Ano de

ingresso:

FICHA DE MATRÍCULA

CURSO (não preencher)_______________________________________________________

DADOS PESSOAIS

Nome completo: ________________________________________________ Foto

______________________________________________________________ (não inserir)

RG: __________________________ Órgão emissor/UF: _________ / ____

Idade: ______ anos Data de nascimento: ____/____/________

Nome da mãe: _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________
Nome do pai: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Endereço: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Bairro: ____________________________ Cidade: ________________________ UF: ____

Celular: (__) ___________________ Telefone: (__) ___________________

E-mail (LEGÍVEL): _________________________________________________________

MODALIDADE (não preencher)

Modalidade (instrumento): ____________________________________________________

Professor(a): _____________________________________________________________________

DOCUMENTOS ENTREGUES (não preencher)

( ) Cópia frente e verso do RG; ( ) Foto;

( ) Cópia do CPF; ( ) Termo de compromisso.
( ) Comprovante de residência;
INFORMAÇÕES ADICIONAIS

Em caso de emergência contatar:

Nome: ___________________________________ Parentesco: _______________________
Celular: (___)____________________ Telefone: (___)____________________
Ou:
Nome: ___________________________________ Parentesco: _______________________
Celular: (___)____________________ Telefone: (___)____________________

Possui algum problema de saúde, como alergia, diabetes, asma, hipertensão, etc., que acha
relevante que se saiba em caso de necessidade de atendimento médico de emergência?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Possui algum transtorno de aprendizagem ou psicológico já diagnosticado e que acha

relevante que os professores saibam?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

É portador de deficiência?
( ) Não ( ) Sim. Qual? ______________________________________________________
 TERMO DE COMPROMISSO

Eu, __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
portador(a) do RG nº _________________________, declaro-me de acordo com o
regulamento dos Cursos Livres de Extensão em Música da UEA, bem como assumo que irei
cumpri-lo, fazendo também, caso seja o caso, com que o mesmo seja cumprido pelo(a)
estudante sob minha responsabilidade.

Manaus, ______ de ______________________ de ____________ .

__________________________________________
Assinatura

AUTORIZAÇÃO

Eu, __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
portador(a) do RG nº _________________________, autorizo a veiculação, em meios
impressos ou digitais, de fotos e vídeos contendo minha imagem pessoal ou a do(a) estudante
sob minha responsabilidade, contanto que estes sejam produzidos durante atividades oficiais
dos Cursos Livres de Extensão em Música da UEA, e destinem-se à divulgação de trabalhos
realizados pelos estudantes e professores, não tendo fins lucrativos.

Manaus, ______ de ______________________ de ____________ .

__________________________________________
Assinatura