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REVEJA

Disfunção do assoalho pélvico e seu efeito na qualidade de vida sexual

Michelle Verbeek, MD,1e Lynsey Hayward, BSc (Hons), MBChB (Hons), FRANZCOG, FRCOG2

ABSTRATO

Introdução:Os distúrbios do assoalho pélvico (DFP) são extremamente comuns; 1 em cada 3 mulheres paridas apresentará
incontinência urinária, 1 em 2 desenvolverá prolapso de órgãos pélvicos, enquanto 1 em 10 apresentará incontinência fecal. A DFP
está frequentemente associada a uma redução significativa no bem-estar psicológico, social e sexual das mulheres.

Mirar:Revisar a literatura atual sobre disfunção sexual relacionada à DFP.

Métodos:Uma pesquisa na literatura foi realizada usando PubMed e palavras-chave, incluindo disfunção sexual, prolapso,
incontinência, disfunção do assoalho pélvico e reparo cirúrgico.
Medida de resultado principal:O resultado foi identificar a natureza e gravidade da disfunção sexual em mulheres com
DFP.
Resultados:A prevalência de disfunção sexual é estimada em cerca de 30e50% na população geral,
enquanto em mulheres com DFP, a incidência relatada sobe para 50e83%. Os principais fatores citados para
a redução da experiência sexual da mulher incluíram a preocupação com a imagem de sua vagina para
mulheres com prolapso de órgãos pélvicos, dispareunia e incontinência coital em mulheres com
incontinência urinária e medo de se sujar ao lidar com incontinência anal. O treinamento muscular do
assoalho pélvico tem sido associado a uma melhora na função sexual. 11% das mulheres paridas terão
cirurgia para prolapso de órgãos pélvicos, mas dados limitados estão disponíveis sobre o impacto da
intervenção cirúrgica na função sexual. O reparo do tecido nativo do prolapso de órgãos pélvicos está
associado a uma melhora na função sexual, enquanto o reparo posterior com elevadorplastia e reparo com
tela vaginal pode aumentar o risco de dispareunia pós-cirúrgica.
Conclusão:É claro que há uma necessidade urgente de mais pesquisas sobre os efeitos da cirurgia para PFD na
função sexual. Até o momento, a maioria dos estudos se concentrou em resultados anatômicos e não funcionais.
Verbeek M, Hayward L. Disfunção do assoalho pélvico e seu efeito na qualidade da vida sexual. Sex Med Rev
2019;7:559e564.

Copyright - 2019, Sociedade Internacional de Medicina Sexual. Publicado por Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.

Palavras-chave:Disfunção Sexual; Prolapso de Órgão Pélvico; Incontinência Urinária de Esforço; Incontinência Urinária de Urgência;
Incontinência fecal; Distúrbios do assoalho pélvico

INTRODUÇÃO Cerca de 40% das mulheres são afetadas por POP,1enquanto 1 em

Milhões de mulheres em todo o mundo são afetadas pela disfunção do
assoalho pélvico, mas a vergonha pessoal e os tabus sociais ainda impedem
uma discussão aberta sobre o assunto. Esta revisão destaca as condições
associadas aos distúrbios do assoalho pélvico (DFP), como incontinência
urinária (IU), incontinência fecal (IF) e prolapso de órgãos pélvicos (POP), e
seu impacto na vida sexual das mulheres.
Recebido em 16 de fevereiro de 2019. Aceito em 30 de maio de 2019.
1Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Middlemore Hospital,
Auckland, Nova Zelândia;
2Departamento de Uroginecologia, Middlemore Hospital, Auckland, Nova
Zelândia
direito autoralª2019, Sociedade Internacional de Medicina Sexual. Publicado por Elsevier
Inc. Todos os direitos reservados.
https://doi.org/10.1016/j.sxmr.2019.05.007
cada 3 a 4 mulheres experimentará IU e 1 em 10 experimentará FI.2
A DFP pode ter um efeito profundo no bem-estar social, sexual,
psicológico e financeiro das mulheres, resultando em isolamento
social, perda de renda e pior qualidade de vida.
POP é definido como a descida anormal ou herniação dos órgãos
pélvicos de sua posição normal, resultando em uma sensação ou função
anormal.3O POP pode ser subclassificado em termos do compartimento
afetado; uma descida de -1 do compartimento anterior (cistocele), do
compartimento posterior (retocele e enterocele), do útero (colo do útero)
ou do ápice da vagina (após histerectomia).3
PROLAPSO DE ÓRGÃO PÉLVICO
Embora muitas mulheres com POP não apresentem sintomas, outras
podem notar uma sensação de protuberância, peso ou arrastamento

