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Declaramos para os devidos fins que e sob as penas da lei, que o (a) Sr.(a).
_________________________, CPF: _____________________ Faleceu em _______________, no estado civil:
_______________ e deixou uma ú nica herdeira:
1. __________________________, na qualidade de filha
Os declarantes reiteram a condiçã o de ú nicos herdeiros e legítimos titulares aos
rendimentos advindos da correçã o da conta poupança do de cujus e firma sua
responsabilidade perante a esfera judicial por eventuais herdeiros que venham a
reivindicar seu quinhã o.
Data:
Assinatura: