#05

TRANSCRIÇÕES SEMANAIS

2019

SALA DE PARADA ACADEMY

CRISES
CONVULSIVAS
AULA #05

CRISES CONVULSIVAS
NA EMERGÊNCIA

Oi, pessoal, eu sou o Dr. Caio, essa é a nossa quinta aula do Sala de Parada Academy. A ideia,
como sempre, é passar conceitos muito práticos, como é conduzido no departamento de emergência
o paciente com crises convulsivas. Não irão ser discutidas investigações mais aprofundadas da
neurologia. O objetivo é encaminhar o paciente de maneira segura ou até mesmo começar seu
tratamento no departamento de emergência.

Antes, é preciso que tenhamos algumas definições em mente. Primeiro, precisamos entender
o que é uma crise convulsiva provocada. Como o nome sugere, foi alguma crise provocada por
alguma alteração metabólica ou estrutural. Por exemplo: um paciente que teve uma hipoglicemia e
convulsionou devido a hipoglicemia ou um paciente com distúrbio do sódio que convulsionou
devido a uma hiper ou hiponatremia.

Já uma crise convulsiva não provocada é a crise que não tem causa específica depois da
investigação. O paciente tem uma crise, ele convulsionou, mas não possui nenhum distúrbio
hidroeletrolítico por exemplo.

- Crise convulsiva provocada: crise com fator precipitante

- Crise convulsiva não provocada: crise sem fator precipitante

Um dado importante é que até 10% da população apresenta uma crise convulsiva uma
vez na vida e isso não tem grande repercussão. Não iremos iniciar tratamento em longo prazo,
apenas iniciar uma investigação rápida e, caso esteja tudo bem, ele poderá receber alta sem maiores
problemas. Agora, se houver uma segunda crise convulsiva, precisaremos de atenção pois será
definido como paciente com epilepsia. Epilepsia pode ser:

- Duas crises convulsivas não provocadas (não entra aquelas causadas por algum distúrbio)
com mais de 24 horas de intervalo;

-Diagnóstico de uma síndrome epiléptica;

- Uma crise mais um risco alto de recorrência.

Se um paciente convulsiona, recupera-se bem e após 24 horas, ele convulsiona novamente

sem causa provocada, é considerado epiléptico. Por isso que é muito importante, para pacientes que
dão entrada na emergência com crise convulsiva, questionar sobre crises passadas. Também é
muito importante que você observe se esse intervalo é maior que 24 horas, pois se houver uma crise
e após 12 horas houver uma nova crise, isso não vai mudar nossa conduta, ele não vai ser
considerado um paciente epiléptico. Existem outras definições para epilepsia, como o diagnóstico
de uma síndrome epiléptica em que, por exemplo, o paciente que fez uma ressonância e apresentou
um foco epileptogênico ou uma crise com mais alto risco em recorrência, ou seja, um paciente que
teve uma crise não provocada, mas que possua história de um risco mais alto se ter uma nova crise
convulsiva.

Quais são esses pacientes que têm esse alto risco de recorrência? São basicamente estes quatro
fatores:

1) Lesão cerebral prévia – um acidente vascular cerebral ou trauma cranioencefálico, por

exemplo.
2) Eletroencefalograma (EEG) com atividade epileptiforme;
3) Convulsão noturna – a literatura coloca dessa maneira, mas se trata de uma convulsão
durante o sono.
4) Lesão epileptogênica na tomografia ou ressonância - aqui se assemelha a lesão cerebral,
mas no caso seria de aspecto genético e de má formação, talvez.

Voltando um pouco, se o paciente tem qualquer um daqueles três fatores, ele é definido como
epiléptico. Vamos precisar, no departamento de emergência, transferir o paciente para o setor de
neurologia para ser tratado a longo prazo

O paciente chega no setor de emergência convulsionando, como o tratamos? Primeiro, o

paciente que vamos tratar é o paciente que está em status epiléptico. Isso é uma nova definição
que é muito importante entender. Status epiléptico é uma crise que persiste por mais de 5
minutos ou mais de uma crise sem recuperação da consciência entre elas.

