ANEXO H

ESTADO DO AMAPÁ
CORPO DE BOMBEIROS MILITAR
DIRETORIA DE SEGURANÇA CONTRA INCÊNDIO
E PÂNICO
FORMULÁRIO DE SEGURANÇA CONTRA INCÊNDIO (Frente)
1. IDENTIFICAÇÃO
Endereço:
Nº. Complemento:
Bairro: Município:
Proprietário:
Responsável pelo uso: Fone:
Responsável Técnico: CREA: Fone:
Ocupação: Nº. do Projeto anterior:
Área: existente: m² a construir: m² total: m²
Altura da edificação: nº de pav.:
Carga de Incêndio: Baixo Médio Alto
2. ELEMENTOS ESTRUTURAIS
Estrutura portante (concreto, aço, madeira, outros):
Estrutura de sustentação da cobertura:
3. FORMA DE APRESENTAÇAO
Projeto Técnico Protocolo (uso do Corpo de
Projeto Técnico Simplificado Bombeiros)
Projeto Técnico para Instalação e Ocupação Temporária
Projeto Técnico para Ocupação Temporária em Edificação Permanente
4. MEDIDAS DE SEGURANÇA CONTRA INCÊNDIO
Acesso de viaturas do Corpo de Bombeiros Iluminação de emergência
Separação entre edificações Detecção de incêndio
Segurança estrutural nas edificações Alarme de incêndio
Compartimentação horizontal Sinalização de emergência
Compartimentação vertical Extintores
Controle de material de acabamento Hidrantes e mangotinhos
Saídas de emergência Chuveiros automáticos
Elevador de emergência Resfriamento
Controle de fumaça Espuma
Gerenciamento de risco de incêndio Sistema fixo de gases limpos e CO2
Brigada de incêndio Plano de intervenção de incêndio
5. RISCOS ESPECIAIS
Armazenamento de líquidos inflamáveis Fogos de Artifício
Gás Liquefeito de Petróleo Vasos de pressão (caldeira)
Armazenamento de produtos perigosos Outros (especificar)
_________________________________________ ________________________________________
Ass. do Responsável Técnico Ass. do Proprietário/Resp./uso

__________________________________________ _________________________________________
Ass. Analisador Ass. Ch. S. Análise

NT 03-2020 - Procedimentos Administrativos (Anexo H – Formulário de segurança contra incêndio)

 FORMULÁRIO DE SEGURANÇA CONTRA INCÊNDIO (Verso)
VISTORIAS
Protocolo nº:_________________ Data: ____/_____/_______ Atendente:___________________
Vistoriante:__________________ Data: ____/_____/_______ Parecer: ____________________
Protocolo nº:_________________ Data: ____/_____/_______ Atendente:___________________
Vistoriante:__________________ Data: ____/_____/_______ Parecer: ____________________
Protocolo nº:_________________ Data: ____/_____/_______ Atendente:___________________
Vistoriante:__________________ Data: ____/_____/_______ Parecer: ____________________
Protocolo nº:_________________ Data: ____/_____/_______ Atendente:___________________
Vistoriante:__________________ Data: ____/_____/_______ Parecer: ____________________
Protocolo nº:_________________ Data: ____/_____/_______ Atendente:___________________
Vistoriante:__________________ Data: ____/_____/_______ Parecer: ____________________
Protocolo nº:_________________ Data: ____/_____/_______ Atendente:___________________
Vistoriante:__________________ Data: ____/_____/_______ Parecer: ____________________
AVCB
Protocolo nº: Ch.S. Vistoria: AVCB nº: Em: ____/ ____/ ____
Retirado por: ______________________ RG ____________ Ass. ___________________Fone:_________
Protocolo nº: Ch.S. Vistoria: AVCB nº: Em: ____/ ____/ ____
Retirado por: ______________________ RG ____________ Ass. ___________________Fone:_________
Protocolo nº: Ch.S. Vistoria: AVCB nº: Em: ____/ ____/ ____
Retirado por: ______________________ RG ____________ Ass. ___________________Fone:_________
FORMULÁRIO PARA ATENDIMENTO TÉCNICO
FAT nº _____________________ Data _____/________/_______ Atendente:___________________
Resumo da consulta: _____________________________________________________________________
Em ____/ ____/ ____ Parecer ________________ Ch da Seção _________________________________
FAT nº _____________________ Data _____/________/_______ Atendente:___________________
Resumo da consulta: _____________________________________________________________________
Em ____/ ____/ ____ Parecer ________________ Ch da Seção _________________________________
FAT nº _____________________ Data _____/________/_______ Atendente:___________________
Resumo da consulta: _____________________________________________________________________
Em ____/ ____/ ____ Parecer ________________ Ch da Seção _________________________________

NT 03-2020 - Procedimentos Administrativos (Anexo H – Formulário de segurança contra incêndio)