Cirurgia

Ambulatorial
I

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

EDIES PARA 1998

VOLUME I
Aspectos Tcnicos em Cirurgia
TCBC Nelson Fontana Margarido
VOLUME II
Complicaes em Cirurgia do Aparelho Digestivo
TCBC Paulo Roberto Savassi Rocha
TCBC Marco Antnio Gonalves Rodrigues
VOLUME III
Cirurgia Cardiovascular
TCBC Srgio de Almeida Oliveira

II

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

CLNICA BRASILEIRA DE CIRURGIA

COLGIO BRASILEIRO DE CIRURGIES

Cirurgia
Ambulatorial
Editores Convidados

Jos Antonio Gomes de Souza

Armando de Oliveira e Silva

Ex-Professor da Universidade de
Braslia. Especialista em Cirurgia
Geral pelo Colgio Brasileiro de
Cirurgies. Fellow do American
College of Surgeons

Livre-Docente da Escola Mdica

da Universidade do Rio de
Janeiro. Professor Adjunto da
Escola de Medicina da
Universidade Gama Filho.
Cirurgio do Servio de Cirurgia
Geral do Hospital de Ipanema

ANO V VOLUME I
1999

Atheneu

So Paulo Rio de Janeiro Belo Horizonte

EDITORA ATHENEU
So Paulo Rua Jesuno Pascoal, 30
So Paulo Tels.: 220-9186 223-0143
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So Paulo E-mail: atheneu@u-net.com.br
Rio de Janeiro Rua Bambina, 74
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Rio de Janeiro E-mail: atheneu@nutecnet.com.br
Belo Horizonte Rua Domingos Vieira, 319 Conj. 1.104

PLANEJAMENTO GRFICO CAPA: Equipe Atheneu

CBC Clnica Brasileira de Cirurgia
EDITOR Samir Rasslan

SOUZA J. A. G., SILVA A. O.

Cirurgia Ambulatorial
Direitos reservados EDITORA ATHENEU 1999

IV

Colaboradores

ABDO FARRET NETO

Cirurgio Vascular do Hospital Universitrio Onofre Lopes. Especialista em
Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia
Vascular. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia
Vascular. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies
ALCINO LZARO DA SILVA
Professor Titular de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Membro Titular do
Colgio Brasileiro de Cirurgies
ALFREDO AUGUSTO VIEIRA PORTELLA
Membro Titular-Colaborador do Colgio Brasileiro de Cirurgies. Professor
Adjunto Livre-Docente da Faculdade de Cincias Mdicas Universidade do
Estado do Rio de Janeiro. Chefe do Servio de Anestesiologia do Hospital
Universitrio Pedro Ernesto Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Presidente da Comisso de Assuntos Internacionais da Sociedade Brasileira
de Anestesiologia
ANNA LYDIA PINHO DO AMARAL
Membro Titular da Academia Nacional de Medicina. Membro Titular do
Colgio Brasileiro de Cirurgies. Doutora em Ginecologia pela Universidade
Federal do Rio de Janeiro. Professora Titular de Ginecologia da Escola de
Cincias Biolgicas e da Sade da Universidade de Nova Iguau.
Livre-Docente em Ginecologia pela Universidade Federal Fluminense.
Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies
ANTONIO CARLOS R. G. IGLESIAS
Professor Adjunto-Doutor do Departamento de Cirurgia da Universidade do
Rio de Janeiro. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies
V

ARMANDO DE OLIVEIRA E SILVA

Livre-Docente da Escola Mdica da Universidade do Rio de Janeiro.
Professor Adjunto da Escola de Medicina da Universidade Gama Filho.
Cirurgio do Servio de Cirurgia Geral do Hospital de Ipanema Sistema
nico de Sade Rio de Janeiro
CARLOS EDUARDO DOMENE
Professor Livre-Docente da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do
Hospital das Clnicas Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies
CARLOS MURILO GUEDES DE MELLO
Professor Adjunto de Cirurgia Peditrica da Universidade Federal
Fluminense. Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal do Rio de
Janeiro. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies
CLAUDIO ROBERTO DEUTSCH
Assistente-Doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo. Membro Titular do Colgio
Brasileiro de Cirurgies
CLEBER VARGAS
Professor Adjunto da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Chefe da
Seo de Mtodos Especiais em Gastroenterologia do Hospital Universitrio
Clementino Fraga Filho Universidade Federal do Rio de Janeiro. Mestre
em Gastroenterologia Universidade Federal do Rio de Janeiro. Membro
Titular-Colaborador do Colgio Brasileiro de Cirurgies
DIOGO FRANCO
Mestrando do Servio de Cirurgia Plstica do Hospital Universitrio da
Universidade Federal do Rio de Janeiro. Membro Titular do Colgio
Brasileiro de Cirurgies
EDMAR LOPES
Urologista do Hospital Naval Marclio Dias. Ex-Residente Chefe do Servio
de Urologia do Hospital dos Servidores do Estado
EDUARDO VALORY
Cirurgio do Servio de Coloproctologia do Hospital Geral do Andara
Rio de Janeiro. Membro Associado do Colgio Brasileiro de Cirurgies
FERNANDO VAZ
Membro da Academia Nacional de Medicina. Membro Titular do Colgio
Brasileiro de Cirurgies. Chefe do Servio de Urologia do Hospital dos
Servidores do Estado
VI

GUSTAVO MODESTO LEAL

Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies. Chefe do Servio de
Cirurgia Torcica do Hospital da Lagoa Sistema nico de Sade Rio de
Janeiro
HENRIQUE WALTER PINOTTI
Professor Titular da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do
Hospital das Clnicas Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies
JACOB KLIGERMAN
Diretor Geral do Instituto Nacional do Cncer. Cirurgio da Seo de
Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital do Cncer Instituto Nacional do
Cncer. Membro Titular da Academia Nacional de Medicina. Professor
Associado do Curso de Especializao em Cirurgia de Cabea e Pescoo da
Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro
JOS ANTONIO GOMES DE SOUZA
Ex-Professor da Universidade de Braslia. Membro Titular do Colgio
Brasileiro de Cirurgies. Fellow do American College of Surgeons
JOS HUMBERTO SIMES CORRA
Chefe do Servio de Cirurgia Abdmino-Plvica do Hospital do Cncer
Instituto Nacional do Cncer. Professor Assistente de Cirurgia da
Universidade Gama Filho. Membro Titular do Colgio Brasileiro de
Cirurgies
JOS REINAN RAMOS
Chefe do Servio de Coloproctologia do Hospital Geral do Andara Rio de
Janeiro. Mestre em Cirurgia pela Universidade de Illinois Chicago (EUA).
Membro Titular do Colgio Brasileiro dos Cirurgies. Diretor da Seo de
Coloproctologia do Ncleo Central do Colgio Brasileiro de Cirurgies
LUIZ FERNANDO PINHO DO AMARAL
Mestre em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professor
Assistente de Ginecologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies
MANLIO BASLIO SPERANZINI
Professor Associado do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo. Membro Titular do Colgio
Brasileiro de Cirurgies
VII

MARCO ANTONIO DE OLIVEIRA PERES

Professor Assistente Doutor da Disciplina de Molstias do Aparelho Digestivo
do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade de Campinas. Coordenador do Programa de Cirurgia
Ambulatorial e Simplificada do Departamento de Cirurgia da Faculdade de
Cincias Mdicas da Universidade de Campinas. Responsvel pelo Centro de
Referncia em Hrnias da Parede ntero-Lateral do Abdome e do Tratamento
Cirrgico Ambulatorial das Doenas Anorretais do Hospital das Clnicas da
Universidade de Campinas. Membro Titular do Colgio Brasileiro de
Cirurgies
MARCOS F. MORAES
Ex-Diretor do Instituto Nacional do Cncer. Professor Titular de Cirurgia da
Universidade Gama Filho. Membro Titular do Colgio Brasileiro de
Cirurgies. Membro da Academia Nacional de Medicina
MARIA DO CARMO FREITAS BRIGGS
Professora Adjunta de Cirurgia Peditrica da Universidade Federal
Fluminense. Doutora em Cirurgia pela Universidade de So Paulo
MIGUEL CARDIM MONTEIRO
Chefe de Clnica do Servio de Cirurgia Geral 1 do Hospital dos Servidores
do Estado. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies
ODILON DE SOUZA FILHO
Chefe de Clnica do Servio de Cirurgia Abdmino-Plvica do Hospital do
Cncer Instituto Nacional do Cncer. Professor Assistente de Cirurgia da
Universidade Gama Filho. Membro Associado do Colgio Brasileiro de
Cirurgies
PAULO ROBERTO DE ALBUQUERQUE LEAL
Professor Livre-Docente de Clnica Cirrgica da Universidade do Rio de
Janeiro. Chefe da Seo de Cirurgia Plstica do Hospital de Oncologia
(Unidade II Instituto Nacional de Cncer). Fellow do American College of
Surgeons. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica.
Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies
ROBERTO ARAUJO LIMA
Cirurgio da Seo de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital do Cncer
Instituto Nacional do Cncer. Professor Assistente do Curso de
Especializao em Cirurgia de Cabea e Pescoo da Pontifcia Universidade
Catlica do Rio de Janeiro. Membro Titular do Colgio Brasileiro de
Cirurgies
VIII

RUI ANTONIO FERREIRA

Professor Assistente do Departamento de Cirurgia Geral da Universidade
Federal Fluminense. Cirurgio do Servio de Cirurgia Geral 1 do Hospital
dos Servidores do Estado. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies
SIZENANDO E. DE LIMA JNIOR
Diretor do Servio de Cirurgia do Conjunto Hospitalar do Mandaqui.
Membro Associado do Colgio Brasileiro de Cirurgies
TALITA FRANCO
Ps-Graduao em Cirurgia Plstica no Servio do Professor Ivo Pitanguy.
Chefe do Servio de Cirurgia Plstica do Hospital Universitrio da
Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professora Titular de Cirurgia
Plstica da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Membro Titular da
Academia Nacional de Medicina. Membro Titular da Academia de Medicina
Militar. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies. Membro Titular
da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica. Fellow do American College of
Surgeons. Fellow da International Society of Aesthetic Plastic Surgery. Fellow
do International College of Surgeons

IX

 Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

Prefcio

Nos ltimos anos a prtica da medicina e da cirurgia, em particular, vem

sofrendo significativas mudanas, e muitas delas freqentemente guiadas por
aspectos econmicos e pela fora do mercado de trabalho. (Neumayer et al.
Am. J. Surg., 175:511, 1998.)
A conteno do custo da assistncia mdica representa hoje uma
prioridade, e a cirurgia ambulatorial , sem dvida, uma conseqncia
fundamental desta preocupao. O aumento das restries, introduzidas ou
impostas por instituies e companhias prestadoras de servios de sade, tem
levado os mdicos a reavaliarem muitos aspectos da sua prtica clnica. A
hospitalizao dispendiosa, alm de expor o doente a trauma emocional e a
maior risco de infeco.
A cirurgia ambulatorial a mais antiga forma de cirurgia, sendo
praticada desde o comeo do sculo, realizada na prpria residncia, no
consultrio e nas clnicas. O seu emprego em nvel hospitalar tambm no
novo, com uma extraordinria taxa de crescimento nas ltimas trs dcadas e
com interesse revitalizado pela sua maior aplicao, tendo em vista os
inmeros benefcios que ela determina.
As intervenes operatrias podem, de uma forma simples, ser
classificadas em pequeno, mdio e grande portes, dependendo da afeco,
durao da operao, necessidade menor ou maior de instrumental, sala
operatria e permanncia hospitalar, alm dos eventuais riscos.
Um nmero expressivo de procedimentos dispensa cuidados especiais ou
preparo pr-operatrio, podendo ser realizados sem a necessidade de
internao hospitalar ou em sistema de hospital-dia. Existe a expectativa de
que a cirurgia ambulatorial represente 50% de todas as intervenes
operatrias realizadas no Reino Unido (Fenton Lee et al. Gut, 36:324,
1995), nmero ainda inferior ao percentual de mais de 60% observado nos
Estados Unidos (Kortilla K Anestesia, 50:22, 1995)
XI

O desenvolvimento da cirurgia ambulatorial est apoiado em razes

mdicas, psicolgicas e econmicas.
A resposta hospitalar tem sido positiva com a criao de unidades
especficas, com centro cirrgico isolado, circulao independente, separadas
funcional e administrativamente do corpo hospitalar. Explorando, assim, os
enormes benefcios determinados pela cirurgia ambulatorial, evitando a
espera e a burocracia das internaes, a utilizao de disputados leitos
hospitalares, alm da vantagem de menores trauma emocional, risco de
infeco e custos do tratamento.
A cirurgia ambulatorial no s menos dispendiosa, mas to segura
como a cirurgia hospitalar e com recuperao ps-operatria em nvel
domiciliar.
Embora discutvel, at mesmo procedimentos por via laparoscpica vm
sendo realizados em larga escala no sistema ambulatorial, de forma efetiva,
segura, com baixa morbidade e reduo de 25% no custo do tratamento de
determinadas afeces. (Lam et al. J. Am. Coll. Surg., 185:152, 1997;
Zegarra et al. Surg. Laparosc Endosc., 7:487, 1997.)
Tendo em vista a importncia e o interesse que desperta, a Clnica
Brasileira de Cirurgia CBC escolheu a Cirurgia Ambulatorial como
tema deste volume. Coube aos TCBC Jos Antonio Gomes de Souza e
Armando de Oliveira e Silva a coordenao desta edio. Ambos so antigos
membros atuantes no Colgio Brasileiro de Cirurgies e, de forma clara e
objetiva, organizaram este livro, que inicia pelo conceito, discute a
organizao e implantao de um servio de cirurgia ambulatorial e analisa
de forma criteriosa as suas indicaes em distintas especialidades, bem como
a seleo de doentes, encerrando com a projeo do seu emprego no futuro.
Todos os colaboradores so membros da nossa entidade, reconhecidos
nas suas reas de atuao e, juntamente com os editores convidados,
enriquecem as publicaes do Colgio Brasileiro de Cirurgies com este
volume especial que sem dvida ir contribuir para o aprimoramento do
nosso cirurgio.
Samir Rasslan TCBC
Editor Responsvel pela
Clnica Brasileira de Cirurgia CBC

XII

Apresentao

A realizao de procedimentos cirrgicos de mdio e grande portes pelo

sistema ambulatorial, sem a internao dos pacientes, no uma conduta
recente ou inovadora. Este tipo de atendimento ao paciente cirrgico
descrito desde a antigidade, poca em que os pacientes eram enviados de
volta para o lar para recuperao ps-operatria. Os hospitais, com suas
enfermarias quase sempre lotadas, tinham seus leitos prioritariamente
destinados aos soldados e indigentes. relatado que, desde o incio do sculo,
o Royal Glasgow Hospital for Children, na Gr-Bretanha, j realizava
operaes ambulatoriais em crianas com resultados bastante satisfatrios.
Aps a criao do primeiro programa moderno de cirurgia ambulatorial,
no Butterworth Hospital, em Michigan, em 1961, foi criado um servio
semelhante na Universidade da Califrnia pelos anestesiologistas David
Cohen e John Dillon. Porm, o grande estmulo para o progresso da grande
cirurgia ambulatorial ocorreu na dcada de 70 com a instalao do Surgical
Center, em Phoenix, EUA, como uma unidade independente administrada
pelos tambm anestesiologistas Wallace Reed e John Ford, que mostrou
resultados bastante animadores. Este fato despertou o interesse de entidades
hospitalares neste tipo de ateno ao paciente cirrgico. Seu objetivo era
proporcionar assistncia cirrgica qualificada aos pacientes, cuja operao
fosse considerada por demais complexa para ser realizada em consultrio,
porm sem a proporo que exigisse uma internao.
A partir de ento, com o desenvolvimento das tcnicas anestsicas aliado
melhoria das condies hospitalares e experincia com o mtodo, alm da
constatao da diminuio dos custos de uma internao, seu emprego foi
crescente em vrios pases do mundo, principalmente nos EUA. Nesse pas,
em 1980, aproximadamente 16% dos procedimentos cirrgicos eram
realizados pelo sistema ambulatorial, nmero que cresceu para 35% em 1985,
50% em 1990 at atingir praticamente 60% em 1995.
XIII

Na Amrica do Sul, o pioneirismo da cirurgia ambulatorial atribudo

aos colombianos Vlez-Gil, Wilson, Pelez, Gonzlez, Parde-de-Vlez, com
relatos a partir de 1975. No Brasil, Capella et al. (1982), Silva Jr. (1983),
Oliva Filho (1983), Santos (1984), Oliveira, Speranzini e Junqueira (1985),
Fonseca e Rocha (1987). Medeiros e Peres (1987) e Peres (1992) so autores
que tm publicado trabalhos na literatura nacional sobre o assunto.
Ressalte-se que, j na dcada de 60, no Rio de Janeiro, o Professor Josias de
Freitas empregava o mtodo ambulatorial em pacientes portadores de
afeces da tireide.
A preocupao dos profissionais de sade com a recuperao do
paciente, sem complicao, associada ao retorno precoce ao convvio social e
do trabalho, alm do fator custo, tornam a cirurgia ambulatorial cada vez
mais atrativa no s aos mdicos, pacientes e familiares, como tambm s
instituies hospitalares e empresas financiadoras dos servios de sade.
O Colgio Brasileiro de Cirurgies, como no poderia deixar de ser,
consciente de sua responsabilidade na educao continuada de seus membros,
tem includo a cirurgia ambulatorial em sua programao cientfica de
Cursos, Jornadas e Congressos, chamando a ateno para a importncia do
procedimento. Com este entendimento, o assunto foi escolhido como ttulo
deste volume da Clnica Brasileira de Cirurgia, sendo realizado graas ao
apoio do Professor Samir Rasslan (Ex-Presidente do CBC) e a ajuda
inestimvel de cirurgies da mais alta qualificao e interessados no tema.
A todos os que colaboraram nesta rdua tarefa, ficam os mais sinceros
agradecimentos dos editores convidados, esperando que a leitura deste livro
sirva para responder s questes polmicas sobre a cirurgia ambulatorial e
contribuir para o esclarecimento sobre a terminologia do procedimento.
Jos Antonio Gomes de Souza, TCBC
Armando de Oliveira e Silva, TCBC

XIV

Sumrio

1 Cirurgia Ambulatorial, 1
Jos Antonio Gomes de Souza
Armando de Oliveira e Silva
Desde o incio do sculo existem relatos de operaes realizadas pelo sistema ambulatorial. O grande desenvolvimento da cirurgia ambulatorial, com suas variadas denominaes
(one day surgery, same day surgery, out-patient surgery, cirurgia em nvel ambulatorial etc.),
teve incio somente na dcada de 60, em Michigan, EUA. A disseminao da realizao de
procedimentos cirrgicos considerados complexos para serem realizados em consultrios,
porm sem a proporo que exigisse a internao dos pacientes, ocorreu graas ao interesse
de David Cohen e John Dillon, na Califrnia, e Wallace Reed e John Ford, sendo os ltimos os
responsveis pela abertura do Surgical Center, em Phoenix, destinado cirurgia ambulatorial.
O aprimoramento da anestesiologia e dos cuidados ps-operatrios, alm da diminuio dos
custos, foi fator da mais alta importncia no crescimento da cirurgia ambulatorial, que alcanou,
em 1995, a taxa de 65% dos procedimentos cirrgicos realizados nos Estados Unidos.
Vrias unidades destinadas ao procedimento foram idealizadas, sendo acopladas ou no
rea fsica do hospital.
Da mesma maneira que sucede com as operaes cirrgicas realizadas em pacientes
internados, existem vantagens e desvantagens relacionadas ao mtodo.
A indicao dos casos para cirurgia ambulatorial baseada em critrios aplicados aos
pacientes e relacionados ao porte do procedimento a ser realizado, independente do tipo de
anestesia que ser utilizada. O procedimento deve ser individualizado e ter como objetivo
principal melhor assistncia ao paciente.

2 Organizao e Implantao de um Servio de Cirurgia Ambulatorial: Tipos de

Unidades Ambulatoriais, 11
Manlio Baslio Speranzini
Claudio Roberto Deutsch
Sizenando E. de Lima Jr.
Os autores descrevem os diversos tipos de ambientes onde so realizados os procedimentos cirrgicos de pacientes em nvel ambulatorial. A instalao e o funcionamento destas
unidades so regidos por normas tcnicas que visam oferecer ao paciente a mesma qualidade
de cuidados e de segurana observada quando internado.
A escolha do tipo de unidade mais conveniente depende das necessidades da comunidade a que se destina, da demanda de leitos hospitalares e do dimensionamento do centro
cirrgico hospitalar, alm da disponibilidade financeira.

XV

3 Critrios de Seleo dos Pacientes em Cirurgia Ambulatorial, 19

Marco Antonio de Oliveira Peres
As variveis envolvidas na seleo dos pacientes para procedimentos sem hospitalizao
foram divididas em fatores fisiolgicos, fatores psicolgicos e fatores sociais. O adequado
exame clnico fundamental. Fatores fisiolgicos incluem, principalmente, a classificao da
Associao Americana de Anestesiologistas (ASA) e a idade. Fatores psicolgicos envolvem
aspectos benficos pessoais e emocionais, favorecimento do ambiente e da relao mdicopaciente, alm da rpida recuperao, observada principalmente em crianas. Fatores sociais
so determinantes quanto ao acompanhamento de parentes ou amigos no pr, per e ps-operatrio, na distncia de moradia e comunicabilidade com o servio mdico, no suporte
domiciliar de higiene, medicao e alimentao. A partir destes, definem-se os critrios de
excluso para cirurgia ambulatorial.

4 Anestesia em Cirurgia Ambulatorial, 27

Alfredo Augusto Vieira Portella
Os procedimentos ambulatoriais, teraputicos e diagnsticos ganharam grande impulso
a partir da dcada de 80, graas aos novos mtodos de diagnstico e s tcnicas cirrgicas,
bem como s novas tcnicas e aos agentes anestsicos.
O sucesso do atendimento ambulatorial depende principalmente da rigorosa seleo de
pacientes, de procedimentos e de agentes e tcnicas anestsicas, bem como da qualidade
dos recursos humanos e materiais da unidade ambulatorial.
Pacientes de idades extremas (recm-nascidos e idosos) e de estado fsico ASA II e III
necessitam de maior ateno ps-operatria. Nestes pacientes a criteriosa indicao do
procedimento mandatria para minimizar as complicaes per e ps-operatrias.
Para o atendimento ambulatorial os procedimentos mais adequado so os de durao
inferior a 30 minutos, de discreta perda sangnea, e que no requeiram material cirrgico
sofisticado nem cuidados ps-operatrios especializados.
Durante a avaliao pr-anestsica dever ser estabelecido se o paciente necessitar de
sedao farmacolgica ou no. Neste momento devero ser selecionados os agentes e a
tcnica anestsica.
O anestesiologista dever optar pelos agentes de curta durao e pelas tcnicas que
produzam menor incidncia de complicaes ps-anestsicas, principalmente nuseas e
vmitos. Por atenderem a estes pr-requisitos, especial ateno merecem as tcnicas regionais. As tcnicas e os anestsicos gerais, no entanto, quando bem indicados e selecionados,
no comprometem o tempo de permanncia na sala de recuperao ps-anestsica, nem
aumentam a incidncia das complicaes ps-operatrias.
O controle da dor ps-operatria um desafio para a equipe mdica. A possibilidade de
sucesso comea na seleo do paciente e do procedimento, e se estende indicao da
tcnica e dos agentes anestsicos. O uso racional pr, per e ps-operatrio de anestsicos
locais, de opiides e de antiinflamatrios no-esterides, possibilita eficaz controle da dor
ps-operatria.
A alta dos paciente dever ser feita por um mdico, e de acordo com os preceitos da
Resoluo 1.409/94 do Conselho Federal de Medicina.
Considerando que os novos anestsicos e os novos mtodos cirrgicos e de diagnstico
so bem mais caros do que os que se utilizavam at ento, estudos futuros definiro se os
atendimentos ambulatoriais representam hoje uma real vantagem quando avaliados na sua
relao custo-benefcio.

5 Procedimentos Endoscpicos Digestivos, 43

Cleber Vargas
A freqncia crescente dos procedimentos cirrgicos ambulatoriais tambm alcanou
a endoscopia digestiva, tanto que, atualmente, os exames endoscpicos so divididos de
acordo com sua rea de atuao, com anlise das diversas medidas teraputicas, necessidades ambientais e materiais necessrios.

XVI

 feito um resumo da evoluo histrica da endoscopia, dos argumentos a favor e contra

a internao dos pacientes para a realizao dos exames, e os fatores que influem na escolha
do local para a realizao dos mesmos.
A seguir so descritos exames e procedimentos endoscpicos, chamando a ateno para
os pacientes que apresentam situaes clnicas especiais e as complicaes dos diversos
exames.

6 Cirurgia Ambulatorial da Cabea e Pescoo, 67

Jacob Kligerman
Roberto Araujo Lima
Os procedimentos cirrgicos ambulatoriais da cabea e do pescoo so cada vez mais
utilizados nesta atualidade de conteno de custos mdicos. Neste Captulo, classificamos os
procedimentos ambulatoriais da cabea e do pescoo em trs tipos: procedimentos em
consultrio, procedimentos ambulatoriais e procedimentos em hospital-dia. Discutimos as
indicaes e as complicaes oriundas destes procedimentos, assim como o custo-benefcio
das cirurgias de cabea e pescoo em ambiente ambulatorial.

7 Procedimentos Ambulatoriais em Cirurgia Torcica, 71

Gustavo Modesto Leal
Os procedimentos ambulatoriais em cirurgia torcica visam rpida resoluo com
segurana. A melhoria das condies hospitalares e da tecnologia a servio dos mdicos
permitiu que esta nova conduta seja adotada atualmente. O autor descreve as indicaes, os
cuidados pr, per e ps-operatrios e as tcnicas de diversos procedimentos como toracocentese, broncoscopia, bipsia pr-escalnica e punes transparietais.

8 Tratamento Ambulatorial das Hrnias da Parede Abdominal, 83

Miguel Cardim Monteiro
Rui Antonio Ferreira
Neste Captulo, os autores demonstram que algumas hrnias da parede abdominal
podem ser tratadas em regime ambulatorial. As hrnias epigstricas, umbilicais, periostomias,
incisionais, inguinais e femorais, incluindo as recidivadas com ou sem utilizao de tela
inorgnica, podem ser tratadas sob anestesia local, sem perda da qualidade tcnica e com
custos hospitalares reduzidos. Revelam o mtodo de seleo dos pacientes, os exames
necessrios, as contra-indicaes, as vantagens do mtodo e descrevem as tcnicas anestsicas e cirrgica, para cada uma das hrnias. Citam as complicaes anestsicas e cirrgicas
ps-operatrias mais freqentes e o tempo de seguimento ambulatorial. Muito embora esses
pacientes possam ser tratados no ambulatrio sob anestesia geral ou mesmo por bloqueio,
os autores fazem referncia apenas s tcnicas sob anestesia local.

9 Cirurgia Ambulatorial em Coloproctologia, 93

Jos Reinan Ramos
Eduardo Valory
O objetivo deste Captulo o de apresentar no s as vantagens e as indicaes da
utilizao do regime ambulatorial em coloproctologia como tambm mencionar os benefcios
das principais tcnicas empregadas e seus resultados.

10 Cirurgia Ambulatorial em Ginecologia, 101

Anna Lydia Pinho do Amaral
Luiz Fernando Pinho do Amaral
Os autores fazem uma introduo histrica cirurgia ambulatorial ginecolgica, que,
devido ao nmero elevado de procedimentos, encontrou um modo de diminuir os custos da
internao.

XVII

Assim, diversas operaes ginecolgicas so realizadas em regime ambulatorial desde

os primrdios do mtodo, alcanando em alguns locais o primeiro lugar em freqncia na
cirurgia ambulatorial.
A seguir, apresentam os atos cirrgicos que podem e so realizados ambulatorialmente,
com nfase nos critrios de indicao e cuidados pr e ps-operatrios.

11 Cirurgia Peditrica, 115

Carlos Murilo Guedes de Mello
Maria do Carmo Freitas Briggs
A cirurgia em regime ambulatorial uma realidade que j vem sendo praticada h mais
de cinco dcadas pelos cirurgies que tratam de crianas. Diversos so os motivos que
estimulam mais e mais a adoo desta rotina para os pacientes peditricos. Os avanos
tcnicos no campo da anestesia e dos cuidados com o paciente recm-nato, a diminuio do
custo hospitalar e o melhor treinamento dos profissionais que lidam com estes doentes
contribuem cada vez mais para que o nmero de procedimentos realizados ambulatorialmente
aumente a cada dia. So discutidas as diretrizes que regem o pr-operatrio desta rotina e
apresentados alguns dos procedimentos realizados em nvel ambulatorial pelo nosso servio
de Cirurgia Peditrica.

12 Cirurgia Plstica Ambulatorial, 133

Paulo Roberto de Albuquerque Leal
O autor apresenta suas idias em relao cirurgia plstica ambulatorial. Comenta a
tendncia da cirurgia plstica como especialidade encontrar-se absolutamente envolvida com
a prtica.
Relata os fatores que, segundo sua opinio, so absolutamente pertinentes para a
segurana dos pacientes, relacionando-os com a anestesia.
Descreve as cirurgias mais comumente realizadas em carter ambulatorial (pacientes de
curta estada), destacando princpios bsicos que devem, de forma primordial, ser observados
para o sucesso destes procedimentos.
Conclui, reforando a importncia de fatores de segurana, anestsicos e locais (ambiente cirrgico), na realizao destas cirurgias, enfatizando a experincia do cirurgio responsvel.

13 Cirurgia Vascular Ambulatorial, 143

Abdo Farret Neto
Captulo de reviso e atualizao, em que o autor aborda duas cirurgias vasculares
ambulatoriais freqentes e importantes, quais sejam, a de varizes e os acessos para a
hemodilise. O autor ressalta as indicaes, tece consideraes hemodinmicas e tcnicas,
analisa os resultados e discute sobre a bibliografia mais relevante.

14 Procedimentos Urolgicos Ambulatoriais, 161

Fernando Vaz
Edmar Lopes
Neste Captulo, os autores revisam os procedimentos urolgicos que podem ser realizados em carter ambulatorial, com indicaes, tcnicas mais usadas e detalhes mais importantes. As tcnicas abordadas descrevem a preferncia dos autores, com larga experincia
pessoal, servindo como contribuio ao conhecimento do leitor, a respeito de procedimentos
a que o urologista se familiariza, desde o incio de sua formao, e que compem parte
significativa da clnica diria.
No sero abordadas tcnicas incipientes, de cirurgias minimamente invasivas para
tratamento de obstruo prosttica leve, e de correo de incontinncia urinria, que tm sido
desenvolvidas para aplicao ambulatorial, pois tais tcnicas ainda no se provaram vlidas
para o tratamento cirrgico destas patologias urolgicas, em nosso meio.

XVIII

15 Cirurgia Ambulatorial em Oncologia, 177

Marcos F. Moraes
Jos Humberto Simes Corra
Odilon de Souza Filho
Os procedimentos cirrgicos oncolgicos em nvel ambulatorial so diversos. Procuraremos neste Captulo discutir os mais importantes. A maioria dos cirurgies na sua rotina de
trabalho se depara com pacientes com suspeita de neoplasia, e o conhecimento dos princpios
bsicos da cirurgia oncolgica fundamental para o diagnstico, o planejamento teraputico
e o prognstico do paciente. O desconhecimento ou a no-observncia desses conceitos
influenciar nos custos do tratamento e, principalmente, na sua sobrevida e na qualidade de
vida.

16 Tratamento Ambulatorial de Queimaduras, 187

Talita Franco
Diogo Franco
Os autores abordam o assunto com o intuito de se facilitar a compreenso dos fatores
que determinam a etiologia das queimaduras ambulatoriais e a metodizao de seu tratamento.
As queimaduras, de forma geral, foram caracterizadas com relao ao ambiente de sua
ocorrncia e classificadas de acordo com os determinantes de sua gravidade.
Com base nesses parmetros, disserta-se sobre as indicaes de internao e as
vantagens e desvantagens do tratamento ambulatorial, ressaltando-se os cuidados iniciais
com as feridas, as formas de curativos e os agentes tpicos mais freqentemente utilizados.
So apresentadas as condutas aps o atendimento inicial e os cuidados, a longo prazo, de
recuperao das reas acometidas e de reintegrao do paciente sociedade.

17 Cirurgia Videoendoscpica Ambulatorial, 199

Carlos Eduardo Domene
Henrique Walter Pinotti
A mudana de postura frente evoluo do paciente, que adveio com a rpida recuperao aps intervenes laparoscpicas, beneficiou sobremaneira os pacientes operados por
laparotomia. Estes ltimos passaram a ser mais estimulados ao retorno precoce s atividades,
sem o temor de complicaes que permeava o raciocnio clnico na dcada passada.
A realizao de cirurgia videolaparoscpica de mdio porte em regime ambulatorial
perfeitamente factvel, respeitando-se rigorosamente os critrios de segurana expostos.
importante que esta seja uma filosofia de tratamento em equipe, em que o paciente possa ser
rapidamente amparado em suas necessidades psicolgicas e clnicas.
O ambiente para a realizao de procedimentos ambulatoriais precisa estar adequadamente preparado para permitir internao de 24 horas ou permanncias mais prolongadas,
bem como para o tratamento de complicaes cirrgicas e anestsicas de maior gravidade.
A equipe multidisciplinar de atendimento e o prprio paciente devem estar motivados,
esclarecidos e preparados para esse tipo de atendimento.

18 Cicatrizao e Cuidados com as Feridas, 211

Antonio Carlos R. G. Iglesias
A cicatrizao representa a resposta imediata e dinmica do organismo injria tecidual,
cujo propsito restaurar a continuidade anatmica, a estrutura e a funo. Essa resposta
compreende uma srie de eventos celulares e moleculares complexos, dinmicos e integrados, os quais so regulados por diferentes mediadores. Pesquisas recentes trouxeram a
compreenso de diversos desses mecanismos, permitindo com isso propor na prtica clnica
diferentes medidas teraputicas que buscam interagir com o processo de cicatrizao. Este
artigo faz reviso da fisiologia da cicatrizao, do uso de agentes tpicos, de diversos tipos de
curativos e dos mtodos de cuidados com os diferentes tipos de feridas.

XIX

19 O Futuro da Cirurgia Ambulatorial, 247

Alcino Lzaro da Silva
O movimento literrio e artstico, na Itlia, denominado Futurismo por Marinetti, no incio
do sculo XX, repudiava o passado. Isto impossvel. Constri-se o futuro vivendo-se o
presente, apoiado na experincia do que se passou. O presente nem existiria segundo Santo
Agostinho. O momento to fugaz que se torna passado quando se busca o porvir.
A cirurgia iniciou-se fora. No meio externo. Desde os egpcios, os papiros descobertos
relatam procedimentos operatrios praticados in natura. Apollo, o mdico dos deuses olmpicos, e seu discpulo Asclepius (Aesculapius) curaram uma jovem espartana de hidropisia
cortando-lhe a cabea e colocando-a de cabea para baixo para drenar a gua do corpo aps
o que foi recomposta. Homero, na Ilaca e Odissia, refere trs formas de retirada de setas dos
corpos dos guerreiros. Divide as feridas por localizao e classifica-as. Descreve a anti-sepsia,
remoo de sangue das feridas, lavagem das mesmas com gua aquecida, vinho ou vinagre,
secagem e cobertura com pano delicado. A descrio to pormenorizada que foi considerado
um cirurgio militar. Neste tempo aparece Ekamidi, referida como enfermeira. (Guerra de
Trojan, 1.200 anos a.C.)
Pode-se depreender que a cirurgia iniciou-se e perdurou por sculos no ambiente externo,
extra-hospitalar ou domstico naquele tempo.
O nome correto no poderia ser cirurgia ambulatorial, porque cirurgia no anda. Prefiro
denominar cirurgia em nvel ambulatorial, ou procedimentos cirrgicos em ambulatrio
(Procema).
Uma disciplina de cirurgia deve, inclusive, ter o treinamento em nvel ambulatorial. Com
este e o de enfermaria prepara-se melhor o cirurgio geral.
O advento da economia como cincia trouxe os conceitos de eficaz, o que se obtm; de
eficincia, o que se obtm a que custo (produtividade) e de efetividade, o que se obtm e muda
uma situao.
No mundo de consumo (consumista) e materialista, o lucro e a economia so a tnica.
No seria, pois, a cirurgia, com toda a sua nobreza, que ficaria fora desse alvo no gerenciamento dos seus gastos.

XX

Cirurgia Ambulatorial
Jos Antonio Gomes de Souza
Armando de Oliveira e Silva

INTRODUO
Antes do surgimento da anestesia geral e dos hospitais modernos, grande
parte dos pacientes era enviada de volta ao lar para recuperao ps-operatria,
j que as enfermarias eram destinadas apenas aos indigentes e soldados. Nessa
poca, admitia-se que tanto os resultados das operaes como os cuidados
dispensados aos pacientes eram melhores nos hospitais, e, evidentemente, havia
uma grande presso para que as operaes mais complexas fossem ali realizadas.
Entretanto, existem relatos antigos de crianas operadas com segurana pelo
sistema ambulatorial. Em 1909, o Royal Glasgow Hospital for Children, apresentava resultados ps-operatrios semelhantes em pacientes internados e ambulatoriais5,22.
Apesar de tudo, no incio da era moderna, a expresso Cirurgia Ambulatorial,
compreendida como um procedimento cirrgico, era realizada somente em
pacientes hospitalizados, podendo ser executado tanto no hospital como em um
local independente, com o paciente recebendo alta no mesmo dia. Posteriormente,
devido a inmeras denominaes como cirurgia ambulatorial, cirurgia para
pacientes externos, one-day surgery, sameday surgery, cirurgia em nvel ambulatorial e outros mais, foi proposta uma conceituao em que os termos grande
cirurgia ambulatorial e pequena cirurgia ambulatorial fossem usados distintamente12,26. Assim, a grande cirurgia ambulatorial passou a ser considerada como
operao realizada em pacientes no hospitalizados sob qualquer tipo de anestesia, nos quais necessrio ou aconselhvel um perodo de recuperao ou
observao ps-operatria, com a alta no mesmo dia. J a pequena cirurgia
ambulatorial aquela realizada geralmente sob anestesia local, incluindo a
executada no consultrio ou ambulatrio, com alta imediata do paciente11,12.
A era moderna da grande cirurgia ambulatorial comeou neste sculo, na
dcada de 60. O primeiro programa moderno foi do Butterworth Hospital,
1

Michigan, em 1961, seguido no ano seguinte pela abertura de um servio

semelhante na Universidade da Califrnia, Los Angeles, pelos Drs. David Cohen
e John Dillon, que eram anestesiologistas. Sem dvida, o fato que contribuiu
como o grande estmulo para o salto desenvolvimentista da grande cirurgia
ambulatorial na era moderna, foi a abertura do Surgical Center, em Phoenix, em
1970, pelos anestesiologistas Drs. Wallace Reed e John Ford, de uma unidade
independente, totalmente auto-suficiente, que se destinava a proporcionar assistncia cirrgica qualificada ao paciente cuja operao fosse por demais complexa
para ser realizada em consultrio mdico, porm sem que exigisse internao4,11,12,13,22.
Com a progresso da experincia, o desenvolvimento das tcnicas anestsicas, a melhoria da qualidade hospitalar e dos cuidados ps-operatrios e maior
satisfao dos pacientes pelo sistema ambulatorial, alm da diminuio dos
custos decorrentes de uma internao, houve um crescente aperfeioamento do
sistema em muitos pases do mundo, principalmente nos Estados Unidos, onde
em 1980, aproximadamente 16% dos procedimentos cirrgicos hospitalares eram
realizados pelo sistema ambulatorial, nmero que cresceu para 35% em 1985,
alcanando cerca de 50% em 1990 e 60% em 199512,13,22,25,28. Na cirurgia
peditrica, aproximadamente 60% das operaes podem e devem ser conduzidas
pelo sistema ambulatorial5. Atualmente, nenhuma instituio hospitalar, mesmo
de grande porte, pode ignorar os benefcios potenciais da cirurgia ambulatorial.
A evoluo das tcnicas anestsicas e de recuperao ps-operatria so
aspectos considerados de grande importncia no emprego cada vez maior do
sistema ambulatorial. Assim, o desenvolvimento das unidades de recuperao
ps-anestsica e a criao de escores como critrios de alta dos pacientes operados
facilitaram ainda mais a realizao da cirurgia ambulatorial, pois tais escores
permitem uma diminuio do tempo de permanncia nas salas de recuperao1,6,7,14,15,17,20,27. Ao mesmo tempo, a avaliao pr-operatria tornou-se mais
objetiva com uma racionalizao na solicitao de exames laboratoriais2,9.
Surgiram ento opes dos tipos de unidades de cirurgia ambulatorial a serem
empregadas, cada uma com suas vantagens e desvantagens18. So elas:
1) Unidade com base em hospital, independente da sala de operaes e rea
de recuperao das utilizadas para pacientes internados, cuja nica desvantagem
a necessidade de duplicidade de equipamentos, material e pessoal;
2) Unidade com base em hospital, que utiliza sala de operao e rea de
recuperao dos pacientes internados, tendo como desvantagem principal a perda
da prioridade dos pacientes ambulatoriais frente a uma emergncia;
3) Unidade independente, que fica isolada do hospital e tem sua estrutura
prpria de funcionamento, porm com um hospital de referncia para poder
encaminhar os pacientes que necessitem permanecer internados, sendo sua grande desvantagem a limitao dos servios de apoio.
2

Maiores detalhes sobre os tipos de unidades para cirurgia ambulatorial podem

ser encontrados no Captulo 2.
Determinados fatores podem ter influncia no sucesso do programa de
cirurgia ambulatorial como demonstrado a seguir:
a) Qualidade da assistncia
b) Flexibilidade do programa
c) Participao
d) Pessoal
e) Satisfao do paciente e de familiares
f) Definio da estrutura organizacional
g) Orientao e procedimentos.
O interesse e a participao do mdico, do pessoal auxiliar, do paciente e de
seus familiares, inclusive com sugestes ao programa, so importantes para a boa
orientao do paciente no pr- e ps-operatrio.
Deve-se considerar, na escolha da equipe, que o pessoal seja no s qualificado como tambm experiente para as reas especializadas, utilizando-se na
enfermagem, de preferncia, profissionais com passagem prvia por servios de
terapia intensiva e/ou de recuperao anestsica. Entretanto, os fatores citados
no tero nenhum valor, se no levarmos em considerao a satisfao e conscientizao do paciente e de seus familiares. Isto se torna ainda mais importante
nos casos de cirurgia ambulatorial em crianas, em que o ambiente deve ser o
mais semelhante possvel ao do seu lar.
Os primeiros programas de cirurgia ambulatorial foram implantados por
anestesiologistas. At hoje, na maioria dos centros, a direo exercida por esses
especialistas, cuja atuao essencial para a boa elaborao e o funcionamento
da unidade. Uma vez que todas as especialidades cirrgicas tm casos passveis
de tratamento pelo sistema de cirurgia ambulatorial, representantes das vrias
especialidades devem ser indicados para participar do programa. Assim, os
setores que utilizam a cirurgia ambulatorial com mais freqncia, como ginecologia e obstetrcia, oftalmologia, otorrinolaringologia, cirurgia geral, cirurgia
plstica, cirurgia peditrica, proctologia, urologia e ortopedia, merecem uma
ateno especial na elaborao e no planejamento da unidade18,23,24. No se pode
esquecer de que os chefes de reas no-cirrgicas, como radiologia, laboratrio
e clnica mdica, tambm sero envolvidos no funcionamento da unidade, devendo participar desde a sua implantao. Na rea de enfermagem, a participao
ativa da chefia, assim como dos supervisores do Centro Cirrgico e do ambulatrio, da maior importncia para a continuidade, crescimento e sucesso do
programa3,10,16. O planejamento administrativo, avaliao do mercado e anlise
financeira constituem pontos a serem devidamente avaliados na implantao de
um sistema de grande cirurgia ambulatorial.
O equipamento deve ser o mesmo utilizado nos pacientes internados, uma
vez que o procedimento cirrgico o mesmo; o que muda a no-internao.
3

Portanto, se a unidade de cirurgia ambulatorial baseada em hospital, no haver

necessidade de duplicidade de material, equipamento e pessoal, o que resultar
em custos ainda mais reduzidos.
VANTAGENS E DESVANTAGENS DA CIRURGIA AMBULATORIAL
A grande cirurgia ambulatorial, evidentemente, no surgiu para resolver de
maneira definitiva todos os problemas gerados pelas internaes, nem para
solucionar a escassez de leitos hospitalares em determinados locais. Porm,
certamente ajuda na equalizao de alguns problemas nessa rea, e, como todo e
qualquer sistema, apresenta vantagens e desvantagens na sua utilizao11,22.
VANTAGENS
a) Mudana mnima das atividades habituais do paciente
b) A ateno ao paciente individualizada
c) Diminuio da ansiedade do paciente
d) Reduo de custos
e) Menor risco de infeco hospitalar
f) Retorno mais cedo ao trabalho
g) Melhor controle do paciente pelo mdico.
Para os pacientes, o grande apelo da cirurgia ambulatorial que esse tipo de
assistncia tem pouca interferncia com sua rotina de vida diria, j que tanto o
retorno ao lar como s atividades laborativas podem ocorrer mais cedo, alm de
no serem submetidos aos regulamentos e restries hospitalares decorrentes da
internao. H reduo da ansiedade, e isso decorre do ambiente descontrado, e,
alm disso, o fato de no ficarem misturados a outros pacientes mais graves
estimulante e salutar. Uma das grandes vantagens da cirurgia ambulatorial a
reduo de custos resultante da no-internao hospitalar. Embora a maioria dos
pacientes esteja preocupada principalmente com segurana, conforto e convenincia, h uma grande satisfao de sua parte ao saber que o custo do seu
tratamento foi reduzido sem prejuzo desses requisitos21. Os pacientes de hoje,
mesmo nos bons hospitais, sabem que existe sempre a possibilidade, mesmo que
pequena, de se adquirir uma infeco nosocomial, e assim entendem que a
cirurgia ambulatorial pode diminuir ainda mais esse risco19,21.
O fato de retornar para casa no mesmo dia leva os pacientes a crer que no
foram submetidos a um procedimento cirrgico de grande magnitude. Em vista
disso, deambulam melhor e reassumem suas atividades normais o mais cedo
possvel, perdendo em mdia menos de 1,04 dia de trabalho do que os que
recebem o mesmo tipo de assistncia internados.
Uma vez que os pacientes no tm que enfrentar a burocracia de uma
internao, com demoras na admisso e na autorizao do seguro para a realiza4

o do procedimento, cada vez maior o nmero de pessoas interessadas em

participar do sistema, por saberem que a cirurgia ambulatorial propicia meios de
uma assistncia mais direta, efetiva e eficaz por parte do mdico.
DESVANTAGENS
a) No observao das instrues pr-operatrias
b) Dificuldade de transporte de ida e volta para unidade cirrgica
c) No contar com ajuda efetiva em casa
d) Preocupao com a falta de retaguarda de apoio para intercorrncias.
Deve ficar bem claro para os pacientes que da mxima importncia o
entendimento e a obedincia s instrues pr-operatrias, o que nem sempre
ocorre. A transgresso mais sria a no-observao do jejum, que deve ser
mantido desde a noite anterior ao procedimento. No caso de ocorrer este fato, a
deciso pode ser de cancelar ou adiar a operao, ou ainda substituir, se possvel,
a anestesia geral por outro tipo de tcnica anestsica.
Para determinados pacientes, o transporte pode ser problemtico, como
acontece com indivduos idosos ou de poder aquisitivo mais baixo, podendo, por
essa razo, haver necessidade de admisso hospitalar. No entanto, se tal situao
for identificada antecipadamente, o Servio Social poder atuar no sentido de
conseguir a devida soluo11,12.
Os pacientes que moram sozinhos, principalmente os idosos e sem familiares,
podem ter dificuldades em encontrar pessoas conhecidas, ou at mesmo ajuda
paga quando retornam para casa, o que torna necessria a internao hospitalar.
Nesta situao, como na anterior, o apoio do Servio Social de grande importncia para conseguir assistncia no lar atravs dos servios de uma enfermeira
visitadora, que menos dispendiosa do que uma diria hospitalar22.
Finalmente, os pacientes, apesar de bem orientados quanto cirurgia ambulatorial, podem ficar bastante preocupados com relao falta de apoio no que
se refere a cuidados ps-operatrios no caso de complicaes. Porm, medida
que so bem esclarecidos a respeito dos recursos existentes na unidade de cirurgia
ambulatorial, o nmero de pacientes temerosos diminui cada vez mais.
A indicao dos casos para cirurgia ambulatorial baseada em critrios
aplicados tanto aos pacientes como aos procedimentos a serem realizados,
embora em alguns locais exista uma listagem dos procedimentos que podem ser
realizados pelo sistema ambulatorial. Estas listas devem servir apenas como
sugesto aos cirurgies sobre os procedimentos que so mais freqentemente
executados com segurana. Porm, estas listas no devem ser interpretadas com
rigor absoluto, pois a segurana e o resultado do procedimento so influenciados
por diversos outros fatores como, por exemplo, o estado e a aceitao do paciente.
No devem tambm ser utilizadas para justificar ou excluir a realizao de um
5

procedimento cirrgico ambulatorial, pois existem procedimentos cirrgicos que,

devido a sua magnitude, devem ser feitos sempre em regime de internao.
O julgamento para incluso do paciente no programa de cirurgia ambulatorial
deve ser criterioso e individual, levando em conta:
1) Idade do paciente
2) Condio mental e fsica do paciente
3) Risco anestsico
4) A atitude do paciente diante da operao sem internao
5) Situao social e familiar do paciente.
A deciso final de realizar o procedimento cirrgico pelo sistema ambulatorial da alada do cirurgio em combinao com o paciente, levando em conta
fatores fisiolgicos, psicolgicos e sociais, alm, evidentemente, da avaliao
anestsica. Muitos pacientes includos no programa de cirurgia ambulatorial
esto enquadrados no estado fsico classe I da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA). So pacientes que no apresentam nenhuma alterao orgnica, fisiolgica, bioqumica ou psiqutrica, aceitando-se tambm pacientes
classe II, com distrbio sistmico de pequena monta, facilmente corrigvel. J os
pacientes classe III costumam ser operados como pacientes internados, pois so
portadores de alteraes sistmicas graves. Notof elaborou uma lista de doenas
sistmicas que, mesmo quando encontradas em pacientes candidatos cirurgia
ambulatorial, no so consideradas como fatores para sua excluso do programa19,22. Um exemplo da maleabilidade dessa triagem o caso, por exemplo, dos
diabticos insulino-dependentes, nos quais a restaurao de um metabolismo para
o estado pr-operatrio depende basicamente de reincio da dieta e atividade
fsica normais.
A idade dos pacientes, embora importante, no essencial, a no ser para
lactentes prematuros, que, devido imaturidade de seus sistemas vitais, no so
bons candidatos para esse tipo de assistncia. J as crianas maiores e os lactentes
com desenvolvimento normal toleram extremamente bem a grande cirurgia
ambulatorial, devendo ficar claro que, em todas as idades, o estado fisiolgico
do paciente mais importante do que a idade cronolgica11,12,21,22.
Do ponto de vista psicolgico, um benefcio evidente da grande cirurgia
ambulatorial o menor impacto emocional da operao. E isso verdade tanto
para adultos quanto para crianas, da a necessidade da avaliao do estado
psicolgico de cada paciente a ser encaminhado para o programa de cirurgia
ambulatorial. Aqueles identificados como portadores de problemas psiquitricos
reais devem ser, de preferncia, submetidos a tratamento cirrgico em regime
hospitalar. Esse benefcio ainda mais evidente em crianas nas quais as
conseqncias emocionais indesejveis de uma internao hospitalar e a participao dos pais nos cuidados com seus filhos, no ps-operatrio, foram bem
estudadas e descritas, concluindo-se que a diminuio da ansiedade da separao
6

da criana de seu ambiente e dos parentes se constitui na grande vantagem do

sistema ambulatorial5,8,22.
Deve haver, ao lado das avaliaes fisiolgica e psicolgica, uma investigao da famlia e da estrutura social do paciente candidato a cirurgia ambulatorial. Assim, fatores com a distncia entre a casa do paciente e a instituio so
de grande relevncia, pois no desejvel que o mesmo viaje por mais de uma
hora aps o procedimento, principalmente se for em transporte pblico. O apoio
que o paciente dever ter ao retornar para casa muito importante, assim como
a facilidade de comunicao e transporte para o caso de alguma intercorrncia
ps-operatria tambm muito relevante.
Uma determinada categoria de pacientes passou a ser vista como excelente
candidata grande cirurgia ambulatorial. So os domiciliados em casas de
repouso, asilos, instituies de caridade e penais, que, em geral, tm assistncia
sade aceitvel, com uma observao ps-operatria confivel, e que atendem
principalmente s necessidades nutricionais e promovem o alvio da dor. Essa
assistncia pode ser proporcionada por mdicos, enfermeiros, tcnicos e at
parentes, sob a superviso da equipe cirrgica que realizou o procedimento.
H que se levar em conta ainda na triagem o aspecto de que a tradio, o
hbito e os caprichos do cirurgio e dos pacientes so de importncia capital no
encaminhamento dos pacientes para o programa, e que a realizao apropriada
da cirurgia ambulatorial fator primordial para a conteno dos custos de
assistncia mdica bem como para maior satisfao dos pacientes.
Uma vez determinado que o paciente est apto para a grande cirurgia
ambulatorial, aps a avaliao dos critrios mencionados, h que se providenciar
em seguida uma anamnese completa, acompanhada de um bom exame fsico, e
requisitar os exames laboratoriais e radiolgicos necessrios, alm do consentimento operatrio para a realizao do ato cirrgico.
A solicitao dos exames laboratoriais bastante controvertida e varivel,
exigindo-se hemograma completo e exame de urina a todos, acrescentando-se a
essas exigncias os testes e as dosagens indicados pela condio de cada paciente,
determinados pelo bom senso do cirurgio, evidentemente em conjunto com o
anestesiologista. Adultos que vo ser submetidos anestesia geral necessitam de
uma radiografia de trax, e os acima de 40 anos, um eletrocardiograma. Em 1981,
Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAH), nos EUA, estabeleceu
que: quando os servios cirrgicos so proporcionados em um ambiente ambulatorial, os programas e procedimentos devem ser compatveis com aqueles
aplicveis cirurgia, anestesia e recuperao ps-operatria dos pacientes
internados. No admissvel que os pacientes da grande cirurgia ambulatorial
faam exames a mais apenas por no serem hospitalizados. Como todos os outros,
eles devem ser encarados individualmente, recebendo o que precisam, sem
excessos, levando-se em conta que a sua segurana jamais deva ser ameaada.
7

CONTRA-INDICAES DA GRANDE CIRURGIA AMBULATORIAL

Apesar de opinies excessivamente otimistas acerca da grande cirurgia
ambulatorial, existem, e aconselhvel relacionar, algumas situaes em que h
contra-indicao para a incluso de pacientes no programa. Elas podem ser
divididas em absolutas e relativas, e, embora a lista possa parecer extensa, o
preparo cuidadoso do paciente e a capacidade do anestesista podero contornar
grande parte das situaes consideradas como contra-indicaes relativas.
CONTRA-INDICAES RELATIVAS
a) Infeco respiratria alta
b) Obesidade
c) Asmticos no controlados
d) Anemia grave no controlada
e) Idosos com doenas mltiplas
f) Recm-nascidos para cirurgia eletiva
g) Prematuros entre trs e seis meses de idade
h) Tempo e distncia at a casa do paciente
i) Superviso e assistncia inadequadas no pr- e ps-operatrios
CONTRA-INDICAES ABSOLUTAS
a) Retardo mental
b) Doenas infecciosas
c) Necessidade de monitorizao invasiva
d) Pacientes classe V da ASA
e) Prematuros com menos de trs meses de idade.
Os dados de Detmer13 representam um grande incentivo para ampliao da
assistncia cirrgica ambulatorial, tanto no que se refere qualidade dos servios,
como satisfao dos pacientes e aos custos hospitalares, ressaltando-se que as
mudanas constantes na cirurgia fazem com que haja uma tendncia cada vez
maior no sentido de se encaminhar ao setor de cirurgia ambulatorial um nmero
crescente de procedimentos cirrgicos, que antes eram realizados no ambiente
hospitalar.
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10

Organizao e Implantao
de um Servio de Cirurgia
Ambulatorial: Tipos de
Unidades Ambulatoriais
Manlio Baslio Speranzini
Claudio Roberto Deutsch
Sizenando E. de Lima Jr.

INTRODUO
A cirugia ambulatorial deve ser feita em unidades nas condies que permitam a realizao de procedimentos cirrgicos, em nvel ambulatorial, com a
mesma qualidade e segurana observadas para os pacientes internados.
No Estado de So Paulo, a norma tcnica (Resoluo SS-240) que dispe
sobre a regulamentao e o funcionamento dos estabelecimentos que realizam
procedimentos mdico-cirrgicos ambulatoriais classifica-os em quatro tipos:
a unidade ambulatorial I o consultrio mdico onde, mesmo com
adaptaes, s possvel a realizao de procedimentos mdico-cirrgicos
de pequeno porte, sob anestesia local;
o tipo II compreende as unidades do porte de ambulatrios isolados,
centros de sade, unidades bsicas de sade e outros. Nelas possvel
realizar procedimentos at porte mdio, com anestesia local ou locorregional (com ou sem sedao), em salas cirrgicas adequadas e devendo
contar com sala de recuperao ou de observao do paciente;
a unidade ambulatorial do tipo III independente de qualquer outro
estabelecimento de sade. Nela podem ser realizados os mesmos procedimentos da anterior (pequeno e mdio portes). Porm, alm da anestesia
local e locorregional podem ser realizados bloqueios subaracnideo ou
peridural bem como anestesia geral, com agentes anestsicos de eliminao rpida. Para tanto, dever contar com equipamentos de apoio e de
infra-estrutura prprios. Enquanto que nas duas primeiras no permitido
o pernoite do paciente, nesta unidade isso poder ocorrer, mas no deve
ultrapassar mais de 24 horas;
a unidade de tipo IV est ligada a um hospital geral ou especializado e
onde se realizam procedimentos mdico-cirrgicos, em nvel ambulatorial, de pequeno, mdio e grande portes, em salas cirrgicas prprias ou
11

do centro cirrgico do hospital, e que pode utilizar a estrutura de apoio do

hospital (servio de nutrio e diettica, centro de esterilizao de material
e lavanderia) e seus equipamentos de infra-estrutura (central de gases, de
vcuo, de ar comprimido, ar-condicionado, sistema de coleta de lixo, entre
outros). Embora no seja previsto, o pernoite, quando necessrio, assim
como a internao motivada por complicaes so feitos no hospital.
As especificaes quanto rea fsica, os critrios de seleo dos pacientes,
responsabilidades, materiais necessrios, recursos humanos, organizao e a
autorizao para seu funcionamento so regidos por normas tcnicas especficas
para cada tipo de unidade e constantes da referida resoluo. Em outros Estados
as normas so fixadas pelas autoridades sanitrias competentes estando disposio nas respectivas Secretarias de Sade.
De modo geral, na literatura pertinente, a cirurgia ambulatorial (CA), como
atualmente conceituada, realizada em unidades que se classificam de acordo
com sua vinculao ou direo, podendo estar sob o controle de um hospital ou
ser independente (Wolcott, 1988).
Segundo este critrio, as unidades de cirurgia ambulatorial so tambm
classificadas em quatro grupos, sendo os trs primeiros ligados administrativamente a um hospital e o quarto, independente (ODonovan e ODonovan, 1985;
Davis, 1987). No so considerados como tal o consultrio e as salas de emergncia (salas de sutura), pois no primeiro as operaes que podem ser realizadas
so poucas e limitadas pelo uso exclusivo de anestesia local, e, no ltimo, por ser
local totalmente inadequado realizao de procedimentos eletivos ambulatoriais (Wolcott, 1988).
UNIDADE DE CIRURGIA AMBULATORIAL INTEGRADA
A unidade de cirurgia ambulatorial integrada (UCAI) consiste em uma rea
especfica dentro do hospital na qual os pacientes so admitidos, tratados e de
onde recebem alta. Possui, com exclusividade, apenas as dependncias onde so
realizadas a avaliao e o preparo pr-operatrio. A recepo, salas de operao
e de recuperao, bem como todo o material e equipamento, so comuns s dos
pacientes internados.
, provavelmente, a unidade mais comum em nosso meio, devido ao fato de
necessitar apenas de adaptar rea j construda, com eventual remanejamento ou
aproveitamento de espaos, anteriormente at subutilizados, transformando-os
em salas de preparo pr-operatrio e de repouso, o que faz com que os custos de
implantao sejam relativamente baixos. Uma vez decidida sua instalao, o
incio de seu funcionamento pode ser rpido, pois sero utilizadas as salas de
operao e de recuperao j existentes e em plena atividade. Sendo aproveitados
o mesmo equipamento e o pessoal do centro cirrgico, estes podem ser direcionados, com facilidade, para o servio ambulatorial ou de pacientes internados
12

caso haja sobrecarga ou ociosidade em um deles. Em caso de evoluo inesperada

o paciente pode ser atendido por outros especialistas ou encaminhado, prontamente, para o centro de terapia intensiva.
Por estes motivos, este tipo de unidade considerado, pelos cirurgies, mais
seguro e vantajoso pois, alm de se sentirem mais protegidos em casos de
intercorrncias cirrgicas, possvel a realizao, no mesmo ambiente, de
operaes em pacientes em regime ambulatorial e nos internados, sem necessidade de se deslocarem para outros setores. Tambm para o paciente, este perfil
de atendimento tem a vantagem de dar maior segurana. Assim, quando a
cirurgia, que seria realizada em regime ambulatorial, por mudana de conduta
ditada pelo achado cirrgico, por complicao ou deteriorao inesperada das
condies gerais no pode ser feita, o paciente deve permanecer internado, sem
correr os riscos de sua transferncia para um hospital de retaguarda (demora no
diagnstico e/ou na teraputica, transporte).
Circunstancialmente, caso a unidade no se demonstre funcional e/ou economicamente produtiva ou se ocorrerem mudanas de orientao, pode ser, com
facilidade, revertida para outras finalidades.
Existem, no entanto, alguns inconvenientes. Assim, como a recepo
comum aos pacientes que sero internados e aos ambulatoriais, pode ocorrer que
seja dada maior ateno ao primeiro grupo, at de modo inconsciente, pois se
trataria, como plausvel imaginar, de pacientes com doenas mais graves.
Tambm nos centros cirrgicos gerais ocorrem demoras e eventuais suspenses
da programao cirrgica por prolongamento do tempo das operaes ou devido
a urgncias, previsivelmente, com maior freqncia do que num centro cirrgico
ambulatorial.
Outro aspecto a ser considerado na unidade integrada, principalmente em
hospitais privados ou no vinculados ao servio pblico de sade, o do aumento
dos custos do tratamento, pois as despesas gerais do hospital (representando
servios no prestados diretamente ao paciente) so consideradas ao se estabelecer a planilha de custos.
UNIDADE DE CIRURGIA AMBULATORIAL AUTNOMA
Esta unidade (UCAA) ocupa dependncias de um hospital ou se localiza em
seu terreno, porm operacionalmente independente e auto-suficiente. Rene as
vantagens da unidade integrada no que se refere segurana e ao apoio (retaguarda de equipamentos e mdica) das unidades independentes, no que tange aos
cuidados especficos do pr-, intra- e ps-operatrio para o paciente ambulatorial.
Alm disso, nos servios no ligados rede pblica de sade, se aproxima das
unidades independentes pela economia de custos, pois como unidade operacionalmente autnoma no inclui na sua planilha financeira as despesas gerais do
hospital.
13

Suas instalaes so dimensionadas e operadas para proporcionar somente

os cuidados necessrios para o tipo de doente e de doenas que se prope tratar.
Diferentemente da unidade de cirurgia ambulatorial integrada (UCAI), onde as
vrias reas (recepo, exame e avaliao, salas de operao, recuperao e o
expurgo) esto, com freqncia, distantes entre si (s vezes em andares diferentes), nesta unidade situam-se prximas, de modo a ser possvel planejar a
circulao de forma mais racional, reduzindo o percurso do paciente e do material
em uso.
Como os pacientes permanecem em uma unidade compacta, operada por
equipe pequena, cuja funo a de realizar um nico tipo de atendimento,
repetido vrias vezes ao dia, poupa-se tempo e ganha-se em eficincia. Alm
disso, o pessoal auxiliar (administrativo e de enfermagem) tem como funo
especfica lhes oferecer plena ateno, o que faz com que seus usurios se sintam
protegidos e valorizados.
A UCAA tem maiores custos de instalao e de equipamento, pois deve
obedecer s normas e aos padres de construo hospitalar, regidos por leis e
regulamentos, pois no uma simples adaptao de estrutura hospitalar preexistente (Fig. 2.1). Alm disso, tem que contar com todo o material habitualmente
existente nos centros cirrgicos e em salas de recuperao ps-anestsica, o que
torna obrigatria a duplicao do equipamento existente no hospital com esta
finalidade.
Esta unidade classificada como unidade ambulatorial do tipo IV pela
resoluo SS-240. Nesta os procedimentos mdico-cirrgicos, em nvel ambulatorial, so realizados nas salas de operao, tanto da unidade de cirurgia ambulatorial como no centro cirrgico do hospital, utilizando as mesmas estruturas de
apoio e equipamentos da infra-estrutura do hospital.
UNIDADE DE CIRURGIA AMBULATORIAL SATLITE
Esta unidade (UCAS) tambm operacionalmente independente e auto-suficiente, porm administrativamente ligada ao hospital. Distingue-se da anterior
por se localizar fora do terreno do hospital, na mesma comunidade ou em
comunidades vizinhas, s vezes por imposio, dada a restrio da rea fsica ao
redor do hospital e/ou por outros objetivos (e este exemplo vem do servio
universitrio), por se decidir, por exemplo, estender a uma determinada comunidade os benefcios e as vantagens da cirurgia ambulatorial, oferecendo-lhes
acesso mais fcil ou conveniente, inclusive por afast-la da agitao do complexo
hospitalar.
Nos servios no ligados rede pblica de sade, o aumento da receita pela
oferta da cirurgia ambulatorial possibilita um rendimento econmico adicional.
14

15

Fig. 2.1 Planta plana da unidade de cirurgia ambulatorial autnoma (tipo IV da Resoluo 240) do Conjunto Hospitalar do Mandaqui (Secretaria
de Estado da Sade de So Paulo) construda em rea subutilizada do prdio de ambulatrios. 1 Sala de espera; 2 Sala de admisso e alta;
3 Vestirio masculino (pacientes); 4 Vestirio feminino (pacientes); 5 Sala de exame; 6 Sala de pr-medicao; 7 Corredor de
circulao; 8 Sala de expurgo; 9 Sala de recuperao ps-anestsica; 10 Sala de conforto; 11 Depsito do material esterilizado;
12 Secretaria; 13 Copa; 14 Vestirio masculino (funcionrios); 15 Vestirio feminino (funcionrias); 16 Depsito de material de limpeza;
17 Sala de operao; 18 Sala de operao; 19 Sala de operao; 20 e 21 Depsito de equipamentos.

