6.

DOENÇAS INFECCIOSAS
6.1. Introdução

As doenças infecciosas têm vindo a reassumir relevância crescente a nível europeu e

mundial. O aparecimento de novas doenças transmissíveis e a re-emergência de outras que
se supunham controladas representa um desafio para a saúde pública.
Um dos principais sistemas de vigilância epidemiológica de doenças infecciosas é o
sistema de Doenças Transmissíveis de Declaração Obrigatória. É um instrumento usado
pelos serviços de saúde pública para monitorizar tendências, dimensionar problemas e
tomar decisões sobre estratégias de intervenção.
No contexto nacional e regional a Tuberculose e a infecção pelo VIH são programas
prioritários pelo que recorrendo aos sistemas de informação disponíveis, se apresenta a
análise da situação epidemiológica dessas doenças de modo a tornar a intervenção mais
efectiva.

6.2. DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS DE DECLARAÇÃO OBRIGATÓRIA

6.2.1. Introdução

O Sistema de Declaração Obrigatória de Doenças Transmissíveis (DDO) é um

sistema de informação para a vigilância de um conjunto de doenças infecciosas que teve o
seu início em 1949 e cuja listagem tem sofrido alterações ao longo do tempo. A última
alteração foi feita em Janeiro de 1999 (Portaria n.º 1072 de 31 de Dezembro de 1998),
sendo a listagem actualmente em vigor composta por 45 doenças. Como todos os sistemas
de registo de morbilidade, o sistema DDO tem problemas de sub-notificação, variável de
doença para doença, no entanto, a sua implantação no terreno desde há longos anos
garante a possibilidade de proceder a uma análise da distribuição temporal das doenças.
Para elaborar o diagnóstico da situação das DDO na região Norte (RN) analisou-se a
informação estatística da Direcção-Geral da Saúde relativa ao quinquénio 2000-2004,
período durante o qual não ocorreram alterações na lista das doenças sob notificação. Para
além de uma análise geral das doenças, comparando a região Norte com o resto do País,
procurou-se analisar com mais detalhe algumas outras doenças. Dentro destas, realçaram-
se as zoonoses com especificidades de distribuição no espaço geográfico da região e
algumas doenças evitáveis pela vacinação, ou porque traduzem a intervenção dos serviços
de saúde na sua prevenção ou porque a sua ocorrência apresenta particularidades que
merecem uma reflexão mais aturada.

6.2.2. Casos declarados no quinquénio 2000-2004

Durante o quinquénio 2000-2004 foram declarados na região Norte um valor mínimo

de 1786 casos de DDO em 2003 e um valor máximo de 3929 casos no ano 2000 (Quadro
31). Como se pode constatar pela observação dos dados do Quadro 31, a tuberculose é a
doença mais expressiva, dada a importância que assume como problema de saúde pública é
tratada em capítulo próprio.
A diminuição do total de notificações que se observa durante o último quinquénio é
essencialmente explicada pela descida no número de casos declarados de parotidite e de
brucelose. Relativamente à tosse convulsa observa-se um aumento no número de casos
declarados em 2004. As notificações de doenças virais exantemáticas, sarampo e rubéola,
sofreram um decréscimo ao longo dos últimos cinco anos. De realçar ainda que nos últimos
dois anos se observa uma diminuição acentuada no número de casos declarados de doença
meningocócica (meningite e infecção meningocócica). As infecções de transmissão sexual
também têm vindo a diminuir nos últimos anos. O mesmo padrão se observa na evolução do
número de notificações de hepatites víricas transmitidas por via parentérica (hepatite aguda
por vírus B e C), sendo mais consistente no caso da hepatite B.
Quadro 31 – Casos de doenças transmissíveis de declaração obrigatória notificados na
região Norte de Portugal por ano (2000 – 2004) e taxa de incidência (/100000 pessoas ano)
para o quinquénio 2000-2004
Taxa de
CID-10 Designação 2000 2001 2002 2003 2004
incidência