Assim, caracterizamos em estado epiléptico aquele paciente que teve uma crise e persistiu
por 10, 15 minutos ou mais ou aquele paciente que teve uma crise com menos de 5 minutos e, após
se passar um tempo, ele não recuperou a consciência e teve uma nova crise, sendo também
classificado como status epiléptico.

Talvez você esteja lembrando-se de uma literatura que diz que é por mais de 30 minutos e
você pode encontrar isso nas literaturas mais antigas, mas isso realmente mudou, pois o que foi
visto nos trabalhos mais recentes é que, se passou de cinco minutos, o paciente provavelmente vai
continuar em convulsiva por mais de 30 minutos. Então não esperamos, após passar cinco minutos
começamos a intervir no nosso paciente. Isso vai ter muita importância na nossa emergência.

Na grande maioria das vezes, o paciente chega na emergência sem estar convulsionando e
tentaremos encaixar ele nessas definições atrás. Vamos investigar, colher a história. O paciente
chega sem convulsionar porque só o tempo de o paciente sair do lugar onde a crise convulsiva
aconteceu até ao hospital, já leva mais de 5 minutos. Então, vamos investigar. Por exemplo, é um
paciente que está com hemiplegia e em que precisarei fazer uma tomografia para saber se foi um
acidente vascular cerebral? É um paciente idoso que está desidratado e precisaremos analisar o
sódio dele? É uma crise não provocada a qual não encontramos a causa após a investigação? Se sim,
vamos tentar encaixar no diagnóstico de epilepsia iniciar seu tratamento a longo prazo.

Primeiras Medidas

- Lateralizar o paciente;

- Ofertar oxigênio;

- Dosar HGT - hipoglicemia uma causa recorrente de crises convulsivas no departamento de

emergência e que se pode resolver rapidamente com algumas ampolas de glicose;

- Puncionar acesso venoso;

- Aguardar cinco minutos - para saber se o paciente se classifica como estado de status epiléptico;

Se o paciente chegou para você convulsionando ainda é muito provável que ele esteja
em status epiléptico. Na maioria das vezes, quando vamos fazer essas medidas já se passou 5
minutos e iremos seguir com nosso tratamento.

Convulsão com mais de 5 minutos

- Benzodiazepínico é a primeira coisa a se fazer. Não podemos retardar esse tratamento pois o
paciente vai estar em crise convulsiva, queimando neurônios com uma série de alterações, acidose
metabólica ou hipoglicemia. Precisamos cessar a crise convulsiva o mais rápido possível. Temos
duas drogas benzodiazepínicas:

- Diazepam (5mg/ml), 1 ampola EV PURA (2 ml)

- Midazolam (5mg/ml), 2 ml EV ou IM

*Pode-se repetir a dose caso seja necessário.

O Diazepam é o mais usado e talvez o mais conhecido por todos vocês. Um dos erros comuns
é o uso do Diazepam diluído ou seu uso intramuscular, por exemplo. Deve ser feito endovenoso e
puro, sem diluentes como água ou soro glicosado por perder a eficácia. Não deve ser feito por via
intramuscular pois sua absorção é muito errática. Existe o risco de se fazer de maneira errônea:
o paciente não absorver corretamente o medicamento, cessar a crise (que se cessou por conta
própria e não devido ao Diazepam) e mais na frente o paciente absorver o Diazepam e rebaixar nos
deixando perdidos. Deve se usar ampola pura direto com infusão lenta você deve aspirar em
uma seringa de 3 ml, não usando em uma seringa de 10 ou de 20 ml, pois vai dificultar a infusão
lenta mais ainda.
 Pode-se ter o problema de se fazer acesso venoso em um paciente durante a crise e com
abalos tônicos. Existe uma saída, a droga que recomendo e que pode ser usado por via
intramuscular, o Midazolam. Existe apresentação de 5 mg/ml, como Diazepam, mas também existe
apresentação de 1 mg/ml, mas não é essa que iremos usar e é muito importante que se perceba isso.
Particularmente, gosto muito do midazolam intramuscular, por não se necessitar puncionar
acesso e a eficácia ser muito boa. Nos Estados Unidos, é recomendado o lorazepam, que não temos
no Brasil, e, nos casos de lá em que não se consegue usar o lorazepam, é indicado o midazolam. O
Diazepam nem entra no algoritmo americano.