UNIDADE DE CIRURGIA AMBULATORIAL INDEPENDENTE

uma unidade autnoma (UCAIn) operacional e administrativamente independente de outra instituio de sade. De modo geral, so administradas e de
propriedade de mdicos, principalmente cirurgies-plsticos, que so os que mais
desenvolvem suas atividades cirrgicas nestes centros. Situam-se em locais
nobres e de fcil acesso; sua construo planejada para a finalidade a que se
propem e a decorao prima pelo bom gosto, o que as tornam muito atrativas
do ponto de vista esttico para um segmento de pacientes dispostos a pagar pelo
seu tratamento. Muitas vezes, no entanto, so instaladas em residncias adaptadas
que, por este motivo, nem sempre so funcionais. Como nas demais unidades
autnomas, seus custos so menores do que os gerados nos hospitais, pois as
despesas bsicas hospitalares no so transferidas ao paciente como ocorre nas
UCAIn. Alm disso, como os pacientes so operados e recebem os cuidados
adequados em local planejado e construdo para a magnitude de sua operao,
no so cobradas taxas pelo uso de grandes salas cirrgicas e sofisticadas salas
de recuperao pois estas no so necessrias. Com isso, os custos so significativamente menores e o paciente ou quem paga por ele , por este ngulo,
beneficiado.
Em todas as unidades autnomas, em especial nas independentes, no existe
a atmosfera soturna e preocupada dos hospitais gerais, pelo contrrio, predomina
um ambiente alegre e descontrado, no qual o paciente se sente seguro e alvo de
todas as atenes. Isto se deve, em boa parte, seleo dos pacientes que,
homogeneamente, se apresentam com boas condies gerais de sade (em geral
ASA I e II), com doenas de pouca gravidade e cujas operaes so de pequeno
ou mdio portes, no havendo, praticamente, operaes mutiladoras, bem como
sendo raras as complicaes ps-operatrias. Para tanto, tambm contribuem o
pequeno nmero de participantes (entre pessoal administrativo e de enfermagem)
que so orientados para dar toda ateno e suporte emocional aos pacientes, e a
ausncia da agitao dos hospitais movimentados. Estas unidades so classificadas pela resoluo SS-240 como unidade ambulatorial do tipo III, havendo
limitaes quanto ao porte da cirurgia (pequeno e mdio) bem como da anestesia
a ser utilizada. O pernoite permitido e a permanncia do paciente no deve
ultrapassar 24 horas.
Embora as complicaes sejam raras elas podem ocorrer, motivo pelo qual
esta e as demais unidades autnomas devem estar preparadas para trat-las. H
necessidade de recursos suficientes (material e pessoal devidamente habilitado)
para vigilncia e controle das condies vitais e de reanimao cardiocirculatria.
importante, tambm, que as UCAIn, em casos de necessidade, pela gravidade
da complicao, tenham esquemas, rpida e facilmente acionados, de transferncia para um hospital especializado. Segundo resoluo do Conselho Federal de
Medicina (n 1.409/94), exigida garantia de suporte hospitalar para os casos
16

que eventualmente necessitem internamento, seja em acomodao prpria, seja

por convnio com hospital. A resoluo da Secretaria de Sade do Estado de
So Paulo (SS-240) tambm estabelece que o hospital esteja localizado em
distncia compatvel com o atendimento emergencial e que a remoo seja feita
de modo a no agravar as condies clnicas do paciente. Em outro item destaca
a necessidade de garantia de assistncia aps a alta dos pacientes, em decorrncia
de complicaes, durante 24 horas por dia, seja em estrutura prpria ou por
convnio com unidade hospitalar.
Na deciso de criar uma unidade de cirurgia ambulatorial (incorporada ou
autnoma) necessrio que se leve em conta as necessidades da comunidade (seja
ela constituda pela populao servida por um hospital pblico ou comunitrio
ou pela clnica privada de um grupo de mdicos). Para tanto, necessrio prever
o nmero de pacientes passveis de tratamento neste local e a eventual variao
(para mais ou para menos) do seu ndice de crescimento. possvel que, de incio,
haja um volume de casos substancial, devido demanda reprimida, e que aps o
incio de seu funcionamento este nmero venha a cair, inviabilizando a iniciativa.
Determinada a necessidade de sua criao, o passo seguinte o de considerar
qual o tipo de UCA mais adequado. Se na comunidade em apreo houver
demanda por leitos hospitalares, as unidades autnomas (integradas ou independentes) parecem ser a melhor escolha, caso contrrio, por baixa taxa de ocupao
de leitos hospitalares e um hiperdimensionamento do centro cirrgico, a converso de reas do hospital para uma unidade a ele incorporada corresponde melhor
s necessidades, sem os custos adicionais decorrentes da construo de uma
unidade autnoma (Wolcott, 1988).
As unidades independentes, embora aparentemente mais atrativas, tm a
limitao determinada pelo porte da cirurgia que podem realizar (pequena e
mdia). Alm disso, a seleo dos pacientes precisa ser rigorosa, excluindo os
mais graves (alguns ASA II e, principalmente, ASA III), por ser previsvel, neste
grupo, maior incidncia de complicaes e de internaes no programadas.
BIBLIOGRAFIA
1. Davis J. The major ambulatory surgical center and how it is developed. Surg Clin N Am 67:671-92, 1987.
2. Cirurgias Ambulatoriais tm novas normas. Resoluo n 1.409/94 do Conselho Federal de Medicina.
Bol Inform Col Bras Cir 25:13, 1994.
3. ODonovan TR, ODonovan PG. The future is now. In: Wetchler BV. Anesthesia for ambulatory surgery.
Ed. Philadelphia, Lippincott, Cap.1, pp 1-32, 1985.
4. So Paulo (Estado). Norma Tcnica. Resoluo SS-240 de 04/08/95. Dispe sobre a regulamentao dos
estabelecimentos que realizam procedimentos mdico-cirrgicos ambulatoriais no mbito do Estado de
So Paulo. Dirio Oficial do Estado, So Paulo, 5 de agosto de 1995. Seo I, p 10-11.
5. Wolcott MW. Ambulatory Part of the revolution in medicine. In: Wolcott MW. Ambulatory Surgery,
2 ed. Philadelphia, Lippincott Cap 1, pp 1-6, 1988.
6. Idem Planing and management of a surgical ambulatory care operation. Ibidem. Cap 2, pp 7-12.

17

18

Critrios de Seleo dos

Pacientes em Cirurgia
Ambulatorial
Marco Antonio de Oliveira Peres

Os pacientes candidatos cirurgia ambulatorial merecem um adequado e

individualizado julgamento para cada situao especfica. Os critrios de seleo
destes pacientes incluem diferentes e embricados aspectos envolvidos, desde a
seleo dos atos cirrgicos em pequena ou grande cirurgia ambulatorial, definio
das vantagens e desvantagens da no-hospitalizao, da organizao e do tipo de
unidade ambulatorial em questo, da avaliao clnica pr-operatria, da avaliao e seleo dos atos anestsicos, e, sobretudo, das condies sociais de
acompanhamento e controle, tanto no pr- como no ps-operatrio10. Devem ser
respeitados os critrios de excluso para o mtodo ambulatorial.
Em cirurgia ambulatorial, a avaliao clnica e os exames devem ser dirigidos
e detalhados, com a finalidade de simplificar ao mximo o ps-operatrio, na
unidade e no domiclio, sempre partindo da premissa de que a execuo do ato
cirrgico o mesmo, quer seja o paciente internado ou no.
Cada vez mais percebemos, em nosso meio, a disseminao das caractersticas e facilidades do mtodo ambulatorial, como j ocorreu em pases desenvolvidos, h mais de 30 anos. Atualmente, temos nos deparado com sugestes de
convnios mdicos, e mesmo de instituies pblicas, sugerindo listas de procedimentos aprovados para cirurgia ambulatorial como mtodos que devem ser
regulares por sua segurana e economia. Existem certos procedimentos cirrgicos
que, por sua magnitude prpria, deveriam ser realizados em hospitais, e, irresponsavelmente, no so. Como existem muitos procedimentos menores que
rotineiramente so realizados em regime de internao, ocupando horrios nobres
e leitos escassos, por falta de experincia ou coragem de cirurgies11. Sobrevm,
portanto, a necessidade cada vez maior de uma conscientizao da realidade da
cirurgia ambulatorial por parte de equipes mdicas e mesmo dos pacientes.
As variveis envolvidas na seleo dos pacientes para procedimentos sem
hospitalizao foram divididas em fatores fisiolgicos, fatores psicolgicos e
fatores sociais. Fatores fisiolgicos incluem, principalmente, a classificao da
19

Associao Americana de Anestesiologistas (ASA) e a idade. Fatores psicolgicos envolvem aspectos benficos pessoais e emocionais, favorecimento do ambiente e da relao mdico-paciente, alm da rpida recuperao, observada
principalmente em crianas. Fatores sociais so determinantes quanto ao acompanhamento de parentes ou amigos no pr-, per e ps-operatrio, na distncia de
moradia e comunicabilidade com o servio mdico, no suporte domiciliar de
higiene, medicao e alimentao10.
IDADE
A idade dos pacientes um fator importante, porm no crtico. Pacientes de
todas as idades so beneficiados com a cirurgia ambulatorial, sendo que certa
preocupao reside nos extremos da faixa etria.
Crianas prematuras, antes dos seis meses de vida, no so bons candidatos
a procedimentos anestsico-cirrgicos sem hospitalizao, pelo risco de apnia32.
Pacientes muito idosos possuem recuperao mais lenta, porm, com condies
psicolgicas e mentais adequadas, acabam tolerando muito bem a cirurgia
ambulatorial. Portanto, idosos no devem ser excludos dos benefcios deste tipo
de atendimento10. Muitos centros ambulatoriais demonstraram sucesso e segurana em pacientes com idades prximas a 90 anos, em unidades ambulatoriais,
registrando a anestesia local como a mais empregada neste grupo, evitando
sedao complementar10,24.
Em nosso meio, em hospital comunitrio com programa especfico de cirurgia ambulatorial, foi observado que 53,5% dos pacientes so jovens, ocupando a
faixa entre 21 e 50 anos24.
Portanto, em todas as idades, a condio fisiolgica do paciente mais
importante do que a idade cronolgica9.
DOENAS SISTMICAS ASSOCIADAS
A maioria dos pacientes selecionados para pequena ou grande cirurgia
ambulatorial pertence classe ASA I, portanto, sem doenas orgnicas, mentais
ou bioqumicas. Em muitos pacientes classe ASA II, os riscos so pequenos e
aceitveis8,10,24. So pacientes com doenas sistmicas controladas que, se necessrio, so rapidamente corrigidas, como hipertenso leve ou moderada, diabticos
sem medicaes ou apenas com drogas orais, obesidade moderada ou bronquite
crnica. Pacientes classe ASA III devem ser tratados em regime de internao,
pelos distrbios sistmicos de difcil compensao. Raras excees deste grupo
podem ser tratadas em bases no-hospitalares, como, por exemplo, imunodeprimidos com risco de infeces quando internados prximos a certos pacientes
infectados10.
20

A presena de doenas sistmicas associadas, portanto, no tem acarretado

prejuzo indicao de procedimentos sob anestesia local ou no, nem da alta
precoce dos pacientes10,11,22. Ao contrrio, so beneficiados com o rpido restabelecimento das funes metablicas do pr-operatrio ao reassumir atividades, medicaes de rotina e alimentao precoce, quando operados de forma
ambulatorial. Natof22 j havia constatado que, em ambiente cirrgico ambulatorial bem controlado, a evoluo de pacientes com doenas associadas era satisfatria, e que a ansiedade no lhes aumentava as taxas de complicaes. Em sua
casustica, 21% dos pacientes apresentavam alguma doena associada (principalmente hipertenso arterial, pneumopatia, doenas renal e cardaca), tendo sido a
anestesia local a mais empregada. Considera-se no haver limitaes nestes
pacientes, se avaliados cuidadosamente no pr-operatrio20,26,27. Autores brasileiros, em cirurgias anorretais em nvel ambulatorial, referiam que nem a idade
nem as doenas associadas bem controladas eram fatores de risco aumentados
para este processo21,25,28,29,31,33,38. Peres encontrou 23,2% de doenas associadas
em 3.349 pacientes operados em programa universitrio de cirurgia ambulatorial,
sendo que as maiores causas de suspenso ou adiamento de ato operatrios foram
crise hipertensiva e broncoespasmo24.
FATORES PSICOLGICOS
Tambm so observados grandes benefcios da cirurgia ambulatorial no
suave impacto emocional desencadeado. Tanto adultos como crianas contemplam uma atmosfera mais relaxada, com maiores cuidados, individualizados e
personalizados, pois sem dvida h melhor eficincia na rotina ambulatorial do
que na complicada hospitalar23. Observa-se reduo da ansiedade do paciente,
que percebe o procedimento como menos complexo do que o de experincias
pregressas com hospitalizaes, prprias ou no10. O distanciamento de outros
pacientes mais enfermos e carentes exerce um efeito encorajador e salutar ao
paciente ambulatorial ou de curta permanncia11,16,25. Dissemina-se o conceito
de menor risco de infeco e complicaes, rpido retorno s atividades habituais
e at de trabalho, muito animador para os profissionais liberais25. Pacientes
pagantes notam menor gasto em sistemas ambulatoriais do que hospitalares.
Tambm se registra mnima alterao na rotina de vida do paciente e de seus
familiares; as mes podem retornar ao lar precocemente, retendo o controle da
famlia. Normalmente, no h necessidade de visita dos familiares9.
Detmer11 j referia, o que tambm foi percebido em nosso meio24, que a
relao mdico-paciente a melhor registrada dentre todas as reas cirrgicas,
freqentemente ambos tratando-se por seus nomes, porque a maioria dos procedimentos ocorre com o paciente sob anestesia local ou por bloqueio, portanto
acordado, consciente e colaborativo. O paciente torna-se o centro da ateno,
tanto no pr-, como no per e ps-operatrio. Recebe maiores cuidados e mais
21

personalizados. Praticamente 90% dos pacientes sentem satisfao total neste

sistema7,43.
Alguns pacientes merecem mais explicao sobre suas boas condies clnicas, da complexidade menor de sua doena, da descrio e segurana do ato
anestsico e cirrgico empregados, facilidades do mtodo e cuidados ps-operatrios. Mesmo assim, alguns poucos pacientes preferem admisso hospitalar e
devem ser respeitados. Nos ltimos anos este nmero vem caindo gradativamente, graas propaganda dos prprios pacientes operados ambulatorialmente. Sem
dvida, a maioria dos pacientes com problemas psiquitricos precisa de hospitalizao para o tratamento cirrgico10.
A participao efetiva dos familiares no pr- e ps-operatrio, aliada aos
relatos dos efeitos adversos de uma hospitalizao, tem propiciado, inclusive,
rpida recuperao dos pacientes. Esta vantagem tem sido observada, principalmente, no paciente peditrico19. Os pais de lactentes e crianas pequenas so
afastados deles durante a curta fase de assistncia na sala de cirurgia, reunindo-se
j na sala de recuperao anestsica, e tendo alta na mesma tarde, o que minimiza
o trauma de separao dos pais1,37. Em nosso meio, foram registrados servios
ambulatoriais em que cerca de 85% das cirurgias infantis puderam ser realizadas
sem a hospitalizao das crianas, com taxas de complicaes prximas a 0,5%
e no graves4,17,24,37.
O mtodo de cirurgia ambulatorial, em nosso meio, no de maior uso pelo
desconhecimento de suas vantagens, sobretudo o grau de segurana, economia,
conforto e convenincia familiar13,37,39.
INVESTIGAO FAMILIAR E SOCIAL
Uma investigao familiar e social dos pacientes necessria desde a
primeira consulta do paciente candidato a cirurgia ambulatorial, quer pelo prprio
mdico, quer por assistentes sociais em servios pblicos. Deve ser identificada
a disposio de ajuda competente no domiclio. Pacientes que moram sozinhos,
idosos, abandonados podem no dispor de familiares ou amigos para ajuda no
lar, como controles, cuidados, higiene, alimentao, medicaes e, sobretudo,
participao no retorno ps-operatrio. Tambm instrues pr-operatrias podem no ser obedecidas, principalmente o jejum no ter sido cumprido, medicaes obrigatrias nas doenas crnicas podem no ter sido tomadas40, pelo fato
de o paciente chegar na manh do procedimento, longe da vigilncia da equipe
mdica e, s vezes, at dos familiares que o trazem. Nestes casos, ser necessria
a cirurgia com hospitalizao convencional9.
Quanto ao nvel socioeconmico do paciente operado, tanto de adulto12,24
como crianas36, foi observado que o nvel socioeconmico baixo no interfere
negativamente no resultado final do ps-operatrio em casa, se houver colaborao ativa.
22

DISTNCIA DA RESIDNCIA E COMUNICABILIDADE COM O

SERVIO
O fato de o paciente residir fora do municpio da instituio do tratamento
cirrgico no implica, necessariamente, diminuio de sua segurana. Quanto
distncia da residncia do paciente unidade cirrgica ambulatorial, preconizava-se que o ideal seria em torno de 100 quilmetros. Compreende-se, hoje, que
no s a distncia deve ser considerada, como o tempo que leva para trazer o
operado instituio, aceitvel prximo de 90 minutos, se necessrio20,24. Temos
relatos, em nosso meio, que em grandes metrpoles, 15 km podem corresponder
a duas horas de traslado. No interior, bem mais de 100 km implicam uma hora
de viagem. Esta varivel regional deve ser sempre considerada. Tem sido descrita
entre 22% e 48% a taxa de pacientes que residem em outros municpios12,24, sem
prejuzos. Alguns autores9,42 sugerem que os pacientes de municpios distantes
planejem passar a primeira noite ps-operatria em hotel prximo, evitando
perder o mtodo ambulatorial.
Sempre que possvel, e a maior parte das vezes o , fica registrado no
pronturio do paciente, assim como nas orientaes mdicas em poder dos
familiares, os nmeros dos telefones para contato. Pacientes, parentes ou amigos
podem e devem tirar dvidas com a equipe mdica, por telefone, evitando viagens
e gastos desnecessrios. Eventualmente, a assistente social entra em comunicao
com o paciente e familiares nos primeiros dias de ps-operatrio, como pode
convocar pacientes que no compareceram aos retornos obrigatrios, ou para
levantamentos mdicos dos resultados tardios.
TRANSPORTE E ACOMPANHAMENTO DE ADULTO IDNEO
De fundamental importncia, estes dois fatores devem ser devidamente
combinados desde a indicao do procedimento ambulatorial, sob o risco de
suspenso do ato. Deve ser explicado pela equipe mdica e reforado por
assistentes sociais, inclusive escrito nas orientaes pr-operatrias, j fixando o
nome do acompanhante e o tipo de transporte a ser utilizado25.
Voluntrios, vizinhos ou parentes, ambulncias do municpio de moradia,
entidades sociais podem colaborar, se despertados precocemente para a necessidade. Todo paciente deve estar acompanhado por um adulto, capaz de entender
o mtodo ambulatorial, as orientaes, medicamentos, cuidados no domiclio, e
a importncia do retorno ps-operatrio. Obrigatoriamente, todas estas orientaes devem ser explicadas verbalmente e entregues por escrito ao acompanhante,
contendo, inclusive, telefone da instituio, nome dos mdicos, alm de onde ir
e como proceder em uma necessidade ou complicao a qualquer momento24.
Em servios privados, no so percebidas dificuldades com transporte ou
acompanhante. Porm, em instituies pblicas, pode ocorrer o fato de o acompa23

nhante ou o transporte falharem. Em nosso meio, em programas universitrio e

pblico de cirurgia ambulatorial, foi registrado que 46 (1,37%) entre 3.349
pacientes operados necessitaram de um pernoite na instituio, aps a alta
mdica, por evaso de transporte ou acompanhante24.
CRITRIOS DE EXCLUSO PARA CIRURGIA AMBULATORIAL
Resumindo, so causas de excluso, em pequena cirurgia ambulatorial, os
pacientes com rejeio ou raro antecedente desfavorvel ao uso de anestsicos
locais, estado psquico alterado prprio ou de familiares, deficiente controle de
doenas sistmicas, descrdito para com o programa, e doenas altamente infecto-contagiosas10. Associam-se baixo nvel de informao, ausncia de acompanhante idneo, ausncia de condies familiares e de moradia mnimas aceitveis,
precria higiene, ausncia de telefone acessvel ou transporte de pronta disponibilidade no ps-operatrio e obesidade patolgica.
Em grande cirurgia ambulatorial, alm das j descritas, so causas de excluso as crianas prematuras entre trs e seis meses de idade, pacientes sem
aceitao da anestesia e cirurgia propostas, os acometidos de infarto do miocrdio
nos ltimos seis meses, os com dosagens de hemoglobina abaixo de 10g%, os
idosos com dificuldade de deambulao precoce, procedimentos com grande
manipulao de cavidade abdominal e a maior parte das cirurgias de urgncia.
SELEO DE ATOS CIRRGICOS
Finalmente, cumpridas todas as premissas para seleo dos pacientes para
procedimentos em pacientes externos, faz-se necessria a seleo dos atos
cirrgicos. A cada especialidade mdico-cirrgica correspondem diferentes procedimentos em pequena e grande cirurgias ambulatoriais. Este julgamento depende, fundamentalmente, da coragem e da experincia da equipe mdica adquirida
ao longo dos anos. Uma das dificuldades tem sido o consenso entre os cirurgies,
e as controvrsias continuaro a existir por algum tempo. Muitos procedimentos,
outrora realizados em pacientes hospitalizados, hoje so da rotina ambulatorial,
com raras excees por motivos individuais dos enfermos.
Tem-se observado, nos ltimos anos, o crescimento de unidades cirrgicas
ambulatoriais bem organizadas nos centros universitrios, em hospitais privados
e, sobretudo, em clnicas privadas11. Mdicos tm realizado, cada vez mais,
procedimentos de baixa e mdia complexidades sem internao, deixando apenas
os procedimentos maiores para as bases hospitalares. Os maiores usurios, hoje,
da cirurgia ambulatorial tm sido os oftalmologistas, otorrinolaringologistas,
dermatologistas, cirurgies plsticos, cirurgies peditricos, programas especficos com cirurgias das varizes dos membros inferiores, cirurgias anorretais e
das hrnias da parede abdominal2,3,14,18,34,35,41 com cerca de 80% dos procedi24

mentos. A seguir, procedimentos urolgicos, ginecolgicos, ortopdicos, bucomaxilofaciais, casos selecionados para colecistectomias por miniinciso6, cirurgias por videolaparoscopia5,30, entre outros. Na Universidade Estadual de Campinas, SP, mais de 10.000 procedimentos foram realizados em programa de
cirurgia ambulatorial e suas formas de simplificaes entre 1986 e 1998, inicialmente no Hospital Municipal de Paulnia, mediante convnio com a universidade,
hoje totalmente inserido no Hospital de Clnicas da UNICAMP e seu Centro
Cirrgico Ambulatorial, apenas em cirurgia geral. Os resultados com cirurgias
anorretais e tratamento das hrnias da parede ntero-lateral do abdome, incluindo
as inguinocrurais, so surpreendentes e cujos conceitos vm servindo de ensino
para alunos e residentes que atuaro em breve em nosso pas24.
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26

Anestesia em Cirurgia
Ambulatorial
Alfredo Augusto Vieira Portella

INTRODUO
Em nosso meio, os procedimentos ambulatoriais com objetivos teraputicos
ou de diagnstico ganharam grande impulso a partir da dcada de 80, graas ao
advento de novos mtodos de diagnstico e tcnicas cirrgicas, bem como
sntese de agentes anestsicos que possibilitam recuperao rpida e proporcionam menor incidncia de complicaes per e ps-anestsicas.
Alguns fatores, no entanto, so determinantes para o sucesso dos procedimentos realizados ambulatorialmente. Entre eles merecem destaque: rigorosa
seleo dos pacientes, correta indicao dos procedimentos, perfeita seleo das
tcnicas e agentes anestsicos, alm de unidade ambulatorial com recursos
materiais e humanos adequados s suas finalidades. A no-obedincia a qualquer
um destes pr-requisitos poder comprometer seriamente o resultado do procedimento.
SELEO DO PACIENTE
Inicialmente, os atendimentos ambulatoriais estavam restritos a pacientes
hgidos (ASA I)1 que seriam submetidos a procedimentos simples e de curta
durao. Entretanto, a rigorosa seleo dos pacientes, dos procedimentos, das
tcnicas e dos agentes anestsicos, bem como sua realizao em unidades
ambulatoriais modernas e bem equipadas possibilitaram a ampliao da faixa
etria (maiores de 60 anos) e do estado fsico (ASA II e III) dos candidatos a
procedimentos cirrgicos ambulatoriais2.
Muito embora a idade, por si s, no seja fator limitante para que um paciente
se submeta a procedimento ambulatorial, aqueles com idades extremas (crianas
e idosos) requerem ateno diferenciada. Por exemplo, crianas prematuras
apresentam, at a 46 semana de vida, maior incidncia de episdios de apnia
27

ps-operatria, sendo prudente, por conseguinte, mant-las com monitorizao

respiratria pelo menos nas primeiras 24 horas aps terem sido submetidas
anestesia geral3,4. Quanto aos pacientes idosos, nos quais so mais freqentes as
doenas cardiovasculares, necessrio que sejam previamente compensados para
submeterem-se a uma interveno ambulatorial. Esta conduta, certamente, minimizar a incidncia e a gravidade das eventuais complicaes per e ps-operatrias2.
Outros fatores, no diretamente relacionados com a sade do paciente, devem
ser considerados entre os critrios de seleo. Assim, necessrio que o candidato
a procedimento ambulatorial seja capaz de compreender e cumprir as informaes e instrues que lhe sero prestadas quanto ao pr- e ps-operatrios.
indispensvel, tambm, independentemente do procedimento e da tcnica anestsica a que se submeter, que uma pessoa adulta e responsvel o acompanhe ao
retornar para sua residncia, e possa, em alguns casos, com ele permanecer pelo
menos na primeira noite de ps-operatrio. fundamental, ainda, que o paciente
ou seu acompanhante tenha possibilidade de comunicar-se com a equipe mdica,
e independa do hospital para a ele retornar caso seja necessrio.
SELEO DO PROCEDIMENTO
to importante para o sucesso do atendimento ambulatorial quanto a seleo
do paciente. Somente uma criteriosa indicao poder garantir o bom resultado
da interveno, e o cirurgio a pea fundamental e decisiva, pois ele quem,
em ltima instncia, seleciona o paciente e indica o procedimento a ser realizado.
Na seleo do procedimento devem ser considerados os seguintes fatores:
durao da interveno, perda sangnea, material cirrgico e cuidados ps-operatrios.
As intervenes cirrgicas mais adequadas para serem realizadas em regime
ambulatorial no devem durar mais de 90 minutos. Muito embora procedimentos
mais prolongados possam ser realizados com segurana, existe uma correlao
entre o tempo de cirurgia e a ocorrncia de complicaes ps-operatrias5-7.
A seleo deve considerar procedimentos que no necessitem de grandes
descolamentos parietais e que tenham perda sangnea discreta, facilmente
compensvel apenas com solues eletrolticas. As intervenes que requeiram
transfuses sangneas no devem ser realizadas ambulatorialmente. Geralmente
so intervenes de grande porte, que necessitaro de material cirrgico sofisticado e cuidados ps-operatrios especializados, como monitorizao invasiva,
prtese ventilatria etc.6,7.
Quanto dor ps-operatria, importante selecionar somente procedimentos
pouco dolorosos, cuja analgesia possa ser feita pelo prprio paciente ou pelo seu
acompanhante, ou seja, procedimentos que independam da participao de pes28

soal paramdico e/ou de mtodos especiais de analgesia ps-operatria (PCA,

infuso epidural contnua etc.)6.
PR-OPERATRIO
O ideal seria que todos os pacientes fossem avaliados por um anestesiologista
antes do dia do procedimento. Nos servios bem estruturados esta rotina est
implantada e bem definida, e como conseqncia se reduzem significantemente
as suspenses do procedimento no dia da sua realizao, e se minimizam as
complicaes per e ps-anestsicas8,9. Entretanto, na maioria das unidades que
realizam intervenes ambulatoriais em nosso meio, a avaliao e a seleo do
paciente so feitas pelo cirurgio, enquanto que o anestesiologista contata o
paciente somente momentos antes da interveno, quando faz uma avaliao
rpida e superficial.
Freqentemente os procedimentos realizados ambulatorialmente no so
complexos, e os pacientes so de estado fsico ASA I ou II. Por este motivo, uma
avaliao clnica bem feita muitas vezes suficiente, e permite que na maioria
dos casos seja possvel dispensar a realizao de exames laboratoriais pr-operatrios10,11. Alguns servios, no entanto, estabelecem como rotina um mnimo
de exames para todos os pacientes. Muito embora as solicitaes de exames
variem de servio para servio, em quase todas constam hematcrito, hemoglobinometria e leucometria para pacientes adultos jovens, e mais as dosagens de
glicose, uria e creatinina para pacientes com mais de 40 anos, ainda que
assintomticos. Pareceres cardiolgicos, pneumolgicos e outros ficam na dependncia de achados durante o exame clnico e podero contra-indicar o atendimento em regime ambulatorial, transferindo-se o tratamento, ento, para unidade com hospitalizao12.
Alm dos cuidados mdicos (anamnese, exames clnico e laboratorial, pareceres especializados etc.), fundamental na abordagem pr-operatria informar
ao paciente os cuidados que dever ter antes da interveno (ltima alimentao,
jejum ou ingesto de lquidos claros, asseio corporal etc.), e procurar reduzir sua
ansiedade, preferentemente sem o uso de frmacos8,9. Na ocasio da avaliao
pr-operatria deve ser definido se o paciente necessitar de sedao medicamentosa, cuja finalidade precpua diminuir o nvel de ansiedade sem provocar
depresso respiratria8,13. desejvel, tambm, que a pr-medicao reduza a
incidncia de nuseas e vmitos no ps-operatrio, sem no entanto retardar o
momento da alta da unidade de tratamento ambulatorial14-16. Em adultos a
medicao de eleio o midazolam, que pode ser administrado por via oral cerca
de 60 minutos antes do procedimento; por via muscular, 20 minutos antes; ou por
via venosa imediatamente, ou at cinco minutos antes do procedimento17-19. Por
ser um agente de rpida eliminao, a ansilise, a sedao e a amnsia propor29

cionadas pelo midazolam no retardam de modo clinicamente significativo a

recuperao do paciente, nem o momento da sua alta20-22.
Em pacientes peditricos permanece a dvida quanto a administrar-se ou no
medicao pr-anestsica. Principalmente nos de menor idade, as doses e as
respostas aos benzodiazepnicos so muito variveis, e na maioria das vezes no
se obtm o efeito desejvel23,24. Os barbitricos e os opiides no merecem a
preferncia da maioria dos anestesiologistas por prolongar o tempo de recuperao, alm do que, os opiides aumentam a incidncia de nuseas e vmitos
ps-operatrios. Muitos anestesiologistas preferem no pr-medicar os pacientes
peditricos e realizar induo inalatria com a presena de um familiar. Em
crianas maiores de seis anos pode-se optar pela pr-medicao com midazolam
oral, ou pela induo inalatria sem pr-medicao e com a participao de um
familiar24-26. Nas crianas, a administrao da pr-medicao por via nasal ou
retal uma alternativa que muitos anestesiologistas adotam27,28.
Apesar de o vmito ser uma intercorrncia ps-operatria indesejvel, principalmente por retardar a alta, e em algumas ocasies ser responsvel pela
internao do paciente, a maioria dos servios no administra de rotina medicao
antiemtica profilaticamente29.
TCNICAS E AGENTES ANESTSICOS
Todas as tcnicas e todos os agentes anestsicos, indistintamente, podem ser
utilizados para a realizao de procedimentos ambulatoriais.
A seleo da tcnica e dos agentes depender, no entanto, de vrios fatores,
entre os quais merecem especial considerao: a idade e as condies clnicas do
paciente, o tipo de procedimento proposto e a habilidade do cirurgio para
realiz-lo.
ANESTESIA REGIONAL
As tcnicas regionais apresentam vrias vantagens quando comparadas com
as tcnicas gerais. As principais so: menor custo; material mais simples; menor
comprometimento orgnico; melhor recuperao; menor necessidade de cuidados de enfermagem no ps-anestsico; melhor analgesia ps-operatria residual;
e menor incidncia de complicaes, tais como menor risco de aspirao de
contedo gstrico e menor incidncia de nuseas, vmitos e tontura no ps-anestsico imediato30.
Muitos procedimentos ambulatoriais podem ser realizados com tcnicas
regionais. Assim sendo, o anestesiologista poder optar por anestesia tpica,
infiltrao local, bloqueio de campo, bloqueio de nervo perifrico, bloqueio de
plexo, bloqueio subaracnideo, bloqueio epidural e anestesia venosa regional
(tcnica de Bier).
30

Para que as vantagens do atendimento ambulatorial possam atingir sua

plenitude, o anestesiologista, alm de selecionar adequadamente o tipo de anestesia regional, dever estar capacitado, tambm, para indicar o agente anestsico
mais apropriado para cada caso31,32.
Os anestsicos locais atualmente disponveis para a realizao das tcnicas
regionais so a lidocana, a bupivacana, a ropivacana e a prilocana, esta ltima
de uso quase exclusivo em odontologia. Quanto ao tempo de ao, o da lidocana
o menor, o da bupivacana o maior, e o da ropivacana intermedirio31-33.
Quando o anestesiologista indicar um bloqueio (plexo, raquianestesia ou
epidural) com um anestsico local que tenha tempo de ao inferior durao do
procedimento, dever instalar um cateter para possibilitar a administrao de
doses suplementares do anestsico. Os bloqueios assim realizados recebem a
denominao de contnuos, e os que no utilizam cateteres so denominados
bloqueios simples34,35.
Alm da durao de ao, outra propriedade importante a ser considerada na
seleo do agente anestsico local a sua concentrao. Isto porque, quanto maior
ela for, mais intenso ser o bloqueio motor, o que poder ser desejvel ou no,
dependendo do procedimento cirrgico. Portanto, para os bloqueios praticados
em nervos perifricos, plexos ou espinhais (raquianestesia ou epidural), o anestesiologista, alm de eleger o anestsico local adequadamente, dever tambm
definir qual a sua concentrao e se ser administrado associado ou no a um
vasopressor, geralmente a adrenalina36,37.
A adrenalina, por diminuir a velocidade de absoro do anestsico local,
prolonga sua ao e reduz a incidncia de reaes txicas37,38. O vasopressor,
apesar deste seu efeito protetor, est formalmente contra-indicado nas infiltraes
de reas ditas de circulao terminal lbulo da orelha, ponta do nariz,
extremidade digital e do pnis isto porque seu efeito vasoconstritor poder
provocar dficit circulatrio local, e conseqentemente necrose tecidual.
Na maioria dos procedimentos ambulatoriais realizados sob anestesia local,
o prprio cirurgio quem executa a infiltrao do anestsico. Entretanto o
Conselho Federal de Medicina regulamentou esta prtica atravs da Resoluo
n 1.409/94, que define as doses mximas de anestsico local que podem ser
utilizadas por no-anestesiologistas.
Mesmo nos casos em que no seja exigida a presena do anestesiologista
necessrio o cumprimento da Resoluo 1.363/93 do Conselho Federal de Medicina, a qual obriga a monitorizao dos pacientes com, no mnimo, eletrocardigrafo, freqencmetro, aparelho de presso arterial e estetoscpio precordial.
Por possibilitar a deteco precoce de alteraes respiratrias e/ou cardiocirculatrias, mandatrio, tambm, que se monitorize a saturao perifrica de
oxignio, por meio de um oxmetro de pulso30.
Quando, alm da anestesia local, o paciente necessitar de sedao farmacolgica independentemente da dose do anestsico local, da dose e do tipo de
31

sedativo, ou do procedimento proposto a opinio unnime que dever estar

presente um anestesiologista, o qual se responsabilizar pela monitorizao, pela
sedao e eventualmente pela realizao da prpria infiltrao local.
importante enfatizar que, mesmo quando se tratar apenas de anestesia local,
devem estar disposio equipamentos para suporte ventilatrio (mscara facial,
mscara larngea, ambu, laringoscpio, cnulas orofarngeas e endotraqueais etc.)
e medicamentos para reanimao cardiorrespiratria30.
Em crianas a tcnica regional mais utilizada para a realizao de procedimentos infra-umbilicais e das extremidades inferiores o bloqueio caudal associado anestesia inalatria superficial. Esta combinao reduz a necessidade
de agente inalatrio, oferece excelentes condies de operabilidade, alm de
proporcionar eficaz analgesia ps-operatria39-41.
Em adultos e em crianas tem ganho grande popularidade na ltima dcada
a associao de um opiide em especial morfina fentanil ou sufentanil ao
anestsico local administrado por via subaracnidea ou epidural. A adio do
opiide comprovadamente melhora a qualidade do bloqueio, permite reduzir a
dose do anestsico local e prolonga a analgesia ps-operatria. Alm disso, no
prolonga o tempo de permanncia na sala de recuperao ps-anestsica, e, por
no interferir na atividade motora, no impede a deambulao precoce42-44.
ANESTESIA GERAL
Os novos agentes hipnticos, relaxantes musculares, volteis e opiides com
rpido incio de ao, curta durao e mnimos efeitos colaterais possibilitaram
que os procedimentos ambulatoriais sejam atualmente realizados com mais
segurana e menos complicaes per e ps-operatrias. Permitiram tambm a
realizao ambulatorial de intervenes mais prolongadas, mais complexas e em
pacientes mais idosos e de estado fsico ASA II e III45.
Entre os hipnticos, o tiopental em baixas doses ainda muito utilizado entre
ns, principalmente pelo seu baixo preo e por no ser emetizante. til em
pacientes jovens e hgidos, porm est contra-indicado nos enfermos com comprometimento cardiocirculatrio46,47. Mesmo em pequenas doses, o efeito ressaca ps-anestsico do tiopental pode prolongar o perodo de permanncia do
paciente na unidade de tratamento ambulatorial48.
O etomidato tem curta durao de ao, no apresenta efeito residual (efeito
ressaca), e por proporcionar excelente cardioestabilidade o agente indutor de
eleio para os cardiopatas49,50. Apresenta como principal inconveniente o aumento da incidncia de nuseas e vmitos ps-operatrios49,51,52.
O propofol apresenta tambm curta durao de ao, ausncia de efeito
residual e possui comprovada ao antiemtica. Estas propriedades fazem com
que o propofol seja o agente ideal para a induo em procedimentos ambulatoriais. Seu preo, entretanto, limita seu uso em alguns servios. Devido sua
32

potente e prolongada ao inotrpica negativa, est contra-indicado nos pacientes

com funo ventricular comprometida53-55.
Entre os relaxantes musculares a succinilcolina ainda continua merecendo a
ateno de vrios anestesiologistas, graas sua curta latncia, rpida metabolizao pelas pseudocolinesterases e baixo custo. Entretanto, a possibilidade de
liberar potssio, originar arritmias cardacas, aumentar as presses intra-ocular e
intracraniana, provocar dores musculares e desencadear hipertermia maligna
principalmente quando administrado em associao com o halotano fez com
que a maioria dos anestesiologistas a substitussem por modernos bloqueadores
neuromusculares de curta e mdia duraes56-58. Entre estes merecem destaque
o mivacrio, o vecurnio, o atracrio e o rocurnio, todos disponveis no mercado
nacional. O mivacrio tem merecido especial ateno no s pela sua curta
durao de ao, mas tambm por ser metabolizado pela pseudocolinesterase59.
O vecurnio, o atracrio e o rocurnio tm durao de ao intermediria60-62. O
vecurnio metabolizado principalmente no fgado, o atracrio pela eliminao
de Hoffmann, e o rocurnio, embora ainda no esteja confirmada sua via de
metabolizao, eliminado pelo fgado e pelos rins, como o vecurnio. O
vecurnio o que possibilita maior cardioestabilidade, da ser o preferido em
cardiopatas63. O atracrio, por independer do fgado para ser metabolizado ou
dos rins para ser eliminado, o mais indicado nos pacientes anfricos. O
rocurnio, por ter a menor latncia, o preferido na induo rpida em pacientes
com estmago cheio. O atracrio, no obstante suas benficas propriedades, tem
como inconveniente importante a liberao de histamina, que pode desencadear
bronquioloespasmo intenso e de difcil resoluo e/ou hipotenso arterial significante64,65. A intensidade da hipotenso e a incidncia e gravidade do comprometimento respiratrio podem ser minimizadas pela injeo lenta do atracrio
e/ou injeo venosa de 4mg/kg de cimetidina 30 minutos antes da administrao
do atracrio66. O atracrio e o vecurnio, por no possurem ao bloqueadora
vagal, permitem que se evidencie a ao parassimpaticomimtica dos opiides,
que se manifesta por bradicardia, a qual corrigvel, se necessrio, com anticolinrgicos67,68.
A cetamina um agente que possui extremistas detratores e defensores
extremistas. Em anestesia ambulatorial seu uso se restringe a algumas situaes
especficas, entre as quais, por exemplo, o cateterismo cardaco em crianas
portadoras de cardiopatias congnitas cianticas69,70. A cetamina, por no reduzir
a resistncia vascular perifrica, no aumenta o shunt direita-esquerda, e, conseqentemente, no aumentar tambm a intensidade da cianose. As alteraes
peroperatrias (taquicardia e hipertenso) e ps-anestsicas (delrio de emergncia e sonhos desagradveis) so seus principais efeitos indesejveis, em muito
responsveis pelas restries ao seu uso em procedimentos ambulatoriais71,72.
Os anestsicos inalatrios so amplamente utilizados em procedimentos
ambulatoriais73,74. O xido nitroso, o mais antigo dos agentes inalatrios em uso,
33

raramente administrado como agente anestsico nico. Comumente administrado em associao com um inalatrio voltil a fim de reduzir a concentrao
alveolar mnima (CAM) do halogenado75,76. Em algumas ocasies utilizado
para complementar a anestesia venosa, principalmente com propofol e/ou opiides. No est plenamente comprovado, porm, que o uso do xido nitroso
aumenta a incidncia ps-operatria de nuseas e vmitos77.
Entre os volteis o mais utilizado continua sendo o halotano, por no ser
irritante das vias areas e por ser de baixo preo78,79. o mais arritmognico de
todos os anestsicos volteis, sendo contra-indicado nos procedimentos em que
haja infiltrao ou uso tpico de soluo de adrenalina73,78,79.
Melhores resultados tm sido obtidos com o sevoflurano, que possibilita
induo mais rpida e suave e menos arritmognico do que o halotano. O
despertar tambm mais rpido com o sevoflurano, o que abrevia o tempo de
permanncia na sala de recuperao, permitindo alta precoce da unidade de
atendimento ambulatorial. O sevoflurano por ser rapidamente eliminado no
proporciona analgesia residual. imprescindvel, portanto, que se adote alguma
conduta de analgesia local ou sistmica, caso contrrio os pacientes, principalmente os peditricos, ao despertarem apresentaro excitao pela dor80-82.
O enflurano, o isoflurano e o desflurano, muito embora possam ser empregados para induo sob mscara, por serem irritantes das vias areas tornam este
procedimento mais lento, mais difcil e com maior probabilidade de desencadear
laringoespasmo. Entretanto, estes agentes podem ser empregados com segurana
na manuteno da anestesia, preferentemente associados a concentraes de 50%
a 60% de xido nitroso. O desflurano o agente inalatrio com mais baixo ndice
de partio sangue/gs (ndice de solubilidade), sendo portanto o que mais
rapidamente permite que se varie o plano de anestesia. Do mesmo modo que o
sevoflurano, ele no confere analgesia residual e requer os mesmos cuidados para
evitar a excitao na fase de recuperao da anestesia83-85.
Os agentes inalatrios podem ser administrados em sistemas com ou sem
absorvedor de CO2, sob mscara facial ou larngea, ou sob intubao traqueal. A
seleo do sistema e do mtodo (mscara ou intubao) depender da idade do
paciente, do tipo de procedimento que ser realizado e da durao da interveno.
As vantagens e desvantagens de cada mtodo devero ser bem avaliadas para que
se possa optar pelo que apresente maior conforto e segurana para o paciente86,87.
Muito embora a mscara facial seja empregada em inmeros procedimentos
ambulatoriais de curta durao, a mscara larngea e a intubao traqueal merecem a preferncia em muitos casos, pois permitem que o anestesiologista fique
com as mos livres para executar outras atividades a ele pertinentes. Apesar de a
intubao traqueal poder ser executada apenas sob anestesia inalatria, alguns
anestesiologistas preferem utilizar um relaxante muscular, enquanto outros optam pela mscara larngea, justamente por ela no requerer o uso de bloqueadores
neuromusculares. Importante destacar que, ao contrrio da intubao traqueal, a
34

mscara larngea no previne contra a aspirao do contedo gstrico regurgitado,

muito embora no esteja demonstrado que o seu uso tenha colaborado para o
aumento desta complicao88,89.
Em anestesia geral ambulatorial os opiides so utilizados mais com a
finalidade de reduzir a concentrao dos inalatrios, proporcionar cardioestabilidade e propiciar analgesia ps-operatria, do que como agentes anestsicos
principais90-93. Entretanto, aumentam a incidncia de nuseas e vmitos, principalmente quando so associados ao etomidato e/ou o xido nitroso94,95.
O sufentanil e o fentanil tm efeito mais prolongado (45 e 60min, respectivamente) que o alfentanil (20min), e isto dever ser considerado na seleo
do opiide. Estes trs opiides so metabolizados no fgado. O remifentanil, por
ser rapidamente metabolizado pelas esterases plasmticas e tissulares, tem muito
curta durao de ao (5min) e ser o opiide preferido para procedimentos
ambulatoriais de curta durao (administrao em bolus) ou de longa durao
(administrao em infuso contnua)96,97. Uma das grandes vantagens do remifentanil sobre os demais que ele no apresenta efeito cumulativo. bem
provvel que a infuso contnua de propofol e remifentanil ganhe popularidade
em anestesia venosa ambulatorial com ressalva apenas para o custo desta associao de frmacos98-100.
ANALGESIA PS-OPERATRIA
O controle da dor ps-operatria um dos maiores desafios para a equipe
mdica que atua em unidades de procedimentos ambulatoriais. A possibilidade
de sucesso comea na indicao dos procedimentos, que, como j foi dito, devem
ser preferentemente de curta durao e pouco dolorosos.
Vrios mtodos e condutas podem ser adotados para se obter analgesia
ps-operatria e so freqentemente empregados em associaes 101. Assim
sendo, entre outros, independentemente da tcnica anestsica poderemos utilizar:
1) anestsicos locais por via espinhal, intercostal, infiltrao ou instilao na
inciso cirrgica 102-106; 2) opiides por via espinhal, parenteral ou intra-articular
107,108; 3) antiinflamatrios no-esterides (AINES) e analgsicos convencionais
por via oral, parenteral ou retal109-112.
Nos procedimentos de curta durao e nas tcnicas anestsicas com agentes
de rpida eliminao, as condutas para analgesia ps-operatria devero anteceder o incio da interveno cirrgica e continuar no ps-operatrio.
COMPLICAES PS-OPERATRIAS
Nos centros de procedimentos ambulatoriais, onde so adotados critrios
tecnicamente rgidos para seleo dos pacientes e dos procedimentos, e que
possuam equipe mdica qualificada e experiente, pequena a incidncia e a
35

gravidade das complicaes ps-operatrias. Entretanto, estas complicaes, que

so consideradas pequenas para pacientes internados, podem, nos pacientes
ambulatoriais, retardar a alta ou provocar a sua internao 5,113. Muito embora
nuseas e vmitos sejam as mais freqentes e as mais indesejveis complicaes
ps-operatrias nos pacientes que se submeteram a procedimentos ambulatoriais,
no rotina a administrao profiltica de medicao antiemtica (metoclopramida, droperidol ou ondansetron)114,115.
CRITRIOS DE ALTA
Aps o procedimento o paciente dever ser transportado para a sala de
recuperao ps-anestsica, onde ficar sob vigilncia de uma equipe especializada de enfermagem, capacitada a identificar e sanar pequenos problemas
(aspirao de secreo do orofaringe, administrao de oxignio sob mscara de
Hudson ou cateter nasal, p. e.) sempre com a superviso de um mdico responsvel pelo setor. A alta hospitalar de responsabilidade exclusiva do mdico
e dever obedecer aos critrios estabelecidos pela Resoluo 1.409/94 do Conselho Federal de Medicina, que estabelece para o paciente:
a) orientao no tempo e no espao;
b) estabilidade dos sinais vitais h pelo menos 60 minutos;
c) ausncia de nuseas e vmitos;
d) ausncia de dificuldade respiratria;
e) capacidade de ingerir lquidos;
f) capacidade de locomoo como antes, se a cirurgia o permitir;
g) sangramento mnimo ou ausente;
h) ausncia de dor de grande intensidade;
i) ausncia de sinais de reteno urinria;
j) dar conhecimento ao paciente e ao acompanhante, verbalmente e por escrito,
das instrues relativas aos cuidados ps-anestsicos e ps-operatrios, bem como
da determinao da unidade para atendimento de eventuais ocorrncias.
Finalmente, pode-se dizer que os novos agentes anestsicos e o crescimento
do nmero de intervenes que se realizam com mtodos minimamente invasivos
deram origem a uma bem definida subespecialidade, a anestesia ambulatorial.
Estudos adicionais, no entanto, devero futuramente definir se estes novos
anestsicos e novos mtodos cirrgicos e de diagnstico, que se realizam ambulatorialmente, representam uma real vantagem quando avaliados pela sua relao
custo-benefcio. Isto porque o preo destes agentes e dos mtodos so muito mais
altos do que os que se utilizavam at ento116,117.
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117. White PF, White LD. Cost containment in the operation room Who is responsible? J Clin Anesth
6:351, 1994.

41

42

Procedimentos
Endoscpicos Digestivos
Cleber Vargas

INTRODUO
A endoscopia digestiva atualmente uma especialidade mdica heterognea,
porque atua em diversos e diferentes segmentos do sistema digestivo esfago-gastroduodenoscopia (EGD), enteroscopia, colonoscopia (CS), colangiopancreatografia (CPER) e laparoscopia (LAP). Alm disso, abrange em cada um
deles, tanto os exames diagnsticos mais simples, como a execuo de uma
variedade de procedimentos teraputicos, de complexidade e morbidade variveis.
Assim sendo, a melhor maneira de abordar os seus procedimentos endoscpicos no contexto de uma medicina ambulatorial dividi-los conforme a
sua rea de atuao. Dessa forma, focalizando cada rgo e as diversas modalidades teraputicas nele utilizadas, possvel analisar as necessidades ambientais
e materiais para que elas se realizem. Terminada a endoscopia (exame + procedimento), o conhecimento de suas possveis conseqncias e as repercusses
no paciente que vo indicar o tempo e o local onde devem permanecer assistidos,
com conforto e mxima garantia de adequado atendimento.
A EVOLUO HISTRICA
A moderna endoscopia digestiva comeou com a utilizao da fibra tica
(fibroscpio). No princpio, o exame endoscpico (EGD ou CS) era simplesmente
diagnstico, pois dispunha apenas da pina de bipsia como acessrio. Na clnica
particular, era feito em qualquer consultrio, seja no trreo de uma casa adaptada
ou no quinto andar de edifcio comercial. O exame em hospital e casa de sade
s era feito quando o paciente j estava internado por outro motivo, por exemplo,
hemorragia digestiva. O endoscopista no internava pacientes.
43

Em meados dos anos 70, com o advento da polipectomia e do injetor

endoscpico (hemostasia de leses vasculares, esclerose de varizes) e da esfincterotomia, uma grande mudana pde ser observada. Os pacientes e os procedimentos passaram a ser divididos em dois tipos: os de baixo e os de alto risco. Os
casos mais simples continuaram sendo feitos no consultrio, mas os de maior
risco ou complexidade eram encaminhados e atendidos dentro do hospital.
Mdico e paciente utilizavam o ento embrionrio sistema conhecido como day
clinic, para maior comodidade e segurana de ambos.
No incio da dcada de 80, difundiram-se vrios outros procedimentos
invasivos e de maior risco, como a papilotomia, a dilatao pneumtica da crdia,
a introduo de prteses esofagianas e a gastrostomia, todos exigindo observao
posterior mais prolongada. O endoscopista viu-se ento obrigado a internar estes
pacientes, por pelo menos 24 horas, tendo em vista a intensidade do trauma e o
ndice significativo de complicaes.
A coexistncia de paciente-exame de consultrio e paciente-exame de hospital criou uma duplicidade de local de trabalho para o endoscopista, nem sempre
fcil de ser manejada. Embora aceitvel em centros menores, esta dualidade
geogrfica problemtica e desgastante nas grandes cidades. A situao foi
agravada com a introduo dos videoendoscpios, pois, no sendo transportveis,
exige que o profissional mantenha os fibroscpios ainda em uso, numa antieconmica duplicidade de equipamento.
Para este problema, vrias solues esto sendo propostas. Alguns endoscopistas unificaram o seu atendimento, obviamente em um ambiente hospitalar. O modus faciendi foi varivel. Uns poucos construram um centro prprio
de endoscopia, com todos os recursos, ou seja, transformaram o consultrio em
quase hospital: so aqui chamados centros de endoscopia isolados ou independentes (Larson e Ott, 1986)34. A grande maioria, no entanto, associou-se aos
hospitais ou casas de sade, de duas maneiras:
1 usando o servio de endoscopia do hospital como consultrio, ou seja,
rea fsica, pessoal e equipamento so do hospital e o mdico s realiza o exame;
2 levando o seu consultrio para dentro do hospital: numa rea cedida pelo
hospital, o mdico instala o seu pessoal e o seu equipamento (aluguel ou
terceirizao).
Por todos esses motivos, nestes ltimos anos, um conjunto de foras tem
influenciado a maneira e o local onde o ato endoscpico deve ser exercido.
Algumas foras tm direcionado a dupla mdico-paciente para dentro do hospital,
enquanto outras razes a impulsionam para fora dele. Conforto e segurana esto
levando os pacientes ao hospital para fazer mucosectomias, enquanto custo e
desenvolvimento tecnolgico dos dilatadores so os responsveis pela dispensa
da radioscopia (e do hospital) nas dilataes esofagianas (Tabela 5.1).
A dificuldade em se determinar uma resultante destas foras aumenta quando
se percebe que uma mesma variante pode ter peso ou sentido diferente, conforme
44

Tabela 5.1
Argumentos a Favor e Contra a Internao Hospitalar
A Favor da Internao

Contra a Internao

Conforto para o paciente

Segurana e tranqilidade do mdico
Agressividade dos procedimentos
Necessidade de anestesista
Procedimento em pac. de alto risco
Possibilidade de complicao grave
Necessidade de controle radiolgico
O tratamento alternativo cirrgico

No cobertura pelo convnio

Custo das instalaes do hospital
Procedimentos esto mais seguros
Sedao consciente / sem sedao
Acessrios seguros e eficazes
Tratamento clnico da complicao
Falta de espao para recuperao
Centros isolados de endoscopia

o procedimento ou o avaliador. o caso da participao do anestesiologista na

CPER e na CS. Enquanto na teraputica das vias biliares a assistncia anestsica
considerada necessria pelo endoscopista e autorizada pelo convnio, essa
assistncia tem sido questionada por eles para a CS de rotina, por motivos
econmicos.
A identificao, mensurao e avaliao destas influncias nos procedimentos endoscpicos, nos dias atuais, so a essncia deste Captulo.
FATORES INFLUENTES
A escolha do local para o atendimento vai pesar sobre um trip constitudo
pelo paciente, pelo exame endoscpico e pelo procedimento a ser feito. A fora
(ou fragilidade) de cada perna do trip deve ser bem avaliada, para se ter a certeza
que vai suportar o peso escolhido. O paciente debilitado, para fazer exame
agressivo, certamente precisa de muita proteo (ou seja, hospitalizao), ao
passo que o paciente hgido, ao fazer exame simples, sem procedimento, suporta
muito bem, em qualquer lugar.
Alm desses, outros fatores tm influncia (Tabela 5.2). Alguns so constantes, variando pouco, como a morbidade prpria de cada procedimento; outros,
podem sofrer grandes variaes, a ponto de alterar significativamente o resultado,
como a experincia do endoscopista ou o equipamento de que se dispe.
A escolha do local consultrio, clnica de endoscopia ou servio de
endoscopia do hospital depender do somatrio da influncia dos seguintes
fatores:
TIPO DE EXAME
O potencial de complicao do exame endoscpico em si tem dois componentes distintos. Um geral, para todos os exames, que a sedao, anestesia
tpica, acesso venoso etc., representado pelas repercusses cardiorrespiratrias
45

Tabela 5.2
Fatores Influentes na Escolha do Local do Exame
1 Local disponvel
consultrio
centro de endoscopia isolado
servio de endoscopia do hospital
2 Tipo de exame
diagnstico
teraputico simples
teraputico complexo
3 Horrio do exame
eletivo
emergncia
4 Estado do paciente
excelente
regular
mau
5 Sedao a ser aplicada
nenhuma
leve
profunda
narcose
6 Medicao aplicada pelo
endoscopista
anestesiologista
7 Equipamento disponvel
bsico obrigatrio
endoscpico e acessrios
8 Auxiliares treinados
presentes
ausentes
9 Custos

e idiossincrsicas. Outro, especfico para cada exame (EGD, CS e CPER),

constitudo pela passagem do endoscpio, bipsias e procedimentos teraputicos
podendo resultar em sangramento, perfurao etc. A maioria dos exames diagnsticos simples, de baixo risco e pode ser feita livremente. Os teraputicos tm
amplitude varivel de complicao, que podem ser mnimas ou graves, e s
realizados em pacientes internados.
HORRIO DO EXAME
O exame eletivo, com o paciente e o local previamente preparados, tem
resoluo melhor e risco menor do que o exame de urgncia, cujo xito varivel,
na dependncia das condies aqui abordadas.
46

ESTADO DO PACIENTE
O adulto hgido tem segurana mxima, se comparado a idoso com doenas
sistmicas ou a cirrtico com hemorragia digestiva. dever do endoscopista
conhecer plenamente o seu paciente, no s para saber se conduzir durante a
endoscopia, como para medir o risco e tomar as medidas preventivas necessrias
para o caso (Zuckerman, 1996)73.
NVEL DE SEDAO/ANESTESIA NECESSRIA
Tem forte influncia na escolha do local do procedimento; os que necessitam
sedao profunda ou anestesia devem ser realizados em ambiente hospitalar, com
anestesista. Embora intimamente dependente dos itens anteriores, tem sua prpria
parcela de influncia, resultante das drogas usadas (benzodiazepnicos, narcticos ou anestsicos gerais), da maneira como so aplicadas (contnua, fracionada
ou bolus) e por quem (endoscopista ou anestesiologista). O nvel de sedao deve
ficar em harmonia com o estado do paciente e o tipo de exame. Como a CPER
um exame que exige e s acontece em um cenrio hospitalar/radiolgico, a
colaborao do anestesiologista acrescenta pouco e passa despercebida aos
levantamentos de custos. No entanto, a sua participao na colonoscopia implica
a ida do mdico e paciente ao hospital e acrscimo de despesas hospitalares
(centro cirrgico) significativas, por exigncia deste especialista e no do exame
em si. As sociedades mdicas tm orientado os endoscopistas com a publicao
de rotinas e roteiros prticos2,3,5,18.
EQUIPAMENTO DISPONVEL
Como a especialidade altamente dependente de tecnologia, a disponibilidade de material adequado a garantia de sucesso sem riscos. No entanto,
muitas vezes, o custo s vezes elevado desses acessrios no pode ser pago
pelo paciente, impedindo o bom atendimento na sua plenitude. Alm disso, os
conjuntos (kits) para gastrostomia endoscpica, ligadura elstica de varizes,
papiltomos, prteses esofagianas ou biliares, clipes hemostticos e bales
dilatadores nem sempre so reembolsados pelos convnios ou adquiridos em
nmero suficiente pelos hospitais pblicos.
Inquestionvel, entretanto, o equipamento de segurana obrigatrio, que
deve estar presente em toda sala de exame (consultrio, centro de endoscopia ou
unidade hospitalar), visto que as complicaes cardiopulmonares decorrentes da
sedao so as mais freqentes. Aparelho de presso, estetoscpio, oxmetro,
oxignio, equipamentos para recuperao cardiorrespiratria e as drogas comumente utilizadas nesta situao devem estar sempre disponveis antes, durante e
aps a realizao da endoscopia. A monitorizao cardaca, aparelhagem para
47

anestesia e desfibrilador sero requisitados para casos selecionados de doena

coronariana grave ou angina estvel, pois os pacientes esto sujeitos a sofrer
isquemia miocrdica desencadeada pelo exame35.
AUXILIARES TREINADOS
O auxiliar de enfermagem habilitado para o endoscopista o mesmo que a
instrumentadora para o cirurgio. Tambm na cirurgia endoscpica o trabalho
do auxiliar fundamental, pois o conhecimento mtuo da maneira de cada um
atuar facilita e agiliza o exame. Durante muito tempo foi um problema para os
mdicos, mas, nos ltimos anos, o nmero de enfermeiros treinados em endoscopia tem crescido, a ponto de fundarem uma sociedade prpria. Nos procedimentos mais complexos (por exemplo, hemorragia digestiva e CPER), so
necessrios dois auxiliares: um para cuidar do paciente e outro para ajudar o
mdico. Mais raramente, alguns procedimentos exigem a presena de dois
endoscopistas.
EXAMES E PROCEDIMENTOS ENDOSCPICOS
Nos prximos pargrafos sero feitas consideraes a respeito dos exames
endoscpicos dos vrios setores do tubo digestivo (EGD, CS, CPER e LAP),
assim como dos principais procedimentos utilizados, focalizando a atual posio
da literatura sobre o atendimento ambulatorial. J est definido que o estado geral
do paciente e os diversos fatores apontados tm influncia neste atendimento,
mas a partir daqui ser focalizado apenas o procedimento endoscpico. No
existem estatsticas disponveis sobre o assunto, exceto o levantamento americano46 no qual 50% das endoscopias so feitas em consultrios privados e 37% em
hospitais.
ESFAGO-GASTRODUODENOSCOPIA (EGD)
EGD DIAGNSTICA
A endoscopia digestiva alta diagnstica pode ser feita fora do ambiente
hospitalar. A simplificao ainda maior do exame e a sua comprovada inocuidade
so os principais argumentos a favor desta tendncia. O nmero de endoscopias
feitas sem sedao est aumentando, especialmente onde ou quando no se dispe
de ampla sala de recuperao para os pacientes sedados.
A tolerncia ao exame tem sido pesquisada, no sentido de identificar os
fatores preditivos ou que influenciam sua boa aceitao31,41,68. No so poucos
os estudos comparativos entre sedao versus no-sedao, demonstrando que a
no-sedao permite endoscopias fceis, mais rpidas, mais seguras e com menor
48

custo. Embora o paciente sedado refira maior conforto, incontestvel que a

maioria do grupo no sedado, quando consultado, repetiria o exame sem ela16,61.
Demonstrao da inocuidade do exame foi obtida por Cappell e cols. (1995)9,
na rigorosa anlise de 83 pacientes grvidas, sem ocasionar repercusses fetais
ou induo ao trabalho de parto.
A reduo do dimetro dos endoscpios, sem perda da sua operacionalidade,
contribui tambm para o afastamento dos hospitais. A grande maioria dos
aparelhos hoje em uso tem dimetro externo de 9,8mm, com canal de biopsia com
2,8mm, possibilitando excelentes exames para o mdico e facilmente tolerveis
pelos pacientes. O sucesso to grande que ainda no esto sendo substitudos
pelos de 7,9mm, j disponveis h algum tempo no mercado. Esses tubos mais
finos j so amplamente utilizados em pediatria.
A evoluo (ou reduo), no entanto, continua. O videoendoscpio com 6mm
(XGIF-N200H da Olympus) foi experimentado por Zaman e cols. (1998)72: 86%
dos pacientes aceitaram o exame sem sedao e 81% deles aceitariam, desta
forma, um exame futuro.
E, por fim, j existem os fibroscpios com 5,3mm (GIF-N30 da Olympus
Corporation e FG-16X da Pentax). Este dimetro permite adotar uma nova via
de introduo: a via nasal. J utilizada pelos pneumologistas e otorrinolaringologistas, a via transnasal evita o engasgo, reduz os vmitos e, acima de tudo,
dispensa a sedao (Shaker, 1994)58. Estudos semelhantes8,14 compararam a
endoscopia transnasal com a convencional (peroral), concluindo que a transnasal
foi segura, mais bem aceita e menos traumtica para os pacientes do que a
convencional. O nico inconveniente foi o canal de bipsia mais estreito, influenciando aspirao e tamanho das bipsias. A via transnasal certamente tem
outro grande benefcio prtico: impede que o fibroscpio seja danificado por
mordida do paciente!
A endoscopia peditrica uma exceo na endoscopia digestiva. Ela sempre
foi e, ao contrrio do demonstrado at aqui, dever continuar sendo praticada nos
hospitais, pela indispensvel assistncia do anestesiologista. Mas, mesmo assim,
a endoscopia peditrica tambm trata ambulatorialmente as crianas, porm, em
nvel hospitalar (Yaster e cols., 1994)71.
A Tabela 5.3 relaciona algumas situaes especiais para esfago-gastroduodenoscopia diagnstica.
EGD TERAPUTICA
Os procedimentos endoscpicos teraputicos no tubo digestivo alto, em sua
vasta maioria, so praticados ambulatorialmente. O paciente vem de casa, faz o
procedimento, fica em observao algum tempo e volta para sua residncia, com
instrues. Diferente do exame diagnstico, a sedao venosa rotina, pois
geralmente so dolorosos ou mais prolongados, sendo conveniente ter o paciente
49