A00 - A09 Doenças infecciosas intestinais

A00 Cólera 0 0 0 0 0 0,00
A01 Febres tifóide e paratifoide 32 25 16 25 18 0,72
A02 Outras Salmoneloses 87 246 114 196 216 5,35
A03 Shigelose 1 1 0 1 1 0,02
A051 Botulismo 15 0 4 6 8 0,21
A15 - A19 Tuberculose
A15, A16 Tuberculose Respiratória 1246 1164 1154 1064 1042 35,32
A17 Tuberculose do SNC 24 23 22 16 11 0,60
A19 Tuberculose miliar (disseminada) 45 43 34 37 38 1,23
A20 - A28 Doenças bacterianas zoonóticas
A20 Peste 0 0 0 0 0 0,00
A22 Carbúnculo 0 0 0 0 0 0,00
A23 Brucelose 188 136 55 31 20 2,68
A27 Leptospirose 5 3 6 6 7 0,17
A30 - A49 Outras doenças bacterianas
A30 Doença de Hansen (lepra) 2 2 0 1 0 0,03
A33 Tétano neonatal 0 0 0 0 0 0,00
A35 Tétano (exclui tétano neonatal, A33) 8 3 6 1 3 0,13
A36 Difteria 0 0 0 0 0 0,00
A37 Tosse Convulsa 4 1 1 0 26 0,20
A39 Infecção meningocócica (exclui meningite meningocócica, A39.0) 40 41 52 18 13 1,02
A390 Meningite Meningocócica 75 54 75 38 36 1,73
A481 Doença dos Legionários 21 6 9 34 17 0,54
A492 Infecção por Haemophilus influenza (exclui meningite por Haemophilus influenza, G00.0) 0 0 2 1 3 0,04
A50 - A64 Infecções de transmissão sexual
A50 Sífilis Congénita* 14 23 12 6 6 0,33
A51 Sífilis Precoce 49 50 43 24 33 1,24
A54 Infecções Gonocócicas 7 5 6 4 1 0,14
A65 - A69 Outras doenças por espiroquetas
A692 Doença de Lyme 12 2 1 0 1 0,10
A75 - A79 Rickettsioses
A771 Febre Escaro-Nodular 104 102 113 104 92 3,21
A78 Febre Q 0 1 0 0 1 0,01
A80 - A89 Infecções virais do SNC
A80 Poliomielite aguda 0 0 0 0 0 0,00
A810 Doença de Creutzfeldt-Jakob (encefalopatia espongiforme subaguda) 4 5 1 2 6 0,11
A82 Raiva 0 0 0 0 0 0,00
A90 - A99 Febres por arbovírus e febres hemorrágicas virais
A95 Febre-amarela 0 0 0 0 0 0,00
B00 - B09 Infecções virais com lesões da pele e mucosas
B05 Sarampo 12 7 1 4 1 0,16
B06 Rubéola 18 10 10 3 6 0,29
B15 - B19 Hepatite viral
B15 Hepatite Aguda por vírus A 22 8 23 13 12 0,49
B16 Hepatite Aguda por vírus B 96 62 51 35 27 1,69
B171 Hepatite Aguda por vírus C 85 72 56 17 41 1,69
B17 Hepatite por outros vírus especificados (exclui hepatite C, B17.1) 1 3 0 1 1 0,04
B19 Hepatite por vírus não especificados 0 0 0 1 1 0,01
B25 - B34 Outras doenças por vírus
B26 Parotidite Epidémica 1699 336 109 81 83 14,38
B50 - B64 Doenças devidas a protozoários
B50 a B54 Malária** 10 8 18 11 12 0,37
B55 Leishmaníase Visceral 1 2 2 2 2 0,06
B65 - B83 Helmintíases
B67 Equinococose 2 0 1 0 3 0,04
B75 Triquiníase 0 0 0 0 0 0,00
Meningites bacterianas não classificadas em outra parte
G00.0 Meningite por Haemophilus influenzae 0 4 3 3 0 0,06
Infecções especificadas do período perinatal
P35.0 Rubéola congénita 0 0 0 0 0 0,00
Total DDO 3929 2448 2000 1786 1788
* por 1000 nados vivos ano Fonte: DGS
** casos importados
 6.2.3. Comparação entre a região Norte e o resto do País

