Carlos Marcelo Martins Ferreira

Mestre e Doutor em Dermatologia pela Universidade Federal do

Rio de Janeiro. UFRJ
Pós-Doutorado no Melanoma Center, University of California ,
San Francisco , EUA

Carlos Barcaui
Mestre em Dermatologia pela Universidade Federal de São Paulo ,
UNIFESP /EPM ; Doutor em Dermatologia pela Universidade de São Paulo , USP
Professor-Associado do IDPA. Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro

Juan Pineiro·Maceira
• Professor-Associado do Departamento de Patologia da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, UFRJ ; Dermatopatologista do
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho , UFRJ
Mestre em Anatomia Patológica e Doutor em Dermatologia pela
Universidade Federal do Rio de Janeiro, UFRJ
Pós-Doutorado em Dermatopatologia , Armed Forces of
lnstitute of Pathology, Washington D.C., EUA

'
 Sumário

1 Introdução, 1 6 Dermatoscopia de Lesões

Juan Pifleiro-Maceira Pigmentadas em Sítios Anatõmicos
Carlos Marcelo Martins Ferreira Peculiares - Região Palmoplantar;
Carlos Barcaui Face; Região Genital, Mamilar e
Mucosas; Aparelho Ungueal, 51
Juan Pifleiro-Maceira
2 Histórico - Evolução da Colaboração de: Sérgio Henrique Hirata
Dermatoscopia , 5
Carlos Marcelo Martins Ferreira
Carlos Barcaui
Juan Pifleiro-Maceira
7 Abordagem Dermatoscópica para
as Lesões Pigmentadas e Métodos
Analíticos , 67
3 Princípios Básicos da Carlos Barcaui
Dermatoscopia , 9 Carlos Marcelo Martins Ferreira
Carlos Marcelo Martins Ferreira Juan Pifleiro-Maceira
Carlos Barcaui
Juan Pifleiro-Maceira
8 Lesões Melanocíticas
Benignas, 79
4 Correlação Clinicodermatoscópica e
Carlos Marcelo Martins Ferreira
Histopatológica, 17
Carlos Barcaui
Juan Pifleiro-Maceira Juan Pifleiro-Maceira
Carlos Marcelo Martins Ferreira
Carlos Barcaui

9 Mapeamento Corporal
5 Critérios Dermatoscópicos, 33 Total , Acompanhamento das
Carlos Barcaui Lesões Melanocíticas e Laudo
Carlos Marcelo Martins Ferreira Dermatoscópico, 123
Juan Pifleiro-Maceira Francisco Macedo Paschoal

xi
e arJoma , 1 29 12 Outras Dermatoses de Interesse
arcelo M artins Ferreira Dermatoscópico, 189
3a aui Carlos Barcaui
::J -e1
ro-Maceira Colaboracão de: Gustavo Novaes
Martins Ferreira

s ões Pigm entadas Não

13 Dermatoscopia das Alopecias, 199
Bruna Duque Estrada Pinto
e a ocfticas, 177
Leonardo Spagnol Abraham
-as Barcaui
Celso Tavares Sodré
-:os arcelo M artins Ferreira
::J - e1
ro-Maceira Índice Remissivo , 217

xii
 CAPÍTULO 1 Introdução
A dermatoscopia (microscopia de superfície in
vivo, microscopia de epiluminescência, dias-
copia com óleo de imersão, dermoscopia) é méto-
do não invasivo auxiliar no exame clínico que, de
forma direta, permite ao médico avaliar lesões pig-
mentadas da pele e definir se são de natureza me-
lanocítica ou não.1 As lesões melanocíticas podem
ainda ser avaliadas como benignas, suspeitas ou al-
tamente suspeitas, possibilitando maior confiança
na decisão pelo acompanhamento clínico especia-
lizado ou pelo encaminhamento para sua retirada
cirúrgica.
Este método diagnóstico permite o reconhe-
cimento de estruturas morfológicas que não são
observadas a olho nu e acrescenta nova dimensão
ao exame clínico. O uso de um sistema de magnifi-
cação da luz incidente, geralmente com óleo na in-
terface pele-microscópio para eliminar a dispersão
da luz que ocorre na camada córnea da pele, torna
a epiderme translúcida e permite uma observação
detalhada das estruturas pigmentadas da epiderme,
da junção dermoepidérmica e da derme superior,
incluindo o tamanho e a forma dos vasos do plexo
superficial. 2•3 O desenvolvimento de dermatoscó-
pios manuais de baixo custo com aumento fixo de
10x (Episcope, Welch Allyn Inc.; Dermatoscope,
Heine Ltd) no final da década de 1980, em con-
trapartida aos instrumentos iniciais que permitiam
ampla gama de aumentos, mas eram muito caros e
volumosos, possibilitou a utilização atual da der-
matoscopia em grande escala nos ambulatórios e
consultórios médicos.4 Já a dermatoscopia digital e
a microscopia confocal in v ivo vêm ganhando cada
vez mais aceitação como métodos de grande valor
1
no acompanhamento de determinados pacientes e
no esclarecimento de algumas dificuldades diag-
nósticas específicas.s-s
A simplicidade é um dos grandes atrativos da
dermatoscopia: o óleo é colocado sobre a lesão e o
dermatoscópio é então pressionado sobre ela e fo-
cado. Com isso, a epiderme não pigmentada torna-
-se essencialmente "invisível" e permite perceber as
estruturas pigmentadas subjacentes. O resultado é
a caracterização de mais de 100 aspectos morfoló-
gicos nas lesões pigmentadas, facilitando seu diag-
nóstico. Cada aspecto morfológico terá especifici-
dade e sensibilidade determinadas para um diag-
nóstico em particular. Por exemplo, o aspecto de
véu azul-esbranquiçado tem especificidade de 97%
e sensibilidade de 51% para o diagnóstico de mela-
noma invasivo, ou seja, 51% desses melanomas têm
véu azul-esbranquiçado, enquanto apenas 3% das
lesões que não são melanomas apresentam esse as-
pecto. O teste dermatoscópico das 3 cores, descrito
em 2002 por MacK.ie et af.9 para a rápida prioriza-
ção de pacientes com vistas à biópsia excisional de
lesões com diagnóstico diferencial entre melanoma
e nevo melanocítico, apresentou, segundo os auto-
res, sensibilidade de 92% e especificidade de 51%.
O treinamento na interpretação dos achados
dermatoscópicos de lesões pigmentadas cutâneas
e sua correlação com os aspectos clínicos e histo-
patológicos delas é fundamental para aumentar a
eficiência no diagnóstico de lesões pigmentadas
cutâneas, tanto melanocíticas como não melano-
cíticas. Tal distinção dentro do grupo de lesões
pigmentadas da pele é de grande utilidade prática
na rotina do exame dermatológico, pois representa
 Introdução
uma parcela importante do atendimento dermato-
lógico e é responsável por porcentual significativo
das cirurgias dermatológicas.
Além disso, com o emprego da dermatoscopia,
as lesões melanocíticas podem ser subdivididas em
benignas, suspeitas ou altamente suspeitas de malig-
nidade, de acordo com 4 principais métodos analí-
ticos de diagnóstico, possibilitando maior confiança
na decisão pelo acompanhamento clínico ou pelo
encaminhamento para a sua retirada cirúrgica. É um
procedimento, portanto, que ajuda a definir critérios
para a excisão dessas lesões, com o potencial de redu-
zir o número de cirurgias desnecessárias.
O melanoma cutâneo corresponde atualmente
a cerca de 2% de todos os tumores malignos da pele
e a sua detecção precoce é de grande importância
para reduzir os índices de mortalidade por essa do-
ença e melhorar a qualidade de vida dos pacientes
acometidos. Nesse contexto, recursos como a der-
matoscopia são valiosos, pois vários estudos, em paí-
ses como a Austrália, onde o melanoma tem grande
incidência e significativa mortalidade, demon tra-
ram até 39% de incremento na sensibilidade para
o diagnóstico de melanoma, quando tanto médicos
generalistas como especialistas são submetidos a
programas educativos de treinamento formal nes-
sa técnica diagnóstica. 10-13 Esse método permite
reconhecer in vivo lesões cutâneas pigmentadas
malignas mais fácil e precocemente que quando o
exame clínico é feito isoladamente, 14·15 e há estudos
indicando sua utilidade na avaliação pré-operatória
da espessura do melanoma, 16 assim como na deli-
mitação das margens cirúrgicas 17 e na orientação de
biópsias incisionais. 18 Alguns autores recomendam
também o exame dermatoscópico de lesões insus-
peitas com a intenção de diagnosticar o chamado
°
"melanoma incógnito". 19·2 Contudo, a dermatos-
copia não elimina completamente a possibilidade
de algum erro, 21 ou seja, não há 100% de acurácia
diagnóstica, e ela não substitui o diagnóstico his-
topatológico. 16 A dermatoscopia não deve ser usa-
da como critério isolado para a recomendação da
excisão ou não de uma lesão, mas a integração das
2
observações clínica e dermatoscópica facilita essa
indicação. 22
Esta obra visa divulgar a experiência de um gru-
po de dermatologistas e dermatopatologistas brasi-
leiros com a aplicação clínica da dermatoscopia,
enfatizando a importância do conhecimento de
seus fundamentos básicos e da correlação histo-
patológica para o seu aprendizado adequado, e de-
monstrando que a aproximação entre diferentes ti-
pos de microscopia (dermatoscopia, histopatologia
e microscopia confocal) pode resultar em grande
benefício para a avaliação de pacientes com lesões
pigmentadas cutâneas.
• REFERÊNCIAS
1. Cohen D, Sangueza O, Fass E, Stiller M. In vivo
cutaneous surface microscopy: revised nomenclature.
Intj D ermato/ 1993;32:257-8.
2. MacK.ie R. An aid to the preoperative assesment
of pigmented lesions o f the skin. Br J D ermatol
1971;85:232-8.
3. Fritsch P, Pechlaner R. Differentiation ofbenign
from malignant melanocytic lesion using incident
light microscopy. In: Ackerman A. (ed.). Pathology
ofmalignant me/anoma. New York, Masson,
1981;301-12.
4. Braun-Falco O, Stolz W, Bilek P et al.
Das Dermatoskop: eine Vereinfachung der
Aufuchtrnikroskopie von pigmentierten
Hautveranderungen. Hautarzt 1990;41:131-6.
5. Altamura D, Avramidis M, Menzies SW. Assessment
of the optimal interval for and sensitivity of
short-term sequential digital dermoscopy
monitoring for the diagnosis of melanoma.Arch
D ermato/2008; 144( 4):502-6.
6. Braun RP, Gaide O , Le Gal FA, et al.
Follow-up of melanoma lesions. R ev Med Suisse
2007;3(109):1119-23.
7. Scope A, Gill M, Benvenuto-Andrade C et al.
Correlation of dermoscopy with in vivo reflectance
confocal microscopy of streaks in melanocytic lesions.
Arch Dermatol. 2007;143(6):727-34.
8. Branzan AL, Landthaler M, Szeimies RM. In vivo
confocal scanning laser microscopy in dermatology.
Lasers Med Sei 2007;22(2):73-82.
9. MacK.ie RM, Fleming C, McMahon AD,Jarrett
P. The use of the dermatoscope to identify early
 Introdução
melanoma using the three colour test. Br j Dermatol
2002; 146:481-4.
10. Mayer ]. Systematic review of the diagnostic accuracy
of dermatoscopy in detecting malignant melanoma.
Med}Aust 1997; 167:206-10.
11. Binder M, Puespoeck- chwarz M, Steiner A et al.
Epiluminescence microscopy o f small pigmented
skin lesions: short-term formal training improves the
diagnostic performance of dermatologists. j A m Acad
Dermato/1997; 36:197-202.
12. Westerhoff K, McCarthy WH, Menzies SW. Increase
in the sensitivity for melanoma diagnosis by primary
care physicians using skin surface microscopy. Br j
Dermato/2000; 143: 1016-20.
13. Menzies SW, Emery ], Staples Metal. Impact
of dermoscopy and short-term sequential digital
dermoscopy imaging for the management of
pigmented lesions in primary care: a sequential
intervention trial. Br j Dermatof 2009 Jun 27. [Epub
ahead of print]
14. Pehamberger H, Binder M, Steiner A et ai. In vivo
epiluminescence microscopy: improvement of early
diagnosis of melanoma.j Invest Dermato/1993; 100:
356s-62s.
15. Zalaudek I, Ferrara G, Broganelli P et al.
Dermoscopy patterns of fibroepithelioma of pinkus.
Arch Dermatof 2006;142(10):1318-22.
3
16. Carli P, De Giorgi V, Soyer HP, Stante M, Mannone
F, Giannotti B. Dermatoscopy in the diagnosis o
pigmented skin lesion: a new semiology for the
dermatologist.} Eur Acad Dermatol Venereo/2000;
14(5): 353-69.
17. Robinson JK. U e of digital epilumine cence
microscopy to help define the edge oflentigo
maligna. Areh Dermato/2004; 140(9): 1095-100.
18. Braun RP, Kaya G, Ma ouyé I et al. Histopathologic
correlation in dermoscopy: a micropunch technique.
Arch Dermatof 2003;139(3):349-51.
19. Roesch A, BurgdorfW, Stolz W et al.
Dermatoscopy of"dyspla tic nevi": a beacon in
diagnostic darkness. Eur J Dermatof 2006;
16(5):479-93.
20. Kittler H, Guitera P, Riedl E et al. Identification
of clinically featureless incipient melanoma using
sequential dermoscopy imaging. Arch Dermatof
2006;142(9):1113-9.
21. Seiner A, Binder M, Schemper Metal. Statistical
evaluation of epiluminescence microscopic cri teria for
melanocytic skin lesionsJ Am Acad Dermato 1993; 29:
581-88.
22. Carli P, De Giorgi V, aldi L et al. Reliability
and inter-observer agreement of dermoscopic
diagnosis of melanoma and melanocytic naevi. Eur j
Cancer Prev 1998; 7:1-6.
 CAPÍTULO 2 H istórico - Evolução da
Dermatoscopia
P ode-se considerar que a história da dermatos-
copia teve seu início há 3 séculos, em 1663,
quando capilares do leito ungueal foram pela pri-
meira vez observados in vivo com um microscópio,
por Christophorus Kolhaus. 1•3
Hueter analisou vasos da mucosa oral com um
microscópio ( Cheilangioscopie) em 1879 e U nna
utilizou pela primeira vez óleo de imersão e uma
lâmina de vidro, sobre a superfície da pele, para
torná-la mais transparente, empregando o termo
diascopia (diaskopie) ao estudar o lúpus vulgar em
1893. 2 •3
A primeira descrição da técnica em dermato-
logia e a utilização do termo dermatoscopia foram
feitas por Johann Saphier, estudando capilares da
pele normal e patológica, na Universidade de Mu-
nique, em 1920. 2· 5
Hilnselmann utilizou pela primeira vez o col-
poscópio para examinar úlceras cutâneas e tumo-
res, em 1933.3•6 Goldman experimentou, a partir de
1947, vários tipos de microscópios para estudar "a
superfície e a profundeza da pele viva", enumeran-
do procedimentos técnicos e efetuando estudos de
nevos pigmentados, em 1951. 7 Esses estudos ini-
ciais de microscopia de superfície da pele, efetuados
por Hinselmann e Goldman, 6· 8 somente puderam
expandir-se satisfatoriamente a partir da utilização
regular do óleo de imersão na interface.
Em 1958, Goldman relatou a utilização de um
microscópio portátil para microscopia de superfície.
Em 1971, Rona MacKie demonstrou que a utiliza-
ção de uma fina camada de óleo de oliva aplicada
sobre a lesão tornava-a mais translúcida, facilitando
o exame. No mesmo trabalho, a autora demonstrou
5
que a microscopia de superfície aumentava em até
84% a eficiência no diagnóstico das lesões pigmen-
tadas, ressaltando a importância de sua utilização
no período pré-operatório. 4•9
Fritsch e Pechlaner, em 1980, enfatizaram a
importância da diferenciação entre lesões cutâneas
benignas e malignas baseando-se em vários aspec-
tos da rede pigmentada. 10
Em 1987, Pehamberger introduziu a análise
dos padrões das lesões pigmentadas, a partir de um
estudo de 3.000 casos em um período de 4 anos,
incluindo coloração, pigmentação e bordas, descre-
vendo, entre outros aspectos, a rede pigmentada,
os glóbulos castanhos e escuros, além das áreas de
despigmentação. O microscópio utilizado nesses
estudos era binocular, equipado com objetivas de
91 mm, semelhante a um colposcópio, montado
em um braço articulado e equipado com máquina
fotográfica. 11
Em 1989, Soyer correlacionou os critérios der-
matoscópicos, descritos por Fritsch e Pechlaner e por
Pehamberger, com achados histopatológicos. No
mesmo ano, com o lançamento do dermatoscópio
portátil, que proporcionava aumento de 10x, desen-
volvido por Stolz e colaboradores, na Universidade
de Munique, o método passou a ser amplamente
difundidoY·13 O aparelho Delta 10 Dermatoscope
(Braun-Falco, Bilek, Stolz), produzido pela Heine
Optotechnik, Alemanha, consiste em um instru-
mento semelhante a um otoscópio, pode ser uti-
lizado de rotina em consultórios, proporcionando
um aumento aproximado da lesão de 10x. Outros
modelos semelhantes surgiram em seguida, como o
episcópio da Welch Allyn. 6
 Histórico - Evolução da Dermatoscopia
Em novembro de 1989 foi realizada em
Hamburgo, Alemanha, a primeira Conferên-
cia de Consenso sobre microscopia de superfí-
cie da pele, do Comitê de Morfologia Analítica
de Arbeitsgemeinschaft, organizada por Stolz e
S molle. 3 •14
Kreusch e Rassner publicaram em 1991
o primeiro atlas colorido de dermatoscopia
na literatura, intitulado Auflichtmikroskopie der
Hautkrankheiten. 3•15 Desde então, muitos outros
encontros têm sido realizados e uma quantidade
crescente de trabalhos está sendo publicada sobre
o tema.
Stolz e colaboradores introduziram a regra do
ABCD da dermatoscopia em 1994 e, em 1998, Ar-
genziano et ai. apresentaram um novo método algo-
ritmo, prático e simplificado, denominado regra dos
sete pontos, com o objetivo de auxiliar principalmen-
te observadores menos experientes no diagnóstico
precoce do melanoma. 16- 18
Kittler e colaboradores acrescentaram em 1999
o fator E, correspondente às transformações mor-
fológicas das lesões pigmentadas como extensão da
regra do ABCD da dermatoscopia. 19
Em 2000, o Net Consensus Meeting on Der-
moscopy procurou padronizar a nomenclatura
dermatoscópica e os métodos analíticos vigentes,
restultando na publicação de um atlas que se en-
contra disponível no si te http://www.dermoscopy.
org
Rona MacK.ie e colaboradores apresentaram,
em 2002, o teste das 3 cores, com a utilização do
dermatoscópio manual em ambulatório, para o
diagnóstico rápido e precoce do melanoma. 20
Em 2003, foi publicado o resultado do Vir-
tual Consensus Net Meeting on Dermoscopy, no
qual 108 lesões foram avaliadas via internet por
40 dermatoscopistas experientes, demonstrando
concordância entre os examinadores, abrindo
uma nova perspectiva para o diagnóstico e o tra-
tamento das lesões pigmentadas. 21 Ainda naquele
ano foi fundada a International Dermoscopy So-
ciety (www.dermoscopy-ids .org), que hoje con-
6
grega colegas de 110 países e, em novembro de
2009, realizou seu segundo congresso mundial
em Barcelona.
Zalaudek, Argenziano, Soyer e colaboradores
relataram em 2006 o método denominado three-
-point cheklist (lista de procedimentos de 3 pontos:
assimetria, rede atípica e estruturas azul-esbranqui-
çadas), que se revelou reprodutível e de alta sensi-
bilidade, bastante útil para o diagnóstico de lesões
pigmentadas, nas mãos de participantes não expe-
rientes em dermatoscopia, em um estudo aberto na
internet. 22
O método algorítmico do CASH (colar, ar-
chiteture, symmetry, homogeneity) foi publicado por
Henning e colaboradores em 2007, com sensibili-
dade de 98% e especificidade de 68% para o diag-
nóstico de melanoma, sendo utilizado para distin-
guir melanoma de nevos melanodticos. 23
Além das lesões pigmentadas, que impulsio-
naram o desenvolvimento da dermatoscopia até
os dias atuais, expande-se de forma progressiva a
observação das lesões não pigmentadas, especial-
mente dos padrões vasculares, tanto de tumores
quanto de dermatoses não neoplásicas como a pso-
ríase, também no estudo das alopecias e novamente
na capilaroscopia do leito ungueal, caracterizan-
do uma volta às origens, à luz dos conhecimentos
atuais. 24- 27
Sem dúvida, o advento do dermatoscópio por-
tátil foi o ponto de partida que proporcionou uso
rotineiro e, consequentemente, um ritmo acelerado
ao desenvolvimento da dermatoscopia, com au-
mento sensível das publicações e o surgimento de
novos e modernos aparelhos, como os dermatoscó-
pios de luz polarizada, os videodermatoscópios, os
dermatoscópios digitais, e com a teledermatosco-
pia, proporcionando troca de informações e colabo-
rando para um significativo aumento na eficiência
do diagnóstico clínico das lesões pigmentadas. 28•29
Ressaltamos ainda o advento da microscopia con-
focal a laser, método não invasivo que, como mi-
croscopia de superfície, correlaciona-se com a der-
matoscopia. 30
 Histórico- Evolução da Dermatoscopia
• REFERÊNCIAS
1. Güje O, O'Leary PA, Baldes EJ. Capillary
microscopic examination in skin diseases. Arch
Dermato/1953; 68:136-47.
2. Moreira RR, Friedman H. Dermatoscopia: conceitos
básicos e importância no diagnóstico de lesões
pigmentadas. An Bras Dermato/1996; 71:51-7.
3. Argenziano G, Soyer HP, De Giorgi V et al.
Dermoscopy : A tutorial. CD e Atlas. 1a ed. Edra
SpA Medicai Publishing & New Media - Italy;
2000.
4. MacKie R. An aid to the preoperative assessment of
pigmented lesions of the skin. Br f Dermato/1971;
85:232-8.
5. Kopke LFF. Dermatoscopia das lesões melanocíticas.
An Bras Dermato/1996; 71:63-7.
6. Cohen D, Sangueza O, Fass E, Scller M. In vivo
cutaneous surface microscopy: revised nomenclature.
Intf Demato/1993; 32:257-8.
7. Goldman L, Younker W. Studies in microscopy of
the surface o f the skin. f Invest Dermato/1947;
9:11-16.
8. Goldman L. some investigative sutdies of pigmented
nevi with cutaneous microscopy.f Invest Dermatol
1951; 16:407-27.
9. Goldman L. A simple portable skin microscope for
surface rnicroscopy. Arch Dermato/1958; 78:246-7.
10. Firtsch P, Pechlaner R. The pigmented network: a
new tool for the diagnosis of pigmented lesions. f
Invest Dermato/1980; 74: 458.
11. Perhamberger H, Steiner A, Wolff K. In vivo
epüuminescence microscopy of pigmented skin
lesions. I. Pattern analysis of pigmented skin lesions.
f AmAcad Dermato/1987; 17: 571-83.
12. Soyer HP, Smolle J, Hodl S, Pachernegg H, Kerl H.
Surface rnicroscopy: a new approach to the diagnosis
of cutaneous pigmented tumors. Amf Dermatopathol
1989; 11: 1-11.
13. Stolz W, Büek P, Landthaler M , Merkle T,
Braun-Falco O. Skin surface microscopy. Lance!
1989; II:864-5.
14. Bahmer F A, Fritsch P, KreuschJ et al. Meeting
Report: Terrninology in surface microscopy. f Am
Acad Dermato/1990; 23:1159-62.
15. KreushJ, Rassner G (eds.). Aufuchtmikroskopie
Pigmentierter Hauttumoren: ein Bildatlas. Stuttgart,
Germany: Georg Thieme Verlog: 1991.
16. Stolz W, Riemann, A, Cognetta A B et al. ABCD
Rule ofDermatoscopy: a new practical method for
7
early recognition of malignant melanoma. Eur f
Dermato/1994; 521-7.
17. Nachbar F, Stolz W, Merkle T, Cognetta AB, Vogt
T, Landthaler M, Büek P, Braun-Falco O, Plewig
G. The ACBD rule of dermatoscopy. f Am Acad
Dermato/1994; 30:551-9.
18. Argenziano G, Fabbrocini G, Carli P, De Giorgi
V, Sammarco E, Delfino M. Epüuminescence
Microscopy for the Diagnosis of Doubtful
Melanocytic Skin Lesions. Arch Dermato/1998: 134:
1563-70.
19. Kittler H, Seltenheim M, Dawid M, Pehamberger
H, WolffK, Binder M. Morphologic changes of
pigmented skin lesions: a useful extension of the
ABCD rule for dermatoscopy. f Am Acad Dermatol
1999; 40(4):558-62.
20. MacKie RM, Fleming C, McMahon AD,Jarrett
P. The use o f the dermatoscope to identify early
melanoma using the three-colour test. Br f Dermatol
2002; 146(3):481-4.
21. Argenziano G, Soyer P, Chimenti S et al.
Dermoscopy of pigmented skin lesions: Results of
a consensus meeting via the internet. f Am Acad
Dermato/2003; 48:679-93.
22. Zalaudek I, Argenziano G, Soyer HP et al. The
Dermoscopy Working Group. Three-point checklist
of dermoscopy: an open internet study. Br J
Dermatol2006; 154(3):431-7.
23. HenningJS, Dusza SW, Wang SQMarghoob AA,
Rabinovitz HS, Polsky D, Kopf AW. The Cash
(color, architecture, symmetry, and homogeneity)
algorithm for dermoscopy. f Am Acad Dermato/2007;
56(1):45-52.
24. Argenziano G, Zalaudek I, Corona R et al. Vascular
structures in skin tumors: a dermoscopy study. Arch
Dermato/2004; 140(12):1485-89.
25. Pan Y, Chamberlain AJ, Baüey M, Chong AH,
Haskett M, Kelly JW. Dermoscopy aids in the
diagnosis of the solitary red scaly patch or plaque
- features distinguishing superficial basal cell
carcinoma, intraepidermal carcinoma, and psoriasis. f
Am Acad Dermato/2008; 59:268-74.
26. Tosti A, Whiting D, Iorizzo M, Pazzaglia M,
Misciali C, Vinvenzi C, Micali G. The role of scalp
dermoscopy in the diagnosis of alopecia areata
incognita.f AmAcad Dermato/2008; 59:64-7.
27. Bergman R, Sharony L, Shapira D, ahir MA,
Balbir-Gurman A. The Handheld Dermatoscope as a
ail-Fold Capillaroscopic Instrument. Arch Dermatol
2003; 139:1027-30.
 ,
CAPITULO 3 Princípios Básicos da
Dermatoscopia

• PRINCÍPIOS DE FÍSICA A cor da melanina dependerá da sua quanti-

ÓPTICA CUTÂNEA dade ou densidade e de seu nível de localização,
Propagação, reflexão e refração são fenômenos indo do negro quando na camada córnea, passando
ou propriedades associadas à luz. por tonalidades de castanho nas camadas mais in-
O!rando um raio luminoso incide sobre uma su- feriores da epiderme até o azul ou cinza-azulado
perfície lisa ou polida, o ângulo de reflexão será igual na derme (Fig. 3.2). Esta mudança de coloração
ao de incidência. Em uma superfície irregular, não
muito lisa, o feixe refletido irá espalhar-se em várias
direções, ocorrendo difusão ou reflexão difusa.
Ao atravessar meios de densidades diferentes,
uma parcela da luz sofre reflexão, enquanto a outra
sofre refração (modificação da forma ou da direção
de uma onda, que, passando através de uma inter-
face que separa 2 meios, tem, em cada um deles,
velocidades diferentes de propagação). 1
Ao incidir sobre a pele, a luz é refletida em
várias direções pelas ondulações e disposição das
células do estrato córneo, ocorrendo dispersão e
pouca penetração. O!ranto maior a irregularidade
da superfície da pele, maior a reflexão da luz, com
alternâncias de sombreamento e, portanto, maior a
Fig. 3 .1 D A. Representação esquemática da reflexão
distorção da imagem obtida.2
da luz sobre a camada córnea . B. Penetração da luz
Utilizando-se simplesmente uma placa de vi- através da camada córnea com utilização do líquido de
dro em contato direto com a superfície da pele, a interface.
reflexão diminui e pode-se obter uma imagem
melhor, que se tornará mais nítida aplicando-se
um fluido na interface que umedeça as lamelas da
camada córnea e, ao mesmo tempo, ocupe os es-
paços ou pequenas reentrâncias, conferindo maior
uniformidade ao meio. 3•4 Dessa forma, tornando-se
translúcida a camada córnea, a distância focal do
instrumento estará localizada no interior da epi-
derme, sendo possível observar estruturas localiza- Fig . 3.2 D Representação esquemática das cores do
das até na derme superior ou papilar (Fig. 3.1). pigmento melânico nas diversas camadas da pele .
 Princípios Básicos da Dermatoscopia
deve-se ao fato de que os 7 comprimentos de onda
que constituem as cores componentes da luz branca
possuem velocidades de propagação diferente . Os
maiore comprimentos de onda, mais próximos do
vermelho, propagam-se com menor velocidade e
po suem menor capacidade de penetração, enquan-
to os menores comprimentos de onda, na faixa do
azul ao violeta, penetram mai profundamente. 1•4•5
A epiderme clara, normal, com pouca quantida-
de de melanina, possui coloração amarelo-clara à
dermatoscopia, sendo que a tonalidade aumenta
em caso de acantose e hipercerato e, em direção
ao castanho ou ao marrom. O vermelho pode ser
encontrado de forma difusa por vasodilatação (eri-
tema) ou hemorragia (o sangue extravasado pode
ser vermelho ou vermelho-escuro, e os coágulos,
vermelho-escuros ou pretos).
É importante definirmos os conceitos de luz
halógena e polarizada. A luz halógena é gerada
por lâmpadas incandescentes, que contêm em seu
interior, além dos átomos de tungstênio das lâm-
padas comuns, um gás do grupo halógeno. Esses
gases causam uma reação cíclica, fazendo com que
o tungstênio consumido se deposite novamente no
filamento da lâmpada.
A luz polarizada, porém, é uma radiação ele-
tromagnética que se propaga em apenas um plano.
Pode ser obtida se um feixe de luz comum atra-
vessar um objeto polarizador. Ao contrário da luz
comum, a luz polarizada propaga-se em apenas um
plano e não se reflete em todas as direções.
• EQUIPAMENTOS
Aparelhos ópticos convencionais
Dermatoscópio manual
Trata-se de um instrumento leve, portátil e de
fácil manuseio, que oferece o aumento padrão de
lOx, existindo atualmente vários modelos, de di-
ferentes marcas. Os modelos tradicionais, do tipo
Heine Dermato cope Delta 10 e epi cópio Welch
Allyn, são semelhantes a um otoscópio, constituí-
dos por cabeça e cabo. A cabeça pos ui a lente de
10
Fig. 3 .3 D Oermatoscópio de luz halógena (Episcópio-
Welch
contato e uma lâmpada de iluminação halógena, si-
tuada em ângulo de 20° para minimizar a reflexão
da luz, alimentada por baterias ou sistema recarre-
gável, localizados no cabo (Fi.g. 3.3).
Exi tem aparelhos dermatoscópicos que emi-
tem luz polarizada através de LEDs para a obten-
ção de imagens. Esses instrumentos têm a vanta-
gem, com relação ao dermatoscópios convencio-
nais, de dispensar o contato direto com a pele, não
havendo necessidade do uso de fluido de interface.
Isso facilita a dermatoscopia de áreas como mucosa
oral ou bordas das pálpebras. Porém, es es apare-
lho ainda apresentam um custo superior aos que
utilizam luz halógena. Devemos também ressaltar
que a maioria dos algoritmos dermatoscópico foi
desenvolvida através de análises de imagens obtidas
pelos dermatoscópios de luz halógena. As imagens
dos dermatoscópios de luz polarizada podem apre-
sentar alguma diferença na visualização de cores,
estrutura e padrões dermatoscópicos quando com-
paradas com as dos instrumentos de luz halógena
(Fig. 3.4A e B).
Em 2007, Benvenuto-Andrade e colaboradores
apresentaram um estudo no qual 90 pacientes com
le ões cutâneas foram avaliados e suas imagens ob-
tidas por meio de 3 modelos de dermato cópio: de
luz halógena, de luz polarizada de contato e de luz
polarizada sem contato. As imagens foram analisa-
 Princíp ios Básicos da Dermatoscopia
, Fig . 3.4 o Dermatoscópio de luz polarizada (Dermlite
11 PROHR 3Gen(!)).
das por 3 dermatologistas com experiência em der-
matoscopia, que constataram moderada a excelente
concordância na análise de cores, com exceção do
véu azul-esbranquiçado e da cor vermelha. Na aná-
lise dos padrões dermatoscópicos, a concordância foi
excelente e a avaliação das estruturas dermatoscópi-
cas apresentou concordância variando de regular a
excelente, com exceção dos pseudocistos.6
Os diferentes tipos de dermatoscópios apre-
sentam características que se complementam na
análise das lesões cutâneas. Mais estudos são ne-
cessários para melhor avaliação do impacto dessas
diferenças nos diagnósticos dermatológicos.
Videodermatoscópio
É um instrumento constituído basicamente de
uma microcâmera montada em um dispositivo ma-
nual ligada por um cabo flexível a um sistema de ví-
deo, podendo-se arquivar ou imprimir as imagens.
11
Fig . 3 .5 o Videodermatoscópio .
Alguns aparelhos podem ainda oferecer programas
de auxílio diagnóstico mediante processamento de
imagem com análise gráfica. 8
Os aumentos obtidos podem chegar a 40x ou
mais, entretanto, a resolução de cerca de 640 x 480
pixels, em geral, é inferior àquela do dermatoscópio
digital. Embora aumentos maiores que 30x pos-
sam impressionar os que se iniciam na prática da
dermatoscopia, situam-se fora dos padrões em que
a maioria dos trabalhos científicos foi e tem sido
desenvolvida (Fig. 3.5).
Sua utilização é de grande valia em ambientes
acadêmicos, em que vários examinadores podem
observar a mesma lesão simultaneamente.
Dermatoscopia digital
Fundamentos - a imagem digital
O desenvolvimento da dermatoscopia acar-
retou um aumento cada vez maior de informações
que devem ser incorporadas ao conhecimento clíni-
co, tendo o objetivo de chegar-se ao diagnóstico. A
necessidade de armazenar as imagens de forma que
pudessem ser comparadas e analisadas encontrou no
desenvolvimento da informática o caminho ideal.
 Princíp ios Básicos da Dermatoscopia

Em 1987, Cascinelli et ai. publicaram, pela pri- ou monitoramento das lesões a intervalos regula-
meira vez, os resultados de um estudo com imagem res, com grande precisão. Torna-se necessário, en-
digital para o diagnóstico do melanoma. Os pionei- tretanto, que o aparelho seja adequadamente cali-
ros da dermatoscopia digital iniciaram utilizando brado, de forma que as cores não sofram alterações
uma máquina fotográfica conectada a uma objetiva ocasionadas por diferenças às vezes discretas de
macro com flash circular, captando as imagens em iluminação ou temperatura, não compensadas pelo
filme diapositivo, escaneado com uma câmera de computador. Esses ajustes, ou procedimentos de
televisão em cores e depois digitalizado, obtendo, calibragem, consistem em um balanceamento entre
dessa forma, uma resolução aproximada de 34 p i- o preto, o branco e o sombreamento, para os quais
xelslmm (512 x 640 pixefs).9- 11 alguns aparelhos utilizam um cartão de cores.4 •7
Atualmente, as câmeras digitais consistem em
um corpo semelhante ao de uma máquina foto- Documentação fotográfica
gráfica convencional, com um conjunto de lentes
Atualmente, as máquinas digitais estão cada vez
e um dispositivo denominado CCD (charge cou-
mais acessíveis, existindo várias opções, sendo que a
pled device), que ocupa o lugar do filme. O CCD
partir de 2 megapixefs as imagens certamente terão
é um chip de silicone constituído por numerosos
resolução mais que satisfatória. Entretanto, essas
elementos individuais ou pixefs que reagem à luz
máquinas digitais convencionais necessitam de um
como os grãos de um filme tradicional. Em vez de
adaptador para captar a imagem dermatoscópica, e
uma reação química, esses elementos, uma vezes-
a dificuldade pode existir no fato de que nem sem-
timulados pela luz, emitem impulsos elétricos que
pre pode-se saber o aumento exato no qual se está
são enviados ao circuito computadorizado da câ-
trabalhando com alguns adaptadores. Dessa forma,
mera e traduzidos em dados binários. A qualidade
ao obter-se a fotografia, esse aumento não estará
da imagem obtida por determinada câmera digital
padronizado, ficando na dependência do zoam da
é, então, diretamente relacionada com a quantidade
câmera, o que poderá interferir na interpretação
de elementos sensíveis à luz (pixefs) que ela possui,
dos achados dermatoscópicos principalmente para
o que se chama resolução.
aqueles menos experientes (Fig. 3.6).
Um filme diapositivo colorido de 35 mm
As fotografias para documentação dermatos-
normal possui uma quantidade de grãos que cor-
cópica também podem ser efetuadas utilizando-se
responde aproximadamente a uma densidade de
2.500 linhas por polegada ou 4.096 x 2.736 pixefs
por imagem emoldurada (11.206.656 pixefs). Esta
é uma resolução altíssima, considerando-se que o
mínimo necessário para que o olho humano reco-
nheça detalhes relevantes de uma imagem seria de
cerca de 768 x 512 pixefs (393 .216 pixefs). O!Ian-
to maior a quantidade ou a densidade de pixels de
uma imagem, maior espaço ela ocupará no sistema
de armazenamento de dados do "computador. Con-
sidera-se que uma câmera com resolução igual ou
superior a 1.024 x 768 pixefs (786.432) possa pro-
porcionar uma imagem de qualidade satisfatória. 12
O sistema digital permite o armazenamento Fig . 3 .6 O Máquina fotográfica digital Sony Cybershot
das imagens com a possibilidade de comparação acoplada ao dermatoscópio de luz polarizada .

12
 Princípios Básicos da Dermatoscopia
Fig . 3 . 7 D Dermaphoto- Heine.
o sistema Dermaphoto (Heine) (Fig. 3.7) acoplado
a uma câmera convencional e filme colorido para
diapositivo ou papel. Este conjunto, associado ao
dermatoscópio manual, modelos Heine ou Welch
Allyn, constitui ainda hoje uma opção econômica e
eficiente, exigindo apenas organização no arquiva-
mento das fotografias que, em papel ou diapositivos,
poderão ser digitalizadas a posteriori. O aumento
obtido com o sistema Dermaphoto é o mesmo do
dermatoscópio manual convencional, de 10x.
Teledermatoscopia
Os primeiros trabalhos de telemedicina em der-
matologia foram efetuados por Perednia e Brown,
em 1995. Kvedar et ai. relataram, em 1997, que
imagens digitais poderiam substituir o exame físico
dermatológico em cerca de 83% dos casos. 13
Em 1998, Provost e colaboradores relataram
que havia uma elevada concordância clínica e der-
matoscópica no diagnóstico de nevos melanocíti-
cos e melanomas incipientes entre 4 examinadores
que avaliaram imagens digitalizadas e transmitidas
em arquivos de compressão. 14
Piccolo e colaboradores realizaram um traba-
lho em 1997 15 no qual 66 lesões pigmentadas fo-
ram examinadas clinicamente em L'Aquila, Itália,
sendo as imagens clínicas e dermatoscópicas cap-
turadas em uma câmera de alta resolução (768 x
576 pixels), convertidas em um arquivo de formato
Joint Photographic Expert Group (JPEG) e envia-
das via correio eletrônico (e-mail) para avaliação no
13
departamento de dermatologia da Universidade de
Graz, Áustria. A concordância de diagnóstico foi
de 90% (60 de 66 casos). O número de telediagnós-
ticos corretos foi menor do que dos diagnósticos
clínicos diretos, mas a diferença não foi estatistica-
mente significativa. A eficiência dos telediagnósti-
cos não foi diretamente relacionada com a qualida-
de das imagens, mas com o nível de dificuldade de
diagnóstico.
Em 2003, Argenziano e colaboradores de-
senvolveram um estudo via internet para avaliar a
reprodutibilidade e a validade dos algoritmos der-
matoscópicos. Foram avaliadas 108 imagens dele-
sões dermatoscópicas por 40 dermatologistas com
experiência em dermatoscopia. Os observadores
apresentaram grande concordância no diagnóstico
das lesões, porém a análise dos critérios dermatos-
cópicos revelou significativa divergência. 16
Esses estudos revelam que a teledermatolo-
gia e a teledermatoscopia podem atingir eficiência
semelhante à de um exame clínico direto quando
efetuadas por dermatologistas com experiência em
dermatoscopia.
Metodologia semiótica
Exame dermatoscópico
O exame dermatoscópico deve ser realizado
com calma, estando o paciente e o examinador em
posição adequada e confortável. Ressaltamos que
ele deve ser sempre realizado após o exame clínico
e não durante, por ser um ato complementar.
A não ser que o dermatoscópio utilizado seja
com luz polarizada, haverá a necessidade de utilizar
fluido na interface, que poderá ser óleo de derma-
toscopia, óleo mineral, óleo de oliva, glicerina, gel
de ultrassonografia ou de eletrocardiografia, ou ain-
da gel desinfetante (álcool-gel).
Não deve ser utilizado o óleo de imersão roti-
neiramente utilizado em microscopia, devido à sua
toxicidade em potencial ao ser humano, por con-
ter compostos como a parafina clorada e o dibutil
ftalato Y
 Princípios Básicos da Dermatoscopia

Damos preferência ao óleo mineral ou gel de- salentes para que possam ser colocadas em solu-
sinfetante (álcool-gel). O último pode ser de espe- ções desinfetantes.
cial utilidade, devido à sua consistência, podendo Lesões manipuladas pelo paciente ou infecta-
preencher pequenos espaços e reentrâncias das le- das secundariamente devem ser tratadas e limpas,
sões, uniformizando o meio, evitando, assim, que para que possam ser submetidas a um segundo exa-
tenhamos que comprimir demasiadamente a lesão me clínico e dermatoscópico, sem a interferência
(como no caso do óleo), alterando sua coloração, desses fatores (Fig. 3.10).
pela vitrocompressão, o que dificultaria a obser-
vação de estruturas vasculares (Fig. 3.8) . Deve-se
evitar a compressão exagerada da lesão com o apa-
relho, pois, além do motivo supracitado, torna o
exame mais desconfortável para o paciente.
Diante de lesões exsulceradas, ulceradas ou
exsudativas, após limpeza suave e umidificação
com soro fisiológico, podemos cobri-la com pelí-
cula de PVC, para evitar a contaminação da len-
te do dermatoscópio (Fig. 3. 9), recurso que pode
ser utilizado no exame das lesões genitais, quando
podemos ainda envolver a cabeça do dermatos-
cópio com a película, de forma a evitar possíveis
dobras. Em ambos os casos, óleo mineral ou gel
podem também ser utilizados, como nas lesões ul-
ceradas, entre a lente e a película, para melhorar a
transparência e evitar dobras ao movimentar-se o
aparelho. Devem-se utilizar sempre lentes sobres-

Fig. 3.8 O A. Lesão névica globosa, de coloração cas-
tanha. no sulco nasolabial direito . B. Exame dermatos-
cópico da mesma lesão com álcool-gel na interface pre-
enchendo os espaços, mantendo-se a nitidez dos vasos
capilares sem excessiva compressão da lesão (10x).
Fig . 3 .9 o A. Lesão exulcerada no dorso do nariz. B.
Colocação do filme de PVC após limpeza com soro fi-
siológico . C. Exame dermatoscópico evidenciando te-
langiectasias e ninhos ovoides característicos do carci-
noma basocelular (10x).

14
 Princípios Básicos da Dermatoscopia
Fig . 3 .1 O O A. Lesão pigmentada escoriada e infec-
tada secundariamente vista ao exame dermatoscópi-
co. B. Exame dermatoscópico da mesma lesão após
tratada a infecção secundária com antibiótico tópico,
observando-se com nitidez o padrão de multicompo-
nentes do melanoma extensivo superficial.
• REFERÊNCIAS
1. Guimarães LAM, Boa MCF. Termologia e Óptica.
1998 Editora Habra. São Paulo.
2. Goldman L, Younker W. Studies in microscopy of the
surface of the skin.] Invest Dermato/ 1947; 9:11-16.
3. MacKie R. An aid to the preoperative assessment of
pigmented lesions of the skin. Brf Dermato/ 1971;
85:232-8.
4. Stolz W, Braun-Falco O, Bilek P, Landthaler M,
Cognetta AB. Atlas Colorido de Dermatoscopia, 2a ed.
- ampliada e revisada. 2000. DiLivros Editora Ltda.
Rio de Janeiro, Brasil.
5. Menzies SW, Crotty KA, Ingvar C, McCarthy WH.
An Atlas of Suiface Microscopy ofPigmented Skin
Lesions. 1966, McGraw-Hill Book Company Sydney,
Austrália.
6. Benvenuto Andradre C, Dusza SW et a/. Differences
between polarized light dermoscopy and immersion
contact dermoscopy fot the evaluation of skin lesions.
Arch Dermato/ 2007; 143(3):329-38.
7. Andreassi L, Perotti R, Rubegni P et al. Digital
Dermoscopy Analysis for the Differentiation
of Atypical evi and Early Melanoma. A ew
Qyantitative Semiology. Arch Dermato/ 1999;
135:1459-65.
8. Seidenari S, Pellacani G, Pepe P. Digital
videomicroscopy improves diagnostic accuracy for
melanoma.j AmAcad Dermato/1998; 39:175-81.
9. Elbaum M, Kopf AW, Rabinovitz HS et al.
Automatic differentiation of melanoma from
melanocytic nevi with multispectral digital
dermoscoy: A feasibility study.] AmAcad Dermato/
2001; 44:207-18.
10. SchindewolfT, Schiffner R, Stolz W, Albert R,
Abmayr W, Harms H. Evaluation of different image
acquisition techniques for a compu ter vision system
in the diagnosis o f malignan t melanoma. f Am Acad
Dermato/1994; 31:33-41.
11. Casinelli N, Ferrario M, Tonelli T et al. A possible
new tool for clinicai diagnosis of melanoma: the
compu ter.] Am Acad Dermato/ 1987; 16:361-7.
12. Ratner D, Thomas CO, Bickers D. The uses of digital
photography in dermatology.] AmAcad Dermato/
1999; 41:749-56.
13. Kvedar JC, Edwards RA, Menn ER, Mofid M,
Gonzalez E, Dover J, Parrish JA. The Substitution
ofDigital images for Dematologic Physical
Examination. Arch Dermato/ 1997, 133:161-7.
14. Provost N, Kopf AW, Rabinovitz HS et a/.
Comparison of conventional photographs and
telephonically transmitted compressed digitezed
images of melanomas and dysplastic nevi.
Dermatology 1998; 196(3):299-304.
15. Piccolo D, Smolle J, WolfiH, Peris K,
Hofmann-Wellenhof, Dell'Eva G, Burroni M,
Chimenti S, Kerl H, Soyer H P. Face-to-Face
Diagnosis vs Telediagnosis ofPigmented Sk.in
Tumors. A Teledermoscopic Study. Arch Dermato/
1999; 135:1467-71.
16. Arbenziano G, Soyer HP, Chimenti Seta/.
Dermoscopy of pigmented sk.in lesions: results of
a consensus meeting via the internet.] AmAcad
Dermato/2003; 48(5):679-93.
17. Binder M, Kittler H, Pehamberger H, WolffK.
Possible hazard to patients from immersion oil used
for epiluminescence microscopy.] Am Acad De mato/
1999; 40(3):499.
 ,
CAPITULO 4 Correlação
Clinicodermatoscópica e
Histopatológica
A histopatologia convencional (exame micros-
cópico de cortes histológicos corados pelo
método da hematoxilina-eosina) fornece critérios
bem definidos para o diagnóstico das lesões pig-
mentadas da pele, melanocíticas ou não melanocí-
ticas. Por isso, é um bom método para correlacio-
nar os achados da dermatoscopia (microscopia de
superfície in vivo), que podem ser mais facilmente
padronizados ao se conseguir um melhor entendi-
mento de sua correspondência histopatológica. Em
contrapartida, a validade do diagnóstico histopato-
lógico, especialmente em casos de difícil avaliação,
pode ser comprovada quando a imagem dermatos-
cópica da lesão for analisada em conjunto com o
quadro histopatológico, buscando-se a correspon-
dência entre cada estrutura dermatoscópica obser-
vada e o seu paralelo histopatológico. 1 A precisão
do diagnóstico microscópico pode ser significativa-
mente aumentada pela correlação clinicopatológica
e dermatoscópica; com a tecnologia atual da foto-
grafia digital e da "rede" (internet) é possível fazer
em pouco tempo e com baixo custo a transferência
de imagens entre dermatologistas e dermatopato-
logistas plenamente adequada para esse fim. 2•3 É
consenso que em lesões melanocíticas com altera-
ções histopatológicas controversas, lesões conside-
radas de diagnóstico difícil, haverá uma previsível
discrepância diagnóstica entre dermatoscopistas
experientes e vice-versa. A presença de estruturas
de regressão bem definidas na dermatoscopia tam-
bém é considerada preditiva de dificuldades histo-
patológicas. 4
A principal diferença/dificuldade nessa cor-
relação/correspondência é que o ângulo de ob-
17
servação na histopatologia é paralelo à superfície
cutânea, enquanto na dermatoscopia, à semelhança
do exame clinicodermatológico, o ângulo de obser-
vação é perpendicular à superfície da pele. Dessa
forma, o dermatopatologista não pode ver ao mi-
croscópio óptico a extensão horizontal da lesão, que
é evidente no exame dermatoscópico, pois o cam-
po microscópico é necessariamente segmentar. Por
esse motivo, potencialmente, o melanoma pode não
ser diagnosticado histopatologicamente se a cliva-
gem não for representativa e não houver indicação
da suspeita clínica, uma vez que áreas periféricas de
alguns melanomas, principalmente lesões iniciais,
podem apresentar apenas alterações sugestivas de
nevos melanocíticos de padrão lentiginoso, tipo
nevos de Clark. 1 Padrões dermatoscópicos especí-
ficos podem, então, ser úteis na indicação de áreas
de maior suspeição e que consequentemente devem
obrigatoriamente ser analisadas histopatologica-
mente (Fig. 4.1). 5
Outra diferença importante é que, enquanto
a histopatologia define aspectos citológicos (pleo-
morfismo nuclear, anaplasia, nucléolos, mitoses) e
de distribuição/organização dos grupamentos celu-
lares proliferados, com a presença de pigmento sen-
do detectada de maneira ancilar, a dermatoscopia
vai evidenciar predominantemente os grupamentos
celulares mais pigmentados (por conterem melani-
na ou hemoglobina) e suas variações de cor e tona-
lidade (preto, marrom-escuro, marrom-claro, azul,
cinza, branco, vermelho), dependendo da quanti-
dade de pigmento e de sua profundidade na pele. Por
fim, enquanto a histopatologia permite observar os
grupamentos celulares proliferados na epiderme, na
 Correlação Clinicodermatoscópica e Histopatológ ica
Fig. 4 .1 O Áreas de maior suspeição e que consequentemente devem obrigatoriamente ser analisadas histopa-
tologicamente podem ser assinaladas na dermatoscopia e marcadas na peça cirúrgica com "micropunch"
(melanoma, nívellll) .
derme e também na hipoderme, a dermatoscopia
somente permite a definição daqueles localizados
até a porção superior da derme reticular.
Como mencionamos, a pigmentação obser-
vada à dermatoscopia decorre primariamente da
melanina e da hemoglobina da rede vascular. Esta
é vista como vermelho no eritema difuso, nas te-
langiectasias e nas lacunas dos hemangiomas, em
que também pode mostrar-se vermelho-azulada. A
tonalidade da melanina observada à dermatoscopia
depende de sua profundidade na pele. Na camada
córnea, aparece preta; na junção dermoepidérmica,
mostra-se marrom; e na derme é vista como cin-
za ou azul (Figs. 3.2 e 5.1). Essa melanina é evi-
denciada na histopatologia em melanócitos e seus
derivados {células melanocíticas névicas e células
do melanoma), em ceratinócitos da epiderme, em
macrófagos da derme (melanófagos) ou sequestra-
da em células de alguns tumores, como o carcinoma
basocelular, e na ceratose seborreica.
A histopatologia demonstra que, em campos
micro cópicos próximos, podem existir grupamen-
tos celulares e padrões de resposta inflamatória di-
ver os, principalmente nas lesões com maior índice
de proliferação celular ou com maior agres ividade
biológica, como acontece nos melanomas, e tere-
18
+-)
mos, então, à dermatoscopia correspondente, um
padrão de múltiplos componentes (Fig. 4.2) (Ta-
bela 4.1), ou seja, diversas estruturas presentes na
área da neoplasia, aspecto muito valorizado para o
diagnóstico das lesões melanocíticas malignas. Ao
contrário, uma única cor ou um aspecto estrutural
monomórfico raramente, ou praticamente nunca,
ocorre no melanoma.
A rede pigmentar, estrutura dermatoscópica
que é muito tênue e quase imperceptível na pele
normal, aparece nitidamente nas lesões melanocí-
ticas, devido à superposição do pigmento melâni-
co contido nas células melanocíticas, que tendem
a agrupar-se nos cones interpapílares nesses casos,
e torna-se atípica ou alargada nas lesões malignas,
devido ao exagerado número de células pigmenta-
das anaplásicas que ocupam os cones interpapíla-
res e mesmo as papilas dérmicas nessas situações
(Figs. 4.3 e 4.4) . A proliferação celular maligna é
irregular e assimétrica, ao contrário da distribuição
simétrica e uniforme/homogênea do crescimento
celular benigno, a pectos que vão ser percebidos
igualmente à óptica perpendicular (dermatoscopia)
e à horizontal (histopatologia). O aspecto da trama
da rede pigmentar é determinado, portanto, pelo
tamanho e pela configuração dos cones interpapíla-
 Correlação C li n icodermatoscópica e Histopatológica

Fig. 4.2 o Padrão de múltiplos componentes- campos microscópicos próximos revelam padrões de proliferação
celular muito diferentes. A- extensa ocupação da derme por células de melanoma ; 8 - resposta inflamatória e
hiperplasia vascular sugestiva de fenômeno de regressão parcial (melanoma , nível IV).

Fig. 4.3 O Rede pigmentar- proliferação de células melanocíticas pigmentadas na face lateral de cones interpa-
pilares alongados, mais acentuada no centro da lesão e com diminuição progressiva na periferia ("esmaecimento ")
(lentigo simples) .

res, tornando-se evidente na hiperplasia lentiginosa
(alongamento dos cones interpapilares) associada à
hiperpigmentação da camada basal da epiderme. 6•7
O padrão denominado pseudorrede é ob-
servado em diversas lesões pigmentadas na face e
corresponde, à histopatologia, a óstios de estruturas
anexiais, em especial folículos pilosos e glândulas
sudoríparas, muito próximos uns dos outros, con-
tendo ceratina, não comprometidos pela prolifera-
ção de células pigmentadas adjacentes, sejam elas
melanócitos ou ceratinócitos. Trata-se de padrão
inespecífico que será observado com frequência
nessa região anatômica em ceratoses seborreicas,
ceratoses actínicas pigmentadas (Fig. 4.5), lentigos
solares, melanomas in situ e ceratoses benignas li-
quenoides. 6
No nevo de Spitz pigmentado, os cones inter-
papilares muito alongados e ocupados por células

19
 Correlação Cl in icodermatoscóp ica e H istopato lógica
Tabela 4.1 o Correspondência histopatológica das estruturas dermatoscópicas
Estrutura . . I Definição
dermatoscop1ca
Padrão com
multicomponentes
Rede pigmentar
Pseudorrede
pigmentar
Rede negativa
Área amorfa J Pigmentação que impede o
(pigmentação difusa)
Áreas hipopigmentadas
Área azul homogênea
Pontos e glóbulos
Estrias radiadas
Pseudópodes
Véu azul-esbranquiçado
Placa branca central
Estruturas de regressão
(áreas azul-acinzentadas
e áreas brancas)
Pseudocistos córneos
e pseudocomedões
Estruturas papilares
exofíticas
Estruturas "em folha", I Áreas
áreas rad1adas , mnhos
ovo ides
I Correspondência histopatológica
Diversas estruturas presentes
lado a lado
Rede de linhas marrons
delimitando furos mais claros
Furos da rede alargados e
levemente amarelados sobre
pigmentação difusa
Trama da rede mais clara em
comparação com os orifícios da
rede
reconhecimento de outras
estruturas
Áreas de pigmentação mais clara
Área de pigmentação azulada de
aspecto homogêneo
Estruturas esféricas, ovais ou
redondas , de tamanho variável
Estrias pretas/marrons em
disposição radial na borda da
lesão
Projeções bulbosas diretamente
conectadas ao corpo da lesão ou
à rede pigmentar
Pigmentação difusa
azul-esbranquiçada
Área branca , redonda ou oval , no
centro de lesão pigmentada
Zonas de tonalidade cinza e/ou
azul e áreas despigmentadas,
brancas ou rosa-pálidas
Áreas esféricas
amarelo-esbranquiçadas ou
castanho-escuras
Prolongamentos globosos
separados por criptas
irregulares
ou escuras
com ramificações ou brotamentos
20
Grupamentos celulares e padrões de resposta
inflamatória diversos
Cones interpapilares pigmentados
Óstios anexiais hiperceratóticos em epiderme
retificada
Cones interpapilares alongados, pouco
pigmentados, e papilas dérmicas ocupadas por
células muito pigmentadas
Melanina em vários níveis da epiderme e/ ou
da derme
Melanina , focalmente , em menor quantidade
Densa proliferação intradérmica de células
melanocíticas fusiformes intensamente
pigmentadas
Coleções de melanina no estrato córneo;
ninhos de melanócitos pigmentados na junção
dermoepidérmica e/ ou na derme papilar; ou
agrupados de melanófagos na derme papilar
Proliferação de células pigmentadas dispostas
radialmente na junção dermoepidérmica/
derme papilar
Ninhos de células pigmentadas dispostos
radialmente na junção dermoepidérmica/
derme papilar
Ortoceratose compacta e hipergranulose sobre
área de grande conteúdo de melanina
Área de hiperceratose, retificação da epiderme e
ausência de pigmento melãnico na camada basal
Fibrose e melanócitos ou melanófagos na
derme papilar alargada ou na derme reticular
superior
Globos córneos intraepidérmicos sem
conexão com a superfície (pseudocistos)
ou com abertura na superfície epidérmica
(pseudocomedões)
Acantose e papilomatose, ou projeções
digitiformes da derme papilar
Massas de células basaloides pigmentadas
(continua}
 Correlação C li n icodermatoscópica e H istopatológ ica

Tabela 4 .1 D Correspondência histopatológica das estruturas dermatoscópicas (Continuação)

Estrutura I Definição I Correspondência histopatológica

dermatoscópica

Estruturas romboidais Obliteração de aberturas Proliferação de células melanocíticas com

foliculares numerosas e próximas discreta atipia na epiderme e no infundíbulo
entre si (na face) folicular

Padrão anular-granular Múltiplos grânulos acinzentados Acúmulo de células (melanocíticas ou não),

ocupando os espaços entre as contendo pigmento melânico ao redor de
aberturas foliculares aberturas foliculares na face , sem obstruí-las

Lagos Áreas bem definidas Espaços vasculares dilatados na derme

azul-avermelhados azul-avermelhadas superior
Padrão vascular Estruturas vermelhas globulares, Capilares neoformados, ectasiados
puntiformes ou lineares

Fig. 4 .4 D Rede pigmentar irregular- proliferação de células melanocíticas pigmentadas dispostas em ninhos de
tamanhos e formas variados , ocasionando espessamento irregular dos cones interpapilares, com zonas de fusão
entre eles (nevo de Clark) .

