TERMO DE CONSENTIMENTO

CRITÉRIOS PARA OS ATENDIMENTOS

1. Os atendimentos clínicos individuais serão fornecidos às crianças autistas que fazem
parte ativamente do Centro Especializado Unidos Pelo Autismo - CÉU AZUL;
2. As seleções de vagas disponíveis para acompanhamento serão divulgadas na sede da
CÉU AZUL, havendo previamente seleção por critérios definidos pela Coordenadora
(Assistente Social) da instituição;
3. Os atendimentos serão realizados na sede da instituição CÉU AZUL, em horários
previamente agendados para cada paciente. Salienta-se que os atendimentos são
gratuitos e oferecidos particularmente para cada assistido de acordo com sua
necessidade e evolução;
4. Os responsáveis pela criança com espectro autista deverão se engajar em atividades
oferecidas pela instituição CÉU AZUL, devendo acompanhar de perto e estar
presente no tratamento da criança;
5. Será arquivado na sede da instituição CÉU AZUL o prontuário, contendo este apenas
os dados essenciais para o desenvolvimento dos atendimentos dos assistidos. Este
arquivo é confidencial e será de uso restrito da equipe do Centro Especializado
Unidos Pelo Autismo - CÉU AZUL;
6. A instituição oferecerá, enquanto o assistido estiver em tratamento na sede, todo o
necessário para o bem estar do paciente, como jogos, livros, atividades,
acompanhamento, alimentação, água e suprirá todas suas necessidades básicas;

Av. Antônio Neto, 1728, Bairro Danilo Passos Cidade

Divinópolis - MG
Tel.:(37) 99825-1654
(37)988424571
E-mail: ceuazulautismo@gmail.com
@ongceuazul
 7. É permitido apenas 3 (três) faltas injustificadas. Caso haja a necessidade de falta a
algum atendimento, por motivos justificados e relevantes, deverá haver
comunicação prévia ao voluntário da instituição responsável pelo agendamento dos
atendimentos;
8. Após 3 (três) faltas injustificadas, o assistido será automaticamente desligado dos
atendimentos. A vaga desocupada por este será preenchida de acordo com lista de
espera para atendimentos pelo Centro Especializado Unidos Pelo Autismo - CÉU
AZUL.

OBS,: O presente termo NÃO DEVERÁ SER ASSINADO EM CASO DE PERSISTÊNCIA DE

DÚVIDAS.

DECLARO, para os devidos fins, que eu, ______________________________________________

_______________________________________, com RG de nº ________________________________,
inscrito(a) no CPF de nº________________________________, responsável legal pelo(a) menor
________________________________________________________________________________, estou
ciente dos critérios de atendimento realizados na sede do Centro Especializado Unidos
Pelo Autismo - CÉU AZUL. Assim sendo, CONFIRMO ter compreendido todas as
informações referidas neste termo e AUTORIZO a realização dos procedimentos
supracitados com o envolvimento do(a) menor aqui mencionado(a). Com isso, eu, de
forma livre e esclarecida, MANIFESTO MEU CONSENTIMENTO E INTERESSE em
participar dos atendimentos fornecidos pela instituição CÉU AZUL.

Divinópolis/MG, _______/_________/____________

__________________________ __________________________
Assinatura do Responsável Assinatura do Voluntário

Av. Antônio Neto, 1728, Bairro Danilo Passos Cidade

Divinópolis - MG
Tel.:(37) 99825-1654
(37)988424571
E-mail: ceuazulautismo@gmail.com
@ongceuazul
SITUAÇÕES DE TRABALHO E RENDA

Com o que trabalha ou trabalhou? ________________________________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Já frequentou algum curso profissionalizante? ( ) Sim ( ) Não

Qual? ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Qual a situação atual de trabalho?________________________________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Em caso de desemprego ou ausência de atividade remunerada:

A que atribui essa circunstância? _________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

O que está sendo feito para sair dessa situação?___________________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Av. Antônio Neto, 1728, Bairro Danilo Passos Cidade

Divinópolis - MG
Tel.:(37) 99825-1654
(37)988424571
E-mail: ceuazulautismo@gmail.com
@ongceuazul
Tem interesse em participar de alguma oficina?
( ) Não ( ) Sim

Se sim, identifique abaixo:

( ) Artesanato
( ) Artes
( ) Culinária
( ) Beleza e Estética
( ) Círculo de Mulheres

Divinópolis, __________ de ___________________________de ______________.

__________________________________________________
Ass. Responsável

__________________________________________________
Ass. Voluntário

Av. Antônio Neto, 1728, Bairro Danilo Passos Cidade

Divinópolis - MG
Tel.:(37) 99825-1654
(37)988424571
E-mail: ceuazulautismo@gmail.com
@ongceuazul