TVANUAL PARA ORGANIZAÇÕES

PRESTADORAS DE SERV!ÇOS
DEsAúor oPSS

vEnsÃo 2022-2025

ON/\
OrganiáÉo Nilional de Aredi@o

São Paulo- SP
Coleção Manual Brasileiro de Acreditação
Editora: Organização Nacional de Acreditação

Seção l- - Gestão Organizacional

Seção 2 - Atenção ao Paciente

Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica

Seção 4 - Gestão de Apoio

Dados lnternacionais de Catalogação na Publicação (ClP)

(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Manual para organizações prestadoras de serviços de saúde- OPSS :

versão 202-2026.-- São Paulo : Organização Nacional de Acreditação,
2021.-- (Coleção manual brasileiro de acreditação)
Vários colaboradores.
tsBN 978-65-99 1430-4-s

1. Serviços de saúde- Administração- Brasil l. Série.

2L-85950 CDD-362.1068

índices para catálogo sistemático:

1-. Serviços de saúde : Gestão administrativa e financeira 362.1068
Aline G raziele Benitez- Bibliotecá ria - CRB-1/3 129

ISBN: 978-65-991430-4-5

ô
TJ
l-
ililtJlililruillill

ONA

Rua Bela Cintra, 986 - Conj. 101

01415-002 - São Paulo/SP
Fone: (11) 31,21,.3232

Portal ONA: www.ona.org. br

E-mai I : ona@ona.orq.br
ts

lnternational Society

IEEAI for Ouality in Health Care

External Evaluation Association

Nossa metodologia e reconhecida pela

lSQua (lnternational Society for Quality in
Health Care), associação parceira da OIVIS
(Organização Mundial de Saúde) e que conta
com representantes de instituições acadêmicas e
organizações de saúde de mais de 100 países.
A lSQua e a única sociedade internacional para
qualidade em cuidados de saúde que certifica
mundialmente organizações acreditadoras e
constata que a ONA está entre as melhores em
nível mundial.
 CoNSELHO DE ADMTNTSTRAçÃO DA ONA

ENTIDADES FUNDADORAS

a
,mr. \i CNSaúde 1;FTttr_ coNFEDERAcÂo NAcloNAr- DEsAúDE
1
A - FEDERACAO BPASILÊIRA
DE HosPtrAts
FenaSaúde
Fêdêrôçâo Nacional
de Saúde Suplementar

ENTIDADES ASSOCIADAS

t'\
\o, ,\
CMB
corf,to€MÇlo Í»s sÂxr^s cÀsÀg
t H0sPrÍÀts f[À[TRÔPrc0s
Ô SBAC
Sociedade Brasileira de Anáüses Clínicas
Unimed
I

77

SUN/ARI

PALAVRA DO PRESIDENTE 7

PALAVRA DO SUPERINTENDENTE TÉCNICO .............. 8

co LABORAÇÃO .......... 9

srsrEMA BRASTLETRO DE ACREDTTAÇÃO - S84......... 13

oRGANTZAÇÃO NACTONAL DE ACREDTTAÇÃO - SBA 14

IVIODELO CONCEITUAL 16

DIMENSÕES DA QUALIDADE ... 17

FUNDAMENTOS DE GESTÃO.... 18

A ACREDTTAÇÃO .......... 20

PROCESSO DE AVALTAÇÃO .......... 21

MAN UAL BRASr LEr RO DE ACREDTTAÇÃO...... 24

ESTRUTURA DO MANUAL 25

PADRÕES E REQUISITOS

sEÇÃo 1- GESTÃO ORGANTZACTONAL

Subseção 1.1 - Liderança Organizacional 30

Padrão Nível 1 30
Padrão Nível 2 36

Subseção 1.2 - Gestão da Qualidade e Segurança .... 40

Padrão Nível L 40
Padrão Nível 2 44

Subseção 1.3 - Prevenção, Controle de lnfecções e Biossegurança 48

Padrão Nível l- 48
Padrão Nível 2 52

Subseção 1-.4 - Gestão Administraüva e Financeira 54

Padrão Nível 1 54
Padrão Nível 2 55

Subseção 1-.5 - Gestão de Pessoas 57

Padrão NÍvel 1 57
Padrão Nível 2 61,

@2022 Organizaçáo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados, 5

'qn Sumário

Subseção 1.6 - Gestão de Suprimentos e Logística 64

Padrão Nível L 64
Padrão Nível 2 66

Subseção 1.7 - Gestão da Tecnologia e Segurança da lnformação 68

Padrão Nível 1 68
Padrão Nível 2 72

Subseção 1.8 - Gestão do Acesso ao Cuidado....... 74

Padrão Nível 1 74
Padrão Nível 2 77

Subseção 1.9 - Gestão da Segurança lnstitucional 78

Padrão Nível 1 78
Padrão Nível 2 80

Subseção 1.10 - Gestão da Comunicação.............. 82

Padrão Nível 1 82
Padrão Nível 2 84

Nível 3 - Excelência em Gestão.................. 86

6 | OaozZ Organização Nacional de Acreditação, Todos Õs direitos resêrvados,

E

PALAVRA DO PRESIDENTE

A publicação da versão 2022 do Manual Brasileiro de Acreditação para Organizações Prestadoras de

Serviços de Saúde (OPSS) foi mais uma importante etapa para o SBA/ONA. Durante todos esses anos
de historia e realizações marcados pelo constante amadurecimento do sistema de avaliação e acre-
ditação, a ONA tem como missão incentivar o setor de saúde a aprimorar a gestão e a qualidade da
assistência.

Nunca as organizações de saúde se preocuparam tanto com a incorporação de modelos de gestão

em seus serviços, assumindo um compromisso com a qualidade, Estamos certos de que a adoção dos
requisitos do SBA/ONA muito tem contribuído para criar uma cultura favorável, a fim de materializar
este comprometimento,

Cabe destacar que a acreditação é um processo em que as organizações de saúde adquirem reco-
nhecimento público e proporcionam, com base em determinados padrões, a qualidade dos serviços
prestados. Trata-se, portanto, de mérito que une a constatação da competência técnico-assistencial
com o estímulo à contínua melhoria dos serviços prestados. O Manual Brasileiro de Acreditação é um
instrumento consistente e objetivo, colocado à disposição de todos aqueles que prestam assistência
de qualidade aos pacientes.
A presente edição representa o primeiro volume da série de manuais do SBA/ONA e é uma evidência
concreta de empenho e progresso, associando forte conteúdo técnico, reconhecimento e credibilida-
de pública.

DR. FABIO LEITE GASTAL

Presidente do Conselho de Administração da ONA

@2022 Organização Nâcional de Acrêditação. Todos os direitos reseruados. | 7

 PALAVRA DO
SUPERINTENDENTE TÉCNICO

O Manual Brasileiro de Acreditação para Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde (OPSS), atual-
mente representa mais de 98% das Organizações de Saúde Acreditadas pela ONA.
Ao longo de sua história, a ONA promoveu várias revisões do Manual, sempre com o proposito de
cada vez mais fortalecer a sustentabilidade da acreditação no Setor Saúde.

Nesta versão, tivemos o prazer de contar com aproximadamente L40 profissionais de diversas áreas
que foram envolvidos para realizar a revisão e atualização do novo Manual. A equipe foi composta e
dividida por um comitê executivo e grupos de trabalhos, de representantes da ONA, de instituições
acreditadas- lACs, avaliadores, especialistas convidados e membros da sociedade de especialistas.
Foram mais de 10 reuniões com o Comitê Executivo, 18 Coordenadores dos grupos de trabalho, 18
grupos de trabalho, uma media de 25 reuniões semanais, 4 meses de trabalho e em torno de 220 re-
uniões dos grupos de trabalho. Um trabalho louvável e com um resultado fantástico.
A intenção da ONA é aproximar cada vez mais Organizações que não são acreditadas da metodologia.
E para as organizações acreditadas, a intenção é que ao longo do processo, conquistem uma matu-
ridade muito maioç com modelos de gestão eficientes, maior consistência nos processos e maior
segurança para os pacientes,

Os nossos mais sinceros agradecimentos a todos os que contribuíram para o Manual OPSS versão
2022-2026.

DR. PÉRICLES GóES DA CRUZ

Superintendente Técnico da ONA

g I Ozozz organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados

 coLABORAÇAO

cooRDENAçÃO GERAI

Audrey Rippel Dr. Péricles Góes da Cruz

Gilvane Lolato

GRUPO DO PROJETO

Adriana Vital Torres Camila Deister

Audrey Rippel Gilvane Lolato

COMITE EXECUTIVO

Adriana Torres Fernanda de Menezes Guimarães

Adriano Antunes Flávia Ferreira

Alexia Regina Mandolesi Costa Gilvane Lolato

Audrey Rippel Patricia Turbay

Camila Deister Péricles Góes da Cruz

Carolina Matos Sérgio Santos Ruffini

Eduardo Ferraz Vivian Giudice

Elizabeth Reis

COORDENADORES DOS GRUPOS DE TRABALHO

Aline Regina Cruz de Souza Ducatti Maria Cláudia Gomes

Ana Flávia Felix Marilia Melo Damasceno
Andrea Quaglio Palloma Fernandes Estanislau Vaz Ventura

Angela Zerbielli Raquel Oliveira Rocha de Freitas Hatem

b
Eliana Maria Pereira Castiglioni Raquel Trabanca

Enoch Jardim Loes Júnior Renata Michele G. P. Macedo

Felipe Folco Telles Calixto Romulo Carvalho

Gilson Gehring Junior Salvador Gullo Neto

Janini Rosas Taüana Lourenço

Josiane Vivan

ESPECIALISTAS E AVALIADORES QUE CONTRIBUíRAM PARA A REV]SÃO DO MANUAT

É Adriana Crisüna Marcon Joyce Wilden

Adriana Giorgeü Veiga luliana Bechara Almeida Sousa

Alda Feitosa Juliano do Vale
Alexia Regina Mandolesi Costa Katia Alves de Campos

Aline Oliveira Beviláqua Leícia Corrêa Santana

Aline Regina Cruz de Souza Ducatti Livia Padua Moraes de Vasconvellos

Allan Egon Kern Lorena Araújo Vieira

Ana Beatriz Seragini Luciana Gullo

Ana Carolina Silveira Luciano Eifler

Ana Claudia Mandolesi Pádua Luiz Evaristo Ricci Volpato

@2022 Orlanização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. | 9

s Colaboração
f
Ana Flávia Felix Luiz Vicente Martino
Ana Liria de Souza Marcela Barbieri
Ana Miranda Marcelo Boeger
Ana Paula Barrere Marcelo Maia Brasilia
Ana Paula Stutzel Marcos Paulo Schlinz e Silva
Anatércia Muniz Miranda Hoffmann Margareth Mollina
Andrea Prestes Maria Cristina Martins Moraes
Andreia Fazio Kern Mário César Bittencourt Madureira
Angelina Helena Francisco Mario Luiz V. Castiglioni
Anna Carolina Malta Marlene lzidro Vieira
Antonio Claudio de Oliveira Marta Rodrigues Martins
Carolina Matos Melissa Chueiri Morais

Chao Lung Wen Natália Leite Rosa Mori

Cláudia Lucia Akkari Nilton Oliveira
Claudia Mara da Silva Palloma Fernandes Estanislau Vaz Ventura

Claudio Miyake Patricia Turbay

Crisüane Antu nes Siqueira Patsy Geraldine Balconi Mandelli

Crisüane Moreira Padovani Priscila Rosseto de Toledo

Cristiane Patrícia Oliveira Azevedo Renata Contarelli Lamonica

Debora Crisüna Molla Scuriza Renata de Almeida Pires Pereira

Deborah Kotek Selistre Osorio Renata Michele G. P. Macedo

Dilnei Garate Renata Pereira Guerra

Doris Bordini Gozi Renata Rorato

Douglas Rossetto Renato Dimenstein

Edlane Martins Rob Janett

Edson lde Roberta Braga Pucci Vale

Eliana Maria Pereira Castiglioni Rosana Maria Passos Ribeiro Medeiros

Eliana Quintão Rosiani S. Ribeiro

Ellen Meireles Rubria Coutinho

Érika Dornelas Soares Sandra Cristina Correia Loureiro Tonini

Fabiola Rocha Sergio Dias Martuchi

Fabrício da Paz Cazorla Sérgio Santos Ruffini

Fernanda de Menezes Guimarães Sheila Moura Urzedo Canos

Fernanda dos Santos Koehler Sheila Silveira Sião Lopes

Fernanda Nogueira Almeida Tymburibá Sonia Lucena Cipriano

Fernanda Silva Fuscaldi Sueli Doreto Rodrigues

Fernando Fonseca Suzana Aparecida Silveira

Fernando Moisés José Pedro Tássia Dinis Chaves

Fernando Suparregui Dias Tatiana Rodrigues Cardoso

Flávia Bernardes Rodrigues dos Santos Teresinha Covas

Flávia Favero Thaiana Helena Roma Santiago

Flávia Ferreira Thais Cardenas

Flávia Paker Thaisa Maia

Frederico Valadares de Souza Pena Thalita de Souza Santos

Gileno Ferraz Tulio Ferreira Cordeiro

Gisela Bruns Carneiro Vanessa Freitas

10 | O2022 organização Nacional de Acreditaçâo. Todos os direitos reservados,

[:
I
*
Colaboração

Gladis Guüerrez Vilma R. Venâncio Moreira

Graziela Ferreira Escobar Vitor Rocha Sinopoli

Guilherme Meneghello Vivian Giudice

Heloisa Gaspar Viviane Veiga

lzabel Taraska Carvalho Vivien Farah

J. Antônio Cirino Welbe Atanásio de Sousa

Josi Mara Botomé Nicol

GRUPO DE REVISÃO FINAL

Adriana Torres Audrey Rippel

Aline Regina Cruz de Souza Ducatti Camila Deister

Ana Flávia Felix Érika Dornelas Soares

Andrea Quaglio Gilvane Lolato

Angela Zerbielli Renata Michele G. P. Macedo

ASSESSORTA DE MÉTODOS QUANTTTATTVOS

Renato José Vieira

rNsTrTUrçÕES ACREDTTADORAS CREDENCTADAS

DNV Business Assurance Avaliações e Certificações Brasil Ltda lnstituto de Acreditação Hospitalar e Certificação em Saúde -
IAHCS
Fundação Carlos Alberto Vanzolini - FCAV
lnstituto de Planejamento e Pesquisa para Acreditação em Servi-
lnstituto Brasileiro para Excelência em Saúde - IBES
ços de Saúde - IPASS

lnstituto Qualisa de Gestão - IQG

ORGANIZAçÕES PRESTADORAS DOS SERVIçOS DE SAÚDE qUE PARTICIPARAM DA REATIZAçÃO DOS TESTES EM CAMPO

Anatpat Laboratório de Patologia LTDA Hospital Residencial - Home care

CEO Juazeiro do Norte Hospitalar Gestão e Saúde LTDA

Hemobanco / lnsütuto Pasquini IHG - Hemoterapia
Hemovita - Hemoterapia IOP - Oncologia

Hospital de Olhos do Vale LZ PATOLOGIA

Hospital Geral Unimed Poncinelli- Serviço de lmagem

Hospital Pequeno Príncipe Savior Atendimento Pré Hospitalar

Hospital Regional Santa Lúcia Hospital Unimed Vitória

soclgDADEs t A§soclAçÔEs
Associação Brasileira de Engenharia Clínica Sociedade Brasileira de Cardiologia
Associação Brasileira de Física Médica Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recu-
Associação Brasileira de Profissionais de Recursos Humanos peração Anestésica e Centro de Material Esterilização

Associação de Medicina lntensiva Brasileira Sociedade Brasileira de Farmacêuticos em Oncologia

Colégio Brasileiro de Enfermagem em Emergência Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia lnterven-

cionista
Conselho Brasileiro de Oftalmologia
Sociedade Brasileira de Hotelaria Hospitalar e Higienização
Conselho Federal de Odontologia (CFO)
Sociedade Brasileira de Neurocirurgia
Federação Nacional de Fisioterapia
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral
Núcleo de Empresas de Atenção Domiciliar
Sociedade Brasileira para a Qualidade do Cuidado e Segurança
REBRAENSP Nacional
do Paciente
Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia

02022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os diÍeitos reservados. | 11

- Colaboração

VALIDAçÃO E APROVAçÃO - CONSELHO DÉ ADMTNTSTRAçÃO DA ONA

Breno de Figueiredo Monteiro Flaviano Feu Ventorim

Cesar Sérgio Cardim Júnior lvo Garcia do Nascimento

Fabio Leite Gastal Paulo Aparecido Brandão Pinto

Fernando Moisés José Pedro

Os membros que participaram da revisão do Manual OPSS versão 2022, atestam não possuir qualquer interesse comercial que cons-
titua um conflito de interesses em relação ao manual publicado; declaram que participaram ativamente da revisão dos padrões e
requisitos e que o material publicado é completamente isento de dados e/ou resultados fraudulentos.

L2 | @2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservãdos.

 SISTEN/A BRASILEIRO DE
ACREDITAÇÃ SBA

O Sistema Brasileiro de Acreditação (SBA) é o conjunto de estruturas, processos e instituições que têm
por finalidade a viabilização do processo de acreditação no Brasil.

O SBA é composto pela ONA, que tem como objetivos principais a normatização, a coordenação e a
implementação do processo de acreditação nas organizações, serviços e programas de saúde; pelas
lnstituições Acreditadoras Credenciadas (lACs) com a função de executar as atividades do processo de
acreditação e pelas Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde (OPSS) públicas e privadas certifi-
cadas pelo SBA/ONA.

O SBA é orientado e organizado a partir de Normas Orientadoras (NO) e Normas de Avaliação (NA),
que são definidas da seguinte forma:
. Normas Orientadoras (NO): Definem o conjunto de ações, atividades e regras para o funcionamen-
to e para os componentes do Sistema Brasileiro de Acreditação - ONA.
. Normas para o Processo de Avaliação (NA): Definem o conjunto de regras relacionadas ao processo
de avaliação, como por exemplo os perfis OPSS, critérios de elegibilidade e aplicação de subseções
de acordo com o perfil das OPSS.
As NO e NA são documentos organizados, atualizados e publicados periodicamente pela ONA, e estão
disponibilizados no portal da ONA, saiba mais em: www.ona.org.br.
Fonte: NO 1- Dlretrizes Do Sistema Brasileiro de Acreditação - ONA. Disponível em: https://www.ona.org.br/biblioteca.

O2022 Or"ganização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. | 13

 RGAN:TAÇÃO NACIO NAL
DE ACREDITAÇÃ NA

A Organização Nacional de Acreditação (ONA) é responsável pela principal metodologia de Acredita-

ção no Brasil.
As primeiras iniciativas de Acreditação surgiram no Brasil no início dos anos 1990. O período é bas-
tante significativo porque marca o começo da implantação do Sistema Único de Saúde. Durante essa
primeira década, as iniciativas eram locais, não existia um método de avaliação usado em todo o país
que atendesse instituições com diferentes tamanhos e especialidades.

lsso só foi possível a partir da criação da ONA e do primeiro Manual de Acreditação de Serviços de
Saúde, em 1999, com apoio da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), do Ministerio da Saúde e
da Anvisa, Dessa forma, a ONAfoiconstituída em 1999 como uma instituição privada, de interesse co-
letivo e sem fins lucrativos. Sua função é coordenar e gerir o Sistema Brasileiro de Acreditação (SBA) e
também incentivar o setor de saúde a aprimorar seus processos de gestão e qualidade da assistência.

Cobe ô OrgonizoçÕo Nocionol de AcreditoçÕo

. Regulamentar o Sistema Brasileiro de Acreditação.
. Coordenar a implantação, implementação e desenvolvimento de um processo permanente de me-
lhoria da qualidade da assistência, através de certificações periodicas.
. Promover o desenvolvimento e a disseminação de instrumentos para atender ao processo de ava-
liação e ao aprimoramento contínuo da assistência à saúde.
. Definir critérios de credenciamento e descredenciamento, credenciar e acompanhar as atividades
das lnstituições Acreditadoras.
. Estimular a criação de lnstituições Acreditadoras.
. Estabelecer os padrões a serem utilizados pelas lnstituições Acreditadoras.
. Estabelecer as diretrizes para a capacitação dos avaliadores do Sistema Brasileiro de Acreditação.
. Acompanhar e validar o processo de acreditação.
. Acompanha6 através de metodologia definida, o alinhamento da aplicação do processo de certifi-
cação pelas lACs.
. Emitir os certificados relacionados aos processos de avaliação.
. Proporcionar conhecimento teórico aos avaliadores quanto à metodologia do Sistema Brasileiro de
Acreditação - ONA.

N/issÕo do ONA
Aprimorar a gestão, a qualidade e a segurança da assistência no Setor SaÚde, por meio do Sistema
Brasileiro de Acreditação.

tq I Azozz organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados

 Organização Nacional de Acreditação - ONA 7

Visoo do ONA

Tornar a Acreditação ONA reconhecida pela sociedade brasileira como sinônimo de segurança, quali-
dade e credibilidade no Setor Saúde.

Volores do ONA
. Transparência em suas ações
. Respeito individual e coletivo
. Confidencialidade
. Aperfeiçoamento contínuo
. Desenvolvimento participativo
. Credibilidade
. Sustentabilidade como fator de crescimento

lnstituiçoo Acreditodoro CredencioOo (taC)

As lACs são instituições de direito privado, com ou sem fins econômicos, credenciadas pela ONA,
responsáveis por realizar as avaliações e as acreditações das organizações, serviços e programas da
saúde, de acordo com os procedimentos e metodologia definidos nas Normas Orientadoras e pelo
Manual Brasileiro de Acreditação (ONA). A relação de lnstituições Acreditadoras Credenciadas está
disponível no portal da ONA em: <www.ona.org.br>.

@2022 Aryanizaçáo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. | 15

 N/ODELO CONCEITUAL

O Sistema Brasileiro de Acreditação considera que as organizações de saúde são sistemas complexos,
onde as estruturas precisam estar dimensionadas e desenhadas para atender o perfil e demanda exis-
tentes, organizarem e entenderem a interdependências dos processos internos que a compõe, para
alcançarem seus resultados e ao longo do tempo a excelência.
A avaliação em saúde na metodologia do SBA avalla os componentes de estrutura, processo e resulta-
do e a relação causal entre eles, onde a estrutura apoia a execução dos processos, e os processos são
executados para gerar resultados. Ou seja, a avaliação é transversal, e utiliza uma abordagem sistêmi-
ca que permite analisar os processos de trabalho e as relações com os resultados.

ESTRUTURA H PROCESSO H
m
FIGURA L: Estrutura, Processo e Resultado e a lógica de avaliação transversal e sistêmica.

O entendimento do conceito de qualidade em saúde no SBA é multidimensional, ou seja, as Dimen-

sões da Qualidade orientam a avaliação do desempenho das organizações de saúde frente aos pa-
drões e requisitos definidos, ou seja, é através das Dimensões da Qualidade que ocorre a medição dos
resultados da organização em relação aos padrões e atendimento aos requisitos.
E para consolidar o Modelo Conceitual da metodologia do SBA, é estruturado um conjunto de Fun-
damentos de Gestão em Saúde, que caracterizam a metodologia e sustentam a avaliação das práticas
e fatores de desempenho, expressos atraves dos padrões e requisitos do Manual das Organizações
Prestadoras de Serviços de Saúde.

t6 | aZOZZOrCanização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.

 MODELO CONCEITUAL
Í

Fundomentos
de Gestõo
Visõo Sistêmico

MODET-O 1

Dimensões Lideronço
CONCEÍTUAL do quotidode
Gestõo por Processos
Eficiêncio
Noturezo
Nôo Prescritivo
Efetividode
Desenvotvimento
de ílessoos
f,r Oportuno
PADROE§ E
ONA ]
) Melhorio ContÍnuo
REOUISITOS
Seguronço
/ lntegrotidode
do Cuidodo
Equidode Responsobitidode
Socioombientot
SEÇÕE§ E Centrodo no
sUBSEÇOES Pociente Cutturo do lnovoçõo

Governonço Ctínico
)
Ético e Tronsporêncio

Alta Confiobitidode

FIGURA 2: Modelo Conceitual,

A seguir estão listadas as Dimensões da Qualidade e os Fundamentos de Gestão em Saúde utilizados

pela metodologia SBA.

A2O22 OÍganizaçáo Nacional de Acreditâção- Todos os direitos Íeservados. I 17

 DIN/ENSOES DA QUALIDADE

As Dimensões da Qualidade orientam a avaliação do desempenho organizacional frente aos requisitos

definidos, ou seja, é através das Dimensões da Qualidade* que ocorre a avaliação das práticas da or-
ganização em relação aos requisitos apresentados. Todas as dimensões são consideradas na avaliação
para acreditação, pois orientam a avaliação por requisitos.

Seguronço

Evitar lesões aos pacientes pelos cuidados que se destinam a ajudá-los.

Efetividode

Prestar serviços baseados no conhecimento científico a todos que poderiam se beneficiar e abstendo-
-se de prestar serviços àqueles que provavelmente não se beneficiariam (evitando a subutilização e
mau uso). Em outras palavras, é não cometer excessos, muito menos deixar de realizar quaisquer
medidas, desde que sempre seja observado o princípio de fazer a coisa certa, para a pessoa certa, na
hora certa.

Centrodo no Pociente
Fornecer cuidados que respeitam e respondem às preferências, necessidades e valores individuais dos
pacientes/clientes e garantindo que os valores, dos pacientes/clientes, orientem todas as decisões
clínicas.

Oportuno
Reduzir as esperas e, porvezes, e os atrasos prejudiciais tanto para quem recebe quanto para aqueles
que prestam cuidados.

Eficiêncio

Oferecer uma assistência aos pacientes/clientes de maneira racional, evitando desperdícios, sem ex-
cessos, seja na utilização de um equipamentos, exames, leitos, procedimentos, suprimentos, ideias,
energia e recursos humanos.

Equidode
Fornecer cuidados que não variam em qualidade devido à características pessoais como gênero, etnia,
localização geográfica e status socioeconômico.

*Referência: Crossing the quality chasm : a new health system for the 21st century / Committee on Quality Health Care in America,
lnstitute of Medicine.p.; cm.lncludes bibliographical references and index. ISBN 0-309-07280-8

18 | OzOZZ Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.

U

FUNDAN/ENTOS DE GESTAO

Os Fundamentos de Gestão são um conjunto de fundamentos, que caracterizam a metodologia e sus-

tentam a avaliação das práticas e fatores de desempenho, expressos através dos padrões e requisitos
do Manual das Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde.

Visoo sistêmico

Forma de entender a organização como um sistema integrado onde todos os processos da organi-
zação estão interligados e suas relações são de interdependência. Por ser um sistema integrado, o
desempenho de um componente e ou processo do sistema pode afetar não apenas a própria organi-
zação, mas todas as suas partes interessadas.

Líderonço

Mecanismos de liderança, estratégia e controle colocados em prática para avaliar; direcionar e mo-
nitorar a gestão, com atuação de forma aberta, participativa, inovadora e motivadora. Orientação de
esforços, interesses e recursos organizacionais, compreendendo os fatores que afetam a organização
a curto e longo prazos, visando à sua sustentabilidade.

GestÕo por processos

Gestão baseada na melhoria contínua dos processos críticos alinhados à visão e as estratégias da or-
ganização, focando constantemente nas necessidades dos clientes. Objetiva a tomada de decisão e
a execução de ações, com base na medição e análise do desempenho dos resultados dos processos,
considerando as informações disponíveis e os riscos identificados.

Desenvolvimento de pessoos

Engajamento ativo que promove a realização profissional e as relações humanas, através do compro-
metimento, do trabalho em equipe, do desenvolvimento de competências e habilidades e da educa-
ção permanente, potencializando o desempenho pessoal e organizacional.

L
Governonço Clínico
Estrutura por meio da qual as organizações são responsáveis por melhorar continuamente a quali-
dade de seus serviços e salvaguardar altos padrões de atendimento, criando um ambiente favorável
a excelência em atendimento clínico. São componentes da Governança Clínica a efetividade clínica,
a auditoria clínica, gerenciamento de riscos, comunicação clara e transparente, pesquisa e educação
perante e desenvolvimento de profissionais.

O2022 Organizaçâo Nacional de Acreditação. Todos ôs direitos reservados, | 19

Í Fundamentos de Gestão

lntegrolidode e continuidode do cuidodo

lntegração de ações preventivas, curativas, individuais e coletivas nos cuidados em saúde, refletidas
na articulação da continuidade dos cuidados entre os componentes do sistema e níveis de atenção em
saúde, ou seja, entre ações preventivas e assistenciais, buscando um atendimento integralcom ênfase
na prevenção sem descuidar da assistência aos pacientes/clientes e comunidades.

Responsobilidode socioo mbientol

Relação responsável, ética e transparente da organização, por meio da potencialização de impactos

positivos e minimização de impactos negativos de suas atividades na sociedade e no meio ambiente
promovendo o uso racional e adequado de recursos.

Culturo do inovoçÕo

Promoção de um ambiente favorável à melhoria de seu desempenho e de sua vantagem competitiva,

com a implementação de novas ideias que possam gerar melhores resultados, a partirde um embasa-
mento referenciado na ética, em boas práticas e em evidências científicas.

lúelhorio contínuo

Compromisso de identificar; analisar e avaliar a situação existente, de forma sistemática e planejada,

com base em dados e informações, visando aprimorar produtos, serviços ou processos que possam
desenvolver a orga n ização, objetiva ndo mel hor desem pen ho.

Ético e tronsporêncio

Condição implícita vinculada à formação do indivíduo com parâmetros de honestidade, decência e

respeito a todos os públicos interessados.

Noturezo nÕo prescritivo

Ausência de recomendação sobre métodos, técnicas e ferramentas a serem escolhidos para alcançar
os pad rões esta belecidos.

Alto confiobilidode

Compromisso no desenvolvimento e disseminação da gestão de riscos e cultura da segurança do pa-

ciente em todos níveis da organização, além de respostas em modo e tempo oportunos, demonstran-
do constante busca pelo alto grau de confiabilidade de suas atividades.

20 | Azozzorganizaçáo Nacional de AcÍeditãção. Todos os direitos reservados.

 A ACREDITAÇÃO

Por que oderir oo Processo de AcreditoçÕo

. Para demonstrar que a organização apresenta padrões de segurança e qualidade no atendimento

ao paciente/cliente.
. Para revelar responsabilidade e comprometimento com a assistência segura.
. Para integrar os processos internos levando a um melhor desempenho.
. Para promover a melhoria contínua dentro da organização.
. Para identificar riscos, diminuir retrabalhos e otimizar os recursos existentes na organização.
. Por que é também uma importante ferramenta de gestão, que contribui para a melhoria do desem-
penho dos processos, através do entendimento e atendimento aos padrões e requisitos.

Como inicior o Processo de Acreditoçôo

Organizações prestadoras de serviços de saúde de qualquer porte, perfil e complexidade podem se
candidatar ao Processo de Acreditação desde que estejam em conformidade com os requisitos descri-
tos na Norma Orientadora específica.
O próximo passo é entrar em contato com uma das lnstituições Acreditadoras Credenciadas. São elas
as responsáveis por conduzir os processos de avaliação e acreditação pela metodologia da ONA.

A fim de saber mais sobre as definições essenciais para a compreensão e entendimento do Sistema
Brasileiro de Acreditação e de sua metodologia, acesse gratuitamente as Normas Orientadoras do
Sistema Brasi lei ro de Acred itação, em : <www.ona.org. br>.

O2022 Organização Nacional de Acreditação. Íodos os direitos reservados. | 21

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PROCESSO DE AVALTAÇÃO

O processo de Acreditação é uma ferramenta desenvolvida para auxiliar as organizações a avaliar seus
processos e a identificar onde são necessárias melhorias. É também uma abordagem objetiva, mensu-
rável e de aplicação fácil e coerente. A avaliação é realizada de forma transversal, ou seja, a abordagem
sistêmica permite analisar os processos de trabalho e as relações com os resultados.
Dessa forma, o Sistema Brasileiro de Acreditação considera que a organização de saúde é um sistema
complexo, onde as estruturas, os processos e os resultados da organização estão de tal forma inter-
ligados, que o funcionamento de um componente interfere em todo o conjunto e no resultado final.
No processo de avaliação e na lógica do Sistema Brasileiro de Acreditação, não se avalia um setor ou
processo isoladamente. A qualidade assistencial das Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde
é avaliada de acordo com a NA específica, determinada segundo a especialídade e a atividade-fim
desenvolvida pela organização de saúde.
O instrumento de avaliação é composto de seções e subseções, onde para cada subseção existem re-
quisitos interdependentes que devem ser atendidos. No início de cada seção, existe uma tabela com
a relação das subseções e a obrigatoriedade ou não de sua aplicação para cada tipo de NA. As seções
são compostas por três níveis de complexidade crescente e com princípios específicos.

NIVEL 3
A orgonizoçôo de soúde otende oos
princípios de níreis 1 e 2 e demonstm umo
CONCETTOS cutturo orgonizocionol de methorio contínuo
com moturidode institucionol
DOS NÍVCS
Certificodo vdido portrês onos

NÍvrl z
A oçonizoçõo de soúde cumpre os
) princípios de NÍvet 1 e dispÕe de um sistemo
ONA de plonejomento e orgonizoçêo íocodo no
gÊstõo integrodo.
) Certificodo ralido por dois onos

a
)
) Nívelr
A oçonizoçõo de soúde cumpre
com os podrôes de quotidode e
seguronço definidos peto ONA
Certificodo vdido por dois onos

NÍvel 1 - Princípio: Seguronço

As exigências deste nívelcontemplam a definição das diretrizes e políticas organizacionais para o aten-
dimento seguro e de qualidade da organização, nas especialidades e nos serviços da organização de
saúde a ser avaliada, com os recursos adequados a demanda e ao porte da organização.

Z2 I OfOaZ Organizàçâo Nacionsl de Acreditação. Todos os direitôs rêservados.

 Processo de Avaliação
s

Nível 2 - PrincÍpio: GestÕo lntegrodo

As exigências deste nível contemplam a definição, classificação, desenho/modelagem dos processos
da organização e a interação entre eles. O acompanhamento e avaliação dos seus resultados, para o
alcance das diretrizes e políticas estratégicas e para promover ações de melhoria.

Nível 3 - Princípio: Excelêncio em GestÕo

As exigências deste nível contemplam evidências da maturidade organizacional, utilizando o conhe-
cimento e o aprendizado para tomada de decisão, bem como o relacionamento com todas as partes
interessadas, buscando a efetividade dos resultados institucionais, a sustentabilidade e a responsabi-
Iidade socioa m bienta l, promove ndo melhoria contínua.

Processo de Avolioçoo

O processo de avaliação está estruturado pelo diagnóstico organizacional, auto avaliação, acreditação,
manutenção da certificação, recertificação e upgrade.

Auto ovolioÇÕo

A auto avaliação é um processo pelo qual a Organização Prestadora de Serviços de Saúde, avalia seu
próprio desempenho em relação aos padrões e requisitos estabelecidos no Manual Brasileiro de Acre-
ditação, sendo obrigatoria antes das visitas de Acreditação, Recertificação ou Upgrade, e facultativa
antes das vlsitas de Manutenção e Diagnostico Organizacional.

A auto avaliação permite que a Organização de Saúde analise o cenário atual, identificando as fragi-
lidades e pontos fortes, contribuindo para a elaboração dos planos de ação de melhorias e evolução
institucional para alcançar a acreditação.
Por seu caráter educativo e compromisso com a melhoria da qualidade e segurança dos serviços de
saúde, o SBA incentiva a utilização da auto avaliação como ferramenta de desenvolvimento e busca de
melhorias pelas Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde.
A Organização Prestadora de Serviços de Saúde deverá realizar a auto avaliação através da ferramenta
específica disponibilizada pela ONA, a qual possuios requisitos, orientações e sugestões de evidência.

Os requisitos são os itens a serem avaliados pela organização, separados conforme os níveis da meto-
dologia.
As orientações e sugestões de evidência são sugeridas para ajudar as organizações a concluir a auto
avaliação e trazem minimamente os possíveis achados que comprovem que o requisito está em con-
formidade.
Outras informações sobre as normas do Processo de Avaliação e Auto Avaliação podem ser consulta-
das gratuita mente em <www.ona.org.br>.

02022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reseruados. | 23

s Processo de Avaliação

\ ACREDTTAÇÃO
AI.JTOAVAUAçÃO

A|..,TO AVALTAÇAO
Obrigotdio
F7 AUTOAVALhçÃO
Opçiord
-

Etopo íeito
pelo inslituiçõo

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I/ DAGNÓSNCO

ONA
Etopo Íeito
pelo ONA ORGANIZACIONAL uaNureuçÀo
Nõo{brigotffio

AUTOAVALhçÃO
Obrigotqio

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recrRrRcaçÃo
ou UPGMDE

Sistemo de AvolioÇÕo poro Acreditoçoo

O método de avaliação para o processo de acreditação tem como objetivo ser mais claro e assertivo,
visando à melhoria contínua sistêmica das organizações prestadoras de serviços de saúde. Esse méto-
do foi desenvolvido de forma a estimular as organizações a melhorar continuamente.

Dimensionomento do Tempo de Visito e Equipe de Avoliodores

Para realizaro processo de avaliação para a acreditação de qualquer Organização Prestadora de Ser-
viços de Saúde (OPSS), será necessária uma equipe de avaliadores formada por no mínimo dois mem-
bros, sendo um avaliador líder com experiência em avaliação e conhecimento da metodologia do
Sistema Brasileiro de Acreditação (SBA) e um avaliador com competência compatível com as caracte-
rísticas e complexidade do serviço.
-
Requisitos Core

Vários requisitos foram identificados como requisitos CORE ou requisitos de alta prioridade, definidos
e baseados a partir de critérios de segurança e ou risco. Os requisitos CORE estarão identificados de
forma destacada, sua aplicação é obrigatória e sua nota de corte diferenciada devido sua importância
e impacto.
Fonte: NA 2 - Normas de Avaliação - Processo de Avaliação do Sistema Brasileiro de Acreditação - ONA. Disponível em: https://www.
ona.org. brlbiblioteca

Zq I azozz organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados

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N/ANUAL BRASILEIRO
DE ACREDITAÇÃ

O Manual Brasileiro da Acreditação (MBA) é o instrumento de avaliação desenvolvido para verificar a

qualidade da assistência à saúde em todas as Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde (OPSS),
tendo como base padrões e requisitos de complexidade crescente (Nível 1, Nível 2 e Nível 3), É a
referência nacional para ser utilizado pelas lnstituições Acreditadoras Credenciadas (lAC) do Sistema
Brasileiro de Acreditação (SBA), coordenado pela ONA, atualizado periodicamente em seus níveis,
padrões e requisitos,

O Manual de OPSS possui sua metodologia acreditada pela lSQua. Sua estrutura oferece à toda a so-
ciedade e a todos os interessados no SBA um conjunto de informações e diretrizes para a acreditação
das seguintes organizações prestadoras de serviços de saúde:
. NA de Serviços Hospitalares.
. NA de Serviços de Hemoterapia.
. NA de Serviços Laboratoriais.
. NA de Serviços de Nefrologia e Terapia Renal Substitutiva.
. NA de Serviços de Diagnostico por lmagem, Radioterapia e Medicina Nuclear.
. NA de Serviços Ambulatoriais.
. NA de Serviços de Pronto Atendimento.
. NA de Serviços de Atenção Domiciliar.
. NA de Serviços Oncológicos.
. NA de Serviços de Medicina Hiperbárica.
. NA de Serviços de Anatomia Patológica.
. NA de Serviços de Atenção Primária à Saúde.
. NA de Serviços de Atendimento Pré-Hospitalar e Transporte lnter-hospitalar.
. NA de Serviços Odontologicos.
Fonte: NA 1 - Normas de Avaliação - Elegibilidade do Sistema Brasileiro de Acreditação - ONA. Disponível em: https://www.ona.org.
brlbiblioteca.

A2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. | 25

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ESTRUTURA DO N/ANUAL

sEÇÃo r
Seção é o agrupamento maior de
subseções com características e
fundamentos semel hantes.
GESTÃO ORGANIZACICNAL

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Tabela apresentada por seção, que
1.1 LideÉnçaOíBaniacionâl ,l t
estabelece as subseções obrigatórias,
1.2 CeíãodâQuàlidadeeSeEuBnça n ln rt/ , r'i /
aplicáveis conforme o perfil ou não
1.3 Prevençãq Controle de lnlecçõês e
Bio$e8u6nça aplicáveis, por NA.
tltlt ult tlrl t
1.5 Gêsião dê hssâs { lt ,l / tlrlrlrlt
1.6 Ge$ão de Süprirentd e Logí.ti6 rl,lt rl r ltltl" r l,lt
1.7 GestãodaÍecnoloSia e Segu.ança
da lnfoÍmação

1.8 GêstãodoÂrêssoâoCuidãdo / lr' , )" tlrlt tlrlt

1.9 Ge5tãodaSeguÉncarn*itwronat l; I I r' l{ lr' t t u tl,
1.10 Gestão dã Comunicaçào t lr lt

Subseção trata especificamente de

SubseçÕo 1.1
cada processo em si e é composta por
Lideronço Orgonizocionol requisitos.
Descrição: DeÍine e promove o modelo de gestão da organização envolvendo as partes lnteressadas e
estabelecendo as responsabilidades e os criterios para a tomada de decisão. Explica o significado da subseção.
a 0rgan gêstão e po-
líticas institucionais com Íoco na segurança e na qualidade do cuidado, acompanhamento e provendo
Padrão orienta as atividades e
recursos neceSSanos sustentar seu mento. o desempenho desejável para o
aüngimento do nível.
t{e

I Estabelece à identidâde or Propósito dê existência d€ ume organizâção presta- oescrição da missão, visão e valores
ganizâcional e a djssemina dora de serviços de saúde, beseedes nâ definição de e dissêminação paÊ todas as panes
para as pa(es interessadas. sua missão, visão e vâlorês, com envolvamento da interêssadas dâ orgániração (profissio-
e olhâr sirtêmico.

2 ldentifica o perÍil epidemio-
tencial.
O perfil epidemiológicosedirá para Suiar as estraté- Rêlatório com o levantamento e acom- Requisito CORE ou requisito de alta
Slase píotocolos ássistênciáis atrãvés do: levãntâ- panhemento do perÍil epidemiológico.
prioridade: Vários requisitos foram
mento e ãcompanhemento do volume de demenda
idenüficados como requisitos CORE ou
infiuênciãs pefrinentes. DeÍinição da metodolo8la
adota pela organização para modelo assistencial
requisitos de alta prioridade, definidos
(exemplos: dêfinição por processos ássistenciãis er- e baseados a partir de critérios de
tratégiaos, por linhâs de cuidado, baseados em pro-
tocolos clínicos gerenciedos, modelo de governançâ, e ou nsco
etc.). Utilira o peíil epidemiológico e a análise de
demanda e dôs de clientes âtendidos
pã6 dêfinir o e demonstÉr sua l
eretividade.

l
As sugestões de
Requisitos são itens As orientações
evidência trazem
a serem cumpridos são sugeridas
minimamente os
pela Organização, para ajudar as
possíveis achados
separados organizações a
que comprovem
conforme o nível a concluir a auto
que o requisito está
ser alcançado. ava liação.
em conformidade.

26 | O2022 Organiração Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.

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RESUISITOS

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GESTA O ORGANIZACIONAL

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1.1 Liderança Organizacional

1.2 GestãodaQualidadeeSegurança I / l/ l/ l/ | / rltl r lrlrlrlrlrltl r

1.3 Prevenção, Controlê de lnfecções e
Biossegurança i

1..4 Gestão Administrativa e Financeira | /

1.5 Gestão de Pessoas

1.6 Gestão de Suprimentos e Logísüca tlrlrlrlrl / /l/l ./ l./ I ./ l./ I / l./ I / l./ l./ l ./
7.7 Gestão da Tecnologia e Segurança
da lnformação

1.8 Gestão do Acesso ao Cuidado ./l/l/l/l/ ,/ l/ I / l/ l/ l./ l/l/ l/ l ./

1.9 Gestão da Segurança lnstitucional

1.10 Gestão da Comunicação

/ : Aplicação obrigatória

O : Aplicação obrigatória conforme característica da organização

- : Não se aplica

02022 Oígaaização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. | 29

s Seção L - Gestão Organizacional
t

SubseçÕo 1.1

LideronÇo Orgonizocionol
Descrição: Define e promove o modelo de gestão da organização envolvendo as partes interessadas e
estabelecendo as responsabilidades e os critérios para a tomada de decisão.
Padrão Nível 1: Determina a direção da organização estabelecendo objetivos, modelo de gestão e po-
líticas institucionais com foco na segurança e na qualidade do cuidado, acompanhamento e provendo
recursos necessários para sustentar seu cumprimento.

Ne Requisito Orientações Sugestões de evidência

1 Estabelece a identidade or- Propósito de existência de uma organização presta- Descrição da missão, visão e valores
ganizacional e a dissemina dora de serviços de saúde, baseadas na definição de e disseminação para todas as partes
para as partes interessadas. sua missão, visão e valores, com envolvimento da interessadas da organização (proflssio-
liderança e olhar sistêmico. nais, parceiros, clientes, etc.).

2 ldentifica o perfil epidemio-
lógico e as necessidades da
população atendida para pla-
nejar o modelo assistencial.
3 Estabelece e implanta o pla-
nejamento estratégico, con-
siderando as necessidade de
novos negócios e partes in-
teressadas disseminando-o
à toda a organização.
4 Define e acompanha os pro-
tocolos assistenciais confor-
me perfil da organização.
5 Provê recursos humanos,
equipamentos, insumos
infraestrutura que permitem
a execução das atividades
propostas.
O perfil epidemiológico servirá para guiar as estraté- Relatório com o levantamento e acom-
gias e protocolos assistenciais através do: Levanta- panhamento do perfil epidemiológico.
mento e acompanhamento do volume de demanda
de clientes considerando a sazonalidade e outras
influências pertinentes. Definição da metodologia
adota pela organização para modelo assistencial
(exemplos: definição por processos assistenciais es-
tratégicos, por linhas de cuidado, baseados em pro-
tocolos clínicos gerenciados, modelo de governança,
etc.). Utiliza o perfil epidemiológico e a análise de
demanda e das necessidades de clientes atendidos
para definir o modelo assistencial e demonstrar sua
efetividade.
O objetivo de um plano estratégico é direcionar os Definição e elaboração de um Planeja-
serviços, programas e atividades da organização de mento Estratégico para a organização.
avaliação externa e orientar a tomada de decisões Divulgação do Planejamento Estratégi-
e a alocação de recursos. O plano estratégico pode: co para toda à organização.
. basear-se numa análise dos pontos fortes, fracos,
oportunidades e ameaças da organização de ava-
liação externa
. usar informações de pesquisa, medição de de-
sempenho e análise de risco
. fornecer orientação para um número específico
de anos, por ex. dois anos
. Diretrizes e políticas estratégicas para direcionar
os projetos, processos e lideranças a buscarem
um objetivo comum.
A definição dos protocolos devem ser baseados no Acompanhamento periódico dos re-
perfil de atendimento e o acompanhamento através sultados (indicadores) deflnidos no(s)
de ferramentas de medição de adesão/efetividade. protocolo (s).
Protocolos clínicos gerenciados baseados no conhe-
cimento científico atual e no perfil epidemiológico,
risco ou custo dos pacientes atendidos. Protocolo(s)
clínico(s) definido(s) em consenso com a equipe téc-
nica e baseado no conhecimento científico atual.
Protocolo(s) clínico(s) descrito(s) e documentado(s).
Evidências da implantação do(s) protocolo(s)
clínico(s) na assistência prestada aos pacientes.
A alta administração analisa de forma sistêmica to- Dimensionamento de pessoas
e dos os recursos necessários para que os processos Equipamentos operacionais
internos consigam entregar os resultados espera-
Gestão dos insumos
dos. Pode realizar uma análise da capacidade insta-
lada com os recursos disponibilizados. Avaliar se a I nf raestrutura adeq uada

30 I OzOZZ Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservadt


SubseçÕo 1.1
LideronÇo Orgonizocionol
Ns Requisito
6 Constitui e
acompanha
comissões obrigatórias e
de apoio à gestão.
7 Acompanha e monitora siste-
maticamente a satisfação e as
manifestações dos clientes.
8 Estabelece política docu-
mentada da gestão da qua-
lidade.
9 Estabelece política docu-
mentada de comunicação
instituciona l.
- objetivam orientar o relacionamento de uma organi-
Seção 1 - Gestão Organizacional
Orientações Sugestões de evidência
utilização dos mesmos esta sendo efetiva. Dimensio-
na racionalmente os recursos humanos, equipamen-
tos, insumos e infraestrutura para permitir a execu-
ção das atividades propostas segundo os critérios
mínimos de legislação, complexidade e demanda
dos clientes atendidos na organização.
as Comissões obrigatórias, de acordo com o perfil, Relatórios periódicos elaborados pelas
as constituídas e ativas utilizadas como apoio e asses- Comissões obrigatórias (por perfil de
soria a gestão. serviço) encaminhados à direção da
orga nização.
Ações realizadas de acordo com o pla-
no de trabalho estabelecido.
A Alta administração/liderança da organização Demonstra o método para monitora-
acompanha os resultados da pesquisa de satisfação mento da satisfação, queixas, suges-
dos clientes bem como as manifestações, tais como: tões, dentre outros, acompanhados na
dúvidas, reclamações, sugestões, elogios, denúncia, estratégia.
entre outros, para a definição da estratégia e de
melhorias. Podem ser definidos fluxos e canais para
queixas e reclamações de clientes. Prazos e acom-
panhamento das resposta e resolução de queixas e
reclamações de clientes. As pesquisas de satisfação
definidas pela organização podem gerar relatórios
que servirão de base para os indicadores e para to-
mada de decisão da Liderança.
A política que estabelece um compromisso, por Política documentada, comunlcada e
escrito, no qual a organização firma seu compro- implantada de Gestão da Qualidade.
metimento com a qualidade e segurança visando à
melhoria contínua dos seus processos. Esta política
deve estabelecer minimamente:
o auditorias internas;
. ferramentas da qualidade;
o gestão de documentos;
. gestão de indicadores;
. gestão de protocolos;
. Plano de gestão de riscos assistenciais e riscos
institucionais;
. mapeamento de processos.
A política de comunicação é o compromisso, por es- Política documentada, comunicada e im-
crito, que define um conjunto sistematizado de prin- plantada de comunicação ínstitucional.
cípios, valores, posturas, estratégias e diretrizes que
zação/instituição ou empresa com os seus públicos
de interesse e/ou estratégicos (partes interessadas),
como meio de promover seu envolvimento na me-
lhoria do desempenho da organizaçâo. Esta polÍtica
deve estabelecer minimamente:
. definição de quem são os clientes e partes inte-
ressadas da organização;
. padronização das diretrizes, posturas, valores
e princípios buscando a coerência e eficácia ao
processo de relacionamento com todos os tipos
de públicos;
A2022 A ganizaçáo Nâcional de Acrediração. Todos os direitos reservados. | 31
s Seção 1 - Gestão Organizacional

SubseçÕo 1.1

LideronÇo Orgo nizociono I

Ne Requisito Orientações Sugestões de evidência

10 Estabelece política docu-
mentada para gestão das
informações da organização.
o canais de comunicação específicos para os cola-
boradores, pacientes e acompanhantes, socie-
dade, mídia e comunicação entre os processos
assistenciais e de apoio;
. plano para comunicação em momentos de crise;
. divulgação dos serviços oferecidos.
A política de gestão de informação é o compromisso, PolÍtica documentada, comunicada e
por escrito, que define um conjunto sistematizado implantada para a gestão das informa-
de atividades para proporcionar a segurança das in- ções da organização.
formações institucionais. Esta política deve estabe-
lecer minimamente:
. gestão das informações da organização;
. tipos de informações geradas, coletadas e utiliza-
das para alimentar os processos internos e exter-
nos de toda a organização;
. métodos de obtenção, análise e tratativa dessas
informações;
o gestão da segurança das informações quanto ao
seu armazenamento seguro, realização de backup
e recuperação de dados.

1,1, Estabelece política docu- A polÍtica estabelece um compromisso, por escrito, Política documentada, comunicada e
mentada para gestão de pes- que define a gestão saudável e eficaz dos colabora- implantada de Gestão de Pessoas.
soas. dores nos aspectos legais, maximizando a assertivi-
dade dos processos que confere melhor desempe-
nho às organizações resultando em competitividade
e produtividade. Esta política deve estabelecer mi-
nimamente:
. processos para recrutamento;
. processo para seleção;
. processo para admissão;
. processo para integração;
. processo para avaliação de desempenho;
. processo para desenvolvimento;
. processo para retenção;
. processo para valorização e desligamento, a par-
tir das competências definidas;
. código de Conduta Pessoal documentado;
. fluxo de Apoio a segundas vítimas;
. fluxo de Apoio a profissionais vítimas de agressão;
. fluxo de atendimento a profissionais com neces-
sidades de apoio emocional.

t2 Estabelece política de gestão A política de Gestão Financeira é um compromisso, Política documentada, comunicada e
Financei ra. por escrito, que define um conjunto de diretrizes e implantada de Gestão Financeira.
ações pertinentes a organização Financeira, utiliza-
das como subsídio para otimização do desempenho
e sustentabilidade da organização. Esta política deve
estabelecer minimamente:
. gestão orçamentária de acordo com as diretrizes
estratégicas e demandas operacionais;
. método de planejamento e controle financeiro,
considerando faturamento e glosa;

32 @2022 Organiza$o Nãcional de Acreditação. Todos os direitos reservados.

L_
Seção 1 - Gestão Organizacional
s

SubseçÕo 1.1

Lidero nÇo Orgonizocionol

Ns Requisito Orientações Sugestões de evidência
o critérios para orientar as decisões de alocação de
recursos;
. acompanhamento periódico do desempenho fi-
nanceiro;
. gestão de custos;
o gestão de contratos;
. gestão do patrimônio;
. planejamento e monitoramento financeiro defi-
nindo critérios de orientação para as decisões de
alocação de recursos;
. modelo de aprovação de grandes transações, in-
vestimentos de capital ou grandes equipamentos;
. implementação de auditoria financeira;
. auditorias externas regulares e precisas da ad-
ministração sobre o desempenho operacional e
financeiro da organização;
o sistema financeiro eficaz usado para registrar e
rastrear receitas e despesas passadas, atuais e
projetadas e posições financeiras;
. definição e acompanhamento dos objetivos fi-
nanceiros estratégicos;
. estabelecimento e monitoramento de indicado-
res financeiros.

13 Estabelece política docu- Estabelece um compromisso, por escrito, que define Política documentada, comunicada e
mentada para gestão am- importância do planejamento e prática de ações de implantada da gestão ambiental.
biental. responsabilidade socioambiental e dos resíduos ge-
rados nos serviços de saúde com vistas a preservar a
saúde pública e a qualidade do meio ambiente. Esta
política deve estabelecer minimamente:
. estratégias para redução de impacto ambiental;
. uso racional de recursos naturais;
o gerenciamento de resíduos;
. logística reversa.

t4 Estabelece política docu- A política de gestão de fornecedores de serviços e PolÍtica documentada, comunicada e
mentada para gestão de produtos estabelece um compromisso, por escrito, implantada da gestão de fornecedores
fornecedores de serviços e no qual a organização influencia nos processos de de serviços e produtos.
produtos. relacionamento e na geração de valor para a cadeia
de suprimentos, que direciona os fornecedores para
a qualidade e sustentabilidade no mercado. Esta po-
lÍtica deve estabelecer minimamente:
. critérios para a qualificação de fornecedores;
. critérios para avaliação de desempenho de forne-
cedores;
. critérios para avaliação de contratos.
15 Estabelece política docu- A Política de Segurança do Paciente é o compromis- Política documentada, comunicada e
mentada de segurança do so, por escrito, que define boas práticas de funciona- implantada da segurança do paciente.
paciente. mento do serviço de saúde, alinhando componentes
de qualidade e segurança, em busca da redução, ao
mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário
ao paciente. Descreve as estratégias institucionais
do cumprimento da legislação norteadora das ações

02022 OrBânização Nacional de Acreditação, Todôs os direitos reservados. | 33

s Seção 1 - Gestão Organizacional

SubseçÕo 1.1

LideronÇo Orgonizocionol
Ne Requisito Orientações Sugestões de evidência

para segurança do paciente nos serviços de saúde.

Esta política deve estabelecer minimamente, confor-
me perfil do serviço:
. diretriz institucional de consentimento informa-
do e esclarecido;
. declaração aos pacientes e acompanhantes o
compromisso da instituição em relação às dire-
trizes de cuidados centrados na pessoa e direitos
e deveres do paciente previstos em legislação,
incluindo o consenso entre profissionais e pa-
cientes acerca do tratamento e os termos de con-
sentimento informado;
. processo transparente de divulgação de inciden-
tes relacionados à segurança para os pacientes,
incluindo mecanismos de apoio para pacientes,
acompanhantes e prestadores de cuidado;
. núcleo de segurança do paciente;
. sistemática de notificação e tratativa de inciden-
tes e eventos adversos;
o práticas para identificação de paciente;
. práticas para prevenção de queda;
o práticas para prevenção de lesão por pressão;
o práticas para cirurgia segura;
o práticas de higiene das mãos;
o práticas para segurança na prescrição, uso e ad-
ministração de medicamentos;
. processo de divulgação de incidentes relaciona-
dos à segurança do paciente.

t6 Estabelece política
atendimento de pacientes
com dignidade, respeitando
suas crenças, diferenças, li-
mitações e escolhas.
para Estabelecimento de política com diretrizes institu- Política documentada, comunicada e
cionais que não permitam diferenças no atendimen- implantada para tratar pacientes com
to de pacientes e acompanhantes independente de dignidade, respeitando suas crenças,
sua raça, credo, idade, opção sexual, deficiência e diferenças, limitações e escolhas.
que respeitem suas necessidades e direitos. O Com-
promisso por escrito da organização deve contem-
plar, minimamente:
. Plano de atendimento a pacientes com deficiên-
cia intelectual, física, auditiva e/ou visual.
. Plano de atendimento respeitoso a pacientes, fa-
miliares e acompanhantes independente de sua
opção credo ou estrutura familiar.
. Plano para atendimento a melhor idade/idosos,
gestantes, crianças, entre outros, contemplando
suas necessidades essenciais.
. Plano de atendimento as necessidades de crença
ou religiosas dos pacientes e familiares.
. lncorporação no protocolo de identificação a op-
ção do pacientes ser tratado por seu nome social,
se assim desejar.
. Plano de desenvolvimento e capacitação das
equipes.

34 | @zozz Organizaçâo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados


SubseçÕo 1.1
Lidero nÇo Orgo nizociono
-
Ne Requisito
t7 Estabelece polÍtica para cui-
dados paliativos e terminali-
dade, se aplicável.
18 Estabelece e comunica os di-
reitos e deveres do paciente/
cliente a todas as partes in-
teressadas.
19 Estabelece e formaliza
estrutura hierárquica insti-
tucional considerando suas
responsa bi I ida des
e níveis hierárquicos.
20 Acompanha e verifica se as
atividades de ensino e pes-
quisa estão alinhadas
diretrizes organizacionais
e boas práticas clínicas, se
aplicável.
27 Acompanha os riscos organi-
zacionais.
Seção 1 - Gestão Organizacional
s
I
Orientações Sugestôes de evidência
A política de Cuidados Paliativos é o compromisso, Política documentada, comunicada e
por escrito, que define boas práticas de atuação e implantada de cuidados paliativos.
de equipes multidisciplinares especializadas para
atendimento das necessidades específicas de pa-
cientes em Cuidados Paliativos em todas as etapas
de cuidado da organização e deve contemplar, mi-
nimamente:
o Protocolo de identificaÇão, controle e manejo
da dor.
. Protocolo multidisciplinar de identificação, abor-
dagem, manejo e suporte terapêutico de pacien-
te paliativos e em terminalidade.
. Sensibilização as equipes assistenciais sobre cui-
dados paliativos.
. Capacitação das equipes assistenciais sobre Cui-
dados Paliativos.
Declaração e compromisso por escrito sobre os di- Declaração dos direitos e deveres do
reitos e deveres dos pacientes em todos os níveis paciente.
de atenção e pontos de cuidado e interação com os Evidências da difusão (disseminação)
pacientes. a todos os membros da equipe, pa-
cientes/clientes, acompanhantes e
familiares.
a Estabelecimento de estrutura hierárquica organiza- Demonstra a estrutura hierárquica da
da para demonstrar a visão sistêmica e de gestão por organização.
processos na organização.
As responsabilidades podem ser definidas em um
orga nograma.
Pode ser divulgado aos funcionários na admissão e
sempre que houver uma mudança de responsabi-
lidades.
A organização de saúde define acordos para ativida- Formalização de acordos de interação
des de ensino e pesquisa. com as entidades de ensino que utili-
às Realizar visitas periódicas para verificar o atendi- zam a organização para suas atividades
mento aos acordos estabelecidos. de ensino e pesquisa.
Riscos relacionados ao negócio, financeiro, jurídico, Sistemática para identificação, classifi-
imagem e socioambiental. Riscos relacionados a vio- cação e avaliação dos riscos organiza-
lência e agressão aos funcionários/colaboradores. cionais.
. O escopo e os objetivos da gestão de risco; Ações para controlar/mitigar riscos.
. Os critérios de identificação, avaliação e trata- Mapeamento dos riscos do negócio, fi-
mento dos riscos; nanceiro, jurídico, imagem e socioam-
. Avaliação da eficácia da gestão de risco e eficácia biental.
da educação;
. Envolvimento das partes interessadas e sistemá-
tica de comunicação;
. Lista de todos os riscos identificados;
. Classificação de cada risco de acordo com a sua
gravidade (estratégico, operacional, financeíro,
empresarial, recursos humanos, ambiental, ges-
tão da informação e prestação de serviços);
@2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reseruados. | 35
s Seção 1 - Gestão Organizacional

SubseçÕo 1.1

LideronÇo Orgonizocionol
Ns Requisito
22 Desenvolve estratégias para
o estabelecimento, respon-
sabilização e acompanha-
mento/monitoramento
governança clínica pelas li-
deranças.
23 Estabelece Canal para comu-
nicação de questões relacio-
nadas à integridade, compli-
ance e conduta ética.
Orientações Sugestôes de evidência
. Frequência e gravidade dos danos e perdas incor-
ridos;
. Responsabilidades e funções da gestão em cada
risco;
. Treinamento da equipe;
. Resumo das ações de prevenção para os princi-
pais riscos;
. Processos de comunicação para stakeholders;
. Ações para controlar/mitigar riscos e prazos para
cumprimento.
Na descrição das responsabilidades das lideranças Descrição de cargo das lideranças.
estão contempladas: Definir método de acompanhamento
. Governança clínica (Gerenciamento de risco, Au- da governança clínica realizada/aplica-
da ditoria clínica; da pela liderança.
. Efetividade clínica;
. Eficiência clínica, Envolvimento e experiência do
paciente e sua família, Comunicação;
. Educação, capacitação e desenvolvimento profis-
sional contínuo);
. Entre outras responsabilidades das Lideranças
como: gestão financeira e desempenho de qua-
lidade.
Acompanhamento e responsabilidade da liderança
parã governança clínica. As lideranças são envolvi-
das no monitoramento dos:
. resultados da governança clínica;
. nos resultados da gestão financeira;
. nos resultados da assistência prestada para pro-
moção de melhorias.
Criar canais para que os profissionais e outras par- Fluxo para registro das manifestações.
tes interessadas possam realizar a comunicação de Acompanhamento e tratativa nas ma-
práticas indevidas relacionadas a integridade da or- nifestações.
ganização, compliance e conduta ética, garantindo
o sigilo ao notificante e demais pessoas envolvidas,
com fluxo definido para a interrupção de situações
de risco e promoção de melhorias, conforme diretriz
organizacional. Compliance é o dever de cumprir, de
estar em conformidade e fazer cumprir regulamen-
tos internos e externos impostos as atividades da
organização.

74 Define as diretrizes para ges-
tão da tecnologia de acordo
com as necessidades dos
serviços e alinhados a Políti-
ca de Gestão Financeira.
Diretriz para aquisição e descontinuidade do parque
tecnológico segundo a demanda do serviço e pre-
vendo situações de contingência.
Revisa equipamentos e tecnologias obsoletas pa-
ra garantir a eficiência técnica e conformidade do
atendimento. Considera a política financeira para a
tomada de decisão.
Demonstrar o planejamento de revisão
do parque tecnológico e novas tecno-
logias alinhados a análise da demanda
e/ou incorporação de novos serviços.
lncluir na análise interações com servi-
ços terceiros quando aplicável.

36 | O202? Or8àni,ação Nacional de Acreditàção. Todos os ciireitos reservôdos.

 !
,

Seção 1 - Gestão Organizacional

s

SubseçÕo 1.1

LideronÇo Orgonizocionol
-
Padrão Nível 2: Promove o acompanhamento e a avaliação do desempenho dos resultados organiza-
cionais de acordo com o modelo de gestão e políticas definidas.

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

T Gerencia continuamente os
recursos para atender as va-
riações de demanda, situa-
ções emergenciais e catás-
trofes.
- 2 Desdobra e gerencia
ações e resultados do plane-
jamento estratégico em toda
organização.
Monitora continuamente as demandas internas por
recursos humanos, equipamentos, materiais e me-
dicamentos. Estabelece planos de contingência para
manter o atendimento/funcionamento mesmo em
situações de emergências e catástrofes.
as O planejamento estratégico deve ser desdobrado
para todas as partes interessadas. A disseminação
para os profissionais internos deve ser consistente,
podem estar em quadros, podem fazer parte de re-
uniões, etc.
Monitoramento e análise da demanda
de pacientes, incluindo sazonalidade.
Planos de ação desenvolvidos.
Sistemática do desdobramento do pla-
nejamento estratégico para cada área;
Atas de reuniões com o registro da dis-
seminação; Plano de comunicação.

3 Analisa e acompanha os re-
sultados dos indicadores do
planejamento estratégico
para a tomada de decisão.
A Direção analisa de forma periódica os resultados Relatórios sistematizados dos resulta-
estratégicos. dos estratégicos;
Os resultados podem ser apresentados em reuniões Registro e acompanhamento das to-
periódicas e as tomadas de
decisões registradas. madas de decisão;
Ações podem ser definidas a partir da análise dos Planos de ação desenvolvidos.
resultados estratégicos.

4 Gerencia as tecnologias de
acordo com as necessidades
dos serviços e alinhados a
Política de Gestão Financeira.
Gestão da diretriz definida para aquisição e descon-
tinuidade do parque tecnológico segundo a deman-
da do serviço e prevendo situações de contingência.
Gestão dos equipamentos e tecnologias obsoletas
para garantir a eficiência técnica e conformidade do
atendimento.
Demonstrar sistemática de acompa-
nhamento e gestão do planejamento
de revísão do parque tecnológico e no-
vas tecnologias alinhados a análise da
demanda e/ou incorporação de novos
serviços, bem como a interações com
serviços terceiros quando aplicável.

5 Revisa sistematicamente o A organização de saúde pode considerar as forças e Planejamento estrategico documenta-
planejamento estratégico fraquezas, oportunidades e ameaças dos cenários do com revisões periódicas.
considerando o cenário in- internos e externos. A definição da periodicidade
terno, externo e legislações para a revisão pode ser definida com base no alcan-
vigentes. ce da visão.

6 Acompanha o gerenciamen- Monitora o gerenciamento dos Riscos relacionados Demonstrar o acompanhamento e

to dos riscos organizacionais
e favorece a implantação de
ações de melhorias.
ao negócio, financeiro, jurÍdico, imagem, socioam-
biental e a violência e agressão aos funcionários/
colaboradores, apoiando as ações para mitigação e
eliminação incluindo as melhorias necessárias.
análise periódica da gestão dos riscos
do negócio, financeiro, jurídico, ima-
gem, socioambiental e a violência e
agressão aos funcionários/colaborado-
res. Planos de ação desenvolvidos.

7 Estabelece a gestão por pro-
cessos, alinhados ao planeja-
mento estratégico, em toda
a organização.
Estabelecimento da hierarquia, identificação e re- Mapa dos macro processos da organi-
sultados dos processos alinhados ao planejamento zação com identificação dos processos
estratégico da organização. Favorece a integração e e suas principais interações.
a interação entre os processos para alcance dos re-
sultados estratégícos, bem como a visão sistêmica
da lideranças.

- 8 Acompanha e gerencia os Acompanha o resultado dos processos e as melho- Demonstrar a metodologia de acompa-
resultados dos processos es- rias implementadas para o alcançá-los. nhamento e análise dos resultados dos
tratégicos. processos estratégicos;
Planos de ação desenvolvidos.

9 Utiliza as informações dos Os resultados dos processos devem estar alinhados Relatórios sistematizados dos resulta-
resultados dos processos pa- ao planejamento da organização, bem como aos pla- dos gerenciais;
ra tomada de decisão e atua- nos operacionais dos processos. Registro e acompanhamento das to-
lização das estratégias. madas de decisão;

@2022 Organizaçáô Nacional de Acreditação. Todós os direitos reservados, | 37

-
 7
s Seção L - Gestão Organizacional
SubseçÕo 1.1
Lidero nÇo Orgo nizocionol
Ns Requisito
10 Acompanha os resultados as-
sistenciais para a tomada de
decisões e implementação
de melhorias estratégicas.
tt Gerencia todas as políticas
institucionais.
t2 Acompanha, gerencia e apoia
o desempenho das comissões,
utilizando suas informações
para as ações de melhoria.
13 Avalia de forma sistemática
a cultura de segurança do
paciente dentro da organi-
zação.
t4 Dissemina para os colabo-
radores e para as partes descritos no Código de Conduta da
interessadas os padrões de
conduta e estratégias organi-
zacionais.
15 Define um sistema de gestão
considerando o negócio, es-
tabelecendo atribuições e
responsabilidades das lide-
ranças a para a tomada de
decisão.
16 Monitora e gerencia a satis-
fação dos clientes e as ma-
nifestações, apoiando a im-
plantação de melhorias.
17 Estabelece e monitora os
indicadores financeiros ali-
nhados à política de gestão
Financeira.
18 Estabelece interações/canais
de comunicação com outros
níveis de atenção para favo-
recer a integração entre os
componentes do sistema de
saúde.
38 | OzozZ Organirâção Naciânâl de Acredit3ção. Todôs os direitos reservados.
Orientação
As informações gerenciais podem ser discutidas em
reuniões do corpo diretivo com as gerências dos
processos.
A alta administração da organização acompanha de
forma sistemática os resultados assistências e os uti-
liza para tomada de decisão.
As políticas são desdobradas nos processos de forma
transversalizada, refletindo os resultados operacio-
nais. Define sistemática para acompanhamento da
aplicabilidade das polÍticas institucionais.
A alta administração da organização acompanha de
forma sistemática os resultados das comissões e os
utiliza para tomada de decisão e para promover ci-
clos de melhoria.
A organização define um modelo validado e periodi-
cidade para avaliar a cultura de segurança.
Os padrões de conduta são todos aqueles princípios
organização. As
estratégias organizacionais são as principais metas e
açôes para conquistar os principais objetivos defini-
!
dos pela organização. E uma forma de direcionar a
organização ao melhor aproveitamento do recursos
disponíveis e orientar o caminho a seguir por todos
os envolvidos.
Sistema de gestão é um programa que auxilia no cui-
dado de todas atividades das organizações. Um sis-
tema de gestão que seja útil para integração entre os
processos, facilitando a comunicação e interação en-
tre setores assistenciais, administrativos e de apoio.
O monitoramento e gerenciamento da satisfação de
clientes requer definição de estratégia, indicadores,
diretrizes para melhoria. Para esse monitoramento é
preciso implantar ações a partir das manifestações
dos clientes, para a definição da estratégia e de me-
lhorias.
Estabelecer os indicadores financeiros alinhados à Relatórios sistemáticos dos indicado-
política de gestão Financeira.
Definir sistemática para acompanhamento dos in-
dicadores financeiros alinhados à política de gestão
Fina nceira.
Estabelecer método para comunicação com outros
níveis de atenção, alinhada à política de comunica-
ção institucional.
Sugestão evidência
Planos de ação desenvolvidos.
Relatórios assistenciais.
Análises e ações.
Relatórios periódicos dos resultados
das políticas institucionais, tais como:
indicadores, auditorias, pesquisas de
satisfação, registro de não conformida-
des, eventos adversos, etc.
Relatórios das comissões.
Análises e ações.
Relatórios sistemáticos da cultura de
segu ra nça.
Feedback dos resultados de segurança
do paciente para os processos. Planos
de ação desenvolvidos e ciclos de me-
lhoria para assistência segura.
Documento comprobatório da capaci-
tação;
Quadro com informativos sobre os as-
suntos;
Entrevistas com colaboradores;
Sistemática de comunicação interna.
Funcionamento e integração entre os
processos e diferentes áreas.
Demonstra o método para monitora-
mento da satisfação e das manifesta-
ções dos clientes, através de indica-
dores de satisfação dos clientes, rela-
tórios das manifestações recebidas,
análise crítica dos indicadores, planos
de ações/ciclos de melhorias.
res financeiros alinhados à política de
gestão Financeira. Planos de ação de-
senvolvidos.
Demonstração do método e fluxo de
comunicação com as interações.
 i

Seção 1 - Gestão Organizacional

f

SubseçÕo 1.1

LideronÇo Orgonizocionol
Ne Rêquisito Orientação Sugestão evidência

19 Estabelece estratégias para
envolver e integrar os pa-
cientes/acompanhantes el
ou a comunidade nas políti-
b
cas institucionais de qualida-
de e segurança do paciente.
Definir ações para envolver e integrar os pacientes/
acompanhantes e/ou a comunidade nas políticas
institucionais de qualidade e segurança do paciente,
de acordo com a estratégia institucional.
Apresentação das ações, tais como:
comitê, conselhos de pacientes, regis-
tros, sensibilizações, campanhas, entre
outros, bem como seu acompanha-
mento.

20 Promove a gestão de mu- Estabelecer sistemática para a gestão de mudanças. Demonstração da sistemática para a
danças e aprendizado contí- Define método para acompanhamento das mudan- gestão de mudanças.
nuo. ças e avaliação do seu impacto. Apresentação da avaliação das mu-
danças.
2L Monitora a governança clíni- Acompanhamento da liderança na aplicabilidade da Demonstração da sistemática do moni-
ca realizada pelas lideranças, governança clínica. toramento da governança clínica.
alinhadas às estratégias da Monitora os resultados estabelecidos para gover-
organização. nança clínica.

ts

O2022 Organização Nacional de Acreditação-*Jdos os direjtos reseruados. | 39

L
<r
l
Seção 1 - Gestão Organizacional

SubseçÕo 1.2
GestÕo do Quolidode e SeguronÇo
Descrição: Diretrizes para o planejamento e acompanhamento das atividades relativas à gestão e me-
lhoria da qualidade e segurança do paciente.
Padrão Nível 1: Desenvolve um modelo de gestão sistêmico com foco na segurança e na qualidade do
cuidado e dos serviços.

Ne Requisito Orientação Sugestões evidências

1 Estabelece, implementa e
mantém método para defi-
nir, elaborar; controlar a dis-
tribuição e o acesso aos do-
cumentos, incluindo etapas
de verificação e validação.
2 Estabelece, implementa
mantém mecanismos
desdobramento do planeja-
mento estratégico.
O método pode ser adaptado ao perfil da orga-
nização, devendo-se assegurar que não se perca
diante das informações inerentes aos seus proces-
sos, permitindo assim o seu bom funcionamento e
a garantia da melhoria contínua das atividades. Os
documentos podem estar em quaisquer formatos
ou meios - por exemplo: papel, software, desenhos,
-
plantas, entre outros e podem ser provenientes
de fontes internas ou externas à organização. É im-
portante assegurar que as etapas de verificação e
validação sejam feitas por profissionais com compe-
tência, responsabilidade e autoridade estabelecidas
para estes fins.
e Os mecanismos de desdobramento visam transfor-
de mar a estratégia da organização em realidade, atri-
buindo responsabilidades, estabelecendo ações, de-
finindo metas e monitorando os resultados obtidos.
Padrão institucional norteador (proce-
dimento, rotina, instrução de trabalho
ou outro), contendo os tipos documen-
tos necessários à eficácia do sistema
de gestão da qualidade; os requisitos
a serem observados quando da criação
de documentos, tais como identifica-
ção e descrição, formato, análise críti-
ca e aprovação quanto à adequação e
suficiência; os requisitos referentes ao
controle de documentos, assegurando
disponibilidade (distribuição, acesso,
recuperação, controle de alterações) e
proteção (armazenamento e preserva-
ção, retenção e disposição).
Projetos estratégicos. Plano de açôes.
Atas de reuniôes com a liderança rela-
cionadas ao tema. Acompanhamento
dos resultados.

3 Estabelece, implementa
e mantém sistemática de
identificação e mapeamento
dos processos estratégicos e
suas interações com demais
processos.
Processos são sequências de atividades interaciona- Demonstra o método utilizado para es-
das ou interativas que transformam entradas (insu- tabelecer a hierarquia e a definição dos
mos) em um resultado (produto) pretendido, o qual processos estratégicos.
assegure o atendimento das necessidades e expec- Requisitos de processos.
tativas dos clientes e de outras partes interessadas
Representação visual dos processos
e leve a vantagens competitivas. A organização apre-
(Ex.: Mapas/fluxos de processos).
senta método de identificação da cadeia produtiva
(Exemplo; cadeia de valor, etc.), define e utiliza cri- I nterações/interdependências descritas.
térios para identificar quais são os processos estra-
tégicos e hierarquizar os processos organizacionais
(Exemplos: matriz de priorização), as relações e inte-
rações entre esses (Exemplos: matrizes de identifica-
ção de interações críticas). Estabelece os resultados
desejados em cada processo, com métricas alinhadas
ao planejamento estratégico. Os processos estratégi-
cos estão alinhados ao perfil assistencial da organiza-
ção e impactam na realização das estratégias e das
metas. O mapeamento possibilita compreender de
forma macro: os requisitos das diferentes partes in-
teressadas; as entradas requeridas e as saídas espe-
radas; a sequência e a interação desses processos; os
métodos necessários para assegurar operação e con-
trole; os recursos necessários; as responsabilidades;
os riscos e oportunidades. No Nível 1 minimamente,
os processos estratégicos e suas interações com os
demais processos devem estar mapeados.

4 Estabelece, implementa É importante que a identificação de riscos vá além Plano de Gestão de Riscos.
e mantém um Plano para dos protocolos de segurança e reflita de maneira in- Ferramentas/pontuações (scores) de
identificação, análise, avalia- dividualizada as condições fÍsicas, psicológicas e sub- identificação de riscos adotadas.
ção e tratamento dos riscos jetivas do paciente. Deve ser feita de forma multi-

4O I AZOZz orgênização Nacionâl de AcÍeditação. Todos os d

i-
!
M Seção 1
;
SubseçÕo 1 2
GestÕo do Quolidode e SeguronÇo
Ne Requisito
prioritários da assistência ao
paciente/cl iente.
b
L
- fecho esperado para o paciente.
5 Estabelece, implementa e
mantém os protocolos de
segurança do paciente, com
base em diretrizes e evidên-
cias científicas.
6 Estabelece sistemáticas pa-
ra notificação, investigação,
classificação, análise e trata-
mento de: circunstância de
E, risco, quase erros, eventos
sem danos, eventos adver-
sos, reações adversas, quei-
xas técnicas e não conformi-
dades.
- e sociedade em geral. O estabelecimento de prazos
- um sistema com foco na vigilância ativa, assim co-
!E
7 Estabelece, implementa e
mantém protocolos clínicos
para atendimento das doen-
-
- Gestão Organizacional
f
Orientação Sugestões evidências
disciplinar. Ferramentas/pontuaçõês (scores) podem Registro em prontuário da identificação
contribuir nessa função. Além da patologia de base, e priorização dos riscos, bem como as
procedimentos e comorbidades do paciente devem medidas de prevenção, mitigação ado-
ser consideradas. Os riscos devem ser avaliados e tadas.
medidas preventivas devem ser imediatamente ado- Gestão de riscos beira leito. Exemplos:
tadas, utilizando como base os protocolos estabele- Placas, pulseiras e/ou etiquetas de
cidos na instituição. Considerar o envolvimento do identificação riscos.
paciente e família para assegurar o desenvolvimento
de ações preventivas, proativas e o alcance do des-
Estabelecer, implementar e manter os protocolos Protocolos estabelecidos e implanta-
de segurança do paciente necessários para assegu- dos;
rar a qualidade e minimizar os riscos envolvidos na Registro de monitoramento realizado
assistência. Minimamente, devem ser considerados conforme indicadores definidos.
os Protocolos Nacionais de Segurança do Paciente
(PNSP) publicados pela Anvisa, sob coordenação do
Ministério da Saúde, bem como os protocolos de
prevenção e tratamento de infecções. Cabe ao Nú-
cleo de Segurança do Paciente (NSP) ou outra instân-
cia equivalente determinar a necessidade e extensão
de outros protocolos de segurança do paciente, con-
siderando o perfil organizacional e a complexidade
dos processos e suas interações, bem como avaliar
sua adequação às legislações e consensos vigentes,
e verificar a devida implantação dos protocolos de-
finidos. lndicadores de Segurança do Paciente apli-
cáveis são elementos integrantes dos respectivos
protocolos de segurança do paciente. Considera as
diretrizes da política institucional para atendimento
de pacientes com dignidade, respeitando suas cren-
ças, diferenças, limitações e escolhas.
Sistemas de notificação são meios estabelecidos Fluxos de notificação dos incidentes e
para relato de incidentes em saúde e não conformi- não conformidades.
dades de processos e/ou produtos. Um fluxo prio- Registros e análises dos incidentes e
ritário deve ser definido para controle dos eventos não conformidades.
adversos com dano grave ê eventos catastróficos.
Registro dos tratamentos/encaminha-
A notificação deve ser necessariamente documen-
mentos decorrentes das análises rea-
tada, podendo ser feita através de meio físico ou
lizadas.
eletrônico, por quaisquer partes interessadas - pa-
cientes/clientes, famílias, trabalhadores em saúde
para notificação e análise é essencial para garantir
mo o permanente estÍmulo a sua realização. É im-
portante que as notificações sejam objeto de análise
crítica e, quando aplicável, de tratamento. O fluxo de
comunicação e seus responsáveis deve ser estabele-
cido com a finalidade de garantir a legitimidade do
sistema com as partes interessadas. A Cultura orga-
nizacional deve ser considerada no estímulo as noti-
ficações, pois é elemento facilitador ou dificultador
da segurança do paciente.
Os Protocolos ClÍnicos e Diretrizes Terapêuticas (PC- Critérios para priorização do estabele-
DT) são documentos que estabelecem critérios pa- cimento e implementação de Protoco-
ra o diagnóstico da doença ou do agravo à saúde;
@2022 Oryênização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. | 41
s Seção 1 - Gestão Organizacional
SubseçÕo 1.2
GestÕo do Quolidode e SeguronÇo
Ne Requisito
ças de maior prevalência e/
ou gravidade, com base em
diretrizes e evidências cien-
tíficas.
Oferece sistematicamente
treinamento e educação so-
bre segurança do paciente
à força de trabalho e, quan-
do aplicável, para a força de
trabalho dos fornecedores/
terceiros que atuam direta-
mente nos processos da or-
ganização.
9 Estabelece, implementa e
mantém protocolo assisten-
cial com critérios para identi-
ficação precoce de sinais de
deterioração clínica e aten-
dimento destes pacientes/
clientes.
10 Estabelece, implementa
mantém diretrizes institucio-
nais de transição do cuidado,
com troca de informação
para continuidade da assis-
tência.
42 | A2o22 Organizaçâo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservado
Orientação Sugestões evidências
o tratamento preconizado, com os medicamentos los Clínicos; Protocolos estabelecidos
e demais produtos apropriados, quando couber; as e implantados; Registro de monitora-
posologias recomendadas; equipes multidisciplina- mento realizado com base/conforme
res envolvidas, os mecanismos de controle clínico; indicadores definidos.
e o acompanhamento e a verificação dos resultados
terapêuticos. Os protocolos se baseiam em evidên-
cia científica e consideram critérios de eficácia, se-
gurança, efetividade e custo-efetividade das tecno-
logias recomendadas. Refletem o perfil assistencial
da organização, bem como, apresentam uma abor-
dagem assistencial multiprofissional. Considera as
diretrizes da política institucional para atendimento
de pacientes com dignidade, respeitando suas cren-
ças, diferenças, limitações e escolhas.
Disseminar as práticas de segurança bem como as Documento comprobatório da capaci-
metas de segurança do paciente, a fim de garantir tação;
processos seguros em todas as etapas do atendi- Plano de Treinamento, abrangendo te-
mento ao cliente/paciente. No que tange ao escopo, mas, objetivos, públicos aos quais se
inclui treinamentos nos protocolos de segurança do destina e frequência.
paciente estabelecidos e implementados pela orga-
nização, destinados aos públicos pertinentes, mas
não está a estes restrito. É importante considerar
profissionais terceirizados que realizam assistência/
procedimentos aos pacientes tais como instrumen-
tadores cirúrgicos dos médicos (não contratadas pela
instituição), doulas (conforme perfil), dentre outras.
Protocolos de deterioração clínica são ferramentas Protocolo de deterioração clínica com
que vêm sendo utilizadas para o reconhecimento base em evidências científicas, e in-
precoce da deterioração clínica dos pacientes e de- formações baseada na população alvo
vem considerar o perfil de pacientes atendidos na (pediatria, gestantes, adultos, entre
unidade. De aplicação simples, podem ser realizadas outros). Registro do monitoramento
à beira leito ou de forma eletrônica, e interpretadas dos sinais de deterioração definidos e
pela equipe assistencial no intuito de identificar al- de atendimento ao paciente, quando
terações clínicas que precedem o agravamento do aplicável.
quadro de saúde. O fluxo de atendimento quando
identificada deterioração clÍnica deve estar imple-
mentado e disseminado para a equipe.
*Para as subseções das seções 3 e 4 e algumas sub-
seções da Seção 2, quando aplicável, o alinhamento
a esse requisito se dará por meio de protocolos para
atendimento às urgências e emergências, intercor-
rências clínicas e/ou evoluções desfavoráveis.
e Definir diretrizes para as passagens de plantão (han- Procedimento documentado trazendo
dover) e de caso (handoff) a fim de se evitar even- as diretrizes institucionais de transição
tuais lacunas na comunicação entre os membros das do cuidado.
equipes. Considerar as informações relevantes para Registros em prontuário ou documen-
a continuidade do cuidado, incluindo os recursos de to afim.
avaliação, diagnóstico e terapêuticos pertinentes.
Assegurar a disponibilidade de informações acerca
dos resultados de exames de imagem, exames labo-
ratoriais, uso de hemocomponentes, medicamen-
tos, acompanhamentos por outra especialidade ou
subespecialidade, procedimentos, cirurgias, dentre
outros. São meios de transferência de informações:
o prontuário do paciente, os agendamentos, os

SubseçÕo 1.2
GestÕo do Quolidode e SeguronÇo
Ne Requisito
17 Estabelece protocolo ins-
titucional de transporte e/
ou remoção dos pacientes/
clientes.
- cável, a confirmação dos recursos, vagas e profissio-
72 Estabelece, implementa
mantém sistemática para
constituição e acompanha-
mento dos comitês e comis-
sões institucionais.
13 Apoia a definição e o geren-
ciamento dos planos de con-
tingência por meio de testes
de avaliação de eficácia.
- nização de saúde, tais como: desabastecimento de
74 Estabelece, implementa e
mantém procedimento para
identificar e atender vítimas
de violência.
Seção L - Gestão Organizacional
-
Orientação Sugestões evidências
boletins e/ou relatórios da equlpe multidisciplinar, a
comunicação verbal com uso de método (ex.: I-PASS,
SBAR), as lnter consultas, o plano de cuidados, a
prescrição médica e de enfermagem, dentre outros.
Os protocolos de transporte e/ou remoção trazem Protocolo transporte interno dos pa-
as diretrizes institucionais para movimentação segu- cientes.
ra do paciente. Deve abordar, na extensão aplicável: Protocolo transporte externo e/ou re-
avaliações clínicas, isolamentos, medicamentos em moção dos pacientes.
uso, dispositivos e drenos, equipamentos, materiais
Evidência da implantação do plano in-
necessários, profissionais responsáveis consideran-
dividualizado de transporte do pacien-
do a complexidade do paciente, recursos disponíveis
te, quando aplicável.
na fonte (interna e externa) e comunicação efetiva
para transição de cuidado. Considerar, quando apli-
nais responsáveis por receber e realizar a continui-
dade de cuidados.
e Acompanhar e analisar a efetividade dos comitês e Documentos de nomeação, tais como
comissões a fim de garantir que a instituição esteja atas de eleição.
atuante, não só nas obrigações legais, como tam- Cronogramas das reuniões.
bém na busca da melhoria contínua dos processos.
Atas de reunião das comissões.
Deve haver a nomeação formal pela Alta Direção dos
Comitês e Comissões, estabelecendo prazo para re- lndicadores de acompanhamento das
novação. Cronogramas de reuniões e indicadores de comissões e interfaces entre as mesmas.
desempenho devem ser estabelecidos.
Possíveis eventos de origem natural (tais como: Planos de contingência.
vendavais, inundações, estiagens e secas, ondas de Divulgação e disponibilização dos pla-
calor e frio, chuvas de granizo e geadas, inundações nos às partes interessadas.
bruscas e graduais, alagamentos e deslizamentos de
Cronograma ou apresentação da siste-
terra), tendem a se constituir em uma ameaça ou
mática de testes periódicos.
um perigo, podendo resultar em desastres quan-
do houver ruptura no funcionamento normal e no
acesso da população aos serviços de saúde. Pande-
mias também podem se caracterizar como situação
de crise, o que requer plano de contingência para
o seu enfrentamento. Somam-se também situações
de desastre e emergência interna ocorridas na orga-
água, falta de energia elétrica, incêndio, vazamento
de gases, atraso ou falta na entrega de suprimentos,
ausência de pessoal, falha em equipamentos médi-
cos e de tecnologia entre outros. O plano de contin-
gência visa definir ações para minimizar os danos e
efeitos ao bem-estar físico, social, mental, econômi-
co e ambiental, além de evitar a descontinuidade no
cuidado ao paciente em atendimento no momento
da necessidade de contingência. Recomenda-se um
esforço de priorização para assegurar que as contin-
gências estabelecidas estejam allnhadas às necessi-
dades da organização e da população atendida.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define a vio- Definição de critérios para que os pro-
lência como qualquer conduta - ação ou omissão, fissionais possam identificar sinais su-
agressão ou coerção que cause danos, constrangi- gestivos de agressão.
mento, limitaÇão, sofrimento físico, sexual, moral, Procedimento para atendimento às vi
psicológico ou social. lnclui também casos de au- timas de violência.
toagressão, automutilação e ideações suicidas, que
O2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. | 43
s Seção 1 - Gestão Organizacional

SubseçÕo 1.2
GestÕo do Quolidode e SeguronÇo
Ne Requisito Orientação Sugestões evidências
precisam ser identificados em tempo hábil pela lns- Registros e fichas de notificação.
tituição para as tratativas corretivas e preventivas. Programa de treinamento e capacita-
É responsabilidade da organização notificar os casos
ção dos profissionais sobre o tema.
de violência aos órgãos pertinentes, conforme per-
Canais de comunicação interna (de-
fil da vítima (por exemplo: violência infantil, sexual,
nú ncia).
doméstica, contra idosos, às mulheres, à grupos mi-
noritários e/ou incapazes, aborto entre outros). É
importante considerar também situações nas quais
o profissional de saúde seja a vítima de eventos
ocorridos internamente na organização de saúde,
devido à agressão física, moral e/ou psicológica por
qualquer uma das partes envolvidas durante a exe-
cução de seu trabalho.

15 Estabelece, implementa e
mantém um processo para
identificar e atender pacien-
tes/clientes com propen-
sões suicidas e/ou de auto-
mutilação.
Automutilação ou lesões autoprovocadas, bem co-
mo suicídio, decorrem de graves problemas emocio-
nais, muitas vezes provocados por outros tipos de
violência, como abuso físico, sexual ou psicológico.
Face ao volume de atendimento dos serviços de saú-
de e a diversidade de públicos, tratando com situa-
ções de doença, é necessário que as organizações
desenvolvam ações de orientação e capacitação dos
seus colaboradores para identificar e intervir nestas
situações. Este processo envolve, quando aplicável,
por exemplo: a definição de protocolo e procedi-
mentos; uso de ferramentas para avaliação do risco;
avaliação do ambiente (acesso a perfuro cortantes,
medicamentos, produtos químicos, dobradiças, fios,
ganchos, janelas e sacadas etc.).
Ferramentas para avaliação do risco
do paciente e do ambiente (acesso a
perfurocortantes, medicamentos, pro-
dutos químicos, dobradiças, fios, gan-
chos, janelas, sacadas, escadas entre
outros).
Procedimentos definidos e documen-
tados, com registros das ações de
orientação e capacitação. Registros das
ocorrências.

16 Estabelece sistemática pa- A sistemática estabelecida deve considerar todos os
ra realização de auditorias processos da organização (assistenciais, administra-
internas para melhoria dos tivos, de infraestrutura e de apoio) com o intuito de
processos da organização, analisar se requisitos pertinentes (estatutários, regu-
apoiando a implantação de lamentares, legais, dos processos, dos clientes, para
ações de melhoria. acreditação etc.) estão sendo cumpridos; determinar
a contínua adequação, suficiência e eficácia do pro-
grama institucional de melhoria contínua; avaliar a
compatibilidade e o alinhamento dos objetivos da
qualidade com a direção estratégica da organização; e
se é necessário a implantação de ações para que a or-
ganização se torne ainda mais ágil, eficiente e segura.
Definição de um documento institucio-
nal norteador (procedimento, rotina,
instrução de trabalho ou outro);
Planos de auditoria;
Relatórios de auditoria;
Planos de ações corretivas e preventi-
vas;
Relatórios de acompanhamento de au-
ditoria.

t7 Desdobra e apoia as estraté- A qualidade desdobra as Ferramentas, conceitos, Demonstra cronograma de capacita-
gias de governança clÍnica às capacitações, presta apoio em geral e auxílio no mo- ções das lideranças e modelos adota-
lideranças dos processos. nitoramento dos resultados e melhorias frente as dos para o desdobramento das estraté-
estratégias e ações de governança clínica. gias e ações de governança clínica.

Padrão Nível 2: Estabelece mecanismos para gerenciar o cumprimento do modelo de gestão e a ado-
ção de melhorias a partir dos resultados obtidos.

Ne Requisito 0rientação Sugestões evidências

L Mapeia e gerencia a totalida- Processos são sequências de atividades interaciona- Requisitos de processos.
de dos processos da organi- das ou interativas que transformam entradas (insu- Representação visual dos processos
zação. mos) em um resultado (produto) pretendido, o qual (Ex.: Mapas/fluxos de processos).
assegure o atendimento das necessidades e expec-

U I Azozzor8anização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados

 Seção 1 - Gestão Organizacional
s

SubseçÕo 1.2
GestÕo do Quolidode e SeguronÇo
Ne Requisito Orientação Sugestôes evidências

tativas dos clientes e de outras partes interessadas e Demonstra a metodologia de Gerencia-

leve a vantagens competitivas. mento dos resultados dos processos.
A organização o define método de identificação da
cadeia produtiva (Exemplo; cadeia de valor, etc.),
define e utiliza critérios para identificar e hierarqui-
zar os processos organizacionais (Exemplos: matriz
de priorização), as relações e interações entre esses
(Exemplos: matrizes de identificação de interações
críticas). Estabelece os resultados desejados em
cada processo, com métricas alinhadas ao planeja-
mento estratégico. No Nível 2 todos os processos da
organização e suas interações com os demais pro-
cessos devem estar mapeados.

2 Estabelece sistemática para
o gerenciamento das inte-
rações entre os processos e
apoia a implantação de me-
lhorias.
3 Estabelece sistemática para
coleta de dados, definição
de metas, análise dos resul-
tados organizacionais para
tomada de decisão.
O gerenciamento das interações possibilita a aná-
lise da interface com os clientes do processo e a
identificação de oportunidades de melhorias. Pode
contemplar fontes ativas (pesquisas de satisfação,
auditorias) e reativas (notificação de não conformi-
dades) para mensurar a satisfação dos clientes com
os resultados dos processos. No Nível 2 todos os
processos da organização e suas interações com os
demais processos devem estar mapeados.
Compõem o Sistema de medição de desempenho
(SMD): definição dos indicadores estratégicos, táti-
cos e operacionais com base nos objetivos a serem
alcançados, metodologia de coleta dos dados, defi-
nição de metas e análise dos resultados e tomada de
decisão. Os indicadores estratégicos devem ser esta-
belecidos de maneira a deixar clara a ligação entre
as ações a serem implementadas e a estratégia da
organização, alem de monitorarem o andamento da
estratégia e apoiar a tomada de decisão.
lnterações/interdependências descri-
tas e gerenciadas.
Análises das notificações de não con-
formidades de processos e definição
de planos de ação.
Relatórios de recla mações/sugestões.
lndicadores.
Procedimento documentado.
lndicadores relacionados.
Análises dos indicadores com identifi-
cação de oportunidades de melhoria.
Ferramentas e técnicas estatísticas são
utilizadas apara análise dos dados.
Ata de reunião de análise crítica e pro-
posição de ações.
Planos de ação.
Os resultados das análises são repor-
tados aos stakeholders e são utilizados
para refinar os processos.

4 Estabelece e gerencia um A organização estabelece um plano de melhoria Plano documentado de melhoria da

plano institucional de me- da qualidade e gerenciar as atividades necessárias qualidade.
lhoria da qualidade. para assegurar a adequação, suficiência e eficácia Evidências de treinamento focado no
do Sistema de Gestão da Qualidade. Para a defini- processo de melhoria da qualidade.
- ção do plano, deve-se considerar os resultados das
Registro das ações desenvolvidas.
avaliações internas e externas, indicadores, eventos
em saúde e gerenciamento de protocolos a fim de
identificar e priorizar as necessidades e/ou oportu-
nidades de melhoria.

5 Utiliza os resultados das aná-
lisesde investigações dos
eventos e não conformida-
des para melhoria dos pro-
cessos.
Os resultados das análises de investigações dos Planos de melhoria implementados a
eventos e não conformidades devem ser utilizados partir da análise dos eventos.
para implementar ações para melhorar a qualidade
e segurança, evitando assim a reincidência dos mes-
mos ou, na eventual ocorrência, dos danos causados.
Destaca-se a importância do Núcleo de Segurança
do Paciente (NSP) ou instância responsável para ge-
rir os riscos, lançando mão de ferramentas, com o
objetivo de rever os processos de trabalho e alinhá-
-los às práticas de segurança, além de disseminar

@2022 Organiaação Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. | 45

s Seção 1 - Gestão Organizacional

SubseçÕo 1 2
GestÕo do Quolidode e SeguronÇo
Ns Requisito Orientação Sugestões evidências

esses conhecimentos entre os demais profissionais

6 Define processo de comuni-
cação de incidentes aos fa-
miliares, imprensa ou órgãos
oficiais.
7 Estabelece sistemática para
gerenciamento dos protoco-
los de segurança do pacien-
te, apoiando a implantação
de ações de melhoria.
8 Estabelece sistemática para
gerenciamento dos proto-
colos clínicos, apoiando a
implantação de ações de
melhoria.
9 Utiliza as informações dos
comitês e comissões para
definição de ações de me-
lhoria.
da equipe, de forma a prevenir a ocorrência dos inci-
dentes nos serviços de saúde.
A organização estrutura um processo de comuni- Definição de um documento institucio-
cação dos desfechos imprevistos, quais as medidas nal norteador (procedimento, rotina,
tomadas para atenuar ou reverter a situação e o que instrução de trabalho ou outro) para
será feito para que não volte a acontecer. O processo comunicação de incidentes às partes
de comunicação deve ser honesto e transparente e interessadas.
fornecer informações suficientes para facilitar a to-
mada de decisão, construir um senso de inclusão en-
tre os afetados pelo incidente e auxiliar a interação
com as partes interessadas.
Os protocolos de segurança constituem instrumen- Auditorias de protocolos.
tos para construir uma prática assistencial segura. lndicadores de protocolos, análises crí-
A sistemática de adesão aos protocolos refere-se à ticas e plano de ação.
avaliação do grau de implementação dos protocolos
de segurança do paciente. Esta avaliação apoiará a
tomada de decisão e a implementação de ações de
melhoria. Diversas metodologias poderão ser uti-
lizadas, a saber: auditorias de protocolos, checklist
de avaliação ou a beira leito, trigger tools, monito-
ramento dos incidentes em saúde (circunstância de
risco, near miss, evento sem danos, evento adverso),
auditoria de gestão de risco, auditoria da CCIH, audi-
toria da comissão de prontuário, dentre outras.
A análise da adesão aos protocolos e o gerenciamen- Auditorias de protocolos.
to dos indicadores de desempenho dos resultados lndicadores de protocolos, análises crí-
clínicos possibilitam a definição de açôes de melho- ticas e plano de ação.
rias baseadas nas melhores práticas.
A organização deve possuir comissões e comitês Planos de ação cadastrados, inter-rela-
atuantes, formadas por colegiado multiprofissional, ção entre achados e eventos, indicado-
consultivo e educativo com objetivo de contribuir na res de comissões e interfaces entre as
gestão e na melhoria dos processos. mesmas.

10 lmplementa ciclos de me-
lhoria a partir dos resulta-
dos dos testes dos planos de
contingência.
É importante que os planos de contingência defini-
dos pela organização estejam formalizados e disse-
minados entre os profissionais, além de haver uma
sistemática periódica para testes de sua eficácia,
incluindo uma análise posterior dos seus resultados
com foco em melhorias dos processos, responsabi-
lidades e prazos - se necessário - de acordo com a
observação dos impactos no negócio ou na assistên-
cia ao paciente.
Apresentação de método de monito-
ramento periódico das ações descritas
no plano de contingência.
Cronograma de testes periódicos, con-
templando cada uma das áreas da or-
ga nização.
Gestão de indicadores para a análise crí-
tica dos resultados após o teste do pla-
no de contingência, incluindo a formali-
zação de ciclos de melhoria necessários
ao processo de preparação e resposta
no enfrentamento às contingências.

IL Estabelece sistemática para
realização e gerenciamento
de auditorias clínicas perió-
dicas avaliando os cuida-
dos de saúde prestados
apoiando a implantação de
ações de melhoria.
As auditorias clínicas possibilitam uma análise siste- Procedimento documentado.
mática da assistência prestada, comparando-a com Relatórios de auditorias clÍnicas.
padrões de excelência, visando a melhoria do aten-
Análise crítica dos dados da auditoria
dimento e dos resultados assistenciais. As auditorias
clínica.
e podem se dar de forma prospectiva, concorrente
ou retrospectivas. A análise dos resultados prove- Planos de ação cadastrados.
nientes das auditorias clínicas deve considerar uma Demonstrar ciclos de melhoria basea-
revisão sistemática da qualidade e segurança do do em auditoria clínica.

46 | @zOZZ Oreanização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados

 Seção 1 - Gestão Organizacional
s

SubseçÕo 1.2
GestÕo do Quolidode e SeguronÇo
Ne Requisito Orientação Sugestões evidências

atendimento aos pacientes/clientes, por meio do es-

t2 Utiliza as estratégias de go-
vernança clínica para acom-
- panhamento dos processos
e propostas de ações de me-
lhoria.
E nida à luz das evidências de efetividade, bem como
! Auditoria clínica- buscando a revisão do desem-
tabelecimento de critérios explícitos e gerenciáveis.
As estratégias e ações de governança clínica são Demonstra ciclos de melhoria a partir
utilizadas apara acompanhar os resultados e ciclos das estratégias de governança clÍnica.
de melhoria dos processos organizacionais. A Ges-
tão Da Qualidade tem papel fundamental no apoio
a essas atividades. São considerados estratégias e
ações de governança clínica: Efetividade clínica, que
procura mensurar a extensão que uma intervenção
alcança. lnclui a análise do quanto a intervenção é
apropriada, considerando seus custos. Nos serviços
de saúde atuais, a prática clínica precisa ser redefi-
considerar os aspectos da eficiência e segurança na
perspectiva individual (do paciente e do trabalhador
da saúde) e da comunidade.
penho clínico, para melhora da prática assistencial,
com base na comparação entre resultados e medi-
das de desempenho e os padrões acordados - inse-
rida em um processo cÍclico de melhoria contínua da
qualidade. Gerenciamento de riscos para os pacien-
tes e acompanhantes, para os colaboradores e para
a instituição. Transparência com a comunicação cla-
ra e disseminada sobre os procedimentos relativos a
todas as dimensões da assistência ao paciente e aos
processos de atenção à saúde. Pesquisa, desenvol-
vimento e inovação com disseminação das práticas
profissionais com base em evidências provenientes
de pesquisas e gestão do conhecimento, com o de-
safio de reduzir as limitações de qualidade e efetivi-
dade por meio do uso de protocolos; gerenciamento
de projetos, análise crítica do cuidado em associa-
ção ao processo de pesquisas. Educação permanen-
te de profissionais e parceiros.

E 13 Desenvolve e estimula o Gestão da mudança organizacional é definida tam- Demonstra o acompanhamento dos
aprendizado contínuo e a bém como uma metodologia devidamente estru- projetos de mudanças, inovações e
gestão de mudança nos pro- turada que prepara e guia a empresa durante as melhorias da organização.
cessos organizacionais. transformações que estão ocorrendo para que um
indivíduo, equipe ou organização se beneficie plena-
- mente de uma mudança e atinja todo seu potencial,
é necessário reconhecer e entender as diferentes
- etapas do processo de mudança.

lr

-
-

O2022 Orgênização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. | 47

-
f Seção 1 - Gestão Organizacional

SubseçÕo 1.3
PrevenÇÕo, Controle de lnfecÇÕes e BiosseguronÇo
Descrição: Diretrizes e ações sistemáticas e contínuas destinadas a prevenir, controlaç reduzirou eli-
minar riscos, com vistas à redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções, visan-
do à proteção dos pacientes/clientes, dos profissionais de saúde e da população. Esta subseção possui
atuação transversal na organização e, por isso, se aplica obrigatoriamente para acreditação de todos
os tipos de serviços.

Padrão Níve! 1: lnstitucionaliza as práticas de prevenção e controle de infecção na atenção à saúde.

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

1 Dispõe de profissionals com
competências e capacitação
compatíveis com a necessi-
dade do serviço.
2 Dimensiona recursos huma-
nos, tecnológicos e infraes-
trutura de acordo com a ne-
cessidade do serviço.
O processo define em conjunto com a Gestão de
Pessoas as competências necessárias para os dife-
rêntes cargos e funções e apoia a contratação de
profissionais habilitados e capacitados, levando em
consideração a qualificação e especificações neces-
sárias para o exercício das atividades, definidas em
normas e regulamentos legais. Considera a com-
plexidade, necessidades e demandas do serviço e o
perfil de atendimento, para as devidas adequações.
Estuda a demanda e nível de complexidade do servi-
ço, para o adequado dimensionamento de pessoas,
recursos tecnológicos, estrutura física, para a execu-
ção das atividades realizadas pelo setor.
Documento formal com a descrição de
cargos e funções.
Documentos que comprovem a forma-
ção de cada colaborador, atrelado a
descrição dos cargos/função, tais como
diplomas, cursos técnicos de formação,
certificados relacionados a treinamen-
tos realizados. Cronograma de treina-
mentos da equipe.
Registros do profissional no Conselho
de Classe.
Contratos de prestação de serviço.
Acesso às informações de sites especí-
ficos, tais como ANVISA, CDC, lHl, CVE,
entre outros;
lnfraestrutura de hardware e software
adequada e compatível com as ativi-
dades exercidas pelo setor. Equipe de
profissionais dedicados, em número
suficiente, de acordo com porte do
estabelecimento e nÍvel de criticidade
dos pacientes; lnfraestrutura que aten-
da às demandas do serviço e propor-
cione ambiência. Gerenciamento de
horas extras da equipe.

3 Planeja as atividades, ava-
liando as condições opera-
cionais e de infraestrutura,
viabilizando a execução dos
processos de trabalho
forma segura.
4 Analisa o contexto e perfil
da organização e a comple-
xidade dos pacientes para a
definição das diretrizes de
prevenção e controle de in-
fecção.
Planeja as atividades de prevenção e controle de
infecção, analisando o contexto e perfil da organi-
zação, demanda, complexidade das áreas, estrutura
instalada, perfil epidemiológico e necessidades dos
de clientes.
Realiza mapeamento da instituição, identificando as
áreas por criticidade para efetuar planejamento das
ações de prevenção e controle de infecção.
Programa de controle de infecção re-
lacionada a assistência à saúde con-
textualizado e atualizado, cronograma
de treinamentos e reuniões, evidência
de comunicação entre os gestores, de-
monstrando conhecimento dos mes-
mos sobre assuntos relacionados ao
controle de infecção.
Descrição das atividades do setor.
Cronograma de visita técnica conside-
rando a criticidade das unidades.
Cronograma de visita técnica consi-
derando a criticidade das unidades,
PCIRAS atualizado, contextualizado e
direcionado ao perfil e às necessidades
institucionais.