Caso a crise não cesse, existem literaturas que indicam repetir a dose em até 3 vezes. Eu
recomendo que se repita em até duas vezes e caso não cesse as crises, passaremos para outra etapa,
que é o uso da fenitoína.

Crianças

- Preferir Midazolam IM

- Dose de 0,2 mg/kg - equivale a um volume de 0,04 ml/kg

- Se tiver acesso venoso:

- Midazolam (5mg/ml), 1 ml + 4 ml de AD - 0,1 ml/kg

Crianças apresentam muitas crises convulsivas febris, que costumam ser as primeiras
crises convulsivas da vida. Sempre vamos preferir o midazolam, mas não está errado o uso do
diazepam (a dose é a mesma), contudo, existe esse problema de se fazer o acesso na criança,
principalmente em crianças pequenas, em que é ainda mais difícil. A dose é 0,2 mg/kg e para ficar
mais fácil, prefiro fazer o ajuste de volume - 0,04 ml/kg, lembrando mais uma vez que a ampola é
de 5 mg/ml.

Então, por exemplo, se a criança tem 10kg, vou administrar 0,4 ml e se tiver 20 kg, administro
0,8 ml. Se tiver acesso venoso, também podemos usar midazolam: usamos 1 ml da solução de 5
ml/kg + 4 ml de água destilada, com o volume total de 5ml e diluição final de 0,1mg/ml. Nesse caso,
se o paciente tiver 10 kg, usaremos 1 ml dessa solução. Pense que é difícil ficar decorando as doses,
a criança não vai ter um acesso caso esteja internada e mesmo que não esteja lá, pense na
superioridade de eficácia da dose endovenosa em relação a intramuscular, sendo preferível gravar
a dose intramuscular.

Continua convulsionando...
 Caso paciente continue convulsionando 5 minutos após ter feito todas as medidas como
lateralização, uso do benzodiazepínico, repetição do benzodiazepínico, precisaremos então entrar
contra droga que é a fenitoína, o famoso hidantal. Precisaremos “hidantalizar” o paciente.

- Fenitoína (Hidantal)

- Dose de 20 mg/kg

- Apresentação de 250 mg/5 ml

- Diluir em soro fisiológico

- Correr EV lento, respeitando a velocidade de 50 mg/minuto

- Em pacientes cardiopatas ou idosos, reduzir a velocidade pela metade

A dose para se usar no paciente é de 20mg/ml, na literatura diz de 15 a 20 mg/ml mas

recomendo a de 20mg/ml, pois tem mais eficácia e é mais fácil de se fazer o cálculo. As ampolas
possuem 250 mg em 5 ml e sempre sendo necessário diluir em soro fisiológico - não podendo
diluir em outra substância como soro glicosado, por exemplo, porque correr risco de
precipitar o composto e perder a eficácia. Deve, também, correr lentamente em uma via
endovenosa, respeitando a velocidade de 50 mg por minuto. Vou apresentar um exemplo sobre,
mas não precisa ficar se atendo muito a isso pois pode calcular a dose necessária e infundir de 20 a
30 minutos, uma velocidade totalmente segura para se fazer no paciente, pois uma diferença de
poucos minutos não vai interferir tanto. Já nos pacientes cardiopatas ou idosos, é necessário reduzir
a velocidade pela metade. Temos essas duas últimas recomendações, pois a fenitoína deprime o
sistema cardiovascular, ocasionando queda de pressão, diplopia e uma série de problemas.
Preferencialmente, o paciente deve estar monitorizado, deitado, em sala de emergência com
pressão arterial monitorada, o que nem sempre é possível, mas tenha sempre minimamente o
doente monitorizado. É muito raro, eu particularmente sempre respeitei a velocidade e nunca vi
tais repercussões cardiovasculares, como choque.

EXEMPLO

- Em paciente de 70 kg, as condutas: lateralizamos, HGT de glicemia normalmente, uso de

midazolam 2 ml intramuscular, repetição do benzodiazepínico (+ 2 ml intramuscular de
midazolam). Contudo, se paciente continua a convulsionar, fazer:

- Fenitoína (250 mg/5 ml), 28 ml + 250 ml de soro fisiológico, correr EV em 28 minutos

Para paciente de 70 kg, precisaremos de 1400 mg.