De forma a comparar a situação epidemiológica das DDO entre a região Norte e o

resto do País, calcularam-se razões entre taxas de incidência durante o quinquénio 2000-
2004, por doença, cujos valores se podem observar na Figura 56. Se apenas valorizarmos
as doenças em que o risco relativo foi igual ou superior a 2, será de realçar a doença de
Creutzfeldt-Jakob, a doença de Lyme, a doença dos Legionários e o botulismo. As
diferenças entre a região Norte e o resto do País em relação àquelas doenças, cuja
característica comum poderá ser a sua potencial gravidade, podem traduzir diferenças na
sua incidência. No entanto, no caso da doença de Creutzfeldt-Jakob estamos a falar de um
risco relativo de cerca de 2 e num número de casos muito pequeno. Para a doença de Lyme,
o valor elevado pode ser explicado pelo facto de no ano 2000 no distrito de Braga terem sido
declarados 11 casos cujo ano de diagnóstico não foi apenas em 2000, mas sim no período
entre 1995 e 2000, pelo que este valor não corresponde aos casos diagnosticados no
período em estudo. Em relação à doença dos Legionários o valor encontrado reflecte a
ocorrência de um surto no ano 2000 no concelho de Vizela, e um aumento no número de
casos esporádicos declarados no distrito do Porto em 2003. Os dados referentes ao
botulismo reflectem a ocorrência de surtos no ano 2000, no concelho de Paredes e Ponte de
Lima, e de um surto que ocorreu em 2004 no concelho de Paços de Ferreira. Os dados
relativos ao botulismo e outras salmoneloses poderão reflectir os resultados do Programa de
Vigilância das Toxinfecções Alimentares Colectivas, em vigor na região Norte desde o ano
de 2000, e incluídos em relatórios específicos (13, 14, 15).
 M eningite po r Haemo philus influenzae
Equino co co se

Leishmaníase Visceral

M alária**

P aro tidite Epidémica

Hepatite po r vírus não especificado s

Hepatite po r o utro s vírus especificado s

Hepatite A guda po r vírus C

Hepatite A guda po r vírus B

Hepatite A guda po r vírus A

Rubéo la

Sarampo
Do ença de Creutzfeldt-Jako b

Febre Q

Febre Escaro -No dular

Do ença de Lyme

Infecçõ es Go no có cicas
Doença

Sífilis P reco ce

Sífilis Co ngénita*

Infecção po r Haemo philus influenza

Do ença do s Legio nário s

M eningite M eningo có cica

Infecção meningo có cica

To sse Co nvulsa

Tétano (exclui tétano neo natal, A 33)

Do ença de Hansen (lepra)

Lepto spiro se

B rucelo se

Carbúnculo
Tuberculo se miliar (disseminada)

Tuberculo se do SNC

Tuberculo se Respirató ria

B o tulismo

Shigelo se

Outras Salmo nelo ses

Febres tifo ide e paratifo ide

-1,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00

Razão de taxas de incidência

* por 1000 nados vivos ano

** casos importados
Fonte: DGS
Figura 56 – Razão entre as taxas de incidência (quinquénio 2000-2004) de algumas
Doenças Transmissíveis de Declaração Obrigatória da região Norte de Portugal e do
resto do País

Calcularam-se também as diferenças entre a taxa de incidência na região Norte e no

resto do País, cujos valores podem observar-se na Figura 56. As duas doenças em relação
às quais a diferença entre a região Norte e o resto do País foi maior, foram a tuberculose
respiratória (analisada em capítulo próprio) e outras salmoneloses.