5 ldentifica necessidades de A organização identifica as demandas assistenciais, Cronograma de treinamentos atualiza-

treinamentos e capacitação operacionais e obrigatoriedades legais para definição do e divulgado.

48 | 02022 Organizaçâo Nacional de Aíeditação. Todôs os direitos reservêdôs


SubseçÕo 1.3
PrevenÇÕo, Controle
Ne Requisito
frente às demandas assisten-
ciais e do serviço.
6 Planeja, promove e divulga
ações de prevenção e con-
trole de infecção e biossegu-
rança, com base em evidên-
cias científicas.
7 Estabelece protocolos para
prevenção de infecções re-
lacionadas à assistência
saúde.
8 Desenvolve ações de vigilân-
cia ativa de infecções rela- ATIVA de lnfecções relacionadas a assistência à
cionadas à assistência à saú-
de e resistência microbiana,
quando aplicável,
9 Estabelece programa e ca-
pacitação para higienização
das mãos e monitora seus
resultados.
10 Estabelece critérios para
manutenção de precauções
e isolamentos na instituição.
t Acompanhamento do uso dos equipa-
11 Desenvolve ações de vigilân-
cia epidemiológica de doen-
ças e agravos de notificação
compulsória.
de lnfecÇÕes e BiosseguronÇo
Orientação
de plano de capacitação das equipes. Os treinamen-
tos deverão contemplar todos os processos e cola-
boradores.
0 Serviço de Controle de lnfecções Relacionadas a
Assistência à Saúde (SCIRAS) faz o planejamento,
promoção e divulgação das ações de prevenção, con-
trole de infecção e biossegurança que serão desen-
volvidos na organização. Considera as melhores evi-
dências científicas na proposição de melhorias (guias,
guidelines, legislações, informes, entre outros).
Possui protocolos para prevenção de infecção rela-
cionada a assistência à saúde (como por exemplo a
à prevenção de infecção do trato respiratório, trato
urinário, infecção de sítio cirúrgico, infecção de cor-
rente sanguínea, curativos, entre outras), conside-
rando o perfil epidemiológico, o nível de atenção e o
porte da instituição.
lmplementa sistemática de vigilância epidemiológica
saú-
de, que inclua notificação com informações essenciais
de identificação e caracterização do paciente, risco
clínico (por exemplo patologia de base, comorbida-
des, peso ao nascer (quando for o caso), unidade de
internação, tempo de internação, uso de antibióticos,
caracterização da infecção e principais fatores de risco
específicos, agente microbiológico isolado, perfil de
sensibilidade a antimicrobianos e destino do paciente
(alta, óbito ou transferência). Considera o perfil epide-
miológico, o nível de atenção e o porte da instituição.
Estabelece programa que avalia regularmente a dis-
ponibilidade de insumos e estrutura para facilitar
sua execução (por exemplo, presença e funciona-
mento adequado de dispenseres, pias). Promove a
capacitação das equipes; Realiza monitoramento da
adesão e resultados.
Define, disponibiliza os critérios e capacita as equi-
pes para precauções e isolamentos (Exemplos: mo-
mento de implementaç período de manutenção na
precaução/isolamento, tipo de acomodação do pa-
ciente - quarto com antecâmara, filtração especial
do ar, entre outros). Define os equipamentos de pro-
teção individual considerando cada tipo de precau-
ção e isolamento.
As notificações deverão ser realizadas também pe-
los serviços que não possuam núcleo de vigilância
epidemiológica. A gestão do processo de controle
de infecção realizará a consolidação dos dados noti-
ficados. Estabelecer comunicação com os setores de
vigilância municipais nos casos aplicáveis.
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Seção 1 - Gestão Organizacional
§
Sugestão evidência
Documento que comprove a realização
dos treinamentos, como lista de pre-
sença, ata de reunião.
Plano de Controle de lnfecção Relacio-
nada a Assistência à Saúde;
Mecanismos de divulgação das ações
planejadas, como boletins, informes,
e-mails;
Entrevista com os colaboradores de di-
ferentes áreas.
Protocolos descritos, atualizados e
implantados; entrevista com colabora-
dores; demonstração nas áreas da im-
plantação destes protocolos; relatórios
de auditorias internas; visitas técnicas;
atas de reuniões.
Apresentação da sistemática de vigi-
lância de infecções, como por exemplo
registro de casos, fichas de notificação,
bancos de dados com posterior análise
dos mesmos.
Programa atualizado de Higienização
das Mãos da instituição, contemplando
os itens mencionados nas orientações.
Correlação com outros resultados, co-
mo por exemplo (taxas de infecção da
instituição, surtos, perfil microbiológi-
co, entre outros).
Apresentação dos critérios definidos
para precauções e isolamentos; mate-
rial de orientação (manuais e outros)
disponibilizado para as equipes.
Entrevistas com colaboradores de di-
versas áreas. Registros de comunicação
entre as diversas áreas assistenciais e
de apoio.
mentos de proteção individual pelos
profissionais.
Fluxo de notificação; Notificações reali-
zadas; Medidas de prevenção e contro-
les de surtos e doenças transmissíveis.
Como exemplo, registro de casos, fichas
de notificação, bancos de dados, atas
de reunião, relatórios, entrê outros.
| 49
s Seção 1 - Gestão Organizacional
L_

SubseçÕo 1.3
PrevenÇÕo, Controle de lnfecÇÕes e BiosseguronÇo
Ne Requisito 0rientação §ugestão evidência
1,2 ldentifica o perfil microbio- Desenvolve, junto ao laboratório de microbiologia, Perfil microbiológico atualizado da ins-
lógico e de resistência da o perfil microbiológico da instituição, considerando tituição (Relatórios de isolamento de
organização, quando aplicá- topografia da infecção (trato respiratório, urinário, agentes microbiológicos, com identifi-
vel, com base em evidências corrente sanguínea...) e público (terapia intensiva cação e determinação de perfil de sen-
cientÍficas atualizadas. adulto, neonatal, TMO), identificando os agentes e sibilidade).
seu perfil de sensibilidade, utilizando padrões técni-
cos estabelecidos, pactuados e atualizados (BrCast,
CLSI). Considera ferramentas diagnósticas disponí-
veis no ponto da assistência, de acordo com o perfil
e porte da instituição.

13 Dispõe de plano de contin-
gência para atender situa-
ções de surtos de infecção.
L4 Monitora a adesão às ações
de prevenção e controle de
infecção.
15 Monitora o uso de antimi-
crobianos e seus resultados.
A instituição possui mecanismos para evidenciar
a identificação de surtos/potenciais surtos, epide-
mias, doenças emergentes e reemergentes, bem
como adotar medidas para a controle dos mesmos.
A instituiçâo possui mecanismos para monitorar a Apresenta os mecanismos que utili-
adesão às práticas de prevenção e controle de in-
fecção, gera dados e informações para tomada de
decisão e melhoria.
Considera a avaliação do perfil microbiológico de
pacientes atendidos, para construção das diretrizes
de uso racional dos antimicrobianos, educação da
equipe e monitoramento, considerando o perfil de
pacientes, porte do serviço, nível de atenção e espe-
cificidade dos procedimentos realizados,
Sistemática de identificação de surtos/
potenciais surtos, como por exemplo,
em resultados laboratoriais, alertas da
ANVISA, Organização Mundial de Saú-
de, Ministério da Saúde, Centers for
Disease Control and PreventionCenter
Diseases - CDC, VISA local, com perio-
dicidade estabelecida. Comunicação
com as áreas através de e-mail, conta-
to telefônico, reuniões, acionamento
comitê de crise, entre outros.
za para avaliar a adesão às práticas
de prevenção e controle de infecção,
dados gerados e relatórios, como por
exemplo pacote de Intervenções, ob-
servador interno oculto, entre outros).
Programa institucional para uso racio-
nal de antimicrobianos, sua estrutura,
informações e resultados. Protocolos de
uso profilático e terapêutico, empírico e
guiado por resultados microbiológlcos
para infecções comunitárias e relacio-
nadas a assistência à saúde. Notificação
mensal de consumo de antimicrobianos
em unidades críticas. Diretrizes brasile!-
ras para terapia antimicrobiana paren-
teral ambulatorial (OPAT).

16 Acompanha as ações de Observa o uso de equipamentos de proteção indivi- Canal de comunicação com saúde ocu-
biossegurança e seus resul- dual, cumprimentos de precauções, acidentes com pacional sobre acidentes envolvendo
tados. materiais biológicos. material biológico, casos de infecções
como tuberculose, varicela entre ou-
tros em profissionais de saúde.
Relatórios de visita técnica e inspeção
sinalizando uso adequado ou não de
precauções.

17 Cumpre as diretrizes de noti- A instituição define diretrizes para a notificação de Diretrizes definidas e divulgadas.
ficação de incidentes e even- incidentes e eventos adversos e estas notificações Registros de notificações realizadas.
tos adversos. são realizadas pelo setor.

18 Cumpre as diretrizes de Cumpre as diretrizes de transferência de informação Sistemática de transferência de infor-

transferência de informação
para as áreas assistenciais e
de apoio.
para as áreas assistenciais, pacientes, colaborado-
res, visitantes e acompanhantes sobre as infecções e
doenças transmissíveis que garantam a continuidade
da assistência. Dispõe de canais de comunicação efi-
cazes para a transferência de informações relevantes.
mações definida pela instituição, co-
mo por exemplo passagem de plantão,
evoluções, pareceres, participação nas
visitas multidisciplinares, entre outros.

50 | @ZOZZ Organiração Nacionàl de Acreditação. Todos os direitos reseÍvados

 Seção 1 - Gestão Organizacional

SubseçÕo 1.3
PrevenÇÕo, Controle de lnfecÇÕes e BiosseguronÇo
Ne Requisita Orientação Sugestão evidência

19 Assessora tecnicamente as Apoia o cumprimento dos critérios estabelecidos
b medidas de controle para para controle da qualidade da água. Recomenda lo-
qualidade da água. cais e periodicidade de coleta das amostras. Avalia
a qualidade da água, considerando os parâmetros
- físico-químicos, microbiológicos e de potabilida-
de, de acordo com o perfil do serviço e legislação
vigente. Acompanha a frequência de limpeza de
reservatórios de água, bem como valida os pro-
cedimentos e saneantes utilizados para limpeza e
desinfecção.
ts 20 Assessora tecnicamente as Apoia o cumprimento dos critérios estabelecidos pa-
medidas de controle para ra controle da qualidade do ar. Auxilia a área técníca
ts qualidade do ar. no desenvolvimento do Plano de Manutenção, Ope-
ração e Controle (PMOC) ou plano para controle da
! qualidade do ar em sistemas climatizados. Valida os
procedimentos e produtos utilizados para limpeza e
desinfecção dos equipamentos de climatização. Para
hospitais, considerar o controle das áreas especificas
com filtro HEPA, pressão negativa de leitos de isola-
aEr
mento e pressão positiva em centro cirúrgico.
2t Assessora tecnicamente as Apoia o processo de higienização do ambiente no
medidas de higienização mapeamento da criticidade das áreas da instituição,
do ambiente, padronização estabelecimento de frequência de limpeza, técnicas
de saneantes e controle de e produtos utilizados. Valida o cronograma e o con-
pragas. teúdo dos treinamentos realizados pelo serviço de
higienização.
Critérios definidos pela instituição para
controle de qualidade da água;
Cronogramas;
Laudos de controle de qualidade da
água validados pelo controle de in-
fecção;
Medidas corretivas que foram esta-
belecidas a partir dos laudos inade-
q uados.
Plano de Manutenção Operação e Con-
trole ou Plano de Controle da qualida-
de do ar;
Laudos de controle de qualidade do ar
validados pelo controle de infecção;
Medidas corretivas que foram estabele-
cidas a partir dos laudos inadequados.
Rotinas de higienização de ambientes,
cronogramas de limpeza, cronogramas
e conteúdo programático de treina-
mentos validados pelo controle de in-
fecção.

22 Assessora tecnicamente Apoia os processos de engenharia e arquitetura hos- Planejamento, programação e o proje-
as medidas de controle do pitalar, considerando o planejamento, a programa- to de obras e reformas, validados pelo
ambiente em situações de ção e o projeto de obras e reformas (concepção dos serviço de controle de infecção;
obras e reformas. espaços e fluxos, exigências da legislação vigente, Participação do serviço no Comitê/
tipos de materiais e insumos que serão utilizados, Grupo/Fluxo de Obras e Reformas;
barreiras e medidas de contenção de partículas e su-
- jidades das áreas envolvidas), entre outros.
Auditorias internas;
Planejamento, programação e o proje-
to de obras e reformas e análises preli-
minares de riscos validados pelo servi-
ts
ço de controle de infecção.
23 Assessora tecnicamente o Apoia o processo de Medicina e Saúde Ocupacional Fluxo de acidente com material bioló-
Serviço de Medicina e Saúde na validação de protocolos de prevenção e atendi- gico validado pelo serviço de controle
Ocupacional nas práticas de mento de exposição ocupacional a material biológi- de infecção.
- prevenção de acidente com co. Apoia o manejo dos casos de acidente ocupacio- Atas de reunião, participação do servi-
material de risco biológico e nal com material biológico quando aplicável. Apoia
ço em discussões de Biossegurança;
práticas de imunização dos tecnicamente a elaboração e implementação das
- profissionais da organização. diretrizes de imunização para os profissionais de
Validação (concordância/aprovação) do
plano de imunizaÇão para profissionais.
saúde.
-
24 Assessora tecnicamente o Apoia o processo de processamento de produtos pa- Apresenta os manuais de normas e ro-
G
serviço de processamento ra saúde, estabelecimento dos métodos de limpeza, tinas, procedimentos, fluxos, validados
de produtos para saúde, desinfecção e esterilização, considerando técnica, pelo serviço de controle de infecção;
quanto a prática de limpeza, equipamento, produto, embalagem, testes de con- Auditorias internas;
- desinfecção e esterilização. trole e indicadores. Apoia tecnicamente na definição
Visitas técnicas.
do tipo de processamento de cada artigo, conside-
- rando a criticidade do mesmo. Apoia tecnicamente
na definição de fluxos para recebimento de produtos
- e materiais para saúde provenientes de outros servi-
ços (OPME, material do médico, entre outros).

A2AZ2 Argan zação Nacional de Acreditação. Todos os direitos reseruados. | 51

s Seção 1 - Gestão Organizacional

SubseçÕo 1.3
PrevenÇÕo, Controle de lnfecÇÕes e BiosseguronÇo
Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

25 Assessora tecnicamente a Apoia a elaboração e implantação do Programa de O Programa de Gerenciamento de Re-

elaboração e implantação do
Programa de Gerenciamento
de Resíduos.
Gerenciamento de Resíduos, considerando as ques-
tões de prevenção e controle de infecção e biosse-
gurança. Considerar também definições da Política
Ambiental da instituição e legislações vigentes.
síduos é validado pelo Serviço de Con-
trole de lnfecção da instituição.
Avaliação da estrutura e fluxos de se-
gregação, acondicionamento, coleta,
armazenamento temporário e externo,
transporte e descarte de resíduos.

Padrão Nível 2: Estabelece um método sistemático e articulado das relações com os processos que
atuam direta ou indiretamente no culdado ao paciente e com os diversos níveis de atenção, conforme
com plexidade dos serviços.

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

1 Gerencia o desempenho do O Serviço de Controle de lnfecção promove melho-
resultado do processo, pro- ria de desempenho a partir da análise sistemática e
movendo aÇões de melhoria. contínua dos indicadores de apoio a tomada de de-
cisão, manifestações de clientes internos e externos,
notificações de incidentes e auditorias. Considera a
performance das áreas assistenciais e de apoio nos
requisitos relacionados a prevenção e controle de
infecção.
2 Gerencia o desempenho e Os processos mapeados ou cadeia de valor com-
promove melhorias conside- preende a identificação de entradas e saídas, clientes
rando os processos mapea- e fornecedores, pnzos, direitos e deveres, atividades
dos. que agregam valor. Estabelece sistemática para o
gerenciamento das interações entre os processos e
apoia a implantação de melhorias. O Serviço de Con-
trole de lnfecção possui interação formal com pro-
cessos como Laboratório de Microbiologia, Farmácia
entre outros, para os aspectos necessários para o
cumprimento de seu papel na instituição. Essas inte-
rações são acompanhadas, modificadas se necessá-
rio, de modo a garantir o desempenho do processo.
3 Analisa criticamente em Discute os resultados das ações de prevenção e con- Relatórios atualizados dos resultados
conjunto com as unidades trole de infecção com as áreas assistenciais, contex- relacionados a prevenção e controle
assistenciais os resultados tualizando, o perfil de pacientes, gravidade, série de infecção, atas das reuniões com as
das ações de prevenção e histórica, entre outros. Apoia tecnicamente na ela- unidades assistenciais definindo plano
controle de infecção, dan- boração de planos de ação para melhoria das taxas de melhoria.
do suporte técnico à equipe de infecção.
multidisciplinar para o de-
senvolvimento de melhorias.
4 Gerencia a efetividade das O Controle de lnfecção, conforme o perfil da insti-
ações de prevenção de in- tuiçâo, avalia regularmente o desempenho das me-
fecções relacionadas a assis- didas de prevenção e controle de infecção (adesão
tência à saúde, promovendo a higienização das mãos, adequação das áreas nas
ações de melhoria. visitas técnicas, adesão a bundles ou pacotes de in-
tervenção para topografias específicas, taxas de in-
fecção entre outros).
Apresenta dados de indicadores de
resultado e processo de prevenção
e Controle de IRAS para melhoria de
desempenho, tais como Higienização
das mãos, Precauções e isolamento,
uso de antimicrobianos, Vigilância de
lnfecções relacionadas a assistência à
saúde, Visitas Técnicas, Prevenção de
lnfecções relacionadas a assistência à
saúde e tratamento de lnfeções comu-
nitárias e relacionadas à assistência à
saúde. Demonstra as ações de melho-
ria a partir das análises dos indicado-
res, das auditorias internas, dos inci-
dentes notificados.
Apresentar as interações que envol-
vem o processo de prevenção e con-
trole de infecção;
Não conformidades relacionadas a
quebra de acordos entre processos.
Apresenta relatórios de avaliaçâo de
desempenho das medidas de preven-
ção e controle de infecções relaciona-
das a assistência à saúde. Demonstra
o alinhamento dessas análises nos pla-
nos de ação para melhoria.

52 | OZOZZ Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reseruados


SubseçÕo 1.3
PrevenÇÕo, Controle
Ne Requisito
5 Gerencia os impactos rela-
cionados ao uso racional de
b
antimicrobianos, promoven-
do ações de melhoria.
tç
& comunidade, a desospitalização como estratégia de
I-
- unidades críticas, quando aplicáveis (ex.: DDD). Cor-
- biológico do serviço de saúde. Adequar, atualizar e
6 Estabelece inter-relações
- com os diversos níveis
atenção ao paciente, quan-
do aplicável, para implemen-
tação e gerenciamento das
práticas de prevenção e con-
- trole de infecção.
- tente, entre outros.
7 Demonstra as modificações/
- transformações nos proces-
sos a partir dos resultados
- das auditorias realizadas.
ۋ
-
-
-
Seção 1 - Gestão Organizacional
s
de lnfecçÕes e BiosseguronÇo
Orientação §ugestão evidência
O gerenciamento de uso de antimicrobianos deve Apresentar o impacto das ações de
contemplar lntervenções coordenadas, destinadas gerenciamento de uso racional de an-
a melhorar e medir o uso apropriado de antimicro- timicrobianos considerando por exem-
bianos, promovendo a seleção do regime ótimo, plo os indicadores de desfecho clínico
dose, duração da terapia e via de administração. (média de permanência, custo da in-
Considerar dentre outros, o perfil de sensibilidade, ternação, mortalidade por infecção,
as mudanças na microbiota, a redução de custos, a reinternação, indicadores de desospi-
prevenção de resistência microbiana, os impactos na talização precoce, diretrizes brasileiras
para terapia antimicrobiana parenteral
prevenção de IRAS e uso racional de antimicrobia- ambulatorial OPAI entre outros).
nos. lncluir estratégias de educação e/ou consultoria
de antimicrobianos aos prescritores. Acompanhar o
monitoramento de utilização de antimicrobianos em
relacionar o uso de antimicrobianos ao perfil micro-
ajustar os protocolos de uso de antimlcrobianos de
acordo com mudanças do perfil da microbiota. Pro-
mover o uso apropriado do antimicrobiano nas fases
pré e pós prescrição, considerando a padronização
de antimicrobianos, protocolos e guias terapêuticos,
seleção apropriada, menor toxicidade, menor custo,
dose, via de administração e tempo de uso. Conside-
rar estratégias de uso da terapia parenteral ambula-
torial (como por exemplo, o Outpatient Parenteral
Antimicrobial Therapy - OPAT) visando a desospita-
lização de pacientes. lmplementa as medidas para
controle de resistência microbiana, quando aplicável
(perfil microbiológico, tipos importantes de resistên-
cia microbiana em patógenos de relevância clínica,
consumo de antimicrobianos).
O serviço apoia ativamente as áreas assistenciais na Demonstra como apoia as áreas assis-
de comunicação aos outros níveis de atenção à saúde, tenciais a incluírem nos encaminha-
disponibilizando informações relevantes na transfe- mentos ou resumos de altas informa-
rência do cuidado, assegurando a continuidade do ções relevantes para continuidade do
tratamento do paciente (por exemplo, colonização tratamento relacionadas a controle de
por microrganismo multirresistente, histórico recen- infecção. Ex.: Paciente encaminhado
te de culturas e antimicrobianos em uso). para atenção domiciliar com informa-
ção referente aos últimos antimicro-
bianos utilizados, presença de coloni-
zação por microrganismo multirresis-
Análise dos resultados das auditorias com a Apresenta o registro das análises críti-
demonstração das melhorias implementadas cas das auditorias e melhorias imple-
mentadas.
O2022 Organização Nacional de Acreditação. íodos os direitos reservados. | 53
s Seção 1 - Gestão Organizacional

SubseçÕo 1.4
GestÕo Administrotivo e Finonceiro
Descrição: Atividades relacionadas à gestão dos recursos financeiros, gestão da satisfação dos clientes
e gestão de fornecedores, planejando e promovendo recursos necessários para alcance dos objetivos
orga n izaciona is.

Padrão Nível 1: Planeja, promove e controla os recursos necessários para o alcance dos objetivos
institucionais.

Ns Requisito Orientação Sugestão evidência

1 Estabelece, implementa e
mantém método para rece-
bimento, classif icação, ava-
liação e acompanhamento
das manifestações dos pa-
cientes/clientes e acompa-
nhantes.
2 Estabelece, implementae A qualificação de fornecedores é uma das ações Documento norteador (procedimento,
mantém sistemática para estratégicas mais importantes, tendo em vista o rotina, instrução de trabalho ou outro)
acompanhamento dos for- impacto direto nos resultados e na qualidade das da qualificação e avaliação dos forne-
necedores alinhada à políti-
ca de gestão de fornecedo-
res de serviços e produtos.
3 Estabelece, implementa e
mantém sistemática para
acompanhamento dos con-
tratos com base na política
de gestão de fornecedores
de serviços e produtos.
4 Estabelece, implementa e
mantém e implementa um
programa de gerenciamento
de resíduos.
A organização possui uma sistemática estabelecida,
com canais divulgados para recebimento das mani-
festações dos pacientes/acompanhantes, classifica
por criticidade com foco na segurança do paciente.
Analisa o que ocorreu e o que precisa ser feito para
melhorar e responde ao paciente/acompanhante
sobre as providências tomadas para a melhoria. As
manifestações englobam, por exemplo, os pedidos
de informações, sugestões, reclamações, elogios e
denúncias, incluindo aquelas recebidas por meio de
contatos informais. É a qualidade da resposta e a agi-
lidade no tempo de retorno que definem a eficácia
do método.
entregas da organização. A determinação de regras
claras para a seleção e contratação dos fornecedores
é fundamental para a segurança das instituições. É
importante acompanhar os prazos e a qualidade das
entregas e criar estratégias para feedback e desen-
volvimento dos fornecedores. A definição dos crité-
rios deve considerar a especificidade de cada tipo de
serviços/prod utos.
Refere-se a sistemática para acompanhamento e ge-
renciamento dos contratos com base na política de
qualificação de fornecedores. O contrato serve para
explicitar todos os direitos e deveres das partes in-
teressadas que o formalizam e aceitam. A gestão de
contratos propõe minimizar riscos, analisar e identi-
ficar tendências ou problemas futuros.
O programa de gerenciamento de resíduos refere-se
ao acompanhamento da segregação, acondiciona-
mento, identificação, transporte interno, armaze-
namento temporário, tratamento, armazenamento
externo, coleta, transporte e disposição final dos
resíduos gerados pela organização.
Canais de comunicação, tais como tele-
fone,SAC, ouvidoria, site, redes sociais,
dentre outros.
Registros de Manifestações dos pacien-
tes/clientes.
Sistema ou planilhas com os dados das
manifestações dos pacientes/acompa-
nhantes; registros das respostas dadas
aos pacientes/acom panha ntes.
cedores. Registros de qualificação e
avaliação dos fornecedores. Registros
das avaliações no recebimento dos
produtos/serviços. Registros de feed-
back aos fornecedores.
Controle da avaliação da conformidade
dos fornecedores.
Sistema ou planilha/documento de
controle dos contratos. lndicadores
de cumprimento e/ou desempenho;
contratos atualizados; produtos e/ou
serviços entregues conforme acordado
em contrato.
Programa de gerenciamento de resí-
duos aprovado, descrito e cumprido.
Contrato com empresas de coleta de
resíduos de saúde.

5 Estabelece, implementa e A sistemática refere-se ao planejamento da utiliza- Planejamento financeiro. Controle de

mantém sistemática o uso ção dos recursos com base na complexidade e ca- estoque. Dimensionamento e rema-
racional dos recursos finan- pacidade produtiva objetivando evitar desperdícios, nejamento de pessoal, quando neces-
ceiros, ambientais, insumos desabastecimento, subdimensionamento e ociosi- sário. Dimensionamento do parque
e pessoas. dade. tecnológico de acordo com o perfil e
complexidade da instituição. Controles
financeiros e de gestão de custos. Aná-
lise do ciclo operacional.

6 Estabelece, implementa e A análise consiste na utilização de técnicas finan- Documentos com critérios de análise
mantém processo sistema- ceiras e contábeis, com o objetivo de identificar a dos investimentos.

54 | @2022 organização Nacional de Acreditação. Todos os diÍeitos reservados

,
a
SubseçÕo 1.4
GestÕo Administrotivo e Finonceiro
Ne Requisito
tizado de análise de investi-
mentos.
ts-
7 Estabelece, implementa e
mantém processo para
gestão e revisão das contas
junto às fontes pagadoras.
8 Cumpre a política de gestão
financeira.
9 Apoia o processo de tomada
de decisão institucional em
demonstrativos financeiros.
10 Estabelece método para mo-
nitoramento da compliance
e conduta ética na tomada
de decisões ad ministrativas.
Padrão Nível 2: Estabelece modelo para gestão dos recursos, gestão de fornecedores e satisfação dos
clientes.
É
Ns Requisito
1 Gerencia o desenvolvimento
dos fornecedores alinhado à
política de gestão de forne-
- cedores de serviços e pro-
d utos.
- res dos processos.
2 Acompanha, avalia e contro-
la os custos dos diferentes
processos e serviços.
3 Gerencia os contratos com
base na política de gestão
de fornecedores de serviços
- e produtos, utilizando os
critérios para a qualíficação
- com ênfase na avaliação de
desempenho.
Seção 1 - Gestão Organizacional
s
Orientação Sugestão evidência
viabilidade da aplicação de capital em um deter- Estudos de viabilidade.
minado projeto ou investimento. Leva em conta os
riscos envolvidos no investimento, as taxas de re-
torno, a estimativa de tempo de recuperação do in-
vestimento, bem como o orçamento e as estratégias
orga nizacionais.
Refere-se a sistemática de avaliação, gestão e revi- Documento norteador (procedimento,
a são das contas com foco assertividade das cobran- rotina, instrução de trabalho ou outro)
ças, considerando valores acordados, cumprimento do processo de gestão e revisão das
de prazo e redução das glosas. contas.
Refere-se ao cumprimento da Política de Gestão Fi- Orçamento aprovado e gerenciado.
nanceira por meio da implementação dos controles Demonstrativos financeiros (DRE, Ba-
padronizados. lanço e fluxo de caixa).
Matriz de responsabilidades e alçadas.
Os demonstrativos financeiros evidenciam os resul- Demonstrativos financeiros, tais como:
tados contábeis e/ou gerenciais obtidos pela orga- balanço patrimonial, demonstrativo de
nização auxiliando o diagnóstico da situação econô- resultado do exercício (DRE), fluxo de
mico-financeira e outras informações que são úteis caixa, orçamento, entre outros, com os
para o processo de tomada de decisão. seus resultados consolidados e inter-
pretados para que a alta direção possa
tomar decisões consistentes com base
em fatos, dados e informações.
Garantir o cumprimento de todas as leis, regras e Demonstra a metodologia utilizada para
regulamentos aplicáveis, nas diferentes atividades monitoramento da compliance e con-
exercidas na organização (cumprimento de normas duta ética.
de regulação de serviços de saúde, ética em com-
pras de suprimentos/medicamentos e equipamen-
tos, monitoramento de atividades, prevenção de
conflitos de interesses, etc.). Mantendo a conformi-
dade e a integridade corporativa.
Orientação Sugestão evidencia
Refere-se a análise sistemática do desempenho dos Registros de feedbacks para os forne-
fornecedores, com base nos critérios descritos para cedores.
a qualificação e avaliação destes, com a realização Registros das ações de desenvolvimen-
de feedbacks e ações com foco no desenvolvimento to junto aos fornecedores.
do fornecedor. Considera o envolvimento dos gesto-
Refere-se a análise dos custos segmentados por Estrutura de custos por processo e ser-
processos e diferentes serviços oferecidos pela or- viço.
ganização. Envolve os gestores dos processos nas Registro do acompanhamento e análi-
análises. se dos custos dos processos e serviços.
O processo de gestão de contratos abrange desde Registros de acompanhamento dos
a sua elaboração até análise de desempenho. As fornecedores.
principais atividades envolvidas são: solicitação ou
pedido, elaboração, aprovação e revisão, negocia-
lndicadores de desempenho.
Avaliação de desempenho dos forne-
ção, assinatura, armazenamento, cumprimento, ge-
renciamento, e análise de desempenho. Os critérios
cedores.
estabelecidos para qualificação dos fornecedores
O2022 Organização Nacaonal de Acreditação. Todos os direitos reservaOos. | 55
§ Seção 1. - Gestão Organizacional
SubseçÕo 1.4
GestÕo AdminlstrotÍvo e Finonceiro
Ne Requisito
4 Gerencia o programa de ge-
renciamento de resíduos.
5 Gerencia o uso racional dos
recursos financeiros, am-
bientais, insumos e pessoas.
6 Acompanha e analisa
sultado dos investimentos
rea lizados.
7 Promove ciclos de melhoria
operacionais por meio
apuração das contas às fon-
tes pagadoras.
8 Promove melhorias a partir
das manifestações dos pa-
cientes/clientes e acompa-
n hantes.
9 Gerencia e analisa proces-
so de revisão da execução
orçamentária com base no
planejamento estratégico,
envolvendo as lideranças.
10 Gerencia as atividades de
compliance e conduta ética
das atividades administrati-
vas e ciclos de melhoria ge-
radas.
56 I O2022 organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados
Orientação §ugestão evidencia
devem considerar: licenças pertinentes ao ramo de
atividades, responsabilidade técnica, outros requisi-
tos legais e boas práticas aplicáveis, bem como a ca-
pacidade de fornecer o produto ou serviço. À avalia-
ção do desempenho, considerar o cumprimento dos
requisitos contratuais firmados bem como a entrega
do produto ou fornecimento do serviço. É importan-
te que avaliação de desempenho seja compartilhada
com o fornecedor com foco na implementação de
melhorias.
Refere-se à gestão das atividades relacionadas ao ge- lndicadores de quantidade de resíduos
renciamento dos resíduos, visando ao cumprimento por tipo.
do PGRSS e à definição de melhorias com foco na re- Não conformidades de inadequações
dução, reaproveitamento, reutilização e reciclagem, no cumprimento do PGRSS com análise
demonstrando responsabilidade ambiental. de causas e melhorias.
O uso racional refere-se as ações desenvolvidas para lndicadores de uso racional de recur-
otimização dos recursos financeiros, ambientais, in- sos. (Exemplos: consumo de energia,
sumos e pessoas com foco na disponibilização e uti- consumo de água, compras de urgên-
lização considerando a sustentabilidade do negócio. cia, cumprimento do orçamento, ciclos
Considerar a análise da eficácia das ações de susten- operacionais e financeiro, necessidade
tabilidade relacionadas à utilização dos recursos e a de capital de giro, dimensionamento
efetividade da otimização dos recursos. equipes, stress relacionados ao traba-
lho, eventos adversos, uso de antibióti-
cos, sangue, entre outros).
o re- Os dos investimentos realizados devem ser acompa- lndicadores. Análise crítica da alta lide-
nhados e analisados, considerando o retorno finan- ra nç4.
ceiro e a melhoria e a segurança dos processos ali-
nhado ao cumprimento dos objetivos estratégicos.
A apuração das contas deve considerar a assertivi- lndicadores (Exemplos: glosa e glosa
da dade das cobranças, considerando valores acorda- ajustada). Revisão de valores dos ser-
dos, cumprimento de prazo e redução das glosas viços com base na composição custos.
para promoção dos ciclos de melhoria por meio da
análise dos resultados institucionais junto as fontes
pagadoras.
Sistemática para identificação de melhorias. Demonstra ciclos de melhoria frente as
manifestações de pacientes/clientes.
A revisão do orçamento é a avaliação da execução Análise crítica do Orçamento planeja-
do orçamento, possibilitando a correção nos rumos do/rea lizado.
em relação ao que foi planejado comparativamente Correções do planejamento orçamen-
ao executado, possibilitando que a gestão financeira tário, quando necessário.
seja capaz de reduz os riscos estratégicos e maximi-
zar oportunidades do negócio.
Gerencia as atividades de compliance e os ciclos de Demonstra o gerenciamento das ativi-
melhorias gerados para a manutenção da conformi- dades de compliance e ciclos de me-
dade e a integridade corporativa. Exemplos: O uso lhoria realizados.
de código de ética, código de conduta, canal de de-
núncia, desenvolvimento de controles internos, pro-
cedimentos internos de divulgação de temas rela-
cionados à corrupção, analise de aderência ética dos
proflssionais e parceiros comerciais, entre outros.
r Seção l.
SubseçÕo 1.5
GestÕo de Pessoos
Descrição: Organização das atividades relativas ao planejamento de recursos humanos, condições de
trabalho, saúde, segurança e desenvolvimento das pessoas, alinhadas aos objetivos da organização.
b Padrão Nível 1: Estrutura e desenvolve a gestão de pessoas, alinhada às competências essenciais da
instituição, com foco na segurança e na qualidade do cuidado e dos serviços.
Ne Requisito Orientação
L Estabelece, implementa e O dimensionamento do quantitatlvo dos profissio-
mantém método para di- nais clínicos e não-clínicos está alinhado a parâme-
mensionamento dos profis- tros técnicos oficiais aplicáveis, a fim de oferecer
sionais, gerindo o processo um serviço com qualidade e segurança e propiciar
de modo a atender o perfil um ambiente de trabalho mais seguro. O dimensio-
epidemiológico e as necessi- namento dos profissionais clínicos deve levar em
dades dos pacientes/clientes. consideração o nível de cuidado, e a criticidade da
assistência prestada, já para os não clínicos, deve
considerar o volume de atendimento, a produtivida-
ã de, entre outros.
2 Define, atualiza e dissemina Definir as competências mais relevantes institucio-
as competências conforme nalmente (comuns a todos os profissionais, enquan- petências essenciais (da organização)
as responsabilidades e atri- to estratégia organizacional) e específicas/funcio- e indlviduais ou de equipes de acordo
buições descritas para os nais (conforme o cargo de liderança, operacional, com o tipo de trabalho. Canais de dis-
cargos. assistencial etc.). As competências definidas devem seminação das descrições de cargos
ser revisadas periodicamente e quando necessário,
com foco em melhores resultados. Todos os profis-
sionais devem estar cientes das competências que
lhe são esperadas no desempenho da função.
3 Estabelece e implementa um Consiste em estabelecer as etapas e os critérios pa-
processo de recrutamento, ra os processos de recrutamento, seleção e desliga-
seleção e desligamento dos mento dos profissionais. O processo de recrutamen-
profissionais alinhado às es- to e seleção deve assegurar competências alinhadas
tratégias, a cultura e às com- às necessidades da organização e às especificidades
petências essenciais e indivi- dos cargos e definir os requisitos qualitativos/pes-
duais. soais para o exercício da função.
4 Estabelece e implementa um Dispor das informações relativas à comprovação so-
processo de cadastro, admis- bre a formação e qualificação do seu quadro de pro-
E são e atualização periódica fissionais, de acordo com o estabelecido pelos res-
das qualificações dos profis- pectivos conselhos de classe quando aplicável. Pode
E sionais. ser mantido um arquivo físico ou digital, que permita
o credenciamento, o controle e o acompanhamento
das atualizações, de acordo com a periodicidade
- mínima estabeÍecida pelos referidos conselhos, ou,
para evidenciar a qualificação de determinado pro-
fissional para o exercÍcio de uma nova função.
5 Padroniza e mantém arqui- Os arquivos pessoais dos profissionais têm o intui-
vos pessoais dos profissio- to de ser um banco de dados seguro e confidencial.
nais atualizados garantindo a Organizado como um sistema de armazenamento
segurança e confidencialida- e acumulação de dados devidamente codificados
de das informações. e disponíveis para o processamento e obtenção de
informações, que englobam desde os dados e in-
formações pessoais, os registros de admissão e o
@2022Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
-
-
Gestão Organizacional
\
.s
Sugestão evidência
Critérios utilizados para dimensiona-
mento dos profissionais. Relação de
profissionais atuantes na organização
com descrição da jornada de trabalho.
Escalas de trabalho. Monitorpmento
do dimensionamento.
Ferramentas de avaliação de gravida-
de, dependência e complexidade do
paciente.
Descrição das funções. Mapas de com-
por competências para a totalidade
dos profissionais envolvidos. Entrevis-
tas com profissionais (ciência acerca
das competências esperadas para o
exercício da função).
Procedimento descrito de recrutamen-
to, seleção e desligamento. Perfil da
função/descrição de cargo: documen-
to com requisitos técnicos e comporta-
mentais da vaga a ser preenchida.
Registros das etapas realizadas: entre-
vistas de seleção, questionários, pro-
vas, análise de currículos e entrevista
de desligamento. Análise dos resulta-
dos obtidos através das entrevistas de
desligamento.
Procedimento descrito sobre o cadas-
tro e admissão de novos profissionais.
Relação atualizada de profissionais
contratados por categoria/especiali-
dade. Calendário para as revisões do-
cumentais de acordo com a periodici-
dade estabelecida pelos conselhos de
classe, quando aplicável.
Arquivo das qualificações dos profis-
sionais.
Processo descrito e evidenciado para
coleta e a guarda segura dos documen-
tos e dados dos profissionais.
Arquivo eletrônico ou físico com os da-
dos e documentos pessoais dos profis-
sionais.
| 57
s Seção 1 - Gestão Organizacional
SubseçÕo 1.5
GestÕo de Pessoos
Ne Requisito
6 Estabelece e implementa
um programa de integração
de novos profissionais para
o exercício de suas funções,
alinhado à cultura organiza-
cional.
7 Estabelece, implementa e O programa visa à identificação, eliminação ou mi-
mantém um programa de tigação dos riscos relacionados à saúde ocupacional
saúde e segurança ocupa-
cional.
8 ldentifica e mapeia as neces-
sidades de capacitação e de-
senvolvimento, consideran-
do a estratégia organizacio-
nal, a cultura, as competên-
cias e as necessidades dos
profissionais para o exercício
das funções, responsabilida-
des e atribuições especÍficas.
9 Estabelece e dissemina re-
gimento documentado dos
profissionais regidos por
Conselhos de Classe.
58 | Ozozz organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservad
Orientação
progresso dos profissionais dentro da instituição de
saúde. Se for um processo informatizado, realizado por
meio de um software, pode integrar um conjunto de
vários arquivos interativos, relacionados logicamente,
organizados de forma a melhorar e facilitar o acesso
aos dados e eliminar a redundância. É importante con-
siderar a segurança do acesso, armazenamento e dis-
ponibilização dos dados consideráveis sensíveis.
O programa de integração de novos profissionais
deve estar alinhado à cultura organizacional e se vin-
cular aos principais comportamentos que favoreçam
à promoção da cultura de qualidade e segurança. Os
profissionais devem ser orientados sobre a organiza-
ção, setor para o qual foram contratados e responsa-
bilidades inerentes aos cargos.
dos profissionais. Para tal, deve demonstrar como a
organização promove e executa de forma integrada
e complementar, as diversas iniciativas de saúde e
segurança ocupacional previstas em regulamentos e
legislações, bem como as iniciativas próprias. A saú-
de ocupacional deve abranger aspectos relativos à
ergonomia, à saúde mental e à saúde emocional dos
profissionais.
A definição das necessidades de educação e treina-
mento deve ser fundamentada em informações ge-
renciais e estar em consonância com a cultura, ob-
jetivos, necessidades organizacionais, desempenho
individual e formação de sucessores principalmente
para posições chaves da organização. Outros fatores
externos (p. ex. mudanças no mercado, tecnolo-
gia, inovações e requisitos dos clientes e de outras
partes interessadas) também podem influenciar a
definição dessas necessidades. O objetivo principal
é identificar as lacunas entre as competências exis-
tentes e as requeridas a cada atividade que afeta a
qualidade e segurança dos serviços.
O Regimento compreende a um documento onde
estão descritos o conjunto de normas e regras defi-
nidas para regulamentar a atuação dos profissionais,
considerando as diversas situaçôes do cotidiano
atreladas às funções e determinações dos respecti-
vos conselhos de classes e garantindo alinhamento
às políticas institucionais. Contempla as recomenda-
ções de atuação e limites éticos de cada profissional,
respeitando os códigos de ética de seu respectivo
conselho de classe.
Sugestâo evidência
Prontuário individual do profissional
devidamente atualizado e com a garan-
tia da segurança dos dados.
Descrição do método de atualização
dos dados de forma periódica.
Programa de integração abordando as-
pectos da cultura integrado à jornada
do cliente e do profissional.
Roteiro específico de treinamento téc-
nico no setor onde irá exercer a sua
função. Lista de presença do treina-
mento introdutório. Registro formal de
feedback no período de experiência.
Descrição das iniciativas que com-
põem o Programa de Saúde e Seguran-
ça Ocupacional. Execução das ações
previstas em:
PPRA - Programa de Prevenção de Ris-
cos Ambientais. PCMSO - Programa de
Controle Médico e Saúde Ocupacional
ASO - Atestado de Saúde Ocupacional/
Perfil Epidemiológico.
Programa de Qualidade de Vida.
CIPA - processo eleitoral, atas de reu-
nião, manifestações dos profissionais,
ações implantadas.
LTCAT- Laudo Técnico das Condições do
Ambiente de Trabalho.
lnventário das competências existen-
tes. Levantamento das competências
necessárias. Especificações das neces-
sidades de educação e treinamento.
Cronograma dos treinamentos as se-
rem realizados.
Planos de Desenvolvimento lndivi-
duais - PDls.
Documento descrito e com evidência
de conhecimento pelos profissionais,
conforme categoria profissional a qual
se destina. (exemplos: Regimento do
corpo Corpo Clínico, Regimento de cor-
po Enfermagem, entre outros)

SubseçÕo 1.5
GestÕo de Pessoos
Ne Requisito
10 Realiza programas de educa-
ção continuada, conforme as
necessidades identíficadas
para a capacitação e desen-
volvimento dos profissionais.
77 Define e implementa um Assegurar que as lideranças possuam conhecimen-
programa institucional de tos e habilidades alinhadas às necessidades da or-
desenvolvimento de lideran-
ças considerando as compe-
tências, a estratégia organi-
zacional, a cultura e as ne-
cessidades dos profissionais
para o exercício das funções.
t2 Define papéis, responsabili-
dades, perfil e competências
para o exercício eficaz da li-
derança.
E
- dos e o desenvolvimento da cultura da qualidade e
L3 Realiza processo estruturado
-.. de gestão da cultura, iden-
tificando e monitorando os
aspectos que favorecem a
Qualidade e a Segurança.
Orientação
Assegurar que os profissionais recebam educação e
treinamento contínuos, alinhados às necessidades
identificadas. São objetlvos do programa de educa-
ção continuada:
. Apoiar os profissionais para compreender e de-
sempenhar as suas funções e responsabilidades.
. Disseminar e reforçar os padrões e políticas insti-
tucionais.
o Criar oportunidades de atualização profissional.
. Fortalecer os processos de segurança e qualida-
de, com foco em melhores desempenhos.
. Formação de sucessores especialmente de posi-
ções chave.
ganização. Por ser a área da saúde muito complexa,
tanto no que se refere as diversas atividades bem
como por estar ligada às pessoas e suas emoções,
a liderança em saúde precisa ser frequentemente
desenvolvida para lidar com esse cenário que exige
inteligência emocional.
Por ser uma área de serviços, onde há a relação dire-
ta com o cliente e sua satisfação, a liderança em saú-
de precisa estimular, engajar e apoiar a equipe e para
isso, precisa apresentar atributos como: a clareza de
objetivos, o reconhecimento dos fatores motivacio-
nais na visão organizacional, a comunicação aberta
e constante, o processo decisório descentralizado, o
estabelecimento de vÍnculos relacionais e a inovação.
A definição clara dos papéis, das responsabilida-
des, do perfil e das competências da liderança em
todos os níveis organizacionais é fundamental para
garantir o exercício eficaz da liderança. Por um la-
do, a gestão precisa manter líderes habilidosos e
preparados que se sintam responsáveis por alcançar
os resultados através das pessoas e em consonância
com os valores organizacionais. Por outro, líderes e
potenciais lÍderes precisam conhecer e desenvolver
competências técnicas, de gestão e um repertório
de comportamentos que no seu contexto de atua-
ção promova a motivação e o engajamento das pes-
soas, atingimento de objetivos, geração de resulta-
da segurança.
A cultura organizacional é definida como conjunto
de pressupostos básicos compartilhados e apren-
didos por um grupo por meio de artefatos, crenças
e valores expostos e pressupostos inconscientes. A
cultura de Qualidade e Segurança deve se vincular
à ideologia institucional: Propósito, Missâo, Visão
e Valores. Essas diretrizes geram políticas a serem
incorporadas nos processos para direcionar o com-
portamento das pessoas, assim como desenvolver
as competências individuais.
A2O22 OrganizaçZo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reseruados.
Seção L - Gestão Organizacional
Sugestão evidência
Programa formalizado de educação
continuada abrangendo todas as fun-
ções existentes. Cronograma de trei-
namentos. Status do cronograma dos
treinamentos.
Listas de treinamento (ou outra siste-
mática que comprove a realização do
programa).
Apresentação do conteúdo (via docu-
mento ou sistema de educação à dis-
tância).
Programas de incentivo ao autodesen-
volvimento.
Programa de desenvolvimento de lide-
ranças descrito e implementado.
Programa estruturado de sucessão
para posições gerenciais em todos os
nÍveis.
Registros dos treinamentos e cursos
fornecidos.
Descritivo do perfiltécnico e comporta-
mental da liderança em todos os nÍveis.
Rol de competências específicas da
liderança que podem estar expressas
nas avaliações de desempenho, por
exemplo.
Descrições de cargos.
Registros que comprovem a implemen-
tação de ações para o desenvolvimen-
to das competências esperadas dos
líderes da instituição.
Desenho da estrutura organizacional
com definição de níveis de alçada, de
decisão e interfaces, de acordo com a
posição definida na hierarquia.
Os valores da organização estão incor-
porados nos processos, desde o pro-
grama de integração. Por exemplo: se
segurança for um valor, esse conteúdo
deve estar explÍcito no programa de
integração. Esse mesmo valor é con-
templado nos planos de treinamento,
no processo de seleção e na motivação
para desligamento.
Questionários de cultura de segurança.
| 59
s Seção 1 - Gestão Organizacional

SubseçÕo 1.5
GestÕo de Pessoos
Ns Requisito
14 Promove e desenvolve a cul-
tura da aprendizagem
equipe, o compartilhamento
de informações, as inova-
ções e as melhores práticas.
Orientação Sugestão evidência
A cultura de aprendizagem demonstra que a orga- Processo formalizado para que os pro-
em nização valoriza e oportuniza o desenvolvimento fissionais contribuam com sugestões
contínuo das equipes, por meio de treinamentos, de melhorias, novas ideias, para a
cursos, experiências evidenciadas de sucesso, com implementação de inovações em pro-
base nas melhores práticas internas e/ou externas, cessos e serviços da instituição. Possui
promovendo um ambiente de construção e parti- uma estrutura formal que dissemina os
lha constante do conhecimento adquirido por seus aprendizados individuais ou de equi-
profissionais. A aprendizagem nas instituições de pes, aos demais profissionais da insti-
saúde envolve a ciência, a informática, os incenti- tuição.
vos e a cultura alinhados para a melhoria contínua e
inovação, com as melhores práticas incorporadas no
processo de atendimento refletidos na experiência
de cuidado.

15 ldentifica o perfil epidemio-
lógico dos profissionais.
O perfil epidemiológico (ou perfil de saúde) é um
estudo feito para identificar o quadro de saúde dos
profissionais, suas principais patologias, necessida-
des e riscos envolvidos. A partir do levantamento do
perfil, é possível traçar estratégias eficazes para mi-
nimizar os riscos, prevenir e tratar as doenças.
Triagem inicial de saúde no admissional.
Aplicação de questionários em meio fí-
sico ou softwares que ajudem a traçar o
perfil de saúde dos profissionais.
Levantamento com as informações
obtidas sobre a situação de saúde dos
profissionais. Análise das informações
relativas ao perfil. Estudo dos dados
para identificação das necessidades
de saúde dos profissionais. Análise
dos principais motivos de absenteísmo
entre os profissionais (prevalência ou
gravidade).

16 Estabelece e implementa
um plano de prevenção de
riscos ocupacionais conside-
rando a saúde integral dos
profissionais.
Estratégias para reduzir os riscos associados a trans-
missão de doenças infecciosas preveníeis incluindo
a implementação de programas de vacinação e imu-
nização.
Plano de prevenção de exposições ocupacionais
materiais e resíduos perigosos.
Saúde mental e emocional- prevenção.
Controle de vacinação.
Cronograma de entrega de EPI's - Equi-
pamentos de Proteção lndividual.
Controle de valldade dos CA s - Certifi-
à cado de Aprovação.
Visitas técnicas da equipe de Seguran-
ça do Trabalho. APR - Análise Prelimi-
nar de Risco.
Programas que abordem temas rela-
cionados à saúde física e mental das
pessoas, e aos serviços de apoio opera-
cional que facilitam o seu dia a dia. Por
exemplo: programas de bons hábitos
alimentares, promoção da saúde total,
segurança doméstica, condução segura
e outros.

L7 Capacita os profissionais pa-
ra atendimento às situações
de catástrofes internas e ex-
ternas com maiores riscos de
ocorrência segundo a natu-
reza da instituição e a região
em que se localiza.
18 Estabelece e mantém um
programa de reconhecimen-
to e valorização profissional.
Assegurar a preparação e capacitação dos profissio-
nais para situações de catástrofes. As contingências
institucionais (requisito x da subseção 1.2) devem
ser disseminadas e treinadas com foco na minimi-
zação de incidentes e na condução e execução dos
planos e fluxos preestabelecidos.
O programa de reconhecimento e valorização con-
templa a definição de critérios de avaliação alinha-
dos à cultura e tem por objetivo reconhecer e valori-
zar profissionais e equipes. O reconhecimento pode
Registro das atividades de dissemina-
ção das informações sobre os planos
para o enfrentamento de catástrofes e
dos treinamentos realizados.
Programa de reconhecimento e valo-
rização. Evidências práticas de implan-
tação das ações definidas pela organi-
zação.

60 | O2022 Organização Nacional de Acreditação, Todos os direilos reservêdos.


SubseçÕo 1.5
GestÕo de Pessoos
Ne Requisito
19 Estabelece e implementa um
processo para coleta e tra-
tativa das sugestões, infor-
mações e preocupações dos
prof issionais.
20 Estabelece e implementa
processos de acompanha-
mento para profissionais de
saúde considerados segun-
das vítimas decorrentes de
eventos adversos.
27 Estabelece estratégias para
a identificação do risco e su-
porte aos profissionais víti-
mas de violência e agressão.
22 Estabelece fluxos de suporte
e apoio emocional para os
profissionais de saúde.
Padrão Nível2: Coordena o modelo de gestão de pessoas, adequando as competências individuais às
institucionais para o alcance das estratégias.
Ns Requisito
F=
1 Acompanha e avalia os re-
sultados das ações de gestão
de pessoas, de acordo com
- as estratégias definidas, pro-
movendo ações de melhoria.
!=(
:
Seção 1 - Gestão Organizacional
Orientação Sugestão evidência
se dar por meio de Ascenção na carreira, promo-
ções, capacitação técnica comportamental, valoriza-
ção de times e equipes dentre outros.
O processo de coleta e tratativa das manifestações Canal de comunicação instituído e di-
dos profissionais inclui um canal de comunicação, vulgado, que garanta a confidencialida-
bem como um ambiente no qual os mesmos se sin- de (alinhado ao Plano de Comunicação
tam seguros em se expressar sem medo de retalia- lnstitucional). Registros de denúncias,
ção ou punição. sugestões e reclamações dos profissio-
nais e planos de ação desenvolvidos.
O termo "segunda vítima" é utilizado para descrever Fluxo de atendimento às segundas
o impacto dos eventos adversos nos profissionais de vítimas. Registros de atendimento e
saúde. O dano emocional (vergonha, raiva, depres- acompanhamento aos profissionais de
são) ou sofrimento (remorso, ansiedade, fracasso, saúde considerados segundas vítimas.
perda de confiança) podem ter um impacto na quali-
dade e segurança do atendimento ao paciente, se as
organizações de saúde não reconhecerem e fornece-
rem suporte para o profissional. Por isso, convém que
a estratégia de apoio considere, por exemplo, educa-
ção, avaliação, aconselhamento e acompanhamento
para o profissional que é a segunda vítima de even-
tos adversos. Em geral, o apoio emocional e o apoio
dos pares estão entre as estratégias mais solicitadas
e úteis. Adicionalmente, pode ser necessário tanto a
ajuda psicológica quanto a assistência jurídica.
ldentificação e mitigação de riscos relacionados a Treinamentos de comunicação não
violência e agressão (física, verbal, moral ou psico- violenta e gestão de conflitos. Fluxo
lógica) aos profissionais. Definição de um fluxo de de acolhimento e suporte às vítimas
acolhimento e suporte aos profissionais vítimas de de violência e agressão. Canais de de-
violência. núncla de agressões garantindo a con-
fidencialidade.
ldentifica, apoia e oferece suporte emocional a pro- Fluxo de suporte e apoio emocional pa-
fissionais de saúde conforme a necessidade. ra profissionais de saúde.
Orientação Sugestão evidência
Os indicadores de gestão de pessoas são instrumen- lndicadores relacionados. Análises dos
tos que permitem medir a performance dos proces- indicadores com identificação de opor-
sos de acordo com os objetivos organizacionais. A tunidades de melhoria. Históricos de
avaliação dos resultados permite a análise da efe- evolução dos indicadores em conso-
tividade das projeções corporativas e comparar os nância com os objetivos estratégicos
resultados obtidos com os planejados. São alguns definidos. Ata de reunião de análise
exemplos de indicadores a serem considerados: ro- crítica e proposição de ações. Planos
tatividade ou turnover, absenteísmo, desempenho, de ação contendo as oportunidades de
avaliação da aprendizagem, headcount, indicadores melhorias.
de recrutamento e seleção l% vagas no prazo), in-
dicadores organizacionais ligados ao planejamento
estratégico, indicadores financeiros (custo da folha,
custo per capta dos benefícios), satisfação dos pro-
fissionais, análise da competitividade salaria, reten-
ção de talentos, índice de reclamações trabalhistas,
tempo médio de empresa, produtividade, horas ex-
tras, índice de reclamação dos clientes.
O2022 Organização Nâcional de Acrêditação. Todos os direitos reservados. 61
s Seção 1 - Gestão Organizacional
SubseçÕo 1 5
GestÕo de Pessoos
Ns Requisito
2 Avalia o desempenho das
pessoas por meio de um ins-
trumento objetivo, alinhado
com as competências essen-
ciais da organização e especí-
ficas para a função exercida.
3 Promove ações voltadas para
melhorar a qualidade de vida
dos profissionais, de acordo
com suas necessidades de
promoção à saúde, preven-
ção de doenças e perfil epi-
demiológico instítucional.
4 Monitora os resultados dos
programas de prevenção de
riscos ocupacionais e da qua-
lidade de vida e implementa
melhorias, com o objetivo de
promover e preservar a saú-
de dos profissionais,
5 Avalia os resultados do pro-
cesso de integração e acom-
panhamento de novas profis-
sionais na organização, pro-
movendo ações de melhoria.
6 Avalia a eficácia da capacita-
ção e treinamento dos pro-
fissionais.
7 Monitora os resultados pro-
grama institucional de de-
senvolvimento de lideranças
e define ações de melhoria.
62 | @2022 Organazação Nacional de Acreditação. Todos
Orientação
A organização deve utilizar um processo para avalia-
ção das habilidades, conhecimentos, competências
e comportamentos dos profissionais. A avaliação
permitirá a definição de treinamentos, assegurará
que os profissionais possam assumir com qualidade
e segurança os seus papéis e responsabilidades e
embasará a tomada de decisão quanto a promoção,
bonificação e desligamento.
Consiste em promover ações de qualidade de vida
no trabalho para evitar o estresse, o cansaço físico
e mental. Promover ações alinhadas ao perfil epide-
miológico e às necessidades dos profissionais.
Gerir os riscos e implementar ações para mitigar a
ocorrência bem como melhorar a qualidade de vida
no trabalho. A qualidade de vida no trabalho envol-
ve percepções dos profissionais sobre: condições
seguras de trabalho, remuneração; competência da
liderança; possibilidade de crescimento intelectual e
profissional; sentimento de justiça; confiança na em-
presa; expectativa de promoção; entre outros. lnclui
ainda o estado psicológico, a saúde física, as crenças
pessoais, as relações sociais do profissional e sua in-
teração com o ambiente.
Um bom processo de integração direciona as equi-
pes para o alcance dos objetivos institucionais por
meio da adaptação do profissional à organização.
Levantar dados e produzir informações é essencial
para compreender a eficiência do processo, seus
gargalos e oportunidades de melhoria.
A capacitação e treinamentos oferecidos aos pro-
fissionais visa ao aprimoramento das habilidades e
conhecimentos necessários ao exercício das funções
para a melhoria contínua da organização e o atendi-
mento às necessidades dos pacientes. Ao se definir
os objetivos do treinamento, deve-se definir quais
as métricas/indicadores serão capazes de avaliar a
eficácia do mesmo, Existem alguns níveis para ava-
liação da aprendizagem sendo:
1- Reação e satisfação dos profissionais treinados.
2- Aprendizado ou assimilação do conteúdo.
3- Comportamento e aplicação no trabalho.
4- Resultado/impacto no negócio.
A obtenção de resultados está diretamente relacio-
nada a políticas e a práticas de desenvolvimento e
valorização humana. Deve-se avaliar se o que foi
planejado no programa institucional de desenvol-
vimento de lideranças está sendo cumprido, qual o
reservad(
Sugestão evidência
Método definido para avaliação do
desempenho integrado aos planos de
desenvolvimento individuais e ao plano
de desenvolvimento e treinamento da
organização. Cronograma de avaliações.
Avaliação documentada do desempe-
nho (ao menos uma ao ano). Registros
das reuniões de feedback pelo gestor.
Programa de Qualidade de Vida que
contemple ações corretivas e preven-
tivas dos vários aspectos relacionados
ao bem-estar do profissional. Evidência
de ações voltadas para a qualidade de
vida. Evidência de que as ações imple-
mentadas para a promoção de uma
melhor qualidade de vida no trabalho
estão em consonância com as necessi-
dades dos profissionais da instituição.
ldentifica, classifica, categoria e gera
medidas de controle dos riscos ocu-
pacionais. Análise e ações para ma-
nutenção ou melhoria das medidas
de tratamento dos riscos. Registro de
capacitações, treinamentos e atualiza-
ções aos profissionais. Gestão dos indi-
cadores de absenteísmo e de acidentes
de trabalho, incluindo análise crítica e
evidência de melhorias.
Entrevistas aos profissionais que pas-
saram pelo período de experiência.
Registro formal de feedback no perío-
do de experiência e evidências de evo-
lução nos aspectos identificados com
oportunidades de melhoria.
Diretrizes e ferramentas/instrumentos
para a avaliação da eficácia dos treina-
mentos realizados pela lnstituição.
Pesquisas de reação.
Auditorias e observação direta.
Entrevistas aos profissionais.
Análise da tendência dos indicadores
pertinentes antes e após capacitações
e treinamentos.
Resultados das avaliações de desempe-
nho nos itens relacionados ao conteú-
do dos treinamentos - qualidade das
entregas e outros.
Observação (entrevistas) da maturida-
de das lideranças frente às suas res-
ponsabilidades e missão.
Pesquisas de clima com indicações po-
sitivas das lideranças.
I
SubseçÕo 1.5
GestÕo de Pessoos
Ne Requisito
8 Estabelece ações para a re-
tenção e compartilhamento
dos conhecimentos obtidos
pela organização.
9 Estabelece um processo para
monitorar a satisfação dos
profissionais com a organi-
zação.
Orientaçâo
impacto no negócio e, quando necessário, quais
ações de melhorias devem ser implementadas.
A organização deve estabelecer ações que promo-
vam a transformação do conhecimento em valor.
São etapas da gestão do conhecimento a serem con-
sideradas:
1- Aquisição do conhecimento: processos para fa-
cilitar a criação/incorporação do conhecimento na
organização.
2- Retenção: organização, a estruturação e armaze-
namento do conhecimento para utilização das par-
tes interessadas.
3- Distribuição: lições aprendidas, documentos, polí-
ticas e procedimentos.
4- Utilização pelos profissionais e equipes.
Visando um ambiente de trabalho positivo, a gestão
do clima organizacional constitui-se em um processo
de diagnóstico dos aspectos que possam impactar
a satisfação dos profissionais quanto ao ambiente
interno da organização, planejamento e implemen-
tação de iniciativas de melhorias. As dimensões de
pesquisa e análise incluem: liderança, relacionamen-
to interpessoal, trabalho em equipe, comunicação,
gestão organizacional, práticas de gestão de pes-
soas, qualidade de vida, segurança, dentre outras.
02022 Organização Nãcional de Acreditação. Todos os direitos reseruados.
§
Seçâo 1 - Gestão Organizacional
Sugestão evidência
as Avaliações de desempenho das lide-
ranças. Análise da tendência dos indi-
cadores pertinentes antes e após ca-
pacitações e treinamentos. Banco de
potenciais sucessores preparados para
assumirem posições de liderança nos
diversos níveis da organização.
Atividades de aquisição: produção cientí-
fica, participação em eventos externos,
acesso dos profissionais às melhores
práticas por meio de fontes reconhe-
cidas.
Método definido para organização, ar-
mazenamento e distribuição do conhe-
cimento.
Registro de lições aprendidas.
Controle do acesso aos documentos,
políticas e procedimentos.
Ferramenta de Pesquisa de clima e/ou
de engajamento.
Processo estruturado de evolução dos
aspectos identificados como críticos.
Planos de ação voltados às iniciativas
de melhoria. Fóruns de discussão de
ações de intervenção. Campanhas de
comunicação interna para estimular a
participação e para apresentação dos
resultados.
| 63
Í Seção 1 - Gestão Organizacional

SubseçÕo 1.6
GestÕo de Suprimentos e LogÍstico
Descrição: Atividades relacionadas à organização e à coordenação das ações relativas ao planeja-
mento, à aquisição, ao armazenamento, à rastreabilidade e à disponibilização de materiais, insumos
e serviços.

Padrão Nível 1: Planeja, qualifica e controla os recursos entrantes, necessários para execução dos
processos, de forma eficiente, atendendo aos objetivos da organização e focando a segurança e a
qualidade do cuidado e dos serviços.

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

7 ldentifica, analisa e trata os
riscos relacionados à gestão
de suprimentos.
A análise dos riscos refere-se ao processo de levantar Planilha/matriz de riscos.
e descrever riscos que possam que dificultar o alcan- Análise de cenário.
ce dos objetivos dos processos e consequentemente
os objetivos estratégicos. A análise compreende a
natureza do risco e suas características, incluindo o
nível de risco, onde apropriado. Compreende ainda
as fontes de risco, consequências/gravidade, proba-
bilidade, eventos, cenários e controles. O tratamen-
to é a definição das ações a serem implementadas
para abordar/tratar, mitigar e reduzir os riscos.

2 Estabelece, implementa e
mantém processo de qualifi-
cação e avaliação de desem-
penho dos fornecedores de
serviços e insumos crÍticos,
de acordo com os critérios
definidos pela política de
gestão de fornecedores de
serviços e produtos.
Determinar e aplicar critérios para avaliação inicial,
monitoramento do desempenho e reavaliação dos
fornecedores, incluindo aqueles cujos serviços são
realizados fora das instalações da organização. Os
critérios de avaliação são baseados na sua capacida-
de de prover produtos e serviços com qualidade e
segurança, em consonância com a política de gestão
de fornecedores, além de outros requisitos organiza-
cionais e contratuais. As avaliações contemplam: ins-
peção de recebimento dos produtos e serviços (inte-
gridade das embalagens, temperatura de transporte/
recebimento, cumprimento dos prazos de entrega,
entre outros), visitas técnicas para avaliação dos crité-
rios de segurança e boas práticas conforme criticidade
dos insumos fornecidos, notificação das não confor-
midades identificadas em todas as etapas, inclusive
durante o uso dos insumos adquiridos. São exemplos
serviços e insumos críticos: medicamentos; alimentos
perecíveis; insumos destinados a penetração, atra-
vés de pele e mucosas e outros insumos que possam
comprometer de forma relevante a segurança da as-
sistência ou a manutenção de serviços essenciais.
Política estabelecida e disseminada
interna e externamente (aos fornece-
dores).
Avaliação de desempenho realizada e
preenchida conforme método definido
na política institucional compartilhada
com fornecedor.
lnspeções de recebimento de produtos
críticos. Registro das notificações aos
fornecedores das não conformidades
identificadas em todo o processo.
Registro da conduta frente as não con-
formidades.
Planejamento/Cronograma e relató-
rios das visitas técnicas realizadas aos
fornecedores conforme categoria/cri-
ticidade.

3 Estabelece, implementa e A padronização é o ponto inicial do processo de Registros da constituição da comissão

mantém critérios técnicos gestão de insumos. Consiste na incorporação de ou comitê ou grupo ou instância que
multidisciplinares para pa- um determinado produto à lista de artigos passíveis evidencie seu caráter multidisciplinar e
dronização de insumos. de serem comprados para prescrição, dispensação, competências.
utilização organização de saúde, conforme o perfil Critérios técnicos para padronização de
da organização. Requer a visão completa dos pro- insumos.
gramas assistenciais no que se refere tanto à com-
Processo/Fluxos de padronização dos
patibilidade entre os diversos produtos, quanto ao
insumos.
suporte e ao seu impacto inerente. Na definição dos
critérios para padronização podem ser considerados Lista de insumos padronizados.
a efetividade, segurança e custo.

4 Planeja a aquisição de in- Definir o processo para a aquisição de insumos, Documento contendo o mapeamento
sumos conforme critérios seu fluxo e a identificação dos principais riscos e das etapas (fluxo e responsabilidades)
técnicos e necessidade da as suas devidas barreiras de segurança neste pla- do processo de aquisição de supri-
organização. nejamento. mentos, seus riscos e suas barreiras de

64 | @2022oÍganização Nacional de Acreditação. Todos


SubseçÕo 1.ô
GestÕo de Suprimentos e Logístico
Ne Requisito
5 Estabelece, implementa e
mantém critérios seguros de
recebimento de insumos.
6 Estabelece, implementa e
mantém critérios seguros
de armazenamento de insu-
mos.
7 Estabelece, implementa e
mantém sistemática de dis-
ponibilização de insumos,
atendendo à necessidade
dos processos.
8 Estabelece, implementa e
mantém instruções ao clien-
te interno quanto ao uso e
armazenamento de insumos.
9 Estabelece, implementa e
mantém um plano de con-
tingência para assegurar o
abastecimento de insumos
e serviços críticos à continui-
dade das atividades assisten-
cial e de apoio.
10 Estabelece, implementa e
mantém mecanismos de
rastreabilidade de medica-
mentos.
Orientação
A definição de critérios pode considerar o consu-
mo médio (quantidade de material consumido por
unidade de tempo), do tempo de reposição (tempo
gasto desde a constatação da necessidade até a sua
chegada), estoque mínimo, estoque adicional e mar-
gem de segurança, a disponibilidade e a capacidade
do fornecedor, a capacidade de armazenamento, os
recursos orçamentários e financeiros disponíveis,
além das especificidades em situações de crise/con-
tingência para evitar desabastecimentos.
Compõe a inspeção de recebimento, verificação das
condições do veículo de transporte, das embalagens,
conferência da nota fiscal, controle de temperatura
dos produtos termolábeis.
Ambiente climatizado, limpo e organizado, itens Procedimentos definidos e documen-
armazenados por categorias, com endereçamento tados. Registro das capacitações e das
para fácil localização e controle, sistema PVPS, for- ocorrências. Estrutura física e proces-
malização dos controles de temperatura, umidade sos em consonância com as normas
e validade, ações corretivas para as não conformi-
dades. Planos de contingência para as situações
críticas envolvendo a cadeia de frios, como queda
de energia e as tratativas com os itens termolábeis.
Controle dos itens de uso restrito (Psicotrópicos,
soluções/produtos químicos regulados pela Polícia
Federal (Siproquim 2).
Cada processo exige um conjunto de insumos que
devem ser disponibilizados em tempo, qualidade e
quantidade necessárias às entregas previstas.
Ao designar os locais de armazenamento, devem ser
consideradas algumas características: temperatura;
umidade; ventilação, exposição à luz; perecibilidade;
fragilidade, corrosão, oxidação, prazo de validade,
toxicidade; manuseio; volume, peso e controle de
acesso para evitar furto, roubo e desvio. lnforma-
ções apropriadas quanto ao uso dos insumos padro-
nizados, devem estar disponíveis para as equipes.
Plano de contingência refere-se ao estabelecimento
de fluxos de ação a serem seguidas para garantir a
disponibilidade de insumos e serviços críticos neces-
sários a atividades assistenciais e de apoio. Este pla-
no deve contemplar situações de desabastecimento,
interrupções, atrasos e escassez de insumos consi-
derados essenciais e críticos tais como medicamen-
tos, matêriais, equipamentos, géneros alimentícios,
energia elétrica, água, combustível, dentre outros.
A rastreabilidade é conjunto de mecanismos e pro-
cedimento que permite traçar o histórico do medica-
mento. Tem por objetivo assegurar a disponibilidade
de informações de cada medicamento, desde o re-
cebimento do fármaco, armazenamento, transporte
e dispensação, permitindo verificar a autenticidade
do produto, informações do lote e validade até a ad-
ministração no paciente.
@2022Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reseruados.
Seção 1 - Gestão Organizacional
s
Sugestão evidência
segurança. Sistemática para levanta-
mento das necessidades de aquisição,
por exemplo através da emissão de
pedidos pelas áreas, alertas de res-
suprimento, programação conforme
análise das curvas A/B/C, histórico das
movimentações, análises de estoque x
consumo dentre outros.
Procedimentos definidos e documen-
tados. Registros das ações de orienta-
ção e capacitação. Registros das ocor-
rências.
vigentes, boas práticas e instruções do
fabricante.
Fluxos de distribuição dos insumos,
contemplando desde a requisição/pe-
dido até a dlsponibilização. Registro
das sistemáticas estabelecidas. Regis-
tros do atendimento as solicitações
fora do fluxo estabelecido.
Documentação ou material educativo/
orientativo.
Registros de educação permanente.
Padronização de condutas. Não-con-
formidades relacionadas ao uso ou ar-
mazenamento indevido.
Plano de contingência
Registro de movimentação, distribui-
ção, consumo de medicamentos na or-
ganização, nos estoques, sub estoques,
farmácias centrais e satélites. Registro
de movimentação com discriminação
de lote e validade dos medicamentos
dispensados para pacientes, incluindo
multidoses. Prescrição. Folha de gastos.
| 65
s Seção 1 - Gestão Organizacional

SubseçÕo 1.ô
GestÕo de Suprimentos e Logístico
Ne Requisito
11 Estabelece, implementa e
mantém mecanismos de ras-
treabilidade de Órteses, Pró-
teses e Materiais Especiais.
Orientação
A rastreabilidade é conjunto de mecanismos e pro-
cedimento que permite traçar o histórico das Órte-
ses, Próteses e Materiais Especiais (OPME). Tem por
objetivo assegurar a disponibilidade de informações
dos itens, desde o recebimento, armazenamento,
transporte e dispensação, permitindo verificar a au-
tenticidade do material, informações do lote e vali-
dade até a uso no paciente.
Sugestão evídência
Registro de guarda, movimentação e/
ou distribuição e o uso de OPME. Re-
gistro de movimentação com discrimi-
nação de lote e validade dos itens dis-
pensados para pacientes. Prescrição.
Prontuário. Folha de gastos.

72 Estabelece, implementa e Farmacovigilância é a "ciência e atividades relativas Fluxo de farmacovigilância descrito.

mantém processo para no-
tificação, monitoramento
e atuação em farmacovigi-
lância.
13 Estabelece, implementa e
mantém processo para no-
tificação, monitoramento e
atuação em tecnovigilância.
à identificação, avaliação, compreensão e prevenção Ficha de notificação de farmacovigilân-
de efeitos adversos ou quaisquer problemas relacio- cia. Definição de rotina de acompanha-
nados ao uso de medicamentos". Cabe à farmacovi- mento de farmacovigilância.
gilância identificar, avaliar e monitorar a ocorrência
dos eventos adversos relacionados ao uso dos me-
dicamentos, com o objetivo de garantir que os be-
nefícios relacionados ao uso desses produtos sejam
maiores que os riscos por eles causados. Além das
reações adversas a medicamentos, são questões re-
levantes para a farmacovigilância: eventos adversos
causados por desvios da qualidade de medicamen-
tos, inefetividade terapêutica, erros de medicação,
uso de medicamentos para indicações não aprova-
das no registro, uso abusivo, intoxicações e intera-
ções medicamentosas.
Tecnovigilância é o sistema de vigilância de eventos Fluxo de tecnovigilância descrito. Ficha
adversos e queixas técnicas de produtos para a saú- de notificação de Tecnovigilância. De-
de com objetivo de recomendar a adoção de medi- finição de rotina de acompanhamento
das que garantam a proteção e a promoção da saúde de Tecnovigilância.
da população. A Tecnovigilância busca à segurança
sanitária de produtos para saúde pós-comercializa-
ção (Equipamentos, Materiais, Artigos Médico-Hos-
pitalares, lmplantes e Produtos para Diagnóstico de
Uso "in-vitro").

1,4 Estabelece critérios para iden-
tificação, segregação, descar-
te e inativação de insumos.
Alinhar diretrizes e estabelecer critérios para a iden-
tificação de produtos (por exemplo discriminando os
termolábeis, alto custo, alto risco, uso em condições
específicas, etc.), segregação (conforme condições
de quarentena, em área diferenciada e de fácil visua-
lização de todos para a sua não utilização), descarte
(conforme PGRSS da lnstituição) e inativação de ma-
teriais e medicamentos (antes do descarte).
Formalização da sistemática através de
procedimentos, rotinas, instruções de
trabalho ou outros documentos. Capa-
citação de todos os colaboradores en-
volvidos no processo de identificação,
segregação, descarte e inativação de
materiais, insumos e medicamentos.

Padrão Nível 2: lntegra e gerencia todos os parâmetros da cadeia de suprimentos

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

L Acompanha e gerencia o
cumprimento da utilização
segura dos insumos, confor-
me critérios estabelecidos.
o uso seguro de insumos refere-se ao manejo ade- Registros de não conformidades.
quado, reduzindo riscos de acidentes e assegurando lndicadores de processo.
integridade deste. Os critérios de uso seguro devem
Auditoria.
variar conforme insumo utilizado. O gerenciamento
deve considerar o atendimento aos critérios estabe- Conferência da utilizaçâo.
lecidos pela instituição.
Estabelece Diretrizes para o uso seguro dos insumos.

66 | O2022 organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos íeservados,


SubseçÕo 1.6
GestÕo de Suprimentos e Logístico
Ne Requisito
2 Promove o desenvolvimento
dos fornecedores com base
na análise de desempenho.
3 Acompanha e analisa os re-
sultados das relações dos
processos internos, de acor-
do com as estratégias defini-
das, promovendo ações de
melhoria.
4 Analisa criticamente as com-
pras de urgência e estabele-
ce ação de melhoria.
5 Analisa criticamente as soli-
cltações de compra de insu-
mos não padronizados e es-
tabelece ação de melhoria.
6 Estabelece, implementa e Estoques satélites são locais de armazenamento de
mantém sistemática de con-
trole dos estoques satélites,
buscandoasegurançaeo
controle na utilização dos
insumos.
7 Gerencia as perdas e desper-
dícios de insumos, promo-
vendo ações de melhorias.
-
a?
Seção 1 - Gestão Organizacional
Orientação Sugestão evidência
Refere-se a análise sistemática do desempenho dos Registros de feedbacks para os forne-
fornecedores, com base nos critérios descritos para cedores.
a qualificação e avaliação destes, com a realização Registros das ações de desenvolvimen-
de feedbacks e ações com foco no desenvolvimento to junto aos fornecedores.
do fornecedor. O desenvolvimento de fornecedores
tem como objetivo a melhoria dos processos destes
considerando evidências científicas e boas práticas.
A análise de desempenho mostrará os pontos a se-
rem desenvolvidos/melhorados.
Refere-se ao princípio de gestão da qualidade onde Análise crítica.
resultados consistentes e previsíveis são alcançados I ndicadores.
de forma mais eficaz e eficiente quando as ativida-
Não conformidades.
des são compreendidas e gerenciadas como pro-
cessos inter-relacionados que funcionam como um
sistema coerente.
A análise das compras de urgência refere-se à ava- Análise crítica das compras de urgên-
liação da eficiência da gestão de suprimentos com cia.
objetivo de evitar a compra de produtos com preços Ações de melhoria implementadas.
mais elevados, estoques acima do necessário, além
da falta de materiais no tempo adequado, sendo
ambas as situações (falta ou excesso de materiais),
prejudiciais ao desempenho da organização.
A padronização facilita os processos de aquisição, Análise crítica das compras de insumos
armazenamento, distribuição e gerenciamento do não padronizados.
estoque, pois racionaliza a quantidade de itens. A Ações de melhoria implementadas.
análise das compras de insumos não padronizados
refere-se à avaliação da eficiência da padronização
de insumos organizacionais.
lnventários.
insumos fora da matriz, sendo este almoxarifado, su- Checklist de controle de estoque.
primentos, SND, CME, farmácia, dentre outros. Estes
Sistema.
estoques armazenam insumos essenciais a conti-
nuidade e segurança das atividades administrativas, Planilha.
de apoio ou assistencial. O controle destes, tem ob-
jetivo de garantir a disponibilidade do insumo em
quantidade adequada, e seguro para uso por meio
de recebimento, armazenamento e dispensação
adequadas.
A gestão de estoque tem por objetivo assegurar I ndicadores.
controle do estoque mínimo, de segurança e máxi- Relatórios de perdas.
mo com foco na redução de perdas e desperdícios.
Análise de estoque.
Deve-se considerar todos os locais aonde há armaze-
namento de insumos. A análise das perdas por ven-
cimento, violação de embalagens, armazenamento
inadequado, quebras e contaminações devem ser
consideradas no gerenciamento destes.
O2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. 67
ç *--'
Seção 1 - Gestão Organizacional

SubseçÕo 1.7
GestÕo do Tecnologio e SeguronÇo do lnformoÇÕo
Descrição: Contempla o conjunto da segurança dos dados e informações em meio físico e digital,
considerando a coleta, a integração, a organização, o controle, a disponibilização, a movimentação, o
recebimento, o armazenamento, a conservação e o descarte das informações.
Padrão Nível 1: Apresenta atividades relacionadas à segurança das informações em meio físico e
digital, contemplando coleta, processamento, armazenagem, distribuição de informações, controle e
manutenção da infraestrutura tecnológica apropriada ao perfil e complexidade da organização.

Ns Requisito Orientação Sugestão evídência

1 Dimensiona recursos huma-
nos, tecnológicos e insumos
de acordo com a necessida-
de do serviço.
O dimensionamento dos profissionais está alinhado
a parâmetros técnicos oficiais aplicáveis, a fim de
oferecer um serviço com qualidade e segurança e
propiciar um ambiente de trabalho mais seguro.
dimensionamento dos profissionais não clínicos, de-
ve considerar o volume de atendimento, a produti-
vidade, entre outros. Estima os recursos, infraestru-
turas, instalações e equipamentos necessários para
a implementação eficaz dos processos de gestão da
informação de acordo com as necessidades prioritá-
rias e atuais da organização.
Escalas de trabalho. Disponibilidade de
pessoal treinado. Disponibilidade de
recursos técnicos. Evidências de plane-
O jamento para atender as necessidades
e processos de gestão da informação e
comunicação. lnfraestrutura e condi-
ções operacionais adequadas e adap-
tadas às necessidades do serviço.

2 Estabelece, implementa e
mantém um plano de con-
tingência para situações de
descontinuidade de acesso
aos dados e informações.
3 Dispõe de informações in-
tegradas do paciente/cliente
permitindo acesso ao histó-
rico dos atendimentos reali-
zados pela equipe multidis-
ciplina r.
O plano de contingência deve considerar quando
a confidencialidade, segurança ou integridade dos
dados e informações (em meio físico, eletrônico ou
digital) são violadas ou comprometldas.
A lnstituição deve dispor de meios para que ocorra
integração das informações do paciente, permitindo
acesso ao histórico a todos os atendimentos realiza-
dos pelos diferentes profissionais durantes o seu tra-
tamento (seja via sistema informatizado ou através
da disponibilização de documentos físicos). Todos
os profissionais que prestam assistência ao paciente
também devem ter acesso aos registros dos demais
profissionais envolvidos, desde que com as suas de-
vidas restrições de acesso conforme o cargo e a sua
relação direta com o paciente. Além disso, pode ser
importante estabelecer um fluxo junto com todos os
envolvidos e um mapeamento dos riscos envolvidos
em cada uma das etapas desse processo, estudando
estratégias para implementar barreiras de seguran-
ça nos casos abaixo (por exemplo):
. Vários prontuários em diferentes áreas para um
mesmo paciente;
. Sistemas informatizados de serviços terceiriza-
dos não integrados ao prontuário do paciente na
mesma lnstituição (exames, consultas etc.);
. Disponibilização da informação com necessidade
de movimentação do prontuário físico entre dife-
rentes áreas e profissionais, para a continuidade
do cuidado.
Documento institucional padronizado
com versão. Simulações do Plano de
contingência. Histórico de acionamen-
tos do plano de contingência e condu-
tas realizadas. Lista de presença sobre
a capacitação dos envolvidos. Entrevis-
ta com profissionais sobre o fluxo a ser
adotado em caso de inoperância.
a Sistema informatizado (prontuário
eletrônico) ou documentação reunida
em um prontuário físico, demonstran-
do os registros das evoluções de dife-
rentes profissionais das áreas em que
o paciente percorreu ao longo de sua
linha de cuidado, com integração entre
as informações. Fluxos de movimen-
tação do prontuário físico e/ou regras
de acesso ao prontuário eletrônico em
suas diferentes abas/campos de anota-
ção pelos profissionais.

Og I OZOZZ Organização Nacional de Acreditaçâo. Toelos os direitos reservados.


SubseçÕo 1.7
GestÕo do Tecnologio e SeguronÇo do lnformoÇÕo
Ne Requisito
4 Estabelece, implementa e Convém que
mantém sistemática para
registros e evoluções da
equipe multidisciplinar per-
mitindo a continuidade do
cuidado.
5 Estabelece, implementa e
mantém procedimento pa-
ra avaliação sistemática da
qualidade das evoluções, re-
gistros e informações relati-
vas à assistência prestada ao
paciente/cl iente.
6 Estabelece, implementa e
mantém sistemática para a
gestão e segurança da infor-
mação.
Seção 1. - Gestão Organizacional
f
Orientação Sugestão evidência
a sistemática considere por exem- Definição de um documento institucio-
plo: identificação do paciente, admissão, histórico, nal norteador (procedimento, rotina,
anamnese, evolução diária do paciente (evolução instrução de trabalho ou outro).
médico, enfermeiro, anotação dos técnicos de enfer- Resultados de auditorias clÍnicas.
magem e profissionais que compõe o plano terapêu-
tico/plano de cuidado do paciente, prescrição mé-
dica, prescrição de enfermagem, com data e hora,
discriminação de todos os procedimentos aos quais
ele foi submetldo e identificação dos profissionais,
termos de consentimentos, resultados de exames,
diagnósticos e a definição de outras informações
necessárias para apoiar e justificar todas as ações
realizadas ao paciente, facilitando a continuidade
assistencial. Adicionalmente, convém considerar
o estabelecimento de sistemática para garantir o
uso uniforme em toda a organização de símbolos e
abreviaturas aprovadas, se a organização permitir
esta prática. A sistemática deve abranger também a
pontualidade, precisão, consistência e completude e
legibilidade dos registros do prontuário do paciente/
usuário do serviço.
A qualidade e integridade deve considerar: pontua- Procedimentos descritos. Formulário
lidade, precisão, consistência e completude e legibi- de avaliação dos registros. Avaliação
Iidade dos registros do prontuário do paciente, vi- da comissão de prontuário.
sando a comunicação oportuna entre membros da Registros das falhas de processo com
equipe multiprofissional e a continuidade da assis- ações de correção e proposição de me-
tência prestada, disponibilizados de forma integrada lhorias. Auditoria de Prontuário.
e de fácil acesso à equipe de trabalho nos pontos de
cuidado. Deve considerar o estabelecimento de uma
sistemática para garantir:
. Uso uniforme em toda a organização de códigos
padronizados de diagnósticos e procedimentos.
. Uso uniforme em toda a organização de símbolos
e abreviaturas aprovadas, se a organização per-
mitir esta prática.
. Uso apropriado do recurso 'topiar e colar" (ou
"copy and paste").
. prontuário
O uso de formulários padronizados no
eletrônico do paciente, bem como, o monitora-
mento de seu uso.
o A avaliação da qualidade deve contemplar os
registros dos profissionais envolvidos na assis-
tência, considerando as características de cada
organização.
A gestão da segurança da informação refere-se aos Procedimentos descritos.
processos de movimentação, disponibilização, ras- Fluxos definidos e descritos.
treabilidade, sigilo, segurança, conservação, arqui-
Mapeamento de riscos do processo
vamento e descarte da informaçâo (em meio físico,
eletrônico ou digital) do paciente/cliente/colabora- Testes de stress.
dor (exemplos: termos de sigilo e confidencialidade
dos colaboradores, termos de consentimento, entre
outros). Deve-se estabelecer mecanismos e proce-
dimentos para a armazenamento, movimentação,
disponibilização, rastreabilidade, sigilo, segurança,
O2022 Organização Nacional de Acrêditação. Todos os direitos reservados. | 69
 Seção 1 - Gestão Organizacional
SubseçÕo 1.7
GestÕo do Tecnologio e SeguronÇo do lnformoÇÕo
Ne Requisito
7 Estabelece, implementa e
mantém um método de co-
leta, avaliação e disponibili-
zação de dados para apoiar a
tomada de decisão.
8 Estabelece e orienta os usuá-
rios quanto às regras de se-
gurança da informação.
9 Estabelece e implementa di-
retrizes para as permissões
de acesso ao prontuário vi-
sando à privacidade e confi-
dencialidade da informação.
70 | @2022 organização Nacional de Acreditação, Todos os direitos reservâdos
Oríentação
conservação, backup e restore e descarte da infor-
mação do paciente/cliente. Gestão da segurança
quanto ao seu armazenamento seguro, realização
de backup e recuperação de dados. Os processos
internos precisam conseguir se manter seguros con-
tra as ameaças cibernéticas de maneira muito mais
coesa e preventiva. Mapeamento e classificação dos
dados, para a elaboraçâo de planos, estratégias, po-
líticas, medidas e controles em prol da segurança da
informação, com foco na implementação, monitora-
ção, análise, manutenção e otimização da segurança
da instituição.
O método deve apoiar a assistência ao paciente,
o gerenciamento da organização e o programa de
qualidade e segurança, bem como, a participação
em bancos de dados externos. Adicionalmente, de-
ve identificar e abordar as prioridades de medição
de resultados e de melhoria da qualidade na orga-
nização. Os dados estatísticos e epidemiológicos de-
vem fornecer um perfil da organização ao longo do
tempo e permitir a comparação do seu desempenho
com outras organizações similares (nacionais ou in-
ternacionais).
A orientação quanto as regras, deve contemplar um
processo contínuo de educação e treinamento sobre
sistemas de informação, segurança da informação e
princípios de uso e gerenciamento de informações,
especialmente para aqueles que geram, coletam, in-
serem, revisam, analisam e usam dados e informa-
ções.
Elaborar um documento institucional que detalhe
quais profissionais/setores podem acessar o pron-
tuário, quais informações podem registrar e quais
podem visualizaç bem como estruturando uma re-
visão periódica da base de usuários.
Sugestão evidência
Procedimento, programa ou outro do-
cumento normativo escrito.
Dados e informações selecionadas e
analisadas.
Estabelecimento de sistemática de se-
gurança de acesso às informações ins-
titucionais, como por exemplo através
de: controles via senhas do sistema de
gestão informatizada, restrições no en-
vio/recebimento de e-mails, proibição
no uso de dispositivos móveis e portas
USB/HDMI e bluetooth travadas, res-
trição na instalação de softwares ex-
ternos somente por pessoas autoriza-
das, antivírus, além de monitoramento
ativo das informações que estão sendo
enviada para ambientes externos à lns-
tituição.
Orientações verbais e termos escritos a
todos os profissionais (incluindo Corpo
Clínico) sobre as regras de segurança
de acesso as informações e sobre os
riscos envolvidos em: compartilha-
mento de senhas, páginas de pron-
tuários (físico ou eletrônico) abertas e
o profissional responsável ausente do
local, retificação de laudos etc.
Treinamentos periódicos e campanhas
de conscientização sobre o tema de se-
gurança da informação.
Documento institucional com as dire-
trizes. Lista de presença sobre a capa-
citação dos envolvidos. Observação in
loco das permissões de acesso.

SubseçÕo 1.7
GestÕo do Tecnologio e SeguronÇo do lnformoÇÕo
Ne Requisito
10 Estabelece, implementa e A organização e padronização dos documentos do
mantém uma sistemática
para organização e padroni-
zação do conteúdo, do pron-
tuário/dados do paciente.
1L Estabelece programa de go-
vernança de privacidade, es-
pecificando o fluxo de acesso
e tratativa das informações.
L2 Disponibiliza canal para a Refere-se a disponibilização de um canal com a fi-
notificação de incidentes de
segurança da informação e
possui fluxo para tratar e pro-
mover melhorias, comuni-
cando as partes interessadas.
13 Estabelece mecanismos de
segurança em comunicações
virtuais com pacientes/clien-
tes, profissionais de saúde,
- visitantes e acompanhantes.
t4 Monitora ManutenÇão pre-
- ventiva e corretiva dos siste-
mas de informática.
Seção 1 - Gestão Organizacional
s
Orientação Sugestão evidência
lnstrução de trabalho descrevendo os
prontuário/dados deve considerar a segurança da mecanismos de organização e padroni-
informação, sigilo e a disponibilização em quaisquer zação estabelecidos.
meios tais como físico e eletrônico. Fluxo de padronização de novos im-
Considerar o perfil e caracterÍsticas da organização. pressos ao prontuário.
Lista de verificação (checklist) de orga-
nização do prontuário.
Padronização e aprovação pela Comis-
são de prontuários dos impressos que
compõem o prontuário.
Fluxo de padronização de solicitações,
pedidos, laudos e outros dados e docu-
mentos dos pacientes, considerando o
perfil e características da organização.
Programa que orienta as práticas de privacidade de Diretriz com as orientações. Evidência
dados, pautado na segurança da informação, com a das ações implementadas. Observação
descrição das permissôes e fluxos para acesso aos da realização da atividade de acesso e
dados e os trâmites para sua tratativa. A instituição tratativa dos dados.
deve realizar o mapeamento dos dados e avaliar o
risco do uso e tratativa.
Canal disponÍvel.
nalidade de notificação de incidentes relacionados Registro de melhorias.
à segurança da informação tais como: alteração de
Fluxo descrito.
dados, utilização inadequada da informação, acesso
aos sistemas, acesso inadequado aos sistemas den-
tre outros. A comunicação com as partes interessa-
das deve ser priorizada garantindo a transparência e
ética na abordagem dos incidentes. As notificações
devem ser avaliadas e tratadas promovendo melho-
rias no processo.
A comunicação virtual refere-se à utilização de Procedimento descrito.
meios tais como WhatsApp, ligações de videocha- Canais de comunicação.
madas, plataformas Microsoft Teams, Zoom, Meet,
sistemas próprios, dentre outros. Pode ser comuni-
cação sÍncrona ou assÍncrona.
lnsere-se neste contexto a telemedicina, teleconsul-
ta, telemonitoramento, telecirurgia, dentre outras.
Para garantir a segurança deve ser considerado:
. As informações só podem ser transmitidas a outro
profissional com prévia permissão do paciente;
. Confidencialidade e integridade das informações;
o Confidencialidade na transmissão e no recebi-
mento dos dados.
A manutençâo preventiva tem como objetivo man- Relatórios/laudos de manutenção.
ter o funcionamento do sistema, enquanto a manu-
tenção corretiva refere-se à substituiÇão ou reparo
de um sistema ou de seus componentes que apre-
sentaram falhas. lnclui-se hardware e software.
lnúmeras medidas podem ser realizadas na manu-
tenção preventiva tais como a instalação de atualiza-
ções do Windows, verificação de vírus e malware e a
execução de programas de limpeza, verificaçôes de
@?022 Organização Nacional de Acreditação, Todos os direitos reservados, | 71
s Seção 1 - Gestão Organizacional

SubseçÕo 1.7
GestÕo do Tecnologio e SeguronÇo do lnformoÇÕo
Ne Requisito Orientação Sugestão evidência
antivírus e antimalware dentre outros. Para manter
a segurança da rede, pode utilizar firewall e estabe-
lecer práticas de segurança para downloads. Deve-
-se estabelecer um planejamento das manutenções
preventivas.
15 Estabelece, implementa e A sistemática deve considerar a verificação da fun- Procedimento descrito definido.
mantém sistemática para cionalidade, desempenho, segurança dos dados Checklist.
qualificar e testar os siste- dentre outros.
mas de informática e softwa-
re antes de entrar em uso,
periodicamente.

16 Capacita os usuários perio- A capacitação deve considerar os critérios para uso Lista de treinamento.
dicamente para utilização seguro dos sistemas de informática sendo estes Plano de treinamento.
correta dos sistemas de in- hardware e software.
formática e software.
t7 Estabelece, implementa Os critérios para aquisição de novas tecnologias Critérios definidos e descritos.
critérios para aquisição e devem considerar melhoria da segurança dos pro- Procedimento descrito,
incorporação de novas tec- cessos, segurança da informação, sistemas de infor-
Checklist.
nologias. mática, segurança do paciente e fluxos assistenciais
dentre outros. O estabelecimento dos critérios deve
ser elaborado por uma equipe multidisciplinar.

18 ldentifica, planeja e imple-
menta ações para aquisição,
manutenção e atualização
de softwares e hardwares
com a participação da equi-
pe multidisciplinar.
As ações devem considerar avaliação da deprecia- Fluxo de ações descrito.
ção do parque tecnológico (hardware, software) e Procedimento documentado
atendimento das necessidades da instituição. Estas
ações devem envolver a equipe multidisciplinar ga-
rantindo a segurança da utilização dos sistemas e
equipamentos.

Padrão Nível 2: Estabelece modelo para a gestão dos dados, garantindo a sua segurança e tornando-
-os acessíveis à liderança para a tomada de decisões. Gerencia a infraestrutura tecnológica, buscando
um contínuo aprimoramento na forma de atingir melhorias relacionadas à informação da organização.

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

,),
Acompanha e avalia as inter-
relações de processos, pro-
movendo ações de melhoria.
O gerenciamento das interações possibilita a aná- Análises das notificações de não con-
lise da interface com os clientes do processo e a formidades de processos e definição
identificação de oportunidades de melhorias. Pode de planos de ação.
contemplar fontes ativas (pesquisas de satisfação,
auditorias) e reativas (notificação de não conformi-
dades) para mensurar a satisfação dos clientes com
os resultados dos processos.

2 Utiliza os resultados da aná-
lise de prontuários para pro-
mover ações de melhoria.
A análise dos resultados do prontuário deve con- I ndicadores.
siderar a segurança das informações, concisão e Checklist.
clareza dos registros, gerando confiança das partes
Auditoria Clínica.
interessadas e subsidiando a promoção de ciclos de
melhoria. Análise da comissão de prontuário.

3 Estabelece plano de treina-
mento para modificações e
incorporações de novos do-
cumentos de prontuário.
Fluxo estruturado do ciclo de vida das mudanças em
prontuário, permitindo que os profissionais sejam
periodicamente capacitados sobre os documentos
incluídos e atualizados quanto à sistemática vigente.
Diretriz com as orientações do fluxo de
trêinamento e sensibilização sobre mu-
danças no prontuário.
Lista de presença.
Cronograma de treinamentos.
Histórico de novos documentos.

n I azozz organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.


SubseçÕo 1.7
GestÕo do Tecnologio e SeguronÇo do lnÍormoÇÕo
Ne Requisito
4 Avalia a eficácia dos planos
de contingência.
5 Gerencia as demandas dos
sistemas informatizados,
promovendo ações de me-
lhoria.
6 Utiliza os dados do sistema
de informática e estrutura
de tecnologia para promover
ações de melhoria.
Seção 1 - Gestão Organizacional
§
Orientação Sugestão evidência
É importante que os planos de contingência defini- Resultados dos testes dos planos de
dos pela organização estejam formalizados e disse- contingência.
minados entre os profissionais, além de haver uma Gestão de indicadores, incluindo a
sistemática periódica para testes de sua eficácia, formalização de ciclos de melhoria ne-
incluindo uma análise posterior dos seus resultados cessários ao processo de preparação e
com foco em melhorias dos processos, responsabi- resposta no enfrentamento às contin-
lidades e prazos - se necessário - de acordo com a gências.
observação dos impactos no negócio ou na assistên-
cia ao paciente.
As demandas devem ser avaliadas considerando o Análise de inventário.
resultado de desempenho dos processos, segurança lndicadores.
e gestão de risco.
Notificação de não conformidades, in-
cidentes ou "quase erros" relacionados
aos sistemas informatizados.
Os dados devem considerar o atendimento das ne- lndicadores.
cessidades, demandas de sistema de informática, Análise crítica.
impacto no desempenho dos processos, capacidade
Business lnteligente.
de segurança e armazenamento das informações,
dentre outros. As ações de melhoria devem ser im-
plementadas a partir da análise do desempenho e
resultados obtidos.
O2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. | 73
s Seção 1 - Gestão Organizacional
l-'l

SubseçÕo 1.8
GestÕo do Acesso oo Cuidodo
Descrição: Ações voltadas para atendimento, recepção, admissão, transferência, orientação e alta
dos pacientes/clientes, sistematizadas de acordo com o grau de complexidade e especialização da
organização, articulação e comunicação eficiente entre unidades e com outras organizações de saú-
de, para o encaminhamento e o retorno de pacientes/clientes, ofertado com padrões de qualidade
adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção
à saúde.

Padrão Nível 1: Define ações voltadas à agilidade na identificação das necessidades do paciente/clien-
te e articula as relações necessárias para a continuidade do cuidado.

Ne Reguisito Orientação Sugestão evidência

1 Dispõe e mantém capaci-
dade instalada adequada e
suficiente ao perfil epide-
miológico e necessidades da
população atendida.
2 Dispõe e mantém corpo tec-
nico adequado e suficiente
ao perfil epidemiológico e
necessidades da população
atendida.
O acesso ao cuidado é definido pela OMS como Métodos definidos para alocação dos
"prestação de cuidados de saúde oportuna, geo- espaços e recursos de acordo com o
graficamente razoável e fornecida em um ambiente perfil dos pacientes.
onde as habilidades e os recursos são apropriados
às necessidades de saúde". O objetivo é dispor de
serviços e recursos oportunos e de qualidade para
atender às necessidades dos pacientes.
Uma equipe de tamanho e habilidades adequadas é Relação de profissionais atuantes na
fator crítico para a prestação de uma assistência se- organização com descrição da jornada
gura e de qualidade e para a gestão de acesso ao cui- de trabalho.
dado O quantitativo dos profissionais clínicos e não- Escalas/de trabalho.
-clínicos deve estar alinhado a parâmetros técnicos
oficiais aplicáveis, a fim de oferecer um serviço com
Monitoramento do quantitativo de
equipes e profissionais disponíveis pa-
qualidade e segurança, propiciar um ambiente de
ra atender a demanda.
trabalho mais seguro e acesso ao cuidado oportuno
(ver requisito 1, subseção 1.5 Gestão de Pessoas). É
importante a Gestão de Acesso ter o entendimento
da capacidade instalada e de equipes e profissionais
disponíveis para gerenciar o atendimento a demanda.

3 Demonstra condições ope-
racionais e de infraestrutura
que permitam a execução
das atividades relacionadas
ao atendimento, de acordo
com o perfil da organização.
Todos os recursos necessários estarão disponíveis e
são compatíveis com a demanda, a complexidade.
A organização pode considerar p.ex.
estrutura física, acesso, segurança pa-
trimonial e segurança pessoal dos co-
laboradores. Também pode fazer parte
da avaliação identificação dos recur-
sos, como as equipes disponíveis.

4 Demonstra que os serviços
de remoção, próprios ou
não, são qualificados, e ava-
liados periodicamente, para
o transporte seguro dos pa-
cientes/cl ientes.
5 Estabelece, implementa e
mantém planos de contin-
gência, alinhados à gestão
de riscos, que promovam a
continuidade do acesso.
A remoção é o ato de promover translado de pacien-
tes através de ambulância e com corpo de atendi-
mento especializado. São dois os tipos de remoção:
o Pré-hospitalares: voltadas ao atendimento de
urgências/emergências, ocorridas em lugares di-
versos.
. lnter-hospitalar: dedicadas ao translado de pa-
cientes entre organizações de saúde.
O plano de contingência visa definir ações para mini-
mizar os danos e efeitos ao bem-estar físico, social,
mental, econômico e ambiental, além de evitar a
descontinuidade no cuidado ao paciente em aten-
dimento no momento da necessidade de contingên-
cia. Recomenda-se um esforço de priorização para
assegurar que as contingências estabelecidas este-
jam alinhadas às necessidades da organização e da
população atendida.
Formalização com prestador de servi-
ço, quando aplicável, sinalizando o res-
ponsável técnico do serviço.
Atendimento aos requisitos previstos no
protocolo institucional de transporte.
Planos de contingência definidos
(Exemplos: aumento inesperados da
demanda, atrasos incomuns para aces-
so aos serviços, falta de recursos, entre
outros).
Divulgaçâo e disponibilização dos pla-
nos às partes interessadas.

74 | @2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservôdos,

 Seção L - Gestão Organizacional
s

SubseçÕo 1.8
GestÕo do Acesso oo Cuidodo
Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

6 Define fluxos e critérios clíni-
cos de precedência para ad-
missão de pacientes/clien-
tes, incluindo os provenien-
tes de outras organizações e
serviços.
Definição de fluxos e critérios clínicos para que os
pacientes possam ser admitidos na organização, le-
vando em consideração as características, perfil, lei-
tos/vagas/consu ltas d ispon íveis e serviços ofertados.
Considerar critérios clínicos para definição da capaci-
dade de atendimento e resolutividade, levando-se em
consideração a gravidade, necessidades de recursos
diagnóstico, necessidades de isolamento, necessida-
des de procedimentos e abordagens cirúrgicas dentre
outros. Considerar ainda a avaliação da disponibilida-
de de equipes especializadas para o atendimento.
*Considerar o perfil e características da organização.
Documento descrito com o fluxo e os
criterios de admissão nas diferentes
unidades da organização.
Triagem do paciente para verificação/
observação dos critérios de admissão
na organização. Entrevistas com cola-
boradores envolvidos para avaliação
de entendimento dos critérios.
Documento descrito com critérios de
disponibilização de vagas/consultas,
exames ou serviços.

7 Define fluxos e critérios para
alta ou transferência externa
de pacientes/clientes.
A definição dos critérios de alta deve estar alinhada Documentos descritos com fluxos e cri-
ao planejamento interdisciplinar da assistência, des- térios de alta ou transferência.
critos no plano de cuidados. O processo de planeja- Registros em prontuário do planeja-
mento determina os critérios para altas e transferên- mento da alta/transferência.
cias, bem como os recursos e serviços necessários
Relatórios de alta/transferência.
para garantir a continuidade dos cuidados, evitando
altas precoces e reinternações desnecessárias. Um Prescrições de alta/transferência.
planejamento eficaz assegura a educação do pacien-
te e cuidadores e aborda, entre outros temas: o uso
seguro de medicamentos e equipamentos médicos,
aspectos nutricionais, gerenciamento da dor.
*Considerar o perfil e características da organização
(exemplo para serviços ambulatoriais considerar os
critérios de transferência e/ou encaminhamento de
pacientes para outros serviços e níveis de atenção).

8 Estabelece, implementa e
mantém um processo para
que o acesso a assistência se-
ja feito de forma segura, dig-
na, respeitando as crenças,
diferenças, limitações e esco-
lhas dos pacientes/clientes.
Resguardar os direitos do paciente e família, e as-
segurar que possam participar das decisões sobre
seus cuidados. Estabelecer um processo no qual as
preferências do paciente sejam consideradas à de-
finição do plano terapêutico. Toda a equipe de saú-
de trabalha de forma a reduzir quaisquer barreiras
ao acesso e à prestação de serviços orientando e
apoiando pacientes e familiares. lnformações acer-
ca do atendimento e tratamento ao pacíente devem
ser fornecidas de forma clara e precisa.
Informações sobre direitos e responsa-
bilidades dos pacientes disseminados
e acessÍveis. Processo definido para
identificar as preferências dos pacien-
tes. Processo de consentimento do
paciente, quando aplicável. Plano de
cuidado individualizado.

9 Gerencia os leitos, agendas e
atendimentos de forma inte-
grada, com disponibilização
em tempo e condições ade-
quadas ao paciente/cliente.
Administrar leitos, agendas e atendimentos de for-
ma eficiente, para garantir que:
. Seja minimizada a espera dos pacientes;
. Admissôes planejadas para cirurgia não sejam
canceladas por falta de leitos;
. Os pacientes sejam admitidos em unidades ade-
quadas às suas necessidades clínicas;
. Seja minimizada a espera por consultas;
. Seja minimizada a espera por atendimento.
*Considerar o perfil e características da organização
Acompanhamento das previsões de
alta com base no plano terapêutico,
quando aplicável. Planejamento dos
procedimentos eletivos e agendas de
atendimento. Sistemática adotada pa-
ra gerenciamento dos leitos. Sistemáti-
ca adotada para gestão de agendas.
Sistemática adotada para gestão de
atendimentos.