Usamos uma regra de 3 para calcular quantos ml serão necessários:

250 mg ---- 5 ml

1400 mg --- x ml

X = 28 ml
 Muito cuidado, pois a dose deve ser 20 mg por kg mesmo. Observo muitos usando 04
ampolas para todos, mas não o correto, pois não resolve fazer subdoses.

Por fim, gosto de diluir em 250 ml de SF. Muitos usam 100 ml, mas acredito que seja um
volume muito pequeno, já que é necessário respeitar a velocidade indicada. Em 250 ml ou até 500,
consigo ajustar melhor a infusão, sem necessidade de uso de bomba de infusão.

Nesse caso, como a solução contém concentração de 50mg/ml e se respeita uma

velocidade de 50 mg/min, vemos que o tempo fica muito semelhante ao volume infundido
do midazolam. No caso, 28 minutos. Sempre fica em torno de 30 a 40 minutos se não for muito
obeso, se consegue respeitar essa velocidade.

- Caso seja idoso ou cardiopata, correr EV em uma hora.

- Depois da dose de ataque, manter dose de 100 mg (2 ml), EV de 8/8 horas.

Caso a crise tenha cessado após o uso do benzodiazepínico talvez não seja necessário, pois
vai depender do caso do paciente. Caso seja um paciente com uma crise que foi rapidamente tratada,
como por exemplo uma hipoglicemia, não vai necessitar de nenhuma profilaxia para crise depois.
Mas se é um paciente com AVC ou um distúrbio hidroeletrolítico que se demora um pouco mais para
resolver, é preferível deixar a profilaxia.

Pode-se, ainda, repetir metade da dose da fenitoína. Isso é muito importante se você
trabalha em um hospital de pouco recursos, pois se após todas as tentativas citadas acima, o
paciente ainda não cessou a convulsão, o próximo passo é o fenobarbital. Contudo, como
fenobarbital se tem o risco de rebaixar o nível de consciência do paciente e necessitar de
intubação, mesmo usando de maneira segura. Quando se está em um hospital de pequeno porte, a
intubação é mais difícil e podemos lançar mão de repetir metade da dose de fenitoína, que é 10
mg/ml. O protocolo de crise convulsiva mudou bastante, podendo encontrar ou não esse passo, mas
recomendo que seja feito. São minimizados os riscos do fenobarbital com esse uso, e há uma
considerável chance de se tirar o paciente da crise.

Ainda convulsionando...

- Fenobarbital

- Dose de 10 a 20 mg/kg

- Respeitar a mesma velocidade da Fenitoína

- Apresentação de 100 mg/ml, em ampolas de 2 ml

- Em pacientes que convulsionam por abstinência a drogas, intoxicações ou parada do uso do

Fenobarbital, ele deve ser usado logo após o benzodiazepínico.
 Seu uso é muito semelhante com a fenitoína, a dose semelhante, o respeito pela velocidade
de infusão – que é o mesmo da fenitoína - de 50 mg por minuto. Mas existem outras importantes
diferenças como: apresentação de 100mg/ml - existe outras apresentações, mas essa, sem dúvidas,
é a mais comum - e as ampolas tem 2 ml, com 200 mg no total.

Em alguns pacientes, não poderá ser utilizada a fenitoína, porque ela não vai ser eficiente,
como na abstinência alcoólica. Em paciente intoxicado por um antidepressivo de triciclo, por
exemplo, ou paciente epiléptico que fazia uso do fenobarbital e parou de usar, causa uma
abstinência ao fenobarbital. Em todas as situações, são pacientes que não responderão ou que
existe uma chance muito pequena de responder à fenitoína e, nesses casos, passamos direto ao
fenobarbital pulando a etapa de fenitoína.

EXEMPLO

- Paciente de 70 kg

- Dose de 10 mg/kg

- Fenobarbital (100 mg/ml), 7 ml + 100 ml de SF 0,9%, correr EV em 14 minutos

Repito, seja na fenitoína ou no fenobarbital, prepara a dose e corre em 30 minutos, não se

atendo tanto aos cálculos fixos.

- Se for idoso ou cardiopata reduzir a velocidade pela metade

- Pode-se repetir a dose se necessário

- Estar pronto para intubar o paciente (mesmo feito com a segurança).