Sex Med Rev 2019;7:559e564 559

560
pressão pélvica ou têm dificuldade em reter um tampão. O POP
avançado pode resultar em atrito, levando a ulceração ou
sangramento da pele. O prolapso do compartimento anterior pode
causar disfunção miccional, incluindo urgência urinária, fluxo urinário
deficiente ou intermitente, esvaziamento incompleto levando à
frequência urinária, noctúria e aumento do risco de infecção do trato
urinário; prolapso avançado pode resultar em obstrução ureteral.3,4
Um prolapso do compartimento posterior pode resultar em defecação
incompleta ou obstruída e urgência ou sujeira fecal.4Disfunção sexual,
dificuldade de penetração, desconforto e alteração da imagem
corporal também estão associados ao POP.5
O desenvolvimento do POP é multifatorial e inclui fatores
anatômicos, fisiológicos, genéticos, de estilo de vida e reprodutivos.
Os fatores de risco mais consistentes incluem multiparidade, tipo de
parto, idade avançada e índice de massa corporal elevado, enquanto
etnia, tabagismo e menopausa também foram associados ao
desenvolvimento de POP.6,7
A prevalência exata de POP é desconhecida, mas os resultados da
pesquisa de base populacional relatam que 36e90% das mulheres de
meia-idade a mais velhas apresentam algum grau de prolapso ao
exame,8,9com 6e12% dessas mulheres são sintomáticas.9e11
O prolapso do compartimento anterior é o local mais comum para
POP (34%), seguido pelo compartimento posterior (19%), apical (14%) e
POP multicompartimental (14%). Prevê-se que a prevalência de
prolapso aumente nas populações ocidentais como resultado do
envelhecimento da população e do aumento da obesidade.figura 1).
1,8,10e12As mulheres têm 11% de risco ao longo da vida de serem
submetidas à correção cirúrgica do POP, sendo o compartimento
anterior o local mais comum para reparo em 40%.13
INCONTINENCIA URINARIA
A IU é definida como a perda involuntária de urina. As formas
mais comuns de incontinência incluem (i) incontinência urinária
de esforço (IUE), perda de urina ao esforço ou esforço físico, tosse,
espirro e exercício; (ii) incontinência urinária de urgência (IUU),
onde há perda involuntária de urina associada à urgência; e (iii)
incontinência urinária mista (IUM), que é uma combinação de
incontinência de esforço e de urgência.3
Muitos pensam que a IU é restrita aos idosos; no entanto, uma
população dos EUAepesquisa baseada relatou uma prevalência geral
de 17% de IU em mulheres >20 anos de idade.14,15O estudo EPIC
encontrou prevalência de IU de 13%, sendo a mais comum a IUE de
6,4%, seguida de IUM e IUU com taxas de 2,4% e 1,5%,
respectivamente.2A prevalência de IU aumentou com a idade. Em
relação aos diferentes tipos de IU, a IUE foi de 3,7% em mulheres <39
anos vs 8,0% em mulheres >60 anos, a IUU foi de 1,0% em mulheres
<39 anos vs 2,5% em mulheres >60 anos e a IUM foi de 1,0% em
mulheres em <39 anos vs 4,1% em mulheres >60 anos.2
Obesidade, tosse crônica, tabagismo e envelhecimento estão associados
à IUE; no entanto, o parto vaginal causa o maior risco de desenvolvimento
de IUE.15e17Handa e outros17descobriram que as mulheres que tiveram
apenas partos cesáreos relataram 40% menos IUE (P <.01)
Verbeek e Hayward
comparados com aqueles com parto vaginal em -1, e o estudo
SWEPOP descobriu que o risco de desenvolver IUE era de 67e71%
maior após o parto vaginal do que após a cesariana.16A IUU
geralmente não tem uma causa clara, mas, com base na experiência
clínica pessoal, pode estar associada a alguns medicamentos, bebidas
com cafeína ou infecções do trato urinário ou desencadeada por
atividades ou sons como água corrente.
INCONTINÊNCIA ANAL
A incontinência anal (IA) é definida como a perda involuntária de
flatos ou de fezes (FI), que podem ser sólidas ou líquidas, enquanto a
FI coital ocorre com perda fecal durante o coito vaginal3. 2 estudos de
base populacional mostram uma prevalência ao longo da vida de 8,9e
9,4% para FI,16,18que aumenta com a idade, com 15,3% das mulheres
com -70 anos apresentando episódios mensais de IA.18
Trauma de parto resultando em lesão do esfíncter anal é a principal
causa de IF em mulheres, enquanto parto instrumental, obesidade,
diarreia e a presença de múltiplas comorbidades também têm um
papel.16,18
DISFUNÇÃO SEXUAL EM MULHERES QUE SOFREM
DOENÇAS DO ASSOALHO PÉLVICO (DFP)
PFD tem demonstrado ter um impacto negativo no bem-estar social,
físico, sexual e psicológico das mulheres.19Apesar da alta incidência de DFP,
os dados que exploram os efeitos da DFP e do tratamento cirúrgico da DFP
na função sexual são limitados, e é claro que mais pesquisas são
necessárias; a formação de médicos nesta área é também uma prioridade.
Pesquisas nacionais nos Estados Unidos e no Reino Unido relataram que
apenas 22% dos uroginecologistas examinam regularmente as mulheres
quanto à disfunção sexual, com 23% relatando que nunca fizeram o exame;
o tempo e a falta de treinamento foram citados como as maiores barreiras.
20,21
A definição da Organização Mundial da Saúde de disfunção
sexual feminina (FSD) inclui “as várias maneiras pelas quais um
indivíduo é incapaz de participar de um relacionamento sexual
como faria”.22Com base em estudos de base populacional, a
prevalência de FSD pode ser estimada entre 30e50%.23Para
mulheres que sofrem de DPF, 50e83% das mulheres sexualmente
ativas neste grupo relataram algum grau de FSD; esta incidência
de FSD é maior do que na população em geral.5,15,19,24,25
Novi et al(26) compararam mulheres com e sem POP pareadas por
idade, etnia, paridade, histerectomia e estado menopausal. Um FSD
significativamente menor (pontuação PISQ) foi encontrado no grupo
de estudo em comparação com o grupo controle, enquanto 30% eram
sexualmente inativos devido aos sintomas de POP.26Em um estudo
observacional de Barber et al,27um terço das mulheres relatou que o
prolapso afetou sua capacidade de ter relações sexuais. Os fatores
mais importantes para a redução da experiência sexual de uma
mulher incluíram preocupações com a imagem de sua vagina,
constrangimento, preocupações com a satisfação do parceiro, bem
como desconforto associado ao POP e redução da sensação genital e
medo de piorar o prolapso.27
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PFD e seu efeito no SDF 561