Fig. 4.5 D Pseudorrede- observada em diversas lesões pigmentadas na face , corresponde na histopatologia a
óstios de estruturas anexiais, em especial folículos pilosos e glândulas sudoríparas, muito próximos uns dos ou-
tros, contendo ceratina, não comprometidos pela proliferação de células pigmentadas, neste caso ceratinócitos
atípicos (ceratose actínica pigmentada] .

21
 Correlação Clinicodermatoscópica e Histopatológica

com pouca densidade de pigmento vão produzir
uma imagem negativa da rede pigmentar, com
áreas mais claras na trama da rede, em comparação
com os orifícios da rede que aparecem mais escu-
ros devido à presença dos ninhos intradérmicos de
células de aspecto epitelioide e/ou fusiforme con-
tendo pigmento melânico (Fig. 4.6). Contudo, por
outros mecanismos, esse mesmo padrão pode ser
observado em melanomas e nevos de Clark, e por-
tanto não tem valor diagnóstico se analisado isola-
damente.
Os nevos displásicos foram inicialmente des-
critos por Wallace Clark no contexto da síndrome
do nevo displásico familiar; posteriormente, foi
proposto que lesões semelhantes que ocorrem fora
da síndrome fossem denominadas nevos atípicos.
Mais recentemente, Bernard Ackerman e colabo-
radores propuseram uma nomenclatura eponími-
ca para essas lesões, justificada por uma boa cor-
relação clinicopatológica. 8 Foi a que escolhemos
adotar neste trabalho e, por isso, os nevos ditos
displásicos serão aqui referidos como nevos de
Clark, ao lado dos nevos de Unna (nevos papilo-
matosos) e dos nevos de Miescher (lesões papulo-
sas, frequentes na face).
A hiperpigmentação superposta de muitas cé-
lulas (melanócitos, ceratinócitos, células névicas,
células de melanoma ou melanófagos) em todos os
níveis da epiderme ou da derme superior ocasiona-
rá uma pigmentação difusa regular ou irregular, que
aparecerá como área amorfa, ou seja, em definição
estrutural, à dermatoscopia. O aspecto de fundo
pigmentado uniforme, comum a efélides e lentigos
solares, resulta da hiperpigmentação da camada
basal da epiderme, sem alongamento (efélides) ou
com alongamento dos cones interpapilares (lenti-
go solar), neste caso resultando em rede pigmentar
associada, interrompida e periférica, corresponden-
te à formação de pequenos brotamentos epiteliais
irregulares e hiperpigmentados na camada basal
da epiderme, por proliferação predominante de
ceratinócitos, com número variável de melanócitos
(Fig. 4.7). Áreas de hipopigmentação obviamente
correspondem a um foco de menor concentração
de pigmento melânico, em comparação com a pele
ou lesão adjacente.
A área azul homogênea, imagem dermatoscópi-
ca característica do nevo azul, é constituída por densa
proliferação intradérrnica de células melanodticas fu-
siformes intensamente pigmentadas (Fig. 4.8).

'

Fig . 4 .6 o Rede pigmentar negativa- porção central com áreas mais claras na trama da rede em comparação
com os orifícios da rede que aparecem mais escuros devido à presença dos ninhos intradérmicos de células de
aspecto epitelioide e/ou fusiforme contendo pigmento melânico (nevo de Spitz pigmentado) .

22
 Correlação Clinicodermatoscópica e Histopatológica

Fig. 4. 7 D Área amorfa e rede pigmentar focal e irregular associada - hiperpigmentação da camada basal de epider-
me muito delgada com alongamento dos cones interpapilares, resultando em rede pigmentar associada, interrompi-
da, periférica, correspondente à formação de pequenos brotamentos epiteliais irregulares e hiperpigmentados, por
proliferação predominante de ceratinócitos, com número variável de melanócitos. Na dermatoscopia, esse aspecto é
observado apenas na periferia da lesão, já que na porção central predominam áreas amorfas (lentigo solar).

Fig. 4.8 O Área azul homogênea- densa proliferação intradérmica de células melanocíticas fusiformes intensa-
mente pigmentadas (nevo azul) .

Os pontos e glóbulos, que diferem apenas
quanto ao tamanho, representam grupamentos bem
definidos de células que contêm grande quantidade
de pigmento (melanócitos ou melanófagos) na ca-
mada córnea, no estrato de Malpighi, na junção
dermoepidérmica ou na derme papilar, ou ainda
grumos de melanina no estrato córneo. Nas lesões
benignas (Fig. 4.9), tendem a ser mais proeminen-
tes na porção central, enquanto na proliferações
malignas estão presentes no centro, mas, também, e
muito nitidamente, na periferia, ou ainda em distri-
buição totalmente irregular (Fig. 4.10), indicando o
crescimento expansivo da lesão e contribuindo para
o aspecto de transição abrupta para a pele normal
(borda abrupta). A coloração dos pontos e glóbu-
los varia de acordo com sua profundidade. Qyando
situados na camada córnea, apresentam coloração
enegrecida e, quando localizados na interface der-

23
 Correlação Clinicodermatoscóp ica e H istopatológica

Fig. 4.9 o Pontos e glóbulos- coleções de células melanocíticas pigmentadas dispostas em ninhos de tamanhos
e formas variados na junção dermoepidérmica (nevo melanocítico juncional) .

Fig. 4.1 O O Pontos e glóbulos em distribuição irregular sobre área amorfa também irregular - ninhos de células
melanocíticas de tamanho e forma heterogêneos, ocupando em alguns pontos toda a espessura da epiderme
(melanoma , tipo de disseminação superficial).

me da papilar com a reticular, são cinza-azulados;
no espaço intermediário, assumem diferentes to-
nalidades acastanhadas. Os glóbulos vermelhos
leito os corresponderiam a ninhos de melanócitos
desprovidos de pigmento, localizados na derme ao
lado de neoproliferação vascular (é critério sutil,
dito específico para melanomas, porém presente
apenas ocasionalmente) (Fig. 4.11). 9
As estrias radiadas e os pseudópodes, que
possuem características dermatoscópicas diferentes
e são, portanto, consideradas estruturas distintas,
correspondem à histopatologia a um aspecto único
- ninhos alongados de células melanocíticas, apre-
sentando predomínio do seu eixo horizontal sobre
o vertical, ocupando a junção dermoepidérmica e
projetando-se de um cone interpapilar para outro
sobre o espaço papilar, formando túbulos parale-
los à superfície cutânea (Fig. 4.12) . Em geral, estão
presentes em melanomas de nível li. Estrias/pseu-
dópodes periféricos com distribuição relativamente
uniforme em toda a circunferência da lesão (padrão
em "explosão de estrelas") caracterizam o nevo de
Reed, lesão com alto índice de proliferação de célu-
las melanocíticas em crescimento radial expansivo,
organizadas em ninhos alongados muito pigmen-
tados, predominando na periferia (Fig. 4.13). As
estrias também são vistas à microscopia confocal
in vivo como agregados confluentes de células bri-
lhantes e mal definidas envolvendo as papilas dér-
micas, sem contudo permitir a diferenciação entre
as estrias de um melanoma e as de um nevo mela-
nocítico. 10
A hiperceratose pode ocorrer como fenômeno
secundário tanto em lesões benignas como malig-

24
 Correlação Clinicodermatoscópica e Histopatológica

Fig. 4 .11 D Glóbulos vermelho-leitosos na periferia de melanona nodular Clark IV. Breslow 1,5 mm .

Fig. 4 .12 D Estrias periféricas - proliferação de células melanocíticas pigmentadas dispostas de forma confluen-
te , em arranjo tubular. conectando vários cones interpapilares na periferia da lesão (melanoma in situ] .

Fig. 4 .13 o Estrias e pseudópodos periféricos regulares - ninhos proeminentes de células melanocíticas hiper-
pigmentadas predominando na periferia da lesão e indicando crescimento radial expansivo (nevo de Reed) .

25
 Correlação Clinicodermatoscópica e Histopatológica

nas, e o aumento de ceratina sobre a lesão vai con-
ferir-lhe uma tonalidade branca ou amarelo-pálida
quando observada ao dermatoscópio. O véu azul-
-esbranquiçado representa uma epiderme acantó-
tica com ortoceratose compacta e hipergranulose
variável recobrindo uma área de grande conteúdo
de melanina na derme superior (p. ex., ninhos con-
fluentes de melanócitos pigmentados) (Fig. 4.14)
e, à microscopia confocal, nota-se desorganização
das papilas dérmicas com presença de células bri-
lhantes correspondendo a melanófagos. 11 Já a placa
branca central corresponde a uma área central de
hiperceratose e retificação da epiderme, com au-
sência de pigmento melânico, em contraste com
uma zona periférica de acantose com alongamento
e hiperpigmentação dos cones interpapilares (rede
periférica), ob ervada em muitos dermatofibromas
(Fig. 4.15).
Os critérios histológicos sugestivos de re-
gressão nas lesões melanocíticas são a presença
de fibrose e de acúmulos focais de melanófagos
na derme papilar. A primeira vai aparecer branca
à dermatoscopia, e a segunda, azul. A combina-
ção das 2 vai representar áreas azul-acinzentadas,
pontos cinza-azulados múltiplos (peppering) ou
simplesmente estruturas de regressão (Figs. 4.16
e 4.17). Essas imagens, contudo, não são exclusivas
de melanomas, uma vez que reação inflamatória

Fig . 4 .14 O Véu azul-esbranquiçado (porção central) - epiderme acantótica com ortoceratose e paraceratose
recobrindo uma área de proliferação confluente de melanócitos pigmentados na epiderme e na derme superior
(melanoma. tipo de disseminação superficial. nível li) .

Fig . 4 .15 O Placa branca central- área de hiperceratose , retificação da epiderme e ausência de pigmento me-
lânico na camada basal, contrastando com a periferia onde se observa hiperpigmentação com alongamento dos
cones interpapilares (rede periférica) (dermatofibroma).

26
 Correlação Clinicodermatoscópica e Histopatológica

Fig. 4.16 D Estruturas de regressão- área branca ocupando parte de lesão pigmentada de coloração heterogê-
nea e assimétrica que na histopatologia corresponde à zona de transição da proliferação m elanocítica atípica (à
esquerda na foto) para a área predominantemente inflamatória com melanófagos no infiltrado dérmico (melanoma
com área de aspecto histopatológico sugestivo de fenômeno de regressão parcial) .

Fig. 4.17 D Pontos cinza-azulados múltiplos (peppering) - correspondendo a numerosos acúmulos focais de
melanófagos na derme superior em área desprovida de proliferação melanocítica significativa . Neste campo mi-
croscópico notam-se também ninhos esparsos de células de melanoma na junção dermoepidérmica (mel anoma
com área de aspecto histopatológico sugestivo de fenômeno de regressão parcial) .

densa na derme papilar com melanófagos de per-
meio associada à hiperplasia epidérmica lentigino-
sa também pode ser observada em nevos de Clark,
ceratoses liquenoides benignas e ceratoses actínicas
liquenoides, produzindo aspectos dermatoscópicos
semelhantes.6•12
Pseudocistos e pseudocomedões são redon-
dos, fissuras são fendas confluentes e ramificadas, e
criptas correspondem a espaços crateriformes. To-
dos têm um substrato histopatológico comum, pois
são variantes do mesmo fenômeno - acúmulo in-
traepidérmico de ceratina em grandes espaços (ar-
redondados/ cistos, cuneiformes/fissuras ou túneis,
côncavos/crateras). São comumente observados em
ceratoses seborreicas e nevos melanocíticos, com-
postos ou intradérmicos, com superfície papiloma-
tosa (nevos de Unna) (Figs. 4.18 e 4.19). O padrão
dito cerebriforme (giros e sulcos) corresponde a
papilomas e pode ser observado por exemplo em
ceratoses seborreicas e nevos sebáceos (Fig. 4.20).

27

-
 Correlação Clinicodermatoscópica e H istopatológica

Fig. 4 .18 O Pseudocistos e pseudocomedões - globos córneos int r aepidérmicos sem conexão com a superfície
(pseudocistos) ou com abertura na superfície epidér mica (pseudocomedões).

Fig. 4.19 O Pseudocistos e pseudocomedões - podem ser observados em nevas melanocíticos, compostos ou
intradérmicos, com superfície papilomatosa (nevas de Unna) .

Fig. 4.20 O Relevo anfractuoso da epiderme, com reentrâncias preenchidas por hiperceratose e debris celula-
res , em lesão papilomatosa de nevo sebáceo .

28
 Correlação Cl inicodermatoscópica e H istopato lóg ica

As estruturas "em folha", as áreas radiadas e os As estruturas romboidais resultam da obli-

ninhos ovoides, característicos dos carcinomas base-
celulares pigmentados e que são representados à histo-
patologia pelos maciços de células epiteliais basaloides
de formatos variados que ocupam a derme (Fig. 4.21),
não devem ser confundidos com os pseudópodes, pois,
ao contrário destes, nunca têm origem a partir de uma
rede pigmentar e, em geral, também não estão relacio-
nadas com um tumor pigmentado confluente.
teração das aberturas foliculares por pigmentação
acentuada, em regiões anatômicas onde elas são
muito numerosas, como na face, em decorrência da
proliferação desordenada de células melanocíticas
com discreta atipia citológica, como é observado no
melanoma in situ tipo lentigo maligno (Fig. 4.22) .
O padrão anular-granuloso representa gran-
de acúmulo de células (melanocíticas ou não), con-

Fig. 4.21 D Ninhos ovoides e áreas radiadas - proliferação de maciços de células basaloides com formatos va-
riados , contendo pigmento melânico , na derme superior (carcinoma basocelular) .

Fig . 4.22 D Estruturas romboidais - obliteração das aberturas foliculares por pigmentação acentuada , em re-
giões anatômicas onde elas são muito numerosas, como na face , decorrente da proliferação de células mela-
nocíticas com discreta atipia citológica , que ocupam as camadas inferiores da epiderme e o epitélio infundibular
(melanoma in situ, tipo lentigo maligno) .

29
 Correlação Clinicodermatoscópica e Histopatológica

tendo pigmento melânico, dispostas ao redor de
aberturas foliculares na pele da face, sem obstruí-
las (Fig. 4.23). Na maioria dos casos, esse padrão
favorece o diagnóstico de melanoma tipo lentigo
maligno.
Os diferentes padrões vasculares distinguí-
veis à dermatoscopia vão corresponder histopa-
tologicamente a uma vascularização aumentada
e anômala (neovascularização) na derme superior.
Foi sugerido que um padrão vascular linear se
correlaciona com angiogênese na derme papilar,
enquanto o padrão vascular puntiforme corres-
penderia à neovascularização na derme reticular
superior 13 (Fig. 4.24). Padrões vasculares atípicos
são de grande importância para o reconhecimen-
to de melanomas hipomelanóticos. 14 Carcinomas
basocelulares não pigmentados também podem
ser reconhecidos à dermatoscopia, por seu padrão
vascular e de estroma conjuntivo.15 Já os lagos
vermelhos correspondem a espaços vasculares di-
latados presentes na derme superior em heman-
giomas e angioceratomas (Fig. 4.25).

Fig. 4 .23 D Padrão anular granuloso- grande acúmulo de melanófagos ao redor de aberturas foliculares na pele
da face sem obstruí-las ("derrame pigmentar" em área adjacente a melanoma nível IV) .

Fig. 4 .24 D Padrão vascular atípico- rede vascular aumentada e anômala (neovascularização) na derme supe-
rior (área com aspecto sugestivo de regressão parcial em melanoma).

30
 Correlação Clinicodermatoscópica e H istopatológica
Fig . 4.25 D Lagos vermelhos - correspondem a espaços vasculares dilatados presentes na derme superior
(hemangioma) .
• REFERÊNCIAS
1. Bauer J, Metzler G, Rassner G, Garbe C, Blum A.
Dermatoscopy turns histopathologist's attention
to the suspicious area in melanocytic lesions. Arch
D ermato/2001; 137(10):1338-40.
2. Kutzner H, KempfW, Scharer L, Requena L.
Optimizing dermatopathologic diagnosis with
digital photography and internet. The signifi.cance
of clinicopathologic correlation. Hautarzt 2007;
58(9):760-8.
3. Bauer J, Leinweber B, Metzler G et al. Correlation
with digital dermoscopic images can help
dermatopathologists to diagnose equivoca! skin
tumours. Br J Dermato/2006; 155(3):546-51
4. Ferrara B, Argenziano G, Soyer HP et al .
Dermoscopic and histopathologic diagnosis
of equivoca! melanocytic skin lesions: an
interdisciplinary study on 107 cases. Cancer 2002;
95(5):1094-100.
5. Braun RP, Kaya G, Masouyé I et al. Histopathologic
correlation in dermoscopy: a micropunch technique.
Arch Dermato/2003; 139(3):349-51
6. Elgart GW. Seborrheic keratoses, solar lentigines,
and lichenoid keratoses. Dermatoscopic features and
correlation to histology and clinicai signs. D ermatol
Clin 2001; 19(2):347-57.
7. Carli P, De Giorgi V, Soyer HP, Stante M,
Mannone F, Giannotti B. Dermatoscopy in the
diagnosis of pigmented skin lesions: a new semiology
for the dermatologist. J Eur A cad Dermatol Venereol
2000; 14(5):353-69.
31
8. Piii.eiro-MaceiraJ, Magalhães ROC. Comparação
entre a classificação tradicional dos nevos
melanocíticos adquiridos e a proposta por AB
Ackerman e colaboradores em 1990. An Bras
Dermato/1998, 73(5):403-8.
9. Argenziano G, Soyer HP, De Giorgi V et al.
Dermoscopy: A tutorial. CD e Atlas. 11 ed. Edra
SpA Medica! Publishing & ew Media - ltaly;
2000.
10. Scope A, Gill M, Benvenuto-Andrade C, Halpern
AC et al. Correlation of dermoscopy with in
vivo reflectance confocal microscopy of streaks in
melanocytic lesions. Arch D ermato/ 2007; 143(6):
727-34.
11. Scope A, Benvenuto-Andrade C, Agero AL et al.
Correlation of dermoscopic structures of melanocytic
lesions to reflectance confocal microscopy. Arch
D ermato/2007; 143(2):176-85.
12. Massi D , De Giorgi V, Soyer HP. Histopathologic
correlates of dermoscopic cri teria. D ermatol Clin
2001; 19(2):259-68.
13. Argenziano G, Fabbrocini G, Carli P et al.
Epiluminescence microscopy: Cri teria of cutaneous
melanoma regression.] Am Acad D ermato/1997;
37:68-74.
14. Zalaudek I, Argenziano G, Kerl H et al.
Amelanotic/Hypomelanotic melanoma- i
dermatoscopy useful for diagnosis?] Dtsch Dermatol
Ges 2003; 1(5):369-73.
15. Zalaudek I, Ferrara G, Broganelli P et al.
Dermoscopy patterns of fibroepithelioma of pinkus.
Arch Dermato/2006; 142(10):1318-22.
...
 CAPÍTULO 5 Critérios
Der matoscóp icos

O aumento de lOx obtido com o uso do der-

matoscópio permite o reconhecimento de
estruturas morfológicas não visíveis a olho nu. O
O reconhecimento da cor branca à dermatos-
copia pode ser indicativo apenas de uma área de
hipopigmentação, porém sua maior importância se
reconhecimento dessas estruturas pelo examina- dá quando presente em lesões melanocíticas indi-
dor e o entendimento de sua representatividade
histopatológica são condições fundamentais para
a utilização da dermatoscopia no diagnóstico de
lesões pigmentadas l-6. Essas estruturas morfológi-
cas, que representam os critérios dermatoscópicos,
podem ser comparadas às letras do alfabeto. Sem
conhecê-las, torna-se impossível escrever as pala-
vras .

• CORES
As principais cores observadas ao dermatoscó-
pio são basicamente compostas por 2 pigmentos:
melanina e hemoglobina. Independentemente do Fig . 5 .1 D Representação esquemática das diversas
tipo celular (ceratinócito, melanócito, célula névica, tonalidades de cor da melanina de acordo com a sua
profundidade na pele.
células de melanoma, melanófagos, extracelular) no
qual a melanina estiver contida, o principal fator
que determinará sua tonalidade é a sua profundida-
de. mais superficial, mais enegrecida. Con-
forme o aumento de sua profundidade, ela assume
uma tonalidade marrom-escura, marrom-clara,
cinza e azul (derme reticular) (Figs. 5.1 e 5.2).
A coloração vermelha conferida pela hemoglo-
bina adquire importância tanto na identificação de
lesões vasculares, por exemplo os angiomas (lagos
vermelhos), como também na determinação do pa-
drão vascular de diversas lesões, dentre elas o eri-
tema visto nos nevas displásicos, as telangiectasias
Fig . 5 .2 D Melanoma extensivo superficial exibindo as
arboriformes dos carcinomas basocelulares, os vasos cores marrom-claro, marrom-escuro, vermelha , preta
atípicos do melanoma e outros (Figs. 5.3 e 5.4). e cinza-azulada .

33
 Critérios Oermatoscópicos
Fig . 5 .3 o Angioma rubi exibindo lagos venosos de to-
nalidade vinhosa.
,..-""]
Fig. 5 .4 O Carcinoma basocelular. Notam-se eritema
periférico e telangiectasias arboriformes.
Fig. 5 .5 o Nota-se extensa área branca cicatricial que
representa a fibrose decorrente do processo de re-
gressão tumoral. Melanoma extensivo superficial.
34
cando área de regressão. Geralmente, a área mais
esbranquiçada é de aspecto irregular, cicatricial e
mais clara que a pele sã circunjacente (Fig. 5.5).
Áreas de hiperceratose e pseudocistos geral-
mente apresentam-se com coloração amarelada
(Fig. 5.6).
De maneira geral, as lesões benignas tendem a
apresentar uma ou poucas cores, e as maligna ten-
dem a ser multicoloridas, com mais de 3 cores.
• REDE PIGMENTADA
É formada pela presença de pigmento na ca-
mada basal da epiderme, contido nos melanóci-
tos ou ceratinócitos basais. As cristas epidérmicas,
observadas verticalmente, produzem áreas de pig-
mentação densa, enquanto as áreas sobre as papilas
possuem relativamente menor quantidade de pig-
mento, formando os "furos" da rede, como os fa-
vos ou os alvéolos de uma colmeia. Portanto, sua
aparência é determinada pelo tamanho e pela con-
figuração das cristas interpapilares. Observada ao
dermatoscópio, a pele normal, principalmente nas
pessoas morenas, pode ter o aspecto de uma tênue
rede pigmentada. A rede pigmentada propriamente
dita, descrita nas lesões melanocíticas, nada mais é
que a exacerbação de um fenômeno normal. Cons-
titui a principal característica, porém não exclusiva,
Fig. 5 .6 O Ceratose seborreica exibindo extensa área
amorfa de coloração amarelada e diversos pseudocis-
tos e pseudocomedões.
 Critérios Dermatoscópicos
das lesões melanocíticas. Apesar disso, sua ausência
não exclui lesão melanocítica, haja vista que apenas
50% dos melanomas apresentam rede pigmenta-
da. Também pode ser observada em algumas le-
sões não melanocíticas, como o dermatofibroma, o
mamilo acessório e a ceratose seborreica. Podemos
classificá-la em típica ou atípica (Fig. 5.7).
• Rede pigmentar típica- rede estreita de colora-
ção marrom-clara ou marrom-escura, de forma-
to regular, distribuída de maneira uniforme por
toda a lesão, geralmente esmaecendo na periferia.
É vista nos lentigos, nevos melanocíticos e nevos
de Clark (Fig. 5.8).
Fig . 5 .7 O Representação esquemática da rede pig-
mentada na pele formada pela maior quantidade de
pigmento nas cristas interpapilares.
Fig . 5 .8 O Rede pigmentada regular em nevo melano-
cítico juncional.
35
Fig. 5 .9 O Rede pigmentada atípica em lentigo sim-
ples.
• Rede pigmentar atípica - rede alargada, cujas
linhas geralmente estão espessadas, de coloração
preta, marrom ou cinza, com formato irregular,
distribuída de maneira não uniforme pela lesão
e geralmente terminando na periferia de forma
abrupta. É um critério dermatoscópico indica-
tivo de melanoma. Corresponde à proliferação
acentuada e anárquica de células hiperpigmen-
tadas que ocupam e alteram a morfologia dos
cones interpapilares (Fig. 5.9).
Rede pigmentada da região acral
Devido às características anatômicas pecu-
liares, a lesões melanocíticas situadas na região
palmoplantar exibem um padrão de pigmentação
linear em arranjo paralelo que obedece à distribui-
ção dos dermatoglifos - padrão em sulcos parale-
los e cristas paralelas. 7 O padrão paralelo sulcado
é o encontrado mais frequentemente, e o padrão
em cristas paralelas é o indicativo de melanoma. 8
Por vezes, conexões perpendiculares são observa-
das formando o padrão trabecular ou "em treliça",
mais encontrado em áreas de transição entre regi-
ões submetidas à pressão e regiões não submetidas
à pressão (face lateral dos pés e das mãos). 9 Em
áreas submetidas a maior pressão, frequentemente
a pigmentação encontra-se distribuída em arranjo
transversal aos dermatoglifos, chamado padrão fi-
 Critérios Dermatoscópicos

brilar. Assim como as lesões situadas na face, as si-

tuadas na região palmoplantar serão discutidas em
maior detalhe no Cap. 6 (Figs. 5.10-5.13).

Rede pigmentada negativa ou invertida

Representa a imagem exatamente oposta à
rede pigmentada convencional. A trama da rede é
de coloração branca e os furos da rede são mais es-
curos. Histopatologicamente, correlaciona-se com
as cristas interpapilares hipomelanóticas alonga-
das ao lado de ninhos de células pigmentadas que
ocupam as papilas dérmicas. É encontrada princi-
Fig . 5 .12 D Nevo melanocítico acral em área subme-
tida à pressão . Padrão fibrilar.

Fig. 5 .1 O D Nevo melanocítico acral em área não

submetida à pressão (cavo plantar). Padrão paralelo
sulcado . Fig . 5 .13 D Melanoma acral. Padrão em cristas pa-
ralelas.

palmente nos nevas de Spitz, mas também pode

ser vista nos melanomas e nevas melanocíticos
benignos (Fig. 5.14).

Fig . 5 .11 D Nevo melanocítico acral em área de tran-
sição. Padrão trabecular ou em treliça .
Pseudorrede pigmentada
Na face, devido à ausência de cristas inter-
papilares e à presença de diversos infundíbulos
foliculares, podemos observar uma pigmentação
difusa da epiderme e da derme papilar denomina-
da pseudorrede, que pode ser observada em lesões
melanocíticas e não melanocíticas. À dermatos-
copia, apresenta-se como uma trama de formato

36
 Critérios Oermatoscópicos
Fig. 5.14 O Nevo melanocítico composto exibindo
glóbulos agregados angulados. Em meio aos glóbulos ,
nota-se uma trama esbranquiçada que caracteriza a
rede pigmentada invertida .
..,...
Fig. 5.15 O Lentigo solar situado na face . Pigmen-
tação de coloração acastanhada ao redor das aber-
turas foliculares , sem obstruí-las , e bordas em "roído
de traça" .
ovalado e tamanho uniforme, correspondendo às
aberturas dos ó tios foliculares. Assim como as le-
sões situadas na região palmoplantar, as situadas
na face serão discutidas em maior detalhe no Cap.
6 (Fig. 5.15).
Pontos e glóbulos
São estruturas ovais, arredondadas ou angula-
das, de tamanho variável e coloração preta, marrom,
37
vermelha ou cinza-azulada. Representam agrega-
dos de melanócitos pigmentados, melanófagos ou
melanina livre na camada córnea, na epiderme, na
junção dermoepidérmica ou na derme papilar. De
acordo com seu formato e distribuição pela lesão,
podem ser classificados em regulares ou irregula-
res. Para fins de classificação, pontos são estruturas
<0,1 mm e glóbulos são >0,1 mm. São encontrados
em lesões pigmentadas melanocítica benignas e
no melanoma. Caracteristicamente, nas lesões me-
lanocíticas os glóbulos estão agrupados. os nevas
melanocíticos, são regulares em tamanho e distri-
buição e, geralmente, mais encontrado no centro
da lesão. O contrário ocorre nos nevas de Clark e
no melanoma. Em algun nevas de Clark e no nevo
de Spitz pigmentado, podem ser encontrados múl-
tiplos glóbulos pigmentados periférico em várias
camadas ou níveis. A presença de pontos pretos
periféricos irregulares é indicativa de melanoma
(Figs. 5.16-5.18).
Os glóbulos vermelhos leitosos são estruturas
ovai bem delimitadas de coloração vermelho-lei-
tosa que representam ninhos de melanócitos pouco
pigmentados na derme e tornam-se evidentes de-
vida ao aumento de vascularização observado nes-
sas áreas. São eventualmente vistos em melanomas
(Fig. 5.19).
Fig. 5.16 O Nevo melanocítico congênito. Pontos e
glóbulos angulados distribuídos regularmente por toda
a lesão .
 Cr itérios Dermatoscóp icos
Ftg. 5 17 O Nevo melanocítico composto . Pontos e
glóbulos arredondados.
Fig 5 18 O Nevo de Reed exibindo glóbulos periféri-
cos distribuídos de maneira regular por toda a borda
da lesão .
c:::l
Ftg. 5.19 O Melanoma nodular. Glóbulos vermelho-
cinza-azulados e acastanhados.
38
Fig. 5 .20 o Múltiplos pontos cinza-azulados em área
de regressão extensa de melanoma extensivo superfi-
cial. Notam-se , também , estrias periféricas, eritema e
ulceração.
A presença de múltiplos pontos cinza-azula-
dos é indicativa de queda de pigmento melânico a
partir da camada basal. Podem ser encontrados em
diversas condições inflamatórias, como no líquen
plano, no lúpus eritematoso e na ceratose actínica
liquenoide. Entretanto, sua maior importância se
dá quando presentes em lesões melanocíticas, prin-
cipalmente no melanoma, o que sugere regressão.
De acordo com Braun, regressão é um termo histo-
patológico e não dermatoscópico. Portanto, a pre-
sença de múltiplos pontos cinza-azulados não deve
ser interpretada como sinônimo de regressão, uma
vez que essas estruturas também são encontradas
caso ocorra incontinência pigmentar, quando então
ele propõe o termo granularidade. 10 Lesões mela-
nocíticas que apresentem granularidade têm uma
probabilidade 106 vezes maior de ser um melano-
ma (Fig. 5.20).
• ESTRIAS [RADIADAS,
RAMIFICADASl
São estruturas lineares, de espessura variável,
de coloração marrom-enegrecida, que não apresen-
tam relação com a rede pigmentada. Podem estar
distribuídas de forma regular ou irregular em toda
a lesão, mas geralmente são mais aparentes quando
 Critérios Oermatoscópicos
situadas na periferia. Histopatologicamente, re-
presentam ninhos de melanócitos juncionais que,
agregados, assumem uma conformação linear-tu-
bular com relação à superfície da pele.
As estrias são exclusivas das lesões pigmentadas
melanocíticas, tanto benignas quanto malignas. No
melanoma, em geral, estão distribuídas de maneira
irregular e podem apresentar projeções nodulares
na periferia, os chamados pseudópodes. No nevo de
Reed, estão distribuídas por toda a lesão em arranjo
radial, o que caracteriza o padrão de "explosão de
estrelas" (Figs. 5.21-5.23).
Fig. 5.21 O Melanoma extensivo superficial. Em meio
às áreas amorfas enegrecidas, observam-se estrias
radiadas e pseudópodes .
Fig . 5 .22 o Nevo de Reed caracterizado pela distribui-
ção homogênea de estrias periféricas e pseudópodes.
Padrão em "explosão de estrelas".
39
Fig. 5 .23 O Melanoma extensivo superficial Clark 11 ,
Breslow O, 20 mm. Notam-se área amorfa enegrecida
e estrias periféricas.
Algumas lesões pigmentadas não melanocíti-
cas papilomatosas, como as ceratoses seborreicas,
podem apresentar estruturas semelhantes às estrias
(pseudoestrias) devido ao acúmulo de pigmento na
epiderme entre os sulcos da lesão.
• PSEUDÓPODES
São projeções nodulares encontradas nas
margens da lesão, diretamente conectadas ao cor-
po tumoral através de estrias radiadas. Possuem a
mesma representatividade histológica das estrias,
o que indica o crescimento radial da lesão (Figs.
5.21-5.23). 11
• ÁREAS AMORFAS
(ÁREAS SEM
ESTRUTURA OU
HOMOGÊNEAS)
São áreas sombreadas de coloração variável,
marrom, cinza ou preta, nas quais não é possível o
reconhecimento de qualquer outro critério derma-
toscópico. Podem ser classificadas em: localizadas
regulares, localizadas irregulares, difusas regulares
ou difusas irregulares. Histopatologicamente, são
resultantes da ocupação da epiderme ou da derme
papilar pelo pigmento melânico ou devido ao fato
de as cristas interpapilares serem curtas. Olrando
 Critérios Dermatoscópicos

Fig . 5 . 24 o Nevo azul. Área amorfa homogênea cin- Fig . 5 .25 o Áreas de hipopigmentação focal em nevo
za-azulada em toda a lesão . melanocítico .

regulares, sugerem lesão benigna; quando irregula-

res, sugerem malignidade (Figs. 5.21, 5.23 e 5.24) .

• ÁREA AZUL
HOMOGÊNEA
Área amorfa homogênea bem delimitada de co-
loração azul-acinzentada na qual não são observados
outros elementos estruturais como rede, glóbulos/
pontos ou estrias. É a principal característica derma-
toscópica do nevo azul, mas também pode ser vista
em hemangiomas, carcinomas basocelulares e me- Fig. 5 .26 o Véu azul-esbranquiçado(*) em melanoma
tástases intradérmicas de melanoma (Fig. 5.24). nodular (10x).

compacta e hipergranulose focal, geralmente sobre

• HIPOPIGMENTAÇÃO
Área hipopigmentada difusa ou localizada
vista em uma lesão pigmentada. Pode ser focal ou
multifocal. Representa área epidérmica e/ou dér-
mica com menor quantidade de melanina. Seu sig-
nificado diagnóstico é limitado. Pode ser vista nos
nevos de Clark e nos melanomas (Fig. 5.25).
• VÉU CINZA-AZULADO
Pigmentação opaca difusa, com aspecto de "fun-
do de garrafa", de cor cinza-azulada ou azul-esbran-
quiçada, associada a alteração da rede pigmentar,
pontos/glóbulos e/ou estrias. Histopatologicamente,
representa acantose epidérmica com ortocerato e
uma área rica em pigmento melánico, como ninhos
confluentes de melanócitos na derme papilar. É uma
estrutura exclusivamente observada no melanoma e
nos nevos de Spitz/Reed (Figs. 5.26 e 5.27).
• ESTRUTURAS DE
REGRESSÃO - ÁREAS
BRANCAS CICATRICIAIS
E MÚLTIPLOS PONTOS
CINZA-AZULADOS
(PEPPERINGJ
Representam o fenômeno de regressão histo-
lógica observado em algumas lesões melanocíti-
cas. As áreas brancas cicatriciais são áreas delimi-

40
 Critérios Oermatoscópicos
Fig. 5.27 O Periferia de melanoma extensivo super-
ficial. Notam-se pseudópodes, múltiplos pontos cinza-
-azulados e extenso véu cinza-azulado .
Fig . 5.28 O Múltiplos pontos cinza-azulados [peppe-
ring) em melanoma do tipo lentiginoso na face.
tadas de coloração branca, que correspondem his-
topatologicamente à fibrose. Os múltiplos pontos
cinza-azulados ou peppering correspondem a uma
área difusa pequena ou salpicada de coloração cin-
za-azulada ou cinza e representam histopatologi-
camente melanófagos na derme papilar. Como
a fibrose e a presença de melanófagos na derme
podem ocorrer em uma mesma lesão, a combi-
nação de áreas brancas cicatriciais com múltiplos
pontos cinza-azulados também pode ocorrer em
uma mesma lesão. Tal combinação pode tornar-se,
do ponto de vista dermatoscópico, indistinguível
41
Fig . 5.29 O Área branca cicatricial e múltiplos pontos
cinza-azulados [peppering) em melanoma extensivo su-
perficial.
do véu azul-esbranquiçado (Figs. 5.5, 5.20, 5.28
e 5.29).
As estruturas de regressão são achados mui-
to sugestivos de melanoma, mas também podem
ocorrer no nevo de Clark. Os múltiplos pontos cin-
za-azulados também podem ser vistos em outras
dermatoses que apresentam queda de pigmento
melânico para a derme, como, por exemplo, o eri-
tema pigmentar fixo, o lúpus eritematoso, o líquen
plano e a ceratose actínica liquenoide.
• ESTRUTURAS
CRISÁLIDA-SÍMILES
São estruturas lineares octogonais brancas
reluzentes, semelhantes às crisálidas (envoltório
da ninfa da borboleta) , que representam bandas
de colágeno birrefringente . São observadas ape-
nas com o dermatoscópio de luz polarizada (a
luz polarizada não é recomendável para o exa-
me de estrutura que e tejam situadas entre
0,06-0,1 mm de profundidade). Podem ser vis-
tas em diversas le õe , como carcinoma basoce-
lular dermatofibroma e lesões melanocíticas. No
carcinoma basocelular, são mais encontradas no
tipo e clerosante. Quando presentes em uma
lesão melanocítica, são sugestivas de melanoma
(Fig. 5.30).
 Critérios Dermatoscópicos

Fig. 5 . 30 D Carcinoma basocelular pigmentado. Es- Fig. 5 .32 D Carcinoma basocelular. Grandes ninhos
truturas crisálida-símiles que representam bandas de ovoides e pseudocistos.
colágeno birrefringentes distribuídas em formato oc-
togonal , observadas ao dermatoscópio de luz polari-
zada .
• PSEUDOCOMEDÕES OU
PSEUDOABERTURAS
FOLICULARES
Estruturas arredondadas, ovais ou de formato
irregular (criptas) de coloração marrom-amarelada
ou marrom-enegrecida. Representam as rolhas cór-
neas que alcançam a superfície cutânea. Por vezes,
podem estar entremeadas por fendas confluentes e
ramificadas, denominadas fissuras ou criptas. De-
vido à presença de melanina e bactérias, assumem
uma coloração acastanhada. São encontradas nas
ceratoses seborreicas e nos nevos intradérmicos pa-
pilomatosos (Figs. 5.31 e 5.33).

Fig. 5 .31 D Ceratose seborreica caracterizada pela • GIROS E SULCOS

ausência de critérios para lesão melanocítica e por
múltiplos pseudocistos e pseudocomedões .
PADRÃO
CEREBRIFORME
Caracteristicamente, são encontrados em al-
• PSEUDOCISTOS gumas ceratoses seborreicas mais espessas que não
Estruturas arredondadas ou ovais de coloração apresentam pseudocistos nem pseudocomedões
branco-amarelada, com superfície lisa e brilhante (Fig. 5.34).
e de tamanho variável (0,1-1 mm). Representam
acúmulos de ceratina intraepidérmica, vistos prin- • ESTRUTURAS
cipalmente em ceratoses seborreicas. Eventual- EM FORMATO DE
mente, também podem estar presentes em nevos IMPRESSÃO DIGITAL
melanocíticos, carcinomas basocelulares e melano- Pequenas cristas em disposição paralela, en-
mas (Figs. 5.6, 5.31 e 5.32). contradas em lesões finas de lentigos solares, que

42
 Critérios Dermatoscóp icos
Fig. 5.33 O Ceratose seborreica exibindo múltiplos
pseudocomedões.
Fig. 5.34 O Ceratose seborreica com aspecto cere-
briforme formado por giros e sulcos.
eventualmente evoluem para ceratoses seborreicas
do tipo reticulado (Fig. 5.35).
• ESTRUTURAS
PAPILARES EXOFÍTICAS
Estruturas de formato globoso, geralmente cir-
cundadas por pseudocomedões irregulares ou crip-
tas irregulares. Correspondem às projeções digiti-
formes que refletem a papilomatose e a acentuada
acantose observadas nas ceratoses seborreicas e nos
nevos intradérmicos papilomatosos. Raramente são
observadas no melanoma (Fig. 5.36).
43
Fig. 5.35 o Estruturas em impressão digital e bordas
em "roído de traça" e do tipo "geleia" em lentigo solarI
ceratose seborreica .
Fig. 5 .36 o Nevo melanocítico intradérmico exibindo
estruturas papilares exofít icas cinza-azuladas .
• BORDAS
Como na clínica, a análise dermatoscópica das
bordas é de suma importância. Além da presença de
critérios específicos como os pseudópodes/estrias e
pontos, que por si sós já podem indicar malignida-
de, devemos estar atentos para o seu formato e a
interrupção abrupta. Nas lesões benignas, as bordas
tendem a ser regulares e a apresentar uma diminui-
ção gradativa de sua pigmentação. Contrariamente,
no melanoma as bordas tendem a ser irregulares e a
apresentar interrupção abrupta, o que indica o cres-
cimento radial do tumor.
 Critérios Dermatoscópicos

·.·

Fig. 5 .38 O Carcinoma basocelular no qual se obser-

vam grandes ninhos ovoides, múltiplos pontos cinza-
azulados e telangiectasia arboriforme .
Fig . 5 .37 O Lentigo solar exibindo bordas em "roído
de traça".

A borda em "roído de traça" e a "em geleia" são

caracteristicamente encontradas em lentigos solares/
ceratoses seborreicas planas (Fi.gs. 5.15, 5.35 e 5.37).

• NINHOS OVOIDES/
ESTRUTURAS "EM
FOLHA.,
Estruturas nodulares, bem delimitadas, de co-
loração marrom-acinzentada ou cinza-enegrecida,
de tamanho variável, que tendem a crescer em dire-
ção à pele normal, formando estruturas semelhantes Fig. 5 .39 O Carcinoma basocelular. Diversas estrutu-
ras em folha distribuídas de maneira irregular por toda
ao formato dos dedos da mão ou da folha do bordo
a lesão .
(mapple leaj), as chamadas estruturas em folha. Po-
dem ser diferenciados dos glóbulos encontrados nas
lesões melanocíticas devido ao seu arranjo irregular.
Correspondem às massas de células basaloides na
derme papilar superior. São caracteristicamente en-
contrados em carcinomas basocelulares (Fi.gs. 5.32,
5.38-5.40).

• ESTRUTURAS EM RAIO
DE RODA
São estruturas com formato semelhante ao de
uma margarida, de coloração acastanhada, ene-
grecida ou cinza-azulada, encontradas em alguns
carcinomas basocelulares pigmentados. São quase Fig. 5 .40 O Carcinoma basocelular apresentando ni-
nhos ovoides, telangiectasias arboriformes e área de
exclusivamente encontradas nos carcinomas baso- ulceração .

44
 Critérios Dermatoscópicos

Fig. 5 .41 D Carcinoma basocelular. Estruturas em

raio de roda na periferia .
celulares. Também representam as massas de célu-
las basaloides tumorais (Fig. 5.41).
• ULCERAÇÃO
Tem importância na avaliação de lesões tumo-
rais e é indicativa de malignidade. Nos carcinomas
basocelulares, tende a ocorrer mais precocemente
que nos melanomas. C2.1Iando encontrada em lesões
que não apresentam critérios para lesão melanocíti-
ca, é altamente indicativa do carcinoma basocelular
(Fig. 5.40).
• PLACA BRANCA
CENTRAL
Área bem delimitada, de formato oval, arre-
dondado ou irregular, de coloração esbranquiçada,
situada no centro de uma lesão pigmentada acas-
tanhada. Eventualmente, estruturas semelhantes
a glóbulos acastanhados podem ser vistas na sua
parte central e representam estruturas anulares
remanescentes da derme papilar. Ocorre devido a
uma diminuição da pigmentação melânica na parte
central dos dermatofibromas, sendo um achado ex-
clusivo desse tipo de tumor (Fig. 5.42).
• PADRÕES VASCULARES
Diversas estruturas vasculares distintas podem
ser observadas com o uso do dermatoscópio. O re-
Fig. 5.42 O Oermatofibroma. Placa branca central e
rede pigmentada periférica .
conhecimento dessas estruturas é de grande auxilio
no diagnóstico, principalmente de lesões hipopig-
mentadas e/ou pequenas. O padrão vascular é o úni-
co critério dermatoscópico que pode ser utilizado
para o diagnóstico de melanomas verdadeiramente
amelanóticos .U O aumento de 10x obtido com o
dermatoscópio manual é suficiente para o reconhe-
cimento da maioria dessas estruturas. Porém, au-
mentos acima de 30x permitem o reconhecimento
de vasos sanguíneos com até 0,01 mm de diâmetro
(Tabela 5.1). O examinador deve estar atento para
não aplicar muita pressão com o aparelho, a fim de
evitar o colabamento dos vasos a serem identifica-
dos. Como líquido de interface, devemos dar pre-
ferência ao uso de substâncias com alta viscosidade,
como o gel de ultrassom (Fig. 5.43).
Telangiectasias arboriformes
São vasos muito superficiais, o que os torna
muito nítidos - de cor vermelho-vivo, cujo tronco
principal possui uma espessura (0,2 mm) maior do
que suas ramificações (até 10 11m). São encontrados
quase exclusivamente nos carcinomas basocelula-
res, com valor preditivo positivo (VPP) de 94,1 %.
Uma característica desses vasos é que geralmente
atravessam todo o corpo tumoral (Figs. 5.4, 5.38,
5.40 e 5.44).

45
 Critérios Dermatoscóp icos
Tabela 5 .1 O Representação esquemática dos padrões vasculares dermatoscópicos mais frequentes
Telangiectasias O tronco principal possui
arboriformes uma espessura (0, 2
mm) maior do que suas
ramificações (até 1 O
Vasos "em coroa" Não atravessam todo o
tumor e estão distribuídos em
grupamentos na periferia da
lesão com diâmetro uniforme
Vasos em Diãmetro <!:0, 1 mm, com
"vírgula" formato arciforme
Vasos
puntiformes
Pontos avermelhados,
medindo 0 ,01-0,02 mm de
diâmetro
Vasos "em Alças capilares alongadas
grampo" com diâmetro uniforme
I (0,01-0,03 mm)
Vasos lineares Vasos paralelos à superfície
irregulares cutânea e de formato
irregular
Glóbulos Estruturas ovais bem
vermelho-leitosos delimitadas de coloração
vermelho-leitosa
Padrão vascular Associação de 2 ou mais
atípico padrões vasculares em uma
mesma lesão
Vasos Grupamentos de vasos
glomerulares enovelados que lembram o
agrupados aspecto do glomérulo renal
Vasos em espiral I Vasos tortuosos em torno do I Melanoma desmoplásico ,
ou saca-rolhas próprio eixo
Lagos vermelhos Áreas arredondadas ou
ovais, bem delimitadas,
de coloração vermelha ,
vermelho-azulada ou
vermelho-enegrecida
Eritema Vermelhidão difusa na qual
não são identificados vasos
Carcinoma basocelular [VPP
de 94,1%)
Hiperplasia sebácea
Nevas melanocíticos
intradérmicos ou compostos
Lesões melanocíticas [VPP
de 900/o], principalmente
nevo de Spitz. Eventualmente
em lesões ceratinocíticas
•
-:---
-.....
•
.-..---
• •••
. ·--·:.
Lesões melanocíticas e
ceratinocíticas (envoltos por
I halo claro)
Melanomas espessos
e raramente nos nevas
melanocíticos
Melanomas espessos
Melanoma (principalmente
lineares irregulares e
puntiformes)
Doença de Bowen,
acantoma de células claras
e melanoma
nodular e metástase
cutânea de melanoma
I Angiomas rubis e
angioceratomas
lnespecífico . Em lesões
melanocíticas. deve
levantar a suspeita de nevo
displásico, de Spitz ou
I melanoma
46
 Critérios Dermatoscópicos

Vasos "em coroa"

São vistos exclusivamente na hiperplasia se-
bácea. Diferentemente das telangiectasias arbori-
formes, esses vasos não atravessam todo o tumor e
estão distribuídos em grupamentos na periferia da
lesão, com diâmetro uniforme (Fig. 5.45).

Vasos em "vírgula"
São estruturas vasculares com diâmetro
;:::0,1 mm, de formato arciforme, em geral encontra-
das distribuídas irregularmente nos nevas melano-
cíticos intradérmicos ou compostos (Fig. 5.46).

Fig. 5 .43 O Nevo melanocítico displásico . A. Res-

quícios de rede pigmentada e intenso eritema . B. A
mesma lesão examinada exercendo a compressão dos Fig. 5 .45 O Vasos "em coroa" encontrados na hiper-
vasos . plasia sebácea . Estão dispostos ao redor das estrutu-
ras amareladas e não cruzam o corpo tumoral.

Fig. 5.44 O Telangiectasias arboriformes em carcino-

ma basocelular. Os vasos atravessam todo o tumor. O Fig. 5 .46 O Vasos em vírgula distribuídos de maneira
tronco vascular inicial é mais grosso que suas termi- irregular em toda a lesão de um nevo melanocítico com-
nações. posto . Notam-se , também, diversos pseudocistos.

47
 Critérios Dermatoscóp icos

Vasos puntiformes
São vistos como pontos avermelhados, medin-
do O,Ol -ü,02 mm de diâmetro, principalmente em
lesões de linhagem celular melanocítica, com VPP
de 90%. É o padrão vascular mais encontrado no
nevo de Sptiz. Eventualmente, também pode ser
observado em lesões ceratinocíticas (Fig. 5.47) .

Vasos "em grampo"

São encontrados em tumores espessos melano-
cíticos e ceratinocíticos. Representam alças capila-
res alongadas e possuem diâmetro uniforme (0,01- Fig. 5.48 O Ceratose seborreica exibindo pseudoco-
0,03 mm). N os melanomas e nos nevos de Spitz, medões e vasos em grampo de cabelo .
geralmente são tortuosos e de diâmetro maior. Nas
lesões ceratinocíticas, estão caracteristicamente en-
voltos por um halo claro (Figs. 5.48 e 5.49).

Vasos lineares irregulares

Vasos paralelos à superfície cutânea e de for-
mato irregular. São relativamente comuns no me-
lanoma, especialmente naqueles com espessura
>0, 75 mm . Raramente são vistos nos nevos me-
lanocíticos. Em conjunto com os vasos puntifor-
mes, representam o padrão vascular atípico mais
frequentemente encontrado no melanoma amela-
nótico (Fig. 5.50).
Fig. 5.49 O Vasos em grampo de cabelo exuberan-
tes , envoltos por halo claro , na periferia de um cera-
toacantoma .

Fig. 5.47 O Vasos puntiformes distribuídos de manei- Fig. 5.50 O Vasos lineares irregulares encontrados
ra uniforme por toda a lesão. Nevo de Spitz. no componente amelanótico de melanoma nodular.

48
 Critérios Dermatoscópicos

Glóbulos vermelho-leitosos
São estruturas ovais bem delimitadas de co-
loração vermelho-leitosa. Representam ninhos de
melanócitos pouco pigmentados na derme, que se
tornam evidentes devido ao aumento de vascula-
rização observado nessas áreas. São caracteristica-
mente encontrados nos melanomas (Fig. 5.19).

Padrão vascular atípico

É a associação de 2 ou mais padrões vasculares
em uma mesma lesão. Nos melanomas, a associação
mais frequentemente encontrada é a de vasos linea- Fig. 5 .52 O Grupamentos de vasos glomerulares vis-
res irregulares e vasos puntiformes (Fig. 5.51). tos na doença de Bowen .

Vasos glomerulares agrupados

Grupamentos de vasos enovelados que lem-
bram o aspecto do glomérulo renal. São mais fa-
cilmente identificáveis com aumentos superiores a
30x. Representam o padrão vascular mais frequen-
temente encontrado na doença de Bowen. Também
podem ser encontrados no acantoma de células cla-
ras, na poroma écrino e no melanoma. No acanto-
ma de células claras, em geral, estão distribuídos de
maneira linear, lembrando o aspecto de um "cordão
de pérolas" (Fig. 5.52).
/
Fig . 5.53 O Vasos em espiral observados em um nevo
melanocítico intradérmico .

Vasos em espiral ou saca-rolhas

São vasos tortuosos em torno do próprio eixo,
mais encontrados no melanoma desmoplásico, no
nodular e na metástase cutânea de melanoma (Fig.
5.53).

