármaco). No momento, informa dor de intensidade 3/10, sem outros comemorativos
associados ao quadro atual. Relata que, desde o início da adolescência (“há mais de dez
anos”), apresenta quadros recorrentes e semelhantes ao quadro atual (cerca de 6
episódios/ano) de cefaleia hemicraniana, notadamente à esquerda (fronto– temporal), sem
irradiação, de forte intensidade (causa de absenteísmo escolar e laboral em algumas
ocasiões), que se estende por cerca de 24 horas, com recuperação progressiva dentro de
48 horas após o pico de dor. Relata que a dor possui caráter pulsátil, início insidioso,
associada a sintomas premonitórios/prodrômicos – escotomas “cintilantes” e náuseas sem
vômitos – que desaparecem espontaneamente ao final das crises de dor. Associado ao
quadro, refere fonofobia e fotofobia. Não relaciona as crises álgicas a nenhum fator
desencadeante observado. Nega mudança do padrão da cefalalgia desde o seu início.
Informa que a última crise aconteceu há 3 meses, que nunca recorreu a atendimento
médico anteriormente por dificuldade de acesso ao sistema de saúde, embora manifeste
preocupação com certos diagnósticos específicos (“derrame”, “câncer”). Nega diplopia,
nega perda ou diminuição da força muscular, nega convulsões, nega alterações do nível de
consciência, nega insônia ou sonolência excessiva, nega traumatismo cranioencefálico.
Tabagista de 1/2 maço/dia (carga tabágica: 3 maços/ano). Nega etilismo (refere consumo
esporádico de álcool em festas e datas comemorativas, sem relato de libação).

Revisão de Sistemas:
Nega febre, nega calafrios, nega astenia, nega variação ponderal.
COONG: nega odontalgia.
Controle regular com odontologista – última consulta há 2 meses (retorno programado de
controle após remoção de aparelho ortodôntico retirado há 1 ano), sem intercorrências
(“tudo ok”).
Hábito intestinal regular, 1 evacuação/3 dias, fezes bem formadas. Nega proctalgia. Demais
órgãos e sistemas, sem queixas. Olhos, ouvidos, nariz e garganta sem alterações.

História Patológica Pregressa (HPP):

Apendicectomia por videolaparoscopia aos 12 anos de idade. Nega internações clínicas.
Refere status vacinal em dia. Não porta cartão de vacinação. Nega passado de varicela,
caxumba, rubéola ou de outras doenças imunopreveníveis, notadamente da infância.
Nega alergias.

História Familiar (HF):

Pai com 55 anos, hipertenso, em uso de várias medicações antihipertensivas – não soube
referir o nome. Mãe com 50 anos, obesa. Avós paternos falecidos (avô, aos 70 anos, após
AVE? – “derrame”; avó: neoplasia intestinal metastática). Avós maternos vivos, não soube
informar comorbidades. Uma irmã hígida, estudante, 17 anos de idade. Não possui filhos.

Hábitos de Vida:
Alimentação regular e moderada – preocupa-se em ganhar peso. Não pratica atividades
físicas regulares. Hobbies: ler, escutar música, sair com amigos e a namorada.

História Sócio-Psico-Cultural:
Estudante universitário (cursa História), mora com 3 amigos em uma república. Refere bom
relacionamento familiar, escolar e no ambiente de trabalho. Refere preocupação com a
aproximação do início das prestações do financiamento estudantil e “estresse” com a
atividade com que trabalha, mas não em níveis alarmantes (estresse normal – sic).

Hipóteses Diagnósticas: Enxaqueca Migrânea com aura, aneurisma cerebral, neoplasia

encefálica.

Conduta: O paciente deve ser encaminhado para um neurologista para que sejam
realizados exames complementares, como ressonância magnética ou tomografia
computadorizada associada com angiografia, com o intuito de se obter um diagnóstico
concreto e partir para o tratamento e acompanhamento do paciente, visto seu histórico
familiar hipertensivo e de AVE. Além disso, é importante orientar o paciente sobre a
importância da mudança de alguns hábitos em prol da sua saúde, como a prática de
exercícios físicos, sono e alimentação regulares e a diminuição da exposição a telas.
Ademais, atualmente existem tratamento preventivos para o controle dos episódios de
enxaqueca, como o uso de Amitril 10mg - todo e qualquer tratamento deve ser indicado pelo
neurologista responsável e acompanhado pelo profissional.

Formular sua hipótese diagnóstica e justificar as prováveis etiologias do caso

clínico apresentado. (0,5 ponto)

Elaboração de hipótese diagnóstica: A hipótese diagnóstica é que o paciente apresenta

um quadro de enxaqueca. Essa hipótese pode ser justificada porque ele relata cefaleia
hemicraniana, notadamente à esquerda (fronto temporal), sem irradiação e de forte
intensidade, que se estende por cerca de 24 horas, com recuperação progressiva dentro de
48 horas após o pico da dor. Além disso, para descrever essa dor, ele fala sobre seu caráter
pulsátil, início insidioso e afirma que está associada a sintomas premonitório/ prodrômicos --
escotomas “cintilantes”e náuseas sem vômitos, que desaparecem espontaneamente ao
final das crises de dor. Além disso, o paciente relata fonofobia e fotofobia. Esses sintomas,
associados a história da moléstia atual, em que o paciente relata que quadros como esse
são recorrentes na sua vida há mais de dez anos (cerca de 6 episódios/ano), são
característicos de enxaqueca. As prováveis etiologias de tal doença seriam a exposição
excessiva à tela, uso prolongado de headphones que apertam a cabeça, estresse
enfrentado no trabalho, jornada laboral exaustiva (também com exposição excessiva a
telas). Também deve-se investigar outras hipóteses diagnósticas, como aneurisma cerebral
e neoplasia encefálica, pela similaridade de alguns dos sintomas e pelo fato de que essas
patologias podem ser diagnóstico diferencial.

Principais etiologias: O fato de o paciente ser operador de Telemarketing pode estar

contribuindo para os episódios de enxaqueca, uma vez que essa área de atuação pode
envolver estresse, ambientes muito barulhentos e cheios, e frequentemente também pode
estar associado ao uso frequente de telas. A preocupação com a aproximação do início das
prestações do financiamento estudantil também é um fator que corrobora com o
aparecimento de enxaqueca. Ademais, a falta de exercício físico pode estar relacionado
com a enxaqueca, uma vez que, quando alguém se exercita, o corpo libera endorfinas, que
são os analgésicos naturais do corpo e, além disso, o exercício reduz o estresse e ajuda as
pessoas a dormirem melhor.

REFERÊNCIAS

ACADEMIA BRASILEIRA DE CEFALEIA - DEPARTAMENTO CIENTÍFICO DE CEFALEIA.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CEFALEIA. Protocolo nacional para diagnóstico e manejo de
cefaléias nas unidades de urgência do Brasil. Disponível em: https://sbcefaleia.com.br/images/file
%205.pdf. Acesso em: 8 set. 2021.