Handa e outros15observou que as mulheres com POP avançado

eram mais propensas a relatar diminuição da excitação (P <.01),
orgasmo infrequente (P <.01), e aumento da dispareunia (P <.01).
Comparados com aqueles com POP menos avançado, eles também
eram mais propensos a sofrer de incontinência fecal ou urinária. A
presença combinada de POP e incontinência teve um efeito negativo
cumulativo na disfunção sexual.26

DISFUNÇÃO SEXUAL EM MULHERES COM

INCONTINÊNCIA URINÁRIA (IU)
Os resultados de vários estudos mostraram uma diminuição no
bem-estar sexual independente do tipo de IU.27e31Saloni et al(23)
relataram que 46% das pacientes, com diferentes tipos de IU ou
sintomas do trato urinário inferior, apresentavam DSF usando
resultados de um questionário validado (Female Sexual Function
Index). As disfunções mais comuns são dispareunia (44%), desejo
Figura 1.Um estudo longitudinal de mulheres na menopausa: prevalência
cumulativa ao longo da vida para cistocele, retocele e prolapso uterino entre
mulheres que entraram no estudo sem prolapso (n¼281 mulheres). A prevalência
cumulativa ao longo da vida é definida como qualquer prolapso observado a
qualquer momento durante o período de acompanhamento.12