Fig . 5 .51 O Melanoma hipomelanótico exibindo pa-
drão vascular atípico (vasos puntiformes e lineares ir-
regulares) .
Eritema
Pode ser encontrado em lesões melanocíticas e
não melanocíticas. Pode ser secundário a exposição
solar, traumatismos ou reação inflamatória de cor-
rente de fenômeno imunológico. C2.!Iando encon-

49
 Critérios Dermatoscópicos
Fig. 5 .54 D Nevo melanocítico composto displásico.
Nota-se eritema difuso por toda a lesão .
trado em uma lesão melanocítica, deve levantar a
suspeita de nevo displásico, de Spitz ou melanoma
(Fig. 5.54).
Lagos vermelhos
Áreas arredondadas ou ovais, bem delimita-
das, de coloração vermelha, vermelho-azulada ou
vermelho-enegrecida. Correspondem às dilatações
vasculares vistas na derme superior em angiomas
e angioceratomas. Podem assumir uma tonalida-
de mais enegrecida, de acordo com a presença de
trombose no interior do vaso. Variantes dessas es-
truturas podem ser vistas em hematomas subun-
gueais e subcórneos (Fig. 5.55).
• REFERÊNCIAS
1. Soyer HP, Smolle J, Hoedl S et al. Surface
microscopy: a new approach to the diagnosis of
cutaneous pigmented tumors.Amj D ermatopatho/
1989; 11:1-11.
2. Bahmer FA, Fritsch P, K.reuschJ et al. Terminology
in surface microscopy. f Am Acad D erma to/ 1990;
23:1159-62.
3. K.reusch J, Koch F. Aufl.ichtmikroskopische
Charakterisierung von Gefaessmustern in
Hauttumoren. Hautarzt 1996; 47:264-72.
4. Yadav S, Vossaert KA, Kopf AW et al.
Histopathologic correlates of structures seen on
50
Fig. 5 .55 D Lagos vermelhos em agioma rubi delimi-
tados por traves fibrosas brancas.
dermoscopy( epiluminescence microscopy). Am f
D ermatopatho/ 1993; 15:297-305.
5. Argenziano G , oyer HP, De Giorgi V et al.
Dermoscopy: a tutorial. CD e atlas. 1• ed.ltaly: Edra
SpA Medical Publishing & New Media, 2000.
6. Argenziano G, Soyer HP, Chimenti S et al.
Dermoscopy of pigmented skin lesions: results of
a consensus net meeting via internet.]AmAcad
D ermato/ 2003;48:679-93.
7. Akasu R, Sugiyama H , Araki M et al. Dermatoscopic
and videomicroscopic features of melanocyticplantar
nevi.Am] D ermatopathol 1996; 18:10-18.
8. Oguchi S, Saida T, Koganehira Y et al.
Characteristic epiluminescent microscopic features
of early malignant melanoma on glabrous skin. A
videomicroscopic analysis. Arch D ermato/ 1998,
134:563-68.
9. Saida T, Oguchi S, Ishihara Y. In vivo observation
of magnified features of pigmented lesions on
volarskin using video macroscope: Usefulness of
epiluminescence techniques in clinical diagnosis.
Arch Dermato/ 1995; 131:298-304.
10. Braun, RP et al. 7he signijicance of multiple blue-
grey dots (granularity) for the dermoscopic diagnosis of
melanoma. Br f D ermato/2007.
11. Menzies SW, Crotty KA, McCarty WH. The
morphologic cri teria of the pseudopod in surface
microscopy.Arch D ermatol 1995; 131:463-440.
12. Menzies SW, Kreusch J, Byth K, et al.
Dermoscopic Evaluation of Amelanotic and
Hypomonalotic Melanoma.Arch D ermato/2008;
144(9): 1120-7.
 CAPITULO 6 Dermatoscopia de Lesões
Pigmentadas em Sítios
Anatômicos Peculiares
• REGIÃO
PALMOPLANTAR
As lesões pigmentadas acrais representam com
frequência um desafio diagnóstico, e a derrnatosco-
pia, ao possibilitar o reconhecimento de padrões de
benignidade, permite evitar urna biópsia que pode
ser muito dolorosa. Já no caso do rnelanorna acral,
a derrnatoscopia também pode revelar achados va-
liosos para confirmar a suspeita diagnóstica e ainda
orientar o melhor ponto para obter a amostra para
exame histopatológico. Estima-se que o melanorna
lentiginoso acral represente 10% do total de rnela-
nornas cutâneos, sendo o tipo mais frequentemente
observado em pacientes de ascendência asiática ou
africana.
É característico da pele palmoplantar urna
camada córnea espessa e compacta contendo os
Camada ...,.1111---
córnea
11---
Epiderme ....
1---
Derme .....
Fig. 6.1 D Representação es-
quemática da histopatologia de
um nevo melanocítico acral. Os
ninhos celulares localizam-se
nos cones interpapilares limi-
tantes. em relação com os sul-
cos digitais na camada córnea .
derrnatoglifos, típicos de cada indivíduo segundo
a herança genética, e compostos de sulcos e cristas
(Figs. 6.1 e 6.2). A abertura dos duetos écrinos está
sempre localizada na superfície das cristas, em um
padrão repetitivo muito bem observado à derrna-
toscopia. À histologia, nota-se que as cristas têm
correspondência com os chamados cones interpa-
pilares intermediários, onde penetram os duetos
das glândulas écrinas, enquanto aos sulcos corres-
pondero os cones interpapilares ditos limitantes e
que não apresentam relação com estruturas ductais
écrinas. Por motivos ainda desconhecidos, nas le-
sões rnelanocíticas benignas nessa localização, os
ninhos de células melanocíticas tendem a situar-se
predominantemente nos cone limitantes e, conse-
quenternente, a pigmentação rnelânica nesses ca os
é vista à derrnatoscopia nos sulcos e não interfe-
Cone Cones Glândula Cone
lnterpapilar lnterpapilares Écrina lnterpapilar
Intermediário Umitantes Intermediário
51
 uermatoscop1a de Lesões Pigmentadas em Sítios Anatômicos Peculiares

Fig . 6 .2 O Representação esquemática da histopato-

logia de um melanoma acrolentiginoso . A proliferação
celular é disseminada na epiderme, com frequência
ocupando os cones interpapilares intermediários, de-
terminando a localização do pigmento melãnico prefe-
rencialmente nas cristas digitais, com barramento das
aberturas dos duetos écrinos .

re nas aberturas dos duetos écrinos. No melano- B

ma lentiginoso acral, a proliferação celular é muito
mais disseminada e com frequência ocupa os cones
intermediários, ocasionando à dermato copia a lo-
calização preferencial da pigmentação nas cri tas e
o barramento das aberturas écrinas.
À dermatoscopia, portanto, essa variação no
padrão dos cones interpapilares da pele glabra (pal-
mas e plantas) determina uma rede pigmentar dife-
rente e peculiar à qual foi aplicada uma terminolo-
gia variada. O padrão em sulcos paralelos é o mais
frequente (Fig. 6.3), mas em geral também são en- Fig . 6 .3 o A. Mácula pigmentada de limites irregula-
contrados nos nevas melanodticos os padrões em res na região calcânea. B. Padrão paralelo sulcado.
Nevo melanocítico acral (1 Ox). C. Os ninhos de células
treliça (Fig. 6.4), globular (Fig. 6.5), fibrilar (Fig.
melanocíticas ocorrem quase exclusivamente nas ex-
6.6) e reticular. São descritos ainda os padrões ho- tremidades dos cones interpapilares, correspondendo
mogêneo, não típico e de transição ou combinado 1 aos sulcos dos dermatoglifos. Contudo, a intensa pig-
mentação melânica estende-se a boa parte dos cerati-
(Tabela 6.1). O padrão em sulcos paralelos é o que nócitos adjacentes, inclusive na camada córnea. Nevo
mais frequentemente apresenta alterações no se- melanocítico juncional (HE, 40x).
guimento com dermatoscopia digital, em especial
em pacientes com menos de 15 anos de idade. Já o córnea espessa, e não a melanina da camada basal
padrão homogêneo pode ser indicativo de lesão né- da epiderme, são as principais responsáveis pelos
vica em involução. 2 Em nevas acrais de tipo congê- padrões dermatoscópicos dos nevas melanocíticos
nito, pode- e observar um padrão azul homogêneo acrais, 4 que podem ser explicados pelas caracterís-
que obriga ao diagnóstico diferencial com nevo azul ticas anatômicas e histopatológicas singulares da
e metásta e de melanoma. 3 Deve-se ter em mente pele acral: os padrões em sulcos paralelos e fibrilar
que as coluna de melanina depositadas na camada são observados nas porções da região plantar, onde

52
 Oermatoscopia de Lesões P igmentadas em S ítios Anatôm icos Pecu li ares
c go da junção dermoepidérmica . Presença de compo-
Fig . 6 .4 o A. Lesão maculosa castanho-escura na re-
gião plantar direita . B. Padrão paralelo em grade ou
em treliça . À disposição paralela predominante da dis-
tribuição do pigmento somam-se estruturas pigmenta-
das transversais . Notar os pequenos pontos brancos,
que representam os acrossiríngeos. Nevo melanocítico
(10x]. C. Numerosos ninhos de células melanocíticas
presentes nos cones interpapilares e nas papilas dér-
micas. Pigmentação melânica observada também na
camada córnea em arranjo colunar. Nevo melanocítico
composto (HE, 1OOx].
os dermatoglifos são paralelos e regulares, e não são
observados no arco plantar. O padrão fibrilar tende
a ser observado nas regiões com maior pressão do
peso corpóreo e onde a histopatologia revela orien-
tação oblíqua ou inclinada da camada córnea; já o
53
c
Fig. 6 .5 o A. Lesão maculosa de pigmentação hete-
rogênea e bordas mal delimitadas no quinto pododátilo
esquerdo . B. Numerosos pontos e glóbulos com ten-
dência à distribuição linear em arranjo paralelo ( 1Ox].
C. Numerosos ninhos de células melanocíticas ao lon-
nente névico focal na derme papilar. Nevo melanocítico
composto (HE, 40x).
padrão em treliça está frequentemente presente em
lesões do arco plantar. 5
O padrão mais sugestivo de melanoma acral é
aquele em cristas paralelas (Fig. 6.7), que pode ser
identificado, inclusive, em fases muito iniciais do me-
lanoma e, à histopatologia, exibe apenas hiperplasia
melanocítica atípica intraepitelial, sem critérios bem
definidos para melanoma in situ.6 Nessa fase muito
inicial do desenvolvimento, o achado do padrão em
cristas paralelas vem sendo corroborado pela detec-
ção da amplificação do gene da ciclina Dl median-
te hibridização fluorescente in situ como indicador
 Dermatoscopia de Lesões P igmentadas em Sítios Anatôm icos Peculiares

Tabela 6 .1 O Padrões dermatoscópicos de lesões

melanocíticas palmoplantares benignas

Padrão Definição
dermatoscópico
Padrão em sulcos Pigmentação
paralelos predominantemente nos
sulcos dos dermatoglifos
em orientação paralela
Padrão em treliça Somam-se à pigmentação
nos sulcos linhas que
cruzam as cristas de um
sulco a outro
Padrão globular Semelhante ao de lesões
melanocíticas em outras
localizações

Padrão fibrilar Linhas delicadas que

cruzam vários sulcos e
cristas de forma oblíqua
Padrão reticular Semelhante ao de outras
localizações (observado
no arco plantar, onde
há escassa pressão e
B dermatoglifos pouco
evidentes)
Padrão homogêneo Pigmentação marrom sem
linhas ou outras estruturas
Padrão atípico Não corresponde a nenhum
dos padrões anteriores
Padrão de transição Associação de uma rede
ou combinado castanho/preta a um
padrão de sulcos paralelos
ou em treliça na zona de
transição entre a pele vaiar
. e o dorso de mãos e pés
I
c
Fig . 6 . 6 o A. Lesão papulosa de coloração acastanha- bela 6.2). Progressivamente, os acrossiríngeos (ori-
da na face lateral interna da região calcânea . 8 . Pa- flcios das glândulas écrinas na epiderme, numerosos
drão paralelo fibrilar em nevo melanocítico acral. Notar
estruturas puntiformes brancas , correspondendo aos nessa localização anatômica) são obliterados pela
acrossiríngeos (1 Ox]. C. Ninhos de células melanocí- proliferação das células do melanoma que ocupam
ticas intensamente pigmentadas na junção dermoepi-
a epiderme. Nas lesões mais avançadas, o aspecto é
dérmica e na derme papilar, predominando no último
local. Notar acrossiríngeos proeminentes na camada mais heterogêneo, com múltiplas cores e a presença
córnea . Nevo melanocítico composto (HE, 40x). de pontos pretos e pseudópodes proeminentes em
algumas áreas, caracterizando um padrão de multi-
de fase incipiente de melanoma acral precedendo a componentes (Fig. 6.8). Vale lembrar, contudo, que
caracterização histopatológica de um melanoma in na pele volar acral nevos melanocíticos combinados
situ. 7 Contudo, no melanoma in situ, a pigmentação podem exibir um padrão em cristas paralelas, simu-
pode apresentar-se também difusa e irregular (Ta- lando melanoma, à dermatoscopia. 8

54
 Dermatoscopia de Lesões Pigmentadas em Sítios Anatômicos Peculiares
- Padrão de
c
Fig. 6 . 7 D A. Lesão maculosa enegrecida de limites
bem definidos na região calcânea . B. Padrão em cris-
tas paralelas. As cristas dos dermatoglifos encontram-
-se proeminentes e intensamente pigmentadas. Nevo
melanocítico (1 Ox). C. Distribuição assimétrica de ni-
nhos de células melanocíticas intensamente pigmen-
- tadas , com formato variado e tendência à confluência
[HE 100x].
A diferenciação entre sulcos e cristas é, portanto,
um ponto muito importante para o diagnóstico corre-
to e, quando essa distinção for dificultada, pode utili-
zar-se um teste simples com tinta líquida que tende a
ser retida com maior intensidade nos sulcos. 9
55
Tabela 6.2 o Padrões dermatoscópicos de lesões
melanocíticas palmoplantares malignas
Padrão Definição
dermatoscópico
Padrão em cristas Pigmentação marrom
paralelas predominantemente nas
cristas dos dermatoglifos
em orientação paralela
Padrão de Pigmentação sem
pigmentação difusa nenhuma estrutura e sem
irregular distribuição ao longo dos
multicomponentes
sulcos ou cristas
Semelhante ao de lesões
melanocíticas de outras
localizações
Estudos na população japonesa, que apresen-
ta alta incidência de nevos melanocíticos palmo-
plantares, descreveram variabilidade de padrões
dermatoscópicos na pele acral correlacionados com
subtipos histopatológicos, além de diferentes as-
pectos observados nos melanomas acrais. 10•11 Nessa
população, em que também se observa alta preva-
lência desse tipo de melanoma, a dermatoscopia é
de grande utilidade na triagem dessas lesões, bus-
cando o diagnóstico precoce do melanoma, o que
levou os pesquisadores locais a desenvolverem um
sistema de rastreamento de lesões acrais com base
na internet. 12
Hematomas subcórneos na pele acral podem
apresentar características clínicas, e mesmo der-
matoscópicas, semelhantes às observadas em le-
sões melanocíticas, benignas e malignas, acrais.
Na maioria dos casos, contudo, o diagnóstico do
hematoma pode ser evidenciado pela presença, à
dermatoscopia de uma pigmentação vermelho/
preta homogênea, frequentemente combinada com
a presença de glóbulos satélites. Um teste de es-
carificação positivo pode ser considerado um meio
diagnóstico adicional. 13
Há relato isolado de padrão dermatoscópico
exclusivamente benigno em paciente branca de 28
anos com um melanoma acral. 14 Nesse caso, foram
aspectos determinantes para desconsiderar a ava-
 Dermatoscopia de Lesões Pigmentadas em S ítios Anatôm icos Peculiares
Fig. 6 . 8 o A. Melanoma acral. Lesão com vários anos
de evolução assintomática. B. Padrão global multicom-
ponentes. Múltiplos pontos marrons, véu cinza-azula-
do, com área de hipopigmentação de permeio [10x).
C. Agrupamentos irregulares e confluentes de mela-
nócitos atípicos nas camadas inferiores da epiderme,
com progressão de células isoladas para camadas su-
periores e invasão focal da derme papilar. Melanoma
acral [nível 11 de Clark) [HE , 1OOx).
liação dermatoscópica benigna uma história clínica
de aparecimento recente da lesão com crescimento
progressivo, o tamanho da lesão, que era de 13 mm
(lesões com mais de 7 mm têm maior probabilidade
66
de ser malignas), e a presença de glóbulos grandes
(característica inusitada para lesões benignas em
regiões palmoplan tares) .
• FACE
Uma rede pigmentar falsamente alargada (pseu-
dorrede alargada) é variação anatômica característica
das lesões melanocíticas localizadas na face, devi-
do à presença de óstios foliculares muito próximos
e dilatados, assim como de aberturas de glândulas
sudoríparas, que formam os "furos" hipodensos da
rede, arredondados e uniformes.15 Esse aspecto pode
dispor-se sobre um fundo de pigmentação marrom
difusa, uma vez que uma particularidade da pele da
face é a grande atenuação ou praticamente ausência
de cones interpapilares (Fig. 6.9A,B).
B
--
Fig. 6 .9 O A. Lesão maculosa enegrecida na região
malar de paciente do sexo masculino com 68 anos de
idade. B. Pseudorrede pigmentada da face . Nota-se
pigmentação de coloração acastanhada distribuída ao
redor das aberturas foliculares , sem obstruí-las.
 Dermatoscop ia de Lesões P igmentadas em S ít ios Anatô m icos Pecu li a r es

Esse padrão básico vai se superpor a outros tada. Sua distribuição de forma desigual por toda a
achados dermatoscópicos em diversas lesões de lesão constitui, contudo, um critério adicional para
ocorrência frequente nesse sítio anatômico, como lesão maligna e deve conduzir a uma biópsia da le-
lentigos solares, ceratoses seborreicas reticuladas, são (Fig. 6.11 ).
ceratoses actínicas pigmentadas, nevos de Miescher Ao exame dermatoscópico da face, habitu-
e melanomas in situ, tipo lentigo maligno. 15 Tal su- almente as lesões pigmentadas mostram-se mais
perposição não deve desestimular o uso do derma-
toscópio, pois, devido à natureza sutil dessas lesões,
quanto mais detalhada a análise, maior será a acu-
rácia diagnóstica.
A maioria das lesões cutâneas pigmentadas
(nevos melanocíticos, carcinoma basocelular, cera-
tose seborreica e nevo azul) não será influenciada
por essas características topográficas e, portanto, os
critérios dermato cópicos para o seu diagnóstico
serão o mesmos utilizados em outras regiões ana-
tômicas. O desafio será distinguir entre lentigo solar
e melanoma, tipo lentigo maligno. A caracterização
....... dermatoscópica das lesões melanocíticas malignas
na face dependerá da identificação dos seguintes
critérios principais: 16 acentuação da pigmentação
nas bordas das aberturas foliculares (maior índice
de proliferação celular nes es locais), com pre ença
eventual de pontos/glóbulos cinza-azulados (agre-
gados de melanófagos na derme papilar); assimetria
das aberturas foliculares e formação de figuras em
círculo duplo; e, na fase mais avançada, a confluên-
cia da hiperpigmentação perifolicular originando
estruturas romboidais e a progressiva obliteração
dos ó tios e infundíbulos foliculares pela prolifera-
ção de células neoplásicas (Fig. 6.10).
A presença dos pontos/glóbulos cinza-azula-
dos não é específica de melanoma, tipo lentigo ma-
Fig. 6 .11 O A. Em meio a diversas ceratoses sebor-
ligno, pois também pode ser observada na ceratose reicas , nota-se lesão maculosa de coloração acas-
benigna liquenoide e na ceratose actínica pigmen- tanhada e bordas mal delimitadas. B. Padrão global
de multicomponentes . Nítidas aberturas foliculares
assimétricas, múltiplos pontos marrons e pretos, es-
truturas romboidais e pseudocistos. No polo inferior,
observa-se rede pigmentar típica . Lentigo solar (1 Ox].
C. Vista panorâmica de 3 lesões contíguas : melano-
ma t ipo lentigo maligno (à esquerda) ; lentigo solar (no
Fig. 6.1 O O Representação esquemática do padrão centro) ; ceratose seborreica (à direita] [HE , 40x). D.
de progressão do melanoma tipo lentiginoso na face . Detalhe do melanoma in situ, t ipo lentigo maligno, ca-
Múltiplos pontos cinza-azulados (granularidade), estru- racterizado pela proliferação contínua de melanócitos
turas romboidais e progressiva obliteração das abertu- atípicos ocupando a metade inferior de epiderme reti-
ras foliculares . ficada [HE, 1OOx].

57
 Oermatoscopia de Lesões Pigmentadas em Sítios Anatômicos Peculiares
claras que a olho nu. Assim sendo, é critério de
su peição a favor de melanoma, tipo lentigo malig-
no, quando as lesões mostram-se mais escuras com
o dermato cópio ou quando passam a evidenciar
estruturas marrom-escuras ou pretas (Fig. 6.12).
Embora esse não seja um critério muito específico,
pode ser útil em certas circunstâncias. as lesões
benignas, a pigmentação, além de mais clara, tende
a ser também mais regular e homogênea, com áreas
amarelas opacas nas cerato e seborreicas e zona
digitiformes marrom-claras no lentigo olar.
É curio o que o melanoma, tipo lentigo ma-
ligno, que é uma lesão em fase de cre cimento
puramente radial, não apresente estrias ou p eu-
dópodes. Porém, isso pode decorrer do fato de
que sua principal caracterí tica histopatológica é
a proliferação de células de melanoma isoladas e a
formação de pequenos grupamentos celulares ir-
regulares nas camadas inferiores da epiderme, em
contraste com os ninhos confluentes intraepidér-
micos observados nos melanomas, tipo de disse-
minação superficial (quando a estrias e os pseu-
dópodes estão presentes).
A dermatoscopia pode ainda er muito útil na
eleção da área a ser biopsiada nessa lesões, o que
é importante para evitar resultado falsos-negativos
em casos de melanoma, tipo lentigo maligno. E
pode vir a tornar-se útil também no futuro para
o seguimento pó -tratamento do lentigo maligno
por métodos alternativos, como a imunoterapia ou
a radioterapia.
• REGIÕES GENITAL.
MAMILAR E MUCOSA
ORAL
Um problema prático, quando do exame de
uma melanose vulvar, peniana ou da mucosa oral,
é a dificuldade de sua realização com o dermatos-
cópio convencional, o que pode ser uperado, em
grande parte, com o emprego do dermatoscópio
digital.
As le ões pigmentadas das mucosas podem re-
sultar da proliferação de célula melanocítica (len-
58
tigos, nevo melanocíticos, melanoma), da hiper-
produção de melanina em hiperplasia melanocíti-
ca (efélides, hiperpigmentação racial, síndrome de
Peutz-Jegher) ou ainda de tatuagens por amálgama
e erupções fixa medicamentosas. O epitélio das
muco as é fino e lubrificado de maneira constante,
e nele a camadas córnea e granulosa e as glândulas
udoríparas e tão ausentes. Assim sendo, a confi-
guração dos critérios dermatoscópicos é distinta da
pele. Nevos melanocíticos em mucosas são pouco
frequentes e, quando ocorrem em crianças, podem
apresentar um padrão globular predominante (Fig.
6.13A,B).
Contudo, os aspectos dermatoscópicos da me-
lanose genital e da mucosa oral (máculas melanóti-
cas benignas) são ba tante característicos, revelan-
do pigmentação difusa e padrão peculiar de linhas
marrons parcialmente retas e parcialmente curvi-
línea . Além disso, critérios mais específico para
melanomas, como rede pigmentar atípica, pontos/
glóbulos irregulares e véu azul-esbranquiçado, não
são observado nessas lesões benignas 17 (Figs. 6.14
e 6.15).
O melanoma das mucosas é relativamente
raro, representando 1-2% de todos os melanomas;
pode originar-se de novo ou a partir de lesões pig-
mentadas atípicas e, em geral, ocorre em pacientes
idosos.
Na região do mamilo, os lentigos vão mostrar
concentração do pigmento melânico nos limites
do tubérculos mamilares, que são revestidos por
epitélio pavimentoso estratificado hiperplasiado
(Fig. 6.16A,B,C).
• APARELHO UNGUEAL
O diagnóstico das pigmentações ungueais
con titui um desafio para o dermatologista. Apre-
entam múltiplas etiologias e, frequentemente, as-
pecto clínico semelhante. Podem er de causas tu-
morais (nevos melanocíticos e melanomas) ou não
tumorai (origem racial, medicamentosa, hemato-
ma ). Histologicamente, a pigmentação observada
 Oermatoscopia de Lesões Pigmentadas em Sítios Anatômicos Pecul iares
Fig. 6.12 O A. Mácula acastanhada na face de pa-
ciente com pele de aspecto poiquilodérmico. B. A ocu-
pação da epiderme perifolicular pelo pigmento melâni-
co delimita as aberturas foliculares (pseudorrede) , que
se apresentam assimétricas em grande parte da le-
são , originando a formação de estruturas romboidais .
É nítido o aspecto telangiectásico na pele adjacente
( 1 Ox]. C. Proliferação de células melanocíticas atípicas
ocupando parcialmente a epiderme na vizinhança de
estrutura folicular. Telangiectasias e elastose solar pro-
eminentes na derme superior. Melanoma in situ tipo
lentigo maligno (HE, 1 OOx].
pode ser decorrente de hipermelanose (ativação
melanocítica nos casos raciais ou medicamentosos),
hiperplasia melanocítica benigna, nevos melanocí-
ticos ou melanomas.
59
Fig. 6.13 o A. Nevo melanocítico no lábio inferior de
pré-escolar. B. Padrão globular exibindo pontos e gló-
bulos dispostos ao longo dos sulcos naturais da mu-
cosa .
A dermatoscopia da lâmina ungueal fornece
dados adicionais que auxiliam na tomada de deci-
sões. O exame dermatoscópico da lâmina ungueal
baseia-se na análise da cor da pigmentação e nas ca-
racterísticas das linhas longitudinais observadas
à dermatoscopia. Estas imagens formam padrões
distintos: 18
1. Pontos hemorrágicos- caracterizados por pon-
tos ou borrões bem delimitados de coloração
azul-purpúrica ou marrom, algumas vezes apre-
sentando padrão linear na margem distai (Fig.
6.17).
2. Fundo marrom - observado na área da banda
de pigmentação, varia do marrom-claro ao es-
curo, com margens laterais bem delimitadas. A
 Dermatoscopia de Lesões Pigmentadas em Sítios Anatômicos Peculiares
Fig. 6 .14 O A. Lesão pigmentada irregular assintomá-
tica de vulva evoluindo há vários anos com crescimento
lento . B. Pseudorrede alargada regular, determinada
pelos óstios anexiais, nitidamente preservados , inclu-
sive nas áreas de maior concentração de pigmento
(1 Ox). C. Acantose e alongamento de cones interpapi-
lares, com pigmentação melânica uniformemente dis-
tribuída ao longo da camada basal da epiderme. Mela-
nose vulvar [HE , 1 OOx ).
60
Fig. 6.15 O A. Lesão pigmentada de lábio, com evolu-
ção de aproximadamente 2 anos. B. Pseudorrede de-
terminada pelos sulcos da mucosa labial de coloração
uniforme (10x).
borda pro:ximal corresponde, em muitos casos, à
região adjacente à cutícula e a parte distal rela-
ciona-se com a margem livre da lâmina ungueal
(Fígs. 6.18-23).
3. Fundo cinza- observado na área da banda de
pigmentação, pode variar do cinza claro ao es-
curo. Geralmente está associado à presença de
finas linhas cinza regulares (Fígs. 6.24, 6.25,
6.26).
4. Linhas regulares - geralmente associadas ao
fundo marrom, apresentam regularidade na co-
loração, espaçamento entre as linhas e espessu-
ra. Não se observa alteração no paralelismo das
linhas (Fígs. 6.18, 6.19, 6.21, 6.26).
5. Linhas irregulares - geralmente associadas ao
fundo marrom, apresentam variações na colora-
 Dermatoscopia de Lesões Pigmentadas em Sítios Anatôm icos Pecu liares
A
B origina-se da parte proximal da matriz, ao con-
Fig . 6.16 D A. Lesão maculosa acastanhada no ma-
milo direito de paciente com 41 anos de idade . B. Nota-
-se pigmentação acastanhada distribuída no epitélio
que reveste os duetos galactóforos. C. Epitélio pavi-
mentoso estratificado hiperplasiado da região do ma-
milo.
ção, espaçamento entre as linhas e espessura. Em
algumas áreas, é possível observar alterações no
padrão de paralelismo das linhas (Fig. 6.20).
Com base nesses padrões, a avaliação derma-
toscópica da lâmina ungueal pode seguir um algo-
61
ritmo de 2 fases .19 Na primeira fase, a pigmentação
deve ser avaliada com relação à cor. Pigmenta-
ção acinzentada é sugestiva de hipermelanose (ati-
vação melanocítica) (Figs. 6.24-6.26). Pigmenta-
ção marrom é sugestiva de hiperplasia (benigna ou
maligna) . Para este grupo, realiza-se uma segunda
fase, que consiste na avaliação das linhas longitu-
dinais. Linhas regulares sugerem nevo melanocíti-
co (Fig. 6.19) ou hiperplasia melanocítica benigna
(Figs. 6.18 e 6.21); nas irregulares, há possibilidade
de melanoma (Fig. 6.20).
A presença de pontos hemorrágicos é associa-
da ao diagnóstico de hematomas subunguais (Fig.
6.17) . Sua presença não afasta o diagnóstico dele-
sões tumorais, nas quais também é possível a pre-
sença de sangramento.
A dermatoscopia também pode ser utilizada
para examinar a borda livre da lâmina ungueaP0
(Figs. 6.21 e 6.26). O procedimento permite ava-
liar se a pigmentação encontra-se na parte supe-
rior ou inferior da lâmina ungueal. A pigmentação
localizada na parte superior da lâmina ungueal
trário da localizada na parte inferior, originada na
porção distal.
A conduta final deve ser tomada após análise
da dermatoscopia da lâmina ungueal, juntamente
com a história e o exame físico. Em casos de dú-
vida, independentemente da idade do paciente, é
possível fazer a dermatoscopia do leito e da matriz
ungueal e a biópsia.
A dermatoscopia do leito e da matriz ungueal é
exame invasivo realizado após a retirada da lâmina
ungueal. 21 •22 O procedimento transforma a análise
das pigmentações ungueais similar à avaliação de
outras lesões cutâneas, ou seja, com o dermatoscó-
pio posicionado diretamente sobre a lesão. Com o
auxilio do dermatoscópio de luz polarizada, pode-
-se realizar o exame do leito e da matriz ungueal
sem utilização do óleo de imersão e sem contato
com o tecido examinado, evitando a contaminação
do campo cirúrgico e preservando as condições de
assepsia.
 Dermatoscop ia de Lesões P igmentadas em S ít ios Anatô m icos Pec ul iares

c
Fig. 6.17 O A, C. Apresentação clínica de hematoma subungueal. B, D. Oermatoscopia : "Biood spots".

Fig. 6.18 O A. Apresentação clínica de hiperplasia melanocítica benigna . B. Oermatoscopia: fundo marrom e
linhas longitudinais regulares .

A observação de padrão homogêneo à derma- Oliando se escolhe a biópsia excisional, a der-

toscopia do leito e da matriz sugere lesão benigna matoscopia do leito e da matriz ungueal pode faci-
(Figs. 6.22 e 6.23). Padrão irregular sugere o diag- litar a delimitação das margens cirúrgicas, muitas
nóstico de melanoma. vezes difícil de ser localizada a olho nu. Nos casos

62
 ___ ..... c o u c::: o em ::::i it1os Anatôm icos Pecu li ares

em que a dermatoscopia do leito e da matriz não biópsia evita a produção de distrofia ungueais, e a
apre enta características suspeitas, pode-se optar lesão pode ser acompanhada posteriormente, por
por não realizar a biópsia. A não realização da meio da dermatoscopia da lâmina ungueal.

Fig. 6 .19 o A. Apresentação clínica de nevo melanocítico. 8 . Dermatoscopia : fundo marrom e linhas longitudi-
nais regulares.

Fig. 6.20 O A. Apresentação clínica de melanoma subungueal. 8. Dermatoscopia : fundo marrom e linhas longi-
tudinais irregulares.

Fig. 6.21 O A. Dermatoscopia de hiperplasia melanocítica benigna : fundo marrom com linhas longitudinais regu-
lares. 8. Dermatoscopia da borda livre da lâmina ungueal : pigmento na parte superior da lâmina ungueal.

63
 Dermatoscop ia de Lesões P igmentadas em S ít ios Anatôm icos Pecul iares

Fig. 6.22 O A. Apresentação clínica de nevo mela-
nocítico. B. Dermatoscopia da lâmina ungueal , fundo
marrom e linhas longitudinais regulares . C. Oermatos-
copia da matriz: padrão regular com glóbulos, compa-
t ível com lesão benigna .
Fig. 6.23 o A. Apresentação clínica de hiperplasia
melanocít ica benigna . B. Oermatoscopia da lâmina un-
gueal , fundo marrom e linhas longitudinais regulares .
C. Dermatoscopia da matriz: padrão regular compatí-
vel com lesão benigna.

64
 Dermatoscop ia de Lesões Pigmentadas em S ít ios Anatôm icos Pecul iares

Fig . 6 .24 O A. Apresentação clínica de hipermelanose. B. Dermatoscopia: fundo cinza e linhas longitudinais
regulares .

Fig . 6 .25 O A. Apresentação clínica de hipermelanose . B. Dermatoscopia : fundo cinza e linhas longitudinais
regulares .

Fig . 6 .26 O A. Oermatoscopia de hipermelanose : fundo cinza com linhas longitudinais regulares . B. Dermatos-
copia da borda livre da lâmina ungueal: pigmento na parte inferior e superior da lâmina ungueal.

65
 Oermatoscopia de Lesões Pigmentadas em Sítios Anatômicos Peculiares
• REFERÊNCIAS
1. Altamura D, Altobelli E, Micantonio T, Piccolo
D, Fargnoli MC, Peris K. Dermoscopic patterns of
acral melanocytic nevi and melanomas in a white
population in central Italy. Arch Dermato/2006;
142(9): 1123-8.
2. Altamura D, Zalaudek I, Sera F, Argenziano G,
Fargnoli MC, Rossiello L, Peris K. Dermoscopic
changes in acral melanocytic nevi during digital
follow-up. Arch Dermato/2007; 143(11): 1372-6.
3. Garrido-Ríos AA, Carrera C, Puig S, Aguilera P,
Salerni G, Malvehy]. Homogeneous blue pattern in
an acral congenital melanocytic nevus. Dermatology
2008; 217(4):315-7.
4. Kimoto M, Sakamoto M, Iyatomi H, Tanaka M.
Three-dimensional melanin distribution of acral
melanocytic nevi is refiected in dermoscopy features:
analysis of the parallel pattern. Dermatology 2008;
216(3):205-12.
5. Miyazaki A, Saída T, Koga H, Oguchi S, Suzuki
T, Tsuchida T. Anatornical and histopathological
correlates of the dermoscopic patterns seen in
melanocytic nevi on the sole: a retrospective study.f
Am Acad Dermato/2005; 53(2):230-6.
6. Kilinc Karaarslan I, Akalin T, Una! I, Ozdemir
F. Atypical melanosis o f the foot showing a
dermoscopic feature of the parallel ridge pattern.j
Dermato/2007; 34(1):56-9.
7. Yamaura M, Takata M, Miyazaki A, Saída T. Specific
dermoscopy patterns and amplifications of the cyclin
D1 gene to define histopathologically unrecognizable
early lesions of acral melanoma in situ.Arch D ermato/
2005; 141 (11):1413-8.
8. Panasiti V, D evirgiliis V, Borroni RG , Mancini M,
Rossi M, Curzio M, Mastrecchia B, Bottoni U,
Innocenzi D , Calvieri S. Dermoscopy of a plantar
combined blue nevus: a simulator of melanoma.
Dermatology 2007; 214(2):174-6.
9. Braun RP, Thomas L, Kolm I, French LE, Marghoob
AA. The furrow ink test: a clue for the dermoscopic
diagnosis of acral melanoma vs nevus. Arch Dermatol
2008; 144(12):1618-20.
10. Akasu R, Sugiyama H, Araki M et al. Dermatoscopic
videomicroscopic fearures in melanocytic plantar
nevi.Amf Dermatopatho/ 1996; 18:10-18.
11. Oguchi S, Saída T, Koganehira S et al. Characteristic
epilurninescence rnicroscopic features of early
66
malignant melanoma on glabrous skin. A
videomicroscopic analysis.Arch Dermato/1998;
134:563-68.
12. Iyatomi H, Celebi M, Oka H, Tanaka M. An
Internet-based melanoma screening system with acral
volar lesion support. Conf Proc IEEE Eng M ed Biol
Soe 2008:5156-9.
13. Zalaudek I, Argenziano G, Soyer HP, Saurat JH,
Braun RP. Dermoscopy of subcorneal hematoma.
D ermatol Surg 2004; 30(9):1229-32.
14. Braun RP, Gaide O, Skaria AM, Kopf AW, Saurat
JH, Marghoob AA,. Exclusively Benign
Dermoscopic Pattern in a Patient With Acral
Melanoma. Arch D ermato/ 2007; 143(9): 1213-15.
15. Cognetta AB ]r, Stolz W, Katz BA, Tullos ], Gossain
S. Dermatoscopy of lentigo maligna. Dermatol Clin
2001; 19(2):307-18.
16. Carli P, De Giorgi V, Soyer HP, Stante M , Mannone
F, Giannotti B. Dermato copy in the diagnosis of
pigmented skin lesions: a new semiology for the
dermatologist.] Eur Acad Dermato! Venereo/ 2000;
14(5):353-69.
17. Carli P, De Giorgi V, Cattaneo A et al. Mucosa!
melanosis clinically mimicking malignant melanoma:
non-invasive analysis by epiluminescence microscopy.
Eur f Dermato/ 1995; 6:434-6.
18. Ronger S, Touzet S, Ligeron C, Balme B, Viallard
AM, Barrut D et al. Dermatoscopic examination
of nail pigmentation. Arch Dermato/ 2002;
138(10):1369-70.
19. Braun RP, Baran R LeGal FA, Dalle S, Ronger S,
Pandol.fi R. et al. Diagnosis and management of nail
pigmentations.f Am Acad Dermato/ 2007; 56:835-847.
20. Braun RP, Baran R, Saurat JH, Thomas L. Surgical
pearl: Dermoscopy of the free edge of the nail to
determine the level of nail plate pigmentation and the
location of its probable origin in the proximal or distal
nail matrix.f Am Acad Dermato/2006; 55:512-513.
21. Hirata SH, Yamada S, Almeida FA, Enokihara
MY, Rosa IP, Enokihara MM et al. Dermoscopic
examination of the nail bed and matrix. Int f
D ermato/ 2006; 45:28-30.
22. Hirata SH, Yamada S, Almeida FA,
Tomomori-YamashitaJ, Enokihara MY, Paschoal
FM et al . Dermoscopy of the nai1 bed and matrix
to assess melanonychia striata.f AmAcad D ermatol
2005; 53:884-6.
 CAPÍTULO 7 Abordagem
Dermatoscópica para as
Lesões Pigmentadas e
Métodos Anal ít icos

A o examinarmos uma lesão pigmentada com o

dermatoscópio, a primeira etapa é diferenciar-
mos as lesões melanocíticas das não melanocíticas.
Essa diferenciação pode, na maioria das vezes, ser
realizada sem grandes dificuldades, uma vez que os
critérios das lesões melanocíticas e não melanoci-
ticas como o carcinoma basocelular, a ceratose se-
borreica, o angioma e o dermatofibroma estão bem
estabelecidos. A segunda etapa aplica-se às lesões
melanocíticas, e o objetivo é tentar classificá-las em
benignas, suspeitas ou malignas, por meio de um
dos métodos anaüticos (Fig. 7.1).
• PRIMEIRA ETAPA
toscópicos que caracterizam uma lesão como mela-
nocítica: rede pigmentada, estrias radiais, glóbulos
agregados, padrão paralelo (região palmoplantar)
e áreas azuis homogêneas (nevo azul). Caso não
consiga caracterizar a lesão como melanocítica, o
examinador deverá então iniciar a procura dos cri-
térios dermatoscópicos que caracterizam cada uma
das seguintes lesões não melanocíticas: ceratose
seborreica, carcinoma basocelular, angiomas e der-
matofibroma. Se, ao final do exame, o examinador
não conseguir enquadrar a lesão em qualquer dos
diagnósticos anteriormente mencionados, ela deve
ser considerada, por exclusão, como melanocítica e
potencialmente maligna (Fig. 7.2). 1•3

Diferenciação das lesões

melanocíticas das não melanocíticas
É realizada por meio da aplicação do algorit- Critérios para lesão
mo melanocítico de Stolz, no qual o examinador melanocitica

deve procurar sistematicamente os critérios derma-

Critérios para ceratose

seborreica

Lesão pigmentada
l
Critérios para CBC
G+?iH I
Lesão melanocítica
I
Lesão não melanocítica
l
Critérios para angioma
I
&HiH
Métodos analíticos
C. seborreica , CBC, angioma
ou dermatofibroma l
Critérios para
dermatofibroma

Fig . 7 .1 O Abordagem dermatoscópica em 2 etapas Fig. 7 .2 O Primeira etapa : diferenciação das lesões
das lesões cutâneas pigmentadas. pigmentadas melanocíticas e não melanocíticas.

67
 Abordagem Dermatoscópica para as Lesões P igmentadas e Métodos Anal íticos

Critérios para lesão melanocítica Critérios para dermatofibroma

• Rede pigmentar • Placa branca central
• Glóbulos agregados • Rede pigmentar periférica fina - representa uma
• Estrias ramificadas exceção em relação aos critérios de lesão mela-
nocítica4
• Padrão paralelo
• Estruturas glóbulo-símile
• Áreas azuis homogêneas

Na ausência de todos os critérios supracitados,

Critérios para ceratose seborreica
a lesão é considerada melanocítica.
• Pseudocistos
• Pseudocomedões • SEGUNDA ETAPA
• Criptas irregulares Classificação das lesões melanocíticas
• Estruturas castanho-claras em forma de impres- em benignas, suspeitas ou malignas-
são digital métodos analíticos
A segunda etapa aplica-se às lesões melanocíti-
• Padrão cerebriforme (giros e sulcos)
cas com o objetivo de classificá-las em benignas, sus-
peitas ou malignas por um dos métodos analíticos.
Uma vez que pseudocistos e pseudocomedões
Conforme podemos observar na Tabela 7.1,
também podem ser encontrados em nevos melano-
todos os métodos analíticos possuem boa sensibi-
cíticos, carcinomas basocelulares e no melanoma é
' lidade para o diagnóstico do melanoma. Contudo,
fundamental a ausência de qualquer outro critério
quanto mais simplificado o método, menor sua es-
que possa caracterizar a lesão como melanocítica.
pecificidade. Como o objetivo primordial da der-
Vale ressaltar, contudo, que 7% das ceratoses sebor-
matoscopia é o diagnóstico precoce do melanoma,
reicas podem apresentar rede pigmentada, princi-
os algoritmos simplificados foram desenvolvidos
palmente as mais superficiais, do tipo reticulado. 4
para que não experts não deixem de diagnosticar o
melanoma, mesmo que isso ocasione baixa espe-
Critérios para carcinoma basocelular
• Ausência de rede pigmentar Tabela 7 .1 O Sensibilidade e especificidade dos méto-
dos analíticos para o diagnóstico do melanoma (dados
• Ninhos ovoides/estruturas em folhas
obtidos nos trabalhos originais dos autores)
• Vasos arboriformes
Método I Sensibilidade I Especificidade
• Glóbulos cinza-azulados irregulares (%) (%)

• Estruturas radiadas Análise de padrões 100 87,7

• Ulceração - também pode ser vista nos melano- Menzies 96 ,3 72,8

mas invasivos e em lesões escoriadas ABCD 96,3 70,4

7 pontos 96,3 72,8

Critérios para angioma
Lista dos 3 pontos 91 71,9
• Lagos vermelhos, vermelho-azulados ou verme-
ABC modificado 90,5 87
lho-enegrecidos
3 cores 92 51
• Áreas homogêneas vermelho-azuladas ou ver-
CASH 98 68
melho-enegrecidas

SB
 Abordagem Dermatoscóp ica para as Lesões P igmentadas e Métodos Anal ít icos

cificidade. Para um médico com treinamento es-
pecífico em dermatoscopia, comprovadamente, a
análise de padrões reflete melhor a maneira como
o cérebro trabalha quando está categorizando ima-
gens morfológicas. 5- 6
Análise de padrões
A análise de padrões é um método analítico
qualitativo descrito em Viena por Pehamberger,
em 1987. 7 Cada entidade nosológica é analisada
dermatoscopicamente, levando-se em consideração
o seu padrão global e seus critérios locais (Tabelas
7.2, 7.3 e 7.4A e B). A análise de padrões seria o
equivalente dermatoscópico à descrição micros-
cópica do laudo histopatológico. O examinador,
após avaliar a lesão como um todo (equivalente
ao pequeno aumento micro cópico) e os critérios
encontrados individualmente (maior aumento mi-
croscópico), chega à sua conclusão diagnóstica. A
diferença entre os padrões de crescimento benig-
no e maligno é determinada pelo aspecto global
da lesão e por sua análise detalhada levando em
consideração a presença de estruturas sugestivas de
malignidade como estrias e véu cinza-azulado. Sua
sensibilidade para o diagnóstico do melanoma é de
100% e a especificidade é de 87, 7%. D e acordo com
a literatura, esse parece ser o método ideal para ser
utilizado por um dermatologista com experiência
em dermatoscopia, pois nos possibilita fazer a cor-
relação clinicodermatoscópica e histopatológica,
além de ser o método mais confiável no ensino da
dermatoscopia para médicos residentes.
Regra do ABCD
É um método semiquantitativo descrito por
Stolz na Alemanha, em 1994. 8 Foi desenvolvido
mediante um cálculo de análise multivariada de 31
critérios dermatoscópicos avaliados em 157 le ões
melanocíticas benignas e malignas, com o objetivo
de facilitar o diagnóstico precoce do melanoma.
Consiste na utilização de um sistema de pon-
tuação (escore), no qual ão levados em conside-
ração 4 parâmetros: assimetria (0-2), interrupção
abrupta das bordas (0-8), número de cores (1-6) e

Tabela 7.2 O Padrões globais

Padrão global I Definição I Significado diagnóstico

Reticular Rede pigmentada presente na maior par te da lesão Nevo melanocít ico
Globular Numerosas estruturas ovais ou arred ondadas. de t amanhos Nevo melanocítico
variados e tonalidade acastanhada , cinza ou preta

Pedras de Estruturas em formato de glóbulos grandes. agregados Nevo intr adérmico

calçamento e de certa forma angulados semelhantes às pedr as de
calçamento

Homogêneo Pigmentação acastanhada , cinza-azulada ou Nevo azu l

preta-acinzentada , difusa , na ausência de outros critérios
locais específicos

Explosão de Estrias pigmentadas em arr anjo r adial na periferia da lesão Nevo de Reed/Spitz
estrelas

Paralelo Pigmentação situada na r egião palmoplantar, distribufda Nevo acral/melanoma

ao longo dos sulcos ou das cristas dos dermatoglifos,
ocasionalmente distribuída de maneira transversal a essas
estruturas

Multicomponentes Combinação de 3 ou mais dos padrões acima descritos Melanoma

In específico Lesão pigmentada que não apresenta nenhum dos padrões Possível melanoma
acima descritos

69
 Abordagem Dermatoscópica para as Lesões P igmentadas e M é todos Anal ít icos

Tabela 7 . 3 O Critérios locais

Significado diagnóstico
Rede pigmentada Trama reticular de coloração castanho-clara ou escura, com Lesão melanocítica
típica orifícios pequenos e uniformes e finas linhas, distribuída benigna
de maneira mais ou menos regular por toda a lesão e
geralmente afinando na periferia

Rede pigmentada Trama reticular de coloração castanho-clara ou escura, com Melanoma

atípica orifícios irregulares e linhas espessas

Pontos/glóbulos Estruturas de tamanho variado , formato oval ou Se regulares , lesão

arredondado , de coloração castanho-clara , escura ou preta , melanocítica benigna ; se
distribuídas de maneira regular ou irregular pela lesão irregulares, melanoma

Estrias Projeções bulbosas, digitiformes ou retorcidas , de coloração Se regulares , nevo

castanho-clara , escura ou preta , encontradas na borda da melanocítico benigno
lesão . Podem originar-se da rede pigmentada, porém mais (Reed/Spitz); se
frequentemente não o fazem irregulares , melanoma

Véu cinza-azulado Área irregular sem estruturas de pigmentação azul Melanoma

confluente recoberta por um "filme " branco em fundo de
garrafa . A pigmentação não pode ocupar toda a lesão e
clinicamente corresponde à porção elevada da lesão

Estruturas de Despigmentação com aspecto cicatricial e/ou grânulos em Melanoma

regressão formato de pimenta-do-reino , geralmente correspondendo à
porção clinicamente plana da lesão

Hipopigmentação Áreas com menos pigmento que a pigmentação geral da In específico

lesão

Áreas amorfas Áreas sem estruturas , de cor castanho-clara , escura ou Se simétricas, lesão
preta, e distribuição simétrica ou assimétrica na lesão melanocítica benigna ; se
assimétricas, melanoma

Estruturas Vasos em vírgula Nevo intradérmico

vasculares Vasos em grampo de cabelo Se uniformemente
distribuídos, ceratose
seborreica ; se
irregularmente
distribuídos, considerar
melanoma
Vasos puntiformes Melanoma
Vasos lineares irregulares Melanoma
Vasos e/ ou eritema em estruturas de regressão Melanoma

número de estruturas diferenciadas (1-5) presentes
na lesão. A cada parâmetro é atribuído um peso:
1,3, 0,1, 0,5 e 0,5, respectivamente. Com a soma
dos valores obtidos, encontra-se o total da pontua-
ção dermatoscópica (TPD), que pode variar de 1 a
8,90. Qyando o TPD estiver entre 1 e 4,75, a lesão
é considerada benigna; quando o TPD estiver entre
4,8 e 5,45, a lesão é considerada suspeita e quando
o TPD for superior a 5,45 a lesão é considerada
altamente suspeita de melanoma. Para a análise dos
4 parâmetros envolvidos na regra do ABCD, deve-
mos levar em consideração as seguintes definições
(Tabelas 7.5 e 7.6):
• Assimetria- a lesão melanocítica deve ser divi-
dida em 2 eixos perpendiculares, orientados de
forma a produzir a menor assimetria possível,

70
 Abordagem Dermatoscó p ica para as Lesões P ig m ent adas e Métodos Anal íticos

Tabela 7 .4 O Critérios de sítios anatômicos específicos

..
Pseudorrede típica Trama reticular com furos arredondados de Lesão melanocítica
tamanhos iguais. correspondendo às aberturas benigna
foliculares preexistentes

Estruturas anulares-granulares Múltiplos pontos cinza-azulados ao redor dos Melanoma

óstios foliculares com aparência anular-granular

Pseudorrede cinza Pigmentação acinzentada ao redor dos óstios Melanoma

foliculares , formada pela confluência das
estruturas anulares-granulares

Estruturas romboidais Pigmentação castanho-acinzentada ao redor dos Melanoma

óstios foliculares com aparência romboidal

Aberturas foliculares Pigmentação anular excêntrica ao redor dos Melanoma

Pigmentadas assimétricas óstios foliculares
..... ..
Padrão paralelo sulcado I Pigmentação distribuída ao longo dos sulcos dos Nevo melanocítico acral
rmatoglifos

Padrão trabecular ou em Pigmentação distribuída ao longo dos sulcos Nevo melanocítico acral
treliça com conexões perpendiculares

Padrão fibrilar Numerosos filamentos de pigmento Nevo melanocítico acral

perpendiculares aos dermatoglifos

Padrão em cristas paralelas Pigmentação alinhada ao longo das cristas Melanoma

superficiais

Tabela 7 . 5 O Regra do ABCO

Critério I
(A] Assimetria Em nenhum, 1 ou 2 eixos perpendiculares , levar em conta o
formato . as cores e estruturas

(8] Bordas abruptas Interrupção abrupta do padrão de pigmentação na periferia em 0-8 0 .1

0-8 segmentos
(C] Cor Presença das cores marrom-claro , marrom-escura , preta , 1-6 0 ,5
cinza-azulada , vermelha e branca
-----------------r--
(0) Estruturas Presença de rede pigmentada , estrias (>2) ramificadas . áreas 1-5 0.5
dermatoscópicas amorfas (> 10 %). pontos (>2) e glóbulos (> 1)

Tabela 7 .6 O Avaliação do total da pontuação dermatoscópica (TPO) pela regra do ABCO

1-4,75
4,75- 5.45 Lesão melanocítica suspeita

>5.45 Lesão altamente suspeita de melanoma

71
 Abordagem Dermatoscópica para as Lesões P igmentadas e Métodos Anal íticos
devendo-se levar em conta não apenas o forma-
to, mas também a distribuição das cores e da
estruturas diferenciadas. Se a lesão for simétrica,
a pontuação será O, caso haja assimetria apenas
em um dos eixos, será igual a 1 e, se for assimé-
trica em ambos os eixos, a pontuação será igual a
2 (Figs. 7.3 e 7.4).
• Bordas - a lesão melanocítica deve ser dividida
em 8 eixos e devemos analisar em quantos seg-
mentos a interrupção das bordas da lesão se dá
de maneira abrupta, sem que haja um esmaeci-
mento do pigmento em direção à periferia (Figs.
7.5 e 7.6).
Fig. 7 .3 O Exemplo de lesão simétrica : A= O.
Fig . 7 . 5 o Exemplo de lesão com todas as bordas es-
maecidas: B = O.
72
• Cor - 6 cores diferentes podem ser avaliadas:
branco, vermelho, marrom-claro, marrom-escu-
ro, azul-acinzentado e preto. O branco só deve
ser levado em consideração caso a área avaliada
seja mai clara que a pele normal circunjacente.
Cada cor identificada soma 1 ponto. O valor má-
ximo é 6 e o mínimo é 1 (Fig. 7.7).
• Estruturas diferenciadas - devemos levar em
consideração apenas as seguintes estruturas: áre-
as amorfas, rede pigmentar, estrias ramificadas,
pontos e glóbulos. Sendo que as áreas amorfas
devem ter uma área >10% do total da lesão, os
pontos e as estrias devem ser mais de 2 e os gló-
bulos mais que 1 (Fig. 7.8).
-
Fig. 7 .4 O Exemplo de assimetria nos 2 eixos : A= 2.
Fig. 7 .6 O Exemplo de lesão com todas as bordas
abruptas: B = B.
 Abordagem Oermatoscópica para as Lesões Pigmentadas e Métodos Analíticos
Fig. 7. 7 O Notar a presença de 5 cores distintas nesta
imagem dermatoscópica: branco, vermelho, castanho-
-claro , castanho-escuro e preto. Melanoma com áreas
de regressão: A= 2 ; B = 4 ; C= 5 ; O= 4 ; TPD = 7 ,5 .
Diversas lesões melanocíticas benignas, quando
submetidas à análise pela regra do ABCD, podem
apresentar resultado falso-positivo (TPD>5,45).
São elas: nevos melanocíticos com padrão globular,
nevos melanocíticos com componente papilomato-
so, lentiginoso ou congênito, nevo de Sptiz / Reed,
nevo agminado, nevo recorrente e lentigo em pin-
go de tinta (não melanocítico). Stolz, na segunda
edição de seu Atlas (2002), propõe que essas lesões
que apresentam o que ele curiosamente chamou de
padrões especiais sejam identificadas pela análise
de sua homogeneidade, arquitetura, cor e simetria
(CASH), antes de aplicarmos a regra do ABCD. 3
Na verdade, as lesões não são especiais. Elas
são o que sempre foram e continuarão sendo. O
erro está em tentar enquadrar todas as lesões me-
lanocíticas com uma diversidade enorme de apre-
sentações em uma regra que leva em conta apenas
4 critérios . Contudo, sem dúvida, a regra do ABCD
é um excelente método, com grande reprodutibili-
dade e de grande auxílio, principalmente para os
iniciantes, com sensibilidade de 96,3o/o e especifi-
cidade de 70,4% para o diagnóstico do melanoma.
Como em todos os algoritmos em dermatoscopia,
73
Fig . 7.8 o Observam-se áreas amorfas, pontos,
glóbulos e rede pigmentada periférica . A = Z; B = O;
C= 3; O= 4; TPO = 6 , 1 . Lesão melanocítica altamente
suspeita .
a regra do ABCD foi desenvolvida para que não
experts não deixem de diagnosticar o melanoma.
Em 1999, Kittler et al. sugeriram que fos-
se acrescentado mais um parâmetro à regra do
ABCD, que seria a letra E, referente a alterações
estruturais, ou seja, de tamanho, formato, cor, san-
gramento e ulceração, relatadas pelo paciente. Se
positivo, acrescenta-se mais 1,2 no final do TPD.
Se negativo, subtrai-se menos 0,8 do TPD. Com o
acréscimo desse parâmetro, consegue-se aumentar
a especificidade do método para 90%. Nossa opi-
nião é que isso representa uma correlação clinico-
dermatoscópica e não exatamente mais um critério
a ser avaliado no exame dermatoscópico. 9
Método de Menzies para o diagnóstico
do melanoma
Foi descrito por Menzies et al., na Austrália,
em 1996. 10 Apresenta sensibilidade de 92% e espe-
cificidade de 71% para o diagnóstico do melanoma.
Para que uma lesão melanocítica seja considerada
maligna, ela não deve ter quaisquer dos 2 parâme-
tros negativos e deve apresentar pelo menos 1 dos 9
parâmetros positivos (Tabela 7.7).
 Abordagem Oermatoscópica para as Lesões Pigmentadas e Métodos Anal íticos

Tabela 7 . 7 O Método de Menzies para o diagnóstico de melanoma

Achadas negativos I Achados positivas

(não podem ser encontrados) (pelo menos 1 tem de ser encontrado)

Simetria de padrão Véu azul-esbranquiçado

Múltiplos pontos marrons (não glóbulos)

Pseudópodes

1 Estrias radiais
Despigmentação tipo cicatricial
Presença de uma única cor
Glóbulos/pontos pretos periféricos

Múltiplas cores (5-6)

Múltiplos pontos azuis/cinza

Rede alargada

Achados negativos ângulo agudo com as margens tumorais ou nas-

(não podem ser encontrados)
Simetria de padrão- o padrão encontrado deve
ser simétrico em todo os eixos a partir do centro
da lesão. Não requer que a lesão tenha o formato
simétrico.
Cor única - leva em consideração as seguintes
cores: preto, cinza, azul, marrom-escuro, marrom-
-claro e vermelho. O branco não é considerado.
Achados positivos
(pelo menos tem que estar presente)
1. Véu azul-esbranquiçado - pigmentação azul
confluente recoberta por uma camada opaca,
com aspecto de "fundo de garrafa' de cor es-
branquiçada. A pigmentação não pode ocupar
toda a lesão e não pode estar associada a lagos
vermelhos/azuis.
2. Múltiplos pontos marrons - áreas focai com
múltiplos pontos marrons (não glóbulos).
3. Pseudópodes- projeções nodulares encontradas
nas margens da lesão, diretamente conectadas
ao corpo tumoral ou à rede pigmentada. Não
podem ser vistos distribuídos regular ou sime-
tricamente ao redor da lesão. Qyando conecta-
dos diretamente ao corpo tumoral, formam um
cem de extensões lineares ou curvilíneas. Qyan-
do conectados à rede pigmentar, a espessura da
terminação bulbar tem que ser maior do que a
de qualquer parte da rede pigmentar circunja-
cente e, pelo menos, o dobro da espessura da
projeção da rede com a qual ela está conectada.
4. Estrias radiais- extensões digitiformes nas mar-
gens da lesão, que nunca e tão distribuídas de
forma simétrica ou regular ao redor da lesão.
5. Despigmentação tipo cicatricial- áreas brancas
irregulares e bem definidas, que não devem ser
confundidas com hipo ou despigmentação de-
vidas à imples perda de melanina.
6. Pontos/glóbulos pretos periféricos- encontrados
nas margens ou perto das margens da lesão.
7. Múltiplas core -são levadas em consideração
marrom-claro, marrom-escuro, vermelho, preto,
cinza, azul. O branco não é considerado.
8. Múltiplos pontos azuis/cinza- focos de pontos
múltiplo azuis ou cinza, frequentemente descri-
tos como padrão de "pimenta-do-reino" (peppe-
ring).
9. Rede pigmentada alargada- é uma rede formada
por cordões irregulare de pigmentação acentua-
da frequentemente com áreas mai densas.

74
 Abordagem Dermatoscópica para as L esõe s P igmentad a s e M étodos A nalíticos

Regra dos 7 pontos • Critérios menores (valor = 1 ponto):

D escrita por Argenziano et al, na Itália, em
1998, com o objetivo de simplificar a clássica aná-
lise de padrões.11 Apresenta como van tagens o fato
de possuir um número pequeno de estruturas a
serem identificadas e de ser um método de diag-
nóstico por meio de um sistema de pontuação (es-
core). A capacidade de cada critério de aumentar
a probabilidade da lesão em questão se tratar de
um melanoma foi estipulada mediante um cálculo
de análise multivariada. Foram atribuídos 2 pontos
aos 3 critérios da regra dos 7 pontos que apresenta-
ram odds ratio >5 - critérios maiores. E aos outros 4
critérios, que apresentaram odds ratio <5, foi atribu-
ído 1 ponto- critérios menores. A lesão melanocí-
tica é considerada maligna quando o escore for
e benigna quando o escore for <3. Apresenta sen-
sibilidade de 95% e especificidade de 75% para o
diagnóstico do melanoma (Tabela 7.8).
• Critérios maiores (valor = 2 pontos):
• Rede pigmentar atípica
• Véu azul-esbranquiçado
• Padrão vascular atípico
• Estrias irregulares - radiadas/pseudópodes
• Pigmentação irregular
• Pontos e/ou glóbulos irregulares
• Áreas de regressão
Lista dos 3 pontos dermatoscópicos
D escrita por Soyer et al, em 2004, com o objetivo
de difundir a dermatoscopia entre os não experts e rati-
ficada em estudo multicêntrico conduzido via internet,
em 2006. Apresenta sensibilidade de 91% e especifici-
dade de 71,9% para o diagnóstico do melanoma. Leva
em consideração a identificação de apenas 3 estruturas
dermatoscópicas: assimetria, rede pigmentada atípica,
estruturas azul-esbranquiçadas. A presença de 2 ou 3
critérios indica biópsia (Tabela 7.9).12·13
Teste das 3 cores
MacK.ie et ai., em 2002, relataram a utilização
do dermatoscópio manual, no contexto de um am-
bulatório especializado em lesões pigmentadas na
Escócia, com a intenção de diferenciar os melanomas

Tabela 7 .8 O Regra dos sete pont os

Critério Definição Pontuação*

Rede pigmentar Rede de coloração preta, marrom ou cinza , com furos irregulares e 2
atípica trama espessa

Véu Área irregular sem estruturas de pigmentação azul confluente recoberta 2

azul-esbranquiçado por um "filme" branco em fundo de garrafa. A pigmentação não pode
ocupar toda a lesão e clinicamente corresponde a porção elevada da lesão

Padrão vascular Vasos lineares irregulares ou puntiformes não encontrados em 2

atípico estruturas de regressão

Estrias irregulares Projeções digitiformes ou bulbosas, marrons ou pretas, irregularmente 1

distribuídas nas bordas da lesão . Podem originar-se da rede
pigmentada , porém mais frequentemente não o fazem

Áreas amorfas Áreas pigmentadas de coloração preta , marrom e/ou cinza , com 1
irregulares distribuição irregular pela lesão

Pontos e glóbulos Estruturas arredondadas de coloração amarronzada , preta ou azul , de 1

irregulares tamanho variado , distribuídas de maneira irregular pela lesão

Estruturas de Áreas brancas de aspecto cicatricial e/ou grânulos [peppering) , 1

regressão geralmente correspondendo à área plana da lesão
*Pontuação 2:3 = lesão maligna: pontuação <3 = lesão ben1gna

75
 A bordagem Dermatoscóp ica para as Lesões P igmentadas e Métodos A nalíticos

Tabela 7 .9 D Lista dos 3 pontos dermatoscópicos

Critério I Definição I Pontuação*

Assimetria Assimetria de cores e est r uturas em 1 ou 2 eixos 1
perpendiculares

Rede pigmentada atípica Rede de pigmento com orifícios irregular es e linhas espessas 1

Estruturas azul-esbr anquiçadas Qualquer t ipo de color ação azulada , branca ou ambas 1
• A presença de 2 ou 3 critér1os indica lesão suspeita.

em fase inicial, que necessitam de excisão cirúrgica,
de lesões pigmentadas não melanoma, que podem
ser acompanhadas sem tratamento. 14 A proposta dos
autores era desenvolver um método confiável que
identificasse o melanoma pré-operatoriamente, eli-
minando um grande número de pequenos procedi-
mentos cirúrgicos, realizados em lesõe benignas, e
que nesse contexto impedem que os verdadeiros me-
lanomas recebam a necessária atenção mais rapida-
mente. Todos os pacientes estudados apresentavam
lesões melanocíticas que, segundo avaliação clínica
dermatológica, necessitavam de retirada cirúrgica. A
característica mais forte na identificação de lesões
que subsequentemente mostraram ser melanomas
ao exame histopatológico foi a presença de 3 ou mais
cores quando observadas à dermatoscopia. A idade
do paciente, as bordas irregulares e o diâmetro avan-
tajado da lesão contribuíram com pouco valor discri-
minatório adicional. Com o emprego desse simples
teste das 3 cores ao exame dermatoscópico, os autores
conseguiram sensibilidade de 92% e especificidade
de 51% na detecção de melanomas versus nevas
melanocíticos, reduzindo a excisão deles à metade
e evitando tanto uma sobrecarga de procedimentos
cirúrgicos de pequeno porte, como a morbidade dos
pacientes.
Cash (cor, arquitetura, simetria e
homogeneidade]
D escrito por Henning et a!., em 2007, esse
novo algoritmo norte-americano apresenta de iné-
dito o fa to de levar em consideração a arquitetura
da lesão. Como arquitetura entendem- se a unifor-
midade e a distribuição da estru turas dermatoscó-
picas e das cores (Tabela 7.10).15
Teste dos 1 O segundos
Talvez o mais reproduzível dentre todos os
métodos. Na verdade, é uma técnica jocosamente
preconizada por Argenziano. "Qyando o exame
dermatoscópico de uma lesão pigmentada exceder
o tempo de 10 s, opte pela biópsia."