Tabela 5.3
Situaes Especiais para Endoscopia Digestiva Alta
Incapacidade de abrir a boca (trismo, fraturas de face)
Deficientes mentais
Infarto recente do miocrdio
Insuficincia cardaca congestiva
Insuficincia respiratria
Doena pulmonar obstrutiva crnica
Paciente que no colabora
Coagulopatias (quando se planeja bipsia)
Endoscopia peditrica

tranqilo e imvel. A meperidina a droga mais freqentemente associada aos

benzodiazepnicos. O fentanil e o propofol so boas opes, mas ainda so de uso
exclusivo do anestesista.
Nos exames mais freqentes, como a esclerose ou ligadura elstica de varizes,
dilatao das estenoses benignas do esfago, polipectomias e a remoo de corpo
estranho, o paciente liberado em menos de uma hora. Esse tempo ditado muito
mais pela recuperao da sedao do que pelo exame. Estes tratamentos esto
bem simplificados, com ndice baixo de complicaes, no justificando internao hospitalar, nem mesmo em tempo parcial. No foram os procedimentos que
ficaram menos agressivos (pelo contrrio!), e sim a maneira como so executados
que os tornaram mais seguros do que em passado recente. Graas tecnologia,
os tratamentos continuam sendo feitos na sua plenitude, com fcil manuseio e
dentro de ampla faixa de segurana.
Esclerose de Varizes
o mtodo de maior morbidade imediata (10% a 20%), constituda por febre,
dor retroesternal, disfagia e odinofagia. Felizmente, so de curta durao e sem
maiores conseqncias. As raras situaes que obrigaro o paciente a ser internado so o sangramento no controlado e o hematoma ps-esclerose37. Recomenda-se que apenas a primeira sesso de esclerose seja feita em regime de internao, pela maior freqncia de recidiva hemorrgica aps.
Ligadura Elstica
Justamente por ter um ndice baixo de paraefeitos e com os mesmos bons
resultados, est substituindo a esclerose. Tendo passado pela poca da ligadura
50

nica aplicada atravs do overtube, atualmente est na fase das ligaduras mltiplas (cinco, seis ou 10 elsticos), aplicadas sem ele. Como as complicaes so
infreqentes (< 5%) e pouco significativas, fica garantido, mais ainda, o tratamento ambulatorial das varizes esofagianas23,33. O tempo necessrio para ligaduras mltiplas (seis) de varizes foi cronometrado por Saeed (1996)54, constatando o impressionante tempo mdio de 88 segundos (75% em menos de 90 seg),
tal a presteza de liberao dos elsticos.
Polipectomia
Os plipos esfago-gastroduodenais so retirados sem dificuldades ou conseqncias, pois geralmente so leses pequenas. A margem de segurana
grande, devido maior espessura do tubo digestivo nesta localizao, que protege
e evita a perfurao, perigo maior dessa terapia.
Dilatao das Estenoses Benignas
Foi muito simplificada com o advento do fio-guia, das sondas de Savary-Gilliard, dos bales dilatadores passados atravs o endoscpio (TTS) e da lise
diatrmica13,53. Embora raros autores ainda peam a ajuda da radioscopia (= ir
ao hospital), a grande maioria acha desnecessrio e dispensa esse controle (= sair
do hospital), restringindo-o a casos especiais. Na nossa casustica de 810 dilataes de esfago em 90 pacientes ambulatoriais, sem controle radioscpico, foram
constatadas apenas trs perfuraes (0,4% das dilataes), sendo duas tratadas
clinicamente (alta em 48h) e uma com esofagostomia65.
Outra recomendao que tem sido reformulada a indicao de esofagografia
de rotina (= ir ao hospital) aps todas as dilataes de esfago, para investigao
de perfurao. Boa triagem endoscpica suficiente para selecionar os poucos
casos suspeitos de perfurao. Pacientes com fissura rasa ou pouco profunda (so
a maioria) podem ser liberados sem os raios X (= sair do hospital), evitando assim
custo e exposio aos raios X desnecessrios. S uma minoria com lacerao
profunda submetida esofagografia, para melhor avaliao.
Dilatao Pneumtica da Crdia
exemplo de como a evoluo tcnica e tecnolgica tem contribudo para o
atendimento ambulatorial. O paciente antes era internado por 24 horas, a dilatao
feita com balo de dimetro mximo varivel e a esofagografia ps-exame, uma
rotina. S se alimentava no dia seguinte.
Com o advento dos bales pneumticos de dimetro mximo predeterminado
(Rigiflex, Microvasive), com 30, 35 e 40mm, possvel calibrar e individualizar
51

melhor a dilatao. Atualmente o tratamento ambulatorial, em hospital, o

controle endoscpico per e ps-dilatao, sem necessidade de radioscopia. A
esofagografia s realizada nas laceraes profundas e a alimentao pode ser
iniciada aps o efeito da sedao. O ndice de complicaes com esta nova
conduta < 5%.
Injeo de Toxina Botulnica
Para os distrbios motores do esfago, tanto no nvel da crdia como do
cricofarngeo. tratamento dos mais simples, com poucos ou discretos efeitos
colaterais e nenhum risco. A durao do efeito teraputico, entretanto, no longa
(um a dois anos), exigindo novas injees51.
Alguns procedimentos endoscpicos, no entanto, so considerados mais
complexos ou invasivos, da serem programados com maior cuidado. A gastrostomia ou jejunostomia endoscpica, a colocao de prteses esofagianas, a
diverticulotomia de Zenker, a resseco de leses malignas (mucosectomia) e a
hemostasia de leses hemorrgicas so tratamentos aplicados em situaes
clnicas especiais ou crticas, da a necessidade de observao por vrias horas.
Vale ressaltar que a vigilncia posterior decorrente da gravidade das complicaes, felizmente pouco freqentes, e da delicada situao clnica dos pacientes,
todos de alto risco.
Gastrostomia ou Jejunostomia Endoscpica
hoje, com os kits que trazem todos os acessrios necessrios, um procedimento seguro e rpido, acrescentando pouco tempo a uma endoscopia comum.
Sua simplicidade tornou obsoleta a gastrostomia cirrgica. a doena bsica,
geralmente neurolgica, que faz o paciente precisar de cuidados. Os candidatos
geralmente j esto internados, comatosos ou hemiplgicos, incapazes de se
alimentar espontaneamente h algum tempo, com infeces respiratrias etc. A
segurana da gastrostomia bem demonstrada pela experincia de Cappell e
Iacovone Jr. (1996)10, que a fizeram com xito em 28 pacientes com infarto
recente do miocrdio (< 1 ms), sem maiores complicaes. A gastrostomia deve
ser realizada em ambiente hospitalar, pois, na sua impossibilidade ou insucesso,
a opo cirrgica deve ser adotada em seguida.
Colocao de Prteses Esofagianas
Obrigatoriamente feita no hospital, devido ao indispensvel controle radioscpico. Dois tipos de prteses esto disponveis: a plstica e a metlica. A prtese
plstica mais barata, mas sua introduo exige grande dilatao do tumor, o que
52

aumenta muito o risco de perfurao, da a recomendao de internao hospitalar

plena. A prtese metlica auto-expansvel muito mais cara, mas sua liberao
simples e dispensa grande dilatao do tumor, diminuindo o risco de complicao. Apesar de serem pacientes idosos e debilitados, recomenda-se apenas o
regime de day clinic para esse tipo de prtese.
Diverticulotomia de Zenker
Consiste na seco do septo que separa o divertculo do esfago, com o
estilete diatrmico. feita ambulatorialmente, de maneira muito rpida, mesmo
em paciente com algum risco. Ishioka e cols. (1995)25 trataram 42 pacientes, com
alvio definitivo da disfagia em todos e apenas duas complicaes manejadas
clinicamente (enfisema cervical e sangramento). Mulder e cols. (1995)48 obtiveram sucesso semelhante em 20 pacientes, sem complicaes.
Coagulao em Plasma de Argnio
uma inovao tecnolgica que muito vai contribuir para o atendimento
ambulatorial dos pacientes. Baseada na transmisso de corrente monopolar por
um jato de gs argnio, tem a grande vantagem de produzir os efeitos dessa
corrente, sem que o eletrodo toque a mucosa. Sua queimadura superficial,
limitada a 3mm. Sua eficcia j acumula crditos no esfago de Barrett, no
tratamento de leses tumorais benignas (plipos adenomatosos) ou malignas
(paliativo ou curativo), nas leses vasculares e na hemostasia de vrias leses
hemorrgicas, naturais ou iatrognicas22,67.
Hemostasia de Leso Ulcerada
Graas descrio dos estigmas endoscpicos de sangramento e seu potencial de ressangramento17 (Tabela 5.4), a anlise da leso ulcerada ajuda a prever
e orientar onde o paciente deve ser tratado: ambulatrio, day clinic ou internao
plena (CTI ?)66.
Alm dos dados clnicos indispensveis e importantes, os estigmas endoscpicos do importante contribuio para a deciso de internao ou no. O
diagnstico de lcera com base limpa (tipo III de Forrest), com ndice de
ressangramento desprezvel, pode evitar custos com internaes desnecessrias
e prejuzos para o paciente, pelo afastamento do lar ou do trabalho. Por outro
lado, por mais inocentes que sejam os dados clnicos, a descrio de vaso visvel
vermelho ou escuro (Forrest IIa ou IIb) vai implicar no s o tratamento endoscpico, como a permanncia no hospital, sob vigilncia, pela possibilidade de
nova hemorragia (20% a 51%).
53

Tabela 5.4
Classificao dos Estigmas Endoscpicos e ndice de Ressangramento
(Forrest e cols., 1974, Luna e cols., 1994)17,40
Estigmas

Classificao

Ressangramento (%)

Sangramento Ativo
em jato
babando (sem vaso)

FI
F Ia
F Ib

> 90%
20% a 30%

Sangramento Recente
vaso visvel vermelho
vaso visvel escuro / branco
mancha escura plana
Base Clara ou Limpa

F II
F IIa
F IIb
F IIc
F III

30% a 51%
20% a 30%
0% a 5%
0% a 2%

Hsu e cols. (1996)24 confirmaram o acerto desta poltica, em estudo prospectivo de 392 doentes com lcera gstrica e duodenal. Para terem alta, no
podiam ter doena associada, alcoolismo ou uso de droga antiinflamatria. Dos
139 pacientes com lcera de base limpa liberados no dia da endoscopia, apenas
dois ressangraram (1,4%), no terceiro e stimo dias, sem mortalidade. Por outro
lado, dos 74 pacientes com vaso visvel na lcera, 38 receberam injeo de
adrenalina (cinco ressangraram: 13%) e 36 no receberam injeo (oito ressangraram: 22%).
Lai e cols. (1997)32 deram alta, no mesmo dia, a 72 pacientes com menos de
60 anos, hemodinamicamente estveis e lcera duodenal com mancha escura ou
base limpa. Nenhum deles apresentou ressangramento ou queda da hemoglobina
durante a primeira semana aps a endoscopia.
Rockall e cols. (1996)52 fizeram auditoria prospectiva em 2.531 casos de
hemorragia digestiva alta, utilizando-se de pontuao (mximo de 11) baseada
em dados clnicos e endoscpicos (Tabela 5.5). Concluram que a endoscopia
precoce permite identificar e liberar mais rapidamente pelo menos um quarto dos
pacientes, com grande economia de leitos hospitalares. Aqueles com 0, 1 ou 2
pontos (total = 744) tiveram 3% a 5% de ressangramento sem conseqncias e
apenas um bito, no relacionado hemorragia.
Longstreth e Feitelberg (1998)39, usando a pontuao da Tabela 5.5, trataram
ambulatorialmente 176 pacientes com hemorragia digestiva alta. Em 57 (32%),
a pontuao foi maior que 2. O acompanhamento (16 meses em mdia) constatou
duas hospitalizaes (1%), um ressangramento (1%) e zero de mortalidade,
reconfirmando o acerto dos critrios clnicos e endoscpicos na avaliao de no
internar os pacientes.
O julgamento da possibilidade de leso ulcerada voltar a sangrar pode contar
ainda com a contribuio eficiente do ultra-som Doppler. Kohler e cols. (1997)28
compararam a avaliao visual da lcera hemorrgica (Forrest) com a avaliao
54

Tabela 5.5
Pontuao da Gravidade da Hemorragia Digestiva (Rockall e cols., 1996)52
Item

Pontuao
0

Idade (anos)

< 60

60 79

> 80

Hemodinmica
Pulso (bpm)
P. Art (mmHg)

Sem choque
< 100
> 100

Taquicardia
> 100
> 100

Hipotenso

< 100

Doena
associada

Nenhuma

Insuf.
coronariana,
cardaca ou
outra doena
grave

Insuf. renal,
heptica ou
neoplasia
disseminada

Diagnstico

Sem leso, sem

estigma,
Mallory-Weiss

Outros
diagnsticos

Leses
malignas
digestivas

Estigmas
Endoscpicos

Nenhum ou
mancha escura
na base

Sangue na luz,
cog aderente,
vaso visvel ou
sangr. em jato

pelo Doppler endoscpico, em 100 pacientes. O objetivo foi saber se no leito da

lcera havia um vaso prvio necessitando tratamento ou no. A avaliao visual
pode garantir os extremos: quando o vaso visvel ou quando a base est limpa.
A presena de cogulo aderido sobre ela torna impossvel uma anlise segura4.
Mesmo removido o cogulo, a viso de vaso escuro no d certeza sobre sua
permeabilidade. Corre-se o risco de fazer injeo em leses sem necessidade ou
no de faz-lo quando necessrio.
O estudo de Kohler28 concluiu que a ultra-sonografia Doppler superior na
indicao do tratamento, quando comparada com a avaliao endoscpica. Houve
discordncia em 42% dos casos, especialmente os Forrest IIb (cogulo aderido).
Dos 50 casos tratados segundo o Doppler, s um ressangrou (2%) e nenhum
morreu ou foi operado. Nos 50 casos tratados pelo aspecto visual, sete ressangraram (14% p < 0,03), cinco foram operados e cinco morreram (p < 0,02).
O benefcio do Doppler endoscpico exercido em dois tempos: no primeiro
atendimento, identificando o vaso superficial prvio e, no dia seguinte, revisando
a leso para avaliar a eficcia do tratamento. Se no foi, nova aplicao feita
para complement-lo, impedindo a provvel recidiva hemorrgica. vlido supor
que o critrio para final de tratamento (e de alta) ser a inexistncia de vaso prvio
na leso.
55

COLONOSCOPIA
O fluxograma da CS uma seqncia longa de decises, ou seja, em cada
etapa da sua realizao, dois ou mais caminhos podem ser seguidos, todos vlidos
conforme o caso. A comear pela indicao, a CS est em franca expanso,
confirmando a expectativa de superar o clister opaco no nmero de situaes em
que o primeiro exame a ser solicitado. Isso significa que o gastroenterologista
ou o clnico quem faz a primeira opo, pois em algumas indicaes, ele pode
ser atendido igualmente pelos dois mtodos (Tabela 5.6).
Tabela 5.6
Procedimentos Pedidos em 1985 e 1992 (Karasick e cols., 1995)27
Procedimento
Clister opaco

Nmero de Pedidos
1985

1992

39.000

24.500

Colonoscopia

8.000

19.500

Polipectomia

3.500

10.000

36.000

9.000

Retossigmoidoscopia

Outra escolha o tipo de preparo intestinal. So vrias preparaes, mas todas

funcionam bem, quando bem indicadas e, principalmente, quando a administrao do preparo supervisionada at a limpeza. Quanto ao local de preparo,
mais duas opes: numa, feito na casa do paciente, de onde sai para o exame;
noutra, o paciente vai fazer o preparo no local do exame. A escolha depende da
preferncia do paciente, da disponibilidade de instalaes, do local do exame e
de quem vai custear os gastos. O preparo sob vigilncia, no entanto, recomendado aos mais idosos, com instabilidade hemodinmica ou mais sensveis aos
efeitos dos laxativos (cardacos, renais ou hepticos).
A CS no pode ser dividida previamente em diagnstica ou teraputica, pois
a grande freqncia com que so encontrados plipos no colo obriga a consider-la sempre como possivelmente teraputica. Para pleno atendimento ser
capaz de resolver o que for encontrado necessrio um centro de endoscopia
com todos os equipamentos para polipectomia, hemostasia, dilatao etc. O
paciente necessariamente avisado e obtido o seu consentimento. Os centros
independentes ou isolados obrigam-se ainda a manter convnio com um hospital,
para atender s complicaes que no puderem manejar (Resoluo 1.409/94 do
Conselho Federal de Medicina).
Como a CS mais demorada e mais dolorosa que a EGD, freqentemente
feita em pessoa idosa, com doena associada e debilitada pelo preparo intestinal,
a sedao venosa tem que ser muito bem administrada e vigiada, disso resultando
mais uma variao de abordagens. As opes que o colonoscopista oferece ao
56

paciente so: sem sedao, inalao de xido nitroso, sedao venosa (benzodiazepnicos + opiceos) ou anestesia com propofol. Qualquer delas, como j dito,
resulta no atendimento em centro endoscpico isolado ou hospitalar.
O exame sem sedao, em mos experientes, perfeitamente vivel e deveria
ser mais utilizado11,15. A inalao de xido nitroso a 50% uma atraente
alternativa, pois controlada parcialmente pelo paciente, que o aspira nos
perodos dolorosos do exame49,63. A sedao venosa a mais utilizada mundialmente. Quando aplicada em doses fracionadas, produz suficiente analgesia,
com boa margem de segurana e tem nos antdotos (flumazenil e naloxane) a
garantia extra da reverso19,56. A melhor medicao propofol, s administrada
pelo anestesista pois d tranqilidade ao endoscopista para se concentrar no
exame e conforto ao paciente, que nada sente e logo se recupera. Alguns
convnios propiciam esta tranqilidade aos credenciados e este conforto aos
associados; outros no.
Por outro lado, fazer todas as CS no centro cirrgico, com a presena do
anestesiologista, um exagero, ocasionado geralmente pela falta de local adequado para endoscopia nesta clnica ou hospital. O paciente-exame levado ao
centro cirrgico apenas porque o nico local onde h um bisturi eltrico ou
condies para uma sedao (ou ambos). A criao de uma sute endoscpica
reduziria bastante os custos desta situao. Durante a CS no idoso, guiado pela
monitorizao obrigatria, detecta-se freqentemente a necessidade de administrao de oxignio, a ponto de autores indicarem o seu uso profiltica ou
rotineiramente.
Todos os procedimentos teraputicos da CS, semelhana da EGD, so feitos
ambulatorialmente, com o paciente ficando em observao algum tempo aps,
na sala de recuperao ou no quarto, se usado o day clinic. Os principais
procedimentos da CS, com alguns comentrios julgados pertinentes, so:
POLIPECTOMIA
segura nas leses pediculadas ou semipediculadas, mas deve ser cuidadosa
nos plipos ssseis. A sndrome ps-polipectomia, fruto da queimadura transmural do colo, implica maior permanncia ou observao do paciente, tendo em vista
a distenso, dor forte ou reao peritoneal que apresenta, semelhante perfurao.
MUCOSECTOMIA
Indicada na resseco de leses planas e tumores no-invasivos. variante
da polipectomia, com injeo prvia de soluo salina na submucosa, para
elevao da leso e proteo contra a perfurao. A polipectomia ou mucosectomia salina assistida trouxe mais segurana ao tratamento ambulatorial dos
pacientes.
57

TRATAMENTO DE ECTASIAS VASCULARES

Essas leses sangrantes geralmente no colo direito so tratadas com bons
resultados, de vrios modos: com injeo de lcool absoluto, com mtodo trmico
(heater probe), com coagulao em facho de argnio ou com raio laser (Krevsky,
1997)30. Apenas as leses que sangram devem ser tratadas.
DILATAO DE ESTENOSE
Geralmente baixa e ps-cirrgica, resolvida com a sonda de Savary ou,
melhor ainda, com o balo dilatador. Alguns relatos de prtese auto-expansvel
em obstrues benignas e malignas, para alvio temporrio da obstruo, tm sido
publicados26,55.
DESCOMPRESSO DO COLO
Resultado de vlvulo de sigmide ou sndrome de Ogilvie, a CS desfaz a
toro e aspira o colo, esvaziando-o. Pode ser deixada sonda no descendente, para
evitar recidiva precoce. Dos 50 casos tratados por Geller e cols. (1996)20, 41
resolveram com apenas um exame. Recomenda-se a internao at a resoluo
completa do quadro.
O percentual de complicaes da CS muito baixo, da ordem de 0,045% de
perfurao e 0,07% de sangramento, no exame diagnstico. Mesmo quando a ele
se somam os procedimentos teraputicos, especialmente a polipectomia, os
ndices permanecem reduzidos: 0,41% de perfurao e 1,2% de sangramento. A
mortalidade geral varia de 0,006 a 0,03% (Waye e cols., 1996)70.
O endoscopista deve conhecer as situaes de risco na CS, para se precaver
durante o exame e observ-las por mais tempo, aps. A perfurao tem como
fatores predisponentes o paciente no-cooperativo, o colo malpreparado, doenas
como a colite isqumica, estenoses, diverticulose, inflamao aguda, aderncias
e a polipectomia de alto risco. O sangramento tem como predisponentes os
plipos grandes ou ssseis, os pedculos largos, coagulopatias, uso de aspirina e
inexperincia em polipectomia.
O tratamento das complicaes modificou-se nos ltimos anos. A maioria
dos sangramentos ps-polipectomia tem sido controlada pelo endoscopista21,69.
A perfurao do colo, antes obrigatoriamente cirrgica, atualmente pode ser
tratada clinicamente com sucesso, em casos selecionados38,50,57,70. A Tabela 5.7
mostra os dados a serem considerados.
reconfortante saber que a perfurao ps-terapia endoscpica do colo pode
ser benigna o suficiente para merecer tratamento clnico, semelhana do tubo
digestivo alto. E, finalmente, nos casos em que a cirurgia estiver indicada, a via
laparoscpica tem surgido como nova e boa opo para o tratamento dessas
perfuraes43,47.
58

Tabela 5.7
Dados para a Avaliao do Tratamento da Perfurao de Colo em CS
(Waye e cols., 1996)70
Tratamento Clnico

Tratamento Cirrgico

Perfurao ps-teraputica (polipectomia

ou hemostasia)
Sem irritao peritonial ou irritao bem
localizada
Paciente estvel ou evoluindo com
melhoras
Quando o colo estiver bem preparado
(limpo)
Diagnstico ou apresentao clnica
tardios (dias depois)
Observao no mostra piora do
pneumoperitnio
Perfurao abaixo da reflexo peritonial

Perfurao muito grande (visualizao da

cavidade)
Sinais evidentes de peritonite
Piora do quadro clnico durante a
observao
Quando houver obstruo distal
perfurao
Doena grave do colo associada
Volume do pneumoperitnio no tem
valor nesta avaliao

Qual o futuro da colonoscopia? O caminho que se visualiza a substituico

da CS diagnstica pela colonografia virtual (CGV), principalmente no diagnstico das neoplasias de colo. A CGV obtida atravs da tomografia computadorizada ou da ressonncia magntica tridimensionais. A CGV feita aps limpeza
intestinal, sem sedao, estuda todo o colo, dura apenas um minuto, com dose de
radiao baixa, mesmo nos casos com estenose severa do colo e identificando
com preciso o local da leso (Ahlquist e cols., 1997)1. Com tantas vantagens, o
paciente para diagnstico vai ser desviado da endoscopia para o servio de
Radiologia. Encontrada uma leso, ele vem para a colonoscopia teraputica. Se
assim for, no futuro as colonoscopias sero sempre teraputicas das leses
diagnosticadas pela colonografia virtual!
COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCPICA
A CPER e seus procedimentos os mais dispendiosos da especialidade
no poderiam ficar alheios ao movimento para reduo dos custos hospitalares.
Ambos os tipos de exame o diagnstico e o teraputico vm sofrendo
modificaes.
A CPER diagnstica est sendo substituda pelos mtodos de imagem noinvasivos e ambulatoriais, como a colangiorressonncia ou a colangiografia
helicoidal. O exame endoscpico, embora tambm ambulatorial, invasivo e tem
riscos. A CPER diagnstica permanece til para um grupo reduzido de situaes,
como as ductopenias ou irregularidades de rvore biliopancretica, onde a definio ou resoluo radiolgica dada pelo contraste iodado superior em detalhes.
59

A CPER teraputica representa a maioria dos exames solicitados atualmente

e exige a internao do paciente, tendo em vista a incidncia de complicaes
(8,2%) e a mortalidade (1,3%) (Tabela 5.8)12.
Tabela 5.8
Complicaes da Papilotomia Endoscpica (Cotton e cols., 1991)12
Complicaes da Esfincterotomia Endoscpica
em 799 Casos
Hemorragia

234 3,0%

Pancreatite

148 1,9%

Colangite/Sepse

129 1,7%

Perfurao

76 1,0%
49 0,6%

Outras
Total

636 8,2%

Os procedimentos endoscpicos mais comuns na CPER so:

PAPILOTOMIA ENDOSCPICA
a interveno mais freqente, preliminar ao manuseio da via biliar ou
pancretica. tambm a de maior risco, com cerca de 3% de sangramento e 1%
de perfurao12.
RETIRADA DE CLCULO BILIAR
Com o auxlio da cesta de Dormi e do balo tipo Fogarty, 85% do clculos
biliares so retirados. Com o emprego da litotripsia, mecnica ou eletro-hidrulica, a remoo eleva-se a 95% dos clculos36. A lilotomia e a litotripsia possibilitam a retirada dos clculos sem papilotomia.
DRENAGEM DA VIA BILIAR
Dependendo da etiologia, a drenagem biliar paliativa obtida com a papilotomia e/ou o emprego do dreno nasobiliar e da prtese plstica.
COLOCAO DE PRTESE BILIAR OU PANCRETICA
Indicada pra uso permanente na obstruo maligna da via biliar e uso
temporrio em algumas situaes no-neoplsicas como a pancreatite crnica ou
clculo biliar no removido.
60

DILATAO DE ESTENOSE DA VIA BILIAR

Geralmente de etiologia cicatricial ps-operatria, a estenose pode ser dilatada com sondas ou bales seguida da introduo de prteses, mas os resultados
no so bons a longo prazo.
DRENAGEM DE CISTO PANCRETICO
Para o estmago ou duodeno, o cisto precisa fazer evidente abaulamento da
parede digestiva para poder ser puncionado.
A identificao da CPER de risco vai permitir que o regime day clinic seja
trocado pela internao plena, para segurana do paciente. Os principais fatores
de risco esto relacionados na Tabela 5.9. Grupos de risco especficos tambm
esto sendo levantados: Mehta e cols. (1998)45, pesquisando os riscos de pancreatite ps-CPER em pacientes suspeitos de coledocolitase, identificaram trs
fatores independentes: idade abaixo de 59 anos, opacificao do canal pancretico
e ausncia de clculo biliar.
Tabela 5.9
Fatores de Risco na Colangiopancreatografia Endoscpica
Fatores de Risco na CPER
A) No paciente
Uso de aspirina e antiinflamatrios
Hipertenso porta
Coagulopatias
Gastrectomia Billroth II
B) No exame
Trauma mecnico:
Injees repetidas
Manuseio vigoroso
Injeo de contraste com presso
Contraste hiperosmolar
Drenagem biliar inadequada
Desinfeco ineficaz do endoscpio
Desinfeco ineficaz dos acessrios
C) Na papilotomia
Estenose da papila
Tumor de papila
Esfincterotomia prvia
Corte fora de 11h
Longas incises
Corte tipo zper
Injria trmica: pr-corte
Coldoco fino
Divertculo periampular?
Disfuno do esfncter de Oddi

61

Um modo de transformar em ambulatorial o tratamento que necessita internao criar novas tcnicas onde no haja esses riscos. A substituio da
papilotomia endoscpica pela dilatao com balo da papila de Vater uma delas,
e tem sido utilizada com sucesso na retirada de clculos do coldoco. O objetivo
evitar os riscos do corte da papila (hemorragia, perfurao).
Desde a experincia inicial (11 casos) de Staritz e cols., em 198360, vrios
autores tm relatado o xito (> 80%) da dilatao da papila na remoo dos
clculos biliares42. Uma grande casustica (226 casos) foi publicada recentemente
por Komatsu e cols. (1998)29, bastante representativa da populao de alto risco:
86 pacientes com divertculo periampular, 41 com mais de 80 anos, 41 com ASA
III ou IV e 24 com cirrose heptica. Usando o balo de 8mm para a dilatao e
litotripsia mecnica ou eletro-hidrulica para os clculos maiores que 1cm (35%),
promoveu a remoo deles em 225 (99%). bem verdade que 29% dos casos
precisaram repetir o exame para a limpeza completa e, em 19 pacientes, trs ou
mais exames foram necessrios. No entanto, no houve sangramento ou perfurao. Pancreatite a complicao que pode ser esperada: ocorreu em 15 doentes
(7%), sendo 13 leves, duas moderadas e nenhuma grave.
Na opinio de Bergman e Huibregtse (1998)6, a dilatao da papila tem
perfeita indicao na presena de fatores de risco para a papilotomia, como
coagulopatia, divertculo periampular e Billroth II. Poderia ser usada tambm em
jovens, que teriam preservada a papila, mesmo correndo-se o risco de pancreatite no
ato ou a recidiva de litase a longo prazo. Em 202 pacientes comparados por Bergman
e cols. (1997)7, a eficcia do balo foi semelhante da papilotomia, assim como as
complicaes. A incidncia de pancreatite foi igual: sete casos em cada.
O aperfeioamento tecnolgico dos materiais usados nos procedimentos
estimulou dois grupos distintos a realizar algumas CPER ambulatorialmente.
Mehta e cols. (1996)44, do Canad, atenderam 226 casos consecutivos, com os
seguintes critrios: bom estado geral (ASA at 3), sem coagulopatia ou colangite
e que morasse a menos de meia hora do hospital. Foram observadas complicaes
em 15 pacientes (5,7%), mas s nove (3,4%) necessitaram internao. A durao
mdia da internao foi 2,7 dias e no houve bito.
Tham e cols. (1997)62, de Boston (EUA), usando a mesma seleo, realizaram
CPER teraputicas ambulatoriais em 190 pacientes. Cerca de 31 pacientes foram
internados (16%), mas s 22 (14,2%) devido a complicaes. Destes, 11,6%
vieram diretamente da sala de recuperao e s 2,6% vieram de casa. O tempo
mdio de internao foi quatro dias. Semelhante ao estudo anterior, a pancreatite
foi a complicao mais freqente (5%) e tambm no houve morte.
A anlise desses dois trabalhos, com mais de 450 pacientes ambulatoriais,
onde foram realizadas 215 papilotomias, colocadas 243 prteses e retirados
clculos de 162 pacientes, com ndice de complicao aceitvel, permite concluir
que possvel reduzir os custos hospitalares, sem comprometer a segurana do
paciente59. Entretanto, a reproduo destas experincias pode ser difcil. Primei62

ro, por serem originrias de experientes especialistas. Segundo, pela falta de

disponibilidade e suporte hospitalar para atender aos casos necessrios. Para
aqueles que se candidatarem a procedimentos endoscpicos ambulatoriais, vale
a divulgao de algumas recomendaes do Conselho Federal de Medicina a
respeito (Tabela 5.10).
Tabela 5.10
Algumas Recomendaes da Resoluo 1.409/94 do Conselho Federal
de Medicina
a) Garantia de suporte hospitalar para os casos que eventualmente necessitem de
internamento.
b) Garantia de assistncia, aps a alta, em decorrncia de complicaes, durante 24
horas por dia.
c) Exigncia de acompanhante adulto lcido e previamente identificado.
d) Condies de alta do paciente
1 Orientado no tempo e no espao.
2 Estabilidade dos sinais vitais h pelo menos 60 minutos.
3 Ausncia de nuseas e vmitos.
4 Ausncia de dificuldade respiratria.
5 Capacidade de ingerir lquidos.
6 Sangramento mnimo ou ausente.
7 Ausncia de dor de grande intensidade.
8 Dar conhecimento ao paciente e ao acompanhante, verbalmente e por
escrito, das instrues relativas aos cuidados ps-anestsicos e
ps-operatrios, bem como a determinao do hospital para atendimento
das eventuais ocorrncias.

LAPAROSCOPIA
A laparoscopia diagnstica permanece de grande valia no diagnstico das
hepatopatias, da ascite, do estagiamento, das neoplasias abdominais e do abdome
agudo. Com a difuso do mtodo e com o advento de ticas finas de alta resoluo,
a laparoscopia resumiu-se a pouco mais de uma puno abdominal. Assim, temos
feito laparoscopia e bipsia heptica em hepatopatas selecionados (Child A ou
B), usando o sistema day clinic, sem complicaes.
Unal e cols. (1998)64 realizaram 85 laparoscopias ambulatoriais em hepatopatas, com os pacientes tendo alta aps trs horas de observao. A maioria
evoluiu sem queixas e apenas trs tiveram que passar a noite no hospital,
motivados por dor, sedao persistente e hipotenso (um cada). Os pacientes
gostaram desta maneira e houve reduo de custo da ordem de 33%.
63

Dessa forma, a laparoscopia diagnstica com bipsia heptica ou peritoneal

pode ser considerada exame ambulatorial, pois a internao motivada pela
clnica do paciente e no pelo exame em si.
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66

Cirurgia Ambulatorial da
Cabea e Pescoo
Jacob Kligerman
Roberto Araujo Lima

INTRODUO
O aumento dos custos mdicos e a limitao dos oramentos aumentaram a
ousadia na realizao de atos mdicos em regime ambulatorial e em pacientes
sem internao.
O progresso das tcnicas de anestesia local com sedao (Kitain & Thomas,
1998 ID: 451) e mesmo de anestesias gerais para curto tempo de internao,
sobretudo nas reas da cabea e do pescoo, permitem a realizao de cirurgias
de pequeno e mdio portes em ambiente ambulatorial ou de internao em
hospital-dia.
Muitas leses da face, da cavidade oral e do pescoo permitem resseces
cirrgicas em ambiente ambulatorial sem comprometer a segurana do ato
cirrgico.
PROCEDIMENTOS CIRRGICOS EM CONSULTRIO
BIPSIAS
As bipsias de leses da cabea e do pescoo, sobretudo bipsias saca-bocado
e punes aspirativas com agulha fina podem ser feitas em consultrio com
segurana, se considerarmos que as bipsias saca-bocado so feitas com anestesia
por absoro mucosa e que as bipsias aspirativas com agulha fina so feitas sem
anestesia.
As bipsias saca-bocado so empregadas em leses vegetantes e/ou ulceradas
da cavidade oral, orofaringe e fossas nasais quando, a partir do diagnstico
histopatolgico de malignidade, se far o planejamento teraputico. So bipsias
de fcil execuo, podendo ser efetuadas com o uso de pinas saca-bocado ou
67

com bisturi e tesoura e com anestesia da mucosa com anestsico lquido. Devem
ser empregadas sempre que exista a suspeita clnica de neoplasia maligna.
As bipsias aspirativas com agulha fina (PAAF) so utilizadas para diagnstico citolgico de linfonodos cervicais, de ndulos na glndula tireide ou de
outras tumoraes cervicais para diagnstico diferencial. Nos linfonodos hipertrofiados tm especial utilidade na diferenciao entre linfomas, metstases e
linfadenopatias inflamatrias ou reativas, sempre se considerando o aspecto
clnico.
So muito empregadas em casos de ndulos de tireide com rotina diagnstica em muitos servios especializados. O material necessrio de fcil aquisio:
agulha 25x7, seringa de 10ml e jogo de lminas. Aps a aspirao, o contedo
do ndulo, que fica dentro da agulha, deve ser expulso da agulha por presso do
ar da seringa por sobre a lmina e nela espalhado. As lminas devem ser colocadas
em recipiente prprio com soluo alcolica e encaminhadas ao laboratrio. Em
mdia, so necessrias trs lminas de colheita, sendo muito importante a
qualidade do material em termos de celularidade, evitando-se, desta maneira, o
desconforto de se repetir a puno por apresentar material ou clulas escassas, o
que causa uma queda nos ndices de sensibilidade e especificidade.
Os ndices de sensibilidade e especificidade tm sido muito altos, quando
feitas de modo adequado e examinadas por citopatologista experiente, podendo
alcanar o diagnstico em 96% dos casos, em alguns centros (Shaha, Webber et
al., 1986 ID: 57).
A PAAF pode tambm ser utilizada no diagnstico diferencial de linfonodos
cervicais, tumoraes parotdeas ou em qualquer diagnstico de tumoraes da
cabea e do pescoo, sendo empregadas inclusive em leses submucosas da
cavidade oral e orofaringe.
CIRURGIAS ORAIS A LASER
O desenvolvimento tecnolgico da medicina permitiu o emprego de laser de
CO2 para tratamento cirrgico de apnia noturna e do ronco, assim como a
resseco de leses da cavidade oral. Muitos centros divulgam bons resultados
(Ho & Blitzer, 1998 ID: 452) com o emprego desta tcnica em consultrio
mdico.
PROCEDIMENTOS CIRRGICOS AMBULATORIAIS
Alguns procedimentos cirrgicos da cabea e do pescoo podem ser feitos
em ambiente ambulatorial, sem necessidade de apoio hospitalar, devido ao baixo
ndice de complicaes graves, sendo o ndice 0,47% em alguns centros (Morello,
Colon et al., 1997 ID: 448). Dentre estes procedimentos temos as bipsias
excisionais e incisionais, as resseces de cistos epidrmicos, resseces de
68

pequenos lipomas, resseces de leses de pele da face e do pescoo, resseces

de leses orais, entre outros.
As bipsias incisionais podem ser feitas em ambiente ambulatorial com
anestesia local e devem ser usadas em casos de tumores inoperveis em que se
deseja o diagnstico histopatolgico ou em casos em que o tratamento definitivo
no ser cirrgico.
As bipsias excisionais empregadas principalmente em linfadenopatias podem tambm ser realizadas em ambiente ambulatorial sempre se considerando o
tamanho do linfonodo e sua profundidade.
Os cistos epidrmicos ou sebceos, muito freqentes nas reas da cabea e
do pescoo, sobretudo em regio parotdea, so ressecados com certa facilidade
em ambiente cirrgico ambulatorial e anestesia local. Especial considerao deve
ser dada ao diagnstico diferencial de cistos epidrmicos localizados na regio
parotdea, j que os tumores da partida podem se colocar em situao superficial
mimetizando um cisto epidrmico.
Os lipomas, tumores freqentes nas reas da cabea e do pescoo, so em
grande parte ressecados com segurana em ambiente cirrgico ambulatorial;
contudo, deve-se ter um cuidado especial com lipomas mais profundos devido
possibilidade de estarem localizados embaixo da fscia dos msculos cervicais,
sobretudo aqueles localizados na nuca. Os lipomas localizados no tringulo
posterior do pescoo podem estar intimamente relacionados ao nervo espinhal,
que nesta regio se coloca em situao mais superficial.
Muitas leses de cavidade oral como fibromas, mucocele de glndulas
salivares menores, leucoplasias, granulomas piognicos, entre outras, podem ser
ressecadas com certa facilidade em ambiente ambulatorial e anestesia local.
Entretanto deve-se tomar cuidado com leses eritroleucoplsicas ou leses ulceradas e/ou vegetantes, pelo seu potencial de malignidade, havendo neste caso a
necessidade do estudo das margens cirrgicas com o uso de congelao.
As leses de pele, mesmo as leses malignas tipo carcinoma basocelular e
carcinoma epidermide, podem ser ressecadas em ambiente ambulatorial sempre
se levando em considerao o tamanho da leso, a necessidade e a extenso de
uma reconstruo sendo com retalhos locais ou enxertos. As resseces de leses
de pele clinicamente malignas devem ser sempre acompanhadas pelo estudo das
margens cirrgicas com congelao.
PROCEDIMENTOS CIRRGICOS EM HOSPITAL-DIA
O alto custo de internaes hospitalares tem sido objeto de discusso nos
tempos atuais. Sensibilizados com estes problemas alguns centros tm avaliado
a possibilidade de algumas cirurgias de cabea e pescoo serem realizadas em
regime de hospital-dia ou curta permanncia. Algumas leses tumorais da cabea
69

e pescoo so passveis de resseces em ambiente de hospital-dia, dentre elas

temos os tumores da partida, tumores e cistos cervicais.
Os tumores da partida so, em sua grande maioria, benignos, tipo adenoma
pleomrfico ou cistadenoma papilfero linfomatoso. Estes tumores, quando em
tamanhos menores e localizados na cauda da partida, tm sua resseco facilitada sob anestesia geral podendo, em certos casos, ser ressecados em ambiente
de hospital-dia devido ao baixo ndice de complicaes ps-operatrias. Steckler
(Steckler, 1991 ID: 446) descreveu 54 casos de parotidectomia em ambiente
ambulatorial com apenas dois casos com complicaes maiores que exigiram
internao.
A reduo do custo de parotidectomia em ambiente de hospital-dia foi
descrito por Bentkover (ver Bentkover, Kolicak et al., 1998 ID: 450).
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70

Procedimentos
Ambulatoriais em Cirurgia
Torcica
Gustavo Modesto Leal

A cirurgia torcica tem como uma de suas caractersticas a investigao

diagnstica de diversas doenas que se exteriorizam, inicialmente, no trax, seja
no gradil costal, na pleura, no pulmo ou no mediastino. Os raios X de trax
permitiram avanar na descoberta de inmeras afeces intratorcicas que eram
assintomticas para o paciente. Concomitantemente, houve necessidade do esclarecimento destas situaes. Para isso, diversos mtodos foram surgindo e
aperfeioados ao longo dos tempos, desde os mais simples at os mais complexos,
que necessitam de grande infra-estrutura hospitalar para serem efetuados com
segurana.
Definimos procedimentos ambulatoriais como os que devem ser realizados
em ambiente hospitalar para maior segurana mas que, no obrigatoriamente,
necessitam de internao. Dispomos, atualmente, de inmeros procedimentos
endoscpicos ou cirrgicos invasivos que, auxiliados pelos recursos radiolgicos,
preenchem estas caractersticas. Outra grande vantagem do procedimento ambulatorial o seu baixo custo.
Os procedimentos que mais corriqueiramente so utilizados desta forma so
a broncoscopia, a bipsia pr-escalnica, a toracocentese com ou sem bipsia da
pleura com agulha e as punes percutneas de ndulos e massas parietais ou
pulmonares.
BRONCOSCOPIA
A broncoscopia foi idealizada para visualizao das alteraes patolgicas
da traquia e dos brnquios. Posteriormente tambm acrescentaram-se indicaes
teraputicas para a broncoscopia, como a retirada de corpos estranhos e a
hemostasia nas hemoptises.
A broncoscopia rgida foi iniciada no sculo passado, com Gustav Killian
(1860-1921). Mas somente em 1904, com Jackson, que idealizou a iluminao
71

na ponta do aparelho e um mecanismo ocular direto, se realizou o exame para

avaliao da rvore brnquica. Gradativamente, a necessidade de ampliao do
campo de viso incentivou as pesquisas neste sentido. Em 1966, empresas
japonesas construram o aparelho de fibra ptica segundo as especificaes de
Ikeda. Em 1967, o primeiro broncofibroscpio para adulto foi comercializado e,
no final da dcada de 70, o infantil.
PREPARO DO PACIENTE
A broncoscopia, por ser um exame complementar, freqentemente neglicenciada quanto aos cuidados pr-operatrios. Trata-se de um erro j que inmeras complicaes cardiovasculares e respiratrias podem ocorrer. Assim, necessria uma criteriosa avaliao pr-operatria com exames fsico e laboratoriais,
e gasometria arterial, alm de estudo apropriado da funo cardaca nos pacientes
acima de 40 anos de idade.
O melhor meio para reduzir o medo que sempre tm os pacientes, ao realizar
um procedimento desconhecido, uma boa relao humana com explicaes
sobre o exame e as sensaes que eles tero. Estas explicaes devem ser feitas
de forma a serem compreendidas pelo paciente.
De suma importncia o jejum de quatro a oito horas antes do exame para
prevenir broncoaspirao, embora alguns autores no sigam esta norma1.
O local do exame deve ser apropriado para atender a eventuais complicaes
cardiovasculares ou respiratrias que possam ocorrer. Assim, oxignio e equipamento de monitorizao cardaca, alm de material de ressuscitao cardiorrespiratria, devem estar presentes.
Um acesso venoso deve ser assegurado, principalmente nos pacientes com
potencial risco de complicaes cardiovasculares ou respiratrias, como os
idosos, cardiopatas ou asmticos.
As drogas a serem utilizadas tm como objetivo amnsia, ansilise e apropriada analgesia. Nenhuma medicao sozinha consegue estas aes, da a
necessidade de associaes1. Alm destas finalidades, drogas so aplicadas para
reduo de secrees orais e da rvore traqueobrnquica.
A sedao visa reduzir a ansiedade sem depresso respiratria. Os benzodiazepnicos preenchem as necessidades. O midazolam, na dose de 0,07mg/kg (mais
reduzida nos idosos), a droga de nossa preferncia. Incio de ao mais rpido,
produz amnsia retrgrada, e tem meia-vida mais curta e despertar mais precoce
que o diazepam.
A analgesia alcanada atravs de anestesia local como veremos a seguir.
A reduo do reflexo vagal e das secrees orofarngeas alcanada com
atropina, na dose venosa de 0,4 0,8mg, mas sua necessidade deve ser avaliada
caso a caso2.
72

A monitorizao cardaca essencial. fato conhecido que a broncoscopia

desenvolve alteraes cardiovasculares e respiratrias. Hipoxia mais acentuada
com a broncofibroscopia do que com a broncoscopia rgida. atribuda a sedao,
reaes aos anestsicos locais, obstruo parcial das vias areas, distribuio
anormal da ventilao, hipoxemia prvia e resposta reflexa broncoscopia ou
lavagem brnquica1,3. Pode estar associada a graves arritmias cardacas2. Outras
anormalidades cardiovasculares observadas so hipertenso arterial e isquemia
coronariana4.
BRONCOSCOPIA RGIDA
O broncoscpio rgido visualiza a rvore traqueobrnquica at os brnquios
principais e stios dos brnquios-fontes, inclusive do brnquio de lobo superior.
Com o auxlio de conjuntos pticos se amplia esta rea at os stios dos segmentos
(Fig. 7.1).

Fig. 7.1 A figura representa a rea de alcance do broncoscpio rgido com auxlio de ticas.

INDICAES
A broncoscopia rgida tem papel bem definido em diversas situaes5:
Leses traqueais e de brnquios-fontes.
Retirada de corpo estranho.
Aspirao brnquica na hemoptise.
Dilatao traqueal.
Colheita de bipsia mais profunda no caso de insucesso com a broncofibroscopia.
73

 Como auxiliar para instalao de prteses brnquicas (stent) e aplicao

de laser.
Diagnstico de anis vasculares.
A anestesia preferida por ns a associao de tpica com lidocana, aplicada
por spray ou nebulizada6 e geral com agentes inalatrios mantendo-se ventilao
espontnea. As reas a serem anestesiadas sempre so: os lbios, toda cavidade
oral, a faringe, a laringe e a traquia. Evitamos anestesia profunda da traquia
quando para aspirao de secrees, para no supresso do reflexo da tosse. A
tcnica de anestesia da laringe e traquia pode ser por nebulizao direta, ou com
associao de bloqueio dos nervos larngeos e injeo, atravs da membrana
cricotireidea, de anestsico.
A ventilao do paciente, quando necessita ser assistida, assegurada pela
conexo lateral que os broncoscpios possuem.
EXAME
O paciente colocado em decbito dorsal, com a cabea hiperestendida e
uma proteo nos olhos. Para facilidade de posicionamento, colocamos um
pequeno coxim nas costas, em posio transversa interescapular, se no houver
problemas nas vrtebras cervicais.
O aparelho passado pela cavidade oral e, com auxlio manual para uma
pequena trao vertical no sentido superior da base da lngua, a epiglote
visualizada. Neste momento, a epiglote ultrapassada e a laringe e as cordas
vocais visualizadas. O broncoscpio virado a 90, com o bisel paralelo s cordas
vocais. Quando de um movimento inspiratrio, as cordas vocais se abrem
permitindo a introduo na traquia. A carena atingida e o exame prossegue
pelas rvores brnquicas direita e esquerda.
No estudo da rvore traqueobrnquica avalia-se, alm dos achados no
habituais, a sua posio, morfologia, distribuio brnquica, a mobilidade, o
aspecto da mucosa e a presena e o tipo das secrees encontradas.
As bipsias e secrees devem ser colhidas em solues especficas para cada
exame. Os mais comuns so:
Bipsias: para exame histopatolgico em formol;
para exame bacteriolgico em soro fisiolgico.
Secrees: para bacteriologia em soro fisiolgico ou pura;
para citologia em lcool a 50%.
Aps o exame, devido ao esforo de tosse, existe muita liberao de clulas
e secrees para a rvore brnquica. Assim, toda a secreo colhida nas 24 horas
seguintes deve ser enviada para estudo citolgico ou bacteriolgico, se for o caso
da pesquisa.
74

BRONCOFIBROSCOPIA
A broncofibroscopia iniciou-se da dcada de 60 e permitiu um grande avano
na investigao endoscpica brnquica. A rea de visualizao da rvore brnquica, inicialmente at os brnquios de 2 ordem, gradativamente ampliou-se,
atingindo, nos dias atuais, brnquios segmentares de 5 ordem. A utilizao de
broncoscpios infantis permite visualizao de brnquios da 7 8 ordem7. Este
maior alcance e conforto para o paciente permitiu a substituio da broncoscopia
rgida no totalmente, mas na maioria das investigaes de doenas malignas,
infecciosas e inflamatrias do pulmo8. Outro avano crescente no campo da
broncofibroscopia na pneumologia peditrica aps o desenvolvimento de
aparelhagem mais delicada9.
A anestesia tpica, incluindo a narina ou a boca, dependendo do local de
introduo do aparelho faringe, laringe ou traquia. Preferimos a via nasal.
Iniciamos com aplicao de vasoconstritor nasal, o que diminui a incidncia de
epistaxes2,10. A anestesia tpica pode ser aplicada por spray ou com lidocana gel
aplicada na fossa nasal escolhida, com boa aceitao pelos pacientes11.
EXAME
O paciente posicionado deitado ou sentado. O aparelho, introduzido por via
nasal ou oral, facilmente atinge a laringe e a traquia (Fig. 7.2). Os mesmos
aspectos, descritos anteriormente, so analisados e os materiais colhidos.
COMPLICAES DA BRONCOSCOPIA
Este exame deve ser realizado em ambiente adequado a atender algumas
complicaes que, apesar de infreqentes, podem ocorrer:
Reaes Alrgicas aos Anestsicos
Hemorragias Brnquicas
Pequenas hemorragias so freqentemente observadas. No entanto, as bipsias de alguns tumores, como o carcinide brnquico, ou as bipsias transbrnquicas, podem desenvolver hemorragias de maior vulto. Vrias medidas podem
ser tomadas: compresso local com algodo, embebido ou no em adrenalina,
lavagem com soro gelado e obstruo brnquica. Geralmente so suficientes.
75

Fig. 7.2 Tcnica de introduo do aparelho por via nasal.

Hipoxemia e Hipercapnia
Como j abordado, so inmeras as hipteses para explicar a hipoxemia
observada. conveniente que se enriquea o oxignio inspirado durante o exame
e se mantenha a monitorizao do paciente.
Pneumotrax
uma complicao muito rara, mas observada em bipsias transbrnquicas.
Tambm tivemos um caso durante exame para aspirao de secrees.
Arritmias Cardacas e Infarto do Miocrdio
So complicaes graves e imprevisveis. Os cuidados de monitorizao
cardaca so imprescindveis atualmente.
76

TORACOCENTESE E BIPSIA DE PLEURA

O derrame pleural conseqncia de uma patologia primria da pleura ou do
comprometimento pleural de uma patologia sistmica. A investigao do derrame
pleural inicia-se com a histria clnica, exame fsico e estudo radiolgico. A
seguir, retirada do lquido para anlise bioqumica, bacteriolgica e citolgica.
Excludo, pelo aspecto macroscpico, o empiema e o quilotrax, um fragmento
de bipsia pleural deve ser retirado para histopatologia e estudo bacteriolgico.
PREPARO DO PACIENTE
Apesar de sua simplicidade, a toracocentese e a bipsia pleural por agulha
no so incuas. Conseqentemente, alguns cuidados devem ser observados antes
de serem efetuadas.
Ao paciente devem ser explicados todos os passos do procedimento, de modo
a deix-lo mais tranqilo e colaborativo. Raramente necessria a aplicao de
medicao ansioltica.
Coagulao sangnea: pacientes suspeitos de coagulopatias, como os portadores de doenas hematolgicas, renais ou hepticas, devem ser avaliados neste
sentido. Em dvida, e na impossibilidade de se analisar a coagulao do paciente
em tempo hbil, evitamos proceder bipsia pleural.
TCNICA DE TORACOCENTESE
Sempre que possvel o paciente colocado sentado confortavelmente. A
anlise da radiografia do trax e o exame fsico determinam o local mais
apropriado para a puno. A anti-sepsia deve ser rigorosa. Sob anestesia local
com lidocana a puno realizada na borda superior da costela, de forma a evitar
leses acidentais do feixe vasculonervoso intercostal (Fig. 7.3). Outro cuidado a
ser seguido evitar a aspirao de ar.
O lquido retirado analisado, inicialmente, no seu aspecto macroscpico e
no seu odor. Esses aspectos, se caractersticos, j definem ou sugerem um
diagnstico como:
Empiemas: odor ftido e aspecto turvo com colorao amarelada. Tambm
observamos empiemas mais fluidos e de colorao escura.
Quilotrax ou pseudoquilotrax: aspecto cremoso e de cor branca.
Derrames neoplsicos: so fluidos e de colorao amarelo-citrino ou serohemorrgico. Sem odor caracterstico.
Derrames tuberculosos: comumente fluidos e citrinos. Em algumas oportunidades podem ser sero-hemorrgicos. Tambm sem odor significante.
O lquido retirado recolhido em recipientes preparados para o exame a que
se destina. Assim temos:
77

Fig. 7.3 A puno realizada sobre a borda superior da costela.

Bioqumica: dosagem de glicose, protenas, desidrogenase ltica (LDH) so

exames rotineiros. Adenosina deaminase (ADA), amilase, quilomcrons e triglicerdios so solicitados, se indicados. Recolhido em frasco com heparina.
Citometria com contagem diferencial de leuccitos e, se indicado, pesquisa
de clulas LE. Em frasco com heparina.
Cultura para germes comuns: em frasco puro, estril.
Citologia: em frasco com lcool a 50%.
pH: na seringa com heparina.
De uma forma geral, os empiemas bacterianos e o quilotrax tm seu
diagnstico suspeitado pelo aspecto macroscpico do lquido. Freqentemente, esta
suspeita to evidente que j permite o tratamento cirrgico sem a confirmao
laboratorial. Os derrames neoplsicos podem ser definidos pela anlise da citologia
em cerca de 50% dos casos. Os demais necessitam bipsia pleural por agulha.
A bipsia pleural por agulha realizada, comumente, no mesmo ato da
toracocentese. A agulha mais utilizada a de Cope. No entanto, outras, como a
agulha de Abrahams ou Silverman, tambm so eficientes (Fig. 7.4).
Retiramos, para exame histopatolgico, cinco fragmentos de pleura imersos
em soluo de formol a 10% e para exame bacteriolgico para tuberculose, um
ou dois fragmentos em soro fisiolgico.
A seguir prosseguimos o exame com o esvaziamento da cavidade pleural, de modo
a evitar organizao deste lquido com conseqente encarceramento pulmonar.
COMPLICAES
So raras as complicaes se seguida a tcnica correta. A mais comum
pneumotrax, de pequeno volume, por aspirao de ar durante o exame. No
78

Fig. 7.4 Tcnica da bipsia pleural com agulha de Cope. Utilizando-se o mesmo trocarte da agulha
de puno, a agulha de bipsia, com sua garra caracterstica, introduzida no espao pleural e
tracionada para a retirada de um fragmento de pleura.

entanto, hemotrax macio e implante de clulas neoplsicas no trajeto da puno

so observados.
BIPSIA PR-ESCALNICA E NGULO VENOSO
A bipsia de linfonodos pr-escalnicos foi um passo para o estadiamento
do cncer de pulmo. Proposta por Daniels, consistia na retirada de pequenos
linfonodos existentes no tecido gorduroso anterior ao msculo escaleno anterior.
Posteriormente, Malloney idealizou a bipsia dos linfonodos do ngulo venoso,
na confluncia da veia jugular interna e subclvia. Obtm-se assim maior taxa de
diagnstico devido proximidade desta regio com o mediastino (Fig. 7.5).
Com o ressurgimento da mediastinoscopia, estes procedimentos se tornaram
restritos bipsia de linfonodos palpveis com exceo em duas situaes, na
tuberculose e na sarcoidose em suas formas linfonodais. Nestes casos existe um
comprometimento maior dos linfonodos do ngulo venoso e pr-escalnicos,
mesmo se impalpveis.
A bipsia, sob anestesia local, realizada atravs de inciso supraclavicular,
de preferncia direita, devido maior drenagem linftica mediastinal a. A
gordura pr-escalnica encontrada posterior ao msculo esternoclidomastideo,
79

Fig. 7.5 Relao de linfonodos mediastinais com a regio do ngulo venoso.

que deve ser afastado medialmente ou divulsionado entre seus feixes esternal e
clavicular. Toda a gordura retirada e o material colocado em recipiente com
formol a 10%.
As complicaes so raras e restringem-se a sangramento e linforragia por
deficiente hemostasia.
PUNO-BIPSIA TORCICA TRANSPARIETAL
A puno-bipsia torcica transparietal um procedimento iniciado no
sculo passado e hoje bem difundido na cirurgia torcica. Propiciou reduo das
toracotomias exploradoras diagnsticas. muito eficiente para o diagnstico dos
tumores malignos parietais, pulmonares e mediastinais e dos tumores benignos
infecciosos. O esclarecimento etiolgico dos tumores benignos no-infecciosos
mais difcil graas dificuldade de penetrao da agulha pela consistncia
endurecida desses tumores alm da necessidade de maior quantidade de material12. Acrescem como vantagens do mtodo a segurana e o conforto para o
paciente, alm do seu baixo custo.
A indicao principal o diagnstico histopatolgico de tumores que no
sejam de tratamento cirrgico pelo tipo da neoplasia ou pelo estado clnico do
paciente. Tambm para colheita de secreo do parnquima pulmonar ou de
abscessos pulmonares para estudo bacteriolgico.
80

Pode ser realizado com agulhas finas, calibre 8 ou 10G, ou agulhas grossas,
14G. Devido alta taxa de complicaes, algumas fatais, as agulhas de corte,
como a de Vim-Silvermam e Franklin-Silverman, no so utilizadas corriqueiramente13.
As bipsias com agulha grossa so indicadas nos tumores de grande volume,
aderidos parede. Desta forma, obtm-se material para realizao de esfregao
em lmina, para exame citolgico, e tambm recolhido em formol a 10%, exame
histopatolgico.
As bipsias com agulha fina so eficientes para colheita de material para
exame citolgico. Podem ser realizadas em tumores de linfonodos perifricos,
parietais, pulmonares, mediastinais e em rgos abdominais. O pequeno calibre
das agulhas diminui o risco de complicaes, principalmente quando o parnquima pulmonar perfurado.
Recorremos, quando o tumor no visvel ectoscopia, ao auxlio da
radioscopia ou da tomografia computadorizada. A radioscopia, por fornecer
imagem em tempo real, mais adequada para bipsias de massas intraparenquimatosas pulmonares. A tomografia computadorizada auxilia nas massas fixas,
sejam as fixadas parede ou ao mediastino. A ultra-sonografia tambm pode
auxiliar nos tumores perifricos e quando da impossibilidade de remoo do
paciente ao setor de radiologia.
O exame realizado sob anestesia local. A agulha, protegida por trocarte, e
orientada pelo mtodo radiolgico apropriado, atinge o tumor. Neste momento,
retiramos o trocarte e instalamos vcuo com seringa e torneira de trs vias.
Pequenos movimentos de vaivm so realizados e, antes da retirada do conjunto
seringa, torneira e agulha, retiramos o vcuo. A agulha ento retirada e o
material colocado em lmina onde fazemos esfregao. A lmina guardada em
lquido fixador, geralmente lcool a 50%.
As complicaes mais freqentes so o pneumotrax, com uma incidncia
em torno de 30%, mas somente 10% necessitam de tratamento cirrgico14, e o
hemotrax, mais raro15,16. Outras complicaes raras mas descritas e observadas
so o implante tumoral no trajeto da puno17,18, pneumomediastino19 e neuropatias perifricas traumticas.
Diversos cuidados devem ser tomados de modo a diminuir o risco de
complicaes, principalmente quando da perfurao do parnquima pulmonar.
Esses cuidados so relativos escolha do paciente, ao preparo do ambiente, a
detalhes tcnicos e acompanhamento ps-exame.
Nem todos os pacientes podem ser submetidos s bipsias transparietais. Os
pouco colaborativos20, os com baixa reserva pulmonar, com hipertenso arterial
pulmonar, portadores de diteses hemorrgicas ou em uso de anticoagulantes
devem ser excludos. Os pulmes bolhosos por si no so contra-indicao
absoluta ao exame se a condio ventilatria for satisfatria.
81

Geralmente o exame realizado no setor de radiologia mas deve-se estar

preparado para uma drenagem pleural subaqutica de urgncia. Detalhes tcnicos
importantes so a pouca mobilizao da agulha nos sentidos laterais aps a
perfurao do parnquima pulmonar e a realizao de movimentos respiratrios
superficiais neste momento. A incidncia de pneumotrax proporcional ao
nmero de punes realizadas. Aps o exame o paciente deve ser acompanhado
com radiografias em ins e expirao, logo aps o exame e, periodicamente, com
intervalos que podem ser a cada duas ou trs horas at se certificar de que no
existem complicaes ou, se houver, no ocorreu progresso.
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82

Tratamento Ambulatorial
das Hrnias da Parede
Abdominal
Miguel Cardim Monteiro
Rui Antonio Ferreira

INTRODUO
A cirurgia ambulatorial, h muito conhecida dos cirurgies, tem sido utilizada para a realizao de pequenos procedimentos sob anestesia local, sem a
necessidade rotineira de exames pr-operatrios, internaes ou de cuidados
especiais, alm da histria clnica e do exame fsico3.
Recentemente, com a necessidade de diminuir custos hospitalares, as hernioplastias em regime ambulatorial, amplamente divulgadas em outros pases,
tornaram-se bastante atrativas em nosso meio4.
Este captulo pretende demonstrar que algumas hrnias adquiridas da parede
abdominal podem ser tratadas sob anestesia local, sem perda da qualidade tcnica.
Priorizando sempre o risco/benefcio dos pacientes, as contra-indicaes de
ordem clnica e dependendo do tamanho e da complexidade das hrnias, as
hrnias epigstricas, umbilicais, periostomiais, incisionais, inguinais e, mais
recentemente, aquelas decorrentes de procedimentos laparoscpicos, podem ser
tratadas ambulatorialmente.
Embora descritas parte na maioria dos livros-texto, inclumos neste captulo
as hrnias inguinais e as femorais, que tambm podem ser tratadas sob anestesia
local em regime ambulatorial, com segurana4.
As vantagens do mtodo, embora pouco utilizado entre ns, so bastante
apreciveis, como ausncia de reaes colaterais, possibilidade de deambulao
precoce e pequena incidncia de complicaes, entre outras2.
Os pacientes portadores de hrnias so selecionados em uma nica entrevista,
quando, alm da histria clnica e exame fsico minuciosos, so solicitados
hemograma e ndices de hemostasia.
Outros exames complementares so realizados apenas nos pacientes com
queixas ou sinais especficos, principalmente aqueles com histria de prostatismo, hipertenso arterial, cardiopatia, pneumopatia etc.
83

Devem ser excludos da seleo os pacientes com grandes defeitos anatmicos, obesos, portadores de hrnias encarceradas e/ou estranguladas, suspeita de
hrnia inguinal por deslizamento, pacientes pouco cooperativos e crianas.
As pequenas hrnias recidivadas, desde que redutveis, podero ser includas
neste protocolo.
PR-OPERATRIO IMEDIATO
Uma vez selecionados pelo protocolo, os pacientes so orientados sobre o
procedimento anestsico-cirrgico, recebendo um folheto com as instrues
necessrias que, alm da solicitao de um acompanhante e da determinao do
local e horrio da cirurgia, incluem tricotomia locorregional e jejum de seis
horas4.
No dia da operao o paciente deve ser novamente examinado para a
verificao de possveis impedimentos cirurgia como viroses, leses cutneas
infecciosas, fngicas ou outras.
Quando no centro cirrgico, todos os pacientes recebem monitorizao
cardaca de rotina e, atravs de veia perifrica, infuso de soluo de glicose a
5%.
Quando indicado, principalmente naqueles pacientes em que existe a possibilidade da utilizao de prteses inorgnicas, iniciamos antibioticoterapia
profiltica uma hora antes da cirurgia. Nossa escolha a cefalotina (1g).
obrigatrio manter na sala de operaes todo o material necessrio ao
tratamento de possveis complicaes clnicas e anestsicas como desfibriladores, material para intubao orotraqueal, oxignio, e drogas como atropina,
xilocana, adrenalina, corticides etc.
A regio a ser operada lavada com sabo degermante e em seguida com
soluo de povidine tpico, evitando-se sempre solues alcolicas.
Para o bloqueio local ou regional, utilizamos uma associao de bupivacana
a 0,250% com lidocana a 1% em pores iguais, totalizando um volume que
varia com o tipo de cirurgia a ser realizada mas que no deve ultrapassar 80ml.
A dose mxima recomendada de bupivacana a 0,250% de 3 a 4mg/kg de peso
corporal e a de lidocana de 10mg/kg de peso. Em pacientes com 60kg de peso,
por exemplo, a dose total da soluo no deve ultrapassar 120mg de bupivacana
e 450mg de lidocana3,4,5.
HRNIA EPIGSTRICA
A hrnia epigstrica representa o defeito mais comum da linha mediana da
parede abdominal entre o apndice xifide e a cicatriz umbilical. Tem como fator
etiolgico uma falha estrutural da aponeurose da linha alba8.
84

A atual incidncia na populao em geral difcil de ser estabelecida; todavia,

estudos de autpsias indicam uma prevalncia aproximada entre 0,5% e 10% na
populao.
So consideradas hrnias adquiridas, geralmente nicas, mas em aproximadamente 20% dos casos so mltiplas e representam cerca de 5% de todas as
hrnias operadas8.
Acometem igualmente homens e mulheres, raramente contm saco peritoneal e geralmente so constitudas por gordura pr-peritoneal protrusa.
Apresentam encarceramento com freqncia mas raramente evoluem com
estrangulamento.
Quando so volumosas, podem apresentar saco peritoneal que habitualmente
contm o grande epploo, mas o encarceramento contendo outras vsceras
extremamente raro.
Nos pacientes portadores de hrnia epigstrica e distase significativa dos
retos abdominais, deve-se evitar a cirurgia sob anestesia local, pois necessria
a aproximao dos bordos dos retos abdominais em toda a sua extenso.
O tratamento das pequenas hrnias epigstricas consiste na infiltrao anestsica por planos, abertura longitudinal da pele e do tecido celular subcutneo,
disseco e resseco da gordura herniada.
Quando existir saco peritoneal, ele pode ser aberto se houver aderncias ou
simplesmente reduzido. A aponeurose deve ser tratada utilizando-se sempre fio
inabsorvvel, com sutura contnua ou pontos separados. O sentido da sutura,
depende fundamentalmente de dois fatores. Do sentido do defeito aponeurtico
(longitudinal ou transverso), e do tamanho que pode variar de alguns milmetros
a vrios centmetros.
Aproximao do subcutneo e pele.
As principais vantagens da inciso longitudinal so a esttica, e principalmente a possibilidade do tratamento concomitante de outras hrnias prximas.
A aproximao transversal da aponeurose utilizando a linha alba enfraquecida pode favorecer a recidiva.
Alm da possibilidade de recidiva, posteriormente podem surgir outras
hrnias, principalmente naqueles pacientes que apresentam falhas mltiplas da
linha alba, no detectadas no exame fsico.
As complicaes mais relatadas so hematoma e infeco.
HRNIA UMBILICAL
Segundo Nyhus8, as hrnias umbilicais podem ser classificadas em quatro
tipos: hrnia umbilical da criana, umbilical adquirida, paraumbilical e umbilical
do adulto.
Todas essas hrnias apresentam histria natural e sintomatologia diferentes,
mas requerem estratgia cirrgica semelhante.
85

No faremos aqui referncias s hrnias que acometem pacientes com menos

de 12 anos, isto , trataremos apenas das pequenas hrnias do adulto.
A hrnia umbilical adquirida quase sempre resultante de distenso abdominal aguda ou persistente e acomete os pacientes que possuem o umbigo
parcialmente desenvolvido6,8.
As causas mais comuns que propiciam o desenvolvimento da hrnia so a
obstruo intestinal e a ascite decorrente de cirrose, falncia cardaca congestiva
ou de pacientes que necessitam de dilise peritoneal.
O tratamento cirrgico simples. Aps infiltrao anestsica por planos, a
inciso semicircular pode ser lateralizada, supra ou infra-umbilical; disseco por
planos, isolamento e tratamento do saco hernirio que pode ser sepultado e sutura
da aponeurose que tambm nesse caso controversa.
Ns preferimos, sempre que possvel, a sutura longitudinal, contnua ou
pontos separados com fio inabsorvvel, mantendo os ns invertidos; ancoramento da derme da cicatriz umbilical fscia e aproximao do subcutneo e
da pele.
Com a persistncia dos fatores etiolgicos os percentuais de recidiva podem
ser elevados.
As hrnias paraumbilicais ocorrem em um grande grupo de pacientes.
Resultam de um defeito da linha alba e da fscia umbilical. Geralmente ocorrem
na linha mdia supra/justa-umbilical, mas podem ocorrer abaixo do umbigo e
tambm concomitante com distase dos retos e com a hrnia umbilical.
As pequenas hrnias paraumbilicais quando no h protruso, podem ser de
difcil diagnstico quando no se consegue palpar o defeito aponeurtico.
Os pacientes portadores de hrnias paraumbilicais podem apresentar dor
intermitente que geralmente causada pela trao da gordura pr-peritoneal, do
prprio peritnio e, ocasionalmente, do ligamento falciforme. Podem ocorrer
encarceramento e estrangulamento, ocasionando dor intensa e nas hrnias mais
volumosas, obstruo intestinal quando o contedo for visceral.
O tratamento igual ao da hrnia adquirida do adulto. A inciso pode ser
semicircular supra ou infra-umbilical ou ainda longitudinal se houver hrnia
epigstrica justa-umbilical concomitante.
A hrnia umbilical do adulto quase nunca representa uma persistncia da
hrnia umbilical da criana, muito embora Morgan cite que o reparo profiltico
da hrnia da criana possa prevenir futuros encarceramentos no adulto. O percentual de hrnias do adulto comprovadamente relacionadas com as hrnias da
criana varia de 2% a 11% segundo a literatura8.
Ao contrrio da hrnia da criana, que direta e pode curar espontaneamente,
a herniao do adulto indireta, nunca regride espontaneamente e se faz atravs
do canal umbilical, formado posteriormente pela fscia umbilical e anteriormente
pela linha alba.
86

As hrnias umbilicais so muito mais comuns em mulheres do que em

homens, tendem a encarcerar e a estrangular e acometem comumente pacientes
cirrticos com ascite.
Mulheres adultas desenvolvem hrnia umbilical com bastante freqncia na
gravidez. Esta freqncia tanto maior, quanto proporcional ao nmero de vezes
de gestaes, com uma prevalncia aproximada do desenvolvimento de uma
hrnia para quatro gestaes. Segundo Nyhus8, 90% dessas hrnias acometem
mulheres obesas e multparas.
importante salientar que os pacientes portadores de hrnia umbilical
concomitante com distase dos retos abdominais no devem ser tratados com
anestesia local, pois o tratamento da hrnia umbilical isolada, nestes casos,
apresenta ndices elevados de recidiva.
O tratamento cirrgico das pequenas hrnias consiste basicamente na mesma
tcnica acima.
A inciso da pele e do tecido celular subcutneo pode ser lateralizada, supraou infra-umbilical e a sutura aponeurtica longitudinal ou transversa.
As complicaes mais comumente encontradas nos trs tipos de hrnias
descritos so: seromas, hematomas e infeco.
A recorrncia das hrnias paraumbilical e umbilical do adulto, na ausncia
de distase dos retos abdominais, no comum.
HRNIA INCISIONAL
As hrnias ventrais, no incisionais, so conseqentes da distase dos retos
abdominais e no podem ser tratadas ambulatorialmente.
As hrnias incisionais, que tambm podem ser traumticas, so sempre
adquiridas.
Com a utilizao cada vez mais freqente da videolaparoscopia, a ocorrncia
crescente de pequenas hrnias decorrentes dos acessos laparoscpicos tem sido
relatada.
Nyhus8 relata uma alta incidncia de hrnia incisional mediana, aps laparotomias, chegando a 25% em algumas sries.
As causas mais comuns da hrnia incisional so: obesidade, tcnica deficiente
de sutura, infeco, desnutrio, mltiplas cirurgias prvias na mesma inciso,
trauma penetrante, gravidez, uso de corticosterides, ascite, quimioterapia, dilise peritoneal e esforo fsico contnuo e persistente sobre o abdome, decorrente
de esporte ou trabalho.
Essas hrnias podem ser muito volumosas, so passveis de encarceramento
e estrangulamento e com muita freqncia necessitam de prtese permanente, do
tipo tela de polipropileno para seu tratamento adequado.
87