sexual hipoativo (34%), transtorno da excitação sexual (23%) e

deficiência orgástica (11%). Os resultados de diferentes estudos não
concluíram qual tipo de incontinência está relacionada com a maior
taxa de disfunção sexual feminina.27,30,31
A incontinência coital ou orgásmica é uma preocupação significativa e
causa de constrangimento para muitas mulheres e citou isso como a
principal causa de FSD em 68% das mulheres com IUE isolada.29
Por outro lado, dispareunia e problemas de lubrificação foram as
queixas mais importantes em pacientes com IUU em 34%.32
mulheres com forte contração do músculo pélvico pontuaram mais alto nos
domínios orgásmico e de excitação do Índice de Função Sexual Feminina
em comparação com mulheres com assoalho pélvico fraco.
Uso de pessário e seu efeito na função sexual
A literatura que avalia os efeitos dos pessários na função sexual em
mulheres com prolapso é escassa e conflitante. 2 estudos prospectivos
sugeriram que desejo, lubrificação e função sexual melhoraram
significativamente com o uso do pessário vaginal.39No entanto, as mulheres

DISFUNÇÃO SEXUAL EM MULHERES QUE SOFREM também usaram terapia de estrogênio vaginal para atrofia, o que

COM IA provavelmente explica a melhora na lubrificação.40Efeitos semelhantes

foram observados em outro estudo prospectivo comparando os resultados
Para muitas mulheres, a IA é um sintoma devastador associado à
de pessários vaginais versus cirurgia em mulheres com prolapso de órgãos
vergonha, constrangimento e isolamento social. Os estudos que analisam o
pélvicos sintomáticos na função sexual e nos parâmetros de qualidade de
efeito da IA na função sexual são limitados; no entanto, as mulheres com
vida.41Por outro lado, Lowenstein et al.42relataram que a função sexual não
IA apresentaram diminuição do desejo sexual, satisfação sexual,
melhorou com o uso do pessário, enquanto o tratamento cirúrgico melhora
lubrificação da excitação e orgasmo em comparação com aquelas sem.33e35
significativamente o prolapso.
O medo de se sujar durante a relação sexual, o constrangimento e a
dispareunia foram os principais fatores de impacto na função sexual.
Mulheres com IA relatam taxas mais altas de FSD em comparação com Botox e UUI
Existem dados limitados, mas promissores, sobre o efeito da injeção de
aquelas com IU, embora a taxa de atividade sexual tenha sido semelhante.
33,34Uma explicação razoável é que as mulheres que sofrem dessa condição Botox do detrusor na função sexual feminina. Miotla e outros43

adotam estratégias de enfrentamento para reduzir o impacto da IA na e Balzarro et al.44ambos notaram uma melhora da função sexual
função sexual.33,34 de mulheres diagnosticadas com bexiga hiperativa, embora sua
população de estudo fosse pequena.

TRATAMENTO DE POP E IU E SEU EFEITO NA

FUNÇÃO SEXUAL
Treinamento Muscular do Assoalho Pélvico
Evidências sobre a eficácia do treinamento muscular do assoalho
pélvico (PFMT) para melhorar a função sexual são limitadas. O PFMT
demonstrou melhorar o desejo sexual, o desempenho durante o coito
e a capacidade de atingir o orgasmo, mas sem efeito na excitação em
mulheres com IU.36,37PFMT também foi encontrado para reduzir a
incontinência coital e aumentar a satisfação sexual em mulheres com
IUE.38Enquanto Lowenstein et al.37mostrou que
Cirurgia
Apesar da vagina ser um órgão sexual, a maior parte da literatura
relacionada aos resultados da cirurgia de PFD concentra-se em resultados
anatômicos em vez de funcionais ou na presença ou ausência de
dispareunia em vez de bem-estar e função sexual. Diferentes dados,
incluindo uma análise Cochrane, descobriram que o reparo cirúrgico do
prolapso está associado a melhorias na função sexual e dispareunia
relacionada ao prolapso.45,46Reparo de tecido nativo para prolapso de órgão
pélvico (reparo anterior, reparo posterior, suspensão do ligamento
uterossacro, suspensão do ligamento sacroespinhoso) mostrou