Tabela 7 .10 D CASH

Critérios I Definição I Pontuação*

Cores Presença das cor es marr om-clara , escura . pr eta, vermelha , azul e 1-6
branca

Desordem arquitetura! Uniformidade e distribu ição das estruturas dermatoscópicas e das G-2
cores - ausente/ leve, moderada e acentuada
Simetria A lesão é dividida em 2 eixos per pendiculares , de forma a G-2
apr esentar a menor assimetria possível

Homo/heter ogeneidade Número de estr uturas dermatoscópicas na lesão: rede 1-7

pigmentada, pontos/ glóbulos, áreas amor fas , regressão, estrias ,
véu ci nza-azulado, vasos polimórficos
•A lesão é considerada maligna caso a pontuação seja 2:8.

76
 Abordagem Dermatoscópica para as Lesões Pigmentadas e Métodos Analíticos
• REFERÊNCIAS
1. KreuschJ, Rassner G (eds.).Aujlichtmikroskopie
Pigmentierter Hauttumoren: ein Bildatlas. Stuttgan,
Germany: GeorgThieme Verlag; 1991.
2. Stolz W, Braun-Falco O, Bilek P et ai (eds.). Color
Atlas ofDermatoscopy. Oxford, England: Blackwell
Scientific Publications; 1994.
3. Stolz W, Braun-Falco O, Bilek P et al. (eds.). Color
Atlas oJDermatoscopy, 21 ed. ampliada. Berlim,
Germany: Blackwell Wissenschafts-Verlag GmbH;
2002.
4. Scope A, Benvenuto-Andrade C, Agero ALC,
Marghoob A. Nonmelanocytic lesions defying the
two-step dermoscopy algorithrn. Derm Surg 2006;
32:1398-1406.
5. Argenzíano G, Soyer P, Chímentí e cols. Dermoscopy
of pigmented skin lesions: results of a consensus
meeting via the internet.] AmAcad Dermato/2003;
48:679-93.
6. Carli P, Qyercioli E, Sestini S et al. Pattern analysis,
not simplified algorithms, is the most reliable method
for teaching dermoscopy for melanoma diagnosis
to residents in dermatology. Brf Dermato/2003;
148:981-84.
7. Pehamberger H, Steiner A, WolffK. In vivo
epiluminescence rnicroscopy of pigmented skin
lesions. I . Pattern analysis of pigmented skin lesions.
f Am Acad Dermato/1987; 17:571-83.
8. tolz W, Riemann A, Cognetta Ab, et ai. ABCD rule
of dermatoscopy: a new practical method for early
77
recognition of malignant melanoma. Eur f Dermatol
1994; 4:521-527.
9. K.ittler H, Seltenheim M, Dawid M, Peharnberger
H, Wolff K, Binder M . Morphologic changes of
pigmented skin lesions: a useful extension ABCD
rule for dermato copy.] Am Acad Dermato/1999;
40( 4):558-62.
10. Menzies SW, Ingvar C Crotty K.A, McCarthy
WH. Frequency and morphologic characteristics
of invasive melanomas specific surface rnicroscopic
features. Areh Dermato/1996; 132(10):1178-82.
11. Argenziano G, Fabbrocini G, Carli P, De Giorgi
V, Sammarco E, Delfino M. Epiluminescence
micro copy for the diagnosis of doubtful melanocytic
skin lesions. Arch Dermato/1998; 134:1563-1570.
12. Soyer HP, Argenziano G, Zalaudek I et al. 3-point
checkli t of dermoscopy: a new screening method
for early detectíon of melanoma. Dermatology 2004;
208:27-31
13. Zalaudek I, Argenziano G, Soyer HP et al. Three
point checklist of dermoscopy: an open internet
study. Brf Dermato/2006; 154:431-37.
14. MacK.ie RM, Fleming C,McMahon,Jarrett P. The
use of the dermatoscope to identify early melanorna
using the three-colour test. Brf Dermato/2002;
146:481-484.
15. Henning DO, Dusza SW, Wang SQet al.
The CASH (color, archítecture, simmetry and
homogeneity) alghoritm of dermoscopy.] Am Acad
Dermato/2007; 56:45-52.
 CAPÍTULO 8 Lesões
Melanocíticas
Beni gnas
• HISTÓRIA NATURAL
DOS NEVOS
MELANOCÍTICOS
As formações melanocíticas benignas, conhe-
cidas como nevos, são proliferações circunscritas ou
focais de um tipo diferenciado de célula, conhecido
como célula névica, distinguindo-se do melanóci-
to por localizar-se em ninhos ou aglomerados na
camada basal da epiderme ou na derme, não tendo
dendritos, com exceção dos nevos azuis. Como os
melanócitos, as células névicas são produtoras de
melanina.
O desenvolvimento do nevo melanocítico
compreende um processo biológico multifatorial
e heterogênio que envolve um período pré-natal
e um pós-natal, evoluindo os nevos como hamar-
tomas ou como tumores benignos, congênitos ou
adquiridos. Desta forma, sofrem a influência do
tempo e de fatores genéticos ou constitucionais,
biológicos e ambientais. Clinicamente, podem ser
planos, papulosos, em domo, sésseis, tuberosos, ver-
rucosos, cerebriformes, nodulares, claros, acrômicos
ou pigmentados. 1· 3
Após os trabalhos clássicos de Miescher (1937)
e de Traub (1940-41), distinguiram-se os 3 tipos
histológicos, a saber: o juncional, o dérmico ou in-
tradérmico e o composto. A denominação "nevo
melanocítico" foi introduzida por Shafer em 1955,
substituindo "nevo pigmentado". Acreditava-se que
o tipo juncional fosse o mais propenso à evolução
para melanoma, enquanto o dérmico o menos pro-
penso. Shuhmachers-Brendler, em uma revisão de
1.552 nevos melanocíticos, verificou que, no grupo
etário de 0--10 anos, incidem os tipos de junção,
79
composto e intradérmico nas proporções de 6,9%,
89,5% e 3,5%, respectivamente, enquanto no grupo
etário de 60--70 anos os porcentuais foram de 0%,
8,6% e 91,4%. Winkelman e Rocha, em 1962, ob-
servando 1.200 nevos melanocíticos de 7 décadas,
encontraram predominância do nevo juncional na
primeira década, com significativa baixa proporção
na segunda década, após a qual se manteve cons-
tante nas décadas seguintes. A proporção de nevo
composto foi mais alta na segunda década, dimi-
nuindo continuamente a seguir. A incidência de
nevo dérmico evidenciou aumento constante com
a idade. Demonstraram, com relação à localiza-
ção, que na cabeça e no pescoço predomina o tipo
dérmico (85,4%:88,1 %), nas extremidades predo-
mina o tipo juncional (63,6:8,1 %) e na genitália e
nas mucosas, o tipo dérmico mais que o juncional
(53,8%:7,7%).
Estudos realizados por Winkelmann e cola-
boradores em 1962 não sustentaram a hipótese de
que nevos juncionais formam o nevo composto e
finalmente o nevo intradérmico. Observaram nevos
intradérmicos em todas as idades, e a quantidade
de nevos juncionais foi constante após as primeiras
décadas da vida. 3•4
A teoria do "Abtropfung' de Unna (1893) seria,
por décadas, a única explicação possível para a pre-
sença de células névicas na derme.
Masson (1951) postulava que as células névicas
na derme superior seriam originadas dos melanóci-
tos da epiderme e as na derme inferior, das células
de Schwann.
Cramer (1984) sugeriu o conceito de "Hochstei-
gerung", segundo o qual os melanócitos migrariam
 Lesões Melanocfticas Ben ignas

.
l"
·w..
;..
"t "
i
:F
..
,.

A 8 C D E F
Fig. 8.1 D A. Abtropfung, Unna 1893. B. Masson, origem dupla 1951 . C. Cramer, Hochsteigerung , 1984. O.
2004 , migração de células pluripotentes da crista neural, durante a vida fetal. E. Krengel 2005 ,
células pluripotentes que permanecem na protuberância bulbar constituem fonte para a proliferação de células
névicas na derme. F. A localização perianexial das células precursoras pluripotentes corrobora a distribuição cefa-
locaudal dos folículos na fase embrionária e dos nevas na idade adulta. (Krengel S. Nevogenesis - New Thoughts
Regarding a Classical Problem. Am J Dermatopatho/2005 ; 27(5):456-65 .)

da derme para a epiderme, a partir de sua origem
na crista neural, ou em uma célula pluripotente que
poderia ser perineural (1991).
Células pluripotentes da crista neural localiza-
das na protuberância de folículos pilosos embrioná-
rios (Sieber-Blum et ai., 2004) podem representar
fonte para a proliferação de melanócitos na derme,
que, encontrando madura a membrana basal da
epiderme, permaneceriam na derme e ao redor dos
folículos (Krengel, 2005).
A distribuição embriológica cefalocaudal dos
folículos pilosos corrobora a distribuição dos nevos
na idade adulta.
Misago (2000) e Krengel (2005) sugerem que
as células névicas na derme reticular originam-se
de células precursoras dérmicas, considerando que
a migração da junção com a epiderme possa ocorrer
(Fig. 8.1).3,5,6
A questão sobre a evolução da população
das células névicas, se persistem ou regridem,
migram para cima ou para baixo, somente pode
ser respondida com a utilização de técnicas não
invasivas, como a dermatoscopia e a microscopia
confocal. 3
Nevo juncional, composto e
intradérmico
Os nevos melanocíticos caracterizam-se à
dermatoscopia principalmente pela presença de
rede pigmentada, glóbulos e áreas sem estrutura.
Embora em determinada lesão possa haver predo-
minância de um desses padrões sobre os demais,
ocorre com maior frequência uma combinação
entre eles.
O nevos juncionais observados à dermatosco-
pia caracterizam-se pela presença de rede pigmen-
tada regular que esmaece na periferia, pontos e/ou
pequenos glóbulos castanho-escuros de tamanho
uniforme e regularmente dispostos, principalmente
na área central da lesão. Áreas de concentração do
pigmento, em geral, situam-se no centro da lesão
(Figs. 8.2 a 8.5).
Os nevos compostos caracterizam-se frequen-
temente pela presença de áreas sem estrutura devi-
do à ocupação dos e paços da rede por aglomerados
de células na derme, pigmento regularmente dis-
tribuído, com esmaecimento na periferia, glóbulos
castanhos uniformes, regularmente distribuídos,
podendo ser numerosos, predominantes, conferin-
do à lesão o padrão globular. Pode haver presen-
ça de rede regular e uniforme em algumas áreas e
também pontos de despigmentação, muitas vezes
central (Figs. 8.3 e 8.4).
Maize e Foster (1979) e Burgdorf (1998) ana-
lisaram alterações histológicas de regressão e as
interpretaram como sendo dependentes da idade.
Entretanto, os nevos dérmicos, em geral, tornam-se
clinicamente evidentes mais tarde no decorrer da
vida, sendo removidos em uma idade mais avan-
çada.3

ao
 Lesões Melanocíticas Benignas
c
Fig . 8 .2 o A. Lesão névica plana . de coloração cas-
tanha , com discreto eritema em halo. localizada na
região dorsal. B. Concentração de pigmento na área
central , presença de pontos escuros e pequenos gló-
bulos, principalmente no centro. esmaecimento do
pigmento na periferia. observando-se uma tênue rede
pigmentada abaixo e à direita . Nota-se ainda coloração
avermelhada de permeio, correspondendo ao eritema.
As pequenas áreas esbranquiçadas arredondadas cor-
respondem aos anexos cutâneos . (x 10). C. Aumento
da quantidade de pigmento na epiderme, ninhos conten-
do células névicas pigmentadas. localizados na junção
derme-epidérmica , nos cones interpapilares, com a pre-
sença de alongamento e alargamento das cristas epi-
dérmicas na periferia . Na derme . notam-se um discre-
to infiltrado inflamatório linfocitário e vasos capilares
ectasiados. Nevo melanocítico juncional (H &E x 100) .
81
c
Fig. 8.3 o A. Lesão castanha , papulosa . com halo
castanho-claro , localizada no quadrante superior es-
querdo do abdomen . em paciente jovem. B. Padrão
globular, com pigmento uniformemente distribuído, es-
maecendo na periferia . onde observa-se delicada rede
pigmentada. (x 10). C. Acantose irregular com alonga-
mento e espaçamento dos cones interpapilares. pre-
sença de ninhos contendo células névicas e aumento
de pigmento. As papilas dérmicas encontram-se alar-
gadas, repletas de células névicas . principalmente no
centro da lesão. Nevo melanocítico composto do tipo
nevo de Miescher (H&E x40).
 Lesões Melanocíticas Benignas

a c

Fig. 8.4 o A. Lesão nev1ca globosa , de coloração
clara, levemente eritematosa, com grandes glóbulos
delimitados precariamente por fendas e pseudocome-
dões, notando-se área de concentração de pigmento
negro e azulado central. Nota-se a presença de pelos
na lesão, bem como de pequena área castanha escura
excêntrica (x 1 0). B. Secção histopatológica com epi-
derme adelgada , emitindo cristas alongadas e hiper-
plasiadas, com ninhos juncionais, notando-se grandes
rolhas córneas correspondendo a pseudocistos e fen-
das. A derme papilar encontra-se alargada contendo
massas compactas de células névicas, com a presen-
ça de grande quantidade de pigmento na junção com a
epiderme. A proliferação de células melanocíticas né-
vicas estende-se à derme adventícia perianexial. Nevo
melanocítico composto do tipo nevo congênito (H&E
x40) .
Fig. 8 .5 o A. Lesão nev1ca globosa, de superfície
mamilonada . coloração castanha-escura . B. Grandes
glóbulos, de tamanho uniforme, coloração castanha-
-clara azulada, constituindo a parte exofítica da le-
são , em cuja base observa-se coloração castanha ,
sem estrutura , com a presença de vasos em forma
de pontos e lineares (x1 0) . C. A epiderme adelgaça-
da recobre a lesão proeminente, representada pelas
massas de células névicas, muitas delas contendo
pigmento , ocupando toda a derme papilar alargada
(porção exofítica) . Na periferia dessa porção exofítica ,
os cones são levemente alongados e discretamente
pigmentados. Nevo melanocítico intradérmico do t ipo
nevo de Unna (H&E x40) .

82
 Lesões Melanocíticas Benignas
Os nevos intradérmicos apresentam-se em
geral com predomínio de áreas sem estrutura, au-
sência de rede e glóbulos. São frequentemente de
coloração castanho-clara uniforme, podendo ser
marnilonados ou papilomatosos, com o aspecto de
nevo em tartaruga, devido aos grandes glóbulo
uniformes, constituídos por massas de células na
derme, entre prolongamentos das cristas epidér-
micas (Fíg. 8.5A, B, C). São pouco vascularizados,
podendo, no entanto, conter algumas telangiecta-
sias, com vasos curtos, em vírgula, em quantidade
muito menor do que os carcinomas basocelulares
e os melanomas. 7- 10
Bolognia et ai., em 1994, chamaram a atenção
para o fato de que "pequenos pontos escuros" den-
tro de nevos melanocíticos devem ser submetidos a
exame histopatológico para afastar a possibilidade
do desenvolvimento de melanomas a partir desses
focos de hiperpigmentação (Fíg. 8.4).u
Braun et ai. descreveram, em 2000, o sinal da
báscula (ou do balanço), que ocorre nos nevos me-
lanocíticos com componente dérmico (nevo com-
posto e intradérmico), os quais, tendo consistência
macia, podem ser deslocado lateralmente com o
movimento do dermatoscópio, paralelo à superfície
cutânea. Os nevos juncionais e lentigos não se mo-
vimentam, pois não possuem componente dérmico.
As ceratoses seborreicas também não se deslocam,
pois seu componente papular, epidérmico, não pode
se deslocar da superfície da lesão. 12 Esse procedi-
mento ajuda no diagnóstico diferencial, uma vez
que alguns nevos papilomatosos podem apresentar
pseudocomedões e pseudocistos córneos.
Nevo de Clark (nevo displásico,
nevo atípico)
Os nevos melanocíticos adquiridos comuns
(ou benignos) aparecem após os 6 primeiros me-
ses de vida, aumentam em número durante a in-
fância e a adolescência, atingindo o pico na tercei-
ra década da vida e diminuindo gradativamente
após a quarta década. Nas idades mais avançadas,
ocorre uma diminuição no número das lesões e a
83
pigmentação também diminui com a idade. Es-
tudos recentes indicam que esse aumento ocorre
principalmente nas áreas expostas ao sol, sendo
influenciado pela predisposição biológica in di-
vidual. Com relação à evolução para melanoma,
importa ainda o número de nevos atípicos em
cada indivíduo. 13
Em 1976, Clark descreveu o nevos atípicos
(B-K mole syndrome) em pacientes com melanoma
familiar. Os nevos melanocíticos atípicos (ou dis-
plásicos) correspondem aos nevos adquiridos be-
nignos com alterações que podem ser encontradas
também em lesões de melanoma, como assimetria
morfológica e de coloração, correspondendo à dis-
plasia ou à desorganização da arquitetura histoló-
gica.
Os nevos de Clark apresentam atipia citoló-
gica variável, porém, em geral, discreta, de células
melanocíticas distribuídas na junção dermoepidér-
mica, associada à alteração da arquitetura habitual
dos ninhos juncionais e intradérmicos de células
melanocíticas névicas. Infiltrado linfoide e fibro-
plasia estão presentes em maior ou menor grau
na derme superficial. Assim sendo, a semelham-
-se morfologicamente, com intensidade variável, a
lesões malignas, embora sejam lesões benignas. É
consenso que originariam melanomas com maior
frequência do que os nevos melanocíticos ditos
comun . 1.3
Os aspectos dermatoscópicos fundamentais
dos nevos de Clark são: pigmentação irregular e
assimétrica, rede irregular, distribuição irregular
de glóbulos, bordas irregulares e esmaecidas (Fíg.
8.6). Apesar do aspecto global de pigmentação
irregular e as imétrica, não se observam nos ne-
vo de Clark o principais achados característicos
dos melanomas: pseudópodes/estrias radiadas
na periferia das lesões, véu azul-esbranquiçado e
pontos marron múltiplos. É a falta desses ele-
mentos estruturais que vai favorecer o diagnós-
tico de lesão benigna. Em linguagem simples,
"vemos muita coi a sem, contudo, ver tudo que é
preciso".
 Lesões Melanocíticas Benignas

Fig. 8.6 O Exame dermatoscópico de nevo de Clark

evidenciando acentuada concentração de pigmento
na área central da lesão , de forma e distribuição ir-
regulares e assimétricas , com esmaecimento na pe-
riferia, onde se observam , no pala inferior da lesão ,
estrias ramificadas e pequena área de rede pigmen-
tada (x 10) TOP= 5 ,8.

Hoffmann-Wellenhof et al. propuseram, em
2001, uma classificação dermatoscópica para esses
nevas, baseada em estudos morfológicos de 829 le-
sões, em 23 pacientes, sendo separados em 6 tipos
dermatoscópicos: reticular, com predomínio da
rede pigmentada (Fig. 8.7); globular, com numero-
sos glóbulos ou pontos (Fig. 8.8); homogêneo, com
pigmentação castanha homogênea (Fig. 8.9); reti-
cular-globular, com rede pigmentada e acima de 3
glóbulos ou pontos (Fig. 8.10); reticular-homogê-
neo, com rede pigmentada e pigmentação homo-
gênea castanha em pelo menos 1/4 da lesão (Fig.
8.11), e globular-homogêneo, com pelo menos 3
glóbulos ou pontos e pigmentação homogênea em
pelo menos 1/4 da lesão (Fig. 8.12). Descreveram,
ainda, o tipo não classificado, com ausência de pa-
drão específico (Fig. 8.13). A seguir, os nevas de
Clark foram classificados quanto à pigmentação:
hiperpigmentação central, área escura no centro
da lesão, circundada por área mais clara (Fig. 8.14);
8
c
Fig. 8. 7 o Nevo Melanocítico Juncional do tipo nevo
de Clark. Padrão reticular. A. Lesão névica papulosa ,
de coloração eritematosa, com hipercromia central ,
localizada na região dorsal, à esquerda . B. Numerosos
glóbulos, de tamanho regular, apresentando-se mais hi-
percrômicos e aglomerados no centro da lesão . Nota-
-se ainda área amorfa de coloração castanho-escura .
Na periferia , observa-se área de eritema, com nume-
rosos pequenos pontos vermelhos e padrão vascular
linear (x 10) TPO = 5, 3 . C. À esquerda da foto , cor-
respondendo à parte central da lesão , observa-se epi-
derme retificada sob a qual se nota densa proliferação
de células melanocíticas pigmentadas (área amorfa) .
No centro, os cones interpapilares são proeminentes
e há ninhos de células melanocíticas de tamanho va-
riável na junção dermoepidérmica e derme papilar. À
direita, alguns ninhos de células melanocíticas também
podem ser observados. Nevo melanocítico composto ,
tipo nevo de Clark (H&E x40).

B4
 Lesões Melanocíticas Benignas
em , r r' 'I '' 'r I' rI, li I I , I, ' rI ,
1
''''I
s'PEc. _ ..... 2 3
Fig. 8 .8 O Nevo Melanocítico Composto do tipo nevo
de Clark. Padrão globular. A. Lesão névica papulosa .
de coloração eritematosa , com hipercromia central ,
localizada na região dorsal , à esquerda . B. Numerosos
glóbulos, de tamanho regular, apresentando-se mais hi-
percrômicos e aglomerados no centro da lesão. Nota-
-se. ainda, área amorfa de coloração castanho-escura .
Na periferia , observa-se área de eritema , com nume-
rosos pequenos pontos vermelhos e padrão vascular
linear (x 1 0) TPD = 5 ,3 . C. À esquerda da foto , cor-
respondendo à parte central da lesão, observa-se epi-
derme retificada sob a qual se nota densa proliferação
de células melanocíticas pigmentadas (área amorfa) .
No centro, os cones interpapilares são proeminentes
e há ninhos de células melanocíticas de tamanho va-
riável na junção dermoepidérmica e derme papilar. À
direita . alguns ninhos de células melanocíticas também
podem ser observados. Nevo melanocítico composto ,
tipo nevo de Clark (H&E x40) .
as
A
/
c
Fig . 8.9 O Nevo Melanocítico Composto do tipo Nevo
de Clark. Padrão homogêneo. A. Lesão névica papulo-
sa . de coloração castanha, localizada na região supra-
escapular esquerda , com discreto eritema . B. Padrão
homogêneo, com distribuição irregular de pigmento , de
coloração castanha , com erítema subjacente mais evi-
dente na periferia . Notam-se agrupamento de pontos e
pequenos glóbulos no centro da lesão (x1 0) TPD = 4 ,8 .
C. Cones interpapilares alongados e derme papilar
ocupada por densa proliferação melanocítica . As cé-
lulas mais próximas da epiderme contêm abundante
pigmento melânico. Nevo melanocítico composto , tipo
nevo de Clark (H&E x40).
 Lesões Melanocíticas Benignas
c
Fig . 8 .10 o Nevo Melanocítico Composto do tipo nevo
de Clark. Padrão reticular-globular. A. Lesão discreta-
mente elevada , de coloração castanha , localizada na
base do hemitórax esquerdo, região dorsal. B. Glóbu-
los agrupados na área central , com rede pigmentada
que esmaece na periferia. A distribuição de pigmento ,
de coloração castanha , é regular, com área mais clara
no centro devido à hiperceratose . Notam-se também
alguns pontos escuros distribuídos ao redor dos gló-
bulos (x 1 0) TPD = 5 ,0 . C. À direita , corresponden-
do ao centro da lesão , observa-se hiperceratose com
formação de pequenas rolhas córneas e acentuado
alongamento dos cones interpapilares em relação com
proliferações melanocíticas juncional e intradérmica .
À esquerda , notam-se a persistência do componente
juncional e o desaparecimento do componente intra-
dérmico ("ombro"). Nevo melanocítico composto , t ipo
nevo de Clark [H&E x40).
as
c·
Fig. 8 .11 o Nevo Melanocítico Composto do tipo
nevo de Clark. Padrão reticular-homogêneo . A. Lesão
pigmentada castanha-escura , papulosa , no
quadrante inferior direito do abdomen . B. Area cen-
tral homogênea , com alguns pontos escuros e a rede
pigmentada , de coloração castanha-escura regular,
esmaece na periferia (x 10) TPD = 4 ,5 . C. Epiderme
adelgaçada com alongamento dos cones interpapilares
e ocupação da junção dermoepidérmica e da derme
papilar por densa proliferação de células melanocíti-
cas névicas. Nevo melanocítico composto , tipo nevo de
Clark [H&E x40).
 Lesões Melanocíticas Benignas

A c
Fig. 8.12 O Nevo Melanocítico Composto do tipo nevo de Clark. Padrão globular-homogêneo . A. Lesão névica
papulosa, acastanhada , eritematosa , com hipercromia central , localizada na região anterior do tórax . 8. Nume-
rosos glóbulos distribuídos uniformemente e áreas de pigmentação castanha homogênea, eritematosa, em parte
da lesão . A área esbranquiçada periférica é compatível com regressão (x10) TPD = 6 ,6 . C. Na epiderme há
hiperceratose, alongamento e alargamento dos cones interpapilares que albergam ninhos juncionais. A derme pa-
pilar encontra-se alargada e ocupada por grandes ninhos de células névicas contendo pigmento e foco de reação
inflamatória mononuclear. Nevo melanocítico composto , tipo nevo de Clark (H&E x40).

Fig. 8.13 O Nevo Melanocí-

tico padrão não classificado ,
ausência de padrão específi-
co . A. Lesão névica papulosa ,
clara , na região infraescapu-
lar esquerda . 8 . Padrão sem
estrutura , pouca quantidade ti
de pigmento com agrupa-
mento central (x 1 0). B

hiperpigmentação excêntrica periférica, área hi- hiperpigmentação e hipopigmentação multifo-

perpigmentada alcançando uma parte da borda da
lesão (Fi.g. 8.15); hipopigmentação central, área
hipopigmentada central circundada por áreas mais
escuras da lesão (Fi.g. 8.16); hipopigmentação ex-
cêntrica periférica, área de hipopigmentação al-
cançando uma parte da borda da lesão (Fig. 8 .17);
cal, distribuição fragmentada, irregular, de áreas
de hiper e hipopigmentação (Fi.g. 8.18). Analisan-
do a classificação dermatoscópica de Hofmann-
-Wellenhof et al., utilizando a regra do ABCD da
dermatoscopia, Stolz e colaboradores demonstra-
ram que o TPD dessas lesões é variável e que esse

87
 Lesões Melanocíticas Ben ignas

índice deve ser o parâmentro para orientar a con- dos nevos melanocíticos adquiridos, acrescentan-
duta a ser adotada.7 do a distribuição de pigmento classificada como
Recentemente, esses mesmos autores e Zalau- uniforme, e as correlacionaram com faixas etárias
dek publicaram essa classificação dermatoscópica de ü-15, 16-30, 31-45, 46-60 e acima de 60 anos,

c Fig. 8 .15 o Nevo Melanocítico Juncional do tipo nevo

Fig. 8.14 o Nevo Melanocítico Composto do tipo nevo
de Clark com hiperpigmentação central. A. Lesão pa-
pulosa, castanho-escura , localizada na região dorsal.
B. Nota-se área amorfa de pigmento denso na região
central e rede pigmentada que esmaece na periferia
(x10) TPO = 4 ,5 . C. Cones interpapilares alongados e
alargados contendo ninhos confluentes de células me-
lanocíticas hiperpigmentadas. Na derme papilar há rea-
ção inflamatória com melanófagos e ninhos esparsos
de células melanocíticas névicas pigmentadas. Nevo
melanocítico composto , tipo nevo de Clark (H&E x40) .
de Clark com hiperpigmentação excêntrica periférica .
A. Lesão névica de coloração castanha. bordas irregu-
lares. com pigmentação excêntrica , localizada no tron-
co . B. Hiperpigmentação excêntrica na borda da lesão .
Rede pigmentada irregular que esmaece na periferia ,
distribuição de pigmento irregular (x10) TPO = 4 ,6 . C.
Proliferação de células melanocíticas pigmentadas de
forma contínua ao longo da junção dermoepidérmica e
confluência entre alguns cones (H&E x40). O. Detalhe
da distribuição assimétrica da proliferação melanociti-
ca . Nevo melanocítico juncional do tipo nevo de Clark
(H&E x100).

BB
 Lesões Melanocíticas Ben ignas
Fig. 8.16 O Nevo Melanocítico padrão de hipopigmen-
tação central. A. Lesão névica plana , com área central
hipopigmentada e hiperpigmentação periférica irregu-
lar localizada na região dorsal. B. Área central hipo-
pigmentada amorfa , circundada por rede pigmentada
proeminente, regular, que esmaece na periferia (x 1 0)
TPO = 3,3 .
examinando 1.268 nevo melanocíticos em 50 in-
divíduos. Verificaram a predominância dos padrões
globulares nas faixas mais jovens e sua diminuição
com o aumento da idade (Fígs. 8.19 e 8.20). Opa-
drão reticular homogêneo aumentou de incidência
a partir da segunda faixa etária, atingindo o máxi-
mo após a sexta década (Fíg. 8.21). Qyanto à pig-
mentação, observaram maior frequência dos padrões
uniforme e de hiperpigmentação central nas 2 faixas
89
Fig. 8 .17 O Nevo Melanocítico Juncional do tipo nevo
de Clark com hipopigmentação excêntrica periférica .
A. Lesão névica de coloração acastanhada na face an-
terolateral do hemitórax direito. B. Rede pigmentada
uniforme em toda a lesão , concentração de pigmento
excêntrica e áreas de hipocromia na periferia (x 10)
TPD = 3 ,3 . C. Alongamento irregular dos cones in-
terpapilares com áreas de fusionamento entre eles . A
proliferação melanocitica, assim como a pigmentação
melânica , tem distribuição assimétrica na epiderme .
Há reação inflamatória com melanófagos e aumento
da vascularização na derme papilar. Nevo melanocitico
juncional, tipo nevo Clark (H&E x40) .
mais jovens, sem predominância de padrões nas de-
mais faixas etárias. Esses estudos evidenciaram que
os nevos melanocíticos representam proliferações
melanocíticas cutâneas dinâmicas que evoluem com
transformações significativas de acordo com o tem-
 Lesões Melanocíticas Benignas

Fig. 8 .18 O Nevo Melanocítico Composto do tipo nevo de Clark com hipopigmentação e hiperpigmentação multi-
focal. A. Lesão névica papulosa, de coloração castanha, localizada na região infraescapular esquerda . B. Padrão
global reticular, com áreas de maior concentração de pigmento distribuídas de maneira irregular, entremeadas com
áreas de hipopigmentação (x 10) TPD = 3 ,3 . C. Na epiderme há alongamento e alargamento dos cones interpapila-
res , com ninhos juncionais. À esquerda do corte , as cristas epidérmicas são menores e mais uniformes. Observam-
-se na derme papilar e reticular ninhos de células névicas, principalmente à direita do corte (H&E x40).

po. Um mesmo nevo de padrão globular pode evoluir
para reticular e/ou homogêneo (Fi.g. 8.22). Evolução
do padrão globular para reticular não foi ainda do-
cumentada. Um exemplo conhecido de transformação
dinâmica é a fileira de glóbulos periféricos, que cons-
titui característica dermato cópica de crescimento be-
nigno dos nevas melanocíticos, descrita por Kitler e
colaboradores. Esse fenômeno é raramente observado
em indivíduos acima dos 20 anos (Fi.g. 8.23). 14- 16
Hofmann-Wellenhof e colaboradores, em 2001,
e Zalaudek e colaboradores, em 2006 e 2009, de-
monstraram que a maioria dos indivíduos tende a
possuir um tipo predominante de nevo melanocítico
adquirido e que este muda com a idade, representan-
do um processo dinâmico de evolução. Torna-se, en-
tão, importante que sejam examinadas todas as lesões
do paciente, para que se possa estabelecer o padrão
dominante (Fi.g. 8.24). Isso permite que sejam identi-
ficadas as lesões que se desviam desse padrão (sinal do
patinho feio ou "ugly duckling sign) (Fi.g. 8.25). 15· 1
Zalaudek, Docimo e Argenziano demons-
traram ainda que indivíduos com pele do tipo I
possuem predominância de nevas castanho-claros
com hipopigmentação central, enquanto indiví-
duos com pele do tipo IV tendem a desenvolver
nevas ca tanho-escuros com hiperpigmentação
central (Fig. 8.26). Os nevas em pele dos tipos II e
III tendem a possuir tonalidades do castanho-claro
ao castanho-escuro, com pigmentação multifocal. 18
A classificação dos nevas melanocíticos adquiridos
é apresentada na Fig. 8.27.
• FATORES GUE
INFLUENCIAM O
DESENVOLVIMENTO
OU A EVOLUÇÃO DOS
NEVOS MELANOCÍTICOS
ADGUIRIDOS
Modificações, não relacionadas com maligni-
dade, muitas vezes de natureza fisiológica, como na

90
 Lesões Melanocíticas B enignas

/
... A B
Idade: 2 anos

Idade: 3 anos
D

F
Idade: 9 anos

Fig. 8.19 o Distribuição uniforme de pigmento em jovens.

91
 Lesões Melanocíticas Benignas

B
Idade: 18 anos

Idade: 14 anos

Fig. 8 .20 O Distribui-

ção uniforme e padrão
globular em jovens . Idade : 14 anos

92
 Lesões Melanocíticas Benignas

A 8
Idade : 22 anos

A
8
Idade : 31 anos

Fig. 8.21 O Padrão reticular homogêneo e reticular a partir da segunda década da vida .

puberdade e na gravidez, ou de natureza iatrogêni-
ca, como durante administração de corticosteroides
e a fototerapia, podem ocorrer com relativa fre-
quência em nevas melanocíticos (Figs. 8.28 a 8.30).
Podem ainda ocorrer alterações devido a fatores lo-
cais, como doenças bolhosas, exposição solar, foli-
culite, cistos epidérmicos, cistos foliculares, forma-
ção de abscesso, além de traumatismos localizados
que podem ocasionar hemorragias e escoriações, às
vezes seguidas de infecção secundária ou trombose
por torção de pedículo. Tais alterações em geral são
temporárias, regredindo no período de 7-10 dias.
Stanganelli et a/. observaram com maior fre-
quência rede pigmentada espessa e glóbulos escu-
ros em imagens dermatoscópicas de nevas melano-
cíticos fotografados no verão e no inverno. 38
Hofman-Wellenhof et ai. relataram, em 1997,
que doses suberitematosas de UVB podem ocasio-
nar alterações dermatoscópicas em nevas melano-
cíticos, provavelmente por estimulação dos mela-

93
 Lesões Melanocíticas Ben ignas

Idade: 24 anos e 8 meses

Fig. 8 .22 O Evolução das lesões. Padrão globular e reticular globular concomitantes .

Idade: 13 anos

B
Idade: 37 anos

Fig. 8.23 o Fileira de lliil9 I

glóbulos periféricos. D

94
 Lesões Melanocíticas Ben ignas

, a b
b

a a

b b

Fig. 8.24 O Padrões que se repetem em um mesmo indivíduo. a. Estrias ramificadas irregulares, rede proemi-
nente , entremeadas por pontos e pequenos glóbulos, área de concentração de pigmento central ou excêntrica.
b. Área amorfa predominante, hipocromia focal múltipla , rede periférica tênue e eritema.

Fig. 8.25 o Sinal do Patinho Feio ("ugly duck/ing sign") : a lesão que se destaca das demais.

95
 Lesões Melanocíticas Ben ignas

a b

Fig. 8.26 Cl A. Fototipo claro (I e 11) com tendência à

hipocromia central e a concentrações de pigmento me-
nos intensas. B. Fototipo moreno (111 e IV) com tendên-
cia à concentração de pigmento central e pigmentação
mais densa .

nócitos. Os nevos expostos tornaram-se mais irre-

Critérios morfológicos Distribuição de pigmento
gulares e mais escuros, com aumento de glóbulos e
• Globular • Uniforme
da espessura da rede. 39
• Globular-reticular • Hiperpigmentação
Em nossa casuística brasileira, observamos ati- • Globular-homogêneo Central
pia em nevos melanocíticos expostos ao sol durante • Reticular • Hipopigmentação
as férias de verão, tanto ao exame dermatoscópico Central
• Reticular-homogêneo
quanto à histopatologia (Fig. 8.31). • Hiper/Hipopigmentação
• Homogêneo
Multifocal
• Hiper/Hipopigmentação
Fatores genéticos Periférica

Indivíduos do sexo masculino geralmente de-
senvolvem maior número de nevos, independen-
temente de outros fatores; meninas tendem a pos-
suir mais nevos nos membros e rapazes, no tronco;
a quantidade de nevos nas crianças correlaciona-se
muitas vezes com a dos pais; crianças com pele cla-
ra, cabelos e olhos claros e efélides, com tendência
a queimaduras solares, possuem maior tendência a
maior número de nevos. Há, entretanto, alguns in-
Fig . 8.27 Cl Classificação dermatoscópica dos nevas
melanocíticos adquir idos.
divíduos de pele clara e cabelo vermelho, tipo I de
Fitzpatrick, que podem ter menor tendência a de-
senvolver nevos. O maior número de nevos pode ser
esperado em indivíduos de pele do tipo li com eféli-
des e cujos pais possuem alto número de nevos.

96
 Lesões Melanocíticas Benignas

Aos 18 anos Aos 30 anos

,·

c D

Aos 35 anos

Aos 30 anos

G H

Fa

Fig. 8.28 O Evolução dos nevas melanocíticos adquiridos com a idade . A·B , E-F. O grupamento de lesões névicas
observado em (A) e a lesão observada em (8) evoluem em um período de 12 anos com aumento em número de
lesões na área de (A) evidenciada na figura (E) e com aumento da pigmentação e progressão para nevo eczemato-
so na lesão (8) mostrada novamente em (F) com detalhe abaixo (Fa). C-0, G-H . Em cinco anos, a lesão mostrada
em (C) & (0) permanece estável , apenas com diminuição na intensidade da pigmentação, evidenciada em (G) &
(H). O paciente, consciente de sua característica de possuir pele clara e múltiplos nevas atípicos, protege-se de
exposições solares.

Fatores ambientais o aparecimento natural dos nevos, inclusive sua

A exposição ao ultravioleta exerce influência
inquestionável, havendo associação entre queima-
duras solares, particularmente antes dos 20 anos de
idade, bem como entre a exposição moderada nos
3 primeiros anos de vida e maior número de nevos.
Enquanto as alterações provocadas por uma expo-
sição solar esporádica pode regredir em semanas,
a exposição solar intensa e repetida pode acelerar
evolução, em sentido bidirecional, inclusive com a
diminuição de tamanho e até mesmo a regressão de
algumas lesões (Figs. 8.32 a 8.34). 1·3
Outros fatores que influenciam o desenvolvi-
mento dos nevos, principalmente na infância e na
adolescência, são: comprometimento cutâneo por
processos bolhosos: necrólise epidérmica tóxica;
epidermólise bolhosa juncional, recessiva, distrófi-

97
 Lesões Melanocíticas Ben ignas

Aos 18 anos Aos 30 anos Aos 35 anos

A1 81 C1

Fig . 8 .29 o Evolução dos nevas melanocíticos adquiridos com a idade . A, A1, B, 81 e C, C1 . Evolução da
mesma lesão, dos 18 aos 35 anos, a partir do padrão globular reticular para o reticular homogêneo, com clarea-
mento da pigmentação .

ca, simples; penfigoide bolhoso da infância: nevos
eruptivos; processos esclerosantes -líquen esclero-
so: nevos atípicos; imunossupressão sistêmica- ne-
vos eruptivos, atípicos e acrais; doenças associadas a
aumento de hormônios (hormônio do crescimento,
da tireoide); doença de Addison; gravidez - au-
mento de tamanho e nevos eruptivos. Meses após o
período da gravidez, as alterações dos nevos podem
regredir. Outras condições são a dermatite atópica,
em que há diminuição na densidade de nevos, e a
febre pós-operatória, com nevos eruptivos. 1
Nevo de Spitz e nevo de Reed
Em 1910, Darier e Civatte descreveram o caso
de um bebê de 8 meses de idade com um nódu-
lo vermelho, de crescimento rápido, localizado no
nariz, que evoluía de forma benigna, mas possuía
aspectos histopatológicos semelhantes aos do me-
lanoma.12
Em 1948, Sophie Spitz descreveu pela primei-
ra vez as características das lesões que denominou
melanomas juvenis: (1) paraceratose e acantose; (2)
presença de células grandes acidofílicas pigmenta-
das contendo núcleo vesiculoso ou células fusifor-
mes; (3) presença de células gigantes mono ou mul-
tinucleadas, com citoplasma acidofílico redondo ou
oval; (4) figuras de mitose ocasionais; (5) pigmento
localizado principalmente na superfície da lesão;
(6) infiltrado inflamatório; (7) edema intersticial e
(8) ectasia vascular. 12·13
Helwig, em 1954, propôs a designação de nevo
de células fusiformes, adotada por Kernen e Acker-
man, em 1960, em conjunto com a denominação
nevo de células epitelioides. Em 1967, o Pathology
Committee of the Qyeensland Melanoma Project,
presidido por McGovern, publicou a nomenclatura
e a classificação para nevos e melanomas, recomen-
dando o nome de nevo de Spitz. Em 1978, Pania-

98
 Lesões Melanocíticas Benignas

c o

Fig . 8.30 O Nevo melanocítico intradérmico do tipo nevo congênito em paciente grávida (28& semana) com
crescimento e escurecimento. A, B. Lesão névica pigmentada , globosa , no abdomen de paciente grávida com
história de crescimento (elevação) e escurecimento da lesão desde o segundo trimestre gestacional. C. Glóbulos
de tamanho médio a grande, agrupados, com pigmentação castanha-escura a cinza-azulada, e despigmentados.
Notar pseudocomedões em distribuição irregular (x 10] TPD = 5 ,9 . D. A histopatologia evidencia alongamento e
hiperplasia dos cones interpapilares no centro da lesão, com aumento da quantidade de pigmento na epiderme.
A derme papilar encontra-se alargada e ocupada por massas de células névicas contendo grande quantidade de
pigmento. As células névicas estendem-se difusamente por toda a derme reticular superior e derme adventícia
perianexial. Nevo melanocítico intradérmico, tipo nevo congênito (H&E x40).

go-Pereira, Maize e Ackerman publicaram uma
classificação histológica do nevo de Spitz, identifi-
cando os tipos composto, dérmico e juncional, sen-
do ainda descrito o tipo desmoplásico. Ll,u
O nevo de células fusiformes pigmentado, ou
nevo de Reed, descrito como variante do nevo
de Spitz, em 1975, por Reed et ai., teve suas ca-
racterísticas clínicas e histopatológicas analisa-
das em extensa casuística por Sagebiel et ai., em
1984.2·13 •14 Apenas essas formas pigmentadas do
nevo de células fusiformes (ou nevo de Reed)
podem ser adequadamente identificadas à der-
matoscopia.
Podem ser reconhecidos 5 padrõe globais der-
matoscópicos do nevo de Reed: (1) padrão globu-
loso - o centro pode ser mais claro ou escuro, os
glóbulo são uniforme , a lesão pode ter aspecto
em grão de café; (2) explosão de estrelas - o cen-
tro pode ser claro ou escuro, glóbulos na periferia,
na extremidade de estrias radiadas curtas; (3) re-
ticular- rede pigmentada regular na periferia; (4)
homogêneo- emelhante a um nevo melanocítico
intradérmico, com áreas sem estrutura, podendo ter
glóbulos centrais ou regularmente distribuídos; (5)
atípico- associação de áreas sem estrutura, glóbu-
los e estrias ramificadas em seu interior. As estrias

99
 Lesões Melanocíticas Benignas

o
Fig. 8.31 O A. Nevo melanocítico composto do tipo congênito após exposição solar. A lesão se destaca das
demais na região dorsal, com eritema em halo e hipercromia. 8 , C. Lesão névica localizada na região inter-
escapulovertebral direita, castanha-escura , com halo de eritema. O paciente relatava exposição solar há dois
meses. D. Observa-se concentração de pigmento na área central da lesão, de forma irregular, com aglomera-
dos de coloração cinza-azulada , glóbulos maiores no centro , bordas de coloração castanha-clara e eritematosa.
com esmaecimento periférico . Há pontos vermelhos e vasos lineares na periferia da lesão. A pele circunjacente
apresenta-se clara com telangiectasias. notando-se. ainda, lesões lentiginosas com rede pigmentada fina (lentigos
solares) (x 10) TPD = 3 ,5 . E. Epiderme parcialmente retificada, com pequeno componente de ninhos juncionais de
células melanocíticas. A derme superior é ocupada de forma difusa por grandes ninhos de células melanocíticas
dérmicas pigmentadas. Nevo melanocítico composto, tipo nevo congênito [H&E x40).

ramificadas devem ser regulares e não devem avan-
çar para a pele normal, quando presentes (Figs. 8.35
a 8.41).5,15
Em 2007, Argenziano e colaboradores relata-
ram o acompanhamento de 2 casos de nevo de Reed
com padrão típico globular de explosão de estrelas,
evoluindo com remissão espontânea. Em ambos os
casos, ocorreu desaparecimento do padrão globular,
com diminuição do número e do tamanho dos gló-
bulos, permanecendo uma pigmentação castanho-
-acinzentada, amorfa ou esboçando padrão reti-
cular. Nino e colaboradores, em 2009, relataram o
monitoramento dermatoscópico de 8 casos, a cada
6 meses, até 7 anos, ocorrendo a evolução do pa-
drão de explosão de estrelas para o reticular até a
regressão total.
Embora o acompanhamento clínico e derma-
toscópico possa representar uma opção de conduta
para muitos autores, principalmente em crianças
com lesões estáveis, a remoção cirúrgica tem sido

100
 Lesões Melanocíticas Benignas

B c
Idade: 30 anos

D E

Lesão protegida por roupa

Fig. 8.32 O Nevas Melanocíticos no tronco após várias exposições solares e queimadura de 11 grau (com bolhas).
A. Lesões pigmentadas na região dorsal, após exposição solar intensa com queimadura e bolhas (sic). em pa-
ciente feminina de 30 anos de idade . B. Padrão de área amorfa, com distribuição irregular de pigmento, bordas
esmaecidas, assimetria em dois eixos. TPO = 4,1 [x 10). C. Padrão inespecífico , com áreas amorfas irregulares,
de coloração castanha, preta , esbranquiçada, presença de pontos enegrecidos esparsos e véu cinza-azulado
discreto no centro da lesão, assimetria em dois eixos. TPO = 5,7 (x10). D, E. Lesão névica lentiginosa protegida
pela alça da roupa de banho, com aspecto simétrico de rede pigmentada regular.

recomendada, principalmente para as lesões clas-
ificadas como "atípicas", dadas a incerteza e a di-
ficuldade no diagnóstico e no acompanhamento
desses casos. 19' 24
Nevo de Sutton
A formação do halo observado clinicamente é
um fenômeno decorrente de extensa reação infla-
matória que pode ocorrer em uma lesão melanocí-
tica, geralmente acarretando sua regressão ou desa-
parecimento. O fenômeno é atribuído a um proces-
so imune em resposta a antígenos névicos. 1•25
O tipo mais comum de formação de halo é re-
presentado pelo nevo de Sutton, no qual um halo
acrômico surge ao redor de uma lesão névica que
pode ser de qualquer um dos tipos de nevas descri-
tos anteriormente, sendo que reações semelhantes,
com halo leucodérmico, podem ocorrer ainda em
torno de melanomas primários ou metastáticos. 3 O
infiltrado inflamatório é denso, da derme reticular
até a junção com a epiderme, predominantemen-
te linfocitário. A lesão névica central pode sofrer
eritema e descamação, evoluindo para a regressão
em um período de meses ou anos, ocorrendo gra-
dualmente a repigmentação do halo acrôrnico. Em
alguns casos de nevo de Sutton, o exame histológi-
co pode não evidenciar reação inflamatória. Nesses
casos, em geral, o nevo não sofre regressão. Outras

101
 Lesões Melanocfticas Benignas

Fig. 8.33 O Após um ano e oito meses e novas exposições solares, as mesmas lesões 8 & C da figura anterior.
A. Após um ano e oito meses e frequentes exposições solares, a paciente notou sangramento em uma das lesões
da região dorsal. Observa-se a modificação do aspecto das mesmas lesões descritas anteriormente como (A) e
(8 ), respectivamente. B. Padrão reticular homogêneo , com distribuição irregular de pigmento castanho, áreas
esbranquiçadas irregularmente distribuídas, bordas esmaecidas. Assimetria em dois eixos. TPD = 5,1 (x 10).
C. Padrão inespecífico, com áreas amorfas, notando-se área esbranquiçada em toda a periferia , área central
com ulceração, eritema e pigmento castanho iregular, com um único glóbulo castanho , centrado por. TPD = 5 ,1
(x1 0). D, E. A lesão lentiginosa protegida pela roupa persiste sem alterações significativas, com rede pigmentada
regular.

lesões podem apresentar-se sem halo hipocrômico,
apenas com a reação inflamatória exuberante (nevo
halo sem halo).26
Ao exame dermatoscópico, os nevas de Sutton
podem apresentar-se com padrão homogêneo, cen-
tro reticulado, com pontos ou glóbulos aglomera-
dos no centro da lesão. Ao redor, observa-se o halo
de despigmentação ou hipocrômico.
Outros tipos de fenômeno halo podem ser cita-
dos, como o nevo de Meyerson (nevo halo eczema),
no qual um halo eritematoso e descamativo forma-
-se em torno de um nevo, havendo ainda uma for-
ma análoga denominada nevo em alvo ou eritema
multiforme nevocêntrico, no qual um anel eritema-
toso circunda um nevo halo (Flgs. 8.42 e 8.43). 26 •27
Nevo congênito
Os nevas melanocíticos congênitos surgem
no nascimento ou nos primeiros meses de vida.
São classificados como pequenos ( <1,5 em), mé-
dios (1,5-20 em) e grandes ou gigantes (>20 em;
em neonatos, >9 em na cabeça e >6 em no corpo).

102
 Lesões Melanocíticas Benignas

c
b B

c E

Fig. 8.34 D As mesmas lesões B&C da figura anterior, após um ano , com exposiçoes solares frequentes. A.
Após mais um ano em relação à imagem anterior e novas exposições solares (sic), as mesmas lesões [B) e [C) na
região dorsal podem ser observadas em aparente estado de evolução com maior assimetria de forma e cores (B)
e de hipopigmentação parcial [C). B. Padrão reticular homogêneo, distribuição irregular de pigmento do castanho
ao preto, áreas hipocrômicas irregularmente distribuídas, assimetria em dois eixos. TPD = 5 ,6 [x 10). C. Padrão
reticular com rede de assimetria e área esbranquiçada irregular central , concentrações irregulares de pigmento
abaixo e à direita , bordas esmaecidas, assimetria em dois eixos. TPD = 5 ,1 (x1 0). D, E. A lesão lentiginosa pro-
tegida pela roupa permanece estável em relação à imagem anterior.