Trataremos aqui apenas das pequenas hrnias incisionais que podem ser
tratadas ambulatorialmente com anestesia local e que, certamente, no estaro
includas na maioria das hrnias, cujos fatores etiolgicos j foram citados.
As hrnias incisionais com indicao de tratamento com anestesia local so
basicamente as hrnias decorrentes de pequenas incises como por exemplo:
trauma penetrante, apendicectomias, histerectomias, decorrentes de acessos laparoscpicos, ou de qualquer outra pequena inciso em que houve abertura da
aponeurose com protruso de qualquer contedo seja gordura ou vscera.
A tcnica de tratamento consiste basicamente no restabelecimento anatmico.
fundamental nesses casos a disseco e o reconhecimento seguro da
aponeurose sadia, evitando assim o envolvimento inadvertido do saco hernirio
na sutura, que pode ser contnua ou em pontos separados, dependendo do tipo da
inciso e da localizao.
Algumas hrnias incisionais pequenas em que o defeito aponeurtico no
linear, mas redondo ou ovalado, podem ser tratadas ocasionalmente com a
utilizao de tela inorgnica do tipo polipropileno, mesmo com anestesia local.
Todavia, o defeito no deve ultrapassar poucos centmetros. Nestes casos e/ou
naqueles em que a exteriorizao do saco hernirio intersticial a rea de
disseco costuma ser maior, sendo portanto aconselhvel a antibioticoterapia
profiltica e a utilizao de um dreno do tipo suco contnua para evitar seromas.
As complicaes so as mesmas descritas para as outras hrnias mas os
ndices de recidiva podero ser maiores mesmo com utilizao de tcnicas
seguras.
HRNIAS PERIOSTOMIAIS
Estas hrnias ocorrem em torno de jejuno-ileostomias ou colostomias. So
relativamente freqentes e tm como causas, entre outras, os seguintes fatores
etiolgicos: aumento da presso abdominal, falha tcnica na confeco da brecha
aponeurtica para exteriorizao da ostomia, infeco ps-operatria e de repetio (pela proximidade da ostomia), denervao da parede abdominal, uso
prolongado de corticosterides, quimioterapia, ascite e obesidade.
As hrnias exteriorizadas no ps-operatrio imediato so causadas certamente por falha tcnica e no contm saco hernirio, sendo por isso consideradas
evisceraes precoces e no propriamente uma hrnia. As diagnosticadas tardiamente, usualmente contm epploo ou intestino delgado dentro de um saco
peritoneal.
As hrnias associadas a estomas podem levar obstruo intestinal e, quando
volumosas, o manuseio mais adequado seria trocar o estoma de lugar e reparar a
hrnia. No entanto, este procedimento no pode ser feito sob anestesia local.
88

As hrnias com exteriorizao precoce no ps-operatrio, ou evisceraes,

so facilmente corrigidas sob anestesia local procedendo-se apenas ao estreitamento do anel aponeurtico.
As tardias, quando pequenas, localizadas apenas em um dos bordos de um
estoma definitivo, sem protruso do mesmo, so tratadas sob anestesia local
atravs de inciso radiada da pele e subcutneo sobre a herniao. Em seguida,
procede-se ao isolamento e tratamento do saco hernirio e estreitamento da
brecha aponeurtica com fio inabsorvvel, sempre com a preocupao de no
lesar a ala ou estrangular o estoma. Quando a hrnia se apresenta com um
contedo principalmente intersticial, pode ser necessria a instalao de uma
drenagem por suco contnua.
Nessas hrnias, sempre utilizamos antibioticoterapia profiltica.
A complicao mais comum a infeco pela proximidade do estoma. A
recidiva pode ocorrer se houver infeco ps-operatria ou de repetio, ou outros
fatores que aumentem a presso intra-abdominal.
HRNIA INGUINAL
A hrnia inguinal certamente ocupa lugar de destaque entre as afeces
tratadas nos servios de cirurgia geral e representa cerca de 1/3 dos pacientes
internados para tratamento cirrgico. Em ordem de freqncia, figura junto com
as hrnias incisionais nos primeiros lugares entre as hrnias da parede abdominal6.
As bases para o seu tratamento, eminentemente cirrgico, foram solidamente
estabelecidas no fim do sculo passado segundo Goffi6, por Bassini, Halsted e
Andrews e so fundamentadas em bases anatmicas e fisiopatolgicas.
Desta poca em diante, centenas de novos conceitos e tcnicas foram descritas e propostas para o tratamento da hrnia inguinal.
As bases etiolgicas de uma determinada hrnia inguinal podem variar entre
um defeito nico, como a persistncia do conduto peritnio-vaginal na hrnia da
criana e uma combinao de fatores predisponentes e dismorfismos, que so
muito mais freqentes nas hrnias do adulto.
As hrnias inguinais indiretas simples apresentam dois dismorfismos bsicos: alargamento do anel inguinal profundo e a presena do saco peritoneal dentro
do cordo espermtico.
Nas hrnias diretas, os dismorfismos bsicos so a fraqueza da parede
abdominal (tecido conjuntivo frouxo), a insero alta da musculatura e a deficincia do fascia transversalis. As hrnias mistas apresentam dois ou mais
componentes dos dismorfismos citados para as indiretas e diretas.
A hrnia inguinal muito mais comum nos homens do que nas mulheres e
so passveis de encarceramento e estrangulamento com freqncia.
89

Como j foi mencionado na introduo, os pacientes pouco cooperativos,

crianas, portadores de grandes defeitos anatmicos, obesos, pacientes com
suspeita de hrnia por deslizamento e hrnia encarcerada foram excludos deste
protocolo. No entanto, os pacientes portadores de pequenas hrnias recidivadas
mas redutveis podero ser tratados no ambulatrio, sob anestesia local.
TCNICA DA ANESTESIA
Em seguida aos cuidados habituais de assepsia e colocao dos campos
operatrios, procedemos ao bloqueio anestsico da seguinte maneira: aps a
definio do local e do tamanho da inciso, feita a infiltrao da pele e do celular
subcutneo. Abertura por planos e exposio da aponeurose do oblquo externo;
nesse ponto, cerca de 1,5cm da crista ilaca e utilizando uma agulha longa n 18,
procede-se infiltrao da aponeurose, em leque e medialmente, visando bloquear todo o trajeto do canal inguinal e os nervos ilioinguinal, lio-hipogstrico
e o ramo genital do gnito-femoral. A seguir, infiltramos prximo ao tubrculo
pbico e junto ao anel inguinal externo tambm em leque e em trs direes. A
aponeurose do oblquo externo aberta em sua poro mediana e a agulha
direcionada ao anel inguinal interno.
Durante o ato cirrgico, em alguns pacientes necessria uma infiltrao
suplementar ao nvel do anel profundo e do pbis.
Nas hrnias simples indiretas, procede-se ligadura alta do saco hernirio,
estreitamento do anel profundo e reforo da parede posterior suturando o fscia
transversalis ao ligamento inguinal. Esse reforo deve ser feito com fio inabsorvvel 00, em pontos separados. Aproximao dos bordos do oblquo externo,
subcutneo e pele3,4,5.
Nas hrnias diretas, mistas e/ou recidivadas, o tratamento feito com a
utilizao de uma prtese inorgnica do tipo polipropileno, colocada sem tenso,
obedecendo tcnica de Lichtenstein7, descrita em 1989, e que tem sido bastante
divulgada recentemente em nosso meio. A tcnica consiste na inverso e ligadura
do saco hernirio e a colocao da tela de polipropileno que fixada por sutura
contnua ao ligamento inguinal e medialmente ao msculo oblquo interno;
proximalmente a tela fendida por onde passa o cordo espermtico e, em
seguida, suturada, formando um novo anel inguinal interno. Aproximao dos
bordos do oblquo externo, subcutneo e pele.
A hernioplastia com a utilizao da tela sem tenso tem tido enorme aceitao
pelos cirurgies, no s pela facilidade de execuo, como pela ausncia quase
total de dor no ps-operatrio e pela facilidade de deambulao precoce, com
ndices de recidiva em torno de 1%7,8. Os percentuais de recidiva global das
hernioplastias sem a utilizao da tela situam-se em torno de 10%8.
Lichtenstein relata 3.125 cirurgias consecutivas com ndice de recidiva de
0,77%, com oito anos de seguimento em 87% dos pacientes7.
90

A tcnica de Lichtenstein a nossa escolha atual para o tratamento das

pequenas hrnias inguinais diretas, mistas e recidivadas quando redutveis. Tem
sido por ns amplamente utilizada sob anestesia local e com resultados muito
animadores.
HRNIA FEMORAL
A hrnia femoral, embora no seja considerada propriamente uma hrnia da
parede abdominal, pode tambm ser tratada ambulatorialmente sob anestesia
local e merece algumas consideraes. muito menos freqente que as inguinais,
relativamente rara nos homens mas bastante comum em mulheres multparas.
A etiopatogenia baseia-se no alargamento do anel femoral, causado pela
insero estreita da parede inguinal posterior ao ligamento de Cooper. Isto
significa uma deficincia da insero do trato ileopbico ao Cooper8.
O mecanismo de desenvolvimento da hrnia femoral resultante do aumento
da presso intra-abdominal. Ela freqentemente palpvel no nvel do anel
femoral, abaixo do ligamento inguinal prximo ao seu tero medial.
A tcnica anestsica a mesma utilizada para as hernioplastias inguinais.
Na cirurgia usamos o mesmo acesso para as inguinais. Em seguida reduzimos
a herniao femoral e a transformamos em inguinal e realizamos a tcnica de Mc
Vay, suturando o fascia transversalis ao ligamento de Cooper. Em alguns casos
quando a parede posterior no satisfatria, necessria a utilizao de uma
pequena prtese de polipropileno, suturada entre o fascia transversalis e o
ligamento de Cooper.
Aproximao dos bordos do msculo oblquo esterno, subcutneo e pele.
As recidivas das hrnias femorais no so freqentes.
COMENTRIOS
Os pacientes submetidos s hernioplastias descritas, qualquer que seja a
tcnica utilizada, saem da sala deambulando, medicados com 40 gotas de dipirona, encaminhados residncia com o acompanhante e orientados a fazerem
repouso no primeiro dia de ps-operatrio e a retirarem os curativos nas primeiras
48 horas, mantendo a ferida limpa e seca.
Caso ocorra febre alta, edema com hiperemia, sangramento ou dor intensa,
so alertados para procurar a equipe mdica.
Devem retornar ao ambulatrio no stimo dia de PO para a retirada dos
pontos. O seguimento realizado com 30 e 60 dias e seis meses para exames.
As complicaes por ns observadas nas hernioplastias, relacionadas ao ato
anestsico, foram bradicardia, agitao motora e impotncia funcional temporria do membro inferior (quando submetidos a hernioplastias inguinais e/ou
femorais).
91

As relacionadas ao ato cirrgico foram hematoma e infeco.

Alguns pacientes podem necessitar de internao hospitalar devido a patologias associadas, agudamente descompensadas ou a problemas sociais.
As hernioplastias epigstrica, periumbilical, umbilical, incisional, femoral e
principalmente a inguinal, realizadas sob anestesia local, no apresentam aumento da morbidez nem risco adicional para o paciente.
Dispensando internao hospitalar, estes procedimentos tm seus custos
hospitalares consideravelmente reduzidos e so muito bem tolerados pela maioria
dos pacientes.
Excludos os pacientes que apresentam contra-indicaes ao mtodo, uma
grande percentagem de portadores de pequenas hrnias da parede abdominal e
principalmente inguinais pode ser tratada com anestesia local em regime ambulatorial com absoluta segurana.
BIBLIOGRAFIA
1. Berliner S, Burson L, Katz P et al. An anterior transversalis fascia repair for adult inguinal hernia. Am J
Surg 135:633-636, 1978.
2. Bowen JR, Thompson WR, Dorman BA et al. Change in the management of adult groin hernia. Am J
Surg 135:564-569, 1978.
3. Britton BJ, Morris PJ. Local anaesthetic hernia repair: An analysis of recurrence. Surg Clin North Am
64:245, 1984.
4. Ferreira RA et al. Hernioplastia inguinal sob anestesia local. Rev Col Bras Cir 19:255-259, 1992.
5. Flanagan Jr L, Bascom JV. Hernioraphies performed upon outpatients under local anesthesia. Surg
Gynecol Obstet 153:557-560, 1981.
6. Goffi FS. Tcnica cirrgica: bases anatmicas, fisiopatolgicas e tcnicas da cirurgia. Rio de Janeiro:
Livraria Atheneu Editora, 3 Edio, 1988.
7. Lichtenstein IL, Shulman AG et al. The tension-free hernioplasty. Am J Surg 157:188-193, 1989.
8. Nyhus ML, Condon RE. Hernia. Philadelphia: J.B. Lippincott Company, Fourth Edition, 1995.

92

Cirurgia Ambulatorial em
Coloproctologia
Jos Reinan Ramos
Eduardo Valory

INTRODUO
Cada vez maior a aceitao, tanto por parte dos cirurgies como do paciente
da cirurgia em regime ambulatorial. Esse tipo de interveno simplifica o
ps-operatrio sem prejudicar a segurana e o conforto psicossocial do paciente.
Entretanto, importante um esclarecimento adequado do paciente para melhor
compreenso e segurana, j que as operaes so as mesmas que eram realizadas
na internao convencional e apresentam idnticas possibilidades de complicaes ps-operatrias.
A prolongada e apreensiva espera dos pacientes nas filas para internao, a
carga burocrtica desproporcional ao pequeno porte da operao e, sobretudo, o
elevado custo do leito-dia evidenciam a necessidade da cirurgia ambulatorial.
Denominamos cirurgia ambulatorial (day surgery, outpatient surgery) aos procedimentos cirrgicos realizados nas unidades de pacientes ambulatoriais. Os
pacientes so operados e tm alta no mesmo dia, sem necessidade de internao
hospitalar.
A realizao em regime ambulatorial de vrios procedimentos em coloproctologia tornou-se, na atualidade, de grande importncia econmica e social. A
operao deve ser realizada aps adequado esclarecimento dos procedimentos
aos pacientes, o que propicia uma melhor colaborao. Cirurgia ambulatorial em
coloproctologia tem grande aplicao nas operaes anorretais menos complexas.
Enquanto 20% a 40% de todas as operaes podem ser realizadas em unidades
ambulatoriais, nas operaes anorretais esse nmero pode chegar 90%1-3.
UNIDADES DE CIRURGIA AMBULATORIAL (UCA)
As unidades de cirurgia ambulatorial, geralmente, no complexo hospitalar,
devem ser dotadas de condies cirrgicas, anestsicas (monitor cardaco, oxi93

gnio, cardioversor etc.), e de cuidados bsicos capazes de oferecer nveis de

qualidade e segurana semelhantes s das unidades de internao. Nas instalaes
destas unidades, alm das salas de operao, uma sala de admisso e salas de
recuperao so necessrias para maior conforto e segurana dos pacientes.
Pessoal mdico e, principalmente, de enfermagem, treinados e dedicados para
cuidar do pr- e do ps-operatrio, so de grande importncia para o bom
funcionamento da unidade.
INDICAO E TCNICAS
AVALIAO PR-OPERATRIA
O exame proctolgico minucioso importante para selecionar as doenas
passveis de tratamento cirrgico ambulatorial. Na histria clnica tambm
avaliado o nvel de colaborao, a facilidade de deslocamento do paciente para
a unidade e o seu comportamento. Exame fsico completo, hemograma e coagulograma, e EAS so realizados rotineiramente em todos os pacientes no pr-operatrio. Exames adicionais (raios X de trax, eletrocardiograma) dependero das
condies clnicas dos pacientes e do tipo de anestesia (local, peridural, geral)
que ser realizada. A idade e as condies clnicas dos pacientes assim como o
risco anestsico devem ser cuidadosamente avaliados quando indicamos operaes anorretais em regime ambulatorial. Pacientes com doenas cardacas ou
pulmonares graves e abscessos extensos com infeco grave foram considerados
como algumas das contra-indicaes para a realizao da cirurgia anorretal
ambulatorial. Os pacientes com doenas clnicas controladas (hipertenso arterial, asma, doenas renal, cardaca e pulmonar e diabetes melito) podem ser
operados se a unidade for bem estruturada e equipada.
CUIDADOS PR-OPERATRIOS
E importante esclarecer bem o paciente sobre o tipo de operao, e de
anestesia, os cuidados pr- e ps-operatrios e as eventuais complicaes (hemorragia, reteno urinria). O paciente deve vir UCA de preferncia acompanhado
e em jejum; raramente necessrio preparo do clon. Geralmente usamos
fleet-enema quatro a seis horas antes da operao, exceto nos pacientes com
fissura anal, doena pilonidal ou condiloma anal. Os sinais vitais e dados clnicos
recentes so checados pela enfermagem na UCA, antes da operao. Qualquer
alterao importante (febre, gripe, hipertenso) comunicada ao cirurgio e o
procedimento pode ser suspenso. A tricotomia realizada quando necessria,
aps a anestesia. Antibioticoterapia normalmente no usada. Uma linha venosa
para hidratao e sedao conveniente. A posio de litotomia usada para a
94

maior parte das operaes. A posio de canivete a escolhida para os pacientes

com doena pilonidal.
ANESTESIA
Na sala de operao o paciente normalmente monitorizado com oxmetro
de pulso e sedado (midazolam-0,1 a 0,2mg por quilo de peso endovenoso), se for
necessrio. A anestesia geralmente local com cloridrato de lidocana a 2% (no
volume mximo de 0,2ml/kg de peso corporal) e pode anestesiar todos os
quadrantes da circunferncia anal, dependendo do tipo da operao que ser
realizada. Na hemorroidectomia, a infiltrao feita na regio anal, na hemicircunferncia anterior e posterior, em leque, entre o esfncter anal interno e o
externo, utilizando agulha fina com injeo de 2-3ml do anestsico em cada
quadrante. Anestesia local deve ser evitada nos pacientes que no podem colaborar, nos psiquitricos, nos emocionalmente instveis e nos peditricos. Em
alguns casos a anestesia pode ser peridural, raquidiana ou geral.
CUIDADOS PS-OPERATRIO
A orientao ps-operatria varia de acordo com o tipo de operao realizada
e deve ser simples e por escrito. Os analgsicos utilizados na maioria dos casos
so a codena-paracetamol e o diclofenaco sdico intramuscular. A alta da
unidade ambulatorial, geralmente, ocorre duas a quatro horas aps a realizao
do procedimento e sempre depois de reavaliao mdica. Repouso nas primeiras
24 horas aconselhado. O acompanhamento no consultrio semanal at a
cicatrizao completa da ferida.
TCNICAS PRINCIPAIS
As operaes mais comumente realizadas nas UCA anorretais so as hemorroidectomias, as esfincterotomias internas, as fistulotomias e as excises dos
cistos pilonidais. Entretanto, h indicao para o tratamento de um grande nmero
de doenas anorretais e vrios procedimentos coloproctolgicos so feitos desta
maneira (Tabela 9.1).
HEMORROIDECTOMIA
Pode-se realizar a tcnica operatria fechada (Ferguson) ou a aberta (Milligan
e Morgan) nas hemorridas graus II, III e IV. Na aberta os mamilos principais
so dissecados iniciando-se pelos mais volumosos e liberando at o nvel da linha
pectnea, onde os pedculos so ligados com fio absorvvel. A hemostasia feita
95

Tabela 9.1
Procedimentos Realizados nas UCA
Hemorroidectomia

Exciso de leses retais e perianais

Exciso de cisto pilonidal

Cerclagem anal

Esficterotomia interna

Colonoscopia

Fistulotomia, fistulectomia

Exame proctolgico sob anestesia

Exciso de condilomas

Retirada de corpo estranho do reto

Drenagem de abscesso anal

Laparoscopia diagnstica

Exciso de plicoma anal

Bipsia retal

Correo de fstula retovaginal simples

Polipectomia

Reviso de estenose de colostomia

Dilatao retal

com eletrocautrio. Esfincterotomia no realizada de rotina. Para o curativo

utiliza-se gaze vaselinada. Analgsicos e antiinflamatrios so prescritos at o
terceiro dia de ps-operatrio. No se usa antibioterapia. Banhos de assento com
gua morna e dieta rica em fibras so recomendados. O acompanhamento
ambulatorial semanal at a alta.
FISSURA ANAL
Geralmente so tratadas clinicamente, reservando-se o tratamento operatrio
para as fissuras que no cicatrizam. A tcnica mais utilizada a esfincterotomia
lateral interna subcutnea. A fissurectomia com esfincterotomia lateral interna
atualmente conduta de exceo.
FSTULA ANAL
As fstulas interesfinctricas e algumas transesfinctricas podem ser tratadas
com anestesia local; entretanto, as mais complexas devem ser exploradas com
anestesia peridural ou raqui. A fistulotomia aps identificao dos orifcios
interno e externo com estilete a tcnica mais empregada. Nas fstulas transesfinctricas altas a opo a colocao do setor ou a utilizao da tcnica do
deslizamento mucoso.
DOENA PILONIDAL
Na fase aguda feita somente a drenagem. No tratamento definitivo podem
se utilizar vrias tcnicas. A tcnica aberta com exciso total da doena e
cicatrizao por segunda inteno bastante usada. A tcnica de Bascom (exciso
96

dos folculos pilosos doentes e drenagem lateral e fechamento com fio de

mononilon 3-0) a nossa preferida nos cistos menores.
RESULTADOS
O tratamento ambulatorial bem tolerado pela maioria dos pacientes e
diminui significativamente a incidncia de reteno e infeco urinria no psoperatrio, que ocorre em torno de 20% nas anestesias tronculares3,5,6. As
complicaes ps-operatrias so geralmente simples e ocorrem em menos de
10% das operaes e a mais freqente o sangramento5,6. As Tabelas 9.2 e 9.3
mostram a distribuio das doenas operadas em regime ambulatorial em dois
servios de coloproctologia. As doenas hemorroidria e pilonidal foram as mais
comuns. Eckert e cols.6 relatam 9,3% de complicaes (Tabela 9.4).

Tabela 9.2
Distribuio das Doenas Operadas em Regime Ambulatorial6
Doenas

Nmero

Hemorridas

654

50,6

Fissura

180

14,1

Fstula

159

12,3

Cisto pilonidal
Associados
Outros

58

4,5

160

12,4

78

6,1

Tabela 9.3
Distribuio das Doenas Operadas em Regime Ambulatorial2
Doenas

Nmero

Cisto Pilonidal

80

46,5

Fissura anal

51

29,6

Fstula anal

15

8,7

Plipo retal

14

8,1

3,4

Condiloma anal
Hemorridas

2,3

Tumor retal

0,5

Estenose colostomia

0,5

97

Tabela 9.4
Complicaes da Cirurgia Anorretal Ambulatorial6
Complicao

Nmero

Sangramento

15

1,2

0,2

Reteno urinria

0,2

Incontinncia anal

17

1,3

Fissura

12

0,9

Dor intensa

Estenose
Plicoma residual
Fstula anal
Recidiva hemorroidria
Outros
Total

0,5

31

2,4

0,3

10

0,7

19

1,5

120

9,3

COMENTRIOS
Os procedimentos e operaes anorretais mais simples e/ou de menor porte
(exciso de plicoma, drenagem de abscesso anal, bipsia retal etc.), quando bem
selecionados e utilizando tcnicas adequadas, so normalmente realizados em
nvel de ambulatrio (consultrio); j as outras operaes anorretais so, na
maioria das vezes, realizadas nas unidades de cirurgia ambulatorial.
A cirurgia anorretal ambulatorial traz reais benefcios no s aos pacientes
como tambm aos mdicos e aos hospitais. Do ponto de vista do paciente a
ansiedade diante do ato cirrgico reduz consideravelmente, minimizada pela
perspectiva de retorno residncia no mesmo dia. A recuperao melhor e mais
confortvel em ambiente familiar, longe do contato com pacientes portadores de
doenas mais graves. O preparo psicolgico dos pacientes para colaborar com a
operao fundamental, visto que podem sentir dor durante as punes e
dificultar o procedimento. Para o mdico a vantagem da diminuio da presso
na unidade de internao, diminuio no nmero de histrias e preenchimento de
altas permite maior disponibilidade de tempo para os casos mais complexos.
Finalmente, beneficia muito os hospitais, pela maior agilidade de atendimento,
com aumento dos leitos hospitalares disponveis, alm de uma enorme queda dos
custos de tais procedimentos.
Conclumos que a internao hospitalar no necessria para o tratamento
da maioria das doenas anorretais e a cirurgia anorretal em regime ambulatorial
extremamente til e bem aceita pelos pacientes, principalmente se a indicao
(seleo dos pacientes e doenas) e a tcnica operatria utilizada forem adequadas.
98

BIBLIOGRAFIA
1. Smith LE. Ambulatory surgery for anorectal diseases: An update Southern Med J 79:163, 1996.
2. Ramos JR, Pinho M, Valory E, Nascimento ML. Cirurgia ambulatorial em coloproctologia. Rev bras
Colo-Proct, 8(1):11-13, 1988.
3. Ramos JR, Pinho M, Petrosemolo RH, Valory E. Tratamento ambulatorial da doena pilonidal Tcnica
de Bascom. Rev Col Bras Cir 8:277-280, 1986.
4. Sobrado CW, Habr-Gama A. Hook-needle puncture. A new technique of local anesthesia for anorectal
surgery. Dis Colon Rectum 39:1330-1331, 1996.
5. Magi JC, Silva JH, Kock KS, Horta SHC. Anestesia local em cirurgia orificial. Rev Bras Colo-Proct
16(2):70-73, 1996.
6. Eckert R, Monteiro AL, Kataoka F, Cabral FC, Godoy AC. Cirurgia anorretal ambulatorial. Experincia
do HSPE-SP em 1.293 casos. Anais do 47 Congresso Brasileiro de Coloproctologia, 1998.

99

100

10

Cirurgia Ambulatorial em
Ginecologia
Anna Lydia Pinho do Amaral
Luiz Fernando Pinho do Amaral

A cada dia que passa, observamos que a abordagem cirurgia ginecolgica

est sofrendo transformaes, quer decorrentes do avano adquirido com novas
tcnicas cirrgicas, quer das exigncias burocrticas emanadas dos seguros-sade. As cirurgias tradicionais, de internaes demoradas e alto custo monetrio,
esto dando lugar a muitas intervenes cirrgicas com base ambulatorial. Foi
criado o termo day clinic nos EUA para caracterizar a dispensa de internao da
paciente e, em sua permanncia no hospital, gastar somente o mnimo de tempo
necessrio perfeita recuperao. A cirurgia ginecolgica, devido quantidade
de intervenes que podem ser realizadas em regime ambulatorial, passou a
ocupar em algumas clnicas americanas o primeiro lugar em freqncia1.
No Phoenix Surgicenter, pioneiro no estabelecimento da cirurgia ambulatorial, cuja instalao data de 1970, portanto o primeiro a funcionar na Amrica do
Norte, observou-se que desde o incio muitas das pacientes tratadas eram oriundas
da clnica ginecolgica. Com o correr dos anos, as cirurgias que l se realizavam
dilatao e curetagem deram lugar s intervenes laparoscpicas diagnsticas e/ou teraputicas de hoje. Nos primeiros 90.000 casos atendidos, a ginecologia respondeu por 43,9% das ocorrncias.
Existe uma tendncia mundial no sentido de deslocar mais procedimentos
para o ambulatrio, j que a unidade cirrgica ambulatorial pode oferecer local
adequado, seguro e de confiana para a execuo de algumas cirurgias.
De acordo com o porte cirrgico, as intervenes vo requerer suporte e
exigncias mnimas para sua realizao.
No caso de aspirao de cisto de mama ou mesmo uma bipsia por agulha,
as exigncias so mnimas, pois o processo todo realizado pelo cirurgio, sem
a necessidade de um apoio tcnico, j que o usual at a realizao em
consultrios ou ambulatrios.
H que se conceituar o que cirurgia ambulatorial, ou, como prefere designar
Josias de Freitas2, cirurgia de ambulatrio, j que so necessrias para sua
101

realizao condies mnimas de ambiente cirrgico. Alis, hoje em dia, a nica

diferena praticamente resume-se s instalaes fsicas, j que os equipamentos
cirrgico e de apoio anestesia so exigncias de lei.
CUIDADOS PR-OPERATRIOS

avaliao clnica;
anamnese perfeita;
grupo sangneo fator Rh;
coagulograma;
jejum;
presena de um acompanhante.

CUIDADOS INTRA-OPERATRIOS
verificar a presena dos equipamentos cirrgicos utilizveis em emergncia;
certificar-se da possibilidade de realizar cirurgias de urgncia (laparotomia, traqueostomia etc.).
CUIDADOS PS-OPERATRIOS
alvio da dor;
levar em considerao o tipo e a quantidade da analgsicos;
possibilidade de complicaes;
naseas e vmitos;
sangramentos;
febre.
Se por acaso houver alguma interferncia no planejamento ou na execuo
do ato cirrgico, mister se faz providenciar a internao da paciente.
ANESTESIA
O ideal que a anestesia empregada permita paciente retirar-se do hospital
aps a interveno, com seus prprios meios de locomoo.
Na preveno dos distrbios neurolgicos conseqentes ao uso dos anestsicos locais, Leme3 aconselha, de acordo com as doses a serem utilizadas, o
emprego prvio de benzodiazepnicos, recomendando sua administrao por via
oral, uma a duas horas antes da anestesia local.
Normalmente as tcnicas anestsicas mais utilizadas na cirurgia ambulatorial
so:
102

 analgesia sem anestesia;

infiltrao local;
bloqueio nervoso.
E como opes:
epidural;
raquidiana;
geral.
Existem diversos anestsicos locais que so utilizados com ou sem a adio
de adrenalina, para o uso de infiltraes ou bloqueios. A tetracana e a lidocana
tambm podem ter uso tpico.
As complicaes da anestesia regional podem ser locais:
hematomas;
processos infecciosos;
dor persistente no local;
neurites.
ou sistmicas ou gerais:
alrgicas: da urticria localizada e edema de Quinck at o colapso circulatrio com parada cardaca;
txicas: variam de acordo com as concentraes plasmticas da droga.
BIPSIAS
A bipsia por exciso consiste na retirada de toda a leso com uma margem
de segurana de pele s e em profundidade no subcutneo, ou at a aponeurose.
Nem sempre na paciente ginecolgica a bipsia utilizada para fins teraputicos;
muitas vezes realizada para fins de diagnstico, antecedendo cirurgias radicais.
Bipsia de Vulva
indicada frente a uma distrofia ou ulcerao a esclarecer. Se a leso for
ulcerada, as bordas devem ser excisadas. Nos outros casos no ulcerados, deve-se
fazer uso previamente do teste de Collins, para selecionar a rea a ser retirada. O
teste consiste na aplicao de uma soluo aquosa de azul-de-toluidina a 1%,
aplicada na regio vulvar, seguida por uma lavagem com cido actico a 1%. As
reas que mostrarem mais afinidade ao corante, permanecendo intensamente
coradas, so consideradas suspeitas e devem ser biopsiadas.
Normalmente realizada com anestesia local e executada com bisturi ou
pina de bipsia. Casos existem em que o material a ser obtido pode ser coletado
atravs de puno cutnea.
103

Bipsia de Vagina
realizada dentro da mesma tcnica, entretanto tem pequenas nuanas, que
devem ser ressaltadas. Por ser o epitlio vaginal diferente do vulvar, as leses so
mais bem evidenciadas com o emprego do cido actico, que torna os condilomas
bem visveis, ou pelo uso de uma soluo de lugol, que tem afinidade para com
as clulas sadias que contm glicognio.
INTERVENES TERAPUTICAS NA VULVA E VAGINA
Quando a interveno for executada com fins teraputicos, h de ser programada de acordo com o agente etiolgico.
No caso das leses provocadas pelo papilomavrus (HPV), os chamados
condilomas que podem ser acuminados ou no, os que no apresentaram resposta
positiva ao emprego da podofilina e do cido tricloroactico, podem ser tratados
com a vaporizao por laser, quer na vulva ou na vagina. Uma grande variedade
de tumores pode ser retirada, sem maiores problemas, utilizando-se anestesia
local. Algumas vezes pode haver necessidade de hemostasia e sutura.
O ps-operatrio normalmente bom, no requerendo nada mais que analgsicos.
BIPSIA DE COLO UTERINO
Qualquer leso suspeita na crvix uterina deve ser biopsiada com pina
especial e abranger rea adjacente de tecido normal. As bipsias devem ser
guiadas atravs de colposcopia e emprego prvio da soluo de Schiller, principalmente se havia alguma referncia a esfregao citolgico anormal. Normalmente no existe necessidade de anestesia e a bipsia ser realizada com pinas
tipo saca-bocado ou similar, broca de Balu ou bisturi (lmina 11). Nas bipsias
obtidas atravs do uso de bisturi, muitas vezes se faz necessrio o uso de pontos
hemostticos. importante ter mo material de sutura.
As bipsias tm suas maiores indicaes nas leses displsicas, leses
provocadas pelo papilomavrus e doenas sexualmente transmissveis, e muitas
vezes funcionam em carter teraputico.
INTERVENES TERAPUTICAS NO COLO DO TERO
As neoplasias benignas do colo uterino, principalmente os plipos, tm seu
tratamento realizado seja por toro do pedculo, ou exrese do mesmo, seguido
de cauterizao ou sutura.
104

Em nvel ambulatorial temos tambm a teraputica obtida atravs do uso do

laser, que destri as leses condilomatosas e displsicas de vulva, vagina e
crvice uterina.
Entretanto, necessidade h de se ter a localizao exata das leses e a
oportunidade do emprego do laser.
Ambulatorialmente, emprega-se ainda o uso do calor ou do frio para a cura
de leses cervicais. A crioterapia e o termocautrio obtm altos ndices de cura
nos processos inflamatrios. A terapia medicamentosa, tipo 5 fluorouracil, ou o
cido tricloroactico, pode ser uma alternativa em determinadas leses.
CONIZAO
A conizao, isto , a retirada de parte do colo uterino, incluindo poro do
canal cervical, poder ser realizada com bisturi, laser ou cirurgia de alta freqncia. um mtodo diagnstico final e algumas vezes teraputico nos estgios
iniciais do cncer de colo. Pode ser realizada com anestesia local, mas a preferncia recai na anestesia geral.
CIRURGIA DE ALTA FREQNCIA (CAF) E LASER
So utilizados no diagnstico e tratamento das leses pr-neoplsicas ou
intra-epiteliais. Apesar de o uso do calor para destruir leses ser muito antigo, s
ao final da dcada de 80 a exciso com ala diatrmica teve seu uso generalizado
(Viana, Jacyntho)5,6.
O equipamento consiste em uma unidade que fornece corrente eltrica a
baixos nveis, capaz de cortar e coagular. De acordo com o tamanho das alas
trmicas empregadas, os procedimentos eletrocirrgicos podem variar de simples
bipsias do colo do tero, obtidas com as chamadas alas de Cartier, at a
conizao preconizada e difundida por Prendiville, Cullimore e Norman (1989),
os quais denominaram o mtodo de LLETZ (large loop excision of transformation zone)6.
So de Prendiville as alas diatrmicas que hoje utilizamos, j que as cirurgias
com elas realizadas mostram ndice de cura de 97% nas pacientes com neoplasia
intra-epitelial cervical.
Utilizam-se os seguintes termos como correspondentes cirurgia de alta
freqncia:
LEEP (loop electrosurgical excision procedure) nos Estados Unidos
LLETZ (large loop excision of transformation zone) na Inglaterra
Radiocirurgia autores de lngua espanhola
Mecanismo de ao do efeito trmico da ala:
aquecimento rpido da gua intracelular;
produo de vapor;
105

 aumento brusco da clula seguido de rotura da mesma;

coagulao dos tecidos vizinhos (provocado pelo vapor oriundo da clula).
A conizao realizada em ambiente ambulatorial, sob anestesia local ou
paracervical. Raramente existe necessidade de anestesia geral ou de conduo.
As amostras histolgicas obtidas so boas.
As complicaes mais freqentes no uso das conizaes, aps a cirurgia de
alta freqncia, so as mesmas que ocorrem nas realizadas com o laser:
sangramento imediato ou tardio;
corrimento vaginal persistente;
estenose cervical.
O mtodo, quando comparado com o laser, apresenta vantagens (Jacyntho):
menor custo de aparelhagem;
menor tempo necessrio capacitao profissional;
simples execuo;
morbidade comparvel;
amostras histolgicas de melhor qualidade.
BIPSIA DE ENDOMTRIO
A bipsia de endomtrio, usada durante anos com o intuito de diagnosticar
um cncer de corpo de tero, hoje em dia mais utilizada como parte de uma
rotina no estudo da infertilidade. A anlise do fragmento do endomtrio capaz
de revelar as modificaes estruturais provocadas pelos hormnios sexuais e,
indiretamente, nos revelar se houve ovulao e se este endomtrio apresenta ou
no uma coerncia com a data do ciclo menstrual (Noyes, Hertig e Rock)4.
A bipsia facilmente realizada e no precisa de anestesia. Quanto
indicao da data do ciclo a ser executada, no existe uniformidade entre os
autores, achando alguns que o perodo pr-menstrual o ideal. Esta opinio
contestada por muitos, que julgam ser o perodo periovulatrio o que mais dados
fornece aos estudiosos do assunto.
A bipsia endometrial apresenta como tempos principais:
determinao da posio uterina;
se necessrio, retificar a posio colocando uma pina de Pozzi no lbio
anterior do colo e, a seguir, trao;
passagem do histeromtrio a fim de medir o tamanho da cavidade endometrial e do canal cervical;
introduo da cureta de Novak ou de Pipelle, na qual est acoplada seringa
para fazer vcuo;
presso negativa na seringa para fazer suco, a cureta retira fragmentos
do endomtrio, de preferncia nas paredes anterior e posterior.
106

No existe necessidade de anestesia, e a queixa principal so clicas de

pequena monta. Em algumas pacientes muito sensveis, est indicado o bloqueio
paracervical.
Durante algum tempo as bipsias de endomtrio, obtidas atravs de dilatao
e curetagem ou cureta de Novak, serviram para rastrear o cncer do corpo uterino.
Hoje em dia a histeroscopia a substitui com vantagem, j que colhe material sob
visualizao direta, as bipsias cognominadas s cegas.
ASPIRAO DO FUNDO-DE-SACO DE DOUGLAS
(CULDOCENTESE)
utilizada todas as vezes que se deseja retirar material lquido da cavidade
peritoneal. Foi de extrema valia no diagnstico de prenhez ectpica e vem sendo
recomendada para auxiliar no rastreamento do cncer de ovrio.
Principais tempos operatrios:
pinamento e trao do lbio posterior do colo uterino;
infiltrao do fundo-de-saco posterior com soluo anestsica (opcional);
introduo de agulha longa atravs do fundo-de-saco, na cavidade peritoneal;
suco e retirada do lquido a acumulado.
CISTOS DE GLNDULA DE BARTHOLIN
H que se fazer diagnstico diferencial entre o episdio agudo e o cisto
crnico, incmodo, no infectado. As glndulas de Bartholin, situadas lateralmente ao intrito vaginal, funcionam como auxiliares na lubrificao vaginal na
hora do coito. Normalmente no so palpveis e no oferecem qualquer obstculo
realizao do ato sexual. Longe vai a poca em que o processo inflamatrio que
nelas se assentava era, na sua maioria, de origem gonoccica. No a atual
verdade, e a cultura de material infectado revela a presena do gonococo, somente
em 25% a 30% dos casos, revelando nas outras usualmente s o desenvolvimento
de flora bacteriana mista. O tratamento desses abscessos na fase aguda inciso
e drenagem, porm deve-se estar atento ao fcil fechamento do corte, impedindo
a sada completa do material. Para evitar este inconveniente, diversas tticas
cirrgicas so utilizadas, com vistas a facilitar a drenagem (sondas, gaze, drenos
de borracha, fios inabsorvveis etc.). A marsupializao consiste na formao de
um pertuito definitivo entre a glndula e o exterior. Pode ser realizada com
anestesia local, porm a geral tem seu espao.
Somente no caso de falha total na formao de um pertuito definitivo, e na
recorrncia de episdios agudos (abscessos) que a bartolinectomia est indicada. Ressalte-se que qualquer abordagem cirrgica glndula de Bartholin
deve ser realizada por uma inciso no intrito vaginal e no atravs da pele.
107

HMEN IMPERFURADO E DISMORFISMOS VAGINAIS

Quando a vagina est fechada e no se comunica com a vulva, e a menina
dentro do seu desenvolvimento normal passa a menstruar, o sangue no vai poder
chegar ao exterior. Vai comear a ficar retido na vagina, dando incio ao que se
chama hematocolpos. Com a repetio do ciclo menstrual, a quantidade de sangue
vai cada vez mais se acumular e a sintomatologia ser de acordo com a sua
reteno (hematomtrio, hematossalpinge e abdome agudo). Compete ao clnico
fazer diagnstico precoce e cedo intervir.
A cirurgia fcil e resume-se a um corte em forma de cruz, na mucosa
himenal, seguido de esvaziamento do sangue retido. H que se chamar ateno
para o fato da preveno de infeco (via ascendente at a cavidade peritoneal),
sendo absoluta a indicao de antibioticoterapia preventiva. Anestesia local ou
geral.
Frente a pequenos septos vaginais, no hmen espesso que provoca dor s
relaes e, portanto, com indicao a ser incisado, nos reparos vaginais de pequena monta, a paciente pode ser submetida a cirurgia ambulatorial, sob anestesia
local, geral ou de conduo.
Ambulatorialmente esto indicadas tambm as incises perineais que visam
aumentar o tamanho do intrito vaginal. comum se verificar, principalmente
nas mulheres mais idosas, um perneo rgido e sem elasticidade, devido a uma
cirurgia reparadora anterior.
A drenagem urinria suprapbica deve ser realizada ambulatorialmente e
quase de rotina, no precisa de anestesia. A colocao de dreno vesical
imperiosa nos casos em que cirurgias realizadas sobre a bexiga no apresentam
retorno rpido mico espontnea.
INTERVENES INTRA-UTERINAS
DILATAO E CURETAGEM
Era at pouco tempo a interveno ginecolgica mais freqente em nvel
ambulatorial.
Indicaes:
hemorragias uterinas disfuncionais;
sangramentos ps-menopausa de origem desconhecida;
retirada de restos ovulares;
retirada de plipos e miomas submucosos;
retirada de endomtrio para estudo histolgico e diagnstico do cncer do
corpo;
para tratar sinquias;
localizar DIU perdido.
108

O exame pode ser realizado sob sedao, anestesia paracervical, geral ou de

conduo.
Os principais cuidados na sua realizao visam evitar:
infeces;
perfuraes.
Pode ser realizada por aspirao ou atravs do uso de curetas, o que permite
um estudo fracionado do tero (colo e corpo).
Principais tempos operatrios:
bloqueio paracervical, analgesia ou anestesia geral;
toque bimanual para verificar tamanho, posio, superfcie e mobilidade
uterina;
apreenso do lbio anterior da crvice uterina, com pina tipo Pozzi;
retificao do tero;
com histermetro, medir colo e corpo;
introduo da cureta at o orifcio interno do colo;
iniciar a curetagem s 12 horas (opcional) e circundar o canal cervical no
sentido dos relgios;
guardar e separar o material obtido;
introduo da cureta na cavidade endometrial;
limpeza da cavidade, de maneira gentil, seguindo o ponteiro dos relgios;
observar o som emitido pela cureta e a regularidade da superfcie interna;
a sada pelo canal cervical de sangue vivo em grande quantidade obriga a
uma reviso cuidadosa.
A perfurao pode ocorrer a qualquer momento, porm existem momentos
propcios e que devem ser evitados.
Se a paciente apresentar estenose do canal cervical, mandatria a colocao prvia de laminaria, que deve permanecer no local por 24 horas. A retificao do eixo uterino, corrigindo a anteflexo ou retroflexo, fundamental no
momento da passagem do histermetro, velas de Hegar, dilatadores cervicais
ou curetas, j que este um momento propcio perfurao. O cirurgio pensa
estar forando o orifcio interno do colo, quando est, em verdade, perfurando a
parede uterina.
Frente gravidez ou a uma neoplasia maligna, que provocam amolecimento
na parede uterina, a perfurao muito mais freqente, j que a parede no oferece
dificuldades a sua penetrao. possvel introduzir e atravessar a parede do rgo
sem encontrar qualquer resistncia.
Se a perfurao for sentida ou ouvida, o cirurgio deve retirar imediatamente
o instrumento. A conduta a seguir vai depender da habilidade do cirurgio,
podendo o mesmo, aps retificao do eixo uterino, completar o procedimento
ou, em caso de dvida ou inabilidade cirrgica, parar o ato cirrgico e aguardar
a recuperao da ferida operatria.
109

Se o cirurgio no reconhecer de pronto a perfurao uterina, a curetagem

pode causar danos importantes s estruturas viscerais da pelve. Se por acaso for
observada a presena de qualquer tecido intestinal, fezes ou urina, a laparotomia
se impe de imediato.
Se houver dvidas quanto perfurao, a laparotomia pode ser substituda
pela laparoscopia. Se esta revelar simples perfurao, sem qualquer comprometimento intestinal ou vesical, a conduta pode ser expectativa.
Mister se faz que haja acompanhamento ativo no rastreio de infeco plvica
e hemorragia interna, no mnimo por 24 horas.
HISTEROSCOPIA
A histeroscopia a visualizao direta da cavidade uterina, obtida atravs da
utilizao de uma fibra ptica. Durante muitos anos acreditava-se que a doena
intra-uterina s poderia ser diagnosticada atravs da curetagem uterina e da
histerossalpingografia. Dependia do cirurgio a habilidade de detectar sons e
irregularidades endometriais, quando da realizao da curetagem.
Na dcada de 70, a histeroscopia comeou a ser difundida, aps a obteno
de iluminao e gs adequados, ampliao de cavidade endometrial.
A histerossalpingografia continua a ser utilizada para estudar a cavidade
endometrial e principalmente as tubas uterinas, sendo pois exame de grande valia
no estudo da infertilidade feminina. Por outro lado fornece o stio das leses e
permite at um melhor planejamento teraputico histeroscpico. So pois ambos
os mtodos usados no estudo das leses uterinas e muitas vezes a histeroscopia
trata, localiza ou confirma as suspeitas clnicas obtidas atravs da histerossalpingografia (Figs. 10.1 e 10.2).

Fig. 10.1 Sinquia uterina. Viso histeroscpica.

110

Fig. 10.2 Plipo endometrial. Viso histeroscpica.

A histeroscopia capaz de oferecer:

inspeo direta da cavidade;
diagnstico definitivo;
localizao exata da leso;
procedimentos diagnsticos;
procedimentos teraputicos;
sugesto de permeabilidade tubria (93% de acerto).
A um custo moderado e sem os inconvenientes da irradiao, oferece excelente abordagem do interior do tero.
Tcnica do Mtodo
ambulatorial e no requer anestesia de rotina;
a via utilizada a vaginal;
a fibra ptica e a microcmara so introduzidas atravs do canal cervical
at a cavidade endometrial;
atravs liberao de gs carbnico, a cavidade uterina ampliada, dando
espao para a movimentao do aparelho;
a luz e a microcmara permitem a projeo das imagens no monitor;
o mdico, sob viso direta, executa manobras diagnsticas ou teraputicas.
No deve ser realizada durante a menstruao, dando-se preferncia ao
perodo de dois a trs dias aps a parada da mesma. Podendo ser realizada em
qualquer poca do ciclo menstrual, a escolha da data no incio do ciclo
importante, porque a visualizao dos stios tubrios melhor na fase proliferativa, o risco de gravidez menor e o endomtrio menos frivel8.
111

HISTEROSCOPIA CIRRGICA
TCNICA DA CIRURGIA HISTEROSCPICA
anestesia (paracervical, peridural, sedao ou geral);
dilatar o colo do tero progressivamente, at que se possa introduzir
histeroscpio mais calibroso e se visualize bem a cavidade uterina (Fig.
10.3);
a retirada de camadas do endomtrio ou a retirada de tumores benignos ou
plipos realizada atravs do emprego de ala cortante;
durante a cirurgia utilizar soluo lquida em movimento para limpar o
interior da cavidade;
coagular as reas sangrantes com esfera metlica carregada de corrente
eltrica.
Contra-indicaes

suspeita de gravidez;
infeco plvica;
hemorragia copiosa;
cirurgia recente;
tumores cervicais.

Indicaes
esclarecimento de histerossalpingografia anormal;

Fig. 10.3 Dilatadores do canal cervical.

112

 esclarecimento de ultra-som anormal;

sangramento uterino anormal;
infertilidade feminina;
dispositivo intra-uterino (DIU) perdido na cavidade;
suspeita de tumores malignos;
sinquias;
dismorfismos;
aborto de repetio;
esterilizao.
Usamos no rastreio do estudo da cavidade, muitas vezes precedendo a
histeroscopia ou a cirurgia laparoscpica, outros mtodos propeduticos, que vo
indicar a conduta a ser adotada.
A histerossalpingografia continua a ser mtodo propedutico muito utilizado,
pois praticamente indolor, tem baixo custo e a dose radioativa mnima. Alm
disso, oferece uma excelente viso indireta da cavidade, revelando a presena de
patologias de localizao s vezes vaga. Tem como vantagem principal mostrar
o interior das tubas, sua permeabilidade, doenas e localizao.
O ultra-som, principalmente quando realizado pela via vaginal, outro
mtodo que pode revelar a presena de patologia endometrial e que nortear uma
investigao histeroscpica.
Entre as principais indicaes de histeroscopia temos os sangramentos anormais excessivos, que podem ser decorrentes de alteraes funcionais ou orgnicas. Hormonais so as hemorragias uterinas disfuncionais e a hiperplasia de
endomtrio. Entre as orgnicas temos o cncer de endomtrio, plipos e miomas.
Infertilidade feminina e abortos de repetio, muitas vezes no so esclarecidos ou beneficiados pela histeroscopia. Entretanto as aderncias intra-uterinas
so muito bem visualizadas e tratadas, o mesmo acontecendo com as anonalias
congnitas.
ABLAO DO ENDOMTRIO
utilizada na tentativa de retirada de todo o tecido endometrial, atravs da
sua destruio com cautrio ou vaporizao a laser. Anlogos do GnRh ou
antiestrognicos devem ser previamente utilizados, com o intuito de diminuir a
espessura do endomtrio. No provoca amenorria em todas as pacientes, observando-se sangramento posterior, normal ou excessivo, aproximadamente em
25% a 50% das pacientes.
Finalmente, devemos relacionar o futuro promissor da endoscopia com
pticas ultrafinas 3mm em mdia e sua utilizao em nvel ambulatorial com
sedao principalmente em laparoscopias diagnsticas e em casos de esterilizao tubria.
113

BIBLIOGRAFIA
1. Loffer FD. Grande cirurgia ambulatorial da paciente ginecolgica e obsttrica. Clin Cir Am Norte
4:815-828, 1987.
2. Freitas J, Figueiredo HR. Cirurgia de ambulatrio. Livraria Atheneu, Rio de Janeiro, 1986.
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ambulatrio, Livraria Atheneu, Rio de Janeiro, 1986.
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method of management for women with cervical intraepithelial neoplasia. Br J Obstet Gynalcol 96:1054,
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9. Loyola A. Manual e atlas de histeroscopia e micro-histeroscopia, Revinter, Rio de Janeiro, 1998.

114

11

Cirurgia Peditrica
Carlos Murilo Guedes de Mello
Maria do Carmo Freitas Briggs

INTRODUO
Nos dias de hoje, dificilmente criamos novos mtodos ou tcnicas cirrgicas que j no tenham sido descritas ou experimentadas anteriormente. A
prtica da cirurgia peditrica ambulatorial, to em voga atualmente, serve de
exemplo para esta afirmao acima29,32. Ao contrrio do que se possa pensar,
esta nova rotina cirrgica vem sendo praticada h mais de 80 anos por alguns
cirurgies27. Herzfeld17, em 1938, apresentou uma casustica de mais de 1.000
cirurgias para a correo de hrnias inguinais indiretas em crianas, em que a
maioria dos pacientes era submetida anestesia geral e tinha alta hospitalar
no mesmo dia. Othersen e Clatworthy29 publicaram, em 1968, a experincia
de 10 anos tratando hrnias inguinais de doentes peditricos em regime
ambulatorial.
Carvalho Pinto7-9, em 1955,1957 e 1962, apresenta, na literatura brasileira,
as primeiras casusticas de tratamento cirrgico das hrnias inguinais na infncia,
porm no faz referncia alta hospitalar no mesmo dia. Em 1962, Ginefra16
relata 105 crianas operadas de hrnia inguinal que tiveram alta hospitalar com
at 48 horas de ps-operatrio. A concepo de cirurgia peditrica ambulatorial
no Brasil data do incio dos anos 6041,44. Nos anos de 19826, 198433 e 198834
surgem os primeiros relatos nacionais que analisam casusticas de pacientes
peditricos operados a partir de 1978.
No nosso objetivo discutir rotinas pr-operatrias e anestsicas ou listar
quais cirurgias devam ou no ser praticadas em bases ambulatoriais, porque, com
a rapidez da evoluo tecnolgica dos dias atuais, procedimentos que no so
feitos neste nvel, no futuro podero ser realizados. Expressar conceitos que
norteiam os caminhos da cirurgia com alta hospitalar no mesmo dia e analisar
criticamente a experincia dos autores neste procedimento so pontos mais
importantes e constituem a linha de desenvolvimento deste Captulo.
115

CONDUZINDO O PR-OPERATRIO
Num primeiro momento, a informao de que o paciente ser operado e
liberado do hospital no mesmo dia gera certa insegurana em alguns pais, que,
invariavelmente questionam se no seria mais seguro manter a criana internada em ambiente hospitalar por pelo menos mais um dia.
Cabe ao cirurgio esclarecer as vantagens do tratamento em regime ambulatorial. O estabelecimento da relao de confiana mdico-paciente-parentes, com
planejamento pr- e ps-operatrio bem traado e antecipadamente explanado,
fundamental para atingir este objetivo. Acreditamos ser indispensvel o contato
prvio do anestesiologista com a famlia no pr-operatrio. Alm da necessidade
tcnica do ponto de vista do ato anestsico em si (anamnese dirigida), os
responsveis normalmente expressam antecipadamente ao cirurgio a preocupao com a anestesia, utilizando frases como: a anestesia vai ser geral?,a
anestesia perigosa? ou, ainda, no tem que fazer um teste de alergia antes?.
Desta forma o anestesiologista fornecer informaes importantes que podem
amenizar a angstia dos pais quanto sua atuao profissional.
A perspectiva de ter um filho submetido cirurgia determina, algumas vezes,
um alto grau de ansiedade nos pais e, dependendo da faixa etria da criana, esta
agresso psicolgica diretamente transmitida ao pequeno paciente10,19,26,36. Em
pediatria, diferentemente da clnica do adulto, as decises em relao ao tratamento do paciente so tomadas por terceiros (pais ou responsveis); portanto, a
postura do cirurgio tem que ser precisa e as possibilidades teraputicas frente
quela doena devero ser colocadas e devidamente esclarecidas. Para este fim,
necessrio utilizar uma linguagem adequada ao nvel cultural destas pessoas
assim como respeitar diferenas tnicas e religiosas, que, sem dvida, podem
alterar de forma profunda uma cordial relao do cirurgio com os familiares, se
no valorizadas.
A importncia da permanncia dos pais em companhia da criana internada
no hospital vem sendo estudada desde 19461,3,39,40. Regras que estabeleciam
horrios rgidos de visitas hospitalares a estes pacientes desacompanhados foram
evoluindo no sentido de se estimular a presena de um dos responsveis junto ao
paciente peditrico hospitalizado2,18,45. Dentro desta filosofia, devemos admitir
que a cirurgia ambulatorial o estgio ideal das rotinas cirrgicas peditricas,
uma vez que o doente ficar quase todo o tempo acompanhado dos responsveis.
Ao ser operada pela primeira vez, especialmente quando em idade pr-escolar, a criana tem entre os seus maiores temores a perspectiva de ficar separada
dos pais, seguida da expectativa de tomar injeo, alm de ser conduzida para
um ambiente arquitetnico totalmente diferente do seu universo infantil. J os
pacientes que esto sendo submetidos cirurgia por uma segunda ou terceira vez
(como os portadores de hipospadia) podem reagir de forma diferente. Alguns so
116

mais resistentes idia de retornar ao centro cirrgico, outros aceitam esta

situao de forma mais confiante.
Uma vez estabelecida a necessidade do tratamento cirrgico, o cirurgio
dever cuidar para que as preocupaes sejam minoradas. O esclarecimento de
todas as dvidas e as explicaes adequadas de como sero os eventos que
precedem e sucedem o ato cirrgico so fundamentais. De acordo com a idade
do paciente, capacidade de entendimento e respeitando suas experincias anteriores, a criana deve ser informada do que ir encontrar no ambiente cirrgico
e como ser o incio do ato anestsico. Nos pacientes acima de um ano de idade,
permitimos que um dos pais acompanhe seu filho at a sala de operaes, onde
ele permanece at que a criana perca a conscincia por ao anestsica.
Dada a crescente incidncia de doenas respiratrias na populao peditrica,
muito comum que o paciente j tenha tido experincia prvia com nebulizaes.
Usamos a estratgia de comparar a mscara utilizada na anestesia, quando da
induo inalatria, com o procedimento j vivido pela criana. Acreditamos com
isso poder minimizar o medo de sufocao relatado com o uso da mscara. Alguns
pr-escolares manifestam o temor de acordar durante a anestesia e tambm de
virem a ter dor no ps-operatrio. Todos estes aspectos devem ser abordados e
esclarecidos pelo anestesiologista. Temos observado que, desta forma, a agresso
psicolgica ao paciente menor e se reflete num despertar mais tranqilo na
maioria das vezes.
Alertamos os pais, com antecedncia, sobre possveis reaes que a criana
possa apresentar durante a induo anestsica (choro constante, tosse, euforia,
agitao etc.), destarte minoramos tambm o impacto psicolgico negativo ao
responsvel presente. Estando o paciente inconsciente, o responsvel encaminhado ao quarto, enfermaria ou sala de recuperao ps-anestsica, onde, ao final
do ato operatrio, receber o paciente j acordado clinicamente.
Alm de esta ser uma conduta mdica sempre bem recebida pelos pais, ainda
no tivemos nenhuma situao em que a presena do responsvel no incio da
anestesia tenha sido prejudicial ao paciente e/ou ao desenrolar do ato anestsico.
Admite-se entretanto que, caso haja alguma intercorrncia neste momento, o
acompanhante deva ser retirado imediatamente da sala de cirurgia.
Todas estas medidas, em conjunto, contribuem para que se estabelea uma
relao harmnica mais estreita entre a equipe mdica e os familiares, o que ao
nosso ver fundamental para o perfeito funcionamento do regime de cirurgia
peditrica ambulatorial. O contato dos familiares com um dos membros da equipe
mdica, aps a cirurgia, importante para que eles possam nos reportar qualquer
anormalidade ou simplesmente elucidar dvidas pertinentes ao ps-operatrio.
O fato de o doente peditrico ser operado em regime ambulatorial no
autoriza a equipe mdica a admitir que este procedimento seja um ato cirrgico/anestsico de menor importncia. Expresses como a anestesia vai ser s um
117

cheirinho ou a cirurgia rapidinha podem passar aos pais um conceito errado

e subestimado da importncia do procedimento ao qual seu filho ser submetido.
O ambiente cirrgico e as instalaes hospitalares devem estar equipados e
preparados para receber este doente como se o mesmo fosse necessitar de
internao por um ou mais dias. Todos os medicamentos e equipamentos que
seriam utilizados em uma situao de emergncia (broncoespasmo, parada cardiorrespiratria etc.) devem estar disponveis na rea de atendimento ao doente
cirrgico ambulatorial.
Duas outras questes merecem ser abordadas no pr-operatrio. A realizao
dos chamados exames de rotina e o tempo necessrio de jejum que precede a
cirurgia.
A literatura publicada nos ltimos anos mostra que 60% dos exames de
rotina poderiam no ser solicitados, sem que houvesse com isto aumento do risco
cirrgico11,22,23. Impe-se para tanto uma histria clnica e exame fsico bem
realizados no pr-operatrio. Uma anamnese direcionada no sentido de investigar
evidncias de sangramento anormal e a avaliao da colorao da mucosa oral e
da conjuntiva so medidas simples que podero evitar submeter o nosso pequeno
paciente a um hemograma e a testes de coagulao desnecessrios. O estudo de
Brandt5, publicado em 1988, d suporte cientfico a esta conduta. A necessidade
da radiografia do trax e o exame parasitolgico de fezes no pr-operatrio
merecem as mesmas consideraes referentes ao hemograma e coagulograma,
porm admitimos que mais aconselhvel e econmico tratar a verminose com
drogas que hoje so bastante seguras e praticamente isentas de efeitos colaterais
do que solicitar exames de fezes.
Muitos servios pblicos, inclusive o nosso, exigem uma srie de exames
pr-operatrios alegando que esto se resguardando do ponto de vista mdicolegal, em caso de complicaes trans e ps-operatrias. Tal atitude determina um
alto custo financeiro para a instituio e no exime de responsabilidade a equipe
mdica, uma vez que os exames pr-operatrios de rotina quase nunca diagnosticam alteraes que no sejam suspeitadas pela histria clnica e exame fsico
do paciente, e mais, anormalidades exclusivas nos exames de rotina sem
correspondncia clnica no aumentam o risco cirrgico42. Cabe lembrar que,
uma vez solicitados, os exames pr-operatrios devero ter os seus resultados
avaliados pelo mdico, pois o no reconhecimento de resultados anormais e a
devida correlao clnica, podem, ao contrrio de resguard-lo legalmente, sujeit-lo condenao com maior rigor do que se o exame no fosse solicitado.
Consideramos, nestes casos, que exames com resultados normais realizados nos
ltimos seis meses que antecedem a cirurgia, sejam aceitos como pr-operatrios
desde que a criana no tenha tido, neste perodo, qualquer agravamento de sua
condio clnica.
Temos como rotina, marcar as cirurgias peditricas para o primeiro horrio
da manh (oito horas), evitando o inconveniente de deixar a criana esperando
118

por muito tempo a hora da cirurgia, o que gera mais ansiedade para o paciente
e seus familiares. Outra vantagem imediata na utilizao deste cronograma nas
cirurgias ambulatoriais o fato de que, exceo dos lactentes e recm-natos,
podemos programar a ltima refeio para a hora em que o paciente vai dormir
na vspera da cirurgia, mantendo o jejum absoluto at o incio da anestesia. Para
os recm-natos e lactentes programamos um jejum pr-operatrio mximo de
quatro a seis horas. Conceio e cols.12 avaliaram em 21 crianas com idades de
um a nove anos, glicemia de jejum no pr-, per e ps-operatrio imediato. Seus
resultados mostraram que no houve sinais clnicos de hipoglicemia em nenhum
paciente, mesmo com perodos de jejum de at 14 horas no pr-operatrio.
Ressaltamos que a observncia do jejum pr-operatrio visa manter o estmago vazio, evitando que haja risco de aspirao do seu contedo em caso de
vmito durante a anestesia. Ateno especial deve ser dispensada aos recm-natos
e lactentes, pois estes pacientes so muito mais suscetveis aos efeitos deletrios
da hipoglicemia e, portanto, o perodo de jejum pr-operatrio no poder ser
muito longo sem a devida reposio sistmica de glicose. Assim que acordados
e com seus reflexos normalmente recuperados por ocasio do fim da anestesia,
permitimos que seja reiniciada a ingesta oral de alimentos, ad libitum, o que
ocorre em mdia num perodo de aproximadamente 60 minutos aps a cirurgia.
Que fatores devero ser levados em conta para definir quais cirurgias poderiam ser realizadas ambulatorialmente? Dentre muitos, a experincia do cirurgio e do anestesista, a disponibilidade de acesso rpido equipe cirrgica e ao
hospital por parte do paciente no ps-operatrio e a condio socioeconmica e
cultural dos parentes so fatores que certamente, em nosso meio, devero ser
considerados.
No nosso propsito esgotar aqui todos os tipos de cirurgias ambulatoriais
realizadas em crianas, mas sim comentar as afeces mais comuns que compem
o dia-a-dia do cirurgio peditrico. Certamente muitos outros procedimentos so
realizados em regime ambulatorial, porm sua freqncia no justifica a incluso
neste artigo.
HRNIA INGUINAL
, sem dvida alguma, o procedimento cirrgico mais comumente realizado
por cirurgies peditricos. A hrnia inguinal indireta (congnita) acomete 1% a
5% da populao infantil em geral, chegando a ser nove vezes mais freqente no
sexo masculino, com incidncia de 60% no lado direito, 25% no esquerdo e 15%
bilateralmente14. bastante comum no primeiro ano de vida, com pico maior no
primeiro ms. Entre recm-nascidos prematuros sua freqncia superior, possibilitando, muitas das vezes, seu diagnstico ainda no berrio43.
A reabsoro incompleta do conduto peritnio-vaginal explica o aparecimento da hrnia inguinal, bem como da hidrocele comunicante e dos cistos do cordo
119

espermtico. A hrnia inguinal congnita indireta consiste na passagem de

vsceras abdominais para a regio inguinal atravs do conduto peritnio-vaginal
ainda patente. Quando o contedo apenas de lquido peritoneal, estamos diante
de uma hidrocele comunicante e de um cisto de cordo caso alguma septao
tenha ocorrido durante o processo de reabsoro, mantendo algum segmento com
lquido retido. O processo vaginal que recobre o testculo (tnica vaginal) a
nica parte do conduto que no sofre reabsoro. As hidroceles escrotais dos
recm-nascidos so resultado do aprisionamento de algum lquido peritoneal
neste local e involuem nos primeiros meses de vida.
A reabsoro completa do conduto peritnio-vaginal parece ocorrer num
perodo varivel de tempo aps o nascimento. Aceita-se que 80% dos meninos
ao nascer ainda apresentem permeabilidade do mesmo, permanecendo assim por
meses sem qualquer manifestao clnica. Autpsias de adultos que nunca
referiram hrnia inguinal demonstraram a patncia do conduto peritnio-vaginal
em 20% delas32.
Na imensa maioria das vezes a observao materna cuidadosa a chave
principal para o diagnstico da hrnia inguinal, o qual puramente clnico. A
verificao do aumento de volume da regio inguinal ou da bolsa escrotal durante
manobras de esforo fsico, como choro, evacuao, tosse ou a prpria posio
ereta, sempre a queixa principal. A inspeo da regio, com o paciente de p
ou deitado, pode possibilitar o diagnstico. Nas crianas maiores, que colaboram
com o exame, pedir para que tussam ou soprem contra a resistncia do dorso de
suas prprias mos, so manobras que podem facilitar a visualizao do aumento
de volume inguinal.
A palpao do cordo espermtico avalia a espessura das estruturas que o
compem. Ela realizada com o paciente em decbito dorsal e o dedo indicador,
ou o mdio, ou ainda ambos do examinador, deslizando sobre o cordo espermtico, perpendicularmente ao canal inguinal e junto do tubrculo pbico. O
cordo composto por vasos sangneos arteriais e venosos e pelo ducto deferente, que so envoltos por tecido conjuntivo fino e, mais externamente, pelo
msculo cremaster. O mdico que lida com crianas deve estar familiarizado com
a espessura normal dessas estruturas para poder detectar a presena de um saco
hernirio correndo junto com o cordo, o que ir aumentar sua espessura e
volume.
No utilizamos qualquer outra manobra de exame fsico, como as que so
realizadas em pacientes adultos, para a deteco da hrnia. Da mesma forma, no
vemos qualquer indicao para exames complementares como ultra-sonografia
ou peritoniografia para o diagnstico da hrnia inguinal.
O tratamento da hrnia inguinal sempre cirrgico e est indicado, de
maneira eletiva e em regime ambulatorial, to logo se proceda ao diagnstico. Os
recm-nascidos de alto risco, isto , crianas prematuras, com baixo peso, que
permaneceram em UTI e necessitaram de prtese ventilatria por algum tempo
120

de vida, no devero ser tratados de maneira ambulatorial, devendo permanecer

internados e monitorizados por 24 horas, pelo risco de apnia tardia no ps-operatrio. No havendo condies clnicas adversas que contra-indiquem o procedimento anestsico-cirrgico, no existem razes que justifiquem sua postergao. O risco de estrangulamento hernirio, condio grave que se no tratada a
tempo pode levar necrose intestinal e at testicular, grande e extremamente
freqente, especialmente nos recm-nascidos e lactentes.
A anestesia utilizada para qualquer procedimento peditrico sempre a geral.
Para a cirurgia da hrnia inguinal, recm-nascidos e lactentes so submetidos
anestesia inalatria com intubao endotraqueal. Nas crianas maiores a inalao
de anestsico sob mscara a forma mais utilizada. Uma veia superficial ento
puncionada para hidratao ou administrao de drogas que porventura sejam
necessrias.
Para o procedimento cirrgico uma inciso transversa feita junto prega
inguinal secundria, compreendendo pele, subcutneo e fscia de Scarpa, iniciando-se acima e lateralmente ao tubrculo pbico e caminhando lateralmente por
extenso que permita boa exposio do anel inguinal interno (profundo). A
aponeurose do msculo oblquo externo aberta no sentido de suas fibras,
permitindo a identificao do nervo ilioinguinal e do cordo espermtico envolto
pelo msculo cremaster. Por divulso romba das fibras do cremaster e da tnica
fibrosa comum, expomos os vasos espermticos, ducto deferente e saco hernirio.
O saco ento dissecado e delicadamente liberado de suas aderncias aos vasos
e deferente, prosseguindo esta disseco at o anel inguinal profundo. Abrimos
o saco, inspecionamos seu interior e separamo-lo em pores proximal e distal.
Procedemos ligadura alta transfixante do saco proximal, junto do anel profundo.
Temos por norma estreitar o anel profundo sempre que o mesmo estiver alargado.
O saco distal pode ser retirado se mantiver aderncias frouxas com os elementos
do cordo, ou apenas ser aberto e mantido no local, evitando-se trauma aos vasos
espermticos. Trao delicada no testculo faz com que estruturas do cordo
retornem ao canal inguinal e o testculo bolsa escrotal. Antes de iniciarmos o
fechamento da inciso, infiltramos anestsico local (bupivacana a 0,25%) prximo da emergncia dos nervos ilioinguinal e lio-hipogstrico no msculo
oblquo interno e tambm no subcutneo das bordas da inciso. Alternativamente,
o anestesista pode fazer algum tipo de bloqueio extradural antes do incio da
cirurgia. Ambos os procedimentos propiciam excelente analgesia no ps-operatrio.
A inciso ento fechada por planos at a pele, onde utilizamos sutura
contnua intradrmica com fio de nilon. Sobre a sutura, colocamos fina camada
de Coldio Elstico , sobre a qual aplicamos fita adesiva porosa.
Nas meninas o procedimento em tudo semelhante. Saco hernirio e ligamento redondo so dissecados at o anel profundo. Inspeo cuidadosa do interior
do saco importante porque no raro o deslizamento de parte da tuba ovariana.
121

O saco hernirio proximal ligado junto com o ligamento redondo. Procedemos

ento ao completo fechamento do anel profundo, fixando nestes pontos o coto
proximal do redondo (manobra de Marcy). Na presena de uma hrnia por
deslizamento, uma sutura em bolsa no colo do saco hernirio reduz seu contedo
para a cavidade abdominal e o fechamento do anel profundo completa a correo
do defeito. O saco distal e o coto distal do redondo so dissecados e excisados
completamente.
A hrnia inguinal direta bem como a hrnia crural so extremamente raras
na criana. So tambm tratadas em regime ambulatorial e empregamos basicamente as mesmas tcnicas utilizadas para os pacientes adultos, com correo da
parede posterior, levando o fascia transversalis ao ligamento inguinal para as
hrnias diretas, e ao ligamento de Cooper (McVay) para as crurais. Nunca tivemos
oportunidade de utilizar telas nessas cirurgias.
Aps inteiramente acordado do ato anestsico e j em companhia dos pais,
o paciente inicia alimentao lquida e pouco depois estimulado a iniciar a
deambulao no quarto (se a idade assim o permite). Dentro de pouco tempo o
paciente estar recebendo alta para sua residncia. Paciente e pais so orientados
para a prtica de exerccios fsicos leves e retorno ao colgio em 72 horas. O tipo
de curativo utilizado permite que o local possa ser molhado diariamente durante
o banho, e sabonetes e xampus so permitidos sem restrio. A sutura intradrmica, aliada ao curativo impermeabilizante com coldio elstico e protegida pelo
adesivo poroso, possibilitam dias de ps-operatrio bastante simples e prximos
da normalidade. O curativo no trocado, sendo retirado apenas no stimo dia
ps-operatrio, juntamente com o ponto cirrgico.
Merece comentrio ainda o fato de que existe grande tendncia entre a
maioria dos cirurgies peditricos de realizar a explorao contralateral o lado
em que a hrnia foi efetivamente diagnosticada. Scherer e colaboradores35
verificaram que 40% dos meninos at um ano de idade, operados unilateralmente,
apresentaram posteriormente hrnia clinicamente evidente do outro lado. Aps
um ano de idade, a incidncia caiu para 20%. Entre meninas esta cifra chegou a
50%. McGreagor e colaboradores21 observaram que, quando o lado evidente da
hrnia o esquerdo, h maior probabilidade de haver tambm hrnia direita, j
que embriologicamente o fechamento do conduto peritnio-vaginal esquerdo se
d cronologicamente antes do fechamento do direito.
A explorao contralateral em mos experientes aumenta em muito pouco o
tempo cirrgico, nada interferindo com o carter ambulatorial da cirurgia. No
entanto, h sempre o risco de alguma leso aos vasos espermticos, levando
diminuio do volume testicular e at a atrofia do mesmo30.
Devemos, portanto, expor nossa conduta aos pais na consulta pr-operatria.
A explorao contralateral evitar uma nova cirurgia e anestesia, bem como a
situao de ansiedade no paciente e familiares gerada pela perspectiva de nova
internao.
122

HRNIA UMBILICAL
O no-fechamento completo do umbigo pode ser percebido alguns dias aps
a queda do coto umbilical e sua causa no conhecida. A hrnia umbilical
bastante mais freqente na raa negra e, ao contrrio do que ocorre em adultos,
o encarceramento hernirio pouco comum.
A prtica de colocao de moedas e cinteiros para reduzir a herniao no
tem qualquer valor na resoluo espontnea da hrnia e deve ser desestimulada.
A hrnia umbilical tende ao fechamento espontneo na maioria dos casos. A
idade da criana e o dimetro do orifcio aponeurtico hernirio determinam as
indicaes para o reparo cirrgico. At os dois ou trs anos de idade grande parte
das hrnias umbilicais fecha por completo. Hrnias de pequeno dimetro fecham
com mais facilidade. Hrnias com dimetro superior a 2cm raramente resolvem
espontaneamente. Alm disso, hrnias que tm grande excesso de pele, com
configurao probscide (como tromba de elefante), mesmo que o anel aponeurtico venha a se contrair, necessitaro correo cirrgica.
Temos por norma acompanhar clinicamente os pacientes com pequenas
hrnias e idade inferior a trs anos. Aps este perodo, indicamos a correo
cirrgica, embora se saiba atravs da literatura que o fechamento espontneo
possa ocorrer at a puberdade38. Nas hrnias maiores que 2cm e nas probscides
no esperamos tanto tempo j que o fechamento improvvel.
Sob anestesia geral, realizamos inciso arciforme no bordo inferior da cicatriz
umbilical, por onde dissecamos o saco hernirio em toda a sua volta e expomos
o anel aponeurtico. O saco hernirio separado da pele do umbigo, preferencialmente sem abri-lo. Reduzimos o saco para dentro do defeito aponeurtico e
fechamos a aponeurose com fio inabsorvvel. Refixamos a cicatriz umbilical
aponeurose com um ou dois pontos de nilon 6-0. Suturamos a pele com categute
simples 5-0 com agulha cortante.
Infiltramos com bupivacana a 0,25% todo o subcutneo e a musculatura ao
redor do umbigo. Fazemos curativo compressivo e recomendamos que o mesmo
no seja molhado. O curativo ser refeito aps trs dias e retirado do quinto ao
stimo dia. No h ponto cirrgico a ser retirado.
Nas hrnias probscides utilizamos tcnica proposta por Cone e Golladay13.
Fazemos inciso circular na pele em excesso, englobando a cicatriz umbilical e
dissecamos o saco hernirio, expondo adequadamente o anel aponeurtico.
Abrimos o saco e ressecamos seu excesso juntamente com o excesso de pele j
delimitado pela inciso circular. Fechamos o saco com categute simples e a
aponeurose com nilon. A seguir, fechamos a pele com sutura intradrmica
contnua de Vycril 5-0, fixando ambas as extremidades do fio aponeurose. O
efeito que se consegue de uma cicatriz com umbilicao central aderida
aponeurose. O resultado esttico final bastante satisfatrio. Infiltramos bupivacana a 0,25% no subcutneo ao redor do umbigo para analgesia ps-operatria.
123

Mantemos curativo compressivo por alguns dias para evitar hematomas ou

seromas, ajudando tambm a manter a pele aderida aponeurose.
Ambas as tcnicas descritas so realizadas em regime ambulatorial e a
criana recebe alta to logo esteja acordada.
HRNIA EPIGSTRICA
A hrnia epigstrica ocorre por um pequeno defeito na linha mdia da
aponeurose anterior da regio epigstrica, por onde est protrusa pequena quantidade de gordura pr-peritoneal. Ao contrrio da hrnia umbilical, a hrnia
epigstrica costuma ser dolorosa pelo freqente encarceramento de seu contedo
gorduroso.
A correo cirrgica, sempre em regime ambulatorial e sob anestesia geral,
feita atravs de inciso transversa na pele e subcutneo sobre a tumorao.
Recomendamos a demarcao do exato local da hrnia ainda com o paciente
acordado, pois no raro ela desaparecer aps o relaxamento advindo da
anestesia. Retiramos ou reduzimos o tecido gorduroso hernirio e fechamos o
orifcio aponeurtico com fio inabsorvvel. Infiltramos bupivacana a 0,25% no
subcutneo das bordas da inciso e fechamos a inciso por planos. A sutura da
pele contnua com nilon 5-0 e usamos o mesmo tipo de curativo j descrito
para a hrnia inguinal. O paciente tem alta logo que bem acordado, com orientao para molhar o curativo diariamente no banho. Aps sete dias, retiramos o
curativo e o ponto cirrgico.
Gostaramos de lembrar aqui que no infreqente vermos crianas com
distase dos msculos reto-abdominais. Ela tende a desaparecer com o crescimento e no deve ser tratada cirurgicamente como no paciente adulto.
FIMOSE
o estreitamento do prepcio distal que impede a exteriorizao da glande,
ou, ainda, que permite a sua exteriorizao com alguma dificuldade, deixando
um anel mucocutneo constringindo o pnis logo atrs do sulco blano-prepucial.
A estenose do prepcio pode ser to cerrada que provoque seu abaulamento
durante a mico e a urina goteje pelo meato prepucial. A perfeita exteriorizao
da glande indispensvel para a adequada higiene local. A fimose pode levar a
infeces blano-prepuciais por reteno de esmegma e as infeces repetidas
podero ocasionar estenose do meato uretral.
Todos os bebs nascem com o orifcio prepucial estreito e no expem a
glande. Com o passar dos meses, o prepcio vai se distendendo e o orifcio
alargando, permitindo alguma exposio da glande. A higiene durante o banho
ajuda a aumentar o dimetro do stio prepucial e a grande maioria dos meninos
no necessitar de cirurgia para fimose.
124

A postectomia por ns indicada rarissimamente antes dos dois anos de

idade. por volta desta poca que os meninos deixam de usar fraldas. A glande,
exposta total ou parcialmente pela cirurgia, e em contato permanente com a fralda,
freqentemente apresenta assaduras e eczemas de difcil resoluo.
A cirurgia da fimose pode ser realizada por diferentes tcnicas, todas visando
basicamente resseco do prepcio alm do anel estentico. Preferimos ressecar
o anel mucocutneo estenosado mantendo o mximo possvel de prepcio para
cobrir parcial ou totalmente a glande, o que nos parece estar mais prximo da
situao fisiolgica. No vemos razo para a seco rotineira do freio ventral do
pnis durante a postectomia, e s a realizamos quando ele curto e no conseguimos seu alongamento. O calibre do meato uretral deve ser sempre verificado.
Se houver necessidade de meatotomia, ela ser realizada de imediato, sem
derivao urinria com sonda. Para hemostasia, costumamos pinar os vasos com
delicada pina de disseco e os coagulamos com bisturi eltrico com baixa
intensidade. A sutura final entre mucosa e pele prepucial feita com pontos
separados de categute simples 5-0. Untamos a glande com vaselina slida e no
utilizamos curativos.
A anestesia para o procedimento sempre geral, mas antes do incio do ato
cirrgico realizamos infiltrao profunda na base do dorso do pnis, junto da
fscia de Buck, com bupivacana a 0,25%. A analgesia per e ps-operatria
intensa, propiciando menor utilizao do anestsico inalatrio durante o ato, bem
como recuperao mais serena no perodo ps-operatrio imediato. Recomendamos que o pnis seja lavado aps cada mico e a glande untada com vaselina
vrias vezes ao dia. Banhos mornos de assento ajudam bastante a diminuir o
edema que sempre ocorre no ps-operatrio.
A alta hospitalar ocorre to logo o paciente esteja bem acordado. Costumamos rev-lo no terceiro e no stimo dias de ps-operatrio. O fio de categute
da sutura cutneo-mucosa costuma ser reabsorvido dentro de poucos dias.
CRIPTORQUIDIA
Os testculos tm origem em estruturas situadas junto do plo inferior dos
rins e descrevem um trajeto descendente at o escroto, passando pelo retroperitnio, anel inguinal profundo, canal inguinal, anel inguinal superficial e, finalmente, fundo da bolsa escrotal. A criptorquidia definida como a ausncia do
testculo na bolsa, mas localizado em qualquer parte do seu trajeto normal de
descida. O testculo que no se encontra na bolsa escrotal pode ainda ser ectpico,
retrtil, ou, muito mais raramente, no existir (anorquia). O testculo ectpico
est fora de seu trajeto normal de descida, podendo ser observado no perneo, na
regio femoral, na base do pnis e no hemiescroto contralateral. Tem sempre
indicao cirrgica. Os testculos so ditos retrteis quando, situando-se na bolsa
escrotal, freqentemente so vistos em posio alta escrotal ou na regio inguinal,
125

especialmente quando so submetidos a estmulos como um leve toque ou o frio.

A situao parece resultar de hiper-reflexia do msculo cremaster e tende a
melhorar com a idade. Os testculos retrteis no tm indicao cirrgica.
A criptorquidia pode ser uni ou bilateral e a idade considerada ideal para seu
tratamento veio mudando muito ao longo dos ltimos anos. Estudos atuais com
microscopia eletrnica indicam que a partir de um ano e meio de idade que
alteraes histolgicas, como atrofia celular e fibrose intertubular, comeam a
ocorrer24,25. Esses achados anteciparam a indicao cirrgica da criptorquidia
para o perodo entre um e dois anos de vida.
Vrios aspectos da criptorquidia merecem descrio e anlise mais profundas
do que o enfoque que este artigo pode dar. No entanto, de maneira geral, qualquer
caso de criptorquidia pode ser tratado cirurgicamente em regime ambulatorial.
Os tempos operatrios fundamentais podem ser esquematizados da seguinte
maneira, de acordo com Lanna20: 1 inguinotomia transversa com tamanho
varivel; 2 encontro e mobilizao do testculo criptorqudico; 3 mobilizao e alongamento do funculo espermtico, por liberao do gubernaculum, do
cremaster e por disseco retroperitoneal; 4 retificao do trajeto do funculo
espermtico, com a criao de um neo-anel profundo no fascia transversalis para
sua passagem; 5 preparo da cavidade escrotal; 6 pexia testicular em
neobolsa entre dartos e pele escrotal.
Os testculos altos, impalpveis, so os de tratamento cirrgico mais difcil.
Sempre que possvel procuramos traz-los bolsa escrotal em tempo cirrgico
nico. Por vezes os vasos espermticos so muito curtos, no permitindo a descida
testicular, e algumas alternativas so propostas para estes casos. H poucos anos
procedamos a inguinotomias convencionais em dois tempos cirrgicos, trazendo
o testculo o mais baixo possvel no primeiro ato, para numa segunda cirurgia
lev-lo bolsa escrotal. A fibrose que se forma em torno dos vasos espermticos
esqueletizados no primeiro procedimento torna a reoperao muito difcil e
altssimo o risco de leso desta vasculatura. Atualmente, quando estamos diante
de testculos criptorqudicos impalpveis, procedemos videolaparoscopia com
finalidade diagnstica e teraputica. A inspeo da cavidade permite localizar o
testculo e dimensionar o comprimento e a mobilidade de seus vasos. Nos
testculos muito altos com vasos muito curtos, aplicamos a tcnica de FowlerStephens15, clipando e seccionando os vasos espermticos num primeiro tempo.
Seis meses depois, nova videolaparoscopia disseca o ducto deferente, mantendo
ntegra a ponte de peritnio entre ele e os vasos espermticos previamente ligados,
preservando a neovascularizao desenvolvida entre as circulaes deferencial e
espermtica. No mesmo ato, uma inguinotomia completa a orquiopexia, colocando o testculo na bolsa escrotal.
Nossa experincia com a videolaparoscopia ainda muito pequena mas os
resultados so animadores. A alta hospitalar ocorre na manh do dia seguinte
cirurgia.
126

Os locais das incises so, como de rotina, infiltrados com bupivacana a

0,25%, minimizando a dor ps-operatria. As suturas de pele so quase todas
feitas com fio inabsorvvel, de maneira contnua, e sobre as quais aplicamos
adesivo poroso. Este tipo de curativo pode ser molhado diariamente e no
necessita troca, o que facilita muito o cuidado ps-operatrio em nvel domiciliar.
HIPOSPADIA
a malformao congnita caracterizada pela localizao ectpica do meato
uretral externo em diferentes locais da face ventral do pnis. Acompanha-se,
muitas das vezes, de encurvamento ventral do pnis, provocado pela presena de
tecido fibroso que substitui a uretra ausente. Na menina a ectopia do meato uretral
muitssimo rara.
afeco que comporta muitas tcnicas e tticas cirrgicas para seu tratamento, o qual deve ser realizado por cirurgio experiente e afeito evoluo das
mesmas. A utilizao de pinas delicadas, sondas de silicone inerte, fios absorvveis extremamente finos e lupas de aumento, tm contribudo para menor
agresso tissular e melhores resultados esttico e funcional. Todo este conjunto
concorre para a alta hospitalar mais precoce, permitindo o tratamento cirrgico
em regime ambulatorial.
Costumamos classificar as hipospadias, de acordo com a posio do meato
uretral, em: 1-glandular; 2-coronal; 3-peniana distal; 4-mdio-peniana; 5-peniana
proximal; 6-peno-escrotal; 7-escrotal, e 8-perineal. Existem vrias tcnicas propostas para a correo cirrgica de cada uma delas. O tipo de hipospadia e a
tcnica utilizada determinaro o carter ambulatorial ou no da cirurgia. Por vezes
um descolamento peniano maior, que pode gerar grande edema, ou mesmo o tipo
de derivao urinria realizada, pode obrigar a uma internao mais prolongada
e impedir a alta imediata. J na consulta pr-operatria necessrio avaliar
condies de repouso e higiene para o ps-operatrio no domiclio, aspectos mais
dependentes de condies socioeconomicoculturais, mas que podero interferir
no resultado final do tratamento.
O tratamento cirrgico da hipospadia era habitualmente realizado em vrios
tempos cirrgicos. Hoje em dia procura-se, cada vez mais, diminuir o nmero
desses procedimentos, ao mesmo tempo em que se tem indicado a cirurgia em
crianas cada vez menores. Silveira38 recomenda a poca ideal para o tratamento
como sendo antes de completar o primeiro ano de vida. Nossa experincia pessoal
tem sido com pacientes acima dos dois anos. A cirurgia visa basicamente retificar
o pnis, retirando o tecido fibroso que provoca seu encurvamento ventral, e
reconstruir a uretra inexistente, levando o meato uretral para a ponta da glande.
A analgesia ps-operatria fator extremamente importante para a melhor
recuperao e aceitao da cirurgia pelo paciente, especialmente se ela realizada
em regime ambulatorial. A infiltrao de bupivacana a 0,25% profundamente na
127

base do pnis, junto da fscia de Buck, abole por completo a dor por perodo
prolongado. Nos casos de hipospadias muito proximais, o bloqueio epidural
realizado pelo anestesista.
CISTO TIREOGLOSSO
Os remanescentes tireoglossos produzem massas na linha mdia cervical que
vo da base da lngua ao lobo piramidal da glndula tireide. O cisto tireoglosso a
massa cervical da linha mdia mais comum na criana, e se apresenta sobre ou logo
abaixo do osso hiide. Quase nunca so diagnosticados antes dos dois anos de idade.
Na maioria dos casos o cisto se apresenta como massa assintomtica. Entretanto, por causa de sua conexo com o forame cego, infeces por bactrias da
boca podem ocorrer, levando drenagem cirrgica ou espontnea e manuteno
de um sinus com drenagens peridicas. Para evitar tais situaes, a cirurgia eletiva
indicada nos cistos tireoglossos.
Inciso transversa compreendendo pele, subcutneo e platisma realizada
sobre a tumorao e a musculatura da linha mdia aberta na rafe, logo abaixo do
cisto. O osso hiide identificado e fazemos liberao dos msculos com insero
supra- e infra-hiideos. A poro central do osso liberada juntamente com o
cisto, cortando os grandes cornos do hiide. Fragmento de 1cm de tecido
deixado junto borda superior e posterior da parte central do hiide j liberado,
prosseguindo sua disseco at o forame cego, como proposto por Sistrunk
(1920). Ligadura de fio absorvvel colocada neste ponto e a pea cirrgica
ressecada. A inciso fechada por planos. A pele fechada com sutura contnua
se no h infeco. Caso haja trajeto fistuloso com infeco local, drenamos a
ferida e fechamos a pele com pontos separados. Em ambos os casos, os pacientes
tm alta hospitalar assim que recuperados da anestesia.
FSTULA BRANQUIAL
Remanescentes do aparelho branquial embriolgico que persistem na vida
ps-natal produzem anormalidades dentro e em torno das orelhas e ao longo da
poro lateral do pescoo. As fstulas branquiais, derivadas de remanescentes do
segundo arco branquial, so as anomalias mais freqentes deste grupo.
So observadas desde o nascimento e as fstulas completas so mais comuns
que os sinus externos e que os cistos branquiais. Drenagem de material mucide
por pequeno stio localizado ao longo da borda anterior do msculo esternocleidomastideo como se apresenta clinicamente a fstula branquial. Algumas
vezes, apndices de pele com ou sem cartilagem podem ser observados junto do
stio da fstula. O trajeto fistuloso palpvel como trajeto ascendente, que penetra
o platisma e o fscia cervical, passando pela bifurcao das cartidas em direo
128

 faringe, onde termina na fossa tonsilar. A expresso deste trajeto permite a

liberao de material mucide, ou mesmo de lquidos ingeridos.
A cirurgia para resseco da fstula branquial realizada sob anestesia geral
e intubao traqueal. Quando o stio fistuloso se localiza no tero inferior do
msculo esternocleidomastideo, uma segunda inciso transversa necessria
para que a resseco do trajeto seja completa e atinja a fossa tonsilar. O paciente
tem alta hospitalar logo aps a completa recuperao anestsica.
ESTENOSE HIPERTRFICA DO PILORO
A grande maioria dos pacientes com estenose hipertrfica do piloro de
recm-nascidos com duas, trs ou quatro semanas de vida, que apresentam
vmitos alimentares sem bile. Habitualmente esto emagrecidos e algo desidratados porm, quase sempre, em bom estado geral.
A hipertrofia do msculo piloro que ocorre em recm-nascidos no tem
etiologia esclarecida. A estenose por ela provocada impede a passagem do bolo
alimentar para o delgado e sua conseqente absoro.
A cirurgia proposta para a sua cura a piloromiotomia extramucosa, que
realizada por pequena laparotomia transversa. Aps o ato cirrgico, realimentamos o beb com quantidades pequenas e crescentes de leite, at que pela quarta
ou quinta mamadas a quantidade ingerida esteja prxima do ideal e o paciente
pronto para a alta hospitalar, desde que a condio econmico-social familiar
assim o permita.
APENDICITE AGUDA AMBULATORIAL
Nos dois ltimos congressos brasileiros de cirurgia peditrica, realizados em
1995 e em 1997, tivemos a oportunidade de ver apresentaes de vrios colegas
advogando o tratamento ambulatorial da apendicite aguda. Na nossa opinio,
casos selecionados de apendicite em fase inicial, dita simples ou focal, em
pacientes com familiares com elevado nvel de entendimento, podero ser tratados cirurgicamente e ter alta em 24 horas. No obedecendo a estes dois critrios,
preferimos mant-los internados por algum tempo mais.
O tratamento videolaparoscpico da apendicite aguda vem ganhando aceitao cada vez maior entre os cirurgies que dominam esta tcnica. O exame
intra-abdominal conseguido com mnima inciso inicial permite confirmar o
diagnstico, por vezes difcil, especialmente em pacientes do sexo feminino. A
apendicectomia realizada por cirurgies familiarizados com a videolaparoscopia
segura e eficaz4.
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131

132

12

Cirurgia Plstica
Ambulatorial
Paulo Roberto de Albuquerque Leal

INTRODUO
O alto custo da medicina moderna, associado poltica corrente dos seguros
de sade, sempre buscando minorar as despesas com o tratamento dos seus
usurios, fez com que os procedimentos mdicos realizados em nvel ambulatorial fossem desenvolvidos, configurando uma verdadeira moda entre os mdicos
aquilo que em idioma ingls chamou-se de day clinic, day care ou out patient
basis ou, ainda, short staying basis.
Na verdade, esta corrente, na qual todos nos engajamos mais ou menos
apaixonadamente, consiste na simplificao mxima dos procedimentos cirrgicos de forma que sejam atingidos os objetivos do tratamento sem a permanncia
do paciente no hospital, preservando-se os princpios bsicos de segurana
mdica.
Em visita de treinamento Alemanha, o autor ficou surpreso com o grande
nmero de pacientes tratados em carter ambulatorial. L, o sistema estimula a
criao de clnicas capacitadas para a realizao de procedimentos sob anestesia
geral, onde os pacientes so mantidos em regime de semi-internao por um
perodo de trs a cinco horas, voltando a casa para futuro seguimento em
consultrio, obviamente dispensando a necessidade de um complexo hospitalar
onde custos com infra-estrutura encarecem muito o tratamento quase sempre
simples, sem nenhuma vantagem para os pacientes.
Atualmente, 55% a 60% dos pacientes com problemas mdico-cirrgicos
gerais, na Comunidade Britnica e na Alemanha (o que se aproxima da estatstica
europia total), so abordados como pacientes externos, enquanto em nosso meio
apenas 15% recebem este tipo de tratamento1.
Nos EUA, o programa de cirurgia ambulatorial de tal importncia, que
associaes foram criadas em todas as especialidades para avaliao e gerenciamento destes procedimentos, como a Joint Commission on Accreditation for
133

Ambulatory Health Care, e, na cirurgia plstica, a American Association for

Accreditation of Ambulatory Plastic Surgery Facilities2.
CIRURGIA PLSTICA AMBULATORIAL
A cirurgia plstica foi, ao lado de outras especialidades como otorrinolaringologia e oftalmologia, uma das primeiras a se engajar na abordagem ambulatorial de seus pacientes.
Para ns, cirurgies plsticos, este envolvimento decorreu predominantemente da necessidade de diminuio dos custos hospitalares, pois grande nmero
de pacientes nos procura para procedimentos cirrgicos com finalidades esttica.
So quase sempre indivduos hgidos, candidatos a operaes de mnima
morbidade, que efetivamente podem dispensar o peso de uma estrutura hospitalar
mais complexa, sem prescindir naturalmente do que for considerado de segurana
bsica.
Nos ltimos 10 anos, testemunhamos, principalmente nos grandes centros, o
aparecimento de pequenas clnicas com reduzido nmero de leitos, habilitadas
ao atendimento cirrgico de pacientes predominantemente no mbito da cirurgia
esttica.
Entretanto, preciso que sejam respeitados os princpios bsicos de segurana mdica, pois os limites de risco so muito estreitos e a inteno de viabilizar
uma determinada cirurgia pode conduzir o cirurgio a indicar economicamente
(em ambiente ambulatorial) um procedimento que poder tornar-se ampliado por
circunstncias no calculadas (necessitando dessa forma de uma estrutura hospitalar ampla), conduzindo o paciente a uma situao de complicado manejo.
ANESTESIA
A escolha da anestesia a ser administrada nos pacientes eleitos para tratamento no hospitalar, sob o regime de curta internao, absolutamente fundamental.
A partir do momento em que ponderamos ser o binmio custo x segurana
de absoluta relevncia, primordial que se estabelea um critrio rigoroso com
base em cuidadosa avaliao mdica de cada caso para a perfeita indicao do
programa ideal de anestesia.
ANESTESIA GERAL
Sem dvida, os modernos anestsicos so os maiores responsveis pelo
desenvolvimento das cirurgias ambulatoriais. Com eles tornou-se possvel a
rpida recuperao do nvel de conscincia que, associada a prolongada analgesia
e segurana mdica de seu emprego, permite o tratamento cirrgico de grande
134

nmero de situaes com curta estada hospitalar. Entre estas drogas esto o
propofol e o alfentanil, que podem ser usadas como anestesia venosa total, que
apresentam uma meia-vida da eliminao acentuadamente curta (por no se
ligarem s protenas plasmticas), permitindo que o paciente possa ser despertado
a cada cinco minutos, alm dos novos agentes inalatrios como o sevoflurano.
Para que um paciente possa ser operado sob anestesia geral e no mesmo dia
retornar a casa, de grande importncia que o anestesista o conhea melhor
clinicamente. Em alguns centros, preconiza-se a adoo do consultrio pr-anestsico, onde o anestesista avalia o candidato detalhadamente, orientando-o no
pr- e ps-operatrio, disponibilizando sua equipe para eventuais emergncias e
transmitindo segurana plena no seu trabalho. Neste momento, sero enfatizados
aspectos de grande relevncia, como distncia entre a residncia e a clnica,
facilidade para a abordagem de centro mdico seguro na vizinhana de sua
moradia, transporte de volta, acompanhamento por um adulto responsvel (principalmente no caso de crianas e idosos), entre outros.
CRITRIOS DE ALTA
Uma vez concludo o tratamento, a expectativa imediata ser o momento da
alta. No paciente que se submeteu anestesia geral, a alta ser condicionada a
aspectos cirrgicos (hemorragias imprevistas, condies extremamente dolorosas, desconforto relacionado com a cirurgia etc.) E s condies decorrentes do
ato anestsico. Em relao anestesia, apontamos cinco itens fundamentais:
1 Boa orientao no tempo e no espao
2 Deambulao
3 Capacidade de ingesto de lquidos
4 Capacidade de urinar espontaneamente
5 Ausncia de vmitos1.
ANESTESIA LOCAL
A cada dia os cirurgies plsticos praticam com maior freqncia suas
operaes sob anestesia local, que pode sem dvida ser de grande utilidade nos
pacientes ambulatoriais, quando, naturalmente, bem indicadas.
No manejo dos pacientes que se submetero anestesia local, algumas regras
devem ser rigidamente observadas para o pleno sucesso dos procedimentos, tais
como:
Avaliao do Perfil Psicolgico dos Pacientes
Nem todos suportaro adequadamente o convvio no ambiente cirrgico
francamente despertos. Existem aqueles que se sentem extremamente desconfor135

tveis quando submetidos a pequenos estmulos dolorosos (como a introduo

do anestsico atravs de uma pequena agulha de insulina). Para os indivduos
com estas caractersticas devemos sempre pensar na possibilidade do suporte de
algum tipo de sedao administrado pelo anestesista, ou at em anestesia geral,
mesmo que o problema cirrgico no tenha efetivamente a magnitude que
demande imediatamente a opo por este tipo de procedimento. O paciente
reativo e no colaborador pode transformar uma manobra simples em um verdadeiro caos para si e para o mdico.
Correta Avaliao da Extenso Operatria
O plano cirrgico elaborado de vspera deve ser rigorosamente cumprido.
Assim, evitaremos que um procedimento avaliado como pequeno, absolutamente
adequado para ser realizado sob anestesia local, transforme-se em uma cirurgia
de grande porte, impossvel de ser conduzida sem o complemento da anestesia
geral, podendo determinar sofrimento para o paciente, alm da bvia dificuldade
para o cirurgio.
Importncia da Presena do Anestesista
Ns, cirurgies plsticos, aprendemos que, mesmo quando ministramos
anestesias locais ou bloqueios especficos, poder ser de capital importncia a
presena do anestesista. Alm da simples sedao e relaxamento do paciente, a
sua avaliao clnica constante torna o ato operatrio muito mais seguro.
fundamental tambm recordarmos que o paciente uma vez sedado passvel de
apresentar quadro de depresso respiratria que poder se agravar, principalmente quando se tratar de indivduos idosos. Assim, vemos com absoluta relevncia
a necessidade de contarmos com uma unidade cirrgica com todos os recursos
necessrios segurana do paciente3.
Recursos para a Sala de Cirurgia
Vemos como recursos mnimos necessrios a uma sala de cirurgia para a
prtica de qualquer cirurgia dita ambulatorial em cirurgia plstica, os seguintes
itens:
Perfeita Iluminao
Bons focos significam a certeza de incises perfeitas. Muitas de nossas
cirurgias ambulatoriais so tratamentos de afeces dermatolgicas onde a margem de segurana nas resseces pode nos assegurar a cura das leses. Os focos
136

com iluminao halgena e os cabos de fibra ptica so atualmente indispensveis no arsenal do cirurgio plstico. Lembramos tambm ser a cirurgia
plstica amiga dos detalhes e sutilezas, para as quais a iluminao deve preceder
o brilhantismo do cirurgio.
Perfeita Esterilizao
Por mais redundante que possa parecer esta observao, sabemos que existe
uma tendncia natural em minimizarmos os procedimentos menores, principalmente aqueles realizados sob anestesia local, no que diz respeito s regras e
princpios bsicos da cirurgia.
Com alguma freqncia dispensamos o uso de capotes cirrgicos e, eventualmente, as solues germicidas substituem o autoclave. Sugerimos com veemncia que os procedimentos cirrgicos sejam tratados de modo uniforme, valorizando-se as possibilidades de risco conhecidas. Quem erra no simples certamente
ter dificuldades no complexo!
Recursos Acessrios de Segurana
Todos os que se aplicam para qualquer centro cirrgico, independentemente
de suas dimenses: respiradores, oxicapngrafos, monitores de funo cardaca
com registros grficos, alm de desfibriladores, material completo de parada
cardaca e todo o complexo de medicamentos necessrios para o tratamento de
situaes emergenciais diversas (anafilaxia aguda, broncoespasmos, choques e
outros).
CIRURGIA PLSTICA AMBULATORIAL
Como j dissemos anteriormente a cirurgia plstica foi das especialidades
que mais desenvolveu procedimentos ditos ambulatoriais. Em verdade, uma
grande maioria destas intervenes realmente de ambulatrio. Assim, o paciente
operado, mormente sob anestesia local, permanecendo na clnica algumas horas
e retorna casa em seguida para posterior acompanhamento em consultrio.
(Aqui, quando nos referimos a clnica, de absoluta pertinncia lembrar o que
j anteriormente definimos como ambiente cirrgico apto realizao de operaes diversas pela disponibilidade de equipamentos hospitalares que lhe qualificam para o atendimento dos pacientes).
Contudo, um grande grupo de pacientes realiza procedimentos mais extensos
quase sempre sob anestesia geral, permanecendo nas clnicas por um perodo de
24 horas, quando recebem alta para acompanhamento ambulatorial. Considera137

mos estas intervenes como ambulatoriais pelas caractersticas de baixa morbidade e curta internao.
Apresentaremos a seguir, aspectos prticos dos principais procedimentos
ambulatoriais em cirurgia plstica que acreditamos poder recomendar.
CIRURGIAS DOS TUMORES CUTNEOS
O tratamento cirrgico das leses cutneas o exemplo tpico de situao
absolutamente adequada abordagem ambulatorial.
Princpio Bsico
fundamental neste item o rigoroso dimensionamento da leso a ser tratada,
atravs de um consciente planejamento pr-operatrio. Assim, de acordo com a
maior ou menor complexidade da cirurgia, os detalhes que j nos referimos de
preparo psicolgico, uso de suporte anestsico e custos podem, previamente, ser
esclarecidos com os pacientes. Lembramos que a dermatologia cirrgica compreende desde o tratamento de inocentes cistos epidrmicos at resseces com
reconstrues complexas, na dependncia da qualidade histolgica e magnitude
dos tumores encontrados. O tempo de permanncia hospitalar depender das
necessidades em funo do tipo de anestesia e da complexidade do procedimento.
A REGIO PERIORBITAL
As plpebras e elementos vizinhos so alvos freqentemente da atuao dos
cirurgies plsticos.
Entre as afeces mais comumente abordadas est a plpebra senil. As
blefaroplastias so normalmente realizadas em regime ambulatorial, sob anestesia local ou bloqueio peribulbar realizadas pelo anestesista, quase sempre
complementadas com sedao sob a conduo daquele profissional.
Princpio Bsico
Normalmente o paciente deve estar preparado para receber alta entre duas e
seis horas aps a cirurgia. Durante esse tempo, uma rgida viglia dever ser
procedida pelo cirurgio ou auxiliares, no sentido de se prevenir hematomas de
conseqncias graves. Nveis tensionais estveis, ausncia de dor e equilbrio
psicolgico so fundamentais nesses momentos. O resfriamento da regio periorbital complementa os cuidados.
138

REGIO NASAL
O nariz compe outra regio onde inmeros procedimentos podem ser
realizados em bases ambulatoriais.
Com muita freqncia so sede de tumores, sendo necessrias por vezes
grandes resseces que podem motivar complicadas reconstrues.
Entretanto, a maioria das internaes nas clnicas deve-se a razes estticas
ou perturbaes funcionais decorrentes de trauma ou alteraes do desenvolvimento. As cirurgias para a correo destes problemas so genericamente as
rinosseptoplastias.
O autor tem como rotina nas rinoplastias com fraturas a adoo da anestesia
geral, associada infiltrao local, principalmente em funo do conforto psicolgico do paciente. Quando as fraturas no se fazem necessrias a simples
infiltrao local com sedao promovida pelo anestesista plenamente satisfatria.
Princpio Bsico
Nas rinoplastias com fraturas mantemos o paciente sob vigilncia por um
perodo de 24 horas. Durante este tempo ele permanece com tamponamento
anterior da cavidade nasal, cabeceira elevada, cuidadosa analgesia e sedao. As
primeiras 12 horas so crticas em relao possibilidade de hemorragias que, se
importantes, podem comprometer a simplicidade do procedimento. Nestes casos
um tamponamento posterior poder ser necessrio.
A FACE
A face tambm pode ser alvo de grande quantidade de situaes tratveis em
carter ambulatorial; entretanto, as cirurgias para o rejuvenescimento, so, sem
dvida, as mais comumente realizadas nas clnicas de cirurgia plstica. A retidoplastia cirrgica realizada sob anestesia local ou geral.
Dependendo da convenincia do paciente e do cirurgio. Nos ltimos dois
anos a nossa preferncia tem sido pela geral, visto que sendo o face lifting uma
longa operao observa-se um progressivo desconforto do paciente, que pode
comprometer a qualidade da cirurgia. Alm disso um acesso mais seguro
oxigenao do paciente sempre vantajoso, principalmente em pacientes idosos.
Princpio Bsico
Seguindo as regras das blefaroplastias, a hemorragia a grande vil durante
um ps-operatrio de ritidoplastia. Para tal, uma rigorosa observao ser proce139

dida durante as primeiras seis a 12 horas. A paciente deve permanecer com nveis
tensionais estveis, sedada e psicologicamente amparada.
A drenagem parte de nossa rotina e a paciente permanece na clnica por um
perodo de 24 horas.
Modernamente, alguns novos tratamentos para o rejuvenescimento da face,
como os peelings, tm sido adotados, todos de manejo ambulatorial. Podendo ser
qumicos (utilizando cidos em concentraes altas), abrases mecnicas ou com
o uso do laser, principalmente de CO2, promovem um intenso descamamento da
epiderme (resurfacing), enquanto uma pele nova e com mais colgeno em pouco
tempo aparece atravs de um fenmeno cicatricial.
Os peelings acompanham os cuidados semelhantes aos dispensados cirurgia
clssica de rejuvenescimento facial, necessitando entretanto de um forte esquema
de cuidados dermatolgicos ambulatoriais.
AS MAMAS
As mamas tambm fazem parte das inmeras possibilidades de tratamento
em regime de curta estada.
Tanto nas cirurgias de reduo de volume quanto nas de aumento (com
utilizao de prteses) a nossa preferncia pela anestesia geral com um perodo
de observao na clnica de 24 horas. Alguns colegas tm optado pelas anestesias
locais ou bloqueio (intercostais ou peridurais altos). No advogamos estes
mtodos por creditarmos maior segurana anestesia geral, alm do indiscutvel
conforto para mdico e paciente.
Princpio Bsico
A imobilidade nas primeiras 12 horas rigorosamente necessria nos casos
de aumento ou reduo das mamas, quando a paciente deve permanecer sedada
sob observao na clnica.
As ginecomastias tambm so tratadas em regime de curta estada. A anestesia
poder, na dependncia de cada caso, ser local ou geral. Modernamente as
lipomastias podem ser operadas atravs de lipoaspirao, tornando ainda mais
simples os procedimentos.
CIRURGIAS DO CONTORNO CORPORAL
Chamamos cirurgias do contorno corporal as lipectomias por aspirao e as
cirurgias estticas abdominais que eventualmente complementam operaes de
retirada de gordura e modelagem do tronco e abdome. As lipoaspiraes sero
de carter ambulatorial quando respeitados determinados volumes de retirada de
140

tecido gorduroso. Consideramos que nas aspiraes de at 2,5 litros os pacientes

podero, com segurana, ser tratados como ambulatoriais aps um perodo de
observao na clnica entre 12 e 24 horas.
Princpio Bsico
A maior caracterstica das lipoaspiraes a perda hipoprotica que acontece
nas primeiras 12 horas. Uma reposio volmica adequada, com controle da
diurese e hemodinmica, apreciada no manejo destes pacientes. Aps este
perodo o paciente pode receber alta para seguimento ambulatorial.
As plsticas abdominais so modernamente um complemento das lipoaspiraes. Incluiramos como tratamento ambulatorial ou de curta estada as
chamadas minilaparoplastias ou plsticas abdominais com pequenas cicatrizes,
quase sempre associadas queles procedimentos, enquanto que as dermolipectomias clssicas, por serem cirurgias mais extensas e de ps-operatrio mais
prolongado, efetivamente no fazem parte deste grupo.
CONCLUSES
A cirurgia plstica como especialidade encontrou uma absoluta vocao para
a utilizao da tcnica de tratamento ambulatorial ou internao de curta estada
no manejo de seus pacientes.
Um grande nmero destes pacientes tratado sob anestesia local. Entretanto,
com o advento de modernas drogas anestsicas de rpida eliminao, mesmo a
anestesia geral pode ser realizada com o paciente retornando casa, respeitando
apenas os cuidados relativos cirurgia em si.
Embora utilizemos o termo ambulatorial, as medidas de segurana mdica
devem ser plenas, independentemente da pequena morbidade dos procedimentos,
assim como os cuidados de vigilncia mdica no ps-operatrio.
Entre os detalhes de segurana para o tratamento ambulatorial destes pacientes, eles devem permanecer por um perodo de segurana em rea prxima
clnica.
Finalmente, acredito que a experincia do cirurgio de suma importncia
para indicao e julgamento do caso ideal, alm da conduo cirrgica mais
rpida e com menos possibilidade de erro, em se tratando de um procedimento
ambulatorial.
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141

142

13

Cirurgia Vascular
Ambulatorial
Abdo Farret Neto

INTRODUO
O aumento na demanda de atendimento cirrgico em nvel ambulatorial de
constatao inequvoca. Os argumentos favorveis a esta tendncia beneficiam
o hospital, o mdico e o paciente. Destacam-se a diminuio de custos hospitalares, a maior rotatividade de leitos, a continuidade do convvio familiar, a
diminuio do risco de infeco, alm da ampliao do mercado cirrgico.
O avano nas tcnicas anestsicas e o advento de novos anestsicos e
analgsicos, com caractersticas farmacocinticas peculiares e respostas farmacodinmicas bastante estveis, do a sustentao e a segurana necessrias para
a cirurgia ambulatorial atual20.
PRINCIPAIS CIRURGIAS PASSVEIS DE REALIZAO AMBULATORIAL
Pequenos traumatismos vasculares de extremidades
Amputaes de artelhos que apresentem delimitao j estabelecida
Pequenos desbridamentos em p diabtico no-isqumico
Enxerto cutneo de lcera venosa
Ligadura subfascial endoscpica de veias perfurantes
Algumas embolectomias de membros superiores
Tratamento de pequenas malformaes vasculares
Acessos de veias centrais
Varizes
Acessos para hemodilise
Dentre essas cirurgias, destacam-se a cirurgia de varizes e os acessos para
hemodilise, as quais sero abordadas a seguir.
143

CIRURGIA AMBULATORIAL DE VARIZES

A cirurgia ambulatorial de varizes pode ser feita com a utilizao das mais
variadas tcnicas anestsicas, sendo a anestesia local assistida apenas uma delas.
A escolha final do procedimento anestsico deveria ser feita em senso comum,
entre o anestesista, o cirurgio e o paciente.
A incidncia das varizes aumenta com a idade, estimando-se a prevalncia
em 20% da populao adulta mundial, com a proporo de 3 a 4:1 para o sexo
feminino em relao ao masculino42.
Pacientes aguardando por cirurgia de varizes costumam liderar as filas de
espera em servios pblicos3.
Robert Muller iniciou a utilizao da flebectomia ambulatorial em 1956, na
Sua, e em 1966 publicou sua casustica inicial48. A primeira publicao americana foi de Goren e Yellin, somente em 199126.
Tendncia crescente para cirurgia ambulatorial de varizes tem sido observada
nos ltimos 20 anos, chegando a 96% dos casos em alguns servios3.
Interessante observar que quase toda casustica estrangeira inicia relatando
como os dados do paciente so colhidos e utilizados para pesquisa cientfica e
orientao do mesmo em relao a sua evoluo3.
INDICAES
O sucesso da cirurgia ambulatorial de varizes inicia na boa avaliao da
doena vascular e segue na determinao de quais os pacientes que podem ser
submetidos mesma, sem necessitar de internao devido a outra afeco
associada56.
As indicaes usuais so:
Esttica colaterais varicosas assintomticas ou pouco sintomticas
coadjuvante a escleroterapia
Curativa varizes primrias
insuficincia venosa crnica refluxo de juno
safeno-femoral
refluxo de perfurantes
CONSIDERAES HEMODINMICAS
Existem trs sistemas venosos distintos nos membros inferiores: o superficial, o profundo e o perfurante, todos dotados de vlvulas bicspides, que
orientam o sentido do fluxo e compartimentam as presses hidrostticas42.
As veias superficiais, no tendo apoio da musculatura circunvizinha, apresentam paredes mais espessas para melhor suportar esta presso. Medida no dorso
do p em posio supina, oscila entre 10 e 15mmHg, subindo para 90 a 100mmHg
144

quando em ortostatismo. Havendo integridade valvular, com o trabalho muscular

a presso cai para cerca de 30 mmHg42.
Mecanismo valvular insuficiente, dilataes da parede venosa, trombose e
obstrues do fluxo venoso so os principais responsveis pelos sinais e sintomas
apresentados pelo paciente varicoso.
Kupinski, em estudo da veia safena magna (VSM) com ultra-som de 1.400
membros inferiores, relata que no nvel da coxa ela se apresenta nica em 59%,
dupla em 26% e com outras variaes anatmicas em 15% dos casos. No nvel
da perna, apresenta-se nica em 65% e dupla nos outros 35%. Detectou tambm
a presena de veias perfurantes na face medial, no nvel do canal dos adutores,
10cm abaixo do joelho e a 5 e 10cm acima do malolo40.
CONSIDERAES TCNICAS
Inmeros so os autores que preconizam a anestesia local para realizao de
cirurgia ambulatorial de varizes e vrias sugestes anestsicas tm sido propostas3,34,26,66,50. Ateno especial merecem as descritas para anestesia local com
solues alcalinizadas, diludas e aquecidas temperatura corporal.
A anestesia pela tcnica tumescente utiliza lidocana com ou sem adrenalina
a 0,2% e soluo salina isotnica tamponada com 1mEq de bicarbonato de sdio
para cada 100ml de soluo. Segundo os autores, o volume de fluido anestsico
empregado variou de 100 a 700ml com dose mdia de lidocana de 528mg sem
que tenham observado sintomas txicos66. Outro autor preconiza a utilizao de
12,5ml de lidocana a 1% com adrenalina 1:1.000.000 diluda em 300ml de NaCl
a 0,9% tamponada com 2,5ml de NaHCo360.
Abordagem prtica descrita por Cludio Santana Ivo e cols34, que, aps
pesquisa de vrias concentraes de lidocana tamponada com bicarbonato,
concluram ser a soluo de cloridrato de lidocana a 0,5% alcalinizada para pH
de 7,4 a preferida pelos pacientes.
A sugesto de formulao a seguinte:
Cloridrato de lidocana a 2%, sem epinefrina . . . 25ml
Bicarbonato de sdio a 8,4%. . . . . . . . . . . . . . . . 3ml
Soro fisiolgico a 0,9% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72ml
Total: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100ml
O Doppler ultra-som possibilita melhor definio anatmica venosa e identificao precisa dos locais onde h refluxo, permitindo que a cirurgia seja feita
onde as varizes se originam e no-somente onde so visveis22,26,39,45.
A retirada somente de segmentos venosos, comprovadamente doentes e
detectados ao Doppler ultra-som, tem sido tendncia crescente. Sadick e Schanzer
descrevem cinco padres prevalentes de refluxo, observados por tcnica no-invasiva e propem que a cirurgia seja individualizada para cada um, corrigindo o
refluxo especfico e retirando as colaterais varicosas60. Em estudo comparativo
145

de 269 membros, 80 dos quais operados com retirada seletiva somente dos
segmentos comprometidos e 189 operados pela tcnica convencional, outro autor
concluiu, em controle de follow-up clnico e em estudo de fotopletismografia
venosa, no haver diferena significativa dos resultados operatrios, exceto pela
incidncia menor de leses nervosas, na tcnica seletiva39.
Fonseca, Sarquis e Evangelista,24 em estudo de 28 membros inferiores,
utilizando Doppler ultra-som e fotopletismografia venosa pr- e ps-operatria,
concluram ser vivel a preservao da VSM em toda sua extenso em 62% dos
casos e em 32% preservao de segmento significativo da mesma. Tambm
observaram melhora no tempo de retorno venoso avaliado pela fotopletismografia, alm de ser a cirurgia menos traumtica e mais bem aceita pelo paciente.
Inmeros outros autores corroboram com a tendncia de preservao da
VSM, limitando-se a intervir somente nos segmentos que apresentem refluxo ou
veias perfurantes insuficientes constatado em tcnica no-invasiva12,30,31,39.
RESULTADOS
Barker et al. referem aumento de 33% no nmero de pacientes operados ao
ano, aps a implantao da cirurgia ambulatorial, e reduo de custos institucionais de 1.000 para 400 libras inglesas. Somente 14 (2,1%) de 667 pacientes
no tiveram condies de alta hospitalar no mesmo dia e necessitaram permanecer hospitalizados3.
A incompetncia da juno safeno-popltea, segundo alguns autores, responsvel por mais de 30% do ndice de recorrncia de varizes na perna19, 55.
Em relao s de complicaes, em estudo realizado em 973 membros
operados ao longo de oito anos, um grupo britnico relata no ter havido
mortalidade perioperatria. Houve complicaes de ferida operatria em 2,8% e
relacionadas a leses de nervos perifricos em 6,6%. Linforragia inguinal ocorreu
em cinco pacientes submetidos a cirurgias devido recidiva de varizes. As
complicaes mais graves foram: trs tromboses venosas profundas (TVP)
(0,5%), uma embolia pulmonar e um p cado16.
Em outro estudo, realizado em 1.000 flebectomias consecutivas em quatro
anos, os autores relatam morbidade de 3,9%, sendo as mais comuns a formao
de bolhas devido a ataduras malcolocadas (1,3%) e flebites superficiais (1,1%).
A pigmentao ocorreu em quatro casos (0,4%), tendo havido necrose cutnea
atribuda ao uso de anestsico local com vasoconstritor em 2 (0,2%) casos49.
A qualidade dos resultados dependente do cirurgio, sendo o fruto de um
cuidadoso exame e planejamento pr-operatrio. Excelente resultado cosmtico
deve ser obtido na ateno aos detalhes: a diferena entre uma cicatriz invisvel
e uma inaceitvel pode ser somente de 1mm26.
146

DISCUSSO
A doena varicosa a afeco mais freqentemente encaminhada aos servios vasculares. Contudo, devido sua baixa prioridade, acaba sendo protelada
em detrimento de outros pacientes com patologias mais urgentes que necessitam
dos leitos disponveis. Por outro lado, a cirurgia ambulatorial de varizes encoraja
o paciente a realiz-la e a recomendar o servio que a faz, aumentando assim a
procura ao mesmo. Contudo, necessrio criteriosa escolha dos pacientes candidatos, para minimizar as complicaes no ps-operatrio.
Fundamental fornecer ao paciente informaes escritas dos cuidados pscirrgicos e a quem recorrer em caso de dvida ou em complicaes3.
A cirurgia ambulatorial de varizes pode trazer muitas recompensas, mas
um desafio que premia somente o cirurgio dedicado excelncia26.
So raros os incidentes adversos relacionados cirurgia ambulatorial de
varizes. Eles devem ser conhecidos, reconhecidos, prevenidos e adequadamente
tratados quando necessrio. Maus resultados so freqentemente devido a m
indicao e avaliao pr-operatria. Pequenas complicaes so comuns e
dependem parcialmente da indicao cirrgica, da tcnica e da experincia do
cirurgio. O treinamento permite a reduo das indesejveis complicaes. A
cirurgia ambulatorial de varizes marcantemente esttica e efetiva, com bom
custo-benefcio na remoo definitiva das varizes. Seu grande perigo sua
presumvel facilidade e o fcil acesso ao mdico pobremente treinado tanto em
angiologia quanto em cirurgia geral e dermatologia11,53.
ACESSO VASCULAR PARA HEMODILISE
INTRODUO
A aplicao clnica da hemodilise foi relatada por Kolff e associados em
1944. Inicialmente, cada sesso necessitava da utilizao de nova artria e veia,
o que tornava o mtodo somente aplicvel para insuficincia renal aguda (IRA)
reversvel ou intoxicaes por drogas dialisveis37.
A canulao femoral descrita em 1961, por Shaldon e cols., permitiu que
fossem feitas repetidas sesses de hemodilise via nico acesso62.
Em 1960, Quinton, Dillard e Scribner relataram o shunt arteriovenoso
externo, que, apesar da incidncia de elevados ndices de trombose e infeco,
permitia a hemodilise tanto na fase aguda como em casos com pouca expectativa
de vida, ou, ainda, nos que aguardavam transplante renal52.
A fstula arteriovenosa (FAV) direta, descrita em 1966 por Brescia e Cimino, rapidamente suplantou o shunt externo em pacientes de hemodilise prolongada10.
147

Em 1969, May e col. descreveram a ala de safena na regio antecubital.

Apresentava pouca durabilidade e alta incidncia de formao de aneurismas,
alm de ser cirurgia demorada que acarretava a perda da veia safena interna44.
O enxerto heterlogo descrito por Chinitz e cols13, em 1972, foi a melhor
opo at o aparecimento do politetraetano expandido (PTFE).
O aumento do nmero de mquinas de hemodilise disponveis, assim como o
aperfeioamento tcnico das mesmas, gera um nmero expressivo de pacientes que
necessitam de acesso vascular fcil e duradouro, que garanta a qualidade de vida.
Os autores fazem uma atualizao sobre os acessos vasculares para hemodilise, suas indicaes, consideraes hemodinmicas e tcnicas, complicaes,
principais pontos crticos e tendncias endovasculares.
INDICAES
O acesso vascular ideal deveria proporcionar numa nica cirurgia um acesso
conveniente, durvel e com baixo ndice de morbi-mortalidade, que fornecesse
bom fluxo para proceder-se hemodilise11.
ACESSOS VENOSOS TEMPORRIOS
Podem ser utilizados, em pacientes hemodinamicamente instveis, para
aguardar a maturao de FAV direta e casos de IRA, nos quais no se antecipam
a necessidade de hemodilise prolongada23.
Os cateteres de dupla luz, geralmente de poliuretano ou de elastmero de
silicone (SilasticR), so introduzidos pela tcnica de Seldinger e posicionados em
veia cava superior atravs da veia subclvia ou da jugular interna. A colocao
em veia cava inferior via femoral ou mesmo translombar direita deve ser reservada como ltima opo, pois os ndices de trombose e infeco so elevados11,43.
ACESSOS DE LONGA DURAO
FAV Direta
o acesso vascular padro-ouro. mais vantajoso em relao aos outros
mtodos disponveis, sendo mais duradouro e resistente infeco. Com menor
incidncia de complicaes, proporciona melhor qualidade de vida ao portador
de insuficincia renal crnica (IRC)32. Sua construo deve ser planejada de
modo a tirar o mximo proveito do leito vascular disponvel, principalmente
tratando-se de criana ou de adulto jovem, nos quais tm-se boa expectativa de
vida. A FAV direta deve preferencialmente ser no membro superior no dominante, mais distal possvel (tabaqueira anatmica, radioceflica)32. Como necessita de trs a oito semanas para sua maturao e devido aos baixos ndices de
148

complicaes, deve ser realizada precocemente quando se antecipa a necessidade

de hemodilise futura.
A grande maioria das FAV distais radioceflica, porm as FAV ulnar-baslica, braquial-antecubital ou braquial-ceflica tambm so boas opes na
impossibilidade da primeira11,18.
Prteses Vasculares
Com ndices de complicaes mais elevados, devem ser reservadas para os
casos nos quais se esgotaram totalmente as opes de realizao de FAV direta.
Sua utilizao no tringulo femoral deve ser proscrita em virtude dos altos ndices
de morbi-mortalidade47.
CONSIDERAES HEMODINMICAS
O acesso vascular deve ser de fcil cateterizao, fornecer um fluxo sangneo de 200 a 400ml/min e ter presso suficiente para chegar mquina de
hemodilise32. Tal fluxo no deve causar prejuzo circulao distal, como roubo,
hiperfluxo ou congesto venosa, e tambm no desenvolver insuficincia cardaca congestiva (ICC).
A ICC freqentemente observada, com fluxos entre 600 e 2.900m/min. Tem
como agravantes a anemia, a hipertenso arterial sistmica e a isquemia miocrdiaca. Em presena de ICC, deve ser afastada a falncia primria de ventrculo
esquerdo. A ligadura da FAV em tal situao pode ser perigosa em virtude do
aumento da ps-carga32.
Quando a FAV proximal ou se utilizou prtese, pode ocorrer alto fluxo
sangneo, levando ao edema, lceras isqumicas, parestesias e dor. Nestas
ocasies, est indicado o estreitamento com bandagem de TeflonR, acompanhada
pela fluxometria at atingir-se 400ml/min, em membro superior ou 300 a
900ml/min, em membro inferior32.
A FAV radioceflica apresenta fluxo adequado. Raramente causa prejuzo
circulao distal ou ICC. A artria ulnar supre as necessidades circulatrias da
extremidade e as veias do antebrao so superficiais, relativamente retas e de fcil
puno.
CONSIDERAES TCNICAS
ACESSO PARA UTILIZAO URGENTE
Shunts Externos
Praticamente abandonados na atualidade, consistem em cnulas de teflon
rgido, para introduo na artria e na veia. So conectadas por um tubo de
149

SilasticR em U, no qual existe uma emenda atravs de um pequeno tubo reto

tambm de TeflonR rgido. O sistema tem que ser firmemente ligado aos vasos e
sacrifica a artria e a veia onde for implantado. Devido a isso, prudente
realizar-se o teste de Allen, para certificar-se de que a artria ulnar suprir
adequadamente a irrigao sangnea para a mo. Infeces levando eroso da
artria ou da veia com copiosos sangramentos, patncia mxima entre dois e
quatro meses, desconforto ao paciente, alm de requerer, na maioria das vezes,
nova cirurgia para sua retirada, transformaram o sistema em acesso vascular de
exceo32.
Cateteres de Dupla Luz
Confeccionados de poliuretano ou de silicone, so introduzidos percutaneamente em veia central, atravs da tcnica de Seldinger. As veias subclvia e
jugular so as mais utilizadas para este acesso. So de exceo a introduo pela
veia femoral ou pela translombar. Recomenda-se que o procedimento seja
realizado em ambiente cirrgico e sob visualizao radioscpica. Suas principais
indicaes so o uso imediato em pacientes com insuficincia renal aguda (IRA),
enquanto se aguarda a maturao de uma FAV ou ainda no mau funcionamento
da mesma, at sua correo. Devem ser manipulados com redobrados cuidados
anti-spticos. Quando de permanncia mais prolongada, podem acarretar complicaes venosas. Tm o inconveniente de proporcionar fluxo relativamente
baixo, tornando a hemodilise bastante demorada.
ACESSO PARA UTILIZAO CRNICA
Inmeras so as opes tcnicas para confecion-lo, permitindo que o cirurgio responda ao desafio da escolha, com criatividade e destreza.
A escolha deve recair sobre o lado no dominante, dando maior conforto ao
paciente. Deve-se incluir no campo cirrgico todo o membro superior, para o caso
de eventuais alternativas tcnicas que se fizerem necessrias. A FAV direta ser
escolhida sempre que houver possibilidade para sua realizao, mesmo que para
tal seja necessrio utilizar-se o lado dominante. A utilizao de prteses ficar
reservada para casos de total impossibilidade de confeco de FAV direta. A
utilizao de antibioticoterapia profiltica ser necessria quando se utilizar
prtese1. A utilizao ou no de heparinizao local ou sistmica fica em aberto.
O autor, quando da realizao de FAV direta, emprega-a topicamente em soluo
a 10% para lavar as bocas anastomticas. O uso sistmico, 5.000ui endovenosamente, fica reservado para o emprego de prtese. A anestesia local preferida
para a FAV direta, enquanto o bloqueio de plexo deve ser utilizado na colocao
de prteses.
150

FAV Direta
confeccionada anastomosando-se diretamente a artria e a veia escolhidas.
A boca anastomtica dever ter 6 a 10mm. Podem ser ltero-lateral (LL),
ltero-terminal (LT) e trmino-terminal (TT). Devem ser empregados fios monofilamentar de polipropileno (ProleneR) 6-0 a 8-0.
Em artrias muito calcificadas, retirar pequena elipse na arteriotomia e
realizar sutura de dentro para fora promove uma anastomose mais segura.
O frmito deve ser sentido aps o trmino da FAV. Sem frmito e com pulso
na veia, deve-se observar se no h rotao ou obstruo proximal da mesma.
Deve-se tambm ficar atento no momento do fechamento, para evitar angulao
ou estrangulamento da veia32.
Na FAV LL o fluxo costuma ser mais intenso e os ndices de trombose
imediata, menores. Contudo, a presso digital mais baixa em comparao a
outras tcnicas e o hiperfluxo distal ocorre amide quando da estenose ou
obstruo do ramo venoso proximal. As FAV LT e TT so hemodinamicamente
melhores, porm a incidncia de trombose no ps-operatrio imediato maior.
Tal fato no anula suas vantagens, devendo-se, sempre que possvel, utiliz-las.
Os locais anatmicos mais empregados nas suas confeces so a tabaqueira
anatmica no nvel do pulso e na fossa antecubital.
Prteses Vasculares
Podem ser utilizadas como pontes curtas entre artrias e veias no antebrao,
em ala no antebrao a partir da artria braquial, na fossa antecubital ou mesmo
como pontes retas da artria braquial para a veia baslica ou para a veia axilar11.
Os princpios tcnicos so semelhantes aos utilizados na manipulao de prteses
em outras reas. Porm, redobrada ateno deve ser dispensada aos cuidados de
assepsia7. As anastomoses so TL utilizando-se sutura contnua com fio de
polipropileno. Ao trmino do procedimento, o frmito no costuma ser evidente,
porm sopro holossistlico deve ser ouvido na ausculta. No h necessidade de
manter-se a heparinizao, devendo a mesma ser revertida ao trmino da cirurgia,
diminuindo, assim, a possibilidade de formao de hematoma perienxerto.
COMPLICAES
ESTENOSE VENOSA
uma das mais freqentes e limitantes complicaes dos acessos venosos.
Pode manifestar-se pela dificuldade de se obter bom nvel de dilise, devido
alta presso de retorno que limita a troca de fluxo com a mquina dialisadora.
Este pode ser um sinal de alerta para a perda iminente do acesso vascular caso
151

no seja corrigida a alterao do fluxo. A estenose venosa com a utilizao de

cateteres ocorre nos locais em que a ponta do mesmo pressiona a parede venosa,
ou onde esta recebe o jato de fluxo. Quando do emprego de prtese vascular,
comum o aparecimento de estenose fibrosa proximal anastomose venosa. Esta
estenose ocorre provavelmente devido ao alto fluxo e conseqente leso
endotelial causada pela fstula arteriovenosa. Devido a esta caracterstica,
recomendvel proceder-se anastomose venosa alguns centmetros abaixo do
ponto mais proximal da veia. Assim, ocorrendo estenose, poder ser realizada
nova anastomose em segmento venoso livre de doena oclusiva11.
TROMBOSE
A trombose de uma FAV direta ou de prtese vascular, quando ocorre na fase
precoce, geralmente devida a falhas tcnicas, de confeco da anastomose ou
da escolha de stio inadequado para a mesma. Na fase tardia, aps 30 dias, a FAV
direta pode ocluir devido melhora da uremia, que ocorre, por exemplo, aps o
transplante renal. Com uremia superior a 60mg/dL, acontecem alteraes metablicas inibitrias da atividade plaquetria, que contribuem para manuteno da
perviedade da FAV direta. A trombose tardia de uma FAV com PTFE ocorre
geralmente devido a uma rea de estenose especfica, na artria, no enxerto ou,
mais comumente, na veia receptora11.
ISQUEMIA DISTAL
A isquemia distal mais freqente quando se utiliza prtese, devido ao seu
maior fluxo. A ocorrncia de isquemia distal de aproximadamente 3% quando
se utilizam prteses retas, porm pode ser significativamente reduzida com a
utilizao de prteses com dimetros diferenciados para anastomose arterial
(4mm) e venosa (7mm) conforme documentado por Sabanayagam em 15 anos
de experincia com este tipo de enxerto58. Redfern e Zimmerman observaram
que os sintomas de roubo poderiam ser divididos em dois grupos, sendo um
relacionado a queixas neuropticas e o outro com queixas de lceras isqumicas
distais. Em ambos os grupos muitos dos pacientes eram diabticos 10/12 no
primeiro e 9/10 no segundo. Houve resoluo completa da sintomatologia isqumica e melhora acentuada das queixas neurolgicas em todos os pacientes que
foram submetidos ligadura da FAV54,57. Quando comprovado atravs de
Doppler-fluxometria que na artria radial distalmente FAV o fluxo se apresenta
retrgrado, pode-se obter cura da sintomatologia com a ligadura distal da artria.
Outra alternativa a desconexo distal da FAV causadora da isquemia e reconstituio do fluxo pela anastomose trmino-lateral em artria calibrosa proximal
e trmino-terminal com o segmento distal do enxerto ou veia nativa que constituam a FAV que foi desconectada35.
152

