ANEXO II – Ofício DIR/2777-14

ORIENTAÇÕES TÉCNICAS

1. PRONTUÁRIOS E REGISTRO DOCUMENTAL

Inicialmente é importante diferenciar o registro documental do prontuário. A

resolução do Conselho Federal de Psicologia nº 01/2009, que dispõe sobre a
obrigatoriedade do registro documental decorrente da prestação de serviços
psicológicos (disponível em: http://site.cfp.org.br/wp-
content/uploads/2009/04/resolucao2009_01.pdf ), prevê:

“Art. 1º. Tornar obrigatório o registro documental sobre a prestação de serviços

psicológicos que não puder ser mantido prioritariamente sob a forma de
prontuário psicológico, por razões que envolvam a restrição do
compartilhamento de informações com o usuário e/ou beneficiário do serviço
prestado.

§ 1°. O registro documental em papel ou informatizado tem caráter sigiloso e constitui-

se um conjunto de informações que tem por objetivo contemplar de forma sucinta o
trabalho prestado, a descrição e a evolução da atividade e os procedimentos técnico-
científicos adotados.

§ 2º. Deve ser mantido permanentemente atualizado e organizado pelo psicólogo que
acompanha o procedimento

Art. 5º. Na hipótese de o registro documental de que trata o art. 1º desta Resolução
ser realizado na forma de prontuário, o seguinte deve ser observado:

I - as informações a ser registradas pelo psicólogo são as previstas nos incisos I a V

do art. 2º desta Resolução;

II - fica garantido ao usuário ou representante legal o acesso integral às informações

registradas, pelo psicólogo, em seu prontuário;

III - para atendimento em grupo não eventual, o psicólogo deve manter, além dos
registros dos atendimentos, a documentação individual referente a cada usuário;

IV - a guarda dos registros de atendimento individual ou de grupo é de

responsabilidade do profissional psicólogo ou responsável técnico e obedece ao
disposto no Código de Ética Profissional e à Resolução CFP Nº 07/2003, que institui o

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 ANEXO II – Ofício DIR/2777-14

Manual de Documentos Escritos, produzidos pelo psicólogo, decorrente de avaliação

psicológica.

Art. 6º. Quando em serviço multiprofissional, o registro deve ser realizado em

prontuário único.

Parágrafo único. Devem ser registradas apenas as informações necessárias ao

cumprimento dos objetivos do trabalho.”

Sobre este tema é possível consultar a Resolução CRP nº 05/2007, que Institui
as normas para preenchimento de prontuários pelos psicólogos dos serviços de
saúde, disponível em:
http://crppr.org.br/editor/file/legislacao/resolucao_crp_2007_005.pdf Esta resolução
prevê a seguinte definição de prontuário:

“I – Prontuário:

Documento único e individual, constituído de um conjunto de informações geradas a

partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência
a ele prestada. Tem caráter legal e sigiloso, possibilitando o a comunicação entre os
integrantes da equipe e o registro de suas considerações técnicas. É preenchido e
compartilhado por todos os técnicos da instituição.”

O prontuário é o documento de registro utilizado por toda a equipe que atende

o paciente, nos casos de atendimentos multidisciplinar e o paciente tem direito a
solicitar cópia deste documento. Nos casos de prestação de serviço psicológico
apenas pelo profissional psicólogo, sem a participação de demais profissionais da
saúde, ou seja, sem caracterizar o atendimento multidisciplinar, o profissional poderá
realizar o registro documental. Este registro é de uso do psicólogo, sendo considerado
material sigiloso e privativo, pois pode conter informações sigilosas, hipóteses
diagnósticas, bem como impressões do psicólogo sobre o atendimento. Neste caso, o
psicólogo não pode fornecer esses registros a terceiros, nem mesmo ao paciente,
respeitando desta forma o previsto no Código de Ética Profissional do Psicólogo:

“Art. 9º - É dever do psicólogo respeitar o sigilo profissional a fim de proteger, por

meio da confidencialidade, a intimidade das pessoas, grupos ou organizações, a que
tenha acesso no exercício profissional.”

No caso do psicólogo realizar o registro documental e o paciente solicitar o

prontuário, cabe ao profissional esclarecer ao paciente sobre a diferença entre o

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registro documental e o prontuário e elaborar um laudo/relatório referente ao

atendimento deste paciente, conforme disposto no Código de Ética Profissional do
Psicólogo:

“Art. 1º - São deveres fundamentais dos psicólogos:

f. Fornecer, a quem de direito, na prestação de serviços psicológicos, informações

concernentes ao trabalho a ser realizado e ao seu objetivo profissional;

g. Informar, a quem de direito, os resultados decorrentes da prestação de serviços

psicológicos, transmitindo somente o que for necessário para a tomada de decisões
que afetem o usuário ou beneficiário;

h. Orientar a quem de direito sobre os encaminhamentos apropriados, a partir da

prestação de serviços psicológicos, e fornecer, sempre que solicitado, os documentos
pertinentes ao bom termo do trabalho;”

Salienta-se que “a quem de direito” refere-se a quem contratou o serviço de

psicologia, portanto, ao paciente ou no caso de atendimento a menor, os seus
responsáveis legais. A elaboração do laudo/relatório deve seguir o disposto na
Resolução CFP nº 07/2003, que institui o Manual de Elaboração de Documentos
Escritos produzidos pelo psicólogo, decorrentes de avaliação psicológica e revoga a
Resolução CFP º 17/2002, disponível em: http://site.cfp.org.br/wp-
content/uploads/2003/06/resolucao2003_7.pdf