Aumentam de tamanho em proporção ao cresci- vertido, sendo estimado em 1% durante a vida. Os

mento da criança, sofrendo alterações de coloração,
do castanho ao preto, de bordas geográficas e irre-
gulares, iniciando-se planos, tornando-se elevados,
desenvolvendo pigmentação moteada, superfície
verrucosa ou bocelada, presença de pelos e nódulos
nas lesões grandes. O ri co de melanoma nos ne-
vas grandes varia de acordo com a literatura entre
5-10% durante a vida, com aproximadamente me-
tade desse risco ocorrendo nos primeiros 5 anos de
vida. Para os pequenos e médios, esse risco é contra-
melanomas tendem a ocorrer após a puberdade e
iniciam-se na junção da epiderme com a derme, ao
contrário dos grandes nevas. Fernandes e Machado
chamam a atenção para a frequente multiplicidade
dos nevas melanocíticos congênitos pequenos e do
aumento do risco de melanoma, maior para a idade
adulta. 1•28
Os nevas melanocíticos congênitos compreen-
dem um grupo heterogêneo em termos de aspectos
clínicos, histopatológicos e de prognóstico. Os cri-

103
 Lesões Melanocíticas Benignas
Idade: 8 anos
Sexo feminino
Fig. 8.35 O A. Lesão papulosa , eritematosa acasta-
nhada, de aparecimento rápido , há meses, na face
anterior do antebraço de paciente feminina de 8 anos
de idade . B. Pigmento castanho tênue , com pontos
e glóbulos na periferia da lesão, área amorfa central
com eritema e pigmento castanho irregular. Lesão de
forma simétrica com bordas esmaecidas, exceto por
acúmulo de pigmento castanho na periferia no pala su-
perior à direita . TPD= 5 ,1 [x10). C. Proliferação de
células melanocíticas de núcleos fusiformes agrupadas
em ninhos bem definidos na junção dermoepidérmica
e em ninhos, predominantemente compactos , na der-
me superior. Observa-se ainda a simetria da lesão ,
com os ninhos na periferia correspondendo aos gló-
bulos periféricos na dermatoscopia. Nevo melanocítico
composto com predomínio de células fusiformes , tipo
nevo de Reed H&E [x40).
104
..
Idade: 10 anos , sexo feminino
Fig. 8.36 O Nevo de Reed inflamado . A. Lesão papu-
losa castanha-clara eritematosa , com pequena crosta
hemática, medindo 8 x 6 milímetros, localizada na re-
gião dorsal em paciente de sexo feminino de 1 O anos
de idade, com crescimento rápido . Nega traumatismo
local. B. Padrão homogêneo com bordas esmaecidas,
esboço de rede alargada na periferia, pontos e glóbu-
los no centro da lesão . Crosta hemática recente no
pala superior e à esquerda tornando a lesão assimétri-
ca . Nevo de Reed inflamado . TPD= 4 ,1 [x10).
térios para diagnóstico microcoscópico, indepen-
dentemente do tamanho, sugeridos em 1973 por
Mark e colaboradores, seriam: presença de células
névicas nos 2/3 inferiores da derme reticular e/ou
no subcutâneo; disposição das células entre feixes
do colágeno ou em fileiras e envolvimento de ane-
xos, filetes nervosos e vasos. Barnhill e Fleischli
(1995) demonstraram correlação direta entre o ta-
manho da lesão e a profundidade de infiltração das
células névicas. Walton e colaboradores (1976) de-
 Lesões Melanocíticas Benignas

Idade: 24 anos , sexo feminino

Fig. 8.37 O A. Lesão papulosa castanha na região umbilical, com crescimento rápido em paciente feminina de
24 anos. B. Padrão globular, com glóbulos menores na periferia , bordas esmaecidas, em distribuição centrífuga ,
configurando a "explosão de estrelas". Observam-se ainda estrias curtas ramificadas, pontos e áreas amorfas
de permeio. além de pseudocistos córneos, preservando-se ainda a simetria da lesão . TPD= 2,5 (x 10). C, D.
Epiderme hiperceratósica com pseudocistos córneos, acantose irregular. alargamento dos cones interpapilares
pela presença de ninhos juncionais contendo células névicas pigmentadas, com retração por artefato e células
fusiformes de tamanho regular. Na derme papilar há um discreto infiltrado linfohistiocitário perivascular H&E
[C x40; D x100).

monstraram que os nevos congênitos pequenos não
apresentavam todos os critérios referidos. Outros
autores, como Clemmensen e Kroon (1988) e Cri-
bier, Santinelli e Grosshans (1999), relataram que
nevos melanocíticos adquiridos frequentemente
possuem aspectos histológicos "congênitos", ocor-
rendo, assim, sobreposição de aspectos clínicos e
histopatológicos. 3 •29
Os fatores que influenciam a evolução dos ne-
vos adquiridos não estão descritos para os nevos
congênitos, sejam eles pequenos, médios ou gran-
des. Illig etaf., em 1985, chamaram a atenção para
o fato de que nevos melanocíticos pequenos podem
ser precursores de melanoma, sendo que a incidên-
cia não estava relacionada com a profundidade do
nevo e em nenhum dos casos os melanomas ocor-
reram antes da puberdade. 30 Nesse trabalho, os au-
tores relataram que os melanomas ocorreram mais
frequentemente na periferia da lesão.
Em estudo recente, Fernandes e Machado
concluíram que os nevos melanocíticos congêni-
tos predominam no tronco. Nos casos estudados
entre 1994 e 2007, os nevos congênitos pequenos
e médios mantiveram-se inalterados, enquanto 1
grande e 2 gigantes sofreram clareamento. Ne-
nhum deles evoluiu para melanoma. Qyando o
posicionamento dos grupos estudados é invertido,
como no artigo de Richardson e colaboradores,
que estudaram melanoma congênito e infantil,
todos os nevos congênitos são considerados pre-
cursores de melanoma, independentemente do
tamanho. 29•31

105
 Lesões Melanocíticas Benignas
Fig. 8.38 o A, B. Paciente do sexo masculino, dois
anos de idade , apresentando lesão enegrecida na face
dorsal do 5Qquirodáctilo esquerdo. Apresentava cres-
cimento progressivo desde o nascimento . C. Padrão
homogêneo de pigmentação castanha-escura eviden-
ciando-se alguns glóbulos e pseudocistos.TPO = 3,3
(x10). O, E. Epiderme com hiperceratose, acantose ,
hiperplasia dos cones interpapilares, contendo gran-
des ninhos de células névicas pigmentadas, alguns de-
les coalescentes na área central da lesão, constituídos
por células fusiformes predominantemente , sem atipia
significativa . Nevo de Reed [H&E, O x40 e E x 100).
Os nevos melanocíticos congênitos carac-
terizam-se por apresentar à dermatoscopia uma
riqueza de elementos estruturais em meio a uma
arquitetura pleomórfica. As lesões maiores em ge-
ral po uem um fundo claro, despigmentado ou
hipocrômico, multifocal, sem estrutura, em forma
de uma rede de malhas largas, devido às aberturas
foliculares múltiplas, delimitando ilhas constituídas
'106
Fig. 8.39 O A. Lesão papulosa, castanha-escura,
medindo 11 mm. localizada na face anterior da perna
esquerda, de paciente do sexo masculino, de 1O anos
de idade, evoluindo há anos, com crescimento rápi-
do em 6 meses. B. Padrão em explosão de estrelas,
globular, com pseudópodes regularmente distribuídos
na periferia, de tamanho uniforme, observando-se ao
centro da lesão área esbranquiçada entremeada por
glóbulos castanhos, correspondendo à hiperceratose
esboçando rede invertida . Há ainda áreas amorfas
enegrecidas e castanhas . Lesão simétrica . TPD = 3,5
(x10). C. Lesão simétrica, epiderme hiperceratósica
com acantose irregular. cones interpapilares alargados
pela presença de numerosos ninhos juncionais de ta-
manho regular, contendo células névicas repletas de
pigmento, orientadas verticalmente . Na derme há um
escasso infiltrado inflamatório linfohistiocitário perivas-
cular H&E (x40) .
por elementos estruturais pigmentados como rede,
pontos e glóbulos. A irregularidade de distribuição
do pigmento, com aglomerados excêntricos, muitas
vezes pode acarretar a suspeita de malignidade e
valores elevados de TPD (falsos-positivos). As le-
sões mais papilomatosas e pigmentadas são mais
difíceis de serem avaliadas, necessitando de acom-
panhamento evolutivo, tornando-se importantes a
história de lesão congênita e o aspecto clinicomor-
fológico estável. As lesões globosas podem apre-
sentar aspecto multiglobular em paralelepípedo ou
dorso de tartaruga. Lesões hiperceratóticas, ver-
rucosas ou papilomatosas podem ter aspecto que
 Lesões Melanocíticas Benignas

Fig. 8 .40 O A. Lesão papulosa enegrecida na face la-

teral esquerda do tórax. B. Padrão global em explosão
de estrelas . Presença de glóbulos castanho-escuros
distribuídos de forma centrífuga e de véu cinza-azulado .
TPD = 3,5 (x 10). C. Epiderme irregularmente acan-
tótica apresentando proliferação de grandes ninhos
de células melanocíticas pigmentadas, com áreas de
confluência, na junção dermoepidérmica . Presença de
reação inflamatória na derme papilar. Nevo de Reed ,
inflamado [H&E x 100).

lembra ceratoses seborreicas com pseudocistos cór-

neos e fissuras contendo ceratina, em meio a ele-
mentos globosos, de coloração castanho-escura ou
clara (Figs. 8.44 a 8.48).
Nevo azul
Os nevos azuis caracterizam-se por sua co-
loração homogênea azul-acinzentada, podendo
apresentar-se como pápulas, máculas ou nódulos,
de contornos regulares. Três tipos clínicos podem
er encontrados: o nevo azul comum, o nevo azul
celular e o nevo combinado.
Fig. 8 .41 D A. Paciente albino, com vários nevas papu-
losos, eritematosos, sem pigmento, esparsamente dis-
tribuídos pelo tronco, apresentando lesão hipercrômica
de evolução mais recente , no flanco direito (seta). B.
Padrão global homogêneo. com hipercromia e coales-
cência de glóbulos no centro da lesão, recobertos por
um véu cinza-azulado . Nota-se padrão vascular de múl-
tiplos pontos vermelhos na periferia da lesão . C. Der-
matoscopia de um dos nevas sem pigmento, localizado
no epigastro (seta), para demonstrar o padrão vascular
com múltiplos pontos e linhas curtas [x 10). D. Gran-
des ninhos de células melanocíticas névicas fusiformes ,
pigmentadas, coalescentes sob epiderme retificada . Na
periferia da lesão há ninhos intraepidérmicos bem defini-
dos. Nevo melanocítico composto , combinando os tipos
Reed e Clark [H&E x40).

107
 Lesões Melanocíticas Benignas
Fig. 8 .42 O A. Lesão névica castanha eritematosa, na
face, com halo hipocrômico evoluindo há meses (sic).
B. Padrão de pseudorrede alargada, característica da
pele facial, devido às aberturas foliculares . Coloração
castanha eritematosa difusa, com pontos e glóbulos
distribuídos irregularmente, porém mais agrupados no
centro da lesão. A rede esmaece na periferia , em con-
tinuidade com o halo hipocrômico. TPD = 2,5 (x 10). C.
Epiderme com vários ninhos juncionais contendo célu-
las névicas pigmentadas. A derme mostra-se ocupada
por um intenso infiltrado inflamatório linfohistiocitário .
Nevo de Sutton (H&E x40) .
O nevo azul comum ocorre frequentemente no
dorso das mãos e dos pés em forma de um pequeno
nódulo medindo menos de 10 mm. À histopato-
logia, observam-se numerosos melanócitos fusifor-
mes agrupados em feixes entre as fibras do coláge-
no na derme reticular, separados da epiderme por
uma faixa de tecido conjuntivo normal.26
Ao exame dermatoscópico, o nevo azul comum
apresenta-se como uma área azul homogênea, sem
estrutura, com ausência de rede pigmentada, glóbu-
los e pontos. As bordas em geral são esmaecidas e
regulares. É importante notar que não são observa-
108
Fig. 8.43 O A. Lesão nev1ca papulosa, de coloração
castanha , circundada por halo acrômico, localizada na
região dorsal. B. Presença de rede pigmentada, com
concentração focal irregular de pigmento , pontos e gló-
bulos. As bordas esmaecem na periferia, em continuida-
de com área hipocrômica irregular. TPD = 4 ,9 (x10).
dos pseudópodes e estrias radiais. Às vezes, podem
ser encontradas áreas esbranquiçadas na superfície
da lesão que correspondem à proliferação fibrosa
entre as células do nevo (6). Algumas lesões podem
ter a superfície irregular, apresentando estruturas
lineares ou pseudoestrias (Figs. 8.49 a 8.50).
Qyando o número de fibroblastos e a quantida-
de de colágeno encontram-se muito aumentados no
nevo azul, alterando a arquitetura do tecido conjun-
tivo e a distribuição dos melanócitos, o termo nevo
azul desmoplásico pode ser utilizado. Os aspectos
dermatoscópicos seguem os mesmos padrões, com
aumento das áreas esbranquiçadas (Fig. 8.51).
O nevo azul celular é geralmente maior do que
o nevo azul comum, em geral medindo mais de
 Lesões Melanocíticas Benignas

Fig. 8.44 o A. Nevo congênito de tamanho médio (3 x 2 em), coloração castanha, superfície rugosa , pilosa ,
localizado na perna esquerda, em paciente jovem . B. Aspecto em rede hipocrômica de malhas largas, contendo
aberturas foliculares , delimitando ilhotas pigmentadas, com a presença de rede , pontos e glóbulos [x1 0).

A 8

Fig. 8.45 o A. Nevo congênito medindo 1,5 em de diâmetro, localizado na face lateral posterior da perna direita ,
de superfície rugosa, coloração castanha-escura , em paciente de 46 anos, sexo feminino . Lesão presente desde
a infância , estável há vários anos. B. Observa-se padrão de multicomponentes evidenciado pela presença de rede
pigmentada uniforme , esmaecendo na periferia, múltiplos glóbulos de coloração variada do castanho-claro ao
cinza-azulado , pequenos, de tamanho uniforme e distribuídos uniformemente pela lesão, em meio a áreas sem
estrutura , esbranquiçadas , com aberturas foliculares e pseudocomedões. TPO = 5 ,3 [x1 0).

10 mm, chegando a 30 mm ou mais. Sua superfí-
cie pode ser lisa ou irregular e localiza-se frequen-
temente na região das nádegas ou sacrococcigea. 3
À histopatologia, notam-se agregados compactos
de células fusiformes e outras ovoides, ocupando a
derme inferior, estendendo-se à hipoderme e po-
dendo ser circundadas por áreas fibróticas conten-
do melanócitos dendríticos e melanófagos. 26
Os achados dermatoscópicos são semelhantes
aos do nevo azul comum, com a maior frequência
de irregularidades na superfície, ocorrendo às vezes
presença de pontos e glóbulos (Figs. 8.52 e 8.53).
O nevo combinado corresponde, em geral, à as-
sociação de aspectos histológicos de nevo azul e de
nevo melanocítico comum sobreposto. A associação
pode ocorrer também com nevos de Clark ou de
Spitz. 26 Essas lesões podem simular um melanoma
tanto do ponto de vista clínico como histopatoló-
gico e dermatoscópico, necessitando, muitas vezes,
de exérese cirúrgica ou acompanhamento clínico e
dermatoscópico rigoroso. À dermatoscopia, obser-
va-se um componente azul homogêneo associado
a um componente castanho ou castanho-escuro,
com presença de rede pigmentada, pontos e gló-

109
 Lesõ es Melanocít icas Ben ignas
Fig. 8.4& O A. Lesão névica em paciente de 26 anos,
do sexo feminino, medindo 0 ,9 em , estável há anos,
com leve eritema e aumento da pigmentação após ex-
posição solar. B. Glóbulos pigmentados , de colorações
castanho-clara e escura , de vários tamanhos, com ten-
dência a agruparem-se no centro da lesão. Presença
de pontos enegrecidos, área hipopigmentada e pontos
vermelhos de permeio. As bordas esmaecem na perife-
ria. TPD = 5 ,3 (x 10). C. Epiderme adelgaçada , derme
superior e derme adventícia perianexial ocupadas por
densa proliferação de células melanocíticas com nítido
alargamento dos espaços papilares. Nevo melanocítico
intradérmico, tipo nevo congênito [H&E x40).
110
Fig. 8 .47 o A. Nevo congênito hiperpigmentado no
ombro esquerdo , medindo 1 x 0 ,9 em, estável durante
muitos anos. com crescimento lento. B. Padrão glo-
bular uniforme com aspecto em casco de tartaruga ,
presença de glóbulos maiores no centro e menores
na periferia, de pigmentação cinza-azulada no centro e
castanha nas bordas. TPD = 4,3 [x1 0).
bulos que tendem a agrupar-se no centro da lesão.
Qyando a rede pigmentada é irregular e situa-se
na periferia, a lesão assemelha-se a um melanoma
(Figs. 8.54 a 8.56).
Ferrara e colaboradores avaliaram os aspectos
dermatoscópicos de 52 lesões caracterizadas como
nevos azuis e constataram uma variedade de cores,
a partir de padrão homogêneo sem estrutura, do
azul ao azul-esbranquiçado, castanho, preto e po-
licromático. Correlacionando com a histopatologia,
verificaram que a maioria das lesões azuis era de
nevas azuis comuns; as azuis esbranquiçadas eram
lesões "hipocrômicas", escleróticas, hipomelanóti-
cas ou amelanóticas; todas as le ões negras eram
nevas azuis "compostos"; a maioria das lesões cas-
tanhas eram nevas combinados e a maioria das le-
sões policromáticas era de nevas penetrantes. 32
 Lesões Melanocíticas Benignas

Oito meses de idade Cinco anos de idade

Fig. 8.48 O A. Paciente do sexo masculino, aos oito meses de idade, com nevo congênito na região lombossacra
à direita. medindo 15 x 8 ,5 centímetros, notando-se pelo menos três tonalidades de coloração castanha, superfície
aveludada ao toque e uniforme. B. Dermatoscopia da região mediai da lesão, com véu esbranquiçado, óstios folicu-
lares esbranquiçados e uniformes. entremeados por pigmento castanho homogêneo e pigmento castanho-escuro
pontilhado também uniformemente distribuído, com áreas de concentração de pigmento esparsamente distribuídas
(x 10). C. Extremidade superior esquerda, próxima à linha média lombar, com áreas esbranquiçadas mescladas por
áreas de concentração de pigmentos irregulares, entremeadas por óstios foliculares , constituíndo um padrão irre-
gular que se repete no quadrante superior esquerdo do nevo (x 10). D. O mesmo paciente aos cinco anos de idade,
com clareamento do nevo, mantendo-se o mesmo aspecto morfológico e de distribuição de cores, em tonalidades
mais claras . Os mesmos pontos foram novamente examinados à dermatoscopia . E. Area correspondente a B, com
clareamento do pigmento castanho homogêneo e desaparecimento do pigmento pontilhado, permanecendo a con-
centração de pigmento em torno dos óstios foliculares, mantendo-se a uniformidade de padrão na área examinada
(x 10). F. Área correspondente a C, com clareamento uniforme, mantendo-se o mesmo padrão anterior (x10).

Nevo recorrente paradoxalmente, evolui mais lentamente, demoran-

Os nevas recorrentes ou persistentes, também
denominados pseudomelanomas, são lesões que po-
dem assemelhar-se ao melanoma tanto no exame
clínico e dermatoscópico, como na histopatologia.
Ocorrem como uma área de repigmentação que sur-
ge semanas após o procedimento cirúrgico, que
pode ter sido exérese cirúrgica incompleta, excisão
tangencial ou shaving, exérese a laser, eletrocoagula-
ção ou cauterização química. Após o aparecimento
rápido, o pigmento permanece estável na cicatriz.
O contrário ocorre no melanoma recorrente, que
infiltra a pele normal além dos limites da cicatriz e,
do meses ou anos para que ocorra a recidiva. 26•33 •34
Ao exame histopatológico, observa-se prolife-
ração melanocítica na camada basal da epiderme,
com ou sem atipia nuclear de pequeno grau. Os
melanócitos estão dispostos irregularmente em ni-
nhos e isolados, ocasionalmente estendendo-se às
camadas superiores da epiderme, que pode apre-
sentar-se retificada ou com alongamento de cristas.
Na derme, observam-se, com frequência, células
névicas residuais, fibrose cicatricial e um infiltrado
inflamatório de discreto a moderado, com a presen-
ça de melanófagos.

111
 Lesões Melanocíticas Benignas
B
Fig. 8.49 O A. Lesão névica de coloração azulada
localizada na face lateral do baço direito . B. Padrão
homogêneo , sem rede, destacando-se duas áreas de
coloração azul e azul-escuro , justapostas, com bordas
esmaecidas. TPO = 2,5 (x 10). C. Denso aglomerado
de melanócitos fusiformes e hiperpigmentados, dispos-
tos entre os feixes de colágeno da derme reticular.
A epiderme suprajacente apresenta hiperpigmentação
da basal , que , por sobreposição, confere tonalidade
mais escura à parte da lesão . Nevo azul (H&E x 100).
A dermatoscopia evidencia pigmentação cas-
tanho-escura ou enegrecida, irregular, no interior
de uma cicatriz, com rede pigmentar irregular e
atípica. Pontos negros e estrias irregulares são en-
contrados com frequência nos nevos recorrentes.
A história clínica de remoção anterior de nevo
é de suma importância, uma vez que a cicatriz pode
não ser bastante evidente (Fig. 8.57).
112
A B
Fig. 8.50 o A. Lesão névica de coloração azulada , no-
dular, localizada no dorso da mão direita . B. Padrão ho-
mogêneo , sem estrutura , de coloração cinza-azulada
uniforme , com duas pequenas áreas hipopigmentadas
e bordas esmaecidas . TPD = 2 ,8 (x 10). C. Epiderme
retificada e hiperceratótica sobre área de grande pro-
liferação intradérmica de melanócitos hiperpigmenta-
dos de aspecto dendrítico. Na porção central da lesão,
as células melanocíticas são dissociadas por colágeno
hialinizado e capilares perpendiculares da superfície
cutânea . Nevo azul (H&E x40).
Nevo agminado
Os nevos agminados, ou lentigos agminados,
são definidos como um grupamento circunscri-
to de lesões maculosas ou papulosas pigmentadas
confinadas a um segmento corpóreo. Muitas vezes
encontram-se sobre um fundo castanho. O termo
agminado ou eruptivo foi originalmente aplicado
a múltiplos nevos azuis agrupados em uma área
circunscrita. Outras lesões melanocíticas, além dos
lentigos, também podem ser eruptivas, como o nevo
de Spitz, muitas vezes associado a lentigos.
 Lesões Melanocíticas Benignas

Fig. 8.51 D A. Lesão papulosa, séssil, castanha-escura com áreas enegrecidas e áreas castanhas-claras , me-
dindo 5 ,5 x 7 milímetros, localizada na região peitoral direita, de paciente do sexo masculino de 19 anos , que
relatava aumento de volume da lesão nos últimos dois anos. O pai teve melanoma . B. No centro da lesão, o pa-
drão azul homogêneo é irregular, notando-se um pseudocomedão central correspondente a óstio folicular, áreas
castanhas-claras na periferia, inúmeros glóbulos de tamanho regular distribuem-se uniformemente por toda a
lesão, mesclando-se com as áreas azuis homogêneas. As bordas são esmaecidas e toda a lesão é recoberta
por véu esbranquiçado . TPD = 6,1 (x 10). C, D. Epiderme hiperqueratótica, com acantose e alargamento das
cores interpapilares espaçadas pelo alargamento das papilas dérmicas. Na derme , há proliferação fibroblástica e
espessamento dos feixes do colágeno , entremeados pelas células névicas melanocíticas fusiformes . A presença
de pigmento é mais evidente na porção superior da lesão. Em (0], a imagem panorãmica da lesão demonstra o
aspecto semelhante ao dermatofibroma. Nevo azul desmoplásico (x40).

Ao exame histopatológico, observa-se prolife- dondada e ao pequeno tamanho, refere-se a mácu-

ração de melanócitos ao longo de cones interpapi-
lares alongados. 26
Ao exame dermatoscópico, nota-se um padrão
de rede difusa e fortemente pigmentada, com acú-
mulo de pigmento na área central. Em alguns casos,
observa-se a presença de forma irregular de pontos,
glóbulos e áreas sem estrutura, conferindo aspecto
atípico 35 •36 (Fig. 8.58).
Lentigos
O termo lentigo, derivado do latim lenz, que
significa lente ou lentilha, com alusão à forma arre-
las hiperpigmentadas decorrentes do aumento da
quantidade de melanócitos na epiderme, sem a for-
mação de ninhos. Proliferações lentiginosas podem
ocorrer ainda no componente epidérmico de nevos
melanocíticos e melanomas.
Os lentigos simples são considerados uma fase
inicial do desenvolvimento do nevo melanocítico e
encontram-se presentes frequentemente na infância,
mas podem aparecer em qualquer idade. As cristas
epidérmicas encontram-se discreta ou moderada-
mente alongadas, e a proliferação de melanócitos
na camada basal ocorre de maneira contínua. Há

113
 Lesões Melanocíticas Benignas

Fig. 8.52 O A. Lesão nodular, hipercrômica, no dorso do pé esquerdo, com crescimento lento durante vários
anos. B. Padrão homogêneo cinza-azulado , com bordas esmaecidas, notando-se pequenas áreas hipopigmenta-
das na superfície da lesão , bem como pseudocomedôes. A rede pigmentada da pele normal circunjacente torna-
-se evidente na periferia. TPD = 2,0 (x 1 0). C. Na epiderme , há hiperceratose e hipergranulose , com a preser-
vação dos cones interpapilares na periferia da lesão . Na derme reticular, observa-se acentuada proliferação de
células fusiformes melanocíticas entre os feixes do colágeno , formando aglomerados, ocupando toda a extensão
da derme e estendendo-se à hipoderme. Nevo azul celular (H&E x40).

aumento da quantidade de melanina na camada de clavas ou com ramificações e coalescentes. Po-

basal e pode haver melanófagos na derme superior.
Às vezes, há pigmento também nas camadas supe-
riores da epiderme. Podem ser castanho-claros ou
escuros, clinicamente semelhantes aos nevos jun-
cionais. Algumas lesões podem combinar aspectos
histopatológicos de nevos juncionais com a presença
de pequenos ninhos nas cristas epidérmicas, sendo
denominados "jentigos". 26
O exame dermatoscópico dos lentigos simples
evidencia uma rede pigmentada regular, geralmente
com malha mais espessa na área central ou em al-
gumas áreas onde o acúmulo de células nas cristas
epidérmicas é mais acentuado 7•8 (Figs. 8.59 a 8.64).
Os lentigos solares ocorrem em áreas expostas:
são planos, possuindo frequentemente contornos
irregulares, caracterizando-se pela proliferação de
melanócitos na camada basal de forma não con-
tínua e por maior alongamento das cristas epidér-
micas, que podem tornar-se tortuosas, em forma
dem ser intensamente pigmentados, com aspecto
reticulado irregular, denominado lentigo em pingo
de tinta, e que aparecem com frequência em in-
divíduos de pele clara que se submeteram à expo-
sição solar intensa. 9•26 •37 Tratamentos fototerápicos,
como os realizados com psoralenos e ultravioleta A
(PUVA), podem induzir o aparecimento de lenti-
gos irregularmente distribuídos. À dermatoscopia,
os lentigos solares do tipo em pingo de tinta apre-
sentam malha espessa e irregular, com aparência
global uniforme. Os lentigos localizados no dorso
das mãos e dos antebraços, bem como na região
dorsal, evidenciam uma rede pigmentada fina, de-
limitada e regular. Na face, entretanto, devido à
presença das aberturas foliculares e ao aspecto de
pseudorrede, tomam aspecto mais grosseiro, com
interrupção abrupta de bordas, encontrando-se
muitas vezes associados à forma reticulada de cera-
tose seborreica (Fig. 8.65).

114
 Lesões Melanocíticas Ben ignas

I Fig. 8.53 O A. Lesão névica desde o nascimento , localizada na região glútea direita , em paciente feminina de 11
anos de idade , com crescimento proporcional ao da criança , medindo 15 mm de diâmetro , com centro elevado
hiperqueratótico. 8 . Padrão azul homogêneo , bem delimitado , com bordas esmaecidas e centro com desenho
irregular, anfractuoso, correspondente à área de hiperqueratose , com discreto véu esbranquiçado . C. Imagem
ultrassonográfica para avaliar a profundidade da lesão, bem delimitada , em forma de sino invertido, ocupando a
derme e estendendo-se ao limite com a hipoderme. D , E e F. Imagens sequenciais da histopatologia para ilus-
trar a extensão em profundidade , com células névicas acentuadamente pigmentadas entre feixes de colágeno
estendendo-se à hipoderme superficial (H&E x40).

A B

Fig. 8.54 o A. Lesão pigmentada , discretamente papulosa, castanh&Bscura, de forma irregular, medindo 5 x 2,5
mm, localizada na região dorsal, em pele actínica. 8 . Áreas amorfas de concentração de pigmento castanho-escuro
ao negro, com estrias ramificadas alargadas irregulares que esmaecem na periferia , área amorfa cinza azulada
excêntrica e glóbulos cinza-azulados de tamanho regular, excêntricos. Assimetria em dois eixos. TPD = 6 , 1.

115
 Lesões Melanocíticas Benignas
I
B
c Epiderme com hiperceratose , acantose irregular com
Fig. 8.55 o A. Lesão névica papulosa, clara, com área
cinza-azulada excêntrica, localizada na região interes-
capulovertebral direita . B. Padrão homogêneo cinza-
-azulado, no polo inferior da lesão. circundado por uma
tênue rede pigmentada , com a presença de glóbulos de
coloração clara acima e ao lado do componente azul.
Essa combinação de padrões pode ocorrer em nevos
congênitos hiperpigmentados. TPO = 3 ,8 (x10). C. Epi-
derme com alongamento e hiperpigmentação dos cones
interpapilares na porção periférica e extenso componen-
te intradérmico de células melanocíticas névicas hiper-
pigmentadas ocupando a derme reticular superior e mé-
dia e a derme adventícia perivascular. Nevo melanocítico
intradérmico. tipo nevo congênito [H&E x40).
116
Fig. 8 .56 O A. Lesão papulosa , de coloração escura.
enegrecida , medindo 6 x 5 mm , localizada na região
dorsolombar, em paciente do sexo masculino. de 45
anos. B. Áreas amorfas castanhas-claras e esbranqui-
çadas , irregulares, no centro da lesão, circundadas por
áreas amorfas cinza-azuladas irregulares na periferia ,
esmaecidas e áreas enegrecidas. Na área central à es-
querda notam-se glóbulos claros . TPO = 5,6. (x 10) C.
alargamento e alongamento irregular dos cones inter-
papilares. aumento de pigmento e atividade juncional.
A imagem panorâmica da lesão ilustra a distribuição
irregular de pigmento na derme, com a proliferação de
células fusiformes pigmentadas acompanhando a ad-
ventícia dos anexos e formando acúmulos irregulares.
entre feixes do colágeno. correspondendo às áreas
claras e escuras observadas à dermatoscopia . (x40).
D. Detalhe da área central da lesão, para evidenciar a
atividade juncional e as céluas névicas fusiformes na
derme . Nevo azul composto [x 1 00).
 Lesões Melanocíticas Benignas
lfll ,, 1" /f/11
B c 1
D
Fig. 8.57 D A. Paciente do sexo feminino , 23 anos de
idade, com cicatriz no terço médio da face lateral do
braço esquerdo, decorrente da remoção por "shaving",
de uma lesão névica , há cerca de dois meses (sic), no
interior da qual se observa uma área irregular de
percromia . B. Áreas sem estrutura , com concentração
irregular de pigmento castanho e castanho-escuro , es-
trias radiadas e glóbulos, com pequenas áreas hipocrô-
micas entremeadas. TPD = 6 ,6 (x 1 0). C. Epiderme hi-
perceratótica e retificada , com proliferação
ca contínua ao longo da camada basal hiperpigmentada .
Não se observa atipia citológica significativa . Na derme
há um infiltrado inflamatório linfohistiocitário moderado,
com a presença de melanófagos, além de proliferação
fibrosa (x 100).
117
B
c
Fig. 8.58 D A. Lesão névica plana , localizada na face
lateral da coxa esquerda , constituída por aglomerados
confluentes de aspecto lentiginoso, coloração casta-
nha , notando-se área hipercrômica central. B. Ilhas de
padrão reticular proeminente com zonas de confluência
e área de concentração de pigmento. Presença de al-
guns pontos na porção central/inferior da lesão. TPD
= 5 ,1 (x 10). C. Epiderme com aumento de pigmento
que se encontra presente até na camada córnea , alon-
gamento , alargamento e entrelaçamento dos cones
interpapilares, evidentes à direita do corte , correspon-
dendo à área central enegrecida da lesão. Á esquerda ,
notam-se cones interpapilares menos hiperplasiados,
ainda proeminentes , correspondendo ao aspecto pre-
dominante da rede pigmentada . Na derme , observam-
-se melanófagos de permeio a um infiltrado inflamatório
à direita , correspondendo à área central da lesão. Nevo
melanocítico juncional/lentigo ("jentigo") (H &E x 1 00).
 Lesõ es Melanocíticas Benignas

Fig. 8.60 O A. Lesão pigmentada plana , localizada na

• 8 59 O A . Lesão pigmentada plana , castanha-
face . B. Grande concentração de pigmento alargando
-escura , lentiginosa , em paciente jovem, na região ma-
as malhas da rede, com a presença de orifícios folicu-
mária . B. Padrão reticular, constituído por rede com
lares, característicos da localização facial. Nota-se a
malhas largas, concentração de pigmento na área
presença de pontos escuros. TPO = 4,1 (x 10).
central da lesão, onde observam-se pequenas áreas
de pigmentação cinza-azulada entre as malhas. TPO =
4 ,6 . (x10) C. Corte representando a parte central da
lesão, onde se observa reação inflamatória mononu-
clear com melanófagos. A epiderme exibe cones inter-
papilares proeminentes e hiperpigmentados. Lentigo
simples inflamado (H&E x100).

118
 Lesões Melanocíti cas Ben ign as
Fig. 8.61 O A. Lesões lentiginosas localizadas na re-
gião anterior do tórax, há vários anos estáveis, com
discreto aumento de pigmento, entre as quais uma se
B. Padrão global reticular constituído por
rede pigmentada de malhas finas, com concentração
central de pigmento . TPD = 1,5 (x10).
Fig. 8.62 O A. Lesão plana castanha-escura na re-
gião dorsal. B. Rede pigmentada uniforme de malhas
regulares , espessas, com interrupção abrupta de pig-
mento nas bordas. TPD = 2 ,8 (x 10). C. Cones inter-
papilares alongados e hiperpigmentados com focos de
confluência e ninho isolado de células melanocíticas na
extremidade de um deles. Presença de melanófagos e
reação inflamatória na derme papilar. Nevo juncional/
lentigo ("jentigo") (H&E x100).
119
Fig. 8.63 O A. Lesão névica plana , castanha, na re-
gião dorsal de paciente jovem do sexo masculino . B.
Lesão de coloração castanha uniforme, com padrão
de rede pigmentada delicada discretamente alargada
na periferia , com bordas esmaecidas, apresentando
estrias ramificadas de aspecto sinuoso paralelo no
centro da lesão, com a presença de alguns pontos
aleatoriamente distribuídos e áreas esbranquiçadas
correspondentes às aberturas foliculares . TPD = 3 ,8
(x 1 0) . C. Exuberante alongamento , alargamento e
entrelaçamento dos cones interpapilares, acentuada-
mente pigmentados. Na derme, há discreto infiltrado
inflamatório linfocitário, com a presença de melanófa-
gos. Lentigo simples (H&E x 100).
 Lesões Melanocíticas Ben ignas
B Fig. 8.65 D A. Lesão plana de coloração enegreci-
c
Fig. 8.64 O A. Lesões hiperpigmentadas planas , con-
gênitas, em genitália masculina . Destaque para lesão
do dorso do pênis (--+). 8 . Padrão global reticular. As
listras esbranquiçadas transversais e oblíquas corres-
pondem às dobras epidérmicas características da re-
gião . A pele foi distendida no sentido longitudinal para o
exame dermatoscópico . TPD = 2 ,3 (x1 0) . C. O aspecto
ondulado peculiar da pele desta reg ião anatômica re-
sulta no relevo anfractuoso da superfície da epiderme
que se observa na histopatologia . Notar alongamento
dos cones interpapilares com hiperpigmentação da ca-
mada basal. Lentigo simples [H&E x100).
120
da e bordas irregulares na região dorsal. 8. Nota-se
rede pigmentada irregular, alargada , concentração de
pigmento na área central, formando zona homogênea
escura. Lentigo solar do tipo "em pingo de tinta". TPD
= 4 ,6 [x 1 0). C. Acantose irregular com alargamento e
fusionamento dos cones interpapilares hiperpigmenta-
dos. Na derme , há um discreto infiltrado inflamatório
linfocitário. Lentigo solar [H&E x 1 00) .
• REFERÊNCIAS
1. Schaffer JV. Pigmented lesions in children: when to
worry. Curr Opin Pediatr 2007; 19:430-40.
2. Elwood M , Aitken JE, English DR. Prevention and
Screening. In: Balch CM, Houghton A , Sober AJ,
Soong S. Cutaneous Melanoma, 4ª ed. 2003 G.!rality
M edical Publishing, Inc. 97-98.
3. Krengel S. Nevogenesis - ew Thoughts Regarding
a Classical Problem. A m ] D ermatopatho/2005 ;
27(5):456-65.
 CAPÍTULO 9 Mapeamento Corporal Total,
Acompanhamento das
Lesões Melanocíticas e
Laudo Dermatoscópico
Francisco Macedo Paschoal

A tualmente, o seguimento clínico regular repre-

senta a conduta principal nos pacientes porta-
dores de múltiplos nevos melanocíticos, sobretudo
quando associado a fatores de risco. 1•2 Melanoma
diagnosticado em pacientes de alto risco subme-
tidos a seguimento clínico regular são, de regra,
iniciais (lesão in situ ou com espessura de Breslow
<1 mm). 2
Lesão pigmentada que apresente forte índice
de suspeita no tocante ao diagnóstico do melano-
ma em decorrência do aspecto clínico ou derma-
toscópico deve ser retirada já na primeira avalia-
ção. Indica-se o seguimento clínico para indiví-
duos portadores de lesões precursoras de melano-
ma, ou que apresentem fatores de risco relaciona-
dos com o seu desenvolvimento. Tal atitude esta-
ria respaldada no fato de o aumento de tamanho
ou mudança do aspecto de uma lesão melanocítica
ser o dado mais específico indicativo de evolução
para a degeneração maligna. Neste contexto, a fo-
tografia corporal total e a dermatoscopia são re-
cursos auxiliares atualmente preconizados visando
à detecção precoce de lesões suspeitas 2 •3 (Figs. 9.1
e 9.2).
Todavia, a mudança na aparência de um nevo
não implica obrigatoriamente transformação ma-
ligna,4 bem como o crescimento do nevo, com au-
sência de sinais de ati pia, não significa malignidade.
Portanto, se faz necessário diferenciar as mudanças
que ocorrem dentro de um espectro normal (benig-
no) ou não (maligno).
Basicamente foram descritos 2 padrões de
modificação dermatoscópicas de nevos melano-
cíticos:5 tipo 1, aumento da intensidade da pig-

'

Fig. 9 .1 o Comparação de fotografias panorâmicas do tronco anterior. Paciente com 22 anos de idade na pri-
meira avaliação. O intervalo de seguimento foi de 20 meses. Notam-se aumento do tamanho de lesão pigmentada
localizada no hipocôndrio direito e o desaparecimento completo de lesão na região supramamária esquerda .

123
 Mapeamento Corporal Tota l, Acompanhamento das Lesões Melanocíticas . ..

Fig. 9.2 O Comparação das imagens dermatoscópicas da lesão no hipocôndrio direito assinalada na Fig . 9.1 (au-
mento de 20x). Observam-se alterações dermatoscópicas fortemente significativas (padrão IV) . EDT = 3 ,8 na pri-
meira avaliação e 5 .6 na segunda avaliação . A lesão tornou-se assimétrica nos 2 eixos e ocorreu o aparecimento
de área de tonalidade cinza-escura . Detalhe dos glóbulos periféricos presentes na primeira avaliação . predizendo
a expansão . Diagnóstico histopatológico de nevo melanocít ico atípico .

mentação, sem alteração do tamanho e da arqui-
tetura, possivelmente relacionado com variações
sazonais devidas ao estímulo solar; e tipo 2, au-
mento de tamanho e variação na arquitetura, pro-
vavelmente relacionado com a progressão da lesão.
O padrão de modificação observado à dermatos-
copia poderia estar relacionado com a natureza da
lesão pigmentada. A diferença sazonal do aspecto
dermatoscópico, principalmente a associada à ex-
posição ao sol, pode cursar com alterações mor-
fológicas, tipo alargamento e proeminência da
rede pigmentar, aumento do número e do tama-
nho dos pontos pretos, com di tribuição irregu-
lar e periférica, e despigmentação também peri-
fé rica.6 A observação de anel periférico form ado
por glóbulos marrons corresponde a um aspecto
dermatoscópico comum dos nevos em expansão. 7
Em um estudo observacional, 8 não controlado e
retrospectivo de prontuários e banco de imagens
digital de 34 pacientes portadores de 460 nevos
melanocíticos monitorados por um intervalo de
tempo que variou de 9-94 meses, foram estabe-
lecidos 4 padrões dermatoscópicos de comporta-
mento evolutivo, tendo como referência a regra
do ABC D dermatoscópico (Nachbar et al., 1994).
Foi considerada como lesão inalterada do ponto
de vista dermatoscópico aquela cujo escore der-
matoscópico manteve-se igual nas 2 avaliações
(padrão I) (Fig. 9.3). Qyando ocorreram variações
no escore, porém dentro da faixa de benignidade,
foram consideradas como alterações dermatoscó-
picas não significativas (padrão li) (Fig. 9.4) . A
mudança de escore da banda inferior a 4, 7 para
a intermediária foi considerada como alterações
dermatoscópicas significativas (padrão lii) (Fig.
9.5), e as variações de escore com mudança para
a banda superior (>5,4), juntamente com o sur-
gimento de estruturas dermatoscópicas sugestivas
de melanoma, foram consideradas como alterações
dermatoscópicas altamente significativas de mela-
noma (padrão IV ) (Fig. 9.6). D o total de nevos
melanocíticos monitorados, 95% apresentaram
padrões I e li de alterações dermatoscópicas, 4,3%
foram classificados como padrão Ili de alterações
dermatoscópicas e menos de 1% apresentou alte-
rações dermatoscópicas altamente significativas
de melanoma (padrão IV).
O s padrões de modificações observados no
melanoma inicial 9 são: crescimento foc al asso-
ciado à mudança na forma e o surgi mento de

124
 Mapeamento Corporal Total, Acompanhamento das Lesões Melanocít icas ...

Fig. 9.3 o Lesão melanocítica cujo padrão dermatoscópico manteve-se inalterado durante intervalo de seguimen-
to de 14 meses [padrão 1) . EDT = 3 , 8 . Assimetria em um eixo [A 1) não apresenta interrupção abrupta periférica
da rede pigmentar (BO); observam-se 2 tons de cores (marrom-claro e marrom-escuro- C2) e 3 estruturas (rede
pigmentar. estrias e área amorfa- 03) .

Fig. 9.4 o Lesão melanocítica com alterações não significativas do padrão dermatoscópico (padrão 11) após um
período de seguimento de 34 meses. Destaca-se a presença de pontos periféricos na primeira avaliação (padrão
que sugere nevo em expansão) . EDT = 3 ,3 na primeira avaliação e 3 ,8 na segunda avaliação (aparecimento de
rede pigmentar).

estruturas dermatoscópicas altamente específicas
do melanoma (pontos pretos distribuídos irregu-
larmente, pseudópodes, rede pigmentar irregular
e proeminente) (Figs. 9.7 e 9.8). Todavia, o me-
lanoma pode vir a manifestar apenas alterações
estruturais sem crescimento. A evolução derma-
toscópica não uniforme e o crescimento de uma
lesão suspeita documentado na fotografia corpo-
ral total são os principais sinais de alerta a serem
considerados na suspeita diagnóstica do mela-
noma. As vantagens do monitoramento seriam
o aumento da especificidade diagnóstica de me-
lanomas iniciais e a redução do número de bióp-
sias de lesões benignas. Partindo da suposição de
que todo melanoma irá mudar durante o período
de monitoramento, a dermatoscopia digital seria

125
 Mapeamento Corporal Tota l, Acompanhamento das Lesões Melanocíticas ...

um recurso adjuvante útil na sua detecção. 10 No em diminuição da sensibilidade diagnóstica. 11 A

entanto, tal procedimento apresenta como risco não excisão de uma lesão que apresente carac-
inerente a possibilidade da não remoção do me- terísticas dermatoscópicas duvidosas representa
lanoma em uma primeira avaliação, resultando uma conduta de risco. 12

Fig . 9 .5 o Lesão melanocítica com alterações significativas do padrão dermatoscópico (padrão 111) após um perío-
do de seguimento de 27 meses. Apesar da simetria , nota-se a mudança substancial das estruturas dermatoscó-
picas . EDT = 3 ,3 na primeira avaliação= 3 ,3 e 4,8 na segunda avaliação . Apesar da expansão simétrica quando
comparado ao formato da lesão na primeira avaliação, ocorreu o aparecimento de 1 tom a mais de cor e 2 novas
estruturas (estrias e pontos). Diagnóstico histopatológico de nevo melanocítico atípico .

Fig. 9 .6 O Lesão melanocítica com alterações fortemente significativas do padrão dermatoscópico (padrão IV)
após um período de seguimento de 32 meses. Acentuação da assimetria e aparecimento de estrias ramificadas
(estrutura com alta especificidade para o diagnóstico de nevo melanocítico atípico e melanoma) . EDT = 3 ,8 na
primeira avaliação e 5,6 na segunda avaliação. A lesão tornou-se assimétrica nos 2 eixos, apareceu 1 tom a mais
de cor (marrom-escuro) e 2 novas estruturas (estrias e pontos) . Diagnóstico histopatológico de nevo melanocítico
atípico .

126
 Mapeamento Corporal Total, Acompanhamento das Lesões Melanocít icas .. .

Fig. 9 . 7 O Lesão pigmentada localizada no ombro direito. Paciente masculino , 50 anos de idade, portador de
múltiplos nevas, antecedente pessoal de exérese de nevo atípico e antecedente familiar (de primeiro grau)
de melanoma cutâneo . Observa-se crescimento das lesão após 5 anos da primeira avaliação.

Fig. 9 .8 O Seguimento dermatoscópico da lesão da Fig. 9 .7 . Notam-se expansão assimétrica e desenvolvimento

de rede pigmentar invertida na porção central da lesão associado à acentuação da rede pigmentar. Diagnóstico
histopatológico de melanoma in situ.

• LAUDO fototipo, número de nevos, presença de nevos

DERMATOSCÓPICO
Conforme proposta da Sociedade Internacio-
nal de Dermatoscopia, 13 o laudo dermatoscópico
deve conter informações sobre 10 aspectos classifi-
cados em 2 categorias: recomendado e opcional.
1. História pregressa e antecedentes pessoais
(recomendado). Dados clínicos como idade,
de maior dimensão, antecedente pessoal ou fa-
miliar de melanoma e história de mudança e
sintomas das lesões sob investigação.
2. Características clínicas da(s) lesão(ões) pig-
mentada(s) (recomendado) e localizações.
3. Diferenciação entre lesão melanocítica e não
melanocítica- método dos 2 passos (recomen-

1 27
 Mapeamento Corporal Total, Acompanhamento das Lesões Melanocíticas ...
dado). Características dermatoscópicas rele-
vantes de diferenciação entre os dois maiores
grupos de lesões pigmentadas cutâneas.
4. Emprego de terminologia definida pelo meeting
de consenso em dermatoscopia de 2003 (reco-
mendado).
5. Algoritmo de análise utilizado (opcional).
Análise de padrões, regra do ABCD derma-
toscópico, método de Menzies, método dos 7
pontos etc.
6. Equipamento de dermatoscopia utilizado para
o registro das imagens e aumento empregado
(recomendado).
7. Imagens clínicas e dermatoscópicas (recomen-
dado).
8. Diagnóstico e/ou relatório descritivo, diagnós-
tico diferencial (recomendado).
9. Recomendação de conduta - biópsia, excisão,
seguimento (recomendado).
10. Informações ao patologista que podem auxiliar
na orientação dos cortes histopatológicos (op-
cional).
• REFERÊNCIAS
1. Kanler MH, Mraz-Gernhard S. Primary cutaneous
malignant melanoma and its precursor lesions:
Diagnostic and therapeutic overview.]Am Acad
D ermato/200 1; 45:260-76.
2. Wang SQ Kopf AW, Koenig K, Polsky D, Nudel
K, Bart RS. Detection of melanomas in patients
followed up with total cutaneous examinations, total
cutaneous photography, and dermoscopy.J AmAcad
D ermato/2004; 50:15-20.
3. Stolz W, Schiffner R, Pillet L, Vogt T, Harms
H, Schindewolft T. Improvement of monitoring
of melanocytic skin lesions with the use of a
128
computerized acquisition and surveillance unir with a
skin surface microscopic television camera.]AmAcad
Dermato/1996; 35:202-7.
4. Salopek TG .lhe dilemma of the dysplastic nevus.
Dermatol Clin 2002:617-28.
5. Braun RP, Lemoninier E, Guillod J, Skaria A,
Salomon D, Saurat JH. Two types o f pattern
modification detected on the follow-up ofbenign
melanocytic skin lesions by digitized epiluminescence
microscopy. Melanoma Res 1998; 8(5):431-7.
6. Stanganelli I, Rafanelli S, Bucchi L. Seasonal
prevalence of digital epiluminescence microscopy
patterns in acquired melanocytic nevi.j Am Acad
Dermato/1996; 34:460-4.
7. K.ittler H, Seltenheim M, Dawid M, Pehamberger H.
Frequency and characteristics of enlarging common
melanocytic nevi. Arch Dermato/2000; 136:316-20.
8. Paschoal FM. Estudo do comportamento evolutivo
dos nevos melanocíticos: análise do crescimento e
das alterações do padrão dermatoscópico. [Tese de
Doutorado]. São Paulo: Universidade de São Paulo;
2004.
9. K.ittler H, Pehamberger H, Wolff K, Binder
M. Follow-up of melanocytic skin lesions with
digital epiluminescence microscopy: Patterns of
modifications observed in early melanoma, atypical
nevi, and common nevi.] AmAcad Dermato/2000;
43:467-76.
10. Menzies SW, Gutenev A, Avramidis M, Batrac
A, McCarthy WH. Short-term digital surface
microscopic monitoring of atypical or changing
melanocytic lesions. Arch Dermato/200 1; 13 7: 15 83-9.
11. K.ittler H. Use of digital dermoscopy to monitor
melanocytic lesions: risks and benefits.j Drugs
Dermato/2003; 3:311-13.
12. Carli P, De Giorgi V, Giannotti B. Why digital
follow-up of dermoscopically equivocai pigmented
lesions should be discouraged. Brf Dermato/2003;
148:1272-3.
13. Malvehy J, Puig S, Argenziano G, Marghoob A
A, Soyer H P. Dermoscopy report: Proposal for
standardization. Results of a consensus meeting of
the International Dermoscopy Society.] Am Acad
Dermato/2007; 57:84-95.
CAPÍTULO 10 Melanoma

A dermatoscopia aumenta significativamen-

te a eficiência no diagnóstico do melanoma
quando utilizada pelo médico adequadamente trei-
nado.1 Os achados dermatoscópicos considerados
significativamente associados ao melanoma são:
rede pigmentada proeminente (hiperpigmentada
e alargada) e irregular, que corresponde a cristas
epidérmicas hiperpigmentadas, alargadas e irregu-
larmente distribuídas (81 %); bordas da rede irre-
gulares e com interrupção abrupta (63%); glóbulos
castanhos, negros ou azulados, irregularmente dis-
tribuídos e de tamanho variado, que correspondem
a acúmulos de pigmento nas diferentes camadas da
epiderme ou na derme (35%); pontos pretos irre-
gularmente distribuídos na periferia (26%); estrias
radiadas irregulares e assimetricamente arranjadas,
na periferia, que correspondem a ninhos juncionais
periféricos (25%); pseudópodes (31 %); pigmenta-
ção difusa irregular de coloração castanha, azulada
ou preta, de forma irregular e limites abruptos, que
corresponde a hiperpigmentação em todos os ní-
veis da epiderme e da derme superior (85%); áreas
despigmentadas com aspecto cicatricial, irregulares,
muitas vezes localizadas na periferia, podendo con-
ter em seu interior múltiplos pontos acinzentados
(sinal da pimenta), que correspondem a áreas de
regressão histológica, com incontinência de pig-
mento da epiderme, fibroplasia e presença de me-
lanófagos na derme (56%); áreas cinza-azuladas ir-
regulares, confluentes, às vezes esbranquiçadas, que
correspondem à presença de melanócitos ou mela-
nófagos na derme reticular; padrão vascular atípico,
pontilhado, linear ou globular, que corresponde a
neovascularização (Fig.10.1 e Tabela 10.1).2•3
A importância do diagnóstico precoce no prog-
nóstico do melanoma foi enfatizada por Richard
et ai., que estudaram 590 casos, com resultados ava-
liados também por MacKie. Estes autores correla-
cionaram o tempo de demora para que uma lesão
suspeita seja identificada com a espessura da lesão.
Os resultados conferem evidências concretas para a
hipótese de que existe um espectro de crescimen-
to cinético dos melanomas primários, partindo das
lesões planas ou finas, de crescimento lento, como
o lentigo maligno melanoma, para as lesões mais
agressivas, de crescimento rápido, que seriam as va-
riantes nodulares. 4•5
Argenziano et ai. desenvolveram estudos, em
1997, analisando a correlação entre os diferentes
Fig. 10.1 O Padrão de multicomponentes, evidencian-
do estrias radiadas irregulares na periferia , pseudó-
podes, pontos e glóbulos na periferia irregularmente
distribuídos, véu cinza-azulado , múltiplos pontos cinza-
-azulados (sinal de pimenta) , áreas esbranquiçadas
irregularmente distribuídas, pontos e glóbulos verme-
lhos, áreas de eritema , áreas escuras corresponden-
do a crostas hemáticas (x10]. Melanoma tipo de dis-
seminação superficial (nível de Clark = IV; espessura de
Breslow = 0 ,80 mm) .

129
 Melanoma

Tabela 10.1 o Critérios dermatoscópicos para diagnóstico do melanoma

Melanoma tipo Rede pigmentada proeminente e irregular; bordas Pseudocistos córneos

de disseminação irregulares e abruptas; glóbulos castanhos , negros ou e pseudocomedões em
superficial cinza-azulados de tamanho variado e irregularmente número >3 e distribuídos
distribuídos; pontos pretos irregularmente distribuídos na irregularmente .
periferia ; estrias radiadas irregulares e assimetricamente Grandes áreas amorfas
arranjadas, na periferia ; pseudópodes; pigmentação difusa sem rede e sem estruturas.
irregular de coloração castanha , cinza-azulada ou preta; Corpos ovoides. Estruturas
véu cinza-azulado ou esbranquiçado ; áreas despigmentadas em folhas . Padrão vascular
mais claras que a pele normal , de aspecto cicatricial ramificado arboriforme ou
e irregulares, podendo conter em seu interior pontos telangiectasias. Ulceração .
cinza-azulados (sinal da pimenta); padrão vascular atípico,
pontilhado, linear ou globular.

Melanoma Predominantemente glóbulos de tamanho variado , Pseudocistos córneos em

nodular podendo ser grandes ou pequenos, castanhos , pretos, número >3 .
cinza-azulados , azuis, vermelho-leitosos ou amelanóticos ;
presença de padrão vascular atípico ; esboço de rede
pigmentada na periferia ; por vezes , véu cinza-azulado ou
esbranquiçado ; pode ocorrer ulceração .

Melanoma in Pseudorrede pigmentada irregular da face , de coloração Pseudocistos córneos , áreas

situ tipo lentigo variada do castanho ao negro , com aberturas foliculares castanho-claras semelhantes
maligno irregulares e assimétricas, estruturas romboidais escuras, a impressões digitais , áreas
pontos cinza-azulados ou castanho-escuros distribuídos amarelas opacas.
irregularmente.

Melanoma tipo Mesmo aspecto encontrado no lentigo maligno in sitJJ descrito Pseudocistos córneos , áreas
lentigo maligno acima, acrescido de mais áreas amorfas irregularmente castanho-claras semelhantes
pigmentadas, véu cinza-azulado , glóbulos castanho-escuros e a impressões digitais ou
cinza-azulados, pseudópodes e estrias radiadas na periferia da cerebriformes , criptas ou
lesão, áreas esbranquiçadas de regressão e áreas vermelhcr fendas , áreas amorfas
-leitosas. castanhas , corpos ovoides.

Melanoma acral Padrão em cristas paralelas, obstrução dos óstios das Padrão em sulcos paralelos ou
palmoplantar glândulas écrinas, áreas difusas de hiperpigmentação treliça , simetria da lesão
castanho-escura ou enegrecida , véu cinza-azulado , bordas
abruptas, pontos escuros na periferia de distribuição
irregular, glóbulos irregulares.

Melanoma Aparência de lentigo com rede irregular sobre área de Pseudocistos córneos .
desmoplásico aspecto esbranquiçado , fibroso .

Melanoma Ausência de rede e estruturas pigmentadas com presença Pseudocistos córneos , vasos
amelanótico de vasos puntiformes lineares irregulares ou em grampo em vírgula distribuídos de
de cabelo distribuídos irregularmente na borda da lesão , forma regular, pigmentação
vasos arboriformes curtos , áreas avermelhadas simétrica, múltiplos pontos
e/ou esbranquiçadas , glóbulos vermelhcrleitosos ou marrons.
cinza-azulados irregulares, ulceração.

Melanoma fino Presença de rede pigmentada e ausência de áreas cinza- Pseudocistos córneos , rede
-azuladas e de padrão vascular atípico . Áreas homogêneas pigmentada regular, simetria .
castanho-claras .

Melanoma Pelo menos 1 dos critérios : estrias radiadas , Pseudocistos córneos , rede
pequeno e pseudópodes, véu cinza-azulado ou esbranquiçado, regular, simetria.
micromelanoma rede espessa e irregular, glóbulo cinza-azulado , pontos
vermelhos em fundo vermelhcrleitoso .