10 Estabelece, implementa e
mantém as relações com a
rede de referência, para on-
de devem ser transferidos ou
referidos os casos em que a
organização não tenha capa-
cidade resolutiva.
A referência se caracteriza pelo encaminhamento do lnteração da organização com os meca-
paciente/cliente de um nível de atenção de menor nismos de regulação de saúde.
complexidade para outro de maior grau de comple-
xidade, ou para instituições especializadas como,
por exemplo hospitais ortopédicos de reabilitação,
instituições de longa permanência dentre outros.
Considerar o perfil e características da organização

A2O22 Organizaçáo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservâdos. | 75

s Seção L - Gestão Organizacional
SubseçÕo 1.8
GestÕo do Acesso oo Cuidodo
Ne Requisito
11 Registra as informações do
paciente/cliente, incluindo
solicitação do serviço ou mo-
tivo de transferência, interna
e externa.
12 Define canais de comunica-
ção entre equipes e serviços,
que permitam as transições
de cuidados de forma segura.
13 Registra e compartilha com
os pacientes/clientes e/ou
acompanhantes os encami-
nhamentos necessários
continuidade da assistência.
74 Demonstra, para acesso aos
diferentes serviços, fluxo
preferencial para protocolos
assistenciais baseados em
risco e prioridades previstas
em lei.
15 Estabelece, implementa
mantém critérios para admis-
são/transferência de pacien-
tes/clientes para as unidades
especializadas e de tratamen-
to intensivo.
76 ldentifica, analisa e avalia os
riscos relacionados à gestão
de acesso e estabelece ações
de prevenção e/ou mitigação.
76 | @2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Orientação Sugestão evidência
O prontuário é a fonte principal de informações Registro dos motivos de transferência.
acerca do paciente e da assistência prestada pela Registros de condições clínicas do pa-
equipe de saúde e deve conter todas as informações ciente no momento da transferência e
que garantam a continuidade do cuidado. Providen- na chegada ao local de destino.
ciar um resumo das informaçôes para os casos de
transferências entre unidades, para outros serviços
e alta. É importante descrever as condições clínicas
do paciente e as observações pertinentes (Ex. pre-
cauções, dispositivos, medicações, etc.) para uma
transferência segura.
Estabelecimento de formas de comunicação (Ex. Canais de comunicação disponíveis.
telefone, e-mail, prontuário, formulários, entre ou- Ferramentas de comunicação de trans-
tros) para o registro seguro das condições clínicas ferências.
dos pacientes no momento das transíções de cui-
Registros nas transições de cuidados
dados (Ex.: passagens de plantão, transferências in-
de forma segura.
ternas e externas, encaminhamentos para exames e
procedimentos, entre outros).
Refere-se à orientação dos pacientes e acompa- Registros em prontuário de orienta-
nhantes quanto aos encaminhamentos necessários ções a pacientes e cuidadores.
à continuidade da assistência. Orientações de alta documentadas.
à
Cartilhas de orientações de alta.
Entrevistas a pacientes e cuidadores
acerca das instruções fornecidas pela
equipe assistencial.
Refere-se ao fluxo de priorização do acesso ao aten- Definição e utilização de critérios de
dimento a pacientes/clientes levando-se em con- atendimento baseados em riscos se-
sideração os riscos e necessidades em saúde, bem gundo os protocolos assistenciais e
como as prioridades previstas em lei. Recomenda-se prioridades previstas em leis.
a utilização de critérios objetivos para definição das
prioridades.
e Os critérios de internação, transferência e alta nas Descrição dos critérios de admissão/
unidades assistenciais intensivas e especializadas transferência para unidades intensivas
visam normatizar as internações de acordo com a e especializadas.
complexidade e riscos apresentados pelos pacien- Descrição em prontuário dos critérios
tes. Contemplam a análise da história clínica, exame que motivaram a admissão/transfe-
fÍsico, exames laboratoriais, possíveis dlagnósticos, rência.
classificação de risco, entre outros e se baseiam em
evidências científicas.
Risco é o efeito da incerteza nos objetivos ou a pos- Mapeamento dos riscos identificados
sibilidade de que um evento ocorra e afete os objeti- e das ações de prevenção e/ou mitiga-
vos da organização. É a probabilidade de ocorrência ção.
de um evento que afeta a integridade do paciente,
da equipe de saúde, da comunidade, a reputação,
a estrutura, a estabilidade financeira ou o funciona-
mento organizacional em que o serviço está inseri-
do. A identificação dos riscos, tanto nos processos
de trabalho quanto organizacionais, é crucial para
reconhecer o que pode impedir a organização de al-
cançar seus objetivos. Neste requisito, é importante
identificar os riscos para a gestão de acesso, ou seja,
o que pode impedir ou dificultar que os clientes te-
nham um acesso e/ou uma assistência integral, se-
gura e de qualidade. É importante classificar os ris-
cos de acordo com sua probabilidade de ocorrência
e impacto, pois é esta classificação que norteará o
desenvolvimento das práticas de controle.

SubseçÕo 1.8
GestÕo do Acesso oo Curdodo
Padrão Nível2: Gerencia as ações quanto a integração entre os serviços, buscando oferecer acesso a
uma assistência segura e de qualidade ao usuário.
Ne Requisito
1 Gerencia os resultados da
gestão de acesso e promove
ações de melhoria.
2 Gerencia as relações entre
os processos com impacto
na gestão do acesso e pro-
move ações de melhoria.
3 Gerencia filas, disponibilida-
de de agendamentos e tem-
po de espera com base em
critérios estabelecidos para
priorizar o acesso aos dife-
rentes serviços.
4 Gerencia os casos de longa
permanência com foco na
desospita lização
5 Gerencia a efetividade das A avaliação da efetividade do gerenciamento dos
ações de prevenção e/ou riscos envolve uma análise crítica dos resultados ob-
mitigação dos riscos relacio-
nados à gestão de acesso e
promove melhorias.
Orientação
Contempla a avaliação sistemática dos resultados
da gestão de acesso, seja por meio de indicadores
ou outras formas de monitoramento para assegurar
que os pacientes tenham acesso integral aos servi-
ços de saúde.
Avaliação contínua se as entregas dos fornecedores
internos estão sendo realizadas conforme acordado
(Ex. prazos, forma de entrega, qualidade, entre ou-
tros), realizando o feedback com os fornecedores e
promovendo ações de melhoria.
Compreende o processo de gestão do fluxo do pa-
ciente em todo a organização garantindo alinha-
mento aos critérios de priorização estabelecidos
(ver requisitos 4 e 5 do nível 1), Pacientes e acompa-
nhamentos são informados acerca das dificuldades
e atrasos no acesso a serviços, bem como acerca das
alternativas de cuidados alinhadas às necessidades.
Definir método para monitorar e gerenciar os pa-
cientes de longas permanências (30 dias ou mais) ou
em risco de longa permanência.
servando a efetividade das barreiras, e, caso elas se-
jam insatisfatórias, é necessário definir novas ações.
Nessa avaliação é importante identificar quão efe-
tivas estão sendo as barreiras de prevenção e se os
eventos estão ocorrendo.
O2022 Organizaçâo Nacional de,Acreditação. Todos os direitos reservados.
Seção 1 - Gestão Organizacional
s
Sugestão evidência
lndicadores (gestão de leitos, capacida-
de instalada, cumprimento de tempos
de atendimento, entre outros).
Metodologias de monitoramento dos
critérios de acesso (tracers, auditorias,
entre outros).
Pesquisas de satisfação entre proces-
sos.
Análise de não conformidades.
Ferramentas para gestão das filas (soft-
wares, planilhas, entre outros).
Registro em prontuário acerca das di-
ficuldades no acesso a serviços e alter-
nativas definidas.
Critérios de monitoramento dos pa-
cientes com risco de longa permanên-
cia.
Listas de pacientes em longa perma-
nência.
lniciativas adotadas para desospitaliza-
ção (quando aplicável). Crltérios para
alocação de leitos de longa permanên-
cia (quando aplicável) ou transferência
do paciente de longa permanência.
Análise da efetividade das ações imple-
mentadas para prevenção e/ou mitiga-
ção dos riscos considerando a ocorrên-
cia de eventos.
Planos de melhoria desenvolvidos com
base nas avaliações.
Revisão do mapeamento dos riscos.
| 77
f Seção 1 - Gestão Organizacional
SubseçÕo 1.9
GestÕo do SeguronÇo lnstitucionol
Descrição: Conjunto de atividades que visa à estrutura segura e funcional aos pacientes/clientes,
acompanhantes, profissionais e visitantes, ao planejamento das situações de rotina e à atuação frente
as falhas de segurança e/ou eventos externos inesperados.
Padrão Nível 1: Planeja as situações de rotina, a atuação frente eventos externos inesperados e falhas
de segurança e as ações de prevenção, para sustentar um ambiente seguro.
Ne Requisito
t Dimensiona profissionais de
acordo com a realidade da
organização, considerando
as boas práticas de seguran-
ça patrimonial.
2 Possui profissionais com
competência e capacitação
compatÍveis para identificar
e reduzir riscos relacionados
à segurança patrimonial.
3 Estabelece, implementa e
mantém sistemática para o
controle de acesso e circula-
ção de visitantes.
4 Estabelece, implementa e
mantém sistemática para o
controle de acesso e circula-
ção de pacientes.
5 Estabelece, implementa e
mantém sistemática para o
controle de acesso e circula-
ção de insumos, equipamen-
tos e veículos da organização
ou de terceiros.
n I Ozolz Organização Nacional de Acreditação.
Orientação
O dimensionamento do quantitativo dos profissionais
está alinhado a parâmetros técnicos oficiais aplicá-
veis, ao volume de atendimento, a produtividade, en-
tre outros. A organização deve ter turnos/perÍodos de
trabalho definidos em que assegura a permanência
dos profissionais necessários e capacitados para dar
resposta a todas as atividades do serviço, de acordo
com o perfil de risco e vulnerabilidades identificadas.
Assegura que, durante as mudanças de turno/perío-
dos de atividade, o serviço mantém a sua capacidade
de atendimento e não se verifique atrasos na execu-
ção de suas atividades e responsabilidades.
A organização deve dispor de profissionais que as-
segurem uma resposta adequada aos serviços de
segurança patrimonial, em função do perfil de ris-
co e vulnerabilidades identificadas. Os profissionais
devem ser qualificados e possuir competência e ca-
pacitação para o exercício de sua função, responsa-
bilidades e atribuições de modo a proporcionar um
ambiente protegido.
O controle de acesso e circulação visa a permitir que
cada um dos diversos públicos tenha acesso defi-
nido e orientado somente aos locais pertinentes à
atividade que irá realizar (visita, procedimento, pa-
gamento, exames, entrevistas, entre outros). O con-
trole de acesso deve contemplar:
r ldentificação.
. Controle de entrada e circulação de pessoas, ma-
teriais e equipamentos da organização ou de ter-
ceiros.
. Orientações as pessoas.
O controle de acesso deve contemplar:
. ldentificação (pacientes) na entrada, movimenta-
ções e saídas/altas.
. meio de planilhas, softwares entre ou-
ldentificação recém-nascidos na entrada, movi-
mentações e saídas/altas.
. Liberação de cadáveres, incluindo o controle de
funerária e checagem da identificação do corpo.
Este controle busca definir previamente um fluxo
apropriado para acesso e circulação de insumos,
equipamentos e veículos da organização ou de ter-
ceiros. O fluxo definido deve ser de fácil entendi-
mento pelos profissionais envolvidos, sendo evita-
dos deslocamentos desnecessários, perda de tempo
Todos os direitos reservados
Sugestão evidência
Relação de profissionais atuantes na
organização com descrição da jornada
de trabalho.
Escalas/de trabalho.
Registro do treinamento.
Manifestações dos clientes internos e
externos acerca da atuação dos profis-
sionais envolvidos na segurança patri-
monial. Não-conformidades. Resulta-
dos de auditorias internas ou externas.
Descrição do método para controle do
acesso.
Registro do controle de acesso por
meio de planilhas, softwares entre ou-
tros. Dispositivos de contenção e libe-
ração de acesso.
Material de orientação.
Sinalização dos diferentes pontos de
acesso (entradas e portarias).
Metodologia para identificação dos di-
ferentes públicos.
Descrição do método para controle do
ace550.
Registro do controle de acesso por
tros. Dispositivos de contenção e libe-
ração de acesso. Material de orienta-
ção. Sinalização dos diferentes pontos
de acesso (entradas e portarias). Meto-
dologia para identificação dos diferen-
tes públicos.
Descrição do metodo para controle dos
diferentes acessos.
Registro do controle de acesso por
meio de planilhas, softwares entre ou-
tros.

SubseçÕo 1.9
GestÕo do SeguronÇo lnstitucionol
Ne Requisito
6 Estabelece, implementa e
mantém sistemática para o
controle dos bens e mobi-
liários da organização e de
terceiros.
7 Estabelece, implementa e
mantém um processo de nais para situações de
educação permanente dos
profissionais para responder
às situaçôes de ameaças,
agressão ou emergência re-
lacionada à segurança patri-
monial.
8 ldentifica, analisa e trata os
riscos e vulnerabilidades da
organização.
9 Estabelece, implementa e
mantém um plano de pre-
venção para situações de
riscos e vulnerabilidades da
orga nização.
10 Estabelece, implementa e
mantém um plano de con-
tingência para situações de
riscos e vulnerabilidades da
orga nização.
Seção 1 - Gestão Organizacional
s
Orientação Sugestão evidência
e acesso a locais errados. Requer definição da sis- Dispositivos de contenção e liberação
temática de vigilâncias, bem como orientações as de acesso.
pessoas e sinalizações das áreas internas e externas. Material de orientação.
A sistemática para gestão dos bens imobilizados con- I nventá rios.
templa: Relatórios de divergências entre ciclos
. Levantamento (categoria, marca, modelo, núme- de inventários.
ro de série/lote e localização).
. Definição de responsabilidades.
. identificação (código/numeração) e controle/in-
ventário dos bens.
. Periodicidade para inventariado.
Assegurar a preparação e capacitação dos profissio- Lista de presença.
ameaças, agressão ou emer- Treina mento/ca pacitação
gência relacionada à segurança patrimonial. São
Simulados.
exemplos de ameaças os índices altos de assalto na
região, deficiências na segurança pública, furto, as-
salto, roubo, dentre outros. As ameaças podem ser
classificadas como:
o Naturais: enchentes, desmoronamentos, raios,
calor ou frio extremo, tempestades, seca dentre
outros.
. Não intencionais: provocadas por falha humana
ou relacionadas a equipamentos sem a intensão.
. lntencionais são provocadas por motivação diver-
sas que podem causar dano.
A análise dos riscos refere-se ao processo de levan- Planilha de riscos.
tar e descrever riscos que possam que dificultam o Matriz de riscos.
alcance dos objetivos dos processos e consequen-
Análise de cenário.
temente os objetivos estratégicos. A análise com-
preende a natureza do risco e suas características,
incluindo o nível de risco, onde apropriado. A análise
de riscos considera as fontes de risco, consequên-
cias/gravidade, probabilidade, eventos, cenários e
controles. O tratamento é a definição das ações a
serem implementadas para abordar/tratar, mitigar e
reduzir os riscos.
Realizada a avaliação de riscos e vulnerabilidades é Planos de prevenção dos riscos e vul-
definido um plano de prevenção considerando as nerabilidades.
situações relacionadas à segurança patrimonial co-
mo, por exemplo, evasão, invasão, porte de armas,
agressão e tentativa de suicÍdio, atendimento a pa-
cientes sob escolta.
O plano de contingência pode considerar as seguin- Planos de contingência. Divulgação e
tes situações relacionadas à segurança patrimonial disponibilização dos planos às partes
como, por exemplo: evasão, invasão, porte de ar- interessadas. Cronograma ou apresen-
mas, agressão e tentativa de suicídio, atendimento a tação da sistemática de testes periódi-
pacientes sob escolta. A fim de garantir a segurança co5.
operacional das suas instalações e serviços, implan-
tar ações que possibilitem a continuidade da presta-
ção de serviços, em casos de aumentos de deman-
das exponenciais e também na supressão de áreas
de atendimento.
O2022 Organizêção Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. | 79
s Seção 1 - Gestão Organizacional

SubseçÕo 1.9
GestÕo do SeguronÇo lnstitucionol
Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

1- 1- Estabelece, implementa e
mantém mecanismos para
disseminação do plano de
evacuação seguro das insta-
lações em caso de emergên-
cias relacionadas à seguran-
ça patrimonial.
O Plano de Abandono deve ser amplamente conhe-
cido: divulgado e propagado através de treinamen-
tos, realização de simulados, sinalização e exposição
das rotas de fugas através dos recursos que mais se
ajustam ao perfil da organização (quadros, televiso-
res, vídeos, demarcação de rota no piso, dentre ou-
tros). O plano de abandono deve estar disponível e
de fácil e rápido acesso a todos.
Evidência dos treinamentos e simula-
dos dos brigadistas e demais profissio-
na is.
Sinalização visível e clara da rota de fu-
ga e dos ramais da brigada e corpo de
bombeiros.

t2 Assegura o registro e análise
das ocorrências relacionadas
à segurança patrimonial.
Cumpre as diretrizes institucionais para notificação
e análise dos eventos. As intercorrências em Segu-
rança Patrimonial compreendem roubo, agressão,
evasão de pacientes, evacuação de áreas em caráter
de emergência, entre outros.
Registros e análises das ocorrências.
Registro dos tratamentos/encaminha-
mentos decorrentes das análises rea-
lizadas.

13 Cumpre com os protocolos
de prevenção e controle de
infecção e Biossegurança.
L4 Cumpre as diretrizes de noti-
ficação de incidentes e even-
tos adversos.
Aplicar os protocolos de prevenção e controle de
infecção e biossegurança pertinentes, conforme os
riscos identificados em cada etapa do processo.
A participação na notificação e análise de incidentes
e eventos adversos é importante para fortalecimen-
to da cultura de segurança e para a implementação
de melhorias em pontos de fragilidade.
Documentos de orientação sobre me-
didas de biossegurança e controle de
infecções (exemplo: Orientação para
liberação de cadáveres, entre outros)
Orientações de Higienização das mãos.
Fluxo de notificação de incidentes;
Apresentação de uma notificação e
análise de incidente quando possível.

Padrão Nível 2: Gerencia as ações de segurança estrutural e patrimonial, promovendo segurança aos
pacientes/clientes, acompanhantes e profissionais, e gerando ações de melhoria.

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

1 Acompanhaeavaliaode- Compila as informações referente à segurança pa- Análises críticas de indicadores e defi-
sempenho e o resultado da trimonial e, através das análises dos dados trans- nição de planos de melhorias.
segurança patrimonial, pro- formados em informações, planeja as melhorias
movendo ações de melhoria. necessárias.

2 Formaliza, acompanha e ava-
lia as inter-relações de pro-
cessos, promovendo ações
de melhoria.
O gerenciamento das interações possibilita a aná- Análises das notificações de não con-
lise da interface com os clientes do processo e a formidades de processos e definição
identificação de oportunidades de melhorias. Pode de planos de ação.
contemplar fontes ativas (pesquisas de satisfação,
auditorias) e reativas (notificação de não conformi-
dades) para mensurar a satisfação dos clientes com
os resultados dos processos.

3 Utiliza os resultados das aná- Os resultados das análises de investigações das Planos de melhoria implementados a

lises de
investigações das
ocorrências relacionados à
segurança patrimonial para
melhoria dos processos.
ocorrências devem ser utilizados para implementar partir da análise das ocorrências.
ações para melhorar a qualidade e segurança, evi-
tando assim a reincidência dos mesmos ou, na even-
tual ocorrência, dos danos causados. Destaca-se a
importância da gestão de riscos para definição das
ferramentas, com o objetivo de rever os processos
de trabalho e alinhá-los às práticas de segurança,
além de disseminar esses conhecimentos entre os
demais profissionais da equipe, de forma a prevenir
as ocorrências relacionadas à segurança patrimonial
nos serviços de saúde.

80 | O2022 Organizaçâo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.

 -
ü -
Seção 1 - Gestão Organizacional
§

SubseçÕo 1.9
GestÕo do SeguronÇo lnstitucionol
Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

4 Acompanha sistematica-
mente a adesão dos profis-
sionais e terceiros às estraté-
gias relacionadas à seguran-
ça patrimonial, promovendo
ações de melhoria.
5 Avalia a eficácia do plano de
contingência para situações
de risco e vulnerabilidades
da organização provendo me-
lhorias,
É fundamental que as estratégias relacionadas à Se-
gurança Patrimonial sejam disseminadas e conheci-
das por todas as pessoas que executam alguma ati-
vidade na Organização, sejam elas de serviços pró-
prios ou de terceiros. Garantir que os profissionais
vinculados a empresas/serviços terceirizados conhe-
cem e praticam as ações determinadas é determi-
nante para o sucesso da Segurança Patrimonial.
É importante que os planos de contingência defini-
dos pela organização estejam formalizados e disse-
minados entre os profissionais, além de haver uma
sistemática periódica para testes de sua eficácia,
incluindo uma análise posterior dos seus resultados
com foco em melhorias dos processos, responsabi-
lidades e prazos - se necessário - de acordo com a
observação dos impactos no negócio ou na assistên-
cia ao paciente.
Registro das capacitações de profissio-
nais de terceiros, quanto à Segurança
Patrimonial. Registro da participação
dos profissionais nas capacitações.
Notificações de eventos relacionados à
Segurança Patrimonial.
Resultados dos testes dos planos de
contingência.
Gestão de indicadores, incluindo a
formalização de ciclos de melhoria ne-
cessários ao processo de preparação e
resposta no enfrentamento às contin-
gências.

6 Demonstra as melhorias im- Sistemática de auditoria dos processos alinhadas Demonstra as melhorias implementa-
plementadas a partir dos re- à Política de Gestão da Qualidade. lmplantação de das a partir das auditorias.
sultados das auditorias reali- melhorias a partir dos resultados das auditorias.
zadas.

@2O22 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reseÍvados. 81

.-
Seção 1 - Gestão Organizacional
SubseçÕo 110
GestÕo do ComunicoçÕo
Descrição: Estabelece meios de comunicação externa e interna contemplando paciente/cliente e
acompanhantes, profissionais de serviços de saúde, fontes pagadoras, sociedade, orgãos de classe e
terceiros, incluindo as situações de crise,
Padrão Nível 1: Estabelece estratégias, meios e canais de comunicação interna e externa, apropriada
ao perfil e complexidade da organização,
Ne Requisito
1 Dimensiona recursos huma-
nos, tecnológicos e insumos
de acordo com a necessida-
de do serviço.
2 Estabelece plano de comu-
nicação para interação com
público interno e externo.
3 Estabelece, implementa e
mantém meios e canais de
comunicação com fontes pa-
gadoras, sociedade, órgãos
de classe, terceiros e im-
prensa, de forma periódica.
4 Estabelece, implementa e
mantém meios e canais de
comunicação com paciente/
cliente e acompanhantes.
5 Estabelece, implementa e
mantém meios e canais de
comunicação entre diferen-
tes níveis hierárquicos e per-
fis de profissionais da Orga-
nização.
6 lnstitui o protocolo de comu-
nicação efetiva entre profis-
sionais e pacientes/clientes.
82 | OZOZZ Oreanização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Orientação
O dimensionamento dos profissionais está alinha-
do a parâmetros técnicos oficiais aplicáveis, a fim
de oferecer um serviço com qualidade e segurança
e propiciar um ambiente de trabalho mais seguro.
O dimensionamento dos profissionais não clínicos,
deve considerar o volume de atendimento, a produ-
tividade, entre outros,
Estima os recursos, infraestruturas, instalações e
equipamentos necessários para a implementação
eficaz dos processos de comunicação de acordo com
as necessidades prioritárias e atuais da organização.
Plano de comunicação periódico contendo, minima-
mente; objetivos de comunicação, públicos, argu-
mentos, ações e estratégias, meios e canais, crono-
grama e orçamento,
Define e divulga os canais de comunicação externa
com fontes pagadoras, sociedade, órgãos de classe,
terceiros e imprensa (jornal impresso, rádiojornal,
telejornal, webjornal, etc.) e outros meios de co-
municação como a mídia (revistas, rádio, televisão,
internet, cinema, etc.). lmportante também manter
esses canais ativos e monitorados para que esses en-
volvidos não tenham dificuldade de acesso.
A gestão da instituição deve definir e implementar os
principais meios de comunicação interna que serão
disponibilizados para os pacientes/clientes e seus
acompanhantes, assim como definir quem serão os
responsáveis pelo processo (receber, analisar, enca-
minhar a outros envolvidos, responder a cada uma
das manifestações, tabular os dados e monitorar as
principais ocorrências/conteúdos, visando melho-
rias). Divulgar as ferramentas/canais de comunica-
ção para todos os pacientes e acompanhantes.
Detalhar, em polÍtica comunicacional, os meios e ca-
nais de comunicação, e quais os públicos esperados
para cada forma de comunicação, nos âmbitos estra-
tégico, organizacional e institucional.
A comunicação efetiva deve ser eficiente, clara, obje-
tiva, concisa e oportuna. O protocolo deve assegurar
adequação da linguagem técnica dos profissionais.
r:l
Sugestão evidência
Escalas de trabalho.
Disponibilidade de pessoal treinado.
Disponibilidade de recursos técnicos.
Evidências de planejamento para aten-
der as necessidades e processos de
gestão da comunicação.
lnfraestrutura e condições operacio-
nais adequadas e adaptadas às neces-
sidades do serviço.
Plano estruturado com data, disponÊ
vel aos envolvidos, evidência das ações
realizadas e cronograma de atualização.
Canais de comunicação estabelecidos
(Ex. site, e-mail, telefone, rede social,
entre outros), ativos e sem interrup-
ções,
Exemplos de canais de comunicação
interna do cliente externo: SAC/SAU/
Ouvidoria, formulários eletrônicos e/
ou físicos, aplicativos de contato, pes-
quisas de satisfação, telemedicina, te-
lefones de emergência.
Serviços de tradução da comunicação,
se pertinente para pacientes estran-
geiros e/ou indígenas atendidos pela
instituição.
Guias, orientações de internação, alta,
divulgação de direitos e deveres dos
pacientes etc,
Política de comunicação com este de-
talhamento em um tópico "meios e
canais de comunicação". Observação
in loco da aplicação destes meios e
canais para os públicos definidos. Lista
de presença com a capacitação dos ge-
renciadores dos meios e canais e para
o público em geral.
Protocolo descrito e divulgado. De-
monstra a Capacitação da equipe assis-
tencial para atuação frente as diretrizes

SubseçÕo 110
GestÕo do ComunicoÇÕo
Ns Requisito
7 Planeja a comunicação de
novos padrões, rotinas, pro-
cessos para os diversos pú-
blicos.
8 Estabelece fluxo de comuni-
cação em situações de diag-
nósticos/desfechos críticos.
9 Estabelece critérios para o
informe de estado de saúde
dos pacientes/clientes.
10 Estabelece o fluxo de comu-
nicação das mudanças de
serviços, produtos e proces-
sos.
11 Estabelece plano de comuni-
cação em situações de crise.
t2 Mantém, divulga canal para
manifestações éticas e de-
núncias de qualquer parte
i nteressada.
13 Cumpre as diretrizes de noti-
ficação de incidentes e even-
tos adversos.
Seção 1 - Gestão Organizacional
ç
Orientação Sugestão evidência
O treinamento dos profissionais deve ser planejado do Protocolo de Comunicação Efetiva.
a fim de assegurar o cumprimento do protocolo. Considerar as Passagem de plantão e a
comunicação de resultados críticos.
A comunicação planejada e efetiva interna (ou seja, Planejamento disponível e atualizado.
em toda a organização) e externa (ou seja, com as
partes interessadas pertinentes) de novos padrões,
rotinas e processos pode elevar o engajamento das
pessoas e aumentar a compreensão da gestão da
qualidade e segurança e aumenta a chance de alcan-
çar os objetivos de melhoria.
Convém que a organização implemente estratégias Fluxo estabelecido e atualizado,
de comunicação adequadas para reportar de forma
digna e humana as situações de diagnósticos/desfe-
chos críticos. O fluxo de comunicação pode também
considerar outras situações sensíveis, por exemplo:
cuidados paliativos, autópsia, doação de órgãos etc.
Vale ressaltar que não se trata de uma sistemática
de notificação de eventos adversos, mas de um fluxo
de comunicação aos pacientes.
Convém que as informações sobre o estado de saú- Critérios definidos e atualizados.
de do paciente sejam fornecidas por profissional
autorizado e com competência para esta atividade.
Devem ser respeitados os direitos do paciente - por
exemplo: segurança, privacídade e sigilo. Os critérios
para o informe devem considerar o público-alvo -
por exemplo: imprensa, responsável legal, familiares
e amigos - ao se estabelecer o formato e o conteúdo
dos informes, Os critérios devem considerar as re-
gras em relação ao uso de recursos tecnológicos (p.
ex,, videoconferência, telefone etc,),
Refere-se à comunicação de modificações de pro- Fluxo definido e descrito.
cessos, profissionais, fluxos, descontinuidade de ser-
viços, descontinuidade de serviços, incorporações
de novos serviços dentre outros. O estabelecimento
de fluxos deve considerar a descrição das etapas da
mudança, responsáveis e mecanismos de comunica-
ção as partes interessadas,
São considerados situações de crises atendimento Plano de comunicação definido e atua-
a múltiplas vÍtimas, epidemias, atendimento a gran- lizado,
des eventos, catástrofes ambientais e sanitárias,
tentativa de invasão de sistemas, sequestro de da-
dos ataques cibernéticos, dados corrompidos dentre
outros. O Plano de comunicação deve definir o fluxo
de ações para abordar as catástrofes, responsáveis
pela comunicação com as partes interessadas e a
transparência e clareza da comunicação,
Estabelecer divulgação periódica e a disponibiliza- lnserção da divulgação do canal de ma-
ção de acesso prático ao canal para as partes inte- nifestações éticas no plano de comuni-
ressadas da instituição. cação. Evidência da divulgação realiza-
da nos meios da instituição,
A participação na notificação e análise de incidentes Fluxo de notificação de incidentes;
e eventos adversos é importante para fortalecimen- Apresentação de uma notificação e
to da cultura de segurança e para a implementação análise de incidente quando possível,
de melhorias em pontos de fragilidade.
@2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados, | 83
s Seção t- Gestão Organizacional
SubseçÕo 1.10
GestÕo do ComunicoÇÕo
Padrão Nível 2: Estabelece modelo para gestão da comunicação relevante para o negócio, tornando-a
acessível aos públicos interno e externo para a tomada de decisões.
Ns Requisito
1 Acompanha e avalia as inter-
relações de processos, pro-
movendo ações de melhoria.
2 Avalia a efetividade dos dife-
rentes canais de comunica-
ção, promovendo ações de
melhoria.
3 Avalia a eficácia da comuni-
cação dos planos de contin-
gência.
4 Gerencia o protocolo de co-
municação efetiva, promo-
vendo melhorias.
84 | @2022 organização Nacional de Acreditação, Todos os direitos re:iervados
Orientação
O gerenciamento das interações possibilita a aná-
lise da interface com os clientes do processo e a
identificação de oportunidades de melhorias. Pode
contemplar fontes ativas (pesquisas de satisfação,
auditorias) e reativas (notificação de não conformi-
dades) para mensurar a satisfação dos clientes com
os resultados dos processos.
Definidos os canais oficiais de comunicação para tro-
cas de informações em diferentes ambientes e para
diferentes públicos, a instituição avaliará a sua efe-
tividade. A avaliação dos canais busca mensurar se
nesse processo há ambiguidades, omissões, incerte-
zas ououtras fragilidades impactando na credibilida-
de/assertividade do conteúdo comunicado para as
pessoas envolvidas no compartilhamento das inter-
pretações sobre determinado assunto.
A efetividade da comunicação organizacional é de-
finida para os autores Lengel e Daft (1988) a partir
da percepção de que alguns canais de comunicação
são apropriados para algumas situações e não pa-
ra outras. Para eles, os canais de comunicação pos-
suem um grau de "riqueza" que varia de acordo com
três aspectos: a capacidade para suportar diferentes
(múltiplas) informações simultaneamente; a capaci-
dade para facilitar feedback rápido; e a capacidade
de estabelecer foco personalizado no receptor, Esses
autores acreditam que a efetividade da comunica-
ção depende da seleção do canal capaz de promover
o entendimento mútuo entre emissor e receptor a
respeito da mensagem, isto é, é a combinação entre
o tipo de canal e a natureza do assunto em pauta.
É importante que os planos de contingência defini-
dos pela organização estejam formalizados e disse-
minados entre os profissionais, além de haver uma
sistemática periódica para testes de sua eficácia,
incluindo uma análise posterior dos seus resultados
com foco em melhorias dos processos, responsabi-
lidades e prazos - se necessário - de acordo com a
observação dos impactos no negócio ou na assistên-
cia ao paciente.
Refere-se a avaliação da adesão e adequa cação do
protocolo de comunicação efetiva. O gerenciamento
deve considerar a comunicação em diversos meios
(físico e eletrônico) na assistência ao paciente, trans-
ferências internas e externas.
Sugestão evidência
Análises das notificações de não con-
formidades de processos e definição
de planos de ação.
Números que demonstrem a adesão
das pessoas aos canais de comunica-
ção disponibilizados que podem ser:
presencial (por exemplo sala de Ou-
vidoria), interativo (telefone e digital,
canais persona lizados estáticos (cartas,
memorandos e relatórios específicos),
canais impessoais estáticos (notas, jor-
nais e relatórios generalizados).
lndicadores de desempenho (por
exemplo: penetração, volume, periodi-
cidade, distribuição, pertinência, agili-
dade, número de visualizações em cada
página do site/blog/portal, tempo mé-
dio de permanência no canal, comen-
tários e feedbacks nas páginas, taxa de
cliques em outros links sugeridos, taxa
de rejeiçâo - quando o usuário sai do si-
te pela mesma página que entrou, sem
navegar mais, posts mais acessados,
taxa de abertura dos e-mails corporati-
vos, taxa de cliques nos links colocados
nos e-mails corporativos, analítico por
usuário - quais são os que mais abrem/
clicam, número de visualizações em
frente àtelevisores/quadros/murais
corporativos - por sensores de presen-
ça, quantidade de veiculações de cada
mensagem, aumento da percepção
sobre a marca - branding, pesquisa de
clima organizacional -
sobre o tema
comunicação, entre outros conforme o
perfil da lnstituição).
Resultados dos testes dos planos de
contingência.
Gestão de indicadores, incluindo a
formalização de ciclos de melhoria ne-
cessários ao processo de preparação e
resposta no enfrentamento às contin-
gências.
Auditorias de protocolos. Indicadores
de protocolos, análises críticas e plano
de ação. Eventos adversos relaciona-
dos a falha de comunicação.
 F
SubseçÕo 1.10
GestÕo do ComunicoÇÕo
Ns Requisito
5 Avalia a efetividade do fluxo
de comunicação em situa-
ções de diagnósticos/desfe-
chos críticos, propondo me-
lhorias.
6 Avalia a eficácia da comuni-
cação proposta para os pú-
blicos internos e externos,
promovendo melhorias.
7 Demonstra asmelhorias
implementadas a partir dos
resultados das auditorias
realizadas.
Orientação
Situações de comunicação de diagnósticos ou des-
fechos críticos referem-se ao risco à vida do pacien-
te, resultado crítico de um exame, lesão e/ou dano
grave. A comunicação dessa situação deve ser clara,
precisa e rápida para os prestadores de cuidados ao
paciente, para ele mesmo e/ou os seus responsá-
veis, sendo necessária a adoÇão de condutas tera-
pêuticas específicas e de manuseio dos pacientes. O
indicador de desempenho para esta atividade deve
considerar o tempo decorrido entre a liberação do
resultado e a sua efetiva comunicação e o percen-
tual de sucesso na comunicação.
Aplicação de pesquisas. Verificação de métricas de
acesso e uso das informações. Avaliação do feed-
back das ações propostas. Análise crítica dos resul-
tados com envolvidos.
Sistemática de auditoria dos processos alinhadas
à Política de Gestão da Qualidade. lmplantação de
melhorias a partir dos resultados das auditorias.
O2022 Organização Nacional de Acreditaçâo. Todos os direitos reservados,
Seção 1 - Gestão Organizacional
Sugestão evidência
Fluxo de comunicação formalizado e
disseminado entre os profissionais,
incluindo a definição de papéis e res-
ponsabilidades. Procedimento descre-
vendo a conduta da comunícação por
telefone, sistema de alerta informatiza-
do e pessoal para o paciente/cuidador.
Taxa de notificações de comunicações
malsucedidas, controle do tempo de
comunicação, entre outros indicadores
de desempenho.
Metodologia proposta para avaliação
da eficácia.
Atas de reunião. Pesquisas aplicadas,
Relatório de eficácia.
Demonstra as melhorias implementa-
das a partir das auditorias,
| 85
s Seção 1 - Gestão Organizacional

NÍvel 3
Excelêncio em GestÕo
Descrição: Aplicado a todas as seções para todas as Normas de Processos de Avaliação. Quando a
organização de saúde cumpre com os requisitos dos níveis 1-, 2 e 3, conforme tabela de percentual
para acreditação é qualificada na condição de Acreditada com Excelência.

Padrão NÍvel 3: Apresenta maturidade na gestão promovendo melhoria contínua em termos de:
estrutura, tecnologias, atualização técnico profissional e boas práticas assistenciais. Evidências
objetivas da utilização do conhecimento e do aprendizado para tomada de decisão, bem como a
interação com todas as partes interessadas, uülizando as informações para o alcance de melhores
resultados, a sustentabilidade sustentados pelos ciclos de melhoria.

N" Requisito Orientação Sugestão evidência

L Apresenta um modelo de gestão ino-
vador, proativo, disseminado e inte-
grado à estratégia.
2 Sustenta o planejamento estratégico
defi nido pela instituição,
O modelo de gestão disseminado e per- Demonstração do modelo de Gestão.
cebido na organização como um todo de
forma inovadora, proativa e integrada à
estratégia.
Sistemática para implantação de mudanças Apresentação das melhorias.
a partir dos resultados do Planejamento
Estratégico,

3 Utiliza os resultados dos processos Sistemática para implantação de mudanças Apresentação de ciclos de melhorias.
para promoção de ciclos de melhoria a partir dos resultados dos processos.
e tomada de decisão.

4 Promove ciclos de melhorias a partir Sistemáüca para implantação de mudanças Apresentação de ciclos de melhorias.
dos resultados dos protocolos e co- a partir dos resultados dos protocolos e co-
missões. missões,

5 Estimula a participação do paciente
e família no redesenho dos proces-
sos e propõe mudanças a partir dos
achados.
Utiliza os resultados da experiência
do paciente para gerar valor às par-
tes interessadas, promovendo me-
lhorias,
7 Promove ações para o cuidado cen-
trado na pessoa, utilizando os
sultados para gerar valor à todas as
partes interessadas.
Definição de estrutura e método para en- Apresentação da estrutura e método
volvimento e parücipação do paciente e fa- para envolvimento e participação do
mÍlia nas ações e assuntos em que a organi- paciente e família.
zação entende que são viáveis, e de acordo
com a maturidade e contexto atual.
Sistemática para implantação de mudanças Apresentação das melhorias.
a partir dos resultados da experiência do
paciente. Uüliza dados objetivos a partir
das ferramentas de levantamento e análise
da experiência do paciente para implanta-
ção de melhorias.
Sistemática para implantação de mudanças Apresentação das melhorias.
re- a partir dos resultados do cuidado centra-
do na pessoa.

8 Avalia e monitora a efetividade da Define método para avaliação e acompa- Apresentação do método para avalia-
sistemática da Gestão de mudança, nhamento da sistemática da Gestão de Ção e acompanhamento da sistemáti-
mudança. ca da Gestão de mudança.

9 Promove ciclos de melhoria a partir Sistemática para implantação de mudanças Apresentação de ciclos de melhorias,
dos resultados de Governança Clínica. a partir dos resultados de Governança Clí-
nica, demonstra os resultados analisados e
as melhorias implantadas.

10 Demonstra que a gestão de riscos e Sistemática para implantação de mudanças Apresentação de ciclos de melhorias.
suas informações são utilizadas para a partir dos resultados da gestão de riscos.
promoção de ciclos de melhoria.

TL Promove ações para fortalecimento Define ações contínuas e sistematizadas Demonstração das ações.
conínuo da cultura de segurança na para a promoção e fortalecimento da cul-
orga nização. tura de segurança na organização,

86 I Ozozz or8anização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados,


NÍvel 3
Excelêncio em GestÕo
N' Requisito
12 Sustenta um ambiente favorável pa-
ra a aprendizagem, cultura justa e
colaboração entre as equipes,
13 Utiliza os resultados das auditorias
para promover melhorias nos pro-
cessos e mudança da cultura organi-
zaciona l.
L4 Demostra que as tomadas de deci-
são promovem a sustentabilidade da
organização.
L dade da organização,
15 Estabelece processo transparente
para divulgação dos resultados insti-
tucionais para a sociedade.
16 Promove processo transparente de
divulgação de incidentes relaciona-
dos à segurança para os pacientes/
clientes, incluindo mecanismos de
apoio para pacientes/clientes, acom-
panhantes e prestadores de cuidado.
t7 Demonstra responsabilidade com
o ambiente e com o contexto onde
está inserida.
18 Promove ações voltadas para a sus-
tentabilidade socioambiental.
L,
Seção 1 - Gestão Organizacional
s
Orientação Sugestão evidência
Define ações contínuas e sistematizadas pa- Demonstração das ações.
ra a promoção e fortalecimento de um am-
biente favorável para a aprendizagem, cul-
tura justa e colaboração entre as equipes.
Sistemática para implantação de mudan- Apresentação das melhorias.
ças a parür dos resultados das auditorias,
sejam elas auditorias internas, auditorias
clínicas e auditorias externas.
Avaliação sistemáüca dos resultados dos Demonstração das ações.
processos e estratégicos para a tomada de
decisão, promovendo assim a sustentabili-
Define método para divulgação dos resul- Apresentação do método para divul-
tados institucionais para a sociedade como gação dos resultados insütucionais.
por exemplo: resultados financeiros, de
produçã0, de satisfação, resultados assis-
tenciais, dentre outros.
Define método para divulgação de inci- Apresentação do método para divul-
dentes relacionados à segurança para os gação de incidentes relacionados à
pacientes/clientes, incluindo mecanismos seguranç4.
de apoio para pacientes/clientes, acompa-
nhantes e prestadores de cuidado.
Define ações contínuas e sistemaüzadas Apresentação das ações.
para a demonstração da responsabilidade
com o ambiente e com o contexto onde
está inserida.
Ações contínuas e sistematizadas para a Apresentação das ações.
definição de ações voltadas para a susten-
tabilidade socioambienta l.
@2022 Organizâção Nâcional de Acreditação. Todos os direitos rêservados. | 87
N/ANUAL PARA ORGANIZAÇÔES
PRESTADORAS DE SERVIÇOS
DEsAúor oPSS

vrnsÃo 2022-202s

ON/\
Organiâçâo Nãcional de AtreditaÉo

São Paulo- SP
Coleção Manual Brasileiro de Acreditação
Editora : Organização Nacional de Acreditação

Seção L - Gestão Organizacional

Seção 2 -Atenção ao Paciente

Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica

Seção 4 - Gestão de Apoio

Dados lnternacionais de Catalogação na Publicação (ClP)

(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Manual para organizações prestadoras de serviços de saúde- OPSS :

versão 202-2026.-- São Paulo : Organização Nacional de Acreditação,

202t.-- (Coleção manual brasileiro de acreditação)
Vários colaboradores.
rsB N 978-65-99 1430-4-s

1. Serviços de saúde- Administração- Brasil l. Serie.

21-85950 CDD-362.L068

índices para catálogo sistemático:

1. Serviços de saúde : Gestão administrativa e financeira 362,1068
Ali ne G raziele Benitez- Bibl iotecá ria - CRB-1/3 129

ISBN: 978-65-9914304-5

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ONA

Rua Bela Cintra, 986 - Conj. 101

01415-002 - São Paulo/SP
Fone: (11-) 3121..3232

Portal ONA: www.ona.org.br

E-moi I : ona@ona.org.br
 lnternational Society

IEEAI for 0uality in Health Care

External Evaluation Association

Nossa metodologia e reconhecida pela

lSQua (lnternatronal Society for Quality in
Health Care), associação parceira da OIVIS
(Organização ÍVlundial de Saúde) e que conta
com representantes de insütuições acadêmicas e
organizações de saúde de mais de L00 países.
A lSQua e a única sociedade internacional para
qualidade em cuidados de saúde que certifica
mundia I mente organizações acreditadoras e
constata que a ONA está entre as melhores em
nível mundial.
 CoNSELHO DE ADMTNTSTRAçÃO DA ONA

ENTIDADES FUNDADORAS

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ENTIDADES ASSOCIADAS

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Sociedade Brasileira de Análises Clinicas
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SUMARIO

PADRÕES E REQUISITOS

sEÇÃo 2 - ATENçÃo no PAcTENTE

Subseção 2.1 - lnternação........,. 1l_

Padrão Nível 1 1.1

Padrão Nível 2 15

Su bseção 2,2 - Atend imento Am bu latoria 1..,.........,.. t7

Padrão Nível 1 t7
Padrão Nível 2 20

Subseção 2.3 - Atendimento Emergencial 23

Padrão Nível L 23
Padrão Nível 2 26

Subseção 2.4 - Atendimento Cirúrgico ,.... 29

Padrão Nível L 29
Padrão Nível 2 35

Subseção 2.5 - Atendimento Obstétrico. 38

Padrão Nível L,... 38
Padrão Nível 2.... 46

Subseção 2.6 - Atendimento Neonatal 50

Padrão Nível L 50
Padrão Nível 2 55

Subseção 2.7 -Cuidados lntensivos 58

Padrão Nível L 58
Padrão Nível 2 63

Subseção 2.8 - Assistência Hemoterápica 65

Padrão Nível L 65
Padrão Nível 2 71.

Subseção 2.9 - Assistência Nefrologica e Dialítica.. 74

Padrão Nível 1...,... 74
Padrão Nível 2 8L

Subseção 2.1.0 - Assistência Oncologica e Terapia Anüneoplásica 84

Padrão Nível L 84
Padrão Nível 2 91_

@2022 Organjzação Nacional de Acreditação, Todos os direitos reservados. | 5

ç Sumário

Su bseção 2.1,1 - Rad iotera pia 95

Padrão Nível 1 95
Padrão Nível 2 10L

Subseção 2.12 - Medicina Oxigenoterapia Hiperbárica 104

Padrão Nível 1 104
Padrão Nível 2 107

Subseção 2.1,3 -Assistência Farmacêutica 110

Padrão NÍvel 1 110
Padrão Nível 2 1L5

Subseção 2.14 - Assistência Nutricional 118

Padrão Nível 1 118
Padrão Nível 2 125

Subseção 2.15 - Atendimento Oftalmológico 128

Padrão Nível 1 128
Padrão Nível 2 134

Su bseção 2.16 - Atend imento Pré-Hospita la r e Remoção I nter-Hospita la r 136

Padrão Nível 1 136
Padrão Nível 2 141.

Subseção 2.L7 - Odontologia..,...... 1.44

Padrão Nível 1 1.44
Padrão Nível 2 150

Subseção z.t8 - Telemedicina 154

Padrão Nível 1 1.54
Padrão Nível 2 158

Subseção 2.19 - Atenção Primária à Saúde (APS) 160

Padrão Nível L 160
Padrão Nível 2 L70

Subseção 2.20 - Atenção Domiciliar 173

Padrão Nível L 173
Padrão NÍvel 2 179

Nível 3 - Excelência em Gestão 181

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2.t lnternação o o o o o
2.2 Atendimento Ambulatorial o o o o o o o o o
2.3 Atendimento Emergencial o o o o o o
2.4 Atendimento Cirúrgico o o o o o o o
2.5 Atendimento Obstétrico o U o o
2.6 Atendimento Neonatal o
2.7 Cuidadoslntensivos: IJ

2.8 Assistência Hemoterápica o o o O o o o o

2.9 Assistência Nefrológica e Dialítica o o o o o o
2.10 Assistência Oncológíca e Terapia
Antineoplásica
o o o o

2.11 Radioterapia o o o o o
2.12 Medicina Oxigenoterapia
H iperbá rica
o o o

2.13 Assistência Farmacêutica o o o o o o o

2.14 Assistência Nutricional \J o o o o a\ o o o o o o
2.1.5 Atendimento Oftalmológico o o o o
2. 16 Atendimento Pré-Hc,spitêlar e
Remoção I nter-Hospitâlar
o o o

&)2ü2) Oryanrâçáo Naciona; de Âcred;t;çãó. Tcrlos os cilreitos reservaCos, | 9

f Seção 2 - Atenção ao Paciente

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2.1.7 Odontologia o o o o o
2.18 Telemedicina ololo o o olo o o o O o o o o o o
2.L9 Atenção Primária à Saúde (APS) o o
2.20 Atenção Domiciliar o o o o
/ : AplícaÇão obrigatória

O : Aplicação obrigatória conforme caracterísüca da organização

- : Não se aplica

lO | @2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.

 Seção 2 - Atenção ao Paciente

SubseçÕo 21
lnternoÇÕo
Desoição: Processos voltados à prestação de atendimento a pacientes/clientes que necessitam de
assistência com permanência na instituição, programada ou não, sistematizados de acordo com o
grau de complexidade e especialização da organização, realizados por meio de padrões de qualidade
adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à
saúde.
Padrão Nível 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, com propostas terapêuticas
articuladas, na busca de um único resultado para o paciente/cliente através de um processo constante
de identificação e prevenção de riscos assistenciais.

Ne Requisito Orientação §ugestão de Evidência

7 ldenüfica o perfil assistencial
ldentifica e utiliza o perfil epidemiológico, análise de
demanda e das necessidades de clientes atendidos
para definir o modelo assistencial e demonstrar sua
efeüvidade.
Perfil epidemiológico atualizado da
unidade mapeado (patologia prevalen-
te, complexidade, faixa etária, origem
dos pacientes, outras informações im-
portantes para a tomada de decisão
como definição de protocolos, planeja-
mento do cuidado, dimensionamento,
direcionamento e capacitação da equi-
pe, disponibilização de recursos).

2 Dimensiona recursos huma-
nos, tecnológicos e insumos
de acordo com a necessida-
de do serviço.
Recursos humanos dimensionado (quantidade, dispo-
nibilidade, habilitação) conforme o perfil e a comple-
xidade; Recursos tecnológicos dimensionados (quan-
tidade, disponibilidade, especificação) conforme o
peúil e a complexidade; lnsumos para a execução das
atividades de atenção dimensionados (quantidade,
disponibilidade, especificação) conforme o perfil e
Apresenta o método de dimensiona-
mento das equipes mulüdisciplinares,
demonstra a padronização e dimensio-
namento de materiais e equipamentos
conforme perfil da unidade.
a

complexidade.

3 Dispõe de profissionais com
competências e capacitação
compaíveis com a necessi-
dade do serviço.
Considerar as competências e as necessidades do
serviço na contratação conforme o cargo/função
ocupado e alinhado à Política de Gestão de Pessoas.
Apresenta coerência entre a descrição
de cargos e habilitações específicas.
São observáveis diplomas de gradua-
ção, registro ativo no respectivo con-
selho referente a profissão e títulos de
capacitações especificas exigidos pelo
cargo/função.

4 Planeja as aüvidades, ava-
liando as condições opera-
cionais e de infraestrutura,
viabilizando a execução dos
processos de trabalho de for-
ma segura.
A gestão da unidade avalia periodicamente as con-
dições operacionais e de infraestrutura viabilizando
recursos para a execução dos processos de trabalho
de forma segura.
Apresenta evidência de avaliação de
condições operacionais e de infraes-
trutura conforme a complexidade, tais
como: iluminação, sinalização, gases,
estrutura predial, equipamentos, insu-
mos, EPls, etc.

5 Acompanha a manutenção A gestão da unidade acompanha a periodicidade da Apresenta evidência de acompanha-

preventiva e corretiva das
instalações e dos equipamen-
tos, incluindo a calibração.
calibração e manutenção preventiva e corretiva das
instalações e dos equipamentos.
mento como por exemplo, comuni-
cação formal com os responsáveis
do processo tais como cronogramas,
checklists, etiquetas, sistemas informa-
üzados, entre outros.

6 Estabelece protocolos assis-
tenciais/clínicos alinhados ao
perfil epidemiológico,
Protocolos definidos e implantados baseados no co-
nhecimento cienífico atual, no perfil epidemiológi-
co, gravidade, risco, prevalência e custo, com base
em diretrizes e evidências científicas.
Protocolos clínicos/assistencial de
acordo com o perfil da unidade e estar
inserida nos protocolos institucionais
quando aplicáveis (Ex.: AVC; Sepse; Dor
torácica).

@2022 OÍganizaçáo Nacional de Acreditação. Todôs os direitos reservados. | 11

§ Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseçÕo 2.1
lnternoÇÕo
Ne Requisito
7 Estabelece e cumpre meto-
dologiaferramenta para a
identificação de pacientes/
clientes críticos e fluxo de
atendimento às urgências e
emergências.
8 Considera as caracterísücas
individuais dos pacientes/
clientes e acompanhantes,
respeitando suas tradições
culturais, crenças, diversida-
des, valores pessoais e priva-
cidade para o planejamento
do cuidado.
9 Dispõe de prontuário com
registros multidisciplinares
atualizados sobre a evolu-
ção do paciente/cliente, que
promova a conünuidade da
assistência.
10 Estabelece, acompanha, ava-
lia e adequa, se necessário, o
plano terapêutico individua-
lizado considerando diag-
nósücos, procedimentos e especialidades, exames e procedimen-
morbidades.
LL Estabelece plano interdis-
ciplinar da assistência, com
base no plano terapêutico
definido, considerando o
grau de complexidade e de-
pendência.
12 Dispõe de plano de alta mul-
üdisciplinar de conhecimen-
to do paciente/cliente e/ou
acompanhantes para a con-
tinuidade do cuidado extra-
-hospitalar considerando
diagnósücos, procedimentos
e morbidades.
13 Promove o envolvimento do
paciente/cliente e/ou acom-
panhante a respeito dos seus
procedimentos, riscos e pla-
no terapêutico.
12 | @2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados
Orientação
Estabelece e cumpre metodologiaferramenta para
a identificação de pacientes/clientes críticos e fluxo
de atendimento às urgências e emergências.
A equipe mulüdisciplinar, quando aplicável, conside-
ra as características individuais dos pacientes/clien-
tes e acompanhantes, respeitando suas tradições
culturais, crenças, sexualidade, valores pessoais e
privacidade para o planejamento do cuidado.
A equipe multidisciplinar quando aplicável mantem
registros atualizados, considerando diagnósticos,
procedimentos e morbidades, sobre a evolução do
paciente/cliente, que promova a continuidade da
assistência.
A equipe assistencial estabelece todas as etapas do
plano terapêuüco individualizado.
A equipe assistencial estabelece todas as etapas do
plano de cuidados individualizado, quando aplicável,
alinhado ao plano terapêuüco.
Planeja e oferece plano educacional para o pacien-
te/cliente e acompanhante para a continuidade do
cuidado extra-hospitalar
A equipe multidisciplinar registra e compartilha as
decisões importantes relacionadas ao cuidado.
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Sugestão de Evidência
-l
Apresenta procedimento para a iden-
tificação precoce dos sinais de alerta -1
de deterioração clinica baseado em
evidências cientificas. Demonstra fluxo
de atendimento as urgências e emer-
gências.
Apresenta o registro da utilização de
características individuais no plano in-
terdisciplinar tais como nome social,
respeito a restrição a procedimentos
por motivos religiosos, culturais, al-
terações imunológicas, por desejo
pessoal previamente declarado, entre
outros.
Apresenta prontuários organizados e
atualizados tais como com profissio-
nais identificados, idenüficação do I
paciente/cliente, considerando as ava-
liações e reavaliações, registros dos
procedimentos realizados, registro de
decisão clínica e demonstrando inte-
gração entre os profissionais.
Apresenta o registro do planejamento
da assistência em prontuário tais como
plano de condutas definidas, metas,
necessidade de avaliações de outras
tos, previsão de alta.
Apresenta o registro do plano interdis-
ciplinar em prontuário conforme os ris-
cos e necessidades do paciente.
I
Registro em prontuário do planeja-
mento mulüdisciplinar de alta com de-
finição de metas e prazos, antecipando
as necessidades relacionadas à alta do
paciente; Oferece registro sobre os cui-
dados que o paciente/acompanhante
I
deverá uülizar para conünuidade na
alta; Oferece resumo de alta.
A equipe mulüdisciplinar demons-
tra comunicação entre a equipe de
profissionais e pacientes/clientes e/
ou acompanhantes sobre as decisões
importantes relacionados ao cuidado.
Tais como registros em prontuários,
documentos informativos, conheci-
mento do paciente/acompanhante a
respeito do tratamento.

SubseçÕo 21
lnternoçÕo
Ns Requisito
t4 ldentifica os riscos assisten-
ciais do paciente/cliente e
estabelece ações de preven-
ção, para a redução da pro-
babilidade de incidentes.
15 Cumpre com as diretrizes
dos protocolos de segurança
do paciente, alinhados a po-
lítica lnstitucional.
16 Cumpre os protocolos de
prevenção e controle de in-
fecção e biossegurança.
t7 Cumpre diretrizes de trans-
missão de informação na
transição de cuidado, bem
como nas transferências in-
ternas e externas.
18 ldentifica sinais de deteriora-
ção clínica e cumpre o proto-
colo de atendimento destes
pacientes/cl ientes.
19 Estabelece protocolo para
atendimento de urgências e
emergências, com base em
diretrizes e evidências cien-
tíficas.
20 Estabelece critérios para a
práüca segura de transporte
intra e inter-hospitalar dos
pacientes/cl ientes.
27 Cumpre as diretrizes de no-
üficação de hemovigilância,
farmacovigilância, tecnovigi-
lância e biovigilância.
Orientação
A unidade idenüfica os riscos assistenciais do pa-
ciente/cliente alinhados as políticas insütucionais.
A unidade adere as diretrizes dos protocolos de se-
gurança do paciente definidos na Política de Segu-
rança do Paciente baseados no conhecimento cien-
tífico atual e no perfil epidemiológico da instituição.
Adere os protocolos de prevenção e controle de in-
fecções relacionadas a assistência à saúde e biosse-
gurança, tais como infecções relacionadas a corrente
sanguínea, infecção do trato urinário, higienização
das mãos, dentre outros.
A equipe multidisciplinar adere as diretrizes, meto-
dologias ou padronizações nos momentos de transi-
ção do cuidado e transferências internas e externas
para promover a comunicação efetiva.
A equipe assistencial identifica os pacientes com Demonstra a identificação do paciente
sinais clínicos de evolução desfavorável e adere as
diretrizes de atendimento.
A unidade define protocolos e procedimentos de
atendimento para pacientes classificados como ur-
gência e emergência baseado nas diretrizes e evi-
dências científicas.
A equipe multidisciplinar adere as diretrizes relacio-
nadas ao procedimento de transporte intra e inter-
-hospitalar.
A unidade adere as diretrizes de notificação de he-
movigilância, farmacovigilância, tecnovigilância e
biovigilância.
02022 Organização Nacional de Acreditêção. Tôdos os dir€itos rêservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
f
Sugestão de Evidência
Demonstra metodologia de idenüfi-
cação dos riscos assistenciais do pa-
ciente/cliente estabelecendo ações de
prevenção e redução, tais como Pa-
dronização das práticas de prevenção,
escala de avaliação de níveis de riscos
para as mais diferentes condições dos
pacientes.
Demonstra a adesão dos Protocolos
de segurança do paciente e prevenção
infecções relacionadas a assistência à
saúde definidos e implantados.
Demonstra evidência de cumprimento
dos protocolos estabelecidos.
Apresenta registro da comunicação pa-
ra tomada de decisão clínica e outras
informações importantes relacionadas
ao fluxo do paciente. Tais como regis-
tro de passagem de plantão, relatórios
das condições clínicas nas transferên-
cias internas e externas, informes clÍ-
nicos e resultados críticos de exames/
pa receres entre outros.
com sinais clÍnicos de evolução des-
favorável e a inclusão do mesmo nos
fluxos de atendimentos específicos tais
como uülização de escore, inteligência
artificial, protocolos ou fluxos de aten-
dimento a urgências e emergências.
Demonstra conhecimento e aplicação
de Protocolos e procedimentos para
atendimento aos pacientes classifica-
dos como urgência e emergência con-
forme estabelecido pela unidade, tais
como atendimento a Parada Cardio
Respiratória, convulsão, reação alérgi-
ca grave, entre outros.
Apresenta padronização dos procedi-
mentos definidos para a prática segura
de transporte intra e inter-hospitalar.
Demonstra conhecimento e aplicação
das práücas definidas.
Demonstra conhecimento e aplicação
das diretrizes de notificação, tais como
ferramentas de noüficação, registro
nos órgãos competentes, análise de
prontuário e busca ativa.
| 13
* Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseçÕo 2.1
lnternoÇÕo
Ne Requisito
22 Cumpre as diretrizes de noü-
ficação de incidentes e even-
tos adversos.
23 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a utilização de equipamentos.
24 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a utilização de materiais crí-
ticos.
25 Cumpre o protocolo multi-
disciplinar para a segurança
na cadeia medicamentosa.
26 Aplica termo de consenti-
mento para procedimentos
de risco.
27 ldenüfica necessidade de
treinamentos e capacitação
frente às demandas assis-
tenciais.
28 Cumpre com as determina-
ções do plano de gerencia-
mento de resíduos.
M I A2o22 organização Nacionai de Acreditação, Todos os direitos reservados.
0rientação
Cumpre a prática de noüficações de incidentes, cir-
cunstância de risco, quase erros, eventos sem danos,
eventos adversos, reações adversas e não conformi-
dades.
A equipe adere aos procedimentos de segurança na
utilização dos equipamentos.
A equipe adere aos procedimentos de segurança na
uülização de materiais críücos.
A unidade adere ao Protocolo de Segurança na Ca-
deia Medicamentosa.
A unidade aplica, por meio de profissional capacita-
do, termo de consentimento para procedimentos de
risco, conforme Pol ítica instituciona l.
A gestão da unidade idenüfica as necessidades de
treinamento e promove a capacitação frente às de-
mandas assistenciais.
A organização deve garantir a segregação, reürada
e descarte dos resíduos gerados conforme estabe-
lecido em seu plano de gerenciamento de resíduos.
O plano de gerenciamento de resíduos deve estar
elaborado conforme a complexidade dos cuidados e
risco de resíduos gerados, especificando como cada
üpo de resíduo será classificado.
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Sugestão de Evidência
Apresentar o fluxo de notificação des-
crito e disseminado; Relatório das no-
üficações; Reconhecimento da equipe
sobre o fluxo e tratativas, evidenciado
em entrevista com a equipe.
Evidencia treinamentos relacionados a
utilização dos equipamentos; Demons-
tra conhecimento e aplicação na uüli-
zação dos equipamentos, tais como:
laringoscópios, desfibrilador, bomba
de infusão, marca-passo externo, cate-
teres, entre outros.
Evidencia treinamentos relacionados
a utilização de materiais críticos; De-
monstra conhecimento e aplicação na
uülização de materiais críticos como
equipo, entre outros.
Apresenta evidências de aplicação do
Protocolo de Segurança Medicamen-
tosa, considerando controle de medi-
camentos de alta vigilância e medica-
mentos controlados, além de, recebi-
mento, armazenamento e controle de
estoque, rastreabilidade, boas práticas
de infusão/administração, validação de
prescrição, acompanhamento farma-
coterapêuüco, controle do carrinho de
emergência, controle de amostra grátis
e doações de medicamentos, entre ou-
tros.
Apresenta, junto ao prontuário, o ter-
mo de consenümento aplicado e as-
sinado para procedimentos de risco
tais como, cirúrgico, anestésico, he-
mocomponentes, uso de contraste,
entre outros procedimentos invasivos.
O paciente/acompanhante demonstra
conhecimentos sobre os riscos relacio-
nados ao procedimento a ser realizado.
Apresenta evidências da identifica-
ção da necessidade e da realizaçâo
dos treinamentos conforme perfil,
tais como treinamentos em função de
notificação de incidentes, novos equi-
pamentos, materiais, procedimentos,
protocolos, entre outros.
Observar o descarte correto dos resí-
duos lixeiras, caixa de perfurocortan-
tes, entre outros. Relatórios de audi-
torias, notificação de Não Conformida-
des, registro de reüradas e adequação
dos abrigos.

SubseçÕo 2.1
lnternoÇÕo
Ne Requisito
29 Estabelece protocolo de A unidade define protocolo de idenüficação, preven-
idenüficação, prevenção e
acompanhamento de risco
para suicídio.
Padrão Níve! 2: Gerencia o esforço coordenado e acompanha
a continuidade do cuidado.
Ne Requisito final
1, Formaliza e gerencia a inte-
ração entre os processos,
clientes e fornecedores, con-
templando direitos e deve-
res entre as partes e apoia
a implantação de melhorias.
2 Gerencia e avalia o desem-
penho do processo, promo-
vendo ações de melhoria.
Orientação
ção e acompanhamento de risco para suicídio.
a fluidez entre os processos, sustentando
Orientação
Todos os processos são sequências de aüvidades
inter-relacionadas ou interativas que transformam
entradas (insumos) em um resultado (produto) pre-
tendido, o qual assegure o atendimento das neces-
sidades e expectaüvas dos clientes e de outras par-
tes interessadas. A organização define método de
identificação da cadeia produtiva (Exemplo; cadeia
de valor define e utiliza critérios para identificar e
hierarquizar os processos organizacionais (Exem-
plos: matriz de priorização), as relações e interações
entre esses (Exemplos: matrizes de identificação de
interações críücas). A descrição das interações pode
ser formalizada através das diretrizes internas e/ou
contratos formalizados com terceiros, contemplan-
do direitos e deveres, tempo de resposta, entrega e
responsabilidades entre as partes. Estabelece siste-
mática para o gerenciamento das interações entre
os processos e apoia a implantação de melhorias.
O gerenciamento das interações possibilita a aná-
lise da interface com os clientes do processo e a
identificação de oportunidades de melhorias. Pode
contemplar fontes aüvas (pesquisas de saüsfação,
auditorlas) e reaüvas (notificação de não conformi-
dades) para mensurar a satisfação dos clientes com
os resultados dos processos.
A unidade acompanha e avalia o desempenho e o re-
sultado do processo e promove ações de melhoria.
@2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reseruaOos.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
Sugesüio de Evidência
A equipe demonstra conhecimento
e aplicação do fluxo de identificação
e procedimentos para o acompanha-
mento do protocolo de risco para
suicídio, tais como uso de ferramenta
para idenüficação do risco, proporcio-
na ambiente seguro para os pacientes
idenüficados, definição de monitora-
mento do paciente (presença de acom-
panhante, local de fácil vigilância).
Sugestão evidência
Demonstração do desenho do pro-
cesso. Apresenta a formalização des-
ta interação, idenüficando os clientes
internos e externos, os produtos e os
requisitos (tempo, quanüdade, entre
outros, de acordo com a cadeia de
valor estabelecida; Equipe demons-
tra conhecimento sobre as interações
existentes entre os diversos processos.
Apresentação dos resultados dos pro-
cessos e suas interações. Monitora-
mento dos acordos críücos (exemplo
os que subsidiam tomada de decisão
como os acordos com as unidades de
apoio tais como suprimentos, banco de
sa ngue).
Apresenta ciclos de melhoria, tais co-
mo, melhoria dos indicadores de tem-
pos de atendimento, resoluüvidade
assistencial e melhoria da experiência
do paciente.
O desempenho pode ser verificado
através da análise do histórico dos re-
sultados, considerando a tendência
dos indicadores, falhas, eventos adver-
sos, adesão aos protocolos, auditorias
dos processos, dentre outros. Pode as-
sociar a análise crítica multidisciplinar
e periódica dos resultados ao contexto
organizacional para definição de ações
correüvas, prevenüvas e de melhoria
como redução do tempo de permanên-
cia, reinternação, entre outros.
| 15
s Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseçÕo 21
lnternoÇÕo
Ne Requisito final
3 Gerencia a efeüvidade das
ações de prevenção, defini-
das frente aos riscos assis-
tenciais e define melhorias.
4 Acompanha e avalia a efeti-
vidade dos protocolos assis-
tenciais, promovendo ações
de melhoria.
5 Acompanha e avalia a efeti-
vidade do Plano Terapêuüco,
promovendo ações de me-
lhoria.
6 Uüliza as informações e as
manifestações dos pacien-
tes/clientes, dos acompa-
nhantes e da equipe mulü-
profissional para a melhoria
do processo.
7 Demonstra as melhorias im-
plementadas a partir dos re-
sultados das auditorias reali-
zadas.
8 Utiliza os resultados das aná-
lises de investigações dos
eventos e não conformida-
des e seus impactos para
melhoria dos processos.
tG | @2022 Organizâçâo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservad(
Orientação
A unidade gerencia os riscos dos processos, apoian-
do as ações para mitigação e eliminação incluindo as
melhorias necessárias.
A unidade acompanha a implementação dos proto-
colos, considerando o perfil epidemiológico, crité-
rios de elegibilidade, quando necessária a participa-
ção do paciente, a adesão dos profissionais as dire-
trizes do protocolo e análise dos desfechos clínicos.
Promove ações de melhoria de forma sistemática
conforme os resultados dos protocolos.
A unidade gerencia a efetividade do Plano Terapêuti-
co promovendo ações de melhoria.
A unidade gerencia sistemáüca de análise das mani-
festações dos pacientes/clientes, dos acompanhan-
tes e da equipe mulüprofissional para a melhoria do
processo.
Sistemática para realização de auditorias alinhadas
a Políüca da Gestão da Qualidade. lmplantação de
melhorias a partir dos resultados das auditorias, se-
jam elas auditorias de processos, clínicas, externas,
dentre outras.
Os resultados das análises de investigações dos
eventos e não conformidades devem ser uülizados
para implementar ações para melhorar a qualidade
e segurança, evitando assim a reincidência dos mes-
mos ou, na eventual ocorrência, dos danos causa-
dos.
Sugestão evidência
Demonstra o acompanhamento e aná-
lise periódica mulüdisciplinar da ges- -1
tão dos riscos promovendo a efetivida-
de das ações de prevenção tais como,
redução do nível de risco e ou eventos
decorrentes de avaliações proaüvas e
implementação de barreiras.
Sistemática de análise crítica multidis-
ciplinar e interfaces entre os processos,
considerando as ferramentas estabele-
cidas pelo Sistema de Gestão da Quali-
dade para proposição de ações de me-
lhoria tais como relatórios assistenciais
apresentando a efetividade do tempo
de tomada de decisão dos principais t
protocolos de atendimentos, entre ou-
tros.
Demonstra o acompanhamento mul-
tiprofissional e estabelece correlação
entre as decisões e alcance das me-
tas com o desfecho clÍnico. Promove
ações de melhoria tais como, redução
do tempo de internação, redução de
riscos e eventos, redução de reinterna-
ção, entre outros.
Evidencia a análise críüca decorrente
das manifestações dos pacientes/clien-
tes e da equipe multiprofissional tais
como as provenientes de auditorias,
pesquisas, manifestações via ouvido- t
ria, encontros com a alta gestão, entre
outros; A equipe tem conhecimento e
aplica o fluxo das manifestações dos
pacientes/clientes, dos acompanhan-
tes e da equipe mulüprofissional para a
melhoria do processo; Apresenta ciclos
de melhorias decorrentes dessas análi-
ses, tais como, diminuição dos tempos
de atendimento, aumento do percen-
tual do cumprimento de requisitos de
auditorias, aumento da satisfação/ex-
periência, melhoria do clima organiza-
cional, entre outros.
Demonstra a realização de auditorias e
a uülização dos resultados para a im-
plementação de melhorias.
Demonstra sistemáüca para o geren-
ciamento e avaliação dos impactos dos
eventos. Demonstra análise crítica das
causas e a promoção de melhoria no
processo.
 Seção 2 - Atenção ao Paciente
s

Subseçao 2.2
Atendimento Ambu lotorio I

Descrição: Processos voltados para a prestação de atendimento eletivo e de assistência aos pacientes/
clientes externos, programado e/ou continuado. O modelo assistencial contempla ações preventivas,
de diagnostico, terapêuticas e de reabilitação ofertado com padrões de qualidade adequados à
redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Define ou promove ações voltadas à acessibilidade, agilidade e continuidade do
atendimento ao paciente/cliente com identificação e prevenção de riscos assistenciais.

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

1 ldenüfi ca o perfil assistencial
ldentifica e utiliza o perfil epidemiológico, análise de
demanda e das necessidades de clientes atendidos
para definir o modelo assistencial.
Perfil epidemiológico atualizado da uni-
dade mapeado (patologia prevalente,
complexidade, faixa etária, risco, ori-
gem dos pacientes, outras informações
importantes para a tomada de decisão
como definição de protocolos, planeja-
mento do cuidado, dimensionamento,
direcionamento e capacitação da equi-
pe, disponibilização de recursos).

2 Dimensiona recursos huma-
nos, tecnológicos e insumos
de acordo com a necessida-
de do serviço.
Recursos humanos dimensionado (quantidade, dis-
ponibilidade, habilitação, capacitação) conforme o
perfil e a complexidade; Recursos tecnológicos di-
mensionados (quanüdade, disponibilidade, especifi-
cação) conforme o perfil e a complexidade; lnsumos
para a execução das atividades de atenção dimen-
sionados (quantidade, disponibilidade, especifica-
ção) conforme o perfil e a complexidade.
Apresenta o método de dimensiona-
mento das equipes multidisciplinares
(assistencial e administraüvo), de-
monstra a padronização e dimensio-
namento de materiais e equipamentos
conforme perfil da unidade.

3 Dispõe de profissionais com
competências e capacitação
compaÍveis com a necessi-
dade do serviço.
Recursos humanos selecionado conforme o cargo
ocupado apto a função exercida conforme definido
pela Política de Gestão de Pessoas.
Apresenta coerência entre a descrição
de cargos e habilitações especificas.
São observáveis diplomas de gradua-
ção, registro ativo no respectivo con-
selho referente a profissão e útulos de
capacitações especificas exigidos pelo
cargo.

4 ldentifica necessidade de A gestão da unidade idenüfica as necessidades de Apresenta evidências da idenüficação

treinamentos e capacita fren-
te às demandas assistenciais.
treinamento e promove a capacitação frente às de-
mandas assistenciais.
dos treinamentos conforme perfil de
necessidades tais como levantamento
de necessidades de treinamentos em
função de notificação de incidentes,
novos equipamentos, materiais entre
outros.

5 Planeja as atividades, ava-
liando as condições opera-
cionais e de infraestrutura,
viabilizando a execução dos
processos de trabalho de for-
ma segura.
A gestão da unidade avalia periodicamente as con-
dições operacionais e de infraestrutura viabilizando
execução dos processos de trabalho de forma segu-
ra.
Apresenta evidência de avaliação de
condições operacionais e de infraes-
trutura conforme a complexidade, tais
como: iluminação, sinalização, gases,
estrutura predial, equipamentos, insu-
mos, etc.

6 Monitora a manutenção pre-
venüva e corretiva das insta-
lações e dos equipamentos,
:I incluindo a calibração.
A gestão da unidade acompanha a periodicidade da
manutenção preventiva e correüva das instalações e
dos equipamentos.
Apresenta evidência de acompanha-
mênto como por exemplo, comuni-
cação formal com os responsáveis do
processo, de manutenção preventiva,
segurança elétrica, correüva e calibra-
ção, quando aplicável.

O2022 Orgânizâção Nacional de Acreditaçâo. Todos os direitos reservados. | 17

s Seção 2 - Atenção ao Paciente
Subse çóo 2.2
Atendimento Am bu lotorio
Ne Requisito
7 Estabelece método para
agendamento e acompanha-
mento a demanda.
8 Estabelece protocolos assis-
tenciais/clínicos alinhados
ao perfil epidemiológico.
9 Cumpre com as diretrizes
dos protocolos de segurança
do paciente, alinhados a po-
líüca lnsütucional.
10 ldentifica os riscos assisten-
ciais do paciente/cliente
estabelece ações de preven-
ção, para a redução da pro-
babilidade de incidentes.
tL Cumpre os protocolos de Adere os protocolos de prevenção e controle de in-
prevenção e controle de in- fecções relacionadas a assistência à saúde e biosse-
fecção e biossegurança.
72 Cumpre diretrizes de trans-
missão de informação
transição de cuidado, bem
como nas transferências in-
ternas e externas.
13 Estabelece critérios para a
práüca segura de transporte
intra e inter-hospitalar
pacientes/cl ientes.
t4 ldentifica evolução desfavo-
rável e cumpre diretrizes de
atendimento destes pacien-
tes/clientes.
15 Estabelece protocolo de
idenüficação e atendimento
de urgências e emergências,
com base em diretrizes e evi-
dências científicas.
!8 | @2022organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
I
Orientação
A unidade estabelece metodologia para o agenda-
mento e acompanhamento da demanda.
Protocolos definidos e implantados baseados no co-
nhecimento científico atual, no perfil epidemiológi-
co, gravidade, risco, prevalência e custo, com base
em diretrizes e evidências científicas.
A unidade adere as diretrizes dos protocolos de se-
gurança do paciente definidos na Política de Segu-
rança do Paciente baseados no conhecimento cien-
tífico atual e no perfil epidemiológico da insütuição.
A unidade idenüfica os riscos assistenciais do pa-
e ciente/cliente definindo e implementando ações e
barreiras para mitigação do risco.
gurança, tais como infecções relacionadas a corrente
sanguínea, infecção do trato urinário, higienização
das mãos, dentre outros.
A unidade adere as diretrizes de comunicação efe-
na tiva nos momentos de transição do cuidado e nas
transferências internas e externas
A equipe multidisciplinar adere as diretrizes relacio-
nadas ao procedimento de transporte intra e inter-
dos -hospitalar.
A equipe assistencial idenüfica os pacientes que
apresentam evolução desfavorável e adere as dire-
trizes de atendimento.
Estabelece e cumpre metodologiaferramenta para
a idenüficação de pacientes/clientes críücos e fluxo
de atendimento às urgências e emergências.
--
Sugestão evidência
Apresenta evidência de normas, pro-
cedimentos e ferramentas para a exe-
cução dos agendamentos. Apresenta
evidências do acompanhamento da
demanda tais como demandas repre-
sadas, especialidades ociosas, absen-
teÍsmo, entre outros
Demonstra Protocolos clínicos/as-
sistencial de acordo com o perfil da
unidade tais como diretrizes de anü-
coagulação, manejo da doença cardio-
vascular e distúrbios metabólicos entre
outros.
Demonstra a adesão dos Protocolos
de segurança do paciente e prevenção
infecções relacionadas a assistência à
saúde definidos e implantados.
Demonstra o conhecimento dos riscos
assistenciais e ações para redução des-
tes, como por exemplo abandono de
tratamento, queda, indisponibilidade
de vaga/retorno para pacientes com
maior gravidade, entre outros.
Demonstra evidência de cumprimento
dos protocolos estabelecidos.
Apresenta registro da comunicação
efetiva tais como informações im-
portantes relacionados ao cuidado
do paciente, registro de passagem de
plantão, relatórios das condições clíni-
cas nas transferências externas, entre
outros.
Apresenta padronização dos procedi- -l {
mentos definidos para a práüca segura
de transporte intra e inter-hospitalar.
Demonstra conhecimento e aplicação
das práücas definidas.
Demonstra a identificação do paciente
com evolução desfavorável com a in-
clusão do mesmo nos fluxos de atendi-
mentos específicos.
Apresenta e demonstra procedimento
e fluxo para a idenüficação de urgên-
cias/emergências baseado em evidên-
cias cientificas.
il
Subse çÕo 2.2
Atendimento Am bu lotorio
Ns Requisito
1-6 Considera as características
individuais dos pacientes/
clientes e acompanhantes,
respeitando suas tradições
culturais, crenÇas, diversida-
des, valores pessoais e priva-
cidade para o planejamento
do cuidado.
L7 Dispôe de prontuário com
registros multidisciplinares
atualizados, considerando
diagnósticos, procedimentos
e morbidades, sobre a evolu-
ção do paciente/cllente, que
promova a conünuidade da
assistência.
18 Estabelece o plano terapêu-
üco individualizado conside-
rando diagnósücos, procedi-
mentos e morbidades.
19 Dispõe de plano interdisci-
plinar da assistência consi-
derando as caracterísücas do
pacie nte/cl i ente.
20 Dispõe de plano de alta mul-
üdisciplinar de conhecimen-
to do paciente/cliente e/ou
acompanhantes para a con-
ünuidade do cuidado extra-
-ambulatorial considerando
diagnósücos, procedimentos
e morbidades.
2T Cumpre protocolo mulüdis-
ciplinar para a segurança da
cadeia medicamentosa.
22 Registra, compartilha e pro-
move o envolvimento do
paciente/cliente e/ou acom-
panhante a respeito
dos
seus procedimentos, riscos e
plano terapêuüco - conside-
rando diagnósticos, procedi-
mentos e morbidades.
23 Cumpre as diretrizes de noti-
ficação de incidentes e even-
tos adversos.
I
Orientação
A equipe mulüdisciplinaç quando aplicável, conside-
ra as características individuais dos pacientes/clien-
tes e acompanhantes, respeitando suas tradições
culturais, crenças, sexualidade, valores pessoais e
privacidade para o planejamento do cuidado.
A equipe mulüdisciplinar quando aplicável mantem
registros atualizados, considerando diagnósücos,
procedimentos e morbidades, sobre a evolução do
paciente/cliente, que promova a continuidade da
assistência.
A equipe assistencial estabelece todas as fases do Apresenta o registro do planejamen-
plano terapêuüco individualizado. to da assistência em prontuário, tais
como plano de condutas definidas,
metas, necessidade de avaliações de
A equipe mulüdisciplinar, quando aplicável, realiza o
plano de cuidados individualizado, alinhado ao pla-
no terapêutico.
A equipe assistencial estabelece plano de alta com
a parücipação de equipe multidisciplinar (quando
aplicável) para a continuidade do cuidado.
A unidade adere ao Protocolo de Segurança da Ca-
deia Medicamentosa.
A equipe multidisciplinar registra e compartilha as
decisões importantes relacionadas ao cuidado.
Cumpre a prática de noüficações de incidentes, cir-
cunstância de risco, quase erros, eventos sem danos,
eventos adversos, reações adversas e não conformi-
dades.
@2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
Sugestâo evídência
Apresenta o registro da utilização de
características individuais no plano in-
terdisciplinar tais como nome social,
respeito a restrição alimentar por mo-
üvos religiosos, culturais, alterações
imunológicas, entre outros.
Apresenta prontuários organizados e
atualizados tais como com profissio-
nais identificados, idenüficação do
paciente/cliente, respeitando a ordem
cronológica e demonstrando integra-
ção entre os profissionais.
outras especialidades, exames, proce-
dimentos e orientação de alta.
Apresenta o registro e seguimento do
plano interdisciplinar em prontuário
conforme os riscos e necessidades do
paciente.
Demonstra o registro de plano de alta
mulüdisciplinar (quando aplicável) e
evidencia a participação do paciente/
cliente tais como orientações de cui-
dados, tratamento farmacológico, re-
gistro de referência e contra referência.
Apresenta evidências de aplicação do
Protocolo de Segurança Medicamento-
sa, tais como, rastreabilidade, controle
de dispensação, controle de estoque,
boas práücas de infusão/administra-
ção, acompanhamento farmacotera-
pêuüco (quando aplicável).
A equipe multidisciplinar
demonstra
comunicação entre a equipe de pro-
fissionais e pacientes/clientes e/ou
acompanhantes sobre as decisões im-
portantes relacionados ao cuidado tais
como registros em prontuários, docu-
mentos informaüvos, conhecimento
do paciente/acompanhante a respeito
do tratamento.
Apresentar o fluxo de notificação des-
crito e disseminado; Relatório das no-
tificações; Reconhecimento da equipe
sobre o fluxo e tratativas, evidenciado
em entrevista com a equipe.
| 19
s Seção 2 - Atenção ao Paciente
Subse çÕo 2.2
Atendimento Ambu lotorio
Ne Requisito
24 Cumpre as diretrizes de no-
tificação de hemovigilância,
farmacovigilância, tecnovigi-
lância e biovigilância.
25 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a utilização de equipamentos.
26 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a utilização de materiais crí-
ticos.
27 Desenvolve aüvidades volta-
das para a promoção à saúde
de acordo com o perfil epi-
demiológico.
28 Aplica termo de consenü-
mento para procedimentos
invasivos e anestesia.
29 Cumpre com as determina-
ções do plano de gerencia-
mento de resíduos.
30 Estabelece protocolo de
identificação, prevenção e
acompanhamento de
para suicídio.
Padrão Nível 2: Gerencia o atendimento, a partir das informações e metas terapêuticas definidas,
promovendo a integralidade do cuidado ao paciente/cliente e ações de melhoria.
Ns Requisito
I Formaliza e gerencia a inte-
ração entre os processos,
clientes e fornecedores, con-
templando direitos e deve-
res entre as partes e apoia
a implantação de melhorias.
20 O2022 Organização Nacionâl de AcÍeditação. Íodos os direitos reservados.
I
Orientação
A unidade adere as diretrizes de notificação de he-
movigilância, farmacovigilância, tecnovigilância e
biovigilância.
A equipe adere aos procedimentos de segurança na
utilização dos equipamentos.
A equipe adere aos procedimentos de segurança na
utilização de materiais críticos.
A gestão da unidade promove ações de promoção
saúde de acordo com o perfil epidemiológico.
A unidade aplica termo de consenümento para pro-
cedimentos invasivos e anestesia conforme Políüca
insütucional, quando aplicável.
A organização deve garantir a segregação, reürada
e descarte dos resíduos gerados conforme estabe-
lecido em seu plano de gerenciamento de resíduos.
O plano de gerenciamento de resíduos deve estar
elaborado conforme a complexidade dos cuidados e
risco de resíduos gerados, especificando como cada
tipo de resíduo será classificado.
A unidade adere ao protocolo estabelecido.
risco
0rientação
Todos os processos são sequências de aüvidades
inter-relacionadas ou interativas que transformam
entradas (insumos) em um resultado (produto) pre-
tendido, o qual assegure o atendimento das necessi-
dades e expectativas dos clientes e de outras partes
interessadas. A organização define método de iden-
tificação da cadeia produtiva (Exemplo; cadeia de
valor, etc.), define e utiliza critérios para identificar
e hierarquizar os processos organizacionais (Exem-
plos: matriz de priorização), as relações e interações
Sugestão evidência
-1 I
Demonstra conhecimento e aplicação
das diretrizes de notificação, tais como
ferramentas de notificação, registro
nos órgãos competentes, análise de
prontuário e busca ativa.
Evidencia treinamentos relacionados à
uülização dos equipamentos; Demons-
tra conhecimento e aplicação na uüli-
zação dos equipamentos, tais como:
laringoscópios, desfibrilador, bomba
de infusão, marca-passo externo, cate-
teres entre outros.
Evidencia treinamentos relacionados
à uülização de materiais crÍücos. De-
monstra conhecimento e aplicação
na utilização de materiais críticos, tais
como: cateteres, linhas hemodiálise,
entre outros.
à Demonstra ações de promoção à saú-
de tais como palestras, leves, acesso a
redes sociais, cursos, campanhas, en-
tre outros.
Apresenta, junto ao prontuário, o ter-
mo de consentimento aplicado e assi-
nado para procedimentos invasivos e
anestesia; O paciente/acompanhante
demonstra conhecimentos sobre o
procedimento a ser realizado.
Observar o descarte correto dos resi
duos lixeiras, caixa de perfurocortan-
tes, entre outros. Relatórios de audi-
torias, notificação de Não Conformida-
des, registro de retiradas e adequação
dos abrigos.
Apresenta o protocolo de identifica-
ção, prevenção e acompanhamento de
risco para suicídio e demonstra o co-
nhecimento da aplicação deste.
Sugestão evidência
Demonstração do desenho do pro-
cesso. Apresenta a formalização des-
ta interação, identificando os clientes
internos e externos, os produtos e os
requisitos (tempo, quanüdade, entre
outros, de acordo com a cadeia de
valor estabelecida; Equipe demons-
tra conhecimento sobre as interações
existentes entre os diversos proces-
sos; Apresentação dos resultados dos

SubseçÕo 2.2
Atendimento Am bu lotoriol
Ne Requisito
2 Gerencia e avalia o desem-
penho do processo, promo-
vendo ações de melhoria.
3 Gerencia a efetividade das
ações de prevenção, defini-
das frente aos riscos assis-
tenciais e define melhorias.
4 Acompanha e avalia a efeü-
vidade dos protocolos assis-
tenciais, promovendo ações
de melhoria.
5 Estabelece relações entre
profissionais e serviços, in-
ternos e externos, a fim de
promover a integralidade do
cuidado ao paciente/cliente.
Orientação
entre esses (Exemplos: matrizes de identificação de
interações crÍücas). A descrição das interações pode
ser formalizada através das diretrizes internas e/ou
contratos formalizados com terceiros, contemplan-
do direitos e deveres, tempo de resposta, entrega e
responsabilidades entre as partes. Estabelece siste-
mática para o gerenciamento das interações entre
os processos e apoia a implantação de melhorias.
O gerenciamento das interações possibilita a aná-
lise da interface com os clientes do processo e a
idenüficação de oportunidades de melhorias. Pode
contemplar fontes aüvas (pesquisas de saüsfação,
auditorias) e reativas (noüficação de não conformi-
dades) para mensurar a saüsfação dos clientes com
os resultados dos processos.
A unidade acompanha e avalia o desempenho e o re-
sultado do processo e promove ações de melhoria.
A unidade monitora o gerenciamento dos riscos dos
processos, apoiando as ações para miügação e elimi-
nação incluindo as melhorias necessárias.
A unidade acompanha a implementação dos proto-
colos, considerando o perfil epidemiológico, crité-
rios de elegibilidade, quando necessária a participa-
ção do paciente, a adesão dos profissionais as dire-
trizes do protocolo e análise dos desfechos clínicos.
Promove ações de melhoria de forma sistemática
conforme os resultados dos protocolos.
A unidade gerencia as diferentes necessidades e
veis de cuidado do paciente.
A2022 Organizaçãô Nacional de Acredatação. Todos os direitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
Sugestão evidência
processos e suas interações; Monito-
ramento dos acordos críticos (exemplo
os que subsidiam tomada de decisão
como os acordos com as unidades de
apoio tais como suprimentos, banco de
sangue); Apresenta ciclos de melhoria,
tais como, melhoria dos indicadores de
tempos de atendimento, resoluüvida-
de assistencial e melhoria da experiên-
cia do paciente.
O desempenho pode ser verificado
através da análise do histórico dos re-
sultados, considerando a tendência
dos indicadores, falhas, eventos adver-
sos, adesão aos protocolos, auditorias
dos processos, dentre outros. Pode as-
sociar a análise críüca multidisciplinar
e periódica dos resultados ao contexto
organizacional para definição de ações
correüvas, prevenüvas e de melhoria
como redução do tempo de espera pa-
ra agendamento, atendimento, absen-
teísmo, entre outros).
Demonstrar o acompanhamento e
análise periódica da gestão dos riscos
promovendo a efeüvidade das ações
de prevenção tais como, redução da
escala de risco e ou eventos decorren-
tes de avalições proaüvas e implemen-
tação de barreiras.
Sistemática de análise crÍtica multidis-
ciplinar e interfaces entre os processos,
considerando as ferramentas estabele-
cidas pelo Sistema de Gestão da Qua-
lidade para proposição de ações de
melhoria tais como relatórios assisten-
ciais apresentando a efeüvidade da li-
nha de cuidado redução de internação
relacionado a doenças crônicas não
transmissíveis, redução das complica-
ções relacionados a doença de bases,
aumento da proporção de diagnósüco
precoce em determinada patologia,
entre outros.
ni Evidencia por meio de registro em
prontuário, relatórios, entre outros,
os diferentes encaminhamentos para
o atendimento das necessidades nos
diversos níveis de cuídados internos e
externos. Apresenta relação de servi-
Ços externos para encaminhamento.
| 21
s Seção 2 - Atenção ao Paciente
Subse çÕo 2.2
Atendimento Ambu lotorio
Ne Requisito
6 Gerencia o agendamento e
demanda, promovendo ações
de melhoria.
7 Avalia a eficácia dos progra-
mas de promoção à saúde.
8 Utiliza as informações e as
manifestações dos pacien-
tes/clientes, dos acompa-
nhantes e da equipe multi-
profissional para a melhoria
do processo.
9 Demonstra as melhorias im-
plementadas a partir dos re-
sultados das auditorias reali-
zadas.
10 Utiliza os resultados das aná-
lises de investigações dos
eventos e não conformidades
e seus impactos para melho-
ria dos processos.
ZZ I AzozZ Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reseTvados.
I
Orientação
a A unidade gerencia o agendamento e a demanda,
promovendo ações de melhoria.
A unidade utiliza sistemática para gerenciar a eficá-
cia dos programas de promoção à saúde.
A unidade gerencia sistemática de análise das mani-
festações dos pacientes/clientes, dos acompanhan-
tes e da equipe mulüprofissional para a melhoria do
processo.
Sistemáüca para realização de auditorias alinhadas
a Políüca da Gestão da Qualidade. lmplantação de
melhorias a parür dos resultados das auditorias, se-
jam elas auditorias de processos, clínicas, externas,
dentre outras.
Os resultados das análises de invesügações dos
eventos e não conformidades devem ser uülizados
para implementar ações para melhorar a qualidade
e segurança, evitando assim a reincidência dos mes-
mos ou, na eventual ocorrência, dos danos causa-
dos.
Sugestão evidência
Demonstra metodologia para o geren-
ciamento do agendamento tais como
tempos de atendimento (espera para
agendamento, espera da recepção, es-
pera para a consulta, tempo previsto x
realizado para o atendimento) número
de atendimentos por especialidade,
confirmação prévia, controle de absen-
teísmo, entre outros. Apresenta ciclos
de melhoria decorrentes da análise
dessas informações.
A unidade apresenta a sistemáüca uti-
lizada para avaliação dos programas de
promoção a saúde tais como, adesão
ao tratamento proposto, nível de en-
volvimento no tratamento (paciente e
acompanhante), alcance de metas te-
ra pêuticas propostas, entre outros.
Evidencia a análise crítica decorrente
das manifestações dos pacientes/clien-
tes e da equipe multiprofissional tais
como as provenientes de auditorias,
pesquisas, manifestações via ouvido-
ria, eventos com a alta gestão, entre
outros. Apresenta ciclos de melhorias
decorrentes dessas análises, tais co-
mo aumento do percentual do cum-
primento de requisitos de auditorias,
aumento da satisfação/experiência,
melhoria do clima organizacional, en-
tre outros.
Demonstra a realização de auditorias e
a uülização dos resultados para a im-
plementação de melhorias.
Demonstra sistemáüca para o geren-
ciamento e avaliação dos impactos dos
eventos. Demonstra análise crítica das
causas e a promoção de melhoria no
processo.

SubseçÕo 2.3
Atendimento Emergenciol
Descrição: Processos voltados para a prestação de atendimento imediato a pacientes/clientes externos,
sem risco de perda da vida (urgência) ou com risco de perda da vida (emergência), ofertado com
padrões de qualidade adequados à redução, a um mÍnimo aceitável, do risco de dano desnecessário
associado à atenção à saúde.
Padrão Níve! 1: Processos voltados para a prestação de atendimento imediato a pacientes/clientes
externos em situação de urgência e emergência, atendendo a padrões de qualidade adequados à
segura nça do paciente/cliente.
Ns Requisito
1 ldenüfica o perfil assistencial
2 Dimensiona recursos huma-
nos, tecnológicos e insumos
de acordo com a necessida-
de do serviço.
3 Dispõe de profissionais com
competências e capacitação
compatíveis com a necessi-
dade do serviço.
4 ldenüfica necessidade de trei-
namentos e capacitação fren-
te às demandas assistenciais.
5 Planeja as atividades, ava-
liando as condições opera-
cionais e de infraestrutura,
viabilizando a execução dos
processos de trabalho de for-
ma segura.
6 Monitora a manutenção pre-
ventiva e corretiva das insta-
lações e dos equipamentos,
incluindo a calibração.
Orientação
ldentifica e uüliza o perfil epidemiológico, análise de
demanda e das necessidades de clientes atendidos
para definir o modelo assistencial.
Recursos humanos dimensionado (quantidade, dis-
ponibilidade, habilitação e capacitação) conforme o
perfil e a complexidade; Recursos tecnológicos di-
mensionados (quantidade, disponibilidade, especifi-
cação) conforme o perfil e a complexidade; lnsumos
para a execução das atividades de atenção dimen-
sionados (quantidade, disponibilidade, especifica-
ção) conforme o perfil e a complexidade.
Recursos humanos selecionado conforme o cargo
ocupado apto a função exercida conforme definido
pela Políüca de Gestão de Pessoas.
A gestão da unidade identifica as necessidades de
treinamento e promove a capacitação frente às de-
mandas assistenciais.
A gestão da unidade avalia periodicamente as con-
dições operacionais e de infraestrutura viabilizando
execução dos processos de trabalho de forma segu-
fa.
A gestão da unidade acompanha a periodicidade da
manutenção prevenüva e corretiva das instalações e
dos equipamentos.
@2022 Oíganizaçào Nâcional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
Sugestão evidência
Perfil epidemiológico atualizado da
unidade mapeado (patologia prevalen-
te, complexidade, faixa etária, origem
dos pacientes, outras informações im-
portantes para a tomada de decisão
como definição de protocolos, planeja-
mento do cuidado, dimensionamento,
direcionamento e capacitação da equi-
pe, disponibilização de recursos).
Apresenta o método de dimensiona-
mento das equipes multidisciplinares,
demonstra a padronização e dimensio-
namento de materiais e equipamentos
conforme perfil da unidade.
Apresenta coerência entre a descrição
de cargos e habilitações especificas.
São observáveis diplomas de gradua-
ção, registro aüvo no respectivo con-
selho referente a profissão e títulos de
capacitações especificas exigidos pelo
cargo.
Apresenta evidências da idenüficação
da necessidade e da realização dos
treinamentos conforme perfil de ne-
cessidades tais como levantamento de
necessidades de treinamentos em fun-
ção de noüficação de incidentes, novos
equipamentos, materiais entre outros.
Apresenta evidência de avaliação de
condições operacionais e de infraes-
trutura conforme a complexidade, tais
como: iluminação, sinalização, gases,
estrutura predial, equipamentos, insu-
mos, etc.
Apresenta evidência de acompanha-
mento como por exemplo, comuni-
cação formal com os responsáveis do
processo, de manutenção prevenüva,
segurança elétrica, correüva e calibra-
ção quando aplicável.
| 23
s Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseçÕo 2.3
Atendimento Emergenciol
Ne Requisito
7 Estabelece protocolos assis-
tenciais/clínicos alinhados nhecimento científico atual, no perfil epidemiológi-
ao perfi I epidemiológico.
8 Estabelece diretrizes de aco-
lhimento e protocolo para
classificação de risco.
9 Estabelece protocolos e pro-
cedimentos para atendimen-
to ao paciente/cliente de
urgência e emergência, com
base em diretrizes e evidên-
cias cieníficas.
10 Cumpre com as diretrizes
dos protocolos de segurança
do paciente, alinhados a po-
líüca lnsütucional.
7t ldentifica os riscos assisten-
ciais do paciente/cliente
estabelece ações de preven-
ção, para a redução da pro-
babilidade de incidentes.
12 Cumpre os protocolos de
prevenção e controle de in-
fecção e biossegurança.
13 Cumpre diretrizes de trans-
missão de informação
transição de cuidado, bem
como nas transferências in-
ternas e externas.
t4 ldentifica sinais de deteriora-
ção clínica e cumpre o proto-
colo de atendimento destes
pacientes/cl ientes.
15 Estabelece critérios para a
prática segura de transporte
intra e inter-hospitalar
paci entes/cl ientes.
24 I @2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Orientação
Protocolos definidos e implantados baseados no co-
co, gravidade, risco, prevalência e custo, com base
em diretrizes e evidências científicas.
Esclarece que um processo de acolhimento e classi-
ficação de risco reconhecido é utílizado no atendi-
mento de pacientes que buscam o serviço de atendi-
mento emergencial.
Protocolos e procedimentos de atendimento para
atenção de pacientes classificados como urgência
e emergência baseado nas diretrizes e evidências
científicas.
A unidade adere as diretrizes dos protocolos de se-
gurança do paciente definidos na Política de Segu-
rança do Paciente baseados no conhecimento cien-
tífico atual e no perfil epidemiológico da insütuição.
A unidade identifica os riscos assistenciais do pa-
e ciente/cliente conforme as Políticas de Gestão Qua-
lidade, Gestão de Risco e Segurança do Paciente.
Adere os protocolos de prevenção e controle de in-
fecções relacionadas a assistência à saúde e biosse-
gurança, tais como infecções relacionadas a corrente
sanguínea, infecção do trato urinário, higienização
das mãos, dentre outros.
A unidade adere as diretrizes de comunicação efe-
na üva nos momentos de transição do cuidado e nas
transferências internas e externas.
A equipe assistencial identifica os pacientes com
sinais clínicos de evolução desfavorável e adere as
diretrizes de atendimento.
A equipe multidisciplinar adere as diretrizes relacio-
nadas ao procedimento de transporte intra e inter-
dos -hospitala r.
Sugestão evidência
Apresenta Protocolos de segurança
do paciente/de prevenção. Protocolos
clínicos/assistencial de acordo com o
perfil da organização. A unidade mini-
mamente deve estar inserida nos pro-
tocolos insütucionais (Ex.: AVC; Sepse;
Dor torácica, TEV) de acordo com o seu
perfil assistencial.
Apresenta metodologia para avaliação
de pacientes que procuram o servi-
ço para identificar suas necessidades
de saúde. Aqueles com necessidades
emergentes, urgentes ou imediatas
são priorizados para avaliação e trata-
mento.
Demonstra conhecimento e aplicação
de Protocolos e procedimentos para
atendimento aos pacientes classifica- t
dos como urgência e emergência ba-
seado nas diretrizes e evidências cien-
tíficas.
Demonstra a adesão dos Protocolos
de segurança do paciente e prevenção
infecções relacionadas a assistência à
saúde definidos e implantados.
Apresenta metodologia de idenüfica-
ção dos riscos assistenciais do pacien-
te/cliente estabelecendo ações de pre-
venção e redução conforme as Políücas
de Gestão Qualidade, Gestão de Risco
e Segurança do Paciente.
Demonstra evidência de cumprimento
dos protocolos esta belecidos.
I
Apresenta registro da comunicação
efetiva para tomada de decisão clíni-
ca e outras informações importantes
relacionadas ao fluxo do paciente tais
como registro de passagem de plantão,
relatórios das condições clínicas nas
transferências internas e externas, in-
formes clínicos e resultados críücos de
exames/pareceres entre outros.
Demonstra a idenüficação do paciente
com sinais clínicos de evolução desfa-
vorável com a inclusão dele nos fluxos
de atendimentos específi cos.
Apresenta padronização dos procedi-
mentos definidos para a prática segura
de transporte intra e inter-hospitalar.
Demonstra conhecimento e aplicação
das práücas definidas.

il
SubseçÕo 2.3
Atendimento Emergencio
Ne Requisito
16 Registra e compartilha com
os pacientes/clientes e/ou
acompanhantes as decisões
relacionadas ao tratamento.
t7 Cumpre as diretrizes de noü-
ficação de incidentes e even-
tos adversos.
18 Cumpre as diretrizes de no-
üficação de hemovigilância,
farmacovigilância, tecnovigi-
lância e biovigilância.
19 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a uülização de equipamentos.
20 Cumpre os critérios e pro-
cedimentos de segurança
para a uülização de mate-
riais críücos.
2t Cumpre protocolo multidis-
ciplinar para a segurança da
cadeia medicamentosa.
22 Considera as características
individuais dos pacientes/
clientes e acompanhantes,
respeitando suas tradições
culturais, crenças, diversida-
des, valores pessoais e priva-
cidade para o planejamento
do cuidado.
23 Dispõe de prontuário com
registros multidisciplinares
atualizados, considerando
d iagnósticos, procedi mentos
e morbidades, sobre a evolu-
ção do paciente/cliente, que
promova a continuidade da
a ssistê ncía.
I
Orientação
A equipe assistencial registra e compartilha as deci-
sões importantes relacionadas ao cuidado.
Cumpre a práüca de noüficações de incidentes, cir-
cunstância de risco, quase erros, eventos sem danos,
eventos adversos, reações adversas e não conformi-
dades.
A unidade adere as diretrizes de noüficação de he-
movigílância, farmacovigilância, tecnovigilância e
biovigilância.
A equipe adere aos procedimentos de segurança na
utilização dos equipamentos.
A equipe adere aos procedimentos de segurança na
uülização de materiais críücos.
A unidade adere ao Protocolo de Segurança da Ca-
deia Medicamentosa.
A equipe multidisciplinaí quando aplicável, conside-
ra as características individuais dos pacientes/clien-
tes e acompanhantes, respeitando suas tradições
culturais, crenças, diversidades, valores pessoais e
privacidade para o planejamento do cuidado.
A equipe multidisciplinar quando aplicável mantem
registros atualizados, considerando diagnósücos,
procedimentos e morbidades, sobre a evolução do
paciente/cliente, que promova a conünuidade da
assistência.
@2A22 Qrganizaçáo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
--
Seção 2 - Atenção ao Paciente
-
f
Sugestão evidência
A unidade demonstra comunicação
entre a equipe de profissionais e pa-
cientes/clientes e/ou acompanhantes
sobre as decisões importantes relacio-
nados ao cuidado. Apresenta registros
das decisões em prontuários.
Apresentar o fluxo de notificação des-
crito e disseminado; Relatório de even-
tos noüficados;
Reconhecimento da equipe sobre o
fluxo e trataüvas, evidenciado em en-
trevista com a equipe.
Demonstra conhecimento e aplicação
das diretrizes de notificação, tãis como
ferramentas de noüficação, registro
nos órgãos competentes, análise de
prontuário e busca ativa.
Evídencia treinamentos relacionados a
uülização dos equipamentos; Demons-
tra conhecimento e aplicação na uüli-
zação dos equipamentos, tais como:
laringoscópios, desfibrilador, bomba
de infusão, marca-passo externo, cate-
teres entre outros.
Evidencia treinamentos relacionados
a uülização de materiais críticos; De-
monstra conhecimento e aplicação na
utilização de materiais críücos.
Apresenta evidências de aplicação do
Protocolo de Segurança Medicamen-
tosa, tais como, armazenamento, ras-
treabilidade, controle de dispensação,
controle de estoque, boas práticas de
infusão/administração, validação de
prescrição externa, acompanhamento
farmacoterapêuüco, controle do carri-
nho de emergência, controle de amos-
tra grátis e doações de medicamentos.
Apresenta o registro da utilização de
características individuais no plano in-
terdisciplinar tais como nome social,
respeito a restrição a procedimentos
por motivos religiosos ou por desejo
pessoal previamente declarado, cul-
turais, alterações imunológicas, entre
outros.
Apresenta prontuários organizados e
atualizados tais como com profissionais
identificados, identificação do pacien-
te/cliente, considerando as avaliações
e reavaliações, registros dos procedi-
mentos realizados, registro de decisão
clÍnica (necessidade da complexidade
do leito de destino, internação, trans-
ferência, alta) e demonstrando integra-
ção entre os profissionais.
| 25
§ Seção 2 - Atenção ao Paciente

SubseçÕo 2.3
-1
Atendimento Emergencio I

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

24 Cumpre sistemáüca de iden- A equipe multidisciplinar ou profissional capacita- Demonstra sistemática de comunica-
e
üficação mobilização de
doadores de órgãos, tecidos
do, executa os procedimentos relacionados com a
identificação e mobilização de doadores de órgãos,
ção com a CIHDOT-ll ou órgão equiva-
lente, em casos de potencial doador.
-t t
e células. tecidos e células.
25 Cumpre a políüca insütucio- A unidade aplica termo de consentimento para pro- Apresenta, junto ao prontuário, o ter-
-l
nal de consentimento infor- cedimentos invasivos e anestesia conforme Política mo de consentimento aplicado e assi-
mado e esclarecido. institucional. nado para procedimentos invasivos e
anestesia. O paciente/acompanhante
demonstra conhecimentos sobre o
procedimento a ser realizado.

26 Cumpre com as determina- A organização deve garanür a segregação, reürada Observar o descarte correto dos resÊ
ções do plano de gerencia- e descarte dos resíduos gerados conforme estabe- duos lixeiras, caixa de perfurocortan-
mento de resíduos. lecido em seu plano de gerenciamento de resíduos. tes, entre outros. Relatórios de audi-
O plano de gerenciamento de resíduos deve estar torias, notificação de Não Conformida-
elaborado conforme a complexidade dos cuidados e des, registro de retiradas e adequação
risco de resíduos gerados, especificando como cada dos abrigos.
tipo de resíduo será classificado.
27 Estabelece protocolo de iden- A unidade estabelece protocolo de idenüficação, pre- A equipe demonstra conhecimento e
tificação, prevenção e acom- venção e acompanhamento de risco para suicídio. aplicação do fluxo de identificação e
panhamento de risco para procedimentos para o acompanhamen-
suicídio. to do protocolo de risco para suicídio,
tais como uso de ferramenta para iden-
tificação do risco (identifica caracterís-
ücas regionais para o risco), proporcio-
na ambiente seguro para os pacientes
identificados, definição de monitora-
mento do paciente (presença de acom-
panhante, local de fácil vigilância).

Padrão Nível2: Gerencia o esforço coordenado e acompanha a fluidez entre os processos e ações de
melhoria, sustentando a continuidade do cuidado.

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

T Formaliza e gerencia a inte-
ração entre os processos,
clientes e fornecedores, con-
templando direitos e deve-
res entre as partes e apoia
a implantação de melhorias.
Todos os processos são sequências de atividades
interacionadas ou interaüvas que transformam en-
tradas (insumos) em um resultado (produto) preten-
dido, o qual assegure o atendimento das necessida-
des e expectativas dos clientes e de outras partes
interessadas. A organização define método de iden-
tificação da cadeia produüva (Exemplo; cadeia de
valor, etc.), define e utiliza critérios para idenüficar
e hierarquizar os processos organizacionais (Exem-
plos: matriz de priorização), as relações e interações
entre esses (Exemplos: matrizes de identificação de
interações críticas). A descrição das interações pode
ser formalizada através das diretrizes internas e/ou
contratos formalizados com terceiros, contemplan-
do direitos e deveres, tempo de resposta, entrega e
responsabilidades entre as partes. Estabelece siste-
mática para o gerenciamento das interações entre
os processos e apoia a implantação de melhorias.
O gerenciamento das interações possibilita a aná-
lise da interface com os clientes do processo e a
Demonstração do desenho do pro-
cesso. Apresenta a formalização des-
ta interação, identificando os clientes
internos e externos, os produtos e os
requisitos (tempo, quanüdade, entre
outros, de acordo com a cadeia de
valor estabelecida; Equipe demons-
tra conhecimento sobre as interações
existentes entre os diversos processos.
Apresentação dos resultados dos pro-
cessos e suas interações. Monitora-
mento dos acordos críticos (exemplo
os que subsidiam tomada de decisão
como os acordos com as unidades de
apoio tais como suprimentos, banco de
sangue). Apresenta ciclos de melhoria,
tais como, melhoria dos indicadores de
tempos de atendimento, resolutivida-
de assistencial e melhoria da experiên-
cia do paciente.