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562
função sexual melhorada avaliada por questionários validados pré
e pós-operatórios (PISQ-31 e 12, FSFI, ePAQ e P-QOL). A ausência
de ensaios clínicos randomizados bem desenhados significa que
esta evidência deve ser vista com cautela.47A melhora da função
sexual após a cirurgia de prolapso tem sido atribuída à redução
dos sintomas físicos e à melhora da imagem corporal sexual.42
Tanto Weber et al.48e a revisão Cochrane49notaram melhorias na
função sexual após o reparo anterior, independentemente da
técnica cirúrgica (reparo de tecido nativo ou tela).
Uma revisão sistemática para cirurgia de incontinência e uma análise do
valor da urodinâmica antes da cirurgia de incontinência de esforço usando
questionários validados pela Sociedade Holandesa de Uroginecologia não
mostrou melhora significativa da função sexual apenas com fitas de uretra
média, embora uma melhora significativa da incontinência coital após a
cirurgia de continência tenha sido encontrado.50,51
A tela vaginal para reparo do POP tem sido associada à dispareunia
e à hispareunia (geralmente devido à exposição da tela). Uma revisão
sistêmica do reparo do prolapso vaginal usando materiais de enxerto
de 1950e2010 mostrou uma incidência de 9,1% de dispareunia pós-
operatória independente do tipo de enxerto. A significância desses
dados é limitada devido ao uso de medidas não validadas e taxas de
dispareunia pré-operatória desconhecidas.45Outros estudos relatam
taxas de dispareunia de novo de 7% no compartimento anterior em
comparação com 4% apenas com tecido nativo (P-.05).48,49
Tradicionalmente, o reparo do compartimento posterior está mais
associado à dispareunia de novo secundária à plicatura do elevador e
conseqüente estreitamento vaginal; como resultado, este
procedimento foi largamente abandonado4. O reparo posterior sem
plicatura do elevador foi associado a nenhuma alteração ou redução
nas taxas de dispareunia sem diferença significativa entre tecido
nativo ou enxerto em 2 estudos.45,52Apesar de relatar dispareunia de
novo após reparo posterior, Komesu et al.53descobriram que as
mulheres relataram uma melhora geral de sua vida sexual após a
cirurgia.
Foi postulado que a retenção do colo do útero na histerectomia oferece
melhor função sexual pós-operatória em termos de orgasmo,
potencialmente devido à redução da ruptura neurológica e ausência de
cicatrizes em abóbada.54No entanto, uma revisão recente de 3 ensaios
clínicos randomizados encontrou uma melhora na função sexual após a
histerectomia independente da retenção ou remoção do colo do útero.55e57
A preservação uterina não afeta positivamente a experiência sexual, de
acordo com um estudo controlado randomizado comparando a satisfação
sexual após histeropexia sacroespinhosa versus histerectomia vaginal.58
enquanto Gé et al.59notaram um aumento do orgasmo com a
histerectomia.
CONCLUSÃO
Podemos concluir que a FSD causada por PFD é um problema global e
que provavelmente aumentará junto com a expectativa de vida. A
percepção da satisfação sexual depende de muitas interações complexas,
do papel da cirurgia e das melhores técnicas cirúrgicas para
Verbeek e Hayward
melhorar a função sexual e satisfação ainda precisam ser determinados.
Claramente, ainda há uma enorme necessidade de pesquisa nesta área,
enquanto a educação dos profissionais de saúde também é urgentemente
necessária. A padronização das medidas de resultados também é uma
prioridade.
Autor correspondente:Michelle Verbeek, MD, Departamento de
Obstetrícia e Ginecologia, Middlemore Hospital, Auckland, Nova
Zelândia. Tel: 0221021260; E-mail:verbeekmichelle@hotmail. com
Conflitos de interesse:Os autores informam que não há conflitos de interesse.
Financiamento:Nenhum.
DECLARAÇÃO DE AUTORIA
Categoria 1
(a) Concepção e Projeto Michelle
Verbeek; Lynsey Hayward
(b) Aquisição de Dados
Michelle Verbeek; Lynsey Hayward
(c) Análise e Interpretação de Dados
Michelle Verbeek; Lynsey Hayward
Categoria 2
(a) Redação do artigo
Michelle Verbeek; Lynsey Hayward
(b) Revisando-o para Conteúdo Intelectual
Michelle Verbeek; Lynsey Hayward
Categoria 3
(a) Aprovação Final do Artigo Concluído
Michelle Verbeek; Lynsey Hayward
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