2. PRODUÇÃO DE DOCUMENTOS

Os documentos elaborados pelo psicólogo estão previstos na Resolução CFP

nº 07/2003, que institui o Manual de Elaboração de Documentos Escritos produzidos
pelo psicólogo, decorrentes de avaliação psicológica e revoga a Resolução CFP º
17/2002, disponível em:

http://site.cfp.org.br/wp-content/uploads/2003/06/resolucao2003_7.pdf

São eles:
1. Declaração
2. Atestado Psicológico
3. Relatório/ laudo psicológico
4. Parecer Psicológico

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Ao elaborar um documento é preciso verificar qual modalidade de documento

se enquadra adequadamente atendendo a demanda. Além de consultar a resolução
acima citada, o profissional deve estar atento a quem solicita o documento,
averiguando se o solicitante tem direito àquele documento, considerando o previsto no
Código de Ética Profissional do Psicólogo:

“Art. 1º -São deveres fundamentais dos psicólogos:

f. Fornecer, a quem de direito, na prestação de serviços psicológicos, informações

concernentes ao trabalho a ser realizado e ao seu objetivo profissional;

g. Informar, a quem de direito, os resultados decorrentes da prestação de serviços

psicológicos, transmitindo somente o que for necessário para a tomada de decisões
que afetem o usuário ou beneficiário;

h. Orientar a quem de direito sobre os encaminhamentos apropriados, a partir da

prestação de serviços psicológicos, e fornecer, sempre que solicitado, os documentos
pertinentes ao bom termo do trabalho;”

Outra questão importante sobre à elaboração de documentos, se refere à

manutenção e quebra de sigilo. Ao emitir um documento o psicólogo deve refletir
sobre a demanda do documento, estabelecendo quais informações são pertinentes de
constarem no documento, inserindo apenas informações relevantes sobre a situação.
A quebra de sigilo pode ocorrer nas situações em que se configure a busca do menor
prejuízo, atendendo desta forma o previsto no Código de Ética Profissional do
Psicólogo:
“Art. 9º – É dever do psicólogo respeitar o sigilo profissional a fim de proteger, por
meio da confidencialidade, a intimidade das pessoas, grupos ou organizações, a que
tenha acesso no exercício profissional.
Art. 10 – Nas situações em que se configure conflito entre as exigências decorrentes
do disposto no Art. 9º e as afirmações dos princípios fundamentais deste Código,
excetuando-se os casos previstos em lei, o psicólogo poderá decidir pela quebra de
sigilo, baseando sua decisão na busca do menor prejuízo.”

Sobre a modalidade de documento ATESTADO PSICOLÓGICO, também é

possível consultar a Resolução CFP N° 015/96, que institui e regulamenta a
Concessão de Atestado Psicológico para tratamento d e saúde por problemas
psicológicos, disponível em: http://site.cfp.org.br/wp-
content/uploads/1996/12/resolucao1996_15.pdf

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3. LOCAL DE ATENDIMENTO/GUARDA DE MATERIAIS SIGILOSOS / PRIVATIVOS

Ao iniciar a prestação de serviço psicológico é necessário que o psicólogo
verifique as condições do local de atendimento. A prestação de serviço de psicologia
deve ocorrer em local adequado considerando as demandas específicas de cada
contexto de atuação, conforme dispõe o Código de Ética Profissional do Psicólogo:

“Art. 1º -São deveres fundamentais dos psicólogos:

c. Prestar serviços psicológicos de qualidade, em condições de trabalho dignas e

apropriadas à natureza desses serviços, utilizando princípios, conhecimentos e
técnicas reconhecidamente fundamentados na ciência psicológica, na ética e
na legislação profissional;”

O local de trabalho do psicólogo deve ter condições de preservação do sigilo,

atendendo assim o disposto no artigo 9º do Código de ética Profissional do Psicólogo
– citado acima, além de boas condições de iluminação e ventilação. Além de
resguardar o sigilo sob o local da prestação de serviço de psicologia, o psicólogo
também é responsável pela guarda e manutenção do sigilo dos documentos
desenvolvidos decorrente da prestação de serviço de psicologia, ressalta-se a
obrigatoriedade referente ao registro da prestação de serviços psicológicos,
estabelecida na resolução do Conselho Federal de Psicologia nº 01/2009, citada
acima (disponível em: http://site.cfp.org.br/wp-
content/uploads/2009/04/resolucao2009_01.pdf ).
Uma vez que o psicólogo é responsável pelo sigilo e guarda dos materiais
sigilosos/privativos relacionados à prestação de serviço de psicologia, estes materiais
devem ser arquivados em local de acesso restrito aos psicólogos. A guarda dos
materiais está prevista pelo período de 5 anos, conforme consta na Resolução CFP nº
07/2003, que institui o Manual de Elaboração de Documentos Escritos produzidos pelo
psicólogo, decorrentes de avaliação psicológica e revoga a Resolução CFP º 17/2002,
disponível em:
http://site.cfp.org.br/wp-content/uploads/2003/06/resolucao2003_7.pdf
“VI - GUARDA DOS DOCUMENTOS E CONDIÇÕES DE GUARDA
Os documentos escritos decorrentes de avaliação psicológica, bem como todo
o material que os fundamentou, deverão ser guardados pelo prazo mínimo de 5 anos,
observando-se a responsabilidade por eles tanto do psicólogo quanto da instituição em
que ocorreu a avaliação psicológica.

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 ANEXO II – Ofício DIR/2777-14

Esse prazo poderá ser ampliado nos casos previstos em lei, por determinação
judicial, ou ainda em casos específicos em que seja necessária a manutenção da
guarda por maior tempo.
Em caso de extinção de serviço psicológico, o destino dos documentos deverá
seguir as orientações definidas no Código de Ética do Psicólogo.”

XII Plenário