26 | @ZozzOrganização Nacional de Acreditâção. Todos os direitos reservados.


SubseçÕo 2.3
Atendimento Emergenciol
Ne Requisito
2 Gerencia e avalia o desem-
penho do processo, promo-
vendo ações de melhoria.
3 Gerencia a efeüvidade das
ações de prevenção, defini-
das frente aos riscos assis-
tenciais e define melhorias.
4 Acompanha e avalia a efeti-
vidade dos protocolos assis-
tenciais/clínicos promoven-
do ações de melhoria.
5 Acompanha e avalia a efeti-
vidade do protocolo de clas-
sificação de risco para priori-
zação do atendimento, pro-
movendo ações de melhoria.
6 Estabelece relações entre
profissionais e serviços, in-
ternos e externos, a fim de
promover a integralidade do
cuidado ao paciente/cliente.
7 Gerenciaa demanda de A unidade gerencia
atendimento, promovendo de melhoria.
ações de melhoria.
Orientação
idenüficação de oportunidades de melhorias. Pode
contemplar fontes ativas (pesquisas de satisfação,
auditorias) e reaüvas (notificação de não conformi-
dades) para mensurar a satisfação dos clientes com
os resultados dos processos.
A unidade acompanha e avalia o desempenho e o re-
sultado do processo e promove ações de melhoria.
A unidade monitora o gerenciamento dos riscos dos
processos, apoiando as ações para miügação e elimi-
nação incluindo as melhorias necessárias.
A unidade acompanha a implementação dos proto-
colos, considerando o perfil epidemiológico, crité-
rios de elegibilidade, quando necessária a participa-
ção do paciente, a adesão dos profissionais as dire-
trizes do protocolo e análise dos desfechos clínicos.
Promove ações de melhoria de forma sistemática
conforme os resultados dos protocolos
A unidade analisa a adesão e acompanha os resulta-
dos das ferramentas estabelecidas para classificação
de risco e priorização do atendimento, promovendo
ações de melhoria.
A unidade gerencia as diferentes necessidades e ní-
veis de cuidado do paciente.
a demanda, promovendo ações
02022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos resewaaos.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
Sugestão evidência
O desempenho pode ser verificado
através da análise do histórico dos re-
sultados, considerando a tendência
dos indicadores, falhas, eventos adver-
sos, adesão aos protocolos, auditorias
dos processos, dentre outros. Pode as-
sociar a análise críüca multidisciplinar
e periódica dos resultados ao contexto
organizacional para definição de ações
correüvas, preventivas e de melhoria
como redução do tempo de espera pa-
ra agendamento, atendimento, absen-
teísmo, entre outros).
Demonstrar o acompanhamento e
análise periódica da gestão dos riscos
promovendo a efeüvidade das ações
de prevenção tais como, redução da
escala de risco e ou evêntos decorren-
tes de avalições proativas e implemen-
tação de barreiras.
Sistemática de análise crítica multidis-
ciplinar e interfaces entre os proces-
sos, considerando as ferramentas es-
tabelecidas pelo Sistema de Gestão da
Qualidade para proposição de ações
de melhoria tais como relatórios as-
sistenciais apresentando a efetividade
do tempo de tomada de decisão dos
principais protocolos de atendimen-
tos, entre outros.
Sistemáüca de análise críüca conside-
rando as ferramentas estabelecidas pe-
la unidade para proposição de ações de
melhoria tais como, acompanhamento
da reavaliação do risco, assertividade
da classificação, auditorias concorren-
tes ou retrospectivas.
Evidencia por meio de registro em
prontuário, relatórios, entre outros,
os diferentes encaminhamentos para
o atendimento das necessidades nos
diversos níveis de cuidados internos e
externos. Apresenta relação de servi-
ços externos para encaminhamento.
Demonstra metodologia para o geren-
ciamento da demanda tais como moni-
toramento de tempos de atendimento
(espera para primeiro atendimento,
atendimento de especialistas/SADI
| 27
 Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseçÕo 2 3
Atendimento Emergenciol
Ne Requisito
8 Uüliza as ínformações e as
manifestações dos pacien-
tes/clientes, dos acompa-
nhantes e da equipe multi-
profissional para a melhoria
do processo.
9 Demonstra as melhorias im-
plementadas a partir dos re-
sultados das auditorias reali-
zadas.
10 Uüliza os resultados das
análises de invesügações
dos eventos e não conformi-
dades e seus impactos para
melhoria dos processos.
Zg I Azozz or8anização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Orientação
A unidade gerencia sistemática de análise das mani-
festações dos pacientes/clientes, dos acompanhan-
tes e da equipe multiprofissional para a melhoria do
processo.
Sistemáüca para realização de auditorias alinhadas
a Política da Gestão da Qualidade. lmplantação de
melhorias a partir dos resultados das auditorias, se-
jam elas auditorias de processos, clínicas, externas,
dentre outras.
Os resultados das análises de invesügações dos even-
tos e não conformidades devem ser utilizados para
implementar ações para melhorar a qualidade e se-
gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos
ou, na eventual ocorrência, dos danos causados.
Sugestão evidência
número de atendimento por especia-
lidade); Apresenta monitoramento da
eficácia de sistemática de referência e
contra referência; Apresenta ciclos de
melhoria decorrentes da análise dessas
informações.
Evidencia a análise crítica decorrente
das ma nifestações dos pacientes/clien-
tes e da equipe mulüprofissional tais
como as provenientes de auditorias,
pesquisas, manifestações via ouvido-
ria, eventos com a alta gestão, entre
outros; A equipe tem conhecimento e
aplica o fluxo das manifestações dos
pacientes/clientes, dos acompanhan-
tes e da equipe mulüprofissional para a
melhoria do processo; Apresenta ciclos
de melhorias decorrentes dessas anali-
ses, tais como, diminuição dos tempos
de atendimento, aumento do percen-
tual do cumprimento de requisitos de
auditorias, aumento da saüsfação/ex-
periência, melhoria do clima organiza-
cional, entre outros.
Demonstra a realização de auditorias e
a uülização dos resultados para a im-
plementação de melhorias.
Demonstra sistemática para o geren-
ciamento e avaliação dos impactos dos
eventos. Demonstra análise crítica das
causas e a promoção de melhoria no
processo.

Subse çao 2.4
Atendimento Cirúrgico
Descrição: Processos voltados para o desenvolvimento multidisciplinar da assistência cirúrgica,
sistematizados de acordo com o grau de complexidade e perfil da organização, atendendo a padrões
de qualidade adequados a segurança do paciente/cliente.
Padrão Nível 1: Define um plano de cuidado, voltado para estabelecimento de práticas para
segurança cirúrgica, identificação e prevenção de riscos assistenciais.
Ne Requisito
1, ldenüfica o perfil assistencial
2 Dimensiona recursos huma-
nos, tecnológicos e insumos
de acordo com a necessida-
de do serviço.
3 Dispõe de profissionais com
competências e capacitação
compatíveis com a necessi-
dade do serviço.
4 Planeja as aüvidades, ava-
liando as condiçôes opera-
cionais e de infraestrutura,
viabilizando a execução dos
processos de trabalho de for-
ma segura.
5 Participa e monitora do
controle das manutenções
preventivas e correüvas das
instalações e equipamentos.
Orientação
Analisar o perfil cirúrgico e anestésico do atendi-
mento para planejamento da assistência, conside-
rando a aüvidade e as caracterísücas dos pacientes:
perfil etário, comorbidades, fatores de risco.
Dimensionar recursos humanos, tecnológicos, equi-
pamentos e insumos, levando em consideração
quantidade, disponibilidade, qualificação e especi-
ficações necessários para atender integralmente as
necessidades assistenciais, considerando as varia-
ções na demanda (planos de contingência).
Dimensionar recursos humanos levando em consi-
deração qualificação e especificações necessários
para atender integralmente às necessidades assis-
tenciais, considerando as variações na demanda in-
cluindo planos de conüngência.
Analisa e planeja a assistência programada, certifi-
cando-se de que todos os recursos necessários esta-
rão disponíveis e são compaíveis com a demanda, a
complexidade. Prever conüngências.
Acompanhar ativamente o controle das manuten-
ções preventivas e correüvas das instalações e equi-
pamentos, incluindo testes de calibração, testes de
segurança elétrica, entre outros.
A2022 Qrganizaçáo Nacional de AcÍeditação. Todos os direitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
a
Sugestão evidência
Relatório que demonstre a análise do
perfil, consistente para a tomada de
decisão. Evidência de reconhecimento
da equipe sobre o perfil epidemiológi-
co em entrevista com os colaboradores.
Recursos humanos dimensionado
(quanüdade e disponibilidade) confor-
me o perfil e a complexidade; Escalas
dos profissionais da assistência cirúr-
gica (centro cirúrgico, Sala de Recupe-
ração Anestésica, enfermaria, Central
de Material Esterilizado, Hospital dia
quando aplicável, entre outros); Re-
cursos tecnológicos dimensionados
(quantidade, disponibilidade, especi-
ficação) conforme o perfil e a comple-
xidade; lnsumos para a execução das
aüvidades de atenção dimensionados.
Recursos humanos dimensionado (quali-
ficação e habilitação) com competências
compaíveis com a estrutura e complexi-
dade. (Ex.: especialidades cirúrgicas com
ítulo de especialista correspondente,
anestesista, Perfusionistas com ütulação
apropriada, equipe envolvida no proces-
so de sedação, entre outros).
Demonstrar as ferramentas e sistemá-
tica uülizadas para o planejamento e
execução da assistência programada.
Apresentar estrutura fisica adequada
a demanda/perfil. Exemplos: tamanho
de sala cirúrgica, número de leitos de
RPA, número de equipamentos em
sala, entre outros. Conhecimento da
equipe do processo através da verifi-
cação das instalações e equipamentos
previamente ao uso, evidenciado em
entrevista com a equipe. Apresentar os
planos de conüngência estabelecidos.
Conhecimento das equipes sobre os
planos de contingência demonstrada
através de entrevista com a equipe.
Apresentar o cronograma de manuten-
ção preventiva de instalações e equipa-
mentos; Demonstrar como acompanha
o projetado x realizado; Reconheci-
mento da equipe na participação no
| 29
s Seção 2 - Atenção ao Paciente
Subse çÕo 2.4
Atendimento Cirúrgico
Ne Requisito
6 Estabelece sistemáüca/pro-
cesso de agendamento cirúr-
gico e acompanha a deman-
da e as priorizações.
7 Estabelece e implanta pro-
tocolos de atendimento das
condições de maior preva-
lência, com base no perfil
cirúrgico identificado e em
diretrizes e evidências cien-
tíficas.
8 Estabelece e implanta proce-
dimentos para atendimento
ao paciente/cliente cirúrgi-
co, em todo o seu processo,
com base em diretrizes e evi-
dências científicas.
9 Estabelece protocolo para
atendimento de cirurgias de
urgência e emergência.
10 ldenüfica os pacientes/clien-
tes críticos e cumpre o fluxo
de atendimento às urgências
e emergências.
11 ldentifica os riscos assisten-
ciais do paciente/cliente
estabelece ações de preven-
ção, para a redução da pro-
babilidade de incidentes.
30 | OZOZZ Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados
Orientação
Detalha o procêsso de agendamento cirúrgico con-
templando as demandas, capacidade instalada, in-
terface com as áreas envolvidas (banco de sangue,
materiais especiais, laboratório, patologia, entre
outros.) e as necessidades de priorização dos pa-
cientes.
Protocolos definidos e implantados baseados no co-
nhecimento científico atual, no perfil epidemiológi-
co, gravidade, risco, prevalência e custo, com base
em diretrizes e evidências científicas.
Formalizar os procedimentos para atendimento ao
paciente/cliente cirúrgico, em todo o seu processo,
com base em diretrizes e evidências científicas. Foco
no processo assistencial.
Descrever protocolo para atendimento de procedi-
mentos de urgência e emergência, considerando o
papel e responsabilidades de cada membro da equi-
pe no protocolo e as interfaces de áreas de apoio.
Estabelece método/protocolo para atendimento das
urgências e emergências.
lmplementa sistemática para identificação dos riscos
e assistenciais do paciente, com definição de ações e
barreiras para prevenção de incidentes.
Sugestão evidência
processo através da verificação dos
equipamentos previamente ao uso, evi-
denciado em entrevista com a equipe.
Apresentar o processo de agendamen-
to incluindo os critérios de priorização
e logísüca estabelecida para o atendi-
mento eleüvo e de urgência. Apresen-
tar evidência de interface com os for-
necedores tais como o banco de san-
gue, materiais especiais, laboratório,
patologia, entre outros.
Apresentar os protocolos descritos
e disseminados. Conhecimento da
equipe sobre o seu papel e responsa-
bilidade, considerando seu escopo de
-
atuação profissional, evidenciado em
entrevista com a equipe.
Apresentar os protocolos e procedi-
mentos descritos e demonstrar como
foram disseminados. Reconhecimento
da equipe sobre os papéis e respon-
sabilidades de cada membro conside-
rando seu escopo de atuação profissio-
nal, evidenciado em entrevista com a
equipe. Exemplos: instrumento de sis-
tematização assistencial considerando -t !
o pré-operatório, protocolo de jejum,
posicionamento do paciente, uso de
bisturi elétrico, entre outros. -t
Apresentar o protocolo descrito e dis-
seminado; lnter-relação formalizada
com as áreas que participam do proto-
colo. Reconhecimento da equipe sobre
o papel e responsabilidade de cada
membro da equipe considerando seu
escopo de atuação profissional.
Apresenta os fluxos estabelecidos de
atendimento às urgências e emer- -l (
gências tais como, parada cardiorres-
piratória, convulsões, entre outros.
Evidência da prática em prontuário; -t
Reconhecimento da equipe quanto aos
papéis e responsabilidades no atendi-
mento, evidenciado em entrevista com
a equipe.
Apresentar os riscos assistenciais iden-
tificados e as barreiras implementadas -l I
para prevenção de incidentes; Evidên-
cia em prontuário através do registro
da prática; Reconhecimento da equipe -1
sobre os riscos assistenciais e barreiras,
evidenciado em entrevista.

Subse çÕo 2.4
Atendimento Cirúrgico
Ne Requisito
t2 Avalia e acompanha e ade-
qua o plano terapêutico in-
dividualizado para procedi-
mentos eletivos.
13 Considera as caracterísücas
individuais dos pacientes/
clientes e acompanhantes,
respeitando suas tradições
culturais, crenças, gênero,
diversidades, valores pes-
soais e privacidade para o
planejamento do cuidado.
t4 Estabelece plano de cuidado
interdisciplinar da assistên-
cia, com base no plano de
cuidado definido, conside-
rando o grau de complexi-
dade e dependência, para
procedimentos eleüvos.
15 Promove o envolvimento do
paciente/cliente e/ou acom-
panhante a respeito dos seus
procedimentos, riscos e pla-
no terapêutico.
76 Cumpre diretrizes de trans-
missão de informação na
transição de cuidado, bem
como nas transferências in-
ternas e externas.
t7 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a utilização de materiais.
18 Cumpre os critérios e pro-
cedimentos de segurança
para a utilização de equipa-
mentos.
L9 Cumpre o primeiro momen-
to do protocolo de cirurgia
segura -
antes da indução
anestésica.
Orientação
Estabelece todas as fases do plano terapêuüco indi-
vidualizado.
Planejamento da assistência com base nas diretrizes
organizacionais em relação ao respeito das diferen-
ças culturais, de diversidades, de valores e de cren-
ças, entre outros.
Estabelece plano de cuidado interdisciplinar da as-
sistência considerando a complexidade do procedi-
mento eletivo, assim como seus riscos, demandas
de cuidado e visando a alta no momento planejado.
Compartilha com o paciente/cliente e seus acompa-
nhantes e familiares as possibilidades de tratamen-
to/procedimento em busca de envolvê-los no pro-
cesso de decisão.
lmplementa método/protocolo para promover
conünuidade das informações nas transições de cui-
dado dos pacientes, transições de turno entre equi-
pes, transferências Internas e externas.
Estabelece e implementa critérios e procedimentos
para o uso seguro de materiais, insumos incluindo
materiais especiais, considerando as orientações do
fabricante, a uülização e risco para o paciente ou
profissional, assim como a capacitação das pessoas
para uülizar e noüficar desvios (tecnovigilância).
lmplementa critérios e procedimentos para o uso se-
guro de equipamentos, considerando as orientações
do fabricante, uülização, risco para o paciente ou
profissional, assim como a capacitação das pessoas
para uülizar e noüficar desvios (tecnovigilância).
Cumprimento de todas as etapas do primeiro mo-
mento do protocolo de cirurgia segura (Confirmação
da identidade, do sítio cirúrgico, do procedimento
e do consentimento; verificação se o sítio cirúrgico
está demarcado; confirmação se a conexão do mo-
nitor mulüparâmetro e seu funcionamento estão
@2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
Sugestão evidência
Apresenta o registro do planejamento
da assistência em prontuário tais como
plano de condutas definidas, metas,
necessidade de avaliações de outras
especialidades, exames e procedimen-
tos, previsão de alta.
Apresentar o registro de consideração
das características individuais no plano
interdisciplinar tais como nome social,
respeito a restrição a procedimentos
por motivos religiosos ou por desejo
pessoal, entre outros.
Plano descrito com papéis, responsa-
bilidades e metas definidas; Evidência
em prontuário da prática; Reconhe-
cimento da equipe multidisciplinar
do papel e responsabilidade de cada
membro para cumprimento do plano
evidenciado em entrevista.
Evidência do registro da comunicação
com o paciente em prontuário; Apre-
sentar a política de termo de consen-
ümento descrita e disseminada; Entre-
vista com o paciente a fim de entender
sua participaÇão nas decisões e conheci-
mento sobre a proposta de tratamento.
a Apresenta o método/protocolo para
promover a conünuidade das informa-
ções nas transições de cuidado dos pa-
cientes; Evidencia em prontuário atra-
vés do registro da prática; Reconhe-
cimento da equipe sobre o método/
protocolo, evidenciado em entrevista.
Apresenta documento com descrição
dos critérios de segurança (descritivo,
especificação do material), assim como
critério de recebimento processamen-
to, e observação do cumprimento dos
critérios de segurança, evidenciado em
entrevista com a equipe.
Apresenta documento com descrição
dos critérios de segurança dos equipa-
mentos, assim como critério de utiliza-
ção. Observação do cumprimento dos
critérios de segurança, evidenciado em
entrevista com a equipe.
Apresentar Protocolo Cirurgia Segu-
ra checklist de cirurgia segura preen-
chido adequadamente; Observar a
prática e realizar entrevista com equi-
pe e paciente para evidenciar que a
práüca está insütuída, assim como o
3L
s Seçâo 2 - Atenção ao Paciente

Subse çao 2.4

Atendimento CirúrgÍco
Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

adequados; revisão verbal com o anestesiologista papel e responsabilidade de cada

20 Estabelece protocolos para
a segurança da práüca anes-
tésica.
2t Estabelece protocolos para a
segurança da prática de se-
dação e analgesia.
22 Cumpre o segundo momen-
to do protocolo de cirurgia
segura - antes da incisão ci-
rúrgica.
sobre o risco de perda sanguínea do paciente, difi-
culdades nas vias aéreas, histórico de reação alérgica
e se a verificação completa de segurança anestésica
foi concluída), levando em consideração os papéis e
responsabilidades de cada membro da equipe den-
tro do seu escopo de atuação profissional.
Descrever os protocolos que assegurem a prática
anestésica, levando em consideração os riscos em
todas as etapas: pré-anestésica, intra e pós (avalia-
ção pré-anestésica, administração de anestésicos,
intubação difícil, hipertermia maligna, troca de cal
sodada, entre outros).
Descrever os protocolos que assegurem a prática de
sedação e analgesia (técnica de administração de
sedativos ou agentes dissociaüvos com ou sem anal-
gésicos para induzir um estado alterado de consciên-
cia, que permite ao paciente tolerar procedimentos
dolorosos ou desagradáveis enquanto preserva a
função cardiorrespiratória), levando em conside-
ração os riscos em todas as etapas : pré-sedação e
analgesia, intra e pós.(avaliação pré-sedação e anal-
gesia, administração de sedativos e analgésicos, ma-
nejo de via aérea, entre outros). Este requisito inclui
os procedimentos de sedação e analgesia realizados
fora do centro cirúrgico.
Cumprimento de todas as etapas do segundo mo-
mento do protocolo de cirurgia segura: confirmação
da identificação do paciente, sítio cirúrgico e proce-
dimento; eventos críücos previstos como perda san-
guínea ou especificidades do procedimento, revisão
de materiais e equipamentos disponíveis adequa-
damente incluindo validade de esterilização e resul-
tado de indicadores; antibioticoprofilaxia (quando
aplicável), levando em consideração os papéis e res-
ponsabilidades de cada membro da equipe dentro
do seu escopo de atuação profissional.
membro da equipe.
Apresentar os protocolos descritos e
disseminados (administração de anes-
tésicos, intubação dificil, hipertermia
maligna, troca de cal sodada, entre ou-
tros); Evidencia em prontuário através
do registro da prática; Reconhecimen-
to da equipe do papel e responsabili-
dade de cada membro considerando -
seu escopo de atuação profissional,
evidenciado em entrevista.
Apresentar os protocolos descritos e
disseminados (níveis de sedação, ad-
ministração de sedativos e analgésicos,
manejo de via aérea, entre outros);
Evidencia em prontuário através do re-
gistro da práüca; Reconhecimento da
equipe do papel e responsabilidade de
cada membro considerando seu esco-
po de atuação profissional, evidencia-
do em entrevista.
Apresentar Protocolo Cirurgia Segura,
o checklist de cirurgia segura preenchi-
do adequadamente; Demonstrar evi-
dência em prontuário da checagem do
antibiótico profiláüco e sua adequação
(droga, dose, hora certa, necessidade
de repic, contínuidade ou suspensão
conforme protocolo estabelecido). Ob-
servação da prática e entrevista com
membro da equipe para evidenciar
que a práüca está instituída, assim co-
mo o papel e responsabilidade de cada
membro da equipe.

23 Cumpre o terceiro momento
do protocolo de cirurgia se-
gura - antes da sair da sala
cirúrgica.
Cumprimento de todas as etapas do terceiro mo-
mento do protocolo de cirurgia segura: registro
completo do procedimento intraoperatório; conta-
gem de compressas, gazes, instrumentais e agulhas;
identificação e encaminhamento da amostra de aná-
tomo patológico e plano de cuidado para o pós ope-
ratório imediato, levando em consideração os pa-
péis e responsabilidades de cada membro da equipe
dentro do seu escopo de atuação profissional.
Apresentar o Apresentar Protocolo
Cirurgia Segura, checklist de cirurgia
segura preenchido adequadamente;
Apresentar evidência em prontuário
do registro do procedimento, assim
como intercorrências e proposta de
cuidado e manejo de pós-operatório
imediato. Observação da prática e en-
trevista com membro da equipe para
evidenciar que a prática está instituída,
assim como o papel e responsabilidade
de cada membro da equipe.

32 | AzoZz Oreanização Nacional de Acrêditação, Todos os direitôs reservados,

 Seção 2 - Atenção ao Paciente

Subse çao 2.4

Atendimento Cirúrgico
Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

24 Cumpre protocolo multidis-
ciplinar para a segurança da
cadeia medicamentosa.
Cumprimento do protocolo de segurança da cadeia
medicamentosa.
Apresentar as evidências de armaze-
namento adequado, rastreabilidade,
dispensação, identifi cação e prescrição
adequada dos medicamentos, além do
cumprimento dos certos para a admi-
nistração, boas práticas de infusão, en-
tre outros.

25 Cumpre os protocolos de Cumprimento dos protocolos de prevenção e con- Protocolos descritos e validados jun-
prevenção e controle de in- trole de infecções estabelecidos pela instituição. to ao serviço de controle de infecção;
fecção. Evidência de treinamento das equipes
tecnicas; Evidência da prática em pron-
tuário; Reconhecimento da equipe dos
papéis e responsabilidades de cada um
na execução dos protocolos evidencia-
do em entrevista. Reconhecimento da
equipe quanto aos protocolos e dispo-
nibilidade dos equipamentos de prote-
ção para prática segura.

26 Cumpre os protocolos para
prevenção de quedas e pre-
venção da lesão de pressão.
Realiza a identificação dos pacientes com rlsco de
queda e lesão por pressão através de instrumento
validado que considere o perfil do paciente, condi-
ções prévias, risco do procedimento cirúrgico, entre
outros e institui barreira para prevenir eventos.
Evidência em prontuário da avaliação
dos pacientes quanto ao risco de que-
das e lesão por pressão, assim como
plano de cuidado que contemple as
barreiras de prevenção; Entrevista com
membro da equipe para evidenciar o
conhecimento dos protocolos, assim
como seus papéis e responsabilidades.
Ex,: protocolo de posicionamento, es-
cores de avaliação de risco.

27 ldenüfica os sinais de dete- Estabelece e implanta protocolo de idenüficação e Apresentar o protocolo descrito e
rioração clínica e cumpre o atendimento aos pacientes com sinais de instabili- implantado. Evidência da prática em
protocolo de atendimento dade/deterioração clínica em todas as unidades da prontuário; Reconhecimento da equi-
destes pacientes/clientes. assistência cirúrgica (Sala de Recuperação Anestési- pe técnica sobre o protocolo, papéis e
ca, Enfermaria, Hospital dia). responsabilidades da equipe eviden-
ciado em entrevista.

28 Estabelece e cumpre crité-
rios de alta após recupera-
ção anestésica.
Estabelece e cumpre critérios de alta do paciente
após a recuperação anestésica, formalizado por pro-
fissional habilitado e disseminados para todos os
envolvidos.
Apresenta a metodologia adotada pe-
la instituição com os critérios de alta
definidos. Registro em prontuário da
avaliação do paciente, conforme os cri-
térios definidos. Alta médica formaliza-
da, identificando o destino do paciente
(sala de recuperação anestésica, unida-
de de internação, unidade de terapia
intensiva, entre outros).

29 Estabelece e cumpre crité-
rios de alta hospitalar.
Estabelece e cumpre critérios de alta hospitalar/am- Apresenta a metodologia adotada pe-
bulatorial do paciente, formalizado por profissional la instituição com os critérios de alta
habilitado e disseminados para todos os envolvidos. definidos. Registro em prontuário da
avaliação do paciente, conforme os
critérios definidos para alta hospitalar/
ambulatorial. Alta médica formalizada,
identificando o destino do paciente
(atenção primária, domicílio, outro
hospital, entre outros).

O2022 Orgânização Nacional de Acreditaçâo. Todos os direitos reseruados. | 33

f Seçâo 2 - Atenção ao Paciente
Subse çoo 2.4
Atendimento Cirúrgico
Ns Requisito
30 Dispõe de plano de alta
mulüdisciplinar de conheci-
mento do paciente/cliente
e/ou acompanhantes para
a conünuidade do cuidado
extra-hospitalar consideran-
do diagnósticos, procedi-
mentos e comorbidades,
quando aplicável.
31 Cumpre os critérios para a Realiza os transportes intra e inter-hospitalar levan-
práüca segura de transporte
intra e inter-hospitalar dos
pacientes/cl ientes.
32 Cumpre as diretrizes de noti-
ficação de incidentes e even-
tos adversos.
33 Cumpre as diretrizes de no-
tificação de hemovigilância,
farmacovigilância, tecnovigi-
lância e biovigilância.
34 Dispõe de critérios para o
processamento e a liberação
dos diferentes tipos de ma-
terial biológico humano.
35 Cumpre com os critérios e
procedimentos de aceita-
ção, restrição e rejeição de
células, tecidos e órgãos,
incluindo componentes san-
gu íneos.
36 Dispôe de
mecanismos e
procedimentos para o ar-
mazenamento, conservação,
transporte, rastreabilidade
e disposição apropriada da
34 I O2022 Organização Nacional de Acreditação. fodos os direitos reservados.
Orientação
Planeja e oferece plano educacional para o pacien-
te/cliente e acompanhante para desospitalização a
fim de promover a continuidade do cuidado e evitar
reinternações não planejadas.
do em consideração a complexidade e estabilidade
do paciente/cliente e os recursos compatíveis para
prática segura.
Cumpre a práüca de noüficações de incidentes, cir-
cunstância de risco, quase erros, eventos sem danos,
eventos adversos, reações adversas e não conformi-
dades.
Cumpre a práüca de notificações de hemovigilância,
farmacovigilância, biovigilância e tecnovigilância.
Definição de critérios para o processamento e libe-
ração dos materiais biológicos humanos, como por
exemplo: órgãos para transplante, amostra de san-
gue para prova de coagulaçâo, biópsia de congelação.
Cumprimento dos critérios e procedimentos de acei-
tação, restrição e rejeição de células, tecidos e ór-
gãos, incluindo componentes sanguíneos.
Cumprimento dos procedimentos para o armaze-
namento, conservação, transporte, rastreabilidade
e disposição apropriada da amostra e do material
biológico humano, visando a sua integridade e pre-
servação.
I
Sugestão evidência
Apresentar evidência em prontuário
do planejamento mulüdisciplinar de -l
alta com definição de metas e prazos
antecipando as necessidades da alta
do paciente com as devidas orienta-
ções/informações prestadas, tais co-
mo: treinamento de cuidador /familiar,
analgesia, necessidade e periodicidade
de acompanhamento, referência para
intercorrências. Oferece registro sobre
os cuidados que o paciente/acompa-
nhante deverá utilizar para conünuida-
de na alta; Oferece resumo de alta.
Método de transporte descrito; Evi-
dência em prontuário do registro do -
transporte do paciente, conforme es-
tabelecido. Reconhecimento da equipe
sobre o procedimento e papel de cada
membro, além dos recursos necessá-
rios, evidenciado em entrevista com a
equipe.
Apresentar o fluxo de noüficação des-
crito e disseminado; Relatório de even-
tos noüficados;
Reconhecimento da equipe sobre o
fluxo e tratativas, evidenciado em en-
trevista com a equipe.
Apresentar o fluxo de notificações des-
critos e disseminados; Relatório de no-
tificação de hemovigilância, farmacovi- -\ I
gilância, biovigilância e tecnovigilância.
Reconhecimento da equipe sobre o
fluxo e trataüvas, evidenciado em en-
trevista com a equipe.
-l I
Apresentar o documento das práti-
rt
cas de processamento e liberação dos
materiais biológicos humanos, estan-
do em conformidade com os critérios
definidos. Entrevista com as equipes
para evidenciar o conhecimento das
práücas.
Apresentar o documento com os crité-
rios de aceitação, restrição e rejeição
I
de células, tecidos e órgãos, incluindo
componentes sanguíneos tais como,
tempo de isquemia fria, condições de
armazenamento, entre outros. Entre-
vista com as equipes para evidenciar o
conhecimento das práücas.
Apresentar o documento com os cri-
I
térios para o armazenamento, conser-
vação, transporte, rastreabilidade e
-1
disposição apropriada da amostra e do
material bíológico humano tais como
-l t

t
Subse çoo 2.4
Atendimento Cirúrgico
Ne Requisito
amostra e do material bioló-
gico humano, visando a sua
integridade e preservação.
37 Dispõe de prontuário com
registros mulüdisciplinares
atualizados sobre a evolu-
ção do paciente/cliente, que
promova a continuidade da
assistê ncia.
38 Cumpre com as determina-
ções do plano de gerencia-
mento de resíduos.
39 Cumpre com o protocolo de
biossegurança.
40 ldenüfica necessidade de
treinamentos e capacitação
f rente às demandas assis-
tenciais, riscos e estratégias,
cumprindo o planejamento.
Padrão Nível 2: Gerencia processo consistente e articulado, com ações de segurança sistemáticas de
melhoria, sustentando a continuidade do cuidado.
Ne Requisito
1, Formaliza e gerencia a inte-
ração entre os processos,
clientes e fornecedores, con-
templando direitos e deve-
res entre as partes e apoia
a implantação de melhorias.
Orientação
Prontuários com registros completos de toda a equi-
pe multidisciplinal quando aplicável, para todo o
Peri operatório, envolvendo os cuidados para a con-
tinuidade da assistência.
Cumprimento do descarte adequado dos resíduos,
conforme definido no programa de gerenciamento
de resíduos.
Cumpre os protocolos de biossegurança visando a
prevenção, proteção do trabalhador e\ou paciente,
minimizando os riscos inerentes às aüvidades ope-
racionais.
ldentifica as necessidades de treinamento conside-
rando as estratégias, demandas assistenciais, riscos
e desvios, realizando as capacitaçôes de acordo com
as priorizações e planejamento.
Orientação
Todos os processos são sequências de atividades
inter-relacionadas ou interaüvas que transformam
entradas (insumos) em um resultado (produto) pre-
tendido, o qual assegure o atendimento das necessi-
dades e expectativas dos clientes e de outras partes
interessadas. A organização define método de iden-
üficação da cadeia produüva (Exemplo; cadeia de
valor etc), define e uüliza critérios para idenüficar e
@2022Oryanização Nacional de Acreditação. Todos os dire;tos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
Sugestão evidência
identificação de amostra cirúrgica,
peça anatômica, registro de fluxo do
material para rastreabilidade, entre
outros. Demonstrar as condições ade-
quadas de conservação tais como local
adequado, exaustão, controle de tem-
peratura e humidade, prazo e validade
de materiais, soluções de conservação
em volume adequada, entre outros.
Entrevista com as equipes para eviden-
ciar o conhecimento das práticas.
Apresenta prontuários organizados e
atualizados com informações tais como
profissionais identificados, identifica-
ção do paciente/cliente, considerando
as avaliações e reavaliações, registros
dos procedimentos realizados, regis-
tro de decisão clÍnica e demonstrando
integração entre os profissionais, evi-
denciando o plano terapêutico multi-
disciplinar.
Apresenta o documento com as orien-
tações do plano e gerenciamento de
resíduos. Demonstra se os resíduos
estão acondicionados/descartados de
forma adequada. Conhecimento das
equipes quanto as práticas de descarte
adequadas, evidenciado em entrevista.
Apresenta as orientações de uso dos
equipamento de proteção individual,
equipamentos de proteção coleüva,
controle de vacinação, diretrizes sobre
uso de adornos, entre outros.
Demonstra como idenüficou a neces-
sidade do treinamento. Apresenta
cronograma de treinamentos; Apre-
senta o cronograma planejado x exe-
cutado; Conhecimento das equipes
quanto aos treinamentos evidencia-
dos em entrevista.
Sugestão evidência
Demonstração do desenho do pro-
cesso. Apresenta a formalização des-
ta interação, identificando os clientes
internos e externos, os produtos e os
requisitos (tempo, quanüdade, entre
outros, de acordo com a cadeia de
valor estabelecida; Equipe demons-
tra conhecimento sobre as interações
| 35
s Seção 2 - Atenção ao Paciente
Subse çÕo 2.4
Atendimento Cirúrgico
Ne Requisito
2 Gerencia e avalia o desem-
penho do processo, promo-
vendo ações de melhoria.
3 Gerencia e avalia a efetivida-
de das ações de prevenção,
definidas frente aos riscos do
processo e define melhorias.
4 Gerencia e avalia a efetivida-
de dos protocolos assisten-
ciais/clÍnicos, promovendo
ações de melhoria.
36 | O2022 Organi2âção Nacional de Acreditâção. Todos os direitos reserva(
Orientação
hierarquizar os processos organizacionais (Exem-
plos: matriz de priorização), as relações e interações
entre esses (Exemplos: matrizes de identificação de
interações críticas). A descrição das interações pode
ser formalizada através das diretrizes internas e/ou
contratos formalizados com terceiros, contemplan-
do direitos e deveres, tempo de resposta, entrega e
responsabilidades entre as partes. Estabelece siste-
mática para o gerenciamento das interações entre
os processos e apoia a implantação de melhorias.
O gerenciamento das interações possibilita a aná-
lise da interface com os clientes do processo e a
identificação de oportunidades de melhorias. Pode
contemplar fontes ativas (pesquisas de saüsfação,
auditorias) e reaüvas (notificação de não conformi-
dades) para mensurar a saüsfação dos clientes com
os resultados dos processos.
Define sistemáüca para monitorar o resultado do
processo, por meio de métricas que forneçam in-
formação para tomada de decisão e promoção de
melhorias.
Monitoramento da efetividade das ações de pre-
venção dos riscos assistenciais identificados, com
promoção de ações de melhoria, voltadas à diminui-
ção/mitigação desses riscos.
Acompanha e avalia a aplicabilidade dos protocolos
assistenciais, levando em conta o impacto, o perfil
epidemiológico, a compatibilidade com as metas
almejadas e realiza os ajustes necessários, conside-
rando critérios de elegibilidade, quando necessária a
participação do paciente, a adesão dos profissionais
as diretrizes do protocolo e análise dos desfechos
clínicos.
I
Sugestão evidência
existentes entre os diversos proces-
sos. Apresentação dos resultados dos
processos e suas interações; Monito-
ramento dos acordos críticos (exemplo
os que subsidiam tomada de decisão
como os acordos com as unidades de
apoio tais como suprimentos, banco de
sa ngue);
Apresenta ciclos de melhoria, tais co-
-l
mo, melhoria dos indicadores de tem-
pos de atendimento, resolutividade
assistencial e melhoria da experiência
do paciente.
Resultado do processo definido, de-
monstração de métricas que retratem
desempenho e qualídade do resulta-
do com análise de incidência, tendên-
cia, causas, falhas, eventos adversos,
adesão aos protocolos, auditorias dos
processos, dentre outros; Pode asso-
ciar a análise críüca e periódica dos
resultados ao contexto organizacional
para definição de ações correüvas, pre-
venüvas e de melhoria como redução
do tempo de espera para agendamen-
to, da adesão ao protocolo de cirurgia
segura, reinternação, entre outros). -l I
Conhecimento da equipe sobre os
principais resultados evidenciado em
êntrevista com os colaboradores.
Demonstra a gestão dos riscos idenüfi-
cados e as barreiras implantadas assim
como métricas de prevenção; Evidên-
cia em prontuário de barreiras, ações
de prevenção aos riscos idenüficados;
Conhecimento da equipe sobre as
ações de prevenção para os principais
riscos identificados na população assis-
üda, assim como os resultados.
Demonstração dos resultados dos pro-
tocolos correlacionando os mesmos
com as metas estabelecidas; Monitora-
I
mento dos protocolos com análise de
tendência, desvios e ajustes; Apresenta
sistemáüca de análise crítica multidis-
ciplinar e interfaces entre os proces- -t
sos considerando as ferramentas, tais
como lshikawa, protocolo de Londres,
5 porquês, gráficos para análise de
tendência, Brainstorming, Big Data,
lnteligência artificial, dentre outros,

Subse çÕo 2.4
Atendimento Cirúrgico
Ne Requisito
5 Gerencia a efeüvidade do
protocolo de cirurgia segura,
promovendo ações de me-
lhoria.
6 Gerencia o agendamento e Monitora o agendamento
a demanda, promovendo
ações de melhoria.
) inclusive, das prioridades, urgências,
7 Uüliza as informações e as
manifestações dos pacien-
tes/clientes, dos acompa-
nhantes e da equipe multi-
profissional para a melhoria
do processo.
8 Demonstra as melhorias im-
plementadas a parür dos re-
sultados das auditorias reali-
za das.
9 Utiliza os resultados das aná-
lisesde investigações dos
eventos e não conformida-
des e seus impactos para
melhoria dos processos.
Orientação
Acompanha e avalia a aplicabilidade de cada etapa
do protocolo de cirurgia segura, considerando o per-
fil epidemiológico, compatibilidade com os resulta-
dos previstos e realiza os ajustes necessários.
considerando a demanda,
priorizações, urgências e realiza ações de melhoria
frente aos desvios ou oportunidades idenüficadas.
Considera as manifestações dos pacientes/clientes,
acompanhantes e equipe para implantar melhorias
no processo.
Sistemáüca de auditoria dos processos, consideran-
do os críticos e não críücos. Critérios para auditoria
clínica. Metodo para implantação de melhoria.
Os resultados das análises de investigações dos even-
tos e não conformidades devem ser utilizados para
implementar ações para melhorar a qualidade e se-
gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos
ou, na eventual ocorrência, dos danos causados.
aü202? O{ganizaÇão Nacional dÊ Â.rÊdltação. Tocios os direitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
f
Sugestão evidência
estabelecidas pelo Sistema de Gestão
da Qualidade para proposição de ações
de melhoria. Conhecimento da equipe
assistencial sobre os resultados dos
protocolos, evidenciado em entrevista.
Monstra os resultados da adesâo às
diferentes etapas do protocolo com
análise de tendência, desvios e ajustes;
Conhecimento da equipe assistencial
sobre os resultados do protocolo, as-
sim como seus desafios evidenciado
em entrevista.
Evidência do acompanhamento do
agendamento cirúrgico, por meio de
documento físico, sistema informati-
zado, entre outros, com identificação,
emergências. Demonstra o gerencia-
mento de indicadores relacionados ao
acompanhamento da demanda cirúr-
gica, contemplando a promoção das
ações para a melhoria do processo ci-
rúrgico.
Sistemática de análise das manifesta-
ções. Demonstra o acompanhamen-
to das manifestações dos pacientes/
acompanhantes/equipes e as ações de
melhoria implementadas,
Análise dos resultados das auditorias
Demonstração das melhorias.
Demonstra sistemática para o geren-
ciamento e avaliação dos impactos dos
eventos e nâo conformidades, tais co-
mo as reabordagens cirúrgicas, even-
tos anestésicos, troca de lateralidade,
dentre outros. Demonstra análise críü-
ca das causas e a promoção de melho-
ria no processo cirúrgico.
| 37
s Seção 2 - Atenção ao Paciente

-l
SubseçÕo 2 5
-]
Atend Ímento Cbstétrico t

Descrição: Processos voltados para o desenvolvimento de atividades de assistência ao pré-natal, -1

à gestante, ao parto e ao puerpério, sistematizados de acordo com o grau de complexidade da
organização ofertado com padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do
risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde. -
Padrão Nível 1: Assistência planejada, segura, respeitosa, integral e individualizada, com propostas
terapêuticas articuladas, na busca de um único resultado para o paciente/cliente através de um
processo constante de identificação e prevenção de risco assistencial.

Ne Requisito Oríentação Sugestão evidência

7 ldentifica o perfil assistencial
Levantar o perfil de pacientes considerando caracte-
rísticas como faixa etária, diagnóstico, realização de
pré-natal, procedência do paciente (p.ex.: ambulató-
rio/consultório particular).
Perfil epidemiológico atualizado da
unidade mapeado (patologia prevalen-
te, complexidade, faixa etária, origem
dos pacientes, outras informações im-
portantes para a tomada de decisâo
como definição de protocolos, planeja-
mento do cuidado, dimensionamento,
direcionamento e capacitação da equi-
pe, disponibilização de recursos).

2 Dimensiona recursos tec-
nológicos, insumos e profis-
sionais com competências e
capacitação de acordo com a
necessidade do serviço.
Analisa as particularidades e especificidades dos
serviços prestados considerando a equlpe mulüpro-
fissional, equipamentos, materiais e medicamentos,
etc., necessários para prover os cuidados necessá-
rios aos pacientes.
A organização pode por exemplo apre-
sentar escalas das equipes profissio-
nais, contratos com equipes terceiras,
planejamento de suprimentos e logís-
üca, inventário do parque tecnológico
ou contratos de locação, etc. que ga-
rantem a assistência aos pacientes nos
programas de atenção dentro da área
de abrangência defi nida.

3 Dispõe de profissionais com
competências e capacitaçâo
compaíveis com a necessi-
dade do serviço.
4 Planeja as atividades, ava-
liando as condições opera-
cionais e de infraestrutura,
viabilizando a execução dos
processos de trabalho de
forma segura.
Competência é o conjunto de habllidades desenvol-
vidas e que caracterizam a função desempenhada. É
necessário identificar os profissionais com habilida-
des e competências para exercer a função conforme
legislação vigente, bem como a comprovação de ca-
pacitação/treinamentos compatíveis com a ativida-
de desenvolvida.
Padroniza, formaliza, revisa e uüliza critérios de se-
gurança para o atendimento, voltados para estrutu-
ra fisica, acesso, segurança patrimonial e segurança
pessoal dos colaboradores, fornecimento de energia
elétrica, na avaliação do serviço para implantação da
assistê ncia.
Regularidade dos profissionais junto
ao conselho de classe que permita o
mesmo atuar no mercado de trabalho
em conformidade com as leis vigen-
tes. Certificados e/ou declarações que
comprovem a execução dos treina-
mentos e sua efeüvidade
A insütuição demonstra dimensiona-
mento das equipes mulüprofissionais
de acordo com a estrutura fisica, equi-
pamentos necessários de acordo com
o perfil do serviço (ex.: cama, gases
medicinais, equipamentos, estrutura
fisica), fluxo para o controle de acesso
à unidade.

5 Monitora a manutenção pre-
ventiva e correüva das insta-
lações e dos equipamentos,
incluindo a calibração.
O gestor do serviço deve acompanhar o cronograma
de manutenções e calibrações com periodicidade e
rastreabilidade definida, e garanür que os prazos se-
jam cumpridos. É recomendável também dispor de
um processo de controle dos registros das manuten-
ções/calibrações realizadas, com data de realização
e de próxima manutenção/calibração, disponível pa-
ra acompanhamento da equipe.
O gestor do serviço pode demonstrar
o cronograma de manutenção e cali-
bração, relatórios de manutenção e/ou
calibração, plano de acompanhamento
do parque tecnológico. O sistema de
controle das manutenções e calibrações
pode ser uma planilha, rótulos ou eti-
quetas nos próprios equipamentos, etc.

6 Define e implanta os proto- Protocolos assistenciais definidos e implantados, lnformação documentada que con-
colos assistenciais relaciona- baseados em evidências cienüficas das doenças de temple: Protocolos de segurança do
dos ao pré-natal, à gestante, maior prevalência/gravidade/risco, alinhados ao paciente/de prevenção; Protocolos

38 O2022 Organização Nacional de Acrêditação. Todos os direitos reservados.


SubseçÕo 2.5
Atend mento Cbstétrico
i
Ne Requisito
ao parto e ao puerpério, de
maneira segura e respeito-
sa, conforme perfil da orga-
nização.
7 Cumpre protocolos para par-
to seguro.
8 Cumpre protocolos para
atendimento de emergência
obstétrica.
9 Cumpre protocolo de assis-
tência pre-natal.
10 Cumpre protocolo de cirur-
gia segura.
LT Estabelece protocolos de se-
gurança para administração
de anestésicos.
12 Estabelece práücas para a
movimentação segura do bi-
nômio mãe-filho(s).
Orientação
perfil epidemiológico e com base em diretrizes e evi-
dências cieníficas.
Estabelece, dissemina e cumpre todas as etapas do
protocolo do parto seguro (na admissão, antes da
expulsão (ou cesariana), logo após o parto, antes
da alta).
Protocolos para atendimento a emergência obsté-
tricas definidos e implantados baseados no perfil
epidemiológico, gravidade ou risco dos pacientes
atendidos, respeitando diretrizes clínicas, melhores
práücas e evidência científica.
Estabelece, dissemina e cumpre o protocolo de as-
sistência pré-natal, envolvendo a equipe mulüpro-
fissional.
Descrever e disseminar o protocolo de cirurgia segu-
ra, envolvendo a equipe assistencial na implantação
da lista de verificação contemplando minimamente,
confirmação da idenüdade, do síüo cirúrgico, do
procedimento e do consenümento; verificação se
o sítio cirúrgico está demarcado; confirmação se a
conexão do monitor mulüparâmetro e seu funcio-
namento estão adequados; revisão verbal com o
anestesiologista sobre o risco de perda sanguínea do
paciente, dificuldades nas vias aéreas, histórico de
reação alérgica, eventos críticos previstos, revisão
de materiais e equipamentos disponíveis adequada-
mente; antibioticoprofi laxia (quando aplicável), re-
gistro completo do procedlmento intra-operatório;
contagem de compressas, gazes, instrumentais e
agulhas, levando em consideração os papéis e res-
ponsabilidades de cada membro da equipe.
Descreve e dissemina o protocolo de uülização de
anestésicos: Contendo minimamente, indicação,
tipo de anestesia/analgesia, avaliação do paciente,
interação anestesista com equipe multiprofissional
(obstetrícia, enfermagem, farmácia, entre outros).
Fluxo para notificação de eventos adversos e rea-
ções adversas.
Descreve o protocolo de movimentação segura do
binômio (mãe e filho (s). Considerando as diretrizes
para a ldentificação segura. Contendo minimamen-
te: comunicação pré transporte e liberação do RN,
critérios de segurança, composição da equipe que
realiza o transporte, fluxo para movimenta na alta
do neonato (quem acompanha, quem autoriza, che-
cagem da idenüficação).
@2022OÍganizaçeo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
Sugestão evidência
clÍnicos/assistenciais de acordo com
o perfil organizacional; Respeitando
diretrizes clÍnicas, melhores práticas e
evidência científica.
lnformação documental: Descrição do
protocolo e métodos de desenvolvi-
mento da equipe frente a esse proto-
colo. Partograma, lista de verificação
(checklist), registro em prontuário da
equipe mulüprofi ssional.
lnformação documentado que contem-
ple: Protocolos de emergência obstétri-
ca de acordo com o perfil organizacio-
nal; Respeitando diretrizes clínicas, me-
lhores práticas e evidência científica.
lnformação documental: Programação
das consultas; Exames laboratoriais e
de imagem; Ações educativas; Plano
de parto; Encaminhamentos e trans-
ferências; Referência para urgências e
emergências; lmunização.
lnformação documental: Protocolo Ci-
rurgia Segura; Apresentar checklist de
cirurgia segura preenchido adequada-
mente; Observar a prática e realizar
entrevista com equipe e paciente para
evidenciar que a prática está insütuída,
assim como o papel e responsabilidade
de cada membro da equipe.
lnformação documental: Protocolo
descrito; Fluxo de noüficações e inves-
tigação de reações adversas.
Diretrizes formalizadas (em normas,
fluxos, políücas ou procedimentos pa-
drão), considerando as condições clíni-
cas e de transporte/movimentação. Es-
tabelecimento de uma ferramenta pa-
ra verificação dos critérios e registro da
aüvidade realizada e ações definidas a
parür desta avaliação. A organização
deve também contemplar o registro
| 39
s Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseçÕo 2 5
Atend i mento Cbstétrico
Ne Requisito Orientação
13 Estabelece sistemática e es- Define um sistema em que o recém-nascido sadio,
ümula o alojamento conjun- após o nascimento, permaneça ao lado de sua mãe
to e o envolvimento materno durante o tempo necessário, no mesmo ambiente,
e do núcleo familiar nos cui- até a alta hospitalar. Disponibiliza infraestrutura pa-
dados com o recém-nascido. ra o alojamento conjunto. Estimula a participação
do pai e da família no cuidado da criança. Realiza
orientações para as mães e pai sobre a saúde e os
cuidados de seus filhos. lncentiva a lactação e o alei-
tamento materno, favorecendo o relacionamento
mãe-filho. A organização deve permitir a presença
de acompanhante de livre escolha da mulher no
acolhimento, trabalho de parto, parto e pós-parto
imediato e garantir a adoção de alojamento conjun-
to desde o nascimento até a alta. Adicionalmente,
deve promover uma ambiência acolhedora.
L4 Cumpre com as diretrizes A equipe aplica os protocolos de segurança pertinen-
dos protocolos de segurança tes, conforme os riscos idenüficados na assistência
do paciente. de cada paciente, alinhados à política insütucional.
15 Cumpre sistemática de agen- Estabelece estratégia para busca aüva de gestan-
damento de pré-natal e tes na comunidade. Define fluxo para atendimento
acompanha a demanda. da mulher no serviço de saúde básica até o parto.
Define procedimento formal de agendamento com
critérios estabelecidos. Acompanhar a demanda e
monitorar o absenteÍsmo das gestantes no pré-na-
tal. Estabelece planos de contingências. Estabelece
estratégias para gestão do cuidado.
40 | A2022 organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
n
Sugestão evidência
clínico do neonato (avaliação, sinais
vitais, impressão clínica) no início e ao
fi nal do transporte/movimentação.
lnfraestrutura para o alojamento con-
junto, acompanhante em todas as fa-
ses do parto (pré, intra e pós). Registro
de reuniões e orientações, entrega de
materiais impressos.
ldentificação dos riscos individuais do
paciente em prontuário, implantação
das ações prevenüvas (conforme as di-
retrizes estabelecidas pela organização).
Ficha de acompanhamento pré-natal
- possibilita o registro dos dados rele-
vantes da gestação com uma visão am-
pliada do curso da gravidez, do parto e
do puerpério, incluindo dados do con-
cepto; permite ainda homogeneizar as
informações e serve de resumo com a
perspectiva da atenção em perinatolo-
gia. Mapa de atendimento diário - re-
sumo da aüvidade do dia, contendo as
informações essenciais de cada consul-
ta prestada, como número do registro
na unidade, nome da gestante, idade
gestacional; eventuais intercorrências
e principais condutas adotadas. Cartão
da gestante - deve ser completamente
preenchido, com as informações prin-
cipais sobre o curso da gravidez, ano-
tando-se os riscos, quando exisürem.
Trata-se de um instrumento dinâmico
que deve ser atualizado a cada con-
sulta, servindo de elo de comunicação
entre as consultas e os atendimentos
posteriores, parücularmente o hospi-
talar. Para tanto, a gestante deve ser
orientada a estar sempre portando seu
cartão. Relatório de encaminhamento
- deve conter todos os dados relevan-
tes, como motivo do encaminhamen-
to, um resumo da história clínica, com
hipóteses diagnósticas, evolução e
tratamentos, especificando os medica-
mentos prescritos e outras orientações

SubseçÕo 2.5
Atend i mento Obstétrico
Ne Requisito
L6 ldentifica os riscos assisten-
ciais do paciente/cliente e
estabelece ações de preven-
ção, para a redução da pro-
babilidade de incidentes.
t7 Cumpre os protocolos de A equipe aplica os protocolos de segurança perü-
prevenção e controle de in-
fecção e biossegurança.
18 Cumpre as diretrizes institu-
cionais de transição do cui-
dado, com troca de informa-
ção para a continuidade da
assistência.
Orientação
ldenüfica os riscos do paciente em cada etapa dos
processos assistenciais.
ldenüfica as possíveis barreiras de segurança para
eliminar ou mitigar cada risco. lmplanta as medidas
de segurança proporcionais ao grau potencial do
risco, de modo que os resultados não intencionais
sejam evitados ou minimizados. Considera os proto-
colos de segurança do paciente como diretrizes para
nortear a redução a um mínimo aceitável, de risco
do dano desnecessário associado à atenção à saúde.
Uüliza as ferramentas definidas pela instituição para
a identificação dos riscos do paciente.
nentes, conforme os riscos identificados na assistên-
cia de cada paciente. Os protocolos devem conside-
rar as parücularidades do cuidado hospitalar. Todos
os procedimentos devem ser validados pelo Serviço
de Controle e Prevenção de lnfecção.
Define diretrizes para transição de cuidados de saú-
de em qualquer momento da prestação em que se
verifique a transferência de responsabilidade de
cuidados e de informação entre prestadores, que
tem como missão a continuidade e segurança deles.
Definir estratégias para o estabelecimento de uma
boa comunicação. Atentando à linguagem empre-
gada; Realizar registros em prontuário. Estabelecer
O2022 Organização Nacionai de Acreditdção. Todos os d reitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
f
Sugestão evidência
específicas. O texto deve ser legível,
sem abreviaturas ou códigos, contendo
nome do profissional que encaminha,
seu número de registro profissional e
assinatura. A identificação da unidade
de referência deve conter endereço,
telefone e o nome da pessoa que foi
contatada, quando for o caso. Estabe-
lecer articulação entre todas as unida-
des da rede regional de atenção à saú-
de para garanür atendimento contínuo
e de qualidade em situações eletivas
ou de emergência durante o pré-natal,
o parto, o puerpério e para o recém-
-nascido, com garantia de atendimento
especializado, quando indicado; Meca-
nísmos adequados de regulação da as-
sistência; Garantia de acesso a exames
complementares e de fornecimento de
medícações essenciais; Segurança no
eventual transporte de pacientes.
Utilização de scores para identificação
dos riscos (exemplo: risco de queda,
alergia, flebite, extubação acidental);
Estabelecimento de medidas preven-
tivas. Estabelecimento medidas cor-
retivas no caso de eventos adversos,
como reinstalar sonda, no caso da
perda dela. Definição de fluxo de noü-
ficação (ferramenta, papel ou eletrôni-
co, quem pode notificar, quem analisa
e trata, como é realizada a devoluüva
aos noüficadores. Disseminação aos
colaboradores, incluindo equipe médi-
ca o fluxo de noüficação.
Orientações de higienização das mãos,
do leito e do ambiente, conforme pro-
tocolo estabelecido pela organização.
Orientações para lsolamento/Precau-
ção de contato, Preparo, estabilidade
pós preparo e administração de me-
dicamentos. Protocolo de Anübioüco-
profilaxia e Anübioticoterapia. Moni-
toramento pela equipe das medidas
de prevenção. Registro de trocas dos
dispositivos invasivos e materiais res-
piratórios.
Procedimento documentado trazendo
as diretrizes insütucionais de transição
do cuidado. Registros em prontuário
ou documento afim, como por exem-
plo: Gerenciamento dos exames solici-
tados (tempo, resultados etc.); Oferta
de informações completas e detalha-
das sobre os cuidados; Comunicação
| 41
f Seção 2 - Atenção ao Paciente
Su bseçÕo 2.5
Atend mento Cbstétrico
i
Ne Requisito
19 ldenüfica sinais de deteriora-
ção clínica e cumpre o proto-
colo de urgências e emergên-
cias, com base em diretrizes
e evidências cieníficas.
20 Estabelece plano terapêuti-
co individualizado.
2t Estabelece plano interdis-
ciplinar da assistência, com
base no plano terapêutico
definido, considerando
grau de complexidade e de-
pendência.
22 Cumpre plano individual de
parto.
23 Fornece orientações a respei-
to do aleitamento materno.
24 Cumpre os critérios para
práüca segura de transporte
intra e inter-hospitalar
pacie ntes/cl ie ntes.
42 | A2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reseruados
Orientação
comunicação segura entre laboratório (valores críü-
cos) e serviços de imagem (achados críücos). Estabe-
lecer comunicação com paciente e família (orienta-
ções, informações sobre o caso do paciente). Regis-
tro da abertura dos protocolos insütucionais para as
unidades que darão conünuidade ao cuidado.
Define escala/critério/sinais de piora clínica, esta-
belecer fluxo para acionamento, atendimento apro-
priado, estabilização e encaminhamento à unidade
com complexidade apropriada (quando necessário).
Deve ser elaborado a partir de uma avaliação indivi-
dual, uülizando a discussão de caso clínico com um
olhar prospectivo, contemplando as necessidades
clínicas do paciente, o tempo de duração da assis-
tência, a programação de alta, além de estabelecer
as competências entre a equipe mulüprofissional e
a reavaliação.
Deve ser realizado com base no plano terapêuüco
elaborado pelo médico, com foco nas metas tera-
pêuücas definidas.
o diagnósüco, sinais e sintomas apresen-
A equipe multidisciplínar deve garantir a parücipa-
ção da gestante em seu plano de parto acordando a
melhor prática para a saúde do binômio mãe e filho.
Capacita a equipe para realizar orientações defini-
das. Realiza orientações verbais, Cartilhas/folders.
Atentar para observação x orientações específicas.
Registra em prontuário as orientações realizadas.
a Assegura as remoções seguras considerando o cum-
primento dos critérios estabelecidos. Os critérios de
dos segurança contemplam a avaliaçâo da condição clí-
nica do paciente, üpo de transporte (veículo), equi-
pe envolvida e equipamentos disponíveis, tempo do
Sugestão evidência
entre todos os membros da equipe de
informações objetivas relacionadas à
gestão da unidade e à assistência co-
mo subsídios para o planejamento do
trabalho e tomada de decisão; Troca de
turnos com comunicação estruturada
entre os membros da equipe mulüdis-
ciplinar: identificação de pacientes sob
cuidados, diagnósticos, intercorrên-
cias, plano terapêuüco, dados clínicos
e laboratoriais; Organização do traba-
lho com responsabilidade parülhada
por todos os membros da equipe, di-
minuindo a distância entre os níveis
hierárquicos e valorizando as diversas
competências. Capacitar os profissio-
nais para a utilização das ferramentas.
lnformação documental: Fluxo de acio-
namento; Parâmetros para acionamen-
to (scores, alteração de sinais vitais);
Responsáveis pelo atendimento; Fluxo
de atendimento, com base em diretri-
zes e evidência científica.
Registro em prontuário do diagnósü-
co, a definição de metas, a divisão de
responsabilidade entre os membros da
equípe de referência e a reavaliação.
Registro do momento em que o médi-
co compactua com o paciente o plano
terapêutico proposto.
Registro em prontuário do plano/pro-
jeto podendo conter: relato do pro-
blema (quem é o paciente e qual seu
tados), objeüvo da terapêutica (qual a
meta do tratamento), elegibilidade do
paciente, metas terapêuticas a serem
trabalhadas para a alta do paciente.
Demonstra registros em prontuário do
plano de parto individualizado acorda-
do com a gestantes e familiares consi-
derando os riscos, tais como os detec-
tados em consultas e exames de pré-
-natal, dados de avaliação clÍnica prévia
e entre outros.
Registros em prontuários. Materiais de
orientação/educaüvo para a paciente.
Diretrizes formalizadas (em normas,
fluxos, políücas ou procedimentos pa-
drão), considerando as condições clíni-
cas e de transporte. Estabelecimento
de uma ferramenta para verificação

SubseçÕo 2.5
Atend i mento Obstétrico
Ne Requisito
25 Cumpre as diretrizes de tran-
sição de cuidado, bem como
nas transferências internas e
externas.
26 Registra e compartilha com
os pacientes/clientes e/ou
acompanhantes as decisões
relacionadas ao tratamento.
27 Cumpre as diretrizes de noti-
ficação de incidentes e even-
tos adversos.
28 Cumpre as diretrizes de no-
üficação de hemovigilância,
farmacovigilância, tecnovigi-
lância e biovigilância.
29 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a utilização de equipamentos.
30 Cumpre os critérios e pro-
cedimentos de segurança
para a utilização de mate-
riais crÍticos.
Orientação
deslocamento entre outros que são definidos con-
forme a complexidade de cada situação. Faz parte da
segurança durante o transporte o acompanhamento
da condição clínica do paciente ao início, durante e
ao final do deslocamento. É recomendado quando
são utilizados serviços terceirizados, considerar es-
tes critérios de segurança inclusive no contrato ên-
tre as partes.
Demonstra a transferência de informações sobre o
estado de saúde do paciente para os profissionais
envolvidos na assistência e durante o transporte
do paciente para outros setores ou outras unidades
hospitala res.
Definição de diretrizes para a comunicação efetiva
com o pacíente/acompanhante. Define o papel
responsabilidades claros no cuidado, as decisões
de tratamento devem ser compartilhadas com os
pacientes e familiares. Toda comunicação deve ser
registrada em prontuário. Garante a participação do
paciente e família.
Fluxo insütucional para que todos possam noüficar
os incidentes e eventos adversos. Uülização de um
sistema (eletrônico, ou papel). lmportante assegurar
uma sistemáüca onde qualquer colaborador possa
noüficar. A noüficação preferencialmente deve ser
anônima, seguir a critérios de classificação do even-
to, responsabilidades para análise e tratamento e
devoluüva para os notificadores.
Definição de diretrizes referente a noüficação de he-
movigilância, farmacovigilância e tecnovigilância. De-
finir fluxo com os responsáveis para as noüficações.
Deve-se contemplar rol de equipamentos uülizados
na assistência bem como definição dos critérios de
segurança para sua uülização.
Deve se relacionar materiais uülizados na assistência
bem como definição dos critérios de segurança para
sua utilização.
@2022 Organtzação Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
Sugestão evidência
dos critérios e registro da aüvidade
realizada e ações definidas a partir
desta avaliação. A organização deve
também contemplar o registro clínico
do paciente (avaliação, sinais vitais, im-
pressão clínica) no início, durante e ao
final do transporte, equipe responsável
e qualquer intervenção clínica realiza-
da durante o transporte.
Evidência do registro em prontuário,
como por exemplo: formulários, ano-
tações de enfermagem, documentos
de transferência externa, entre outros.
Evidências de discussões, esclareci-
e mentos e consensos para tomada de
decisão registrados em prontuário.
Plano de Parto definido e registrado
em prontuá rio/form ulário.
Plano educacíonal. Termo de Consen-
timento lnformado, onde se definem
quais são os procedimentos considera-
dos invasivos/de risco.
Sistemáüca para notificação, invesüga-
ção, classificação, análise e tratamento
de: circunstância de risco, quase erros,
eventos sem danos, eventos adversos,
,
reações adversas queixas técnicas
e não conformidades. Tabulação dos
dados da unidade: Gráficos, reuniões,
análises. Disseminar uma cultura edu-
cativa (e não punitiva) de notificação.
Aprendizado com os erros (Melhorias).
Registro das melhorias implantadas e
sed imentadas.
Acesso aos sistemas, como por exem-
plo NOTIVISA. Quem realiza e acom-
panha. Comunicação interna. Ata de
reuniões, comissões, NSP.
Relação de equipamentos relacionados
ao setor;
Programação de manutenção preventi-
va; Controle de manutenção corretiva;
Disponibilização do manual de orienta-
ções de uso do fabricante; Treinamen-
to para uso seguro de equipamentos.
Relação de materiais uülizados na as-
sistência; Controle de prazo de valida-
de desses materiais; Disponibilização
das orientações de uso do fabricante;
Recomendações de uso de EPls espe-
cífico para sua manipulação e/ou uso;
Treinamento para uso seguro de mate-
riais e disponibilização de FISPQs quan-
do se aplicar.
| 43
§ Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseçÕo 2.5
Atend imento Cbstétrico
Ne Requisito
31 Dispõe de critérios para o
processamento e a liberação
dos diferentes tipos de ma-
terial biológico humano.
32 Cumpre protocolo multidis-
ciplinar para a segurança da
cadeia medicamentosa.
33 Dispõe de prontuário
registros mulüdisciplinares
atualizados sobre a evolu-
ção do paciente/cliente, que
promova a conünuidade da
assistê ncia.
34 Dispõe de plano de alta mul-
tidisciplinar segura e pós-
-parto de conhecimento do
paciente/cliente e acompa-
nhante para a continuidade
do cuidado extra-hospitalar.
U I azoZZ Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Orientação
Descrever manual de coleta e conservação do labo-
ratório, contendo os critérios de aceitação e rejeição
de amostras, assim como a realização de exames em
amostras com restrições, que devem estar definidos
em instruções escritas. Os critérios devem ser defini-
dos em conjunto com o laboratório e validados pelo
Serviço de lnfecção Hospitalar.
Participa da elaboração/construção do protocolo.
Demonstra práticas seguras de aquisição, padroniza-
ção, armazenamento, segurança na prescrição, dis-
pensação, administração, rastreabilidade e descarte
dos medicamentos. Devem ser consideradas a iden-
tificação, sinalização e orientação para medicamen-
tos de alta vigilância e controlados, diretrizes para
reconciliação medicamentosa, medicamento de uso
próprio do paciente, pedido de medicamento não
padronizado.
Recomenda-se conter:
. lnformações técnicas (ex.: posologia, dose máxi-
ma etc.);
. Orientações de preparo;
. Tabelas de diluição;
. Orientações de conservação;
. Alertas para alergias;
. Relação de medicamentos de Alto Risco/Alta Vi-
gilância e os cuidados a seguir para estes medica-
mentos.
com Deve constar os registros que contemplem todas as
intervenções realizadas pelos profissionais envolvi-
dos na assistência. Os registros devem estar assina-
dos e datados no prontuário do paciente, de forma
legÍvel e contendo o número de registro no respec-
tivo conselho de classe profissional. Constar todos
os documentos que envolvem o paciente: Termos de
Consentimentos, Declarações (Nascimento/Óbito),
laudo de exames, entre outros. Definição de siglário.
Deve conter orientações específicas, relacionadas
à condição do paciente, tais como prematuridade,
aleitamento, exames pós alta, entre outros. Dever
iniciar antes da alta efetiva. Estar registrado em
prontuário. Ter caráter mulüprofissional (médico,
enfermeiro, assistente social, farmacêuüco, fonoau-
diólogo, nutricionista, etc.).
Sugestão evidência
Observar o transporte do material bio-
lógico humano, que deve obedecer às
normas de biossegurança e de saúde
do trabalhador, de forma a prevenir
riscos de exposição direta dos profis-
sionais envolvidos, dos transportado-
res, da população e do ambiente ao
material biológico humano. Controle
e conferência dos dados referentes ao
pedido médico, frascos e fragmentos
quanto as informações da amostra e
do paciente. Controle de tempo de
armazenamento e para o encaminha-
mento. Local de armazenamento
Prescrição médica e checagem, dispo-
nibilidade da lista de medicamentos
padronizados e medicamentos de Alto
Risco/Alta Vigilância, tabelas/manual/
protocolo de diluição, registro de ras-
treabilidade, controles de temperatura
e umidade de ambientes, e condições
de armazenamento incluindo termo
lábeis, controle de estoque (validade/
lote/quanüdade), controle de devolu-
ção e registro de descarte.
Prontuário único (papel ou informatiza-
do), com registros da equipe mulüpro-
fissional, de forma legível e atualizada;
Prescrições e evoluções da equipe mul-
tiprofissional, de acordo com necessi-
dade do cuidado. Um salário e outras
diretrizes da Comissão de Prontuário.
Formulários com os campos preen-
chidos. Documentos que envolvem o
paciente: Termos de Consentimentos,
Declarações (Nascimento/Óbito), lau-
do de exames, entre outros.
Registro em prontuário do plano de
alta, registro das informações/orien-
tações/ações educativas realizadas.
Materiais entregues à mãe sobre as
orientações/ações ed ucaüvas.

SubseçÕo 2.5
Atendi mento Obstétrico
Ne Requisito
35 Considera as caracterísücas
individuais dos pacientes/
clientes eacompanhantes,
respeitando suas tradições
culturais, crenças, diversida-
des, valores pessoais e priva-
cidade para o planejamento
do cuidado.
36 Aplica termo de consenti-
mento para procedimentos
invasivos e anestesia.
37 ldentifica necessidade de
treinamentos e capacitação
frente às demandas assis-
tenciais.
38 Cumpre com as determina-
ções do plano de gerencia-
mento de resÍduos.
39 Cumpre protocolo para he-
motransfusâo, com base em
diretrizes e evidências cien-
tíficas.
40 Dispõe de mecanismos e
procedimentos para segu-
rança no processo de ma-
nejo da amostra de material
biológico humano.
Orientação
Respeito às tradições culturais, crenças, diversida-
des, valores pessoais e privacidade. lmportante res-
saltar este respeito às caracterísücas individuais do
paciente/cliente e cuidador/familiar não pode ferir
os direitos consütucionais e humanos do profissio-
nal prestador do cuidado, e nem colocar em risco a
segurança do paciente.
O Termo de Consentimento lnformado consiste no
ato de decisão, concordância e aprovação do pa-
ciente ou de seu representante, após a necessária
informação e explicações, sob a responsabilidade do
médico, a respeito dos procedimentos anestésicos,
diagnósticos ou terapêuücos que lhe são indicados;
Deve conter informações e esclarecimentos acerca
das técnicas de anestesia e procedimentos, com as
vantagens e desvantagens e riscos associados, uüli-
zando uma linguagem clara e acessível aos pacientes.
A idenüficação de treinamentos necessários podem
surgir em vários momentos, tais como: planos de de-
senvolvimento individuais; identificação de lacunas
de desenvolvimento para alguma competência ou
habilidade definida no perfil do colaborador; análise
de noüficações de incidentes e falhas de processo;
resultado da gestão de indicadores; queixas de pa-
cientes/clientes ou cuidadores/familiares; auditorias
assistenciais; reuniões clínicas; introdução de novas
tecnologias e implementação de novos protocolos,
entre outros.
A organização deve garanür a segregação, retirada
e descarte dos resíduos gerados conforme estabe-
lecido em seu plano de gerenciamento de resíduos.
O plano de gerenciamento de resíduos deve estar
elaborado conforme a complexidade dos cuidados e
risco de resíduos gerados, especificando como cada
tipo de resíduo será classificado.
Analisar o perfil e quando for aplicável, conter dire-
trizes para reserva e ou prescrição de hemocompo-
nentes. Diretrizes para transporte, armazenamento,
controle de temperatura, infusão. Procedimentos
para rejeição e devolução. Uso racional de hemo-
componentes. Os critérios de indicação de transfu-
são definidos pelo comitê transfusional e validado
pelo corpo clínico. O protocolo deve ser validado
pelo comitê transfusional ou definidos pelo comitê.
Definir critérios para o processamento e a liberação
dos diferentes üpos de material biológico humano.
Critérios para aceitação, restrição e rejeição de ce-
lulas e tecidos, incluindo componentes sanguíneos.
Definir mecanismos e procedimentos para o arma-
zenamento, conservação, transporte, rastreabilida-
de e descarte apropriado da amostra e material bio-
lógico humano, visando a sua integridade e preser-
vação. Definir mecanismos de validação do processo
de rastreabilidade dos dados, relaüvos à amostra e a
material biológico humano.
O2022 Organização Nàcional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
Sugestão evidência
Código de conduta, em documento de
direitos e deveres do paciente/cliente,
fichas de avaliação inicial que contem-
plem estes aspectos. Processos de aco-
lhimento para os diferentes formatos
familiares.
Termo de Consentimento preenchido,
assinado pelo paciente/responsável e
o médico, datado. Contendo informa-
ções claras referentes os riscos e bene-
ficios dos procedimentos anestésicos,
diagnósücos ou terapêuücos.
Esta identificação pode ser demons-
trada na matriz de desenvolvimento,
no levantamento das necessidades de
treinamento, listas de treinamentos
realizados. Treinamentos formais, re-
conhecidos, específicos de capacitação
para atendimento de emergências, tais
como: ACLS/BLS/ATLS, considerando
porte e atuação do serviço.
Observar o descarte correto dos resí-
duos, lixeiras, caixa de perfurocortan-
tes, entre outros. Relatórios de audi-
torias, notificação de Não Conformida-
des, registro de retiradas e adequação
dos abrigos.
Registro de conferência das bolsas de
hemotransfusão. Processo para a re-
serva cirúrgica das bolsas na agência
transfusional. (Formulário, sistema
informaüzado, fluxo definido, proto-
colos). Formulário com requisição, da-
dos da hemotransfusão (idenüficação
do paciente, volume infundido, bolsas
devolvidas/rejeitadas, intercorrências).
Procedimento com as diretrizes para
aceitação, restrição e rejeição de célu-
las e tecidos. Registros com os contro-
les de aceitação e rejeição. Observar o
transporte do material biológico hu-
mano, que deve obedecer às normas
de bíossegurança e de saúde do tra-
balhador, de forma a prevenir riscos
de exposição direta dos profissionais
envolvidos, dos transportadores, da
população e do ambiente ao material
| 45
s Seção 2 - Atenção ao Paciente

SubseçÕo 2.5
Atendimento CbstétrÍco
Ne Requisito
4t Planeja e oferece plano edu-O plano educacional deve ser elaborado baseado
cacional para puérpera quan-nas necessidades do paciente. Devê ser multipro-
to ao autocuidado e cuida- fissional. Garantir a efetividade do plano, conside-
dos ao(s) recém-nascido(s). rando os aspectos cognitivos, linguagem utilizada
e condições sociais. Pode utilizar formulário para
42 Estabelece protocolo de
identificação, prevenção e
acompanhamento de risco
para suicídio, alinhada a di-
retriz institucional.
-']
Orientação Sugestão evidência
-1
biológico humano. Controle e confe-
rência dos dados referentes ao pedido
médico, frascos e fragmentos quanto
as informações da amostra e do pa-
ciente. Controle de tempo de armaze-
namento e para o encaminhamento.
Local de armazenamento. Controles
das peças, manipulação com formal
(quando há), uülização de EPls, iden- t
üficação dos frascos. Fluxo de entrega
de material ao paciente, com o registro
das orientações entregues ao pacien-
te/acompa nhante.
Registro em prontuário do plano edu-
cacional, registro das informações/
orientações/ações educativas realiza-
das. Materiais entregues à mãe sobre
as orientações/ações educativas.
acompanhamento do plano educacional, avaliando
a efeüvidade da educação fornecida. Alguns itens
que podem fazer parte do plano educacional: Con-
sultas de seguimento, Aquecimento, Sono, Carinho,
Proteção contra infecção, Banho do recém-nascido,
lmunizações, Amamentação, Medicamentos e Vita-
mina A. Proteção e segurança, Sinais de perigo para
o recém-nascido, entre outros.
Descrever protocolo de idenüficação de depressão Protocolos descrito, Capacitação das
pós-parto e prevenção de suicídio, como por exem- equipes, definição de fluxo para trata-
plo, Protocolo de Violência Obstétrica. Exemplo de tÍva dos casos idenüficados.
violências obstétricas: Violência exercida com gritos;
Os procedimentos dolorosos sem consentimento ou
informação, e a falta de analgesia e negligência; recu-
sa à admissão ao hospital; lmpedimento de entrada
de acompanhante, Violência psicológica (tratamento
agressivo, discriminatório, grosseiro, zombeteiro, in-
clusive em razão de sua cor, etnia, raça, religião, es-
tado civil, orientação sexual e número de filhos); lm-
pedimento de contato com o bebê; O impedimento
ao aleitamento materno; A cesariana desnecessária
e sem consenümento; A realização de episiotomia
de modo indiscriminado; O uso de ocitocina sem
consentimento da mulher; A manobra de kristeller
(pressão sobre a barriga da gestante para empurrar
o bebê); A proibição de a mulher se allmentar ou de
se hidratar. Obrigar a mulher a permanecer deitada.

Padrão Nível 2: Gerencia processo consistente e articulado, com ações de segurança sistemáticas de
melhoria, sustentando a continuidade do cuidado.

Ns Requisito Orientação Sugestão evidência

1 Formaliza e gerencia a inte- Todos os processos são sequências de atividades Demonstração do desenho do pro-
ração entre os processos, inter-relacionadas ou interaüvas que transformam cesso. Apresenta a formalização des-
clientes e fornecedores, con- entradas (insumos) em um resultado (produto) ta interação, identificando os clientes
templando direitos e deveres pretendido, o qual assegure o atendimento das internos e externos, os produtos e os

46 | @zozz Organização Nacional dê Acreditação. Todos os direitos reservados.


SubseçÕo 2.5
Atendimento Cbstétrico
Ne Requisito
entre as partes e apoia a im-
plantação de melhorias.
2 Gerencia e avalia o desem-
penho do processo, promo-
vendo ações de melhoria.
3 Gerencia a efeüvidade das
ações de prevenção, defini-
das frente aos riscos assis-
tenciais e define melhorias.
4 Acompanha e avalia a efeü-
vidade dos protocolos assis-
tenciais, promovendo ações
de melhoria.
5 Acompanha e avalia a efeti-
vidade dos protocolos para
parto seguro, promovendo
açôes de melhoria.
Orientação
necessidades e expectaüvas dos clientes e de ou-
tras partes interessadas. A organização define mé-
todo de idenüficação da cadeia produtiva (Exemplo;
cadeia de valor, etc.), define e utiliza critérios para
identificar e hierarquizar os processos organizacio-
nais (Exemplos: matriz de priorização), as relações e
interações entre esses (Exemplos: matrizes de iden-
tificação de interações críücas). A descrição das in-
terações pode ser formalizada através das diretrizes
internas e/ou contratos formalizados com terceíros,
contemplando direitos e deveres, tempo de res-
posta, entrega e responsabilidades entre as partes.
Estabelece sistemática para o gerenciamento das
interações entre os processos e apoia a implanta-
ção de melhorias. O gerenciamento das interações
possibilita a análise da interface com os clientes do
processo e a identificação de oportunidades de me-
lhorias. Pode contemplar fontes aüvas (pesquisas
de saüsfação, auditorias) e reativas (notificação de
não conformidades) para mensurar a saüsfação dos
clientes com os resultados dos processos.
A unidade acompanha e avalia o desempenho e o re-
sultado do processo e promove ações de melhoria.
A unidade gerencia os riscos dos processos, apoian-
do as ações para mitigação e eliminação incluindo as
melhorias necessárias.
A unidade acompanha a implementação dos proto-
colos, considerando o perfil epidemiológico, crité-
rios de elegibilidade, quando necessária a participa-
ção do paciente, a adesão dos profissionais as dire-
trizes do protocolo e análise dos desfechos clínicos.
Promove ações de melhoria de forma sistemáüca
conforme os resultados dos protocolos.
A unidade acompanha a implementação dos pro- Sistemáüca de análise crítica multidis-
tocolos para parto seguro, considerando o perfil ciplinar e interfaces entre os processos,
epidemiológico, critérios de elegibilidade, quando considerando as ferramentas estabele-
necessária, a participação do paciente, a adesão dos
profissionais às diretrizes do protocolo e análise dos
desfechos clínicos.
@2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reseruados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
ç
Sugestão evidência
requisitos (tempo, quantidade, entre
outros, de acordo com a cadeia de
valor estabelecida; Equipe demons-
tra conhecimento sobre as interações
existentes entre os diversos processos.
Apresentação dos resultados dos pro-
cessos e suas interações. Monitora-
mento dos acordos críücos (exemplo
os que subsidiam tomada de decisão
como os acordos com as unidades de
apoio tais como suprimentos, banco de
sangue). Apresenta ciclos de melhoria,
tais como, melhoria dos indícadores de
tempos de atendimento, resoluüvida-
de assistencial e melhoria da experiên-
cia do paciente.
O desempenho pode ser verificado
através da análise do histórico dos re-
sultados, considerando a tendência
dos indicadores, falhas, eventos adver-
sos, adesão aos protocolos, auditorias
dos processos, dentre outros. Pode as-
sociar a análise críüca multidisciplinar
e periódica dos resultados ao contexto
organizacional para definição de ações
corretivas, preventivas e de melhoria
como redução do tempo de permanên-
cia, reintegração, entre outros.
Demonstra o acompanhamento e aná-
lise periódica mulüdisciplinar da ges-
tão dos riscos promovendo a efeüvida-
de das ações de prevenção tais como,
redução do nível de risco e ou eventos
decorrentes de avaliações proativas e
implementação de barreiras.
Sistemática de análise crítica mulüdis-
ciplinar e interfaces entre os proces-
sos, considerando as ferramentas es-
tabelecidas pelo Sistema de Gestão da
Qualidade para proposição de ações
de melhoria tais como relatórios as-
sistenciais apresentando a efetividade
do tempo de tomada de decisão dos
principais protocolos de atendimen-
tos, entre outros.
cidas pelo Sistema de Gestão da Quali-
dade para proposição de ações de me-
lhoria tais como relatórios assistenciais
| 47
s Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseçÕo 2.5
Atend i mento Cbstétrico
Ne Requisito
5 Gerencia o agendamento e A unidade define
a demanda, promovendo
ações de melhoria.
7 Gerencia a eficácia dos treina-
mentos, promovendo ações
de melhoria.
8 Acompanha e analisa as cau-
sas de reoperações não pla-
nejadas.
9 Acompanha e avalia a efeti-
vidade do Plano Terapêutico,
promovendo ações de me-
lhoria.
10 Uüliza as informaçôes e as
manifestações dos pacien-
tes/clientes, dos acompa-
nhantes e da equipe multi-
profissional para a melhoria
do processo.
LT Demonstra as
melhorias
implementadas a partir dos
resultados das auditorias
realizadas
48 | O2022 Organizaçâo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados
Orientação
Promove ações de melhoria de forma sistemáüca
conforme os resultados dos protocolos.
indicadores a serem acompanha-
dos. Estabelece tabulações e controles para asse-
gurar a acessibilidade das pacientes. Estabelece
estrutura e equipes adequadas. Promove ações de
melhoria de forma sistêmica conforme.
A unidade monitora a eficácia dos treinamentos, e A unidade demonstra a aplicação
avalia melhorias resultantes destes.
A unidade acompanha e analisa as causas das reope-
rações não planejadas.
A unidade gerencia a efetividade do Plano Terapêuti-
co promovendo ações de melhoria.
A unidade gerencia sistemática de análise das mani-
festações dos pacientes/clientes, dos acompanhan-
tes e da equipe multiprofissional para a melhoria do
processo.
Sistemática para realização de auditorias alinhadas
a Política da Gestão da Qualidade. lmplantação de
melhorias a partir dos resultados das auditorias, se-
jam elas auditorias de processos, clínicas, externas,
dentre outras.
Sugestão evidência
apresentando a efetividade do tempo
de tomada de decisão dos protocolos
de parto seBuro.
A unidade demonstra o acompanha-
mento e análise críüca periódica da
gestão do agendamento e da deman-
da. A unidade apresenta planos de
ação e ciclos de melhorias decorrentes t
das análises críücas.
da
sistemática de avaliação de eficácia
de treinamentos tais como simulações
realísticas, testes, entrevistas, observa-
ção do trabalho, análise de indicadores
e eventos. Promove melhorias tais co-
mo, alcance de metas definidas, redu-
ção de riscos e de eventos, experiência
do paciente, entre outros.
A unidade demonstra a análise das
compleições e eventos adversos pós-
-partos. Apresenta ações de melhorias
decorrente das análises das causas.
Demonstra o acompanhamento mul-
tiprofissional e estabelece correlação
entre as decisões e alcance das me-
tas com o desfecho clínico. Promove
ações de melhoria tais como, redução
do tempo de internação, redução de
riscos e eventos, redução de reinterna-
ção, entre outros.
Evidencia a análise críüca decorrente
das manifestações dos pacientes/clien-
tes e da equipe mulüprofissional tais
como as provenientes de auditorias,
pesquisas, manifestações via ouvido-
ria, encontros com a alta gestão, entre
outros; A equipe tem conhecimento e
aplica o fluxo das manifestações dos
pacientes/clientes, dos acompanhan-
tes e da equipe multiprofissional para a
melhoria do processo; Apresenta ciclos
de melhorias decorrentes dessas anali-
ses, tais como, diminuição dos tempos
de atendimento, aumento do percen-
tual do cumprimento de requisitos de
auditorias, aumento da saüsfação/ex-
periência, melhoria do clima organiza-
cional, entre outros.
Análise dos resultados das auditorias;
Demonstração das melhorias.
 SeÇão 2 - Atenção ao Paciente
s

SubseçÕo 2.5
Atend mento Obstétrico
i

Ne Requisito OÍientação Sugestão evidência

L2 Uüliza os resultados das aná-
lises de investigações dos
eventos e não conformida-
des e seus impactos para
melhoria dos processos.
Os resultados das análises de investigações dos even-
tos e não conformidades devem ser utilizados para
implementar ações para melhorar a qualidade e se-
gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos
ou, na eventual ocorrência, dos danos causados.
Demonstra sistemáüca para o geren-
ciamento e avaliação dos impactos dos
eventos.
Demonstra análise crÍtica das causas e
a promoção de melhoria no processo.

@2022 Organização Nacional de Acreditêção. Todos os direitos reservados. | 49

 j7

s Seção 2 - Atenção ao Paciente

n
t

SubseçÕo 2.6
Atendimento Neonotol
Descrição: Processos voltados para a atenção ao recém-nascido, sistematizados de acordo com o grau
de complexidade da organização, ofertado com padrões de qualidade adequados à redução, a um
mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, respeitando o grau de de-
pendência do recém-nascido com propostas terapêuticas articuladas, na busca de um único resultado
para o paciente/cliente através de um processo constante de identificação e prevenção de risco.

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

1, ldentifi ca o perfil assistencial Levanta o perfil de pacientes considerando caracte-
rísticas como peso, idade gestacional, complicações
perinatais, histórico pré-natal, malformação congê-
nitas, procedência.
Perfil epidemiológico atualizado da
unidade mapeado (patologia prevalen-
te, complexidade, faixa etária, origem
dos pacientes, outras informações im-
portantes para a tomada de decisão
como definição de protocolos, planeja-
mento do cuidado, dimensionamento,
direcionamento e capacitação da equi-
pe, disponibilização de recursos).

2 Dimensiona recursos huma-
nos, tecnológicos e insumos
de acordo com a necessida-
de do serviço.
Analisa as parücularidades e especificidades dos
serviços prestados considerando a equipe multipro-
fissional, equipamentos, materiais e medicamentos
necessários para prover os cuidados aos pacientes.
A organização pode p.ex. apresen-
tar escalas das equipes profissionais,
contratos com equipes terceiras, pla-
nejamento de suprimentos e logísüca,
inventário do parque tecnológico ou
contratos de locação, que garantem
a assistência aos pacientes nos pro-
gramas de atenção dentro da área de
abrangência definida.

3 Dispõe de profissionais com
competências e capacitação
compatíveis com a necessi-
dade do serviço.
4 Planeja as atividades, ava-
liando as condições opera-
cionais e de infraestrutura,
viabilizando a execução dos
processos de trabalho de
forma segura.
Competência é o conjunto de habilidades desenvol-
vidas e que caracterizam a função desempenhada.
Realização de treinamentos específicos de acordo
com o perfil assistencial, como por exemplo, pas-
sagem de PICC, reanimação neonatal, aleitamento
materno, entre outros.
Uüliza os critérios de segurança para o atendimento
na avaliação do serviço para implantação da assis-
tência, tais como estrutura fisica, acesso, segurança
patrimonial e segurança pessoal dos colaboradores,
fornecimento de energia elétrica, parque tecnológi-
co, entre outros.
Regularidade dos profissionais junto
ao conselho de classe que permita o
mesmo atuar no mercado de trabalho
em conformidade com as leis vigentes.
Listas de treinamentos, certificados de
cursos, cronogramas, listas de presen-
ça, entre outros.
A insütuição demonstra dimensio-
namento das equipes mulüprofisslo-
nais de acordo com a estrutura fisica,
equipamentos necessários de acordo
com o perfil do serviço (ex.: berços e
incubadoras, gases medicinais, equipa-
mentos, estrutura fisica), fluxo para o
controle de acesso a unidade.

5 Monitora a manutenção pre-
ventiva e correüva das insta-
lações e dos equipamentos,
incluindo a calibração.
O gestor do serviço deve acompanhar o cronograma
de manutenções e calibrações com periodicidade e
rastreabilidade definida, e garantir que os prazos se-
jam cumpridos. É recomendável também dispor de
um processo de controle dos registros das manuten-
ções/calibrações realizadas, com data de realização
e de próxima manutenção/calibração, disponível pa-
ra acompanhamento da equipe.
O gestor do serviço pode demonstrar
o cronograma de manutenção e cali-
bração, relatórios de manutenção e/ou
calibração, plano de acompanhamento
do parque tecnológico. O sistema de
controle das manutenções e calibrações
pode ser uma planilha, rótulos ou eü-
quetas nos próprios equipamentos, etc.

6 Estabelece protocolos assis-
tenciais/clínicos alinhados
ao perfil epidemiológico.
Protocolos assistenciais definidos e implantados, lnformação documentada que con-
baseados em evidências cientificas das doenças de temple: Protocolos de segurança do
maior prevalência/gravidade/risco, alinhados ao paciente/de prevenção; Protocolos
perfil epidemiológico e com base em diretrizes e evi- clínicos/assistenciais de acordo com
dências cieníficas. o perfil organizacional; Respeitando
I

diretrizes clínicas, melhores práücas e

evidência científica.
t

50 | O2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.

-l

SubseçÕo 2.6
Atendimento Neonotol
Ne Requisito
7 Estabelece práücas para a
transferência segura do bi-
nômio mãe-filho(s).
8 Cumpre protocolos de assis-
tência neonatal.
9 Uüliza metodologia para
classificação da gravidade
do paciente/cliente, relacio-
nando a taxa de mortalidade
predita e ocorrida.
10 ldentifica os riscos assisten-
ciais do paciente/cliente e processos assistenciais. ldentificar possíveis barrei-
estabelece ações de preven-
ção, para a redução da pro-
babilidade de incidentes.
11 Cumpre com as diretrizes
dos protocolos de segurança
do paciente.
i near miss.
12 Cumpre os protocolos de
prevenção e controle de in-
fecção e biossegurança.
Orientação
Descrever o protocolo de transferência segura do
binômio (mãe e filho(s). Considerando as diretrizes
para a idenüficação segura. Contendo minimamen-
te: comunicação pré-transporte e liberação do RN,
critérios de segurança, composição da equipe que
realiza o transporte, fluxo para movimenta na alta
do neonato (quem acompanha, quem autoriza, che-
cagem da identificação).
Estabelece, dissemina e cumpre protocolos (assis-
tenciais/clínicos, de segurança do paciente/de pre-
venção - vide definições no glossário) definidos e
implantados baseados no conhecimento científico
atual e no perfil epidemiológico, gravidade, risco ou
custo dos pacientes atendidos.
Na Unidade de Cuidados lntensivos, utilizar um sco-
re ou Índice de gravidade/mortalidade, correlacio-
nando com a mortalidade obüda na unidade. Con-
siderar a validação da gravidade da doença e risco
de mortalidade neonatal, realizada nas primeiras 24
horas de vida. A avaliação pode ser realizada por es-
traüficação de peso e idade gestacional.
ldentificar os riscos do paciente em cada etapa dos
ras de segurança para eliminar ou mitigar cada risco.
lmplantar medidas de segurança proporcionais ao
grau potencial do risco, de modo que os resultados
não intencionais sejam evitados ou minimizados.
Considerar os protocolos de segurança do paciente
como diretrizes para nortear a redução a um mínimo
aceitável, de risco do dano desnecessário associado
à atenção à saúde. Utilizar as ferramentas definidas
pela instituição para a idenüficação dos riscos do pa-
ciente.
Realiza auditorias para avaliar adesão aos protoco-
los/barreiras, acompanha as noüficações de eventos
adversos/incidentes/mear miss, dissemina os proto-
colos relacionados as metas de segura do paciente e
aos riscos específicos da unidade, alinhados à políti-
ca institucional.
Aplicar os protocolos de prevenção e controle de
infecção e biossegurança perünentes, conforme os
riscos idenüficados na assistência de cada paciente.
Os protocolos devem considerar as particularidades
do cuidado hospitalar.
2022Oíganização Nacionâl de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
Sugestão evidência
Diretrizes formalizadas (em normas,
fluxos, políücas ou procedimentos pa-
drão), considerando as condições clíni-
cas e detransporte/movimentação. Es-
tabelecimento de uma ferramenta pa-
ra verificação dos critérios e registro da
aüvidade realizada e ações definidas a
partir desta avaliação. A organização
deve também contemplar o registro
clínico do neonato (avaliação, sinais
vitais, impressão clínica) no início e ao
fi nal do transporte/movimentação.
lnformação documentado que con-
temple: Protocolos de segurança do
paciente/de prevenção; Protocolos
clínicos/assistenciais de acordo com
o perfil organizacional; Respeitando
diretrizes clínicas, melhores práücas e
evidência científica.
Demonstra o acompanhamento dos
scores/índices de gravidade/mortali-
dade em prontuário e/ou sistema, ana-
lisando a relação entre a mortalidade
predita e ocorrida.
Utilização de scores para idenüficação
dos riscos (exemplo: Risco de Queda,
Alergia, flebite, extubação acidental).
Estabelecimento de medidas preven-
tivas. Estabelecimento medidas cor-
reüvas no caso de eventos adversos,
como reinstalar sonda, no caso da
perda dela. Definição de fluxo de noü-
ficação (ferramenta, papel ou eletrôni-
co, quem pode notificar, quem analisa
e trata, como é realizada a devolutiva
aos notificadores. Disseminação aos
colaboradores, incluindo equipe médi-
ca o fluxo de notificação.
Através da identificação dos riscos in-
dividuais do paciente em prontuário.
lmplantação das ações prevenüvas de
acordo com diretrizes estabelecidas
nos protocolos. Demonstrar adesão
ao protocolo através de por exemplo,
relatórios de auditoria clínica/tracer/
interna e ou observacional, notifica-
ções de eventos adversos/incidentes/
Orientações de higienização das mãos,
do leito e do ambiente, conforme pro-
tocolo estabelecido pela organização.
Orientações para lsolamento/Precau-
ção de contato, Preparo, estabilidade
| 51
s Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseçÕo 2.ô
Atendimento Neonotol
Ns Requisito
13 Cumpre as diretrizes institu-
cionais de transição do cui-
dado, com troca de informa-
ção para a conünuidade da
assistência.
I4 ldenüfica evolução desfavo-
rável e cumpre diretrizes de
atendimento destes pacien-
tes/cl ientes.
l-5 Estabelece plano terapêuti-
co individualizado.
16 Estabelece plano interdis-
ciplinar da assistência, com
base no plano terapêutico
definido, considerando
grau de complexidade e de-
pendência.
77 Cumpre os critérios para
práüca segura de transporte
intra e extra-hospitalar dos
pacientes/cl ie ntes.
52 | OZOZZ Organização Nacionâl de Acreditação. Todos os direitos reservados
Orientação
Todos os procedimentos devem ser validados pelo
Serviço de Controle e Prevenção de lnfecção.
Definir diretrizes para transição de cuidados de saú-
de em qualquer momento da prestação em que se (tempo, resultados, etc.). Oferta de
verifique a transferência de responsabilidade de informações completas e detalhadas
cuidados e de informação entre prestadores, que sobre os cuidados; Comunicação entre
tem como missão a continuidade e segurança dos todos os membros da equipe de infor-
mesmos. Definir estratégias para o estabelecimento
de uma boa comunicação. Atentando à linguagem
empregada; Realizar registros em prontuário. Esta-
belecer comunicação segura entre laboratório (valo-
res críticos) e serviços de imagem (achados críticos).
Estabelecer comunicação com paciente e família
(orientações, informações sobre o caso do pacien-
te). Registro da abertura dos protocolos insütucio-
nais para as unidades que darão continuidade ao
cuidado. Capacitar os profissionais para a uülização
das ferramentas.
Definir escala/critério/sinais de piora clínica, esta-
belecer fluxo para acionamento, atendimento apro-
priado, estabilização e encaminhamento à unidade
com complexidade apropriada, quando necessário.
Observação: os critérios de deterioração clínica
aplicam-se apenas as unidades de cuidados não in-
tensivos.
Deve ser elaborado a partir de uma avaliação indivi-
dual, utilizando a discussão de caso clínico com um
olhar prospectivo, contemplando as necessidades
clínicas do paciente, o tempo de duração da assis-
tência, a programação de alta, além de estabelecer
as competências entre a equipe multiprofissional e
a reavaliação.
Deve ser realizado com base no plano terapêuüco
elaborado pelo médico, com foco nas metas tera-
pêuticas definidas.
o üco, sinais e sintomas apresentados),
a Assegura as remoções seguras considerando o cum-
primento dos critérios estabelecidos. Os critérios de
segurança contemplam a avaliação da condição clÍ-
nica do paciente, tipo de transporte (veículo), equi-
pe envolvida e equipamentos disponíveis, tempo do
--l
Sugestão evidência
pós preparo e administração de me-
dicamentos. Protocolo de Anübiotico-
profilaxia e Anübioücoterapia. Moni-
toramento pela equipe das medidas
de prevenção. Registro de trocas dos
I
disposiüvos invasivos e materiais res-
piratórios.
Gerenciamento dos exames solicitados
mações objetivas relacionadas à gestão
da unidade e à assistência como subsÊ
dios para o planejamento do trabalho
e tomada de decisão; Troca de turnos
com comunicação estruturada entre os
membros da equipe multidisciplinar:
identificação de pacientes sob cuida-
dos, diagnósticos, intercorrências, pla-
no terapêutico, dados clínicos e labo-
ratoriais; Organização do trabalho com
responsabilidade parülhada por todos
os membros da equipe, diminuindo a
distância entre os níveis hierárquicos e
valorizando as diversas competências.
Utilização das ferramentas de comuni-
cação entre os profissionais.
lnformação documental: Fluxo de acio-
namento. Parâmetros para acionamen-
to (scores, alteração de sinais vitais).
Responsáveis pelo atendimento. Fluxo
de atendimento, com base em diretri-
zes e evidência cienífica.
Registro em prontuário do diagnósti-
co; a definição de metas, a divisão de
responsabilidade entre os membros da
equipe de referência e a reavaliação.
Registro do momento em que o médi-
co compactua com a família/responsá-
vel o plano terapêutico proposto.
Registro em prontuário do plano po-
dendo conter: relato do problema
(quem é o paciente e qual seu diagnós-
objetivo da terapêutica (qual a meta do
tratamento), elegibilidade do paciente,
metas terapêuücas a serem trabalha-
das para a alta do paciente.
Diretrizes formalizadas (em normas,
fluxos, políücas ou procedimentos pa-
drão), considerando as condições clíni-
cas e de transporte. Estabelecimento
de uma ferramenta para verificação
il
SubseçÕo 2 6
Atendimento Neonotol
Ne Requisito
18 Cumpre diretrizes de transi-
ção de cuidado, bem como
nas transferências internas e
externas.
t9 Registra e comparülha com
os familiares e/ou responsá-
veis as decisões relacionadas
ao tratamento.
20 Cumpre as diretrizes de noti-
ficação de incidentes e even-
tos adversos.
27 Cumpre as diretrizes de no-
tificação de hemovigilância,
farmacovigilâ ncia, tecnovigi-
lância e biovigilância.
22 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a utilização de equipamentos.
23 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a uülização de materiais.
24 Cumpre protocolo multidis-
ciplinar para a segurança da
cadeia medicamentosa.
Orientação
deslocamento entre outros que são definidos con-
forme a complexidade de cada situação. Faz parte da
segurança durante o transporte o acompanhamento
da condição clínica do paciente ao início, durante e
ao final do deslocamento. É recomendado quando
são utilizados serviços terceirizados, considerar es-
tes critérios de segurança inclusive no contrato en-
tre as partes.
Demonstra a transferência de informações sobre o
estado de saúde do paciente para os profissionais
envolvidos na assistência e durante o transporte
do paciente para outros setores ou outras unidades
hospita lares
Definição de diretrizes para a comunicação efetiva
com os familiares e/ou responsáveis. Definir o papel
e responsabilidades claros no cuidado, as decisões
de tratamento devem ser compartilhadas com os fa-
miliares e/ou responsáveis. Toda comunicação deve
ser registrada em prontuário. Garanür a participação
dos familiares e/ou responsáveis.
Descreve o fluxo institucional para que todos pos-
sam noüficar os incidentes e eventos adversos. Utili-
zar de um sistema (eletrônico, ou papel), lmportante
assegurar uma sistemática onde qualquer colabora-
dor possa noüficar. A notificação preferencialmente
deve ser anônima; Seguir a critérios de classificação
do evento; Responsabilidades para análise e trata-
mento; Divulga as melhorias implantadas.
Definição de diretrizes referente a notificação de he-
movigilância, farmacovlgilância e tecnovigilância. De-
finir fluxo com os responsáveis para as noüficações.
Deve-se contemplar rol de equipamentos uülizados
na assistência bem como definição dos critérios de
segurança para sua utilização.
Deve se relacionar materiais utilizados na assistência
bem como definição dos critérios de segurança para
sua utilização.
Parücipa da elaboração/construção do protocolo.
Demonstra práücas seguras de aquisição, padroni-
zação, armazenamento, segurança na prescrição,
dispensação, administração, rastreabilidade e des-
carte dos medicamentos. Devem ser consideradas a
A2O22Organização Nacional de Acreditação. Íodos os direitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
-
s
Sugesüio evidência
dos critérios e registro da atividade
realizada e ações definidas a partir
desta avaliação. A organização deve
também contemplar o registro clínico
do paciente (avaliação, sinais vitais, im-
pressão clínica) no início, durante e ao
final do transporte, equipe responsável
e qualquer intervenção clínica realiza-
da durante o transporte.
Evidência do registro em prontuário,
como por exemplo: formulários, ano-
tações de enfermagem, documentos
de transferência externa, entre outros.
Evidências de discussões, esclareci-
mentos e consensos para tomada de
decisão registrados em prontuário. Ter-
mo de Consentimento Informado, onde
se definem quais são os procedimentos
considerados invasivos/de risco.
Sistemática para notificação; Tabula-
ção dos dados da unidade: Gráficos,
reuniões, análises. Disseminação da
cultura educativa (e não punitiva) de
noüficação.
Aprendizado com os erros (Melhorias).
Registro das melhorias implantadas e
sedimentadas.
Entrevista com o colaborador.
Acesso ao sistema NOTIVISA, quem
realiza e acompanha. Comunicação
interna. Ata de reuniões comissões e
N úcleos.
Relação de equipamentos relacionados
ao setor; Programação de manutenção
prevenüva; Controle de manutenção
corretiva; Disponibilização do manual
de orientações de uso do fabricante;
Treinamento para uso seguro de equi-
pa mentos.
Relação de materiais uülizados na as-
sistência; Controle de prazo de valida-
de desses materiais; Disponibilização
das orientações de uso do fabricante;
Recomendações de uso de equipamen-
tos de proteção individual específico
para sua manipulação e/ou uso; Trei-
namento para uso seguro de materiais.
Prescrição médica e checagem, dispo-
nibilidade da lista de medicamentos
padronizados e medicamentos de Al-
to Risco/Alta Vigilância, tabelas/ma-
nual/ protocolo de diluição, registro de
| 53
s Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseçÕo 2.ô
Atendimento Neonotol
Ne Requisito
25 Dispõe de prontuário com
registros mulüdisciplinares
atualizados sobre a evolu-
ção do paciente/cliente, que
promova a continuidade da
assistência.
26 Dispõe de plano de alta mul-
üdisciplinar de conhecimento
do paciente/cliente e acom-
panhante para a continuida-
de do cuidado extra-hospi-
ta la r.
27 Estabelece critérios para Dever conter critérios definidos para alta segura,
a alta segura do paciente/ baseados em evidências cienüficas. Nas unidades de
cliente neonatal.
28 Cumpre com os procedimen-
tos de segurança na coleta e
utilização do leite materno.
29 Cumpre com os procedimen-
tos de segurança para a uti-
lização de leite manipulado.
54 | AZOZZOrganização Nacional de Acreditação- Todos os direitos re:ervados.
Orientação
identificação, sinalização e orientação para medica-
mentos de alta vigilância e controlados, diretrizes
para reconciliação medicamentosa, medicamento
de uso próprio do paciente, pedido de medicamento
não padronizado.
Recomenda-se conter:
. lnformações técnicas (ex.: posologia, dose máxi-
ma, etc.);
. Orientações de preparo;
. Definir tabelas de reconstituição e diluição.
. Orientações de conservação;
. Alertas para alergias;
. Relação de medicamentos de Alto Risco/Alta Vi-
gilância e os cuidados a seguir para estes medica-
mentos.
Deve constar os registros que contemplem todas as
intervenções realizadas pelos profissionais envolvi-
dos na assistência. Os registros devem estar assina-
dos e datados no prontuário do paciente, de forma
legível e contendo o número de registro no respec-
tivo conselho de classe profissional. Constar todos
os documentos que envolvem o paciente: Termos de
Consentimentos, Declarações (Nascimento/Óbito),
laudo de exames, entre outros. Definição de siglário.
Deve conter orientações específicas, relacionadas
à condição do paciente, tais como, prematuridade,
aleitamento, exames pós alta, entre outros. Dever
iniciar antes da alta efeüva. Estar registrado em
prontuário. Ter caráter multiprofissional (médico,
enfermeiro, assistente social, farmacêutico, fonoau-
diólogo, nutricionista, etc.).
cuidados intensivos, os critérios de alta devem ser
validados pelo médico responsável técnico.
Deve conter procedimentos referentes a: Técnica de
ordenha (manual ou com bomba). Tipos e condições
dos vasilhames. Paramentação (ex. : touca, máscara).
Lavagem das mãos e mamas. Técnica e orientações à
mulher. Rotulagem do frasco. Armazenamento (tem-
peratura e tempo, conforme a destinação). Valida-
ção dos procedimentos pelo SCIH.
Deve conter procedimentos referente a: Tipo x indi-
cação das fórmulas; Diluição e preparo, Envase e ro-
tulagem. Resfriamento e armazenamento, Validação
do controle de infecção. Segurança microbiológica.
Segurança nutriciona l.
Sugestão evidência
rastreabilidade, controles de tempera-
tura e umidade de ambientes, e con-
dições de armazenamento incluindo
termo lábeis, controle de estoque (va-
lidade/lote/quanüdade), controle de
devolução e registro de descarte.
Prontuário único (papel ou informaüza-
do), com registros da equipe mulüpro-
fissional, de forma legível e atualizada;
Prescrições e evoluções da equipe mul-
tiprofissional, de acordo com necessi-
dade do cuidado. Um siglário e outras
diretrizes da Comissão de Prontuário.
Formulários com os campos preen-
chidos. Documentos que envolvem o
paciente: Termos de Consenümentos,
Declarações (Nascimento/Óbito), lau-
do de exames, entre outros.
Registro em prontuário do plano de
alta, registro das informações/orien-
tações/ações educaüvas realizadas.
Materiais entregues à mãe sobre as
orientações/ações educaüvas.
Documento formalizado com os crité-
rios definidos pelo médico responsável
técnico. Registo da aplicação dos crité-
rios em prontuários.
Documentos formalizados, rotinas e
fluxos estabelecidos, estrutura fisi-
ca adequada, controle e registros da
temperatura e tempo de guarda das
amostras, rastreabilidade das amos-
tras. nfo rm ações/orientações/ações
I
educaüvas realizadas para o processo
da ordenha. Materiais entregues à mãe
sobre as orientações/ações educativas.
Procedimentos descritos, prescrição
médica das fórmulas, controle e regis-
tros da temperatura e tempo de guar-
da do leite. Validação dos procedimen-
tos pelo controle de infecção. Procedi-
mento para controles microbiológicos.

r-
SubseçÕo 2.ô
Atendimento Neonotol
Ne Requisito
30 Considera as caracterísücas
do núcleo familiar, respeitan-
do suas tradições culturais,
crenças, diversidades, valo-
res e privacidade para o pla-
nejamento do cuidado.
31 Dispõe de sistemática de
idenüficação e mobilização
de doadores de órgãos, tecí-
dos e células.
32 Aplica termo de consenü-
mento para procedimentos
invasivos e anestesia.
33 ldentifica necessidade de
treinamentos e capacitação
f rente às demandas assis-
tenciais.
34 Cumpre com as determina-
ções do plano de gerencia-
mento de resíduos.
Padrão Nível2: Gerencia o esforço coordenado da fluidez entre os processos e as ações de melhoria,
sustentando a continuidade do cuidado.
Ne Requisito
1, Formaliza e gerencia a inte-
ração entre os processos,
clientes e fornecedores, con-
templando direitos e deve-
res entre as partes e apoia a
implantação de melhorias
Orientaçâo
Respeito às tradições culturais, crenças, diversida-
des, valores e privacidade. lmportante ressaltar este
respeito às caracterísücas do núcleo familiar não po-
dem ferir os direitos consütucionais e humanos do
profissional prestador do cuidado, e nem colocar em
risco a segurança do paciente.
Descrever protocolo para idenüficaçâo e mobiliza-
ção de doação de órgãos, tecidos e células. O pro-
tocolo pode conter critérios definidos para identifi-
cação de morte encefálica, fluxo para comunicação
com familiares, fluxo para comunicação com a cen-
tral de transplante, entre outros. Ações para mobi-
lização de doadores. Seguir diretrizes da Central de
transplantes.
O Termo de Consentimento lnformado consiste no
ato de decisão, concordância e aprovação do fami-
liar e/ou responsável, após a necessária informação
e explicações, sob a responsabilidade do médico, a
respeito dos procedimentos anestésicos, diagnósti-
cos ou terapêuticos que lhe são indicados; Deve con-
ter informações e esclarecimentos acerca das técni-
cas de anestesia e procedimentos, com as vantagens
e desvantagens e riscos associados, utilizando uma
linguagem clara e acessível.
A identificação de treinamentos necessários podem
surgir em vários momentos, tais como: planos de de-
senvolvimento individuais; identificação de lacunas
de desenvolvimento para alguma competência ou
habilidade definida no perfil do colaborador; análise
de notificações de incidentes e falhas de processo;
resultado da gestão de indicadores; queixas de pa-
cientes/clientes ou cuidadores/familiares; auditorias
assistenciais; reuniões clínicas; introdução de novas
tecnologias e implementação de novos protocolos,
entre outros.
A organização deve garantir a segregação, reürada
e descarte dos resíduos gerados conforme estabe-
lecido em seu plano de gerenciamento de resíduos.
O plano de gerenclamento de resíduos deve estar
elaborado conforme a complexidade dos cuidados e
risco de resíduos gerados, especificando como cada
tipo de resíduo será classificado.
Oriêntação
Todos os processos são sequências de aüvidades
inter-relacionadas ou interaüvas que transformam
entradas (insumos) em um resultado (produto) pre-
tendido, o qual assegure o atendimento das neces-
sidades e expectativas dos clientes e de outras par-
tes interessadas. A organização define método de
@2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reseruados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
Sugestão evidência
Código de conduta, em documento de
direitos e deveres do paciente/cliente,
fichas de avaliação inicial que contem-
plem estes aspectos. Processos de aco-
lhimento para os diferentes formatos
familiares.
Buscar documento (protocolo/proce-
dimento) para identificação e mobili-
zação de doação de órgãos, tecidos e
células. Fluxos de comunicação (com
familiares, central de transplantes,
formulários para mobilização de doa-
dores).
Termo de Consentimento preenchido,
assinado pelo responsável e o médico,
datado. Contendo informações claras
referentes os riscos e beneficios dos
procedimentos anestésicos, diagnósü-
cos ou terapêuticos.
Esta identificação pode ser demons-
trada na matriz de desenvolvimento,
no levantamento das necessidades de
treinamento, listas de treinamentos
realizados. Treinamentos formais, re-
conhecidos, específicos de capacitação
para atendimento de emergências, tais
como: ACLS/BLS/ATLS, considerando
porte e atuação do serviço.
Observar o descarte correto dos resí-
duos, lixeiras, caixa de perfurocortan-
tes, entre outros. Relatórios de audi-
torias, notificação de Não Conformida-
des, registro de retiradas e adequação
dos abrigos.
Sugestão evidência
Demonstração do desenho do pro-
cesso. Apresenta a formalização des-
ta interação, idenüficando os clientes
internos e externos, os produtos e os
requisitos (tempo, quantidade, entre
outros, de acordo com a cadeia de
| 55
s Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseçÕo 2 ô
Atendimento Neonotol
Ne Requisito
2 Gerencia e avalia o desem-
penho do processo, promo-
vendo ações de melhoria.
3 Gerencia a efetividade
ações de prevenção, defini-
das frente aos riscos assis-
tenciais e define melhorias.
4 Acompanha e avalia a efeü-
vidade dos protocolos assis-
tenciais, promovendo ações
de melhoria.
5 Acompanha e avalia a efe-
tividade dos protocolos de
assistência neonatal, promo-
vendo ações de melhoria.
56 | O2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados
Orientação
idenüficação da cadeia produtiva (Exemplo; cadeia
de valor, etc.), define e uüliza critérios para idenü-
ficar e hierarquizar os processos organizacionais
(Exemplos: matriz de priorização), as relações e in-
terações entre esses (Exemplos: matrizes de iden-
tificação de interações críticas). A descrição das in-
terações pode ser formalizada através das diretrizes
internas e/ou contratos formalizados com terceiros,
contemplando direitos e deveres, tempo de res-
posta, entrega e responsabilidades entre as partes.
Estabelece sistemática para o gerenciamento das
interações entre os processos e apoia a implanta-
ção de melhorias. O gerenciamento das intêrações
possibilita a análise da interface com os clientes do
processo e a idenüficação de oportunidades de me-
lhorias. Pode contemplar fontes ativas (pesquisas
de satisfação, auditorias) e reativas (noüficação de
não conformidades) para mensurar a satisfação dos
clientes com os resultados dos processos.
A unidade acompanha e avalia o desempenho e o re-
sultado do processo e promove ações de melhoria.
das A unidade gerencia os riscos dos processos, apoian-
do as ações para mitigação e eliminação incluindo as
melhorias necessárias.
A unidade acompanha a implementação dos proto-
colos, considerando o perfil epidemiológico, crité-
rios de elegibilidade, quando necessária a parlicipa-
ção do paciente, a adesão dos profissionais as dire-
trizes do protocolo e análise dos desfechos clínicos.
Promove ações de melhoria de forma sistemática
conforme os resultados dos protocolos.
A unidade acompanha a implementação dos proto-
colos, considerando o perfil epidemiológico, critérios
de elegibilidade, quando necessária a participação
da família, a adesão dos profissionais as diretrizes do
protocolo e análise dos desfechos clínicos. Promove
ações de melhoria de forma sistemática conforme os
resultados dos protocolos
Sugestão evidência
valor estabelecida; Equipe demons-
tra conhecimento sobre as interações
existentes entre os diversos processos.
Apresentação dos resultados dos pro-
cessos e suas interações. Monitora-
mento dos acordos críücos (exemplo
os que subsidiam tomada de decisão
como os acordos com as unidades de
apoio tais como suprimentos, banco de
sangue). Apresenta ciclos de melhoria,
tais como, melhoria dos indicadores de
tempos de atendimento, resoluüvida-
de assistencial e melhoria da experiên-
cia do paciente.
O desempenho pode ser verificado
através da análise do histórico dos re-
sultados, considerando a tendência t
dos indicadores, falhas, eventos adver-
sos, adesão aos protocolos, auditorias
dos processos, dentre outros.
Pode associar a análise crÍtica mulüdisci-
plinar e periódica dos resultados ao con-
texto organizacional para definição de -l t
ações corretivas, prevenüvas e de me-
lhoria como redução do tempo de per-
manência, reinternação, entre outros.
Demonstra o acompanhamento e aná-
lise periódica multidisciplinar da ges-
tão dos riscos promovendo a efetivida-
de das ações de prevenção tais como,
redução do nível de risco e ou eventos
decorrentes de avaliações proaüvas e
implementação de barreiras.
Sistemáüca de análise crítica multidis-
ciplinar e interfaces entre os proces-
sos, considerando as ferramentas es-
tabelecidas pelo Sistema de Gestão da
Qualidade para proposição de ações
de melhoria tais como relatórios as- -4, t
sistenciais apresentando a efeüvidade
do tempo de tomada de decisão dos
principais protocolos de atendimen- -rt
tos, entre outros.
Sistemáüca de análise críüca mulüdis-
ciplinar e interfaces entre os proces-
sos, considerando as ferramentas es-
tabelecidas pelo Sistema de Gestão da
Qualidade para proposição de ações
de melhoria tais como relatórios as-
sistenciais apresentando a efetividade
ü Seção 2
SubseçÕo 2.6
Atendimento Neonotol
Ns Requisito
6 Acompanha e analisa as cau-
sas das readmissões não pla-
nejadas.
7 Acompanha, avalia e ade-
qua, se necessário, o plano
terapêutico estabelecido.
8 Uüliza as informações e as
manifestações dos pacien-
tes/clientes, dos acompa-
nhantes e da equipe mulü-
profissional para a melhoria
do processo.
9 Demonstra as melhorias im-
plementadas a partir dos re-
sultados das auditorias reali-
zadas.
10 Utiliza os resultados das
análises de investigações
dos eventos e não conformi-
dades e seus impactos para
melhoria dos processos.
Orientação
A unidade monitora e analisa as reinternações não
planejadas e promove ações de melhorias.
A unidade gerencia a efeüvidade do Plano Terapêuü-
co promovendo ações de melhoria.
A unidade gerencia sistemáüca de análise das mani-
festações dos pacientes/clientes, dos acompanhan-
tes e da equipe multiprofissional para a melhoria do
processo.
Sistemáüca de auditoria dos processos alinhadas
à Política da Gestão da Qualidade. lmplantação de
melhorias a partir dos resultados das auditorias.
Os resultados das análises de invesügações dos
eventos e não conformidades devem ser utilizados
para implementar ações para melhorar a qualidade
e segurança, evitando assim a reincidência dos mes-
mos ou, na eventual ocorrência, dos danos causa-
dos.
A2A22 Ot1antzaçáo Nacional de Acreditação. Todos os dirêitos reservados,
-Atenção ao Paciente ,
Sugestão evidência
do tempo de tomada de decisão dos
principais protocolos de atendimen-
tos, entre outros.
A unidade demonstra a análise das
causas de reinternação, os critérios
que basearam a alta do neonato, análi-
se de possíveis eventos adversos.
Demonstra o acompanhamento mul-
tiprofissional e estabelece correlação
entre as decisões e alcance das me-
tas com o desfecho clínico. Promove
ações de melhoria tais como, redução
do tempo de internação, redução de
riscos e eventos, redução de reinterna-
ção, entre outros.
Evidencia a análise críüca decorrente
das manifestações dos pacientes/clien-
tes e da equipe mulüprofissional tais
como as provenientes de auditorias,
pesquisas, manifestações via ouvido-
ria, encontros com a alta gestão, entre
outros; A equipe tem conhecimento e
aplica o fluxo das manifestações dos
pacientes/clientes, dos acompanhan-
tes e da equipe mulüprofissional para a
melhoria do processo; Apresenta ciclos
de melhorias decorrentes dessas análi-
ses, tais como, diminuição dos tempos
de atendimento, aumento do percen-
tual do cumprimento de requisitos de
auditorias, aumento da saüsfação/ex-
periência, melhoria do clima organiza-
cional, entre outros.
Demonstra a realização de auditorias e
a utilização dos resultados para a im-
plementação de melhorias.
Demonstra sistemática para o geren-
ciamento e avaliação dos impactos dos
eventos. Demonstra análise crítica das
causas e a promoção de melhoria no
processo.
| 57
Í Seção 2 - Atenção ao Paciente

Subse çao 2.7

Cuidodos lntensivos
Descrição: Processos destinados à estabilização de pacientes/clientes com possibilidade de
recuperação, que requerem serviços de assistência multidisciplinar e interdisciplinar, sistematizados
de acordo com o grau de complexidade e especialização da organização, realizados por melo de
padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário
associado à atenção à saúde.