M eningite po r Haemo philus influenzae

Equino co co se

Leishmaníase Visceral
M alária**

P aro tidite Epidémica

Hepatite po r vírus não especificado s

Hepatite po r o utro s vírus especificado s
Hepatite A guda po r vírus C

Hepatite A guda po r vírus B

Hepatite A guda po r vírus A

Rubéo la
Sarampo

Do ença de Creutzfeldt-Jako b

Febre Q

Febre Escaro -No dular

Do ença de Lyme

Infecçõ es Go no có cicas
Doença

Sífilis P reco ce
Sífilis Co ngénita*
Infecção po r Haemo philus influenza

Do ença do s Legio nário s

M eningite M eningo có cica

Infecção meningo có cica

To sse Co nvulsa

Tétano (exclui tétano neo natal, A 33)

Do ença de Hansen (lepra)

Lepto spiro se

B rucelo se

Carbúnculo

Tuberculo se miliar (disseminada)

Tuberculo se do SNC

Tuberculo se Respirató ria

B o tulismo

Shigelo se
Outras Salmo nelo ses

Febres tifo ide e paratifo ide

-4,00 -2,00 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00

Diferença entre taxas de incidência

* por 1000 nados vivos ano; ** casos importados Fonte: DGS

Figura 57 – Diferença entre as taxas de incidência (quinquénio 2000-2004) de algumas
Doenças Transmissíveis de Declaração Obrigatória da região Norte de Portugal e do
resto do País
 6.2.4. Zoonoses

6.2.4.1. Brucelose

A incidência de brucelose foi particularmente elevada em concelhos dos distritos de

Bragança e Vila Real (Figura 58).

Fonte: DGS
Figura 58 – Taxa de incidência (/100000 pessoas ano) de casos de brucelose (CID10
A23) declarados na região Norte de Portugal no quinquénio 2000 – 2004, por concelho

A distribuição por sexo e grupo etário evidencia que em cada três casos, dois são do
sexo masculino, e que dois terços dos casos têm idades compreendidas entre os 15 e os 64
anos (Figura 59).

50

M
40
H

30
N.º de casos

20

10

0
75 ou +
00-04

05-09

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

Grupo etário

Fonte: DGS
Figura 59 – Distribuição do número de casos de brucelose (CID10 A23) declarados na
região Norte de Portugal no quinquénio 2000 – 2004, por grupo etário e sexo
 6.2.4.2. Febre escaro-nodular

A distribuição geográfica da incidência da febre escaro-nodular apresenta um padrão

mais disperso do que a da brucelose. No entanto, observam-se também valores mais altos
de incidência em grande parte dos concelhos do distrito de Bragança e nos concelhos do sul
do distrito de Vila real (Figura 60).

Fonte: DGS
Figura 60 – Taxa de incidência (/100000 pessoas ano) de casos de febre escaro-
nodular (CID10 A77.1) declarados na região Norte de Portugal no quinquénio 2000 –
2004, por concelho de residência

Não se observou um predomínio de género na incidência de febre escaro-nodular. A

maioria dos casos declarados (55%) tinha menos de 15 anos de idade.
 6.2.5. Doenças evitáveis pela vacinação

Dentro do grupo das doenças evitáveis pela vacinação, decidiu-se destacar o tétano
pela eficácia da vacina na sua prevenção e a tosse convulsa pela sua reemergência no ano
de 2004.

6.2.5.1. Tétano (CID 10 – A35)

Durante o quinquénio 2000-2004 foram notificados vinte e um casos de tétano na

região Norte. Neste período não ocorreram casos de tétano neonatal. O que corresponde a
uma redução de casos relativamente aos dois quinquénios anteriores, 65 no quinquénio
1990-1994 e 51 no quinquénio 1995-1999. A distribuição geográfica dos 21 casos
notificados no quinquénio 2000-2004 pode ser observada na Figura 61.
Um estudo relativo aos casos de tétano notificados na região Norte entre 1993 e
2002 (16), revelou que 88% dos 91 casos pertenciam ao grupo etário entre 50 e 84 anos, e
que 73,7% dos casos de idade igual ou superior a 65 anos eram do sexo feminino. Nesta
série de casos, a letalidade foi de 11,8%. O mesmo estudo revelou que nenhum doente
estava adequadamente vacinado e que quase todos tinham recorrido a serviços de saúde
(por motivos vários) nos 10 anos anteriores à ocorrência da doença, traduzindo repetidas
oportunidades perdidas de vacinação.

