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( ) Trabalho a quente em áreas classificadas e/ou c/ chama aberta ( ) Perfuração Informar o Nº das Permissões de Trabalho
( X ) Trabalho em Altura ( ) Escoramento
( ) Elevação de cargas ( ) Abertura e corte de linhas PTG:
Indicar o perigo especial: ( ) Trabalhos em sistemaselétricos/equipamentos energizados ( ) Escavação PTQ:
( ) Espaço confinado PTA:
( ) Outras atividades a julgamento do profissional de segurança ou equivalente da Localidade PEEC:
Colaborador envolvido na atividade e análise de risco: trabalhador autorizado a realizar o trabalho (I1b) Empresa Assinatura
Nome
Aprovação da APR
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Representante da Segurança do trabalho Responsável pela execução do trabalho (G2a / I1a)