Padrão Nível 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, com propostas terapêuticas
articuladas, na busca de um único resultado para o paciente/cliente, através de um processo constante
de identificação e prevenção de risco assistencial.

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

1 ldenüfica e desdobra o perfi
assiste ncia l.
I Formalização de um perfil assistencial baseado nos
dados epidemiológicos levantados para o planeja-
mento da assistência, com atualizações periódicas,
utilizando-o para adequação da estrutura de recursos.
Demonstra a avaliação e utilização do
Perfil Assistencial da unidade (forma-
lizado e atualizado), e considera para
sua construção minimamente as se-
guintes informações: Sexo, idade, ClD,
grau de instrução; Especialidades, üpos
de atendimento com maior prevalência
e gravidade (global e por üpo de uni-
dade - exemplo: clínico, cirúrgico, crô-
nico, paliativo; especialidades: neuro,
CM, cirurgia geral, plásüca, cardiologia,
ortopedia, politrauma); Comorbidades
associadas (cardiopatas, diabéticos,
hipertensos, lnsuficiência renal, onco-
lógicos); Procedência; Perfil de gravida-
de, perfil de complexidade assistencial,
entre outros segundo o perfil e porte
da unidade de terapia intensiva.

2 Dimensiona recursos huma-
nos, tecnológicos e insumos
de acordo com a necessida-
de do serviço.
3 Dispõe de profissionais com
competências e capacitação
compaíveis com a necessi-
dade do serviço.
Dimensiona recursos humanos, parque tecnológico,
materiais, medicamentos, infraestrutura fisica e ser-
viços de apoio considerando as legislações vigentes
aplicáveis, perfil epidemiológico e/ou assistencial,
incorporação de novas tecnologias e/ou serviços;
reformas e/ou obras etc.
Considerar as competências e as necessidades do
serviço na contratação conforme o cargo/função
ocupado alinhado à Políüca de Gestão de Pessoas.
Desenvolvimento de profissionais periódicos para
atender as competências técnicas, cogniüvas e habi-
lidades não técnicas mapeadas e necessárias para o
atendimento dos pacientes em cuidados intensivos.
Apresenta o método de dimensiona-
mento das equipes multidisciplinares,
demonstra a padronização e dimensio-
namento de materiais e equipamentos
conforme perfil da unidade.
Demonstra a descrição das competên-
cias da equipe alinhadas à Política de
Gestão de Pessoas; Demonstra a for-
mação técnica da equipe de terapia in-
tensiva (próprio ou terceiro) tais como:
documentos comprobatórios em ficha
funcional do colaborador ou prestador
de serviço (conclusão de graduação,
pós-graduação, títulos de especialistas,
comprovação de experiência na área
de atuação, cursos de atualização etc.);
Demonstração de programa/crono-
grama de desenvolvimento/educação
profissional em serviço, alinhados as
competências descritas.

4 Planeja as atividades, ava-
liando as condições opera-
cionais e de infraestrutura,
viabilizando a execução dos
processos de trabalho de
forma segura.
A gestão da unidade avalia periodicamente as con-
dições operacionais e de infraestrutura viabilizando
recursos para a execução dos processos de trabalho
de forma segura.
Apresenta evidência de avaliação de
condições operacionais e de infraes-
trutura conforme a complexidade, tais
como: iluminação, sinalização, gases,
estrutura predial, equipamentos, insu-
mos, equipamentos de proteção indivi-
dual, etc.

58 I O2022 Orgãn,zação Nacional de AcÍedítação. Todos os direitos reservados.


Subse çÕo 2.7
Cuidodos lntensivos
Ne Requisito
5 Monitora a manutenção cor-
reüva e preventiva das insta-
lações.
6 A gestão da unidade avalia
periodicamente as condi-
ções operacionais e de in-
fraestrutura viabilizando re-
cursos para a execução dos
processos de trabalho de de segurança elétrica dos equipamentos
forma segura.
7 Estabelece protocolos e pro-
cedimentos assistenciais/
clínicos alinhados ao perfil
epidemiológico.
8 Estabelece e monitora os cri-
térios para admissão e alta
dos pacientes.
9 Uüliza metodologia para
classificação da gravidade
do paciente relacionando a
taxa de mortalidade predita
e ocorrida.
Orientação
A gestão da unidade avalia periodicamente as con-
dições operacionais e de infraestrutura viabilizando
recursos para a execução dos processos de trabalho
de forma segura. Monitoramento do cumprimento
das inspeções/manutenções da infraestrutura con-
forme diretrizes da Manutenção Predial, tais como
Sistemas de Segurança Elétrica, Gases Medicinais,
Geradores de Emergência, Elevadores, controle do
at vetores e água. lnterface com a Manutenção Pre-
dial/Gestão de Obras para planejamento e execução
de obras e reformas.
A gestão da unidade acompanha a periodicidade
da calibração e manutenção prevenüva e correti-
va das instalações e dos equipamentos, tais como
o monitoramento do cumprimento dos testes de
funcionalidades, manutenções, calibrações e testes
conforme
planejamento estabelecido pela Engenharia Clínica.
Gestão e movimentaçâo dos equipamentos internos
e externos e as lnterfaces com a equipe de engenha-
ria clínica para definição de critérios de aceitação de
calibração para os resultados de calibração, entre
outros. Acompanhando entre outros. Monitoramen-
to do cumprimento das inspeções/manutenções da
infraestrutura conforme diretrizes da Manutenção
Predial, tais como Sistemas de Segurança Elétrica,
Gases Medicinais, Geradores de Emergência, Eleva-
dores, controle do ar, vetores e água. lnterface com
a Manutenção Predial/Gestão de Obras para plane-
jamento e execução de obras e reformas.
Elaboração, desdobramento e monitoramento de
protocolos, alinhados ao perfil epidemiológico e
baseados em evidências científicas, para as doenças
de maior prevalência/gravidade/risco. Considera
também a elaboração, desdobramento e monito-
ramento de procedimentos assistenciais alinhados
ao perfil epidemiológico e baseados em evidências
cieníficas, utilizados para a assistência aos pacien-
tes da terapia intensiva. Valida e monitora protoco-
los e procedimentos assistenciais crÍticos realizados
por profissionais e/ou serviços terceirizados aos pa-
cientes de terapía intensiva.
Definição de critérios para admissão e alta (interna
ou externa) de pacientes na terapia intensiva, for-
malizado e atualizado periodicamente.
Utilização de métodos baseados em evidências cien-
tíficas para classificação da gravidade do paciente
conforme perfi I assistencial.
A2022 Organizaçáo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
Sugestão evidência
Apresenta evidência de avaliação de
condições operacionais e de infraes-
trutura conforme a complexidade, tais
como: iluminação, sinalização, gases,
estrutura predial, equipamentos, insu-
mos, equipamentos de proteção indivi-
dual, qualidade da água, qualidade do
ar etc.
Apresenta evidência de acompanha-
mento da gestão de equipamentos da
unidade como por exemplo, comu-
nicação formal com os responsáveis
do processo tais como cronogramas,
checklists, eüquetas, sistemas informa-
tizados, entre outros
Protocolos assistenciais/clínicos de
acordo com o perfil da unidade e estar
inserida nos protocolos insütucionais
quando aplicáveis (Ex.: AVC; Sepse;
Dor torácica). Avaliação de protocolos
atualizados tais como sepse, sedação,
contenção, delirium, manejo da dor,
sedação, mobilização precoce, preven-
ção de broncoaspiração, manejo de
vias aéreas).
Demonstra o procedimento, formaliza-
do e atualizado, com critérios estabele-
cidos para admissão e alta de pacientes
na terapia intensiva.
Demonstra o método uülizado para
classificação da gravidade dos pacien-
tes conforme o perfil assistencial da
unidade (exemplos: pacientes cardio-
lógicos, cirúrgicos, etc.). Demonstra o
monitoramento da taxa de mortalidade
predita e ocorrida, ao longo do tempo,
e ações traçadas para melhoria do pro-
cesso assistencial, quando aplicável.
| 59
<i
I
Seção 2 - Atenção ao Paciente
Subse çÕo 2.7
Cuidodos lntensivos
Ne Requisito
10 Estabelece metodologia pa-
ra idenüficação de sinais de
instabilidade clínica e fluxos
de acionamento para atendi-
mento de urgências e emer-
gências.
11 Cumpre com as diretrizes
dos protocolos de segurança
do paciente, alinhados a po-
líüca lnstitucional.
72 ldenüfica os riscos assisten-
ciais do paciente/cliente
estabelece ações de preven-
ção, para a redução da pro-
babilidade de incidentes.
13 Cumpre os protocolos
prevenção e controle de in-
fecção e biossegurança.
t4 Cumpre as diretrizes de
transferência interna e ex-
terna de informação entre as
áreas assistenciais e profis-
sionais para a continuidade
da assistência.
60 | 02022 organização Nacional de Acrêdit
Orientação
No atendimento ao paciente críüco a instabilidade
hemodinâmica se apresenta como roüna, porém
faz-se necessário o estabelecimento de Critérios pa-
ra idenüficação desta instabilidade e fluxos de acio-
namento para atendimento de urgências e emer-
gências. (exemplos: Parametrização dos alarmes,
sinais críücos de alerta de instabilidade clínica, entre
outros).
Cumprimento dos procedimentos estabelecidos pa-
ra os protocolos de segurança do paciente.
Método de identificação de riscos assistenciais, con-
e siderando formas de comunicação com a equipe
assistencial e paciente/com envolvimento da família
para planejamento de ações de prevenção de even-
tos adversos.
de A unidade cumpre os procedimentos estabelecidos
nos protocolos de prevenção e controle de infecção
e biossegurança.
Cumprimento das diretrizes estabelecidas para co-
municação interna e externa de maneira clara e for-
malizada entre as áreas assistenciais; áreas assisten-
ciais e SADTs; equipe da unidade e profissionais e/
ou serviços terceirizados com objetivo de realizar a
assistência segura e planejar a continuidade da as-
sistência. Devem estar contemplados: transferência
de cuidados internos e externos.
Sugestão evidência
Demonstra a metodologia para idenü-
ficação de sinais de instabilidade clínica
I
e fluxos de acionamento para atendi-
mento de urgências e emergências.
Demonstra a aplicação, monitoramen-
to e avaliação dos protocolos de segu-
rança do paciente aplicáveis ao perfil
da unidade, tais como: identificação do
paciente, prevenção de queda, preven-
ção de lesão por pressão, uso seguro
de medicamentos, higienização das
mãos, cirurgia segura e outros defini-
dos pela organização.
Demonstra metodologia de idenüfi-
cação dos riscos assistenciais do pa-
ciente/cliente estabelecendo ações de
prevenção e redução conforme as PolÊ
ticas de Gestão Qualidade e Segurança
do Paciente. Demonstra as estratégias
para comunicação desses riscos entre
a equipe tais como padronização das
práticas de prevenção, escala de ava-
liação de níveis de riscos para as mais
diferentes condições dos pacientes.
Demonstra utilização, monitoramento
e avaliação dos procedimentos para
prevenção e controle de infecção ba-
seado no perfil assistencial e microbio-
lógico da unidade, tais como: rotinas
de isolamentos, pacotes de medidas
de prevenção (bundles), antibioüco-
terapia, uso adequado de anübióüco,
t
cirurgia segura, surtos, higienização
das mãos, coleta de culturas, coleta da
água, entre outros. Demonstra os pro-
cedimentos formalizados para biosse-
gurança, tais como: fluxo para acidente
biológico, manejo, armazenamento,
troca, higienização e descarte e utili-
zação adequados de equipamentos de
proteção individuais e coleüvos, entre
outros.
Demonstra os métodos utilizados pa-
ra a transferência de informação para
continuidade do cuidado. Tais como:
passagem de plantão, formulários,
meios e metodologias de comunica-
ção, entre outros.

Subse çÕo 2.7
Cuidodos lntensivos
Ne Requisito
15 Estabelece e monitora o pla-
no e planejamento terapêu-
üco individualizado.
16 Estabelece plano interdis-
ciplinar da assistência, com
base no plano terapêutico
definido, considerando o e segundo as necessidades individuais do paciente.
grau de complexidade e de-
pendência.
17 Cumpre os critérios para a Cumprimento das diretrizes estabelecidas para for-
prática segura de transporte
intra e inter-hospitalar dos
pacientes.
18 Promove o envolvimento do
paciente/cliente e/ou acom-
panhante a respeito dos seus
procedimentos, riscos e pla-
no terapêutico.
19 Cumpre as diretrizes de noti-
ficação de incidentes e even-
tos adversos.
20 Cumpre as diretrizes de no-
üficação de hemovigilância,
farmacovigilância, tecnovigi-
lância e biovigilância.
2t Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a uülização e equipamentos.
22 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a uülização de materiais crÊ
ticos.
; O2022 Organi?âção Nacional de Acreditâção. Todos os diÍeitos reservados.
Orientação
Metodologia estabelecida para a definição de metas
(prazos e objeüvos a serem atingidos em determi-
nado período de tempo), desdobramento e monito-
ramento de plano e planejamento terapêutico pela
equipe multiprofi ssional.
Metodologia estabelecida para definição, desdobra-
mento e monitoramento de plano terapêuüco pela
equipe mulüdisciplinar, estabelecido formalmente
malização do transporte entre as áreas assistenciais;
áreas assistenciais e SADTs ou insütuições de refe-
rências com objetivo de realizar a assistência segura
e planejar a continuidade da assistência. Transporte
mulüdisciplinar realizado pela equipe da terapia in-
tensiva, segundo as necessidades assistenciais indi-
viduais do pacientes. Estabelece planejamento do
transporte do paciente críüco considerando equipa-
mentos, materiais, medicamentos etc.
A equipe mulüdisciplinar registra e compartilha as
decisões importantes relacionadas ao cuidado.
Cumpre a práüca de noüficações de incidentes, cir-
cunstância de risco, quase erros, eventos sem danos,
eventos adversos, reações adversas e não conformi-
dades.
Cumpre as diretrizes de notificação de hemovigilân-
cia, farmacovigilância, tecnovigilância e biovigilância.
Cumprimento das diretrizes estabelecidas para a uü-
lização de equipamentos.
Cumprimento das diretrizes estabelecidas para a uti-
lização de materiais classificados como críticos.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
Sugestão evidência
Demonstra as diretrizes estabelecidas
para definição de plano e planejamen-
to terapêuüco individualizado e moni-
toramento da adesão destas diretrizes
pela equipe.
Demonstra as diretrizes estabelecidas
para definição de plano interdisciplinar
baseado no plano terapêutico indivi-
dualizado.
Protocolo formalizado com as dire-
trizes estabelecidas para transporte
intra e inter-hospitalar, contemplando
o paciente crítico. Registro das confe-
rências dos recursos necessários ao
transporte do paciente críticos.
A equipe mulüdisciplinar demons-
tra comunicação entre a equipe de
profissionais e pacientes/clientes e/
ou acompanhantes sobre as decisões
importantes relacionados ao cuidado.
Registro no prontuário da comunica-
ção do plano terapêutico ou decisões
terapêuücas ao paciente/responsável
legal, exemplos: registros nas evolu-
ções, termos e consentimentos (proce-
dimentos invasivos) entre outros.
Apresentar o fluxo de noüficação des-
crito e disseminado; Relatório de even-
tos notificados;
Reconhecimento da equipe sobre o
fluxo e tratativas, evidenciado em en-
trevista com a equipe.
Demonstra o fluxo e as notificações de
hemovigilância, farmacovigilância, tec-
novigilância e biovigilancia.
Evidencia treinamentos relacionados a
uülização de equipamentos; Demons-
tra conhecimento e aplicação na uü-
lização de equipamentos, tais como:
laringoscópios, desfibrilador, bomba
de infusão, marca-passo externo, res-
piradores, entre outros.
Evidencia treinamentos relacionados
a uülização de materiais críücos. De-
monstra conhecimento e aplicação
na utilização de materiais críücos, tais
como: cateteres, linhas hemodiálíse,
entre outros.
| 61
s Seção 2 - Atenção ao Paciente
Subse çao 2.7
CuÍdodos lntensivos
Ne Requisito
23 Cumpre protocolo mulüdis-
ciplinar para a segurança da
cadeia medicamentosa.
24 Dispõe de prontuário com
registros multidisciplinares
atualizados sobre a evolu-
ção do paciente/cliente, que
promova a continuidade da
assistê ncia.
25 Dispõe de plano de alta mul-
üdisciplinar de conhecimento
do paciente/cliente e respon-
sável legal para a conünuida-
de do cuidado (intra ou extra-
-hospitalar).
26 Considera as caracterísücas
individuais dos pacientes/
clientes e acompanhantes,
respeitando suas tradições
culturais, crenças, sexuali-
dade, diversidade, valores
pessoais e privacidade para
o planejamento do cuidado.
27 Cumpre as diretrizes para
idenüficação e
mobilização
de doadores de órgãos, teci-
dos e células.
28 Cumpre as diretrizes para apli-
cação de termo de consenti-
mento aos pacientes elegíveis.
29 ldentifica necessidade de
treinamentos e capacitação
frente às demandas assisten-
ciais.
30 Cumpre com as determina-
ções do plano de gerencia-
mento de resíduos.
62 | AzOzZOrganização Nãcionâl de Acreditação. Todos os direitos rel
Orientação
Cumprimento das diretrizes estabelecidas para
a cadeia medicamentosa (seleção, programação,
aquisição, armazenamento, distribuição, utilização
- prescrição, dispensação, administração e monito-
ramento de PRM).
Metodologia estabelecida para definição de compo-
sição, registros, armazenamento, acessibilidade dos
prontuários (fisico e/ou eletrônico) e monitoramen-
to da adesão pela equipe assistenclal.
Definição de critérios para planejamento de alta Procedimento formalizado e atuallzado
multidisciplinaç considerando orientação aos pa- com critérios estabelecidos para plane-
cientes/responsáveis legais e comunicação com as jamento de alta de pacientes na tera-
unidades assistenciais/instituições de referência pia intensiva, considerando alta para as
responsáveis pela conünuidade do cuidado. Registro
em prontuário do planejamento multidisciplinar de
alta realizado.
Estabelece ações de humanização na Terapia ln-
tensiva respeitando caracterísücas individuais dos
pacientes/clientes e acompanhantes, respeitando
suas tradições culturais, crenças, sexualidade, valo-
res pessoais e privacidade para o planejamento do
cuidado.
Cumprimento das diretrizes estabelecidas para a Diretrizes para doação de órgãos, teci-
idenüficação de potenciais doadores, interface com
a CIHDOTT (Comissão lntra-Hospitalar para Doação
de Orgãos e Tecidos para Transplante) e/ou labora-
tório de apoio para mobilização e condução do pro-
cesso.
Cumprimento das diretrizes estabelecidas para re-
gistro sobre a comunicação das orientações e con-
sentimentos dos pacientes elegíveis/responsáveis
legais para realização dos procedimentos e/ou tra-
tamentos propostos.
Metodologia estabelecida pela organização para
identificação de necessidade de capacitação/treina-
mento da equipe da unidade de terapia intensiva.
Cumprimento das diretrizes estabelecidas para o
Plano de Gerenciamento de Resíduos Sólidos de
Saúde (PGRSS) da organização.
Sugestão evidência
Demonstrar procedimentos estabe-
lecidos para a segurança na cadeia
medicamentosa. Demonstra o pla-
-1 I
nejamento de capacitação da equipe
assistencial sobre as diretrizes estabe-
lecidas. Demonstra a padronlzação e
-1
monitoramento dos medicamentos de
emergência (carrinho de emergência).
Demonstra os relatórios de avaliação
da Comissão de Prontuários sobre a
adesão às diretrizes estabelecidas e
envolvimento da equipe assistencial na
análise das falhas idenüficadas.
unidades assistenciais, alta para outras
organizações ou alta hospitalar. Regis-
tros em prontuário.
Procedimento de humanização des-
critos. ldentificação do nome social
se desejável. Procedimento para pa-
cientes com portadores de deficiência
mental ou fisica. Procedimento para
adaptação da comunicação com pa-
cientes com necessidades especiais.
Apoio psicológico a pacientes/clientes
e familiares. -l I
dos e células.
-t
t
Diretrizes para Termo de Consenti-
mento lnformado e
Esclarecido tais
como: procedimentos cirúrgicos, pro- -t
cedimentos invasivos, procedimentos
anestésicos, hemotransfusão, entre
outros. Termos preenchidos e disponí-
veis em prontuários.
Demonstração do programa/cronogra-
ma ou plano de treinamentos e capaci-
tação na unidade de terapia intensiva.
Disponibilidade e ldenüficação dos dis-
posiüvos conforme o Plano de Geren-
ciamento de Resíduos Sólidos de Saúde
(PGRSS) .

Subse çÕo 2.7
Cuidodos lntensivos
Padrão Níve! 2: Gerencia o esforço coordenado e acompanha a fluidez entre os processos e ações de
melhoria, sustentando a continuidade do cuidado.
Ns Requisito
1 Formaliza e gerencia a inte-
ração entre os processos,
clientes e fornecedores, con-
templando direitos e deve-
res entre as partes e apoia a
implantação de melhorias
I
2 Gerencia e avalia o desem-
penho do processo, promo-
vendo ações de melhoria.
; Apresentação de ferramentas para de-
3 Gerencia a efetividade das
ações de prevenção frente
aos riscos assistenciais e de-
fine melhorias.
4 Acompanha e avalia a adesão
e desfecho dos protocolos
assistenciais/clínicos, promo-
vendo ações de melhoria.
; @2022 Organizaçáo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reseruados.
Orientação
Todos os processos são sequências de aüvidades
inter-relacionadas ou interaüvas que transformam
entradas (insumos) em um resultado (produto) pre-
tendido, o qual assegure o atendimento das necessi-
dades e expectativas dos clientes e de outras partes
interessadas. A organização define método de iden-
üficação da cadeia produtiva (Exemplo; cadeia de
valor, etc.), define e utiliza critérios para identificar
e hierarquizar os processos organizacionais (Exem-
plos: matriz de priorização), as relações e interações
entre esses (Exemplos: matrizes de idenüficação de
interações críücas). A descrição das interações pode
ser formalizada através das diretrizes internas e/ou
contratos formalizados com terceiros, contemplan-
do direitos e deveres, tempo de resposta, entrega e
responsabilidades entre as partes. Estabelece siste-
máüca para o gerenciamento das interações entre
os processos e apoia a implantação de melhorias.
O gerenciamento das interações possibilita a aná-
lise da interface com os clientes do processo e a
identificaçâo de oportunidades de melhorias. Pode
contemplar fontes ativas (pesquisas de satisfação,
auditorias) e reaüvas (noüficação de não conformi-
dades) para mensurar a satisfação dos clientes com
os resultados dos processos.
O desempenho pode ser verificado através da aná-
lise do histórico dos resultados, considerando a ten-
dência dos indicadores, falhas, eventos adversos,
adesão aos protocolos, auditorias dos processos,
dentre outros. Pode associar a análise críüca mul-
tidisciplinar e periódica dos resultados ao contexto
organizacional para definição de ações correüvas,
preventivas e de melhoria.
Monitora o gerenciamento dos Riscos assistenciaís
tais como infecção, troca de paciente, lesão por
pressão, perdas de dispositivos, erros de medicação
apoiando as ações para prevenção, mitigação e eli-
minação incluindo as melhorias necessárias.
Acompanha a implementação dos protocolos, con-
siderando o perfil epidemiológico, critérios de ele-
gibilidade, quando necessária a participação do
paciente, a adesão dos profissionais as diretrizes do
protocolo e análise dos desfechos clÍnicos.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
Sugestão evidência
Demonstração do desenho do pro-
cesso. Apresenta a formalização des-
ta interação, identificando os clientes
internos e externos, os produtos e os
requisitos (tempo, quanüdade, entre
outros, de acordo com a cadeia de
valor estabelecida; Equipe demons-
tra conhecimento sobre as interações
existentes entre os diversos processos.
Apresentação dos resultados dos pro-
cessos e suas interações. Monitora-
mento dos acordos críücos (exemplo
os que subsidiam tomada de decisão
como os acordos com as unidades de
apoio tais como suprimentos, banco de
sangue). Apresenta ciclos de melhoria,
tais como, melhoria dos indicadores de
tempos de atendimento, resoluüvida-
de assistencial e melhoria da experiên-
cia do paciente.
Sistemática de análise crítica mulüdis-
ciplinar, considerando o fato e a causa
raiz para proposição de ações, consi-
derando as ferramentas estabelecidas
pelo Sistema de Gestão da Qualidade,
tais como lshikawa, protocolo de Lon-
dres, 5 porquês, gráficos para análise
de tendência, Brainstorming, Big Data,
lnteligência artificial, dentre outros.
monstração dos ciclos de melhoria.
Demonstrar o acompanhamento e
análise periódica mulüdisciplinar da
gestão dos riscos assistenciais do pro-
cesso e planos de ação desenvolvidos.
Sistemáüca de análise crítica multidis-
ciplinar e interfaces entre os processos,
considerando o fato e a causa raiz para
proposição de ações, considerando as
ferramentas estabelecidas pelo Siste-
ma de Gestão da Qualidade, tais como
lshikawa, protocolo de Londres, 5 por-
quês, gráficos para análise de tendên-
cia, Brainstorming, Big Data, lnteligên-
cia arüficial, dentre outros.
Apresentação de ferramentas para de-
monstração dos ciclos de melhoria.
| 63
s Seção 2 - Atenção ao Paciente
Subse çÕo 2.7
Cuidodos lntensivos
Ne Requisito
5 Acompanha e analisa as cau-
sas das readmissões não pla-
nejadas.
6 Utiliza as informações e as
manifestações dos pacien-
tes/clientes, dos acompa-
nhantes e da equipe mulü-
profissional para a melhoria
do processo.
7 Demonstra as melhorias im-
plementadas a partir dos re-
sultados das auditorias reali-
zadas.
8 Uüliza os resultados das aná-
lisesde invesügações dos
eventos e não conformida-
des e seus impactos para
melhoria dos processos.
64 | Ozo2 z Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Orientação
Acompanha de forma sistemática os resultados das
readmissões e as uüliza para tomada de decisão.
O monitoramento e gerenciamento da saüsfação de
clientes requer definição de estratégia, indicadores,
diretrizes para melhoria. Para esse monitoramento é
preciso implantar ações a parür das manifestações
dos clientes.
Sistemáüca para realização de auditorias alinhadas
a Política da Gestão da Qualidade. lmplantação de
melhorias a partir dos resultados das auditorias, se-
jam elas auditorias de processos, clínicas, externas,
dentre outras.
Os resultados das análises de investigações dos even-
tos e não conformidades devem ser uülizados para
implementar ações para melhorar a qualidade e se-
gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos
ou, na eventual ocorrência, dos danos causados.
Sugestão evidência
Relatórios com os resultados de read-
missões e análises para ações. Avalia-
ção de prontuário.
lndicadores de satisfação, queixas e su-
gestões acompanhados na estratégia.
Análise críüca dos indicadores citados
acima. Planos de ações/ciclos de me-
lhorias para que o resultado conünue
melhorando.
Demonstra a realização de auditorias e
a utilização dos resultados para a im-
plementação de melhorias.
Demonstra sistemática para o geren-
ciamento e avaliação dos impactos dos
eventos. Demonstra análise críüca das l
causas e a promoção de melhoria no
processo.
 Seção 2 - Atenção ao Paciente
s

SubseçÕo 2.8
Assistêncio Hemoterópico
Descrição: Atividades voltadas para a indicação de hemocomponentes, hemoderivados e realização de
procedimentos hemoterápicos. Compreendem avaliação de solicitação, seleção, preparo, realização,
acompanhamento transfusional e assistência ao paciente/cliente.
Padrão Nível 1: Solicitação consistente, permitindo a transfusão segura, compatível e em tempo hábil
com ações voltadas à acessibilidade e à agilidade no atendimento ao paciente/cliente, articulado aos
.
serviçosassistenciais na busca de um único resultado para o paciente/cliente, atravésde um processo
constante de identificação de risco.

Ns Requisito Orientação Sugestão evidência

1, ldenüfica o perfil assistencial. Avalia periodicamente perfil epidemiológico dos pa-
cientes e ou doadores do serviço para adequação do
atendimento.
Perfil de atendimento estratificado por
tipo de hemocomponentes solicitado,
perfil de patologias dos pacientes aten-
didos pela instituição. Doadores por ti-
po de coleta, üpo de doação exemplo:
primeira vez, repetição, etc.

2 Dimensiona recursos huma-
nos, tecnológicos e insumos
de acordo com a necessida-
de do serviço.
5 Dispõe de profissionais com
competências e capacitação
compatíveis com a necessi-
dade do serviço.
Recursos humanos dimensionado (quanüdade, dis- Cumprimento das entregas no prazo.
ponibilidade, habilitação, capacitação) conforme o
perfil e a complexidade; Recursos tecnológicos di-
mensionados (quanüdade, disponibilidade, especifi-
cação) conforme o perfil e a complexidade; lnsumos
para a execução das aüvidades de atenção dimen-
sionados (quanüdade, disponibilidade, especifica-
ção) conforme o perfil e a complexidade.
Avalia as entregas são realizadas com assertividade Avaliação de desempenho periódica.
e qualidade.

4 ldentifica necessidade de O levantamento de treinamento e elaboração de Apresenta o método de dimensiona-

treinamentos e capacitação
frente às demandas técnicas
e assistenciais.
Plano de Treinamento, conforme as necessidades le- mento das equipes multidisciplinares
vantadas e atendimento de requisitos legais. Realiza (assistencial e administraüvo), de-
treinamento de capacitação da equipe do serviço de monstra a padronização e dimensio-
hemoterapia e da equipe assistencial na prevenção e namento de materiais e equipamentos
na busca de idenüficação de reações transfuslonais. conforme perfil da unidade.
Realiza treinamento de capacitação dos colaborado-
res envolvidos na solicitação de hemocomponentes,
coleta de amostras, realização dos testes transfusio-
nais, instalação e acompanhamento da transfusão.
Bem como dos protocolos hemoterápicos e cirúrgi-
cos definidos no serviço.

5 Monitora a manutenção pre-
venüva e correüva das insta-
lações e dos equipamentos,
incluindo a calÍbração.
Plano de manutenções prevenüvas e calibrações.
Acompanhamento das manutenções correüvas.
Cumprimento do cronograma de ma-
nutenção preventiva e calibração de
equipamentos; Valida os equipamentos
após as correüvas. Apresenta evidência
de acompanhamento como por exem-
plo, comunicação formal com os res-
ponsáveis do processo, de manutenção
preventiva, segurança elétrica, correti-
va e calibração quando aplicável.

6 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a uülização de equipamentos.
Disponibilização do procedimento para uso da tec- Treinamento do colaborador na tecno-
nologia. Cumprimento das diretrizes estabelecidas logia disponÍvel.
para a utilização de materiais classificados como Demonstra
conhecimento e aplicação
críticos na uülização de equipamentos.

@2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. | 65

s Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseçÕo 2.8
Assistêncio Hemoterópico
Ne Requisito
7 Cumpre os protocolos
de
prevenção e controle de in-
fecção e biossegurança.
8 Cumpre as diretrizes de noti-
ficaçâo de incidentes e even-
tos adversos.
9 Estabelece protocolo para
atendimento de urgências e
emergências, com base em
diretrizes e evidências cien-
tíficas.
10 Dispõe de
procedimento
seguro para a idenüficação,
rastreabilidade, conservação
e descarte apropriado dos
insumos.
11 Dispõe de mecanismos e
procedimentos para o ar-
mazenamento, conservação,
transporte,rastreabilidade
e descarte apropriado
amostra e material biológico
humano, visando a sua inte-
gridade e preservação.
t2 Dispõe de mecanismos de
validação do processo de
rastreabilidade dos dados,
relativos à amostra e a mate-
rial biológico humano.
13 Estabelece mecanismos de
validação dos procedimen-
tos e
rastreabilidade dos
dados relativos ao ciclo do
sangue.
L4 Desenvolve e cumpre as di-
retrizes de noüficação de
hemovigilância, farmacovigi-
lância, tecnovigilância e bio-
vigilância.
15 Dispõe de mecanismos
procedimentos validado pa-
ra transporte, rastreabilida-
de de amostra biológicas e
hemocom pone ntes,
1,6 Dispôe de sistemáüca para
mobilizar doadores, conside-
rando o estoque, a demanda
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Orientação
Método de acompanhamento das ações nas áreas.
Cumpre a prática de notificações de incidentes e Apresentar o fluxo de notificação des-
eventos adversos.
Método para priorização de atendimento conforme
criücidade.
Formalização dos procedimentos para o armazena-
mento adequado dos reagentes e fluxo de descarte.
Formalização dos procedimentos para o armazena-
mento e descarte adequado para os diferentes tipos
de hemocomponentes e amostras biológicas, em to-
das as fases do ciclo do sangue.
da
Dispõe de método de validação dos processos
Realiza a validação de sistema de gestão do ciclo do
sangue garantido a rastreabilidade de todas as infor-
mações relativas ao ciclo de sangue, considerando
a integridade das informações e a segurança da in-
formação.
A lnstituição deve implementar ações para notifica-
ção de hemovigilância, tecnovigilância, farmacovigi-
lância, promovendo ações de melhorias, conforme
diretrizes cieníficas e boas práücas.
e Definir procedimento para a o transporte seguro,
considerando a adequada conservação de acordo
com o üpo de hemocomponente, bem como a va-
lidação desse processo, considerando as boas prá-
ücas.
CAPTAçÃO DE DOADORES
Sugestão evidência
Manual de Biossegurança, Comitê de
biossegurança.
crito e disseminado; Relatório de even-
tos noüficados;
Reconhecimento da equipe sobre o
fluxo e trataüvas, evidenciado em en-
trevista com a equipe.
Apresenta prioridade de atendimen-
to conforme criticidade do paciente e
classifi cação da solicitação.
Disponibilizar procedimento com crité-
rios para armazenamento e transporte,
bem registros da realização adequado
dos processos.
Disponibilizar procedimento com crité-
rios para armazenamento e transporte,
bem registros da realização adequado
dos processos.
Demonstra o método de validação,
seja através de ferramenta manual ou
informaüzada.
Registro de validação do sistema do ci- i
clo do sangue.
Disponibilizar modelos ou notificações
efetuadas, analisadas e finalizadas e as
melhorias implantadas.
Disponibilizar procedimento valida-
do com critérios para o transporte,
bem como os registros da realização
adequada do processo, incluindo os
critérios para aceitação ou rejeição e
ações recomendadas conforme boas
práücas.
Disponibilizar as estratégias de capta-
ção e sua abrangência.

SubseçÕo 2.8
Assistêncio Hemoteró pico
Ne Requisito
de atendimento, a infraes-
trutura de armazenamento,
processamento, testagem e
distribuição, de acordo com
a característica da unidade.
t7 Planeja ações de captação
para atendimento das emer-
gências.
18 Dispõe de canais de comu-
nicação para o processo de
captação de doadores.
19 Dispõe de sistemática para
o cadastramento inequívo-
co do doador, considerando
suas características indivi-
duais, diversidades, respei-
tando suas tradições cultu-
rais, preferências e valores
pessoais.
20 Dispõe de sistemáüca para
identificação inequívoca do
doador, considerando suas
caracterísücas individuais,
respeitando suas tradições
culturais, preferências e va-
lores pessoais.
2L Considera as caracterÍsticas
individuais dos doadores,
respeitando a privacidade no
processo de cadastramento,
triagem, coleta e outros pro-
cedimentos.
22 Dispõe de procedimento pa-
ra esclarecimento ao doador
ou responsável quanto aos
procedimentos de doação.
23 Dispõe de procedimentos
voltados ao sigilo das infor-
mações prestadas pelo doa-
dor ou responsável durante
todo o processo.
24 Dispõe de procedimentos
para a realização de triagem
hematológica, considerando
a boas práticas e evidências
científicas.
Orientação
Planeja captação de doadores, nas situações emer-
genciais, para transfusão em massa, catástrofes,
doadores com idenüficação de subgrupos ou fenó-
üpos e coletas especiais
A lnstituição deve demonstrar as estratégias e canais
implantados para a comunicação com o doador de
sangue.
Dispõe de sistemática para o cadastramento inequí-
voco do doador, considerando suas diversidades,
caracterísücas individuais do doador, tais como: gê-
nero, valores pessoais e culturais, e portadores de
deficiências.
TRIAGEM CLíNICA E HEMATOLÓGICA
Dispõe de sistemática para identificação inequívoca
do doador, considerando suas características indivi-
duais do doador, tais como: gênero, valores pessoais
e culturais, e portadores de deficiências.
Definir critérios para idenüficar as necessidades de
atendimento aos doadores, considerando a caracte-
rísticas individuais, com privacidade e sigilo.
Sistemáüca uülizada para esclarecimento dos riscos
e beneficios voltados para a doação sanguínea e
suas responsabilidades.
Avaliar a segurança dos dados do doador, bem como
os níveis de acesso à essas informações, anuência do
doador para utilização dos dados sensíveis.
Descrever e implantar procedimentos para a tria-
gem hematológica, definindo os valores de referên-
cia aceitáveis para elegibilidade do doador.
O2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Seção 2 -Atenção ao Paciente ,
Sugestão evidência
Disponibilizar a descrição de fluxo para
a captação ou convocação de doadores
em situações emergenciais ou especiais.
Disponibiliza canais tais como: site, fol-
ders, cartilhas, redes ou mídias sociais,
mídias convencionais, para divulgação
de informações e esclarecimento de dú-
vidas relacionadas à doação de sangue.
Demonstrar a metodologia para o ca-
dastramento do doador, considerando
os dados de idenüficação com no mí-
nimo dois identificadores próprios do
doador, nome social, entre outros.
Demonstrar a metodologia para iden-
üficação do doador, considerando os
dados com no mínimo dois idenüfica-
dores próprios do doador; nome social,
entre outros.
Apresentar o fluxo e infraestrutura pa-
ra o atendimento individual e reserva-
do do doador.
Aplicação do Termo de Consenümen-
to Livre eEsclarecido, por profissional
capacitado, com descrição dos riscos,
beneficios e responsabilidades, ao
doador.
Demostrar as regras de segurança pa-
ra o acesso à informação e dados do
doador, alinhadas à política de comu-
nicação.
Disponibilizar procedimento formal
para a realização da triagem hemato-
lógica.
| 57
s Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseçÕo 2.8
Assistêncio Hemoteró pico
Ne Requisito
25 Dispõe de procedimentos
para a avaliação clínica do
doador, com base em diretri-
zes e evidências científicas.
26 Estabelece critérios para de-
finição do volume e tipo de
doação, a partir da avalição
clínica do doador, com base
em diretrizes e evidências
científicas.
27 Atualiza as informações ne-
cessárias para a
triagem
dos doadores, com base em
mudanças epidemiológicas e
evidências científi cas.
28 Dispõe de infraestrutura se-
gura para o atendimento do
doador e processo de doação.
29 Estabelece protocolo para
atendimento de urgências
e emergências, em casos de
intercorrências, com
em diretrizes e evidências
científicas.
30 Cumpre as diretrizes de tran-
sição de cuidado, bem como
nas transferências internas e
externas, em caso de inter-
corrências com doadores, in-
cluíndo o acompanhamento
do desfecho clínico.
PROCESSAMENTO E LIBERAçÃO, SOROLOGIA, IMUNOHEMATO E CONTROLE DE QUALIDADE
31 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança no
processamento de hemo-
componentes.
68 | O2022 organi2ação Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Orientação
Definir diretrizes para avaliar os antecedentes e es-
tado de saúde atual do doador, com entrevista indi-
vidual, realizada por profissional de saúde de nível
superior devidamente capacitado, sob supervisão
médica. O atendimento deve ocorrer em sala que
garanta a privacidade e o sigilo das informações.
A instituição define critérios para a orientação do vo-
lume a ser coletado, tipo de doação para produção
de hemocomponentes, bem como a identificação ou
critérios para a dispensa ou inuülização das bolsas
coletadas de mulheres mulíparas.
A lnsütuição define procedimentos com critérios
para a atualização das informações dos doadores,
considerando o intervalo entre a última doação e os
eventos ocorridos, tais como doenças infectoconta-
giosas, vacinação, cirurgias e outros dados relevan-
tes que passam afetar a doação.
COLETA DE DOADORES
A sala de coleta é organizada de forma a evitar erros
relaüvos ao manejo de bolsas, amostras e eüquetas.
O ambiente desünado à coleta tem temperatura
controlada, com fluxo unidirecional, higienização
conforme diretrizes de biossegurança.
Descrever e implementar procedimento para aten-
dimento às urgências e emergências, incluindo a
capacitação da equipe, área adequada, materiais,
base equipamentos e medicamentos necessários.
A lnsütuição deve disponibilizar sistemática para a
transferência para unidade hospitalar dos doadores
que üverem eventos adversos e o seu acompanha-
mento até o desfecho.
Formalização de fluxo para o processamento e arma-
zenamento dos hemocomponentes.
Sugestão evidência
Disponibilizar a sistemáüca uülizada
para a entrevista e critérios para ava- -1{
lição clínica do doador e elegibilidade.
-1
Disponibilizar as diretrizes com crité- r-
rios definidos, considerando as evidên-
cias cieníficas.
Disponibilizar sistemática para o regis-
tro das informações relativas ao histó- -
rico do doador.
Disponibilização de fluxo de atendi-
mento unidirecional, layout da sala e
monitoramento das condições ambien-
tais. Procedimentos de higienização e
produtos validados, procedimentos de
biossegurança.
Disponibilizar fluxo para o atendimen-
to às intercorrências com o doador,
bem o registro do atendimento, acom-
panhamento e desfecho clínico.
Disponibilizar procedimentos e diretri-
zes para a referência e a transferência
de doadores, em casos de eventos ad-
versos. Registros da transferência com
os dados da assistência prestada, e
acompanhamento do desfecho clínico.
Hemocomponentes processados de
acordo com métodos conhecidos que
garanta a integridade e estabilidade do
produto. Hemocom ponentes rotulados
e idenüficados de maneira consistente
com o método de preparo, condições
de armazenamento e prazo de valida-
de indicada. lnstituir protocolo para
processamento de doação autóloga.
Mecanismos de identificação que per-
mita rastreabilidade de todos os hemo-
componentes produzidos. (Registros
das unidades: recebidas, fracionadas,

SubseçÕo 2.8
Assistêncio Hemoteró pico
Ne [equisito
32 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
liberação de hemocompo-
nentes.
33 Realiza controle de qualida-
de de hemocomponentes,
identificando os desvios e as
causas, bem como a lmple-
mentação de ações correti-
vas efetuadas.
34 Cumpre com as diretrizes de
identificação das amostras
biológicas dos pacientes e
doadores.
35 Estabelece critérios que asse-
gurem a integridade e estabi-
lidade da amostra biológica.
36 Cumpre as diretrizes de
transferência de informaÇão
entre as áreas técnicas, assis-
tenciais e profissionais para
conünuidade da assistência
ao paciente.
37 Realiza validação dos lotes
de reagentes previamente
ao início do uso.
38 Dispõe de procedimentos
para validar e monitorar a
qualidade analítica contem-
plando programa de qualida-
de interno e externo com ba-
se nas evidências cienüficas.
Orientação
Formalização de fluxo para liberação e armazena-
mento dos hemocomponentes.
Estabelece método validado para realização de con-
trole de qualidade de hemocomponentes.
Define critérios mÍnimos para identificação das
amostras considerando os riscos do processo.
Define fluxo para recebimento de amostras e acon-
dicionamento.
Dispõe de método e ferramenta de comunicação.
a atraso na entrega do hemocomponen-
Estabelece, implementa e monitora método de va-
lidação dos lotes dos reagentes antes da utilização.
Estabelece, implementa e monitora o controle de
qualidade Interno diário dos reagentes. Parücipa de
Ensaio de proficiência realizado por empresa espe-
cializada em todos os laboratórios que realizam os
testes.
A2022 Oryantzaçáo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
Sugestão evidência
liberadas e desprezadas). Períodos de
armazenamento e condições de esto-
cagens estabelecidas e baseadas em
processos definidos para cada compo-
nente em particular.
Mecanismo de liberação que garanta
que apenas as unidades com sorolo-
gias para doenças infecciosas negaü-
vas sejam liberadas, e que as exceções
tenham justificaüva médica (mecanis-
mos de segurança para liberação de
bolsa). Evidenciar procedimento de
dupla checagem dos resultados soro-
lógicos manual/informaüzado. Sistema
de noüficação das sorologias positivas
e patologias de noüficação compulsó-
ria conforme legislação. Hemocom-
ponentes não liberados para uso são
estocados fisicamente separados das
unidades liberadas.
Realiza o Controle de Qualidade Exter-
no dos hemocomponentes, conforme
amostragem definida pela legislação
vigente. Em caso de desvio no contro-
le de qualidade realiza invesügação
da ocorrência por tipo de alteração e
ações correüvas para retorno da con-
formidade e melhoria do processo.
Apresenta marcadores de identifi cação
da amostra biológica, gerenciando o
risco do homônimo, entre outros.
Critérios de aceitação, rejeição e restri-
ção da amostra; Acondicionamento e
monitoramento do tempo de estabili-
dade das amostras.
Liberação dos laudos; Comunicação
de resultados críticos (antígenos raros,
sorología positiva), notificações de
te; que interfiram na conünuidade da
ass istênci a.
Apresenta o controle de validação para
liberação dos lotes dos reagentes, an-
tes da disponibilização para uso, com
os testes realizados conforme boas
práticas.
Define processo com registro da aná-
lise de causa, plano de ação e ações
corretivas implementadas nos desvios
encontrados na realização dos exames
transfusionais e a avaliação da eficácia
das ações.
| 69
<!
Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseçÕo 2.8
Assistêncio Hemoteró pico
Ne Requisito
39 Dispõe de fluxo de liberação
de resultados, assegurando
a integridade da informação
40 Disponibiliza os laudos de re-
sultados de exames de acor-
do com as boas práticas.
4t Dispõe de critérios de repeü-
ção e liberação de resultados.
42 Estabelece fluxo para reüfi-
cação e liberação de laudos
errôneos.
43 Estabelece protocolos de
procedimentos hemoterápi-
cos para cada üpo de hemo-
componente e procedimen-
tos especiais, para atender
a necessidade do paciente,
com base em boas práücas e
evidências cienüficas.
44 Adota diretrizes de protoco-
los assistenciais para a es-
truturação das aüvidades do
serviço.
45 o estoque de he-
Gerencia
mocomponentes, conforme
demanda).
46 Estabelece comitê transfu-
sional para monitoramento
da prática hemoterapia
insütuição.
47 Desenvolve ações de hemo-
vigilância e busca ativa para
idenüficação dos incidentes
transfusionais e monitoran-
do das subnoüficações.
48 Compartilha com os pacien-
tes e/ou acompanhantes
as decisões relacionadas à
transfusão, assegurando o
sigilo da informação.
70 | @2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados
Orientação
Define critérios mÍnimos para liberação de resulta-
dos, considerando os riscos do processo.
Elabora laudo no qual deve ser assinado por profis-
sional habilitado (fisico ou digital), data da coleta da
amostra, data da realização do exame, data da libe-
ração do resultado, metodologia uülizada e idenü-
ficando o técnico que realizou o exame (Ex.: roüna
mãe/RN- tipagem sanguínea, combos e sorologias),
considerando as legislações vigentes.
Define e cumpre os critérios para repeüção dos tes-
tes e ou solicitação de nova amostra para confirma-
ção do resultado.
ldentifica as falhas na liberação de laudos, e apre-
senta fluxo para correção e mitigação de danos.
AGÊNOA TRANSFUSIONAT
Define protocolo para solicitação e a uülização de
cada üpo de hemocomponentes (Concentrado de
hemácias, plaquetas, plasma fresco congelado e
crioprecipitado), além de procedimentos especiais
(Cell Saver- recuperação intraoperatório, sangria,
plasmaférese e fenotipagem) e hemocomponentes
modificados (irradiação e deleucotização) de acordo
com as necessidades do paciente, boas práücas e
evidências científi cas.
Definir fluxos e protocolos clínicos para casos como
transfusão de emergência, prova cruzada incompatí-
vel (Ex.: anemia hemolÍtica auto imune, grupo san-
guíneo com fenótipo raro).
Estabelece sistemática e metodologia para a defini-
ção e controle do estoque, considerando a deman-
da, segurança transfusional e o perfil da lnsütuição.
Constituição e atuação do comitê transfusional.
na
Define e implementa sistemáüca para hemovigilân-
cia tais como fluxo de notificação de reação transfu-
sional e busca aüva.
Estabelece e implementa fluxo de comunicação de
orientações sobre a transfusão, contemplando be-
neficios e resultados esperados. Define e aplica o
Termo de consenümento informado descrevendo os
riscos da transfusão.
Sugestão evidência
Demonstra sistemáüca para liberação
de resultados, tais como dupla checa-
gem e consultas de entradas anteriores
do paciente ou doador no sistema.
Apresenta protocolos e fluxos de roti-
na de liberação de laudos de imuno-
-hematologia e sorologias.
-1
Apresenta os critérios para repeüção
-r
dos testes e definições e fluxo para so-
licitação de nova amostra.
-
Apresenta procedimento de retificação
e disponibilização de laudos, com mé-
todo rastreável. I
Apresenta protocolos de solicitação e
de transfusão por cada üpo de hemo-
componente e para realização de pro-
cedimentos especiais conforme perfil
do paciente atendido. í
Ir
Fluxo definido para os protocolos clí-
nicos em caso de emergência, atendi-
mento aos Testemunhas de Jeová, he-
moglobinopaüas e falta de hemocom- Ê
ponente compatível ao receptor dispo- I
nível para atendimento da demanda.
Apresentação do controle de estoque
de hemocomponente monitorado.
Realiza reuniões periódicas conforme
-l I
cronograma e suas atas. Registro de
Planejamento e implementação das
ações definidas pelo comitê.
-l
Noüfi cações de hemovigilância, análise
e ações implantadas.
Disponibiliza fluxo orientação sobre
transfusão a equipe.
a
-
Termo de consenümento informado
-.ar
das transfusões aplicado e assinado
pelo paciente/acompanhante e pres-
crito.

SubseçÕo 2.8
Assistêncio Hemoteró pico
Ne Requisito
49 Monitora o uso racional do
sangue de acordo com o Pro-
tocolo transfusional.
50 Estabelece protocolo de
reserva cirúrgica conforme
perfil da lnsütuição.
51 Monitoraa utilização dos
hemocomponentes das re-
servas cirúrgicas para elabo-
ração e revisão periódica do
protocolo de reserva, garan-
tindo a quantidade, seguran-
ça transfusional e estoque
adequado na unidade de he-
mocomponentes para aten-
der a demanda.
52 Sistema de informação com
registros atualizados sobre a
assistência hemoterapia que
assegure a conünuidade de
cuidados.
53 Define e aplica critérios de
aceitabilidade de hemocom-
ponentes para reintegrar
ao estoque, após a saída do
banco de sangue (centro ci-
rúrgico e unidades).
54 Monitora o tempo de aten-
dimento das transfusões,
conforme modalidade da so-
licitação médica.
Padrão Nível2: Gerencia um processo consistente e articulado, com ações de segurança sistemáticas
e ações de melhoria, sustentando a continuidade do cuidado.
Ne Requisito
L Formaliza e gerencia a inte-
ração entre os processos,
clientes e fornecedores,
Orientação
Controla e monitora o uso racional de hemocom-
ponentes, inclusive o descarte, conforme protocolo
lnstitucional.
Estruturação do protocolo considerando a uülização
frente as cirurgias x reservas de hemocomponentes
utilizadas na busca da segurança transfusional do
paciente e idenüficação da necessidade de estoque
na agência transfusional para atendimento da de-
manda e boas práticas.
Disponibiliza protocolo de maneira eficaz ao corpo
clínico para consulta e elaboração das solicitações
de reservas de hemocomponentes, frente a cirurgia
que será realizada.
Monitora a utilização para adequação de estoque
para atendimento da demanda e ampliação da segu-
rança transfusional frente a resultados históricos de
utilização, realizando ciclos de melhores e evolução
nos resultados e atendimento adequado as necessi-
dades do paciente de forma eficiente.
Realiza a rastreabilidade no prontuário do paciente
da prescrição da transfusão, resultados dos sinais
vitais pré e pós transfusão, rastreabilidade do hemo-
componente, transfundido, eventuais reações trans-
fusionais e condutas das equipes, e evolução do
paciente mediante à transfusão de sangue por toda
a equipe assistencial envolvida na transfusão (corpo
clínico, enfermagem e equipe do banco de sangue).
Define e implementa critérios de avaliação da inte-
gridade de hemocomponente.
Garanür que a caixa de transporte esteja validada.
Monitora a adesão do serviço no atendimento ao
tempo definido de acordo com a modalidade de soli-
citação do hemocomponente, conforme a legislação
vigente e boas práücas.
Orientação
Todos os processos são sequências de atividades
interacionadas ou interaüvas que transformam
entradas (insumos) em um resultado (produto)
O2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os dirêitos reseruaAos.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
f
Sugestão evidência
As solicitações de hemocomponentes
devidamente preenchida com todos
os requisitos necessários para dispo-
nibilização de hemocomponentes. Ex.:
resultados de exame, diagnósüco indi-
cação clínica.
Disponibiliza protocolo de reserva ci-
rúrgica, conforme perfil, boas práticas
e segurança transfusional.
Registro de controle e monitoramento
das transfusôes de reserva.
Prontuário do paciente, sistema de
gestão do banco de sangue com as in-
formações, fi cha transfusional.
Registro da avaliação da integridade
e temperatura do hemocomponente,
tempo máximo de aceitabilidade fora
do serviço de hemoterapia, reallzação
de teste de hemólise em caso de con-
centrado de hemácias para avaliar as
condições de armazenamento.
Demonstração da sistemática e resul-
tado do monitoramento do tempo de
atendimento, conforme modalidade.
Sugestão evidência
Demonstração do desenho do pro-
cesso; Apresenta a formalização desta
interação, idenüficando os clientes
| 71
Í Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseçÕo 2.8
Assistêncio Hemot et ópico
Ne Requisito
contemplando direitos e de-
veres entre as partes e apoia
a implantação de melhorias.
2 Gerencia o desempenho do
resultado do processo, pro-
movendo ações de melhoria.
3 Gerencia e avalia a efeüvida-
de das ações de prevenção
e implementa melhorias,
partir da mensuração e aná-
lise dos riscos identificados.
4 Acompanha as ações do co-
mitê frente aos resultados
transfusionais implantando
ações de melhoria.
5 Monitora a efeüvidade das
ações de captação em aten-
der as demandas dos serviços.
6 Gerencia os protocolos assis-
tenciais/clínicos, promoven-
do ações de melhoria.
72 | @2022 Organização Nacional de Acreditação. Íodos os direitos reserva
Orientação
pretendido, o qual assegure o atendimento das ne-
cessidades e expectativas dos clientes e de outras
partes interessadas. A organização define método
de identificação da cadeia produüva (Exemplo: ca-
deia de valor, etc.), define e utiliza critérios para
idenüficar e hierarquizar os processos organizacio-
nais (Exemplos: matriz de priorização), as relações e
interações entre esses (Exemplos: matrizes de iden-
tificação de interações críticas). A descrição das in-
terações pode ser formalizada através das diretrizes
internas e/ou contratos formalizados com terceiros,
contemplando direitos e deveres, tempo de respos-
ta, entrega e responsabilidades entre as partes.
Estabelece sistemáüca para o gerenciamento das
interações entre os processos e apoia a implanta-
ção de melhorias. O gerenciamento das interações
possibilita a análise da interface com os clientes do
processo e a identificação de oportunidades de me-
lhorias. Pode contemplar fontes ativas (pesquisas
de satisfação, auditorias) e reativas (notificação de
não conformidades) para mensurar a satisfação dos
clientes com os resultados dos processos.
Promove melhoria de desempenho a partir da aná-
lise sistemática e contínua dos indicadores de apoio
a tomada de decisão, manifestações de clientes in-
ternos e externos, noüficações de incidentes e au-
ditorias.
A instituição deverá mensurar a efeüvidade das
ações de prevenção delineadas no programa de ge-
a renciamento de risco relacionado ao serviço.
Estabelece sistemática para monitoramento dos re-
sultados e ações de melhoria definidas pelo comitê
transfusional, tais como: adesão as intervenções do
médico hemoterapeuta frente a transfusão de san-
gue ao paciente, adesão do corpo clínico aos proto-
colos hemoterápicos e cirúrgico, monitoramento e
ações para captação de células e tecidos.
Acompanha a eficácia e eficiência das ações de capta-
ção para atender a demanda do serviço, identificando
ciclos de melhorias e aperfeiçoamento das ações.
A instituição deverá definir, implementar e gerenciar
os protocolos do serviço.
Sugestão evidência
internos e externos, os produtos e os
requisitos (tempo, quanüdade, entre
outros, de acordo com a cadeia de
valor estabelecida; Equipe demons-
tra conhecimento sobre as interações
existentes entre os diversos processos.
Apresentação dos resultados dos pro-
cessos e suas interações. Monitora-
mento dos acordos críücos (exemplo -1
os que subsidiam tomada de decisão
como os acordos com as unidades de
apoio tais como suprimentos, banco de
sa ngue).
Apresenta ciclos de melhoria, tais co-
mo, melhoria dos indicadores de tem-
pos de atendimento, resolutividade -t
assistencial e melhoria da experiência
do paciente.
I
Registros do gerenciamento dos pro-
cessos com análises crÍticas consisten-
tes; Planos de ação monitorados com
evidências de implantação de melhoria
-1t
a partir da manifestação dos clientes
internos e externos; Demonstração de
sustentação de resultados favoráveis -t
a partir da análise de indicadores, ca-
deias de fornecedores, análises de con-
tratos e planos de ação; Evidências de
resultados de auditorias.
Gerenciamento dos riscos com evidên-
cias de: lndicadores de notificações de
riscos e análises críücas relacionadas.
Demonstração de planos de ação e
implantação de melhorias perante o le-
vantamento de notificações de eventos
ocorridos ou quase eventos apoiando as
ações para mitigação e/ou eliminação.
Demonstração dos resultados da in-
teração entre o banco de sangue e a
equipe assistencial na idenüficação e
implementação de ações e sua efetivi-
dade para ampliação da segurança na
transfusão.
Demonstra a análise crítica, acompa-
nhamento e efeüvidade das ações de .-
captação.
Protocolos hemoterápicos definidos e
documentados;
Gerenciamento através de indicadores,
interação entre processos que demons-
trem a efeüvidade dos protocolos.

SubseçÕo 2.8
Assistêncio Hemoteró pico
Ns Requisito
7 Gerencia o sucesso e a efi-
ciência da comunicação dos
resultados críticos.
8 Demonstra as melhorias pro-
movidas a parür das análises
dos resultados dos controles
internos e externos.
9 Uüliza as informações e as
manifestações dos pacien-
tes/clientes, dos acompa-
nhantes e da equipe mulü-
profissional para a melhoria
do processo.
10 Demonstra as melhorias im-
plementadas a partir dos re-
sultados das auditorias reali-
zadas.
11 Utiliza os resultados das aná-
lisesde investigações dos
eventos e não conformida-
des e seus impactos para
melhoria dos processos.
Orientação
Define sistemáüca para avaliação da eficácia e efi-
ciência da comunicação de resultados crÍticos e pro-
move ações de melhoria.
Apresenta as melhorias que foram implementadas
a parür da análise de desempenho dos controles de
q ua lidade.
O monitoramento e gerenciamento da experiência
de pacientes/clientes (reclamações/queixas/suges-
tões/elogios) requer definição de estratégia, indica-
dores, diretrizes para melhoria. Para esse monitora-
mento é preciso implantar canais de comunicação
com os clientes.
Sistemáüca para realização de auditorias alinhadas
a Políüca da Gestão da Qualidade. lmplantação de
melhorias a partir dos resultados das auditorias, se-
jam elas auditorias de processos, clínicas, externas,
dentre outras.
Os resultados das análises de investigações dos even-
tos e não conformidades devem ser utilizados para
implementar ações para melhorar a qualidade e se-
gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos
ou, na eventual ocorrência, dos danos causados.
@2022Organização Nacionâl de Acrêditação. Todos os direitos reservados.
_1
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
Sugestão evidência
Apresenta análise da eficácia e eficiên-
cia de comunicação. Não conformida-
des relacionadas.
Apresenta o registro das análises críti-
cas e melhorias implementadas, consi-
derando, por exemplo, capacitação das
equipes, revisão e/ou mudanças de
procedimentos e metodologias.
lndicadores de experiência do pacien-
te/cliente/doador; Análise críüca dos
indicadores citados acima; Planos de
ações/ciclos de melhorias para que o
resultado continue melhorando.
Apresenta o registro das análises críü-
cas das auditorias e melhorias imple-
mentadas.
Demonstra sistemática para o geren-
ciamento e avaliação dos impactos dos
eventos.
Demonstra análise críüca das causas e
a promoção de melhoria no processo.
| 73
s Seção 2 - Atenção ao Paciente

SubseçÕo 2.9
Assistêncio Nefrológico e Diolítico
Descrição: Processo destinado à assistência ao portador de insuficiência renal crônica ou aguda, a fim
de manter estáveis os parâmetros hemodinâmicos ou viabilizar a recuperação do paciente/cliente,
realizado por meio de padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de
dano desnecessário associado à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, com propostas terapêuticas
articuladas, na busca de um único resultado para o paciente/cliente, através de um processo constante
de identificação de risco.

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

1 ldenüfica o perfil assistencial
2 Dimensiona recursos huma-
nos, tecnológicos e insumos
de acordo com a necessida-
de do serviço.
3 Dispõe de profissionais com
competências e capacitação
compatíveis com a necessi-
dade do serviço.
4 Planeja as aüvidades, ava-
liando as condiçôes opera-
cionais e de infraestrutura,
viabilizando a execução dos
processos de trabalho de
forma segura.
Levantamento (caracterização) do perfil assistencial
dos pacientes/clientes atendidos no setor. Hospita-
lar ou ambulatorial/Próprio ou terceirizado/Perfil
sorológico (ex.: hepatite B, hepatite C).
Analisar a quantidade de pacientes em atendimento:
crônico, crônico domiciliar (se aplicável), agudo hospi-
talar (se aplicável) e trânsito (se aplicável). Capacida-
de instalada analisar o número de máquinas/cadeiras
(crônico/transito), número de máquinas portáteis pa-
ra atendimento externo (domiciliar e agudo), número
de máquina de reserva, máquina de osmose reversa
(se aplicável). Em relação aos profissionais analisar os
integrantes do corpo clínico e equipe mulüdisciplinar,
com respecüva formação e qualificação, relação dos
integrantes da equipe de enfermagem, com respecü-
va formação e qualificação
Registro de Habilitação dos profissionais do setor.
Descrição de Cargos dos colaboradores do setor e
capacitação necessária. Levantamento das Neces-
sidades de Treinamento, programa de treinamento
e avaliação de eficácia conforme diretrizes da insti-
tuição. Programação de treinamentos, após identi-
ficação do perfil assistencial, relacionados com os
principais problemas de saúde atendidos (objeti-
vo garantir a competência nos diversos níveis para
atender tais patologias).
Realização das atividades do processo ocorre de for-
ma adequada, planejada e de acordo com legislação
vigente, se aplicável. lnfraestrutura e equipamentos
disponíveis oferecem condições para realização das
atividades de forma correta e segura ao paciente.
Avaliar condições mÍnimas para o adequado arma-
zenamento das informações (em meio fisico e ele-
trônico).
Documento com descrição do Perfil As-
sistencial; Documento que faz menção
à implantação do perfil. Assistencial
-1 I
(Metodologia de coleta, periodicidade,
canais de divulgação, critérios). Exem-
plos de estaísticas básicas: Tipos de
-1
procedimentos mais realizadas (HD-
Crônicos e agudos, DP); Sexo e faixa
etária; lntercorrências mais comuns -T
(durante e pós diálise, e em domicílio);
Tipos de acesso vasculares prevalen-
tes; Turno de diálise mais procurado
e o menos procurado; Comorbidades
mais prevalentes (anemia, hiperpotas-
semia, desnutrição, ganho de volume
interdialíüco, hiperfosfatemia).
Dimensionamento de enfermagem
descrito conforme perfil do paciente
e gravidade e legislação de diálise vi-
gente. Projeto de água/hidráulico da
unidade aprovado, conforme demanda
de máquinas e pontos de água existen-
tes. Provisão de compras e controle do
estoque do almoxarifado conforme nú-
mero de diálises realizadas na semana/
mês e perfil do paciente (ex.: paciente
obeso, pediátrico, dialisador descartá-
vel, entre outros).
Documentação dos profissionais e
registro de classe. Registro de treina-
mentos.
Registros de manutenções corretivas
e prevenüvas dos equipamentos (ex.:
máquinas de diálise, sistema de tra-
tamento de água, materiais de emer-
gência, máquinas reprocessadoras e
de ar-condicionados. Planejamento
de manutenções do sistema em ho-
rário compatível com o horário de

74 | @2022 Organização Nacional de Acreditação, Todos os direitos rêservados.


SubseçÕo 2.9
Assistêncio Nefrologico e Diolítico
Ne Requisito
5 Monitora a manutenção pre-
venüva e corretiva das insta-
lações e dos equipamentos,
incluindo a calibração.
6 Estabelece protocolos assis-
tenciais/clínicos alinhados
ao perfil epidemiológico.
7 Estabelece protocolos e pro-
cedimentos para pacientes/
clientes em assistência dialí-
üca, com base em diretrizes
e evidências científi cas.
õ Monitora a demanda por
procedímentos de terapia
dialíüca.
9 Cumpre com as diretrizes
dos protocolos de segurança
do paciente, alinhados a po-
lítica lnstitucional.
Orientação
Participa do programa de manutenção prevenüva
de equipamentos e calibrações com conhecimento
da liderança do setor, a qual acompanha (verificar
registro) o cumprimento deste programa. Parücipa
do programa de manutenção prevenüva das insta-
lações com conhecimento da liderança do setor, a
qual acompanha (verificar registro) o cumprimento
deste programa. Liderança do setor acompanha a
execução de correüvas quando solicitadas (verificar
Ordem de serviço: data da solicitação e data de re-
solução com conhecimento do lÍder). Registros de
manutenções prevenüvas e correüvas (incluindo
calibração dos equipamentos).
A partÍr do perfil assistencial idenüficar os protoco-
los para implantação, baseados no conhecimento
científico atual, no perfil epidemiológico, gravidade,
risco, prevalência e custo, com base em diretrizes e
evidências científi cas.
A partir do levantamento dos üpos de procedimen-
tos prevalentes, verificar existência de protocolos e
procedimentos para paciente/cliente em assistência
dialítica.
Definir sistemáüca de monitoramento e acompa- Demonstrar a demanda para aten-
nhamento dos procedimentos realizados por mês. dimento intra-hospitalar (agudos),
Sistemática da gestão da agenda dos procedimentos conforme número de lnstituiçôes nas
e direcionamento dos pacientes, quando necessário, quals prestam atendimento, com in-
para outro horário ou outra clínica de Hemodiálise.
Capacidade instalada do setor de Hemodiálise aten-
de a demanda. Monitoramento dos indicadores re-
lacionados ao processo.
lmplementação de protocolos de segurança do pa-
ciente, considerando minimamente: ldentificação
do paciente/cliente e recém-nascido durante todo
momento de permanência na instituição); Higieniza-
ção das mãos. Queda (se existe algum score uülizado
para avaliar os pacientes, e quais as ações de acordo
com o grau de risco); Lesão por pressão (se existe al-
gum score uülizado para avaliar os pacientes, e quais
as ações de acordo com o grau de risco); Segurança
na prescrição, uso e administração de medicamen-
tos; Segurança na prescrição, uso e administração de
sangue e hemocomponentes; Segurança no uso de
equipamentos e materiais; Comunicação eficaz. Ava-
liar como a efeüvidade dos protocolos são acompa-
nhados (indicadores, registros de auditorias internas
etc.). Programas de capacitação da equipe.
O2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados,
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
Sugestão evidência
funcionamento do serviço. Registros
e análises de água por exemplo, após
obras ou contaminação, garantindo
seu uso com segurança. Projeto estru-
tural e tecnológico atualizado atuali-
zados e compatíveis com o perfil de
atendimento.
Verificar indicadores das manutenções
corretivas e preventivas, conforme
orientação do fabricante e previsto no
Programa de Gerenciamento de Tecno-
logias em Serviços de Saúde, bem co-
mo análise dos laudos.
a
Protocolos descritos e atualizados, tais
como: Diabetes, Hipertensão, Parati-
reoidismo, Anemia, Edema Agudo de
Pulmão, Hiperpotassemia.
Protocolos descritos e atualizados, tais
como: Manejo de cateter duplo lúmen,
manejo de Fístula arteriovenosa, re-
processamento de capilares, coleta de
sangue, transfusão sanguínea durante
sessão de hemodiálise, treinamento
para diálise peritoneal, avaliação de
acesso vascular).
dicadores de atendimentos por turno,
diálise extra, atendimentos de agudos,
se aplicável.
Demonstração dos protocolos formali-
zados;
Apresentação dos indicadores de segu-
rança do paciente, conforme os proto-
colos estabelecidos;
Evidências de capacitação das equipes.
| 75
s Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseçÕo 2.9
Assistêncio Nefrologico e Diolítico
Ne Requisito
10 ldenüfica os riscos assisten-
ciais do paciente/cliente
estabelece ações de preven-
ção, para a redução da pro-
babilidade de incidentes.
11 Cumpre os protocolos
prevenção e controle de in-
fecção e biossegurança.
L2 Cumpre as diretrizes
transferência de informação
entre as áreas assistenciais e
profissionais para a continui-
dade da assistência.
13 ldentifi ca evolução desfavo-
rável e cumpre diretrizes de
atendimento destes pacien-
tes/clientes.
1,4 Estabelece plano terapêuü-
co individualizado para pro-
cedimentos eletivos.
15 Estabelece plano interdis-
ciplinar da assistência, com
base no plano terapêuüco
definido, considerando o
grau de complexidade e de-
pendência.
76 | @2022 Organização Nacional de Acreditaç
Orientação
A unidade idenüfica os riscos assistenciais do pa-
e ciente/cliente definindo e implementando ações e
barreiras para mitigação do risco. Elaboração da ma-
triz de riscos, alinhada à políüca insütucional, que
contemple os riscos da organização e a gravidade
deles. Os riscos devem ser monitorados através de
indicadores, os quais são analisados periodicamente
com evidências de ações para: prevenção, correção,
ação corretiva e contingenciamento sempre que
aplicável.
de Sistemática de e realização e acompanhamento de
auditoria interna do controle de infecção e bios-
segurança com ações corretivas referentes às não
conformidades encontradas. Avaliação e validação
dos procedimentos formalizados, protocolo de uso
racional de antimicrobianos, realização de treina-
mentos, comunicação dos indicadores relacionados,
análise compartilhada dos indicadores de infecção
correlacionados ao setor. Divulgação e cumprimento
do Manual de Biossegurança. Avaliação do depósito
de material, guarda e distribuição dos EPls, checklist
de limpeza e controle de pragas, perfuro cortantes,
controle das vacinações dos colaboradores, bem co-
mo da rastreabilidade dos materiais estéreis.
de Método de comunicação entre fornecedores e clien-
tes envolvidos, tais como: lista de ramais acessível
e atualizada. Comunicação entre as áreas assisten-
ciais e profissionais como por exemplo registro no
prontuário sobre o caso do paciente que está sendo
encaminhado ou formulário com este objetivo. A
unidade adere as diretrizes de Comunicação efeüva
nos momentos de transição do cuidado e nas trans-
ferências internas e externas.
A equipe assistencial identifica os pacientes que
apresentam evolução desfavorável e adere as dire-
trizes de atendimento.
A equipe assistencial estabelece todas as fases do
plano terapêuüco individualizado a partir dos diag-
nósticos clínicos e diagnósticos de risco dos pacien-
tes com definição e acompanhamento de metas te-
rapêuticas.
Estabelecer Plano de cuidados criado a parür dos
dlagnósticos clínicos e diagnósticos de risco dos pa-
cientes. Avaliar a aplicação de acordo com o perfil
assistencial. Padrão de cuidado multidisciplinar fo-
cado na gestão de risco dos diferentes graus de de-
pendência e gravidade (sistematização do cuidado
mulüdisciplinar), com registros de acompanhamen-
to da equipe mulüdisciplinar em relação a evolução
do paciente, conforme o plano terapêuüco.
Sugestão evidência
Apresentação do levantamento dos ris-
cos comuns em serviços de diálise tais
como: Troca de dialisadores, Pirogenia,
Desabastecimento de água, Hemato-
ma em Fístula Arteriovenosa, Dialisa-
dor Coagulado, Dialisador Rompido,
Reação ao ácido Peracético, água ou
solução dialíüca contaminada, Hipo-
tensão severa).
Demonstra os conhecimentos dos ris-
cos assistenciais e ações para redução
destes.
Demonstração dos procedimentos e
protocolos; Controle e descarte de li-
nhas e capilares na sala de reprocessa-
mento e sorologias;
Apresentação dos resultados de audi-
torias; Sistemática de acompanhamen-
to das ações.
Apresenta registro da comunicação
efetiva tais como informações im-
portantes relacionados ao cuidado
do paciente, registro de passagem de
plantão, relatórios das condições clíni-
cas nas transferências externas, entre
outros.
Demonstra a identificação do paciente
com evolução desfavorável com a in-
clusão do mesmo nos fluxos de atendi-
mentos específicos.
Apresenta o registro do planejamen-
to da assistência em prontuário, tais
como plano de condutas definidas,
metas, necessidade de avaliações de
outras especialidades, exames, proce-
dimentos e orientação de alta.
Demonstração de Plano de cuidados
tais como: registros dos Planejamentos
de Confecção de Acesso Vascular, Trei-
namento em Diálise Peritoneal, Plane-
jamento para alcance do Peso Seco,
Planejamento para alcance do KTV Pla-
nejamento para alcance do Estado Nu-
tricional Almejado, Planejamento para
alcance do Hematócrito Alvo. Apresen-
tação dos registros em prontuários.
 I
ri
SubseçÕo 2.9
Assistêncio Nefrológico e Diolítico
Ne Requisito
16 Cumpre os critérios para a Procedimento referente ao transporte seguro, ali-
prática segura de transporte
intra e extra-hospitalar dos
pacientes/cl ientes.
T7 Cumpre as diretrizes de tran-
sição de cuidado, bem como
nas transferências internas e
externas, quando aplicáveis.
1-8 Registra e comparlilha com os
pacientes/clientes e/ou acom-
panhantes as decisões relacio-
nadas à terapia dialítica.
19 Cumpre as diretrizes de noti-
ficação de incidentes e even-
tos adversos.
20 Cumpre as diretrizes de no-
tificação de hemovigilância,
farmacovigilância, tecnovigi-
lância e biovigllância.
2t Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a uülização de equipamen-
tos.
Orientação
nhado com a gestão da qualidade, com padroni-
zação de conduta segura no transporte para outro
setor de assistência ou para outra unidade de saúde,
garanündo a conünuidade do cuidado. Considerar
transporte externo, roünas de seguranÇa do pacien-
te, identificação e desinfecção
lmplementação do fluxo de comunicação entre a
equipe do setor, garanündo a efeüvidade no aten-
dimento ao paciente, considerando: Registros em
prontuário do atendimento dos pacientes acessível
a toda equipe; Registros de intercorrências (reações,
incidentes, queixa técnica) por todos da equipe mul-
üdisciplinar; Roüna e registros de passagem de plan-
tão; Registros de "transferência de cuidados" entre
setores. Considerar quando um paciente é transfe-
rido (principalmente transferências defi nitivas entre
clínicas de diálise e "diálises em trânsito") existe um
procedimento a ser cumprido, incluindo documen-
tações necessárias.
Estabelece procedimento documentado sobre Direi-
tos do Paciente contemplando privacidade, sigilo/
confi dencialidade das informações, comunicação do
quadro clínico, alterações no tratamento, resultados
de exame, etc. Termo de Consentimento Livre e Es-
clarecido implementado no setor.
Cumpre com as diretrizes para eventos adversos,
com formalização das etapas de detecção, notifica-
ção, investigação e tratamento dos incidentes (cir-
cunstância de risco/quase erros/incidente sem da-
nos/incidente com danos).
A unidade adere as diretrizes de noüficação de he-
movigilância, farmacovigilância, tecnovigilância e
biovigilância.
Procedimento descrito que contemple os cuidados
e orientações para uso seguro (indicações de
limpeza e conservação se aplicável, manuseio, higie-
nização, diluição e estabilidade para medicamentos)
O2022 Organrzãçâo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
§
Seção 2 - Atenção ao Paciente
Sugestão evidência
Apresentar registros através de relató-
rios e/ou formulários da equipe mul-
üdisciplinar responsável pelo encami-
nhamento.
Apresentar registros da equipe multi-
disciplinar responsável pela transição
de cuidado.
Termos de consentimento livre e escla-
recido, assinados pelo médico respon-
sável e paciente/responsável. Registro
do esclarecimento sobre os üpos de
tratamento disponíveis para lnsuficiên-
cia Renal Crônica (lRC) - (Hemodiálise,
Diálise Peritoneal e Transplante) No -
caso de contra indicação para qualquer
üpo de tratamento, isto deve estar ex-
plicitado em prontuário.
Apresentação da tratativa e análise dos
eventos ocorridos.
Capacitação da equipe sobre os even-
tos adversos. Acompanhamento das
noüficações, análise e proposição de
ações de melhoria para os eventos
idenüficados.
Demonstra fluxo para notificação de
Hemovigilância, Farmacovigilância, Tec-
novigilância e Biovigilância tais como:
Tecnovigilância- Problemas com máqui-
nas de diálise, problemas com máquinas
de diálise peritoneal (APD), problemas
com reagentes para detecção de ácido
peracético, problemas com estação de
tratamento de água; Farmacovigilância:
Se atentar para os medicamentos distri-
buídos pela Secretaria Estadual de Saú-
de (Eritropoeüna, Noripurum, Calcijex);
Capacitação da equipe no processo de
notificação.
Avaliar se os funcionários conhecem
uso, todos os alarmes das máquinas de he-
modiálise; como é realizada a limpe-
za/desinfecção externa e interna das
| 77
s Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseçÕo 2.9
Assistêncio Nefrologico e Diolítico
Ne Requisito
22 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a uülização de materiais.
23 Cumpre protocolo multidis-
ciplinar para a segurança da
cadeia medicamentosa.
24 Dispõe de prontuário com
registros sobre assistência
dialítica atualizados, que pro-
movam a continuidade da as-
sistência, quando aplicável.
25 Dispõe de plano multidisci-
plinar de conhecimento do
paciente e/ou cuidador para
a conünuidade do cuidado
extra ambulatorial).
26 Dispõe de procedimentos de
segurança para o armazena-
mento e transporte de solu-
ções dialíticas.
78 | A2o22O.ganização Nacional de AcÍeditação. Todos os direitos reservados
Orientação
de equipamentos. As informações podem ser dis-
ponibilizadas através dos manuais técnicos dos
equipamentos (em português), e/ou documentos,
planilhas, cartilhas com as informações mínimas
necessárias (Todas as informações devem estar dis-
poníveis eletronicamente e/ou meio físico para os
colaboradores).
Procedimento descrito que contemple os cuidados
e orientações para uso seguro (indicações de uso,
limpeza e conservação se aplicável, manuseio, hi-
gienização, diluição e técnicas assépticas, quando
aplicável) de materiais. As informações podem ser
disponlbilizadas através da padronização no sistema,
como observação na prescrição, e/ou documentos,
planilhas, e cartilhas com as informações mínimas
necessárias. Considerar as orientações para o des-
carte correto e seguro dos insumos.
lmplementação das etapas da cadeia medicamen-
tosa, com participação da equipe mulüdisciplinar
garantindo a implementação de práticas seguras nas
eta pas de : padronizaçáo /aq u isição/a rmazena
d istri bu ição/d is pensação/prescriçã o/ad m i n istra çã o
e monitoramento. Segurança na prescrição, uso e ad-
ministração de medicamentos: preparo adequado de
medicamentos, administração conforme prescrição
médica, rastreabilidade de medicamentos até o pa-
ciente, e condições adequadas de armazenamento.
Capacitaçâo da equipe no Manual de Padronização de
Mat/Med e adequação das rotinas de administração
de medicamentos, conforme definição do manual.
Prontuários completos, legíveis e atualizados com os
registros sobre assistência dialítica. Demonstram um
acompanhamento das condições clínicas com regis-
tro minimamente de anamnese, exame fisico, avalia-
ção dos exames laboratoriais mensais e avaliação do
acesso vascular.
Procedimento de definição de plano de alta multidis-
ciplinar, considerando: Envolvimento da equipe mul-
tidisciplinar que prestou e/ou presta assistência; De-
finição de critérios de alta conforme cada profissional
(médico, enfermeiro, farmácia, psicologia etc.); Defi-
nição de orientação de alta conforme cada profissio-
nal (médico, enfermeiro, farmácia, psicologia etc.);
Registro em prontuário das orientações de alta.
Procedimentos de segurança em relação às condi-
ções de armazenamento e transporte de soluções
dialíticas.
-1 I
Sugestão evidência
máquinas de hemodiálise; se os funcio-
nários conseguem idenüficar se uma
máquina está com calibração e manu-
- I
tenção prevenüva em dia.
Avaliar se os funcionários sabem a
importância do teste pré e pós (Ácido
Peracético); como eles fazem inspeção
visual dos dialisadores pré, durante e
pós a sessão de hemodiálise.
-
_1
I
Apresentar as evidências de armaze-
namento adequado, rastreabilidade,
dispensação, idenüfi cação e prescrição
mento/ adequada dos medicamentos, além do
-1
cumprimento dos certos para a admi-
nistração, checagem de todos os itens
preconizados para conferência, boas
práticas de infusão, entre outros.
-l t
Avaliar os registros em prontuário do
paciente considerando evoluções dos -'1
pacientes, exames, etc.
-
Evidenciar se os pacientes e/ou cuida-
dores são orientados minimamente em
relação à: cuidado com acesso vascular -1 {
(cateter de diállse peritoneal); ingestão
hídrica; dieta (restrição de alimentos
ricos em potássio); administração de
eritropoeüna.
Demonstração dos procedimentos
com análise da uülização da solução
dialíüca em galão ou farmácia central.
No caso de galões avaliar minimamen-
te condições de armazenamento, tem-
peratura, empilhamento; Na Farmácia
Central avaliar minimamente higieniza-
ção e climatizaçâo do ambiente; con-
trole de alarmes; acesso restrito; testes
 Seção 2 - Atenção ao Paciente
s

SubseçÕo 2.9
Assistêncio Nefrológico e Diolítico
Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

diários realizados para controle de PH e

bacteriológico.
Apresentar resultado de indicadores e
registros utilizados nesse processo. Ca-
pacitação das equipes.

27 Dispõe de procedimento Procedimentos descritos que orientem quanto a Demonstração dos Procedimentos
seguro para a idenüficação, metodologia de identificação, rastreabilidade, con- descritos, considerando minimamente
rastrea bilidade, conservação servação e descarte apropriado dos insumos. a rastreabilidade com identificação até
e descarte apropriado dos o usuário final, registro de pacientes
insumos. agudos quanto a rastreabilidade dos
insumos e equipamentos utilizados.
Capacitação das equipes.

28 Monitora a articulação com Fluxo formalizado que contemple a metodologia uü- Documento formalizando a articula-
a rede de referência e contra lizada de transferência e contra referência frente à ção com a rede de referência e contra
referência frente à demanda demanda do serviço prestado. referência, bem como hospital de reta-
do serviço. gua rda.

29 Monitora a qualidade da Processo de controle da qualidade da água conside- Registros da análise microbiológica da
água em todas as etapas que rando todas as etapas relacionadas com a terapia água em Procedimento, com as condu-
envolvem a terapia renal renal subsütutiva. tas em caso de não conformidade dos
substituüva. resultados. Processo realizado com a
supervisão pelo controle de infecção,
se aplicável. Análise e validação dos
resultados dos padrões de potabilida-
de de acordo com a legislação vigente.
Acompanhamento da qualidade da
água potável, monitorada e registrada
diariamente pelo técnico responsável
em amostras coletadas na entrada do
reservatório de água potável e na en-
trada do subsistema de tratamento de
água para hemodiálise. Análise da água
para hemodiálise realizada por labora-
tório analíüco. Amostras da água para
hemodiálise para fins de análises fisi-
co-químicas coletadas em ponto após
o subsistema de tratamento de água
para hemodiálise. Amostras da água
para hemodiálise para fins de análises
microbiológicas devem ser coletadas,
no mínimo: no ponto de retorno da
alça de distribuição (loop) e em um
dos pontos na sala de processamento.
Evidências de disponibilidade dos lau-
dos com as análises e identificação nos
pontos de coleta. Para pacientes agu-
dos, verificar o tipo de equipamento
uülizado (se possui reservatório), iden-
üficação do ponto de coleta no box de
atendimento.
30 Considera as caracterísücas Resguardar os direitos do paciente e família, e as- lnformações sobre direitos e responsa-
individuais dos pacientes/ segurar que possam parücipar das decisões sobre bilidades dos pacientes disseminados
clientes e acompanhan- seus cuidados. Estabelecer um processo no qual as e acessíveis. Processo definido para
tes, respeitando suas tra- preferências do paciente sejam consideradas à defi- idenüficar as preferências dos pacien-
dições culturais, crenças, nição do plano terapêutico. Toda a equipe de saúde tes. Processo de consentimento do

@2022 Organizaçáo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reseruados. | 79

Í Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseçÕo 2 9
Assistêncio Nefrológico e DiolÍtico
Ne Requisito
diversidades, valores pes-
soais e privacidade para o
planejamento do cuidado.
31 Uüliza termos de consenü-
mento para procedimentos
invasivos.
32 ldentifica necessidade de
treinamentos e capacitação
frente às demandas assis-
tenciais.
33 Cumpre com as determina-
ções do plano de gerencia-
mento de resíduos.
34 Estabelece protocolo para
atendimento de urgências e
emergências, com base em
diretrizes e evidências cien-
tíficas.
80 | O2022 Organização Nacionêl de Acreditação. Todos os direitos reservados
Orientação
trabalha de forma a reduzir quaisquer barreiras
ao acesso e à prestação de serviços orientando e
apoiando pacientes e familiares. lnformações acer-
ca do atendimento e tratamento ao paciente devem
ser fornecidas de forma clara e precisa.
Procedimento sobre aplicação do Termo de Consen-
ümento Livre e Esclarecido para os procedimentos
invasivos.
Levantamento das necessidades de treinamento do
setor conforme demanda, sendo: Recebimento de
não conformidades recorrentes. Falhas observadas
durante a auditoria dos processos. Solicitação da
equipe do apoio técnico de outras áreas. Sazonali-
dades (doenças endêmicas etc.). Noüficações de in-
cidentes. Riscos assistenciais idenüficados. Definição
de plano terapêuüco e plano de alta.
A organização deve garanür a segregação, reürada
e descarte dos resíduos gerados conforme estabe-
lecido em seu plano de gerenciamento de resíduos.
O plano de gerenciamento de resíduos deve estar
elaborado conforme a complexidade dos cuidados e
risco de resíduos gerados, especificando como cada
üpo de resíduo será classificado.
Estabelece e cumpre metodologiaferramenta para
a identificação de pacientes/clientes críücos e fluxo
de atendimento às urgências e emergências.
-'1
-]
t
§ugestão evidência
-l
paciente, quando aplicável. Plano de
cuidado individualizado. -l
-''i
Demonstração da aplicação do termo,
de modo que o paciente seja orienta-
do quanto aos riscos e benefícios antes -'1
do procedimento realizado, com assi-
natura do paciente/cliente e médico
responsável. Avaliação de prontuários
para averiguação da aplicabilidade do
Termo, minimamente para procedi-
mentos tais como: lnstalação de Cate-
ter de Duplo Lúmen; Confecção de Fís-
tula Artério Venosa; lmplante de cate-
ter de diálise peritoneal; Transplante;
Cirurgia de Paraüreóide.
Apresentação das necessidades de
treinamento do setor conforme de-
manda. Listas de treinamentos frentes -1t
as demandas.
Observar o descarte correto dos re- -1
síduos, lixeiras, caixa de perfurocor-
tantes, entre outros. Relatórios de
audítorias, notificação de Não Confor-
midades, registro de reüradas e ade-
-1
quação dos abrigos. Avaliar como está
o descarte de bolsas de sangue (vazias
ou não); material biológico (sangue)
não utilizado; galões de solução dialÊ
tica; bolsas de solução para diálise pe-
ritoneal não utilizadas; medicamentos I
vencidos ou não uülizados.
Apresentação do fluxo de atendimento
às urgências e emergências, conside-
rando minimamente Edema Aguda de
Pulmão, PCR por Hiperpotassemia, Hi-
poglicemia severa, PCR por Hipotensão,
Rompimento de Fístula. Capacitação da
equipe no atendimento de emergência,
como por exemplo treinamentos em
ressuscitação cardiopulmonar I
Equipamentos adequados para es-
te üpo de atendimento tais como:
carrinho de emergência conferido e -]
lacrado contendo as medicações ne-
cessárias, unidade venülatória com
máscaras apropriadas, desfibrilador
com as manutenções adequadas, re-
gistros das checagens necessárias do
-1\

SubseçÕo 2.9
Assistêncio Nefrologico e DiolÍtico
Ne Requisito
35 Avalia, orienta e realiza ins-
crição do paciente na Fila de
Transplantes, caso esteja ap-
to e aceite.
36 Monitora a adesão ao tra-
tamento domiciliar (diálise
peritoneal), incluindo a utili-
l- zação dos insumos.
37 Estabelece protocolo de
idenüficação, prevenção e
acompanhamento de risco
para suicídio.
Padrão Nível 2: Gerencia um processo consistente e articulado, com ações de segurança sistemáticas
e ações de melhoria, sustentando a continuidade do cuidado,
Ns Requisito
1 Formaliza e gerencia a inte-
ração entre os processos,
clientes e fornecedores, con-
templando direitos e deve-
res entre as partes e apoia
a implantação de melhorias.
Orientação
Procedimento para avaliação dos pacientes após ad-
missão em tratamento ambulatorial, em relação ao
Transplante Renal.
Fluxo para paciente em diálise peritoneal em domi-
cílio. Monitoramento da adesão ao tratamento, in-
cluindo a uülização adequada (conforme prescrição
médica) das bolsas de solução de diálise peritoneal.
A unidade estabelece protocolo deidenüficação,
prevenção e acompanhamento de risco para suicí-
dio.
Orientação
Todos os processos são sequências de atividades
interacionadas ou interativas que transformam en-
tradas (insumos) em um resultado (produto) preten-
dido, o qual assegure o atendimento das necessida-
des e expectaüvas dos clientes e de outras partes
interessadas. A organização define método de iden-
üficação da cadeia produtiva (Exemplo; cadeia de
valor, etc.), define e utiliza critérios para idenüficar
e hierarquizar os processos organizaclonais (Exem-
plos: matriz de priorização), as relações e interações
entre esses (Exemplos: matrizes de idenüficação de
interações críücas). A descrição das interações pode
ser formalizada através das diretrizes internas e/ou
contratos formalizados com terceiros, contemplan-
do direitos e deveres, tempo de resposta, entrega e
responsabilidades entre as partes. Estabelece siste-
máüca para o gerenciamento das interações entre
os processos e apoia a implantação de melhorias. O
gerenciamento das interaçôes possibilita a análise
O2022 Orgânização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
ç
Sugestão evidência
funcionamento do desfibrilador e das
pilhas do laringoscópio. Procedimento
para transferência de paciente para o
Pronto Atendimento (procedimento
documentado contemplando referên-
cias para transferência de pacientes).
Registro em prontuário sobre avaliação
eorientação em relação ao Transplante
Renal. lnscrição na Fila de Transplantes
do Órgão Estadual de Transplantes da
loca lidade.
Registro do controle de insumos, tais
como: Quantidade que deveria ser uti-
lizada conforme prescrição no período
x quantidade uülizada real (Quantida-
de de insumos solicitados e Quanüda-
de de insumos ainda existentes no mo-
mento da apuração). Monitoramento
da adesão ao tratamento.
A equipe demonstra conhecimento e
aplicação do fluxo de identificação e
procedimentos para o acompanhamen-
to do protocolo de risco para suicídio,
tais como uso de ferramenta para iden-
tificação do risco (identifica caracterís-
ücas regionais para o risco), proporcio-
na ambiente seguro para os pacientes
idenüficados, definição de monitora-
mento do paciente (presença de acom-
panhante, local de fácil vigilância).
Sugestão evidência
Demonstração do desenho do pro-
cesso. Apresenta a formalização des-
ta interação, idenüficando os clientes
internos e externos, os produtos e os
requisitos (tempo, quanüdade, entre
outros, de acordo com a cadeia de
valor estabelecida; Equipe demons-
tra conhecimento sobre as interações
existentes entre os diversos processos.
Apresentação dos resultados dos pro-
cessos e suas interações. Monitora-
mento dos acordos críticos (exemplo
os que subsidiam tomada de decisão
como os acordos com as unidades de
apoio tais como suprimentos, banco de
sa ngue).
Apresenta ciclos de melhoria, tais como,
melhoria dos indicadores de tempos
| 81
s Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseçÕo 2.9
Assistêncio Nefrológico e DiolÍtico
Ne Requisito
2 Acompanhaeavaliaode-
sempenho eo resultado
do processo, promovendo
ações de melhoria.
3 Gerencia a efetividade
ações de prevenção, defini-
das frente aos riscos assis-
tenciais e define melhorias.
4 Acompanha e avalia a efeti-
vidade dos protocolos assis-
tenciais/clínicos, promoven-
do ações de melhoria.
5 Estabelece relações entre
profissionais e serviços, in-
ternos e externos, a fim de
promover a integralidade do
cuidado ao paciente/cliente.
6 Acompanha e avalia a efeti-
vidade dos protocolos de te-
rapia dialítica, promovendo
ações de melhoria.
7 Gerencia a utilização raclo-
nal de terapia dialítica, pro-
movendo ações de melhoria.
82 | @2022 organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados
0rientação
da interface com os clientes do processo e a iden-de atendimento, resolutividade assis-
üficação de oportunidades de melhorias. Pode tencial e melhoria da experiência do
contemplar fontes aüvas (pesquisas de satisfação, paciente
auditorias) e reativas (noüficação de não conformi-
dades) para mensurar a satisfação dos clientes com
os resultados dos processos.
Verificar análise global do desempenho do processo
através dos resultados de indicadores, análise críti-
ca com identificação de causa raiz e proposição de
ações de melhorias. O desempenho pode ser verifi-
cado através da análise do histórico dos resultados,
considerando a tendência dos indicadores, falhas,
eventos adversos, adesão aos protocolos, auditorias
dos processos, dentre outros. Pode associar a análi-
se crítica multidisciplinar e periódica dos resultados
ao contexto organizacional para definição de ações
correüvas, preventivas e de melhoria.
das A unidade monitora o gerenciamento dos riscos dos
processos, apoiando as ações para mitigação e ellmi-
nação incluindo as melhorias necessárias.
Acompanhamento dos protocolos assistenciais. Con-
siderar a avaliação da efetividade e a promoção de
ações de melhoria para os protocolos estabelecidos.
Método para realização de busca ativa/participação
nos Grupos de melhorias/desfecho dos casos clínicos.
Fluxo entre os profissionais e serviços internos e ex-
ternos, considerando a transição do cuidado entre
as transferências internas e externas (realização de
procedimentos e/ou transferência para outra lnsü-
tuição). Atendimentos com evidências da transição
do cuidado interno e externo.
Sistemática de efeüvidade dos protocolos de terapia
dialítica. lmplantação de ações de melhoria relacio-
nadas ao processo.
Gerenciamento referente ao percentual de confor-
midades das solicitações dos procedimentos dialíü-
cos. Resultados de indicadores, registros uülizados e
implantação de ações de melhoria.
Sugestão evidência
Apresentação dos indicadores (Média
de reuso, índice de Anemia, Média de
KTV, Hematomas, Mortalidade, Per-
centual de Pacientes Aptos e inscrito
na fila de transplante em até 90 dias
após admissão, Pirogenias, lnternaçôes
por intercorrências clínicas, Eventos
adversos), análise críüca e proposição
de ações). Sistemáüca de análise crítica
mulüdisciplinar, considerando o fato e
a causa raiz para proposição de ações,
considerando as ferramentas estabele-
cidas pelo Sistema de Gestão da Qua-
lidade, tais como lshikawa, protocolo
de Londres, 5 porquês, gráficos para
análise de tendência, Brainstorming,
Big Data, lnteligência artificial, dentre
outros. Apresentação de ferramentas
para demonstração da análise e dos
ciclos de melhoria.
Demonstrar o acompanhamento e
análise periódica da gestão dos riscos
promovendo a efetividade das ações
de prevenção tais como, redução da
escala de risco e ou eventos decorren-
tes de avalições proativas e implemen-
tação de barreiras.
Monitoramento de adesão aos proto-
colos implantados e propostas melho-
ria. Resultados de indicadores relacio-
nados aos protocolos.
Avaliação das relações com rede de re-
ferência e contra referência, bem como
com os setores externos, através de
contratos, acordos, atas de reuniões.
Demonstrar protocolos comparando
com os documentos e realização dos
mesmos (análise de prontuários e
exames).
Demonstrar protocolos descritos de in-
dicação de início da terapia dialíüca em
conformidade com referências existen-
tes na área/Protocolos de indicação da
terapia dialítica em conformidade com
referências existentes.
il Seção 2 - Atenção ao Paciente
!
Ç

SubseçÕo 2.9
Assistêncio Nefrologico e Diolítico
Ne Requisito 0rientação Sugestão evidência

8 Acompanha, avalia e ade-
qua, se necessário, o plano
terapêutico estabelecido.
Fluxo de solicitação dos procedimentos dialíticos.
Sistemática de monitoramento e acompanhamento
dos procedimentos realizados por mês. Gestão da
agenda dos procedimentos e direcionamento dos
pacientes, quando necessário, para outro horário ou
outra clínica de Hemodiálise. Capacidade instalada
do setor de Hemodiálise atende a demanda.
Avaliação diária feita pelo médico so-
bre estado clínico do paciente e exa-
mes atualizados. Verificar em prontuá-
rio após a avaliação, se houve mudança
no tempo prescrito de diálise, tamanho
do dialisador, fluxo dialíüco, medica-
ções em uso/Hemodiálise ambulato-
rial (crônicos) verificar prontuário do
pacíente e se as avaliações clínicas são
realizadas conforme legislação, incluin-
do situações que necessitem mudan-
ças no plano terapêutico, Avaliação de
prontuário sobre consultas médicas,
nutricionais, exames realizados. De-
monstração da análise dos lndicadores
relacionados ao processo.