Fonte: DGS
Figura 61 – Número acumulado de casos de Tétano (CID10 A35) declarados na região
Norte de Portugal, por concelho de residência. 2000 – 2004
 A população portuguesa apresenta um elevado grau de imunização contra o tétano,
conforme dados da Avaliação do Programa Nacional de Vacinação – 2º Inquérito Serológico
Nacional – Portugal Continental 2001-2002 (Figura 62). No entanto, só se elimina esta
doença garantindo uma cobertura vacinal de 100% da população.

Fonte: DGS
Figura 62 – Distribuição dos indivíduos com resultado positivo (concentração de
anticorpos IgG 0,1 UI/mL) para a toxina do tétano, por grupo etário
(fonte: Avaliação do PNV - 2º Inquérito Serológico Nacional - Portugal Continental 2001-2002)

6.2.5.2. Tosse convulsa (CID10 – A37)

Durante o quinquénio 2000-2004 foram notificados trinta e dois casos de tosse

convulsa (Quadro I). Contrariando a tendência descendente que vinha sendo observada nos
anos anteriores, em 2004 foram notificados vinte e seis casos.
O maior número de casos declarados observou-se em residentes nos concelhos
limítrofes do concelho do Porto (Vila Nova de Gaia – 9 casos, Maia – 5 casos, Gondomar – 3
casos) e nos concelhos de Póvoa de Varzim, Vila Nova de Famalicão e Guimarães (3 casos
em cada concelho) (Figura 63).
 Fonte: DGS
Figura 63 – Número acumulado de casos de tosse convulsa (CID10 - A37) declarados
na região Norte de Portugal, por concelho de residência. 2000 – 2004

A grande maioria dos casos notificados, isto é 29 em 32 (90,6%) ocorreu em crianças

de idade inferior a seis meses, não tendo portanto idade para terem completado a
primovacinação com DTP. Destes, 18 tinham idade inferior a dois meses e não podiam ter
sido vacinados. Todos os casos notificados em crianças com menos de dois meses de idade
ocorreram em 2004. Dos três casos com mais de seis meses de idade, dois estavam
vacinados (um com quatro doses e outro com cinco doses).

20
2004
2003
15 2002
2001
N.º de casos

2000
10

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 >12
Mês de idade

Fonte: DGS
Figura 64 – Casos de tosse convulsa (CID10 - A37) declarados na região Norte de
Portugal de 2000 a 2004, por mês de idade e ano de notificação
6.2.6. Hepatites víricas transmitidas por via parentérica

6.2.6.1. Hepatite Aguda por vírus B (CID10 - B16)

O número de casos declarados de hepatite aguda por vírus B apresentou um

acentuado decréscimo na última década em todo o país (Figura 65).
Durante o quinquénio 2000-2004 foram notificados 271 casos de hepatite aguda por
vírus B na região Norte. A taxa bruta de incidência foi idêntica na região Norte e no resto do
País (Figuras 56 e 57). No entanto a taxa de incidência específica no grupo etário de idade
inferior a 15 anos foi menor na região Norte do que no resto do País (respectivamente, 0,72
e 0,86 casos novos por 100.000 pessoas ano; p <0,001).
A distribuição dos casos notificados por idade e sexo revela que 66,4 % estavam
incluídos no grupo etário dos 15 aos 44 anos de idade e que 68,6 % dos casos eram
indivíduos do sexo masculino. No entanto, a razão da masculinidade aumentou com a idade,
sendo no grupo etário menor do que 15 anos de 1,0, no grupo etário 15 a 44 anos de 2,2 e
no grupo etário igual ou superior a 45 anos de 2,7.