HIPERFLUXO DISTAL
caracterizado por edema avermelhado da mo, principalmente no nvel do
polegar, podendo chegar ulcerao digital. Costuma ocorrer em anastomose
radioceflica ltero-lateral, quando ocorre estenose ou obstruo do ramo venoso
proximal, levando hipertenso e insuficincia venosa distal6. Esta possibilidade de ocorrncia justifica a preferncia pela realizao de anastomoses
trmino-laterais. O tratamento do hiperfluxo consiste na ligadura do ramo venoso
distal e reviso do ramo venoso proximal11.
PSEUDO-ANEURISMA
Quando uma regio de um enxerto repetidamente puncionada, por comodidade ou por falta de opo de outro stio, esta regio torna-se fragilizada e
propensa formao de pseudo-aneurismas. Estes podem ser corrigidos com
interposio de segmentos de prteses. Nessas ocasies, o uso de antibioticoterapia profiltica indispensvel, assim como prudente colher-se material para
exame direto e antibiograma. Aneurismas verdadeiros podem ocorrer em FAV
diretas. Podem apresentar grande volume, porm raramente pem em risco a vida
do doente, desde que a artria nutridora seja a radial. Contudo, se volumosos,
devem ser corrigidos11,14.
INFECO
A infeco de FAV direta incomum. Bonomo e cols. determinaram que a
infeco dos acessos venosos so 7,8 vezes mais freqentes na presena de
prteses do que a FAV direta, e o risco de infeco do enxerto aumentado 1,5
vez a cada reviso cirrgica. Concluram tambm haver boa correlao entre
hemocultura e as culturas obtidas atravs de swab. Advogam o uso e a preservao
da FAV direta ao mximo, alm de recomendarem o uso rotineiro de gluconato
de clohexidine a 4% na limpeza da pele antes da puno para hemodilise7. Se o
enxerto de PTFE for colocado na regio do tringulo femoral, a mortalidade
associada infeco pode chegar a 18%47.
A infeco de uma prtese sinttica pode manifestar-se com septicemia
franca, exigindo rpido diagnstico e enrgico tratamento com adequada antibioticoterapia, muitas vezes associada retirada imediata da prtese. Contudo,
quando bem localizada e longe das anastomoses, pode responder antibioticoterapia sistmica e ao tratamento tpico68. Em algumas ocasies, infeco repetida
pode evoluir para endocardite subaguda. Quando suspeitada, deve-se solicitar
ecocardiograma e demais exames complementares para elucid-la11.
153

A descrio da FAV radioceflica por Brescia e Cimino, em 1966, continua

sendo a maior contribuio para o sucesso da hemodilise como opo teraputica
para grande nmero de pacientes em doena renal terminal1.
As maiores vantagens da FAV direta so a perviedade de 50% ou mais aos
cinco anos, alm do baixo risco de infeco28,33,36,65.
A prtese vascular ideal deveria ser de fcil implantao, precoce utilizao,
fcil hemostasia, resistente trombose e infeco e no apresentar formao
aneurismtica1.
PTFE
Em pelo menos um tero dos pacientes que necessitam de hemodilise a veia
ceflica no vivel. Nestas situaes o PTFE o material de alternativa que tem
resistido ao teste do tempo, sendo superior ao DacronR, ao enxerto heterlogo de
cartida bovina e veia umbilical59,64. Um novo enxerto de PTFE para acesso
vascular a mais recente novidade na busca de uma prtese vascular ideal para acesso
vascular. O ThoratecR composto de trs camadas de poliuretano, distribudas de
forma que a textura das camadas interna e externa permita o crescimento tecidual,
enquanto a camada mdia, mais resistente, d sustentao e impermeabilidade ao
sangue. Apresenta espessura da parede de 0,5mm e dimetro de 5 a 6mm, tem 40cm
de comprimento e reforado externamente por anis, que permitem a formao de
conduto em ala. Relatam patncia primria de 44,9% e secundria de 64,5% em um
ano; contudo, a perda de enxerto devido infeco foi de 12%1.
FAV EM CRIANAS
A FAV em crianas um desafio cirrgico. A primeira descrio com sucesso
em 10 casos foi feita, em 1970, por Wander et al73. A tcnica de realizao de
FAV atravs de microcirurgia foi descrita por Bourquelot et al., em 1981.
Naquela ocasio relataram perviedade imediata entre 90% e 100% em crianas
com menos de 20kg9. Nova evoluo tcnica foi descrita recentemente por
Bagolan et al. Os autores realizaram 112 FAVs diretas em crianas com mdia
de idade de 5,5 anos, sendo que 16% tinham menos de cinco anos de idade e 18%
tinham menos de 15kg de peso. Empregaram flebografia pr-operatria e tcnica
de microcirurgia sob torniquete inflvel aplicado aps o esvaziamento sangneo
do membro superior. Esta tcnica proporcionaria melhor campo cirrgico e
evitaria espasmo dos vasos, resultando em tempo cirrgico 35% menor e patncia
primria de 89% mesmo nas crianas que pesavam menos de 15kg2.
MATURAO E PUNO DO ACESSO VASCULAR
Habitualmente preconizado que o tempo de espera entre a reimplantao
de uma prtese vascular e a sua utilizao seja de duas a quatro semanas. Isto se
154

deve expectativa do crescimento da neo-ntima ou pseudo-ntima, alm da

formao de um tnel fibroso e resistente ao redor do enxerto. Contudo, Diskin
et al. realizaram uma pesquisa com canulao de 50 enxertos aps 48 horas de
suas implantaes e constataram no haver benefcio prtico na espera preconizada21.
OUTROS MATERIAIS
contnua a busca de materiais sintticos com menores ndices de trombose
e infeco. Recentemente, foi descrita uma prtese biossinttica composta de
colgeno bovino fixado em glutaraldedo e recoberto por malha de polister. Em
estudo comparativo os autores concluram ter melhor perviedade que o PTFE,
embora sem significncia estatstica no grupo analisado74.
ENDOVASCULAR
As complicaes, como estenoses com reduo de fluxo abaixo de
200ml/min e obstrues recentes dos acessos vasculares, tm sido passveis de
tratamento por via endovascular. Os mais utilizados so as angioplastias por balo
sem ou com colocao de stents, tromblise farmacolgica, tromblise mecnica,
trombo-aspirao e a aterectomia direcional5,17,25,27,29,46,51,61,63,69,75. A angioplastia e a aterectomia direcional podem ser empregadas antes de ocorrer a
trombose do enxerto ou ento aps a tromblise do mesmo, quando se evidenciam
estenoses significativas (fluxo abaixo de 200ml/min)14,33,38,46,70. Merece ateno
especial a tcnica Lyse and Wait, na qual os autores injetam lentamente no enxerto
trombosado, 250.000ui de uroquinase associada a 5.000ui de heparina. Aguardam
de 30min a duas horas e realizam angiografia, que determinar a necessidade do
procedimento complementar e qual o mais adequado. Com esta tcnica, os
autores obtiveram sucesso clnico de 94%17. Outra tcnica interessante a
utilizao de cateteres cruzados e emprego de pulse spray para obteno da
tromblise. Os cateteres so inseridos percutaneamente, e posicionados em X,
um em direo proximal, cruzando pela anastomose venosa e o outro em direo
distal, cruzando pela anastomose arterial. Os trombos no-lisados so empurrados
para a circulao venosa atravs de embolectomia transcutnea com cateter
balo8,67. Contudo, Beathard realizou trabalho comparativo empregando esta
tcnica e outra semelhante, sem uso de fibrinolticos, e obteve restaurao de
fluxo de 93,8% e 92,8%, respectivamente4.
A tromboaspirao manual percutnea consiste na introduo de duas bainhas 7F em posies antagnicas, atravs das quais so introduzidos dois cateteres de ponta angulada, conectados a seringas que promovem a aspirao. Foi
aplicada por Turmel-Rodrigues et al. em 43 enxertos de PTFE e 16 FAV diretas,
obtendo ndices de perviedade secundria de 81% a 86% em um ano71.
155

Uflacker, em estudo randomizado comparativo, empregando a trombectomia

mecnica com o aparelho de AmplatzR, obteve sucesso primrio em 89%,
enquanto a trombectomia cirrgica alcanou 83%. O autor observa que a perviedade secundria aps 30 dias foi de 68% para a trombectomia mecnica, enquanto
a trombectomia cirrgica foi de 77%72.
Os procedimentos endovasculares, solitrios ou em conjunto com revises
cirrgicas a cu aberto tm obtido ndices de perviedade secundria, em mdia,
superiores a 70%4,72.
As condutas mais importante devem ser tomadas desde a inicializao do
processo de hemodilise, com escolha adequada da melhor via de aceso vascular,
dando-se preferncia sempre FAV direta mais distal e mais precoce possvel.
Todo esforo deve ser feito para a no-utilizao de cateteres centrais de longa
permanncia. O planejamento de acesso vascular deve ser feito visando s
necessidades do paciente pelos prximos 20 anos, lembrando que o melhor e mais
duradouro acesso vascular a FAV radioceflica direta.
BIBLIOGRAFIA
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159

160

14

Procedimentos Urolgicos
Ambulatoriais
Fernando Vaz
Edmar Lopes

FRENOPLASTIA
uma pequena cirurgia realizada para alongar o frnulo peniano, nos casos
em que o paciente se queixa de dor e/ou laceraes no local, que ocorrem
geralmente associadas ao ato sexual. No dever ser realizada isoladamente nos
pacientes em que se observar a presena de anel constritor no prepcio (fimose),
pois facilitar a ocorrncia de parafimose.
A tcnica consiste em:
anestesia sob a mucosa do freio prepucial, estendendo-se glande, com
lidocana a 1%, usando-se agulha 27G (13x4);
pontos transfixantes, de reparo, com categute simples 4-0, em ambas as
extremidades do freio prepucial;
seco do freio com bisturi de lmina 15, mantendo-se a trao dos dois
reparos, e evitando-se o aprofundamento excessivo da inciso, de forma
a no lesar a arterola que corre sob o freio;
sntese longitudinal dos bordos da inciso, com categute simples 4-0, em
pontos simples, o que promover tambm a hemostasia; os pontos no
devero ser aprofundados para que no lesem a uretra;
curativo oclusivo com uso de pomada c/antimicrobiano.
Observaes:
em crianas, poder ser usado fio 5-0;
poder-se- ressecar o excesso de mucosa que porventura fique na poro
proximal da inciso, antes de se proceder sntese de seus bordos; se a
frenoplastia for executada como o primeiro passo de uma postectomia,
isto no ser necessrio, pois a mucosa excedente ser ressecada com o
anel prepucial;
deve-se evitar o uso do eletrocautrio, que poder comprometer a cicatrizao.
161

Complicaes:
hematoma: dever ser drenado mediante retirada de um ou mais pontos,
e ligeira expresso, mantendo-se o curativo com antimicrobiano tpico
apenas;
infeco e deiscncia de sutura: manter curativo p/cicatrizao por segunda inteno.
POSTECTOMIA
Embora exista grande controvrsia, na literatura, a respeito da idade ideal
para se realizar esta cirurgia, os autores geralmente a indicam quando surgem os
problemas relacionados incapacidade de se retrair o prepcio, tais como
infeces, e at reteno de urina. Todavia, os cirurgies no se furtam, quando
solicitados pela famlia, a executar a postectomia por razes religiosas ou
culturais.
A resseco circular do anel prepucial realizada, em crianas, quando este
dificulta a exposio da glande, de forma que prejudique a higiene local. Na
puberdade, com o crescimento do falo, este anel se tornar mais incmodo, e
posteriormente poder at tornar impossvel o coito.
Nos mais idosos, tambm poder ser indicada por motivos higinicos, o que
comum principalmente em diabticos, que muitas vezes desenvolvem balanopostites de repetio (por Candida, p.ex.), o que levar a um gradual
estreitamento do anel prepucial.
As primeiras descries da tcnica da postectomia espelhavam-se naquela
realizada pela religio judaica, em que praticamente todo o prepcio era ressecado. Posteriormente, os cirurgies foram modificando os limites da inciso
cutnea, de forma a retirar somente o anel causador da constrio, e desta forma
aproximando o resultado final ao de um pnis que nunca tivesse sido operado,
sendo bem mais esttico por deixar uma faixa de prepcio a cobrir parcialmente
a glande.
Embora existam vrias maneiras de se realizar uma postectomia, de forma a
se obter um resultado satisfatrio dos pontos de vista funcional e esttico, a
descrio bsica contm os seguintes pontos:
anestesia circular na base do pnis, usando-se soluo de lidocana a 1%
associada a bupivacana a 0,25% (obtida com a mistura de 10ml de
lidocana a 2% e igual quantidade de bupivacana a 0,5%), injetadas com
agulha 30x7, de forma a se espalhar uniformemente pelo tecido subcutneo e atingir toda a inervao cutnea do pnis;
realizao de frenoplastia, como descrita anteriormente, nos casos em que
o freio balanoprepucial impede a retrao do prepcio em sua poro
ventral;
162

 com o prepcio ligeiramente tracionado em direo base do pnis, sem

expor a glande, observar o anel constritivo; incisar levemente com o
bisturi (lmina 15) a pele proximal ao anel, circularmente, enquanto o
auxiliar traciona gentilmente os bordos da inciso, a qual aprofundada
gradual e uniformemente, sem todavia aproximar-se demasiadamente da
albugnea dos corpos cavernosos. Os pequenos vasos que vo surgindo
podem ser coagulados previamente, evitando-se faz-lo muito prximo
pele que ser suturada posteriormente;
com o prepcio totalmente tracionado, expondo a glande, incisar a mucosa prepucial, distalmente ao anel constritivo; esta inciso dever deixar
uma faixa de mucosa, abaixo do sulco balanoprepucial, de forma a
permitir o curso do prepcio por sobre a glande. Na face ventral, pode
ocorrer que a inciso cruze a linha de sutura da frenoplastia, o que no
constitui nenhum obstculo, devendo-se apenas certificar-se de uma boa
hemostasia da pequena artria do freio. A inciso aprofundada da mesma
maneira anteriormente descrita e, novamente, deve ser evitado o uso do
eletrocautrio na coagulao dos vasos junto mucosa que vai ser
suturada;
aps a reviso da hemostasia, procede-se aproximao dos bordos da
pele e da mucosa, com pontos simples de categute 4-0. So dados
inicialmente quatro pontos, a partir da rafe mediana (que dever coincidir
com a linha de sutura da frenoplastia), e dividindo a linha de sutura a cada
90, como nos pontos cardeais;
curativo com gaze e pomada de antimicrobiano.
Observaes:
em crianas, usar categute simples 5-0;
se a borda da mucosa a ser suturada for maior que a da pele, poder-se-
aumentar a rea de sutura da pele mediante pequenas incises perpendiculares, realizadas a partir da borda, nas posies dos pontos cardeais,
e com seus ngulos suavizados (Fig. 14.1);
o pnis dever ser mantido elevado, prendendo-se o curativo parede
abdominal com uma faixa de esparadrapo, visando diminuir o edema do
stio cirrgico;
os pacientes ps-pberes devero ser orientados a evitar, tanto quanto
possvel, estmulos que possam levar ocorrncia de erees; por vezes,
pode ocorrer o deslocamento de um cogulo, levando a sangramento
(mesmo tardiamente) e comprometendo o resultado cirrgico.
Complicaes:
hematomas devero ser observados pelo cirurgio, que decidir pela
drenagem da coleo ou pela reviso da hemostasia; muitas vezes, bastar
a expresso atravs de um ou mais pontos que sejam retirados;
163

Fig. 14.1

infeco e deiscncia de sutura: habitualmente respondem bem a curativos e cicatrizao por segunda inteno; aos pacientes diabticos ou
imunocomprometidos poder ser necessria a prescrio de antibiticos,
aps coleta de material para cultura.
PARAFIMOSE
Nos casos em que uma parafimose j no possa ser reduzida, devido ao
edema, e s vezes j com comprometimento da integridade da pele e da mucosa,
pode ser mandatria a realizao de uma postectomia de urgncia; isto vlido
principalmente em pacientes diabticos, idosos e imunocomprometidos. Nestes
casos, geralmente no necessrio realizar-se a frenoplastia, uma vez que a regio
do freio no faz parte do anel constritivo, e est inclusive tambm edemaciada,
na maioria das vezes. A tcnica, se assim se pode dizer, consistir em:
anestesia da base do pnis, como descrito anteriormente;
resseco do anel constritivo, incluindo-se a poro de pele e/ou mucosa
que porventura j esteja comprometida pelo processo;
expresso da poro distal, edemaciada, de forma a reduzir ao mximo
seu volume;
reviso da hemostasia;
sntese cutaneomucosa com pontos simples de categute cromado 4-0,
deixando-se bastante espao entre os pontos, para dar vazo ao edema e
a eventuais secrees;
164

 curativo oclusivo com antimicrobiano e elevao do pnis (ainda mais

importante).
Observaes:
como a poro mucosa da linha de sutura estar, por fora do edema, bem
maior que o bordo cutneo, deve-se aumentar este bordo mediante a
execuo de pequenas incises perpendiculares, nos pontos cardeais.
Muitas vezes isto no impedir que a linha de sutura fique enrugada,
mas a longo prazo o resultado esttico no ser comprometido.
PLASTI-BELL
O Plasti-bell (circumcision device) um equipamento extremamente simples, idealizado para realizao de postectomias em crianas; fabricado com
dimetros de 1,1 a 1,7cm. bastante utilizado na comunidade judaica, pela sua
praticidade, baixo ndice de complicaes e de desconforto para a criana (e,
obviamente, para os pais). Como desvantagem, deve-se mencionar o fato de que
o anel plstico, usado para moldar o prepcio seccionado, permanece no local
durante aproximadamente sete a 10 dias, o que pode provocar a curiosidade da
criana e alguma ansiedade nos pais (embora isto possa ser comparvel causada
por uma postectomia clssica). Entretanto, e por este motivo, alguns cirurgies
evitam utiliz-lo em crianas que no consigam compreender e cooperar, no
perodo ps-operatrio, no sentido de no ficar mexendo no anel plstico.
O aparelho consiste em um anel de plstico, com uma haste, e acompanhado
de um fio de linho, de dimetro 3-0 ou 2-0, para fixao do anel. Os passos do
procedimento so tambm muito simples:
anestesia da base do pnis com lidocana a 1% (como j descrito); a
criana habitualmente submetida sedao inalatria;
exposio da glande, com lise das sinquias prepuciais, e retirada do
esmegma que porventura esteja acumulado;
frenulectomia simples, entre laqueaduras de categute simples 5-0;
seco longitudinal, na poro dorsal do prepcio, de forma a permitir
sua abertura, o bastante para introduzir-se o anel plstico;
mantendo-se o prepcio tracionado anteriormente, preso por pinas,
introduz-se a pea plstica, de forma a ultrapassar o anel constritivo
prepucial;
laada, com o fio de linho, em volta do prepcio, sendo o fio apertado de
encontro chanfradura existente na pea plstica, o que promover uma
perfeita hemostasia, posteriormente;
seco do prepcio excedente, junto pea plstica, observando-se a
hemostasia; eventuais sangramentos (de pequena monta) cessaro com a
compresso local;
165

 retirada da haste da pea plstica (facilmente quebrada), curativo com

creme antimicrobiano.
A criana recebe alta logo aps estar desperta, sem sinais de efeito do agente
inalado.
Complicaes: embora raramente, podem acontecer hematomas e infeces;
os hematomas so habitualmente resolvidos conservadoramente; j as infeces
podero cursar com a queda precoce do anel plstico, determinando uma cicatrizao por segunda inteno que poder precisar de correo cirrgica posteriormente, j com a criana em fase escolar. Algumas vezes, ocorre que o
prepcio cicatrizado no permite a sada espontnea do anel plstico, causando
apreenso na criana e nos pais; todavia, o anel pode ser facilmente retirado pelo
cirurgio, no consultrio, mediante lubrificao local com gel de lidocana.
VASECTOMIA
A interrupo cirrgica dos dutos deferentes, para fins de esterilizao, um
procedimento simples, realizado com facilidade por cirurgies devidamente
treinados, sob anestesia local, e com recuperao imediata do paciente, que pode
retornar s suas atividades habituais j no dia seguinte. Embora j se tenha tentado
a embolizao percutnea dos deferentes, isto no se fez com uma taxa de sucesso
que tornasse vivel a sua padronizao, at mesmo porque o acesso cirrgico
simples e rpido, dependendo muito menos de uma familiaridade do cirurgio
tcnica.
J foram descritas vasectomias com incises inguinais, e com inciso nica
na rafe escrotal anterior; todavia, o procedimento mais executado pelos urologistas o da inciso escrotal bilateral, como descrito a seguir:
palpao do cordo testicular, de modo a se localizar o deferente, e
direcion-lo de encontro pele do escroto, em sua poro lateral;
mantendo-se o deferente posicionado, mediante preenso com os dedos
indicador e polegar, aplicar cerca de 1ml de lidocana a 2% na pele, e
outro tanto no cordo e tecidos subcutneos;
com a lmina de bisturi (n 15), realizar pequena inciso (0,5cm) na pele,
mantendo-se fixo o deferente, e introduzir uma pina de campo ou clampe
de Allis, de modo a englobar o deferente e os tecidos adjacentes;
com a tesoura, dissecar delicadamente os tecidos apreendidos, liberando
gradativamente uma extenso de aproximadamente 1cm do deferente;
clampear o deferente nas extremidades da extenso liberada;
ligar o deferente com pontos transfixantes de mononilon 4-0, ressecando-se a poro entre as pinas que o clampeiam retirando-as a seguir;
realizar a hemostasia, se necessrio e com o eletrocautrio;
suturar a pele e o subcutneo com um ou dois pontos de categute simples
3-0;
166

 repetir o procedimento no escroto contralateral.

Observaes:
alguns cirurgies gostam de sepultar o coto distal do deferente nos tecidos
adjacentes, de forma a impedir uma improvvel reanastomose espontnea
entre os cotos;
se houver dificuldade na localizao e preenso do deferente, dever-se-
considerar uma ampliao da inciso, de forma a evitar danos s outras
estruturas do cordo testicular; a manipulao excessiva causa um edema
gradual que vai dificultando cada vez mais a localizao do deferente
atravs da pequena inciso inicial.
Complicaes:
pode ocorrer sangramento nos tecidos dissecados, formando eventualmente um grande hematoma escrotal, podendo ser necessria a drenagem;
h sempre o risco de uma gravidez indesejada, se o paciente no for
orientado a usar outro mtodo contraceptivo at a ocorrncia de azoospermia, o que usualmente constatado em um espermograma realizado
aps um ms da cirurgia.
NO SCALPEL VASECTOMY
Esta tcnica de vasectomia foi desenvolvida nos EUA, de forma a simplificar
o procedimento e permitir a sua fcil realizao, mesmo no consultrio mdico,
e tem sido bastante divulgada, nos peridicos da especialidade, pelos fabricantes
de instrumentos para cirurgia dos deferentes, uma vez que se torna necessrio o
uso de uma agulha com ponta em gancho para trao do deferente, como se
segue:
localizao e preenso do deferente, como j descrito;
anestesia da pele e subcutneo, idem;
abertura de minscula extenso da pele, o bastante para introduo da
agulha em gancho;
trao s cegas do deferente, de forma a exterioriz-lo atravs de
pequena inciso, o que se faz mediante disseco romba dos tecidos
adjacentes tambm exteriorizados;
laqueadura c/mononilon 4-0, seco do deferente e reintroduo dos
cotos no hemiescroto;
curativo oclusivo, e execuo dos mesmos passos no outro lado.
VARICOCELE
A correo cirrgica da varicocele um procedimento que faz parte da
formao bsica do urologista, e sempre suscitou debates acerca tanto das suas
indicaes, quanto do melhor acesso para sua execuo. Todavia, pode-se dizer
167

que a maioria dos urologistas indica a cirurgia nos casos em que h comprometimento da fertilidade (oligoastenospermia), dor aos esforos (um critrio subjetivo), e nos casos em que o cordo varicoso deforma muito a anatomia do escroto,
ou ainda quando existe assimetria testicular, especialmente quando o testculo
ipsilateral mostrar sinais de atrofia. Em todas essas indicaes podem ser usados
os acessos inguinais (com ou sem abertura da aponeurose do msculo oblquo
externo) ou o acesso alto, lombar, em que se liga a veia espermtica quando ela
j nica, formada a partir das veias do plexo pampiniforme. Alguns urologistas
realizam este acesso lombar, em carter ambulatorial, dispensando o uso de
bloqueio espinhal, tomando o cuidado de selecionar os pacientes de forma a
excluir os mais obesos. Todavia, descreveremos aqui o acesso inguinal, que
certamente pode ser realizado com o uso apenas de anestesia local:
anestesia de pele e subcutneo, com uma soluo de lidocana a 1% e
bupivacana a 0,25%, incluindo planos profundos e o prprio cordo
inguinal, na topografia do anel inguinal externo (acesso subinguinal),
podendo-se infiltrar tambm maior extenso de pele e subcutneo, seguindo o cordo inguinal cranialmente, em se querendo abrir a aponeurose do
msculo oblquo externo (acesso inguinal propriamente dito);
disseco dos tecidos subcutneos, com liberao e reparo do cordo
inguinal junto ao pbis (no acesso subinguinal); no acesso inguinal, o
cordo liberado e reparado mais alto, aps seco de uma extenso
suficiente de aponeurose;
abertura, entre pinas de reparo, da tnica vaginal que envolve os elementos do cordo, expondo-os e identificando-os: as veias ingurgitadas, o
deferente, a artria testicular e os linfticos (estes, somente identificveis
com o auxlio de lupa, utilizada por muitos urologistas que praticam os
acessos inguinais); muitas vezes, as veias formam um grupamento de fcil
liberao e isolamento, ocupando a poro anterior do cordo inguinal, e
at permitindo sua ligadura em bloco; outras vezes, elas so de difcil
identificao, necessitando-se precauo para evitar uma possvel leso
da artria, bem como para no se deixar um ramo venoso sem laqueadura,
por vezes um ramo anastomtico para a femoral, e que pode ser responsvel por uma falha da cirurgia;
seco entre pinas e laqueadura das veias, com fio inabsorvvel (habitualmente linho ou algodo 3-0); isto pode ser conseguido de uma s vez,
ou em quantas forem necessrias, de forma a se garantir a interrupo do
fluxo venoso pampiniforme, guardando a integridade da artria testicular;
reviso da hemostasia;
sntese por planos: tnica vaginal, aponeurose (no acesso inguinal),
subcutneo e pele;
curativo oclusivo; se a varicocele for bilateral, realizar antes o procedimento no outro lado.
168

Observaes:
, por vezes, bastante difcil a distino da artria testicular, principalmente quando no se usa lupa de aumento; habitualmente, tanto a artria
quanto o deferente esto na poro posterior do cordo inguinal, mas suas
posies podem ser modificadas com a disseco e reparo do cordo;
todavia, faz-se mister que se previna a laqueadura inadvertida da artria
gonadal, o que levaria a atrofia testicular na maioria dos pacientes. Se no
se puder identificar eficazmente a artria, mediante observao de suas
pulsaes, melhor ligar somente os vasos certamente identificados como
veias, deixando-se ntegros os vasos suspeitos.
Complicaes:
os hematomas e infeces de parede so raros, devendo ser tratados com
drenagem e curativos dirios;
tardiamente, pode ocorrer a formao de hidrocele, devido interrupo
dos vasos linfticos quando da laqueadura das veias; esta pode regredir
espontaneamente, ou exigir correo cirrgica.
HIDROCELE
O lquido secretado pela face interna da tnica vaginal tem o objetivo de
facilitar os movimentos passivos e ativos do testculo dentro do escroto, bem
como ajudar no amortecimento dos choques que porventura incidam sobre ele.
Algumas vezes, contudo, este lquido produzido em quantidades maiores, que
se acumulam e aumentam o volume do hemiescroto. Isto pode ocorrer como
reao a um processo inflamatrio, como conseqncia a um trauma, com ou sem
formao de hematoma; pode surgir aps a correo cirrgica de uma hrnia
inguinoescrotal, ou de uma varicocele, e pode ainda ser idioptica. s vezes,
ocorre a septao do compartimento intravaginal, principalmente aps processos
infecciosos.
H que se diferenciar a hidrocele comunicante, em que existe uma continuidade entre a cavidade peritoneal e a hemibolsa escrotal; nestes casos, a simples
correo da hidrocele por via baixa no ser eficaz, sendo a recidiva uma certeza.
Outro aspecto importante o da hidrocele que surge em conseqncia do
aparecimento de um tumor testicular, o que exigir uma abordagem inguinal, aps
a realizao de toda a propedutica necessria. Descrevemos a seguir a tcnica
de correo de hidrocele por via baixa (escrotal):
infiltrao de pele e subcutneo, numa linha transversal, sobre a hidrocele,
acompanhando a direo das pregas cutneas; infiltrao tambm do
cordo inguinal, com a mesma soluo (lidocana a 1% e bupivacana a
0,25%);
169

 inciso transversa (ou longitudinal) na bolsa escrotal, e direse por planos,

abrindo-se cuidadosamente, com o bisturi, as camadas da fscia de dartos,
at se identificar a tnica vaginal;
liberao digital e enucleao da tnica vaginal pela inciso (que dever
ter tamanho suficiente para permitir tal manobra); s vezes ocorrem traves
fibrosas aderindo a vaginal parede do escroto; estas podem sangrar e/ou
romper a vaginal, quando de seu descolamento, devendo ser cauterizadas
previamente;
abertura mnima da vaginal e esvaziamento do contedo lquido em uma
cuba-rim; normal a ocorrncia de lquido citrino, que no necessitar
anlise especfica, a no ser que se suspeite de neoplasia escrotal;
resseco da tnica vaginal, margeando-se o cordo inguinal e o epiddimo;
cauterizao dos vasos sangrantes, na borda da resseco;
inverso da vaginal remanescente, com ponto(s) de categute cromado 3-0,
incluindo a vaginal adjacente ao epiddimo e o cordo testicular, de modo
a garantir a marsupializao da tnica;
reviso da hemostasia;
colocao de pequeno dreno de Penrose, por contra-inciso distal, fixando-o pele com ponto de categute;
sntese, com categute, em dois planos: dartos (chuleio) e pele (simples);
curativo oclusivo, com suspensrio escrotal.
Observaes:
muitos urologistas no ressecam a tnica vaginal, preferindo realizar uma
plicatura, com vrios pontos de categute, a partir do epiddimo (tcnica
de Lord); todavia, embora seja menor a possibilidade de sangramento no
ps-operatrio, dispensando-se inclusive a drenagem, a plicatura pode
formar um tumor na regio posterior do testculo, principalmente nos
casos de hidrocele por infeco, em que pode ocorrer um grande espessamento da vaginal (paquivaginalite);
a utilizao do dreno de Penrose facultativa, embora seja eficaz na
preveno do hematoma ps-operatrio;
Complicaes: comum a ocorrncia de dor testicular no ps-operatrio,
devido a ausncia sbita do lquido vaginal; esta dor desaparecer nos primeiros dias de ps-operatrio, principalmente se for mantido o uso do suspensrio escrotal. Hematoma e infeco so raros, como nos outros procedimentos descritos.
ESPERMATOCELE
As estruturas que formam o trajeto dos espermatozides, do testculo at o
verumontano, podem apresentar dilataes csticas, cujo contedo se constitui,
habitualmente, de lquido seminal e alguns espermatozides. Na maioria das
170

vezes, isto no indica o tratamento cirrgico, mas alguns pacientes se queixaro

de dor relacionada ao aparecimento ou aumento do volume da espermatocele, e
nestes casos a exrese resolve o problema. O procedimento cirrgico simples,
conquanto se identifiquem os limites da leso, para que se evite a interrupo
inadvertida da passagem dos espermatozides. A tcnica consiste em:
infiltrao de pele e subcutneo (dartos) com lidocana a 1%;
inciso tranversal (ou longitudinal) no hemiescroto, altura em que se
palpa a leso;
direse das camadas da fscia de dartos at abertura da vaginal;
identificao da estrutura cstica, liberando-a e identificando seu colo e a
estrutura da qual se origina;
laqueadura com ponto transfixante de categute cromado 4-0, e resseco
da leso;
reviso hemosttica;
sntese em dois planos de categute simples (dartos e pele);
curativo oclusivo e suspensrio escrotal.
Observao: nos casos em que inadvertidamente ocorrer, na resseco da
espermatocele, a seco parcial ou total do duto deferente, a anastomose de suas
extremidades dever ser realizada com auxlio de microscpio cirrgico e fios
especiais (10-0), como descrito para as vasovasostomias. Se no se dispuser
destes materiais, mais sensato deixar as estruturas ligadas e reparadas (com fio
inabsorvvel), para uma interveno posterior, uma vasovasostomia ou vasoepididimostomia. Se for tentada a sutura primria sem o material adequado, pode
ocorrer a ocluso da luz ducta e tambm a formao de granuloma local, por
extravasamento de secrees seminais atravs da anastomose.
BIPSIA TESTICULAR
A retirada de tecido testicular indicada nos casos de pesquisa de infertilidade, em pacientes que apresentam azoospermia, para se avaliar a presena de
clulas germinativas, em seus diferentes estgios; habitualmente, s necessrio
biopsiar-se um dos testculos, e, embora hoje j haja agulhas para bipsia
percutnea, muitas vezes a bipsia a cu aberto, pela facilidade, e qualidade do
material coletado, torna-se a melhor opo para esta pesquisa. O acesso ao
testculo se faz por inciso transversal (ou longitudinal), no hemiescroto, aps
infiltrao com anestsico, como descrito para a resseco de espermatocele.
Com o testculo j liberado, procede-se pequena inciso em sua albugnea, de
forma a permitir a sada de estroma testicular, em volume suficiente para os
estudos histopatolgicos. Secciona-se o estroma, junto albugnea, separando-se
o material para estudo histopatolgico em lmina, e em soluo de Boin. A tnica
albugnea suturada com alguns pontos de categute cromado 4-0, observando-se
a hemostasia. A parede do escroto fechada como nos procedimentos j descritos,
171

bastando a utilizao de suspensrio escrotal para minimizar a dor e o desconforto

pela perda do lquido vaginal.
EXRESE DOS APNDICES ESCROTAIS
Os apndices de Morgagni so minsculas estruturas, habitualmente impalpveis, que se situam nas pores lateral e superior do testculo; podem possuir
pedculo, e este pode torcer, causando um quadro de dor e edema locais, s vezes
to intenso que pode ser confundido com a toro de todo o testculo. Em crianas,
pode ser encontrado um sinal na parede lateral do hemiescroto afetado (mancha
azul), selando o diagnstico. O tratamento conservador, com suspensrio escrotal e uso de antiinflamatrios no-esterides, pode ser eficaz; todavia, a recorrncia dos episdios dolorosos indicar a remoo cirrgica do apndice envolvido, o que pode ser feito sob anestesia local (em adultos). A tcnica consiste em
liberao do testculo atravs de inciso transversal (ou longitudinal), e resseco
do apendice testis aps transfixao de sua base com ponto de categute 5-0.
Embora seja rara a ocorrncia de toro no apndice contralateral, alguns urologistas preconizam sua exrese no mesmo ato cirrgico.
MEATOPLASTIA
O meato uretral pode sofrer reduo de seu dimetro, de forma gradual, por
ao de processos inflamatrios repetidos, de origem uretral ou glandar. Alguns
pacientes chegam a desenvolver reteno urinria, por associarem suas queixas
de dificuldade miccional a outras condies. A estenose inflamatria do meato
uretral bastante comum em pacientes com menor grau de higiene local, mas
pode ser encontrada com alguma freqncia tambm em pacientes diabticos,
mais suscetveis a infeces e mais propensos sua cronificao. Menos freqentemente, encontramos pacientes com estenose congnita do meato uretral, que
procuram tratamento urolgico referindo terem um jato urinrio fraco; por
vezes, a estenose inclui a fossa navicular, ou mesmo pores maiores da uretra
peniana, o que exigir procedimentos mais complexos. Trataremos aqui da
meatoplastia simples, facilmente exeqvel em ambiente ambulatorial:
anestesia por infiltrao do meato uretral, a partir de sua extremidade
ventral, com lidocana a 1%, utilizando-se agulha 27G (13x4);
preenso da extremidade ventral do meato, com pina tipo Kelly, reta,
numa extenso de 0,5 a 1cm, comprimindo-se o tecido repetidas vezes,
com a pina;
inciso longitudinal do tecido comprimido, com exposio da mucosa
uretral;
172

 sntese da mucosa uretral glande, com pontos simples de categute

simples 5-0, perfazendo um novo meato uretral, de dimetro compatvel
com o tamanho da glande e da uretra;
curativo com pomada de antimicrobiano.
Observao: pode ocorrer recidiva da estenose meatal, mais comum nos
casos secundrios a processos inflamatrios, devendo os pacientes ser observados
periodicamente.
ORTOFALOPLASTIA (TCNICA DE NESBIT)
A correo da curvatura peniana patolgica, decorrente da doena de Peyronie, pode ser realizada em carter ambulatorial, nos casos mais simples, em que
basta executar uma plicatura, contralateral placa existente no corpo cavernoso
afetado. Em casos mais complexos, de mltiplas e/ou maiores placas, a simples
plicatura pode resultar numa significativa reduo no tamanho do pnis, sendo
necessrio muitas vezes ressecar a(s) placa(s) e utilizar-se enxertia de outros
tecidos, o que inexeqvel como procedimento ambulatorial. Muitos centros
urolgicos tm realizado inseres de prteses penianas semi-rgidas, para o
tratamento da disfuno sexual (secundria ou no doena de Peyronie), em
pacientes externos, com anestesia local, mas isto no se configura como um
procedimento ambulatorial, dada a necessidade de haver recursos para uma
anestesia de maior porte, que pode se tornar indispensvel, em alguns casos.
Descrevemos aqui a tcnica simplificada de correo de curvatura peniana
simples, como proposta por Nesbit, e modificada por Jonas:
anestesia por infiltrao da base do pnis com soluo de lidocana a 1%
e bupivacana a 0,25% (1:1);
garroteamento da base do pnis;
infuso de soluo salina fisiolgica, por scalp 19G, at se obter uma
rigidez semelhante ereo fisiolgica, de modo a se demonstrar todo o
grau da curvatura peniana;
inciso circular na mucosa balanoprepucial, abaixo do sulco (subcoronal),
liberando-a at a albugnea dos corpos cavernosos;
liberao da pele do pnis, junto albugnea, descendo a liberao at a
base do pnis, expondo-se assim toda a poro peniana dos corpos
cavernosos;
plicatura da albugnea com pontos simples, invertidos, de prolene 2-0,
realizados em local diametralmente oposto placa (no corpo cavernoso
contralateral, portanto), de forma a se conseguir a retificao do pnis,
sem se aplicar demasiada tenso;
reviso da hemostasia;
sntese cutneo-mucosa em dois planos de categute simples 3-0;
curativo oclusivo.
173

Observaes:
Nesbit descreveu a resseco elptica da albugnea contralateral placa,
e sutura; Jonas obteve bons resultados realizando somente a plicatura;
o garroteamento da base do pnis no deve ser mantido todo o tempo, por
motivos bvios; deve-se proced-lo somente quando se quiser avaliar a
curvatura e sua correo, reinfundindo-se salina tantas vezes quanto
necessrio;
deve-se ter o cuidado de dar os pontos de prolene de forma invertida, e
cortar os excessos de fio rente ao n, para que o paciente no sinta dor ou
incmodo durante o ato sexual.
Complicaes:
a mais comum o sangramento e a formao de hematoma, devido
liberao de grande extenso de pele, bastante vascularizada; para preveni-lo, deve-se proceder hemostasia durante a disseco, complementando-a rigorosamente, antes da sntese.
VASOVASOSTOMIA
Algumas vezes, durante a explorao e retirada de tumores benignos do
cordo inguinal intra-escrotal, tais como cistos, deparamo-nos com a necessidade
de ressecar parte do duto deferente, e reanastomosar suas extremidades; tal
procedimento tem poucas chances de xito se tentarmos realiz-lo sem a utilizao de microscpios cirrgicos. Mesmo uma lupa de pequeno aumento no ser
suficiente, na maioria dos casos. Todavia, a vasovasostomia tem seu maior
emprego na reverso de vasectomias. Este procedimento tem ganhado maior
nfase devido aos estudos realizados a respeito da fertilizao assistida, que tm
demonstrado ser mais eficaz, e com menor custo, reverso da vasectomia,
quando realizada por cirurgies experimentados, que os procedimentos de fertilizao in vitro. Isto tanto mais verdadeiro quanto menor for o tempo decorrido
da realizao da vasectomia; se menor que cinco anos, as taxas de sucesso so
bastante animadoras. Embora seja um procedimento microcirrgico, o urologista
pode capacitar-se plenamente ao uso do material especial de microscopia e sutura,
passando a praticar a vasovasostomia, sob anestesia local (e sedao, se necessria), em pacientes externos. Passamos descrio da tcnica:
anestesia da pele escrotal para inciso tranversa (ou longitudinal), tentando-se projetar a inciso sobre a regio provvel da laqueadura prvia do
deferente (por vezes, pode-se palpar algum endurecimento local, ou uma
espermatocele); utiliza-se tambm a soluo com lidocana e bupivacana; e o cordo espermtico intra-escrotal tambm infiltrado;
aps a abertura da pele e da fscia de dartos, expe-se o cordo e libera-se
o deferente, em extenso suficiente, proximal e caudal vasectomia, de
forma a se poder distinguir reas ss dos dutos, que serviro anastomose;
174

 se houver granuloma entre as extremidades, este dever ser ressecado,

com o cuidado necessrio para no haver leso da artria testicular, que
poder estar aderida, e dever ser identificada previamente;
liberao e fixao das extremidades ductais, com o auxlio de pinas de
preenso (babcock ou Allis) ou de fixadores especiais (que mantm os
dutos em posio para a sutura, impedindo sua rotao axial);
seco gradativa das extremidades, at que se verifique a patncia ductal,
o que pode ser feito por canulizao da luz com fio de nilon (3-0), e/ou
observao da sada de lquido seminal, mais comumente da extremidade
distal;
sntese ductal, com pontos totais de nilon 10-0 (habitualmente, so
necessrios seis deles), que so reparados previamente para que os ns
somente sejam dados aps nos certificarmos de que eles no ocluiro a
luz ductal; so tambm passados, previamente, trs ou quatro pontos
musculares, com nilon 8-0, para garantir uma anastomose sem tenso;
aproximao dos tecidos adjacentes ao deferente, para fixar a anastomose,
evitando que ela seja tracionada pelos movimentos cremastricos;
reviso hemosttica;
sntese de dartos e pele com categute simples 3-0;
curativo oclusivo e suspensrio escrotal.
Observao: se a extenso do deferente distal laqueadura for insuficiente
para uma anastomose segura, deve-se avaliar a aplicabilidade de uma vasoepididimostomia, na qual suturamos a extremidade proximal do deferente cabea do
epiddimo, mediante pequena inciso em sua cpsula, seguindo os mesmos
princpios descritos na vasovasostomia.
ORQUIECTOMIA
A retirada cirrgica dos testculos muitas vezes praticada, em carter
ambulatorial, sob anestesia local, quando realizada para tratamento hormonal de
pacientes com adenocarcinoma avanado da prstata. Nestes casos, habitualmente no se coloca prtese testicular (embora seja factvel), devido ao fato de que o
acesso utilizado o escrotal, o que pode levar infeco da prtese, se houver
alguma deiscncia da sutura. A orquiectomia pode ser realizada de forma total,
em que os testculos so retirados aps seco do cordo intra-escrotal, ou
subcapsular, em que apenas o estroma testicular retirado, e a sntese da cpsula
pode mimetizar a permanncia do testculo na bolsa. A escolha entre estas
tcnicas pode muitas vezes se dever ao grau de aceitao do procedimento pelo
paciente, embora, a mdio prazo, os resultados estticos de ambas se equivalham.
Passemos descrio das tcnicas:
175

 infiltrao dos cordes inguinais, j em sua emergncia intra-escrotal,

com soluo de lidocana a 1% e bupivacana a 0,25% (aproximadamente
5ml em cada lado);
infiltrao da pele e da fscia de Dartos, no local da inciso (esta pode ser
transversa bilateral, ou nica, na rafe mediana, com posterior abertura do
septo interescrotal);
inciso da pele e das camadas da fscia, at abrirmos a tnica vaginal,
com acesso ao testculo e ao cordo, de cada lado;
inciso longitudinal da albugnea testicular (na orquiectomia subcapsular), e retirada de todo o estroma, utilizando-se uma compressa de gaze
para descol-lo da cpsula, de forma que a retirada seja completa;
chuleio hemosttico dos bordos capsulares com categute cromado 3-0;
na orquiectomia total, aps o acesso tnica vaginal, o cordo dissecado
para separao do deferente e dos vasos, que so ligados separadamente
com pontos transfixantes de linho ou algodo 2-0;
reviso da hemostasia;
sntese da vaginal e da fscia de Dartos com chuleio de categute cromado
3-0, e da pele com pontos separados de categute simples 3-0;
curativo oclusivo; no se colocam drenos.
BIBLIOGRAFIA
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2. Gearhart, John P. Circumcision. In: Marshall Operative urology, WB Saunders, 1991.
3. Howards, Stuart S. Microsurgical vasovasostomy. In: Marshall Operative urology, WB Saunders,
1991.
4. Jarow, Jonathan P. Varicocelectomy, hidrocelectomy, spermatocelectomy and testicular biopsy. In:
Marshall Operative urology, WB Saunders, 1991.
5. Mufti GR et al. Corporeal plication for surgical correction of Peyronies disease. J Urol 144:281, 1990.

176

15

Cirurgia Ambulatorial em
Oncologia
Marcos F. Moraes
Jos Humberto Simes Corra
Odilon de Souza Filho

INTRODUO
Os procedimentos cirrgicos em nvel ambulatorial em oncologia so diversos. Neste captulo procuraremos enfocar os mais importantes e de maior freqncia, e o cuidado que se deve tomar com a tcnica cirrgica frente a uma
afeco maligna. Estes conceitos e princpios de cirurgia oncolgica, uma vez
apreendidos, podero ser aplicados na maioria dos procedimentos cirrgicos em
que haja suspeita de neoplasia.
Atualmente, com a preocupao crescente com os custos hospitalares, a
cirurgia ambulatorial vem tomando um grande vulto. A mudana do ambiente
hospitalar para o ambulatorial beneficia a todos os participantes (pacientes,
cirurgies, instalaes, fontes pagadoras e a comunidade), que conseguem reduo nos custos principalmente conhecendo-se os altos valores gastos em um
tratamento oncolgico com maior economia e convenincia, sem com isso
perder em qualidade nem aumentar os riscos.
Outras vantagens da cirurgia ambulatorial so:
mudana mnima no estilo de vida do paciente;
a ansiedade do paciente menor em relao hospitalizao;
menos risco de infeco nosocomial;
a incapacidade reduzida com o retorno mais precoce ao trabalho.
A resseco, tempos atrs, era a nica forma eficaz no tratamento oncolgico.
Atualmente, ainda o mtodo preferencial de tratamento de vrios tumores. Mais
de 60% de todos os pacientes portadores de doena neoplsica so tratados
cirurgicamente, e em mais de 90% dos casos so submetidos a procedimentos
para diagnstico ou estadiamento desta afeco.
As vantagens de tratamento cirrgico so as seguintes:
os tecidos podem ser examinados e confirmado o diagnstico histolgico;
os tumores no desenvolvem resistncia biolgica resseco cirrgica;
177

 no tem efeito potencial carcinognico;

pode curar uma grande proporo de tumores no-disseminados;
propicia o mais eficiente mtodo de avaliar a extenso da doena (estgio
patolgico).
As desvantagens:
a resseco no tem especificidade para tecidos malignos. Tecidos
neoplsicos e normais so destrudos igualmente;
caso o tumor esteja alm do estadiamento locorregional, no ser curado
com o tratamento cirrgico isolado.
A bipsia em oncologia tem o objetivo de realizar o diagnstico, estadiamento e tratamento, em caso de exciso total do tumor. O tratamento de um
paciente com cncer somente deve ser feito quando o diagnstico for estabelecido
microscopicamente pelo patologista ou quando a avaliao da extenso do tumor
for determinada com rigor. A avaliao da extenso da doena chamada
estadiamento.
TCNICAS CIRRGICAS PARA O DIAGNSTICO
fundamental, antes de indicar uma bipsia, realizar uma anamnese e o
exame fsico completos do paciente suspeito de ser portador de uma doena
maligna. A histria clnica e o exame fsico, na maioria das vezes, fornecem
informaes importantes para avaliar e indicar a necessidade de se realizar o
procedimento cirrgico.
O diagnstico correto fundamental para o tratamento adequado da doena
neoplsica. Isto se baseia na obteno de amostras representativas de tecido, para
um diagnstico histopatolgico correto. O patologista no pode fornecer o
diagnstico se no receber uma amostra adequada de tecido. O tamanho da
amostra biopsiada, entretanto, no apresenta correlao com a qualidade do
diagnstico. Amostra grande no necessariamente melhor se todo o tecido
biopsiado enviado encontra-se necrtico (Fig. 15.1).
As tcnicas cirrgicas para a obteno destas amostras so as seguintes:
puno aspirativa por agulha fina, bipsia por agulha, bipsia incisional e bipsia
excisional.
PUNO POR AGULHA FINA
A puno bipsia por agulha fina ou citopatologia por puno aspirativa com
agulha fina (CPAAF) um procedimento muito utilizado no diagnstico das
neoplasias malignas. Trata-se de um mtodo simples, de baixo custo e rpido,
uma vez que no necessita de procedimentos especiais no preparo dessas lminas,
e o resultado pode ser obtido em torno de 24 horas.
A seqncia de procedimentos pode ser resumida pelas seguintes etapas:
178

Fig. 15.1 Amostra de tumor ulcerado. Vrias bipsias realizadas em diferentes reas de um
adenocarcinoma ulcerado gstrico resultam em diferentes relatos histopatolgicos. A Raras
glndulas atpicas presentes, suspeio mas no diagnstico de malignidade. B Material necrtico. C Adenocarcinoma.

1. Introduo do conjunto seringa-agulha no tumor (20-22 G)

2. Aspirao e produo do vcuo (manter vcuo)
3. Movimentos de vaivm em vrios sentidos dentro do tumor
4. Desfazer com cuidado o vcuo
5. Retirar o conjunto seringa-agulha
6. Expulsar o contedo da seringa em lminas de vidro e fazer o esfregao
7. Fixar as lminas imediatamente em frasco com lcool a 96%.
Apesar de este mtodo ser simples, sua utilizao requer um treinamento
bsico, pois a obteno de material adequado vai permitir ao patologista melhores
condies para sua anlise, e, conseqentemente, a obteno de melhores resultados. Suas principais indicaes esto relacionadas com os tumores slidos, no
diagnstico diferencial de neoplasias benignas e malignas, comparao de metstases e recidivas, uma vez que a CPAAF um mtodo limitado para um
diagnstico mais especfico dos tumores (ex.: grau de diferenciao celular,
crescimento invasivo, subtipos histolgicos etc.). importante ressaltar que um
resultado negativo no invalida a suspeita diagnstica, apenas que clulas malignas no foram encontradas na amostra. Quando existe suspeita clnica de malignidade e o resultado citolgico foi negativo, prudente repetir a citologia ou fazer
uma bipsia do tecido suspeito (Fig. 15.2).
Quando a suspeita de tumor no palpvel e foi diagnosticada atravs de
exame radiolgico, ultra-som ou cintigrafia, tambm possvel obter material
com auxlio das tcnicas de imagem e em algumas vezes utilizando a estereotaxia.
179

Fig. 15.2 Tcnica do CPAAF.

Outro aspecto deve ser lembrado quando se observa a presena de sangue

junto ao material aspirado; neste caso, o procedimento no deve ser interrompido,
sendo possvel a leitura das lminas, mesmo com alguma dificuldade para o
patologista.
Em certas ocasies especficas, em que o material aspirado abundante,
pode-se enviar imediatamente ao laboratrio sem qualquer fixao, ou apenas
diludo em soro fisiolgico a 0,9% para posterior centrifugao e anlise citolgica.
As indicaes so para os tumores de mama, slidos ou csticos, ndulos de
pulmo e tireide e outras afeces. Entretanto, este mtodo apresenta desvantagens, pois no pode ser considerado definitivo, se o laudo for inconclusivo.
BIPSIA POR AGULHA
Esta tcnica baseia-se na obteno de um fragmento de tecido tumoral,
atravs de agulhas especiais (Thru-cut; Vin-Silverman, Franklin e Chibba), que
so introduzidas no tecido suspeito. A tcnica consiste na aspirao de tecido
tumoral, utilizando uma agulha prpria. A agulha introduzida atravs do tumor,
e o material retirado enviado patologia, onde ser submetido ao processamento
180

tcnico especfico, e ento realizado o seu estudo histolgico. Em relao

tcnica de aspirao, existe a vantagem de se ter o diagnstico histolgico e no
citolgico. Contudo, este diagnstico no poder ser considerado definitivo, se
no for conclusivo. Emprega-se este procedimento na investigao de sarcomas,
ndulos prostticos e tumores volumosos.
BIPSIA INCISIONAL
Consiste na retirada de um pequeno fragmento do tumor, para o diagnstico
histolgico (Fig. 15.3).

Fig. 15.3 A bipsia incisional deve ser realizada em leses pigmentadas suspeitas, que podem
estar localizadas em uma regio anatmica, em que a remoo completa pode significar um
resultado cosmtico ruim, ou grandes tumores, que ressecados podem agregar alguma seqela que
poder ser evitada associando tratamento neo-adjuntivo (radioquimioterapia), com o objetivo de
diminuir leso e realizar uma resseco mais conservadora.

A bipsia incisional apresenta a vantagem de identificar tumores benignos,

linfomas ou leses metastticas de local primrio oculto, evitando-se uma resseco alargada desnecessria. Consiste no mtodo de eleio, para o diagnstico
de sarcomas de partes moles, sarcomas sseos, tumores de cavidade oral, grandes
tumores de pele e de mama e as bipsias endoscpicas.
BIPSIA EXCISIONAL
Consiste na remoo completa do tecido tumoral ou leso suspeita, com
finalidade diagnstica (Fig. 15.4).
181

Fig. 15.4 Biopsia excisional com 1-2mm de margens, o mtodo preferencial de leses
pigmentadas suspeitas; fornece ao patologista uma amostra total da leso para avaliao histolgica.
A exciso dever ser estendida at o tecido adiposo subcutneo.

Tem como vantagem poder fazer o diagnstico adequado, e, ao mesmo

tempo, serve como tratamento definitivo nos casos de leso benigna. o mtodo
apropriado para os tumores menores e para as pequenas leses cutneas, incluindo
as suspeitas de melanoma e linfadenopatias cervicais, axilares e inguinais em que
o diagnstico encontra-se obscuro.
Alguns princpios devem ser seguidos ao serem realizados quaisquer destes
tipos de bipsia:
o trajeto deixado pela agulha durante a bipsia dever ser colocado de tal
forma que permita a sua retirada juntamente com a resseco do tumor.
Isto tambm vlido em relao s incises; estas, quando realizadas em
extremidades, devero ter sempre uma disposio longitudinal ao
maior eixo da inciso, facilitando desta forma a sua remoo, quando da
resseco definitiva;
deve-se ter cuidado com a hemostasia, que deve ser realizada de maneira
rigorosa, pois a formao de hematoma aps uma bipsia facilita a
disseminao tumoral locorregional;
o instrumental empregado na realizao da bipsia deve ser sempre
eliminado aps a realizao da mesma, j que uma fonte potencial de
disseminao tumoral locorregional.
182

CATETER DE LONGA PERMANNCIA EM ONCOLOGIA

A associaco da cirurgia com a radioquimioterapia tem como objetivo
aumentar a taxa de sobrevida do paciente portador de cncer. Essa abordagem
teraputica multidisciplinar tem elevado o perodo de tratamento por vrios
meses, principalmente a quimioterapia. Com a finalidade de melhorar a qualidade
de vida dos pacientes nessa fase, introduziu-se o uso do cateter venoso profundo
permanente (CVPP).
No incio da quimioterapia, as drogas so infundidas em veia perifrica,
levando a um quadro de flebite de repetio, e no incio do tratamento que o
oncologista deve planejar e esclarecer o paciente da necessidade de indicao do
CVPP.
No incio da dcada de 80, foi introduzida a tcnica de acesso venoso
profundo visando infuso de solues para hidratao, solues hipertnicas
para nutrio e infuso de hemoderivados, atravs de cateteres de subclvia.
Posteriomente, foram desenvolvidos cateteres para infuso de agentes quimioterpicos, cada vez mais sofisticados
O CVPP tambm pode ser utilizado em outras situaes, facilitando o
tratamento do paciente oncolgico, como se observa a seguir:
paciente com difcil acesso venoso perifrico;
coleta de sangue venoso para realizao de exames de rotina;
infuso de soluo hipertnica/nutrio parenteral (NPT);
analgesia parenteral contnua;
antibioticoterapia intermitente;
hidratao venosa.
O tempo de permanncia do cateter depender do perodo em que ser
realizada a teraputica instituda e das condies de uso do mesmo.
Duas tcnicas cirrgicas so utilizadas na via de acesso para colocao de
cateter de longa durao. Uma atravs de inciso cirrgica com exposio dos
vasos por onde se introduz o cateter que ser canulizado, e outra atravs de puno
percutnea. A tcnica de puno mais freqentemente empregada em crianas.
Ambas as tcnicas so realizadas em regime ambulatorial.
Os vasos mais freqentemente acessados so as veias jugular externa e
interna, umeral e axilar (Fig. 15.5).
Tcnica por puno, chamada tcnica de cateter central introduzido por via
perifrica (CCIP), preferencialmente na veia umeral ou axilar e exteriorizado na
regio anticubital. O acesso nesta regio contra-indicado quando o paciente
apresentar dermatite, celulite, trombose, flebite, queimadura, linfedema, disseco linfonodal ipsilateral e repetidas punes na regio antecubital (Fig. 15.6).
Muitos trabalhos tm demonstrado que a CCIP uma excelente opo em
oncologia; a sua introduo relativamente fcil, apresentando baixo ndice de
183

Fig. 15.5 Veia umeral ou axilar. Veia jugular externa.

Fig. 15.6 Veia umeral.

184

complicao e vem sendo aceita pela maioria dos profissionais como uma
alternativa ao acesso cirrgico.
A escolha do tipo de cateter baseada no tempo de permanncia estabelecido
para o tratamento do paciente. Dois so os tipos de cateteres disponveis:
Tipos de cateter
Tempo de permanncia
Cateter semi-implantvel
Trs a quatro meses
Cateter totalmente implantvel
Indefinidamente
Os cateteres semi-implantveis (Hickman ou Broviac) so compostos por um
tubo de silastic ou poliuretano radiopacos. Podem ter um ou mais lumens, que
so tunelizados aps introduzidos na veia central e exteriorizados na pele. Quando
conectado a um reservatrio e fixado no subcutneo totalmente implantvel.
Caractersticas do cateter semi-implantvel e do implantvel
Cateter semi-implantvel
Cateter implantvel
Duplo lmen ou nico
Duplo lmen ou nico
Necessidade de curativo
Dispensa curativo
Manuteno freqente
(heparinizao 2x/semana)
Heparinizao mensal
Algumas restries a atividades
Sem restries a atividades
Infuso contnua
Tratamento intermitente
Alta taxa de infeco
Baixa taxa de infeco
Estes cateteres podem permanecer por um longo perodo de tempo, sendo
retirados no trmino do tratamento ou quando evoluem com complicao.
Quanto s complicaes dividem-se nas relacionadas ao problemas tcnicos
da colocao do cateter e naquelas devidas evoluo e ao manuseio durante a
permanncia do mesmo.
Complicaes tcnicas
Complicaes de manuseio
Pneumotrax
Flebite
Hemotrax
Trombose
Hidrotrax
Infeco
Hidromediastino
Obstruo
Quilotrax
Sepse
Embolia area
Migrao do cateter
Canulizao arterial
Fratura do cateter
Mau posicionamento do cateter
O uso rotineiro do cateter de longa permanncia em oncologia um diferencial em termos de qualidade de vida naquele perodo em que os pacientes so
submetidos a tratamento quimioterpico.
BIBLIOGRAFIA
1. Moraes, Marcos Fernando. Princpios de cirurgia oncolgica. So Paulo, Atheneu, 1996.

185

2. Ramzy I. Clinical cytology and aspiration biopsy: fundamental principles and practice. Nowalk, Appeton
and Lange, 259-271, 1990.
3. Alexander H, Lucas A. New technologies in long-term venous access and peripherally inserted central
venous access catheters. In: Vascular Access in the Cancer Patiente, Devices, Insertion Techniques,
Maintenance, and Management of Complications. Philadelphia, JB Lippincott, 129-146, 1994.
4. Alexander HR. Vascular access and other specialized techniques of drug delivery. In: DeVita Jr VT,
Hellman S, Rosenberg AS (eds). Cancer. Principles and Practice of Oncology. Philadelphia, JB Lippincott, 556-564, 1993.
5. Lokich JJ, Ahlgren JD, Gullo JJ et al. A prospective randomized comparison of continuous infusion
fluorouracil with a conventional bolus schedule in metastatic colorectal carcinoma: A Mid-Atlantic
Oncology Program study. J Clin Oncol 7:425-432, 1989.

186

16

Tratamento Ambulatorial
de Queimaduras
Talita Franco
Diogo Franco

INTRODUO
Queimaduras so definidas como leses causadas pelo fogo ou pelo calor. O
conceito pode ser mais abrangente pois leses causadas pelo frio, por substncias
qumicas, pela passagem de corrente eltrica e por radiaes ionizantes tambm
so includas no grupo das queimaduras.
Queimaduras so acidentes freqentes que, em sua maior parte, poderiam ser
evitados com medidas profilticas simples. Embora sua incidncia seja maior em
coletividades mais industrializadas, o local de ocorrncia , sobretudo, o ambiente
domstico. Na realidade, a medicina do trabalho tem conseguido prevenir acidentes no servio, mas o aumento da populao operria significa, tambm, o
aumento de lares onde os acidentes podem ocorrer, o que justifica a maior
incidncia nestes locais.
Nos EUA, aproximadamente dois milhes de pessoas por ano sofrem algum tipo
de queimadura13. Esta estatstica mantm-se estvel por mais de 20 anos; contudo,
os avanos tecnolgicos tm possibilitado a sobrevivncia e a recuperao de
pacientes com leses que eram consideradas letais10. Do total destes pacientes,
menos de 10% necessitam internao e se recuperam com tratamento ambulatorial.
Todas as pessoas esto sujeitas a algum tipo de queimadura. As mais freqentemente acometidas por leses graves, no entanto, de acordo com a National Burn
Information Exchange, dos EUA14, so as crianas com menos de dois anos, os
idosos com mais de 65 anos, e, na maioria das vezes, os imprudentes que, por
exemplo, utilizam substncias inflamveis para divertimento, para atear ou
estimular o fogo etc. No total, 75% so diretamente responsveis pela ao que
determinou a queimadura, enquanto 21% das vtimas esto casualmente prximas
do local do acidente.
No ambiente domiciliar, os locais mais freqentes de sinistro so a cozinha,
onde adultos manipulam alimentos, ou crianas puxam objetos, com contedo
187

aquecido, de cima das bancadas, e no banheiro, pela utilizao de gua quente e

aquecedores a gs. As falhas nos sistemas de aquecimento, muitas vezes improvisados, e os cigarros so outras causas comuns de acidentes domiciliares que
podem atingir grandes propores.
O tratamento das queimaduras pressupe pessoal treinado, local adequado e
recursos suficientes. comum que uma queimadura de resoluo simples se
transforme em problema grave, devido ao mal atendimento inicial. Isto no
significa que todos os pacientes queimados devam ser internados. O importante
saber distinguir os fatores que recomendam a internao ou, em caso contrrio,
fornecer as orientaes necessrias para que o paciente possa permanecer em sua
residncia, retornando consulta mdica com a freqncia julgada conveniente.
CLASSIFICAO
Embora possa parecer bvio, interessante definir os nveis de profundidade
das queimaduras, que apresentam algumas variaes de nomenclatura. A terminologia mais correta refere-se a queimaduras superficiais, de meia espessura e de
espessura total, correspondendo aos tradicionais 1, 2 e 3 graus. Queimaduras
que ultrapassam as camadas cutneas, envolvendo tecidos subjacentes, como
msculos, tendes e, mesmo, ossos, so consideradas queimaduras complexas ou
de 4 grau.
Ao primeiro atendimento, o nvel de profundidade de uma queimadura pode
no ser de fcil diagnstico. Alm dos sinais e sintomas, a histria da leso
fornece dados importantes para avaliao da gravidade e profundidade. Lquidos
ferventes costumam comprometer reas mais extensas, porm de menor profundidade pois, ao escorrer, diminuem o tempo de contato com os tecidos. Ao
contrrio, corpos slidos determinam queimaduras menores e mais profundas.
Um exemplo tpico o de pacientes que perdem a conscincia e caem sobre
slidos incandescentes. Pessoas que permaneceram em ambientes fechados, com
vapores de alta temperatura, podem ter leso de vias areas, com pior prognstico.
Queimaduras eltricas podem determinar leses graves a distncia, inclusive com
comprometimento cardaco, e apresentam alteraes tegumentares nos locais de
entrada e sada da corrente eltrica. Queimaduras qumicas, se o agente causal
no for neutralizado, continuam sua ao deletria at que todo o elemento
custico esgote sua capacidade de atuao sobre os tecidos.
Para facilitar a avaliao da profundidade das queimaduras, vrios mtodos
tm sido empregados, como o ultra-som15, a fotografia infravermelha1, a ressonncia magntica8, a termografia3 etc. Park e cols. (1998) utilizaram a fluxometria a laser doppler da microcirculao cutnea em 44 pacientes queimados e
120 voluntrios. Concluram que fluxo sangneo maior que 100 PU (unidades
de perfuso) significava queimadura de 2 grau superficial; entre 100 e 10 PU
sugeria 2 grau profundo e abaixo de 10 PU era condizente com queimadura de
188

3 grau. A utilizao da fluxometria poder auxiliar muito na seleo de pacientes

para exciso precoce e enxertia9.
Na Tabela 16.1, encontra-se anlise comparativa sucinta das caractersticas
de cada tipo de queimadura.
A avaliao da extenso da queimadura um dado mais objetivo, que depende
da simples inspeo. Entretanto, como a superfcie corporal varivel de indivduo
para indivduo, torna-se mais adequado calcul-la em percentagem de rea corporal.
Na realidade, a proporo entre o tecido comprometido e o tecido so o que mais
importa no planejamento inicial do tratamento. Algumas tabelas foram propostas
para facilitar este clculo. A mais conhecida, embora no seja a mais precisa5,
baseia-se na regra dos nove, onde o corpo dividido em segmentos, cada um dos
quais correspondendo a um mltiplo ou submltiplo de nove (Fig. 16.1).
Considerando que a proporo dos segmentos corporais varia muito com a
idade, prefervel utilizar a tabela de Lund e Browder10, que assinala valores
diferentes para diferentes faixas etrias (Tabela 16.2).
Se, para o profissional, j difcil avaliar a gravidade do quadro, ao primeiro
exame, maior ainda ser para o paciente e seus familiares. A ausncia de dor local,
caracterstica das queimaduras mais graves, pode ser interpretada como um dado
positivo. Cabe ao mdico esclarecer que, com exceo das queimaduras de 1
grau e algumas de 2 grau superficial, as outras necessitam de cuidados durante
algum tempo e podem deixar seqelas para toda a vida.
INDICAES PARA INTERNAO
Existem alguns parmetros estabelecidos para orientar a indicao de internao de um paciente queimado:
1) A extenso e a profundidade da leso devem ser avaliadas, estando a
internao indicada para:
leses de espessura parcial (1 e 2 graus), em adultos, com rea de
superfcie corporal queimada (ASCQ) maior ou igual a 15%;
leses mais espessas (2 grau profundo ou 3 grau) com ASCQ maior que
10%;
crianas com ASCQ maior ou igual a 10%.
2) Dependendo da localizao, algumas queimaduras de pequena extenso
podem exigir internao:
Leses em face, mos, ps e perneo so de difcil manuseio domiciliar e
deixam seqelas importantes se no tratadas com acompanhamento direto. As
retraes em face podem expor o globo ocular, comprometendo sua integridade
e, no pescoo, levar a bridas cervicotorcicas graves. As leses em mos e ps
so incapacitantes para algumas atividades do cotidiano, e causam restries aos
movimentos das articulaes, que podem se tornar definitivas. Feridas perineais
infectam mais facilmente e sua cicatrizao leva ao estreitamento dos orifcios
189

Fig. 16.1 Regra dos nove.

naturais. Queimaduras circunferenciais, principalmente em membros, devem ser

acompanhadas de perto, pois o edema subseqente pode comprometer a vascularizao local, determinando a necrose do segmento.
3) O agente etiolgico:
Queimaduras eltricas, qumicas, por congelamento e por inalao tm
indicao de internao, pois determinam leses em rgos internos, que, nem
sempre evidentes, podem ser mais graves do que aparentam e de evoluo
imprevisvel.
190

Tabela 16.1
Profundidade Etiologia

Caractersticas

Cor

Sensibilidade

1 grau
(Superficial)

Ausncia de
bolhas, edema
mnimo

Eritema

Dolorosa

Presena de
bolhas

Bolhas variando Muito

do branco ao
dolorosa
marrom, com
fundo rseo
BrancoIndolor
acinzentado com
reas cinza,
marrom ou negra

2 grau
(Meia
espessura)
3 grau
(Espessura
total)

4 grau
(Complexa)

Exposio solar
ou contato
rpido com o
agente
Contato mais
intenso e
demorado com o
agente
Contato
duradouro com o
agente.
Queimaduras
qumicas e
eltricas
Contato
prolongado,
associao com
trauma, paciente
inconsciente

Aspecto
desvitalizado,
escaras

Destruio
tecidual intensa,
exposio de
tecidos profundos

Tons variando do
cinza ao negro,
desenho dos
vasos
coagulados sob
a pele

Indolor no
local,
mal-estar
geral

4) Aspectos sociais e familiares:

Idade, condies socioeconmicas, cooperao do paciente e de seus familiares e a capacidade dos mesmos de manipular as feridas so fatores que devem
ser considerados. preciso que o paciente tenha condies de receber, em casa,
o atendimento correto. Queimaduras superficiais e de pequena gravidade podem
se tornar complicadas se no forem tratadas adequadamente.
Crianas e velhos tm indicao freqente de internao, sobretudo nas
famlias de baixa renda. A prpria origem da queimadura pode ser decorrente
deste fator. Condies habitacionais desfavorveis, recursos financeiros limitados, famlias numerosas confinadas em ambientes restritos, crianas abandonadas por longos perodos em decorrncia do trabalho dos pais e a averso natural
do leigo pelo manuseio de reas cruentas so fatores a serem considerados na
indicao de internao.
Nos velhos, a coexistncia de afeces clnicas agravantes e os riscos
inerentes imobilidade pedem assistncia especializada. s vezes, melhor
internar o paciente por 24 a 48 horas, para que sejam feitos os cuidados iniciais
de forma mais adequada, se avaliem possveis complicaes e se reduza a
ansiedade do paciente e dos familiares, alm de instru-los sobre os procedimentos a serem feitos em casa.
Aspecto muito importante diz respeito a queimaduras em crianas, infligidas
pelos prprios familiares. Crianas assustadas, com marcas de outras leses, mais
191

Tabela 16.2
Lund e Browder
rea

< 1 ano

1-4 anos 5-9 anos

10-14 a.

