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A7.Email
B.Dados do Requerimento
B1.Plano de Saúde
Nos termos da Portaria n.º 05/2010SRH/MP, desejo receber o valor per capita de caráter indenizatório do
AuxílioSaúde, referente à assistência à saúde complementar, por eu (ou cônjuge) não receber idêntico benefício
neste ou em outro Órgão do Serviço Público Federal.
Afirmo a veracidade da documentação apresentada, estando ciente que a continuidade do Auxílio Saúde estará
condicionada à apresentação da cópia do comprovante do Boleto do Plano de Saude, todos os meses após o
vencimento.
Data do preenchimento
Assinatura do(a) Servidor(a)
FORM 0003/SPTUFAL; V.2; Última Revisão: 01º/04/2013. Este form. pode sofrer alterações, tornandoo inválido. Obtenha uma versão atual no Portal do Servidor.