130
 Melanoma

critérios dermatoscópicos e a espessura da lesão. irregular, conBuente ou difusa, cinza-azulada ou

Demonstraram uma associação significativa entre a
presença de rede pigmentada, estrias radiadas e áreas
esbranquiçadas com melanomas finos ( <0, 75 mm),
enquanto a presença de áreas cinza-azuladas e pa-
drão vascular atípico estava associada a melanomas
considerados espessos (>0,75 mm). Os mesmos au-
tores, em um segundo estudo, em 1999, combina-
ram dados clínicos e critérios dermatoscópicos, ela-
borando um algoritmo para a classificação de mela-
nomas em lesões finas ou espessas. Estabeleceram
faixas de espessura em 3 grupos: <0,76 mm (finos),
entre 0,76-1,5 mm (intermediários) e >1,5 mm
(espessos), levando em consideração a presença
ou a ausência de 3 critérios dermatoscópicos: rede
pigmentada, áreas cinza-azuladas (pigmentação
branca-azulada) e padrão vascular atípico (linear,
pontilhado ou globular, irregularmente distribuído,
fora de áreas de regressão) que foram correlaciona-
dos com o grau de elevação das lesões, determinado
pela palpação clínica em planas, palpáveis ou no-
dulares (elevadas >5 mm). Áreas cinza-azuladas e
padrão vascular atípico foram correlacionados com
a fase de crescimento vertical do tumor, diferen-
ciando corretamente os melanomas finos (quando
ambos os critérios encontravam-se ausentes) dos
mais espessos (>0,75 mm) (quando pelo menos 1
dos critérios encontrava-se presente), em 80% dos
casos. As frequências encontradas nos melanomas
intermediários e espessos foram muito próximas,
impossibilitando separá-los (Fig. 10.2). 6•7

Algoritmo para avaliação da espessura do melanoma

(Argenziano e cols.)
Melanoma
Plano

Fino= 100%

ACAJPVA Ausentes
Fino= 81%

Melanoma Inter.= 19%

Rede Pigmentada
Melanoma Palpável
Palpação Fino = 62 % - - - - t - - ACA ou PVA
Clínica Inter. = 34 % Não indicativo
Esp. = 4%
L Ausênc1a de Rede
Não Indicativo
ACA+ PVA

ACAJPVA Ausentes
M. Fino c/ Nevo Remanescente
(raro)

Melanoma
Nodular
Fino = 6%
Inter. = 44% Diâmetro < 15 mm
Esp. = 50% Não Indicativo
ACA e/ou PVA
Fino= 3%
Fig. 10.2 D ACA =Área Cinza-Azulada ; Melanoma > 0,75 mm = 97%
PVA = Padrão Vascular Atípico . Melano- Diâmetro> 15 mm
ma: Fino= < 0 ,76 mm, Inter.= 0,76 - Fino = 10%
1 ,5 mm (intermediário) , Esp .= >1 ,5 mm Inter. = 20%
(espesso). Esp. = 70%

131
 Melanoma
Carli et ai., em 2000, utilizaram o TPD da
regra do ABCD da dermatoscopia como uma
forma simplificada de correlação com a espessu-
ra para melanomas >0, 75 mm. Concluíram que
o TPD aumenta em relação direta com a espes-
sura de melanomas entre O, 75-1,5 mm e que ín-
dices de TPD >6,80 detectam melanomas com
espessura >0, 75 mm, com sensibilidade de 80%
e especificidade de 84%. Encontraram uma per-
formance diagnóstica pouco menor para lesões
com espessuras >1 mm. 8
A relevância dos métodos de avaliação pré-ope-
ratória da espessura dos melanomas pela dermatos-
copia reside no estabelecimento de parâmetros para
margens adequadas de excisão, bem como na sele-
ção de casos para a cirurgia de linfonodo sentinela
mediante um procedimento não invasivo.
O significado prognóstico da presença de re-
gressão em melanomas tem sido objeto de con-
°
trovérsias há décadas. 9•1 Cooper et ai., em 1985,
não encontraram valor prognóstico em 48 casos de
melanomas finos estudados, chamando a atenção
para o fato de que o tipo e a extensão das alterações
regressivas não haviam sido adequadamente defini-
dos. Sagebiel, no mesmo ano, sugere que o porcen-
tual da superfície da lesão envolvida por regressão
seja quantificado e chama a atenção para o fato de
que os pacientes que apresentavam tumores com
regressão eram mais velhos e os tumores aparen-
temente possuíam evolução mais prolongada. 11 •12
Ronan et ai., em 1987, identificaram 3 fases dare-
gressão: recente, com infiltrado linfocitário e his-
tiocitário ao redor de células tumorais e alterações
degenerativas; intermediária, com infiltrado menos
acentuado, células tumorais ocasionais, presença de
fibroblastos e vasos neoformados; fase tardia, com
ausência de células tumorais, fibrose acentuada,
maior número de vasos e presença ou ausência de
melanófagos. Esses autores quantificaram as áreas
de regressão utilizando técnica morfométrica, en-
contrando correlação entre tumores com 77% de
extensão dessas áreas e aumento na incidência de
metástases. 13 Guitart et ai., em 2002, relataram um
132
estudo de 43 pacientes portadores de melanomas
finos ( <1 mm) com metástases e 42 pacientes de
controle, em que encontraram regressão extensa
(>50%) em 18 pacientes (42%), sendo que 2 eram
melanomas in situ. 14 Demierre, em 2002, chama a
atenção para a necessidade de que sejam estabele-
cidos critérios histológicos para que haja uniformi-
dade na definição e na quantificação da regressão, e
para o fato de que cerca de 20% dos melanomas po-
dem apresentar alguma evidência de regressão, rela..:
ta da principalmente em melanomas finos ( <1 mm),
e esses podem representar, de acordo com grandes
bancos de dados, até 39% de todos os tipos de me-
lanomas. Segundo a autora, um aumento significa-
tivo na incidência de melanomas finos tem ocorri-
do na última década, considerado um prognóstico
favorável, com 90% de sobrevida acima de 10 anos,
mas que, entretanto, podem apresentar metástases.
Levando-se em conta que a ulceração correlacio-
na-se com a espessura, sendo pouco frequente em
melanomas finos, a presença de regressão adquire
interesse relevante na avaliação do prognóstico
nesses casos. 15 Kaur et ai., em 2008, estudaram
44 casos de melanomas finos ( <1 mm) com re-
gressão, sendo todos linfonodos sentinela nega-
tivos, porém não referiram o tamanho da área de
regressão. 16
O desenvolvimento de vasos neoformados nos
tumores sólidos está associado ao seu crescimento e
à sua progressão. 17•18 Kashani-Sabet et ai. relataram,
em 2002, um estudo de 417 casos de melanoma,
identificando a angiogênese como índice signifi-
cativo de prognóstico no melanoma, associado ao
aumento da incidência de recidivas locais, metás-
tases linfáticas regionais e metástases a distância,
além da redução do tempo livre de metástases e da
sobrevida. O significado estatístico da angiogêne-
se tumoral foi semelhante ao da ulceração, ambos
situados em segundo lugar, abaixo da espessura. A
prevalência de ulceração aumentava proporcional-
mente com a vascularização (P<00005), que evo-
luiu também com a espessura, sendo mais espessos
os tumores mais vascularizados, desde 1,55 mm de
 Melanoma
e pessura nos casos com au ência de angiogênese
até 4,01 mm nos casos de angiogêne e proeminen-
te (P<0,00005). 19
Esses dados vêm ao encontro dos achados de
Argenziano, correlacionando a presença de padrão
vascular atípico (pontos, linhas, glóbulos vermelho
leitosos) com melanomas mais espessos. 6 •7
• MELANOMA TIPO
OE DISSEMINAÇÃO
SUPERFICIAL
O aspecto clínico do melanoma tipo de dissemi-
nação superficial é bastante variado, podendo iniciar-
- e como uma tênue mancha acastanhada irregular,
adquirindo tonalidades diferentes, do castanho ao
preto, avermelhado ou cinza-azulado. Apresentam
com frequência áreas esbranquiçadas. Em geral, são
di eretamente elevados, palpáveis, com borda arei-
formes irregulares, podendo ocorrer áreas de cresci-
mento vertical, com pápulas, nódulos e ulcerações.
Dessa forma, à dermatoscopia, o melanoma
tipo de disseminação superficial caracteriza-se pelo
polimorfismo, correspondendo ao padrão de mul-
ticomponente e assimetria: rede pigmentada irre-
gular e proeminente (pigmento na camada basal da
epiderme), com áreas de interrupção abrupta; pon-
tos pretos na periferia (melanina na camada cór-
nea); glóbulos pretos, castanhos ou cinza-azulados
(ninhos de células pigmentadas na camada córnea,
na epiderme ou na derme) de tamanhos variado
e distribuídos aleatoriamente; áreas de coloração
densa, hipercrômicas, cinza-azuladas ou pretas,
irregulares (acúmulo de pigmento nas células da
epiderme e/ou derme); estrias radiadas e pseudó-
podes distribuídos de maneira irregular (caracte-
rizam a fase de crescimento radial do melanoma),
áreas irregulares de regre são, com sinal da pimen-
ta, pontos ou linhas vermelhas. O padrão va cular
atípico inclui os glóbulos vermelhos leitosos, o
vasos puntiformes e os vasos lineares irregulares.
O!Iando presentes, os glóbulos vermelho leitosos
significam a neova cularização de ma a tumorais
133
na junção com a epiderme e na derme contendo
pouco pigmento. 2 •3 •20•21
Braun et a/., em 2007, chamaram a atenção
para a pre ença de múltipos pontos cinza-azulado ,
característica dermato cópica denominada granu-
laridade por esses autores. Concluíram que a pre-
sença de granularidade na periferia, irregularmen-
te distribuída e em as ociação à cores vermelha
e branca, foi estatisticamente significativa para o
diagnóstico de melanoma (p = <0,001). 22
Lipoff et ai., em 2008, relataram que a presen-
ça de padrão dermatoscópico complexo, descrito
como sendo a associação de rede e glóbulos, com
ou sem a presença de áreas sem e trutura , foi mais
frequente em pacientes com melanoma que em
controles (P = 0,003, OR = 2,3), enquanto a pre-
ença de ponto foi inversamente associada a esse
resultado (P = 0,002, OR= 0,5) 23 (Fig . 10.1 e 10.3
a 10.21).
• MELANOMA NOOULAR
Clinicamente, possui aspecto nodular, globoso,
pediculado ou não. Sua coloração é negra ou aver-
melhada, contudo pode ser amelanótico, podendo
ser facilmente confundido com tumores globosos,
como granuloma piogênico, hemangioma, angio-
ceratoma, nevo azul, poroma écrino e basocelular
pigmentado.
Ao exame dermatoscópico, o glóbulo po-
dem ser pequeno ou grandes, castanho , cinza,
cinza-azulados, azuis, preto , vermelho-leito os ou
amelanóticos. A rede pigmentada torna- e obscu-
recida pela pigmentação difusa escura e pode ser
observada somente na periferia, em geral irregu-
lar e proeminente. Pontos pretos podem ser vi to
na periferia. O!Iando pequenos, de cor uniforme,
enegrecidos ou às vezes com pouco pigmento, po-
dem ter um TPD baixo, sendo necessária atenção
a detalhes sutis de critérios dermatoscópicos e va-
lorizar elementos como glóbulos cinza-azulados ou
vermelho-leitosos e padrão vascular atípico. Áreas
de regressão são menos frequentes 2 •3 •20•21 •23 (Fígs.
10.22 a 10.26).
 Melanoma

A A1

Fig. 10.3 O A. Lesão pigmentada plana, castanha , medindo 6 mm no seu maior eixo, localizada na região lom-
bar à esquerda, em paciente de 34 anos, do sexo feminino, com hábito de exposição solar frequente . Há sete
anos, a lesão atual não existia (A 1 ). 8 . Rede pigmentada irregular, com áreas de pigmento escuro na periferia,
áreas claras irregularmente distribuídas, área amorfa excêntrica, com pigmentos castanho-escuro e preto, de
distribuição irregular. Nota-se assimetria em dois eixos (x 1 0) . C. Proliferação melanocítica atípica, confluente nas
camadas inferiores da epiderme e ocupando difusamente os cones interpapilares. Na derme papilar, há neopro-
liferação vascular e pequeno infiltrado inflamatório linfo-histiocitário com melanófagos. Melanoma in situ, tipo de
disseminação superficial. (H&E x 100).

• MELANOMA IN SITU turas foliculares irregulares e pontos cinza-azulados

TIPO LENTIGO MALIGNO
O lentigo maligno é uma lesão precursora do
melanoma invasivo, podendo ser considerado sinô-
nimo de melanoma in situ, do tipo lentigo maligno.
Sua incidência aumenta com a idade, influenciada
pela exposição solar, mais frequente na pele clara,
principalmente na face e no pescoço. Outras loca-
lizações podem ainda ser envolvidas, como o dorso
das mãos, os antebraços e as pernas.
À dermatoscopia, os critérios encontrados no
lentigo maligno são: padrão global de multicompo-
nentes, rede pigmentada alargada e irregular, aber-
ou escuros, múltiplos, distribuídos irregularmente.
Áreas amorfas com pigmentação difusa, áreas es-
branquiçadas irregulares ou de coloração averme-
lhada também podem ocorrer. Não se observam
pseudópodes e estrias radiadas 20•21 •24 -26 (Figs_ 10.27
a 10.30)_
Devido à sua grande variabilidade morfológica,
o diagnóstico dermatoscópico do lentigo maligno
pode ser difícil, principalmente na sua fase inicial e
na diferenciação com lesões benignas, como o len-
tigo solar e a ceratose seborreica incipiente. Consi-
derando essas dificuldades e o fato de que os óstios

134
 Melanoma

Fig. 10.4 O A. Lesão pigmentada plana, castanha, irregular, medindo 4 x 7 mm, em paciente do sexo masculino,
de 66 anos de idade, localizada na região escapular esquerda . B . Padrão de múltiplos componentes, notando-se
rede irregular, várias cores , do castanho-claro ao castanho-escuro e preto, com véu cinza-azulado discreto , sobre
área amorfa na parte superior esquerda da lesão e sobre a área amorfa preta no terço inferior da lesão . Áreas
esbranquiçadas irregulares, estrias ramificadas , pontos e glóbulos castanhos e escuros, irregularmente distribuí-
dos [x1 0) . C. Proliferação melanocítica atípica confluente em todas as camadas da epiderme . Na derme papilar,
há moderado infiltrado inflamatório linfo-histiocitário com melanófagos. Melanoma in situ tipo de disseminação
superficial [H&E x1 00).

B c

Fig. 10.5 O A. Lesão pigmentada plana , de cor castanho-escura , localizada na região lombar à esquerda , me-
dindo 7 x 4 mm, em paciente feminina de 67 anos. B . Padrão global multicomponentes, observando-se rede
pigmentada irregular, estrias ramificadas , irregulares, pontos e glóbulos pretos e castanhos irregularmente dis-
tribuídos , área amorfa excêntrica , estendendo-se à periferia da lesão (x1 0). C. Proliferação melanocítica atípica
ocupando a junção dermoepidérmica e a derme papilar. Melanoma tipo de disseminação superficial [nível de Clark
= 11; espessura de Breslow = 0 ,21 mm) . [H&E x40) .

foliculares vão sendo progressivamente ocupados 1. Lesão benigna

com pigmento durante a invasão da porção intra-
epidérmica dos anexos pela proliferação de mela-
nócitos atípicos, Schiffner et ai. desenvolveram um
modelo passo a passo do crescimento progressivo
do lentigo maligno para orientação de diagnóstico
(Fig. 10.31). 27 Foram considerados 2 grupos de fa-
tores, um representando lesão benigna e o outro a
lesão maligna (lentigo maligno), cada um contendo
4 subgrupos (Fig. 10.31):
• áreas semelhantes a impressões digitais cas-
tanho-claras (lentigo solar ou ceratose sebor-
reica);
• pseudocistos córneos (ceratose seborreica);
• áreas amarelas opacas (ceratose seborreica ini-
cial);
• áreas cerebriformes (com sulcos e giros) (len-
tigo solar).

135
 Melanoma

Fig. 10.6 O A. Lesão pigmentada no pescoço , à direita , medindo 6 x 4 mm , com área acrômica central , em
paciente do sexo masculino, com 55 anos de idade , que relata modificação há seis meses, com "perda" da área
central da lesão. B. Área de pigmentação densa , preta , contendo glóbulos agrupados irregularmente, circun-
dando área esbranquiçada correspondente a fenômeno de regressão parcial [x1 0) . [TPO = 7 ,7) . C. Proliferação
melanocítica atípica nas camadas inferiores da epiderme , distribuídas como células isoladas e formando peque-
nos grupamentos celulares irregulares, um deles estendendo-se para a derme papilar, em que é circundado por
neoproliferação vascular e reação inflamatória mono nuclear com presença de melanófagos [H&E x1 00) . D. Área
correspondente ao fenômeno de regressão parcial, com epiderme hiperceratótica , retificada. Na derme superior,
há extensa reação inflamatória mononuclear com melanófagos de permeio . Melanoma tipo de disseminação su-
perficial, com fenômeno de regressão parcial (nível de Clark = 11 ; espessura de Breslow = 0 ,23 mm) .

Fig. 10.7 O A. Paciente do sexo feminino , 58 anos, com lesão tumoral assimétrica na região interescapular, des-
coberta em exame físico , constituída por uma porção arredondada papulosa , clara eritematosa , e logo abaixo uma
estreita faixa de coloração cinza unindo-se à parte inferior plana , castanho-escura , irregular, medindo 15 x 1O mm.
B. Na parte superior da lesão, observa-se padrão sem estrutura , hipomelanótico , castanhCH::Iaro e eritematoso, e
padrão vascular atípico com pontos e pequenos glóbulos eritematosos. Na zona intermediária , há múltiplos pontos
cinza-azulados, véu branco , em continuidade com área esbranquiçada periférica característica de fenômeno de re-
gressão . Na porção inferior da figura , observa-se padrão vascular atípico, pontos e glóbulos castanhos e vermelhos ,
eritema, zonas homogêneas de concentração de pigmento castanho e estrias ramificadas na periferia (x 10). [TPD
= 7,1 ). C. Na histopatologia , observam-se numerosos ninhos de melanocíticos atípicos na epiderme, com microinva-
são da derme papilar e extensa área de fibroplasia na derme permeada por vasos neoformados tortuosos . Nota-se
ocupação do epitélio anexial pela proliferação melanocítica . [H&E x40). Melanoma tipo de disseminação superficial
(nível de Clark = 11 ; espessura de Breslow = 0 ,25 mm).

136
 Melanoma

A •
A

c
Fig . 10.8 O A. Paciente de 70 anos de idade, com
lesão castanha-escura/enegrecida , plana, medindo
25 x 19 mm , localizada junto à fúrcula esternal , as-
sintomática, evoluindo há vários anos [sic). B. Padrão
de múltiplos componentes , com véu esbranquiçado dis-
creto . acentuada variação de cores com a presença
de áreas de concentração de pigmento preto ao casta-
nho-claro. rede pigmentada irregular, estrias ramifica-
das na periferia, glóbulos irregularmente distribuídos,
áreas esbranquiçadas e de aspecto cicatricial , múlti-
plas e irregulares, áreas cinza-azuladas . Há pequenas
áreas ou pontos hemorrágicos em área esbranquiçada
na região central superior e padrão vascular atípico, na
parte inferior esquerda da figura (x 1 0) . [TPO = 7 ,9) .
C. Proliferação melanocítica atípica, hiperpigmentada .
na epiderme com desorganização da arquitetura dos
cones interpapilares. À direita do corte , nota-se área
sugestiva de fenômeno de regressão com retificação
da epiderme e, na derme. presença de melanófagos ,
fibroplasia e capilares neoformados . Melanoma tipo de
disseminação superficial (nível de Clark = 11 ; espessura
de Breslow = 0,23 mm). [H&E x 100).
Fig. 10.9 o A. Lesão pigmentada plana , enegrecida ,
medindo 5 mm de diâmetro, com bordas irregulares.
evoluindo há cerca de um ano , na região periumbili-
cal , a partir do tamanho de um ponto, em paciente do
sexo feminino . de 42 anos de idade. B. Glóbulos cinza-
-azulados de variados tamanhos, em meio a fissuras
ou criptas , observando-se a presença de pseudocistos
córneos e estrias ramificadas na periferia (x 1 0). C.
Proliferação melanocítica com formação de numero-
sos ninhos de células atípicas nas camadas inferiores
da epiderme e estendendo-se à derme papilar. onde
também se observam numerosos melanófagos e capi-
lares neoformados ("melanose"). [H&E x100). Melano-
ma tipo de disseminação superficial (nível de Clark = 11 ;
espessura de Breslow = O. 24 mm).

137
 Melanoma

A B

Fig . 10.10 o A. Lesão pigmentada irregularmente na região dorsal interescapular, palpável sobre a superfície
cutãnea, em paciente feminina de 57 anos , medindo 13 x 9 mm , com aumento progressivo de tamanho e alte-
ração de coloração observados há cerca de 1 O meses (sic] . B. Padrão de múltiplos componentes, observando-se
exuberantes pseudópodes no pala superior da lesão, distribuição irregular de pigmento com variação de cores do
castanho-claro ao preto, presença de véu cinza-azulado, áreas esbranquiçadas irregulares, sugestivas de fenômeno
de regressão . Notam-se estrias ramificadas , pontos e glóbulos e áreas amorfas irregularmente distribuídos (x 10).
C. Proliferação melanocítica atípica ocupando a epiderme, a derme papilar e estendendo-se focalmente à derme
reticular. Notam-se extensa reação inflamatória mononuclear, grupos de melanófagos e vasos proeminentes e tor-
tuosos . C1 -detalhe de área sugestiva de fenômeno de regressão com adelgamento da epiderme, proliferação me-
lanocítica menos exuberante , fibrose, infiltrado inflamatório e ectasia vascular na derme [H&E- C x 100; C1 x40).
Melanoma tipo de disseminação superficial (nível de Clark = 111 ; espessura de Breslow = 0 ,32 mm).

2. Lesão maligna (lentigo maligno): melanomas e a 1Q-26% dos melanomas da cabeça

• aberturas foliculares assimétricas pigmentadas
(invasão dos óstios foliculares por melanócitos
atípicos);
• estruturas romboidais escuras (proliferação
de melanócitos atípicos contendo pigmento
que se estende ao redor dos folículos e coa-
lesce);
• pontos cinza-escuros (melanófagos na derme
superior);
• glóbulos cinza-escuros (agregados de melanó-
fago s na derme superior) Y
• MELANOMA TIPO
LENTIGO MALIGNO
Também denominado lentigo maligno-me-
lanoma, compreende a forma invasiva do lentigo
maligno, corresponde a cerca de 4-15% de todos os
e do pescoço.
O aspecto clínico é semelhante ao do tumor
in situ, a textura da pele afetada é menos preserva-
da, com áreas discretamente elevadas, palpáveis ou
nodulares, podendo ocorrer áreas descamativas ou
irregulares.
A dermatoscopia evidencia aspecto semelhan-
te ao do lentigo maligno, com maior intensidade
e irregularidade. Áreas amorfas de pigmentação
difusa, áreas de regressão, áreas vermelho-leitosas
e áreas azul-acinzentadas podem ser encontradas,
além de estrias radiadas e pseudópodes na periferia
da lesão 20•21 •24•27 (Figs . 10.32 a 10.36).
• MELANOMA ACRAL
O melanoma acral ou acrolentiginoso, locali-
zado nas palmas e plantas, incide mais frequente-
mente nas raças mais pigmentadas, como a negra, a

138
 Melanoma

A B

Fig. 10.11 O A. Paciente de 47 anos, com lesão preta. de centro castanho , elevado, localizada na região supraesc&
pular à direita da linha média . Relata exposição solar abusiva na faixa dos vinte aos trinta anos de vida e modificação do
nevo há cerca de cinco meses, com aparecimento de halo enegrecido (sic). 8 . Área central de pigmentação castanh&
-clara, sem estrutura, com estrias ramificadas irregulares e largas, circundada por intensa concentração de pigmento
de coloração cinz&azulada a preta, com a presença de glóbulos cinza-azulados a castanhos irregularmente distribuídos
e alguns pseudópodes na periferia . As áreas arredondadas claras irregularmente distribuídas representam aberturas
foliculares. No pala inferior da lesão há contiguidade com ceratose seborreica plana, com área castanha-clara sem
estrutura contendo pseudocomedões (x1 0). (TPO = 7,4). C. Notam-se hiperceratose, hiperplasia da epiderme com
ninhos melanocíticos atípicos, hiperpigmentados, invadindo a derme reticular. Not&se o nevo que representa a parte
elevada mais clara da lesão. Á direita, na foto , observ&se o nevo melanocítico intradérmico (porção mais elevada e
menos pigmentada da lesão) em contiguidade com ninhos de melanócitos atípicos na junção dermoepidérmica e na
derme correspondendo ao melanoma (à esquerda na foto) (H&E x40). Melanoma tipo de disseminação superficial
(nivel de Clark = IV; espessura de Breslow = 0,41 mm), associada a nevo melanocítico.

B c

Fig . 10.12 O A. Lesão pigmentada, enegrecida , irregular, papulosa , localizada na região dorsal de paciente do
sexo masculino de 32 anos de idade , com crescimento em cerca de um ano e meio. 8 . Padrão de múltiplos com-
ponentes , rede irregular e alargada , presença de pseudópodes no pala superior da lesão , coloração variada do
castanho ao preto e cinza-azulado , áreas amorfas escuras e esbranquiçada , véu esbranquiçado e cinza-azulado ,
glóbulos irregularmente distribuídos, de tamanho e coloração variada (x 1 0). C. Proliferação melanocítica atípica
ocupando a epiderme e preenchendo toda a derme papilar. À direita , nota-se a ocupação do epitélio parede fo-
licular por células melanocíticas atípicas hiperpigmentadas. Na derme reticular, há pequena reação inflamatória
mononuclear perivascular (H&E x40) .

139
 Melanoma
Fig . 10.13 O A. Lesão papulosa , pigmentada irre-
gularmente, com área central mais escura , medindo
10 x 7,5 mm, localizada na região poplítea esquerda ,
em paciente feminina de 35 anos. B. Padrão múltiplos
componentes , com a presença de véu cinza-azulado,
pseudópodes, estrias ramificadas periféricas, áreas
amorfas de coloração variada do castanho ao preto ,
glóbulos castanhos , pretos e cinza-azulados, assime-
tria em dois eixos (x1 0) . C. Proliferação melanocíti-
ca atípica ocupando a epiderme e preenchendo toda
a derme papilar, onde se observam também extensa
reação inflamatória mononuclear e numerosos mela-
nófagos (H&E x40) . Melanoma tipo de disseminação
superficial (nível de Clark = 111 ; espessura de Breslow =
0,47 mm) .
140
- - --
Fig . 10.14 O A. Lesão pigmentada papulosa, de colo-
ração castanho-escura a negra , periumbilical , medindo
17 x 14 mm, com vários anos de evolução ("desde a
infância"), em paciente do sexo masculino de 69 anos.
B. Véu cinza-azulado , padrão múltiplos componentes ,
coloração variada do castanho ao preto e cinza-azulado ,
rede pigmentada irregular e espessada, múltiplas áreas
amorfas de coloração variada , área amorfa cinza na pe-
riferia da lesão, glóbulos pigmentados de variados tama-
nhos irregularmente distribuídos (x 1 0). C. Proliferação
melanocítica atípica comprometendo desde a epiderme
até a derme reticular. Entre os ninhos de células neoplá-
sicas há numerosos melanófagos (H&E x40).
-
 Melanoma

Fig. 10.15 O A. Lesão pigmentada no hemitórax esquerdo que, em cerca de um ano , sofreu "apagamento" na
área central. permanecendo as extremidades papulosas, de coloração castanha-escura e o centro hipocrômico
levemente acinzentado , medindo 24 x 15 mm, em paciente masculino de 30 anos. 8. As extremidades possuem
padrão de múltiplos componentes , com pseudópodes, véu cinza-azulado , áreas amorfas irregulares de concen-
tração de pigmento do castanho ao preto, pontos e glóbulos, presença de sinal da pimenta na periferia interna
que esmaece em direção ao centro da área de regressão que predomina na lesão, ocupando cerca de 60% da
mesma (x 10) . C. Extensa proliferação melanocítica atípica ocupando desde a epiderme até a derme reticular. Em
C1, observa-se a área sugestiva de regressão parcial, com ausência de proliferação melanocítica na epiderme
e fibrose dérmica com neoproliferação vascular, além de infiltrado inflamatório linfo-histiocitário moderado (H&E
x40) .

hispânica e a asiática. Esse tipo de melanoma ain-
da não tem sido beneficiado com maiores índices
de diagnóstico precoce, devido à sua localização,
o que acarreta demora na procura de atendimento
médico. 28 -30
Ao exame dermatoscópico, nas áreas de cresci-
mento radial, observa-se o padrão em cristas para-
lelas, encontrado em 83% dos melanomas in situ e
em 94% dos melanomas invasivos, à custa de pro-
liferação melanocítica atípica, contendo pigmento.

141
 Melanoma
A B
c
Fig. 10.1 & O A. Paciente do sexo masculino , de 38
anos, com duas lesões tumorais papulosas enegreci-
das, de superfície mamilonada , localizadas na região
peitoral direita , separadas por uma estreita faixa de
pele aparentemente normal , com micropápulas sa-
télites. medindo o conjunto 20 x 15 mm, evoluindo
há cerca de três anos (sic) . B. Padrão multicompo-
nentes, observando-se o véu cinza-azulado recobrin-
do grandes áreas amorfas cinza-azuladas e escuras,
glóbulos cinza-azulados . alguns deles com pontos de
erosão , área amorfa central com múltiplos pontos
e glóbulos castanhos , sinal de pimenta e ponto de
ulceração , áreas esbranquiçadas irregulares [x 1 0) .
[TPO = 7 ,9) . C. Ocupação da epiderme hiperplásica
e da derme superior por extensa proliferação mela-
nocítica atípica , circundada por grande reação infla-
matória mononuclear contendo numerosos melanó-
fagos (H&E x40) . Melanoma tipo de disseminação
superficial (nível de Clark = IV; espessura de 8reslow
= 0,83 mm) .
Podem ainda ocorrer bordas abruptas, pontos escuros
periféricos e hiperpigmentação difusa. 24•3 1 Nas lesões
mais evoluídas, o padrão é polimórfico,como nos mela-
nomas tipo de disseminação superficial, com as carac-
142
Fig. 10.17 O A. Lesão papulosa , castanha, eritema-
tosa , com centro elevado castanho-escuro e periferia
castanha-clara , localizada na região dorsal, à direita da
linha média, em paciente feminina de 13 anos, com
evolução de dois anos, em relação a uma lesão névica
preexistente . B. Rede pigmentada alargada na periferia,
contendo áreas focais de hipocromia, em algumas de-
las notando-se a presença de glóbulos castanhos . Véu
cinza-azulado central , sobre área de pigmentação irre-
gular, com pontos e pequenos glóbulos cinza-azulados
(x10). C. Proliferação melanocítica com formação de
ninhos irregulares na epiderme e na derme compos-
tos por células atípicas (H&E x40) . Melanoma tipo de
disseminação superficial (nível de Clark = 111 ; espessura
de Breslow = 0 ,91 mm) associado a nevo melanocítico
composto (não representado na figura) .
terísticas próprias da pele acral. Observam-se áreas
de regressão, padrão vascular atípico, áreas vermelho-
-leitosas, áreas hipercrômicas bizarras e glóbulos irre-
gularmente distribuídos20.24.3 1 (Fí.gs. 10.37 e 10.38).
 Melanoma

Fig . 10.18 o A. Paciente masculino de 42 anos, há 10 anos com "mancha nas costas que era escura por inteiro ,
mas há um ano e meio apresentou "manchas brancas no meio" e que "sangram quando coça". Ao exame clínico,
lesão melanocítica assimétrica, medindo 27 x 22 mm, localizada na região interescapular, multicolorida, com área
central plana , castanha com halo hipocrômico circundado por formações periféricas irregulares enegrecidas palpá-
veis sobre a superfície da pele . Notam-se área castanha irregular e ponto cinza-azulado excêntrico (seta]. B. Padrão
de múltiplos componentes , com grandes áreas amorfas castanhas no paio superior à direita contendo glóbulos de
tamanhos irregulares, cinza-azulados . Área esbranquiçada à esquerda e acima com uma formação cinza-azulada
homogênea arredondada , sugerindo micrometástase (seta), em meio à área de regressão . Na parte inferior da
lesão há pseudópodes periféricos, irregularmente distribuídos, áreas amorfas de coloração castanha variável , véu
cinza-azulado e esbranquiçado e glóbulos irregulares cinza-azulados (x10]. C. Proliferação melanocítica na epiderme
com formação de numerosos ninhos de tamanho variado contendo células atípicas hiperpigmentadas. Extenso infil-
trado inflamatório mononuclear com presença de melanófagos (H&E x40) . D. Área de epiderme retificada , infiltrado
inflamatório mononuclear, perivascular, focal , fibrose e capilares neoformados, sugestiva de fenômeno de regressão ,
contendo agrupamento nodular na derme reticular, constituído por células melanocíticas atípicas, medindo 1 ,2 mm
de diâmetro, correspondendo a uma micrometástase (H&E x40]. E. Cortes seriados da área da micrometástase
(0) evidenciam massa tumoral composta de células melanocíticas pigmentadas. Melanoma tipo de disseminação
superficial com micrometástase satélite em área de regressão (nível de Clark = IV; espessura de Breslow = 4 ,9
mm]. (H&E x40].

143
 Melanoma
B
Fig. 10.19 D A. Paciente feminina , 22 anos, com
lesão papulosa, preta, medindo 5 mm no seu maior
eixo, no joelho direito, identificada no exame físico . B .
Observa-se concentração de pigmento nos dois terços
superiores da lesão , identificando-se de permeio a pre-
sença de glóbulos cinza-azulados, de tamanho variado ,
e estrias radiadas na periferia . No terço inferior, no-
tam-se coloração castanho-clara e pequenos glóbulos
de tamanho uniforme , agrupados , correspondendo ao
nevo melanocítico (x1 0) . (TPO = 6 ,3) . C. Proliferação
melanocítica com formação de grandes ninhos irregu-
lares de células densamente pigmentadas na epider-
me, presença de células hiperpigmentadas atípicas na
derme reticular e infiltrado inflamatório linfocitário de
intensidade moderada (H&E x100). Avaliação de nível
de Clark e espessura de Breslow prejudicada .
• MELANOMA
SUBUNGUEAL
O melanoma subungueal ou periungueal é
considerado raro em caucasianos, mas sua incidên-
cia não é rara no Brasil, tendo em vista a miscige-
144
nação racial. Os dedos mais acometidos são o hálux
e o polegar, seguidos pelo indicador. Muitos pa-
cientes portadores de melanomas subungueais são
biopsiados após vários anos de terapia superficial
para o que se imaginava ser paroníquia vegetante,
granuloma piogênico periungueal, verruga ou unha
encravada, agravando o prognóstico.
Levit e colaboradores elaboraram a regra do
ABCDEF para a detecção clínica do melanoma su-
bungueal: A corresponde à idade (age): entre 2G-90
anos, com pico de incidência da quinta à sétima
décadas, mais incidente nas etnias negra, africana
e asiática. B vem de band, uma faixa de pigmento
castanho ou preto, com largura (breadth) mm
e bordas irregulares, apagadas ou borradas. C é de
change, alteração: rápido aumento de tamanho ou
crescimento da faixa pigmentada. Ocorre ausência
de resposta ao tratamento instituído. D diz respei-
to ao dedo acometido: polegar > hálux > indicador.
Um único dedo é acometido mais frequentemente
do que múltiplos dedos. D também se refere à domi-
nant hand, a mão dominante. E refere-se a extension,
o pigmento estende-se até a dobra ungueal proximal
(sinal de Hutchinson) ou distal da unha; e F a family
orpersonal history, ou seja, história pessoal ou familiar
de melanoma ou síndrome do nevo displásico. 32
À dermatoscopia, as lesões iniciais com mela-
noníquia no melanoma subungueal apresentam-se
com desorganização e barramento das linhas ou
estrias paralelas longitudinais, pigmentação irre-
gular, por vezes com a presença de pontos escuros
e glóbulos. O sinal de Hutchinson pode ser mais
bem observado com o dermatoscópio e, embora
importante indicador do melanoma subungueal,
não é patognomônico, principalmente quando a
pigmentação é menos intensa, podendo ocorrer em
processos benignos como os nevos melanocíticos.
Kawabata et ai. ressaltaram em seus estudos, em
2001, que a presença de pigmento no hiponíquio,
observada ao dermatoscópio, contribui para o diag-
nóstico precoce de melanoma subungueal, com-
plementando o sinal de Hutchinson 20•24 •33 •34 (Figs.
10.39 e 10.40).
 Melanoma

Fig. 10.20 D A. Lesão castanho-escura, assimétrica ,

medindo 11 x 17 mm, com metade inferior mais cla-
ra, de aspecto cicatricial , localizada na região lombar à
direita , referindo o paciente o hábito de "coçar" o local.
Nota-se superfície crostosa e descamativa. B. Padrão
multicomponentes, área esbranquiçada central , irregu-
lar, área menor cinza-azulada à direita , circundada por
padrão vascular atípico, presença de áreas com crostas
hemorrágicas na parte inferior da figura e área amorfa
castanha na periferia , com estrias ramificadas irregula-
res (x 10). [TPD = 7 , 1 ). C. Notam-se proliferação melano-
cítica atípica na epiderme, presença de células pigmen-
tadas fusiformes e outras de núcleo pequeno na derme
reticular (padrão nevoide), e infiltrado inflamatório lin-
focitário (H&E x 100). Melanoma tipo de disseminação
superficial (avaliação de nível de Clark e espessura de
Breslow prejudicada), associado a nevo melanocítico .

• MELANOMA ma desmoplásico e relataram que apenas 3 deles

DESMOPLÁSICO
Predominantemente no sexo masculino (60%),
a partir da quarta década da vida, esse tipo raro de
melanoma ocorre principalmente na cabeça, no
pescoço e na região dorsal alta, como pápula, apa-
rentando uma pequena cicatriz, ou placa discreta-
mente elevada, cor da pele, por vezes com um com-
ponente lentiginoso tênue ou ainda amelanótico.
Pode incidir ainda em associação ao melanoma do
tipo lentigo maligno ou melanoma lentiginoso das
mucosas. 35 -38
A dermatoscopia do melanoma desmoplásico
não é característica, mas ao nos depararmos com
uma lesão papulosa, de aspecto fibroso ou cicati-
cial, na face, no pescoço ou na região dorsal alta,
em paciente do sexo masculino, encimada por um
componente lentiginoso de aspecto, por vezes, dis-
creto, irregular, sugerindo um lentigo atípico, esse
diagnóstico deverá ser considerado. Esforços deve-
rão ser dirigidos no sentido de ser realizada uma
biópsia excisional. Debarbieux et a/. estudaram os
aspectos dermatoscópicos de 6 casos de melano-
apresentavam os critérios clássicos para lesões me-
lanocíticas, e os demais casos foram reconhecidos
com base na presença de figuras de regressão (áreas
esbranquiçadas, semelhantes a cicatrizes e sinal de
pimenta), múltiplas cores (mais de 4) e padrão vas-
cular atípico associado a melanoma, ou seja, vasos
lineares irregulares e áreas vermelho-leitosas 39- 41
(Fig. 10.41).
• MELANOMA
AMELANÓTICO
Sua ocorrência é rara. Cerca de 2% dos mela-
nomas incide frequentemente em áreas expostas,
podendo simular lesões benignas como granulomas
piogênicos, linfocitomas cutâneos, granulomas anu-
lares, cicatrizes, nevas intradérrnicos, ceratoses sebor-
reicas, verrugas vulgares, ceratoses actínicas, derma-
tites e verrugas vulgares. Pode ainda simular lesões
como basocelulares, ceratoacantomas, Bowen, carci-
noma de células de Merckel, fibroxantomas atípicos
ou tumores malignos ou benignos. C2.1ralquer tipo de

145
 Melanoma

..

Fig. 10.21 O A. Paciente feminina de 49 anos, com lesão evoluindo na região dorsal a partir de uma "pinta" cen-
tral, há anos, expandindo-se de forma centrífuga (sic) , até atingir o tamanho de 56 x 60 mm, com bordas irregu-
lares, formato arredondado, cor variando do castanho ao azul e ao preto , com áreas esbranquiçadas de aspecto
cicatricial (fenômeno de regressão parcial) . B. Na periferia da lesão , verificamos estrias radiadas e numerosos
pseudópodes , pontos e glóbulos castanhos e negros , véu branco com múltiplos pontos cinza-azulados , extensa
área de regressão , padrão vascular atípico com eritema , pontos e glóbulos vermelhos , zonas azuis homogêneas
e áreas de concentração de pigmento escuro (x 10). (TPO = 8 ,9). C. Área central da lesão correspondendo à
porção mais elevada, com a presença de grandes glóbulos negros e castanho-escuros, circundados por área de
regressão com padrão vascular atípico , e sinal de pimenta . Há também zonas azuis homogêneas irregularmente
distribuídas e véu branco . O. Detalhe da porção periférica da lesão ilustrando ninhos celulares fusionados e alon-
gados na junção dermoepidérmica, correspondendo às estrias/pseudópodes. Na derme , observam-se células
atípicas hiperpigmentadas, numerosos melanófagos, infiltrado inflamatório linfo-histiocitário e vasos hiperplasia-
dos. Melanoma tipo de disseminação superficial (avaliação de nível de Clark e espessura de Breslow prejudicada)
(H&E x 100).

melanoma pode ser amelanótico, sendo que mais fre-
quentemente ocorrem lentigos malignos, melanoma
subungueais e desmoplásicos, com cerca de 25% do
primeiros e 50% dos segundos amelanótico . Metás-
tases amelanóticas com frequência surgem a partir de
um tumor primário pigmentado. "2· 46
Devido ao fato de conterem muito pouco ou
nenhum pigmento em suas células, os melano-
mas hipomelanóticos ou amelanóticos não pos-
suem as características habituais, descritas ante-
riormente, à dermatoscopia. Torna-se evidente
o padrão vascular atípico, com pequenos pontos
vermelhos, aleatoriamente distribuídos ou agru-
pados, linhas ou glóbulos vermelhos, em meio a
um fundo claro, esbranquiçado ou rosa-averme-
lhado, difuso. A presença de glóbulos vermelho-
-leitosos, bem como esboço de rede ou resíduos
sutis de pigmento na periferia, pode facilitar o
diagnóstico. 47 - 49
deGiorgi et ai., em 2006, chamaram a atenção
para a ausência de rede e outras estruturas pigmen-
tadas e para a presença de vasos puntiformes, li-

146
 Melanoma
Fig. 10.22 D A . Paciente do sexo masculino, de 32
anos, com lesão globosa, exofítica, de coloração casta-
nha-escura, superfície descamativa, medindo 1 O mm
de diâmetro, crescendo a partir de nevo melanocítico
plano , de coloração castanha , superfície discretamen-
te verrucosa, medindo 20 x 14 mm, localizado na face
posterior do terço superior da coxa esquerda . Evolução
em torno de um ano sobre a lesão névica preexistente ,
com sangramentos esporádicos a pequenos traumas
(sic) . B. Numerosos glóbulos grandes e pequenos,
cinza-azulados, alguns deles vermelho-leitosos, agrupa-
dos, ocupando quase toda a área da lesão. Notam-se
a presença de ponto de ulceração acima e à direita e
crosta hiperceratótica abaixo e à direita . Há ainda pa-
drão vascular atípico principalmente na periferia com
vasos lineares ou arqueados entre os glóbulos (x1 0).
(TPD = 6,1 ). C. A histopatologia evidencia a presença
de múltiplos glóbulos ou massas de células melanocíti-
cas atípicas ocupando toda a derme papilar e reticular,
agrupados e confluentes, associados a nevo melanocí-
tico intradérmico do tipo congênito. Melanoma nodular
(nível de Clark = IV; espessura de Breslow = 3,42 mm).
(H&E x40).
neares irregulares e em grampo de cabelo, localiza-
dos excentricamente nas bordas da lesão, em fundo
esbranquiçado. 50 Os autores relatam ainda a inefi-
ciência dos métodos algorítmicos como a regra do
147
Fig. 10.23 D A. Paciente do sexo masculino, com
lesão nodular de superfície vegetante , com crostas
hemáticas, medido 20 mm de diâmetro , localizada
na região occipital/parietal à esquerda da linha mé-
dia, no couro cabeludo, com evolução de dois anos e
crescimento mais rápido nos últimos 4 meses. Gânglio
cervical palpável na cadeia posterior à esquerda . B. A
dermatoscopia revela a presença de múltiplos glóbulos
cinza-azulados e glóbulos vermelhos , agrupados , com
padrão vascular atípico bastante acentuado caracteri-
zado por vasos lineares, curtos e pontos vermelhos ,
identificados nos glóbulos. Notam-se hemorragia e
crosta de sangue coagulado (x10). (TPD= 5,4) .
ABCDEF e a dos 7 pontos em lesões não pigmen-
tadas, e lembram que Argenziano et ai., em 2004,
demonstraram que a presença de vasos puntiformes
seria altamante indicativa de lesão melanocítica. 51
Menzies etaf., em 2008,selecionaram 3 catego-
rias de lesões: amelanóticas (ausência de pigmento
melânico indicado pelas cores castanha, castanho-
-escura, azul, cinza ou preta) e 2 subdivisões de le-
sões hipomelanóticas- parcialmente pigmentadas
(pigmento melânico em menos de 25% da área da
 Melanoma

Fig. 10.24 O A. Paciente de 81 anos, do sexo masculino , com lesão tumoral escura , exofítica, angiomatosa ,
medindo 16 x 12 milímetros, com lesão lentiginosa ao lado , localizada no hemitórax esquerdo , ao lado do mami-
lo, com sangramento ocasional e evolução relatada de meses . B . A lesão lentiginosa associada possui rede pig-
mentada irregular, múltiplos pontos periféricos irregularmente distribuídos , áreas irregulares de concentração
de pigmentos castanho-escuro e preto , pequenos glóbulos castanhos e pretos , estrias ramificadas irregulares e
eritema de permeio . Esta lesão encontra-se interligada à lesão exofítica por uma área esbranquiçada . À direita
e acima observa-se a lesão de aspecto angiomatoso , com grandes glóbulos vermelho-leitosos acima e glóbulos
vermelho-escuros predominantes nesta área , com padrão vascular atípico, incluindo telangiectasias na área
esbranquiçada periférica (x 1 0) . C. Nesta área da lesão observam-se os glóbulos vermelhos leitosos ao centro
e acima , com zonas hemorrágicas e padrão vascular atípico . Na periferia predominam os glóbulos vermelhos
escuros de tamanho variado , alguns deles com tonalidade ligeiramente acastanhada acima à esquerda e abaixo
à direita (x 10). D. Proliferação de células melanocíticas atípicas ocupando a epiderme e a derme com delimi-
tação lateral por colarete epitelial e permeada por numerosos vasos capilares ectasiados . Melanoma nodular
(nível de Clark = IV; espessura de Breslow = 4 ,63 mm) [H&E x40) .

lesão) e levemente coloridas (castanho, azul-claro
ou cinza-claro ocupando mais de 25% da lesão, sem
a presença de cores escuras). Estudaram 105 me-
lanomas, 170 lesões pigmentadas benignas e 222
lesões não pigmentadas, estabelecendo um modelo
para distinguir o melanoma amelanótico das lesões
benignas com pouco ou nenhum pigmento. Foram
considerados fatores de exclusão ou negativos para
melanoma: múltiplos microcistos (mais de 3); pig-
mentação simétrica; vasos em vírgula com distri-
buição regular e múltiplos pontos marrons. Foram
considerados fatores positivos a presença de des-
pigmentação, vasos arboriformes pequenos, áreas
semelhantes a folhas, ulceração, glóbulos cinza-
-azulados distribuídos irregularmente, cor cinza e
vasos de grande diâmetro 52 (Figs. 10.42 e 10.43).

148
 Melanorna

Fig. 10.25 o A. Lesão nodular globosa, clara , com telangiectasias na superfície lisa , pedículo largo, circundado
parcialmente por pigmento irregular castanho e preto , medindo 15 milímetros de diâmetro , localizada na região
escapular direita , em paciente do sexo masculino, de 80 anos, com evolução de cerca de um ano, sangramento há
9 meses (sic] . B. A tumoração globosa é amelanótica à dermatoscopia , com padrão vascular constituído por vasos
delicados, finos, ramificados e lineares por toda a superfície da lesão. A base pigmentada, em meia-lua, tem padrão
de múltiplos componentes , com rede irregular e áreas amorfas irregulares de concentração de pigmento variando
do castanho ao preto (x 1 0]. C. Formação tumoral pediculada constituída por massa de células predominantemente
epitelioides ou arredondadas, atípicas, de citoplasma eosinofílico, núcleo vesiculoso, nucléolo evidente, com a pre-
sença de poucas figuras de mitose e escassa quantidade de pigmento melânico (H&E x40]. D. Parte superior da
lesão recoberta por epiderme retificada , notando-se a presença de vasos capilares ectasiados de permeio à massa
tu moral de células melanocíticas predominantemente de aspecto epitelioide (H&E x 100].

• MELANOMA FINO, te aquelas que destoam das demais ("ugly duckfing

MELANOMA PEGUENO
E MICROMELANOMA
À medida que utilizamos mais frequentemente
o dermatoscópico, seja o modelo tradicional, manual,
de aumento de lüx, ou outros modelos digitais, e
o colocamos sobre lesões pequenas, principalmen-
sign'), deparamo-nos com o desafio do diagnóstico
precoce do melanoma, a partir de um mínimo de in-
formações. Aprender a lidar com elas é o exercício da
arte do diagnóstico em dermatoscopia.
Os melanomas finos são frequentemente le-
sões planas com distribuição irregular de pigmento,
sendo muitas vezes confundidos com nevas me-

149
 Melanoma

c
Fig. 10.26 O A. Lesão pigmentada nodular ulcerada de fundo granuloso vegetante e bordas bem delimitadas,
localizada no ombro direito de paciente do sexo masculino de 51 anos que trabalhava ao sol. Evolução de pelo
menos um ano , com crescimento progressivo. Gânglio palpável na axila direita. B. Na área central da lesão pre-
dominavam os glóbulos vermelhos-leitosos, observados à direita na figura , de variados tamanhos, recobertos
parcialmente por véu esbranquiçado , com padrão vascular atípico constituído por vasos finos ramificados . Áreas
de hemorragia acima e à direita . Borda pigmentada à esquerda , delimitando a lesâo com interrupção abrupta de
pigmento , presença de véu cinza-azulado e esbranquiçado, áreas amorfas, fendas ou criptas expondo pigmento
preto ou castanho (x 10) . C. Proliferação de células melanocíticas atípicas ocupando a derme em toda a sua ex-
tensão, constituída por células fusiformes e epitelioides, muitas delas contendo pigmento, formando uma massa
compacta , percorrida por vasos capilares ectasiados, mais calibrosos na base da lesâo . Melanoma nodular (nível
de Clark = IV; espessura de Breslow = 5 ,12 mm). (H&E x40).

lanocíticos atípicos adquiridos, constituindo um mais significativo no diagnóstico dos melanomas

desafio para o dermatologista. Anessi, Bono et al
publicaram, em 2007, um estudo de 198 lesões e
avaliaram a presença e a ausência de 23 aspectos
dermatoscópicos e o desempenho de 3 métodos
algorítmicos (regra do ABCDEF, regra dos 7 pon-
tos e análise dos padrões), chegando à conclusão de
que, para o diagnóstico de melanoma, ocorrem por-
centuais falsos-negativos da ordem de 21,8% com a
regra dos 7 pontos, de 15,6% com a do ABCDEF e
14,6% com a análise dos padrões. Ressaltam ainda
que a presença de áreas homogêneas castanho-ela-
ras foi o aspecto dermatoscópico estatisticamente
finos 53 (Figs. 10.44 a 10.55).
Melanomas pequenos são considerados aque-
les que medem 5 mm ou menos e, mais recente-
mente, micromelanomas, aqueles com menos de 3
mm de diâmetro. Não se aplica a regra do ABC-
DEF dermatoscópico: ocorre queda da sensibilidade
de 86-94% para 77% e da especificidade de 79-81%
para 72%. As lesões pequenas ainda não desenvol-
veram todo o espectro de alterações clínicas e der-
matoscópicas características de lesões maiores de
nevos ou melanomas. menor a lesão, maior
a insegurança nos diagnósticos clínico e dermatos-

150
 Melanoma
Fig. 10.27 O A. Paciente feminina de 53 anos, com
lesão hipercrômica irregularmente pigmentada, no
dorso do nariz, medindo 2 ,5 mm, com evolução aproxi-
mada de seis meses (sic) . B. Lesão assimétrica, áreas
de concentração de pigmento, de coloração castanha
ao preto , aberturas foliculares assimétricas, presença
de pontos castanhos (x 1 0) . (TPD = 7 ,2) . C. Prolife-
ração melanocítica intraepidérmica , com acentuada
hiperpigmentação, inclusive nas camadas superiores ,
e discreta atipia citológica . Na derme, há presença de
melanófagos, infiltrado inflamatório linfocitário e dege-
neração basofílica do colágeno . Melanoma in situ, tipo
lentigo maligno [H&E x 100).
cópico. O método de Menzies pode ser utilizado
com boa aplicabilidade em lesões pequenas. 47 Os
critérios dermatoscópicos, descritos por Bano e co-
laboradores, para melanoma em lesões melanocí-
ticas pequenas são: estrias radiadas, pseudópodes,
véu cinza-azulado, véu esbranquiçado, regressão e
eritema, pontos pretos na periferia em presença de
rede pigmentada, rede pigmentada espessa e irregu-
lar, pontos vermelhos em fundo vermelho-leitoso,
considerando-se lesão suspeita a presença de pelo
menos um desses critérios. Acrescentar, por nos-
sa sugestão, a presença de pelo menos um glóbulo
cinza-azulado e área castanha homogênea. 54
151
Fig. 10.28 O A. Lesão irregular. enegrecida , pla-
na . medindo 4 mm de diâmetro, localizada na região
temporal direita, identificada em exame físico , em
paciente do sexo masculino de 68 anos. quando a
queixa referia-se às ceratoses seborreicas na face . B.
Observam-se área de coloração preta , com formação
de pseudorrede de malhas largas , devido às abertu-
ras foliculares, próprias da face ; área homogênea de
concentração de pigmento na extremidade inferior
à esquerda , com obliteração dos óstios foliculares .
Rede pigmentada fina , contígua, localizada abaixo e
à direita . Nota-se a presença de pseudocistos cór-
neos irregularmente distribuídos (x 1 0) . (TPD = 6 ,8) .
C. À direita na ilustração, observam-se acantose e
papilomatose . hiperpigmentação e pseudocistos cór-
neos . correspondendo à ceratose seborreica (x40) .
O. Maior aumento da metade esquerda da imagem
anterior evidenciando proliferação de melanócitos atí-
picos , em disposição contínua na camada basal , sem
formação de ninhos, e ocupando também o epitélio
anexial. Na derme papilar. há um infiltrado inflama-
tório linfocitário e ectasia vascular. Melanoma in situ
tipo lentigo maligno [H&E x 1 00) .
 Melanoma

Fig. 10.30 D A . Mácula castanho-escura plana, de

pigmentação irregular, medindo 1 9 x 20 mm, locali-
zada na região malar direita . Evolução longa em pa-
ciente de 81 anos, com hiperpigmentação progressi-
va. B. Observa-se padrão de multicomponentes, com
áreas sem estrutura, de concentração de pigmento,
irregulares , aberturas foliculares assimétricas, com
obliteração de óstios foliculares, presença de estrias
ramificadas, pontos , glóbulos e área esbranquiçada
[x1 0) . [TPO = 8,3) . C. Proliferação de melanócitos atí-
picos nas camadas inferiores da epiderme. Na derme,
há infiltrado inflamatório linfocitário , ectasia vascular e
degeneração basofílica do colágeno. Melanoma in situ
tipo lentigo maligno [H&E x 1 00) .

Fig. 10.29 D A. Mancha lentiginosa enegrecida, de

bordas irregulares e esmaecidas, localizada no lóbulo
auricular esquerdo , medindo 6 milímetros, circundada
• SIMULADORES
por halo irregular de pigmento castanho-claro, em pa- DE MELANOMA E
ciente masculino de 78 anos. Nota-se a pele clara e ac-
tinica. B. Área irregular de concentração de pigmento,
MELANOMA INCÓGNITO
com pseudorrede de malhas largas e obliteração dos Os simuladores de melanoma incluem um gru-
óstios foliculares, formando estruturas romboides [x 1 0).
po heterogêneo de lesões cutâneas melanocíticas e
C. Proliferação de melanócitos atípicos na epiderme ,
formando ninhos interligados, constituídos por células não melanocíticas. Dentre as primeiras, encontram-
claras contendo pigmento e ocupando parcialmente o -se os nevos melanocíticos atípicos, nevos densa-
epitélio do infundíbulo folicular. Na derme, há numerosos
melanófagos, extensa degeneração basofílica do coláge- mente pigmentados, nevos combinados, nevo azul
no e um discreto infiltrado inflamatório [H&E x40). composto, nevo traumatizado, nevos adquiridos

152
 Melanoma

Fig. 10.30 O A. Mácula castanho-escura plana , de

pigmentação irregular, medindo 19 x 20 mm , locali-
zada na região malar direita. Evolução longa em pa-
ciente de 81 anos, com hiperpigmentação progressi-
va . B. Observa-se padrão de multicomponentes, com
áreas sem estrutura, de concentração de pigmento ,
irregulares, aberturas foliculares assimétricas, com
obliteração de óstios foliculares , presença de estrias
ramificadas , pontos , glóbulos e área esbranquiçada
(x1 0). (TPO = 8 ,3] . C. Proliferação de melanócitos atí-
picos nas camadas inferiores da epiderme . Na derme,
há infiltrado inflamatório linfocitário, ectasia vascular e
degeneração basofílica do colágeno . Melanoma in situ
t ipo lentigo maligno (H&E x 1 00) .

Fig. 10.29 O A. Mancha lentiginosa enegrecida, de

bordas irregulares e esmaecidas, localizada no lóbulo
auricular esquerdo, medindo 6 milímetros, circundada
• SIMULADORES
por halo irregular de pigmento castanho-claro , em pa- DE MELANOMA E
ciente masculino de 78 anos. Nota-se a pele clara e ac-
MELANOMA INCÓGNITO
tínica . B. Área irregular de concentração de pigmento,
com pseudorrede de malhas largas e obliteração dos Os simuladores de melanoma incluem um gru-
óstios foliculares, formando estruturas romboides (x1 0). po heterogêneo de lesões cutâneas melanocíticas e
C. Proliferação de melanócitos atípicos na epiderme ,
formando ninhos interligados, constituídos por células não melanocíticas. Dentre as primeiras, encontram-
claras contendo pigmento e ocupando parcialmente o -se os nevos melanocíticos atípicos, nevos densa-
epitélio do infundíbulo folicular. Na derme, há numerosos
melanófagos, extensa degeneração basofílica do coláge-
mente pigmentados, nevos combinados, nevo azul
no e um discreto infiltrado inflamatório (H&E x40) . composto, nevo traumatizado, nevos adquiridos

152
 Melanoma

Pontos agrupados • Estruturas romboidais • Areas • Areas

Estrias curtas • Células de melanoma homogêneas homogêneas
Primeiros sinais nos foliculos • óstios foliculares • óstios foliculares
de estruturas proliferam e invadem obliterados preservados
romboidais a derme adjacente
• Assimetria das
aberturas foliculares

Fig. 10.31 O Modelo de Progressão de Crescimento do Lentigo Maligno .

Fig. 10.32 O A. Lesão pigmentada. enegrecida, plana, sobre cicatriz de sarcoidose, na face à esquerda, medindo 2
x 5 mm, em paciente feminina de 41 anos. B. Pigmentação cinza-azulada e enegrecida irregular. com óstios foliculares
assimétricos, presença de pontos castanhos e glóbulos cinza-azulados e castanhos. Nota-se ainda padrão vascular
com pontos vermelhos e vasos lineares (x10). [TPO = 7,1 ). C. Proliferação de melanócitos atípicos distribuídos irregu-
larmente na epiderme, no infundíbulo folicular e na derme papilar. Há presença de melanófagos. acentuado infiltrado
inflamatório linfocitário e ectasia vascular. Notar hiperceratose, acantose e hipergranulose sobrepostas à área de
pigmento intradérmico [véu cinza-azulado) (x100). Melanoma tipo lentigo maligno (nível de Clark = 11; espessura de
Breslow = 0,15 mm) (x100).

melanocíticos que podem adquirir abruptamente podemos incluir ceratoses seborreicas pigmentadas,
um halo pigmentado após trauma, nevos modifica- irritadas ou não, melanoacantomas, ceratoses actí-
dos por exposição solar ou alterados por condições nicas pigmentadas, dermatofibroma aneurismático,
hormonais ou quimioterapia. No segundo grupo, tumores anexiais como o poroma ou o porocarcino-

153
 Melanoma
A
Fig. 10.33 D A. Mancha lentiginosa , de pigmentação
castanho-escura e enegrecida . irregular. acometendo a
borda ciliar da pálpebra inferior e estendendo-se à con-
juntiva do tarso. com evolução de cerca de um ano e
crescimento progressivo. em paciente feminina de 34
anos. B. Rede pigmentada irregular com estrias rami-
à esquerda e abaixo na ilustração . Na porção
med1a, observa-se concentração de pigmento negro ao
redor e invadindo os óstios foliculares da borda ciliar,
com véu cinza-azulado e esbranquiçado . Há eritema à
direita e padrão ramificado e linear na porção superior
da figura, eritema difuso e sinal da pimenta em meio a
pigmento granuloso grosseiro. Padrão global de múlti-
plos componentes (x 10).
ma, angioceratomas, hemangioma trombosados,
carcinomas basocelulares pigmentados ou verrugas
inflamadas. Embora os critérios dermatoscópicos
tenham sido cuidadosamente descritos para orien-
tar a diferenciação entre lesões melanocíticas e não
melanocíticas, alguns aspectos podem parecer con-
fusos quando presentes na mesma lesão. De forma
inversa, existem melanomas que podem conter ele-
154
A
c
Fig. 10.34 D A. Mácula irregular. extensa . de co-
loração variando do castanho-claro ao preto. esten-
dendo-se da região temporal à zigomática esquerda,
com crescimento progressivo ao longo de dois anos,
em paciente do sexo fel'!linino de 77 anos, com pele
elastótica, actínica . B. Areas irregulares de concen-
tração de pigmentos castanho e preto. entremeadas
pela pseudorrede da face, com obliteração dos ás-
tios foliculares formando as estruturas romboides,
presença de véu cinza-azulado na parte inferior da
figura. numerosos pontos e pequenos glóbulos cas-
tanhos irregularmente distribuídos por toda a lesão.
Há ainda de permeio áreas hipocrômicas irregulares,
sugestivas de regressão (x1 0). C. Corte histológico
correspondente à parte inferior da lesão, com prolife-
ração melanocítica contínua em toda a camada basal
da epiderme. formando numerosos ninhos coalescen-
tes de células atípicas pigmentadas e ocupando toda
a derme papilar. Na derme. há pigmento dentro e fora
dos macrófagos, ectasia vascular e um moderado in-
filtrado inflamatório, além de acentuada degeneração
basofílica do colágeno . Melanoma tipo lentigo malig-
no (nível de Clark = 111; espessura de Breslow = 0,25
mm) . (H&E x100).
 Melanoma

A c

Fig. 10.35 D A. Paciente de 81 anos com lesão len-

t iginosa, enegrecida, irregular, na área calva do couro
cabeludo , evoluindo há um ano. com crescimento pro-
gressivo e superfície rugosa , em meio a pele actínica . B.
Nas porções média e superior da figura , observa-se véu
cinza-azulado sobre pigmento castanho-escuro irregular,
com obliteração de óstios foliculares. Aspecto cerebri-
forme constituído por agrupamento de glóbulos cinza-
-azulados claros, de tamanho variado , entremeados por
criptas ou fissuras de coloração castanha . Na parte su-
perior. à esquerda. há ainda uma área amorfa castanha
na periferia, com eritema subjacente . Padrão de múl-
tiplos componentes (x 10). C. Acentuada hiperceratose
e hiperplasia da epiderme. formando túneis córneos.
e proliferação melanocítica de células claras , atípicas,
contendo pigmento, formando grandes ninhos irregula-
res na epiderme e na derme (H&E x40). D. Detalhe da
figura anterior mostrando foliculotropismo e a ocupação
da epiderme por ninhos de células melanocíticas claras ,
contendo pigmento (H&E x100). E. Secção histológica
correspondente à área mais cerebriforme da lesão evi-
denciando o comprometimento da derme reticular por
massas de células melanocíticas claras e acentuada
hiperplasia epidérmica de aspecto verrucoso . Há ainda mentos característicos de lesões não melanocíticas,
um acentuado infiltrado inflamatório e ectasia vascular. como, por exemplo, múltiplos pseudocomedões ou
Melanoma tipo lentigo maligno , assemelhando ceratose
seborreica com foliculotropismo (nível de Clark = IV; es-
pseudocistos, mimetizando lesão benigna55 -62 (Figs.
pessura de Breslow = 0 ,84 mm). (H&E x100). 10.56 a 10.69).