15 anos

adulto
07

Cabea

19

17

13

11

09

Pescoo

02

02

02

02

02

02

Tronco ant.

13

13

13

13

13

13

Tronco post.

13

13

13

13

13

13

Glteo D

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

Glteo E

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

Genitlia

01

01

01

01

01

01

Brao D

04

04

04

04

04

04

Brao E

04

04

04

04

04

04

Antebrao D

03

03

03

03

03

03

Antebrao E

03

03

03

03

03

03

Mo D

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

Mo E

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

Coxa D

5,5

6,5

08

8,5

09

9,5

Coxa E

5,5

6,5

08

8,5

09

9,5

Perna D

05

05

5,5

06

6,5

07

Perna E

05

05

5,5

06

6,5

07

P D

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

P E

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

2 grau

3 grau

% Total

antigas, ou que apresentem queimaduras puntiformes sugestivas de ponta de

cigarro, permitem suspeitar deste tipo de agresso e devem ser consideradas para
internao.
Pacientes com pequenas queimaduras podem apresentar outras leses orgnicas que, por si s, indiquem a admisso (trauma fechado, trauma aberto,
patologias clnicas descompensadas etc.). Nesses casos, embora a queimadura
tenha importncia secundria, deve-se atentar para os cuidados com a ferida a
fim de evitar que a mesma se torne um agravante do seu estado geral.
CUIDADOS INICIAIS
A avaliao inicial de um paciente queimado deve seguir a rotina de atendimento ao trauma geral, assegurando-lhe condies de vida.
Quando s h necessidade de cuidados com a queimadura, inicia-se o
tratamento tranqilizando o paciente e esclarecendo os procedimentos a serem
tomados. As leses trmicas costumam ser dolorosas, devendo ser feita analgesia,
associada ou no sedao, para facilitar a manipulao inicial. Enquanto se
192

aguarda o efeito das medicaes e se prepara o material para a limpeza da ferida,

pode-se aplicar compressas limpas, midas e frias, para alvio da dor. Esse
resfriamento no deve ser feito em reas muito extensas ou por longo perodo
para no levar hipotermia.
A rea comprometida e as regies vizinhas devem estar livres de roupas e
acessrios. Inicia-se a lavagem retirando os corpos estranhos com gua corrente,
associada a sabo neutro ou anti-sptico suave, como a clorhexidine o
hexaclorofeno no deve ser utilizado em reas extensas pois pode ser absorvido
pela ferida4.
Queimaduras qumicas devem ser lavadas durante, pelo menos, 15 minutos
antes de serem desbridadas. Em seguida irriga-se a regio com soro fisiolgico,
em temperatura ambiente, e, delicadamente, so retirados os restos tegumentares.
Ateno deve ser dada imunizao contra o ttano. Se necessrio, aplica-se o
reforo.
Habitualmente no se realiza antibioticoprofilaxia em queimados pois pode
haver desequilbrio da flora e complicar a evoluo. Alm disso, a rea de estase
que se forma ao redor da queimadura reduz a taxa de difuso dos agentes
antibacterianos para a ferida, comprometendo sua eficcia.
No caso de manifestaes sistmicas de infeco, oriunda de uma ferida em
acompanhamento ambulatorial, a flora predominante costuma ser a da prpria
pele estafilococos e estreptococos respondendo bem a antibitico que atue
sobre esses agentes. Jian e cols. (1995) analisaram 1.116 cepas de patgenos
isolados em reas queimadas infectadas, em 536 pacientes. Foram encontradas
39 espcies de aerbios e fungos, incluindo 217 linhagens de Staphylococcus
aureus, 208 de Pseudomonas aeruginosa e 119 de Acinobacter calcoaceticus,
alm de alguns germes oportunistas7.
A antibioticoterapia tpica tambm controversa4,6,7,10, porm bastante
utilizada. Em princpio, os agentes tpicos atuam melhor na profilaxia e no
tratamento da infeco, pois se encontram diretamente na regio necessitada.
A tricotomia, ao redor da leso, poder ser necessria, para melhor limpeza
e fixao do curativo.
A documentao fotogrfica, antes e aps os cuidados iniciais, facilita o
acompanhamento posterior pelas equipes mdicas.
CURATIVO
A manipulao dos tecidos queimados deve ser conservadora, at que se
possa avaliar melhor suas caractersticas.
As controvrsias, em relao preservao ou ao desbridamento das vesculas, so antigas16 mas se mantm ainda hoje4,10. Quando intactas, o contedo
lquido funciona como um curativo biolgico, facilitando a cicatrizao da ferida.
Contudo, se o contedo for infectado, uma leso de espessura parcial pode evoluir
193

para espessura total. Deve-se avaliar a localizao da vescula, a ruptura iminente

e a cooperao do paciente para se indicar o desbridamento precoce da mesma.
Na dvida, o desbridamento deve ser realizado.
Queimaduras tratadas ambulatorialmente pressupem curativos fechados.
muito difcil e contraproducente manter um paciente com uma rea cruenta
exposta, transitando em sua residncia e no trajeto para o hospital. Os prprios
pacientes no toleram esta idia. Curativos so, tambm, mais confortveis e
permitem algumas atividades sem maiores problemas. O importante que
permitam o isolamento adequado da ferida em relao ao meio ambiente pois, no
momento em que as secrees umidificam a superfcie do curativo, abre-se uma
porta de entrada para a penetrao de germes.
AGENTES TPICOS
Em feridas superficiais, limpas e bem cuidadas, a finalidade do agente tpico
, basicamente, formar uma pelcula que evite a adeso do curativo e a exposio
das terminaes nervosas cutneas ao ar atmosfrico, o que determina dor. A
vaselina pastosa uma opo para esses casos.
Em feridas profundas, ou quando h maiores chances de infeco, faz-se uso
de agentes tpicos que apresentem antibacterianos em sua formulao. O intuito
reduzir a flora existente na ferida, retardando sua colonizao e facilitando a
epitelizao.
A sulfadiazina de prata ainda o agente tpico mais freqentemente utilizado, inclusive em feridas extensas tratadas em ambiente hospitalar. Sua apresentao comercial (1%) suficiente para inibir o crescimento, in vitro, de vrias
bactrias Gram-positivas e Gram-negativas. A sulfadiazina de prata provou,
tambm, seu potencial em preservar tecido drmico vivel e estimular a formao
de miofibroblastos que est correlacionada com a contrao da ferida6.
Sua aplicao e sua retirada so fceis e no causam dor nem agridem os
tecidos vizinhos. A reaplicao desse agente deve ser realizada com intervalo de
12 a 24 horas, atentando-se para o fato de que, nesse instante, a pomada que
aplicao era branca, pode se apresentar amarelada, semelhante secreo
purulenta. Normalmente, ao se fazer a limpeza da ferida desfaz-se a impresso
de infeco.
O nitrato de prata 0,5% outra opo de agente tpico. Tem absoro mnima
pela ferida, o que o torna de baixa toxicidade. Sua aplicao na profilaxia da
infeco vlida, porm, no est indicado em infeces j estabelecidas, ou
quando h escaras formadas, pois o nitrato de prata no tem a capacidade de
penetr-las adequadamente. Em feridas mais extensas, deve-se monitorar os
nveis de eletrlitos pois podem se alterar principalmente sdio e potssio.
Apesar de ser de baixo custo, o nitrato de prata mancha tudo com que entra em
contato e necessita de curativos volumosos, freqentemente trocados e umedeci194

dos, de forma a manter a atividade da substncia na superfcie da ferida. Isto

dificulta o manuseio pela famlia ou pelos profissionais de enfermagem e termina
por encarecer o tratamento.
O acetato de mafenide tem indicao precisa para as feridas infectadas e com
tecido necrtico, pois penetra bem nas escaras e evita a proliferao bacteriana.
, no entanto, de aplicao dolorosa, alm de ser potente inibidor da anidrase
carbnica. Quando usado em grandes reas, determina acidose metablica, que
compensada por hiperventilao, podendo levar insuficincia respiratria ou
pneumonia10.
A associao de sulfadiazina de prata 1% micronizada com nitrato de crio
2,2% demonstrou aumento da ao bactericida e da resposta imunolgica dos
pacientes tratados. Esta associao produz quatro substncias ativas: sulfadiazina
de prata, sulfadiazina de crio, prata inica e crio inico. O curativo deve ser
trocado duas vezes ao dia, lavando-se os exsudatos formados e aplicando nova
camada do medicamento12.
Em queimaduras pequenas e de mais fcil controle, pode-se aplicar pomadas
com diferentes outros antibiticos, como a neomicina, a bacitracina ou a gentamicina. Esses agentes so absorvidos e podem apresentar toxicidade, devendo
ser utilizados com parcimnia. Reaes alrgicas tambm podem ocorrer.
Os substitutos sintticos de pele, do tipo Biofill ou Biobrane, podem ter
bom resultado em feridas de espessura parcial e que se apresentem com o fundo
limpo e livre de restos tegumentares. Sua apresentao em finas e transparentes
lminas maleveis, que quando aplicadas sobre a rea cruenta tendem a aderir.
Esse material aloplstico diminui a dor local e facilita a reepitelizao, desde que
no haja acmulo de secrees sob o mesmo. Se no houver aderncia adequada
ou surgirem sinais de infeco sob as lminas, elas devem ser retiradas.
O Flexsan outro material que tem apresentado bons resultados, principalmente em queimaduras de face, onde difcil a aplicao de curativos. H uma
facilitao da cicatrizao, com a diminuio do exsudato e da formao de
crostas.
Os enxertos de queratincitos cultivados so um novo caminho que poder
melhorar os resultados e diminuir o desconforto do paciente e o tempo de
internao. Propostos por Green, em 1979, tm apresentado resultados animadores, sobretudo quando aplicados a queimaduras de 2 grau, acelerando a epitelizao2,11.
INDICAES DE CURATIVO OCLUSIVO
Habitualmente, acompanha-se uma queimadura, no nvel ambulatorial, com
curativos oclusivos, a fim de se facilitar as atividades dirias do paciente e de
diminuir sua angstia e a de seus familiares. H, contudo, reas de especial
ateno que podem ser mantidas com curativos abertos durante todo o dia ou,
195

pelo menos, durante alguns perodos. O pescoo e as pregas naturais tendem a

macerar mais facilmente quando mantidos com curativos fechados, alm de terem
seus movimentos limitados.
Em se tratando de movimentao, todas as articulaes prximas regio
lesada, principalmente em mos, devem ter um acompanhamento fisioterpico
adequado. Separar dedos ou reas contguas evita a formao de sinquias. Se
for feita imobilizao, utilizar posio de funo e reiniciar movimentao o mais
precocemente possvel. Recuperar uma amplitude articular perdida mais difcil
do que mant-la. A participao do paciente fundamental pois a no-cooperao, fruto da depresso e da dor, pode levar a seqelas definitivas.
CONDUTA APS O PRIMEIRO ATENDIMENTO
Feito o primeiro curativo e fornecidos os esclarecimentos necessrios, o
paciente dever ser reavaliado em 24 a 48 horas. A ferida ser examinada e, se
houver necessidade, ser complementado o desbridamento inicial. Havendo boa
evoluo, o paciente poder ser acompanhado com intervalos de quatro a sete
dias, at a epitelizao total da ferida.
Em leses de espessura parcial, a cicatrizao ocorre em, aproximadamente,
duas semanas e deixa cicatrizes pouco evidentes e/ou discretas alteraes de cor
da pele. Queimaduras profundas, em pequenas reas, podem cicatrizar por
segunda inteno, em trs a quatro semanas. Entretanto, a contrao da ferida,
necessria para que isto ocorra, determina cicatrizes hipertrficas e, em alguns
locais, retraes cicatriciais e bridas. A enxertia precoce pode minimizar ou, at
mesmo, resolver estes problemas.
As queimaduras de espessura parcial costumam ser dolorosas, podendo ser
prescritos analgsicos. Seu uso, preferencialmente antes dos curativos, facilita a
manipulao das leses e os cuidados dirios.
O paciente, ou algum familiar, deve estar capacitado a realizar os curativos.
Nesse momento, a ferida exposta, lava-se em gua morna com sabo suave,
toalhas limpas secam a regio e aplica-se o agente tpico prescrito.
Aps a epitelizao, aconselha-se a utilizao de hidratantes para a pele, que
costuma se apresentar ressecada.
A exposio solar deve ser evitada por longos perodos pelo menos seis
meses para prevenir a hiperpigmentao cicatricial.
Sempre que indicado, o paciente ser acompanhado por um fisioterapeuta
e/ou um psiclogo, a fim de se minimizar os estigmas fsicos e emocionais que
podem advir como seqela. Quando envolvem reas extensas, as queimaduras
desfiguram a pessoa e a aceitao da perenidade destas leses bastante difcil,
sobretudo em crianas e pacientes jovens, que se tornam contumazes freqentadores de consultrios mdicos, na busca infrutfera de resultados milagrosos.
196

As medidas preventivas e a educao da populao so aspectos de importncia nacional na minimizao destas ocorrncias.
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197

198

17

Cirurgia
Videoendoscpica
Ambulatorial
Carlos Eduardo Domene
Henrique Walter Pinotti

INTRODUO
A cirurgia ambulatorial tem importncia na diminuio de custos individuais,
institucionais, de empresas de sade e do governo. Apresenta larga aplicao
quando do tratamento de afeces superficiais, de pele, em intervenes plsticas;
foi tambm utilizada nas antigas laparoscopias diagnsticas realizadas com
anestesia local, principalmente para visualizao e bipsia de leses hepticas.
A divulgao da herniorrafia inguinal com anestesia local, a partir dos anos 70,
fez com que tambm a hrnia inguinal passasse a ter, em casos selecionados,
tratamento ambulatorial; isso tem sido feito geralmente em centros especializados no tratamento de hrnias, mais comuns fora de nosso pas, com boa
aceitao pelos pacientes e baixo ndice de internaes11,12,18,29. Meno deve
ser feita a procedimentos ginecolgicos laparoscpicos diagnsticos, esterilizao, punes que tambm vm sendo realizados em esquema ambulatorial desde h algum tempo34.
A popularizao da videocirurgia, na dcada de 90, demonstrou claramente
que os pacientes podiam ser operados com anestesia geral, realizando-se procedimentos intra-abdominais (principalmente a colecistectomia), e obterem alta
hospitalar no dia seguinte ao da operao; a familiarizao com os procedimentos
laparoscpicos e a evoluo benigna dos pacientes levou os cirurgies, progressivamente, a liberar seus pacientes de modo ainda mais precoce, no mesmo dia
da operao3,15-17,25,27,28,32,35,38.
Essa mudana dramtica no perfil de internao dos pacientes aps intervenes laparoscpicas chamou a ateno dos cirurgies para a importncia da alta
precoce dos pacientes aps as operaes, miniinvasivas ou no. Algumas publicaes anteriores era da videocirurgia j apontavam para a possibilidade de os
pacientes submetidos colecistectomia por laparotomia convencional ou minilaparotomia serem precocemente alimentados e liberados no mesmo dia da
199

operao, sem ocorrncia de complicaes relacionadas a tal fato, ou reinternaes precoces1,8,9,16,17,19,20,23,24,30,36; isto devia-se basicamente motivao da
equipe cirrgica e do paciente, concorrendo para o sucesso de tal conduta, muito
mais do que a modificaes da tcnica anestsico-cirrgica.
A permanncia de sondagem nasogstrica no ps-operatrio era apangio das
colecistectomias por laparotomia, sendo retirada no primeiro dia, quando ento
o paciente era estimulado a deambular e lentamente reiniciar sua realimentao.
Tal seqncia levava a um perodo de internao nunca inferior a trs dias aps
a operao, e o paciente era orientado para reassumir lentamente suas atividades,
no raro permanecendo perodos to longos quanto trs meses afastado de suas
atividades de trabalho. Tendo como parmetro a rpida recuperao aps as
intervenes laparoscpicas, houve mudana significativa na conduta do cirurgio frente s laparotomias; mesmo os pacientes que requerem converso, por
quaisquer motivos, so mobilizados e realimentados precocemente e tm perodo
mdio de internao mais curto, sendo estimulados tambm a retomar mais
precocemente suas atividades habituais, principalmente quando sedentrios9,19,30.
RESPOSTA METABLICA AO TRAUMA
Os estudos de resposta metablica ao trauma demonstram que h realmente
diferenas quanto aos parmetros de avaliao da leso tecidual, sendo a interleucina 6 j identificada como tendo menor elevao nas operaes laparoscpicas5, fato esse que se deve provavelmente menor manipulao visceral e
delicada disseco das estruturas; esses pacientes tambm apresentam menor dor
e quase ausncia de leo paraltico ps-operatrio. No entanto, os parmetros de
resposta sistmica (cortisol, hormnio de crescimento, prolactina) modificam-se
de forma similar nos dois tipos de interveno6. Esses dados trazem consistncia
ao fato de que operaes realizadas por laparotomia, com ttica operatria correta
menor trauma, hemostasia adequada, menor tempo operatrio aliada
analgesia adequada e ao uso de antiemticos, tambm podem proporcionar maior
conforto e mais rpida recuperao para os pacientes.
CONCEITO DE CIRURGIA AMBULATORIAL
No uniforme o conceito de cirurgia ambulatorial. Em senso estrito,
aquela realizada sem a necessidade da internao do paciente, sendo admitido
pouco antes da operao e liberado no mesmo dia, dentro de um conceito de
hospital-dia. No entanto, h quem admita a cirurgia ambulatorial como aquela
em que o paciente permanece at 23 horas desde sua admisso e, portanto,
permanece uma noite em ambiente hospitalar; nesse critrio se incluiriam praticamente todas as colecistectomias e hernioplastias laparoscpicas, que raramente
necessitam internaes mais prolongadas que um dia. Sofismas parte, cirurgia
200

ambulatorial aquela em que o paciente tratado e liberado no mesmo dia,

sentido para o qual foi criado o citado termo; dentro desse conceito que se poder
observar real diminuio de custo do tratamento, que , na verdade, o principal
e quase nico objetivo da realizao da cirurgia em regime ambulatorial.
Ainda assim, a cirurgia ambulatorial determina diminuio significativa de
custos somente se a estrutura fsica e burocrtica da instituio estiverem em
conformidade com esse conceito; se as operaes forem realizadas utilizando a
estrutura de quartos e de enfermagem normais do hospital, a diminuio de custos,
se houver, ser mnima, pois haver quartos vagos noite e pessoal de enfermagem ocioso aps a liberao dos pacientes. Dessa forma, a figura do hospital-dia
fundamental para que se desonere adequadamente o procedimento; alternativa
a isto seria a adaptao das salas de recuperao anestsica para a realizao do
perodo ps-operatrio, sendo os pacientes liberados diretamente dessas instalaes para seus domiclios. Por outro lado, e por motivos que sero comentados
adiante, no consideramos adequada a realizao de colecistectomias e hernioplastias laparoscpicas fora de ambiente hospitalar adequadamente equipado
para todos os cuidados que se fizerem necessrios no perodo ps-operatrio.
Portanto, a estrutura do hospital-dia deve ser obrigatoriamente montada dentro
de uma instituio hospitalar convencional.
FATORES QUE CONCORREM PARA O EMPREGO DA CIRURGIA
AMBULATORIAL
So vrios os fatores que contribuem para o aumento do uso da cirurgia
ambulatorial em intervenes cirrgicas de mdio porte em cirurgia geral.
Pode-se citar:
1. custo
2. melhor preparo pr-operatrio
3. tcnicas anestsicas seguras
4. desenvolvimento da tcnica operatria
5. medicao sintomtica potente e segura
6. previsibilidade da evoluo ps-operatria
7. melhores cuidados aps a alta dos pacientes
Se no houvesse desenvolvimento dos seis ltimos fatores citados se o
paciente no pudesse ser liberado no mesmo dia da operao o fator custo seria
de somenos importncia. Desde que haja segurana para alta imediata do doente,
mas nenhum imperativo para sua liberao qual seja, o desejo expresso do
cirurgio ou do paciente, maior risco de infeco hospitalar a diminuio do
custo de internao passaria a ser o principal responsvel pela instalao de um
regime ambulatorial para operaes de mdio porte.
No h nenhum estudo comparativo de custo de internao entre pacientes
tratados em regime ambulatorial e aqueles que permaneceram por 24 horas no
201

hospital, mas poderiam ter sido liberados mais precocemente. A avaliao de

diferena de valores entre o tratamento ambulatorial e o de pacientes que
necessitaram de permanncia hospitalar, por vrias razes, mostra desvantagem
deste ltimo, com custo cerca de 25% maior34,38; estes pacientes, no entanto,
precisaram de procedimentos e medicaes adicionais para tratamento de suas
complicaes e, portanto, custo obrigatoriamente mais elevado.
Em contrapartida, se a cirurgia laparoscpica determinou menor tempo de
internao para os pacientes, trouxe custos adicionais muito maiores em termos
de equipamentos e instrumentais, que correspondem certamente maior parte do
total gasto com esses tratamentos. Uma diminuio significativa de custos com
o menor tempo de hospitalizao seguramente j haveria sensibilizado os seguros-sade, que estimulariam ativamente a adoo do tratamento em regime
ambulatorial, e no essa a realidade atual em nosso meio. Tem havido, inclusive,
desestmulo para a realizao de alguns procedimentos laparoscpicos principalmente a hernioplastia com recusa de alguns convnios da cobertura de
seus custos quando tratados por via laparoscpica. Isto se deve certamente
menor relevncia do custo do tempo de permanncia hospitalar em relao aos
gastos no centro cirrgico em alguns procedimentos laparoscpicos.
Isso tambm traz reflexo quando se analisa o custo para o paciente que arca
pessoalmente com as despesas hospitalares em nosso meio o gasto hospitalar
total tem muito pouca diferena se o paciente permanecer uma noite no hospital
ou no; a realizao de operaes de mdio porte por via laparoscpica em locais
sem a sofisticao de uma estrutura hospitalar completa certamente diminui os
custos mas, em nossa ptica, cria condies inseguras que podem levar a graves
e injustificveis problemas.
J a adoo do regime de cirurgia ambulatorial em hospitais pblicos no
Brasil traria benefcios visveis e imediatos. A falta de camas disponveis e a
enorme demanda para internaes de pacientes tornam o leito altamente valioso
sob o prisma social e humano, propiciando-se com o tratamento ambulatorial
alm da liberao dos leitos para pacientes que realmente precisam de permanncia hospitalar maior rapidez no atendimento de pacientes que necessitam de
tratamento cirrgico e permanecem meses ou anos em filas de espera. Essa
demora faz com que um nmero no conhecido de pacientes seja operado na
vigncia de complicaes agudas de suas doenas, em pronto-socorros, e quando
isso no ocorre, o maior tempo de espera tambm determina que, ao ser tratado,
possa haver complicaes no agudas da doena, que seriam evitveis se a
operao houvesse sido mais precocemente realizada. Para execuo imediata de
um programa nesses moldes, os hospitais pblicos no requerem nada mais do
que a adoo de uma poltica de tratamento cirrgico-ambulatorial mais agressiva
pequenas medidas burocrticas e conscientizao do pessoal mdico e de
enfermagem, sem nenhum treinamento especial desde que o centro cirrgico
e salas de recuperao ps-anestsica esto presentes em todos os hospitais.
202

REQUISITOS NECESSRIOS PARA IMPLEMENTAO DE UM

PROGRAMA DE CIRURGIA VIDEOENDOSCPICA
AMBULATORIAL
Foram enumerados acima os vrios fatores a favor ou contra a realizao de
cirurgia videoendoscpica ambulatorial para operaes de mdio porte. No de
se estranhar, portanto, que uma minoria dos pacientes seja tratado em esquemas
com essa filosofia, recebendo alta no mesmo dia da operao. Em avaliao de
dados publicados em literatura norte-americana, menos de 5% dos pacientes
foram tratados em regime ambulatorial16,34,35,38; no Brasil, os nmeros disponveis indicam porcentagem semelhante32. Na Europa e na sia, devido ao
peculiar sistema de assistncia mdico-social, pouca ateno dada alta precoce
dos pacientes, que preferem permanecer tempo mais prolongado nos hospitais, e
mesmo afastados de suas atividades laboriosas15,37.
de se notar que a instituio de um programa de operaes videolaparoscpicas de mdio porte, para ser bem-sucedido, tem que preencher um grande
nmero de requisitos. Enumeramos a seguir uma lista dessas condies, que, em
maior ou menor grau, contribuem para o sucesso de um empreendimento com
essa finalidade.
1. Preparo pr-operatrio
2. Protocolo de seleo dos pacientes
3. Preparo da equipe assistencial
4. Instalaes adequadas
5. Horrio das operaes
6. Tipo de anestesia
7. Tipo de operao
8. Nmero de trocartes utilizados
9. Realizao de procedimentos associados
10. Definio intra-operatria do regime de internao
11. Anestesia local nas incises dos trocartes
12. Critrios ps-operatrios do regime de internao
13. Suporte de assistncia aps a alta
14. Reinternao
PREPARO PR-OPERATRIO
fundamental para o sucesso da realizao de programa de cirurgia videolaparoscpica ambulatorial a motivao da equipe mdica e do paciente; instituies que realizam cirurgias laparotmicas nesse sistema apresentam alto grau
de interesse e confiana no sucesso do empreendimento16,23,24. Para isso, a equipe
mdica deve ter estrutura para correta orientao pr-operatria dos pacientes
quanto ao procedimento a que sero submetidos, sintomas que podem ocorrer nas
203

primeiras horas aps a operao, sua importncia e como contorn-los, e quando

procurar o auxlio da equipe mdica. Isso transfere a motivao para o paciente,
tornando-o participante ativo do trabalho de recuperao, esclarecendo e tranqilizando quanto s ocorrncias corriqueiras e dando-lhe a certeza de retaguarda
segura.
Isso inclui cuidadosa avaliao clnica e laboratorial pr-operatria do doente, com os exames bsicos eletrocardiograma, radiografia de trax, e bioqumicos: hemograma, uria, glicemia, provas de coagulao, e outros que se fizerem
necessrios em casos especficos.
PROTOCOLO DE SELEO DOS PACIENTES PARA CIRURGIA
AMBULATORIAL
Alguns protocolos tm sido propostos para a seleo dos pacientes, com
grandes variaes entre eles2,7,19,35,38. Todos levam em considerao a idade do
paciente a idade mxima para incluso no programa varia de 55 a 70 anos. A
presena de doenas clnicas associadas hipertenso arterial, diabetes, cardiopatia etc. tem peso varivel, na dependncia da gravidade e associao dessas
afeces. Um critrio muito utilizado, que leva em conta esses fatores, o risco
anestsico da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA), sendo geralmente
includos os pacientes classificados como ASA I e II. H, no entanto, estudos
demonstrando que mesmo alguns pacientes ASA III e IV, na dependncia da
operao realizada e do curso do ato anestsico-cirrgico, podem ser operados
em regime ambulatorial35.
Em nosso meio consideramos de grande importncia a adequada seleo
social do paciente antes da operao, investigando-se as condies de saneamento
de sua habitao, pessoas que possam prestar-lhe assistncia mnima no domiclio, bem como a distncia de sua casa ao hospital em que est sendo tratado, antes
de consider-lo apto a ingressar em programa de cirurgia ambulatorial. Alm
disso, o paciente deve estar bastante seguro de sua relao com seu mdico, sendo
fundamental essa confiana para o sucesso final do empreendimento.
PREPARO DA EQUIPE ASSISTENCIAL
Como j foi salientado, o cirurgio responsvel deve estar motivado, bem
como sua equipe de assistentes. O anestesista desempenha papel fundamental
nesse trabalho, como veremos em seguida. O trabalho da equipe de enfermagem
no menos importante, cuidando ativamente do paciente na recuperao imediata e orientando-o adequadamente quanto aos cuidados a serem tomados com
curativos e medicaes.
204

INSTALAES PARA REALIZAO DE CIRURGIA AMBULATORIAL

J foi salientado que a utilizao dos quartos normais e da equipe de
enfermagem regular do hospital leva ociosidade ou utilizao no ideal dos
recursos disponveis, revertendo-se em pouca ou nenhuma reduo de custos em
relao ao paciente internado. Por outro lado, a realizao de cirurgia ambulatorial em ambiente no-hospitalar leva a aumento dos riscos para o paciente, desde
que o critrio final para o regime de admisso do paciente ser determinado pelo
curso da anestesia e da operao, e complicaes podem advir que requeiram
internao ou mesmo transferncia para uma unidade de cuidados intensivos ou
semi-intensivos.
Quando h instalaes disponveis nos moldes de hospital-dia, toda a dinmica de trabalho fica facilitada, desde que a filosofia imposta valorize a realizao
do procedimento ambulatorial, e h possibilidade da utilizao regular dos
recursos do hospital, quando necessrio.
Se tal no possvel, ainda assim factvel a implementao do programa,
adaptando-se a recuperao ps-anestsica ou a sala de repouso para acompanhamento do paciente nas primeiras horas aps a operao, tendo a equipe
mdica, de anestesia e de enfermagem critrios bem estabelecidos para avaliao
das condies de alta do paciente, como veremos em seguida.
HORRIO DAS OPERAES
Os pacientes devem ser admitidos na manh da operao, em jejum desde a
noite anterior, e, quando possvel, j tendo realizado consulta pr-anestsica.
evidente que as operaes devem iniciar-se bem cedo e a ltima terminar antes
do fim da tarde, para que a filosofia do programa possa ser cumprida. No
adequada a liberao do paciente para casa tarde da noite, o que implica desconforto e necessidade da manuteno de pessoal para tanto, elevando os custos. O
uso de vrias salas funcionando simultaneamente favorece a otimizao do
processo, iniciando-se o programa cirrgico com as operaes ambulatoriais e
deixando para a seqncia os procedimentos em pacientes internados.
TIPO DE ANESTESIA
Houve grande evoluo nas drogas anestsicas, tornando o procedimento
mais seguro e de recuperao mais rpida da conscincia. A quase obrigatoriedade do uso de pneumoperitnio, por outro lado, obriga o anestesiologista a tomar
medidas adicionais para manuteno segura da anestesia o emprego de CO2
implica uso de capngrafo, alm do oxmetro, do cardioscpio e do controle
no-invasivo da presso arterial. A compresso do diafragma altera a dinmica
respiratria elevao da presso traqueal e diminuio da capacidade pulmo205

nar implicando cuidados adicionais de ventilao e com a freqncia respiratria. possvel que o emprego de presso expiratria final positiva dificulte
a ocorrncia de pneumotrax em casos especficos. H aumento da resistncia
vascular perifrica, diminuio do dbito cardaco, necessidade de relaxamento
completo; a posio de Trendelemburg invertida diminui o retorno venoso.
A anestesia inalatria convencional tem sido utilizada em cirurgia laparoscpica ambulatorial, com bons resultados38; no entanto, as drogas empregadas
podem levar demora de recuperao da conscincia e ocorrncia mais freqente
de nuseas e vmitos6. A anestesia peridural alta tambm foi relatada para esse
fim, com bipuvacana e fentanil como anestsico local e propofol para sedao,
sem ocorrncia de complicaes respiratrias10. A anestesia venosa total, com
associao de propofol, alfentanil e atracrio, tem se mostrado segura, determinando bom relaxamento, rpida recuperao, boa analgesia e baixo ndice de
emese28; essas drogas de metabolizao rpida algumas horas levariam a
dispensar-se o uso de agentes inalatrios, inclusive o xido nitroso6.
TIPO DE OPERAO
Algumas operaes laparoscpicas mostram-se particularmente afeitas a um
programa de cirurgia ambulatorial. As laparoscopias diagnsticas, em pacientes
sem alterao de coagulao ou em que no foram realizadas bipsias, so
candidatos ideais para tanto. As hernioplastias inguinais, em sua maioria, tambm
teriam indicao adequada, assim como as colecistectomias.
Isso inclui a maioria das operaes realizadas pelo cirurgio-geral como afeitas
para realizao em regime ambulatorial. Nos EUA, as colecistectomias e hernioplastias inguinais correspondem a mais de um milho de operaes por ano34.
Outras operaes, como a correo do refluxo gastroesofgico, correo de
cistos hepticos simples ou esplenectomias, tm sido conduzidas com regime de um
dia de internao13,14,33, mas no h relato de sua realizao em regime ambulatorial.
NMERO DE TROCARTES UTILIZADOS
As colecistectomias laparoscpicas podem ser realizadas com dois, trs ou
quatro trocartes, com dimetros de 10, 5, 3 e 2mm. No se realizou estudo
comparando diferentes tticas com a evoluo ps-operatria e a alta precoce dos
pacientes25,37.
REALIZAO DE PROCEDIMENTOS ASSOCIADOS
A colangiografia intra-operatria, com emprego de contraste iodado, realizada de forma rotineira ou seletiva em inmeros servios12. H relao de seu
206

uso com a maior ocorrncia de nuseas e vmitos ps-operatrios27, mas no h

meno de que tal fato impea a realizao da operao ambulatorial.
So poucos os relatos de operaes associadas, por exemplo, colecistectomia
e hernioplastia inguinal11,12, ou sua execuo em regime ambulatorial.
DEFINIO INTRA-OPERATRIA DO REGIME DE INTERNAO
Este provavelmente o melhor critrio e o mais seguro para definio do
regime de internao do paciente. Deve-se avaliar a ocorrncia de complicaes
anestsicas (alteraes hemodinmicas e respiratrias) que necessitem cuidados
adicionais e observao no ps-operatrio imediato; alm disso, os dados da operao propriamente dita: tempo de operao, ocorrncias intra-operatrias (diagnstico de coledocolitase, necessidade de drenagem), complicaes intra-operatrias (sangramento, dificuldades tcnicas etc.), e necessidade de converso.
Esses fatos podem ocorrer em at 20% dos casos34,35,38; portanto, pelo menos
80% dos pacientes estariam em condies seguras para serem liberados no
mesmo dia da operao.
ANESTESIA LOCAL NAS INCISES DOS TROCARTES
O emprego de anestsicos locais nas incises dos trocartes no final da
operao contribui para a menor necessidade de analgesia ps-operatria31, mas
parece no influir na recuperao das condies clnicas e respiratrias do
paciente. No h relato de comparao visando anlise do tempo de alta dos
doentes.
CRITRIOS PS-OPERATRIOS DO REGIME DE INTERNAO
Para melhorar as condies de recuperao do paciente logo aps a operao,
alguns cuidados se fazem necessrios como rotina. No final da operao, faz-se
injeo intravenosa de analgsicos, antiinflamatrios no-hormonais e antiemticos; dentre estes ltimos, o ondansetron representa droga de alta eficcia no
controle das nuseas e vmitos logo aps a operao, permitindo realimentao
muito rpida e confortvel para a maioria dos pacientes. A hidratao deve ser
generosa durante a operao, para propiciar que o paciente, mesmo com ingesto
insuficiente nas primeiras horas, no venha a sofrer desidratao. Deve o doente,
tambm, estar perfeitamente desperto e orientado temporal e espacialmente, e ter
permanecido estvel durante as horas de observao.
As principais causas de indicao de permanncia hospitalar por critrio
ps-operatrio so: despertar incompleto, com dificuldade de deambulao e
tonturas; dor importante, no totalmente controlada com os analgsicos habituais
207

e indicando medicao mais forte mas que provoca sedao e torpor; alm de
nuseas e vmitos6,28,38.
SUPORTE DE ASSISTNCIA APS A ALTA
fundamental a completa orientao do paciente quanto a critrios para o
contato com a equipe assistencial febre, dor, vmitos bem como a possibilidade de procura imediata do hospital, se achar necessrio, e cuidados com
as incises. Para tanto preciso que membros da equipe mdica estejam facilmente disponveis para contato, e o hospital tenha estrutura orientada de atendimento para receber os pacientes no perodo noturno.
O retorno para avaliao mdica pode ser marcado com uma ou duas semanas
aps a operao28.
REINTERNAO
No h referncia a complicaes que ocorreriam durante a noite de internao e que justificassem a observao de pacientes estveis por perodo maior,
permitindo assim sua liberao no mesmo dia, seguindo os critrios j expostos2.
O ndice de reinternao baixo nos servios que utilizam a cirurgia ambulatorial, em torno de 1% dos casos, sendo os motivos de readmisso independentes de observao por 24 horas coleperitneo, infeco intra-abdominal,
leso de alas intestinais e que se manifestam dias aps a operao38.
Em nossa experincia de mais de 2.000 pacientes operados por via laparoscpica, ocorreu um caso de infarto agudo do miocrdio no perodo ps-operatrio
imediato, j identificado na recuperao ps-operatria; uma paciente que no
apresentava fatores de risco para tal teve tromboembolismo pulmonar aps
colecistectomia na manh seguinte operao, sendo tratada clinicamente com
sucesso. Este ltimo seria o nico caso de nossa experincia beneficiado com a
observao de 24 horas, que habitual em nosso servio universitrio, naqueles
pacientes com condies tericas de alta no mesmo dia da operao. Fatores
sociais do prprio paciente e da estrutura hospitalar dificultam a implementao
de uma estrutura segura de cirurgia ambulatorial, que no entanto perfeitamente
factvel em um universo limitado de nossos pacientes. A enorme maioria de
nossos pacientes recebe alta hospitalar na manh seguinte sua operao,
ocorrendo isso com praticamente todos os pacientes tratados com colecistectomia
e hernioplastia inguinal laparoscpica.
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210

18

Cicatrizao e Cuidados
com as Feridas
Antonio Carlos R. G. Iglesias

INTRODUO
A prtica cirrgica requer a cicatrizao de feridas sob condies ideais e
controladas. De modo geral, as feridas cirrgicas cicatrizam adequadamente;
assim sendo, o maior problema da cicatrizao de feridas diz respeito quelas que
ocorrem de forma acidental sem controle e fora das condies ideais.
O cuidado com os ferimentos uma arte milenar, cujos relatos remontam h
4.000 anos. Os antigos mdicos do Egito, Grcia, ndia e Europa desenvolveram
de forma emprica mtodos para tratamento das feridas. Eles perceberam a
necessidade de remover corpos estranhos, cobrir os ferimentos com materiais
limpos e proteger os tecidos agredidos de agentes corrosivos. Documentos
antigos relatam como eram aplicadas bandagens aos ferimentos de modo a
reaproximar as bordas das feridas para facilitar a cicatrizao. A gaze era usada
para cobrir e preencher ferimentos abertos e leos eram aplicados para diminuir
a aderncia das bandagens aos ferimentos. Mais tarde, mandbulas de insetos
foram utilizadas para promover a aproximao de tecidos; corpos preservados h
2.000 a.C. revelaram o uso da sutura.
A infeco era um mistrio invisvel e traioeiro que muitas vezes complicava a cicatrizao dos ferimentos. Desconhecendo seus mecanismos, os antigos
cirurgies empregavam, de forma emprica, vrios agentes, tais como mel,
vinagre ou vinho, na tentativa de prevenir a infeco e auxiliar a cicatrizao.
Somente a partir dos estudos a respeito da etiologia bacteriana das infeces,
desenvolvidos por Pasteur, Koch, Semmelweis e Lister, foi possvel a pesquisa
sistemtica de terapias com agentes qumicos especficos para o tratamento das
feridas.
Durante o sculo XIV, com a expanso do uso da plvora e o aumento na
freqncia dos ferimentos bala, surgiu uma nova era no tratamento das feridas.
Assim, os cirurgies em vez de apenas utilizarem cuidados delicados com as
211

leses e aguardarem o processo natural de cicatrizao, assumiram postura

agressiva no tratamento. A limpeza suave com gua morna aps fervura, seguida
da aplicao de diferentes tipos de blsamos, deu lugar ao emprego de leo
fervente, cauterizao ou gua escaldante. Essa modalidade teraputica produziu
resultados desastrosos.
Em meados do sculo XVI, Ambroise Par redescobriu a forma no-agressiva de tratar as feridas. Durante a batalha de Villaine, esgotou-se o suprimento
de leo, fazendo com que Par lanasse mo de cuidados menos agressivos com
os cotos de amputao. Eis que para sua surpresa os ferimentos cicatrizaram mais
rapidamente e sem as complicaes habitualmente observadas. A partir dessas
observaes teve incio nova fase nos cuidados com os ferimentos. John Hunter,
William Halsted e Alexis Carrel, dentre outros, demonstraram que diminuindo a
injria tecidual a cicatrizao ocorre de modo rpido e efetivo18,100. J foi
percorrido at hoje um longo percurso desde o conceito do pus saudvel.
Contudo, ainda teremos outro longo caminho at ser alcanada a cura da ferida
sem cicatriz, isto , a cicatrizao do tipo fetal.
Os resultados de pesquisas recentes a respeito do processo de cicatrizao
permitiram avano significativo na compreenso dos mecanismos celulares e
moleculares envolvidos, permitindo com isso propor na prtica clnica diferentes
tipos de medidas teraputicas que buscam interagir com o processo de cicatrizao. Este artigo faz reviso da fisiologia da cicatrizao, do uso de agentes
tpicos, de diversos tipos de curativos e dos mtodos de cuidados com os
diferentes tipos de feridas.
CICATRIZAO DAS FERIDAS
A cicatrizao uma seqncia contnua de sinais e respostas que envolve a
relao entre diferentes tipos de clulas (plaquetas, clulas inflamatrias, clulas
epiteliais, clulas endoteliais e fibroblastos) bem como a interao dessas clulas
com a matriz extracelular. Habitualmente o processo dividido artificialmente
em diferentes fases; entretanto, essas fases em alguns momentos ocorreram
simultaneamente, no apresentando assim limites bem definidos entre elas. A
fase inicial compreende a coagulao e a resposta inflamatria. A angiognese,
a migrao e proliferao de clulas mesenquimais, a sntese de colgeno e de
outras protenas da matriz extracelular, a contrao e a epitelizao predominam
numa fase intermediria (fase proliferativa), enquanto a remodelao o evento
principal da fase mais tardia (fase de remodelao) do processo de cicatrizao77
(Fig. 18.1).
Faz-se necessrio tambm compreender que as feridas no so iguais, de
modo que apresentam particularidades na dependncia, dentre outros, do agente
causal, do tecido agredido e da magnitude da injria. Portanto, existiro tambm
diferenas de exigncias dos mecanismos da cicatrizao. Por exemplo, as feridas
212

Fig. 18.1 Fases da cicatrizao.

cutneas superficiais cicatrizam primariamente por epitelizao, enquanto as

feridas profundas requerem maior atividade de angiognese, sntese de matriz e
contrao.
A cicatrizao regulada por diferentes tipos de citocinas, produzidas por
diversos tipos de clulas envolvidas no processo de restaurao tecidual; em
geral, esses mediadores apresentam atividade mitognica e quimiotxica (Tabela
18.1)8,24,43,99,141,158.
FASE INICIAL DA CICATRIZAO
Coagulao
A injria promove o contato entre as plaquetas e componentes da matriz
subendotelial, ocasionando a agregao das plaquetas, cujo resultado final a
formao do trombo plaquetrio, o qual instvel e necessita da fibrina para sua
estabilizao.
Alm de seu papel central na formao do trombo e na retrao do cogulo,
as plaquetas quando ativadas liberam diversas molculas biologicamente ativas
durante o processo de desgranulao. Essas molculas so responsveis por
diversos eventos celulares, tais como a migrao, o recrutamento e a proliferao
celular. Dentre os constituintes bioqumicos liberados esto a trombospondina, a
serotonina, as citocinas PDGF, TGF, IGF-1 e o fator plaquetrio IV28,73.
213

Tabela 18.1
Citocinas Envolvidas na Cicatrizao*
Funo

Citocina

Migrao de clulas inflamatrias

PDGF
TGF-
TNF-
PDGF
TGF-
EGF
PDGF
TGF-
EGF
IGF
TNF-
IL-1
bFGF (FGF2)
aFGF (FGF1)
TGF-
TGF-
EGF
TNF-
VEGF
IL-8
PD-ECGF
EGF
TGF-
KGF (FGF7)
bFGF (FGF2)
IGF
HB-EGF
PDGF
TGF-
bFGF (FGF2)
EGF

Migrao de fibroblastos

Proliferao de fibroblastos

Angiognese

Epitelizao

Sntese do colgeno

* Adaptado de Lawrence WT99.

PDGF-Platelet-Derivated Growth Factor; TGF-/-Transforming Growth Factor-/; TNF-Tumor
Necrosis Factor-; EGF- Epidermal Growth Factor; IGF-Insulin-like Growth Factor;
IL-1/8-Interleukin-1/8; a/bFGF-acid/basic Fibroblast Growth Factor; VEGF-Vascular Endothelial
Growth Factor; PD-ECGF-Platelet-Derived-Endothelial Cell Growth Factor; KGF-Keratinocyte
Growth Factor; HB-EGF-Heparin Binding Epidermal Growth Factor.

A coagulao sangnea decorre de uma srie de reaes em cascata, distinguindo-se nesse processo a converso de protrombina em trombina e, por ao
dessa, a transformao do fibrinognio em fibrina41. A fibrina o componente
bsico da matriz extracelular provisria formada inicialmente no stio da leso.
Outras protenas plasmticas sero retidas na trama de fibrina, dessas a mais
214

importante para o processo de cicatrizao a fibronectina. Essa protena

apresenta diversos pontos de ligao para fibrina, integrinas, proteoglicanas e
outras macromolculas extracelulares, participando assim dos processos de fixao e migrao de vrios tipos de clulas na ferida22,58. Outras molculas
presentes na matriz provisria so a vitronectina, a trombospondina, a tenacina,
a osteonectina/SPARC e o cido hialurnico; a funo dessas molculas facilitar
a migrao e a fixao de clulas, bem como manter o estado de hidratao da
matriz extracelular28.
A matriz extracelular provisria fornece o primeiro substrato para a reparao
subseqente do tecido lesado, o que deixa claro que a cicatrizao comea pela
coagulao28,84.
Resposta Inflamatria
A leso tecidual decorrente da injria promove resposta inflamatria quase
imediatamente aps a criao da ferida, a qual perdura em condies normais por
aproximadamente 72 horas. Essa resposta responsvel pelo desencadeamento
de diferentes eventos que tero implicaes em todo o processo da cicatrizao.
O aumento observado na permeabilidade capilar decorre da separao das
clulas endoteliais, mediado pela histamina, prostaglandinas, produtos da cascata
do complemento, alm de outros fatores derivados dos neutrfilos2,99.
Sob condies normais as primeiras clulas inflamatrias a chegarem ao stio
da injria so os neutrfilos. Uma vez lesado, o tecido envia sinais ao endotlio
ntegro adjacente, a fim de promover a adeso, marginao e migrao dos
neutrfilos para o local da ferida2,3,6,28. Em complemento a esses sinais de adeso
que ocorrem na interface endotlio-sangue, o processamento de fibrinognio em
fibrina libera fibrinopeptdios com potente ao quimiotxica para os neutrfilos.
A atrao dos neutrfilos para a rea da ferida mantida por proteinases liberadas
por essas clulas para degradao do tecido necrtico26,28. A degradao de outros
componentes da matriz extracelular e de constituintes celulares resulta na liberao adicional de outros fatores quimiotxicos para os neutrfilos2,7,30,169. No
contexto da cicatrizao, as principais enzimas de degradao so neutrfilo-colagenase, neutrfilo-elastase, catepsina G, proteinase 3 alm da produo de
radicais superxidos. A liberao de radicais de oxignio ocasiona a morte de
bactrias e a degradao de macromolculas originadas desses microrganismos,
da matriz extracelular desnaturada e de clulas lesadas; a continuao desse
desbridamento biolgico feita pelas proteinases dos neutrfilos28,56.
Citocinas liberadas pelos neutrfilos ativados, tais como TGF-, juntas com
produtos de degradao da matriz extracelular e protenas inflamatrias recrutam
macrfagos para a rea da ferida5,28,59,81,90,99. Algumas linhagens dessas clulas
parecem estar envolvidas nos processos de defesa do hospedeiro, enquanto outras
participam do reparo tecidual28,96. Em qualquer das situaes o macrfago
215

fundamental para a cicatrizao, de modo que a depleo ou a inativao dessas

clulas prejudica significativamente a cicatrizao26,28,32,73,99,103.
Os macrfagos so capazes de produzir citocinas que participam do controle
do processo de cicatrizao, entre as quais esto o TGF-, TGF-, TNF-, PDGF,
IL-1, IGF-1 e o bFGF26,77,99,106,129,132,148,152. A liberao dessas citocinas
estimulada pela fibrina, por outras citocinas, endotoxinas, hipoxia e lactato73. Os
macrfagos participam do desbridamento biolgico da ferida por meio de sua
capacidade de fagocitose. Essas clulas expressam diferentes proteinases, como
a estromelisina, gelatinase B, metaloelastase e colagenase intersticial, que degradam a matriz provisria28,76,99. Interessantemente, os macrfagos tambm secretam um inibidor das metaloproteinases, sugerindo habilidade dessas clulas para
o controle da remodelao160. Em condies ideais, os macrfagos permanecem
por pouco tempo no stio da leso (terceiro ao sexto dia ps-injria), entretanto,
na vigncia de contaminao bacteriana, na presena de corpo estranho ou
material necrtico a permanncia dessas clulas mais prolongada28. A persistncia de corpo estranho ou de infeco no local da injria pode perpetuar a
atuao dos neutrfilos, fazendo com que o processo siga o rumo da inflamao
crnica, o que pode ser deletrio para o hospedeiro7.
Outras clulas inflamatrias tambm participam da cicatrizao73. Estudos
recentes permitiram identificar diferentes categorias de linfcitos envolvidos no
processo de cicatrizao, bem como caracterizar algumas linfocinas (HBEGF,
bFGF) e mensageiros moleculares secretados pelos linfcitos que influenciam
macrfagos e fibroblastos10,73,99,128. Os eosinfilos tambm podem migrar para
o espao extravascular em resposta injria, bem como so capazes de nessa
circunstncia produziremTGF-168.
FASE INTERMEDIRIA DA CICATRIZAO
A fase intermediria da cicatrizao inclui diferentes eventos, tais como
angiognese, migrao e proliferao de clulas mesenquimais, formao do
tecido de granulao e epitelizao28,99.
Angiognese
A angiognese da cicatrizao tem participao fundamental na reparao da
ferida. O processo tem incio com a marginao dos leuccitos nas vnulas da
microcirculao entre seis e 24 horas aps a injria. Passadas 48 horas da injria
o endotlio das vnulas torna-se hipertrfico e os primeiros brotos capilares
aparecem; esses continuam a crescer em tamanho e nmero at trs dias. Por volta
do stimo dia so estabelecidas alas capilares e novos brotos continuam a
crescer85.
216

A angiognese compreende cinco eventos celulares: 1. dissoluo da matriz

extracelular; 2. migrao de clulas endoteliais dos capilares em direo ao
estmulo; 3. proliferao das clulas endoteliais; 4. formao da estrutura tubular;
5. produo de nova membrana basal28,85.
Diversas citocinas, muitas das quais derivadas dos macrfagos, estimulam,
de forma direta ou indireta, a proliferao e a migrao das clulas endoteliais
necessrias ao processo da angiognese28,88,99. A liberao dessas citocinas pode
ser estimulada pelo cido ltico, por aminas biognicas ou pela baixa tenso de
oxignio no tecido lesado77,99. Dentre as citocinas, o bFGF o mais potente
estimulante da angiognese85,99; foi demonstrado que essa citocina produzida
por clulas endoteliais e armazenada na membrana basal85. Alm do bFGF
outras citocinas, tais como TGF-, TGF-, EGF, TNF-, PDECGF, VEGF,
angiogenina, IL-8, prostaglandinas, dentre outras, tambm participam da angiognese28,45,78,87,99,121,150. Ao final da granulao observada regresso da angiognese28.
Migrao e Proliferao de Clulas Mesenquimais
Existem dvidas a respeito do tipo e da origem dos fibroblastos que aparecem
no local do ferimento. Provavelmente, uma clula-fonte nesse processo seria
pericito, uma vez que algumas clulas mesenquimais que migram para rea lesada
apresentam caractersticas de miofibroblastos. Sob o ponto de vista morfolgico,
um aspecto fenotpico apresentado pelo miofibroblasto a presena abundante
de filamentos contrteis; j como caractersticas bioqumicas essas clulas contrteis contm actina, desmina e vimentina28. A clula mesenquimal indiferenciada parece receber estmulo dos macrfagos para se diferenciar em fibroblasto antes de migrar para o stio da leso99.
A migrao tem como principais moduladores citocinas quimiotxicas produzidas em grande parte pelas clulas inflamatrias e pelos prprios fibroblastos,
fragmentos de colgeno e peptdios derivados da fibrina. Dentre as citocinas, o
TGF- e o PDGF desempenham papel preponderante73,99. A proliferao
estimulada pela trombina, serotonina, IL-1, FGF, EGF, PDGF e TGF-99,105.
Formao do Tecido de Granulao
A transformao da matriz extracelular provisria, derivada predominantemente de protenas plasmticas e clulas sangneas, em tecido de granulao,
esse formado a partir de clulas do tecido conjuntivo, promove alteraes radicais
na composio do ambiente extracelular. Os fibroblastos e as clulas endoteliais,
de modo coordenado, so responsveis pela criao da primeira e verdadeira
matriz extracelular no stio da leso por meio da sntese de colgeno, proteogli217

canas e glicoprotenas da matriz28. Alguns autores acreditam que clones especficos de fibroblastos sintetizam colgeno, j outros clones sintetizam colagenases e proteoglicanas89.
Existem inmeros tipos de colgeno descritos, cujas diferenas so pequenas
alteraes dos componentes das cadeias polipeptdicas. As primeiras etapas do
processo de sntese acontecem no interior das clulas, originando as molculas
do pr-colgeno; essas por sua vez so ativadas no espao extracelular para
finalizar o processo99.
O primeiro tipo de colgeno detectado na matriz o colgeno do tipo III.
Esse colgeno encontrado em menor quantidade no tecido conjuntivo da pele
normal, representando cerca de 10% a 20% do contedo total de colgeno. O
acmulo inicial de colgeno do tipo III ser suplantado pelo colgeno do tipo I
medida que tem incio a fase de remodelao. Outros tipos de colgeno que
participam da cicatrizao so o colgeno tipo IV, que apresenta disposio
microfibrilar intersticial distinta; o colgeno tipo VII, constituinte principal das
fibrilas de ancoramento do epitlio ao tecido conjuntivo subjacente; e o colgeno
tipo IV, encontrado na membrana basal, cuja caracterstica estar presente sob
todas as camadas epiteliais e em torno do endotlio vascular. O colgeno tipo V
predomina no msculo liso dos vasos sangneos; entretanto, foi observado que
sua sntese aumenta significativamente no perodo inicial da cicatrizao, o que
de modo provvel est relacionado angiognese28,99.
O tecido de granulao, sob o ponto de vista histolgico, apresenta clulas e
fibras de colgeno distribudas de modo aleatrio, sugerindo que as foras
biomecnicas no se fazem de forma adequada no stio da leso. Novas fibras de
colgeno so acumuladas no interstcio, a celularidade do tecido de granulao
diminui, de modo que as clulas vo sendo gradualmente substitudas por mais
e mais colgeno; os feixes de fibras de colgeno tornam-se espessos e ganham
orientao ao longo das linhas de fora28.
Durante o processo normal de cicatrizao, a fibroplasia levar ao acmulo
de grande quantidade de tecido conjuntivo na ferida entre o 7 e 14 dia, aps o
que a concentrao de colgeno torna-se estvel. A atividade de sntese do
colgeno pelos fibroblastos estimulada pela IL-1 e pelo Fator XIII28,99 e
inibida pelo interferon-31,52. Dados experimentais sugerem que o acmulo de
colgeno na matriz exerce efeito de retroalimentao negativa sobre a atividade
de sntese dos fibroblastos; a colocao de fibroblastos em gel de colgeno induz
a expresso da principal enzima de degradao da matriz extracelular, a colagenase, sugerindo que a remodelao do tecido de cicatrizao tambm controlada
pela matriz presente nesse tecido em fase avanada de cicatrizao23,28,113.
Outras molculas, como as proteoglicanas, tambm so componentes importantes do tecido de granulao. Algumas das proteoglicanas desempenham papel
relevante na cicatrizao, pois apresentam intensa afinidade de ligao com
diversas citocinas como o FGF, PDGF, EGF e TGF-. Assim sendo, essas
218

macromolculas podem tanto potencializar quanto inibir a ao das dessas

citocinas28,80,114,142,148.
A contrao da ferida representa o movimento centrpeto de suas bordas, cujo
objetivo a diminuio da rea e conseqente reduo do tempo de cicatrizao.
A contrao tem incio quatro a cinco dias aps a injria, e perdura, de forma
mais intensa, por 12 a 15 dias; esse perodo pode estender-se caso a ferida
permanea aberta99.
Sob foras desenvolvidas pelos fibroblastos, as novas fibras de colgeno so
organizadas de forma que exeram trao da periferia para o centro da ferida;
entretanto, existem divergncias a respeito do mecanismo de contrao da ferida.
Para alguns, os responsveis seriam os miofibroblastos que, localizados na regio
perifrica da ferida, exerceriam fora centrpeta47. Estudos mais recentes sugerem a possibilidade de interao entre os fibroblastos da ferida e a matriz
extracelular, de modo que a migrao dessas clulas causaria retrao do colgeno, aproximando assim as bordas da leso40,57,99. Algumas citocinas como o
TGF-, PDGF e bFGF parecem estimular o processo de contrao21,33,120,
enquanto o interferon- inibe a contrao50.
Epitelizao
A seqncia de eventos celulares que ocorre no processo de epitelizao, e
inclui o desprendimento, a migrao, a proliferao e a diferenciao, tem incio
poucas horas aps a injria99.
Nas feridas cirrgicas, quando seguidas de sutura, a epitelizao compreende
a migrao milimtrica de clulas de uma outra borda da ferida, tendo dessa
forma, pequena participao no processo de cicatrizao. Nessa circunstncia a
epitelizao inicia-se nas primeiras 24 horas e pode, em condies normais,
completar-se aps 48 a 72 horas. Nas feridas que comprometem de forma parcial
a espessura da pele, como as abrases e as queimaduras superficiais, as clulas
epiteliais migram no s da borda da ferida mas tambm do revestimento epitelial
dos folculos pilosos, das glndulas sebceas e sudorparas. J nos ferimentos em
que h comprometimento de toda a espessura da pele, s as clulas epiteliais da
borda da ferida esto disponveis para migrar e desencadear o processo de
epitelizao73,99.
O espessamento da camada de clulas basais na borda da ferida precede o
desprendimento das clulas basais durante o processo de reepitelizao. As
clulas basais alongam-se, desprendem-se da membrana basal e migram para a
ferida. A migrao se faz por fluxo contnuo de clulas; a primeira clula epitelial
avana, ancora-se e no mais se move, a clula localizada logo por detrs avana
sobre a primeira, ancora-se e assim sucessivamente as clulas epiteliais vo
migrando at encontrar outra clula epitelial vinda de direo distinta e ento por
inibio de contato interromper o processo de migrao73,99.
219

Diversas alteraes so observadas nas clulas epiteliais propriamente ditas,

bem como na relao dessas com as estruturas adjacentes. As clulas basalides,
normalmente cuboidais, tornam-se alongadas e adquirem capacidade migratria;
filamentos de actina desenvolvem-se nas clulas de forma a prov-las do aparato
migratrio. Desaparecem os desmossomos que fazem a fixao das clulas epiteliais
entre si, assim como os hemidesmossomos que as mantm fixas membrana basal99.
O sinal que estimula a migrao dessas clulas desconhecido; contudo, a baixa
concentrao de clcio e a alta concentrao de magnsio podem induzir a migrao60,65. Para alguns, a migrao requer sinal especfico ordenado pela expresso
gnica, o que pode ser desencadeado pela liberao local de mitgenos e exposio das clulas a diferentes componentes da matriz79.
A proliferao das clulas epiteliais na rea desnudada inicia-se 24 a 72 horas
aps a injria e depois que a migrao j se iniciou, o que contribui com novas
clulas para o avano da camada unicelular responsvel pela reepitelizao. Esse
processo tem continuao, restabelecendo assim a epiderme de mltiplas camadas com as novas clulas superficiais ceratinizadas; apesar de tudo, o epitlio
regenerado no apresenta todas as caractersticas prprias do epitlio normal99.
O mecanismo pelo qual o novo epitlio inibe o crescimento do chamado tecido
de granulao desconhecido; todavia, foi isolada, a partir de clulas epiteliais em
cultura, substncia com a capacidade de bloquear a angiognese e a fibroplasia37.
As citocinas modulam tanto a migrao quanto a proliferao das clulas
epiteliais. O EGF e o TGF atuam nessas duas etapas do processo73,99. O HB-EGF,
IGF e membros da famlia do FGF participam como estimuladores da proliferao celular63,67,176. Essas citocinas so produzidas por clulas inflamatrias,
clulas mesenquimais e algumas pelas prprias clulas epiteliais e agem em
combinao ou de forma isolada8,73.
Por vezes, as clulas epiteliais necessitam penetrar na crosta que recobre a
ferida. Nessa circunstncia as clulas epiteliais da periferia da camada unicelular,
que avanam para recobrir a ferida, secretam metaloproteinases (colagenase e
estromelisina 2) para facilitar o processo de migrao28.
A tenso de oxignio no local da ferida influencia diferentes aspectos da
cicatrizao44,77. No passado, era tido como correto que o aumento da epitelizao
e da sntese de colgeno eram dependentes do aumento na concentrao de oxignio
no ambiente da ferida72; evidncias recentes do crdito hiptese exatamente
contrria, de forma que o ambiente de hipoxia relativa estimula a proliferao dos
fibroblastos e a angiognese, facilitando assim a cicatrizao44,86,172.
FASE FINAL DA CICATRIZAO
O tecido de granulao provisrio, de modo que a ao coordenada de
clulas inflamatrias e clulas do tecido conjuntivo promove intenso processo de
remodelao desse tecido at a completa modificao em tecido de cicatrizao.
220