9 Utiliza as informações e as O monitoramento e gerenciamento da experiência lndicadores de experiência do pacien-

manifestações dos pacien- de pacientes/clientes (reclamações/queixas/suges- te/cliente/doador;
tes/clientes, dos acompa- tões/elogios), requer definição de estratégia, indica- Análise crítica dos indicadores citados
nhantes e da equipe multi- dores, diretrizes para melhoria. acima; Planos de ações/ciclos de me-
profissional para a melhoria Para esse monitoramento é preciso implantar canais lhorias para que o resultado conünue
do processo. de comunicação com os clientes. melhorando.
10 Demonstra as
melhorias Sistemática para realização de auditorias alinhadas Apresenta o registro das análises críti-
implementadas a parür dos a Políüca da Gestão da Qualidade. lmplantação de cas das auditorias e melhorias imple-
resultados das auditorias melhorias a partir dos resultados das auditorias, se- mentadas.
realizadas. jam elas auditorias de processos, clínicas, externas,
dentre outras.
1L Utiliza os resultados das Os resultados das análises de invesügações dos even- Demonstra sistemáüca para o geren-
análises de investigações tos e não conformidades devem ser utilizados para ciamento e avaliação dos impactos dos
dos eventos e não conformi- implementar ações para melhorar a qualidade e se- eventos.
dades e seus impactos para gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos Demonstra análise críüca das causas e
melhoria dos processos. ou, na eventual ocorrência, dos danos causados. a promoção de melhoria no processo.

O2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. | 83

s Seção 2 - Atenção ao Paciente

SubseÇÕo 210
Assistêncio Oncológico e Teropio Antineoplósico
Descrição: Processo destinado ao tratamento oncológico ou de imunossupressão, integral e
individualizado, com propostas terapêuticas articuladas, na busca de um único resultado para o
paciente/cliente, realizado por meio de padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo
aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, com propostas terapêuticas
articuladas, na busca de um único resultado para o paciente/cliente, através de um processo constante
de identificação de risco.

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

1 Utiliza o perfil epidemiológi-
co dos pacientes para orien-
tar o planejamento das ações
de assistência oncológica.
O perfil epidemiológico dos pacientes inclui infor-
mações como gênero, idade, ClD, localização e es-
tadiamento de tumor, procedência e comorbidades.
Estas informações devem nortear o planejamento
assistencial, bem como os protocolos clínicos.
Perfil epidemiológico estruturado;
Perfil mapeado dos pacientes orienta
o planejamento do cuidado (tipo de
acomodação do paciente, disposiü-
vos de acesso vascular, experiência da
equipe de enfermagem designada aos
cuidados, por exemplo) bem como os
protocolos clínicos implantados (entre
eles os protocolos de manejo de dor,
neutropenia, flebite e extravasamento
de quimioterápicos).

2 Dimensiona recursos huma-
nos, tecnológicos e insumos
de acordo com a necessida-
de do serviço.
3 Dispõe de profissionais com
competências e capacitação
compaíveis com a necessi-
dade do serviço.
Dimensionar recursos humanos, tecnológicos e in-
sumos significa calcular a quanüdade
necessária
destes para a prestação de serviço seguro, com qua-
lidade, conforme a necessidade e sem desperdÍcio.
Competência é o conjunto de habilidades desenvol-
vidas e que caracterizam a função desempenhada.
Por exemplo, o farmacêutico que manipula quimio-
terápicos necessita especialização em Oncologia ou
comprovação de experiência na área igual ou maior
de 3 anos.
Escala de profissionais; Médico presen-
te durante todo o período de infusão
de quimioterápicos; Planejamento das
aüvidades e dos recursos humanos
considerando o número de profissio-
nais que correspondam às necessida-
des dos serviços prestados; Recursos
disponíveis são compatíveis com o per-
fil de atendimento; Processo de aqui-
sição e disponibilização oportuna de
medicamentos quimioterápicos.
Registros de responsabilidade técnica
para médico, enfermeiro e farmacêuü-
co; Registros dos profissionais no con-
selho de classe; Capacitações desen-
volvidas com as equipes de trabalho.

4 ldenüfica necessidade de
treinamentos e capacitação
frente às demandas assis-
tenciais.
ldentificação das necessidades pode ser por mudan-
ça em algum processo, reativa a problemas encon-
trados ou para reiterar as práücas já implantadas.
Registros de treinamentos alinhadas
com as necessidades identificadas da
área, com periodicidade definida e se
há capacitações alinhadas ao plano es-
tratégico i nstitucional.
Treinamentos formais, reconhecidos,
específicos de capacitação para aten-
dimento de emergências, tais como:
ACLS/BLS/ATLS, considerando porte e
atuação do serviço.

5 Planeja as aüvidades, ava-
liando as condições opera-
cionais e de infraestrutura,
viabilizando a execução dos
processos de trabalho de
forma segura.
Padroniza, formaliza e revisa sistematicamente as
condiçôes de infraestrutura e os processos opera-
cionais conforme diretrizes da Gestão da Qualidade
com foco na capacitação da equipe para a miügação
de incidentes. Apresenta mudanças na infraestrutu-
ra e/ou na execução de processos de trabalho para
melhoria da segurança dos pacientes.
Registros de treinamentos alinhadas
com as necessidades idenüficadas da
área, com periodicidade definida e se
há capacitações alinhadas ao plano es-
tratégico institucional;
Verificação de processos de trabalho
definidos, formalizados e de conheci-
mento dos profissionais da área;

84 | O2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.


SubseÇÕo 2.10
Assistêncio Oncologico e Teropio Antineoplósico
N9 Requisito
6 Cumpre protocolo multidis-
ciplinar para a segurança da
cadeia medicamentosa.
7 Monitora a manutenção pre-
ventiva e corretiva das insta-
lações e dos equipamentos,
incluindo a calibração.
8 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a utilização de equipamentos.
9 Cumpre com as diretrizes
dos protocolos de segurança
do paciente.
10 Cumpre os protocolos de
prevenção e controle de in-
fecção e biossegurança.
Orientação
Parücipa da elaboração/construção do protocolo.
Existe um documento que define os papéis e respon-
sabilidades para direcionamento dos profissionais
que atuam nos processos da cadeia medicamentosa.
Processos de manutenção prevenüva e correüva são
estabelecidos pela manutenção predial e engenha-
ria clínica, e o monitoramento realizado em conjun-
to com a área, possibilitando revisão e ajustes ne-
cessários. Este monitoramento poderá ser feito em
planilhas ou sistema eletrônicos (específicos ou não
de manutenção). Para os equipamentos o uso de
eüquetas poderá ser empregado para registro das
manutenções e das calibrações, por exemplo.
Processos são instituídos para a garanüa de acesso
facilitado a informações atualizadas sobre equipa-
mentos e identificação da necessidade de capacita-
ção das equipes para uso correto e seguro.
Os protocolos de segurança do paciente podem in-
cluir além da identificação segura do paciente e pre-
venção de quedas, a ocorrência de flebite e extrava-
samento de quimioterápicos, por exemplo.
Protocolos podem incluir higienização de mãos, o
uso correto de EPls e a organização e limpeza dos
ambientes bem como controles microbiológicos das
áreas críücas (especialmente de manipulação de
quimioterápicos). Taxas de infecção devem ser mo-
nitoradas.
A2022 Aryan)zaçáo NaÕonâ1 de Âcreditação. Todos os direitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
Í
Sugestão evidência
Verificação das alterações de proces-
sos são formalizadas para as equipes
internas e para os demais serviços im-
pactados com as mudanças.
Documento atualizado, se todas as
etapas da cadeia medicamentosa es-
tão contempladas no documento e se
na observação em serviço os papéis e
responsabilidades estão sendo execu-
tados pelos diversos profissionais que
atuam na cadeia.
Método formalizado para gerencia-
mento das manutenções preventivas e
corretivas e como é o acompanhamen-
to pela área; Ciência dos colaboradores
sobre a abertura de ordens de serviço
de manutenção corretiva e o acompa-
nhamento do calendário de manuten-
ções prevenüvas; Execução de uma
manutenção para avaliar quais etapas
foram cumpridas (por exemplo a aber-
tura de chamado, tempo de resposta e
avaliação da resolução do problema).
Disponibilidade de documentos orien-
tativos para uülização segura de equi-
pamentos; Evidências que comprovem
a calibração para equipamentos de
medição e teste de segurança elétrica
para equipamentos médicos conforme
periodicidade estabelecida pela orga-
nização; Verifi cação dos equipamentos
estão em boas condições de instalação
e segurança ao uso; Roünas de limpe-
zas dos equipamentos formalizados e
validados pelo controle de infecção.
Processos alinhados às diretrizes for-
malizadas no plano de segurança do
paciente da organização; Evidências de
barreiras ou medidas preventivas para
evitar ou minimizar danos relacionados
aos riscos idenüficados; Entrevistas à
equipe mulüprofissional para avaliar
compreensão dos mesmos em relação
aos protocolos.
Processo de monitoramento de anümi-
crobianos e diretrizes para neutrope-
nia febril; Verificação da segurança da
estrutura física das áreas críticas con-
forme as legislações vigentes; Presença
e adequação do acondicionamento de
resíduos e seu fluxo de saída da área;
Verificação de fluxo cruzado na área de
manipulação de quimioterápicos; Dis-
ponibilização de álcool gel e pias com
| 85
s Seção 2 - Atenção ao Paciente

SubseÇÕo 2.10
AssistêncÍo Oncológico e Teropio Antineoplósico
Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

sabonete para higiene de mãos; Mo-

11 Cumpre com as determina-
ções do plano de gerencia-
mento de resÍduos.
O plano de gerenciamento de resíduos é atualizado
periodicamente e é de conhecimento das equipes
de assistência oncológica, compreendendo o des-
carte adequado de sobras de medicamentos e os
materiais médicos e equipamentos de proteção in-
dividuais utilizados na administração de quimioterá-
picos, por exemplo.
nitoramento dos índices de infecções,
I
considerando o perfil de cada serviço.
Critérios específicos de segregação de
resíduos com atenção especial ao des-
carte de perfuro cortantes e de medi-
camentos e
materiais médicos com
prazo de validade expirado e/ou inade-
quados ao uso; Verificação de contrato
com fornecedor de serviço de recolhi-
mento de resíduo químico e biológico;
Verificação da segurança de área de
guarda temporária de resíduos; Veri-
ficação do conhecimento das equipes
quanto à segregação de resíduos mais
críticos.

72 Dispõe de
procedimento Critérios devem ser definidos para a validação, con- Verificação do processo de recebi-
seguro para a identificação, trole (incluindo rastreabilidade e prazo de validade), mento, rastreabilidade e uülização de
rastrea bi idade, conse rvação
I conservação e descarte dos insumos (considerando medicamentos e materiais; Verifica-
e descarte apropriado dos também contrato estabelecido com empresa de des- ção do controle de rastreabilidade e
insumos. tinação de resíduos). vencimento; Verificação do descarte
apropriado e contrato com empresa de
desünação de resÍduos.

13 Dispõe de procedimento se-
guro para o armazenamento
e transporte de medicamen-
tos antineoplásicos.
Os medicamentos anüneoplásicos devem ser ar- Procedimento descrito de transpor-
mazenados separados dos outros medicamentos e te de medicamentos e contenção de
o transporte interno realizado com segurança para derramamento; Presença de kit de
evitar quebra/derramamento. Kits para conter der- derramamento padronizado nas áreas;
ramamento de quimioterápicos nas áreas deverão Registro de treinamento para a con-
estar facilmente disponíveis no trajeto destes medi- tenção de derramamento e o conheci-
camentos e as equipes treinadas para o armazena- mento na prática sobre utilização do kit
mento, transporte e casos de acidentes. nas áreas.

t4 Cumpre os critérios e proce- Processos são instituídos para a garanüa de acesso
dimentos de segurança para facilitado a informações atualizadas sobre materiais
a utilização de materiais. de punção e administração segura de medicamen-
tos. ldentificação da necessidade de capacitação das
equipes e treinamentos especÍficos são realizados
sistematicamente.
15 Estabelece protocolos assis- Protocolos assistenciais são definidos, das doenças
tenciais/clínicos alinhados de maior prevalência/gravidade/risco, alinhados ao
ao perfil epidemiológico. perfil epidemiológico e com base em diretrízes e
evidências científicas, para planejamento da assis-
tência aos pacientes (adulto e/ou pediátrico; ambu-
latorial ou hospitalar) em terapia oncológica clínica
ou cirúrgica.
Critérios clínicos para uso dos diversos
üpos de cateteres;
Verificação do conhecimento dos pro-
fissionais sobre dispositivos de infu-
são e punção, em especial punção e
cuidados com cateter venoso central,
cateter PICC e disposiüvos de infusão
portáteis; Verificação dos registros de
treinamentos sistemáticos.
Formalização de protocolos assisten-
ciais atualizados, tais como: terapia
venosa (infusão gravitacional e con-
tínua ou por bomba elastomérica),
intramuscular, subcutânea, intratecal,
intravesical, tópica, oral ou mista; con-
comitante com radioterapia; imuno-
terapia, hematologia, transplante de
medula óssea, cuidados paliaüvos e/ou
terminalidade, neutropenia febril, ma-
nejo da dor, anübioticoterapia, manejo
de efeitos colaterais; Entrevista com
a equipe assistencial para avaliação
sobre o entendimento dos protocolos

g6 | AzozZ Organização Nacional dê Acreditação. Iodos os direitos reservados


SubseÇÕo 2.10
Assistêncio Oncológico e Teropio AntineoplÓsico
Ns Requisito
76 Considera as caracterísücas
individuais dos pacientes/
clientes e acompanhantes,
respeitando suas tradições
culturais, crenças, diversida-
des, valores pessoais e priva-
cidade para o planejamento
do cuidado.
T7 Estabelece protocolos para
os procedimentos relaciona-
dos aos cuidados dos pacien-
tes/clientes oncológicos
1-8 Define disponibilidade de
agenda conforme critérios
estabelecidos e monitora
tempo máximo até realização
da consulta/procedimento.
19 Monitora a demanda por
procedimentos de terapia
antineoplásica.
Orientação
Tradições, crenças, valores e culturas diferentes po-
dem impactar no entendimento e/ou adesão dos pa-
cientes/acompanhantes às orientações propostas.
Protocolos são definidos para padronização dos pro-
cedimentos realizados nos pacientes oncológicos ou
hematológicos (adulto e/ou pediátrico; ambulatorial
ou hospitalar).
Para o agendamento seguro deve-se conhecer o
perfil assistencial da unidade, prevendo na agenda a
realização de consultas com equipe mulüdisciplinar
e a realização dos procedimentos de acordo com os
protocolos de tratamento, considerando o tempo
entre os ciclos de terapia medicamentosa.
O serviço possui o perfil dos pacientes atendidos,
conhece a sua capacidade de infraestrutura e opera-
cional e identifica a ocupaçâo máxima para um aten-
dimento com qualidade e segurança.
@2A22 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
f
Sugestão evidência
estabelecidos; Plano de capacitação
para desdobramento das diretrizes;
Aplicação dos protocolos em prontuá-
rios; Metodologia estabelecida para
monitoramento da adesão da equipe
assistencial quanto aos protocolos es-
tabelecidos.
Conhecimento e aplicabilidade dos
mecanismos defi nidos pela instituição
para atendimento considerando as
características individuais dos pacien-
tes e como reconhecem estas neces-
sidades; Avaliação de como orientam
uso de medicamentos e cuidados para
pacientes analfabetos e estrangeiros,
como idenüficam pacientes com no-
mes sociais e como desmistificam uso
de medicamentos como opioides, por
exemplo; Registros em prontuário se
questões como sexualidade e fertilida-
de são discutidas antes dos tratamen-
tos radioterápicos e respeitados pela
equipe profissional.
Protocolos atualizados e formalizados,
tais como: biópsia de medula óssea,
mielograma, aférese, punção de cate-
ter de longa permanência, salinização/
heparinização, crioterapia e transfu-
são; Entrevista com a equipe assisten-
cial para avaliação sobre o entendi-
mento dos protocolos estabelecidos;
Plano de capacitação para desdobra-
mento das diretrizes; Aplicação dos
protocolos nos prontuários; Avaliação
do método de monitoramento da ade-
são da equipe assistencial quanto aos
protocolos estabelecidos.
Critérios de agendamento e cumpri-
mento dos prazos dos ciclos de terapia
medicamentosa; Avaliação nos pron-
tuários se os prazos para agendamento
dos ciclos são respeitados;
Verificação do monitoramento do não
comparecimento em consultas e trata-
mento; Verificação do gerenciamento
de casos de suspensão temporária de
tratamento.
lndicadores como taxa de ocupação do
serviço, número de preparações (ma-
nipulações de medicamentos) diárias/
semanais/mensais e número de admi-
nistrações estendidas realizadas por
período (dia/semana/mês); ldenüfica-
ção da gestão de picos de atendimento
| 87
f Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseÇÕo 210
Assistêncio oncologico e Teropio Antineoplósico
Ne Requisito
20 Dispõe de protocolos e proce-
dimentos para uso e descarte
seguro dos medicamentos
quimioterápicos, respeitando
as diretrizes consagradas na
literatura e guidelines.
2l Estabelece e monitora o
plano terapêutico multidis-
ciplina r.
22 Comparülha com os pacien-
tes e/ou familiares/acom-
panhantes as decisões rela-
cionadas ao tratamento, de
forma clara, considerando e
respeitando as característi-
cas do ouvinte, relação médi-
co-paciente, ética profissio-
nal e sigilo das informações,
registrando em prontuário.
23 Aplica o termo de consen-
ümento livre e esclarecido
antes da realização de pro-
cedimentos diagnósücos e
terapêuticos e uso de proto-
colos quimioterá picos.
24 Estabelece os protocolos
para manejo de extravasa-
mento de medicamentos an-
üneoplásicos.
88 | OZOZZ Organização Nacional de Acrêditação. Todos os direitos reservados
Orientação
A instituição define um manual de como os quimio-
terápicos devem ser armazenados, diluídos e pre-
parados para serem administrados de forma segura
incluindo a compatibilidade de diluentes, via e tem-
po de administração, por exemplo. Cuidados como
fotossensibilidade, potencial irritante e vesicante e
estabilidade após a diluição também devem ser con-
templados.
Plano terapêuüco multidisciplinar individualizado é
uma metodologia estabelecida para a definição de
propostas de condutas terapêuücas compostas por
metas e resultados esperados a serem atingidos em
determinado período pela equipe assistencial.
Os pacientes e familiares/acompanhantes com-
preendem que tem direito a informações e de par-
ticipar das decisões relacionadas ao tratamento (e
de recusar algum tratamento ou manobras de res-
suscitação). A instituição esclarece quem fornecerá
as informações e como as decisões relacionadas ao
tratamento devem ser registradas em prontuário.
O termo de consentimento deve deixar claro os ris-
cos e beneficios especÍficos de cada protocolo e pro-
cedimento para que o paciente/responsável avalie e
opte pela proposta de forma livre de influência.
Extravasamento é o escape do agente antineoplási-
co do interior do vaso sanguíneo para o tecido cir-
cunvizinho e pode causar dor, eritema, edema, ulce-
ração e necrose tecidual.
Sugestão evidência
e ações tomadas para manutenção de
dimensionamento seguro;
Monitoramento do tempo de espera e
ações tomadas.
Disponibilidade de material de apoio
para dúvidas sobre preparo e diluição
seguros e a pertinência da bibliografia
de base utilizada; Avaliação do conhe-
cimento dos colaboradores sobre os
cuidados nestas etapas; Avaliação do
material disponível está atualizado de
acordo com a padronização vigente;
Observação das informações disponibi-
lizadas no rótulo das soluções prepara-
das; Verificação do descarte de bolsas
vazias ou parcialmente uülizadas.
Avaliação das diretrizes estabelecidas
para definição de plano terapêutico e
monitoramento da adesão pela equipe
mulüdisciplinar; Entrevistas à equipe
multidisciplinar para avaliação do en-
tendimento sobre as diretrizes esta-
belecidas; Avaliação da aplicação da
metodologia através dos registros em
prontuários.
Registro em prontuário de informações
e decisões compartilhadas com pacien-
te/fa mi liares/acompanhantes;
Entrevistas à equipe multiprofissional e
pacientes/acompanhantes para avaliar
a compreensão sobre o tratamento e o
envolvimento nas decisões; Avaliação
se há materiais informativos (folders,
orientação registrada e folhetos expli-
cativos, por exemplo) disponibilizados
aos pacientes/fam iliares/acompanhan-
tes como estratégia de comunicação.
Avaliação das diretrizes institucionais
sobre aplicação de termos de consen-
ümento e checar em prontuário ter-
mos para protocolos quimioterápicos,
procedimentos invasivos e anestesia;
Verificação presença de assinaturas
nos termos; Entrevistas aos pacientes/
responsáveis para entender o fluxo na
p ráti ca.
Protocolos de manejo de extravasa-
mento, monitoramento do indicador
e ações implementadas; Verificação da
disponibilidade imediata de kit para o
manejo dos casos de extravasamento;
Verificação se os extravasamentos são
notificados como eventos adversos e
quem participa das análises.

SubseÇÕo 2.10
Assistêncio OncologÍco e Teropio Antineoplósico
Ne Requisito
25 Dispõe de prontuário com
registros mulüdisciplinares
atualizados sobre a evolu-
ção do paciente/cliente, que
promova a continuidade da
assistência.
26 Estabelece protocolo para
atendimento de urgências e
emergências, com base em
diretrizes e evidências cien-
tíficas.
27 ldentifica os riscos assisten-
ciais do paciente/cliente e identificadas a equipe mulüdisciplinar planeja a as-
estabelece ações de preven-
ção, para a redução da pro-
babilidade de incidentes.
28 ldenüfica evolução desfavo-
rável e cumpre diretrizes de
atendimento destes pacien-
tes/clientes.
29 Dispõe de plano de conün-
gência para atender a emer-
gências.
Orientação
Prontuário multidisciplinar possibilita a formalização
da assistência prestada ao paciente, bem como a co-
municação entre os profissionais para o planejamen-
to da conünuidade do cuidado.
As insütuições que prestam assistência oncológica
devem ter critérios definidos para idenüficação de
agravamento das condições dos pacientes e conse-
quente atendimento de urgências. O atendimento
de emergências, como o atendimento de parada
cardiorrespiratória estão prontamente disponíveis e
a forma de acionamento deve ser do conhecimento
das equipes.
A parür dos riscos assistenciais e vulnerabilidades
sistência/cuidados através do plano terapêuüco, co-
municação entre equipe assistencial e paciente/cui-
dador e monitora a incidência de possíveis eventos
adversos. Exemplos de vulnerabilidades: situações
de abuso de substâncias, pacientes pediátricos, in-
capazes, entre outros.
A evolução desfavorável é traduzida pela alteração
dos sinais vitais, associada a outros dados clínicos
neurológicos, respiratórios e cardiovasculares. A uti-
lização de critérios para identificação de instabilida-
de clínica e fluxos de acionamento para atendimento
de urgências e emergências melhora a comunicação
entre a equipe assistencial promovendo agilidade e
segurança nos cuidados com o paciente.
Situações de contingência são as alternativas em
resposta às falhas do padrão normal de funcio-
namento. Exemplos são falhas de equipamentos
essenciais ou críücos ao serviço (como bombas de
infusão, cardioversor e cabine de segurança biológi-
ca), falta de materiais e medicamentos ou falhas na
estrutura predial (elevador, ar-condicionado, água e
energia, por exemplo).
A2022 Orgafi,zaçáo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados,
<-i
Seção 2 - Atenção ao Paciente
Sugestão evidência
Método estabelecido para atualização
de registros do paciente de maneira
clara; Entrevistas à equipe assistencial
para entendimento sobre as diretrizes
estabelecidas pela organização e/ou
Comissão de Prontuários sobre a pa-
dronização dos registros em prontuá-
rios; Avaliação dos registros multidisci-
plinares nos prontuários.
Existência de fluxos e protocolos de
atendimento de urgência e emergên-
cia direcionados à assistência oncológi-
ca com definição de papéis da equipe
multiprofissional; Verificação do fluxo
de atendimento de parada cardior-
respiratória; Avaliação de materiais e
equipamentos disponíveis para o aten-
dimento emergencial.
Verificação do método uülizado pela
equipe multidisciplinar para idenüfica-
ção, sinalização, definição de condutas,
monitoramento da evolução e/ou inci-
dência de eventos adversos. Avaliação
de prontuários para verificar o registro
multidisciplinar sobre os riscos e plano
de cuidados estabelecido. Entrevista
com a equipe assistencial para avaliar
entendimento sobre idenüficação de
riscos e prevenção de danos. Entrevis-
ta com paciente/cuidador para avaliar
a comunicação da equipe assistencial
sobre o tema e adesão às diretrizes es-
tabelecidas.
Protocolo atualizado contendo os crité-
rios para identificação de instabilidade
clínica e fluxos de acionamento para
atendimento de urgências e emergên-
cias; Entrevistas à equipe assistencial
para avaliação do entendimento sobre
as diretrizes do protocolo estabelecido
(Exemplo: protocolos de sepse e rea-
ção infusional); Avaliação da aplicação
do protocolo através de registros em
prontuário.
Verificação se há formalização dos
principais riscos relacionados à assis-
tência oncológica e terapia anüneo-
plásica com planejamento preventivo
e alternativo aos eventos que possam
afetar as atividades normais; Verifica-
ção da disponibilização e registros de
treinamentos.
Verificação do conhecimento dos pro-
fissionais envolvidos sobre responsabi-
lidades específicas descritas no plano
de conüngência.
| 89
s Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseÇÕo 210
Assistêncio Oncológico e Teropio Antineoplósico
Ne Requisito
30 Cumpre os critérios para
práüca segura de transporte
intra e extra-hospitalar dos
pacientes/clientes.
31 Define e monitora fluxo de
referência e contra referên-
cia para os pacientes onco-
lógicos em regime de aten-
dimento ambulatorial
hospitalar.
32 Cumpre diretrizes de transi-
ção de cuidado entre profis-
sionais e áreas assistenciais,
bem como nas transferên-
cias externas.
33 Cumpre as diretrizes de noti-
ficação de incidentes e even-
tos adversos.
90 | @2022OÍganização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Orientação
a O tipo de transporte dependerá da condição do pa-
ciente assim como o perfil do profissional que reali-
zará ef ou acompanhará o paciente. Uma diretriz de-
verá definir como, quando e por quem o transporte
será efetuado bem como a necessidade de equipa-
mentos, acompanhamento médico e tipo de suporte
de vida (no caso das ambulâncias: suporte básico ou
avançado). O transporte/ambulância para o trajeto
deve ser validado pela equipe multiprofissional. Ser-
viços terceirizados de transporte devem ser homolo-
gados formalmente.
Referência e contra referência devem ser organiza-
das para garanüa do acesso aos pacientes a todas as
etapas do tratamento em tempo hábil.
ou
Durante as transições de cuidados (como na passa-
gem de plantão) bem como transferências internas
(encaminhamento do paciente entre setores da uni-
dade) e externas (transferência para outro serviço)
as informações relevantes para a conünuidade do
tratamento não devem se perder.
Os incidentes são situações que poderiam resultar,
ou resultaram, em dano desnecessário para o pa-
ciente (evento adverso). Exemplos são erros de me-
dicação (como administração de medicamento em
paciente errado, dose errada, medicamento pres-
crito e não administrado), erros em procedimentos
(como biópsia, aférese, mielograma e hemotransfu-
são), flebite, queda, broncoaspiração, lesões na pe-
le, entre outros.
Sugestão evidência
Existência de fluxo formal de transpor-
te intra e extra-hospitalar; Verificação
das condições dos equipamentos/veí- -
culos de transporte e as manutenções
preventivas; Verificar os registros de
higienização e a avaliação pelo SCIH
(incluindo ambulâncias); Avaliação de
como é monitorada a segurança e qua-
lidade do processo de transporte, bem
como o tempo de espera e satisfação
da equipe assistencial. Verificação da
homologação do transporte realizado
por serviços terceiros.
Formalização das diretrizes e fluxos
relacionados a referência e contra refe-
rência para os pacientes em tratamen-
to clínico ou cirúrgico;
Avaliação da segurança do fluxo de-
finido para atendimento de parada
cardiorrespiratória e outras situações
críticas quando realizada por outra re-
ferência;
Verificação da documentação e regis-
tros obrigatórios nos casos de enca-
minhamento dos pacientes a outros
serviços.
Verificação se há definição de quais
informações são essenciais para con-
ünuidade dos cuidados (podem incluir
alergias conhecidas, superfÍcie corpo-
ral do paciente, esquema de tratamen-
to, reações adversas apresentadas,
entre outras) e de que forma ficam dis-
poníveis no prontuário para que não se
perca qualidade na assistência quando
há troca de profissional no cuidado do
paciente;
Entrevistas aos membros da equipe
mulüprofissional para avaliar o conhe-
cimento das diretrizes de transição de
cuidados; Confirmação em prontuário
as informações disponibilizadas.
Política de Qualidade e Segurança
quanto às diretrizes de notificação; Ve-
rificação dos registros internos estão
condizentes com a referida Política;
Verificação das noüficações de even-
tos graves; Avaliação da pertinência
da noüficação aos órgãos competentes
(tais como ANVISA e ONA); Entrevistas
à equipe multiprofissional para avaliar
entendimento sobre os canais de noü-
ficação e importância da mesma para a
melhoria do processo;

SubseÇÕo 2.10
Assistêncio Oncológico e Teropio AntineoplÓsico
Ne Requisito
34 Cumpre as diretrizes de no-
tificação de hemovigilância,
farmacovigilância e tecnovi-
gilâ ncia.
35 Dispõe de plano de alta
mulüdisciplinar de conheci-
mento do paciente/cliente/
responsável legal para a con-
ünuidade do cuidado.
36 Estabelece e acompanha o
plano interdisciplinar da as-
sistência, com base no plano
terapêutico definido.
37 Estabelece protocolo de
identificação, prevenção e
acompanhamento de risco
para suicídio, alinhada a di-
retriz insütucional.
Padrão Nível2: Gerencia um processo consistente e articulado, com ações de segurança sistemáticas
e ações de melhoria, sustentando a continuidade.
Ne Requisito
7 Formaliza e gerencia a inte-
ração entre os processos,
clientes e fornecedores,
Orientação
A insütuição estabelece um processo para notifica-
ções internas e para a Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (através do NOTIVISA) de eventos de far-
macovigilância e tecnovigilância. Monitora o cum-
primento das diretrizes, como o tempo entre a ocor- conhecimento da equipe multiprofis-
rência do evento e notificação, prazos para análises
e planos de ações. Para instituições que realizam
hemotransfusões, há protocolos bem definidos de
indicação e monitoramento dos pacientes.
O plano de alta multidisciplinar possibilita a comuni-
cação/orientação entre a equipe assistencial com o
paciente/familiar sobre os cuidados para conünuida-
de do tratamento no domicílio/unidade de referência.
Metodologia estabelecida para definição, desdobra-
mento e monitoramento de plano terapêutico pela
eq uipe multidisciplinar. Projeto Terapêuüco. Forma-
lizar no prontuário para conünuidade do cuidado.
Protocolo descrito e formalizado com as determi-
nações de como a Organização/profissionais devem
agir diante destas situaçôes, considerando o papel e
a responsabilidade de cada membro da Equipe, e as
interfaces com as partes interessadas.
OÍientação
Todos os processos são sequências de aüvidades
inter-relacionadas ou interativas que transformam
entradas (insumos) em um resultado (produto)
@2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos rêservãdos.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
ç
Sugestão evidência
Avaliação das notificações de eventos
de farmacovigilância, tecnovigilância e
hemovigilância, comparando-os com
o processo estabelecido; Avaliação do
sional sobre o processo de noüficação
de reações adversas a medicamentos,
reações transfusionais e queixas téc-
nicas de medicamentos, materiais e
equipamento médicos; Rastreio de
alguma notificação para entender o
cumprimento das diretrizes.
Definição de critérios para planeja-
mento de alta multidisciplinar consi-
derando orientação aos pacientes/fa-
mília e comunicação com as unidades
assistenciais/instituições de referência
responsáveis pela continuidade do cui-
dado; Entrevistas à equipe assistencial
e paciente/familiar sobre a aplicação
do plano de alta; Avaliação do pron-
tuário os registros de um processo de
planejamento de alta multidisciplinar,
incluindo o registro de educação ao pa-
ciente/familiar e a entrega de materiais
de apoio (como folders). Verificação se
é disponibilizada orientação com o pla-
no definido ao paciente.
Avaliação das diretrizes estabelecidas
para definição de plano terapêutico
individualizado e monitoramento da
adesão pela equipe multidisciplinar.
Entrevista com a equipe multidiscipli-
nar para avaliação do entendimento
sobre as diretrizes estabelecidas. Ava-
liação de prontuários.
Avaliação do monitoramento da ade-
são às diretrizes pela equipe mulüdis-
ciplinar e ações estabelecidas para me-
lhoria do processo assistencial.
Protocolo de identificação, prevenção
e acompanhamento de risco para sui-
cídio, disseminado para toda a Organi-
zação.
Sugestão evidência
Demonstração do desenho do pro-
cesso. Apresenta a formalização desta
interação, idenüficando os clientes
| 91
§ Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseÇÕo 2.10
Assistêncio oncologico e Teropio Antineoplósico
Ne Requisito
contemplando direitos e de-
veres entre as partes e apoia
a implantação de melhorias
2 Gerencia e avalia o desem-
penho do processo, promo-
vendo ações de melhoria.
3 Gerencia a efeüvidade
ações de prevenção, defini-
das frente aos riscos assis-
tenciais e define melhorias.
4 Estabelece relações entre
profissionais e serviços, in-
ternos e externos, a fim de
promover a integralidade do
cuidado ao paciente/cliente.
5 Acompanha e avalia a efeti-
vidade dos protocolos assis-
tenciais, promovendo ações
de melhoria.
gZ I AzozZ organização Nôcional de Acreditação. Tod
Orientação
pretendido, o qual assegure o atendimento das ne-
cessidades e expectaüvas dos clientes e de outras
partes interessadas. A organização define méto-
do de idenüficação da cadeia produtiva (Exemplo;
cadeia de valor etc.), define e utiliza critérios para
idenüficar e hierarquizar os processos organizacio-
nais (Exemplos: matriz de priorização), as relações e
interações entre esses (Exemplos: matrizes de iden-
tificação de interações críücas). A descrição das in-
terações pode ser formalizada através das diretrizes
internas e/ou contratos formalizados com terceiros,
contemplando direitos e deveres, tempo de res-
posta, entrega e responsabilidades entre as partes.
Estabelece sistemáüca para o gerenciamento das
interações entre os processos e apoia a implanta-
ção de melhorias. O gerenciamento das interações
possibilita a análise da interface com os clientes do
processo e a idenüficação de oportunidades de me-
lhorias. Pode contemplar fontes ativas (pesquisas
de satisfação, auditorias) e reativas (notificação de
não conformidades) para mensurar a saüsfação dos
clientes com os resultados dos processos.
Resultado esperado do processo é definido por uma
meta que represente a qualidade da entrega do ser-
viço. O desempenho pode ser verificado através da
análise do histórico dos resultados, considerando a
tendência dos indicadores, falhas, eventos adversos,
adesão aos protocolos, auditorias dos processos,
dentre outros. Pode associar a análise críüca mul-
tidisciplinar e periódica dos resultados ao contexto
organizacional para definição de ações corretivas,
preventivas e de melhoria.
das Os riscos devem ser mapeados e ações para pre-
venção instituídas. O gerenciamento destas ações
envolve a análise da ocorrência dos incidentes, me-
didas adotadas e plano de ação.
Cuidado integrado considera as necessidades dos
pacientes e de que forma cada profissional pode
atuar em busca do cuidado seguro.
Protocolos assistenciais são definidos de acordo com
o perfil dos pacientes atendidos e com a estratégia
da insütuição.
m
Sugestâo evidência
internos e externos, os produtos e os
requisitos (tempo, quantidade, entre
outros, de acordo com a cadeia de
valor estabelecida; Equipe demons-
tra conhecimento sobre as interações
existentes entre os diversos processos.
Apresentação dos resultados dos pro-
cessos e suas interações. Monitora-
mento dos acordos críticos (exemplo
os que subsidiam tomada de decisão
como os acordos com as unidades de
apoio tais como suprimentos, banco de
sangue). Apresenta ciclos de melhoria,
tais como, melhoria dos indicadores de
tempos de atendimento, resoluüvida-
de assistencial e melhoria da experiên-
cia do paciente.
Evidenciar o resultado esperado do
processo e a forma de gerenciamento
para o seu alcance com implementa-
ção de melhorias a partir dos resul-
tados obüdos. Sistemáüca de análise
crÍtica mulüdisciplinar, considerando o
fato e a causa raiz para proposição de
ações, considerando as ferramentas
estabelecidas pelo Sistema de Gestão
da Qualidade, tais como lshikawa, pro-
tocolo de Londres, 5 porquês, gráficos
para análise de tendência, Brainstor-
ming, Big Data, lnteligência artificial,
dentre outros. Apresentação de ferra-
mentas para demonstração dos ciclos
de melhoria.
Verificar evidências de análises de ris-
cos, barreiras implantadas e análise
crítica da efeüvidade das ações com
plano de melhorias quando há quebra
das barreiras ou estas são ineficientes.
Apresentação dos critérios para atua-
Ção da equipe multiprofissional e evi-
denciar a arüculação com demais ser-
viços e parceiros (fornecedores exter-
nos, serviços de apoio, hospitais de re-
ferência). Verificar registros de rounds
e discussões de casos clínicos.
Verificar quais são os protocolos as-
sistenciais gerenciados (incluindo ava-
liação de indicadores de desfecho) e
como monitoram os resultados. Avaliar
os planos de ações definidos e as me-
lhorias conqulstadas.

U Seção 2
SubseÇÕo 2.10
t- Assistêncio Oncologico e Teropio Antineoplósico
Ne Requisito
6 Acompanha e avalia a efe-
üvidade dos protocolos de
infusão e descarte seguro de
medicamentos anüneoplási-
cos, promovendo ações de
melhoria.
7 Gerencia a eficácia dos trei-
namentos, promovendo
ações de melhoria.
8 Acompanha, avalia e ade-
qua, se necessário, o plano
terapêutico multidisciplinar
esta belecido.
9 Gerencia o agendamento e
a demanda, promovendo
ações de melhoria.
10 Utiliza as informações e as
manifestações dos pacien-
tes/clientes, dos acompa-
nhantes e da equipe mulü-
profissional para a melhoria
do processo.
11 Demonstra as melhorias
implementadas a parür dos
resultados das auditorias
realizadas.
Orientação
A efetividade dos protocolos para infusão e descarte
segu ros de medicamentos anti neoplásicos favorece
o gerenciamento com foco em minimizar os proble-
mas relacionados a medicamentos (RAMs/eventos
adversos).
Eficácia dos treinamentos corresponde à capacidade
de produzir o efeito desejado.
O gerenciamento do cumprimento das metas es-
tabelecidas no plano terapêuüco mulüdisciplinar e
sua adequação, quando aplicável, contribui para o
alcance dos resultados esperados no tratamento do
paciente.
O agendamento é realizado considerando a deman-
da de uülização da infraestrutura disponível (ex.
ocupação da sala de espera; disponibilidade de salas
para consultas com equipe mulüdisciplinar; disponi-
bilidade de poltronas/macas para administração de
quimioterápicos; disponibilidade de medicamentos
quimioterápicos) e da operação (ex. disponibilidade
da equipe mulüdisciplinar: médicos, enfermeiros,
farmacêuticos, nutricionistas, psicólogos; capacida-
de da sala de preparo de quimioterápicos e possi-
bilidade de diminuição de desperdício no fraciona-
mento de medicamentos). É previsto a realização
dos procedimentos de acordo com os protocolos de
tratamento, considerando o tempo entre os ciclos
de terapia antineoplásica. O agendamento x deman-
da são monitorados e ações de melhoria são imple-
mentadas de acordo com a necessidade (ex. horário
de funcionamento do serviço estendido conforme
aumento da demanda).
lnformações e manifestações dos pacientes/clien-
tes podem ser dadas verbalmente/de forma direta
aos profissionais, em registros de prontuário ou por
canais específicos de atendimento aos pacientes/
clientes.
Sistemáüca para realização de auditorias alinhadas
a Política da Gestão da Qualidade. lmplantação de
melhorias a partir dos resultados das auditorias, se-
jam elas auditorias de processos, clínicas, externas,
dentre outras.
O2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservaclos,
-
- Atenção ao Paciente
s
Sugestão evidência
Verificar metodologia para gerencia-
mento do protocolo, tais como indica-
dores, notificações de falhas e/ou inci-
dentes, desfecho; Avaliar como moni-
toram os resultados; Avaliar os planos
de ações, quando aplicável e definição
de melhorias.
Verificar programa de treinamentos
entendendo a base de levantamen-
to de necessidades (LNT), a forma de
avaliação de eficácia e a geração de
melhorias (redução de falhas, melhoria
em indicadores de desempenho liga-
dos aos treinamentos realizados).
Avaliar as diretrizes estabelecidas para
definição e gerenciamento do plano te-
rapêutico e monitoramento da adesão
pela equipe multidisciplinar; Entrevis-
tar a equipe mulüdisciplinar para ava-
liação do entendimento sobre as dire-
trizes estabelecidas; Avaliar aplicação
da metodologia através da avaliação
de prontuários.
Verificar capacidade instalada do servi-
ço (infraestrutura e operação) e com-
parar com a taxa de ocupação, Verifi-
car atrasos no atendimento, recursos
humanos disponíveis (comparar com
agenda) e taxa de não comparecimen-
to dos pacientes conforme agendado.
Verificar se há processo de confirma-
ção do agendamento com o paciente
próximo à data. Verificar notificações
de falta de medicamentos quimioterá-
picos e como foi tratado o evento. Ve-
rificar gargalos da operação na práüca
(ocupação da sala de espera, das áreas
de administração e atrasos). Verificar
ciclos de melhoria a partir de gargalos
observados e notificação de eventos
adversos evolvendo a assistência onco-
lógica e terapia anüneoplásica.
Verificar se os colaboradores conhe-
cem o fluxo de análises das manifesta-
ções dos clientes (de que forma chega
às áreas envolvidas) e se há evidências
de ajustes pós reclamações ou suges-
tões via canais externos ou nas entre-
vistas diretas com os clientes (obs.: po-
de não ter havido demanda).
Demonstra a realização de auditorias e
a utilização dos resultados para a im-
plementação de melhorias.
| 93
t Seção 2 - Atenção ao Paciente

SubseÇÕo 2.10
Assistêncio Oncologico e Teropio Antineoplósico
Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

L2 Utiliza os resultados das
análises de investigações
dos eventos e não conformi-
dades e seus impactos para
melhoria dos processos.
Os resultados das análises de investigações dos even-
tos e não conformidades devem ser uülizados para
implementar ações para melhorar a qualidade e se-
gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos
ou, na eventual ocorrência, dos danos causados.
Demonstra sistemática para o geren-
ciamento e avaliação dos impactos dos
eventos.
Demonstra análise crítica das causas e
a promoção de melhoria no processo.

94 | OZOZZ Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.

 Seção 2 - Atenção ao Paciente

SubseçÕo 2.11

Rodioteropio
Descrição: Processos destinados à aplicação de radiações para fins terapêuticos, utilizando-se fontes
seladas ou equipamentos geradores de radiações ionizantes aos pacientes/clientes com enfoque
multiprofissional e interdisciplinar na definição de conduta para alcance das metas terapêuticas e
resultados clínicos esperados, realizados por meio de padrões de qualidade adequados à redução, a
um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
Padrão Nível1: Assistência planejada, segura, integrale individualizada, no tempo adequado na busca
de um único resultado para o paciente, através de um processo constante de identificação de risco.

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

1, Utiliza o perfil epidemio- O perfil epidemiológico dos pacientes inclui infor- Perfil epidemiológico estruturado. Per-
lógico dos pacientes para mações como gênero, idade, ClD, localização e es- fil mapeado dos pacientes orientando
orientar o planejamento das tadiamento de tumor, procedência e comorbidades. o planejamento do cuidado bem como
ações de assistência em ra- Estas informações devem nortear o planejamento os protocolos clínicos implantados (en-
dioterapia. assistencial, bem como os protocolos clínicos. tre eles os protocolos de manejo de
dor, náuseas, queimaduras provocadas
pela radioterapia).

2 Dimensiona recursos huma-
nos, tecnológicos e insumos
de acordo com o perfil
ate nd ime nto/assistencia l.
Dimensionar recursos humanos, tecnológicos e in- Escala de profissionais. Disponibilidade
sumos significa calcular a quanüdade necessária do fisico médico. Planejamento das ati-
de destes para a prestação de serviço seguro, com qua- vidades e dos recursos humanos con-
lidade, conforme a necessidade e sem desperdício. siderando o número de profissionais
que correspondam às necessidades
dos serviços prestados. Recursos dis-
poníveis são compatíveis com o perfil
de atendimento.
Processo de aquisição e disponibiliza-
ção oportuna de medicamentos uüli-
zados em PCR, dor e náuseas/vômitos.

3 Dispõe de profissionais com
competências e capacitação
compatíveis com o perfil de
aten d ime nto/assistencia l.
4 ldenüfica necessidade de
treinamentos e capacitação
frente às demandas assisten-
ciais e do serviço.
5 Planeja as aüvidades, ava-
liando as condições opera-
cionais e de infraestrutura,
viabilizando a execução dos
processos de trabalho
forma segura.
Competência é o conjunto de habilidades desenvol-
vidas e que caracterizam a função desempenhada.
Por exemplo, tecnólogo em radiologia, fisico medico,
medico especialista em radiotêrapia.
ldenüficação das necessidades pode ser por mudan-
ça em algum processo, reaüva a problemas encon-
trados ou para reiterar as práticas já implantadas.
Padroniza, formaliza e revisa sistematicamente as
condições de infraestrutura e os processos opera-
cionais conforme diretrizes da Gestão da Qualidade
com foco na capacitação da equipe para a miügação
de de incidentes. Apresenta mudanças na infraestrutu-
ra efou na execução de processos de trabalho para
melhoria da segurança dos pacientes.
Registros de responsabilidade técnica
para médico, enfermeiro e fisico. Re-
gistros dos profissionais no conselho
de classe. Registro dos tecnólogos em
radiologia. Ca pacitações desenvolvidas
com as equipes de trabalho.
Registros de treinamentos alinhadas
com as necessidades identificadas da
área. Periodicidade definida e se há
capacitações alinhadas ao plano estra-
tégico institucional.
Treinamentos formais, reconhecidos,
específicos de capacitação para aten-
dimento de emergências, tais como:
ACLS/BLS/ATLS, considerando porte e
atuação do serviço.
Registros de treinamentos alinhados às
necessidades idenüficadas do proces-
so. Periodicidade definida e se há capa-
citações alinhadas ao plano estratégico
insütucional.
Processos de trabalho definidos, for-
malizados e de conhecimento dos pro-
fissionais.
Alterações nos processos formalizadas
para as equipes internas e para os de-
mais serviços impactados com as mu-
da nças.

O2022 Organização Nãcional de Acrêditação, Todos os direitos reservados, | 95

s Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseçÕo 2.11
Rodioteropio
Ne Requisito
6 Cumpre com o plano de ra-
dioproteção.
7 Monitora a manutenção pre-
venüva e corretiva das insta-
lações e dos equipamentos,
incluindo a calibração.
8 Define critérios para priori-
zação da agenda e monitora
tempo máximo até realização
da consulta/procedimento.
9 Estabelece critérios para
identificação dos pacientes/
clientes classificados como
crÍticos e fluxo para início de
trata mento prioritário.
10 Estabelece protocolos assis- Protocolos em radioterapia são estabelecidos a Formalização de protocolos assisten-
tenciais/clÍnicos alinhados partir do perfil assistencial (adulto e/ou pediátrico; ciais atualizados, tais como: radiote-
ao perfil epidemiológico. ambulatorial ou hospitalar), por tipo de tratamento/ rapia externa ou teleterapia, braqui-
96 | O2022 Organizaçào Nacional de Acreditação, Todos os dlre
Orientação
O plano é um documento exigido para fins de licen-
ciamento da instalação radiativa que estabelece o
sistema de radioproteção a ser implantado na em-
presa. Deverá estar atualizado.
Processos de manutenção preventiva e correüva são
estabelecidos pela manutenção predial e engenha-
ria clínica, e o monitoramento realizado em con-
junto com a área, possibilitando revisão e ajustes
necessários. Este monitoramento poderá ser feito
em planilhas ou sistema eletrônicos (específicos ou
não de manutenção). Para os equipamentos o uso
de etiquetas/planilhas poderá ser empregado pa-
ra registro das manutenções e das calibrações, por
exemplo.
Para o agendamento seguro deve-se conhecer o
perfil assistencial da unidade, prevendo na agenda
a realização de consultas com equipe multidiscipli-
nar e a realização dos procedimentos de acordo com
os protocolos de tratamento, considerando o regis-
tro da data de início, seguimento do tratamento e de casos de suspensão temporária de
interrupções de tratamento quer por questões do
paciente ou da infraestrutura (manutenção do ace-
lerador, por ex.).
Critérios para idenüficação de pacientes/clientes
críticos devem ser estabelecidos para definição de
priorização do fluxo de atendimento e início de tra-
tamento aos pacientes com necessidades imediatas.
A equipe médica, através dos protocolos institucio-
nais, deve ser responsável pela sinalização de criti-
cidade. O fluxo de atendimento deve contemplar
comunicação com fonte pagadora, serviços internos
(autorização, compras, agendamento, equipe mulü-
disciplinar), além de profissionais parceiros e SADI,
quando aplicável.
segmentação considerando prevalência e/ou gra-
vidade, por equipes mulüprofissionais. A elabora-
ção de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas
Sugestão evidência
Disponibilidade do plano atualizado
com registros tais como: projetos e/ou
modificações nas instalações, incluin-
do o cálculo e especificações da blin-
dagem; programa de treinamento para
os colaboradores ocupacionalmente
expostos, resultado do programa de
garanüa da qualidade em radioterapia
realizado pelo serviço; Resultado de
controles e monitorações individuais e
das áreas. Segregação e descarte ade-
quado de rejeitos radioativos
Método formalizado para gerencia-
mento das manutenções preventivas e
corretivas e como é o acompanhamen-
to pela área. Conhecimento dos cola-
boradores sobre a abertura de ordens
de serviço de manutenção corretiva e
o acompanhamento do calendário de
manutenções preventivas. Execução
de uma manutenção para avaliar quais
etapas foram cumpridas (por exemplo
a abertura de chamado, tempo de res-
posta e avaliação da resolução do pro-
blema).
Critérios de agendamento e cumpri-
mento dos prazos para início de ra-
dioterapia. Monitoramento do não
comparecimento em consultas e tra-
tamento. Registro e gerenciamento
tratamento.
Formalização de protocolo e/ou fluxos
atualizados para priorização de aten-
dimento a pacientes classificados co- t
mo críücos. Entrevista com a equipe
l,
a ssistencia recepção/agenda me nto,
autorização, aquisição (compras) para
avaliação sobre o entendimento dos
protocolos/fl uxos estabelecidos. Plano
de capacitação para desdobramento
das diretrizes. Aplicação do protoco-
lo/fluxo de atendimento através de
rastreio em prontuários. Metodologia
estabelecida para monitoramento da
adesão da equipe assistencial quanto
ao protocolo estabelecido.
terapia, radiocirurgia, procedimentos
de sedação, planejamento de trata-
mento, confecção de máscaras/blocos.

SubseçÕo 2.11
Rodioteropio
Ne Requisito
t7 Compartilha com os pacien-
tes e/ou familiares/acom-
panhantes as decisões rela-
cionadas ao tratamento, de
L- forma clara, considerando e
respeitando as característi-
cas do ouvinte, relação médi-
co-paciente, ética profissio-
nal e sigilo das informações,
registrando em prontuá rio.
72 Aplica o termo de consen-
timento livre e esclarecido
antes da realização de pro-
cedimentos de radioterapia
13 Estabelece e acompanha o Plano terapêutico multidisciplinar individualizado é
plano terapêuüco mulüdis-
ciplinar.
1,4 Considera as caracterísücas
individuais dos pacientes/
clientes e acompanhantes,
respeitando suas tradições
culturais, crenças, diversida-
des, valores pessoais e priva-
cidade para o planejamento
do cuidado.
Orientação
devem abordar método de busca e avaliação da lite-
ratura científica, classificação da doença ou condição
segundo a CID-10 - Classificação estatística interna-
cional de doenças e problemas relacionados à saú-
de, diagnóstico e estadiamento, critérios de inclusão
e exclusão, opções terapêuticas, monitorização do
tratamento/seguimento (avaliação da resposta te-
rapêuüca, critérios de interrupção do tratamento),
acompanhamento pós-tratamento e termo de con-
senümento informado e esclarecido.
Os pacientes e familiares/acompanhantes com-
preendem que tem direito a informações e de par-
ücipar das decisões relacionadas ao tratamento (e
de recusar algum tratamento ou manobras de res-
suscitação). A instituição esclarece quem fornecerá
as informações e como as decisões relacionadas ao
tratamento devem ser registradas em prontuário.
O termo de consenümento deve deixar claro os ris-
cos e beneficios específicos de cada protocolo e pro-
cedimento para que o paciente/responsável avalie e
opte pela proposta de forma livre de influência.
um método estabelecido para a definição de propos-
tas de condutas terapêuücas compostas por metas
e resultados esperados a serem aüngidos em deter-
minado período de tempo pela equipe assistencial.
Tradições, crenças, valores e culturas diferentes po-
dem impactar no entendimento e/ou adesão dos pa-
cientes/acompanhantes às orientações propostas.
O2022 Organização Nacional de Acreditâçâo. Todos os direitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
Sugestão evidência
Entrevista com a equipe assistencial
para avaliação sobre o entendimento
dos protocolos estabelecidos. Plano de
capacitação para desdobramento das
diretrizes; Aplicação dos protocolos em
prontuários. Método estabelecido para
monitoramento da adesão da equipe
assistencial aos protocolos estabeleci-
dos.
Entrevistas à Equipe mulüprofissional e
pacientes/acompanhantes para ava liar
a compreensão sobre o tratamento e
o envolvimento nas decisões. Mate-
riais informativos (folders, orientação
registrada e folhetos explicaüvos, por
exemplo) disponibilizados aos pacien-
tes/familiares/acompanhantes como
estrategia de comunicação. Registro
em prontuário de informações e de-
cisões compartilhadas com paciente/
familia res/acom panhantes.
Diretrizes insütucionais sobre apli-
cação de termos de consenümento
e checar em prontuário a presença
deste. Presença de assinaturas nos
termos. Entrevistas à pacientes/res-
ponsáveis para entender o fluxo na
práti ca.
Diretrizes estabelecidas para defi nição
de plano terapêutico e acompanha-
mento da adesão pela equipe multidis-
ciplinar;
Entrevista à equipe multidisciplinar pa-
ra avaliação do entendimento sobre as
diretrizes estabelecidas; Aplicação da
metodologia através dos registros em
prontuários.
Mecanismos definidos pela institui-
ção para atendimento consideran-
do as características individuais dos
pacientes e como reconhecem estas
necessidades; Orientação do uso de
medicamentos e cuidados para pa-
cientes analfabetos e estrangeiros,
como idenüficam pacientes com no-
mes sociais e como desmisüficam uso
de medicamentos como opióides, por
exemplo; Registros em prontuário se
questões como sexualidade e ferüli-
dade são discutidas antes dos trata-
mentos radioterápicos e respeitados
pela equipe profi ssional.
| 97
s Seção 2 - Atenção ao Paciente

SubseçÕo 2.11

Rodioteropio
Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

75 ldentifica os riscos assisten-
ciais do paciente/cliente
estabelece ações de preven-
ção, para a redução da pro-
babilidade de incidentes.
A partir dos riscos assistenciais e vulnerabilidades
e idenüficadas a equipe multidisciplinar planeja a as-
sistência/cuidados através do plano terapêutico, co-
municação entre equipe assistencial e paciente/cui-
dador e monitora a incidência de possíveis eventos
adversos. Exemplos de vulnerabilidades: situações
de abuso de substâncias, pacientes pediátricos, in-
capazes, entre outros.
Método uülizado pela equipe multidis-
ciplinar para idenüficação, sinalização,
defi nição de condutas, monitoramento
da evolução e/ou incidência de even-
tos adversos. Avaliação de prontuários
para verificar o registro multidiscipli-
nar sobre os riscos e plano de cuida-
dos estabelecido. Entrevistas à equipe
assistencial para avaliar entendimento
sobre identificação de riscos e preven-
ção de danos. Entrevista com paciente/
cuidador para avaliar a comunicação
da equipe assistencial sobre o tema e
adesão às diretrizes estabelecidas.

16 Dispõe de prontuário com
registros multidisciplinares
atualizados sobre a evolu-
ção do paciente/cliente, que
promova a conünuidade da
assistência.
77 Cumpre com as diretrizes
dos protocolos de segurança
do paciente.
Prontuário multidisciplinar possibilita a formalização
da assistência prestada ao paciente, bem como a co-
municação entre os profissionais para o planejamen-
to da continuidade do cuidado.
Os protocolos de segurança do paciente precisam
estar alinhados às políticas institucionais, e podem
incluir a identificação segura do paciente, preven-
ção de quedas, procedimento seguro e prevenção
de efeitos colaterais, tais como radiodermite, por
exemplo.
Método estabelecido para atualização
de registros do paciente em prontuá-
rio. Entrevistas à equipe assistencial
para entendimento sobre as diretrizes
estabelecidas pela organização e/ou
Comissão de Prontuários sobre a pa-
dronização dos registros em prontuá-
rios; Registros mulüdisciplinares nos
prontuários. Diretrizes estabelecidas
pela comissão de prontuário sobre a
padronização de registros e confrontar
com as evoluções. Entrevistas às equi-
pes multidisciplinares para entender o
conhecimento destas quanto as diretrl-
zes estabelecidas em relação aos regis-
tros em prontuário.
Processos alinhados às diretrizes for-
malizadas no plano de segurança do
paciente da organização, tais como
prevenção de queda, idenüficação
do paciente, procedimento seguro e
higienização das mãos. Prevenção e
controle de infecção; administração se-
gura de medicamentos. Evidências de
barreiras ou medidas prevenüvas para
evitar ou minimizar danos relacionados
aos riscos idenüficados. Entrevistas à
equipe mulüprofissional para avaliar
compreensão deles em relação aos
protocolos.

18 Cumpre os protocolos de Protocolos podem incluir higlenização de mãos, o Verificação da segurança da estrutura
prevenção e controle de in- uso correto de EPls e a organização e limpeza dos física das áreas conforme as legisla-
fecção e biossegurança. ambientes. ções vigentes. Verificação da presença
e adequação do acondicionamento de
resíduos e seu fluxo de saída da área.
Disponibilização de álcool gel e pias
com sabonete para higiene de mãos.
Higienização e guarda dos "lmobiliza-
dores" ou acessórios para esta mesma
finalizada. Cuidados específicos para
pacientes em terapia que apresentam
germe multirresistente.

98 | 02022 Organização Nacional de Acreditação. Íodos os direitos Íeservados


SubseçÕo 2.11
Rodioteropio
Ne Requisito
19 Cumpre o protocolo multi-
disciplinar para a segurança
da cadeia medicamentosa.
20 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a uülização de materiais,
com base em diretrizes e evi-
dências cieníficas.
21, Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a uülização de equipamen-
tos, com base em diretrizes e
evidências cieníficas.
22 Cumpre com as determina-
ções do plano de gerencia-
mento de resíduos.
23 ldenüfica os sinais de insta-
bilidade clínica e cumpre o
protocolo de atendimento
destes pacientes/clientes.
24 Estabelece o protocolo para
atendimento de urgências e
emergências, com base em
diretrizes e evidências cien-
tíficas.
Orientação
Parücipa da elaboração/construção do protocolo.
Existe um documento que define os papéis e respon-
sabilidades para o gerenciamento de medicamentos
(sistema de padronização, aquisição, prescrição, ad-
ministração e controles de estoque).
Processos são instituídos para a garantia de acesso
facilitado a informações atualizadas sobre uso corre-
to de imobilizadores, aventais de chumbo e dosíme-
tros. Por exemplo. ldenüficação da necessidade de
capacitação das equipes e treinamentos específicos
são realizados sistemaücamente.
Processos são instituídos para a garanüa de acesso
facilitado a ínformações atualizadas sobre equipa-
mentos e idenüficação da necessidade de capacita-
ção das equipes para uso correto e seguro.
O plano de gerenciamento de resíduos é atualiza-
do periodicamente e é de conhecimento das equi-
pes de assistência radioterápica, compreendendo
o descarte adequado de sobras de medicamentos,
descarte de materiais médicos e equipamentos de
proteção individuais, por exemplo. Rejeitos radioaü-
vos podem ser tratados no Plano de Radioproteção.
A instabilidade clínica é traduzida pela alteração dos
sinais vitais, associada a outros dados clínicos neu-
rológicos, respiratórios e cardiovasculares. A uülÍza-
ção de critérios para identificação de instabilidade
clínica e fluxos de acionamento para atendimento
de urgências e emergências melhora a comunicação
entre a equipe assistencial promovendo agilidade e
segurança nos cuidados com o paciente.
As insütuições que prestam assistência ao paciente
em tratamento de radioterapia devem ter critérios
definidos para identificação de agravamento das
condiçôes dos pacientes e consequente atendimen-
to de urgências. O atendimento de emergências,
como o atendimento de parada cardiorrespiratória
estão prontamente disponíveis e a forma de aciona-
mento deve ser do conhecimento das equipes.
A2A22 Arganização Nâcional de Acrêditação. Todos os direitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
f
Sugestâo evidência
de uma lista de medica-
Existência
mentos padronizados (prontamente
disponíveis) e processo seguro para o
cumprimento da prescrição médica.
Presença de medicamentos para aten-
dimentos de urgência/emergência e o
conhecimento da equipe sobre o pro-
cesso destes atendi mentos específi cos.
Guarda adequada e conservação dos
imobilizadores e aventais de chumbo.
Controle dos dosímetros. Treinamen-
tos sobre a segurança na utilização de
materiaís.
Documentos orientativos disponíveis e
de fácil acesso para utilização segura de
equipamentos. Evidências que compro-
vem a calibração para equipamentos de
medição e teste de segurança elétrica
para equipamentos médicos conforme
periodicidade estabelecida pela orga-
nização. Equipamentos em boas condi-
ções de instalação e segurança ao uso.
Roünas de limpezas dos equipamentos
formalizados e validados pelas diretri-
zes de Controle de lnfecção.
Segurança da área de guarda temporá-
ria de resíduos.
Critérios específicos de segregação e
descarte de resíduos perfurocortantes
e de medicamentos e materiais médi-
cos com prazo de validade expirado e/
ou inadequados ao uso.
Contrato com fornecedor de serviço
de recolhimento de resíduo químico e
biológico. Conhecimento das equipes
quanto à segregação de resíduos mais
críticos.
Protocolo atualizado contendo os crité-
rios para identificação de instabilidade
clínica e fluxos de acionamento para
atendimento de urgências e emergên-
cias; Entrevista à equipe assistencial
para avaliação do entendimento sobre
as diretrizes do protocolo estabelecido;
Aplicação do protocolo através de re-
gistros em prontuário.
Existência de fluxos e protocolos de
atendimento de urgência e emergência
direcionados à assistência em radiote-
rapia com definição de papéis da equi-
pe mulüprofissional; Fluxo de atendi-
mento de parada cardiorrespiratória;
Materiais e equipamentos disponíveis
para o atendimento emergencial.
| 99
 Seção 2 - Atenção ao Paciente

SubseçÕo 2.11
RodioteropÍo
Ne Requasito Orientação Sugestão evidência
25 Cumpre as diretrizes institu- Durante as transições de cuidados bem como trans- Verificar se há definição de quais in-
cionais de transição do cui- ferências internas (encaminhamento do paciente formações são essenciais para conti-
dado, com troca de informa- entre setores da instituição) e externas (transferên- nuidade dos cuidados (podem incluir
ção para a continuidade da cia para outro serviço) as informações relevantes pa- alergias conhecidas, volume tratado,
assistência. ra a continuidade do tratamento devem estar com- dose de radiação e técnica utilizada,
pletas e disponíveis. reações adversas apresentadas, entre
outras) e de que forma ficam dispo-
nÍveis no prontuário para que não se
perca qualidade na assistência quan-
do há troca de profissional no cuidado
do paciente. Entrevistar membros da
equipe multiprofissional para avaliar o
conhecimento das diretrizes de transi-
ção de cuidados. Checar em prontuário
as informações disponibilizadas.

26 Cumpre os critérios para a O üpo de transporte dependerá da condição do pa-
práüca segura de transporte ciente assim como o perfil do profissional que reali-
intra e extra-hospitalar dos zará elou acompanhará o paciente. Uma diretriz de-
pacientes/cl ie ntes. verá definir como, quando e por quem o transporte
será efetuado bem como a necessidade de equipa-
mentos, acompanhamento médico e üpo de suporte
de vida (no caso das ambulâncias: suporte básico ou
avançado). O transporte/ambulância para o trajêto
deve ser validado pela equipe multiprofissional. Ser-
viços terceirizados de transporte devem ser homolo-
gados formalmente.
Verificar a existência de fluxo formal
de transporte intra e extra-insütuição.
Verificar as condições dos equipa-
mentos/veículos de transporte e as
manutenções prevenüvas. Verificar
os registros de higienização conforme
diretrizes de controle de infecção ou
instância responsável na insütuição
(incluindo ambulâncias). Avaliar como
é monitorada a segurança e qualidade
do processo de transporte, bem co-
mo o tempo de espera e saüsfaçâo da
equipe assistencial. Verificar a homo-
Iogação do transporte realizado por
serviços terceiros.

27 Define e monitora fluxo Referência e contra referência devem ser organiza- Verificar a formalização das diretrizes
de referência e contra re- das para garantia do acesso aos pacientes a todas as e fluxos relacionados a referência e
ferência para os pacientes etapas do tratamento em tempo hábil. contra referência. Avaliar a segurança
oncológicos submeüdos a do fluxo definido para atendimento
radioterapia, em regime de de parada cardiorrespiratória e outras
atendimento ambulatorial situações críücas quando realizada por
ou hospitalar. outra referência. Verificar a documen-
tação e registros obrigatórios nos casos
de encaminhamento dos pacientes a
outros serviços.

28 Cumpre as diretrizes de noü-
ficação de incidentes e even-
tos adversos.
Os incidentes são situações que poderiam resul-
tar, ou resultaram, em dano desnecessário para o
paciente (evento adverso). Exemplos são quedas e
queimaduras graves por exemplo.
Verificar a Políüca de Qualidade e Se-
gurança quanto às diretrizes de notifi-
cação. Verificar se os registros internos
estão condizentes com a referida Polí-
üca. Verificar notificações de eventos
graves. Avaliar a perünência da notifi-
cação aos órgãos competentes Agência
Nacional de Vigilância Sanitária, Con-
selho Nacional de Energia Nuclear e
Organização Nacional de Acreditação.
Entrevistar equipe multiprofissional
para avaliar entendimento sobre os
canais de notificação e importância da
mesma para a melhoria dos processos.

1OO I O2022 orgânização Nacionâl de Acreditação. Todos os direitos reservados


SubseçÕo 2.11
t- Rodioteropio
Ne Requisito Orientação
29 Cumpre as diretrizes de noti- A insütuição estabelece um processo para notifica-
cação de farmacovigilância
fi ções internas e para a Agência Nacional de Vigilância
e tecnovigilância. Sanitária (através do NOTIVISA) de eventos de far-
macovigilância e tecnovigilância. Monitora o cum-
primento das diretrizes, como o tempo entre a ocor-
rência do evento e notificação, prazos para análises
e planos de ações.
30 Dispõe de plano de alta O plano de alta mulüdisciplinar possibilita a comu-
multidisciplinar de conheci- nicação/orientação entre a equipe assistencial com
mento do paciente/cliente/ o paciente/familiar sobre os cuidados para continui-
responsável legal para a con- dade do tratamento no domicílio/unidade de refe-
ünuidade do cuidado. rência.
31 Estabelece protocolo de Protocolo descrito e formalizado com as determi-
identificação, prevenção e nações de como a Organização/profissionais devem
acompanhamento de risco agir diante destas situações, considerando o papel e
para suicÍdio, alinhada a di- a responsabilidade de cada membro da Equipe, e as
retriz institucional interfaces com as partes interessadas.
Padrão Nível 2: Gerencia um processo consistente e articulado, entre os processos e ações de
melhoria, sustentando a tomada de decisão clínica e a continuidade do cuidado.
Ne Requisito Orientação
1 Formaliza e gerencia a inte- Todos os processos são sequências de aüvidades
ração entre os processos, interacionadas ou interativas que transformam en-
clientes e fornecedores, con- tradas (insumos) em um resultado (produto) preten-
templando direitos e deve- dido, o qual assegure o atendimento das necessida-
res entre as partes e apoia a des e expectativas dos clientes e de outras partes
implantação de melhorias interessadas. A organização define método de iden-
tificação da cadeia produtiva (Exemplo; cadeia de
valor etc.), define e utiliza critérios para identificar
e hierarquizar os processos organizacionais (Exem-
plos: matriz de priorização), as relações e interações
entre esses (Exemplos: matrizes de idenüficação de
interações críücas) A descrição das interações pode
ser formalizada através das diretrizes internas e/ou
contratos formalizados com terceiros, contemplan-
do direitos e deveres, tempo de resposta, entrega e
responsabilidades entre as partes. Estabelece siste-
máüca para o gerenciamento das interações entre
os processos e apoia a implantação de melhorias.
O gerenciamento das interaçôes possibilita a aná-
lise da interface com os clientes do processo e a
identificação de oportunidades de melhorias. Pode
contemplar fontes aüvas (pesquisas de saüsfação,
auditorias) e reaüvas (noüficação de não conformi-
dades) para mensurar a saüsfação dos clientes com
os resultados dos processos.
O2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
Sugestão evidência
Notificações de eventos de farmacovi-
gilância e tecnovigilância, comparan-
do-os com o processo estabelecido;
Conhecimento da equipe multiprofis-
sional sobre o processo de noüficação
de reações adversas a medicamentos
e queixas técnicas de medicamentos,
materiais e equipamento médicos;
Análise de notificações para entender
o cumprimento das diretrizes.
de critérios para planeja-
Definição
mento de alta multidisciplinar consi-
derando orientação aos pacientes/fa-
mília e comunicação com as unidades
assistenciais/insütuições de referência
responsáveis pela continuidade do cui-
dado; Entrevistas à equipe assistencial
e paciente/familiar sobre a aplicação
do plano de alta; Análise de prontuário
os registros de um processo de plane-
jamento de alta mulüdisciplinar.
Protocolo de identificação, prevenção
e acompanhamento de risco para sui-
cídio, disseminado para toda a Organi-
zação.
Sugestão evidência
Demonstração do desenho do pro-
cesso. Apresenta a formalização des-
ta interação, identificando os clientes
internos e externos, os produtos e os
requisitos (tempo, quantidade, entre
outros, de acordo com a cadeia de
valor estabelecida; Equipe demons-
tra conhecimento sobre as interações
existentes entre os diversos processos.
Apresentação dos resultados dos pro-
cessos e suas interações. Monitora-
mento dos acordos críticos (exemplo
os que subsidiam tomada de decisão
como os acordos com as unidades de
apoio tais como suprimentos, banco de
sangue). Apresenta ciclos de melhoria,
tais como, melhoria dos indicadores de
tempos de atendimento, resolutivida-
de assistencial e melhoria da experiên-
cia do paciente.
| 101
f Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseçÕo 2.11
Rodioteropio
Ns Requisito
2 Estabelece relações entre
profissionais e serviços, in-
ternos e externos, a fim de
promover a integralidade do
cuidado ao paciente/cliente.
3 Acompanhaeavaliaode-
sempenho eo resultado
do processo, promovendo
ações de melhoria.
4 Gerencia as interações for-
mais entre os processos,
implementando ações de
melhoria para garantia da
segurança e qualidade.
5 Acompanha e avalia a efeti-
vidade dos protocolos assís-
tenciais, promovendo ações
de melhoria.
6 Gerencia a uülização racional
de procedimentos de radio-
terapia, promovendo ações
de melhoria.
7 Mensura a efetividade das
ações de prevenção, defini-
das frente aos riscos assis-
tenciais e define melhorias.
8 Gerencia o agendamento e
a demanda, promovendo
ações de melhoria.
LOZ | @202? oÍgenização Nacional de Acíeditação. Todos os d
Orientação
Cuidado integrado considera as necessidades dos
pacientes e de que forma cada profissional pode
atuar em busca do cuidado seguro.
Resultado esperado do processo é definido por uma
meta que represente a qualidade da entrega do ser-
viço. O desempenho pode ser verificado através da
análise do histórico dos resultados, considerando a
tendência dos indicadores, falhas, eventos adversos,
adesão aos protocolos, auditorias dos processos,
dentre outros. Pode associar a análise críüca mul-
üdisciplinar e periódica dos resultados ao contexto
organizacional para definição de ações correüvas,
preventivas e de melhoria.
Gerencia as inter-relações de processos, conside-
rando a análise sistêmica nas falhas nas etapas dos
processos.
Protocolos assistenciais são definidos de acordo com
o perfil dos pacientes atendidos e com a estratégia
da insütuição.
O número de aplicações poderá variar de acordo
com a extensão e localização do tumor, dos resulta-
dos dos exames e do estado de saúde do paciente.
A lapidação do processo de radioterapia permite de-
finir a forma (radioterapia externa ou braquiterapia)
o volume de tratamento e o número de sessões,
com dimínuição do número de exposições e ainda
contribuindo para o acesso de um maior número de
pacientes.
Os riscos devem ser mapeados e ações para pre-
venção instituídas. O gerenciamento destas ações
envolve a análise da ocorrência dos incidentes, me-
didas adotadas e plano de ação. Um exemplo é o cui-
dado com a pele para evitar queimaduras.
O agendamento é realizado considerando a deman-
da de utilização da infraestrutura disponível (ex.:
ocupação dos equipamentos; disponibilidade de sa-
las para consultas com equipe multidisciplinar).
O agendamento x demanda são monitorados e ações
de melhoria são implementadas de acordo com a ne-
cessidade (ex. horário de funcionamento do serviço
estendido conforme aumento da demanda).
Sugestão evidência
Critérios para atuação da equipe mul-
tiprofissional e evidenciar a articulação
com demais serviços e parceiros (for-
necedores externos, serviços de apoio,
hospitais de referência). Registros de
rounds e discussões de casos clínicos.
Evidenciar o resultado esperado do
processo e a forma de gerenciamento
para o seu alcance com implementa-
ção de melhorias a partir dos resul-
tados obüdos. Sistemáüca de análise
crítica multidisciplinar, considerando o
fato e a causa raiz para proposição de
ações, considerando as ferramentas
estabelecidas pelo Sistema de Gestão
da Qualidade, tais como lshikawa, pro-
tocolo de Londres, 5 porquês, gráficos
para análise de tendência, Brainstor-
ming, Big Data, lnteligência artificial,
dentre outros.
Apresentação de ferramentas para de-
monstração dos ciclos de melhoria.
Método de acompanhamento e avalia-
ção dos acordos entre dos processos e
evidências de trataüvas frente ao des-
cumprimento e/ou necessidades de
correções, focadas em melhorias.
Protocolos assistenciais gerenciados
(incluindo avaliação de indicadores de
desfecho) e monitoramento dos resul-
tados.
Planos de ações definidos e as melho-
rias conquistadas.
Método de uülização racional de pro- :
cedimentos e sua contribuição para o
atendimento de um maior número de
pacientes. Ciclos de melhoria relacio-
nados a uülização racional dos proce-
dimentos de radioterapia.
Evidências de análises de riscos, bar-
reiras implantadas e análise críüca da
efeüvidade das ações com plano de
melhorias quando há quebra das bar-
reiras ou estas são ineficientes.
Capacidade instalada do serviço (in-
fraestrutura e operação) e comparar
com a taxa de ocupação.
Análise de atrasos no atendimento,
recursos humanos disponíveis (com-
parar com agenda) e taxa de não com-
parecimento dos pacientes conforme
agendado.

SubseçÕo 2.11
Rodioteropio
Ns Requisito
9 Uüliza as informações e as
manifestações dos pacien-
tes/clientes, dos acompa-
nhantes e da equipe mulü-
profissional para a melhoria
do processo.
10 Demonstra as melhorias im-
plementadas a partir dos re-
sultados das auditorias reali-
zadas.
t1, Utiliza os resultados das Os resultados das análises de investigações dos even- Demonstra slstemática para o geren-
análises de invesügações tos e não conformidades devem ser uülizados para ciamento e avaliação dos impactos dos
dos eventos e não conformi-
dades e seus impactos para
melhoria dos processos.
Orientação
lnformações e manifestações dos pacientes/clien-
tes podem ser dadas verbalmente/de forma direta
aos profissionais, em registros de prontuário ou por
canais específicos de atendimento aos pacientes/
clientes.
Sistemática para realização de auditorias alinhadas
a Política da Gestão da Qualidade. lmplantação de
melhorias a partir dos resultados das auditorias, se-
jam elas auditorias de processos, clínicas, externas,
dentre outras.
implementar ações para melhorar a qualidade e se-
gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos
ou, na eventual ocorrência, dos danos causados.
@2Q22 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reseruados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
Sugestão evidênc3a
Processo de confirmação do agenda-
mento com o paciente próximo a data.
Notificações de parada do equipamen-
to e como foi tratado o evento. Dificul-
dades da operação na prática (ocupa-
ção dos equipamentos e atrasos).
Ciclos de melhoria a partir de dificulda-
des observados e notificação de even-
tos adversos evolvendo a radioterapia.
Fluxo de análises das manifestações
dos clientes (de que forma chega às
áreas envolvidas) de conhecimento de
todos e se há evidências de ajustes pós
reclamações ou sugestões via canais
externos ou nas entrevistas diretas
com os clientes (obs.: pode não ter ha-
vido demanda).
Análise dos resultados das auditorias.
Demonstração das melhorias
eventos. Demonstra análise críüca das
causas e a promoção de melhoria no
processo.
| 103
f Seção 2 - Atenção ao Paciente

SubseÇÕo 2.12
IVedicÍno Oxigenoteropio Hiperbórico
Descrição: Processo terapêutico no qual o paciente/cliente é submetido a uma pressão maior que
a atmosférica, no interior de uma câmara hiperbárica, respirando oxigênio a1,00%. Consiste em um
compartimento selado resistente à pressão que pode ser pressurizado com ar comprimido ou oxigênio
puro.

Padrão Nível 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, no tempo adequado na busca
de um único resultado para o paciente/cliente, atraves de um processo constante de identificação de
risco.

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

7 ldentifica o perfil assistencial
ldenüfica e utiliza o perfil epidemiológico, análise de
demanda e das necessidades de clientes atendidos
para definir o modelo assistencial.
Perfi | epidemiológico atualizado da uni-
dade mapeado (patologia prevalente,
complexidade, faixa etária, risco, ori-
gem dos pacientes, outras informações
importantes para a tomada de decisão
como definição de protocolos, planeja-
mento do cuidado, dimensionamento,
direcionamento e capacitação da equi-
pe, disponibilização de recursos).

2 Dimensiona recursos huma-
nos, tecnológicos e insumos
de acordo com a necessida-
de do serviço.
Recursos humanos dimensionado (quantidade, dis-
ponibilidade, habilitação, capacitação) conforme o
perfil e a complexidade; Recursos tecnológicos di-
mensionados (quanüdade, disponibilidade, especifi -
cação) conforme o perfil e a complexidade;
lnsumos para a execução das atividades de atenção
dimensionados (quantidade, disponibilidade, espe-
cificação) conforme o perfil e a complexidade.
Apresenta o método de dimensiona-
mento das equipes mulüdisciplinares
(assistencial e administrativo), de-
monstra a padronização e dimensio-
namento de materiais e equipamentos
conforme perfil da unidade.

3 Dispõe de profissionais com
competências e capacitação
compaíveis com a necessl-
dade do serviço.
Recursos humanos selecionado conforme o cargo
ocupado apto a função exercida conforme definido
pela Política de Gestão de Pessoas.
Apresenta coerência entre a descrição
de cargos e habilitações específicas.
São observáveis diplomas de gradua-
ção, registro aüvo no respectivo con-
selho referente a profissão e títulos de
capacitações especificas exigidos pelo
ca rgo.

4 ldentifica necessidade de A gestão da unidade identifica as necessidades de Apresenta evidências da idenüficação

treinamentos e capacita fren-
te às demandas assistenciais.
treinamento e promove a capacitação frente às de-
mandas assistenciais.
dos treinamentos conforme perfil de
necessidades tais como levantamento
de necessidades de treinamentos em
função de notificação de incidentes,
novos equipamentos, materiais entre
outros.

5 Planeja as atividades, ava-
liando as condições opera-
cionais e de infraestrutura,
viabilizando a execução dos
processos de trabalho de for-
ma segura.
A gestão da unidade avalia periodicamente as con-
dições operacionais e de infraestrutura viabilizando
execução dos processos de trabalho de forma segu-
ra.
Apresenta evidência de avaliação de
condições operacionais e de infraes-
trutura conforme a complexidade, tais
como: iluminação, sinalização, gases,
estrutura predial, equipamentos, insu-
mos, etc.

6 Estabelece método para
agendamento e acompanha
a demanda.
A unidade estabelece metodologia para o agenda-
mento e acompanhamento da demanda.
Apresenta evidência de normas, pro-
cedimentos e ferramentas para a exe-
cução dos agendamentos. Apresenta
evidências do acompanhamento da
demanda tais como demandas repre-
sadas, especialidades ociosas, absen-
teísmo, entre outros.

tO4 | @2022Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.


t'.,
SubseÇÕo 2.12
Medicino Cxigenoteropio Hiperbórico
Ne Requisito
7 Planeja as aüvidades, ava-
liando as condições opera-
cionais e de infraestrutura,
viabilizando a execução dos
processos de trabalho de
forma segura.
8 Estabelece protocolos assis-
tenciais/clínicos alinhados nhecimento cienífico atual, no perfil epidemiológi-
ao perfi I epidemiológico.
9 Estabelece protocolos de
oxigenioterapia hiperbárica,
com base em diretrizes e evi-
dências cieníficas.
10 Estabelece protocolo de
identificação e atendimento
de urgências e emergências,
com base em diretrizes e evi-
dências científicas.
-a
11 Cumpre com as diíetrizes
dos protocolos de segurança
do paciente, alinhados a po-
lítica lnstitucional.
T2 Estabelece o plano terapêu-
tico individualizado conside-
rando diagnósücos, procedi-
mentos e comorbidades.
13 Considera as características
individuais dos pacientes/
clientes e acompanhantes,
respeitando suas tradições
culturais, crenças, diversida-
des, valores pessoais e priva-
cidade para o planejamento
do cuidado.
L4 Registra, comparülha e pro-
move o envolvimento do
paciente/cliente e/ou acom-
panhante a respeito
dos
seus procedimentos, riscos e
plano terapêuüco - conside-
rando diagnósticos, procedi-
mentos e comorbidades.
1.5 Dispõe de prontuário com
registros multidisciplinares
atualizados, considerando
diagnósticos, procedimen-
tos e comorbidades, sobre a
evolução do paciente/clien-
te, que promova a conünui-
dade da assistência.
Orientação
A gestão da unidade avalia periodicamente as con-
dições operacionais e de infraestrutura viabilizando
execução dos processos de trabalho de forma segu-
ra.
Protocolos definidos e implantados baseados no co-
co, gravidade, risco, prevalência e custo, com base
em diretrizes e evidências científicas.
Protocolos definidos e implantados baseados no co-
nhecimento científico atual e com base em diretrizes
e evidências científi cas.
Estabelece e cumpre metodologia/ferramenta para
a identificação de pacientes/clientes críücos e fluxo
de atendimento às urgências e emergências;
A unidade adere as diretrizes dos protocolos de se-
gurança do paciente e prevenção de infecções rela-
cionadas à assistência à saúde definidos na Política
de Segurança do Paciente baseados no conhecimen-
to cienífico atual e no perfil epidemiológico da ins-
tituição.
A equipe assistencial estabelece todas as fases do
plano terapêutico individualizado.
A equipe multidisciplinar, quando aplicável, conside-
ra as características individuais dos pacientes/clien-
tes e acompanhantes, respeitando suas tradições
culturais, crenÇas, sexualidade, valores pessoais
privacidade para o planejamento do cuidado
A equipe mulüdisciplinar registra e comparülha as
decisões importantes relacionadas ao cuidado.
A equipe multidisciplinar quando aplicável mantem
registros atualizados, considerando diagnósticos,
procedimentos e comorbidades, sobre a evolução
do paciente/cliente, que promova a continuidade da
assistência.
@2022 Organizaçáo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados,
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
Sugestão evidência
Apresenta evidência de avaliação de
condições operacionais e de infraes-
trutura conforme a complexidade tais
como: iluminação, sinalização, gases,
estrutura predial, equipamentos, insu-
mos, etc.
Demonstra Protocolos clínicos/assis-
tencial de acordo com o perfil da uni-
dade e estar inserida nos protocolos
insütucionais quando aplicáveis.
Demonstra Protocolos de acordo com
o perfil da unidade.
Apresenta e demonstra procedimento
e fluxo para a idenüficação de urgên-
cias/emergências baseado em evidên-
cias científicas.
Demonstra a adesão dos Protocolos de
segurança do paciente e prevenção in-
fecções relacionadas à assistência defi-
nidos e implantados.
Apresenta o registro do planejamen-
to da assistência em prontuário, tais
como plano de condutas definidas,
metas, necessidade de avaliações de
outras especialidades, exames, proce-
dimentos e orientação de alta.
Apresenta o registro da utilização de
caracterísücas individuais no plano in-
terdisciplinar tais como nome social,
e respeito a restrição alimentar por mo-
tivos religiosos, culturais, alterações
imunológicas, entre outros.
A equipe mulüdisciplinardemonstra
comunicação entre a equipe de pro-
fissionais e pacientes/clientes e/ou
acompanhantes sobre as decisões im-
portantes relacionados ao cuidado tais
como registros em prontuários, docu-
mentos informativos, conhecimento
do paciente/acompanhante a respeito
do tratamento.
Apresenta prontuários organizados e
atualizados tais como com profissio-
nais idenüficados, idenüficação do
paciente/cliente, respeitando a ordem
cronológica e demonstrando integra-
ção entre os profissionais.
| 105
 Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseÇÕo 2.12
tVedicino Oxigenoteropio Hiperbórico
Ne Requisito
16 ldentifica os riscos assisten-
ciais do paciente/cliente
estabelece ações de preven-
ção, para a redução da pro-
babilidade de incidentes.
77 Cumpre as diretrizes
transferência de informação
entre as áreas assistenciais,
profissionais e serviços para
conünuidade da assistência.
18 Cumpre diretrizes de trans-
missão de informação
transição de cuidado, bem
como nas transferências in-
ternas e externas.
19 Cumpre os critérios para a
prática segura de transpor-
te intra e extra-ambulatorial
dos pacientes/clientes.
20 Cumpre protocolo multidis-
ciplinar para a segurança da
cadeia medicamentosa.
2t Cumpre os protocolos
prevenção e controle de in-
fecção e biossegurança.
22 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a utilização de equipamentos.
23 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a utilização de materiais.
24 Cumpre as diretrizes de noü-
ficação de incidentes e even-
tos adversos.
tO6 | @2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reseruados.
Orientação
A unidade identifica os riscos assistenciais do pa-
e ciente/cliente definindo e implementando ações e
barreiras para mitigação do risco.
de ldenüficar as diretrizes e o cumprimento da comu-
nicação efeüva entre as áreas assistências e profis-
sionais assegurando a conünuidade da assistência.
a tra referência, encaminhamentos, for-
A unidade adere as diretrizes de Comunicação efe-
na tiva nos momentos de transição do cuidado e nas
transferências internas e externas.
A equipe mulüdisciplinar adere as diretrizes relacio-
nadas ao procedimento de transporte intra e extra-
-ambulatorial.
A unidade adere ao Protocolo de Segurança da Ca-
deia Medicamentosa.
de Adere os protocolos de biossegurança.
A equipe adere aos procedimentos de segurança na
utilização dos equipamentos.
A equipe adere aos procedimentos de segurança na
utilização de materiais críücos.
Cumpre a prática de notificações de incidentes, cir-
cunstância de risco, quase erros, eventos sem danos,
eventos adversos, reações adversas e não conformi-
dades.
Sugestão evidência
Demonstra o conhecimento dos riscos
assistenciais e ações para redução des-
tes, como por exemplo abandono de
tratamento, queda, indisponibilidade
de vaga/retorno para pacientes com
maior gravidade, entre outros.
Registros de informações que permita
a continuidade da assistência, como
por exemplo: ficha de referência e con-
mulários, planilhas, prontuários (ele-
trônico e fisico), Ordens de Serviços
(OS), entre outros.
Apresenta registro da comunicação efe-
üva tais como informações importantes
relacionados ao cuidado do paciente,
registro de passagem de plantão, rela-
tórios das condições clínicas nas trans-
ferências externas, entre outros.
Apresenta padronização dos procedi-
mentos definidos para a práüca segura
de transporte intra e extra-ambulato-
rial. Demonstra conhecimento e apli-
cação das práticas definidas.
Apresenta evidências de aplicação do
Protocolo de Segurança Medicamento-
sa, tais como, rastreabilidade, controle
de dispensação, controle de estoque,
boas práücas de infusão/administra-
ção, acompanhamento farmacotera-
pêutico (quando aplicável).
Demonstra evidência de cumprimento
dos Protocolos estabelecidos de bios-
seguranç4.
Evidencia treinamentos relacionados à
uülização dos equipamentos; Demons-
tra conhecimento e aplicação na utili-
zação dos equipamentos, tais como:
laringoscópios, desfibrilador, bomba
de infusão, marca-passo externo, cate-
teres entre outros.
Evidencia treinamentos relacionados
à utilização de materiais críücos. De-
monstra conhecimento e aplicação
na utilização de materiais críücos, tais
como: cateteres, linhas hemodiálise,
entre outros.
Apresentar o fluxo de notificação des-
crito e disseminado; Relatório de even-
tos notificados;
Reconhecimento da equipe sobre o
fluxo e tratativas, evidenciado em en-
trevista com a equipe.

SubseÇÕo 212
tr/edicino Cxigenoteropio Hiperbórico
Ne Requisito
25 Cumpre as diretrizes de no-
tificação de hemovigilância,
farmacovigilância, tecnovigi-
lância e biovigilâncía.
26 Cumpre com as determina-
ções do plano de gerencia-
mento de resíduos.
27 Estabelece protocolo de
idenüficação, prevenção e
acompanhamento de risco
para suicídio.
Padrão Nível 2: Gerencia um processo consistente e articulado, entre os processos e ações de
melhoria, sustentando a tomada de decisão clínica e a continuidade do cuidado.
Ne Requisito
1, Formaliza e gerencia a inte-
ração entre os processos,
clientes e fornecedores, con-
templando direitos e deve-
. res entre as partes e apoia
a implantação de melhorias.
2 Gerencia e avalia as inter-
-relações de processos pro-
movendo ações de melhoria.
Orientação
A unidade adere as diretrizes de notificação de he-
movigilância, farmacovigilância, tecnovigilância e
biovigilância.
A organização deve garantir a segregação, reürada
e descarte dos resíduos gerados conforme estabe-
lecido em seu plano de gerenciamento de resíduos.
O plano de gerenciamento de resíduos deve estar
elaborado conforme a complexidade dos cuidados e
risco de resíduos gerados, especificando como cada
üpo de resíduo será classificado.
A unidade adere ao protocolo estabelecido.
Orientação
Todos os processos são sequências de aüvidades
inter-relacionadas ou interaüvas que transformam
entradas (insumos) em um resultado (produto) pre-
tendido, o qual assegure o atendimento das necessi-
dades e expectativas dos clientes e de outras partes
interessadas. A organização define método de iden-
üficação da cadeia produüva (Exemplo; cadeia de
valor, etc.), define e uüliza critérios para identificar
e hierarquizar os processos organizacionais (Exem-
plos: matriz de priorização), as relações e interações
entre esses (Exemplos: matrizes de identificação de
interações críticas). A descrição das interações pode
ser formalizada através das diretrizes internas e/ou
contratos formalizados com terceiros, contemplan-
do direitos e deveres, tempo de resposta, entrega e
responsabilidades entre as partes. Estabelece siste-
mática para o gerenciamento das interações entre
os processos e apoia a implantação de melhorias.
O gerenciamento das interações possibilita a aná-
lise da interface com os clientes do processo e a
idenüficação de oportunidades de melhorias. Pode
contemplar fontes aüvas (pesquisas de saüsfação,
auditorias) e reaüvas (noüficação de não conformi-
dades) para mensurar a satisfação dos clientes com
os resultados dos processos.
A unidade gerencia as inter-relações de processos,
considerando a análise sistêmica das falhas em to-
das as suas etapas e promove ações de melhoria.
@2A22 OÍEanizaçáo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reseruados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
Sugestão evidência
Demonstra conhecimento e aplicação
das diretrizes de notificação, tais como
ferramentas de notificação, registro
nos órgãos competentes, análise de
prontuário e busca aüva.
Observar o descarte correto dos resí-
duos, lixeiras, caixa de perfurocortan-
tes, entre outros. Relatórios de audi-
torias, noüficação de Não Conformida-
des, registro de retiradas e adequação
dos abrigos.
Apresenta o protocolo de idenüfica-
ção, prevenção e acompanhamento de
risco para suicídio e demonstra o co-
nhecimento da aplicação deste.
Sugestão evidência
Demonstração do desenho do pro-
cesso.Apresenta a formalização desta
interação, identificando os clientes
internos e externos, os produtos e os
requisitos (tempo, quantidade, entre
outros, de acordo com a cadeia de
valor estabelecida. Equipe demons-
tra conhecimento sobre as interações
existentes entre os diversos processos.
Apresentação dos resultados dos pro-
cessos e suas interações. Monitora-
mento dos acordos críticos (exemplo
os que subsidiam tomada de decisão
como os acordos com as unidades de
apoio tais como suprimentos, banco de
sangue). Apresenta ciclos de melhoria,
tais como, melhoria dos indicadores de
tempos de atendimento, resoluüvida-
de assistencial e melhoria da experiên-
cia do paciente.
Demonstra o gerenciamento das inter-
-relações dos processos tais como
acompanhamento e cumprimento de
contratos estabelecidos. Apresenta ci-
clos de melhoria, tais como, melhoria
dos indicadores de saúde da população
atendida, redução do custo per capta
e melhoria da experiência do paciente.
| 107

s Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseÇÕo 2.12
tVedicino Oxigenoteropio Hiperbórico
Ne Requisito
3 Gerencia e avalia o desem-
penho do processo, promo-
vendo ações de melhoria.
4 Gerencia a efetividade
ações de prevenção, defini-
das frente aos riscos assis-
tenciais e define melhorias.
5 Acompanha e avalia a efeü-
vidade dos protocolos assis-
tenciais, promovendo ações
de melhoria.
6 Estabelece relações entre
profissionais e serviços, in-
ternos e externos, a fim de
promover a integralidade do
cuidado ao paciente/cliente.
7 Gerencia o agendamento e
a demanda, promovendo
ações de melhoria.
8 Uüliza as informações e as
manifestações dos pacien-
tes/clientes, dos acompa-
nhantes e da equipe multi-
profissional para a melhoria
do processo.
tOA I AZOzZ Orgânização Nacional de Acreditação. Todos os dir€
Orientaçâo
A unidade acompanha e avalia o desempenho e o re-
sultado do processo e promove ações de melhoria.
das A unidade monitora o gerenciamento dos riscos dos
processos, apoiando as ações para miügação e elimi-
nação incluindo as melhorias necessárias.
A unidade acompanha a implementação dos proto-
colos, considerando o perfil epidemiológico, crité-
rios de elegibilidade, quando necessária a participa-
ção do paciente, a adesão dos profissionais as dire-
trizes do protocolo e análise dos desfechos clínicos.
Promove ações de melhoria de forma sistemática
conforme os resultados dos protocolos.
A unidade gerencia as diferentes necessidades e ní-
veis de cuidado do paciente.
A unidade gerencia o agendamento e a demanda,
promovendo ações de melhoria
A unidade gerencia sistemáüca de análise das mani-
festações dos pacientes/clientes, dos acompanhan-
tes e da equipe mulüprofissional para a melhoria do
processo.
r"-T
lr
Sugestão evidência
O desempenho pode ser verificado
através da análise do histórico dos re-
sultados, considerando a tendência
dos indicadores, falhas, eventos adver-
sos, adesão aos protocolos, auditorias
dos processos, dentre outros.
Pode associar a análise crítica mulüdis-
ciplinar e periódica dos resultados ao
contexto organizacional para defi nição
de ações corretivas, prevenüvas e de
melhoria como redução do tempo de
espera para agendamento, atendimen-
to, absenteísmo, entre outros).
Demonstrar o acompanhamento e
análise periódica da gestão dos riscos
promovendo a efetividade das ações
de prevenção tais como, redução da
escala de risco e ou eventos decorren-
tes de avalições proativas e implemen-
tação de barreiras.
Sistemática de análise crítica multidis-
ciplinar e interfaces entre os processos,
considerando as ferramentas estabele-
cidas pelo Sistema de Gestão da Qua-
lidade para proposição de ações de
melhoria tais como relatórios assisten-
ciais apresentando a efeüvidade da li-
nha de cuidado redução de internação
relacionado às doenças crônicas não
transmissíveis, redução das complica-
ções relacionados a doença de bases,
aumento da proporção de diagnóstico
precoce em determinada patologia,
entre outros.
Evidencia por meio de registro em pron-
tuário, relatórios, entre outros, os dife-
rentes encaminhamentos para o aten-
dimento das necessidades nos diversos
nÍveis de cuidados internos e externos.
Apresenta relação de serviços externos
para encaminhamento.
Demonstra metodologia para o geren-
ciamento do agendamento tais como
tempos de atendimento, número de
atendimentos por especialidade, con-
firmação prévia, controle de absenteís-
mo, entre outros.
Apresenta ciclos de melhoria decorren-
tes da análise dessas informações.
Evidencia a análise crítica decorrente
das manifestações dos pacientes/clien-
tes e da equipe multiprofissional tais
como as provenientes de auditorias,
pesquisas, manifestações via ouvidoria,
eventos com a alta gestão, entre outros.
 Seção 2 - Atenção ao Paciente
s

I
SubseÇÕo 2.12
t-
N/edicino Cxigenoteropio Hiperborico
Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

Apresenta ciclos de melhorias decor-

9 Demonstra as
melhorias
implementadas a partir dos
resultados das auditorias
rea lizadas.
10 Utiliza os resultados das aná-
lisesde invesügações dos
eventos e não conformida-
des e seus impactos para
melhoria dos processos.
Sistemáüca para realização de auditorias allnhadas
a Políüca da Gestão da Qualidade. lmplantação de
melhorias a partir dos resultados das auditorias, se-
jam elas auditorias de processos, clínicas, externas,
dentre outras.
Os resultados das análises de investigações dos even-
tos e não conformidades devem ser uülizados para
implementar ações para melhorar a qualidade e se-
gurança, evitando assim a reíncidência dos mesmos
ou, na eventual ocorrência, dos danos causados.
rentes dessas análises, tais como au-
mento do percentual do cumprimento
de requisitos de auditorias, aumento
da satisfação/experiência, melhoria do
clima organizacional, entre outros.
Demonstra a realização de auditorias e
a utilização dos resultados para a im-
plementação de melhorias.
Demonstra sistemáüca para o geren-
ciamento e avaliação dos impactos dos
eventos.
Demonstra análise crítica das causas e
a promoção de melhoria no processo.

í-
)

O2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os dirêitos reservados. | 109

s Seção 2 - Atenção ao Paciente

-t
SubseÇÕo 2.13
Assistêncio Formocêutico
Descrição: Conjunto de ações voltadas para o desenvolvimento de práticas clínico-assistenciais e o uso
racional de medicamentos compreendendo: padronização, planejamento, aquisição, armazenamento,
distribuição, dispensação, controle de qualidade, acompanhamento da eficácia terapêutica e
utilização dos medicamentos, obtenção e difusão de informações sobre medicamentos e a educação
permanente dos profissionais de saúde e do paciente/cliente.

A Assistência Farmacêutica é considerada em todos os processos assistenciais.

Padrão Nível 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, com propostas terapêuticas
articuladas, na busca de um único resultado para o paciente/cliente, através de um processo constante
de identificação de risco.

Ne Requisito Orientação Sugestâo evidência

1 Uüliza o perfil clínico e as-
sistencial dos pacientes para
orientar o planejamento das
ações de assistência farma-
cêutica.
2 Dimensiona recursos huma-
nos, tecnológicos e insumos
de acordo com o perfil assís-
tencial.
3 Dispõe de profissionais com
competências e capacitação
compaíveis com a necessi-
dade do serviço.
Ações e esforços da assistência farmacêuüca estão Perfil clínico dos pacientes alinhado
focados na assistência clínica e na distribuição de re- ao planejamento de compras e distri- -=
cursos (materiais e medicamentos) de acordo com o buição segura de materiais e medica-
perfil assistencial estabelecido pela lnsütuição. mentos, bem como as ações voltadas à
atenção farmacêutica direta ao pacien-
te/cliente.
Dimensionar recursos humanos, tecnológicos e in- Escala de profissionais. Cobertura de
sumos significa calcular a quantidade profissionais farmacêuücos durante
necessária
destes para a prestação de serviço seguro, com qua- todo o horário de funcionamento do
lidade, conforme a necessidade e sem desperdício. serviço. Planejamento das aüvidades
e dos recursos humanos considerando
o número de profissionais que corres-
pondam às necessidades dos serviços
prestados. Recursos disponíveis e mo-
nitoramento realizados no ciclo da ca-
deia medicamentosa alinhados ao per-
fil assistencial da organização.
Competência é o conjunto de habilidades desenvol- Registros de regularidade técnica. Re-
vidas e que caracterizam a função desempenhada. gistros dos profissionais no conselho
Os profissionais precisam ter competência neces- de classe. Capacitações desenvolvidas
sária para atuar na função contratada conforme le- com as equipes de trabalho.
gíslação vígente, além de precisar comprovar essa
capacitação.

4 ldentifica necessidade de
treinamentos e capacitação
frente às demandas assisten-
ciais e administrativas.
ldenüficação das necessidades pode ser por mudan-
ça em algum processo, reativa a problemas encon-
trados ou para reiterar as práticas já implantadas.
Registros de treinamentos alinhadas
com as necessidades identificadas da
área. Periodicidade definida e se há
capacitações alinhadas ao plano estra-
tégico insütucíonal.