155
 Melanoma

Fig . 10.36 D A. Mácula enegrecida lentiginosa, localizada no sulco nasolabial de paciente do sexo feminino de 74
anos, evoluindo durante quatro anos a partir de um lentigo de coloração castanha , com escurecimento e cresci-
mento progressivo , apresentando formação nodular central há cerca de dois meses (sic). B. O véu cinza-azulado
recobre toda a área de concentração de pigmento preto com obliteração intensa dos óstios foliculares, notando-se
os pseudocomedões correspondentes . Na área central , uma massa globosa uniforme, compacta de pigmento pre-
to recoberta por véu cinza-azulado . Na periferia da lesão, à esquerda, observa-se pigmento castanho irregular em
meio a óstios foliculares irregulares, alguns ainda preservados (x 10). C. Neoplasia de aspecto nodular, delimitada
por colarete epidérmico, constituída por massa compacta de células melanociticas atípicas, pigmentadas, com
vasos capilares ectasiados na base [H&E x40) . D, E. Zonas adjacentes a [C) evidenciando a extensa proliferação
melanocitica intraepidérmica , dérmica e também no infundíbulo folicular, correspondendo à imagem dermatoscópi-
ca. Melanoma tipo lentigo maligno, com área de crescimento nodular (nível de Clark = IV; espessura de Breslow =
B mm) . [H&E x40).

• MELANOMA EM melanoma primário não evidente, e encontraram 7

REGRESSÃO TOTAL
Geralmente, corresponde a áreas de aspecto ci-
catricial ou com eritema irregular, desprovidas de
pigmento ou com pigmentação granular ou sinal
da pimenta, podendo ou não ter rede irregular pe-
riférica.
Bories e colaboradores, em 2008, relataram um
estudo em 7 casos de melanoma metastático, com
aspectos dermatoscópicos associados a melanoma
em regressão total: despigmentação semelhante a
cicatriz (100%); fundo vinhoso (100%); vasos linea-
res irregulares (86%); vasos globosos (43%); resídu-
os de pigmento (86%), que pode ser macular (43%)
ou de aspecto granular (43%); faixas transversas
prateadas (43%), observadas apenas com os apare-
lhos de luz polarizada63 •64 (Fi.gs. 10.70 e 10. 71).

156
 Melanoma

o
Fig. 10.37 D A. Lesão pigmentada irregular, na região plantar direita , plana, assintomática, com evolução
de anos (sic). em paciente do sexo masculino , com 68 anos. B. Padrão de múltiplos componentes , com véu
branco , perda do padrão em linhas paralelas, característico da região plantar, acentuada variabilidade de pig-
mentação , do castanho-claro ao negro , com áreas de concentração irregulares , presença de múltiplas áreas
esbranquiçadas de aspecto cicatricial , pontos e glóbulos castanhos, cinza-azulados (x 1 0) . (TPO= 8 ,1 ). C. Hi-
perceratose , hipergranulose e acantose irregular com pigmento melânico difusamente distribuído na camada
córnea . Na junção dermoepidérmica, há extensa proliferação contínua de células melanocíticas hiperpigmenta-
das . Melanoma in situ tipo acrolentiginoso [H&E x40) . D. Detalhe da figura anterior, observando-se o aspecto
dendrítico das células melanociticas proliferadas na junção dermoepidérmica [H&E x400) .

Fig. 10.38 D A. Lesão pigmentada plana , presente há vários anos, em paciente masculino de 40 anos, medindo
5 x 4 mm, apresentando crescimento há cerca de um ano. B. Área de transição entre a pele do dorso do pé e a
plantar, observando-se o padrão de treliça irregular, com áreas irregulares de concentração de pigmento, na peri-
feria, e glóbulos cinza-azulados de tamanho variado no centro e excêntricos. Presença de pseudocistos córneos e
estrias ramificadas (x10) . C. Proliferação de células melanocíticas atípicas na epiderme, como células isoladas e
formando ninhos irregulares, e também na derme papilar, focalmente, em meio a acentuado infiltrado inflamatório ,
melanófagos e ectasia vascular [H&E x40). D. Detalhe da microinvasão dérmica. Os ninhos de células melanocíticas
pigmentadas correlacionam-se com os glóbulos cinza-azulados . Melanoma tipo acrolentiginoso (nível de Clark = 11 ;
espessura de 8reslow =O, 15 mm) . [H&E x100).

157
 Melanoma

...--
.....,. -.... "' -_...- "' _, a ._

.·, 6,:.;..;.,- . . ·-:-,

B
, , -.
_. .
; - - o/

. J_ • .... -

Fig. 10.39 O A. Paciente masculino , cor parda, 32 anos, com faixa pigmentada no terceiro dedo da mão esquer-
da, medindo 3 mm de largura, com crescimento progressivo nos últimos 4 meses (sic). Ausência da extensão do
pigmento para a dobra ungueal proximal ou para a extremidade distai do dedo afetado. B. Nota-se barramento das
linhas paralelas longitudinais, coloração castanha-escura , preta e cinza-azulada . Ausência de pigmento na dobra
ungueal proximal (sinal de Hutchinson negativo) (x1 0). C. Proliferação de células melanocíticas atípicas, predomi-
nantemente nas camadas inferiores do leito ungueal e distribuição irregular do pigmento melânico intraepitelial.
Melanoma in situ, subungueal (H&E x 100).

Fig . 10.40 O A. Faixa hiperpigmentada na lâmina ungueal do hálux direito , em paciente de 57 anos do sexo
masculino, com crescimento progressivo, medindo 3 mm de largura . Ausência de pigmento na pele da dobra
ungueal proximal e no hiponíquio. B. Coloração castanha-escura e cinza-azulada , com apagamento das linhas
paralelas longitudinais. Sinal de Hutchinson negativo (x 1O) C. Oermatoscopia peroperatória demonstrando áreas
amorfas de pigmento castanho-claro junto à dobra ungueal proximal (estrelas) e estrias longitudinais paralelas ,
com pigmento castanho de permeio, com a presença de um glóbulo na extremidade de uma das estrias (setas).
A coloração castanha indica pigmento intraepitelial. Melanoma in situ, subungueal (x1 0) . D. Proliferação intraepi-
telial de células melanocíticas atípicas , com distribuição confluente e comprometendo diferentes níveis do leito
ungueal. Melanoma in situ, subungueal (H&E x 100).

158
 Melanoma

Fig. 10.41 O A. Lesão papulosa , clara, encimada por

mancha lentiginosa, localizada na face posterior do om-
bro esquerdo, em paciente do sexo masculino de 63
anos. 8. Padrão global reticular irregular, com áreas
de concentração de pigmento castanho-escuro , áreas
esbranquiçadas e presença de pontos (x10]. (TPO =
5,6]. C. Alongamento e alargamento dos cones inter-
papilares, com hiperpigmentação da basal. Ocupação
da derme superior por densa proliferação de células de
núcleos pequenos ovalados , com escassa pigmentação
melânica , em meio a tecido conjuntivo desmoplásico .
Melanoma desmoplásico (H&E x 1 00). . \ -

Fig. 10.42 o A, B. Paciente do sexo masculino , 30 anos de idade , com lesão ulcerada , vegetante , na borda
do terceiro dedo do pé direito evoluindo há oito meses , tratada como paroníquia , com piora progressiva . C.
A dermatoscopia evidencia apenas padrão vascular atípico e ausência de pigmento (x 10) . O. Neoplasia cons-
tituída por células melanocíticas atípicas , de aspecto epitelioide , formando massas irregulares intradérmicas ,
desprovidas de pigmento em meio a vasos sanguíneos ectasiados. Melanoma amelanótico acrolentiginoso (H&E
x100).

159
 Melanoma
Fig. 10.43 D A. Lesão em placa eritematosa , clara , in-
filtrada, com telangiectasias e ulceração central , medin-
do 1 O x 12 mm, localizada na região parietal à esquer-
da da linha média, com cerca de 6 meses de evolução ,
em paciente feminina de 51 anos. B. Na dermatoscopia
não se evidencia presença de pigmento , apenas eritema
difuso por toda a área da lesão com mais de uma tona-
lidade e padrão vascular atípico representado por vasos
punctiformes numerosos, irregularmente distribuídos
na periferia e no centro da lesão, além de vasos em
grampo de cabelo . Área de ulceração evidente acima e
à direita . Notam-se vasos lineares abaixo e à esquerda
(x10) . Obs.: todos estes elementos dermatoscópicos
são indicativos de melanoma , tratando-se de lesões hipo
ou amelanótlcas segundo Menzies e colaboradores (51].
C. Epiderme delgada, de aspecto necrótico , e derme
ocupada por proliferação de células atípicas, alongadas,
de citoplasma claro , desprovidas de pigmento, além de
capilares ectasiados. Foi detectada imunorreatividade
nas células neoplásicas com HMB-45 . Melanoma ame-
lanótico desmoplásico [H&E x40).
160
Fig. 10.44 D A. Lesão pigmentada plana , enegrecida ,
medindo 3 ,5 mm , com halo claro , em pele com dano
actínico , na região anterior do tórax, em paciente femi-
nina de 47 anos, com evolução de 6 meses. B. Rede
pigmentada irregular, pigmento preto irregularmente
distribuído por toda a lesão, estendendo-se à periferia ,
estrias ramificadas , pontos e pequenos glóbulos pretos ,
castanhos e cinza , irregularmente distribuídos na pe-
riferia (x 10). C. Proliferação de células melanocíticas
atípicas na epiderme , principalmente nas camadas in-
feriores , contínua e com formação esparsa de ninhos
irregulares. Na derme superior, há melanófagos, neo-
proliferação vascular e infiltrado inflamatório linfocitário
discreto . Melanoma in situ, tipo extensivo superficial
[H&E x100].
 Melanoma

Fig. 10.45 O A. Lesão papulosa enegrecida, circundada por halo castanho , medindo 2 ,5 x 5 mm , evoluindo
a partir de uma lesão plana punctiforme , em paciente feminina melanodérmica de 6 anos de idade . Aumentou
progressivamente de tamanho , mas há cerca de dois meses "diminuiu pela metade e espalhou" (sic) . 8 . Véu
cinza-azulado por toda a lesão , interrompido por fendas ou criptas e área amorfa preta na porção central. Estrias
r amificadas irregulares na periferia e alguns pseudocistos córneos . O halo castanho evidencia rede pigmentada
fina , invadida por estrias irregulares principalmente no pala inferior da lesão . Notam-se pelos esparsos (x1 0) . C.
Grande quantidade de pigmento nas camadas espinhosa e córnea em relação à proliferação de células melano-
cíticas atípicas agrupadas em ninhos irregulares e ocupando o infundíbulo folicular. Na derme papilar, há extensa
r eação inflamatória mononuclear com presença de numerosos melanófagos e capilares neoformados, o que
sugere fenômeno de regressão parcial , fase inicial. A correlação deste quadro histopatológico com os achados
dermatoscópicos indica possível microinvasão e impõe a realização de imunoistoquímica para sua melhor carac-
t erização . Melanoma, tipo de disseminação superficial , com provável microinvasão , em associação com nevo
melanocítico juncional [H&E x100).

Fig. 10.46 O A. Lesão pigmentada plana , castanha , de coloração irregular, medindo 4 mm , evoluindo com cres-
cimento no período de um ano, localizada no dorso do pé esquerdo, próximo da borda externa , em paciente femi-
nina de 44 anos. 8 . Rede pigmentada irregular, com estrias ramificadas irregularmente distribuídas , pigmentação
castanha com áreas irregulares de concentração de pigmento e áreas de coloração cinza estendendo-se à borda
da lesão (x 10) . C. Proliferação melanocítica intraepidérmica predominantemente composta de células distribuídas
de forma isolada e comprometendo o acrossiríngio. Na derme , há células melanocíticas agrupadas em ninhos
(nevo melanocítico) e reação inflamatória linfo-histiocitária. Melanoma in situ, tipo de disseminação superficial , em
associação com nevo melanocítico [H&E x 100) .

161
 Melanoma

A c

Fig. 10.47 O A. Lesão papulosa preta , medindo 3 ,5 mm, com um ano de evolução , localizada no abdomen à
direita, em paciente feminina de 32 anos. B. Área amorfa de concentração de pigmento preto com tonalidades
cinza-azulada e castanha na periferia, deixando-se perceber glóbulos cinza-azulados periféricos no pala inferior da le-
são (setas) (x 10). C. Transiluminação com flash para observar maiores detalhes obscurecidos pela intensa concen-
tração de pigmento, evidenciando a predominância do padrão globular, com glóbulos cinza-azulados irregularmente
distribuídos na periferia da lesão e também na área central , em meio a áreas amorfas de coloração castanha .
Observa-se ainda eritema periférico (x 1 0]. O. Acantose irregular e proliferação melanocítica discreta na camada
basal da epiderme, com atipia citológica . Na derme , há massas de células grandes contendo muito pigmento , com
nucléolos proeminentes e acentuado infiltrado inflamatório de permeio. Estas massas celulares localizadas nas pa-
pilas dérmicas alargadas correlacionam-se com os glóbulos cinza-azulados periféricos observados à dermatoscopia .
Melanoma tipo animal (nível de Clark = 111; espessura de Breslow = 0 ,50 mm). (H&E x 100).

Fig. 10.48 o A. Lesão pigmentada plana , de forma irregular, semelhante a um coração , com cerca de um ano e
meio de evolução, medindo 3 x 3,5 mm, na região dorsal de paciente masculino de 38 anos. B. Rede pigmentada
irregular e área de concentração de pigmento irregularmente distribuída por toda a lesão, estendendo-se à perife-
ria , com tonalidades castanho-escura, preta e cinza azulada , presença de glóbulos cinza-azulados irregulares, es-
trias ramificadas. Nota-se um discreto véu cinza-azulado no centro e à esquerda da figura (x1 0) . C. Hiperceratose
com pigmentação intracórnea focal , acantose e proliferação intraepidérmica de células melanocíticas atípicas. Na
derme, há extenso infiltrado inflamatório com presença de numerosos melanófagos e neoproliferação vascular. A
correlação dos achados histopatológicos e dermatoscópicos sugere provável microinvasão associada a fenômeno
de regressão parcial , fase inicial , o que pode ser comprovado com imunomarcação celular. Melanoma tipo de
disseminação superficial, com provável microinvasão (H&E x 100].

162
 Melanoma
Fig. 10.49 D A. Lesão plana , isolada, castanha , pig-
mentada irregularmente, na região dorsal , em pacien-
te feminina de 62 anos, com evolução de um ano. B.
Rede pigmentada fina irregular, apagada em vários pon-
da lesão por áreas amorfas castanhas irregulares.
Areas amorfas castanho-escuras no centro e excêntri-
cas , pontos e pequenos glóbulos castanho-escuros no
centro e à pseudocistos córneos esparsos e
eritema difuso. Area amorfa castanha periférica abaixo
e à direita (x1 0). C. Proliferação de células melanocí-
ticas na epiderme e focalmente também na derme pa-
pilar, onde se observa ainda neoproliferação vascular e
pequeno infiltrado inflamatório linfocitário . Melanoma
tipo de disseminação superficial (nível de Clark = 11; es-
pessura de Breslow = 0 ,21 mm . (H&E x100).
163
Fig. 10.50 D A . Lesão plana , de coloração cinza-
-azulada, com cerca de 6 meses de evolução, localiza-
da na face lateral do punho de paciente de 39 anos,
medindo 2 x 2 ,5 mm . B. Véu cinza-azulado recobrin-
do grande parte da lesão , percorrida por estrias alar-
gadas e pseudópodes na periferia , irregularmente
distribuídos, notando-se áreas azuis homogêneas de
permeio (x10). C. Hiperceratose , acantose irregular
com pigmento melânico distribuído difusamente pela
epiderme, inclusive na camada córnea . Proliferação de
células melanocíticas atípicas formando ninhos irregu-
lares na epiderme e na derme papilar. Na derme , há
também numerosos melanófagos , conferindo a tonali-
dade cinza-azulada encontrada na dermatoscopia . Me-
lanoma tipo de disseminação superficial (nível de Clark
= 11 ; espessura de Breslow = 0 ,25 mm) . (H&E x100).
 Melenome
c
Fig. 10.51 o A. Lesão pigmentada plana , castanho-
-escura, medindo 2 mm , que surgiu há cerca de um
ano sobre cicatriz hipocrômica de eletrocoagulação
antiga, em paciente masculino de 67 anos. 8 . Rede
pigmentada irregular, com grande área de concentra-
ção de pigmento estendendo-se às bordas da lesão ,
com a presença de pigmento cinza na borda superior à
direita, notando-se pontos castanhos periféricos [x1 0) .
C. Proliferação melanocítica contínua nas camadas in-
feriores da epiderme, com formação de agrupamentos
celulares irregulares. Na derme , há ectasia vascular
e melanófagos perivasculares. Melanoma in situ, tipo
de disseminação superficial sobre cicatriz hipocrômica
[H&E x100].
164
Fig. 10.52 o A. Lesão discretamente papulosa, cas-
tanha , medindo 2 mm, localizada na região deltoídea
esquerda de paciente feminina de 53 anos. 8 . Rede
irregular com estrias ramificadas distribuídas irregu-
larmente na periferia, área de concentração de pig-
mento excêntrica, de tonalidades que variam do preto
ao cinza, com presença de pequenos glóbulos negros
e castanhos . Áreas amorfas castanho-claras na peri-
feria, abaixo e à esquerda (x1 0) . C. Proliferação mela-
nocítica contínua na camada basal da epiderme, com
células atípicas permeando as camadas superiores.
Na derme, há presença de células melanocíticas né-
vicas e infiltrado inflamatório linfocitário de permeio.
Melanoma in situ, tipo de disseminação superficial em
associação com nevo melanocítico [H&E x100).
 Melanorna
Fig. 10.53 O A. Mácula enegrecida , punctiforme , no
vértice nasal de paciente de 29 anos, com evolução
de 6 meses . B. Nota-se pigmento castanho-escuro ,
cinza e preto, circundando o óstio folicular com alguns
pequenos glóbulos castanhos periféricos (setas) (x 10) .
C. Proliferação melanocítica contínua na camada ba-
sal estendendo-se ao infundíbulo folicular. Na derme ,
há infiltrado inflamatório linfocitário, com presença de
melanófagos. Melanoma in situ, tipo de disseminação
superficial (H&E x 100).
165
Fig. 10.54 O A. Lesão pigmentada plana , enegreci-
da , medindo 2 ,5 mm , localizada na dobra cubital ante-
rior esquerda , em paciente feminina de 36 anos, com
evolução de cerca de 1 O meses. B. Área amorfa irre-
gular de pigmento cinza-azulado, castanho e castanho-
-escuro estendendo-se por toda a lesão, com alguns
pequenos glóbulos castanhos na periferia e glóbulos
cinza-azulados excêntricos (x1 0). C. Proliferação de
células melanocíticas distribuídas de forma confluente
na epiderme e formando agrupamentos celulares na
derme superior, ao lado de capilares hiperplasiados e
numerosos melanófagos. Melanoma tipo de dissemina-
ção superficial (nível de Clark = 11 ; espessura de Bres-
low = O, 1 5 mm). (H &E x 100).
 Melanoma

Fig. 10.56 D Lentigo em cicatriz de queimadura .

/
B

Fig. 10.55 o A. Lesão pigmentada plana , castanha ,

medindo 3 mm , localizada no ombro de paciente mas-
culino de 35 anos, com múltiplos nevas atípicos, en-
contrada durante exame de rotina. B . Padrão de múlti- Fig. 10.57 D Nevo melanocítico recidivado.
plos componentes , com rede pigmentada irregular na
borda à esquerda , predominância de áreas amorfas de
várias tonalidades de coloração castanha ao castanho-
escuro, estrias ramificadas irregulares e discreto véu
esbranquiçado no centro da lesão. pequenos glóbulos
e pontos castanho-escuros e cinza-azulados , área es-
branquiçada na parte inferior da lesão (x 10). C. Hiper-
ceratose , acantose irregular e áreas de adelgaçamento
da epiderme ocupada parcialmente por proliferação de
células melanocíticas atípicas. também presentes na
derme papilar, em meio a extenso infiltrado inflamató-
r io linfo-histiocitário . Melanoma , tipo de disseminação
superficial (nível de Clark = 11 ; espessura de Breslow =
0 ,30 mm). (H&E x40) .

166
 Melanoma

Fig. 10.59 O Nevo melanocítico composto e lentigo .

Fig. 10.58 O Nevo azul desmoplásico.

Fig. 10.60 O Ceratose seborreica , variante clonal.

167
 Melanoma

F.ag. 10 . 61 o Lentigo solar inflamado .

Fig. 10.63 D Dermatofibroma em área de dermatite
acre.

Fig. 10.62 o Melanoacantoma .

168
 Melanoma

Fig. 10.65 o Lentigo atípico do idoso.

Fig. 10.64 O Carcinoma basocelular.

Fig . 10.66 O Ceratose seborreica irritada .

169
 Melanoma

Fig. 10.67 o Nevo melanocítico composto atípico .

Fig. 10.68 O Nevo melanocítico após exposição solar

intensa .

170
 Melanoma

Fig. 10.69 D Nevo melanocítico juncional, tipo nevo de Reed, inflamado.

A B

Frg. 10.70 o A. Paciente feminina de 68 anos com eritema em halo, em torno de lesão plana, irregularmente pig-
ntada , medindo 6 mm, localizada na face posterior do pescoço. B. Área branca cicatricial central com múltiplos
oontos castanhos, circundada por pigmento castanho-escuro irregular e por acentuado eritema com padrão vas-
lar atípico representado por vasos capilares lineares, ramificados e pontos vermelhos. Padrão predominante de
"egressão, ocupando 800/o da área da lesão (x 1 O) [TPO = 7 , 1) C. Zona periférica da lesão. Epiderme, hipercerató-
e adelgaçada permeada por proliferação de células melanocíticas atípicas. Na derme, há extensa degeneração
asofílica do colágeno , reação inflamatória mononuclear extensa e capilares proeminentes ectasiados e congestos
correspondendo ao padrão vascular atípico (H&E x40). D. Zona central da lesão. Proliferação de células melanocíti-
cas atípicas na epiderme e derme papilar, onde se observam também extensa fibroplasia, neoproliferação vascular
e reação inflamatória mononuclear com melanófagos (aspecto histológico do fenômeno de regressão parcial). Me-
tipo de disseminação superficial (nível de Clark = 11; espessura de Breslow = O, 15 mm) com fenômeno de
regressão ocupando 800/o de sua área [H&E x40) .

171
 Melanoma
B
Fig . 10.71 O A. Paciente feminina de 65 anos, com
lesão deprimida, irregularmente pigmentada, com eri-
tema em halo, medindo 7 mm, localizada na região
dorsal. B. Observa-se padrão sem estrutura, área
esbranquiçada. irregular, contendo múltiplos pontos
castanho-escuros , zonas de concentração de pigmen-
to negro à esquerda, com pequena área de coloração
cinza-azulada e rede pigmentada irregular residual na
parte inferior da ilustração. Estes elementos são cir-
cundados por padrão vascular constituído por eritema,
vasos lineares e ramificados e pontos vermelhos , sen-
do consistentes com padrão de regressão em 1 00%
da área da lesão (x1 0). C. Epiderme hiperceratótica
recobrindo área intradérmica de proliferação fibrosa e
vascular, margeada por focos de reação inflamatória
mononuclear com numerosos melanófagos (aspecto
histológico sugestivo de fenômeno de regressão total
de lesão melanocítica prévia) (H&E x40).
172
---
• REFERÊNCIAS
1. Westerhoff K, McCarthy WH, Menzies SW. Increase
in the sensitivity for melanoma diagnosis by primary
care physícians using skin surface microscopy. Brit f
Dermato/2000; 143:1016-20.
2. Steiner A, Binder M, Schemper M, Wolff
K, Pehamberger H. Statistical evaluation of
epiluminescence rnicroscopy cri teria for melanocytic
pigmented skin lesions.] Am Acad D ermato/1993;
29:581-8.
3. Argenziano G, Fabbrocini G, Carli P, DeGiorgi
V, Sammarco E, Delfino M. Epiluminescence
Microscopy for the Diagnosis of Doubful
Melanocytíc Sk.in Lesions. Comparison of the
ABCD Rule ofDermatoscopy anda ew 7-Point
Checklist Based on Pattern Analysis. Arch Dermato/
1998;134: 1563-70.
4. Richard MA, Grob ]J, Avril MF, Delaunay M,
Thirion X, Wolkenstein P, Souteyrand P, Dreno B,
Bonerandi JJ, Dalac S, Machet L, Guillaume JC,
Chevrant-Breton J, Vilmer C, Aubin F, Guillot B,
Beylot-Barry M, Lok C, Raison-Peyron N, Chemaly
P. Melanoma and Tumor Thickness. Challenges of
Early Diagnosis. Arch Dermato/1999; 135:269-74.
S. MacKie RM. Thíckness and Delay in Diagnosis of
Melanoma. How F ar Can We Go? Arch Dermatol
1999; 135:339-40.
6. Argenziano G, Fabbrocini G, Carli P, DeGiorgi V,
Delfino M. Epiluminescence microscopy: Criteria of
cutaneous melanoma progression.J Am Acad Dermatol
1997; 37:68-74.
7. Argenziano G, Fabbrocini G, Carli P, DeGiorgi V,
Delfino M. Clinicai and dermatoscopic criteria for
the preoperative evaluation of cutaneous melanoma
thickness.] Am Acad Dermato/ 1999; 40:61-8.
8. Carli P, DeGiorgi V, Palli D, Giannotti V, Giannotti
B. Preoperative assessment of melanoma thickness by
ABCD score of dermatoscopy.] Am Acad Dermatol
2000; 43:459-66.
9. GershenwaldJF, Balch CM, Soong SJ, ThompsonJE.
Prognostic Factors and Natural History. In:
Balch CM, Houghton AN, Sober AJ, Soong J.
Cutaneous Melanoma. Fourth Edition 2003 Qyalitiy
Medical Publishing, Inc. St Louís, Missouri, U A, p.
25-54.
10. deGiorgi V, Massi D, Slvini C, Sestini S,
Carli P. Features os regression in dermoscopic
diagnosis: a confounding factor? Two clinicai,
dermoscopi-pathologic case studies. Dermatol
Surg 2006; 32(2):282-6.
 Melanoma
11. Cooper PH, Wanebo HJ, Hagar RW. Regression in
Thin Malignant Melanoma. Microscopic Diagnosis
and Prognostic Importance. Arch Dermato/1985;
121:1127-31.
12. Sagebiel RW. Regression and Other Factors of
Prognostic Interest in Malignant Melanoma. Arch
Dermatol1985; 121:1125-27.
13. Ronan SG, Eng AM, Briele HA, Shioura NN,
Das Gupta TK.Thin Malignant Melanomas With
Regression and Metastases. Arch Dermato/1987;
123:1326-30.
14. GuitartJ, Lowe L, Piepkorn M, Prieto VG,
Rabkin MS, Ronan SG, Shea CR, Tron VA, White
W, Barnhill RL. Histological Characteristics of
Metastasizing Thin Melanomas. A Case-Control
Study of 43 Cases. Arch Dermato/2002; 138:603-8.
15. Demierre MF.Thin Melanomas and Regression,
Thick Melanomas and Older Men. Prognostic
Implications and Perspectives on Secondary
Prevention. Arch D ermato/2002; 138:6 78-82.
16. Kaur C, Thomas RJ, Desai , Green MA, Lovell D ,
Powell BW, Cook MG.The correlation of regression
in primary melanoma with sentinellymph node
status.] Clin Patho/2008; 61(3):297-300.
17. FolkmanJ. Clinicai Applications ofResearch on
Angiogenesis. N Engl] M ed 1995; 333:1757-63.
18. Weidner , Folkman J. Tumor Vascularity as a
Prognostic Factor in Cancer. Principies & Practice of
Oncology Updates 1997; 11(7):1-23.
19. Kashani-Sabet M, Sagebiel RW, Ferreira CMM,
osradi M, Miler III JR. Tumor Vascularity in
the Prognostic Assessment ofPrimary Cutaneous
Melanoma.] Cfin Onco/2002; 20:1826-31.
20. Pehamberger H, Steinere A, Wolff K. In vivo
epilluminescence microscopy of pigmented skin
lesions. I. Pattern analysis of pigmented skin lesions.j
AmAcadDermato/1987; 17:571-83.
21. Menzies SW, Crotty KA, Ingvar C, McCarthy WH.
An Atlas of Surja ce Microscopy ofPigmented Skin
Lesions.1996 McGaw-Hill Book Company, Sydney,
Australia.
22. Braun RP, Gaide O, Olivero M, Kopf AW, French
LE, Saurat JH, Rabinovitz HS.The significance
of multiple blue-grey dots (granularity) for the
dermoscopic diagnosis of melanoma. Brf Dermatof
2007; 157(5):907-13).
23. LipoffJB, Scope A, Dusza SW, Marghoob AA,
Oliveira AS, Halpern AC. Complex dermoscopic
pattern: a potential risk marker for melanoma. Brf
D ermatof 2008; 158(4):821-4.
173
24. Stolz W, Braun-Falco O, Bilek P, Landthaler M,
BurgdorfWHC, Cognetta AB.At!as Colorido de
D ermatoscopia, 2ª ed.- ampliada e revisada. 2002
DiLivros Editora Ltda. Rio de Janeiro. Brasil.
25. Coehn LM. Lentigo maligna and lentigo maligna
melanoma.] Am Acad D ematof 1995; 33(6):923-36.
26. Andersen WK, Labadie RR, Bhawan J.
Histopathology of solar lentigines of the face: A
quantitative study.]Am Acad D ermatof 1997; 36:444-7.
27. Schiffner R, Schiffner-Rohe J, Vogt T, Landthaler
M, Wlotzke U, Cognetta AB, Stolz W . Improvement
of early recognition oflentigo maligna using
dermatoscopy.] Am Acad D ermatof 2000; 42:25-32.
28. Almeida FA, Belfort FA, Waksman G, Enokihara
MY, Wen CL. Dados Estatísticos do GBM. Boletim
Infomativo do GBM- Ano III 2000; (10):4.
29. Koh H. Cutaneous Melanoma.N Eng] Med1991;
325(6):171-82.
30. Coleman III WP, Loria PR, Reed RJ, Krementz ET.
Acral Lentiginous Melanoma. Arch Dermatof 1980;
116:773-6.
31. Oguchi S, Saída T, Koganehira Y, Ohkubo S,
Ishihara Y, Kawachi S. Characteristic Epiluminescent
Microscopic Features of Early Malignant Melanoma
on Glabrous Skin. A Videomicroscopic Analysis.Arch
Dermato/1998; 134:563-8.
32. Levit EK, Kagen MH, Scher RK, Gorssman M,
Altman E.The ABC rule for clinicai detection of
subungueal melanoma.j Am Acad Dermatof 2000;
42:269-74.
33. Baran R, Kechijian P. Longitudinal melanonychia
(melanonychia striata): Diagnosis and management.j
AmAca D ermat 1989; 21:1165-75.
34. Kawabata Y, Ohara K, Hino H, Tamaki K. Two
kinds ofHutchinson's sign, benign and malignant.]
Am Acad Dermatof 2001; 44:305-7.
35. Conley J, Lattes R, Orr W. Desmoplastic malignant
melanoma (arare variant of spindle cell melanoma).
Cancer 1971; 28:914-36.
36. Bryant E, Ronan S G, Felix E L, Manaligod J
R. Desmoplastic malignant melanoma. A study
by convencional and electron microscopy. Am f
D ermatopatho/1982; 4(5):467-74.
37. Payne WG, Kearney R, Wells K, Blue M,
Walusimbi M, Mosiello G, Cruse CW, Reintgen
D. Desmoplastic Melanoma.Am] Surg 2001;
67(10):1004-6.
38. Jaroszewski DE, Pockoj BA, DiCaudo DJ, Bite U.
The clinicai behavior of desmoplastic melanoma.Am
f Surg 2001; 182(6):590-5.
CAPÍTULO 11 Lesões Pigmentadas Não
Melanocíticas

A ssim como as lesões melanocíticas possuem

critérios dermatoscópicos bem definidos, al-
gumas lesões pigmentadas não melanocíticas, como
a ceratose seborreica, o carcinoma basocelular, os
angiomas e o dermatofibroma, apresentam estrutu-
ras próprias que são de grande auxílio na sua iden-
tificação pela dermatoscopia. O reconhecimento
dessas lesões é fundamental para a realização da
abordagem dermatoscópica em 2 etapas das lesões
pigmentadas.
• CERATOSE
SEBORREICA
Devido à sua grande gama de apresentações
clinicopatológicas, é o tumor cutâneo considerado
o grande simulador em dermatoscopia, podendo
assemelhar-se a quase todas as lesões pigmentadas,
inclusive o melanoma (Figs. 11.1-11.6).
Seus critérios clássicos foram muito bem defi-
nidos no Consensus Net Meeting on Dermoscopy,
em 2000 (Tabela 11.1).1-5
Se analisarmos de forma individual os princi-
pais critérios descritos na Tabela 11.1, veremos que
também podem ser encontrados em outras lesões
pigmentadas, tornando o diagnóstico dermatoscó-
pico de ceratose seborreica um tanto inespecífico.
Vejamos:
• Ausência de critérios para lesão melanocítica -
o diagnóstico de ceratose seborreica só pode ser
dado caso nenhum dos critérios para lesão mela-
nocítica seja identificado. De acordo com Scope
et al., 7-46% das ceratoses seborreicas apresen-

Tabela 11 .1 D Principais critérios dermatoscópicos das ceratoses seborreicas e seu significado

Critérios para ceratose Significado

seborreica
Ausência de critérios para A lesão não deve apresentar nenhum dos critérios de lesão melanocítica
lesão melanocítica (rede pigmentada. estrias ramificadas, glóbulos , padrão paralelo e áreas azuis
homogêneas)

Pseudocistos Estruturas arredondadas ou ovais de coloração branco-amarelada, com

superfície lisa e brilhante e de tamanho variável (0, 1-1 mm). Representam
acúmulos de ceratina intraepidérmica

Pseudocomedões Estruturas arredondadas, ovais ou de formato irregular (criptas) de coloração

marrom-amarelada ou marrom-enegrecida . Representam as rolhas córneas
que alcançam a superfície cutânea

Padrão cerebriforme Aspecto de giros e sulcos semelhante ao do cérebro formado pelas criptas e
fissuras

Estruturas castanho-claras Estruturas de coloração marrom-clara constituída por finas linhas paralelas,
semelhantes à impressão semelhantes a impressões digitais
digital

177
 Lesões Pigmentadas Não Melanocíticas

A B

Fig. 11.1 O A. Ceratose seborreica . Lesão nodular exofítica enegrecida, com superfície verrucosa . Diagnóstico
diferencial com nevo intradérmico e melanoma. B. Ceratose seborreica tipo acantótico. Presença dos caracte-
rísticos pseudocistos e pseudocomedões (1 Ox) . C. Ceratose seborreica tipo acantótico . Lesão polipoide compos-
ta de epiderme acantótica contendo ceratinócitos hiperpigmentados de aspecto basaloide e globos córneos
(HE. 40x).

A B

Fig. 11.2 O A. Ceratose seborreica irritada . Lesão verrucosa de coloração marrom-clara, marrom-escura e
preta . B. Ceratose seborreica irritada . Estruturas papilares exofíticas de coloração esbranquiçada com aspecto
cerebriforme, entremeadas por criptas e fissuras contendo material ceratótico e crostas hemáticas (1 Ox). C.
Ceratose seborreica irritada . Hiperceratose com formação de túneis córneos englobando grande acantose de
caráter endofítico, circundada por reação inflamatória e capilares congestos (HE 1OOx).

Fig. 11.3 O A. Ceratose seborreica situada no tronco de paciente do sexo masculino. B. Ausência de critérios
para lesão melanocítica e múltiplos pseudocistos e psudocomedões.

178
 Lesões Pigmentadas Não Melanocíticas
Fig. 11 .4 O A. Paciente do sexo feminino com múltiplas ceratoses seborreicas disseminadas pelo tronco.
8. Lesão de tonalidade castanho-amarelada exibindo múltiplos pseudocistos e pseudoaberturas foliculares.
tam estruturas semelhantes à rede pigmentada. 2
Histopatologicamente, essas estruturas corres-
pondero ao formato trabeculado da epiderme
acantótica de algumas variantes de ceratose se-
borreica. Estruturas semelhantes a glóbulos po-
dem ser encontradas principalmente na variante
clonal de ceratose seborreica. 6 De Giorgi et al.
descreveram a presença de estruturas semelhan-
tes a estrias em 3,2% de 402 ceratoses seborrei-
cas (pseudoestrias). Histopatologicamente, ases-
truturas semelhantes a estrias corresponderiam à
proliferação das células basais nas cristas inter-
papilares vista na cera tose seborreica. 4
• Pseudocistos - representam acúmulos de cera-
tina intraepidérmica. Podem estar presentes em
qualquer lesão tumoral, principalmente nas que
apresentarem papilomatose, como, por exemplo,
nevas intradérmicos, carcinomas basocelulares e
melanomas. Podem estar ausentes em 15% dos
casos.
• Pseudocomedões - representam as rolhas cór-
neas que alcançam a superfície cutânea. Assim
como os pseudocistos, podem estar presentes em
qualquer lesão tumoral, principalmente nas que
apresentarem papilomatose, como, por exemplo,
nevas intradérmicos, carcinomas basocelulares e
melanomas. Podem estar ausentes em 15% dos
casos.
179
Outros aspectos que aumentam a acurácia para
o diagnóstico de ceratose seborreica e que devem
ser levados em consideração são (Tabela 11.2):
• Bordas bem definidas.
• Bordas em roído de traça - também são encontradas
nos lentigos solares. São bem delimitadas e encon-
tradas principalmente nas lesões planas.
Tabela 11 .2 O Critérios que podem ser encontrados
nas ceratoses seborreicas
Critérios clássicos
Ausência de critérios para lesão melanocítica
Pseudocistos
Pseudocomedões
Padrão cerebriforme
Estruturas castanhcx:laras semelhantes à
impressão digital
Critérios adicionais
Bordas bem definidas
Bordas em roído de traça (lesões planas)
Bordas em geleia (lesões planas)
Vasos em grampo de cabelo (lesões espessas)
Estruturas papilares exofíticas
Critérios eventuais
Estruturas semelhantes ao véu cinza-azulado
Sinal da báscula negativo
Múltiplos pontos cinza-azulados (variante liquenoide)
 Lesões Pigmentadas Não Melanocíticas

Fig . 11 .5 O A. Melanoma nodular situado no tronco de paciente do sexo masculino em meio a múltiplas cera-
toses seborreicas. Devido ao aspecto semelhante das lesões, o diagnóstico foi tardio . B. Apesar da ausência de
critérios que caracterizem a lesão como melanocítica , observam-se vasos lineares irregulares distribuídos princi-
palmente na periferia. Melanoma nodular.

Fig . 11 .6 O A. Melanoacantoma . Lesão papulosa enegrecida com bordas irregulares, sob base eritematosa .
Diagnóstico diferencial com melanoma. B. Melanoacantoma . Área amorfa de pigmentação azul-acinzentada e
enegrecida exuberante , mal delimitada , circundada por eritema (1 Ox) . C. Melanoacantoma . Cordões anastomo-
sados de células epidérmicas hiperpigmentadas fazendo protrusão na derme, circundados por reação inflamatória
contendo numerosos melanófagos e capilares ectasiados (HE, 1 OOx) .

• Borda tipo geleia- também encontrada em cera-
toses seborreicas planas. O pigmento castanho-
-amarelado aparenta estar na superfície da pele,
lembrando o aspecto de geleia.
• Vasos em grampo de cabelo - correspondem a
alças capilares alongadas e são encontrados prin-
cipalmente na periferia da lesão.
• Estruturas papilares exofíticas - podem ser en-
contradas em lesões vegetantes, principalmente
as que apresentam papilomatose.
Eventualmente, algumas ceratoses seborrei-
cas com ortoceratose compacta podem apresentar
estruturas semelhantes ao véu cinza-azulado (Fig.
11.6A,B,C).
O sinal da báscula (movimentação lateral da
lesão quando tracionada com o dermatoscópio) é
útil para diferenciação entre nevas melanocíticos
papilomatosos e ceratoses seborreicas, uma vez que
as ceratoses costumam ser mais sésseis.
Frequentemente nos deparamos com pacientes
que apresentam múltiplas ceratoses seborreicas. As
lesões melanocíticas nesses pacientes tendem a ser
negligenciadas. A distinção entre a ceratose sebor-
reica e o melanoma pode ser ainda mais difícil (Fig.
ll.SA e B).
A ceratose liquenoide benigna é uma variante
de ceratose seborreica plana irritada, com aparência
clínica de placa eritematosa acinzentada levemente
elevada, em geral situada na parte superior do tron-

180
 Lesões Pigmentadas Não Melanocíticas

Fig. 11.7 O A. Mácula de limites mal delimitados e coloração acinzentada no ombro de paciente feminina com 45
anos de idade. B. Áreas amorfas branco-avermelhadas e múltiplos pontos cinza-azulados . Ceratose liquenoide.

Fig. 11 .8 O A. Ceratose seborreica clonal. B. Notam-se estruturas castanho-acinzentadas semelhantes aos

ninhos ovoides e que caracterizam essa variante menos frequente de ceratose .

co. Devido à incontinência pigmentar que ocorre
nessas lesões, o aspecto dermatoscópico é de múlti-
plos pontos cinza-azulados distribuídos em arranjo
granuloso (Fig. 11. 7).
Uma variante menos frequente de ceratose se-
borreica é o tipo clonal, caracterizado histopatolo-
gicamente pela presença de grupamentos celulares
ovais em meio à epiderme. Apesar do predomínio de
queratinócitos, esses grupamentos celulares possuem
grande quantidade de melanócitos (Fig. 11.8).
• CARCINOMA
BASOCELULAR [CBCl
Salvo para os que consideram a ceratose actí-
nica um carcinoma espinocelular in situ, o carcino-
ma basocelular é a neoplasia maligna cutânea mais
frequente. Apesar do seu crescimento lento, com
células de comportamento biológico pouco agres-
sivo, pode levar à destruição tecidual extensa de
áreas nobres, como o nariz, o pavilhão auricular e
o globo ocular. Raramente, pode originar metás-
tases. Aproximadamente 40% dos pacientes que
tiveram um CBC desenvolverão outras lesões se-
melhantes em um período de 10 anos. Nas varian-
tes pigmentadas, que representam cerca de 8% dos
casos, seu diagnóstico diferencial com melanoma
pode ser difícil .
Segundo Menzies, a dermatoscopia apresenta
89% de especificidade e 93% de sensibilidade para
o diagnóstico do carcinoma basocelular. 7 A lesão
não pode apresentar rede pigmentada e um dos

181
 Lesões Pigmentadas Não Melanocíticas

Tabela 11 .3 O Dermatoscopia do carcinoma basoce-

lular

Achados negativos (não podem estar presentes)

Rede pigmentada

Achados positivos (pelo menos 1 tem de estar

presente)
Grandes ninhos ovoides
Ulceração
Múltiplos glóbulos cinza-azulados
A
Estruturas em folha de bordo
Áreas radiadas
Telangiectasias arboriformes

Fig . 11 . 1 O O A . Pequena pá pula enegrecida situada

no tornozelo de paciente do sexo feminino com 31 anos
de idade . B. Notam-se estruturas em folha, múltiplos
A pontos cinza-azulados e ninhos ovoides. Carcinoma ba-
socelular pigmentado .

Outros critérios dermatoscópicos que even-

B com 35-53% dos melanomas. 8' 10 Nas variantes su-
Fig . 11 .9 O A. Lesão papulosa enegrecida na região
escapular. B. Notam-se múltiplos ninhos ovoides e te-
langiectasias arboriformes. Carcinoma basocelular.
tualmente podem ser encontrados nos carcinomas
basocelulares são: telangiectasias finas ou calibrosas
homogêneas (não arboriformes), múltiplos pontos
cinza-azulados (melanófagos) e pseudocistos (Fig.
11.12). De maneira geral, o CBC tende a ser me-
nos pigmentado que o melanoma, sendo que apenas
11% dos casos apresentam 5-6 cores, em contraste
perficiais (CBC multicêntrico), são descritas áreas
brilhosas branco-avermelhadas e erosões 11 (Fig.
11.13).

seguintes achados tem que ser identificado: gran- • ANGIOMA RUBI

des ninhos ovoides, ulceração, múltiplos glóbulos Apresenta padrão lagunar característico. Áreas
cinza-azulados, estruturas em folha de bordo, áreas arredondadas ou ovais, bem delimitadas, de colora-
radiadas e telangiectasias arboriformes (Tabela 11.3 ção vermelha, vermelho-azulada ou vermelho-ene-
e Figs. 11.9-11.11). grecida correspondem às dilatações vasculares vistas

182
 Lesões Pigmentadas Não Melanocíticas

Tabela 11 .4 o Critérios dermatoscópicos dos angio-

mas e sua correlação histopatológica

Critério Representação
dermatoscópico
Lagos vermelhos Estruturas arredondadas
ou ovais bem delimitadas,
vermelhas ou vermelho-
-azuladas. Correspondem
histopatologicamente a
dilatações vasculares na
derme média ou superior

Lagos negros Representam a mesma

estrutura que os lagos
vermelhos, porém as
dilatações vasculares
estão parcial ou totalmente
trombosadas

Véu esbranquiçado Áreas amorfas mal definidas

recobertas por uma camada
opaca esbranquiçada
equivalente à hiperceratose
Crostas Pequenas áreas de
hemorrágicas sangramento frequentes 8
nessas lesões

Eritema/ Inflamação da lesão com

eritema periférico
extravasamento de hemácias
na derme papilar
Fig . 11 .11 O A. Lesão papulosa perolada , da cor da
pele no sulco nasogeniano de paciente do sexo femini-
no com 46 anos de idade. B. Notam-se as clássicas
telangiectasias arboriformes e área amorfa central
pouco pigmentada. Carcinoma basocelular.

na derme superior (Figs.11.14A,B e 11.15A,B). Não

são tão bem delimitadas quanto nos angioceratomas,
cujas dilatações vasculares estão situadas logo abaixo
da epiderme. Podem assumir uma tonalidade mais
enegrecida, de acordo com a presença de trombose
no interior do vasoY Outros padrões globais podem
ser identificados em lesões angiomatosas, como no
caso do granuloma piogênico, que pode apresentar
um padrão de multicomponentes, e do angioma ca-
vernoso e do lago venoso, que apresentam padrão
homogêneo (Tabela 11.4).13
• ANGIOCERATOMA
Dos 5 tipos descritos, de Fabry, de Mibeli, de
Fordyce, circunscrito e solitário, apenas o último
apresenta interesse do ponto de vista dermatoscó-
pico por ser considerado diagnóstico diferencial de
melanoma.
Clinicamente, o angioceratoma solitário apre-
senta-se como uma pápula de coloração vermelho-
-azulada ou enegrecida, com superfície ceratótica,
encontrada mais frequentemente nos membros in-
feriores.
Segundo Zaballos et ai., em estudo multicêntri-
co recente, as estruturas dermatoscópicas de maior
importância para o reconhecimento dos angiocera-
tomas solitários são: lagos negros (sensibilidade de
93,8% e especificidade de 99,1 %), véu esbranqui-
çado, eritema, eritema periférico, lagos vermelhos e
crostas hemorrágicas (Fig. 11.16) .14
• DERMATOFIBROMA
Lesão cutânea fibrosante dérmica, ou subcu-
tânea superficial, caracterizada por grande número
de fibrócitos, encontrada mais frequentemente nos

1 83
 Lesões Pigmentadas Não Melanocíticas

A B
-
c:::::,
Fig. 11 .12 O A. Placa engrecida situada no ombro de paciente com 57 anos de idade e sinais de fotoenvelhe-
cimento . B. Notam-se estruturas em folha na periferia , ninhos ovoides, áreas amorfas e múltiplos pontos cinza-
-azulados. Carcinoma basocelular.

Fig. 11 .13 o A. Pápula eritematosa na região dorsal de paciente do sexo masculino , com 61 anos de idade. B. No-
tam-se áreas brilhosas branco-avermelhadas, telangiectasias finas e erosões. Carcinoma basocelular superficial.

Fig . 11.14 O A. Pápula eritematosa de surgimento recente na coxa de paciente do sexo masculino com 31 anos
de idade . B. Padrão global lagunar. Notam-se lagos avermelhados regulares . Angioma rubi .

184
 Lesões Pigmentadas Não Melanocíticas

membros. Clinicamente, apresenta-se como pápu- reticular anular pode ser encontrado na periferia
la, placa ou nódulo de alguns milímetros, de colo- de muitas lesões. Seu achado mais frequente é a
ração variável do amarelo ao marrom-enegrecido, presença de placa branca central circundada por
geralmente assintomática. Caracteristicamente, rede pigmentar fina periférica (Figs. 11.17). Even-
apresenta consistência endurecida e, quando palpa- tualmente (40% dos casos), estruturas semelhan-
do, apresenta uma leve depressão na pele ao redor
do tumor- "sinal da covinha". Faz diagnóstico di-
ferencial com dermatofibrossarcoma protuberante,
nevo melanocítico e melanoma.
Apesar de seu diagnóstico clínico não oferecer
grandes dificuldades, seus aspectos dermatoscópicos
são característicos, e a dermatoscopia pode ser usada
como método auxiliar no seu reconhecimento. 15 - 19
O padrão global geralmente é inespecífico, rara-
mente de multicomponentes. Porém, um padrão
A

Fig. 11 .16 D A . Angioceratoma solitário . Pápula erite-

B vasos . Discreto véu esbranquiçado secundário à hiper-
Fig. 11.15 D A. Pápula eritematosa na lateral do
tronco de paciente do sexo masculino . B. Padrão glo-
bal lagunar. Notam-se lagos avermelhados regulares.
Angioma rubi .
matoenegrecida bem delimitada no membro inferior
esquerdo . 8 . Angioceratoma . Padrão lagunar, com
alguns lagos vermelhos bem delimitados e outros ene-
grecidos correspondentes à trombose no interior dos
ceratose da lesão [10x). C. Angioceratoma. Camada
córnea espessada contendo debris hemáticos, acan-
tose irregular exuberante englobando estruturas vas-
culares ectasiadas e reação inflamatória mononuclear
[H&E 40x) .

185
 Lesões Pigmentadas Não Melanocíticas
tes a glóbulos acastanhados podem ser vistas na
sua parte central, o que pode levar o examinador a
interpretar erroneamente a lesão como melanocí-
tica.20 À microscopia confocal, demonstrou-se que
as estruturas emelhantes a glóbulos representam
A 3. Braum RP, Rabinovitz HS, K.rischer J, K.reusch
B
c 9. Carroll DM, Billingsley EM, Helm KF. Diagnosing
Fig . 11 .17 O A. Dermatofibroma. Placa eritemato-
acastanhada, de consistência endurecida . B. Derma-
tofibroma . Placa branca central envolta por uma fina
rede pigmentar periférica [10x) . C. Dermatofibroma .
Epiderme acantótica com área central deprimida em
relação à área de proliferação fusocelular dérmica .
Notam-se cones interpapilares alongados e hiperpig-
mentados na periferia da lesão [HE , 40x) .
186
formações anulares remanescentes da derme papi-
lar sobre a área acometida. Outro achado que pode
ser encontrado é um halo avermelhado periférico,
provavelmente secundário a traumatismo local. O
dermatofibroma representa uma exceção ao algo-
ritmo melanocítico de Stolz por se tratar de uma
lesão não melanocítica que apresenta rede.
• REFERÊNCIAS
1. Argenziano G, Soyer P, Chimenti S, Talamini R,
Corona R et al. Dermoscopy of pigmented skin
lesions: Results of a consensus meeting via internet.]
Am A cad Dermato/2003; 48:679-93.
2. Scope A, Benvenuto-Andrade C, Agero ALC,
Marghoob A . Nonmelanocytic lesions defying
the two-step algorithm. D ermatol Surg 2006; 32:
1398-1406.
J, Oliviero M, et al. Dermoscopy of pigmented
seborrheic keratosis. A morphological study. Arch
Dermato/2002; 138:1556-60.
4. De Giorgi V, Massi D, Stante M, Carli P. False
positive melanocytic parameters shown by
pigmented seborrheic keratosis: a find wich is not
uncommom in dermoscopy. Dermatol Surg 2002;
28:776-9.
5. Wang SQ.Katz B, Rabinovitz H, Kopf AW, Oliviero
M. Lessons on dermoscopy. Diagnosis: seborrheic
keratosis. Dermatol Surg 2000 Mar; 26(3):287-8.
6. Hirata SH, Almeida FA, Tomimori-Yamashita J et
al."Globulelike" dermoscopic structures in pigmented
seborheic keratosis. Arch Dermato/2004; 140:
1169-70.
7. Menzies SW. Dermoscopy of pigmented basal cell
carcinoma. Clin D ermato/2002; 20:268-269.
8. Wang SQ.Katz B, Rabinovitz H, Kopf AW, Oliviero
M. Les ons on dermoscopy #4. Poorly defined
pigmented lesion. Diagnosis: pigmented BCC.
D ermatol Surg 2000 Jun; 26(6):605-6.
basal cell carcinoma by dermatoscopy.] Cutan Med
Surg 1998 Oct; 3(2):62-7.
10. Puspok-Schwarz M, Steiner A, Binder M, Partsch
B, Wolff K, Pehamberger H. Statistical evaluation
of epiluminescence microscopy cri teria in the
differential diagnosis of malignant melanoma and
pigmented basal cell carcinoma. Melanoma Res 1997
Aug; 7(4):307- 11.
CAPÍTULO 12 Outras Dermatoses de
Interesse Dermatoscópico

• TUMORES CUTÂNEOS ções ambientais. Podem estar presentes, também,

Hiperplasia sebácea
Apresenta como principal característica derma-
toscópica vasos em formato de coroa, encontrados
de permeio às estruturas de coloração amarelada, que
representam a glândula hiperplasiada. Esses vasos
não são arboriformes e não atravessam toda a lesão.
O diagnóstico diferencial com carcinoma basocelu-
lar pode, assim, ser facilitado (Fig. 12.1A, B, C).
Doença de Bowen
Apresenta à dermatoscopia um padrão vascular
de aglomerados de vasos glomerulares distribuídos
de maneira regular, podendo exibir também vasos
puntiformes. Outro padrão encontrado é o de su-
perfície escamosa, porém sua presença ou ausência
dependem de fatores, como região do corpo afeta-
da, ceratolíticos utilizados antes do exame e condi-
pequenos glóbulos castanhos e pigmentação cinza-
-acastanhada homogênea (Fig.l2.2A,B). H
Ceratoacantoma
Além de tornar mais evidente a umbilicação
central contendo material ceratótico, a dermatos-
copia evidencia, de forma exuberante, na periferia
dessas lesões, a presença de vasos "em grampo" (Fig.
12.3A, B, C).
Ceratose actínica pigmentada
Qtando a variante pigmentada dessa dermato-
se, considerada pré-cancerosa, apresenta crescimen-
to periférico, diferenciá-la de um melanoma do tipo
lentiginoso in situ pode ser uma tarefa difícil. Nesses
casos, a dermatoscopia pode auxiliar o diagnóstico
por indicar tratar-se de lesão não melanocítica (au-

A B

Fig. 12.1 D A. Hiperplasia sebácea . Lesão papulosa de formato globoso e coloração amarelada que , devido à
presença de telangiectasias em sua superfície , faz diagnóstico diferencial com carcinoma basocelular. B. Hiperpla-
sia sebácea . Vasos em formato de coroa , de permeio a estruturas de coloração amarelada (1 Ox). C. Hiperplasia
sebácea . Glândulas sebáceas hiperplasiadas margeadas por capilares ectasiados (HE, 40x).

189
 Outras Dermatoses de Interesse Oermatoscópico

Fig. 12.2 D A. Doença de Bowen . Lesão em placa eri-

tematoescamosa na perna . B. Doença de Bowen . Sub-
jacente às atipias dos ceratinócitos e à extensa reação
inflamatória subepidérmica, notam-se estruturas vas-
culares proeminentes de formatos variados em meio
ao tecido elastótico (HE, 1OOx) .

sência de pontos, glóbulos, estrias e rede pigmentar).

Geralmente, apresenta-se como uma área amorfa de
coloração castanha-clara a preta, que corresponde à
proliferação desordenada dos ceratinócitos contendo
melanina (Fig. 12.4A, B, C). 4
Tumores de anexos
Grupo heterogêneo de neoplasias benignas
com diferenciação para anexos cutâneos. Podem
apresentar estruturas dermatoscópicas que simu-
lam principalmente o carcinoma basocelular, como
telangiectasias arboriformes, estruturas em folha,
pseudocistos e pseudocomedões (Fig 12.5A, B). 5-6
Acantoma de células claras
Fig. 12.3 o A. Ceratoacantoma . Lesão hemisférica
com umbilicação central apresentando material cera-
tático . B. Ceratoacantoma . A umbilicação central con-
tendo material ceratótico é mais facilmente distinguida
do restante da lesão . Presença exuberante de vasos
"em grampo" na periferia de toda a lesão (1 Ox]. C. Ce-
ratoacantoma . Área de depresssão central preenchida
por material ceratótico , margeada por grande hiper-
plasia de células escamosas (HE. 1 OOx] . As estruturas
vasculares proeminentes à dermatoscopia são obscu-
recidas à histopatologia pelo exuberante infiltrado infla-
matório dérmico .
À dermatoscopia, caracteriza-se por exibir va-
sos puntiformes distribuídos em arranjo linear, se-
melhante a um "cordão de pérolas" ou reticular.7- 9

Clinicamente, apresenta-se como lesão solitá-

ria, elevada, em forma nodular ou em domus, e de Linfangioma circunscrito
margens bem definidas. Sua coloração é, em geral, Faz diagnóstico diferencial com angiomas, an-
avermelhada, podendo variar de rósea a castanha. gioceratomas,linfangioendoteliomas, angiossarcomas,
Seu tamanho varia de 3-20 mm. verrugas, molusco contagioso e hidrocistoma. À der-

190

---
 Outras Dermat oses de Interesse Dermatoscópico

Fig. 12.4 D A. Ceratose actínica pigmentada. Lesão papulosa enegrecida mal delimitada no couro cabeludo . Diag-
nóstico diferencial com lesões melanocíticas. B. Ceratose actínica pigmentada . Área amorfa (asterisco) de colora-
ção enegrecida respeitando o contorno dos óstios foliculares e formando as chamadas estruturas romboides. A
coloração enegrecida do pigmento deve-se à presença de melanina na camada córnea (10x). C. Ceratose actínica
pigmentada . Extensa pigmentação melãnica na camada córnea recobrindo área de ocupação da epiderme por cera-
tinócitos atípicos e hiperpigmentados, correspondendo à área amorfa de pigmentação densa [HE , 40x).

