1.

Atividade

2. Local da atividade 3. Supervisor / Encarregado 4. Matrícula 5. Data

6. Equipe de trabalho
Nome Assinatura Nome Assinatuta Nome Assinatura

7. Tabela Padrão de Riscos

7.1. Ruído 7.9. Fumos metálicos (solda) 7.16. Choque elétrico 7.24. Animais / insetos 7.32. Sinalização / Delimitação

7.2. Vibração 7.10. Asfixia 7.17. Retorno de tensão 7.25. Explosão 7.33. Ferramentas e dispositivos inadequados

7.3. Radiação ionizante 7.11. Intoxicação (especificar) 7.18. Indução elétrica 7.26. Incêndio 7.34. Operação de Máquinas e equipamentos

7.4. Radiação não ionizante 7.19. Circuitos energizados 7.27. Iluminação inadequada 7.35. Movimentação Máquinas, materiais e veículos

7.5. Calor 7.12. Agentes biológicos 7.20. Religamento Indevido 7.28. Falha de comunicação Outros (especificar):

7.6. Frio 7.13. Descargas Atmosféricas 7.21. Manobra acidental 7.29. Afogamento 7.36.

7.7. Umidade 7.14. Fadiga 7.22. Queda de objetos 7.30. Local confinado 7.37.

7.8. Produtos químicos 7.15. Local de difícil acesso 7.23. Trabalho Altura 7.31. Projeção de materiais 7.38.

8. Etapas / operações 9. Riscos 10. Medidas a serem adotadas para controle dos riscos

Form 01.220504 rev 00

11 - Recomendações Complementares

INSTRUÇÃO PARA INÍCIO DA ATIVIDADE

Campo 1 - Descrever suscintamente a atividade a ser desenvolvida.
Campo 2 - Descrever o local exato onde será desenvolvida a atividade, nome da estação, linha de transmissão, linha de distribuição etc.
Campo 3 - Informar o nome do supervisor / encarregado responsável para acompanhamento da atividade durante o período de execução.
Campo 4 - Informar matrícula do supervisor / encarregado do campo 3.
Campo 5 - Informar data em que a APR foi registrada pelo Setor de Operação. (Uso exclusivo pelo Setor de Operação).
Campo 6 - Informar o nome, matrícula e assinatura de todos os empregados envolvidos na execução da atividade descrita no campo 1.
NOTA: TODOS DEVERÃO ASSINAR SOMENTE APÓS ESTAREM CIENTES DE TODOS OS RISCOS EXISTENTES DURANTE A ATIVIDADE. CASO NÃO CONCORDE COM A ANÁLISE, SOLICITAR REAVALIAÇÃO JUNTO AO
RESPONSÁVEL INDICADO NO CAMPO 3.
Campo 7 - Assinalar os riscos que podem existir na atividade a executar, dentre os constantes na tabela, marcando com "X" os campos correspondentes. Aqueles riscos que não se encontram nesta tabela deverão ser especificados nos
campos 7.36, 7.37, 7.38.
Campo 8 - Identificar cada etapa a ser desenvolvida dentro da atividade descrita no campo 1.
Campo 9 - Indicar neste campo os numeros correspondentes aos riscos constantes na tabela a que o empregado poderá ficar exposto .
Campo 10 - Descrever as medidas e ações que deverão ser adotadas antes e durante a execução da atividade com a finalidade de neutralizar ou minimizar o risco identificado.
Campo 11 -Destinado a continuação dos campos 8/9/10 e/ou descrever as recomendações que forem surgindo ao longo do desenvolvimento da APR.
OBSERVAÇÕES
a) Esta planilha será de preenchimento obrigatório para todas as atividades de risco. (Exemplo: Trabalho com eletricidade, Trabalho em altura, trabalho a quente, Em espaço confinado....)
b) Deverá ser comunicada previamente a todos os componentes da equipe que executarão a atividade descrita neste documento.
c) A atividade somente poderá ser iniciada após o Setor de Operação registrar nesta APR assinaturas dos participantes.
d) A APR será preenchida na fase de planejamento da atividade, sob responsabilidade do Encarregado do Serviço, devendo ser complementada no local de execução com a participação de todos os envolvidos no serviço por meio de
Diálogo Diário de Segurança-DDS ou DDSMS.
e) A Análise Preliminar de Riscos deverá ser elaborada, observando os riscos existentes de cada atividade, devendo ser revisada diariamente até o término do serviço.
f) Fazer uma lista de participantes para equipe de trabalho com mais de 15 pessoas.

Form 01.220504 rev 00