5 Planeja as atividades, ava-
liando as condições opera-
cionais e de infraestrutura,
viabilizando a execução dos
processos de trabalho de
forma segura.
Padroniza, formaliza e revisa sistematicamente as
condições de infraestrutura e os processos opera-
cionais conforme diretrizes da Gestão da Qualidade
com foco na capacitação da equipe para a mitigação
de incidentes. Apresenta mudanças na infraestrutu-
ra e/ou na execuçâo de processos de trabalho para
melhoria da segurança dos pacientes.
Processos de trabalho definidos, for-
malizados e atualizados. Método de
divulgação desses processos para os
profissionais da área. Metodo de comu-
nicação interna para as equipes do ser-
viço de farmácia e comunicação para as
equipes assistenciais, quando necessá-
rio. Exemplos de mudanças na execução
de processos com foco na segurança

6 Estabelece juntamente com O protocolo de segurança da cadeia medicamento- Documento formal atualizado, se todas
a equipe interdisciplinar o satem por finalidade promover práticas seguras em as etapas da cadeia medicamentosa
protocolo de segurança da todas as etapas vinculadas ao medicamento e deve estão contempladas e se contém mi-
cadeia medicamentosa. conter os papéis e responsabilidades de cada um nimamente as etapas, riscos, ações de

110 @2022 Organizaçõo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservâdos,


SubseÇÕo 2.13
Assistêncio Fo rmocêutico
Ns Requisito
7 Monitora a manutenção pre-
venüva e corretiva das insta-
lações e dos equipamentos,
incluindo a calibração.
8 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a utilização de equipamentos.
9 Cumpre com as diretrizes
dos protocolos de segurança
do paciente.
10 Cumpre os protocolos de
prevenção e controle de in-
fecção e biossegurança.
t1 Cumpre com as determina-
l- ções do plano de gerencia-
mento de resíduos.
Orientação
dos integrantes das equipes interdisciplinares nas
atividades e protocolos nele conüdos.
Processos de manutenção preventiva e corretiva são
estabelecidos pela manutenção predial e engenha-
ria clínica, e o monitoramento realizado em conjun-
to com a área, possibilitando revisão e ajustes ne-
cessários. Este monitoramento poderá ser feito em
planilhas ou sistema eletrônicos (específicos ou não
de manutenção). Para os equipamentos o uso de eü-
quetas, ou identificação correspondente, e poderá
ser empregado para registro das manutenções e das
calibrações, por exemplo.
Processos são instituídos para a garantia de acesso
facilitado a informações atualizadas sobre equipa-
mentos e identificação da necessidade de capacita-
ção das equipes para uso correto e seguro.
Os protocolos de segurança do paciente podem in-
cluir a idenüficação segura do paciente nos medica-
mentos, uso seguro de medicamentos que aumen-
tam o risco de queda, além de outras questões em
que a assistência farmacêutica possa estar envolvi-
da, conforme alinhado à polÍtica insütucional.
A assistência farmacêuüca controla a dispensação
de antimicrobianos profiláücos conforme protocolos
cirúrgicos; monitora o cumprimento do tempo e ad-
ministração da terapia prescrita; incenüva a higieni-
zação de mãos, o uso correto de EPls e a organização
e limpeza dos ambientes de armazenamento, fracio-
namento e dispensação (incluindo equipamentos
de fracionamento e caixas de armazenamento, por
exemplo).
O plano de gerenciamento de resíduos é atualizado
periodicamente e é de conhecimento das equipes
de farmácia e daqueles que tem interface com me-
dicamentos.
@2022 OÍBaÍxzaçáo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
f
Seção 2 - Atenção ao Paciente
Sugestão evidência
prevenção, monitoramento e controle
alem de evidenciar os papéis e respon-
sabilidades estão sendo executados
pelos diversos profissionais que atuam
na cadeia de acordo com este.
Método formalizado para gerencia-
mento das manutenções prevenüvas
e correüvas e como é o acompanha-
mento pela área de farmácia. Método
de disseminação para os colabora-
dores sobre a abertura de ordens de
serviço de manutenção correüva e o
acompanhamento do calendário de
manutenções prevenüvas; Monitorar
a execução de uma manutenção para
avaliar quais etapas foram cumpridas
(por exemplo a abertura de chamado,
tempo de resposta e avaliação da reso-
lução do problema).
Documentos orientativos para uüliza-
ção segura de equipamentos. Evidên-
cias que comprovem a calibração para
equipamentos de medição e teste de
segurança elétrica (TSE), quando apli-
cável, para equipamentos médicos
conforme periodicidade estabeleci-
da pela organização. Evidências se os
equipamentos estão em boas condi-
ções de instalação e segurança ao uso.
Rotinas de limpezas dos equipamentos
formalizados e validados pelo SCIH.
Processos alinhados às diretrizes forma-
lizadas no plano de segurança do pacien-
te da organização. Evidências de barrei-
ras ou medidas preventivas para evitar
ou minimizar danos relacionados a
prescrição, dispensação, administração
e monitoramento de medicamentos.
Processo de monitoramento e dispen-
sação de antimicrobianos. Presença de
pia com água e sabão ou dispensador de
álcool em gel para higienização de mãos
nos ambientes de recebimento, fracio-
namento e dispensação de suprimentos.
Presença e adequação de caixa de perfu-
rocortantes para desprezar as ampolas
quebradas assim como os demais arti-
gos utilizados no fracionamento.
Critérios específicos de segregação de
resíduos com atenção especial ao des-
carte de perfurocortantes e de medica-
mentos e materiais médicos com prazo
de validade expirado e/ou inadequados
ao uso. Contrato com empresa tercei-
ra para recolhimento de lixo químico.
| 111
s Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseÇÕo T3
Assistêncio Formocêutico
Ne Requisito
L2 Estabelece diretrizes para a
seleção, padronização, pro-
gramação, aquisição, rece-
bimento, fracionamento, ar-
mazenamento, distribuição,
preparo, administração, de-
volução e monitoramento do
uso de medicamentos.
13 Estabelece planos de contin-
gência para a manutenção da
segurança da cadeia medica-
mentosa, juntamente com
equipe interdisciplinar.
t4 Dispõe de processos e flu-
xos exclusivos para os me-
dicamentos antineoplásicos,
incluindo armazenamento e
transporte interno separado
dos demais, bem como es-
trutura e procedimento de
contenção de derramamen-
to em todo o ciclo destes.
15 Dispõe de sistemática para
validação, recebimento
gerenciamento de produtos
manipulados por serviços ex-
ternos.
16 Dispõe de sistemáüca para
controle de recebimento,
validação, prescrição, dis-
pensação e rastreabilidade
de amostras grátis e medica-
mentos próprios do pacien-
te/cliente.
L7 Estabelece crltérios farmaco-
técnicos para fracionamento
e manipulação de medica-
mentos de forma segura.
LLZ I A2o22organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservado
Orientação
A assistência farmacêutica possui políticas e procedi-
mentos claros que determinam as ações de toda a ca-
deia promovendo o uso racional dos medicamentos.
Situações de contingência são as alternativas em
resposta às falhas do padrão normal de funciona-
mento. Exemplos para a falta de insumos é consi-
a derar a padronização de mais de uma marca e/ou
fornecedor bem como o acesso em casos de emer-
gência e alternativas para falha de equipamentos e/
ou sistemas importantes para a segurança da cadeia
medicamentosa. Dever ter a participação de todos
os envolvidos da equipe interdisciplinar
Cumpre os requisitos de armazenamento seguro de
medicamentos anüneoplásicos, incluindo disponi-
bilidade de kit de derramamento e equipe treinada
em todos os pontos, incluindo transporte interno e
nos postos de enfermagem, por exemplo,
Devem estar disponíveis, quanto aplicável e confor-
e me políüca, os contratos formais e inspeções para
validação dos fornecedores feitas pelo serviço de
farmácia da instituição. O recebimento deve ter re-
gistro e atenção específica deve ser dada ao fluxo de
soluções parenterais e àquelas manipulações de cur-
ta validade e temperatura controlada, por exemplo.
Critérios são definidos para a validação (por exem-
plo: verificação da validade, condições da embala-
gem e conferência da dosagem)e controle (incluindo
prescrição, forma de dispensação e rastreabilidade)
bem como os registros em prontuário de utilização
de amostras gráüs e demais medicamentos trazidos
pelos pacientes ou fornecidos pela secretaria de
saúde e operadoras de saúde, por exemplo.
Os medicamentos são manipulados considerando as
características de cada insumo e de acordo com dire-
trizes técnicas, garanündo a qualidade do produto fi-
nal. lnclui boas práticas de fracionamento e/ou dilui-
ção de comprimidos, líquidos orais e medicamentos
tópicos, realizados na farmácia ou na beira do leito.
Sugestão evidência
Evidência da segurança de área de
guarda interna até retirada pela empre-
sa. Método de disseminação e retenção
da informação das equipes quanto à se-
gregação de resíduos químicos.
Políücas e procedimentos claramente
descritos e que possam ser avaliados
em entrevistas com os profissionais
que atuam no ciclo dos medicamentos.
Evidências da aplicação na execução
dos processos.
Formalização dos principais riscos rela-
cionados à cadeia medicamentosa com
planejamento preventivo e alternativo
aos eventos que possam afetar as aüvi-
dades normais.
Registros de treinamentos.
Processo de recebimento, armazena-
mento e transporte interno de quimio-
terápicos. Registro de treinamento e
conhecimento das equipes sobre con-
tingência no caso de derramamento de
a nti neoplásicos.
Critérios de validação de fornecedo-
res de medicamentos manipulados;
Contrato com empresa terceira válido
e processo de recebimento de medica-
mentos manipulados (incluindo solu-
ções parenterais).
Criterios de recebimento, rastreabili-
dade e utilização de medicamentos de
amostra gráüs. Processo de prescrição,
conferência pela farmácia, guarda e re-
gistro de uülização de medicamentos
de uso próprio do paciente e daqueles
fornecidos pela secretaria da saúde
e operadoras. Controle, guarda e ras-
treabilidade de medicamentos uüliza-
dos em serviços de hemodiálise.
Manuais internos que descrevam o
procedimento adequado de manipu-
lação de medicamentos independente Êr
de sua forma farmacêutica, inclusive a
adequação de medicamentos para ad-
ministração via sonda. Procedimentos

SubseÇÕo 2.13
Assistêncio Formocêutico
Ne Requisito
18 Dispõe de sistema de distri-
buição de medicamentos e
materiais médicos que con-
templem o atendimento se-
guro e oportuno do abasteci-
mento para todos os setores
da instituição, considerando
suas as caracterísücas e as
necessidades dos pacientes.
19 Mantém o registro e geren-
ciamento de medicamentos
controlados atualizado con-
forme regulamento sanitário.
20 Estabelece mecanismos
procedimentos para iden-
tificação segura dos medi-
camentos dando suporte à
etapa de administração.
\.É
2L Participa do plano interdis-
ciplinar de assistência com
base no plano terapêuüco
definido, considerando cri-
térios farmacêuticos para
elegibilidade dos pacientes
acompanhados.
22 Avalia tecnicamente as pres-
crições médicas, de acordo
com critérios baseados em
evidências científicas, consi-
derando o risco medicamen-
toso.
23 Estabelece critérios e pro-
cedimentos específicos para
Orientação
O sistema de distribuição de medicamentos e mate-
riais consegue atender as necessidades dos pacien-
tes nos horários, intervalos posológicos e doses de-
terminados na prescrição e permeia toda a insütui-
ção, de modo que nenhum setor assistencial tenha
um atendimento parcial ou incompleto dos insumos
hospitalares. Todos os setores são contemplados
com segurança e conforme a necessidade.
A movimentação dos medicamentos controlados
é registrada e atualizada conforme determinado
em regulamento técnico sanitário. O gerenciamen-
to dos medicamentos controlados inclui a seleção
conforme o perfil da instituição, recepção, armaze-
namento, fracionamento, dispensação, guarda nas
unidades de cuidado, utilização, descarte das sobras
e processo de devolução.
e Procedimento de identificação das doses dispensa-
das com informações suficientes para que a equipe
assistencial possa conferir dados essenciais para a ad-
ministração segura dos medicamentos, como nome
do paciente, registro, data de nascimento, dose, via,
apresentação farmacêuüca, nome do princípio aüvo.
Critérios farmacêuticos podem ser orientados pelo
perfil do paciente (idade, doença ou comorbidades,
por exemplo) ou dos medicamentos (associados aos
riscos na utilização).
Criterios técnicos reconhecidos pela literatura far-
macêutica consagrada incluem essencialmente
análise de dose, via de administração, diluição, po-
sologia, interações medicamentosas e histórico de
alergias.
Medicamentos de alto risco/potencialmente perigo-
sos são os que possuem risco aumentado de provocar
@2022 Arganizaçáo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
Sugestão evidência
descritos em manuais técnicos estão
sendo aplicados pelos responsáveis
pela manipulação dos medicamentos
antes da administração.
Modelo de distribuição de materiais e
medicamentos, tanto os prescritos em
horários regulares quanto os itens soli-
citados nas urgências. Modelo de dis-
tribuição dos setores de estoques saté-
lites e o atendimento aos pacientes nas
mais diversas situações do dia a dia.
Modelo de distribuição para estoques
satélites nas 24h, 7 dias por semana.
Método de dispensação regular e a de
urgência dos medicamentos conforme
prescrição médica.
Registros de escrituração/movimen-
tação dos medicamentos controlados,
incluindo as devoluções, assim com a
prestação de contas desses registros à
autoridade sanitária local (municipal
ou estadual).
Método de acesso dos diversos pro-
fissionais envolvidos na recepção,
fracionamento, armazenamento e dis-
pensação.
Registros de descarte das sobras de
medica mentos controlados injetáveis.
Método de segurança das informações
que constam na eüqueta das doses
dispensadas pela farmácia, e demais
estoques satélites, e nas embalagens
externas (sacos plásticos, caixas plásti-
cas, "tiras" de dose unitária etc.).
Registros de dupla conferência, quan-
do necessário.
Critério claro definido para participa-
Ção do farmacêuüco no plano de as-
sistência e evidências de registro em
prontuário da participação deste pro-
fissional para os pacientes elegíveis.
Diretrizes para avaliação farmacêuü-
ca das prescrições com lista de inter-
venções categorizadas pelos critérios
técnicos estabelecidos, contendo no
mínimo a análise de dose, via de admi-
nistração, diluição, esquema posológi-
co, interações medicamentosas e pos-
sibilidade de alergias, de acordo com a
história do paciente.
Critérios para identificação, guarda,
dispensação, preparo e administração
| 113
 Seção 2 - Atenção ao Paciente

SubseÇÕo 2.13
Assistêncio Fo
Ne Requisito
garanüa da segurança de
medicamentos de alto risco/
potencialmente perigosos
em todo o ciclo da cadeia
medicamentosa.
24 Parücipa da estratégia de
comunicação aos pacientes
e/ou acompanhantes sobre medicamentosa, cria estratégias para informar
os medicamentos prescritos,
considerando e respeitando
as caracterÍsticas de cada
paciente.
25 Considera as caracterísücas
individuais dos pacientes/
clientes e acompanhantes,
respeitando suas tradições
culturais, crenças, diversída-
des, valores pessoais e priva-
cidade para o planejamento
do cuidado.
rmocêutico
Orientação
danos significativos ao paciente em decorrência de
uma falha na uülização. Por isso exigem procedi-
mentos de mais alta vigilância em relação aos de-
mais medicamentos.
A assistência farmacêutica, em conjunto com as de-
mais áreas profissionais responsáveis pela cadeia
aos
pacientes e/ou acompanhantes sobre a terapia me-
dicamentosa prescrita, como por exemplo através
da conciliação medicamentosa (na internação e alta)
e de atendimento a chamados para esclarecimentos
pontuais durante a internação.
Tradições, crenças, valores e culturas diferentes po-
dem impactar no entendimento e/ou adesão dos pa-
cientes/acompanhantes às orientações propostas.
Sugestão evidência
de medicamentos de alto risco dispo-
níveis, alinhados ao perfil assistencial
da organização e de conhecimento de
todos os profissionais assistenciais.
lnstrumentos insütucionais e/ou exclu-
sivos do serviço de farmácia entregues
aos pacientes com informações sobre
medicamentos (planilhas, folders).
Registro em prontuário de informação
e/ou educação prestadas aos pacien-
tes/cl ientes/acompa nhantes.
Registros de entrevistas com pacientes
quando há registro em prontuário de
informações prestadas e entrega de --
material impresso para verificação do
entendimento.
Mecanismos defi nidos pela instituição
para atendimento considerando as ca-
racterísticas individuais dos pacientes e
como reconhecem estas necessidades.
Registros de orientações quanto ao
uso de medicamentos para pacientes
analfabetos e estrangeiros, bem como,
o método de idenüficar pacientes com
nomes sociais e como desmisüficam
uso de medicamentos como opióides,
por exemplo.

26 Cumpre diretrizes de transi-
ção de cuidado, bem como
nas transferências internas e
externas.
Durante as transições de cuidados, informações re-
levantes sobre a farmacoterapia não podem ser per-
didas (como por exemplo, o uso de medicamentos
trazidos pelo paciente, alergias conhecidas a medi-
camentos, uso de medicamentos potencialmente
perigosos e vias de acesso restritas).
Método(s) uülizado(s) para compar-
tilhar informações nas transições de
cuidados; Registros em prontuário das
informações sobre uso de medicamen-
tos e alergias.

27 Dispõe de protocolos e pro-
cedimentos para uso seguro
dos medicamentos, respei-
tando as diretrizes baseadas
em evidências.
A instituição define um manual de como os medica-
mentos devem ser diluídos e preparados para serem
administrados de forma segura incluindo a compati-
bilidade de diluentes, via e tempo de administração,
por exemplo. Cuidados como fotossensibilidade e
estabilidade após a diluição também devem ser con-
templados.
Material de apoio para dúvidas sobre
preparo e diluição seguros e a perti-
nência da bibliografia de base uüliza-
da. Registros de treinamentos e co-
nhecimentos dos colaboradores sobre
os cuidados nestas etapas. Material
disponível atualizado de acordo com a
padronização vigente.

28 Monitora a indicação, efei-
tos, interações medicamen-
tosas crÍücas e as reações
adversas a medicamentos,
com base na evolução do pa-
ciente/cliente.
29 Dispõe de ações interdisci-
plinares para as práticas de
conciliação e reconciliação
medicamentosa.
Os efeitos dos medicamentos, incluindo os adversos,
são observados e registrados em prontuário. As in-
terações medicamentos incluem interações fármaco
-nutriente.
Procedimento de registro e ações relacionadas à
conciliação de medicamentos usados previamente
pelos pacientes, assim como de reconciliação duran-
te a internação e até a alta do paciente devem estar
definidas.
Registros de análise de prescriçôes e
intervenções realizadas. Casos elegí-
veis para avaliação de prescrição con-
forme diretrizes insütucionais.
Registros em prontuário de conciliação t--
e reconciliação de medicamentos, des-
de a internação, transferência e alta.
Procedimentos definidos pelo serviço.
Evidência do entendimento do pacien-
te/familiar quanto a saüsfação com es-
te serviço.

114 | 02022 organizâção Nâcional de Acreditação. Todos os direitos resêrvados.


SubseÇÕo 2.13
Assistênci0 Fo
Ne Requisito
30 Dispõe de registros atuali-
zados em prontuário sobre
informações relacionadas à
terapêuüca medicamentosa
e a evolução do paciente/
cliente, promovendo a conti-
nuidade da assistência.
31 Cumpre as diretrizes para
casos de recusa do uso de
medicamentos por parte do
paciente/cl ie nte.
32 Cumpre as diretrizes de noti-
ficação de incidentes e even-
tos adversos.
33 ldenüfica os riscos assisten-
ciais do paciente/cliente
estabelece ações de preven-
ção para a redução da proba-
bilidade de incidentes.
34 Cumpre as diretrizes de noti-
ficação de farmacovigilância
e tecnovigilância.
Padrão Nível 2: Gerencia o processo do uso seguro e racional de medicamentos consistente e
articulado, com ações de segurança sistemáticas e ações de melhoria, sustentando a continuidade do
cuidado e o resultado assistencial.
Ne Requisito
L Formaliza e gerencia a inte-
ração entre os processos,
clientes e fornecedores, con-
templando direitos e deve-
res entre as partes e apoia a
implantação de melhorias
l-,
rmocêutico
Orientação
Considerar que registros em prontuário sobre infor-
mações relacionadas à terapêutica medicamentosa
e a evolução do paciente/cliente não são realizados
exclusiva mente pelo farmacêutico.
Diretrizes formalizadas que orientem o papel de ca-
da profissional (médico, farmacêutico e enfermeiro)
para casos de recusa do uso de medicamentos.
Os incidentes são situações que poderiam resultar,
ou resultaram, em dano desnecessário para o pa-
ciente (evento adverso). Exemplos são erros de iden-
üficação de medicamentos, falhas na dispensação e
erros de medicação, entre outros.
Riscos assistenciais do paciente podem ser poten-
e cializados pelo uso de medicamentos, como risco
aumentado de queda após uso de hipotensores e
sedaüvos, por exemplo. e outros riscos voltados pa-
ra os medicamentos.
A insütuição estabelece um processo para noüfica-
ções internas e para a ANVISA Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (através do NOTIVISA) de even-
tos de farmacovigilância e tecnovigilância. Monitora
o cumprimento das diretrizes, como o tempo entre a
ocorrência do evento e notificação, prazos para aná-
lises e planos de ações.
Orientação
Todos os processos são sequências de aüvidades
interacionadas ou interativas que transformam en-
tradas (insumos) em um resultado (produto) preten-
dido, o qual assegure o atendimento das necessida-
des e expectaüvas dos clientes e de outras partes
interessadas. A organização define método de iden-
tificação da cadeia produüva (Exemplo; cadeia de
valor, etc.), define e uüliza critérios para identificar
e hierarquizar os processos organizacionais (Exem-
plos: matriz de priorização), as relações e interações
entre esses (Exemplos: matrizes de identificação de
interações críticas). A descrição das interações pode
@2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos
<a
Seção 2 - Atenção ao Paciente
Sugestão evidência
Critérios para acompanhamento da
farmacoterapia;
Registos da evolução do paciente pelo
farmacêutico.
Registros em prontuários atualizados
de forma segura para a continuidade
dos cuidados.
Critérios formais e se o farmacêuüco
conhece seu papel nestes casos. Regis-
tros em prontuário diante da recusa.
Política de Qualidade e Segurança
quanto às diretrizes de noüficação;
Registros internos condizentes com a
referida Políüca; Notificações aos ór-
gãos competentes (tais como ANVISA,
ONA, Secretaria de Saúde e fabrican-
te); Método de divulgação dos canais
de notificação e importância dela para
a melhoria do processo e conhecimen-
to da equipe.
Diretrizes para identificação dos ris-
cos dos pacientes e como a assistên-
cia farmacêutica está envolvida neste
processo.
Notificações de eventos de farmacovi-
gilância e tecnovigilância, comparando-
-os com o processo estabelecido; Pro-
cesso de notificação de reações adver-
sas a medicamentos, queixas técnicas
de medicamentos, materiais e equi-
pamento médicos e conhecimento da
equipe; Metodo para garantir o cum-
primento das diretrizes.
Sugestilo evidência
Demonstração do desenho do proces-
so. Apresenta a formalização desta in-
teração, idenüficando os clientes inter-
nos e externos, os produtos e os requi-
sitos (tempo, quantidade, entre outros,
de acordo com a cadeia de valor esta-
belecida; Equipe demonstra conheci-
mento sobre as interações existentes
entre os diversos processos. Apresen-
tação dos resultados dos processos
e suas interações. Monitoramento
dos acordos críücos (exemplo os que
resemUos. | 115
, Seção 2 - Atenção ao paciente
SubseÇÕo 2.13
Assistêncio Formocêutico
Ne Requisito
2 Gerencia as interações for-
mais entre os processos,
implementando ações de
melhoria para garantia da se-
gurança e qualidade.
3 Acompanhaeavaliaode-
sempenho eo resultado
do processo, promovendo
ações de melhoria.
4 Estabelece práücas de avalia-
ção econômica, relacionadas
à utilização de medicamen-
tos, como: análise de custos,
desperdício, custo-efetivida-
de, eficácia e resultados.
5 Participa ativamente do cui-
dado integrado do paciente
junto à equipe mulüprofis-
sional e parceiros, discuündo
casos clínicos e contribuindo
com propostas para otimizar
a farmacoterapia.
6 Acompanha e avalia a efeti-
vidade dos protocolos assis-
tenciais, promovendo ações
de melhoria.
7 Gerencia e monitora as
ações atividades da Assis-
tência Farmacêuüca: quan-
to a seleção, programação,
aquisição, armazenamento,
sistema de distribuição, dis-
pensação, fracionamento,
preparo e monitoramento
do uso de medicamentos.
116 | O2022 Orgãnização Nacional de Acr€ditação. Todos os direitos reservados.
Orientação
ser formalizada através das diretrizes internas e/ou
contratos formalizados com terceiros, contemplan-
do direitos e deveres, tempo de resposta, entrega e
responsabilidades entre as partes. Estabelece siste-
máüca para o gerenciamento das interações entre
os processos e apoia a implantação de melhorias.
O gerenciamento das interações possibilita a aná-
lise da interface com os clientes do processo e a
identificação de oportunidades de melhorias. Pode
contemplar fontes ativas (pesquisas de saüsfação,
auditorias) e reativas (notificação de não conformi-
dades) para mensurar a satisfação dos clientes com
os resultados dos processos.
Gerencia as inter-relações de processos, conside-
rando a análise sistêmica nas falhas nas etapas dos
processos.
Resultado esperado do processo é definido por uma
meta que represente a qualidade da entrega do ser-
viço.
Práücas são definidas para a incorporação, substi-
tuição e utilização de medicamentos considerando
análise de custos de tratamento, disponibilidade no
mercado, desperdício, custo efetividade, eficácia e
resultados esperados.
Cuidado integrado considera as necessidades dos
pacientes e de que forma cada profissional pode
atuar em busca do cuidado seguro.
Protocolos assistenciais são definidos de acordo com
o perfil dos pacientes atendidos e com a estratégia
da insütuição.
A assistência farmacêutica gerencia os processos da
cadeia medicamentosa e promove ações de melho-
ria contínua.
LI
-1t
-r
Sugestão evidência
subsidiam tomada de decisão como os
acordos com as unidades de apoio tais
como suprimentos, banco de sangue).
Apresenta ciclos de melhoria, tais co-
mo, melhoria dos indicadores de tem-
pos de atendimento, resolutividade
assistencial e melhoria da experiência
do paciente. a,
Método de acompanhamento e ava-
liação dos acordos entre os processos --
e evidências de trataüvas frente ao
descumprimento destes, focadas em
melhorias.
:
Resultado do processo e a forma de
gerenciamento para o seu alcance com
implementação de melhorias a partir
dos resultados obtidos.
Registros de incorporação de medica-
mentos e identificar interface com as
práticas definidas pela Comissão de
Farmácia e Terapêuüca/Comissão de
Padronização de Medicamentos. Acom-
panhamento da uülização de medica- -aa
mentos recentemente padronizados.
Evidência da articulação do farmacêu-
tico com demais profissionais e parcei- -§ t
ros (fornecedores externos, serviços de
apoio) para contribuir na farmacotera-
pia. Registro de parücipação do farma-
cêuüco em rounds; Registros de dis-
-l
cussões técnicas com outros serviços
como suprimentos e diagnósüco, entre
outros; Evidência da parücipação ati- -1t
va em comissões como EMTN e CCIH;
Arüculação com fornecedores e outras
instituições de saúde. -a
Descrição dos papéis e responsabili-
dades da assistência farmacêutica em
protocolos assistenciais gerenciados
(incluindo avaliação de indicadores de
desfecho) e sua participação nas ações
de melhoria.
lndicadores dos processos e documen-
tação que comprove melhoria contínua
E-
de forma proativa ou a partir da obser-
vação de resultados não desejados.
a-r
 Seção 2 - Atenção ao Paciente
<

SubseÇÕo 2.13
Assistêncio Fo rmocêutico
Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

8 Gerencia a efetividade das
ações de prevenção, defini-
das frente aos riscos assis-
tenciais e define melhorias.
Os riscos devem ser mapeados e ações para pre-
venção instituídas. O gerenciamento destas ações
envolve a análise da ocorrência dos incidentes, me-
didas adotadas e plano de ação.
Evidências de análises de riscos, bar-
reiras implantadas e análise crítica da
efeüvidade das ações com plano de
melhorias quando há quebra das bar-
reiras ou estas são ineficientes.

9 Utiliza as informações e as
manifestações dos pacien-
tes/clientes, dos acompa-
nhantes e da equipe mulü-
profissional para a melhoria
do processo.
L0 Demonstra as melhorias im-
plementadas a partir dos re-
sultados das auditorias reali-
zadas.
tt Utiliza os resultados das aná-
lisesde investigações dos
eventos e não conformida-
des e seus impactos para
melhoria dos processos
A unidade gerencia sistemáüca de análise das mani-
festações dos pacientes/clientes, dos acompanhan-
tes e da equipe multiprofissional para a melhoria do
processo.
Sistemáüca para realização de auditorias alinhadas
a Política da Gestão da Qualidade. lmplantação de
melhorias a partir dos resultados das auditorias, se-
jam elas auditorias de processos, clínicas, externas,
dentre outras.
Os resultados das análises de invesügações dos even-
tos e não conformidades devem ser uülizados para
implementar ações para melhorar a qualidade e se-
gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos
ou, na eventual ocorrência, dos danos causados.
Evidencia a análise crítica decorrente
das manifestações dos pacientes/clien-
tes e da equipe multiprofissional tais
como as provenientes de auditorias,
pesquisas, manifestações via ouvido-
ria, eventos com a alta gestão, entre
outros. Apresenta ciclos de melhorias
decorrentes dessas análises, tais co-
mo aumento do percentual do cum-
primento de requisitos de auditorias,
aumento da satisfação/experiência,
melhoria do clima organizacional, en-
tre outros.
Demonstra a realização de auditorias e
a utilização dos resultados para a im-
plementação de melhorias.
Demonstra sistemáüca para o geren-
ciamento e avaliação dos impactos dos
eventos.
Demonstra análise crítica das causas e
a promoção de melhoria no processo.

@2022Organizaçáo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. | 117

§ Seção 2 - Atenção ao Paciente

SubseÇÕo 214 -rr

Assistêncio Nutricion0l
Descrição: Atividades voltadas para atender às necessidades nutricionais específicas dos pacientes/
clientes permitindo criar oferta de produtos ou programas para assegurar a promoção, prevenção e
recuperação nutricional.
:
Esta subseção abrange também procedimentos relacionados ao banco de leite e lactário.
Padrão Nível 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, com propostas terapêuticas
articuladas, na busca de um único resultado para o paciente/cliente, através de um processo constante
de identificação de risco.

Ne Requisito Orientação Sugestão evídência

1, ldentifica o perfil assisten-
cial de todas as partes inte-
ressadas.
2 Dimensiona e dispôe recur-
sos humanos com as compe-
tências compatíveis de acor-
do com o perfil assistencial.
3 Dimensiona insumos de acor-
do com o perfil assistencial.
Método para contextualização e identificação do
perfil assistencial, baseado no planejamento da as-
sistência de todos os beneficiários do serviço de nu-
trição prestado pela insütuição, sejam eles pacien-
tes, clientes, acompanhantes, funcionários, entre
outros.
A segregação de funções é preservada através do
dimensionamento de recursos humanos de acordo
com a demanda do serviço, normas e legislação vi-
gente.
Planejamento de insumos para as aüvidades, con-
siderando o orçamento disponível, e assegurando a
assistência.
Registros relaüvos ao método para
idenüficação e estabelecimento do
peúl assistencial, como por ex: tria-
gem de risco nutricional, níveis de as-
sistência em nutriçâo (primário, secun-
-rt
dário, terciário), avaliação do estado
nutricional, diagnósücos de nutrição,
tipo de intervenção nutricional. lndi-
cadores de assistência por gênero, ida-
de, doença de maior prevalência/ClD
de saída, perfil dos funcionários (para
aquelas organizações que fornecem
alimentação), entre outros.
Levantamento de necessidades de
contratação. Processo de seleção e
qualificação. Dimensionamento dos
colaboradores de acordo com deman- --
da do serviço. Acesso ao censo diário
de pacientes.
Planejamento e controle da demanda
dos suprimentos necessários ao ser-
viço. Monitoramento da demanda de
refeições. Acesso ao censo diário de
pacientes.

4 Dimensiona e dispõe de re-
cursos tecnológicos de acor-
do com as necessidades do
serviço.
5 ldenüfica e cumpre com
necessidade de treinamen-
tos e capacitação frente às
demandas do serviço.
Diretriz para aquisição de tecnologias para auxiliar Estudo de viabilidade para aquisição
nos cuidados nutricionais e de segurança dos pro- de recursos tecnológicos de acordo
cessos. com perfil assistencial e necessidades
operacionais. lnventário atualizado dos
equipamentos.
a Diretrizes para capacitação alinhadas aos objetivos e Cronograma de Treinamentos. Ma-
estratégias, bem como periodicidade para cada área terial técnico, planos de aula, entre
do serviço de nutrição. Com base na identificação outros. Registros comprobatórios de
das oportunidades de fortalecimento, de intercor- capacitação realizada. Registros de não
rências e eventos adversos, atuam no planejamento conformidades.
da capacitação dos profissionais envolvidos.

6 Planeja as atividades, ava-
liando as condições opera-
cionais e de infraestrutura,
viabilizando a execução dos
processos de produção e as-
sistência de forma segura.
Considerar o acompanhamento das condições ope-
racionais seguras que permeiam toda cadeia produ-
üva e assistencial. ldenüficar os pontos críticos rela-
cionados às atividades dos processos de produção
e da assistência, considerando as condições opera-
cionais e de infraestrutura, estabelecendo critérios e
procedimentos aplicáveis, efetivos e segu ros.
Registros das aüvidades de atendimen-
to e avaliação nutricional ao paciente/
cliente. Controle dos registros da ca- -r-
deia quente e fria. Controle dos regis-
tros dos insumos (produtos químicos,
descartáveis, entre outros). Manual de
boas práticas e procedimentos opera-
cionais atualizados, disponíveis, apli-
cados e efeüvos. Dimensionamento da

:-l8 | @7022 Orgãnização Nâcional de Acrediiação. Todos os direitos reservados


SubseÇÕo 2.14
Assistêncio Nutriclonol
Ne Requisito
7 Dispões de critérios e proce-
dimentos de segurança para
a uülização de equipamen-
tos e insumos para a execu-
ção dos processos de produ-
ção e assistência.
8 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a uülização de equipamen-
tos e insumos.
9 Planejaemonitoraama- Com base nas orientações dos fabricantes e boas Plano e Cronograma de Manutenção
nutenção preventiva e cor- práücas, colaborar para a elaboração plano de ma- Predial das lnstalações (elétricas, hi-
retiva das instalações e dos nutenção da totalidade das instalações e equipa- dráulica/gases GLB entre outros). Plano
equipamentos, incluindo a mento do serviço. Considerar interação com serviço
ca libração.
10 ldentifica os processos crí-
ücos e estabelece plano de
contingência para atender a
situações de emergência.
11 Qualifica e avalia o desem-
penho de fornecedores críti-
cos, alinhado à políüca insti-
tucional.
t2 Cumpre com as determina-
ções do plano de gerencia-
mento de resíduos.
Orientação
Considerar diretrizes em conjunto com Segurança
do Trabalho e Serviço de Controle de lnfecção, para
utilização dos equipamentos e insumos alinhados
aos riscos nos processos, estabelecendo critérios e
procedimentos aplicáveis, efetivos e seguros.
Método para definição, divulgação, acompanha-
mento e efeüvidade relativo aos critérios e proce-
dimentos de segurança para a utilização de equipa-
mentos e insumos.
de engenharia/manutenção predial para definição
dos tempos de atendimento das ordens de serviço
de manutenção correüva das instalações e equipa-
mentos de acordo com suas criticidades.
Método estabelecido para identificar e disseminar
entre as partes interessadas os riscos dos processos
crÍticos, bem como os planos de conüngência para
sua miügação. ldentificar e analisar os riscos e prin-
cipais pontos críticos de controle em todas as etapas
do processo de produção de refeição/fórmula lác-
tea/suplemento alimentar/dieta enteral
Qualifica e avalia o desempenho de fornecedores
crÍücos, alinhado à política institucional.
O plano de gerenciamento de resíduos identifica o
tipo e a quanüdade de resíduos gerados, quais
práticas ambientalmente corretas adotadas para
segregação, coleta, armazenamento, transporte, re-
ciclagem, desünação e disposição final.
A2O22 OÍEantração Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
í
Sugestão evidência
infraestrutura compatível com deman-
da do serviço. Cronograma de Treina-
mentos. Registros comprobatórios de
capacitação realizada.
Diretrizes formalizadas e dissemina-
das. Cronograma de Treinamentos. Re-
gistros comprobatórios de capacitação
realizada. Controle de entrega de EPI
- Equipamento de Proteção lndividual.
Controle de entrega de EPC Equipa- -
mento de Proteção Coleüva
Material técnico, planos de aula, entre
outros. Registros comprobatórios de
capacitação realizada. Procedimentos
implantados, disseminados e efeüvos.
e Cronograma de Manutenção dos Equi-
pamentos incluindo calibrações, tais co-
mo: fornos, panelões, cortadores, entre
outros. lnventário atualizado do parque
tecnológico do Serviço de Nutrição. Di-
retrizes formalizadas para chamados de
manutenção corretiva. Política de Quali-
ficação de Fornecedores/Homologação
de Fornecedores para execução dos ser-
viços especializados.
Diretrizes formalizadas que contem-
plem situações críticas tais como: au-
sência de nutricionistas por situação
de greve ou paralisações, ruptura de
fornecimento de dieta enteral e/ou pa-
renteral, falta/instabilidade de sistema,
entre outros. Registros comprobató-
rios de treinamentos realizados sobre
os planos de conüngência. Registro de
realização de simulados em emergên-
cias. Mapa de riscos atualizado.
Diretrizes formalizadas e dissemina-
da. Registro de fornecedores críücos.
Registro de visita técnica. Registro de
qualificação técnica dos fornecedores.
Registro das avaliações de desempe-
nho de fornecedores.
Fluxo de notificação. Registros relaü-
as vos ao monitoramento, tratativas das
a noüficações e melhorias implemen-
tadas nos processos. Envolvimento
das partes interessadas para conhe-
cimento das trataüvas realizadas. Au-
ditoria interna de descarte correto de
resíduos. Diretrizes de gerenciamento
de resíduos descritos, disseminados e
monitorados.
| 119
f Seção 2 - Atenção ao Paciente

r-i

SubseÇÕo 2.14
Assistêncio Nutricionol
Ne Requisito Orientação Sugestão evidência
13 Monitora a qualidade da Alinhar com o Serviço de Controle de lnfecção pon- Cronograma e registro de monitora-
água em todas as etapas que tos e periodicidade para o acompanhamento do mento dos pontos de água nas áreas
envolvem a assistência nutri- controle de qualidade da água em todas as áreas da do serviço, validado pelo Serviço de
cional. Nutrição. Acompanhar relatórios e trata noüficações Controle de lnfecção. Fluxo de noüfica-
sobre a qualidade da água do Serviço de Nutrição. ção. Cronograma e Registros de troca
de filtros de purificadores de água.
t4 Cumpre as diretrizes de noti- Estabelecer diretrizes para identificação, tratativa e Diretrizes formalizadas, disseminadas e
e
ficação de farmacovigilância noüficação de ações de farmacovigilância e tecno- efeüvas. Cronogra ma de Treina mentos.
e tecnovigilância. vigilância. Material técnico, planos de aula, entre
outros. Registros comprobatórios de
capacitação realizada. Fluxo e trataüva
de noüficações. Sistemática de acom-
panhamento da busca ativa.

15 Cumpre com as diretrizes Considerar diretrizes para disseminação e acom- Material técnico, planos de aula, entre
dos protocolos de segurança panhamento da efetividade dos protocolos de se- outros. Registros comprobatórios de -
do paciente. gurança do paciente/cliente relaüvos à assistência capacitação realizada. Relatórios, audi-
nutricional. torias e/ou indicadores de acompanha-
mento que evidenciem o cumprimento
das diretrizes. Protocolos implementa-
dos e disseminados com dados de efe-
tividade.

16 Cumpre os protocolos de Sistemática para disseminação, acompanhamento e Cronograma de Treinamentos. Ma-

prevenção e controle de in-
fecção e biossegurança na
totalidade dos serviços.
efeüvidade relativo aos protocolos de prevenção e
controle de infecção e biossegurança ligados à assis-
tência nutricional.
terial técnico, planos de aula, entre
outros. Registros comprobatórios de
capacitação realizada. Relatórios, audi-
torias e/ou indicadores de acompanha-
mento que evidenciem o cumprimento -
das diretrizes. Diretrizes formalizadas
que contemplem orientações de desin-
fecção de materiais e equipamentos,
tais como: fitas inelásücas, adipôme-
-
tro, dinamômetro, entre outros. Orien-
tação para distribuição de refeições, I
considerando pacientes/clientes com
restrição de contato ou isolamento por
aerossóis.

t7 Cumpre, ldentifica e monito-
ra as tratativas das notifica-
ções de incidentes e eventos
adversos.
Prover a informação e a estrutura necessária para
a notificação, tratamento e monitoramento de inci-
dentes e eventos adversos, disseminando a cultura
e método de tratativa visando a melhoria contínua.
Fluxo de notificação. Registros relati-
vos ao monitoramento, tratativas das
noüficações e melhorias lmplementa-
das nos processos. Envolvimento das
partes interessadas para conhecimen-
to das tratativas realizadas. Protocolos
implantados, disseminados e efeüvos.

18 Planeja e monitora a deman- Com base no perfil assistencial estabelecer método Histórico e monitoramento de consu-
da de dietas. para planejamento da oferta suportado pelo com- mo de dietas. Monitoramento do pla-
portamento da demanda. Considerar demandas es- nejamento da demanda considerando
pontâneas e programadas. protocolo x perfil assistencial.

19 Dispõe de mecanismos e Gerenciar os riscos envolvidos nos processos de Registro formalizado e padronizado -=
procedimentos para a idenü- identificação e rastreabilidade de alimentos e refei- para orientação quanto aos procedi-
ficação, e rastreabilidade de ções, através de diretrizes e ferramentas apropria- mentos de identificação de produtos
alimentos e refeições. dos à execução do serviço de forma segura. e refeições, garanüa de identificação
segura. Registros rastreáveis. Monito-
ramento periódico das diretrizes esta-
belecidas.

nO I aZOZZ Organizâção Nêcional de Acreditação. Todos os direitos reservados.

 Seção 2 - Atenção ao Paciente
ç

SubseÇÕo 2.14
Assistêncio Nutricionol
Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

20 Dispõe de mecanismos e Considerar a descrição de todos os pontos críücos Protocolos e sistemáücas de segurança
procedimentos para o moni- dos processos de monitoramento e conservação de alimentar descritos e disseminados.
toramento e conservação de alimentos e refeições, considerando as boas práücas Registros das práticas uülizadas ade-
alimentos e refeições. de manipulação e fabricação. quados e atualizados. Condições ade-
quadas para segurança do processo.

27 Dispõe de mecanismos
procedimentos para o enca-
minhamento, distribuição e
amostragem de alimentos e
refeições.
22 Planeja e monitora a deman-
da de lactação.
23 Planeja e monitora demanda
de terapia nutricional ente-
ral, incluindo a terapia nu-
tricional oral (suplemento/
complemento).
24 Planeja e monitora a deman-
da de terapia nutricional pa-
re ntera l.
25 Dispõe de mecanismos e
procedimentos para a identi-
ficação, e rastreabilidade de
dietas enterais, módulos
suplementos/complementos
nutricionais.
26 Dispõe de mecanismos e
procedimentos para o moni-
toramento e conservação de
dietas enterais, módulos e
suplementos/com plementos
n utricionais.
27 Dispõe de mecanismos e
procedimentos para o enca-
minhamento, distribuição
amostragem de dietas ente-
rais, módulos e suplementos/
complementos nutricionais.
28 Dispõe de Equipe Mulüdisci-
plinar de Terapia Nutricional
(EMTN) devidamente consti-
tuída e atuante.
e Gerenciar os riscos envolvidos no processo de en-
caminhamento de alimentos e refeições, através de
diretrizes e ferramentas apropriados à execução do
serviço de forma segura.
Com base no perfil assistencial estabelecer método
para planejamento da oferta suportado pelo com-
portamento da demanda. Considerar demandas es-
pontâneas e programadas.
Com base no perfil assistencial estabelecer método
para planejamento da oferta suportado pelo com-
portamento da demanda. Considerar demandas es-
pontâneas e programadas.
Com base no perfil assistencial estabelecer método
para planejamento da oferta suportado pelo com-
portamento da demanda. Considerar demandas es-
pontâneas e programadas.
Considerar a descrição de todos os pontos críücos
das etapas de cada processo, considerando as boas
práticas de identificação e rastreabilidade das die-
e tas, módulos e suplementos/complementos nutri-
cionais.
Considerar a descrição de todos os pontos críticos
das etapas de cada processo, considerando as boas
práticas para o monitoramento e conservação das
dietas, módulos e suplementos/complementos nu-
tricionais.
Considerar a descrição de todos os pontos críticos
das etapas de cada processo, considerando as boas
e práücas para encaminhamento, distribuição e amos-
tragem das dietas, módulos e suplementos/comple-
mentos nutricionais, quando aplicáveis.
Com base nas legislações pertinentes, estruturar di-
retrizes, papéis e responsabilidades da equipe EMTN
da instituição. Elaborar protocolos e procedimentos
que envolvam a EMTN. Estruturar atividades de edu-
cação continuada relacionadas à terapia nutricional.
Condições adequadas para segurança
do processo. Registro formalizado, pa-
dronizado e disseminado para orien-
tação quanto aos procedimentos de
encaminhamento de refeições.
Histórico e monitoramento de consu-
mo de lactação. Monitoramento do
planejamento da demanda conside-
rando protocolo x perfil assistencial.
Histórico e monitoramento de con-
sumo de terapia nutricional enteral e
oral. Monitoramento do planejamento
da demanda considerando protocolo x
perfil assistencial.
Histórico e monitoramento de consu-
mo de terapia nutricional parenteral.
Monitoramento do planejamento da
demanda considerando protocolo x
perfil assistencial.
Registro formalizado e padronizado
para identificação, assegurando a iden-
tificação segura. Registros rastreáveis.
Demonstrar evidências de monitora-
mento e conservação e armazenamen-
to adequado de dietas enterais, módu-
los e suplementos/complementos nu-
tricionais de acordo com metodologia
estabelecida. Registros contemplando:
temperatura, identificação de validade
x recebimento.
Registros e controles dos processos de
segurança no encaminhamento e dis-
tribuição. Plano de amostragem con-
templando prazo de guarda, condições
ambientais (temperatura e umidade)
de acordo com o tipo de produto da
amostra, laudos de análise laboratorial
realizada dentro dos padrões microbio-
lógicos estabelecidos.
Registros rastreáveis.
Regimento interno. Ata de nomeação.
Cronograma de Treinamentos. Mate-
rial técnico, planos de aula, entre ou-
tros. Registros comprobatórios de ca-
pacitação realizada.

@2A22 Oryanização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. | 121

s Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseÇÕo 2.14
Assistêncio Nutriciono
Ne Requisito
29 Dispõe e cumpre protocolos
e procedimentos de terapia
nutricional, com base em
diretrizes e evidências cientí-
ficas, atualizando-os sempre
que aplicável.
30 Cumpre o protocolo mul-
üdisciplinar para interação
droga-n utriente.
31 Estabelece e cumpre proto-
colos de assistência nutricio-
nal ao paciente/cliente con-
siderando estado nutricional
e doenças de maior preva-
lência/gravidade/risco.
32 ldentifica os riscos assisten-
ciais e estabelece conduta
para prevenção ou redução
da probabilidade de prejuízo
do estado nutricional.
33 Avalia tecnicamente as pres-
crições dietéticas, conside-
rando o risco nutricional, de
acordo com diretrizes e evi-
dências cieníficas.
34 Dispõe de registros adequa-
dos de avaliação e acompa-
nhamento nutricional
paciente/cliente, promoven-
do a conünuidade da assis-
tência.
35 Estabelece o plano terapêu-
tico individualizado.
t22 | @2022 OrBanização Nacional de AcÍeditaÉo. Todos os direitos reservados.
I
Orientação
Com base no perfil assistencial e recursos disponí-
veis, estabelecer protocolos e procedimentos de
terapia nutricional, metodo para acompanhamento,
planejando atualização e validação sempre que apli-
cável.
Participa da elaboração/construção do protocolo. Os
fármacos possuem o potencial de interagir com nu-
trientes, podendo resultar em redução na eficácia da
terapia farmacológica, aumento dos efeitos adver-
sos, depleção de nutrientes específicos e alterações
no estado nutricional. Em conformidade com os
riscos que essas interações podem oferecer, faz-se
necessário maior atenção e intervenção clínica por
parte dos profissionais que estão em contato direto
com esses pacientes.
Estabelecer diretrizes, conforme nível de assistência
nutricional e/ou gravidade do paciente/cliente. Sis-
temática de monitoramento da adesão às diretrizes
definidas.
Prover a orientação e condutas nutricionais, com
a elaboração de plano de cuidado uülizando ferra-
menta apropriada para o público-alvo, consideran-
do diretrizes desde a admissão/triagem nutricional,
conduta assistencial até a alta do paciente.
As prescrições dietéücas devem atender às neces-
sidades de cuidado do paciente, considerando sua
condição clÍnica, tratamento e/ou estado nutricio-
nal. Padronizar dietas hospitalares e considerar ela-
boração de diretrizes para orientação de prescrição,
indicação e manutenção de terapia nutricional.
Sistemáüca de registro e monitoramento do proces-
so de triagem, avaliação e monitoramento nutricio-
do nal, etapas importantes para o cuidado ao paciente/
cliente, conforme perfil assistencial.
Com base nas comorbidades existentes e perfil assis-
tencial, definir metas e condutas para o tratamento
do paciente.
-<
-a
§ugestão evidência
Projetos desenvolvidos e em acompa-
nhamento pela EMTN. Participação do
nutricionista na equipe. Diretrizes im-
plementadas, disseminadas e efeüvas.
Registros formalizados e disseminados.
Monitoramento dos protocolos de te-
rapia nutricional. Protocolos atualiza-
dos e referenciados com dados de efe-
üvidade, tais como: volume prescrito x
volume infundido, tempo de indicação
da terapia nutricional, tempo de jejum,
manejo de diarreia, entre outros.
Protocolo estabelecido, disseminado e
efetivo. Material técnico, planos de au- É
la, entre outros. Registros comprobató-
rios de capacitação realizada.
:
Protocolos implantados, disseminados
l
e efetivos. Gerenciamento da adesão -
às diretrizes definidas nos protocolos.
--a
Registro em prontuário. Registro de
gerenciamento de Riscos Assistenciais.
Protocolos implantados, disseminados
e efetivos. Formalização das diretrizes
para admissão/triagem nutricional. Re-
gistros de monitoramento tais como:
tempo de jejum em prescrição, exames
e procedimentos, tempo para libera-
-t
ção de dieta, indicação da terapia nu-
tricional, tempo para início de terapia
nutricional precoce, entre outros.
Registro de prescrições e atualizações
dieteticas. Manual de Dietas Hospita-
lares. Portfólio de dietas enterais, pa-
renterais e complementos nutricionais
e diretrizes de indicação.
Registros formalizado e monitorados. -
Protocolos implantados, disseminados
e efetivos.
-
Diretrizes formalizadas, disseminadas
e registro em prontuário.

SubseÇÕo 2.14
Assistêncio Nutricion0l
Ne Requisito
36 Estabelece plano interdis-
ciplinar da assistência, com
base no plano terapêutico
definido, considerando o ní-
vel de assistência/estado nu-
tricional.
37 Orienta os pacientes e/ou
acompanhantes quanto à
assistência nutricional, man-
tendo o registro adequado.
38 Registra e compartilha com
os pacientes/clientes e/ou
acompanhantes as decisões
relacionadas ao cuidado nu-
tricional.
39 Considera as caracterísücas
individuais dos pacientes/
clientes e acompanhantes,
respeitando suas tradições
culturais, crenças, diversida-
des, valores pessoais e priva-
cidade para o planejamento
do cuidado.
L-
40 Estabelece e monitora plano
de comunicação visando ga-
ranür a operacionalização do
serviço de forma adequada e
segu ra.
47 Cumpre as diretrizes de
transferência de informa-
ção entre os profissionais
as áreas assistenciais para
continuidade do cuidado.
42 Cumpre as diretrizes insütu-
cionais de transição do cui-
dado, com troca de informa-
ção para a continuidade da
assistência.
Orientaçãc
De acordo com o plano terapêutico e com base na
necessidade e parücularidades do paciente, esta-
belecer o plano assistencial, alinhado com todos os
profissionais envolvidos no processo de assistência
ao paciente.
Considerar a orientação nutricional como um pro-
cesso contínuo, desde a admissão do paciente até
sua alta.
Esclarecer ao paciente/cliente e todas as partes inte-
ressadas os objeüvos do cuidado nutricional. Estru-
turar informações transmitidas aos acompanhantes
e pacientes em função da patologia ou comorbida-
des existentes.
Proporcionar, de acordo com o plano de cuidados,
que as informações sejam acessíveis a todas as par-
tes interessadas, através de meios e instrumentos
adequados ao paciente/cliente e à lnstituição.
Sistemáüca que permita avaliar aspectos pessoais e
culturais do paciente/cliente para o planejamento
individualizado da assistência nutricional, promo-
vendo atendimento humanizado, empáüco, enten-
dendo suas necessidades. Considerar cuidados na
manutenção da privacidade durante avaliação nu-
tricional.
Proporcionar, de acordo com o plano de cuidados,
que as informações sejam acessíveis a todas as par-
tes interessadas, através de diretrizes e ferramentas
apropriados ao serviço.
Metodologia de comunicação estabelecída e im-
plantada, assegurando que as informações estejam
e acessíveis a todas as partes interessadas, através de
a diretrizes e ferramentas apropriados à execução do
serviço de forma segura e de acordo com o plano de
cuidado estabelecido.
Considerar, de acordo com o plano de cuidados,
que as informações sejam acessíveis para todas as
partes interessadas, através de meios e ferramentas
apropriados ao serviço. Considerar elaboração de
padronização da orientação para transferência de
informações entre unidades ou serviços afins.
@2A22 OÍganizaçáo Nacional de AcreditaÉo. Todos os direitos reservãdos.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
-
Sugestão evidência
Diretrizes formalizadas, disseminadas
e registro em prontuário. Registro de
realização de reuniões multiprofissio-
nais/mulüdisciplinar.
Registro das orientações realizadas em
prontuário, em todas as etapas apli-
cáveis, durante a permanência do pa-
ciente/cliente na unidade. Registro das
atualizações de orientações em relação
às alterações dietoterápicas realizadas.
Registro de informações, tais como:
plano educacional, registros de reu-
niões mulüprofissionais com o envolvi-
mento do paciente, material informati-
vo de cuidados nutricionais.
Registro e acompanhamento das adap-
tações das prescrições dietéücas con-
forme anamnese/avaliação nutricional,
em prontuário. Diretrizes, programas
ou aüvidades realizadas no serviço,
que considerem a individualização do
cuidado. Registro de estratégias de
motivação e educação nutricional para
manter o nível de engajamento dos pa-
cientes/clientes. Ações para promoção
adequada da aceitação alimentar utili-
zando técnicas como aconselhamento
dietético, gastronomia hospitalar, ali-
mentos comfort food, visitas de acolhi-
mento, entre outros.
Registros de informações, tais como:
passagem de plantão, sistemática de
reuniões e atualização de prescrição
dieteüca, checagem de dados com a
enfermagem, entre outros. Demonstrar
a adesão à política de comunicação ins-
titucional. Registros de transferência de
informação íntegros e rastreáveis.
Demonstrar a adesão à política de co-
municação institucional. Registros de
transferência de informação íntegros
e rastreáveis. Registros em prontuário.
Protocolo de comunicação interna e
externa descrito e disseminado. Dire-
trizes para orientação de alta descrito
e disseminado. Registro estruturado
de dados compartilhados. Registros de
transferência do cuidado.
| 123
s Seção 2 - Atenção ao Paciente

SubseÇÕo 2.14
AssÍstêncÍo Nutriciono I

Ns Requisito
43 Dispõe de sistemática para
mobilizar doadoras de leite
humano.
44 Dispõe de diretrizes para o
esclarecimento da doadora
de leite humano ou respon-
sável quanto aos procedi-
mentos de doação.
45 Atualiza as informações ne-
cessárias para a triagem das
doadoras de leite humano,
com base em mudanças epi-
demiológicas e evidências
cieníficas.
46 Monitora a demanda de leite
humano.
47 Estabelece critérios para a
aceitação, o processamento
e liberação do leite humano.
Orientação
Estabelecer diretrizes para comunicação, ao paciente/
cliente e todas as partes interessadas, dos objetivos
do cuidado nutricional para preparar para alta segura.
Estratégia de comunicação monitorada para mobili-
zação de doadoras.
Método para definição, validação, divulgação, acom-
panhamento e efetividade dos procedimentos rela-
tivos à doação de leite humano.
Método para acompanhamento do contexto epide-
miológico e científico em detrimento aos critérios
vigentes para a doação de leite humano.
Com base no perfil assistencial estabelecer método
para planejamento da oferta suportado pelo com-
portamento da demanda.
Método para admissão do leite humano, processa-
mento e liberação, considerando critérios de acei-
tação, condições operacionais de infraestrutura e
procedimentos aplicáveis, efetivos e seguros.
l
Sugestão evidência
Monitoramento do processo de trans-
ferência interna. Monitoramento das
altas hospitalares.
Monitoramento da efetividade da es-
tratégia de comunicação estabelecida
por meio da demonstração de resulta-
dos qualitaüvos e quantitativos.
Registros das orientações fornecidas às -:
doadoras e responsáveis visando asse-
gurar o cumprimento dos critérios para
doação, em conformidade com o pro-
tocolo estabelecido.
Registro do estado de saúde da doado-
ra visando assegurar o cumprimento
dos criterios para doação, em confor- -i
midade com a legislação vigente.
Histórico de consumo. Monitora-
mento de indicadores de resultado.
Monitoramento do planejamento da
demanda, considerando protocolo x
perfil assistencial.
Manual de boas práücas e procedimen-
tos operacionais atualizados, disponÍ-
veis, aplicados e efetivos. Dimensio-
namento da infraestrutura de acordo
com a demanda do serviço. Metodolo-
gia aplicável e efeüva para verificação
da aceitação do leite humano.

48 Define protocolo e cumpre
com os critérios de restrição
e rejeição de leite humano.
Protocolo estabelecido, validado pelo Serviço de
Controle de lnfecção e disseminado.
Registros de orientações a doadoras e
referentes a segregação e/ou descarte
de Leite Humano/Ordenha Registros
:
comprobatórios de capacitação reali-
zada de descarte de leite humano.

49 Dispõe de mecanismos e Metodologia descrita e aplicada visando garantir Demonstrar evidências na idenüfica-
procedimentos para a iden- distribuição adequada e coleta de amostra do leite ção e rastreabilidade do leite humano
üficação e rastreabilidade de humano. de acordo com metodologia estabele-
leite humano. cida.

50 Dispõe de
mecanismos e Metodologia descrita e aplicada visando garantir o Demonstrar evidências de monitora-
procedimentos para o moni- monitoramento e a conservação do leite humano. mento e conservação adequada do lei-
toramento e conservação de te humano de acordo com metodologia
leite humano. estabelecida. Registros contemplando:
temperatura, idenüficação de validade
x recebimento x porcionamento.

51 Dispõe de mecanismos e Metodologia descrita e aplicada visando garantir dis- Demonstrar evidências de entrega de
procedimentos para o enca- tribuição adequada e coleta de amostra do leite hu- itens porcionados e amostra de leite
minhamento, distribuição e mano. Amostras são balizadores para a determina- humano de acordo com metodologia
amostragem de leite huma- ção dos indicadores de qualidade do Leite Humano estabelecida. Protocolos de entrega de
no. Ordenhado Cru e Pasteurizado. Devem sêr preserva- leite humano e controle de amostra de -
das de modo a fornecer dados fidedignos relativos leite humano. Plano amostral com cri-
às amostras analisadas. térios pré-estabelecidos, disseminados
e monitorados. Registros rastreáveis.
Estrutura adequada para manutenção
da integridade da amostra.

L24 | @2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservad(


SubseÇÕo 2.14
Assistêncio Nutricion0l
Padrão Níve! 2: Gerencia assistência nutricional de forma consistente e articulada, com ações de
segurança sistemáticas e ações de melhoria, sustentando a continuidade do cuidado e o resultado
assistencia l.
Ne Requisito
t Formaliza e gerencia a inte-
ração entre os processos,
clientes e fornecedores, con-
templando direitos e deve-
res entre as partes e apoia a
implantação de melhorias
2 Monitora e avalia o desem-
penho e o resultado dos pro-
cessos em todas as áreas do
Serviço de Nutrição, promo-
vendo ações de melhoria.
3 Acompanha e avalia a efeüvi-
dade da terapia nutricional,
monitorando os protocolos
assistenciais e promovendo
ações de melhoria.
4 Gerencia relações entre pro-
fissionais e serviços, internos
e externos, a fim de promo-
ver a integralidade do cuida-
do ao paciente/cliente.
Orientação
Todos os processos são sequências de atividades
interacionadas ou interativas que transformam en-
tradas (insumos) em um resultado (produto) preten-
dido, o qual assegure o atendimento das necessida-
des e expectaüvas dos clientes e de outras partes
interessadas. A organização define metodo de iden-
tificação da cadeia produtiva (Exemplo; cadeia de
valor, etc.), define e uüliza critérios para idenüficar
e hierarquizar os processos organizacionais (Exem-
plos: matriz de priorização), as relações e interações
entre esses (Exemplos: matrizes de idenüficação de
interações críticas). A descrição das interações pode
ser formalizada através das diretrizes internas e/ou
contratos formalizados com terceiros, contemplan-
do direitos e deveres, tempo de resposta, entrega e
responsabilidades entre as partes. Estabelece siste-
máüca para o gerenciamento das interações entre
os processos e apoia a implantação de melhorias.
O gerenciamento das interações possibilita a aná-
lise da interface com os clientes do processo e a
identificação de oportunidades de melhorias. Pode
contemplar fontes aüvas (pesquisas de satisfação,
auditorias) e reaüvas (notificação de não conformi-
dades) para mensurar a saüsfação dos clientes com
os resultados dos processos.
Sistemática de monitoramento dos resultados dos
processos mapeados, com métricas definidas para
o acompanhamento do desempenho de cada etapa
do serviço de nutrição.
Monitorar o resultado dos processos assistenciais
que garantem a efeüvidade da terapia nutricional,
conforme protocolo assistencial, proporcionando
ações de melhoria ao processo. Gerenciar, de forma
sistemáüca, os resultados dos protocolos assisten-
ciais e os utilizar para tomada de decisão.
Diretrizes para monitoramento dos resultados e de-
sempenho dos processos mapeados, com métricas
definidas entre as partes interessadas, assegurando
que as informações estejam acessíveis, apropriados
e de acordo com o plano de cuidado estabelecido.
@2O22 Qrganizaçáo Nacional de Acreditação. Todos os direítos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
ç
Sugestão evidência
Demonstração do desenho do proces-
so. Apresenta a formalização desta inte-
ração, idenüficando os clientes internos
e externos, os produtos e os requisitos
(tempo, quantidade, entre outros, de
acordo com a cadeia de valor estabele-
cida; Equipe demonstra conhecimento
sobre as interações existentes entre os
diversos processos. Apresentação dos
resultados dos processos e suas intera-
ções. Monitoramento dos acordos críti-
cos (exemplo os que subsidiam tomada
de decisão como os acordos com as
unidades de apoio tais como suprimen-
tos, banco de sangue).
Apresenta ciclos de melhoria, tais co-
mo, melhoria dos indicadores de tem-
pos de atendimento, resoluüvidade
assistencial e melhoria da experiência
do paciente.
Monitoramento do resultado dos
processos mapeados. Resultados de
lndicadores operacionais com metas
estabelecidas, analisados criücamente.
Relatórios de desempenho/relatórios
assiste ncia is.
Monitoramento de indicadores, tais
como: tempo para início de terapia nu-
tricional, tempo de uso de nutrição pa-
renteral, aceitação de terapia nutricio-
nal oral, perfil assistencial, alterações
do estado nutricional, monitoramento
da prevenção de desnutrição intra-
-hospitalar, entre outros. Registro do
monitoramento dos pacientes em uso
de terapia nutricional, definindo me-
tas para início, evolução, suspensão e
alteração de condutas, conforme pro-
tocolos preestabelecidos. Registro em
prontuário da alteração dos parâme-
tros nutricionais em função de terapia
nutricional utilizada.
lndicador de desempenho dos pro-
cessos de comunicação, de transfe-
rências entre unidades intra e extra-
-hospitalar/ambulatorial, entre outros.
Registros de desempenho/relatórios
| 125
s Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseÇÕo 2.14
Assistêncio Nutricional
Ne Requisito
5 Gerencia a efeüvidade das
ações de prevenção, defini-
das frente aos riscos dos pro-
cessos e das atividades assis-
tenciais promovendo melho-
rias sempre que aplicável.
6 Gerencia a eficácla dos trei-
namentos, promovendo me-
lhorias sempre que aplicável.
7 Acompanha, avalia e adé-
qua, se necessário, o plano
terapêutico estabelecido.
ó Gerencia o cumprimento dos
direitos e deveres dos pacien-
tes/clientes, acompanhantes
na melhoria dos processos da
assistência nutricional.
9 Estabelece e monitora indi-
cadores relacionados ao de-
sempenho da assistência nu-
tricional, promovendo ações
de melhoria.
10 Utiliza as informaçóes e as
manifestações dos pacien-
tes/clientes, dos acompa-
nhantes e da equipe mulü-
profissional para a melhoria
do processo.
126 | 02022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os diÍeitos reservâdos
Orientação
Gerenciamento dinâmico do nível de risco mapea-
do oriundo de análise críüca resultante das ações de
prevenção aplicadas no serviço de nutrição.
Com base na ferramenta de gerenciamento definida
pela lnstituição, colabora no monitoramento da efi-
cácia dos treinamentos, considerando a melhoria nos
resultados dos processos dos serviços de nutrição.
Gerenciamento do plano terapêutico, considerando
as avaliaçôes e adequações, sempre que aplicável.
Sistemática de reavaliação e adequação do plano te-
rapêutico, alinhado ao alcance das metas e condutas
propostas.
Monitorar as ações para disseminação e o cumpri-
mento dos direitos e deveres relacionados à assis-
tência nutricional.
Definir indicadores de gestão para medir e acompa-
nhar os resultados dos processos de nutrição, con-
siderando os pontos críticos, proporcionando ações
de melhoria na tomada de decisão da assistência
nutricional.
A unidade gerencia sistemática de análise das mani-
festações dos pacientes/clientes, dos acompanhan-
tes e da equipe multiprofissional para a melhoria do
processo.
Sugesüio evidência
assistenciais. Registros de auditoria de
processo/auditorias Clínicas. Registros
de avaliação de prontuário. -
Mapeamento de Risco. Diretrizes para
o monitoramento periódico da efe-
tividade das barreiras de prevenção
implementadas para miügação fren-
te aos riscos elegíveis dos serviços de
nutrição. Notificações de eventos e/ -
ou não conformidades de processo.
Registros de desempenho/relatórios
assistenciais. Registros de auditoria de
processo/auditorias Cl ínicas.
Diretrizes formalizadas, tais como: me- E
todologia do treinamento, avaliação
e monitoramento da eficácia de trei-
namento. Registro do monitoramento
de recorrência das não conformidades
após treinamentos realizados, aplican-
do melhorias na estratégia de capacita-
ção sempre que aplicável.
Registro em prontuário. Diretrizes pa-
ra validação do plano interdisciplinar. G
Regístro de avaliação de Prontuário.
Registros de desempenho/relatórios
assistenciais. Registros de auditoria de
processo/auditorias Clínicas.
-
Registros de desempenho/relatórios
assistenciais, Registros de auditoria de
processo/auditorias Clínicas. Registros
.-
de noüficações e manifestações de
pacientes/clientes e acompanhantes.
Registro da avaliação dos resultados da
pesquisa de satisfação/experiência do
paciente/cl iente.
Definição de indicadores alinhados ao
mapeamento de processos da área (co-
mo por exemplo: resto ingesta, diarreia,
perda de sonda, risco nutricional, des-
nutrição, entre outros), com definição
de metas ou padrões de desempenho.
Roüna definida para coleta e validação
de dados para atualização periódica
dos indicadores. Sistemáüca de análise
crítica dos resultados dos indicadores
para idenüficação de problemas e pro-
postas de soluções.
Evidencia a análise crítica decorrente
das manifestações dos pacientes/clien- -
tes e da equipe mulüprofissional tais
como as provenientes de auditorias,
pesquisas, manifestações via ouvido-
ria, eventos com a alta gestão, entre
outros. Apresenta ciclos de melhorias
 Seção 2 - Atenção ao Paciente
s

SubseÇÕo 2.14
Assistência Nutricionol
Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

decorrentes dessas análises, tais co-

11 Demonstra as melhorias im-
plementadas a partir dos re-
sultados das auditorias reali-
zadas.
t2 Utiliza os resultados das aná-
lises de
investigações dos
eventos e não conformidades
l- e seus impactos para melho-
ria dos processos
Sistemática para realização de auditorias alinhadas
a Política da Gestão da Qualidade. lmplantação de
melhorias a parür dos resultados das auditorias, se-
jam elas auditorias de processos, clínicas, externas,
dentre outras.
Os resultados das análises de investigações dos even-
tos e não conformidades devem ser uülizados para
implementar ações para melhorar a qualidade e se-
gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos
ou, na eventual ocorrência, dos danos causados.
mo aumento do percentual do cum-
primento de requisitos de auditorias,
aumento da saüsfação/experiência,
melhoria do clima organizacional, en-
tre outros.
Demonstra a realização de auditorias e
a uülização dos resultados para a im-
plementação de melhorias.
Demonstra sistemáüca para o geren-
ciamento e avaliação dos impactos dos
eventos. Demonstra análise críüca das
causas e a promoção de melhoria no
processo.

t-

i-

O2O22 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. | 127

f Seção 2 - Atenção ao Paciente

SubseÇÕo 2.15
Atend imento Ofto mológ ico I
-\

Descrição: Processos voltados para a prestação e desenvolvimento dos serviços de assistência

oftalmologica, considerando todas as etapas envolvidas para a pertinente e segura atenção à
saúde do paciente/cliente abrangendo o atendimento ambulatorial, exames diagnósticos, urgência G
e emergência, atendimento cirúrgico e banco de olhos quando aplicável, garantindo padrões de
qualidade adequados.
Padrão Nível 1: Define ou promove ações voltadas à acessibilidade, agilidade e continuidade do
atendimento ao paciente/cliente com identificação e prevenção de riscos assistenciais.

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência -

1 ldenüfica o perfil assistencial
2 Dimensiona recursos huma-
nos, tecnológicos e insumos
de acordo com a necessida-
de do serviço.
3 ldentifica necessidade de
treinamentos e capacitação
frente às demandas assis-
tenciais.
4 Planeja as atividades, ava-
liando as condições opera-
cionais e de infraestrutura,
viabilizando a execução dos
processos de trabalho de
forma segura.
5 Monitora a manutenção pre-
ventiva e corretiva das insta-
lações e dos equipamentos,
incluindo a calibração.
Levantar o perfil de pacientes considerando carac-
terísticas como faixa etária, gênero, diagnóstico,
morbidades e fatores de risco. Pode ser levado em
consideração no levantamento do perfil os serviços
prestados pela organização, conforme üpo de proce-
dimentos e profissionais envolvidos na assistência.
Analisa se as particularidades e especificidades ine-
rentes a aüvidade fim contemplam equipe mulüpro-
fissional, equipamentos, materiais e medicamentos,
etc., necessários para prover o atendimento aos pa-
cientes oftalmológicos.
A identificação de treinamentos necessários pode
surgir em vários momentos, tais como: planos de de-
senvolvimento individuais; idenüficação de lacunas
de desenvolvimento para alguma competência ou
habilidade definida no perfil do colaborador; análise
de notificações de incidentes e falhas de processo;
resultado da gestão de indicadores; queixas de pa-
cientes/clientes; auditorias assistenciais; reuniões
clínicas; introdução de novas tecnologias e imple-
mentação de novos protocolos; entre outros.
Analisa e planeja a assistência programada, certifi-
cando-se de que todos os recursos necessários esta-
rão disponíveis e são compatíveis com a demanda, a
complexidade. Prever planos de contingência.
Organização deve acompanhar o cronograma de
manutenções das instalações e equipamentos e as
calibrações quando aplicáveis com periodicidade e
rastreabilidade definida, e garantir que os prazos se-
jam cumpridos.
Apresentar relatório das informações
levantadas, revisado periodicamente.
-
A organização pode por exemplo, apre-
sentar escalas das equipes profissio-
nais, contratos com equipes terceiras,
planejamento de suprimentos e logís-
tica, inventário do parque tecnológico
ou contratos de locação, etc. para ga-
ranür a assistência aos pacientes.
Esta identificação pode ser demons-
trada na matriz de desenvolvimento, -
no levantamento das necessidades de
treinamento, listas de treinamentos
rea lizados.
A organização pode considerar p.ex.
estrutura fisica, acesso, segurança pa-
trimonial e segurança pessoal dos co-
laboradores. Também pode fazer parte
da avaliação idenüficação dos recursos,
como as equipes disponíveis. Demons-
trar plano de conüngências.
Solicitar planejamento formal dispo-
nibilizado pelas áreas responsáveis, e
verificar a metodologia de controle da
execução, tais como planilha, rótulos,
eüquetas entre outros.

6 Estabelece método para
agendamento e acompanha
a demanda.
Detalha o processo de agendamento ambulatorial,
de exames de diagnósüco e cirúrgico contemplando
as demandas, capacidade instalada, interface com
as áreas envolvidas, como farmácia, suprimentos
entre outros e as necessidades de priorização dos
pacientes.
Relatórios que demonstrem os agen-
damentos, incluindo os critérios de
priorização, prevendo a disponibiliza-
ção dos recursos necessários para o
-i
atendimento da demanda.

7 Estabelece protocolos de Com base na identificação do perfil das doenças, a Apresenta documentos com normas
atendimento das doenças de organização deve definir e implementar protocolos e condutas para as doenças de maior
ma ior prevalên ciaI gravidade / pertinentes à assistência oftalmológica. incidência e gravidade na instituição,

p8 | AZOZZ OÍganização Nacional de AcÍeditêção. Tod


SubseÇÕo 2.15
L- Atendi mento Cfto mológico
Ne Requisito
risco, com base em diretrizes
e evidências científi cas.
8 Cumpre com as diretrizes
dos protocolos de segurança
do paciente.
9 ldenüfica os riscos assisten-
ciais do paciente/cliente e sistenciais, contemplando todas as etapas do aten-
estabelece ações de preven-
ção, para a redução da pro-
babilidade de incidentes.
10 Cumpre os protocolos de
prevenção e controle de in-
fecção.
tt Cumpre os protocolos de
biossegurança.
72 Cumpre as diretrizes de
transferência de informação
entre as áreas assistenciais e
profissionais para a conünui-
dade da assistência.
13 ldenüfica sinais de instabi-
lidade clínica e cumpre o
protocolo de atendimento
destes pacientes/clientes.
I
Orientação
Orientação: A equipe aplica os protocolos de segu-
rança pertinentes, conforme os riscos identificados
na assistência de cada paciente.
Apresentar método de idenüficação de riscos as-
dimento oftalmológico (emergência, ambulatorial,
cirúrgico, diagnóstico por imagem)
lmplementa práticas para a prevenção de infecções
relacionadas à assistência à saúde.
Apresenta ações voltadas para a prevenção, prote-
ção do trabalhador e\ou paciente, minimizando os
riscos inerentes às aüvidades operacionais.
Define diretrizes para transição de cuidados de saú-
de em qualquer momento da assistência em que se
verifique a transferência de responsabilidade de cui-
dados e de informação entre as equipes, que tem
como missão a continuidade e segurança dos pro-
cessos.
A equipe deve estar bem informada quanto a identi-
ficação dos sinais clínicos de instabilidade e critérios
para acionamento de atendimento conforme qua-
dro clínico do paciente.
@2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direiros reseruados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
Sugestão evidência
tendo como referência literaturas so-
bre estas patologias. Tais como proto-
colos de Catarata, Conjuntivite, Trauma
Oculaí Retina, Glaucoma entre outros.
Evidência dos registros em prontuário
dos protocolos aplicados.
Registros que evidenciem as ações
previstas nos protocolos institucionais
relacionados à Prevenção de Quedas,
lnfecções, Uso seguro de medicamen-
tos, Cirurgia Segura, ldentificação e Co-
municação Efeüva (colocar na ordem).
Entrevista com a equipe assistencial
para entendimento sobre as diretrizes
de mapeamento dos riscos assistenciais
Avaliação do prontuário para o cum-
primento da identificação dos riscos
relacionados a assistência ao paciente,
tais como alergias, jejum prolongado,
morbidades entre outros. Aplicação de
método em paciente/cliente através
de entrevista com o paciente/familiar,
quando aplicável. Verificação da ade-
são na implantação de barreiras.
Apresenta programa de higienização
das mãos, uso racional de anümicro-
bianos, vigilância e controle de infec-
ções relacionadas a assistência à saú-
de. Documentos validados pela equipe
responsável pelo controle de infecção;
Demonstra os resultados das audito-
rias internas; Registros de Não Confor-
midades e Eventos adversos.
Uso de equipamentos de proteção in-
dividual, Equipamentos de Proteção
Coleüva, controle de vacinação, diretri-
zes sobre o uso de adornos.
Registro em Prontuário, Comunica-
ção estruturada entre os membros da
equipe multidisciplinar: idenüficação
de pacientes sob cuidados, diagnósti-
cos, intercorrências, plano terapêuüco,
dados clínicos e laboratoriais, quando
aplicável. Comunicação entre todos os
membros da equipe de informações
objetivas relacionadas à gestão da uni-
dade e à assistência como subsídios
para o planejamento do trabalho e to-
mada de decisão.
Devem estar registrados no prontuário
ou ficha clínica quais sinais de alerta pa-
ra acionamento de cada nível (urgência
ou emergência). Registro claro e dis-
ponível sobre canais de comunicação
| 129
s Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseÇÕo 2.15
Atendimento Oftolmoló grco
Ne Requisito
L4 Estabelece o plano terapêu-
üco individualizado.
15 Dispõe de plano de alta de
conhecimento do paciente/
cliente e acompanhante pa-
ra continuidade do cuidado.
16 Cumpre diretrizes de transi-
ção de cuidado, bem como
nas transferências internas e
externas.
17 Cumpre protocolo mulüdis-
ciplinar para a segurança da
cadeia medicamentosa.
18 Promove o envolvimento do
paciente/cliente e/ou acom-
panhante a respeito dos seus
procedimentos, riscos e pla-
no terapêuüco.
19 Cumpre as diretrizes de noti-
ficação de incidentes e even-
tos adversos.
20 Cumpre as diretrizes de noü-
ficação de farmacovigilância
e tecnovigilância.
2t Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a utilização de equipamen-
tos.
22 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a utilização de insumos.
23 Estabelece protocolo para
atendimento de urgências e
emergências, com base em
diretrizes e evidências cien-
tíficas.
130 I O2022 Organizaçâo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Orientação
O plano terapêutico define as metas clínicas, prazos,
podendo incluir intervenções, equipe envolvida, cri-
térios de reavaliação, possibilidade/previsão de alta.
O plano de alta traz as orientações para garantia da
continuidade das ações e atingimento do plano tera-
pêutico estabelecido. É importante para o comparti-
lhamento das informações e garantia da conünuida-
de do cuidado.
Demonstra a transferência de informações sobre o
estado de saúde do paciente para os profissionais
envolvidos na assistência e durante o transporte
do paciente para outros setores ou outras unidades
hospitalares.
Demonstra práticas seguras de aquisição, padroniza-
ção, armazenamento, segurança na prescrição, dis-
pensação, administração, rastreabilidade e descarte
dos medicamentos. Devem ser consideradas a iden-
tificação, sinalização e orientação para medicamen-
tos de alta vigilância e controlados.
Compartilha com o paciente/cliente as possibilida-
des de tratamento/procedimento no intuito de en-
volvê-lo no processo de decisão.
Demonstra o cumprimento das notificações de inci-
dentes e eventos adversos, conforme fluxo/procedi-
mentos definidos
Demonstra o cumprimento das notificações e regis-
tros de fármacovigilância e tecnovigilância conforme
caracterísücas do serviço.
Descreve e dissemina para a equipe os critérios e
procedimentos de segurança uülizados para manu-
seio dos equipamentos. A equipe deverá ser treina-
da em relação aos procedimentos descritos.
Estabelece e implanta critérios e procedimentos pa-
ra o uso seguro de insumos incluindo OPME, consi-
derando a utilização e risco para o paciente ou pro-
fissional, assim como a capacitação das pessoas para
utilizar e noüficar desvios (tecnovigilância ).
Descreve protocolo para atendimento de urgência
e emergência, incluindo os oftalmológicos, conside-
rando o papel e responsabilidades de cada membro
da equipe.
-
Sugestão evidência
para situações de urgência e situações
de emergência.
O prontuário do paciente deve ter re-
gistrado o plano terapêutico para di-
recionar as ações de cada profissional
envolvido no cuidado.
O prontuário do paciente deve ter re-
gistrado as orientações de alta. Evidên-
cia formal de entrega das orientações -
ao paciente, por exemplo: manuais,
cartilhas, folhetos, etc.
Evidência do registro em prontuário,
como por exemplo: formulários, ano-
tações de enfermagem, documentos
de transferência externa, entre outros. -
Prescrição médica e checagem, dispo- l
nibilidade da lista de medicamentos
padronizados, registro de rastreabili-
dade, controles de temperatura e umi-
dade de ambientes, e condições de ar-
mazenamento incluindo termolábeis,
controle de estoque (validade/lote/
quantidade), controle de devolução e
registro de descarte.
Registro em prontuário, ou em formu-
lário próprio padronizado, exemplo:
plano educacional.
Verifica o conhecimento dos colabora-
dores quanto ao fluxo de notificação.
Demonstra registros formais das noti- :
ficações de incidentes e eventos adver-
sos recebidos e realizados.
Verifica o conhecimento dos colabora-
dores quanto ao fluxo de notificação.
Demonstra registros formais das noti-
ficações de incidentes e eventos adver-
sos recebidos e realizados.
Critérios de segurança uülizados confor-
me orientações técnicas e manuais dos
fabricantes e os devidos treinamentos
realizados com as equipes envolvidas.
Documento descrito com os critérios
de segurança; observação do cumpri-
mento destes critérios e evidências de
capacitação da equipe.
-
Protocolo descrito e disseminado; Re-
conhecimento da equipe sobre o papel
e responsabilidade de cada membro,
considerando seu escopo de atuação
profissional.
:

SubseÇÕo 2.15
Atendimento Cftol mológico
Ne Requisito
24 Disponibiliza em prontuário
o histórico clínico com regis-
tros multidisciplinares atuali-
zados do atendimento do pa-
ciente/cliente, garanündo
conünuidade da assistência.
25 Considera as características
individuais dos pacientes/
clientes e acompanhantes,
respeitando suas tradições
culturais, crenças, diversida-
des, valores pessoais e priva-
cidade para o planejamento
do cuidado.
26 Desenvolve atividades volta-
das para a promoção à saúde
de acordo com o perfil epi-
demiológico.
27 Aplica termo de consenü- A organização deve idenüficar quais procedimentos
mento para procedimentos invasivos e anestésicos de maior risco em que se
invasivos e anestesia.
28 Cumpre com as determina-
Ções do plano de gerencia-
mento de resÍduos.
29 Cumpre os critérios para
prática segura de transporte
interno e externo dos pa-
cientes/cl ie ntes.
30 Estabelece procedimentos
que garantam o uso seguro
dos colírios e pomadas oftal-
mológicas.
Orientação
Disponibiliza em prontuário os registros completos
de toda a equipe multidisciplinar, envolvendo
cuidados prestados para a continuidade da assistên-
cia. Os registros devem contemplar todas as inter-
a venções realizadas pelos profissionais envolvidos na
assistê ncia.
A equipe mulüdisciplinar, quando aplicável, conside-
ra as caracterísücas individuais dos pacientes/clien-
tes e acompanhantes, respeitando suas tradições
culturais, crenças, sexualidade, valores pessoais e
prívacidade para o planejamento do cuidado.
Apresenta ações insütucionais voltadas ao perfil co-
mo por exemplo idade, sexo, principais patologias dos
pacientes e morbidades para a melhoria da saúde.
aplica o uso de termo de consentimento. Para estes
procedimentos é adequado desenvolver termos es-
pecíficos para esclarecimento quanto aos riscos ine-
rentes a cada procedimento. Os termos devem estar
datados contendo o procedimento a ser realizado, e
assinados pelo profissional médico responsável e o
paciente/cliente e ou responsável em caso de menor
idade ou incapaz.
Segue as diretrizes descritas no plano de gerencia-
mento de resíduos e na políüca insütucional de Ge-
renciamento de Resíduos.
a Assegurar as remoções seguras considerando o cum-
primento dos critérios estabelecidos. Os critérios de
segurança contemplam a avaliação da condição clí-
nica do paciente, üpo de transporte (veículo), equi-
pe envolvida e equipamentos disponíveis, tempo do
deslocamento entre outros que são definidos con-
forme a complexidade de cada situação. Faz parte da
segurança durante o transporte o acompanhamento
da condição clínica do paciente ao início, durante e
ao final do deslocamento. É recomendado quando
são utillzados serviços terceirizados, considerar es-
tes critérios de segurança inclusive no contrato en-
tre as partes.
Apresenta rotinas descritas e registros que orientam
sobre as condições de armazenamento, estabilida-
de, rastreabilidade e manuseio.
O2022 OrBanização Nacionâl de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
Sugestão evidência
Prontuários devem estar devidamente
os preenchidos em conformidade com as
diretrizes da Comissão de prontuário,
assinados e datados.
Apresenta o registro da utilização de
caracterísücas individuais no plano in-
terdisciplinar tais como nome social,
respeito a restrição alimentar por mo-
tivos religiosos, culturais, alterações
imunológicas, entre outros.
Documentos que evidenciem palestras
realizadas, vídeos de orientação educa-
cionais, folhetos/folders entre outros.
Pode ser evidenciado nas situações
em que tenha sido uülizado, o termo
aplicado com evidência do consenti-
mento previamente esclarecido por
parte do paciente/cliente ou familiar/
responsável.
Acompanhamento dos descartes cor-
retos, segregação dos resíduos de for-
ma adequada, áreas externas e inter-
nas de armazenamento. Observar abri-
gos dentro das normas estabelecidas.
Diretrizes formalizadas (em normas,
fluxos, políücas ou procedimentos pa-
drão), considerando as condições clíni-
cas e de transporte. Estabelecimento
de uma ferramenta para verificação
dos critérios e registro das atividades
realizadas e ações definidas a partir
desta avaliação.
Apresenta condições ambientais favo-
ráveis ao armazenamento (controles
de temperatura e umidade), controles
de temperatura dos refrigeradores de
termolábeis, prazos definidos para a
validade de pomadas e colírios atra-
vés de método idenüficação, após a
abertura. lnspeções de segurança para
| 131

§ Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseÇÕo 2.15
Atendimento Ofto mológ ico
Ne Requisito
31 Estabelece procedimentos
que garantam a segurança
na realização de exames of-
talmológicos contrastados.
32 Estabelece procedimentos
que garantam a segurança
de toda a cadeia que envolve
o uso das lentes de contato
33 Estabelece protocolos assis-
tenciais pré-operatórios
pós-operatórios
34 Estabelece e cumpre proto-
colo de cirurgia segura.
35 Estabelece e cumpre proto-
colos de segurança para ad-
ministração de anestésicos.
36 Cumpre com os critérios
procedimentos de recebi-
mento de tecidos oculares.
37 Estabelece e cumpre proce-
dimentos de segurança para
amostra e material biológico
humano, visando a sua inte-
gridade e preservação.
L32 | A2O22 Organização Nacional de Acrêditação. Todos os direitos reservat
I
Orientação
Realiza procedimentos com profissional médico ha-
bilitado para atendimento de urgência, estabelece
critérios de avaliação clínica do paciente/cliente pa-
ra a realização dos exames prescritos, define proto-
colos para reações alérgicas.
Apresenta rotinas que descrevem orientações de
armazenamento, dispensação, controle de estoque/
validade, rastreabilidade e adaptação conforme
orientação do fabricante e particularidades do clien-
te/paciente.
Formaliza e dissemina protocolos para procedimen-
e tos cirúrgicos oftalmológicos abrangendo todas as
roünas inerentes aos processos de admissão, prepa-
ro, monitoramento e alta do paciente/cliente.
Aplica as etapas do protocolo de cirurgia segura, em
todos os procedimentos, observando as característi-
cas insütucionais.
Formaliza orientações para a
administração de
anestésicos com base em diretrizes científicas, con-
siderando prescrição, dose, via de administração,
técnicas anestésicas e uso seguro do carrinho de
anestesia.
e Estabelece procedimentos e parâmetros para o re-
cebimento, acondicionamento, integridade, rastrea-
bilidade e dispensam dos tecidos oculares, como
escleras, membranas e córneas.
Formaliza e cumpre a realização dos procedimentos
para o armazenamento, conservação, transporte,
rastreabilidade e descarte apropriado da amostra e
material biológico humano.
r-Í
r!
Sugestão evidência
verificação destes medicamentos em
setores externos a farmácia. Cobrança
do lote utilizado do medicamento no
prontuário do paciente.
Evidencia presença de profissional
médico habilitado. Documento ins-
titucional que comprove a avaliação
clínica (histórico de alergias, morbi-
dades entre outros). Protocolo para
atendimento de urgência formalizado
e disseminado para as equipes envol-
vidas na realização dos procedimentos.
Prescrição médica com registro da ad-
ministração do contraste. Registro da
rastreabilidade do contraste utilizado.
Evidência de estrutura adequada para
o armazenamento das lentes conforme
orientações do fabricante. Registro que
comprovem o controle de estoque, tais
como, quanüdade, validade e rastrea-
bilidade incluindo a dispensação para
o paciente/cliente. Roünas de higieni-
zação das lentes de prova, validadas
pela área responsável pelo controle de
infecção. lnstruções formalizadas para
o cliente/paciente sobre a adaptação,
limpeza, conservação e descarte das
lentes de contato.
Apresenta protocolos documentados,
registros da assistência prestada, atra-
vés de por exemplo: cartilhas, folders,
registro em prontuário, entre outros.
Protocolo documentado, checklist
preenchido, registros em prontuário,
entre outros.
Protocolos documentados, descrição
anestésica, entre outros.
Protocolos formais, checklist, registro
em formulários ou sistema de gestão.
Protocolo formalizado e disseminado
para todas as etapas do processo. ln-
fraestrutura apropriada para o armaze-
namento do material biológico huma-
no. Evidencia uso dos equipamentos
de proteção individual necessários
para manipulação do material, monito-
ramento das condições de transporte.
Quando aplicável, apresentar controles
inerentes ao uso da solução de formol,
tais como lote e validade, entre outros.

SubseÇÕo 2.15
Atendimento Ofto mológico
Ne Requisito
38 Estabelece protocolos de
atendimento dos exames.
39 Dispõe de critérios e proce-
dimentos para liberação de
laudos de exames oftalmo-
lógicos.
40 Dispõe de mecanismos de
controle para a entrega de re-
sultados ao paciente/cliente
ou seu representante autori-
zado.
47 Estabelece protocolo de
idenüficação, prevenção e
acompanhamento de risco
para suicídio, alinhada a di-
retriz insütucional.
42 Estabelece critérios para
avaliação e idenüficação do
doador de córnea, incluindo
a abordagem da família.
43 Estabelece critérios para tria-
gem clínica dos doadores.
44 Dispõe de criterios para re-
ürada, idenüfi cação, acondi-
cionamento, transporte e re-
cebimento do tecido ocular.
45 Estabelece critérios para
a preservaçâo dos tecidos
oculares.
I
0rientação
Formaliza os protocolos de atendimento referentes
aos exames em conformidade com o perfil assisten-
cial com base em diretrizes e evidências científicas,
considerando de maior prevalência/gravidade/risco/
custo, com base em diretrizes e evidências científicas.
ldentifica e formaliza os critérios e procedimentos
para a análise, transcrição, retificação, liberação e
comunicação dos resultados dos exames.
Estabelece regras e fluxo de entrega dos resultados
para os pacientes e/ou represente legal autorizado.
Protocolo descrito e formalizado com as determi-
nações de como a Organização/profissionais devem
agir diante destas situações, considerando o papel e
a responsabilidade de cada membro da Equipe, e as
interfaces com as partes interessadas.
Descreve protocolo com as atividades relacionadas
busca de doadores e entrevista familiar.
Descreve através de protocolo, o levantamento das
informações que possam indicar a exclusão da doa-
ção, com a invesügação da história social e clínica do
doador em prontuário médico, atestado de óbito,
equipe médica, entrevistas com familiares ou pes-
soas relacionadas ao doador, além de outras fontes
disponíveis.
Descreve protocolo para a retirada dos tecidos ocu-
lares doados, obedecendo à legislação vigente, in-
clusive com relação aos tempos. Verifica se foi reali-
zada a triagem clínica e exames laboratoriais neces-
sários à identificação de possíveis contraindicações à
utilização dos tecidos oculares, bem como, forma de
identificação e acondicionamento do globo ocular.
Formaliza protocolo de transporte, devidamente va-
lidado pelo Banco de Olhos, registro do recebimento
do tecido e avaliação do globo ocular.
Descreve protocolo para a preservação dos tecidos
oculares com critérios que garantam a segurança
do processo, bem como idenüficação alfanumérica
emiüda pela Central Nacional de Captação e Doa-
ção de Órgãos (CNCDO), frascos lacrados e data de
preservação/validade. O mesmo deve ser feito caso
haja preservação da esclera.
@2a22 Organização Nâcional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
Sugestão evidência
Demonstra protocolos formalizados e
disseminados entre as equipes envolvi-
das em cada exame conforme o perfil.
Demonstra protocolos formalizados e
disseminados entre as equipes envol-
vidas, tais como documentos, registros
formais entre outros.
Demonstra protocolo dos resultados
dos exames.
Protocolo de identificação, prevenção
e acompanhamento de risco para suí-
cídio, disseminado para toda a Organi-
zação.
à Verificar prontuário da doação com
todos dos marcadores necessários que
garantam a segurança do processo,
bem como, resultados dos exames clÊ
nicos que possam ser contraindicação.
Avaliar identificação dos frascos com a
codificação correta (Olho Direito/Olho
Esquerdo). Evidenciar procedimento
de identificação, acondicionamento,
bem como, validação dos processos de
transporte e recebimento dos mesmos
no Banco de Olhos.
Solicitar prontuário da doação para evi-
dência das etapas citadas. Bem como
formulários específicos, identificação
dos frascos, lacre e rastreabilidade do
frasco.
Documento descrito com os critérios,
bem, como prontuários com córneas
aprovadas ou rejeitadas.
Documento descrito com os critérios,
bem, como relação de córneas arma-
zenadas, avaliar controle dos refrige-
radores (uso exclusivo). Demonstra
planos de conüngência para falhas nos
refrigeradores. Evidencia registros pe-
riódicos de controle da temperatura do
equipamento.
| 133
s Seção 2 - Atenção ao Pacíente
SubseÇÕo 2.15
Atendimento Ofto lmológico
Ne Requisito
46 Estabelece requisitos para
avaliação da córnea, incluin-
do critérios de aceitação
rejeição.
47 Dispõe de critérios para ar-
mazenamento e controle das
córneas.
48 Estabelece método para
conferência e liberação das
córneas para o transporte.
49 Estabelece metodo para dis-
ponibilização e controle da
documentação relacionada
ao doador de córneas para
a equipe transplantadora,
após liberação CNCDO.
50 Estabelece método para
identificação, acondiciona-
mento e transporte de teci-
dos oculares liberados.
Padrão Nível 2: Gerencia o atendimento, a partir das informações e metas terapêuticas definidas,
promovendo a integralidade do cuidado ao pacíente/cliente e ações de melhoria,
Ne Requisito
L Formaliza e gerencia a inte-
ração entre os processos,
clientes e fornecedores, con-
templando direitos e deve-
res entre as partes e apoia
implantação de melhorias
B4 | A2o22 organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Oríentação
Estabelece protocolo para avaliação dos tecidos ocu-
lares, com critérios claros de aceitação ou recusa dos
e mesmos.
Descreve protocolo para armazenamento dos teci-
dos oculares, incluindo controle de temperatura,
observar a conclusão dos resultados dos exames la-
boratoriais obrigatórios.
Descreve protocolo para disponibilização das cór-
neas liberadas para distribuição pela CNCDO.
Descreve fluxo de liberação dos tecidos, com a ga-
rantia de fornecimento à equipe medica responsável
pela realização do procedimento terapêuüco todas
as informações necessárias a respeito do tecido a ser
utilizado, bem como sobre seu doador.
Descreve protocolo para liberação de córnea e escle-
ra para o profissional transplantador ou, profissional
por ele autorizado após distribuição pela CNCDO.
lncluir controle de temperatura da mesma que pos-
sibilite verificação de valores fora desses limítes.
Orientação
Todos os processos são sequências de atividades
interacionadas ou interativas que transformam en-
tradas (insumos) em um resultado (produto) preten-
dido, o qual assegure o atendimento das necessida-
a des e expectativas dos clientes e de outras partes
interessadas. A organização define metodo de iden-
tificação da cadeia produüva (Exemplo; cadeia de
valor, etc.), define e utiliza critérios para idenüficar
e hierarquizar os processos organizacionais (Exem-
plos: matriz de priorização), as relações e interações
entre esses (Exemplos: matrizes de identificação de
interações críticas). A descrição das interações pode
ser formalizada através das diretrizes internas e/ou
contratos formalizados com terceiros, contemplan-
do direitos e deveres, tempo de resposta, entrega e
responsabilidades entre as partes. Estabelece siste-
mática para o gerenciamento das interaÇões entre
os processos e apoia a implantação de melhorias.
O gerenciamento das interações possibilita a aná-
lise da interface com os clientes do processo e a
identificação de oportunidades de melhorias. Pode
contemplar fontes ativas (pesquisas de satisfação,
auditorias) e reaüvas (noüficação de não conformi-
dades) para mensurar a satisfação dos clientes com
os resultados dos processos.
Sugestão evidência
Evidenciar forma de liberação das cór-
neas com base na liberação da CNCDO.
Evidenciar relação de documentos
obrigatórios, com as informações ne-
cessárias que devem ser enviadas aos
médicos transplantadores.
Solicitar evidências dos últimos trans-
portes, incluindo controles de tempe-
ratura na saída do banco de olhos e no
recebimento no local de transplante.
Evidenciar relação de documentos
obrigatórios, com as informações ne-
cessárias que devem ser enviadas aos
-
médicos transplantadores.
Solicitar evidências dos últimos trans-
portes, incluindo controles de tempe-
ratura na saída do banco de olhos e no
recebimento no local de transplante.
Sugestão evidência
Demonstração do desenho do pro-
cesso. Apresenta a formalização des-
ta interação, identificando os clientes
internos e externos, os produtos e os
requisitos (tempo, quanüdade, entre
outros, de acordo com a cadeia de
valor estabelecida; Equipe demons-
tra conhecimento sobre as interações
existentes entre os diversos processos.
Apresentação dos resultados dos pro-
cessos e suas interações. Monitora-
mento dos acordos críücos (exemplo
os que subsidiam tomada de decisão
como os acordos com as unidades de
apoio tais como suprimentos, banco de
sangue).
Apresenta ciclos de melhoria, tais co-
mo, melhoria dos indicadores de tem-
pos de atendimento, resolutividade
assistencial e melhoria da experiência
do paciente.

SubseÇÕo 2.15
Atendimento Ofto mológico
Ne Requisito
2 Gerencia e avalia o desem-
penho do processo, promo-
vendo ações de melhoria.
3 Gerencia e avalia a efetivida-
de das ações de prevenção,
definidas frente aos riscos do
processo e define melhorias.
4 Gerencia e avalia a efetivida-
de dos protocolos assisten-
ciais, promovendo ações de
melhoria.
5 Uüliza as informações e as
manifestações dos pacien-
tes/clientes, dos acompa-
nhantes e da equipe multi-
profissional para a melhoria
do processo.
6 Demonstra as melhorias im-
plementadas a parür dos re-
sultados das auditorias reali-
zadas.
7 Utiliza os resultados das aná-
lises de
invesügações dos
eventos e não conformidades
e seus impactos para melho-
ria dos processos.
I
0rientação
O desempenho pode ser verificado através da aná-
lise do histórico dos resultados, considerando a ten-
dência dos indicadores, falhas, eventos adversos,
adesão aos protocolos, auditorias dos processos,
dentre outros.
Pode associar a análise crítica mulüdisciplinar e pe-
riódica dos resultados ao contexto organizacional
para definição de ações corretivas, preventivas e de
melhoria.
Monitora o gerenciamento dos riscos dos processos,
apoiando as ações para miügação e eliminação in-
cluindo as melhorias necessárias.
Acompanha a implementação dos protocolos, con-
siderando o perfil epidemiológico, critérios de ele-
gibilidade, quando necessária a participação do
paciente, a adesão dos profissionais as diretrizes do
protocolo e análise dos desfechos clínicos.
Acompanha de forma sistemática os resultados dos
protocolos e os utiliza para tomada de decisão.
A unidade gerencia sistemática de análise das mani-
festações dos pacientes/clientes, dos acompanhan-
tes e da equipe multiprofissional para a melhoria do
processo.
Sistemáüca para realização de auditorias alinhadas
a Política da Gestão da Qualidade. lmplantação de
melhorias a parür dos resultados das auditorias, se-
jam elas auditorias de processos, clínicas, externas,
dentre outras.
Os resultados das análises de invesügações dos even-
tos e não conformidades devem ser uülizados para
implementar ações para melhorar a qualidade e se-
gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos
ou, na eventual ocorrência, dos danos causados.
@2022Oryantzação Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
Sugestão evidência
Sistemática de análise crítica multidis-
ciplinar, considerando o fato e a causa
raiz para proposição de ações, consi-
derando as ferramentas estabelecidas
pelo Sistema de Gestão da Qualidade,
tais como lshikawa, protocolo de Lon-
dres, 5 porquês, gráficos para análise
de tendência, Brainstorming, Big Data,
lnteligência artificial, dentre outros.
Apresentação de ferramentas para de-
monstração dos ciclos de melhoria.
Demonstrar o acompanhamento e
análise periódica da gestão dos riscos.
Planos de ação desenvolvidos.
Sistemáüca de análise críüca multidis-
ciplinar e interfaces entre os processos,
considerando o fato e a causa raiz para
proposição de ações, considerando as
ferramentas estabelecidas pelo Siste-
ma de Gestão da Qualidade, tais como
lshikawa, protocolo de Londres, 5 por-
quês, gráficos para análise de tendên-
cia, Brainstorming, Big Data, lnteligên-
cia artificial, dentre outros.
Relatórios assistenciais
Análises e ações
Auditorias ClÍnicas/Avaliação de pron-
tuário.
Apresentação de ferramentas para de-
monstração dos ciclos de melhoria.
Evidencia a análise críüca decorrente
das manifestações dos pacientes/clien-
tes e da equipe mulüprofissional tais
como as provenientes de auditorias,
pesquisas, manifestações via ouvido-
ria, eventos com a alta gestão, entre
outros. Apresenta ciclos de melhorias
decorrentes dessas analises, tais como
aumento do percentual do cumprimen-
to de requisitos de auditorias, aumento
da satisfação/experiência, melhoria do
clima organizacional, entre outros.
Demonstra a realizaçâo de auditorias e
a uülização dos resultados para a im-
plementação de melhorias.
Demonstra sistemática para o geren-
ciamento e avaliação dos impactos dos
eventos.
Demonstra análise crítica das causas e
a promoção de melhoria no processo.
| 135
 ,7
7
s Seção 2 - Atenção ao Paciente F-l

SubseÇÕo 2.16
Atendimento Pré-Hospitolor e RemoÇÕo lnter-Hospitolor
Descrição: Processos voltados para o atendimento imediato a pacientes/clientes com necessidade
de transporte e/ou atendimento pré-hospitalar móvel, realizados por meio de padrões de qualidade
adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à
saúde.

Objetiva a estabilização clínica no local da ocorrência e em seguida sua remoção, de forma segura,
para uma unidade hospitalar compatível e adequada ao quadro apresentado pelo paciente/cliente e
para evitar possíveis sequelas transitórias ou permanentes.

Padrão Nível 1: Estabelece atendimento imediato a pacientes/clientes com necessidade de transporte

e/ou atendimento pré-hospitalar móvel para agilidade e continuidade do atendimento ao paciente/
cliente.

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

I ldentifica perfil de atendi-
mento, de demanda assis-
tencial e a área de cobertura.
O perfil de atendimento, de demanda assistencial e
a área de cobertura são importantes para o plane-
jamento do serviço de atendimento pré-hospitalar.
lmportante ser considerado dados como: perfil de
atendimento, a concentração/dispersão geográfica
dos pacientes/clientes, localização em relação a vias
de fluxo rápido, tempo resposta, entre outros.
ldenfifica e demonstra periodicamen-
te: perfil de atendimento (como por
exemplo: sexo, idade, ocupação, pa-
tologias atendidas, entre outros); per-
fil epidemiológico da área ou serviços
onde realiza cobertura; demanda do
serviço; perfil de complexidade; classi-
ficação dos tipos de ocorrências; quan-
üdade e üpos de atendimentos confor-
me geolocalização.

2 Dimensiona recursos huma-
nos, insumos e equipamen-
tos segundo as necessidades
do serviço.
3 Dimensiona estrutura fisica
e ambulâncias, segundo as
necessidades do serviço.
Estabelecimento da estrutura de recursos humanos Demonstra as estratégias e análises
insumos e equipamentos conforme perfil de aten- uülizadas para dimensionamento de
dimento/perfil epidemiológico/área de cobertura/ equipes, insumos e equipamentos.
demanda. Considera para dimensionamento crité-
rios como: a concentração/dispersão geográfica dos
pacientes/clientes, localização em relação a vias de
fluxo rápido; condições mínimas de apoio logístico
para a equipe; etapas do processo; segurança para
trânsito da ambulância; entre outros. Dimensiona-
mento adequado de suprimentos por tipo de ambu-
lância (quantidade e qualidade adequada). Conside-
rar o perfil de sazonalidade para o dimensionamento
de pessoal e de conüngências.
Estabelecimento do dimensionamento e adequação Demonstra as estratégias e análises
da frota de ambulâncias. uülizadas para dimensionamento de
Estrutura fisica (Bases/Central de Regulação): local ambulâncias e estrutura fisica.
coberto, local para higienização ambulâncias, vesüá-
rios, conforto/repouso para profissionais, sala de rá-
dio separada do conforto, local para processamento
de materiais, entre outros.
Dimensionamento de ambulâncias segundo a legis-
lação vigente. ldenüficação padrão das ambulâncias
(adesivosfaixas refleüvas), de maletas/mochilas,
uniformes (logotipo, refleüva, símbolo Urgência/
Emergência etc.).

4 Define e monitora a siste-
mática de organização e a
montagem de ambulâncias,
contemplando materiais,
medicamentos, gases medi-
cinais e equipamentos.
É recomendável que a Organização formalize o
que deve compor as ambulâncias, contemplando a
quantidade e caracterísücas dos medicamentos, ma-
teriais, gases medlcinais e equipamentos.
Procedimento padronizado do conteú-
do e controle materiais, medicamen-
tos, gases medicinais e equipamentos
nas ambulâncias. Demonstra a siste-
mática de verificação (checklist) do
conteúdo das ambulâncias e kits.

L36 I @2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos res€rvêdos


SubseÇÕo 2.16
Atendimento Pré-Hospitolor e RemoÇÕo lnter-Hospitolor
Ne Requisito
5 Dispõe de profissionais com
capacitação e competências
compatÍveis com a necessi-
dade do serviço.
6 Monitora a manutenção cor-
reüva e preventiva das ins-
talações, ambulâncias e dos
equipamentos, incluindo ca-
librações.
7 Planeja as atividades, ava-
liando as condições opera-
cionais e de infraestrutura,
viabilizando a execução dos
processos de trabalho de
forma segura.
8 ldenüfica e acompanha os
riscos da área geográfica de
cobertura, considerando
perfil de atendimento.
9 Estabelece os canais de co-
municação e
mecanismos
para acionamento do servi-
ço, segundo o perfil de aten-
dimento e atividades.
-
10 Estabelece meca nismos/pro-
cedimento para identificar
chamadas i ndevidas/trotes.
t7 Estabelece protocolo padro-
nizado para a triagem de
cha madas/ocorrências.
L2 Estabelece diretrizes/pro-
tocolo para acionamento e
direcionamento de ambu-
lâncias e equipes segundo o
üpo de atendimento.
W=i**-
Orientação
Capacitação e treinamento profissional condizente
com as competências técnicas necessárias para o
serviço. Considerar o perfil de sazonalidade para o
levantamento de necessidades de treinamentos e
capacitação.
A equipe do processo pode contribuir para identi-
ficação de itens das instalações que necessitam de
manutenções tais como: lâmpada queimada, vaza-
mentos, i nfi ltrações, etc.
A Equipe do processo pode contribuir para a defi-
nição dos critérios de priorização de manutenção.
Estabelecer o fluxo para tratativa e as formas de mo-
nitoramento do cumprimento.
Formalização dos documentos, normas e roünas do
processo. Demonstra ações de preservação da in-
fra estrutu ra.
Mapeamento dos perfis de riscos da área geográfica
de cobertura (especialidades clínicas), embasando
o realização das contratualizações, definição das compe-
tências da equipe locais ou não, definição de organiza-
Ções de referência para atendimento, identificação de
riscos ocupacionais e assistenciais, entre outros.
É recomendável que os canais de comunicação e
mecanismos para acionamento do serviço de atendi-
mento pré-hospitalar pelos pacientes/clientes sejam
estabelecidos formalmente, dentre eles: telefone,
web, por aplicativo, acionamento automáüco (nos
veículos, disposiüvos móveis "celular", disposiüvos
individuais, home care), e outras ferramentas.
Dentre os mecanismos/procedimentos para identifi-
car chamadas indevidas e trotes estão: treinamento
dos despachantes para definir o que pode ser um
"trote", sistemas que idenüficam o número chama-
do/região, entre outros.
Considerar na padronização do protocolo de triagem
da chamada/ocorrência (recepção/acolhimento), o
perfil da ocorrência, capacitação do profissional res-
ponsável pelo atendimento da chamada/ocorrência
(por exemplo: "árvore de decisão"/perguntas para
pré-triagem, triagem, entre outros), considerar o
perfil de atendimento/ou perfil de atuação do ser-
viço, tipo de ambulância para estruturação dos flu-
xos, registrar o número de telefone da chamada para
busca aüva, considerar contingências, entre outros.
É recomendável a padronização do protocolo de
regulação, segundo o perfil do serviço e dissemina-
do. Considerar a classificação e direcionamento do
tipo de atendimento para a tomada de decisão do
-
regulador (Suporte Básico de Vida SBV Suporte
A2022 Oryanização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
__
Seção 2 - Atenção ao Paciente
Sugestão evidência
Documentos que comprovem a forma-
ção e capacitação da equipe de profis-
sionais alinhados a Política de Gestão
de Pessoas. Treinamentos formais, re-
conhecidos, específicos de capacitação
para atendimento de emergências, tais
como: ACLS/BLS/ATLS, considerando
porte e atuação do serviço.
Cronograma de manutenção preven-
tiva das instalações e equipamentos.
ldenüficação da data de realização das
manutenções prevenüvas e calibra-
ções, bem como da próxima data pro-
gramada.
Documentos descrevendo e norma-
üzando a execução das atividades do
processo.
Formalização documentada dos riscos
a da área de cobertura.
Demonstração dos canais de comuni-
cação e mecanismos de acionamento
do serviço.
Procedimento e/ou mecanismos pa-
dronizados para identificar chamadas
i ndevidas/trotes.
Protocolo padronizado para a triagem
de chamadas/ocorrências. Conheci-
mento dos colaboradores acerca do
protocolo de triagem.
Protocolo padronizado para aciona-
mento e dlrecionamento de ambulân-
cias e equipes segundo o tipo de aten-
dimento.
| 137
s Seção 2 - Atenção ao Paciente

-1
SubseÇÕo 2.16
-1
Atendimento Pré-Hospitolor e RemoÇÕo lnter-Hospitolor
Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

lntermediário de Vida - SlV, Suporte Avançado de

Vida - SAV atendimento telefônico, entre outros).
Considerar o üpo de ambulância para estruturação
dos fluxos.