Sob o ponto de vista histolgico o tecido de granulao apresenta como

caracterstica a disposio de forma desorganizada tanto dos componentes celulares quanto das fibras de colgeno. Por volta do 21 dia aps a injria a
concentrao de colgeno na ferida mxima e estvel; as clulas endoteliais, e,
a seguir, os fibroblastos, diminuem custa da apoptose. Durante essa fase de
remodelao ocorre renovao contnua do colgeno, de modo que as molculas
antigas so degradadas enquanto novas molculas so sintetizadas e arranjadas
nas fibras de maneira mais densa e organizadas em relao s linhas de fora.
Alm disso, o colgeno do tipo III sintetizado de forma dominante at ento
substitudo pelo colgeno tipo I99.
Apesar de o contedo de colgeno ser mximo nesse momento, as propriedades biomecnicas do tecido de cicatrizao representam ainda somente 15%
do observado na pele normal; essas propriedades alcanaro no mximo valores
equivalentes a 80% daqueles observados em condies normais, o que ocorre por
volta do sexto ms aps a injria19. Durante o perodo de remodelao aumenta
muito o nmero de ligaes intra e intermoleculares das fibras de colgeno. Esse
fato o responsvel pelo reaparecimento das propriedades biomecnicas no
tecido de cicatrizao durante essa fase99.
A remodelao da matriz regulada de forma complexa por diversas famlias
de proteinases derivadas tanto das clulas inflamatrias quanto das clulas do
tecido conjuntivo. Essas enzimas tm como finalidade bsica a degradao do
colgeno e de outras molculas da matriz extracelular. Os neutrfilos liberam as
seguintes proteases: catepsina G, elastase, PR3 e a colagenase do neutrfilo. Com
o influxo dos macrfagos possvel identificar a expresso da colagenase
intersticial alm de outras metaloproteinases neutras. As metaloproteinases
(MMP) da matriz tambm so expressas pelas clulas epiteliais que migram para
o stio da leso. Trs dessas metaloproteinases esto bem caracterizadas, a saber:
a colagenase intersticial (MMP-1), responsvel pela clivagem da molcula de
colgeno dos tipos I, II, III, VIII e X; a gelatinase-A (MMP-2) que degrada o
colgeno desnaturado de todos esses tipos, alm dos tipos V e XI; e estromelisina
(MMP-3) que degrada os tipos III, IV, V, VII e IX e as proteoglicanas51,146,159.
Alm dessas, tambm so encontradas no tecido de granulao outras enzimas
envolvidas com o processo de remodelao, como a hialuronidase e a gelatinase-B (MMP-9)1. Assim sendo, o acmulo e a organizao da matriz extracelular
sero determinados pelo equilbrio entre sntese e deposio das molculas
componentes dessa matriz e a degradao da matriz expressa pela atividade
dessas enzimas28,180.
A expresso das metaloproteinases controlada por diferentes citocinas que
atuam no processo de transcrio. sabido que os diferentes componentes da
famlia FGF ativam a expresso dessas enzimas28, enquanto a famlia do TGF-
tem efeito inibidor sobre os gens das metaloproteinases149,154; alm dessas, o
PDGF, a IL-1 e o EGF tambm participam desse processo20,92,175. Ao lado desse
221

tipo de regulao, que controla a ativao e a expresso gnica, existe outra

importante classe de inibidores produzidos pelas clulas que participam do
processo de remodelao da matriz. Essas molculas so denominadas inibidores
tissulares de metaloproteinases (TIMP), que nada mais so do que glicoprotenas
que se ligam s formas ativas das enzimas tornando-as irreversivelmente inativas;
esses inibidores so regulados pelo TGF-. Desta forma, essa famlia de citocinas
atua aumentando o acmulo de matriz, por meio do aumento na expresso de
molculas que fazem parte da composio da matriz combinada com a diminuio da atividade das enzimas que degradam essa mesma matriz28. Portanto, fcil
perceber como defeitos que possam ocorrer tanto no acmulo quanto na degradao da matriz extracelular, tornando-a excessiva ou insuficiente, resultam em
alteraes do processo de cicatrizao.
O processo de remodelao continua por muito tempo aps a cicatrizao
parecer terminada (pelo menos seis a 12 meses aps a injria); nesse perodo,
geralmente a cicatriz perde massa e ganha resistncia e fora como resultado da
remodelao. A evoluo do processo pode ser evidenciada clinicamente por
meio das alteraes observadas na textura, espessura e cor da cicatriz.
CUIDADOS COM A FERIDA
AGENTES TPICOS
Pomadas anti-spticas ou antibiticos so usados com a finalidade de reduzir
a colonizao bacteriana na rea de aplicao e, conseqentemente, minimizar a
ocorrncia de infeco da ferida; agentes hemostticos tambm so utilizados por
via tpica. Alm desses, mais recentemente vem ganhando espao o uso tpico
de determinados fatores de crescimento, cujos resultados em algumas circunstncias parecem promissores8,19,29.
Anti-spticos
Os anti-spticos so agentes qumicos utilizados com o objetivo de reduzir a
flora bacteriana da pele e, conseqentemente, diminuir a possibilidade de infeco da ferida; de forma habitual, so aplicados no pr-operatrio imediato como
preparo do local da interveno cirrgica.
Algumas das solues anti-spticas utilizadas so perxido de hidrognio,
iodo-povidine, gluconato de clorhexedina, cido brico com cloreto de benzalcneo, cido actico, lcool e soluo de hipoclorito de sdio em vrias concentraes (soluo de Dakin).
O anti-sptico tpico para ser considerado ideal deve preencher os seguintes
critrios: amplo espectro de ao bactericida, efeito antibacteriano prolongado e
mnimos toxicidade e efeitos colaterais19; entretanto, a maioria dos agentes
222

tpicos no preenche todas essas caractersticas. Dentre eles, a soluo de

iodo-povidine e o clorhexedina tm sido empregados preferencialmente. Contudo, as evidncias sugerem a soluo de clorhexedina como superior, pois apresenta reduo bacteriana mais efetiva e duradoura com menos efeitos colaterais19,151.
Embora esses agentes apresentem resultados considerados satisfatrios
quando usados na pele intacta, no possvel obter efeito semelhante na desinfeco dos ferimentos abertos19,27. Os anti-spticos so inativados por materiais
orgnicos tais como sangue coagulado e secreo serosa ou purulenta, bem como
por corpos estranhos. Alm disso, os anti-spticos tpicos podem dificultar a
cicatrizao; foi demonstrada ao txica sobre os neutrfilos associada ao
aumento da resposta inflamatria, necrose tecidual e leso das clulas endoteliais,
alm de retardar o processo de contrao e de epitelizao. desaconselhado o
uso de anti-spticos tpicos em feridas abertas12,13,107,137,161,173.
Dentre os agentes tpicos utilizados habitualmente deve ser dada ateno
especial ao perxido de hidrognio. Este agente, empregado freqentemente na
limpeza de feridas ou no cuidado das feridas no ps-operatrio, apresenta
inmeros efeitos desastrosos para cicatrizao, os quais suplantam a possvel
vantagem de seu uso. O perxido de hidrognio tem baixa atividade antibacteriana, capaz de lesar o epitlio em formao; mesmo em baixa concentrao
txico para os fibroblastos, alm de inibir a migrao e a proliferao das clulas
epiteliais13,107,122. Essas evidncias desaconselham o uso do perxido de hidrognio para limpeza das feridas no ps-operatrio19.
Antibiticos
As pomadas contendo antibiticos so empregadas habitualmente no cuidado
ps-operatrio das feridas cirrgicas. De modo semelhante aos anti-spticos, os
antibiticos, usados dessa forma, seguem o mesmo padro do ideal j mencionado. As pomadas de uso habitual incluem a pomada de zinco com bacitracina, a
associao desta com sulfato de polimixina B e desses com neomicina, sulfadiazina de prata, sulfato de gentamicina ou eritromicina.
Existem evidncias clnicas de que o uso de pomada com antibitico capaz
de reduzir, de modo significativo e duradouro, o nmero de bactrias na rea de
aplicao19,68.
O espectro de ao dos antibiticos usados por via tpica difere entre eles, o
que tem grande importncia quando da escolha de algum deles. A bacitracina
efetiva contra S. aureus, estreptococos e bacilos gram-positivos. A associao da
bacitracina com a neomicina, favorece o resultado quando a flora polimicrobiana com presena de bacilos gram-negativos, exceto o Pseudomonas aeruginosa. A associo da bacitracina, neomicina e polimixina B eficaz contra essa
bactria, assim como contra outros bacilos gram-negativos. importante chamar
223

a ateno para o fato de que os pacientes que fazem uso da associao desses
antibiticos tornam-se suscetveis infeco por Candida19.
A vantagem do uso tpico de antibiticos a liberao da droga diretamente
na ferida em concentrao maior do que aquela que pode ser ministrada com
segurana por via sistmica. Alm disso, diminui a probabilidade de infeco nas
feridas em granulao ou na ferida isqumica, as quais so menos privilegiadas
com o uso sistmico de antibitico19. Estudos demonstraram que alguns antibiticos usados por via tpica so capazes de acelerar o processo de cicatrizao49,94,174.
O uso tpico de antibitico deve ter considerado os possveis efeitos txicos
bem como o aparecimento de bactrias resistentes. Entretanto, os problemas de
maior prevalncia so a sensibilizao e a dermatite de contato, essa, por
exemplo, pode ser observada em cerca de 34% dos pacientes em uso de neomicina19. Buscando reduzir o aparecimento de bactrias resistentes, o uso tpico de
antibitico deve ser feito em pacientes selecionados e por curto prazo de tempo.
Os resultados tm se mostrado favorveis para uso em feridas sujas, contaminadas
ou infectadas, j o emprego em feridas limpas e suturadas no parece trazer
benefcio19,49,156.
Agentes Hemostticos
Esse tipo de agente utilizado por alguns em procedimentos cirrgicos da
pele. Os mais comuns so o subsulfato frrico a 20% (soluo de Monsel) e a
soluo de cloreto de alumnio a 30%; ambos agem por desnaturao de protena
e trombose vascular95. O uso dessas substncias tem se mostrado desfavorvel
para cicatrizao, devendo-se evitar o seu emprego39,147.
Citocinas
A capacidade desses peptdios de estimular migrao, mitose e sntese de
componentes da matriz extracelular por fibroblastos e clulas epiteliais permitiu
avaliar o emprego em diferentes modelos experimentais de cicatrizao de
feridas. O uso tpico isolado de EGF, TGF-, FGF, NGF ou a associao de
PDGF e IGF-I demonstrou ser capaz de estimular a taxa de recuperao epitelial
em feridas profundas e superficiais46,110,112,125. Esses resultados sugerem alguns
conceitos: 1. que a capacidade de cicatrizao espontnea fica aqum de uma taxa
mxima que, se estimulada, poderia ser atingida; 2. a reepitelizao das feridas
foi de 20% a 30% mais rpida do que nos controles, embora isso possa ser
desprezvel em ferimentos pequenos, seguramente dever ter importncia clnica
relevante quando a rea comprometida for extensa8.
224

A capacidade desses peptdios exgenos de favorecer a cicatrizao em

feridas cutneas em condies normais trouxe a possibilidade da investigao em
situaes nas quais a cicatrizao estivesse comprometida. O emprego isolado
de NGF, PDGF-BB, bFGF, TGF- ou a associao de TGF- com EGF e PDGF
demonstrou resultados favorveis tambm nessa circunstncia9,54,91,98,112. Outros
autores observaram que a aplicao de bFGF recombinante foi capaz de favorecer
a cicatrizao de feridas isqumicas na pele de ratos; no entanto, apresentou efeito
negativo sobre a cicatrizao da ferida na pele normal133.
Algumas questes ainda precisam ser respondidas, uma vez que diversos
fatores parecem estar envolvidos na efetividade desse tipo de tratamento; seriam
eles: o uso isolado ou a combinao de vrios desses fatores, a melhor forma de
administrao, o local, o momento, a dosagem e o tempo pelo qual eles podem
ser empregados29,157.
O uso em associao parece ser mais efetivo do que o emprego isolado desses
peptdios. O PDGF e o IGF-I quando empregados individualmente mostraram-se
incapazes de aumentar a espessura da pele formada com a cicatrizao de ferida
causada pela aplicao de dermtomo na pele de porcos; entretanto, o uso
simultneo desses peptdios induziu de forma significativa o aumento da espessura da pele nessa mesma circunstncia110. A associao de PDGF e bFGF foi
capaz de aumentar o contedo de ADN de modo mais intenso do que quando
usados isoladamente155. Outra possibilidade a associao dessas citocinas a
inibidores de protease. Quando associada a um desses inibidores, o EGF foi capaz
de, em ratos, aumentar em trs vezes o peso seco do tecido de granulao, assim
como o contedo de cido hialurnico e de hidroxiprolina no tecido de cicatrizao de feridas abertas123.
Outra considerao importante diz respeito ao fato de que essas citocinas
necessitam de tempo de exposio prolongada s clulas da ferida para que
possam estimul-las a responder. Foi observado que uma nica aplicao de EGF,
TGF-, bFGF, IGF-I ou PDGF-BB no foi capaz de acelerar a cicatrizao de
leso superficial na pele de porco109. Resultado semelhante foi observado em
humanos tratados pela aplicao de EGF por cinco minutos ou por apenas uma
aplicao diria53,167. Entretanto, parece que nem todas as citocinas necessitam
de aplicao por tempo prolongado para alcanar resultados favorveis; a aplicao uma nica vez de TGF- ou de bFGF foi capaz de aumentar a fora
biomecnica na cicatriz de ferida incisional na pele de ratos15,115. A resposta da
cicatrizao tambm influenciada pela concentrao da citocina exgena. Em
geral essa concentrao alcana cerca de mil vezes a concentrao necessria para
estimular a sntese de ADN ou a migrao celular in vitro; a razo da necessidade
da alta concentrao in vivo desconhecida, embora possa ser conseqncia da
rpida difuso desses peptdios a partir da ferida ou a destruio acelerada dos
mesmos8.
225

PROFILAXIA ANTIMICROBIANA
O uso profiltico de antibitico nas intervenes cirrgicas sobre a pele e
seus anexos tem por objetivo prevenir a infeco da ferida cirrgica e a endocardite bacteriana19,61,101.
Microbiologia da Pele
Certos microrganismos habitam normalmente a pele de forma comensal, cuja
presena impede inclusive a invaso de outros microrganismos ditos patognicos.
No entanto, caso a barreira epitelial seja rompida ou o hospedeiro esteja fisiolgica ou imunologicamente comprometido, esse equilbrio pode ser quebrado e
mesmo alguns dos comensais podem se tornar invasores166.
A flora normal da pele varia de acordo com a regio anatmica e pode ser
dividida em flora residente e transitria. Da flora residente fazem parte o
Staphylococcus epidermidis, Micrococcus sp, Corynebacteria, Brevibacterium,
Propionibacterium sp, Acinetobacter sp e Pityrosporum sp, germes esses habitualmente no-patognicos. O S. aureus de modo geral no faz parte da flora
residente, mesmo assim pode ser encontrado nas reas de pregas cutneas e no
meato das fossas nasais de adultos normais; o patgeno mais comumente
encontrado nas infeces cutneas monobacterianas. A Escherichia coli faz parte
da flora cutnea normal nas proximidades dos tratos gastrintestinal e geniturinrio. O Estreptococcus -hemoltico do Grupo A pode fazer parte da flora
transitria e o principal patgeno do grupo dos estreptococos19,61.
Profilaxia Antimicrobiana
As feridas cutneas podem ser classificadas em: limpas, limpas-contaminadas, contaminadas e infectadas61 (Tabela 18.2).
As feridas limpas apresentam baixa taxa de infeco, no necessitando
portanto de antibitico profiltico61,101. Nas circunstncias em que a ferida seja
considerada contaminada ou infectada, a antibioticoterapia tem carter teraputico e deve ser feita de modo pleno por sete a 10 dias. Em paciente cuja ferida
seja classificada como limpa-contaminada o uso profiltico de antibitico
indicado de forma selecionada. Os fatores que influenciam o uso nessa circunstncia so o local da operao, a natureza e a durao da interveno, o grau de
contaminao e o estado geral do paciente.
Quando o procedimento operatrio for executado em reas consideradas
contaminadas, tais como mucosas oral e nasal, reas prximas ao trato gastrintestinal ou geniturinrio e axila, bem como quando feito implante de prtese,
recomendado o uso profiltico de antibitico. Contudo, talvez o mais importante
na indicao sejam os fatores de risco do paciente; desnutrio, idade avanada,
226

Tabela 18.2
Classificao das Feridas Cutneas*
Tipo da Ferida

Caracterstica

Profilaxia
Antimicrobiana

Limpa

Ferida no-traumtica (operao eletiva)

. Pele sem contaminao
. Tcnica estril
. Taxa de infeco: 5%

No

Limpa-contaminada

Ferida no-traumtica (operao eletiva)

. Local: cavidade oral; trato respiratrio;
axila; perneo
. Tcnica assptica pouco prejudicada
. Taxa de infeco: 10%

Sim / No

Contaminada

Ferida traumtica (fonte relativamente

limpa)
. Inflamao aguda no-purulenta
. Tcnica assptica muito prejudicada
. Taxa de infeco: 20% a 30%

Infectada

Infeco evidente
. Presena de corpo estranho
. Presena de tecido necrosado

Sim

Sim (teraputico)

* Adaptado de Haas AF et al.61.

Conforme seleo de pacientes (na dependncia do local da operao, natureza e durao da
interveno, grau de contaminao e estado geral do paciente).

obesidade, doena crnica (diabetes melito, insuficincia renal crnica) so todas

associadas elevada taxa de infeco ps-operatria61,101,166. Alm desses, os
pacientes imunodeprimidos pelo uso de corticosterides, drogas antineoplsicas
ou imunossupressoras, ou mesmo por doena, tambm necessitam de profilaxia
antimicrobiana. Para o paciente cuja ferida, em rea considerada contaminada,
permanea aberta para cicatrizar por segunda inteno, recomendada uma nica
dose no pr-operatrio. Existem evidncias de que essa dose permite que o
medicamento fique retido no cogulo que sela a ferida, de modo que o antibitico
administrado aps a operao no consegue penetrar na fibrina que recobre o
tecido de granulao, no apresentando, portanto, nenhum tipo de benefcio; alm
disso, a fibrina impede a penetrao de bactrias a partir do meio externo61. As
recomendaes para uso de antibitico em carter profiltico encontram-se na
Tabela 18.3.
CURATIVOS OCLUSIVOS
Sem dvida, a melhor compreenso dos mecanismos fisiolgicos da cicatrizao permitiu estabelecer quais os fatores relevantes no microambiente do
227

Tabela 18.3
Recomendao para Uso de Antibitico Profiltico*
Momento da Utilizao
Local da Operao /
Microrganismo

1 Hora Antes da
Operao**

6 Horas Aps a
Operao***

1g VO

500mg VO

Pele (S. aureus)

Cefalosporina de 1 gerao
Dicloxacilina

1g VO

500mg VO

Clindamicina

300mg VO

150mg VO

Vancomicina
(S. epidermidis; MRSA)

500mg EV

250mg EV

Cefalosporina de 1 gerao

1g VO

500mg VO

Amoxacilina

3g VO

1,5g VO

Cavidade oral (S. viridans)

Eritromicina

1g VO

500mg VO

Clindamicina

300mg VO

150mg VO

Trato GI / GU@ (E. coli)

Cefalosporina de 1 gerao

1g VO

500mg VO

Trimetoprim/Sulfametoxazol

1 drgea+

1 drgea+ aps 12h

Ciprofloxacina

500mg VO

500mg VO aps 12h

500mg EV

250mg EV

Trato GI / GU (enterococo)
Vancomicina

* Adaptado de Haas AF et al.61.

** Para procedimentos com baixo risco de infeco, fazer apenas uma nica dose uma hora
antes da operao.
*** Para procedimentos prolongados, realizados em reas contaminadas com risco de infeco,
fazer uma segunda dose aps a operao.
Alternativa para pacientes alrgicos penicilina
Caso seja patognico e no meramente contaminante
@ Proximidade do trato gastrintestinal ou geniturinrio
+ Drgea com dose dupla
MRSA S. aureus resistente meticilina

curativo. Com isso, diferentes materiais com propriedades fsicas e qumicas

distintas foram desenvolvidos nos ltimos anos, buscando atender s necessidades especficas dos diversos tipos de feridas.
Os curativos devem apresentar algumas propriedades para que o processo de
cicatrizao se faa de tima forma, a saber: 1. manter o grau de umidade
adequado e o exsudato sem macerar a pele; 2. evitar a contaminao e a infeco;
228

3. no liberar agentes qumicos txicos, partculas ou fibras; 4. propiciar o

isolamento trmico e manter a temperatura ideal; 5. manter o pH correto; 6.
manter a presso parcial dos gases sangneos no local da ferida; 7. causar o
mnimo, ou no causar, desconforto durante a aplicao e a troca; e 8. no
necessitar de troca freqente165,177.
Mecanismos de Ao dos Curativos Oclusivos
Vrios so os mecanismos pelos quais o curativo pode facilitar a cicatrizao.
O curativo oclusivo propicia a criao e manuteno do ambiente fisiolgico
necessrio cicatrizao da ferida; a conservao da umidade na rea da ferida
previne a formao da crosta, a qual dificulta e torna mais demorada a epitelizao
da ferida. Alm disso, o curativo oclusivo aumenta a taxa de reepitelizao em
30% a 50% e a sntese de colgeno em 20% a 60% em comparao com as feridas
expostas11,35.
O lquido orgnico prprio da ferida contm proteinases necessrias lise do
cogulo de fibrina, e que possivelmente tambm facilitariam a eliminao de
tecido desvitalizado19,126. Os curativos oclusivos, especialmente do tipo hidrocolide, so capazes de manter baixa tenso de oxignio independente da etiologia da ferida44; estudos demonstraram que tanto o hidrocolide quanto o filme
semipermevel foram capazes de estimular, de forma significativa, a angiognese
quando comparados ao curativo habitual de gaze108. Entretanto, nas feridas
isqumicas, o emprego de curativo oclusivo impermevel pode dificultar a
cicatrizao82.
Por sua vez, os produtos resultantes da degradao da fibrina estimulam a
migrao e a atividade dos macrfagos. A umidade ainda capaz de aumentar a
atividade das citocinas, auxiliar na manuteno do gradiente eltrico entre a ferida
e a pele circunvizinha, o que estimula a migrao de clulas epiteliais, alm de
aumentar a expresso de receptores de citocinas nos fibroblastos34,36,42.
Microbiologia do Curativo Oclusivo
A idia inicial era de que o meio ambiente mantido mido pelo curativo
facilitaria o desenvolvimento bacteriano e, conseqentemente, aumentaria a taxa
de infeco da ferida. Alguns estudos demonstraram aumento da flora bacteriana
sob essas condies83,111,117 todavia, isso no se traduziu em efetivo aumento da
taxa de infeco de feridas no-infectadas71,74,118. A reviso de inmeros artigos,
que comparam a taxa de infeco entre curativos oclusivos e curativos convencionais feitos com gaze, mostrou ser de 2,6% a taxa de infeco para os curativos
oclusivos e de 7,1% para os curativos convencionais (p < 0,0001)74.
Os provveis fatores responsveis pela baixa taxa de infeco associada aos
curativos oclusivos so: 1. manuteno dos mecanismos de defesa do hospedeiro
229

no meio ambiente limitado pelo curativo, uma vez que so encontrados neutrfilos, macrfagos, linfcitos e moncitos viveis a retidos; 2. preservao da
capacidade fagocitria; 3. criao de meio ambiente cido, o qual inibe o
crescimento de germes patognicos como, por exemplo, o Pseudomonas aeruginosa e o S. aureus; e 4. criao de barreira que impede a penetrao de microrganismos e de partculas a partir do meio externo17,75,97,118,172.
Tipos de Curativos Oclusivos
O curativo cirrgico aberto tradicional consiste em mltiplas camadas de
gaze, cuja origem do uso desse material obscura165. A gaze higroscpica e
no permite o acmulo de umidade suficiente para manter o meio ambiente
adequado ferida, o que a torna desfavorvel cicatrizao. Alm disso, a gaze
ineficiente como proteo contaminao, especialmente se estiver mida4.
Outra desvantagem significativa que a gaze acumula partculas slidas de
diversos materiais que sero postas em contato direto com a ferida, atuando como
corpos estranhos e portanto retardando a cicatrizao143. Por fim, a gaze capaz
de aderir firmemente superfcie da ferida, o que pode no s lesar o tecido de
granulao ou o epitlio neoformado, bem como afetar de forma negativa a
qualidade da cicatriz165.
Os curativos oclusivos confeccionados com material sinttico eliminam as
desvantagens observadas no curativo com gaze; eles so capazes de reduzir a dor,
a inflamao, a taxa de infeco, enquanto favorecem a reepitelizao e a
reparao da derme35. Existem diversos tipos desses curativos, os quais apresentam diferenas no material de confeco, nas propriedades teraputicas e nas
caractersticas de uso.
Filme de Polmero
O filme de polmero uma fina pelcula de 0,2mm de espessura, geralmente
de poliuretano com material adesivo na face interna (Tegaderm ). Tem como
propridades a alta elasticidade e a transparncia, a qual permite inspecionar a
superfcie recoberta sem a necessidade de remoo do curativo. Outra propriedade a semipermeabilidade, uma vez que permevel aos gases (oxignio,
dixido de carbono) e ao vapor dgua, mas impermevel aos lquidos orgnicos
da ferida e s bactrias. Apresentam como principais indicaes o uso em acesso
venoso ou em outros acessos a diferentes cateteres, em feridas superficiais como
queimaduras, lceras superficiais de presso, feridas aps uso de laser e reas
doadoras de enxerto66,102,124,127,134,140. Entre as desvantagens desse tipo de curativo esto a dificuldade de aplicao, a falta de aderncia superfcie cruenta,
aderncia ferida suturada e a alta taxa de infeco no stio de puno venosa19,69,
embora sua aplicao em feridas cirrgicas suturadas esteja relacionada taxa
230

de infeco da ordem de apenas 2%140. Como acumula lquido orgnico sob a

pelcula, seu uso em feridas com muita exsudao faz necessria a troca freqente; tambm por isso no est indicado na fase exsudativa, ou seja, nos primeiros
sete a 10 dias aps a injria.
Outra modalidade a do curativo com mais de uma camada de polmero, cujo
objetivo aumentar ainda mais a umidade no ambiente da ferida. Esse tipo de
curativo composto por uma pelcula de poliuretano na face interna e outra
pelcula semipermevel na face externa, cujo material pode ser o prprio poliuretano ou polister, silicone ou Gore-Tex , circundando uma camada de polietilenoglicol19. Apresenta como caractersticas ser permevel gua e aos gases,
ser impermevel ao exsudato da ferida. Como no aderente necessita de mtodo
auxiliar para fixao. Tem indicao aps dermabraso e nas lceras crnicas139,145. Apresenta como desvantagens a opacidade, a impossibilidade de uso
em feridas secas e a necessidade de troca a cada trs dias no mximo, sob o risco
de ser incorporado ferida19.
Hidrocolides
Os curativos desse tipo so formados por uma camada de agente hidrocolide, geralmente a carboximetilcelulose envolta por uma camada externa de
poliuretano e outra interna de material adesivo (Duo Derm ). Apresenta como
caractersticas a impermeabilidade aos gases e ao vapor dgua, a fcil adaptabilidade forma e ao tamanho da ferida, ser prova dgua e apresentar grande
capacidade de absoro do exsudato. A mistura da substncia hidrocolide com
o exsudato forma um composto gelatinoso que contm enzimas endgenas que
iro facilitar o desbridamento da ferida pelo processo de autlise; o material
resultante dessa reao removido com facilidade por meio da irrigao da ferida.
A troca do curativo simples, pouco dolorosa e pode ser efetuada de cada trs a
sete dias, na dependncia do grau de exsudao da ferida19,93,165. Seu uso est
indicado no tratamento de lceras crnicas, onde aceleram a cicatrizao de forma
significativa, em queimaduras, aps dermabraso e mesmo em feridas cirrgicas
suturadas19,71. Apresenta como desvantagem a possibilidade de hiper-hidratao
e macerao da pele sadia ao redor da ferida, uma vez que mantm alto teor de
umidade. O material resultante da interao entre o exsudato e o hidrocolide tem
aspecto que pode ser confundido com secreo purulenta, alm de emanar forte
odor decorrente da degradao da gelatina (45 do 14). A taxa de infeco
relacionada a esse tipo de curativo da ordem de 1,3%74.
Hidrogel
Esse material consiste em uma trama de polmeros insolveis, tais como
polietileno, poliacrilamidas ou polivinil-pirrolidona, com stios hidroflicos com
231

capacidade de ligao ou reao qumica de modo a formar poros capazes de

absorver grande quantidade de gua sem alterar significativamente a forma e o
volume165. So parcialmente transparentes, o que facilita a observao da ferida,
no so aderentes, o que torna necessrio o uso de curativo secundrio para
fixao, so semipermeveis, reduzem significativamente a dor e a inflamao
pela capacidade nica de resfriamento da ferida. Esto indicados aps dermabraso ou abraso qumica, queimadura superficial, aps aplicao de laser, bolhas
de frico e lceras. Apresenta as seguintes desvantagens: ineficincia do mecanismo de barreira contra bactrias, inclusive favorece o crescimento de germes
gram-negativos, e necessidade de troca a cada um a trs dias, na dependncia do
grau de exsudao19,29.
Alginato
Trata-se de polissacardios derivados de algas marinhas (Phaeophyceae),
preparado sob a forma de alginato de clcio. O clcio amplia a cascata da
coagulao, conferindo a esse material a caracterstica hemosttica131,165. O
alginato atua como ativador do macrfago, o que lhe confere importncia de uso
em algumas circunstncias73. Quando aplicado, esse material e o exsudato da
ferida fazem troca inica entre o clcio e o sdio, formando gel solvel de alginato
de sdio, que mantm a umidade adequada e impede a aderncia do curativo;
necessrio recobrir a camada do gel com um curativo secundrio, de modo a
impedir a dissecao. Devem ser utilizados em feridas com moderada exsudao
nas seguintes situaes: lcera de presso recalcitrante, lcera crnica, queimadura superficial ou profunda, rea doadora de enxerto, dentre outras19,29,165. Nas
feridas exsudativas, o curativo pode ser trocado a cada sete dias ou quando o
curativo secundrio estiver muito mido; caso a ferida se torne seca, o alginato
capaz de irritar e aderir mesma, o que requer remoo cuidadosa para no
produzir dano adicional. O gel de alginato removido por irrigao da ferida com
soluo salina131. O uso em ferida seca est condicionado ao umedecimento
prvio do curativo com salina antes da aplicao; nesse caso, a troca deve ser
diria para evitar a dissecao. De forma semelhante ao hidrocolide, o gel
formado pela combinao entre o exsudato e o alginato emana odor forte e tem
aparncia desagradvel, o que no deve ser confundido com secreo purulenta.
A observao da ferida feita apenas pela retirada do curativo secundrio.
Outros Materiais
A pelcula de celulose (Biofill ) formada por rede microfibrilar de celulose, produzida pela biossntese de bactrias Acetobacter. Tem espessura de
0,05mm, semitransparente, apresenta permeabilidade seletiva ao vapor dgua,
232

impede a passagem de bactrias, de fcil aplicao, principalmente quando

hidratada com soro fisiolgico, o que a torna flexvel e adaptvel ao leito
receptor130,136. Como no apresenta material adesivo, em algumas circunstncias
necessrio o uso de curativo secundrio temporrio para mant-la fixa ao leito
da ferida. Tem emprego nas feridas por perda parcial de pele como, por exemplo,
as feridas da dermabraso, as queimaduras superficiais e as reas doadoras de
enxerto. O maior inconveniente a dificuldade de uso em reas de grande
mobilidade, tendo em vista sua baixa elasticidade130.
Outro tipo de curativo oclusivo disponvel e utilizado em larga escala
composto por filme plstico perfurado e por uma almofada absorvente na face
interna (Band-Aid ), que se utilizado em conjunto com uma pomada com
antibitico capaz de manter a umidade adequada ferida. Recentemente foi
desenvolvido curativo formado por uma camada interna de material plstico
monofilamentar de alta densidade (N-Terface ) e uma camada externa absortiva;
tem aplicao na imobilizao de enxerto cutneo, queimadura, ferida ps
dermabraso, aps aplicao de laser e feridas cirrgicas deixadas para cicatrizar
por segunda inteno19,165.
RECOMENDAES PARA O TRATAMENTO DAS FERIDAS
Feridas Agudas
O tratamento da ferida aguda, seja ela de maior ou menor vulto, do domnio
do cirurgio. Dentre algumas das causas habituais de injria aguda esto: ferida
cirrgica, ferida penetrante, avulso, esmagamento, escalpelamento, queimadura
e outras (picada, queimadura qumica etc...).
Os cuidados iniciais com a ferida aguda so: 1. exame criterioso com tcnica
assptica (antes de anestesiar o local do ferimento para exame devero ser
avaliadas a circulao, a sensibilidade e a funo motora); 2. limpeza com lquido,
que no agrida os tecidos, temperatura corporal; 3. promover hemostasia sem
causar dano tecidual adicional; 4. manipulao cuidadosa dos tecidos; e 5. adoo
de tcnica apropriada para fechamento da ferida177. sempre muito importante
avaliar a gravidade do ferimento, uma vez que isso servir no s como fator
prognstico mas principalmente como orientao do tratamento inicial.
A opo de tratamento dever ser tomada somente aps terem sido completados a limpeza e o desbridamento. Influenciam na escolha do tratamento a
circulao no local da leso, a contaminao da ferida e o intervalo de tempo
decorrido entre a injria e o atendimento ao paciente. De modo geral, feridas sem
perda de tecido cutneo podem ser tratadas por sntese primria ou, em algumas
circunstncias, pela sntese primria tardia. Caso tenha ocorrido perda tecidual,
possvel considerar a enxertia de pele, a confeco de retalho ou ainda o
233

tratamento em etapas (cicatrizao por segunda inteno). Finalmente, dever ser

escolhido o tipo de curativo adequado ao caso em particular29,177.
As caractersticas ideais para o curativo a ser utilizado no atendimento de
emergncia so as mesmas dos curativos em geral. possvel aplicar em feridas
agudas, tanto no adulto quanto na criana, curativo do tipo hidrocolide135,177.
Todas as feridas de etiologia traumtica so consideradas contaminadas e
apresentam alto potencial de infeco, muito embora essa taxa possa ser minimizada. A ferida aguda considerada infectada quando a populao bacteriana
alcana 100.000 bactrias/grama de tecido; esse nmero, embora verdadeiro para
a maioria das bactrias, no precisa ser alcanado pelo estreptococo para que haja
infeco29. Alm do nmero e da virulncia da(s) bactrias, deve-se considerar
para o risco de infeco a resistncia do hospedeiro. Afora esses, a infeco da
ferida traumtica aguda est relacionada a alguns outros fatores, como, por
exemplo, o mecanismo da injria, o tempo decorrido aps a injria e a contaminao durante a injria. A profilaxia da infeco da ferida no atendimento de
emergncia consiste na ressuscitao agressiva, o que evita a hipoxia celular
generalizada e facilita a mobilizao dos mecanismos de defesa do hospedeiro,
da preveno da contaminao endgena e da reduo de leso tecidual adicional
177.
Em linhas gerais, as recomendaes para os cuidados adotados aps operao
realizada em carter eletivo, em paciente externo e com sutura primria da ferida,
so: manter o curativo seco por 24 horas, aps o que o mesmo poder ser removido
ou, se necessrio trocado conforme a particularidade o exija; limpar a ferida com
gua ou soro fisiolgico em vez de faz-lo com perxido de hidrognio; evitar a
aplicao de iodo ou de outros anti-spticos; aplicar, se necessrio, bolsa de gelo
e presso direta com a mo sobre o curativo, com objetivo de reduzir o edema e
a possibilidade de hemorragia; tratar a dor habitual das primeiras 24 a 48 horas
com acetaminofen, evitando a aspirina e os antiinflamatrios no-hormonais (a
dor intensa e/ou persistente aps as primeiras 48 horas deve ser investigada);
repouso da rea operada; evitar o fumo, se possvel, antes e aps a operao; os
cuidados de higiene pessoal, como por exemplo o banho, podero ser levados a
cabo conforme a particularidade do caso, uma vez que alguns curativos oclusivos
tm a vantagem de no ser necessria a remoo aps o asseio pessoal163. A
atividade fsica dever ser restringida, conforme a necessidade, por algum tempo
aps a cirurgia de modo a prevenir ou minimizar complicaes decorrentes do
esforo19.
Feridas Crnicas
As feridas crnicas so aquelas cuja cicatrizao se faz de forma lenta ou
mesmo no se completa; nessas circunstncias, necessrio investigar a causa
desse tipo de alterao. Na maioria das vezes esse tipo de ferida representado
234

pela lcera crnica varicosa, pelas decorrentes da insuficincia arterial, as de

presso e as leses observadas em pacientes diabticos; menos comuns so as
lceras iatrognicas (radioterapia, drogas citotxicas, heparina), as decorrentes
de vasculite e as lceras de origem infecciosa29.
A abordagem teraputica compreende o tratamento da causa e o tratamento
da leso propriamente dita. Dentre algumas medidas que visam o agente causal
podemos citar a recuperao do estado nutricional, o controle da glicemia, a
suspenso do tabaco, o tratamento cirrgico da doena arterial perifrica, o alvio
da presso excessiva e prolongada em determinadas regies do corpo, o tratamento da doena imunolgica e o tratamento da insuficincia venosa crnica.
Nem sempre possvel eliminar o fator causal, mas mesmo assim devem-se
adotar medidas que busquem melhorar ou mesmo cicatrizar completamente a
leso. Os objetivos gerais do tratamento so: 1. recuperar o estado geral do
paciente; 2. melhorar a qualidade de vida principalmente no que se refere ao alvio
da dor; e 3. tratamento local da lcera crnica, que consiste em limpeza, desbridamento, curativo e, algumas vezes, operao.
A limpeza tem por objetivo eliminar resduos frouxos de tecido necrosado,
corpos estranhos e bactrias; a limpeza no deve causar injria adicional. A
lavagem da ferida pode ser feita com volume abundante de gua corrente, soro
fisiolgico ou soluo anti-sptica no irritante29.
O desbridamento tem a funo de remover o tecido necrtico ainda fixo
ferida, cuja colorao habitual amarelada ou enegrecida; o papel desse procedimento na cicatrizao inquestionvel179. Em condies excepcionais, como
por exemplo a lcera de presso localizada na regio do calcanhar, no
recomendvel desbridar a necrose seca que recobre a ferida29.
O desbridamento cirrgico o caminho mais rpido para remoo do tecido
necrosado; de modo a evitar a dor, possvel fazer uso da aplicao local de
pomada anestsica, entretanto, algumas vezes (lceras gangrenosas graves, lceras traumticas, osteomielite) necessria a participao do anestesista70.
O tecido necrtico pode ser eliminado espontaneamente pelo processo de
autlise; contudo, isso demanda mais tempo e retarda a cicatrizao. Esse
processo pode ser estimulado artificialmente para o tratamento de pequenas reas
de necrose. Tal intento alcanado por exemplo com a aplicao, por tempo
prolongado, de compressas midas com soluo salina, ou de forma mais prtica,
rpida e confortvel, com o uso de curativos do tipo hidrocolide ou hidrogel29.
O desbridamento por meios mecnicos desconfortvel, doloroso e habitualmente agride o tecido de granulao. O desbridamento enzimtico feito por meio
da aplicao de enzimas proteolticas (fibrinolisina, estreptoquinase, estreptodornase, tripsina, colagenase), as quais dissolvem o tecido necrosado; no entanto, o
resultado habitualmente insuficiente, alm de alguns produtos causarem prurido e
dor. O desbridamento osmtico pode ser feito com acar ou mel, produtos que, alm
de timos desbridantes, so capazes de criar meio ambiente desfavorvel ao desen235

volvimento bacteriano55,119,170. Recentemente tem sido pesquisada e utilizada a

biocirurgia. Trata-se de antiga tcnica de desbridamento que emprega larvas
vivas de mosca colocadas em contato direto com a leso, na qual o desbridamento
se d pela ao de proteases presentes no estoma oral das larvas153,164.
O curativo tradicional com gaze, sob a qual colocada toda sorte de cremes,
pomadas etc..., apresenta srias desvantagens para o tratamento da lcera crnica:
1. necessitam ser trocados diariamente ou at duas vezes ao dia, o que consome
tempo, desconfortvel para o paciente e trabalhoso para quem executa o
cuidado. Embora o custo aparente seja baixo, torna-se dispendioso quando usado
em hospitais ou por enfermeiro comunitrio; 2. apresenta grande potencial de
hipersensibilizao no s pelo produto ativo como tambm pelo componente do
veculo. Esses problemas so relevantes para os pacientes que apresentam lcera
crnica.
De modo a facilitar a escolha do curativo oclusivo sinttico, devemos nos
orientar pelo aspecto clnico, pela aparncia macromorfolgica da leso e pelo
grau de exsudao. O curativo do tipo hidrocolide auxilia no desbridamento do
tecido necrtico pela hiper-hidratao. Nessa fase evolutiva precisam ser trocados com maior freqncia (diariamente ou em dias alternados), para que seja
possvel remover o tecido necrtico e as substncias txicas. Caso a ferida seja
muito exsudativa, esse tipo de curativo necessitar ser usado junto com substncia
hidroflica do tipo alginato ou partculas coloidais hidroativas. Aps o desbridamento, quando o tecido de granulao estiver exuberante, o curativo poder
permanecer por at alguns dias. Para desbridamento de pequena rea com tecido
necrtico escuro e seco, o material hidrocolide poder ser usado sob o curativo
de poliuretano. Para evitar o inconveniente da macerao da pele ntegra localizada ao redor da lcera, foi lanado recentemente curativo hidrocolide com uma
almofada central absorvente (Combiderm )29.
A ferida com moderada exsudao e tecido necrtico amarelado poder
receber curativo semi-oclusivo; para as lceras ou feridas irregulares ou profundas est indicado o curativo semi-oclusivo com silicone, uma vez que dessa forma
possvel mold-lo de modo exato leso. Para a ferida superficial, de fundo
vermelho, estril e limitadssima exsudao indicado o uso do curativo de
poliuretano. Quando a ferida ou a lcera crnica ficar demasiadamente mida,
desejvel torn-la um pouco mais seca; para tal, possvel utilizar curativo base
de hidrogel, de fibras hidrocolides (carboximetilcelulose) ou de esponja natural de
colgeno; esses materiais so capazes de absorver grande quantidade de exsudato, e
mesmo assim ainda manter adequadamente mido o ambiente da leso, alm de
permanecerem por vrios dias sem necessidade de troca. O alginato tambm pode
ser usado para diminuir a umidade da ferida, sendo necessrio recobrir a base da
ferida com curativo no aderente, como aqueles recobertos por silicone29.
Atualmente, a ateno est voltada para as membranas biossintticas usadas
como curativo biolgico. Dentre esses podemos citar a pelcula de celulose
236

(Biofill ), cujo emprego tem se mostrado favorvel tambm em leses crnicas136. A pelcula epitelial obtida a partir da sntese in vitro de queratincitos do
prprio paciente (autloga) ou de doador (algena) est sendo usada no tratamento de diversas leses cutneas inclusive das lceras crnicas. A taxa de sucesso
desse tipo de curativo biolgico pequena, provavelmente devida contaminao
bacteriana e ao tecido de granulao crnica presente na base da leso; a tima
condio da derme parece ser indispensvel para o sucesso desse tratamento48,64,162.
Apesar de o enxerto algeno sofrer rejeio em algum momento, ele capaz
de mesmo assim estimular a cicatrizao da lcera crnica a partir de suas
margens. O enxerto atua como curativo biolgico temporrio e capaz de, nesse
perodo, produzir fatores prprios das clulas epiteliais relacionados ao processo
cicatricial. Devido a essa complexa interao com a ferida, a pelcula de queratincitos tem apresentado, at o momento, melhores resultados do que o uso
isolado de citocinas29. J os substitutos da derme agem como suporte para
infiltrao, aderncia, proliferao e produo de matriz pelos fibroblastos. A
derme biodegradvel pode ser formada por diversos componentes, tais como gel
de colgeno com fibroblasto, gel complexo de colgeno humano, bovino ou de
roedor, ou ainda glicosaminoglicanas com ou sem clulas drmicas29,104.
Recentemente foi iniciada em alguns pases a comercializao de substituto
artificial da pele (Apligraft ), com indicao no apenas no tratamento das
grandes leses agudas mas tambm para uso em lceras crnicas144,178.
A aplicao local de citocina exgena tem sido proposta como nova modalidade teraputica para o tratamento da ferida crnica. Entre as citocinas utilizadas
esto o TGF- e o PDGF, os quais estimulam a formao de tecido de granulao,
bem como do TGF- e o EGF que promovem a reepitelizao116. Entretanto, os
resultados obtidos com esse tipo de tratamento so conflitantes, por vezes at
desapontadores8,29,104.
Estudos clnicos de feridas agudas em humanos tratadas com EGF tpico
revelaram abreviao do tempo de cicatrizao, muito embora esse perodo tenha
sido reduzido em somente 1,5 dia16. Outros estudos, tambm em humanos, com
o uso de EGF ou FGF em feridas agudas mostraram-se desprovidos de vantagens25. Apesar disso, possvel considerar o emprego em feridas cirrgicas,
buscando prevenir a fibroplasia e a cicatrizao excessivas, o que de grande
interesse do ponto de vista funcional e esttico19,104.
A maior relevncia para uso local de citocina parece ser nas feridas crnicas
(lceras crnicas), as quais na maior parte das vezes demoram para cicatrizar e
tm alto custo de tratamento8,19,29. Ensaio clnico bem controlado revelou resposta favorvel de reepitelizao em 81% das feridas crnicas tratadas com
extrato de plaquetas autlogas84. Apesar de esse extrato no ter sido caracterizado
bioquimicamente, sabido que as plaquetas contm diversas citocinas, entre as
237

quais PDGF, TGF-, IGF-I e EGF. Tal fato sugere que resultados favorveis
possam ser alcanados com o uso combinado dessas citocinas8. Outros estudos,
em que foi empregado de forma isolada o EGF ou o PDGF-BB no tratamento de
lceras crnicas, obtiveram resposta favorvel da cicatrizao14,138. O emprego
do fator estimulador de colnias de granulcitos/macrfagos (GM-CSF), injetado
em torno e no leito de escaras sacras aps desbridamento, foi capaz de acelerar
o processo de cicatrizao38. Entretanto, no foi obtido resultado semelhante
quando GM-CSF foi injetado por via intradmica em ferimentos superficiais da
pele humana; apesar do aumento observado na concentrao de IL-8 os parmetros avaliados no mostraram estmulo cicatrizao nessas pessoas. Como esta
interleucina um potente quimiotxico, possvel que o emprego de GM-CSF
tenha algum valor teraputico quando houver diminuio da quimiotaxia171.
Apesar dos resultados favorveis de alguns estudos clnicos, ainda necessrio pesquisar em busca dos reais efeitos benficos dessas citocinas, de modo
que elas possam ser a base do tratamento farmacolgico para correo ou
acelerao do processo de cicatrizao8,29.
A interveno cirrgica est indicada quando lceras profundas de presso
no cicatrizam com o tratamento conservador. Em geral so feitos retalhos
cutneos ou miocutneos como forma de reconstruir a rea ulcerada; entretanto,
a recidiva certa caso no sejam tomadas medidas que evitem a presso constante
na rea tratada104.
Nas feridas crnicas, a presena de material amarelado de rea com necrose
e cultura com presena de microrganismos leva de imediato ao diagnstico de
infeco. Contudo, necessrio distinguir entre colonizao, situao em que
sinais inflamatrios inexistem ou so muito discretos, e infeco; nessa circunstncia, possvel observar dor na ferida, a pele ao redor encontra-se infiltrada,
avermelhada e lustrosa, e em algumas vezes existe febre e linfadenite. Em geral,
a infeco est restrita leso, mas possvel ocorrer erisipela, bacteremia e
mesmo septicemia19.
As lceras crnicas so colonizadas com maior freqncia pelas seguintes
bactrias: 1. Staphylococcus aureus provenientes de outras reas do corpo;
entretanto, a contaminao area e por contato direto relevante principalmente
em ambiente hospitalar ou no atendimento domiciliar feito por equipe de sade,
circunstncia na qual pode ser inoculado inclusive o estafilococo resistente
meticilina; 2. Estafilococo coagulase-negativo freqente e pode causar infeco; 3. Bactrias fecais (Escherichia coli, Klebsiella sp., Proteus sp., Streptococcus faecalis) so encontradas com freqncia; 4. Pseudomonas aeruginosa
tem preferncia particular por feridas grandes e exsudativas, em especial no
ambiente hospitalar; caso a leso adquira aspecto necrtico, torne-se exsudativa,
hemorrgica, recoberta por material purulento, colorao verde-azulada e apresente odor caracterstico, sugere intensa colonizao ou mesmo infeco por essa
bactria. Outros microrganismos podem colonizar as feridas crnicas, entre eles
238

a Candida albicans29. Para realizar o diagnstico bacteriolgico deve-se obter

material para cultura profundamente nas margens da leso.
Nessas circunstncias, o tratamento consiste na limpeza com soluo salina,
desbridamento e aplicao de curativo adequado com base no aspecto e no grau
de exsudao da ferida; o uso de anti-sptico tpico controverso29,104. O uso de
antibitico sistmico no tratamento da infeco localizada na ferida crnica no
crucial, tambm controverso e em geral complementar aos demais cuidados62. No entanto, algumas situaes tm indicao para uso do antibitico por
via sistmica: 1. sinais clnicos evidentes de infeco acompanhado por erisipela
ou celulite ao redor da leso; 2. diabticos, pacientes com grave imunossupresso
ou com doena associada de alto risco, faro uso to logo haja manifestao
clnica sugestiva de infeco; 3. contaminao ou infeco por Streptococcus
pyogenes; 4. feridas crnicas resultantes de doena infecciosa; 5. a presena de
Staphylococcus aureus ou, em especial, de Pseudomonas aeruginosa pode retardar seriamente a cicatrizao de enxertos ou mesmo causar a destruio total
desses. Paciente cuja ferida esteja colonizada com alguma dessas bactrias deve
receber antibitico sistmico previamente a qualquer interveno cirrgica sobre
a ferida; nessa circunstncia recomendado por alguns o uso de antibitico
tambm por via tpica, como por exemplo a sulfadiazina de prata para controle
de Pseudomonas aeruginosa29.
As feridas classificadas como incurveis podem ser reduzidas numericamente de forma drstica, tendo em vista a possibilidade do uso correto das tcnicas
disponveis acrescidas das novidades teraputicas. Esse grupo de leses ficaria
restrito s neoplasias malignas ulceradas, lceras crnicas em reas de radiodermite e grandes lceras de presso em pacientes terminais. Nessas circunstncias
os cuidados sero dirigidos ao alvio da dor, uso de curativos que eliminem o odor
ftido e cuidados paliativos que permitam melhor qualidade de vida ao paciente.
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246

19

O Futuro da Cirurgia
Ambulatorial
Alcino Lzaro da Silva

HISTRICO
Falar do futuro difcil sem se ater necessidade do presente e aos ensinamentos que a histria nos fornece.
O conceito de passado, presente e futuro no campo filosfico controvertido.
Um intelecto que, num dado instante, conhece todas as foras que estejam
atuando na natureza, e as posies de todas as coisas das quais o mundo
constitudo supondo-se que o dito intelecto fosse grande o suficiente para
sujeitar esses dados anlise abraaria, na mesma frmula, os movimentos
dos maiores corpos do universo e os dos menores tomos; nada seria incerto para
ele, e o futuro, assim como o passado, estaria presente aos seus olhos. (Laplace)
Nesse determinismo laplaciano, no h diferena entre passado e futuro.
Ambos esto implcitos no estado presente do mundo e nas equaes newtonianas
do movimento. Todos os processos so estritamente reversveis. Futuro e passado
so intercambiveis; no h espao para a histria, para a novidade ou para a
criatividade. (Capra)
Se formos histria da cirurgia h fatos interessantes.
O movimento literrio e artstico, na Itlia, denominado por Marinetti de
Futurismo, no incio do sculo XX, repudiava o passado. Isto impossvel.
Constri-se o futuro vivendo-se o presente, apoiado na experincia do que se
passou. O presente nem existiria segundo Santo Agostinho. O momento to
fugaz que se torna passado quando se busca o porvir.
A cirurgia iniciou-se fora. No meio externo. Desde os egpcios, os papiros
descobertos relatam procedimentos operatrios praticados in natura. Apollo, o
mdico dos deuses olmpicos, e seu discpulo Asclepius (Aesculapius) curaram
uma jovem espartana de hidropisia cortando-lhe a cabea e colocando-a de cabea
para baixo para drenar a gua do corpo aps o que foi recomposta. Homero, na
Ilada e Odissia, refere-se a trs formas de retirada de setas dos corpos dos
247

guerreiros. Divide as feridas por localizao e classifica-as. Descreve a anti-sepsia, remoo de sangue das feridas, lavagem das mesmas com gua aquecida,
vinho ou vinagre, secagem e cobertura com pano delicado. A descrio to
pormenorizada que foi considerado um cirurgio militar. Neste tempo aparece
Ekamidi, referida como enfermeira. (Guerra de Trojan, 1.200 anos a.C.)
Em Cnidos, sia Menor, 700 anos a.C., fundou-se uma escola de medicina
em que se fazia o diagnstico com base em observao no leito e em cirurgias
menores e de cavidade abdominal. Trs cirurgies so citados: Alcmaeon,
Democedes e Euryphon.
O marco da cirurgia foi Hipcrates, com 72 livros e 400 aforismos, entre eles:
doena no curada por drogas o por cirurgia.
Pode-se depreender que a cirurgia iniciou-se e perdurou por sculos no
ambiente externo, extra-hospitalar ou domstico naquele tempo.
CONCEITO DE CIRURGIA EM NVEL AMBULATORIAL
O nome correto no poderia ser cirurgia ambulatorial, porque cirurgia no
anda. Prefiro denominar cirurgia em nvel ambulatorial, ou procedimentos
cirrgicos em ambulatrio (Procema).
Ela sempre existiu sob o nome de pequena cirurgia. A diferena que, agora
h uma preocupao socioeconmico-mdica em estimul-la e desenvolv-la.
Trata-se de um setor da cirurgia. Parte desta se faz no bloco cirrgico e parte
em nvel ambulatorial. um grande instrumento de ensino e treinamento na
graduao. No , pois, matria (matria cirurgia). No disciplina (disciplina
Tcnica Operatria). um setor operacional, cujo dividendo maior atender a
mais pacientes de forma simples e a ensinar e treinar. Sendo assim, uma disciplina
deve ministrar os princpios fundamentais e operacionais, no ambulatrio. A
disciplina poderia ser a Tcnica Operatria, por exemplo.
Como um exerccio de cirurgia (operao), os requisitos indispensveis devem
ser: propedudica, clnica cirrgica e bases e fundamentos da tcnica operatria.
Se ela for colocada como disciplina, frustram-se todos: o Departamento, o
coordenador, os professores e, quem sabe, os alunos. Ela tem que ser um dos
exerccios de uma disciplina de cirurgia. No pode ser o local de trabalho de
professores que no se integram, no participam da vida da escola integralmente
e nem daqueles s vezes omissos. No castigo administrativo para cirurgio.
Uma disciplina de cirurgia deve, inclusive, ter o treinamento em nvel
ambulatorial. Com este e o de enfermaria prepara-se melhor o cirurgio geral.
ECONOMIA
O advento da economia como cincia trouxe os conceitos de eficaz, o que se
obtm; de eficincia, o que se obtm a que custo (produtividade) e de efetividade,
o que se obtm e muda uma situao.
248

A busca da eficincia, produtividade a baixo custo, coroada pela qualidade

total, penetrou no hospital contemporneo e obriga a uma mudana na sua
gerncia, no que toca cirurgia. No falo de gerenciamento mdico (managed
care).
Outros fatores importantes correm ao lado. Maior permanncia, aumento da
infeco hospitalar. Maior circulao de pessoal, risco aumentado de complicaes. Maior manipulao, elevado ndice de morbidez operatria. Menor aproximao dos entes queridos, menos aconchego, aumentando o grau de ansiedade
do paciente cirrgico, tanto no ato operatrio quanto no ps-operatrio imediato.
Maior permanncia, crescente nmero de custo operacional, especialmente na
hotelaria, cada vez mais exigida pelos familiares sem a contrapartida de que isto
custa dinheiro.
No mundo de consumo (consumista) e materialista, o lucro e a economia so
a tnica. No seria, pois, a cirurgia, com toda a sua nobreza, que ficaria fora desse
alvo, no gerenciamento dos seus gastos.
DIVISO DA CIRURGIA
A cirurgia uma s. No se entende adjetivao em cirurgia, quando se cogita
de dois aspectos importantes que a envolvem: o local de realizao e a condio
fsica ou psquica do doente. O local dentro do bloco cirrgico intra-hospitalar,
ou no bloco cirrgico anexo ao hospital. Os cuidados, as medidas preventivas, a
segurana, a qualidade do material usado so os mesmos, tanto para o regime
hospitalar quanto para o ambulatorial.
O bloco cirrgico simples ou complexo deve ter a mesma segurana. O
exerccio da tcnica tem que ser feito por pessoal qualificado ou por iniciante
diretamente supervisionado (nesse caso, nos ambientes de ensino). A segurana
tem que ser a mesma. O resultado, idem. A variao, portanto, deve ser somente
na mobilidade do doente: internado ou em trnsito. Calcado num objetivo
humanstico e de respeito pessoa humana, que se entrega a uma equipe cirrgica,
mantm-se o conceito de que a cirurgia indivisvel. As bases, os conceitos, o
rigor tcnico, o respeito condio psicossomtica do doente e a atitude ntegra
e segura de um cirurgio jamais podem ser fraturados, bifurcados ou divididos.
A conseqncia que, pedagogicamente, no se deve ensinar cirurgia no
ambulatrio para depois seguir com o aluno para o bloco hospitalar, como se
fosse a nica alternativa e um roteiro de direo nica. As bases da cirurgia sero
dadas antes, aprendidas e desenvolvidas na tcnica cirrgica, em nveis experimentais, esttico ou dinmico. O treinamento e o domnio do instrumental e das
reaes emotivas do iniciante (aprendiz) sero feitos no hospital ou no ambulatrio, de forma supervisionada, em cirurgias de nvel de complexidade menor (1
e 2), para ento a seguir ou, concomitantemente, colocar o aluno em nveis
superiores, numa equipe maior e mais complexa, onde o aprendizado ser
249

cronolgico, de acordo com o grau de conhecimento de cada um. Em resumo, a

cirurgia em nvel ambulatorial no requisito cirurgia hospitalar. Elas tm as
mesmas bases e princpios e se imbricam, tanto profissional quanto didaticamente, por sinal que j se fala em cirurgia de nvel intermedirio (leito mvel) dentro
do planejamento didtico no ensino da cirurgia.
O fundamental ter-se, como requisito, a tcnica cirrgica bem ministrada.
A etapa clnica ser desenvolvida nas salas de operao, no ambulatrio e no
hospital, paralelamente ao aprendizado da propedutica e clnica cirrgica.
A chamada cirurgia de ambulatrio ou ambulatorial, antigamente denominada pequena cirurgia, e o atendimento clnico nos consultrios so as maiores
fontes de aprendizado e treinamento em nvel de graduao. Devem ser estimuladas porque, alm de fontes lmpidas, representam o denominador comum
no exerccio profissional dirio.
Para o desiderato necessrio lembrar-se de que uma pessoa est envolvida
e deve se preparar o acadmico, sob todos os aspectos da formao do mdico,
para depois dar a ele um instrumental para exercitar-se, ainda que em intervenes
primrias.
Algumas idias ou princpios que, a nosso ver, devem nortear a dinmica
consciente e universitria da cirurgia em nvel ambulatorial so: a cirurgia em
nvel ambulatorial no uma disciplina, um setor importante e freqente da
cirurgia; dentro da poltica universitria vigente, o Departamento que deve
assumir, integralmente, o seu ensino; o ensino s deve existir aps o cumprimento
do aprendizado da tcnica, propedutica e clnica cirrgica; todos os docentes
devem estar envolvidos, com quotas de participao ininterrupta (opcional) ou
intermitente (por escalas); os docentes no devem ser retirados de seus servios
clnicos, porque ali h estmulo e desafio permanentes ao progresso universitrio,
enquanto em nvel ambulatorial, com raras excees, o trabalho torna-se frustrante ao longo de um tempo varivel para cada um; compete ao Departamento,
atravs de sua Comisso de Ensino, compatibilizar os interesses dos profissionais,
em comum acordo com os Servios, no ensino da Cirurgia em Ambulatrio, na
Residncia, na Especializao e na Ps-Graduao estrita; a Residncia Mdica
dever ser envolvida pelo treinamento consciente de grande importncia e porque
o Residente participa no ensino do aluno, talvez, com mais eficcia; os objetivos
e princpios desse setor no devem invadir ou transferir os prprios e pertinentes
tcnica cirrgica (bases e operaes fundamentais em nvel experimental); a
cirurgia em nvel ambulatorial deve ser terminal quando se planeja formar um
mdico com vista a trabalho em pequenas comunidades; no se pode fazer
cirurgia oncolgica (pele, principalmente) se no se ensina ao aluno os princpios
que a regulam para que as remanescncias ou disseminaes no se faam aps
resseces insuficientes ou manuseios inadequados; necessrio manter aulas
informativas, tcnicas, clnicas e ticas, onde se discutem a doena, a indicao,
as limitaes e os princpios fundamentais que regem o setor; os princpios ticos
250

devem ser ensinados e cultivados porque a relao mdico-paciente bastante

estreita, sobretudo porque os atos cirrgicos so desenvolvidos sob anestesia local
ou locorregional; o estudo da iatrogenia deve ser considerado, em paralelo,
porque a cirurgia em nvel ambulatorial propicia um aumento considervel
daquela nosologia, sobretudo se houver descaso profissional, menor controle
departamental e inexperincia acentuada do aluno.
DINMICA DOS LEITOS MVEIS
Em 1973, o Centro Hospitalrio San Juan de Dios, Bogot Colmbia,
publicou uma monografia sobre Ciruga Ambulatria. Ao focalizar o problema
da Ciruga Ambulatria, apia-se em referncias bibliogrficas que abordam
o mesmo assunto.
Pensando, tambm, neste assunto, verificamos que a permanncia dos doentes no servio grande; a despesa cresce proporcionalmente a ela; muitas afeces
podem ser operadas com poucos dias de morbidade; os ambulatrios esto
sobrecarregados pela procura, que aumenta medida que o rodzio nos leitos se
faz lentamente e os nossos mdicos residentes necessitam um treinamento mais
intensivo, sobretudo nas cirurgias menores.
Com base nestes fatos, mesmo sem contar, ainda, com a assistncia domiciliar aos pacientes operados, estabelecemos um plano assistencial aos pacientes
portadores de patologias cirrgicas de superfcie, de pequeno e mdio portes.
A maioria operada por mdicos residentes, sob anestesias geral, raquiana
ou local e as equipes sempre se compem de 1 (um) residente do 2 ano e 2 (dois)
do 1 ano de treinamento. Excepcionalmente, um professor participa diretamente
do ato cirrgico a no ser por solicitao do residente do 2 ano.
O mtodo de trabalho e a ocupao de dois leitos disponveis (um feminino
e um masculino) obedecem s seguintes normas:
Os pacientes so examinados, submetem-se a exames complementares e
recebem a indicao cirrgica nos ambulatrios
Recebem a guia de internamento e dirigem-se ao SAME (Servio de
Atendimento Mdico)
Internado, ele enviado ao Servio
O mdico de planto recebe o paciente tarde, examina e confirma a
indicao cirrgica. Compe a equipe (por rodzio), faz o pedido de
marcao de cirurgia, para a tarde seguinte, e o entrega no bloco cirrgico
at s 9 horas. Nesta manh o paciente internado.
A cirurgia s poder ser realizada tarde.
No dia seguinte operao, o cirurgio rev o paciente e, se julgado em
condies, encaminha-o sua residncia, com prescrio e recomendao de
chamar ou procurar o plantonista do servio em caso de dvida.
Organiza a documentao do paciente entregando-a secretaria do servio.
251

O paciente retornar ao ambulatrio, no dia marcado, para curativo ou

retirada de pontos.
Se, por qualquer motivo, a operao no se realizar, conforme a escala, o
paciente ter alta aguardando nova chamada.
COMENTRIOS
A tcnica cirrgica desenvolveu-se muito com o avano da anestesia, e com
os novos medicamentos (entre eles, os antibiticos). A preveno de complicaes venosas melhorou, sensivelmente, quando se passou a mobilizar precocemente os pacientes operados. Verificou-se que os curativos menores, mais
arejados e secos, contribuem para um resultado melhor quanto cicatrizao.
Observou-se que as mobilizaes precoces no concorreriam para aparecimento
de complicaes da ferida operatria (eventraes, recidivas de hrnias). Muitos
outros fatos, alm dos citados, deram aos cirurgies novas atitudes para com seus
pacientes.
Assim, as imobilizaes prolongadas do paciente foram substitudas por
sntese mais racional dos planos cirrgicos; o trato manual dos tecidos, para as
exposies, foi substitudo por instrumental adequado e delicado, a anti-sepsia
rigorosa e ampla das regies a serem operadas e das adjacentes substitui o uso
imoderado de antibiticos; a sedao de tosse foi trocada pelo estmulo da mesma.
Enfim, passou-se a ver o tecido operado como uma estrutura dinmica e ativa,
como realmente se apresenta na biologia humana.
Estas consideraes intuitivas, frutos de observao clnica, e os novos
conhecimentos de metodologia cirrgica fazem com que se d tcnica cirrgica
uma grande diviso: grupos de operaes que trabalham cavidades serosas e
grupos de operaes extracavitrias (parede, membros e pescoo).
Sabe-se que o manuseio ou a exposio prolongada de serosas reflete-se sobre
a homeostase, alterando o equilbrio hidroeletroltico e cido-bsico que, no
atendida, desvia-se com o aparecimento de patologias (acidoses, alcaloses).
Por outro lado, as cirurgias de superfcie, de membros e de parede abdominal
(incluindo-se as regies inguinais e umbilicais) determinam alteraes teciduais
locais, sem que fiquem muito afetadas as reaes gerais ou de homeostase.
Observa-se que, at nas infeces parietais, nestas operaes, a no ser excepcionalmente, no h comprometimento do estado geral do paciente.
As reaes do organismo frente s alteraes que a cirurgia determina podem
ser catalogadas em duas grandes categorias: as operaes que determinam modificaes locais e as que apresentam modificaes gerais. Os pacientes necessitam, ou de uma manuteno do equilbrio custa de reposio e observao
vigiada ou apenas de cuidados rotineiros com as feridas operatrias.
Estes ltimos podem ser aproximados mais da cirurgia menor de ambulatrio
(que se consagrou como pequena cirurgia) e, assim procedendo, observamos
252

em 163 pacientes, operados por vrias doenas de superfcie (Tabela 19.1), que
a sistemtica por ns adotada, no que denominamos leito-mvel, d soluo
teraputica a grande nmero de patologias de superfcie sem que se aumente o
nmero de complicaes ps-operatrias ou se acrescente outras listagem
quotidiana.
A cirurgia em leito-mvel, tendendo cirurgia em nvel ambulatorial, se
acompanhada de condies habitacionais mnimas de higiene do paciente, meio
de transporte seguro e assistncia domiciliar, pode e deve ser colocada na rotina.
segura, prtica, destituda de riscos vitais ou locais, evitando-se a permanncia
prolongada nas enfermarias, alm de ser econmica s instituies financiadoras
destes leitos.
Tabela 19.1
Operaes Realizadas no Sistema de Leito-Mvel
H. Inguinal

84

H. Inguinal recidiva

H. Femoral

H. Umbilical

H. Epigstrica

11

Hemorroidectomia

12

Cistos (pilonidal, cordo, Bartholin)

Fibroma e lipoma

Criptorquia

Fstula perianal

Fissura anal

Condiloma

Plipo retal grande

Drenagem hematoma parede

Distase dos retos

Apendicite aguda

Gastrostomia

Ndulo tireide

Varicocele

Hidrocele

Varizes

Total

163

253

VANTAGENS DO NVEL AMBULATORIAL

Reduz o custo (200 reais por procedimento).

Uso mais efetivo do tempo do profissional.
Reduz a ocupao de leitos hospitalares.
Possibilita aumento de oferta de leitos.
Retorno ao trabalho mais rapidamente.
Reduz o estresse psicolgico causado pelo hospital, especialmente na
criana.
No obriga o paciente a se submeter rotina do hospitalizado, que mais
complexa.
Menos medicao.
Menor possibilidade de infeco cirrgica adquirida.
Expanso mais fcil, o que interessa ao cirurgio, anestesista, hospital e
paciente.
Maior interesse do anestesista pelo giro mais rpido e porque pode cultivar
melhor treinamento.
Obriga o hospital no cuidado com o preparo de instrumental e a oferta de
exames complementares de forma mais rpida.

DESVANTAGENS
Resistncia do paciente. Julga-se menor, no usando seus direitos caso
tenha seguros de sade ou convnios. No usaria uma hotelaria a que tem
direito e no teria a superviso mais prolongada da enfermagem e do
mdico.
Resistncia do mdico. Admite menor possibilidade de renda pelo menor
contato com o paciente. Teria a sensao de m-prtica mais provvel pelo
conceito de uso comum. Perderia o controle de complicaes agudas no
ps-operatrio.
Queda potencial do controle de qualidade.
Perda da facilidade para o atendimento situao de emergncia.
Limitao no requinte ao atendimento, quando ele aparece na prtica diria.
PROVIDNCIAS
Impedir que a inrcia do hospital, para com o hospitalizado, se estenda no
externo.
Separar administrativamente a unidade ambulatorial da administrao
hierrquica regular.
No misturar o sistema ambulatorial com a rea para atendimento de
emergncia.
254

 Educar o paciente por informao verbal, demonstrao e instruo pela

mdia.
O administrador de hospital e o cirurgio e equipe tm que pensar em vrios
aspectos, mesmo se distantes ou contraditrios entre si:
o cirurgio no pode dispensar a qualidade;
o pr-operatrio tem que ser bem-feito e recente;
h necessidade de orientar o paciente, sobretudo na falta de intermediao
a qual no existe no ato de internar-se;
cuidar mais de perto das reaes de adaptao, que no sistema ambulatorial so rpidas e, s vezes, mais profundas;
o desconhecido apresentado de forma rpida e brusca, criando reaes
que podem elevar o nvel de substncias endgenas envolvidas no estresse;
o anestesista tem que abordar o paciente para evitar o trauma psquico
brusco, entre o ambiente externo e o da sala de operao, no havendo
uma intermediao no ato de internar-se;
o anestesista ter que cuidar melhor, pois sendo operaes menores ou
mais superficiais o risco de adinamia circulatria aguda maior. Anestesias superficiais propiciam menor oxigenao e maior nmero de parada
cardaca;
a higiene do paciente tem que ser bem orientada, pois no se conta com
pessoal da enfermagem em nvel domstico;
a sedao tem que ser mais prxima do ato operatrio, pelo risco de us-la
ainda em casa;
a familiaridade do paciente com o que vai encontrar, ao ir ao bloco, tem
que ser instituda pela palavra, demonstrao e orientao no consultrio
ou na sala de preparo.
O anestesista ou o cirurgio sero obrigados a uma reviso clnica antes de
dispensar o paciente. Para casos isolados isto mais difcil porque no se
consegue tempo para tanta disponibilidade.
Se nada disse que tenha fundamento ou se no convenci o leitor de que o
futuro da cirurgia menor em ambulatrio (Procema) promissor, resta-me
solicitar que reflita sobre este aspecto.
Ele no s promissor como indispensvel. S ter valor e prioridade se
nossos colegas e administradores hospitalares entenderem que a permanncia de
um paciente no hospital no o requisito capital para a soluo do problema com
qualidade e menor custo.
Cabe a ns, cirurgies, o exerccio da operao em ambiente seguro e
qualificado. Cabe ao administrador hospitalar (gerenciamento) dar-nos condies para este exerccio.
255

Ao familiar cabe a guarda do paciente com as recomendaes mdicas

pertinentes a cada procedimento. E este ser sempre no ambiente externo. S no
ser vivel quando o paciente depender, principalmente, de:
reposio parenteral com cateter central, pois o perifrico tradicional pode
ser feito em domiclio;
abertura de cavidade, especialmente as serosas;
drenos ligados a sistemas de suco em circuito fechado ou prximos a
estruturas vitais;
distrbios graves de metabolismo ou homeostase ou desequilbrio hdrico
e eletroltico;
no retorno das funes digestivas, pois isto revela os distrbios acima ou
complicaes cavitrias abdominais iminentes;
falta de conscincia ou autonomia biolgica e psquica;
falta de condies fsicas, de pessoal ou de higiene mnima no ambiente
domstico.
Fora estas situaes, se analisarmos com iseno e mente desarmada, todos
os procedimentos podem ser acompanhados em nvel ambulatorial ou domiciliar.
Logo, o futuro da cirurgia em nvel ambulatorial bvio e far com que o
sistema de sade fique mais eficaz e eficiente e propicie mais atendimento com
menor custo, estendendo-se pois a maior nmero de pacientes.
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