1400

Vacinação (adolescentes) Portugal

1200

Resto do País
1000
R. Norte
N.º de casos

800

600
Vacinação (Recém-nascidos)
400

200

0
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Ano
Fonte: DGS
Serviço de Epidemiologia CRSPN

Fonte: DGS
Figura 65 – Número anual de casos de hepatite aguda por vírus B (CID10 – B16)
declarados em Portugal, no resto do País e na região Norte, 1993–2004 com indicação
do ano de introdução no PNV da vacina da hepatite B

Em 161 dos 271 casos notificados, foi referida a não existência de actividade de risco
para a doença. Em 68 casos, essa informação era omissa. Em apenas 42 casos foi referida
existência de actividade de risco, tendo sido identificada a toxicodependência em 78,6%
destes casos.
A distribuição proporcional da origem provável da infecção, dos 98 casos em que
essa informação estava disponível, foi a seguinte: a via parentérica e a via sexual, cada uma
com 35,7% dos casos, foram as mais frequentes; as vias de transmissão horizontal e vertical
foram responsabilizadas por 4,1% dos casos, cada; nos restantes 20,4%, foram referidas
outras origens.

6.2.6.2. Hepatite Aguda por vírus C (CID10 - B17.1)

Durante o quinquénio 2000-2004 foram notificados 271 casos de hepatite aguda por
vírus C. A taxa bruta de incidência foi idêntica na região Norte e no resto do País (Figuras 56
e 57. Da distribuição por grupo etário e sexo (Figura 66), realçam-se os factos de 84,5% dos
casos declarados na região Norte terem correspondido a indivíduos do sexo masculino e de
87,5% dos casos estarem incluídos no grupo etário dos 20 aos 44 anos de idade.

100

M
H
80
N.º de casos

60

40

20

0
75 ou +
<1

01-04

05-09

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

Grupo Etário (anos)

Fonte: DGS
Figura 66 – Distribuição do número de casos de hepatite aguda por vírus C (CID10 -
B17.1) declarados na região Norte de Portugal no quinquénio 2000 – 2004, por grupo
etário e sexo

Em 94,4% dos 213 casos em que foi referida existência de actividade de risco, a
actividade descrita foi a toxicodependência; a reclusão e toxicodependência associadas e a
reclusão isolada foram responsáveis por 1,4 % dos casos, cada; a prostituição foi referida
em 1,9% dos casos.
A origem provável da infecção, descrita em 228 casos, distribuiu-se da seguinte
forma: via parentérica, em 92,5% dos casos; via sexual, em 3,9% dos casos, outras origens,
em 3,5% dos casos.

6.2.7. Conclusões

A distribuição preferencial das zoonoses (brucelose e febre escaro-nodular) nos

distritos do interior (Bragança e Vila Real) justifica o planeamento de acções integradas
específicas desses distritos e envolvendo os Serviços de Veterinária.
Dada a gravidade clínica do tétano, os elevados custos associados ao tratamento e a
elevada eficácia da vacina anti tetânica, deverá ser consolidado o aumento da cobertura
vacinal em adultos, especialmente nos de idade superior a 50 anos, aproveitando todas as
oportunidades de vacinação.
O aumento do número de casos de tosse convulsa declarados em 2004,
relativamente aos anos anteriores, bem como a sua distribuição etária, leva-nos a admitir a
hipótese da diminuição dos níveis de anticorpos maternos protectores, como explicação dos
casos notificados com idades inferiores à do início da vacinação com a DTP.
Dadas as elevadas coberturas vacinais da vacina contra a hepatite B é de esperar
que a curva epidémica continue a apresentar uma tendência descendente.
A situação epidemiológica da hepatite C, expressa pelas DDO, não parece ser
diferente da observada no resto do País. Esta doença tem impacto sobretudo na população
activa do sexo masculino. Os custos associados ao tratamento são elevados e constituem
mais uma razão para se investir em programas de prevenção primária.