Usaremos a droga a fim de minimizar os malefícios nos hospitais de pequeno porte, evitando
complicações. Foi dito que a dose do fenobarbital a seu usada pode variar de 10 a 20 mg/kg, mas
com risco de rebaixamento de nível de consciência e de intubação é preferível utilizar dose de 10
mg/kg inicialmente em que a maioria dos pacientes conseguem sair da crise (A grande maioria já
não passa da etapa do benzodiazepínico ou fenitoína). Se a crise não cessar, pode-se repetir uma
dose de 10 mg/kg. Isso ocorre para não se utilizar a princípio uma dose mais elevada e precisar
intubar o paciente, minimizando os riscos.

Ainda convulsionando...

- Intubação orotraqueal com infusão contínua de Midazolam

Na nossa plataforma, temos uma aula bônus sobre intubação, onde explico a seleção das
drogas para e o processo.

- Preparo:
 - Midazolam (5 mg/ml), 30 ml + 120 ml de SF 0,9%, correr EV em BIC com ajuste ACM.
A diluição final será de 1mg/ml

Existem várias outras formas de preparo, sinta-se a vontade a usar aquela com mais
familiaridade.

Para um adulto de 60 kg, se quer calcular especificamente, a dose é 0,2 mgkg/h. Não é
necessário ficar calculando, costumo deixar 5 ml/h ou 10 ml/h - doses eficientes em adultos. Pois
foi usado a sedação para sedação e bloqueio neuromuscular – tudo explicado na aula de intubação.

Assim, após tratado da crise convulsiva, é necessário evitar que o paciente entre novamente
na crise convulsiva, para se investigar a causa.

Profilaxia de crises

Vai depender de cada caso do paciente. Se for um paciente hemiplégico, pede-se tomografia. Se for
um paciente desidratado, pede-se o sódio. Se for uma suspeita de gestação, pede-se beta-HCG. Em
alguns casos, utilizamos a profilaxia após o tratamento.

- Quando usar a Fenitoína para profilaxia?

- Quando tive que hidantalizar o paciente: uso de fenitoína.

- Quando não consigo resolver a causa base da crise.

Ex: paciente convulsionou e cessou a crise com benzodiazepínico, mas houve evidência na
tomografia de um AVC hemorrágico. As chances desse paciente convulsionar é muito alta,
necessitando de profilaxia.

Sempre me perguntam se o paciente preciso de hidantal em um AVC que não apresentou

crises convulsivas. Digo que não é necessário. Um AVC ou um TCE não indicam profilaxia de crise
caso já não tenha ocorrido ainda.

- Dose de 100 mg (2 ml), EV de 8/8 horas.

Resolvida a crise

- Prosseguir com investigação

Não existe um protocolo de base, mas é necessário focar na história do paciente.

- TC de crânio

- Eletrólitos (sódio, cálcio…)

- Beta-HCG
- 10% da população mundial apresenta uma crise convulsiva em algum momento da vida,
sem maiores problemas. As chances de se desenvolver uma segunda crise é de 33%, apenas.
Mas se houver outra crise, as chances de ter outra crise ultrapassa os 70%. Ou se as crises
ocorrem dentro dos fatores citados, como crise noturna, lesão cerebral prévia, EEG com atividade
epiléptica etc, sendo crises de alto risco, também serão definidas como epilépticas e precisará fazer
tratamento a longo prazo.

Retomando: assim que o paciente chega ao serviço, devemos encaixar se caso em crises
provocadas ou não provocadas. Caso seja não provocada, começamos a ver critérios para se eleger
paciente epiléptico. Caso sim, encaminhe-se o paciente a neurologia, para tratamento a longo prazo.
Caso não, pode-se liberar o paciente com recomendações. Caso volte a ter outra crise, a minoria dos
casos, deverá começar profilaxia para longo prazo.

A aula chega ao fim. Espero que tenha ficado claro, pois crise convulsiva é um
tema recorrente na emergência. Estou sempre à disposição nos comentários, no
Telegram, Instagram, em todos os canais que vocês já conhecem para tirar dúvidas.
Espero que tenham gostado, mandem feedback de temas de aulas e se gostaram da
abordagem usada para os temas. Até nossa próxima aula!