A B

Fig. 12.5 D A, B. Hidrocistoma na pálpebra inferior. Á dermatoscopia , observa-se telangiectasia arboriforme

cruzando o tumor, simulando um carcinoma basocelular.

matoscopia, apresenta 2 padrões distintos, o primeiro Fibroepitelioma de Pinkus

com lagos amarelos envoltos por septo claro sem vasos
sanguíneos, e outro com lagos amarelo-avermelhados
ou vermelho-enegrecidos contendo sangue. 10
Granuloma piogênico (hemangioma
capilar lobular)
Apresenta-se à dermatoscopia como uma área
róseo-avermelhada homogênea (proliferação vas-
cular), circundada por colarete branco amarelado
(hiperceratose). Pode apresentar estruturas brancas
lineares em meio às áreas avermelhadas, as quais
representam septos fibrosos que rodeiam os tufos
capilares (Fig. 12.6A,B). 11
Considerado uma variante rara de carcinoma
basocelular, clinicamente apresenta-se como uma
placa bem delimitada da cor da pele ou acastanhada.
Pode ocorrer de forma solitária ou, eventualmente,
como múltiplas lesões. Faz diagnóstico diferencial
com lesões melanocíticas e não melanocíticas como
a ceratose seborreica. À dermatoscopia, pode apre-
sentar imagens negativas (em pigmento) de estrutu-
ras em folha e estruturas radiadas (Fig.12.7A, B) Y
Xantogranuloma juvenil
São tumores benignos de células histiocitárias
que ocorrem principalmente na infância. Seu apa-

191
 Outras Dermatoses de Interesse Dermatoscópico
B Fig . 12.7 o A . Fibroepitelioma de Pinkus encontrado
Fig. 12.6 o A. Granuloma piogênico . B. Áreas róseo-
-avermelhadas homogêneas (proliferação vascular) cir-
cundadas por colarete branco amarelado (hipercera-
tose) .
recimento é súbito e regridem espontaneamente.
Clinicamente, surgem como pápulas vermelho-
-amareladas, medindo cerca de 1 em de diâmetro.
À dermatoscopia, apresentam um padrão ama-
relo-alaranjado, descrito como aspecto em sol
poente. 13 - 15
Sarcoma de Kaposi
Clinicamente, apresenta-se como máculas ou
placas azul-enegrecidas ou violáceas, geralmente
afetando as extremidades. À dermatoscopia, reve-
la áreas azul-avermelhadas, regiões evidenciando
grande variação de cores (aspecto em arco-íris),
superfície escamosa em algumas regiões e peque-
192
na axila de paciente com 67 anos de idade . B. Observa-
-se na periferia (4 horas) estruturas em folha. Ao cen-
tro , encontram-se áreas amorfas e pontos enegreci-
dos.
nos glóbulos castanpos. O aspecto em arco-ms
tem sido estudado como uma característica pos-
sivelmente específica do sarcoma de Kaposi, não
observada em outros tumores vasculares. 16- 17
• DOENÇAS
INFLAMATÓRIAS
Pitiríase rósea
Apesar de na maioria das vezes o diagnóstico
clínico ser feito sem maiores dificuldades pelo der-
matologista experiente, quadros com distribuição
e morfologia das lesões atípicas podem requerer
um exame mais detalhado do ponto de vista mor-
fológico. Nesses casos, a presença do colarete des-
camativo periférico torna-se um importante da-
 Outras Dermatoses de Interesse Dermatoscópico
A
Fig. 12.8 O A. Pitiríase rósea . Lesões eritematosas
levemente descamativas acometendo o tronco. B. Piti-
ríase rósea. A escama , encontrada nas bordas (colare-
te), tende a permanecer ligada à epiderme na periferia
e assume um aspecto acortinado na parte interna da
lesão (10x).
do semiótico. Com a dermatoscopia digital, o
reconhecimento desse sinal é facilitado não so-
mente pelo aumento proporcionado, mas também
pela eliminação de outras alterações epidérmicas,
como escoriações. A descamação tende a ocorrer
do centro da lesão para a periferia, e os finos frag-
mentos das escamas (colarete) permanecem liga-
dos à epiderme apenas na periferia, conferindo
um aspecto acortinado (Fig 12.8A,B), diferente
das escamas encontradas, por exemplo, na psoríase
gutata e na dermatite nodular. 18
Psoríase
À dermatoscopia, observam-se glóbulos aver-
melhados, que representam capilares arredondados,
e em geral estão distribuídos uniformemente por
toda a área da lesão. Histologicamente, os glóbulos
193
A
..
Fig. 12.9 o A. Psoríase em placa acometendo a
região dos dígitos. B. Em meio às placas de hiper-
ceratose , notam-se pequenas estruturas puntiformes
avermelhadas que representam capilares dilatados e
tortuosos.
representam os capilares tortuosos e alongados, lo-
calizados no interior das estreitas papilas dérmicas
psoriáticas 19- 20 (Fig. 12.9A,B).
Eritema pigmentar fixo
Com o aumento de 10 vezes obtido com o
dermatoscópio manual, as lesões características
maculopapulosas eritematoacinzentadas apresen-
tam múltiplos pontos cinza-azulados, distribuídos
de maneira uniforme e simétrica em toda a su-
perfície da lesão (Figs. 12.10A, B e 12.11A, B, C).
Esse aspecto corresponde aos melanófagos peri-
vasculares na derme papilar, semelhante aos múl-
tiplos pontos cinza-azulados observados nas áreas
de regressão de lesões melanocíticas (''peppering").
Os últimos, porém, têm distribuição irregular e
assimétrica.
 Outras Dermatoses de Interesse Dermatoscópico
A
Fig. 12.10 o A. Eritema pigmentar fixo. Mácula eri-
tematoviolácea levemente acinzentada na face . B. Eri-
tema pigmentar fixo . Múltiplos pontos cinza-azulados
distribuídos de maneira uniforme e simétrica em toda
a superfície da lesão (1 Ox).
.· \
.·
A 8
c
Fig. 12.11 O A. Eritema pigmentar fixo desencadeado
pelo uso de dipirona . Lesão papulosa eritematoviolácea
situada no pescoço . B. Eritema pigmentar fixo . Múlti-
plos pontos cinza-azulados distribuídos de maneira uni-
forme e simétrica em toda a superfície da lesão (10x] .
C. Eritema pigmentar fixo . Melanófagos ao redor do
plexo vascular superficial (HE, 1 OOx).
194
Líquen plano
Em lesões ativas, as características estrias de
Wickham podem ser mais bem evidenciadas à
dermatoscopia. Seu formato (arredondado, li-
near, arboriforme, reticular ou anular) e seu ta-
manho são muito variáveis . Geralmente, vasos
lineares proeminentes (capilares radiais) podem
ser observados nas bordas das estrias21 - 22 (Fig.
12.12A, B).
Lúpus discoide ativo
A dermatoscopia facilita a observação dos plugs
(tampões) foliculares ceratóticos, presentes nas le-
sões ativas de lúpus discoide. Dessa forma, permite
melhor avaliação da evolução das lesões e de sua
resposta ao tratamento 23 (Figs. 13.25 e 13.26).
•
Fig. 12.12 O A. Líquen plano . Lesões distribuídas de
maneira simétrica ao longo dos membros. B. A der-
matoscopia evidencia com mais clareza as estrias de
Wickham . Ao redor das estrias , observam-se vasos
em grampo de cabelo e lineares.
 Outras Dermatoses de Interesse Oermatoscóp ico

hiperceratóticas, a dermatoscopia pode ser útil ao

evidenciar a presença de estruturas papilares exo-
fíticas agrupadas contendo numerosas estruturas
vasculares e vasos trombosados de coloração casta-
nho-enegrecida24 (Fig. 12.13A, B, C).

Molusco contagioso
Apresenta, à dermatoscopia, estrutura amorfa
multilobular central, de coloração amarelo-esbran-
quiçada, envolta por uma coroa de vasos que não
cruzam o centro da lesão. O reconhecimento desse
padrão pode ser de grande auxílio para o diagnós-
tico do molusco contagioso, principalmente em
adultos 25 (Fíg. 12.14A, B).

Escabiose
A dermatoscopia, como método auxiliar no
diagnóstico da escabiose, assume importância prin-
cipalmente em caso atípicos ou de difícil diagnós-

I
(c
Fig . 12.13 O A. Verrugas vulgares agrupadas lem-
brando o aspecto de linfangioma circunscrito. B. Ver-
ruga vulgar. Estruturas papilares exofíticas agrupadas
contendo numerosas estruturas vasculares e alguns
vasos trombosados de coloração castanho-enegrecida
na periferia . Na parte inferior direita da lesão. pode-se
ver um véu branco, que pode ser atribuído à presença
de hiperceratose. C. Verruga vulgar. Papiloma caracte-
rizado por hiperceratose, paraceratose , hipergranulo-
se, acantose e papilomatose (HE, 1OOx) .

• DOENÇAS INFECCIOSAS
E PARASITÁRIAS
(ENTODERMATOS·
COPIA)
Fig. 12.14 O A. Pápulas brilhosas na região pubiana
Verruga vulgar de adolescente do sexo feminino . B. À dermatoscopia ,
evidencia-se estrutura amorfa multilobular central , de
Em casos de dificuldade diagnóstica, por apre- coloração amarelo-esbranquiçada, envolta por uma co-
sentarem aspecto semelhante a lesões vasculares roa de vasos que não cruzam o centro da lesão .

195
 Outras Dermatoses de Interesse Dermatoscópico
tico, uma vez que po sibilita a ob ervação in vivo
do Sarcoptes scabiei. É importante ressaltar que os
achados dermatoscópicos descritos inicialmente fo-
ram obtidos utilizando-se aumentos de 40-70 vezes,
o que requer o uso de aparelhos digitais mais sofi -
ticados do que o dermatoscópio manual tradicional
(aumento de 10 vezes). Entretanto, Dupuy et a!. de-
monstraram que a dermatoscopia convencional apre-
senta sensibilidade de 91% e especificidade de 86%
para o diagnóstico de escabiose. Caracteristicamente,
podemos ob ervar a presença de pequena estrutura
triangulares enegrecidas, acompanhadas de um pe-
queno segmento linear, encontrado na ba e do triân-
gulo, lembrando o aspecto de um avião que deixa sua
esteira de fumaça. A estrutura triangular representa a
porção pigmentada anterior do ácaro, e o egmento
linear, o túnel escabiótico preenchido com ovos e fe-
zes parasitários26- 29 (Fig. 12.15A, B).
-
Fig. 12.15 o A. Escabiose. Lesões eritematopapulo-
crostosas situadas na região axilar. B. Escabiose. Es-
trutura triangular enegrecida (seta) acompanhada de
um pequeno segmento linear, lembrando o aspecto de
um avião que deixa sua esteira de fumaça (10x) .
196
Pediculose
A dermatoscopia pode ser usada tanto para
confirmação diagnóstica por possibilitar uma me-
lhor identificação dos piolhos e lêndeas, como
também para controle de tratamento 30- 31 (Fig.
12.16).
Tinea nigra
Trata-se de uma infecção rungica superficial cau-
sada pelo Phaeoannelomyces werneckii, que afeta prin-
cipalmente as palmas, apresentando-se clinicamente
como máculas altamente pigmentadas. As lesõe são
características, porém a dermatoscopia pode ajudar
na diferenciação com lesões melanocíticas, como o
nevo juncional ou o melanoma32 (Fig. 12.17A,B).
Tungíase
À dermatoscopia, observa-se uma área central
preta, correspondendo ao exoesqueleto do parasita,
um anel pigmentado periférico e diversas estrutu-
ras cinza-azuladas, as quais representam os ovos.
Marazza G et a!. descreveram ainda uma estrutura
dermatoscópica que denominaram "radial crown",
que representa uma zona radial de paraceratose co-
lunar hemorrágica. A identificação desses padrões
dermatoscópicos pode facilitar o diagnóstico da
tungíase. 33 -35
Fig. 12.16 O Phtirus pubis aderido ao pelo da região
genital. Nota-se no interior do parasita o sangue em
seu aparelho digestivo (1 Ox).
 Outras Dermatoses de Interesse Oermatoscópico
8
Fig. 12 .17 O A. Tinea nigra palmar. 8. Notam-se es-
truturas acastanhadas semelhantes à rede pigmenta-
da sem relação com os dermatoglifos.
• OUTRAS
Hematoma subcórneo (petéquia do
calcâneo)
Acomete mais frequentemente as regiões pal-
moplantares e, em especial, a região calcânea. Ge-
ralmente é secundário a traumatismo em pacien-
tes envolvidos com atividades esportivas. Apresenta
resolução espontânea em um período de semanas
ou meses. Clinicamente, apresenta-se como uma
mácula bem delimitada, homogênea, de coloração
vermelho-enegrecida ou negra e assintomática. À
dermatoscopia, a pigmentação geralmente apre-
senta-se um pouco mais clara, revelando uma tona-
lidade avermelhada. Na maioria das vezes, o padrão
global visto é o homogêneo ou globular, porém, em
alguns casos, o pigmento pode estar distribuído ao
longo das cristas, conferindo um aspecto paralelo,
o que torna ainda mais difícil a diferenciação com
melanoma acral (Fig. 12.18A, B) .
197
8
Fig. 12 .18 O A. Hematoma subcórneo. Mácula ene-
grecida bem delimitada. Diagnóstico diferencial de
lesões melanocíticas . B. Hematoma subcórneo . Área
amorfa de coloração enegrecida , levemente averme-
lhada e pontos vermelhos enegrecidos periféricos, su-
gestivos de trauma ( 1Ox).
• REFERÊNCIAS
1. Bugati L , Ftlosa G, De Angelis R. The specifi c
dermoscopical cri teria ofBowen's disease. j Eur Acad
D ermatol Venereo/ 2007; 21 (5): 700-1.
2. Hu SC, Chiu HH, Chen GS, Ke CL, Cheng T.
Dermoscopy as a diagnostic and follow-up tool for
pigmented Bowen's disea e on acral region. D ermato/
Surg 2008; 34(9): 1248-53; discussion 1253.
3. Zalaudeck I. Dermoscopy subpatterns of
onpigmented skin tumors. A rch D ermato/ 2005;
141:532.
4. Zalaudeck I, Ferrara G, Leinweber B et al. Pitfall in
the clinicai and dermoscopic diagnosis of pigmented
actinic keratosis.j AmAcad Dermato/2005;
53:1071-4.
5. icolino R, Zalaudek I, Ferrara G, Annese P, Giorgio
CM, Moscarella E, Sgambato A, Argenziano G .
Dermoscopy of eccrine poroma. D ermatology 2007;
215(2) :160-3.
 ,
CAPITULO 13 Dermatoscop ia das
Alopec ias
N os últimos anos, a dermatoscopia tem sido
cada vez mais utilizada como ferramenta de
diagnóstico e seguimento do paciente com alope-
cia. Acreditamos que esta técnica seja importante
no diagnóstico das doenças da haste pilosa e do
couro cabeludo, além de ser capaz de fornecer indí-
cios para um melhor entendimento das doenças em
si. A dermatoscopia tem permitido ainda a visua-
lização de novos sinais clínicos não reconhecíveis
a olho nu, todavia há de ser estabelecida a repre-
sentatividade histológica de grande número desses
achados.
Para o exame do couro cabeludo, os dermatolo-
gistas podem usar um dermatoscópio manual (au-
mento de 10x) ou um videodermatoscópio equipado
com várias lentes (aumento de 20x a l.OOOx). A der-
matoscopia pode ser realizada nos modos epilumi-
nescente ou não epiluminescente, e álcool ou água
podem ser usados como líquido de interface.
Os achados dermatoscópicos das doenças do
cabelo e do couro cabeludo, incluindo padrões foli-
culares e não foliculares, bem como características
da haste, podem ser vistos na Tabela 13.1.
• COURO CABELUDO
NORMAL
O exame do couro cabeludo normal varia de
acordo com os fototipos . O exame do paciente cau-
casiano revela o couro cabeludo com cor branca
difusa e frequentemente estruturas vasculares com
aspecto de alças vermelhas simples e finas podem
ser vistas. As alças simples representam capilares
das papilas dérmicas. 1
199
A observação das unidades foliculares tam-
bém é de grande valia. ormalmente, visualizamos
2 ou 3 pelos terminais e 1 ou 2 pelos vellus por
unidade folicular (Fig. 13.1). Rakowska et al. estu-
daram o couro cabeludo de 60 mulheres de 19-64
anos, sem características clínicas de alopecia, no
intuito de estabelecer o padrão de normalidade
da dermatoscopia em pacientes caucasianas. 2 Na
região frontal, na occiptial e na temporal, há pre-
domínio de 2 hastes por unidade folicular, seguido
de unidades foliculares com apenas 1 haste (30%).
A maioria dos pelos terminais apresenta espessura
>0,05 mm, enquanto a porcentagem de pelos finos
(com menos de 0,03 mm) representa cerca de 10%
dos pelo encontrados. 2
Tabela 13.1 O Padrões dermatoscópicos vistos na
dermatoscopia do couro cabeludo
Características interfoliculares
Características vasculares
Alças capilares simples
Alças capilares enoveladas
Vasos arboriformes
Pontos vermelhos
Características pigmentares
Rede pigmentada em favo de mel
Pontos cinza-azulados
Halo marrom (sinal peripilar)
Pontos brancos (em cabeça de alfinete)
Características foliculares
Pontos amarelos
Tampões córneos
Pontos pretos (pelos cadavéricos)
 Dermatoscopia das Alopecias
Fig. 1 3 .1 D Dermatoscopia do couro cabeludo de pa-
ciente normal caucasiano, em que observamos unida-
des foliculares com 2-3 pelos terminais e 1 ou 2 pelos
vel/us.
Fig. 13.2 D Dermatoscopia do couro cabeludo de pa-
ciente normal de fototipo V Nota-se a presença da rede
pigmentar em favo de mel e de pontos brancos em "cabe-
ça de alfinete" distribuídos entre as unidades foliculares .
Nas pessoas de pele escura (fototipos V e VI),
uma rede pigmentada (padrão em favo de mel) é
normalmente vista no couro cabeludo. A rede con-
siste em linhas hipercrômicas, repre entadas pelo
maior acúmulo de melanina nas cristas epidérmi-
ca , enquanto os "buracos" ou áreas hipocrômicas
da trama correspondem ao topo das papilas dérmi-
ca , onde a epiderme é relativamente menor e com
menos quantidade de pigmento. 1 Pequenos pontos
branco distribuídos regularmente entre as unida-
200
des foliculares também são comumente vistos (Fig.
13.2) e erão discutidos adiante .
• ALOPECIA
ANDROGÊNICA
A alopecia androgênica (AAG) é a forma de
alopecia mais comum e afeta em torno de 80% dos
homens e 50% das mulheres. Os pacientes apre-
sentam tipicamente uma progressiva diminuição
do diâmetro e de comprimento das hastes nas re-
giões do couro cabeludo dependentes de androgê-
nio (regiões frontal, temporal e do vértice).
As características dermatoscópicas ão descri-
tas a seguir:
Diversidade do diâmetro dos fios do
cabelo
Em geral, o exame dermatoscópico do couro
cabeludo na AAG é mais representativo se rea-
lizado em 3 ou 4 pontos do couro cabeludo, nas
regiões frontal, frontoparietal, do vértice e tempo-
ral. Para que tenhamos parâmetros de mensuração
de resposta ao tratamento, é sempre interessante
fixar esse pontos, e para isso podemos ter como
referências uma linha imaginária que passa entre
a implantação dos pavilhões auriculares e a linha
mediana de divisão dos fios, na direção da extremi-
dade do nariz. Muitas vezes, é interessante compa-
rar com os achados da região occipital, em muitos
casos poupada na alopecia androgênica.
O processo de miniaturização progressiva dos
folículos e o surgimento de pelos com diferentes
calibres são facilmente demonstráveis ao exame
dermatoscópico. 3 Uma variação do diâmetro das
hastes > 20% tem sido considerada de valor diag-
nóstico para a alopecia androgênica (Fig. 13.3A, B
e C), tendo sido estatisticamente correlacionada à
histologia com a miniaturização do folículo piloso. 3
Lacharriere et al propuseram uma escala de gravi-
dade da AAG baseada nos achados dermatoscópi-
cos como a diversidade do diâmetro e a den idade
de cabelos. 4
 Dermatoscopia das Alopecias
Fig. 13.3 o A. Paciente de 43 anos com alopecia an-
drogênica tipo I de Ludwig . 8 . Variação do diâmetro
das hastes >50% na área do vértex e predomínio de
óstios foliculares com apenas 1 fio . C. Região occipital
da mesma paciente com uma variação <20% e óstios
foliculares predominantemente com 2 ou 3 fios .
A videodermatoscopia permite a medição e
a monitoração da espessura da haste capilar, dife-
rente da dermatoscopia manual. Utilizando maio-
res aumentos, é possível identificar os pelos vellus
(menos de 0,03 mm de largura) e ainda calcular a
relação do pelo terminal com o vellus.5•6•7
É interessante notar que as unidades foliculares
na AAG frequentemente apresentam diminuição
do número de hastes. Observa-se um aumento do
número de unidades com apenas uma haste pilosa
(Fig. 13.3B), ao contrário do predomínio das uni-
dades com 2-4 hastes observadas nos indivíduos
não acometidos. 2 •7
Óstios foliculares vazios são frequentemente
vistos. Eles são a expressão da fase quenógena do
ciclo folicular, que corresponde ao intervalo entre
a extrusão do pelo telógeno e a emergência de um
201
novo pelo anágeno. A frequência e a duração da
fase quenógena são maiores em homens e mulheres
com alopecia androgênica do que nos controles, e
um aumento do número de folículos quenógenos
tem sido associado à progressão da AAG nas mu-
lheres.8
Em mulheres com AAG de longa duração, a
dermatoscopia frequentemente evidencia pequenas
áreas de perda folicular (atriquia focal).
Sinais perifoliculares
A presença de um halo marrom ao redor do
óstio folicular é vista principalmente em pacien-
tes com alta densidade de cabelos e tem sido re-
lacionada com a presença de infiltrado linfocítico
superficial perifolicular em pacientes com alopecia
 Dermatoscopia das Alopec ias
Fig. 13.4 O Paciente com alopecia androgênica, apre-
sentando halo marrom perifolicular e evidente variação
de diâmetro das hastes pilosas.
androgênica inicial, tanto em homens como em
mulheres (Fig. 13.4). 8 O signiiicado do infiltrado
inflamatório nesses pacientes não está totalmente
estabelecido, mas acredita-se que possa estar asso-
ciado à dermatite seborreica do couro cabeludo.
Sinais secundários
Em pacientes com alopecia androgênica avan-
çada, pontos amarelos podem ser observados no
couro cabeludo 1 e representam a distensão do in-
fundíbulo folicular com acúmulo de ceratina e sebo.
A diminuição do diâmetro do pelo leva à redução
da drenagem de sebo do couro cabeludo e, portan-
to, à distensão da porção infundibular do folículo
piloso.
Observa-se ainda uma acentuação da rede pig-
mentada (padrão em favo de mel) no couro cabe-
ludo exposto ao sol com a progressão da calvície.
Essa pigmentação é bastante evidente quando se
compara o couro cabeludo da região parietal afe-
tada e fotoexposta com o da região occipital não
comprometido e não fotoexposto nos pacientes
com fototipos I a IV.
• ALOPECIA AREATA
Alopecia areata (AA) é uma alopecia não ci-
catricial de caráter autoimune. Uma vasta gama de
202
apresentações clínicas pode ocorrer, desde placa
única até a completa perda dos cabelos (alopecia
totalis) ou de todos os pelos do corpo (alopecia uni-
versalis). Embora o sítio mais frequentemente afe-
tado seja o couro cabeludo, nenhum pelo está livre
de ser acometido pela doença.
Seguem-se as características dermatoscópicas.
Pontos amarelos
Os pontos amarelos são característicos, mas
não exclusivos da AA. Na AA estão frequente-
mente presentes como um conjunto de estruturas
arredondadas representando os óstios foliculares
dilatados, com ou sem pelos, que variam em tama-
nho e cor, do amarelo ao alaranjado (Fig. 13.5). 1•10•11
São mais bem visualizados sob a dermatoscopia
epiluminescente, embora o modo não epilumi-
nescente forneça uma melhor visão de seu aspecto
protuberante e gorduroso. O desengorduramento
da área afetada com acetona resulta em pontos de
tamanhos reduzidos. 1 A dermatoscopia sem líqui-
do de interface foi descrita como uma técnica útil
no diagnóstico e no acompanhamento de pacientes
com alopecia areata. Com esse método, é possível
ver os óstios foliculares deprimidos no interior da
placa de alopecia areata. 11 Inui et a!. observaram
que essa alteração dos óstios correspondia histo-
Fig. 13.5 O Placa de alopecia areata. Pontos amare-
los localizados nos óstios foliculares e distribuídos nas
unidades foliculares com e sem pelo .
 Derrnatoscopia das Alopecias

logicamente a foüculos pilosos anormais contendo anágenos pode causar a malformação da haste e
cabelos incompletamente diferenciados, denomi- sua consequente fratura antes da emergência na
nados pelos "nanógenos". 11 superfície do couro cabeludo, que são representados
Ross et al. observaram a presença de pontos por pontos pretos no interior dos óstios folicula-
amarelos em cerca de 90% dos pacientes com AA, res, os denominados pelos cadavéricos (Figs. 13.7 e
enquanto Inui et al. observaram a presença desses 13.8).1,9,10
pontos em cerca de 60% dos pacientes asiáticos Qyando as hastes pilosas são fraturadas acima
estudados. 1•10 Nossa impressão é a de que, entre da sua emergência, surgem os pelos em ponto de ex-
pacientes observados no Instituto de Dermatolo- clamação, caracterizados por uma extremidade dis-
gia Prof. Rubem David Azulay, a visualização dos tai fraturada mais larga que a porção proximal. É
pontos amarelos é menos frequente que a relatada
em pacientes europeus e asiáticos. A dificuldade
de visualização pode estar relacionada com os fo-
totipos mais altos (IV e V) de nossos pacientes,
da mesma forma que ocorre com os asiáticos, que
apresentam maior pigmentação do couro cabeludo
(Fig. 13.6). Acreditamos ainda que a frequência de -·
lavagem dos cabelos também possa ser um fator
de influência. 12

Pelos distróficos
A dermatoscopia mostra de forma clara todas
as formas de pelos distróficos, sendo ainda possível
indicar o local de fratura da haste pilosa danificada. Fig. 13.7 O Placa de alopecia areata em atividade,
apresentando pelos distróficos, alguns fraturados aci-
Qyando a alopecia areata está em plena atividade
ma da emergência do couro cabeludo e cadavéricos .
inflamatória, o comprometimento dos foüculos

Fig. 13.6 O Paciente de fototipo V com alopecia area- Fig. 13.8 O Placa de alopecia areata com pelos cada-
ta. Nota-se a dificuldade da visualização do ponto ama- véricos em maior detalhe. As hastes fraturadas antes
relo pelo contraste dele com a rede pigmentada do da emergência do couro cabeludo apresentam aspecto
couro cabeludo. de pontos pretos semelhante aos comedões .

203
 Dermatoscopia das Alopecias
interessante notar ainda a progressiva diminuição
da coloração da haste distai com relação ao seg-
mento mais proximal (Fig. 13.9). Esse efeito visu-
al do ponto de exclamação corresponde à evolu-
ção temporal da inflamação peribulbar, que leva à
destruição dos ceratinócitos (levando à haste mais
fina) e também dos melanócitos (levando à haste
mais clara) dessa região.
É interessante ainda a observação feita pelo
Prof José Marcos Pereira do pelo distrófico "em
cotovelo", representado por uma fratura da haste
em ângulo de 90• (Fig. 13.10).
Fig. 13.9 D Pelos em "ponto de exclamação" na mar-
gem de uma placa de alopecia areata. Nota-se a di-
ferença de espessura e coloração da haste proximal
para a distai.
Fig. 13.1 O O Pelo fraturado após emergência da has-
te , chamado de aspecto em "cotovelo" .
204
Fig . 13.11 O Placa de alopecia areata com pelo se-
melhante ao moniletrix, devido à variação no calibre
das hastes.
Pelos com zonas mais largas intercaladas com ou-
tras mais finas, de aspecto semelhante ao moniletrix,
podem ser observados devido à variação do calibre das
hastes como resultado do processo inflamatório inter-
mitente que afeta o bulbo desses foliculos (Fig.13 .11).
Um grau variável de hipopigmentação da haste capi-
lar por vezes é a única marca de alopecia areata.
Pelos curtos de repilação, pelos vellus e minia-
turizados são achados comuns nas placas de alope-
cia, tanto na fase aguda quanto na crônica, e repre-
sentam pelos nanógenos miniaturizados, incapazes
de alcançar etapas mais avançadas da fase anágena,
mantendo o ciclo folicular em estágios iniciais, com
fase anágena muito curta (Figs. 13.11 e 13.12B).U
Recentemente, Inui et a!. avaliaram 300 pa-
cientes com alopecia areata e demonstraram que
os achados dermatoscópicos mais sensíveis para o
diagnóstico de alopecia areata são os pontos ama-
relos e os pelos vellus, enquanto os marcadores mais
específicos para o diagnóstico são os pelos cadavé-
ricos (pontos pretos) e pelos em ponto de exclama-
ção. A presença de pontos pretos, pelos em pontos
de exclamação e pelos vellus foi identificada como
principal indicadora de atividade da doença. Já o
conjunto de pontos pretos, pontos amarelos e aglo-
merados de pelos curtos de repUação foi correlacio-
nado com a gravidade da doença. 9
 Oermatoscop ia das Alopecias
Fig. 13.12 o A. Aspecto clínico de uma paciente com
alopecia areata incógnita . A rarefação difusa asseme-
lha-se muito à alopecia androgênica do tipo Ludwig . B.
Dermatoscopia da mesma paciente apresentando múl-
tiplos pontos amarelos e pelos curtos de repilação .
• ALOPECIA AREATA
INCÓGNITA
A alopecia areata incógnita foi primeiramente
descrita por Rebora em 1987 e caracteriza-se por
início súbito de queda difusa de cabelos telógenos
na ausência das placas típicas de alopecia areata
(Fig. 13.12A). 13 Os pacientes frequentemente se
preocupam com a evolução rápida e a consequen-
205
te grave perda dos cabelos em poucos meses. O
diagnóstico diferencial com alopecia androgênica e
eflúvio telógeno é muitas vezes difícil, mas a der-
matoscopia provou ser um instrumento importante
neste desafiante diagnóstico.
A seguir, as características dermatoscópicas.
Pontos amarelos
Usando a dermatoscopia epiluminescente, o
couro cabeludo demonstra os pontos amarelos re-
dondos de dimensões variadas distribuídos difusa e
uniformemente. Eles podem afetar até 70% dos fo-
lículos e representam os óstios foliculares, podendo
apresentar ou não pelos emergindo de seu centro
(Fig. 13.12B).14 Na nossa experiência, alguns ca-
sos de alopecia areata incógnita podem apresentar
menor porcentual dessas estruturas, dificultando o
diagnóstico dessa ainda discutível variante da AA.
Biópsias mostram que os pontos amarelos re-
presentam infundíbulos dilatados preenchidos por
células cornificadas e de material sebáceo, como
visto na alopecia areata clássica.
Cabelos curtos de repilação (short
regrowing hair)
Cabelos curtos, miniaturizados e cônicos (2-4
mm de comprimento) são características derma-
toscópicas da alopecia areata incógnita. A associa-
ção de pontos amarelos com um grande número
de cabelos curtos de repilação é muito sugestiva de
alopecia areata incógnita (Fig. 13.13). Inui et a/. re-
lataram a utilidade da dermatoscopia seca (derma-
toscopia sem imersão em gel) na detecção de mi-
núsculos pelos em um paciente com alopecia areata
difusa, facilitando o diagnóstico diferencial com a
alopecia androgênica e o eflúvio telógeno.10
A histopatologia revela elevadas porcentagens
de cabelos telógenos e/ou pelos miniaturizados. O
típico infiltrado peribulbar linfocítico pode não es-
tar presente. O diagnóstico patológico é sugerido
pela presença de um infiltrado linfocítico sutil em
torno de folículos miniaturizados na derme papilar,
 Oermatoscopia das Alopecias

turas do couro cabeludo (Fig. 13.14), achados con-

siderados indícios de arrancamento em momentos
diferentes. A divisão longitudinal da parte distal da
haste do cabelo (tricoptilose) é frequente e caracte-
rística (Fig. 13.15).

• ALOPECIA TRIANGULAR
CONGÊNITA
A alopecia triangular congênita apresenta-se
geralmente em crianças entre 3-6 anos, como uma
placa triangular ou oval de alopecia, mais frequen-

Fig. 13.13 O Pelos curtos de repilação e múltiplos

pontos amarelos foliculares em paciente com alopecia
areata incógnita . Muitas vezes esses são os únicos
sinais de suspeita- à dermatoscopia .

que se correlacionam com os cabelos curtos de re-

pilação observados à dermatoscopia. 14
Os pelos distrófi.cos (pelos cadavéricos e em
ponto de exclamação) não são comumente vistos
na nossa experiência, porém Tosti et ai. relataram a
presença desses achados em até 30% dos casos de
alopecia areata incógnita. 13

• TRICOTILOMANIA Fig . 13 .14 o Tricotilomania : pelos fraturados a di-

ferentes alturas do couro cabeludo . Muitas vezes , a
Tricotilomania é uma desordem psíquica com- dermatoscopia assemelha-se aos achados da alopecia
pulsiva em que o hábito de puxar os próprios pelos, areata.
do couro cabeludo ou de qualquer outra área cor-
poral, torna-se compulsivo, resultando em placas
de alopecia. É desordem frequentemente vista em
crianças.
Ao exame físico, placas irregulares de perda de
cabelo com borda grosseira típica são observadas.
Dentro das placas, pelos curtos e quebrados são
evidentes.
A dermatoscopia é útil para diagnosticar a do-
ença e demonstrar aos pacientes, que muitas vezes
não admitem o seu hábito, os sinais de arranca-
menta dos próprios fios.
As características dermatoscópicas são pelos
curtos e distorcidos, vistos ao longo da área alopé- Fig . 13 .15 O Paciente negra com tricotilomania . De-
cica, assim como pelos quebrados a diferentes al- talhe da tricoptilose característica da doença .

206
 Dermatoscopia das Alopecias
temente localizada na reg1ao frontotemporal da
linha de implantação dos cabelos. Outras regiões
do couro cabeludo podem ocasionalmente ser afe-
tadas. A área de alopecia triangular, ou em forma
de lança, contém pelos vellus e tem um típico curso
estável. A condição pode ser bilateral.
Fig . 13.16 O Paciente com placa de alopecia trian-
gular congênita apresentando pelos vellus no interior
da placa .
Fig. 13 .17 O Dermatoscopia da placa de alopecia
triangular congênita mostrando a transição dos pelos
terminais do couro cabeludo normal para pelos vellus
no couro cabeludo acometido .
207
A dermatoscopia é útil no diagnóstico, prin-
cipalmente quando a alopecia tem localização
atípica, 15 evidenciando na placa aberturas folicula-
res normais e numerosos pelos velfus rodeados por
pelos terminais normais no couro cabeludo adja-
cente (Figs.13.16 e 13.17).
• ALOPECIAS
CICATRICIAIS
As alopecias cicatriciais representam a perda
de cabelos devido à destruição dos folículos pilosos.
Histologicamente, o marco dessa variante de alope-
cia é a destruição da porção permanente do folículo
- a protuberância (ou bulge), que possui células-
-tronco capazes de regenerar a porção temporária
do folículo e originar um novo pelo anágeno. Após
a destruição pelo processo inflamatório, o folículo
é substituído por tecido conjuntivo. Clinicamente,
obserya-se o apagamento (atenuação) ou mesmo
desaparecimento dos óstios foliculares dentro da
placa ou da região de alopecia.
As alopecias cicatriciais dividem-se em primá-
rias e secundárias. Nas formas primárias, o folículo
parece ser o alvo principal do processo inflamatório.
Já nas alopecias cicatriciais secundárias, o folículo é
destruído em consequência de um processo infla-
matório mais extenso, não dirigido especificamente
a ele. 16
O diagnóstico diferencial das alopecias cicatri-
ciais é difícil e frequentemente é necessário realizar
biópsia do couro cabeludo. O uso de dermatoscopia
do couro cabeludo nesses casos tem se mostrado
útil, uma vez que é possível visualizar e marcar os
sítios de maior atividade de doença para a realiza-
ção de biópsias, bem como sugerir novos achados
que possam diferenciar as várias formas de alope-
cias cicatriciais.
Líquen plano pilar
O líquen plano pilar (LPP) é uma variante fo-
licular do líquen plano, que atinge principalmente
o couro cabeludo. A teoria mais aceita para a pa-
 Derrnatoscopia das Alopecias

togenia do LPP é que seja uma doença autoimune

que agride especificamente o folículo piloso, em que
linfócitos T têm como alvo antígenos foliculares. 17 É
a causa mais comum de alopecia cicatricial, afetando
mais comumente mulheres de meia-idade. Clinica-
mente, as lesões do couro cabeludo podem ser em
placas únicas ou múltiplas, ou ainda apresentar cres-
cimento periférico irregular, atingindo mais comu-
mente as regiões parietais e o vértice. Sinais e sinto-
mas comumente associados são: aumento da taxa de
queda dos cabelos, prurido, descamação, queimação
e dor no couro cabeludo. A doença apresenta curso
progressivo e o tratamento visa principalmente in- Fig. 13.19 O Paciente caucasiana com liquen plano
pilar, em que se notam o eritema perifolicular difuso e
terromper a progressão da doença.
descamação perifolicular.

Sinais dermatoscópicos
Em todos os tipos de alopecias cicatriciais, o
exame do couro cabeludo apresenta graus variáveis
de ausência de unidades e óstios foliculares, achado
mais bem observado em pacientes que apresentam
rede pigmentar semelhante a favo de mel no couro
cabeludo.
A rede pigmentar está presente no couro ca-
beludo normal de indivíduos com fototipos IV,
V e VI, sendo mais intensamente desenhada em
áreas de alopecia (Fig. 13.18). A alopecia torna o
Fig . 13.18 o Paciente negra com líquen plano pilar. A
dermatoscopia mostra rede pigmentada , pontos bran-
cos em "cabeça de alfinete" e intensa descamação pe-
rifolicular.
couro cabeludo mais exposto à radiação solar e,
consequentemente, mesmo pacientes caucasianos
passam a desenvolver a rede nessas áreas. Consi-
derando que o LPP afeta principalmente o epitélio
folicular e, em geral, poupa a epiderme interfolicu-
lar responsável pela formação da rede, os autores
acreditam que a presença da rede pigmentar na área
de alopecia seja importante na diferenciação de al-
gumas outras causas de alopecias cicatriciais que
cursam com desarranjo arquitetura! da epiderme
interfolicular, como o lúpus eritematoso discoide
(ver adiante).
A dermatoscopia das placas de LPP com do-
ença ativa mostra de maneira mais precisa a des-
camação e o eritema perifolicular típicos da do-
ença, muitas vezes já evidentes clinicamente (Fig.
13.18).'7 O eritema perifolicular pode ser obser-
vado na forma de vasos arboriformes ao redor das
unidades foliculares (Fig. 13.19). 1
Pontos brancos de pequeno diâmetro (menos
de 1 mm) podem ser observados no interior da
rede pigmentar das áreas afetadas. Kossard descre-
veu inicialmente a presença dos pontos brancos em
uma paciente negra com LPP, que correspondiam
histologicamente a áreas de hipocromia na epider-
me acima de tratos fibrosos residuais da derme, re-
presentantes de folículos pilosos destruídos. 18 Na

208
 Dermatoscopia das Alopec ias

experiência dos autores, pontos brancos de diversos

tamanhos podem ser observados no couro cabelu-
do, em indivíduos de fototipos altos, com ou sem
doença no couro cabeludo. 18 Em estudos prelimi-
nares no Instituto de D ermatologia Prof Rubem
David Azulay, observando pacientes com quadros
de líquen plano pilar e alopecia central centrífuga
cicatricial, a marcação dos pontos brancos com mi-
cropunchs de 1 mm correspondeu, à histopatologia,
a duetos de glândulas sudoríparas écrinas. Acredi-
tamos que nossos achados sejam equivalentes aos
que ocorrem nas lesões melanocíticas da região pal-
moplantar de indivíduos melanodérmicos, quando Fig . 13.21 D Corte histológico submetido à técnica
o aumento da intensidade da rede pigmentar torna do micropunch evidenciando o acrossiríngio , o corres-
pondente histológico dos pontos brancos observados à
o acrossiríngio visível, o que não acontece nos pa- dermatoscopia (H&E 1OOx).
cientes caucasianos (Figs.13.20 e 13.21). Entretan-
to, estudos mais completos e com maior casuística
são necessários para a elucidação definitiva do sig-
nificado desses pequenos pontos brancos observa-
do à dermatoscopia do couro cabeludo. Propomos
para ele a denominação "ponto em cabeça de al-
finete", que adquire arranjo em "céu estrelado" no
líquen plano pilar (Fig. 13.22).
Pontos cinza-azulados também podem ser ob-
servados à dermatoscopia de alguns pacientes com
LPP, especialmente nos melanodérmicos. Um ar-
ranjo peculiar dos pontos cinza-azulados ao redor

Fig. 13.22 D Paciente negra com LPP. A dermatosco-

pia mostra descamação perifolicular e muitos pontos
brancos em cabeça de alfinete (pinpoint) em arranjo de
"céu de estrelas".

das unidades foliculares foi descrito pelos autores

Fig. 13.20 D Paciente negra com LPP. Observam-se
pontos brancos em cabeça de alfinete distribuídos difu-
samente , em arranjo de "céu de estrelas".
em alguns pacientes com LPP, denominado "pa-
drão em alvo" (Fig. 13.23). 19 Histologicamente,
esse pontos representam partículas de melanina li-
vre e melanófagos na derme papilar e reticular ao
redor dos folículos pilosos. O padrão em alvo está
associado a dermatite de interface e incontinência
pigmentar apenas do epitélio folicular, com presen-
ça de melanófagos apenas ao redor das unidades

209
 Oermatoscopia das Alopecias

Achados dermatoscópicos
No interior da placa de alopecia, observa-
se acromia importante, distribuída em pequenas
placas ou de forma difusa (Figs. 13.25 e 13.26),
achado bem observado em indivíduos de fototi-
pos mais altos que comumente perdem o padrão
de rede pigmentar observado no couro cabeludo. A
acromia observada nas placas de LED é resultado
da perda do contraste entre o maior conteúdo de
melanina das cristas epidérmicas com relação ao
das papilas dérmicas, devido à atrofia e à retificação

Fig. 13.23 O Paciente negra com LPP. Observa-se

granularidade azul-acinzentada em distribuição perifoli-
cular (padrão em alvo) em toda a área de transição da
alopecia com o couro cabeludo normal.

foliculares, poupando a epiderme interfolicula:, o

que seria um marcador de LPP,já que seu infiltrado
inflamatório é predominantemente perifolicular. 19
Hastes pilosas terminais normais podem ainda
ser vistas comumente dentro das placas de alopecia
de LPP (Fig. 13.20).
Na alopecia fibrosante frontal, variante clínica
do líquen plano pilar que afeta principalmente a li-
Fig . 13.24 O Hiperceratose perifolicular dos pelos
nha de implantação frontoparietal do couro cabe- das sobrancelhas em paciente com alopecia fibrosante
ludo e as sobrancelhas, os achados dermatoscópicos frontal.
mais importantes são a perda das aberturas folicula-
res, escama aderida à base da haste do pelo e eritema
perifolicular, que podem ser visualizados tanto no
couro cabeludo quanto nas sobrancelhas, local co-
mumente afetado nessa desordem (Fig. 13.24).20

Lúpus eritematoso discoide

No lúpus eritematoso discoide (LED) do cou-
ro cabeludo, placas ovaladas (em forma de disco)
únicas ou múltiplas podem ser observadas em as-
sociação a eritema, descamação, atrofia, telangiec-
tasias e tampões córneos foliculares. Apesar de es-
tar classificado no grupo das alopecias cicatriciais,
frequentemente observamos repilação significativa Fig. 13.25 O Placa inicial de LED no couro cabeludo .
Observamos pequena perda de unidades foliculares ,
das lesões do couro cabeludo nos casos em que o tampões córneos foliculares muito exuberantes e pe-
tratamento é instituído precocemente. quenas áreas hipocrômicas.

210
 Dermatoscopia das Alopecias
Fig . 13.26 o Placa de LED em paciente negra . Gra-
nularidade azul-acinzentada em padrão salpicado no in-
terior da placa, associado a placas brancas, tampões
córneos foliculares e alças capilares tortuosas.
Fig. 13.27 O Vasos arboriformes na periferia de pla-
ca de LED.
da epiderme interfolicular. 19 Observamos também
que as aberturas dos acrossiríngios dentro da placa
de LED deixam de existir, compatível com a infla-
mação e a destruição das estruturas anexiais pelo
infiltrado inflamatório do LED.
Em alguns casos de LED, pode-se observar
um padrão de rede pigmentar na periferia das pla-
cas de alopecia.
211
Vasos tortuosos e arboriformes são comumente
observados dentro das placas de LED (Fig. 13.27).
Tosti et al descreveram pontos rosa-averme-
lhados arredondados, com tamanho uniforme, no
interior de algumas placas de LED (Fig. 13.28),
achado encontrado em distribuição regular ao redor
dos óstios foliculares e que corresponde à vasodila-
tação perifolicular secundária ao infiltrado linfocí-
tico do LED. São os chamados pontos vermelhos,
que parecem ser observados em lesões de LED
de início recente e, portanto, com maior potencial de
repilação. 21
Os tampões ceratósicos típicos das lesões de
LED são observados na forma de pontos amarelo-
-amarronzados no interior de óstios foliculares di-
latados (Fig. 13.25).
Granularidade azul-acinzentada pode ser ob-
servada na forma de pontos esparsos ao longo da
placa de LED, em um padrão denominado "salpi-
cado" (Figs. 13.26 e 13.29).19 De forma equivalen-
te ao que ocorre nas lesões de LPP, esses pontos
representam incontinência pigmentar na derme
papilar, porém com distribuição ao longo de toda
a epiderme, tanto folicular quanto interfolicular,
compatível com a distribuição do infiltrado infla-
matório em faixa do LED. Os autores acreditam
que a descrição dos arranjos "em alvo" e "salpicado"
Fig. 13.28 O Pontos vermelhos arredondados ao re-
dor de óstios foliculares distribuídos em placa de LED.
 Dermatoscop ia das Alopecias

Achados dermatoscópicos
Geralmente são observados nas áreas com eri-
tema difuso: alças capilares tortuosas e dilatadas, e
vasos arboriformes, são achados típicos, mais bem
visualizados em aumentos de 50x (Fig. 13.30).
Ausência de óstios foliculares no interior da área
alopécica e ainda politriquia ou foliculite em tufos são
característicos, apesar de não específicos (Fig. 13.31).
Escamas perifoliculares exuberantes podem ainda ser
observadas na porção proximal das hastes pilosas.
Lesões pustulosas são frequentemente visua-
lizadas.
Fig. 13.29 O Granularidade azul-acinzentada em pa-
drão salpicado, representando a incontinência pigmen-
tar interfolicular na placa de LED .

dos pontos cinza-azulados são uma característica

interessante na diferenciação dermatoscópica entre
lesões de LPP e LED.19

Foliculite decalvante
Foliculite decalvante (FD) é classificada como
alopecia cicatricial neutrofílica e é responsável por
cerca de 11% dos casos de alopecias cicatriciais.22
A FD acomete preferencialmente homens jovens
e de meia-idade, mais frequentemente de etnia
Fig. 13.30 o Dermatoscopia de placa de FD : emer-
negra. Clinicamente, as lesões manifestam-se gência de várias hastes de um único óstio folicular (po-
como pápulas e pústulas no vértice e na região litriquia) e eritema difuso.
occipital do couro cabeludo que, com a evolução
do processo inflamatório, são seguidas de lesões
confluentes, muitas vezes com exsudato purulen-
to associado. O marco dessa variante de alopecia
cicatricial é a extensa área de fibrose e pústulas
foliculares que se formam no couro cabeludo.
Politriquia - múltiplas hastes emergindo de um
único óstio folicular dilatado - é comumente vista
em consequência da extensão da fibrose dérmica.
Na presença de exsudato purulento, cultura e anti-
biograma são fundamentais para o tratamento do
paciente, e frequentemente o S. aureus pode ser
isolado das lesões de FD, parecendo ter papel im-
portante na gênese e na manutenção do processo Fig. 13.31 O Vasos arboriformes e intensa politriquia
inflamatório. em paciente com FD.

212
 Oermatoscopia das Alopecias

Alopecia por tração

Alopecia por tração comumente afeta a borda
frontal e temporal de implantação dos cabelos, mas
também é descrita no vértice do couro cabeludo.
Afeta mais comumente pacientes negras, com his-
tória de uso de acessórios para alisamento ou em-
belezamento dos cabelos crespos, como pranchas
alisantes, rolos e tranças ou mechas para alonga-
mento dos cabelos (megahair).
À dermatoscopia, observamos muitos pelos
miniaturizados no interior da região comprometi-
da e uma grande quantidade de pontos brancos em
"cabeça de alfinete" (Fig. 13.32). Alguns casos po- Fig . 13.33 o Paciente negra com alopecia por tração
e uso de extensores de cabelos por mais de 20 anos.
dem ainda apresentar sinais evidentes de fratura da
haste folicular, como pelos cadavéricos e com fen-
das longitudinais na ponta distal da haste, de forma
semelhante ao que observamos na alopecia areata
e tricotilomania, respectivamente (Figs. 13.33 e
13.34).

Alopecia central centrífuga cicatricial

Com o passar dos anos, a alopecia central cen-
trífuga cicatricial (ACCC) tem recebido vários
nomes, devido à doença ser caracterizada por um
espectro de grau e tipo de inflamação, resultando

Fig. 13.34 o Pelos vellus e um ponto preto devido à

fratura da haste pelo uso de extensores [semelhante a
pelo cadavérico) .

em uma grande variedade clínica (Fig. 13.35). 23 O

Fig. 13.32 o Dermatoscopia da área de transição de
paciente com alopecia por tração demonstrando pelos
terminais em comparação com os miniaturizados e de
menor densidade da região alopécica. Notam-se, ain-
da , muitos pontos brancos em cabeça de alfinete .
quadro clínico manifesta-se frequentemente em
mulheres negras, que desenvolvem doença crôni-
ca e progressiva, com eventual redução espontânea
da inflamação após anos ou décadas. A doença é
centrada predominantemente no topo ou vértice
do couro cabeludo e progride de forma grosseira-
mente simétrica, com atividade da doença ocorren-
do principalmente na zona periférica, circundando
a zona central de alopecia. A comprovação histo-
patológica dar-se-á na presença de inflamação na
zona de atividade periférica.

213
 Dermatoscop ia das Alopecias

em sua maioria, brancas e apresentavam rarefação

importante da região marginal do couro cabeludo.
Cerca de 40% não apresentavam história de tração
ou uso de métodos de embelezamento dos cabelos
relacionados com tração (extensores, rolos, pias-
tra ou dreadlocks). À histopatologia, observou-se
destruição especificamente da haste folicular, com

Fig . 13.35 O Paciente com quadro de alopecia cica-

tricial da região parietal e do vértice do couro cabelu-
do. típico de ACCC avançada .

Achados dermatoscópicos
Até o momento, não existem achados derma-
Fig . 13.36 o No interior da placa , notamos: perda
toscópicos específicos da ACCC e os achados se- de óstios foliculares, pelos terminais e vellus, além de
guem muitas vezes o padrão de LPP associado ao muitos pontos brancos.
visto na alopecia por tração.
À dermatoscopia, podemos visualizar a ausên-
cia de óstios foliculares associada à permanência
de pelos vellus e terminais no interior da placa de
alopecia, de distribuição irregular (Fi.g. 13.36). Na
periferia da placa, geralmente nota-se área de ativi-
dade da doença, com descamação perifolicular exu-
berante (Fi.g. 13.37) e, em alguns casos, politriquia.
Como a grande maioria de pacientes é de pele
negra, a rede pigmentar é achado frequente. Pon-
tos brancos em cabeça de alfinete podem ser ainda
observados, principalmente nas áreas desnudas do
couro cabeludo (Fi.g. 13.36).

Alopecia cicatricial marginal

Recentemente Goldberg descreveu uma forma
de alopecia da margem do couro cabeludo em pa-
cientes caucasianas, com acometimento das regiões
temporais, frontal e occipital. 24 As pacientes eram,
Fig . 13.37 o Na periferia da placa de ACCC, zona
menor de perda de óstios foliculares, intensa hiperce-
ratose perifolicular e politriquia .

214
 Dermatoscopia das Alopec ias
permanência das glândulas sebáceas intactas, além
de ausência de folículos anágenos e aumentos do
número de pelos vellus.
Tosti et a/. descreveram ainda a dermatoscopia
de 5 casos semelhantes, em que diminuição da den-
sidade folicular e perda dos óstios foliculares eram
muito evidentes nas margens do couro cabeludo.
À dermatoscopia, todas as pacientes apresentavam
diminuição da densidade folicular, perda dos óstios
foliculares e diminuição do diâmetro dos pelos re-
manescentes. 25
• REFERÊNCIAS
1. Ross EK, Vincenzi C, Tosti A. Videodermoscopy in
the evaluation of hair and scalp disorders.j Am Acad
D ermato/2006; 55:799-806.
2. Rakowska A. Trichoscopy (hair and scalp
videodermoscopy) in the healthy female. Method
standardization and norms for measurable
parameters. f Dermato/ Case R ep 2009; 1:14-19
3. Lacarruba F, Dall'Oglio F, asca MR, Micali G.
Videodermatoscopy Enhances Diagnostic Capability
in Some Forms ofHair Loss.Amf Clin Dermato/
2004; 5:205-208.
4. de Lacharriere O, Deloche C, Misciali C et al. Hair
diameter diversity: a clinicai sign reflecting the follicle
miniaturization. Arch D ermato/ 2001; 137:641-646.
5. Rudnika L, Olzewska M, Rakowska A et al.
Trichoscopy: a new method for diagnosis ofhair loss.
f Drugs D ermato/ 2008; 7(7):651-654.
6. Guarrera M, Rebora A. Kenogen in female
androgenetic alopecia. A longitudinal study. Dermato/
2005; 210(1 ):18-20.
7. Deloche C, de Lacharriere O, Misciali C et al.
Histological features of peripilar signs associated
with androgenic alopecia. Arch Dermato/ Res 2004;
295:422-428.
8. Ben H assines M, Crickx B, Descamps V.
Vidéornicroscopie au cours de la pelade. Ann
D ermato/ Vemero/ 2007; 34:35-38.
9. lnui S, akajima T, Nakagawa K et al. Clinicai
significance of dermoscopy in alopecia areata: analysis
of300 cases. Intf Dermato/2008; 47:688-693.
10. lnui S, akajima T, ltami S. Dry dermoscopy in
clinicai treatment of alopecia areata.f D ermato/ 2007;
34:635-639.
215
11. Whiting DA. Histopathologic features of alopecia
areata.Arch Dermato/2003; 139:1555-1559.
12. de Moura LH, Duque-Estrada B, Abraham L ,
Barcaui CB, Sodré CT. Dermoscopy findings of
alopecia areata in an Mrican-American patient.f
Dermato/ Case Rep 2008; 4:52-54.
13. Rebora A. Alopecia areata incognita: a hypothesis.
Dermatológica. 1897; 174:214-8.
14. Tosti A, Whiting D , Iorizzo M. The role of scalp
dermoscopy in the diagnosis of alopecia areata
incognita.f AmAcad Dermato/ 2008; 59:64-67.
15. Iorizzo M, Pazzaglia M, Starace Metal.
Videodermoscopy: a useful tool for diagnosing
congenital triangular alopecia. Pediatr Dermato/ 2008;
25(6):652-4.
16. McElwee KJ. Etiology of cicatricial alopecias:
a basic science point of view. Dermato/ 1her 2008;
21:212-220.
17. Kang H, Alzolibani AA, Otberg , Shapiro J. Lichen
planopilaris. Dermatologic 1herapy, Vo/. 21, 2008,
249-256.
18. Kossard S, Zagarella S. Spotted cicatricial alopecia
in dark skin. A dermoscopic clue to fibrous tracts.
Australasf Dermato/ 1993; 34(2):49-51.
19. Duque-Estrada B, Tamler C, Pereira FBC,
Barcaui CB, Sodré CT. Dermoscopic patterns
of cicatricial alopecia due to Discoid Lu pus
Erythematosus and Lichen Planopilaris. An Bras
Dermato/. In press.
20. In ui , akajima T, Shono F, Itami S. Dermoscopic
findings in frontal fibrosing alopecia: report of four
cases. Intf Dermato/2008; 47:796-799.
21. Tosti A, Torres F, Misciali C et al. Follicular Red
D ots: A novel dermoscopic pattern observed in scalp
discoid lupos erythematosus. Arch D ermato/ 2009;
145(12):1406-9.
22. Otberg , Kang H , Alzolibani AA et al.
Folliculitis decalvans. Dermato/ 1her, 2008,
Vol. 21:238-244.
23. Gathers RC, Lim HW. Central centrifugai
cicatricial alopecia: past, present, and future.f Am
Acad Dermato/2009 Apr;60( 4):660-8.
24. Goldberg LJ. Cicatricial marginal alopecia: is it all
traction? Br f Dermato/2009 Jan;160(1):62-8.
25. Tosti A, Torres F, Misciali C, Vincenzi C,
Duque- Estrada B. The role of dermoscopy in the
diagnosis of cicatricial marginal alopecia. Britf
D ermatol, no prelo.