Formulário de Declarações de Saúde do Viajante

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Identificação do usuário (2)

Primeiro nome: (2)

Tipo: (S/text-short)

Tiago

Sobrenome: (3)
Tipo: (S/text-short)

Vieira Amorim de Lima

Gênero : (4)
Tipo: (G/gender)

Masculino

Data de nascimento : (5)

Tipo: (D/date)

01.05.1985

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 Nacionalidade: (6)
Tipo: (!/list-dropdown)

A29 - Brasil

Residente no Brasil? (7)

Tipo: (Y/yes-no)

Sim

Documento de viagem: (8)

Tipo: (!/list-dropdown)

A1 - Passaporte

Número do documento (9)

Tipo: (S/text-short)

FZ058747
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Informações da Viagem (3)

Motivo desta viagem (199)

Tipo: (!/list-dropdown)

A5 - Retorno de estudos fora do Brasil

Data e hora de partida (11)

Tipo: (D/date)

06.12.2021

Data e hora de chegada (10)

Tipo: (D/date)

06.12.2021

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 Cidade de partida (12)
Tipo: (S/text-short)

Copenhagen DK

Cidade de chegada (13)

Tipo: (!/list-dropdown)

A14 - Rio de Janeiro (GIG)

Número do voo

(14)
Tipo: (S/text-short)

705

Companhia aérea (24)

Tipo: (!/list-dropdown)

KL - KLM (KL)

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 Número do assento (15)
Tipo: (S/text-short)

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Informações de contato (4)

Código telefônico do país: (30)

Tipo: (!/list-dropdown)

A29 - Brasil: +55

Número de telefone (com código de área) (16)

Tipo: (S/text-short)

21995090406

E-mail (17)
Tipo: (S/text-short)

tivieira@hotmail.com

Endereço no Brasil (local de estadia ou quarentena) (75)

Tipo: (X/boilerplate)

CEP (76)
Tipo: (S/text-short)

28053-370
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 Endereço (77)
Tipo: (S/text-short)

Rua Aires de Souza, 113

Bairro (78)
Tipo: (S/text-short)

Parque Julião Nogueira

Cidade (79)
Tipo: (S/text-short)

Campos dos Goytacazes

Unidade da Federação (80)

Tipo: (!/list-dropdown)

A19 - Rio de Janeiro

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Sintomas (5)

Febre? (18)
Tipo: (Y/yes-no)

Não [X]

Tosse? (19)
Tipo: (Y/yes-no)

Não [X]

Dificuldade respiratória/Falta de ar? (20)

Tipo: (Y/yes-no)

Não [X]

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 Dor de garganta? (21)
Tipo: (Y/yes-no)

Não [X]

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Histórico de exposição (6)

Último local de procedência:

(25)
Tipo: (!/list-dropdown)

A53 - Dinamarca

Histórico de viagem nos últimos 14 dias : (26)

Tipo: (!/list-dropdown)

A53 - Dinamarca

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 Histórico de viagem nos últimos 14 dias : (29)
Tipo: (!/list-dropdown)

Outros -

Histórico de viagem nos últimos 14 dias : (27)

Tipo: (!/list-dropdown)

Outros -

Histórico de viagem nos últimos 14 dias : (28)

Tipo: (!/list-dropdown)

Outros -

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 Você já foi diagnosticado com COVID-19? (22)
Tipo: (Y/yes-no)

Não [X]

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