13 Estabelece e monitora as Considera, para padronizar as vías/rotas para o des- Documento padronizado com as princi-
vias/rotas/para dírecionar/ locamento de viaturas e equipes, critérios como: pais vias e rotas para direcionamento/
auxiliar o deslocamento de Geolocalização dos pacientes/clientes, Malha viária; auxílio no deslocamento de ambulân-
ambulâncias e equipes. Localização em relação a vias de fluxo rápido; Condi- cias e equipes.
ções mínimas de apoio logístico para a equipe; Etapas
do processo; Segurança para trânsito da ambulância;
Localização das bases; Contingências; Entre outros
fatores que a Organização considere importante.
Acompanhamento do chamado/ocorrência, manten-
do profissional regulador e equipes informadas.
74 Estabelece procedimento Procedimento padronizado para orientações (clínicas/ Documento com procedimento padro-
padronizado para telemoni- assistências) realizadas pelo regulador antes da che- nizado para telemonitoramento das
toramento das chamadas/ gada da ambulância, via canais como chamadas tele- chamadas/ocorrências.
ocorrências. fônicas ou outras realizadas para o acionamento do
serviço de atendimento pré-hospitalar. Considerar Po-
lítica de Comunicação e Gestão da lnformação (avaliar
essa descrição na revisão final do Manual). Considerar
conüngências na ausência de comunicação.

1-5 Estabelece e monitora o
tempo resposta dos aciona-
mentos/chamadas/ocorrên-
cias, e em todas as etapas de
atendimento.
1,6 Registra formalmente todas
as etapas do atendimento
do paciente/cliente.
17 Estabelece protocolo/proce-
dimento padronizado
a comunicação e transfe-
rência de informações entre
os integrantes da equipe do
atendimento pré-hospitalar
e com a organização na qual
será realizado o tratamento
definitivo.
18 Estabelece procedimentos
padronizados para sinaliza-
ção de segurança na cena/
local de atendimento.
Acompanha os tempos entre o acionamento e o
atendimento definitivo, em todas as etapas de aten-
dimento, considerando geolocalização, fluxos de
trânsito, entre outras informações relevantes.
Estabelece o registro formal, em documento pró-
prio, de todas as etapas do atendimento tais como:
chamada, recepção, acolhimento, regulação, acio-
namento da equipe, teleatendimento, atendimento,
transporte e liberação.
Pode estabelecer a padronização do regístro confor-
me perfil da organização. São exemplos: softwares
- e-SUS SAMU, registros fisicos (registros/relatório/
ficha de atendimento), prontuário eletrônico, grava-
ções de áudio, entre outros. Considera os aspectos
éüco e legais dos registros dos atendimentos (co-
mo por exemplo: gravações, vídeos, entre outros).
Considerar Política de Comunicação e Gestão da ln-
formação (avaliar essa descrição na revisão final do
Manual).
Estabelece protocolo/procedimento padronizado de
para linguagem apropriada de comunicação para intera-
ção entre a equipe de atendimento e central regula-
ção, contemplando a Segurança do canal e a transfe-
rência de informações entre todos os integrantes da
equipe de atendimento pré-hospitalar.
Estabelece padronização dos procedimentos, capa-
citação da equipe e acesso a materiais e equipamen-
tos de sinalizaçâo de vias públicas, com o objeüvo
de proporcionar a segurança da equipe na cena/
Demonstra o acompanhamento dos
tempos de atendimento em todas as
suas etapas.
Procedimento padronizado para regis-
tro formal de todas as etapas de aten-
dimento.
Registros, em meio fislco ou eletrônico,
dos atendimentos realizados.
Protocolo/Procedimento padronizado
para a comunicação e transferência de
informações entre os Integrantes da
equipe do atendimento pré-hospitalar,
bem como entre a equipe pré-hospita-
lar e a organização de destino do pa-
ciente/cliente.
Procedimento padronizado de sinali-
zação de segurança na cena/local de
atendimento, quando aplicável.

138 @2022 Orgaoização Nacional de Acreditação. Todos os direitos rêservados

il=
SubseÇÕo 216
Atend i mento Pré- Hospito lo r e RemoçÕo nter- Hospito lo r
Ne Requisito
19 Estabelece diretrizes assis-
tenciais/clínicas para a via-
gem/transporte baseadas
nos sinais e estabilidade clÊ
nica dos pacientes e tempo
de deslocamento.
20 Estabelece protocolos assis-
tenciais/clínicos para aten-
dimento às demandas assis-
tenciais, com base em dire-
trizes e evidências científicas.
21, Estabelece, cumpre ou parti-
cipa de plano de preparação
e atendimento a incidentes
com múltiplas víümas.
22 Formaliza as interações en-
tre os processos e rede de
referência para atendimento
às demandas assístenciais.
23 ldentifica os riscos assisten-
ciais do paciente e estabele-
ce ações de prevenção, para
a redução da probabilidade
de incidentes.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
I
Orientação Sugestão evidência
atendimento. Considera interaçâo com outros servi-
ços públicos (como por exemplo: polícia, coordena-
ção de trânsito, entre outros) para estabelecimento
da sinalização da cena durante o atendimento.
Considera o perfil da organização de atendimento
pré-hospitalar para aplicação desse requisito.
Considera a estabilidade dos pacientes/condições Diretrizes assistenciais/clínicas padro-
dos pacientes para a viagem, nos diferentes perfis de nizadas para a viagem/transporte de
atendimento e tempos de deslocamento e viagens pacientes.
previstos.
Considera o perfil de atendimento da organização Protocolos assistenciais/clínicos for-
para estabelecimento dos protocolos assistenciais/ malizados e disseminados para aten-
clínicos. dimento as demandas assistenciais
Considera para a construção dos protocolos assisten- do perfil de atendimentos/pacientes/
ciais/clínicos fatores como: Concentração/dispersão clientes.
geográfica dos pacientes/clientes; Localização em
relação a vias de fluxo rápido; Condições mínimas de
apoio logístico para a equipe; Etapas do processo;
lnterações e acordos com os diferentes parceiros e
clientes; Planos de atendimento; Acesso a serviços
de atendimento assistencial fixo; Dissemina os pro-
tocolos assistenciais/clínicos definidos a toda equi-
pe. Define os critérios de não reanimação.
Estabelece interações formais com outras organiza- Plano formal de Preparação e Aten-
ções de saúde, bem como com a gestão local/regio- dimento a incidentes com múltiplas
nal, para atendimento a incidentes ou catástrofes víümas. Documentos que comprovem
com múlüplas víümas. Descrever plano próprio de a realização de Simulação periódica
atendimento a múltiplas vÍtimas, contemplando pa- do Plano Preparação e Atendimento a
péis e responsabilidades dos integrantes da equipe, incidentes e catástrofes com múltiplas
riscos locais em conformidade com o cenário e geo- víümas.
localização (como por exemplo: empresas, grandes
eventos, indústrias, escolas, entre outros), papel no
Manual Rede Formação de Urgência e Emergência
local, entre outros. Realiza simulação periódica do
plano preparação e atendimento a incidentes e ca-
tástrofes com múlüplas vítimas.
Formaliza a interação com a rede de referência a Documento formal das interações com
partir das demandas mais frequentes e linhas de cui- a rede de referência.
dado (por exemplo: trauma, dor torácica, acidente
vascular encefálico - AVE, entre outros). Essas inte-
rações irão direcionar a regulação, portanto sendo
fundamentais essas informações para as roünas de
atendimento a chamados/ocorrências.
Protocolos de segurança do paciente formaliza- Protocolos de Segurança do Paciente
dos e acompanhados que contemplem as espe- formalizados e implementados.
cificidades do atendimento pré-hospitalar, tais
como: identificação do paciente, queda, lesão
por pressão, atendimento a pacientes psiquiátri-
cos, medicamento (local confinado, ordem verbal,
pronúncia semelhante - "sound a like", aparên-
cia semelhante - "look a like", armazenamento
em altas temperaturas, erros de troca de medi-
camentos/identificação de medicamentos, pro-
cedimento seguro (como por exemplo: intubação
@2022 Organização Nacional de Acreditação. Íodos os direitos reservados. | 139
<r
Seção 2 - Atenção ao Paciente

I
SubseÇÕo 2.16
Atend i mento Pr é-Hos pito lo r e Rem oÇÕo nte r- H ospito lo r I

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

orotraqueal, cricotireoidostomia, drenagem tórax,

entre outros), comunicação de "alça fechada"/falar
em voz alta para confirmação de prescrições verbais,
inclusive para procedimentos para alertar a equipe,
fixação de equipamentos, acoplamento maca em
veículo (manutenção preventiva), fixação paciente,
extubação acidental, procedimento para a comuni-
cação entre a equipe de tripulantes, protocolo de
segurança durante o transporte de pacientes e equi-
pe/tripulantes (fixação, cintos etc.), fixação de todos
equipamentos, extintores, materiais, entre outros
aspectos que a organização considere relevante.
Considerar conüngências e procedimentos para si-
tuações de incêndio.
24 Cumpre as diretrizes de con- Especificidades de prevenção e controle de infecção: Fluxo formal para atendimento a aci-
trole de lnfecção e biossegu- Protocolo/Procedimento para limpeza, desinfecção dentes com material biológico/perfu-
ranç4. e esterilização de produtos para saúde. Protocolo/ rocortante. Diretrizes padronizadas e
Procedimento para limpeza e desinfecção de ambu- disseminadas de biossegurança, pre-
lâncias. Protocolo de vacinação para profissionais. venção e controle de infecção.
Fluxo para acidentes com material biológico. Proto-
colo para precauções e isolamentos.
25 Cumpre os requisitos de se- Dependo das atividades e serviços oferecidos pelo Protocolos formalizado para classifica-
gurança ocupacional. serviço de atendimento médico hospitalar (APH) e ção de risco de cada cena/cada atendi-
em conformidade com Programa de Prevenção de mento, se aplicável. Protocolos/treina-
Riscos Ambientais (PPRA) e Programa de Controle mento de atendimento para situações/
Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO), considerar: exposições de risco ocupacional nos
equipamentos de proteção individual (EPl)/equipa- atendimentos. Diretrizes de uso de
mentos de proteção coletiva (EPC): bota conforme a equipamentos de proteção individual
atividade, sapato fechado, capacete, lanterna cabeça, e coleüvos.
capa proteção contra incêndios, cadeirinha, mosque-
tões (e outros materiais para atendimento em altura),
colete refleüvo, entre outros a depender da atuação
do serviço. Atentar para as recomendações da Norma
Regulamentadora NR-32. Atender os requisitos de
segurança conforme o tipo de aüvidade (como por
exemplo: altura, risco quÍmico, incêndio, riscos fisi-
cos, entre outros). Avaliar as questões relacionadas à
segurança ocupacional e definir contingências.
Descrever protocolos para classificação de risco ocu-
pacional de cada cena/cada atendlmento, se aplicá-
vel (como por exemplo: áreas quentes, entre outros).
Avaliar as recomendações para salvamento em al-
tura: mosquetões (e outros materiais para atendi-
mento em altura), colete refleüvo, entre outros a
depender da atuação do serviço. Estabelece proto-
colos e realiza treinamentos para atendimento em
situações/exposições de risco ocupacional nos aten-
dimentos (como por exemplo: área hostil, violência,
animais, entre outros).
26 Estabelece procedimento Considerar pa ra esta belecimento desse procedimen- Procedimento padronizado para aten-
padronizado para atendi- to para situações como violência domésüca, urbana, dimento de casos suspeitos de víümas
mento de casos suspeitos e/ criança, idoso, mulher, suicídio, entre outras, bem de violência.
ou vítimas de violência inter- como as interações e sistemática de acionamento de
pessoal. autoridade de segurança pública e registro formal
das ocorrências e incidentes encontrados. Conside-
rar o estabelecimento de critérios de segurança da
equipe que realizará o atendimento.

740 | @2022 Orgãnizãção Nacional de Acreditação. Todos os direitc


SubseÇÕo 2.16
Atend i mento Pr é-Hospito lo r e RemoÇÕo nter- Hospito lo r
Ne Requisito
27 Estabelece procedimento Descrição do procedimento padronizado para
para a interação de acompa-
nhantes e familiares no aten-
dimento.
28 Estabelece procedimento
para situações de óbitos du-
rante o atendimento, confor-
me perfil do serviço.
29 Cumpre as diretrizes de noti-
ficação de incidentes e even-
tos adversos.
30 Cumpre as determinações
do plano de gerenciamento
de resíduos.
31 Acompanha escores prediü-
vos de gravidade e/ou mor-
ta lidade.
Padrão Nível 2: Gerencia processo consistente e articulado, com ações de segurança sistemáticas de
melhoria, sustentando a continuidade do cuidado.
Ne Requisito
L Formaliza e gerencia a inte-
ração entre os processos,
clientes e fornecedores, con-
templando direitos e deve-
res entre as partes e apoia a
implantação de melhorias
Orientação
ga-
ranür a interação e comunicação da equipe de aten-
dimento com familiares e acompanhamentos, con-
templando acomodação e permanência de acompa-
nhantes na ambulância, quando possível.
Descrição dos procedimentos para situações de óbi-
to no momento da chegada na cena, durante o aten-
dimento ou durante a remoção. Consldera revisão
através da Comissão de Revisão de Óbitos.
Cumpre os procedimentos de noüficação de inciden-
tes e eventos adversos.
Considerar resíduos da cena (não deixar material
que foi gerado na cena).
É recomendável a uülização de escores preditivos de
gravidade e/ou mortalidade, seja para pacientes clÍ-
nicos ou trauma (como por exemplo: RTS - Escore de
Trauma Revisado, entre outros).
Orientação
Todos os processos são sequências de atividades
interacionadas ou interativas que transformam en-
tradas (insumos) em um resultado (produto) preten-
dido, o qual assegure o atendimento das necessida-
des e expectativas dos clientes e de outras partes
interessadas. A organização define método de iden-
tificação da cadeia produüva (Exemplo; cadeia de
valor, etc.), define e uüliza critérios para identificar
e hierarquizar os processos organizacionais (Exem-
plos: matriz de priorização), as relações e interações
entre esses (Exemplos: matrizes de identificação de
interações críticas). A descrição das interações pode
ser formalizada através das diretrizes internas e/ou
contratos formalizados com terceiros, contemplan-
do direitos e deveres, tempo de resposta, entrega e
responsabilidades entre as partes. Estabelece siste-
máüca para o gerenciamento das interações entre
os processos e apoia a implantação de melhorias.
O gerenciamento das interações possibilita a aná-
lise da interface com os clientes do processo e a
identificação de oportunidades de melhorias. Pode
contemplar fontes ativas (pesquisas de saüsfação,
auditorias) e reaüvas (notificação de não conformi-
dades) para mensurar a satisfação dos clientes com
os resultados dos processos.
@2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direítos reservados,
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
I
Sugestão evidência
Procedimento formalizado para intera-
ção e comunicação com acompanhan-
tes e familiares.
Procedimento formalizado para situa-
ções de óbitos durante o atendimento.
Procedimento de noüfi cação. Acompa-
nhamento da quantidade e análise das
notificações.
Evidências de cumprimento do Pla-
no de Gerenciamento de Resíduos de
Serviços de Saúde, como por exemplo:
inspeções técnicas, auditorias internas,
descarte e transporte de resíduos con-
forme o PGRSS.
Evidências de aplicação de escores de
avaliação da gravidade dos pacientes
atendidos. São exemplos de escores
que podem ser acompanhados: RTS -
trauma; TlMl RISK - infarto agudo do
miocárdio; CINCINATTI - acidente vas-
cular encefálico, entre outros.
Sugestão evidência
Demonstração do desenho do pro-
cesso. Apresenta a formalização des-
ta interação, identificando os clientes
internos e externos, os produtos e os
requisitos (tempo, quanüdade, entre
outros, de acordo com a cadeia de
valor estabelecida; Equipe demons-
tra conhecimento sobre as interações
existentes entre os diversos processos.
Apresentação dos resultados dos pro-
cessos e suas interações. Monitora-
mento dos acordos críücos (exemplo
os que subsidiam tomada de decisão
como os acordos com as unidades de
apoio tais como suprimentos, banco de
sa ngue).
Apresenta ciclos de melhoria, tais co-
mo, melhoria dos indicadores de tem-
pos de atendimento, resoluüvidade
assistencial e melhoria da experiência
do paciente.
| 141
s Seção 2 - Atenção ao Paciente

SubseÇÕo 216
Atendimento Pre-Hospitolor e RemoÇÕo lnter- Hospitolor
Ne Requisito
2 Gerencia as interações entre
os processos e rede de refe-
rência para atendimento
demandas assistenciais.
3 Acompanhaeavaliaode-
sempenho eoresultado
do processo, promovendo
ações de melhoria.
4 Gerencia os canais/mecanis-
mos para acionamento do
serviço, segundo o perfil de
atendimento/aüvidade do
serviço.
5 Gerencia os tempos de aten-
dimento das chamadas/
ocorrências para estabelecer
melhorias no processo.
6 Acompanha e avalia a efeti-
vidade do protocolo de regu-
lação.
Orientação Sugestão evidência
Gerencia a interação com a rede de referência a par- Evidência do desenvolvimento de me-
tirdas demandas mais frequentes e linhas de cui- lhorias e ciclos de melhorias a parür da
às dado (por exemplo: trauma, dor torácica, acidente análise dos indicadores de interação do
vascular encefálico - AVE, entre outros). Essas inte- processo.
rações são fundamentais para o monitoramento do
desempenho dos processos. Atendimento do prazo
de resposta a chamados, acordos entre o serviço de
atendimento pré-hospitalar, serviços hospitalares,
entre outros.
É recomendável a avaliação periódica e sistemática Acompanhamento e análise periódicos
dos resultados do processo, que podem ser vistos dos indicadores de processo e de resul-
por meio de: indicadores: desfecho do atendimen- tado do processo.
to pré-hospitalar conforme indicador de gravidade
(RTS - preditivo de mortalidade no trauma, entre
outros indicadores prediüvos), solicitação de taxa
bloqueio dos serviços da rede de urgência, taxa de
ocupação de cada unidade de atendimento rede ur-
gência e emergência (enfoque na resposta proativa
do serviço de atendimento pré-hospitalar), taxa de
mortalidade e sobrevida no trauma e agravos clí-
nicos (infarto agudo do miocárdio -
lAM, acidente
vascular encefálico - AVE, entre outros). Auditorias:
o resultado do processo pode ser evidenciado tam-
bém por meio da avaliação, por meio de auditorias,
das condições mínimas de entrega do paciente ao
serviço que prestará o atendimento definiüvo.
Análise dos indicadores relacionados ao acionamento Acompanhamento periódico dos indi-
do serviço de atendimento pré-hospitalar (como por cadores e registro das análises e planos
exemplo: número total de chamadas, % de chamadas de ação.
por canal de acionamento, % de chamadas perdidas,
entre outras) e plano de ação para melhorias.
Considerar entre outros: lndicador de % chamados Acompanhamento periódico dos indi-
atendidos dentro do prazo previsto, tempo respos- cadores e registro das análises e planos
ta, tempos entre todas as etapas do processo (por de ação.
exemplo atendimento ao segundo 'toque", tempo
resposta, tempo ao atendimento definitivo, etc.),
entre outros indicadores relevantes. É importante
demonstrar o gerenciamento, que vem do acompa-
nhamento e análise de indicadores, com o desenvol-
vimento de melhorias no processo.
Demonstração de ferramentas/metodologias para Acompanhamento periódico e análise
avaliar as etapas críticas do processo das regulações do indicador de acurácia/efetividade
(acurácia do protocolo de triagem). Podem ser uü- do protocolo de regulação.
lizadas auditorias para avaliar a efetividade. O indi-
cador de acurácia pode ser: acurácia presumida x
acurácia de campo.

7 Gerencia protocolos assis-
tências/clínicos para atendi-
mento às demandas assis-
tenciais, com base em dire-
trizes e evidências científicas.
Protocolos gerenciados são protocolos que tem a
avaliação de sua aplicação e dos respectivos resul-
tados alcançados. É importante definir o método de
avaliação da adesão ao protocolo proposto, quais
são os resultados esperados (desfecho) e como os
resultados estão sendo alcançados. Por exemplo, se
o protocolo propõe a adoção de determinadas medi-
das no atendimento pré-hospitalar, como está a ade-
são a essas medidas propostas? Qual é o desfecho
Acompanhamento periódico dos in-
dicadores de adesão e de resultado
(desfecho) dos protocolos gerenciados,
com análise de causa raiz e desenvolvi-
mento de melhorias por meio de pla-
nos de ação estruturados.

t42 | @20?2Organização Nacional de AcÍeditação. Todos os direitos reseruad


SubseÇÕo 2.16
Atend i mento Pr é-Hospito lo r e RemoÇÕo nter- Hospito lo r
Ne Requisito
a Avalia a efetividade dos pro-
tocolos de segurança do pa-
ciente.
9 Utiliza as informações e as
manifestações dos pacien-
tes/clientes, dos acompa-
nhantes e da equipe mulü-
profissional para a melhoria
do processo.
L0 Demonstra as melhorias im-
plementadas a partir dos re-
sultados das auditorias reali-
zadas.
1,1, Utiliza os resultados das aná-
lises de invesügações dos
eventos e não conformidades
e seus impactos para melho-
ria dos processos.
Orientação
do atendimento pré-hospitalar do paciente elegível
ao protocolo gerenciado? lmportante demonstrar a
análise da adesão e dos resultados (desfecho), com
o desenvolvimento de melhorias por meio de planos
de ação estruturados.
Avaliar se os protocolos de segurança do paciente
estão sendo efetivos. É recomendável a avaliação da
adesão às medidas de segurança propostas nesses
protocolos, bem como se o resultado esperado (pre-
venção de danos) está sendo alcançado. A avaliação
da adesão aos protocolos de segurança do paciente
também pode ser feita por meio de auditorias.
A unidade gerencia sistemáüca de análise das mani-
festações dos pacientes/clientes, dos acompanhan-
tes e da equipe mulüprofissional para a melhoria do
processo.
Sistemática para realização de auditorias alinhadas
a Políüca da Gestão da Qualidade. lmplantação de
melhorias a parür dos resultados das auditorias, se-
jam elas auditorias de processos, clínicas, externas,
dentre outras.
Os resultados das análises de invesügações dos even-
tos e não conformidades devem ser utilizados para
implementar ações para melhorar a qualidade e se-
gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos
ou, na eventual ocorrência, dos danos causados.
@2022 Aryanízação Nacional dê AcÍeditação, Todos os direitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
I
Sugestão evidência
Acompanhamento periódico dos in-
dicadores de adesão aos protocolos
de segurança do paciente, bem como
seus resultados. Acompanhamento e
análise da ocorrência de eventos ad-
versos, com desenvolvimento de plano
de ação estruturado.
Evidencia a análise críüca decorrente
das ma nifestações dos pacientes/clien-
tes e da equipe mulüprofissional tais
como as provenientes de auditorias,
pesquisas, manifestações via ouvido-
ria, eventos com a alta gestão, entre
outros. Apresenta ciclos de melhorias
decorrentes dessas analises, tais co-
mo aumento do percentual do cum-
primento de requisitos de auditorias,
aumento da saüsfação/experiência,
melhoria do clima organizacional, en-
tre outros.
Análise dos resultados das auditorias.
Demonstração das melhorias.
Demonstra sistemática para o geren-
ciamento e avaliação dos impactos dos
eventos.
Demonstra análise crÍüca das causas e
a promoção de melhoria no processo.
| 143
s Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseÇÕo 2.11
Odontologio
Descrição: Processos voltados para o desenvolvimento de atividades odontológicas, sistematizados de
acordo com o grau de complexidade e especialização da organização, realizados por meio de padrões
de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado
à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Define um plano de cuidado, voltado para estabelecimento de práticas para
segurança cirúrgica, identiflcação e prevenção de riscos assistenciais.
Ne Requisito
1 ldentifica o perfil assistencial
2 Dimensiona recursos huma-
nos, tecnológicos e insumos
de acordo com a necessida-
de do serviço.
3 Dispõe de profissionais com
competências e capacitação
compatíveis com a necessi-
dade do serviço.
4 Planeja as atividades, ava-
liando as condições opera-
cionais e de infraestrutura,
viabilizando a execução dos
processos de trabalho de
forma segura.
5 Monitora a manutenção pre-
venüva e corretiva das insta-
lações e dos equipamentos,
incluindo a calibração.
6 Estabelece metodo para
agendamento e acompanha
a demanda.
144 | @2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservâdos
Orientação
Perfil epidemiológico dos pacientes atendidos. Po-
dem ser considerados dados demográficos da clien-
tela, bem como condições clínicas mais prevalentes,
condições de vulnerabilidade. Essas orientações de-
vem ser pensadas para o planejamento da organiza-
ção, do tratamento e/ou cuidado a ser proposto com
foco na segurança do paciente e qualidade.
Definir equipe odontológica (Cirurgiões-Dentistas,
Auxiliar/Técnico em Saúde Bucal, recepcionista, en-
tre outros) conforme os serviços ofertados (especia-
lidades), equipamentos uülizados (aparelho de raios
X, peças de mão) e insumos. Os dimensionamentos
desses recursos são necessários às execuções dos
procedimentos mediante a sua capacidade instalada.
Profissionais com habilidades e competências para
exercer a função conforme legislação vigente. E a
comprovação de capacitação/treinamentos compa-
tíveis com a atividade desenvolvida.
A instituição planeja, organiza e executa suas ativi-
dades assistenciais de forma segura. Essas orienta-
ções devem ser pensadas para a organização da as-
sistência com foco na segurança do paciente.
A instituição define o monitoramento das instala-
ções e
manutenções preventivas e corretivas dos
equipamentos, incluindo a calibração. Essa orien-
tação permite que os equipamentos funcionem de
modo adequado, seguindo legislação vigente, sem
risco de dano ao tratamento do paciente nem ao
profissional de saúde.
Sistemática definida pela instituição para o agenda-
mento e acompanhamento dos tratamentos confor-
me a demanda. Essa orientação permite que a insti-
tulção planeje suas ações mediante sua capacidade
instalada.
L__!
a
Sugestão evidência
Levantamento e acompanhamento do
perfi I epidemiológico periodicamente.
Escala dos profissionais, inventários
de equipamentos compatíveis com o
perfil assistencial, e agendamento dos
pacientes pela insütuição (demanda).
Regularidade dos profissionais junto
ao conselho de classe que permita ele
atuar no mercado de trabalho em con-
formidade com as leis vigentes. Certi-
ficados e/ou declarações que compro-
vem a execução dos treinamentos e
sua efeüvidade (Ex. Cirurgiões-Denüs-
tas, Equipe Auxiliar, Equipe de Apoio,
entre outros).
Cronograma de atividades avaliando
as condições operacionais e de infraes-
trutura. Por ex.: número de consultó-
rios disponíveis conforme a demanda,
equipamentos funcionando adequa-
damente, insumos e materiais estéreis
em quantidades sufi cientes.
Sistemáüca de controle e acompanha-
mento das manutenções preventivas
e corretivas das instalações: elétricas,
hidráulica (Ex.: higienização de caixa
d'água, análise microbiológica e fisico
química);
Equipamentos instalados nos setores
assim como, os laudos de calibração
dos equipamentos (Ex.: Compressores,
Aparelho de raios X, Autoclave, Consul-
tório Odontológico).
Metodologia aplicada considerando o
número de pacientes agendados, ab-
senteísmo, tipos de procedimentos e
recursos necessários que assegurem
a quantidade de atendimentos oferta-
dos, conforme a capacidade instalada.

SubseÇÕo 2.17
Odontologio
Ne Requisito
7 Estabelece protocolos de
atendimentos das principais
doenças orais com base em
diretrizes e evidências cien-
tíficas.
8 Cumpre com as diretrizes
dos protocolos de segurança
do paciente,
9 ldentifica os riscos assisten-
ciais do paciente/cliente
estabelece ações de preven-
ção, para a redução da pro-
babilidade de incidentes.
10 Cumpre os protocolos de
prevenção e controle de in-
fecção e biossegu rança.
11 Cumpre as diretrizes de
transferência de informação
entre as áreas assistenciais,
profissionais e serviços para
continuidade da assistência.
L2 ldentifica sinais de evolu- Demonstrar como a instituição identifica e age dian-
ção desfavorável e cumpre te de sinais de evolução desfavorável dos pacientes,
o protocolo de atendimento seja durante a espera, seja durante ou após o aten-
destes pacientes/clientes.
13 Cumpre critérios para identi-
cação de pacientes/clientes
fi
críticos e fluxo de atendi-
mento às urgências e emer-
gências.
Orientação
Perfil assistencial da unidade atrelados aos proto-
colos de atendimento das principais doenças orais.
Essa orientação visa nortear os cuidados de saúde
prestados pela instituição, padronizando suas aüvi-
dades.
Protocolos de segurança do paciente, conforme
perfil pertinentes as aüvidades desenvolvidas
la insütuição. Essa orientação institui ações para
promoção da segurança do paciente e a melhoria da
qualidade nos serviços de saúde.
ldentificar os riscos assistenciais do paciente/cliente
e (lipotimia/síncope, crise hipertensiva/hipotensiva,
hipotensão ortostática, angina de peito, infarto do
miocárdio, síndrome da hipervenülação, obstrução
das vias aéreas por corpos estranhos, hipoglicemia,
convulsão/epilepsia, acidente vascular cerebral
reações de hipersensibilidade) e as barreiras de pre-
venção para evitar incidentes.
ldenüficar ações que garantam o cumprimento das
diretrizes de prevenção e controle de infecção e
biossegurança conforme definido pela instituição.
Diretrizes e o cumprimento da comunicação efetiva
entre as áreas assistências e profissionais asseguran-
do a conünuidade da assistência.
a tra referência, encaminhamentos, for-
dimento, de modo que preste cuidados em tempo
hábil evitando complicações aos clientes.
A instituição identifica pacientes e clientes críücos
assim como, determina seu fluxo de atendimentos
às urgências e emergências.
02022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reseruaaos.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
Sugestão evidência
Protocolos de atendimento das princi-
pais doenças orais assistidos pela ins-
tituição.
lmplantação dos protocolos de seguran-
pe- ça do paciente pertinente as atividades
a desenvolvidas pela lnsütuição assim
como, o cumprimento de suas diretri-
zes. Por ex.: Protocolo de ldentificação
do Paciente, Higiene das Mãos, Cirurgia
Segura, Protocolo de Segurança na Pres-
crição, uso e Administração de Medica-
mentos e Protocolo de queda.
Sistemáüca de notificação, matriz de
risco, implantação de barreiras, proto-
colos assistenciais.
e
Ações de prevenção e controle de
infecção e biossegurança como por
exemplo: higiene das mãos, guarda e
conservação dos materiais estéreis e
insumos odontológico, validação das
rotinas de limpeza de materiais e equi-
pamentos, desinfecção de superficies,
esterilização, protocolo de anübioüco-
terapia, medidas de prevenção pré, in-
tra e pós-operatório, entre outros.
Registros de informações que permita
a conünuidade da assistência, como
por exemplo: ficha de referência e con-
mulários, planilhas, prontuários (ele-
trônico e fisico), Ordens de Serviços
(OS), entre outros.
ldentificação de como a instituição de-
fine e idenüfica os sinais desfavoráveis
dos pacientes que devem ser observa-
dos no cuidado odontológico (sudo-
rese, tontura, dispneia, náusea, entre
outros). Além disso, registro de treina-
mentos da equipe para agir diante de
tais situações.
Critérios definidos para classificação
de criücidade dos pacientes (absces-
sos, celulites, trauma, hemorragias,
entre outros). Fluxo formalizado e de-
finido para esses casos de urgência e
emergência odontológicas, bem como
o treinamento dos profissionais envol-
vidos no cuidado.
| 145
s Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseÇÕo 2.17
Odontologio
Ne Requisito
t4 Estabelece o plano terapêu-
tico individualizado.
15 Dispõe de orientações de al-
ta clínica de conhecimento
do paciente/cliente e acom-
panhante para continuidade
do cuidado.
16 Cumpre as diretrizes institu-
cionais de transição do cui-
dado, com troca de informa-
ção para a continuidade da
assistência.
T7 Cumpre protocolo multidis-
ciplinar para a segurança da
cadeia medicamentosa.
18 Registra e compartilha com
os pacientes/clientes e/ou
acompanhantes as decisões
relacionadas ao tratamento.
L46 | @2022organização Nacionâl de AcÍeditação. Todos os direitos reseruados.
Orientação
Diretrizes para elaboração de planos de tratamento
individualizados de acordo com a necessidade clíni-
ca de cada paciente, de forma multidisciplinar, com
vistas ao atendimento integral das necessidades le-
vantadas.
Sistemática que assegure orientações de alta clínica
para o paciente/cliente e/ou acompanhante consi-
derando a continuidade do cuidado.
Transição do cuidado entre diferentes especialida-
des, diferentes profissionais, diferentes serviços, se-
ja dentro do mesmo ambiente ou externamente, de
modo que haja a conünuidade do cuidado,
Participa da elaboração/construção do protocolo.
Observar diretrizes para uso de substâncias anesté-
sicas, bem como prescrição, interação medicamen-
tosa e profilaxia antibióüca relaüvos aos procedi-
mentos odontológicos. Deve-se ta m bém contemplar
diretrizes de preparo, armazenamento, prescrição,
administração, monitoramento da efetividade e
segurança terapêuüca para as substâncias de uso
odontológico üpo toxina botulínica, ácido hialurô-
nico, substâncias clareadoras, flúor, medicações in-
tracanal (EDTA, Formocresol, Tricresol, Eucaliptol),
entre outros.
Sistemática de registro das decisões de tratamento
e condutas compartilhadas com pacientes e/ou fa-
miliares, assegurando sua participação nas terapias
realizadas.
Sugestão evidência
Prontuário com anamnese, história mé-
dica, exame clínico intra e extra-oral,
odontograma, periograma, avaliações
protéücas, ortodônücas, periodontais,
estéücas, se há anotações sobre proce-
dimentos planejados e executados;
Registro de alteração de plano tera-
pêutico com devidas jusüficaüvas. Fi-
chas de referência (encaminhamento).
Registro em prontuários (fisico ou
eletrônico), fichas e/ou folhetos (por
exemplo: recebido em duas vias) com
orientações de alta prestada pela as-
sistência de modo que permita a con-
tinuidade do cuidado. Orientações pós
cirúrgicas, pós tratamento endodôn-
üco, pós tratamento de reabilitação
protética, orientações de higiene oral
de bebês, entre outros.
Registro em prontuários (meio fisico
ou eletrônico), e fichas de encami-
nhamento e contra referência (exem-
plo: 2 vias) informações a respeito do
tratamento prestado pela assistência
de modo que, permita a transição do
cuidado (exemplo: canal obturado para
realizar restauração definiüva ou para
instalação de núcleo protético; cirurgia
pré-protética para confecção de próte-
se dentária; entre outros).
Documento descrito sobre uso de
anestésicos, com opções de primeira e
segunda escolhas, orientações em ca-
sos de alergia, relação de drogas mais
prescritas com orientação de doses,
posologias possíveis interações com
outros medicamentos já de uso pelo
paciente. Protocolo para realização de
profilaxia antibiótica e como controle
da ingesta do medicamento. Diretrizes
de armazenamento e diluição de medi-
camentos tipo toxina botulínica. Dire-
trizes de armamento de medicamentos
üpo ácido hialurônico. Orientações de
uso e armazenamento de substâncias
clareadoras, preenchedores, flúor, en-
tre outros. Diretrizes definidas para re-
cebimento, uülização e fornecimento
de amostras gráüs, bem como os riscos
associados a essa prática.
Registro em prontuário sobre discus-
são de opções terapêuücas e parti-
cipação do paciente e/ou familiar na
decisão terapêuüca. Termo de Consen-
ümento Livre e Esclarecido (TCLE).

SubseÇÕo 2)1
Odontologio
Ne Requisito
19 Cumpre as diretrizes de noti-
ficação de incidentes e even-
tos adversos.
20 Cumpre as diretrizes de no-
tificação de hemovigilância,
farmacovigilância, tecnovigi-
lância e biovigilância.
2L Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a utilização de equipamentos.
22 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a uülização de materiais.
23 Estabelece protocolo para
atendimento de urgências e
emergências, com base em
diretrizes e evidências cien-
tíficas.
Orientação
Cumprir com as diretrizes insütucionais relativas às
noüficações de incidentes e eventos adversos rela-
cionados à assistência odontológica, contemplando
desde o agendamento até a alta do paciente/cliente.
Cumprir com as diretrizes institucionais relaüvas às
noüficações de hemovigilância, farmacovigilância,
tecnovigilância e biovigilância relacionados à assis-
tência odontológica.
Contemplar rol de equipamentos uülizados na assis-
tência odontológica bem como definição dos crité-
rios de segurança para sua utilização.
Materiais utilizados na assistência odontológica bem
como definição dos critérios de segurança para sua
utilização.
Descreve protocolo para atendimento de urgência e
emergência, divulgação e treinamento dos colabo-
radores quanto as diretrizes a serem seguidas nos
atendimentos de urgência e emergência com base
em diretrizes e evidências cieníficas.
@2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
<
Sugestão evidência
Fluxo de noüficação estabelecido e for-
malizado; Sistemática de notificação de
incidentes e eventos adversos (fichas
de noüficação, formulários online, soft-
wares, entre outros); Fluxo de conheci-
mento de todos os colaboradores.
Fluxo de notificação estabelecido e for-
malizado; Sistemáüca de notificação
de ocorrências de farmacovigilância
(anestésicos, insumos odontológicos -
formocresol. EDTA, Medicação intraca-
nal, entre outras substâncias) e tecno-
vigilância (defeitos em equipamentos,
canetas de alta e baixa rotação, limas
e ndodônticas, fotopolim erizadores,
bisturi elétrico, defeitos nas luvas, ga-
zes em quanüdade menor que a iden-
üficada pelo fabricante, gramatura
incorreta de aventais, entre outros),
biovigilância (ações de monitoramento
e controle que abrangem todo o ciclo
do uso terapêutico de células, tecidos
e órgãos humanos) se há noüficação
junto à ANVISA - site NOTIVISA.
Relação de equipamentos odontoló-
gicos; Programação de manutenção
preventiva; Controle de manutenção
correüva; Disponibilização do manual
de orientações de uso do fabricante;
Treinamento para uso seguro de equi-
pamentos (por exemplo: bisturi elétri-
co, oxímetro, localizador apical, sensor
digital, entre outros).
Relação de materiais utilizados na as-
sistência odontológica (resinas, mate-
rial de moldagem, material endodônti-
co, entre outros); Controle de prazo de
validade desses materiais; Disponibili-
zação das orientações de uso do fabri-
cante; Recomendações de uso de EPls
específico para sua manipulação e/ou
uso; Treinamento para uso seguro de
materiais e disponibilização de FISPQS
quando se aplicar.
Fluxo de atendimento de urgência e
emergência; Protocolo/documento for-
mal sobre as diretrizes de atendimento
considerando pessoas, materiais e equi-
pamentos; Treinamento dos colabora-
dores com documento comprobatório
da capacitação; Realização de teste de
estresse/simulação de atendimento
a urgência e emergência; Lista con-
tendo nome, endereço e telefone dos
locais para onde serão referenciados
| 147
f Seção 2 - Atenção ao Paciente

SubseÇÕo 2)1
Cdontologio
Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

os pacientes; Lista contento número do

contato de serviços de remoção (SAMU
ou serviços contratados).

24 Dispõe de prontuário
registros multidisciplinares
atualizados sobre a evolu-
ção do paciente/cliente, que
promova a conünuidade da
assistência.
25 Disponibiliza o histórico cli
nico durante o atendimento
para conünuidade do cuida-
do ao paciente/cliente.
com Registros assistenciais mulüdisciplinares e nas diver-
sas especialidades odontológicas que garantam a
continuidade da assistência de forma segura.
Realização da anamnese clínica, contendo o históri-
co clínico do paciente.
Prontuários em meio fisico ou eletrôni-
co contendo os registros da assistência
prestada, considerando as especialida-
des envolvidas no tratamento e ou in-
formações advindas das demais áreas
assistenciais não odontológicas como
cardiologistas, geriatria entre outros;
Fichas de atendimento também po-
dem suprir o requisito.
Prontuários contendo as evoluções do
tratamento; Anamnese clínica conten-
do quadro geral de saúde, doenças pré-
vias, hábitos deletérios, medicamentos
em uso, condições sócio econômicos,
expectativas do paciente, odontogra-
ma entre outros.

26 Considera as características
individuais dos pacientes/
clientes e acompanhantes,
respeitando suas tradições
culturais, crenças, diversida-
des, valores pessoais e priva-
cidade para o planejamento
do cuidado.
27 Desenvolve aüvidades volta-
das para a promoção à saúde
de acordo com o perfil epi-
demiológico.
28 Aplica termo de consenti-
mento para procedimen-
tos invasivos, contenções e
a nestesia/sedação.
29 ldentifica necessidade de
treinamentos e capacitação
frente às demandas assis-
tenciais.
Deve se demonstrar o foco no paciente, empatia e
respeito as suas características individuais para o seu
atendimento e planejamento do cuidado.
Demonstrar as atividades realizadas visando envol-
vimento e autonomia do paciente para promoção e
manutenção das suas condições de saúde, conside-
rando o perfil epidemiológico da instituição.
Demonstrar o termo de consentimento livre e es-
clarecido individualizado por tipo de procedimento
invasivo, demonstrando a ciência do paciente quan-
to aos riscos e beneficios do tratamento, asseguran-
do clareza no processo e trazendo o paciente como
ponto central na escolha de seu tratamento.
Sistemática de idenüficação das necessidades de
treinamento bem como sua realização.
Registros na ficha clínica, anamnese,
na definição do plano terapêutico, con-
siderando as preferencias ou limita-
ções dos pacientes; Utilização de nome
social durante as consultas, formas de
comunicação com defi cientes audiüvos
e/ou visuais, tempo de consulta mais
curto para idosos e crianças, utilização
de abridor de boca, necessidade de
acompanhante na sala de atendimen-
to, necessidade de atendimento no pri-
meiro horário da manhã para pacien-
tes hipertensos, ansiosos ou com sín-
drome do jaleco branco, entre outros.
Realização de palestras educativas, ma-
teriais informaüvos online ou em meio
fisico contendo informações sobre saú-
de bucal, técnicas de escovação, hábi-
tos saudáveis, periodontia, tipos de má
oclusão, entre outros.
Apresentação dos Termos de Consenti-
mento preenchido, como por exemplo:
para exodonüas simples ou múlüplas;
para sedação com óxido nitroso; para
enxertos ósseos e gengivais; para apli-
cação de toxina botulínica e preenche-
dores; para contenção, entre outros.
Necessidades de treinamento oriundas
de notificações, obrigatoriedade legal,
eventos adversos, uülização de novos
equipamentos, implantação de novos
protocolos entre outros. Exemplos: nú-
mero de repetição de tratamentos rea-
lizados, novas demandas do mercado e
da sua clientela, resultado de pesquisa

148 | O2022 organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.


SubseÇÕo 2.11
Odontologio
Ne Requisito
30 Cumpre com as determina-
ções do plano de gerencia-
mento de resíduos.
31 Estabelece protocolos de se-
gurança para administração
de anestésicos.
\ devem ser examinadas, permitindo que haja rastrea-
32 Estabelece o protocolo de
cirurgia segura, inclusive em
cirurgias de urgência e emer-
gência.
33 Estabelece plano interdisci-
plinar da assistência, com ba-
se no plano terapêuüco defi-
nido, considerando as carac-
terísücas do paciente/cliente
levando em consideração o
grau de complexidade dos
procedimentos eleüvos.
Oríentação
Cumprimento do PGRSS do estabelecimento.
Observar todos os cuidados tomados pelo serviço em
relação à administração de anestésicos na assistência
odontológica, considerando as evidências científi cas.
Todas as etapas do processo envolvidas nessa ação
bilidade, qualidade e segurança no procedimento,
desde a seleção do insumo, passando pela anamnese
do paciente/cliente, perpassando pela sua adminis-
tração e possíveis reações pós anestésicas.
Observar os cuidados estabelecidos pelo serviço pa-
ra a realização de cirurgias, tanto eletivas quanto de
urgência e emergência, que possibilitem qualidade e
segurança na assistência ao paciente/cliente.
ldenüficar os elementos que contemplem um plane-
jamento interdisciplinar (médico e/ou odontológico
nas diversas especialidades) para a execução do pla-
no terapêutico do paciente/cliente, levando em con-
sideração necessidades e fatores inerentes de cada
caso na produção do cuidado.
A2022 Organizaçáo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservaUos.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
Sugestão evidência
de satisfação, objeüvos estratégicos e
visão da empresa, protocolos institu-
cionais e de segurança, estudo do per-
fil epidemiológico dos pacientes, entre
outros; Cronograma de treinamentos,
listas de presença entre outros. Treina-
mentos formais, reconhecidos, especí-
ficos de capacitação para atendimento
de emergências, tais como: ACLS/BLS/
ATLS, considerando porte e atuação do
serviço.
Programa de Gerenciamento de Resí-
duos Sólidos em Saúde atualizado de
acordo com legislação vigente e im-
plementado; ldentificação das lixeiras,
disponibilização de caixas de perfuro-
cortantes, disponibilização de caixas/
recipientes para resíduos químicos;
Abrigos externos idenüficados e sepa-
rados por classe de resíduos.
Diretrizes de segurança para adminis-
tração de anestésico, constando por
exemplo: indicações, contrai ndicações,
dosagens mínimas e máxima, 2e opção
de escolha, entre outros; ldentificar
metodologia utilizada (fluxo, proce-
dimentos operacionais padrão, TCLE,
entre outros) que permita a rastreabi-
lidade, qualidade e segurança de todas
as etapas do processo anestésico.
Protocolo de cirurgla segura, conside-
rando o perfil assistencial da insütui-
ção (ambulatorial). Ex.: checklist de
verificação de cirurgia segura adapta-
do a prática odontológica (TCLE para
o procedimento cirúrgico e a anestesia
devidamente assinado, confi rmação da
realização do procedimento cirúrgico
no paciente e no síüo cirúrgico correto;
Condições de esterilização dos instru-
mentais, equipamentos e infraestrutu-
ra funcionando de maneira adequada;
Acessibilidade aos exames comple-
mentares (hematológico e imagens);
ldentificação correta de qualquer
amostra patológica obüda durante o
procedimento quando houver, e orien-
tações de alta pós-operatória.
Registros mulüdisciplinares com base
no plano terapêutico defino (Ex.: pron-
tuários com registros mulüdisciplina-
res, pareceres de outros profissionais
da saúde, contra referências, entre
outros).
| 149
- Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseÇÕo 2.17
Odontologio
Ne Requisito
34 Cumpre com os critérios
procedimentos de aceita-
ção, restrição e rejeição de
amostras de células e teci-
dos, incluindo componentes
sa nguíneos,
35 Dispõe de mecanismos de
validação de procedimentos
de rastreabilidade dos dados
relaüvos ao material biológi-
co humano e a amostra de
material biológico humano.
36 Dispõe de mecanismos e
procedimentos para idenüfi-
cação, armazenamento, con-
servação, transporte e des-
carte de material biológico
humano e a amostra de ma-
terial biológico, visando a sua
integridade e preservação.
37 Estabelece protocolo de
idenüficação, prevenção e
acompanhamento de risco
para suicídio, alinhada a di-
retriz institucional.
Padrão Nível 2: Gerencia processo consistente e articulado, com ações de segurança sistemáticas de
melhoria, sustentando a continuidade do cuidado.
Ne Requisito
L Formaliza e gerencia a inte-
ração entre os processos,
clientes e fornecedores, con-
templando direitos e deve-
res entre as partes e apoia a
implantação de melhorias
tSO I OzOZZ Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados
Orientação
e Definir critérios que orientem a coleta e o acondicio-
namento das amostras a fim de assegurar material
de qualidade tanto para biopsias, quanto para pro-
cedimentos terapêuticos envolvendo células e teci-
dos, incluindo componentes sanguíneos, orientando
a tomada de decisão.
Sistemáüca definida que assegure a rastreabilidade
dos dados relativos ao material biológico humano e
a amostra de material biológico humano conside-
rando todo o fluxo envolvido desde a coleta até o
resultado do procedimento.
ldenüficar os elementos que contemplem todas as
etapas do processo envolvido no manejo de material
biológico humano.
Protocolo descrito e formalizado com as determi-
nações de como a Organização/profissionais devem
agir diante destas situações, considerando o papel e
a responsabilidade de cada membro da Equipe, e as
interfaces com as partes interessadas.
Orientação
Todos os processos são sequências de aüvidades
interacionadas ou interativas que transformam en-
tradas (insumos) em um resultado (produto) preten-
dido, o qual assegure o atendimento das necessida-
des e expectaüvas dos clientes e de outras partes
interessadas. A organização define método de iden-
üficação da cadeia produüva (Exemplo; cadeia de
valor, etc.), define e utiliza critérios para identificar
e hierarquizar os processos organizacionais (Exem-
plos: matriz de priorização), as relações e interações
entre esses (Exemplos: matrizes de identificação de
interações críticas). A descrição das interações pode
ser formalizada através das diretrizes internas e/ou
contratos formalizados com terceiros, contemplan-
do direitos e deveres, tempo de resposta, entrega e
responsabilidades entre as partes. Estabelece siste-
máüca para o gerenciamento das interações entre
Sugestão evidência
Tipos de coleta de material para biop-
sia (incisional, excisional), critéríos de
qualidade das peças removidas (mar-
gem de segurança), critérios de segu-
rança para uso do sangue rico em pla-
quetas em procedimentos infi ltrativos,
entre outros.
Metodologia que valide a rastreabili-
dade da amostra de material biológico
humano (ex.: Protocolo de ldentificação
do Paciente - nome do paciente, descri-
ção da amostra com indicação do sítio
anatômico, POB Checklist, eüquetas,
código de barra, QR Code, entre outros).
Metodologia que valide a condição da
amostra de material biológico humano
quanto ao armazenamento (üpos de
recipientes, substância utilizada, tem-
peratura (ex.: frasco de coleta, tubo de
ensaio, formol, álcool, entre outros);
transporte (ex.: caixa, malote, recipien-
te térmico), e descarte (necessidade de
esterilização prévia ao descarte, rede
de esgoto, rede específica, coleta por
empresa especializada, contemplado
no PGRSS).
Protocolo de idenüficação, prevenção
e acompanhamento de risco para sui-
cídio, disseminado para toda a Organi-
zação.
Sugestão evidência
Demonstração do desenho do proces-
so. Apresenta a formalização desta inte-
ração, identificando os clientes internos
e externos, os produtos e os requisitos
(tempo, quanüdade, entre outros, de
acordo com a cadeia de valor estabele-
cida; Equipe demonstra conhecimento
sobre as interações existentes entre os
diversos processos. Apresentação dos
resultados dos processos e suas intera-
ções. Monitoramento dos acordos críti-
cos (exemplo os que subsidiam tomada
de decisão como os acordos com as
unidades de apoio tais como suprimen-
tos, banco de sangue).
Apresenta ciclos de melhoria, tais
como, melhoria dos indicadores de

Subse çÕo 2.17
Odontologio
Ne Requisito
2 Gerencia e avalia as inter-
-relações de processos, pro-
movendo ações de melhoria.
3 Gerencia e avalia o desem-
penho do processo, promo-
vendo ações de melhoria.
4 Gerencia e avalia a efeüvida-
de dos protocolos assisten-
ciais, promovendo aÇões de
melhoria.
Orientação
os processos e apoia a implantação de melhorias.
O gerenciamento das interações possibilita a aná-
lise da interface com os clientes do processo e a
idenüficação de oportunidades de melhorias. Pode
contemplar fontes ativas (pesquisas de satisfação,
auditorias) e reaüvas (notificação de não conformí-
dades) para mensurar a satisfação dos clientes com
os resultados dos processos.
Deve ser demonstrado o gerenciamento das inter-
-relações de processos, considerando a análise sistê-
mica das falhas nas etapas dos processos
Deve-se verificar o desempenho através da análise
do histórico dos resultados, considerando a tendên-
cia dos indicadores, falhas, eventos adversos, adesão
aos protocolos, auditorias dos processos, dentre ou-
tros. Pode associar a análise críüca mulüdisciplinar e
periódica dos resultados ao contexto organizacional
para definição de ações corretivas, preventivas e de
melhoria.
Deve ser demonstrado o acompanhamento a im-
plementação dos protocolos, considerando o perfil
epidemiológico, critérios de elegibilidade, quando
necessária a participação do paciente, a adesão dos
profissionais as diretrizes do protocolo e análise dos
desfechos clínicos. Acompanhar de forma sistemática
@2022 Oryaniaação Nacional de Acreditação. Todos os direitos reseruaOos.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
f
Sugestão evidência
tempos de atendimento, resolutivida-
de assistencial e melhoria da experiên-
cia do paciente.
ldentificar a utilização de ferramentas
de detecção de não conformidade.
Gestão das falhas, considerando pre-
valência, gravidade, impacto, dentro
outros critérios.
Gerenciamento dos resultados das for-
malizações, acordos e/ou contratuali-
zações das negociações com clientes
e fornecedores dos processos, como
por exemplo: cumprimento do tempo
e condições ideais pré-estabelecidos
de transporte de material da CME para
assistência; devolução de prontuário
obedecendo condições e tempo pre-
viamente definido da Clínica para o SA-
ME, entrega insumos do almoxarifado
para laboratórío de prótese em condi-
ções e tempo hábil; limpeza adequada
(concorrente/terminal) da clÍnica, em
tempo pré-acordado com a assistência;
atendimento de manutenção de equi-
pamentos obedecendo o tempo pré-
-definido desde a abertura de ordem
de serviço até resolução da demanda,
entre outros; Ações de melhoria quan-
do os pré-acordos não estiverem sendo
seguidos. ldentificar a análise dos re-
sultados pesquisas de saüsfação entre
clientes e fornecedores internos, com
foco no resultado do processo.
Sistemáüca de análise crítica multidis-
ciplinar, considerando o fato e a causa
raiz para proposição de ações, consi-
derando as ferramentas estabelecidas
pelo Sistema de Gestão da Qualidade,
tais como lshikawa, protocolo de Lon-
dres, 5 porquês, gráficos para análise
de tendência, Brainstorming, Big Data,
lnteligência artificial, dentre outros;
Apresentação de ferramentas para de-
monstração dos ciclos de melhoria.
Relatórios assistenciais com análises do
quadro clínico inicial, proposta do pla-
no de tratamento conforme protocolo
instrucional e desfecho clínico obüdo;
Registro de ações de melhoria oriundas
das análises de adesão/desfecho dos
| 151
s Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseÇÕo 2.17
Cdontologio
Ne Requisito
5 Demonstra a implementação
das melhorias idenüficadas
partir das análises dos resul-
tados das auditorias internas
e auditorias clínicas.
6 Gerencia e avalia a efeüvida-
de das ações de prevenção,
definidas frente aos riscos do
processo e define melhorias.
7 Promove o envolvimento do
paciente/cliente e/ou acom-
panhante a respeito dos seus
procedimentos, riscos e pla-
no de tratamento.
8 Gerencia, avalia e adequa, se
necessário, o plano de trata-
mento estabelecido.
9 Gerencia o agendamento e ldentificar sistemáüca definida pela instituição
a demanda, promovendo
ações de melhoria.
L52 | @2022 Organização Nacional de Acreditação. Íodos os direitos resêrvados
Orientação
os resultados dos protocolos e os utiliza para toma-
da de decisão.
Deve-se verificar a metodologia definida e aplicada
a para análise de resultados, bem como as proposi-
ções de ações frente aos desvios identificados nas
auditorias internas e clínicas, com foco nos ciclos de
melhoria conínua.
Deve-se verificar sistemática do gerenciamento dos
riscos dos processos, apoiando as ações para miti-
gação e eliminação destes, incluindo as melhorias
necessá rias.
Deve ser demonstrado como a lnstituição promove
o envolvimento do paciente/cliente e/ou acompa-
nhante em relação aos seus procedimentos, aos ris-
cos e ao plano de tratamento.
Deve ser demonstrado como a lnsütuição gerencia,
avalia e adequa os planos de tratamento propostos
de acordo com a evolução clÍnica do paciente, com
foco no desfecho.
para
gerenciamento da demanda, levando em conta a ca-
pacidade instalada e o atendimento das necessida-
des do paciente/cliente em tempo hábil, bem como
as faltas, desistências, encaixes, consultas/exames
de emergência, entre outros.
Sugestão evidência
protocolos clínicos; Auditorias Clínicas/
Avaliação de prontuário com vistas a
verificação de adesão aos protocolos.
Participação dos profissionais nas aná-
lises dos resultados das auditorias,
construção de planos de ação frente
às oportunidades evidenciadas que
podem ser demonstradas através de
registros de reuniões multidisciplina-
res, reuniões setoriais, entre outros.
ldenüficar as melhorias através de in-
dicadores, diminuição de noüficações
dos processos auditados, aumento de
prod uüvidade, entre outros.
Acompanhamento e análise periódica
da mobilidade dos riscos, consideran-
do a probabilidade, a gravidade e a
detecção destes ao longo do tempo,
frente as barreiras definidas para eli-
minação e/ou miügação, utilizando fer-
mentas tais como FMEA, HFMEA, APR,
entre outras da Gestão da Qualidade;
Planos de ação desenvolvidos de acor-
do com os riscos dos processos.
Registro em prontuário e/ou TCLE assi-
nado pelo paciente/cliente e ou acom-
panhante contendo as orientações a
respeito dos procedimentos, dos riscos
envolvidos e plano de tratamento indi-
cado.
Análise de prontuários, verificando o
plano de tratamento inicial e alterações
feitas as sessões clínicas, levando em
consideração necessidades não pre-
vistas ou novas demandas. Exemplo:
lesões de caries extensas com previsão
de restauração, mas culminaram com
necessidade endodôntica após remo-
ção de todo tecido cariado; indicação
de endodontia em dentes com poste-
rior verificação de envolvimento de fur-
ca, levando a exodontia; entre outros.
Gerenciamento dos resultados da me-
todologia aplicada considerando o nú-
mero de pacientes agendados, faltosos,
üpos de procedimentos e recursos ne-
cessários que assegurem a quanüdade
de atendimentos ofertados, conforme
a capacidade instalada e necessidade
dos pacientes/clientes, demonstrando
as ações diante de desvios e/ou falhas
encontrados promovendo ações de
melhorias. Exemplo: confirmação de
agendas, listas de espera, horários re-
servados para encalxes, entre outros.
n mr
Subse çÕo 2.17
Odontologio
Ne Requisito
10 Avalia a eficácia das ativida-
des de promoção à saúde.
11 Utiliza as informaçôes e as
manifestações dos pacien-
tes/clientes, dos acompa-
nhantes e da equipe multi-
profissional para a melhoria
do processo.
L2 Demonstra as
melhorias
implementadas a parür dos
resultados das auditorias
real izadas.
13 Utiliza os resultados das aná-
lisesde investigações dos
eventos e não conformida-
des e seus impactos para
melhoria dos processos.
-7
Orientação
Acompanhar a sistemáüca dos resultados das ações
de promoção de saúde, verificando a produção de
melhorias na saúde e no bem-estar do paciente/
cliente.
A unidade gerencia sistemáüca de análise das mani-
festações dos pacientes/clientes, dos acompanhan-
tes e da equipe mulüprofissional para a melhoria do
processo.
Sistemática para realização de auditorias alinhadas
a Política da Gestão da Qualidade. lmplantação de
melhorias a parür dos resultados das auditorias, se-
jam elas auditorias de processos, clínicas, externas,
dentre outras.
Os resultados das análises de investigaçôes dos even-
tos e não conformidades devem ser utilizados para
implementar ações para melhorar a qualidade e se-
gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos
ou, na eventual ocorrência, dos danos causados.
@2022 Organizaçáo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados,
Seção 2 - Atenção ao Paciente
ç
Sugestão evidência
Resultados das atividades de promo-
ção à saúde, através de ferramentas e/
ou metodologias que demonstrem as
melhorias na saúde e no bem-estar do
pa cie nte/cl iente;
Retorno periódico ao consultório com
quadros de saúde bucal sem cárie;
doenças periodontais controladas
(sem aumento de bolsa periodontal
ou redução destas), paciente em tra-
tamento ortodôntico sem cárie asso-
ciada aos fatores retentivos de placa,
paciente usuário de prótese sem can-
didíase, entre outros.
Evidencia a análise críüca decorrente
das manifestações dos pacientes/clien-
tes e da equipe mulüprofissional tais
como as provenientes de auditorias,
pesquisas, manifestações via ouvido-
ria, eventos com a alta gestão, entre
outros. Apresenta ciclos de melhorias
decorrentes dessas analises, tais co-
mo aumento do percentual do cum-
primento de requisitos de auditorias,
aumento da satisfação/experiência,
melhoria do clima organizacional, en-
tre outros.
Análise dos resultados das auditorias.
Demonstração das melhorias.
Demonstra sistemática para o geren-
ciamento e avaliação dos impactos dos
eventos.
Demonstra análise críüca das causas e
a promoção de melhoria no processo.
| 153
C
Seção 2 - AtenÇão ao Paciente

SubseÇÕo 2.18
Telemedicino
Descrição: Processos voltados à prestação de atendimento a pacientes/clientes que necessitam de
assistência com permanência na instituição ou no domicílio, programada ou não, sistematizados
de acordo com o grau de complexidade e especialização da organização, realizados por meio de
FERRAMENTAS DE TELESSAÚDE, com padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo
aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, com propostas terapêuticas
articuladas, na busca de um único resultado para o paciente/cliente através de um processo constante
de identificação e prevenção de riscos assistenciais.

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

L ldentifica o perfil assistencial.
Formalização de um perfil assistencial baseado nos
dados epidemiológicos levantados para o planeja-
mento da assistência, adequação da estrutura de
recursos com atualizações periódicas.
Avaliação de Perfil Assístencial forma-
lizado e atualizado, considerando mi-
nimamente informações: Sexo, idade,
ClD, grau de instrução; Especialidades,
tipos de atendimento com maior pre-
valência e gravidade; Comorbidades
associadas; Procedência; Perfil de gra-
vidade, perfil de complexidade assis-
tencial, entre outros segundo o perfil e
porte da unidade de terapia intensiva.

2 Dimensiona recursos huma-
nos, tecnológicos e insumos
de acordo com a necessida-
de do serviço.
Dimensiona recursos humanos, parque tecnológico,
materiais, medicamentos, infraestrutura fisica e ser-
viços de apoio considerando as legislações vigentes
aplicáveis, perfil epidemiológico e/ou assistencial,
incorporação de novas tecnologias e/ou serviços;
reformas e/ou obras etc. Serviço possui equipe mul-
tidisciplinar de suporte ao paciente considerando a
teleorientação como sendo um serviço receptivo e o
telemonitoramento sendo um serviço aüvo.
Avaliação de documento formalizado
para planejamento de recursos huma-
nos, infraestrutura física, mobiliários,
equipamentos biomédicos, etc. Avalia-
ção do dimensionamento de profissio-
nais assistenciais. Demonstrar o conhe-
cimento e o desdobramento dos Planos
de Contingências de recursos profissio-
nais, de equipamentos etc. (Exemplo:
em situações de absenteísmo, turnover,
greve, parada de equipamento, etc.).

3 Dispõe de profissionais com
competências e capacitação
compatíveis com a necessi-
dade do serviço.
Desenvolvimento de profissionais períódicos para
atender as competências técnicas, cognitivas e habi-
lidades não técnicas mapeadas e necessárias para o
atendimento dos pacientes. Serviço tem registro no
CRM com diretor técnico e médico e equipe comple-
tamente registrada.
Demonstração a descriçâo das compe-
tências da equipe alinhadas a Políüca
de Gestão de Pessoas; Demonstra a
formação técnica da equipe, tais como:
documentos comprobatórios em ficha
funcional do colaborador ou prestador
de serviço; Demonstração de progra-
ma/cronograma de desenvolvimento/
educação profissional em serviço, ali-
nhados as competências descritas.

4 Planeja as atividades, ava-
liando as condições opera-
cionais e de infraestrutura,
viabilizando a execução dos
processos de trabalho de
forma segura.
Formalização e atualização de todas as etapas do
processo conforme diretrizes do Sistema de Gestão
da Qualidade para capacitação da equipe assisten-
cial multidisciplinar/apoio, com foco em padroniza-
ção do processo e mitigação de incidentes. Serviço
disponibiliza backup seguro de todos os atendimen-
tos para continuidade do atendimento. Serviço aten-
de a Lei Geral de Proteção de Dados.
AvaliaÇão de documentação referente
à mapeamento de processos e riscos;
interação cliente x fornecedores; fluxos
assistenciais; procedimentos/protoco-
los/manuais; planejamento de capa-
citação/Lista Nominal de Treinamento
(LNT) com registros de verificação de
eficácia conforme metodologia da Or-
ganização.

5 Estabelece e cumpre pro- Considerar confirmação da agenda de teleconsulta. Demonstração da gestão das agendas.
cedimento para gestão das Envio de link para entrada na sala de teleconsulta. Absenteísmo nas consultas.
agendas. Possibilidade de cancelamento da teleconsulta por
parte do paciente e médico com aviso ao paciente.

L54 | @2022OÍganização Nacional de Acreditâção. Todos os diíeitos íeseÍvados.


SubseÇÕo 218
Telemedicrno
Ne Requisito
6 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a utilização de equipamen-
tos medical devices, weara-
bles, dentre outros.
7 Monitora a manutenção pre-
venüva e corretiva das insta-
lações e dos equipamentos,
incluindo a calibração.
8 Estabelece e aplica proto- Definição de protocolo com critérios de atendimen-
colo para identificação dos to estabelecidos. Levar em consideração o contexto
pacientes que podem ser para definir a necessidade de uma avaliação presen-
atendidos na plataforma de
telemedicina ou devem ser
encaminhados para atendi-
mento presencial, com base
em diretrizes e evidências
científicas.
9 Estabelece protocolos de
atendimento das doenças
de maior prevalência/gra-
vidade/risco, com base em
diretrizes e evidências cien-
tíficas.
10 ldentifica os riscos assisten-
ciais do paciente/cliente e siderando formas de comunicação com a equipe
estabelece aÇões de preven-
ção, para a redução da pro-
babilidade de incidentes.
11 Cumpre critérios para identi-
cação de pacientes/clientes
fi
críücos e fluxo de atendi-
mento às urgências e emer-
gências.
t2 Cumpre com as diretrizes
dos protocolos de segurança
do paciente.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
f
Orientação Sugestão evidência
Cumprimento das diretrizes estabelecidas para a Avaliação de procedimentos estabele-
utilização de equipamentos biomédicos. Considerar cidos para uülização dos equipamentos
necessidade de aprovação na ANVISA, ANATEL, lN- biomédicos, planejamento de capaci-
METRO, dentre outros órgãos. tação da equipe assistencial.
Monitoramento do cumprimento das inspeções/ Cronograma de manutenção preven-
manutenções da infraestrutura conforme diretrizes üva. Apresentar documentos/laudos
da Manutenção Predial. Monitoramento do cumpri- relacionados aos equipamentos. cro-
mento dos testes de funcionalidades, manutenções, nograma de treinamentos.
calibrações e testes de segurança elétrica dos equi-
pamentos conforme planejamento estabelecido pe-
la Engenharia Clínica.
Monitoramento dos sinais vitais via internet. Com-
pliance as regras das agências reguladoras dos dis-
positivos habilitados de acordo com as agências.
Demonstração do cumprimento do
protocolo.
cial, híbrida ou remota.
Slstema sugere ao médico protocolos de conversa- Documento formalizado do protocolo.
ção de acordo com o sintoma apresentado. O pro- Fluxo definido.
tocolo possui formato de árvore de decisão para Evidências de cumprimento dos proto-
conünuidade do atendimento. Aprêsenta alertas e colos.
orientações quanto as perguntas e respostas ao pro-
tocolo.
Método de identificação de riscos assistenciais, con- Avaliação do prontuário para o cum-
primento da identificação dos riscos
assistencial e paciente/com envolvimento da família assistenciais.
para planejamento de ações de prevenção de even- Aplicação de método em paciente/
tos adversos. cliente através de entrevista com o pa-
cientefamiliar, quando aplicável.
Verificação da adesão na implantação
de barreiras.
Disponibiliza infraestrutura necessária, alinhamento Demonstração do sistema para ano-
com Planos de saúde/SUS. tação da triagem médíca. Serviço
Existe sistema para anotação da triagem médica. O demonstra qual o serviço de assistên-
registro contempla registro do sintoma autorrefe- cia disponível em caso de urgência e
rido. Avaliar as partes interessadas no contexto e emergências.
manter as mesmas preparadas. Elaboração, desdo- Demonstrar fl uxo para direcionamento
bramento e monitoramento de protocolos e proce- dos pacientes.
dimentos utilizados para planejamento da assistên-
cia. Avaliar qual atendimento pode ser atendido na
telemedicina ou precisa ir para o presencial.
Prioriza os contatos de acordo com a evolução dos
pacientes.
Cumpre com os tempos de atendimento. Acompa- Cumprimento dos tempos de atendi-
nha as ligações sendo atendidas em tempo adequa- mento. Monitoramento das ligações
do e monitoramento da fila de espera. realizadas e realizadas.
@2022 Oryanlzaçáo Nâcional de Acreditação. Todos os direitos rêservados. | 155
f Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseÇÕo 2.18
Telemedicino
Ne Requisito
13 Dispõe e cumpre com
diretrizes de prevenção
controle de infecção e bios-
seguranç4.
t4 Aplica termo de aceite
consenümento para atendi-
mento nas plataformas de
telemedicina.
15 Estabelece intervenção ou
conduta de acordo com a pa-
tologia individualizada.
16 Avalia as caracterísücas in-
dividuais dos pacientes/
clientes e acompanhantes,
respeitando suas tradições
culturais, crenças, sexualida-
de, valores pessoais e priva-
cidade para o planejamento
do cuidado, considerando
ampliação geográfica que as
plataformas de telemedicina
proporcionam.
t7 Executa e acompanha o pla-
no interdisciplinar da assis-
tência, com base no plano
terapêutico defi nido, consi-
derando o grau de complexi-
dade e dependência.
18 Dispõe de prontuário com
registros multidisciplinares
atualizados sobre a evolu-
ção do paciente/cliente, que
promova a conünuidade da
assistência.
19 Estabelece sistemáüca de
certificação digital para as
prescrições, receituários e
atestados.
156 | @2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Orientaçâo Sugestão evidência
as Cumpre com as diretrizes de prevenção e contro- Demonstração do cumprimento das di-
e le de infecção e biossegurança para o Telemonito- retrizes esta belecidas.
ramentofelediagnóstico na uülização de devices
(equipamentos) de monitoramento e exames, com-
partilhados entre os pacientes.
e Aplicabilidade do termo de aceite e consentimento Termo de Consentimento.
para atendimento nas plataformas de telemedicina.
Metodologia estabelecida para a definição de metas Avaliação das diretrizes estabelecidas
(prazos e objetivos a serem aüngidos em determina- para intervenção ou conduta de acordo
do período de tempo), desdobramento e monitora- com a patologia individualizada.
mento da intervenção ou conduta de acordo com a Avaliação das evidências em prontuá-
patologia individualizada. rios.
Monitoramento das metas estabeleci-
das para os pacientes.
lnclusão de pacientes na telemedicina, mesmo para Demonstração da acessibilidade.
quem não tem tecnologia, serviço elitizado, acessi-
bilidade.
a
Serviço possui telemonitoramento e revisa os planos Demonstração do plano de cuidados
de cuidados individuais de forma roüneira, com base interdisciplinar da assistência.
nas intervenções e condutas definidas, consideran-
do o grau de complexidade e dependência.
Avaliar as partes interessadas no contexto e manter Demonstração do registro seguro.
as mesmas atualizadas.
Registro da aplicabilidade de protocolos e procedi-
mentos utilizados para planejamento da assistência.
Registro do atendimento na telemedicina, bem co-
mo o direcionamento e necessidade do presencial.
Contempla registro de dados pessoais anteriores e
novos registros, bem como registro de dados sobre
ClDs, alergias e antecedentes. Registro a decisão do
médico orientadoL com observações, caso seja ne-
cessária. Registro da anamnese realizada. Conside-
rar emissão e envio de atestados, bem como recei-
tas, quando necessário.
Avaliar a possibilidade de disponibilizar QRCODE pa-
ra validação nas farmácias.
Definição da sistemáüca considerando os riscos e Documento formal.
barreiras. Definição do procedimento para a certifi- Evidência do cumprimento
cação digital.

SubseÇÕo 2.18
Telemedicino
Ne Requisito
20 Estabelece boas práücas de
segurança das informações
do prontuário digital que ga-
rantam a confidencialidade
das informações e privacida-
de do paciente.
2L Estabelece e implanta proto-
colos de uülização das plata-
formas digitais para facilitar
a transmissão de informação
entre equipes, pacientes
familiares.
22 Cumpre diretrizes de trans-
missão de informação na
transição de cuidado, bem
como nas transferências in-
ternas e externas.
23 Promove o envolvimento do
paciente/cliente e/ou acom-
; panhante a respeito dos seus
procedimentos, riscos e pla-
no terapêutico.
24 Dispõe de plano de orien-
tações mulüdisciplinares na
fi nalização do atendimento.
25 Promove educação em saú-
de para os seus pacientes de
forma digital.
26 Cumpre as diretrizes de noü-
ficação de incidentes e even-
tos adversos.
27 Cumpre as diretrizes de noü-
!
ficação de farmacovigilância
e tecnovigilância.
28 Serviço tem equipe mulüdis-
ciplinar para revisão de pro-
tocolos de forma periódica.
Orientação
Prontuário com segurança da informação, mecanis-
mos de segurança, criptografia, certificação digital.
Backup seguro de todos os atendimentos.
Definição de critérios para uülização e transmissão
de informação nas plataformas digitais. Considera a
Lei Geral de Proteção de Dados para a transmissão
de informação entre equipes, pacientes e familiares
e
Cumprimento das diretrizes estabelecidas para comu-
nicação interna e externa DE MANEIRA clara e forma-
lizada entre as áreas; equipe da unidade e profissio-
nais e/ou serviços terceirizados com objetivo de rea-
lizar a assistência segura e planejar a conünuidade da
assistência. Devem esta r contemplados: tra nsferência
de cuidados internos e externos. Serviço acompanha
o paciente quanto ao seguimento da recomendação
em casos de urgência e emergência. Serviço recebe
dados históricos para preparação do plano de cuida-
do individual em especial atenção nos serviços de te-
lemonitoramento. Serviço recebe dados de forma re-
corrente para avaliar evolução dos dados clínicos e as-
sistências do paciente (telemonitoramento). Prioriza
os contatos de acordo com a evolução dos pacientes.
Avaliação da metodologia estabelecida para comu-
nicação e inserção do paciente/responsável legal no
planejamento do tratamento. Serviço tem interação
com educação em saúde para os seus pacientes de
forma digital.
A informação, bem como orientações para alta de-
vem constar no plano de orientações mulüdiscipli-
nares na finalização do atendimento.
Serviço tem interação com educação em saúde para
os seus pacientes de forma digital.
Considerar rompimênto de segurança de rede/ra-
queamento dos dados/rede de dados vulneráveis/
descumprimento da LGPD/falhas na comunicação/
falhas assistenciais/Avaliar a aplicabilidade e cons-
trução do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP)
ou uülizar um núcleo terceiro da organização a qual
presta serviço.
Cumprimento das diretrizes estabelecidas para
identificação, noüficação, análise e tratamento de
incidentes e eventos adversos, incluindo farmacovi-
gilância e tecnovigilância.
Estabelece e implanta protocolos de utilização das
plataformas digitais para facilitar a transmissão de
informação entre equipes, pacientes e familiares.
@2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
Sugestão evidência
Demonstração dos critérios de segu-
rança estabelecidos.
Assinatura digital do prontuário.
Registro do certificado digital do mé-
dico.
Documento formal com os critérios.
Demonstração do cumprimento do
protocolo.
Avaliação das diretrizes estabelecidas
para transferência de comunicação.
Avaliação de prontuários para o cum-
primento das diretrizes de comunica-
ção. Serviço avalia as teleconsultas pa-
ra verificar o seguimento do paciente a
recomendação.
Documento formalizado sobre as dire-
trizes estabelecidas para comunicação
com paciente/responsável legal sobre
o plano terapêutico.
Apresenta recomendações ao fechar
um atendimento.
Programas ou ações de educação e
orientação aos pacientes/clientes, fa-
miliares e cuidadores.
Serviço tem controle sobre incidentes
críücos durante os atendimentos. De-
monstra o acompanhamento, análise e
trataüva dos incidentes.
Registro e Acompanhamento dos inci-
dentes/eventos adversos e ações esta-
belecidas para melhoria do processo
assiste n cia l.
Demonstração dos protocolos.
Avaliação dos resultados de adesão à
utilização.
| 157
s Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseÇÕo 2.18
Telemedicino
Ne Requisito
29 ldentifica necessidade de
treinamentos e capacitação
das plataformas de teleme-
dicina e saúde digital.
Padrão Nível 2: Gerencia o esforço coordenado e acompanha
a continuidade do cuidado.
Ne Requisito
1 Formaliza e gerencia a inte-
ração entre os processos,
clientes e fornecedores, con-
templando direitos e deve-
res entre as partes e apoia a
implantação de melhorias
2 Gerencia e avalia o desem-
penho do processo, promo-
vendo ações de melhoria.
5 Gerencia e avalia as
inter-
-relações de processos, pro-
movendo ações de melhoria.
158 | O2022 organizaçâo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados
Orientação
Programa de treinamento e atualização das platafor-
mas de telemedicina e saúde digital.
a fluidez entre os processos, sustentando
Orientação
Todos os processos são sequências de atividades
interacionadas ou interativas que transformam en-
tradas (insumos) em um resultado (produto) preten-
dido, o qual assegure o atendimento das necessida-
des e expectativas dos clientes e de outras partes
interessadas. A organização define método de iden-
üficação da cadeia produüva (Exemplo; cadeia de
valor, etc.), define e utiliza critérios para idenüficar
e hierarquizar os processos organizacionais (Exem-
plos: matriz de priorização), as relações e interações
entre esses (Exemplos: matrizes de identificação de
interações críticas). A descrição das interações pode
ser formalizada através das diretrizes internas e/ou
contratos formalizados com terceiros, contemplan-
do direitos e deveres, tempo de resposta, entrega e
responsabilidades entre as partes. Estabelece siste-
máüca para o gerenciamento das interações entre
os processos e apoia a implantação de melhorias.
O gerenciamento das interações possibilita a aná-
lise da interface com os clientes do processo e a
identificação de oportunidades de melhorias. Pode
contemplar fontes ativas (pesquisas de satisfação,
auditorias) e reativas (notificação de não conformi-
dades) para mensurar a saüsfação dos clientes com
os resultados dos processos.
O desempenho pode ser verificado através da aná-
lise do histórico dos resultados, considerando a ten-
dência dos indicadores, falhas, eventos adversos,
adesão aos protocolos, auditorias dos processos,
dentre outros.
Pode associar a análise crítica multidisciplinar e pe-
riódica dos resultados ao contexto organizacional
para definição de ações correüvas, preventivas e de
melhoria. Serviço tem controle de qualidade sobre
os seus atendimentos. Serviço tem equipe de data
analytics para avaliação estatísüca das evoluções e
geração de painéis de alerta e busca ativa. Monitora
a efetividade da teleconsulta, como por exemplo o
tempo de entrada do paciente médico e duração da
teleconsulta.
Gerencia as inter-relaçôes de processos, conside-
rando a análise sistêmica das falhas nas etapas dos
processos.
Sugestão evidência
Cronograma de capacitação. Docu-
mento comprobatório da capacitação.
I
Sugestão evidência
Demonstração do desenho do pro-
cesso. Apresenta a formalização des-
ta interação, identificando os clientes
internos e externos, os produtos e os
requisitos (tempo, quantidade, entre
outros, de acordo com a cadeia de
valor estabelecida; Equipe demons-
tra conhecimento sobre as interações
existentes entre os diversos processos.
Apresentação dos resultados dos pro-
cessos e suas interações. Monitora-
mento dos acordos críücos (exemplo
os que subsidiam tomada de decisão
como os acordos com as unidades de
apoio tais como suprimentos, banco de
sa ngue).
Apresenta ciclos de melhoria, tais co- I
mo, melhoria dos indicadores de tem-
pos de atendimento, resoluüvidade
assistencial e melhoria da experiência
do paciente.
Sistemática de análise críüca multidis-
ciplinaç considerando o fato e a causa
raiz para proposição de ações, consi-
derando as ferramentas estabelecidas
pelo Sistema de Gestão da Qualidade,
tais como lshikawa, protocolo de Lon-
dres, 5 porquês, gráficos para análise
de tendência, Brainstorming, Big Data,
lnteligência artificial, dentre outros.
Apresentação de ferramentas para de-
monstração dos ciclos de melhoria.
Gestão das falhas, considerando pre-
valência, gravidade, impacto, dentro
outros critérios.

SubseÇÕo 2.18
Telemedicino
Ns Requisito
4 Gerencia e avalia a efetivida-
de das ações de prevenção,
definidas frente aos riscos do
processo e define melhorias.
5 Gerencia e avalia a efetivida-
de dos protocolos assisten-
ciais, promovendo ações de
melhoria.
6 Utiliza as informações e as
manifestações dos pacien-
tes/clientes, dos acompa-
nhantes e da equipe mulü-
profissional para a melhoria
do processo.
7 Demonstra asmelhorias
implementadas a partir dos
resultados das auditorias
realizadas.
8 Uüliza os resultados das
análises de investigações
dos eventos e não conformi-
dades e seus impactos para
melhoria dos processos.
Orientação
Monitora o gerenciamento dos riscos dos processos,
apoiando as ações para miügação e eliminação in-
cluindo as melhorias necessárias. Acompanhamen-
to contínuo dos pacientes a partir das informações
com olhar preventivo. Disponibiliza serviço de acom-
panhamento aüvo para idenüficação dos sinais de
agrava mento.
Avalia a implementação dos protocolos, consideran-
do o perfil epidemiológico, critérios de elegibilida-
de, quando necessária a participação do paciente, a
adesão dos profissionais as diretrizes do protocolo e
análise dos desfechos clínicos.
Acompanha de forma sistemáüca os resultados dos
protocolos e os utiliza para tomada de decisão. Rea-
liza reuniões para análise e debate de casos. Serviço
disponibiliza analyücs para avaliação estatística das
evoluções e geração de painéis de alerta e busca
ativa.
lnformações e manifestações dos pacientes/clien-
tes podem ser dadas verbalmente/de forma direta
aos profissionais, em registros de prontuário ou por
canais específicos de atendimento aos pacientes/
clientes.
Sistemática de auditoria dos processos alinhadas
a Políüca da Gestão da Qualidade. lmplantação de
melhorias a parür dos resultados das auditorias.
Os resultados das análises de invesügações dos even-
tos e não conformidades devem ser uülizados para
implementar ações para melhorar a qualidade e se-
gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos
ou, na eventual ocorrência, dos danos causados.
O2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reseruados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
Sugestão evidência
Demonstrar o acompanhamento e
análise periódica da gestão dos riscos.
Planos de ação desenvolvidos.
Sistemáüca de análise crítica multidis-
ciplinar e interfaces entre os processos,
considerando o fato e a causa raiz para
proposição de ações, considerando as
ferramentas estabelecidas pelo Siste-
ma de Gestão da Qualidade, tais como
lshikawa, protocolo de Londres, 5 por-
quês, gráficos para análise de tendên-
cia, Brainstorming, Big Data, lnteligên-
cia artificial, dentre outros. Relatórios
assistenciais
Análises e ações. Auditorias Clínicas/
Avaliação de prontuário. Apresentação
de ferramentas para demonstração das
melhorias.
Verificar se os colaboradores conhe-
cem o fluxo de análises das manifesta-
ções dos clientes (de que forma chega
às áreas envolvidas) e se há evidências
de ajustes pós reclamações ou suges-
tões via canais externos ou nas entre-
vistas diretas com os clientes (obs.: po-
de não ter havido demanda).
Demonstra a realização de auditorias e
a utilização dos resultados para a im-
plementação de melhorias.
Demonstra sistemáüca para o geren-
ciamento e avaliação dos impactos dos
eventos. Demonstra análise críüca das
causas e a promoção de melhoria no
processo.
| 159
s Seção 2 - Atenção ao Paciente

SubseÇÕo 2.19
AtençÕo Primório ô SoúOe (nPS)
Descrição: Processos voltados para o desenvolvimento de ações em Atenção Primária à Saúde (APS)
a, como primeiro nível de contato com o sistema de saúde. Responsável por coordenar o cuidado,
em processo de atenção continuada e longitudinal. Orientada para garantir o acesso aos clientes
nos diversos ciclos de vida e atendimento as necessidades imediatas, sendo o ponto de cuidado
preferencial das pessoas e famílias. Promove ações de prevenção e educação em saúde. Demonstra
o impacto das ações em indicadores epidemiológicos e linhas de cuidado de grupos prioritários. Atua
como ordenadora da rede assistencial e estabelece comunicações e critérios de referencla e contra
referência. lmplanta ações de vigilância epidemiológica, imunização e controle de endemias.
Padrão Nível 1: Estabelece forma de acesso em tempo oportuno para atendimento eletivo e demanda
espontânea, elabora plano de cuidado, com base nas necessidades individuais e familiares. Coordena
ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde de forma longitudinal, com padrões de
qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano relacionado à assistência ou
rastreamento em saúde.

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

7 Define o modelo assistencial
na Atenção Primária conside-
rando princípios e diretrizes,
responsabilidades, infraes-
trutura e funcionamento.
O modelo assistencial refere-se à porta de entrada Documento escrito, no qual a institui-
do sistema de saúde e ao local de cuidados contí- ção define o modelo de APS.
nuos de saúde para a maioria das pessoas, na maior Deve estabelecer, minimamente:
parte do tempo. Trata-se da concepção mais comum
. Estrutura física.
dos cuidados primários de saúde em países da Eu-
ropa e em outros países industrializados. Em sua
. Estrutura de recursos humanos, de
definição mais estreita, a abordagem é diretamente equipes de APS.
relacionada à disponibilidade de médicos atuantes . Número de clientes/pacientes por
com especialização em clínica geral ou medicina fa- equipes de APS.
miliar. . Definição de primeiro acesso e
A Atenção Primária à Saúde (APS) é o primeiro ní- coordenação do cuidado na sua -
vel de atenção em saúde e se caracteriza por um continuidade.
conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e . Definição de protocolos clÍnicos,
coletivo, que abrange a promoção e a proteção da protocolos e diretrizes de ações pre-
saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tra- ventivas.
tamento, a reabilitação, a redução de danos e a ma- . Critérios e fluxos dos pacientes para
nutenção da saúde com o objetivo de desenvolver
garantia da referência e contra refe-
uma atenção integral que impacte posiüvamente na
rência e cuidado em outros pontos,
situação de saúde das coletividades.
incluindo apoio diagnóstico labora-
Os programas de atenção à saúde são iniciaüvas ins- torial e de imagem.
ütucionais que definem ações, recursos, tecnologias . Critérios para realização de atenção
e estratégias articuladas para o enfrentamento das
domiciliar, tele monitoramento e
necessidades de saúde de pessoas e comunidades,
consultas com os profissionais da
no âmbito individual e coletivo. Podem ser voltados
equipe.
a determinadas condições de saúde, ou determina-
dos grupos populacionais, ao longo do tempo, e são
. Diretrizes para o gerenciamento de
estratégicos para a promoção da saúde e prevenção crônicos.
na Atenção Básica. . Diretrizes de assistência farmacêu-
tica.
. Definição de estratégias de promo-
ção de saúde no âmbito individual e
coletivo.
. Diretrizes para gerenciamento de
crônicos para de grupos prioritários.

2 ldentifica perfi I epidemioló- A Epidemiologia é a ciência que estuda o processo Apresentação do estudo epidemiológico
gico da população. saúde-doença em coleüvidades humanas, analisan- da população assistida identificando os
do a distribuição e os fatores determinantes das riscos e vulnerabilidades da população.

fSO I OZOZZ Organização Nacional de Acreditaçã0. Todos os direitôs resêrvados.


SubseÇÕo 2.19
Atençoo Primório o SoúOe (nPS)
i
Ne Requisito
3 ldenüfica riscos e vulnerabi-
lidades da população confor-
me peúil sociodemográfico
e o perfil das aüvidades eco-
nômicas existentes no terri-
tório da população inserida
no APS.
4 Estabelece protocolos de
atendimento às condições
agudas e crônicas na Aten-
ção Primária, com base em
diretrizes e evidências cien-
tíficas.
5 Estabelece protocolo para
atendimento as doenças de
noüfi cação compu lsória.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
Orientaçâo Sugestão evidência
enfermidades, danos à saúde e eventos associados
à saúde coletiva, propondo medidas específicas de
prevenção, controle ou erradicação de doenças, e
fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao
planejamento, administração e avaliação das ações
de saúde.
Para que haja uma efeüva integração das ações, é im-
portante que os profissionais da Atenção Básica tra-
balhem com a lógica de risco, utilizando a epidemio-
logia como ferramenta para mapear vulnerabilidades
do território, com a finalidade de recomendar e ado-
tar as medidas de prevenção e controle das doenças
ou agravos, bem como riscos à saúde decorrentes
do ambiente, da produção e circulação de bens e da
prestação de serviços de interesse da saúde.
O perfil sociodemográfico da população é o perfil ldenüficação de riscos e vulnerabilida-
das atividades econômicas existentes no território, des conforme perfil sociodemográfico
bem como os riscos advindos dessas aüvidades con- da população e das atividades econô-
tribuem com a definição de estratégias nas ações micas existentes no território da popu-
prevenüvas e na definição da priorização dos pro- lação inserida na APS, considerando o
tocolos clínicos a serem gerenciados. Para que haja contexto familiar.
uma efetiva integração das ações, é importante que
os profissionais da Atenção Básica trabalhem com
a lógica de risco, utilizando a epidemiologia como
ferramenta para mapear vulnerabilidades do terri-
tório, com a finalidade de recomendar e adotar as
medidas de prevenção e controle das doenças ou
agravos, bem como riscos à saúde decorrentes do
ambiente, da produção e circulação de bens e da
prestação de serviços de interesse da saúde.
Condições sensíveis à Atenção Primária são aquelas Protocolos de atendimento às condi-
passíveis de controle e redução da incidência por ções sensíveis à Atenção Primária, bem
meio da Atenção Primária, acessível e efetiva, envol- como evidências de sua implementa-
vendo promoção, prevenção e cuidado. Existem Pro- ção em prontuários.
tocolos e Diretrizes elaborados pelo Ministério da
Saúde e por Sociedades médicas de especialidades.
Estes documentos oficiais estabelecem, por patolo-
gia ou linhas de cuidado, como devem ser realizados
o diagnóstico, o tratamento (com critérios de inclu-
são e exclusão definidos) e o acompanhamento dos
pacientes/clientes. Eles incluem informações sobre
medicamentos, exames e demais terapias e são ela-
borados a parür de dados confiáveis baseados em
evidências científi cas atuais.
É importante dar uma atenção especial às doenças Método sistemático para notificação
transmissíveis, pois a priorização desses atendimen- e controle dos agravos de notificação
tos pode evitar a propagação de doenças na comu- compulsória e correlaciona ao perfil
nidade. É importante incluir a investigação dos con- epidemiológico, demonstrando ações
tatos de pessoas que apresentem doenças transmis- implantadas com base nos resultados
síveis, pois elas podem possuir maior risco de adoe- obtidos.
cimento, além de realizar busca de faltosos ao tra-
tamento para evitar o abandono e a resistência aos
medicamentos preconizados. Estas medidas são fun-
damentais, por exemplo, no cuidado a doenças infec-
ciosas crônicas, como a tuberculose e a hanseníase.
02022 Organização Nacional dê Acreditação. Iodos os direitos reservados. | 161
G
Seçâo 2 - Atenção ao Paciente

SubseÇÕo 2.19
AtenÇÕo Primórro ô SoúOe (npS)
Ne Requlsito 0rientaçâo Sugestão evidência
Nos casos de doenças e agravos que possam ocasio-
nar sequelas, complicações, incapacidades ou óbitos,
é imprescindível o acompanhamento qualificado
e integral ao longo de todo o tratamento, inclusive
após a alta ou cura. Existem Protocolos e Diretrízes
elaborados pelo Ministério da Saúde e por sociedades
médicas de especialidades. Estes documentos oficiais
estabelecem, por patologia ou linhas de cuidado, co-
mo devem ser realizados o diagnósüco, o tratamento
(com critérios de inclusão e exclusão definidos) e o
acompanhamento dos pacientes/clientes. Eles in-
cluem informações sobre medicamentos, exames e
demais terapias e são elaborados a partir de dados
confiáveis baseados em evidências científicas atuais.

6 Dimensiona Recursos huma-
nos, Tecnológicos e lnfraes-
trutura compaíveis à neces-
sidade do serviço.
O dimensionamento de recursos deve considerar o
número de pacientes, o perfil epidemiológico e de-
mográfico, os protocolos relacionados às condições
sensÍveis à Atenção Primária bem como as ações
prevenüvas. Deve-se considerar também, a elegibi-
lidade para atendimento domiciliar e atuação em
grupos de crônicos.
Dimensionamento das equipes e tec-
nologia disponível em acordo com as
diretrizes descritas no modelo de APS
correlacionando com o número de pa-
cientes/clientes e perfil epidemiológi-
co e geográfico.

7 Realiza programa de capaci-
tação da equipe frente as de-
mandas assistenciais e perfil
do serviço.
O programa capacitação deve ser alinhado as ativi- Plano de educação permanente.
dades do serviço de atenção primária a saúde e se-
gundo às características assistenciais e culturais es-
pecíficas da população. O desenvolvimento objeüva
facilitar a relação e comunicação com as pessoas. As
ofertas de educação permanente para as equipes da
atenção básica e da vigilância em saúde, para produ-
zir mudança da práüca profissional, precisam permi-
ür reflexão sobre os temas e estratégias para o bom
funcionamento das equipes, com temáücas técnicas
e comportamentais.

8 Estabelece fluxo para assis-
tência vertical referência pa-
ra o primeiro acesso à rede
assistencial dos pacientes/
cl ientes.
9 Estabelece o vínculo do pa-
ciente/cliente com a equipe
em busca da assistência lon-
gitudinal.
Descrever os usuários e desenvolver relações de vÍn- Adscrição dos pacientes/clientes às
culo e responsabilização entre as equipes e a popula- equipes de APS com risco e vulnerabi-
ção adscrita, garantindo a conünuidade das ações de lidades.
saúde e a longitudinalidade do cuidado. A adscrição
dos usuários é um processo de vinculação de pessoas
e/ou famÍlias e grupos a profissionais/equipes, com o
objeüvo de ser referência para o seu cuidado.
A continuidade da atenção, assim como sua utiliza- Evidências no prontuário do paciente,
ção. Ação entre a população e sua fonte de atenção ao verificar a manutenção dos registros
deve se refletir em uma relação interpessoal intensa da assistência, bem como na coordena-
que expresse a confiança mútua entre os usuários e ção do cuidado (gerenciamento de in-
os profissionais de saúde. tervenções, referenciamento e contra
O vínculo, consiste na construção de relações de referenciamento).
afetividade e confiança entre o usuário e o traba- Evidências marcação de consulta/aces-
lhador da saúde, permitindo o aprofundamento do so às equipes de referência.
processo de corresponsabilização pela saúde, cons-
truído ao longo do tempo, além de carregar, em si,
um potencial terapêutico. A longitudinalidade do
cuidado pressupõe a continuidade da relação clíni-
ca, com construção de vínculo e responsabilização
entre profissionais e usuários ao longo do tempo e
de modo permanente, acompanhando os efeitos
das intervenções em saúde e de outros elementos

162 | Of022 oíBaniraçâo Nâeional dê Acrêdúàç8o, Todos os direitôs rêservados


SubseÇÕo 2.19
AtenÇÕo Primório ô Soúde (nPS)
Ne Requisito
10 Estabelece plano terapêuü-
co individualizado mulüdisci-
plinar, considerando contex-
to familiar e rede de apoio.
11 Dispões de prontuário com
registros multidisciplinares
atualizados sobre a evolu-
çâo do paciente/cliente, que
promova a conünuidade da
assistência.
t2 Comparülha com os pacien-
tes/clientes e/ou acompa-
nhantes as decisões relacio-
nadas ao tratamento.
13 Estrutura e acompanha o sta-
tus vacinal de acordo com
o Calendário de lmunização.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
Orientação Sugestão evidência
na vida dos usuários, ajustando condutas quando
necessário, evitando a perda de referências e dimi-
nuindo os riscos de iatrogênica decorrentes do des-
conhecimento das histórias de vida e da coordena-
ção do cuidado.
O plano terapêuüco individualizado multidisciplinar Demonstração no registro do plano
pode ser estruturado por um conjunto de alternativas de cuidados individualizado, conside-
terapêuticas, definidas a partir dos problemas apre- rando a integralidade do indivíduo, os
sentados pelo paciente, com enfoque multiprofissio- ciclos de vida e necessidades relativas
nal e interdisciplinar na definição de ações para reso- aos determinantes sociais.
lução, prazos, metas e resultados esperados. Estabe-
lece, quando necessário, plano de cuidado mulüpro-
fissional para os usuários, orientado por Protocolos e
Diretrízes clínicas baseadas em evidência científica e
validados por enüdades nacionais e/ou internacionais
de referência. Plano de Cuidado é o estabelecimento
de prioridades e objetivos para solucionar e/ou pre-
venir problemas de saúde. O Plano de Cuidado deve
ser uma construção conjunta da equipe de APS com o
paciente e ou grupos de pacientes.
O prontuário medico é o conjunto de documentos Existência de prontuário contendo seus
padronizados, ordenados e concisos, destinados documentos ordenados com registros
ao registro de todas as informações referentes aos da assistência prestada ao paciente.
cuidados médicos e paramédicos prestados ao pa-
ciente. As anotaçôes no prontuário ou ficha clínica
devem ser feitas de forma legível, permitindo, in-
clusive, identificar os profissionais de saúde envol-
vidos no cuidado à mulher. Além disso, o médico es-
tá obrigado a assinar e carimbar ou, então, assinar,
escrever seu nome legível e sua respectiva inscrição
no CRM. É importante enfaüzar que não há lei que
obrigue o uso do carimbo. Nesse caso, o nome do
médico e seu respectivo CRM devem estar legíveis. A
comunicação entre membros da equipe multiprofis-
sional e a conünuidade da assistência prestada.
O prontuário médico é o conjunto de documentos Existência do registro em prontuário do
padronizados, ordenados e concisos, destinados tratamento. Verificar a existência de te-
ao registro de todas as informações referentes aos mo de consentimento de procedimen-
cuidados médicos e paramédicos prestados ao pa- tos invasivos assinado. Verificar se é de
ciente. As anotações no prontuário ou ficha clínica conhecimento do paciente seu plano
devem ser feitas de forma legível, permiündo, in- de cuidados através de entrevistas.
clusive, identificar os profissionais de saúde envol-
vidos no cuidado à mulher. Além disso, o médico es-
tá obrigado a assinar e carimbar ou, então, assinar,
escrever seu nome legível e sua respectiva inscrição
no CRM. É importante enfaüzar que não há lei que
obrigue o uso do carimbo. Nesse caso, o nome do
médico e seu respecüvo CRM devem estar legíveis. A
comunicação entre membros da equipe multiprofis-
sional e a continuidade da assistência prestada.
Sistemáüca para estruturação e acompanhamento Mecanismos de registro e controle da
a do status vacinal de acordo com a o Calendário de situação vacinal da população adscrita,
lmunização. Os profissionais durante as visitas do- bem como as estratégias de busca ativa
miciliares ou no momento do acolhimento nas uni- e noüficações em caso de pendencias.
dades de saúde, podem questionar sobre a situação
e2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reseryados. | 163
s Seção 2 - Atenção ao Paciente

-t I

SubseÇÕo 2.19 -.1

AtençÕo Primório ô Soúde (npS)
Ne Requisito Orientação Sugestão evidência
vacinal da população, ou realizar a verificação da
caderneta para encaminhar os usuários a iniciar ou
atualizar o esquema vacinal, conforme o Calendário
Nacional de Vacinação estabelecido. Além disso, os
profissionais da Atenção Básica precisam estar aten-
tos à sua população de responsabilidade e, de forma
aüva, buscar os usuários que se constituem como
público-alvo para vacinação e ainda não buscaram
o serviço com essa finalidade. A perda desse tipo
de oportunidade pode abrir brechas importantes
na cobertura vacinal em um território, com risco de
reemergência até mesmo de doenças eliminadas do
território nacional, como no caso mais recente da
epidemia de sarampo no país.
Levar em consideração os calendários de vacinação
estaduais e recomendações municipais.

74 Coordena a continuidade do
cuidado.
15 Estabelece metodologia para
acesso aos usuários de acor-
do com o perfil epidemioló-
gico.
l-6 Estabelece e acompanha as
diretrizes e fluxos dos pa-
cientes para garantia da re-
ferência e contra referência
e cuidado em outros pontos
de atenção.
Definir sistemáüca para coordenação da atenção, Realização da coordenação do cuidado
seja por parte do atendimento pelo mesmo pro- nas equipes de APS tais como ciclo de
fissional, seja por meio de prontuários médicos, vida, perfil epidemiológico e vulnerabi-
ou ambos, além do reconhecimento de problemas lidades.
abordados em outros serviços e a integração deste Ferramentas de gestão deste cuidado
cuidado no cuidado global do paciente. O provedor da instituição, a sua implementação.
de atenção primária deve ser capaz de integrar todo
cuidado que o paciente recebe através da coorde-
nação entre os serviços. Ter, inclusive conhecimen-
to de problemas abordados em outros serviços e a
integração deste cuidado no cuidado global do pa-
ciente seja por parte do atendimento pelo mesmo
-1
profissional, seja por meio de prontuários médicos,
ou ambos.
Disponibilidade (volume e tipo) de serviços em rela- Monitoramento do acesso a demanda
-l
ção às necessidades. espontânea e gestão das agendas de
Acessibilidade caracterizada pela adequação entre a consultas, procedimentos, grupos e
distribuição geográfica dos serviços e dos pacientes. critérios para atenção domiciliar consi-
Acolhimentos, que representa a relação entre a for- derando o perfil epidemiológico.
ma como os serviços organizam-se para receber os
clientes/aceita bi lidade.
A articulação da Atenção Primária à Saúde com a Coordenação da referência e contra re-
Atenção Secundária e Terciária é essencial para a ferência nas equipes de APS através de
resoluüvidade do sistema, devendo atuar de forma ferramenta de gerenciamento destes
integrada. pacientes.
O leque de serviços disponíveis e prestados pelo Registro em prontuário da referência e
serviço de atenção primária. Ações que o serviço de contra referência.
saúde deve oferecer para que os usuários recebam
atenção integral, tanto do ponto de vista do caráter
biopsicossocial do processo saúde-doença, como
ações de promoção, prevenção, cura e reabilitação
adequadas ao contexto da APS, mesmo que algumas
ações não possam ser oferecidas dentro das unida-
des de APS. lncluem os encaminhamentos para es-
pecialidades médicas focais, hospitais, entre outros.

L7 Realiza o acompanhamen- A Atenção Domiciliar (AD) é uma modalidade de Diretrizes para visita domiciliar con-
to de pacientes em cuida- atenção à saúde, integrada à Rede de Atenção à Saú- forme modelo de APS. Demonstrar
dos domiciliares, incluindo de (RAS), prestada em domicílio e caracterizada por critérios e estrutura organizada para

164 | O2022 organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.

il -7
seção 2 - Atenção ao Paciente
s

SubseÇÕo 2.19
AtençÕo Primório à Soúde (aPS)
Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

cuidados paliativos,
orientação aos familiares/
cuidadores de acordo com o
modelo da Atenção Primária.
com um conjunto de açôes de prevenção e tratamento de realização de visitas, considerando
doenças, reabilitação, paliação e promoção à saúde, equipe treinada, agendamento de vi-
garantindo continuidade de cuidados. É uma ativida- sitas e registros em prontuários de pa-
de que se constrói fora do espaço hospitalar e dos cientes.
ambulatórios de especialidades, promovendo aten-
dimento mais humanizado e personalizado, possibi-
litando maior rapidez na recuperação dos pacientes,
maior autonomia e otimização dos leltos hospita-
lares." Atenção Domiciliar na Atenção primária à
Saúde. Cuidados paliaüvos consistem na assistência
promovida por uma equipe multidisciplinar, que ob-
jeüva a melhoria da qualidade de vida do paciente e
seus familiares, diante de uma doença que ameace a
vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento,
por meio de identificação precoce, avaliação impe-
cável e tratamento de dor e demais sintomas fisicos,
sociais, psicológicos e espirituais.

18 Estabelece estrategias para
o cuidado da pessoa com
doença crônica
o usuário com doenças crônicas é, usualmente, um Programação da assistência (individual
grande frequentador da Unidade Básica de Saúde, e/ou coletiva) conforme necessidades
buscando-a por diversas razões: renovação de recei- da população.
tas, consulta de acompanhamento, verificação da lmplementação de protocolos clínicos
pressão e/ou glicemia, atendimento para agudiza- baseados em evidências.
ção de sua condição crônica, entre outras. Os pro-
Estraüficação de riscos e gestão dos ca-
tocolos clÍnicos baseados em evidências são muito
sos complexos.
úteis ao recomendar o que fazer em cada situação,
a exemplo dos Cadernos de Atenção Básica. Estraté- Realização de aüvidades em grupos e
gias para o cuidado da pessoa com doença crônica: prontuários.
Acolher adequadamente uma consulta de demanda
espontânea implica responder à necessidade atual
e organizar (programar) o acompanhamento de sua
condição crônica. A maior parte das agudizações
das doenças crônicas pode ser mais bem manejada
na Unidade Básica de Saúde: o profissional/a equi-
pe conhece o usuário, seus problemas de saúde, as
medicações prescritas, sua história, seu contexto
(incluindo a assistência farmacêuüca). Esse episódio
pode servir de alerta para a possibilidade de trata-
mento não adequado ou não utilização das medica-
ções prescritas." Estratégias para o cuidado da pes-
soa com doença crônica.

19 Desenvolve atividades vol-
tadas a promoção de saúde
de acordo com o perfil epi-
demiológico, com ênfase em
atividade fisica, prevenção
de doenças crônicas, alimen-
tação saudável, prevenção e
controle do tabagismo e na
articulação de ações lnter
setoria is.
Os quatro grupos de doenças crônicas de maior im-
pacto mundial (doenças do aparelho circulatório,
diabetes, cânceres e doenças respiratórias) possuem
quatro fatores de risco em comum: tabagismo, ina-
tividade fisica, alimentação não saudável e consumo
excessivo de álcool.
Programação com enfoque em promo-
ção de saúde, (individual e/ou coleüva)
conforme perfil epidemiológico da po-
pulação. Registro da realização das aü-
vidades/campanhas educaüvas.

20 Estabelece e acompanha a Com a perspecüva de evitar a automedicação e re- Método de implementação da assis-
assistência fa rmacêutica. duzir erros na autoadministração de medicamentos, tência farmacêutica, no modelo de
é importante que a equipe multiprofissional esteja APS. Registros em prontuário, atuação
apta a orientar apropriadamente os usuários quanto em equipe mulüdisciplinar, em proto-
às prescrições e formas de administração de medi- colos assistenciais e plano terapêutico
camentos, considerando as singularidades de cada individualizado.
usuário."

@2022 Qrganização Nacional de Acreditaçâo. Todos os direitos reservados. | 165

ç Seção 2 - Atenção ao Paciente

SubseÇÕo 2.19
AtençÕo Primório à SoúOe (npS)
Ne Requisito Orientação Sugestão evidência
De acordo com o Ministério da Saúde, em 2014,
na atenção primária os erros de medicação foram
a principal causa de eventos adversos, principal-
mente em crianças e idosos. Esses erros podem ser
causados por diferentes fatores que potencialmente
interferem na prescrição, na dispensação, na admi- {
nistração, no consumo e no monitoramento de me-
dicamentos, o que pode ocasionar sérios prejuízos
para a saúde e até mesmo a morte. De acordo com -T
a OMS, o uso adequado de medicamentos aconte-
ce quando os pacientes recebem os medicamentos
apropriados à sua condição de saúde, em doses ade-
quadas às suas necessidades individuais, por um pe-
-l I
ríodo de tempo adequado e ao menor custo possível
para eles e sua comunidade.

21 Cumpre protocolo para aten-
dimento de urgências e emer-
gências, com base em diretrí-
zes e evidências científicas.
22 Cumpre diretrizes dos pro-
tocolosde segurança do
paciente, identificando os
riscos assistenciais do pa-
ciente/cliente e estabelece
ações de prevenção para a
redução da probabilidade de
incidentes.
Podem ser levadas em consideração algumas refe-
rências como, Humaniza SUS, Protocolo de Man-
chester, dentre outras definidas inclusive pela APS,
considerando o entendimento dos limites do servi-
ço. Definir método para reconhecer a deterioração
clínica aguda do paciente. Prover equipamentos/re-
cursos necessários para o atendimento dos pacien-
tes de acordo com o perfil de gravidade.
Considerar protocolos de segurança de acordo com
o perfil e características da atenção primária, tais
como: lmunização, higienização das mãos, idenüfi-
cação do paciente, comunicação, queda dos pacien-
tes, procedimentos seguros, avaliação de riscos em
relação a vigilância epidemiológica (ex.: bloqueio va-
cinal, ações ambientais e sanitárias), prevenção de
lesões de pele para acamados e cadeirantes.
Classificação de risco para o atendi-
mento. Fluxo de atendimento e trans-
porte seguro para referência hospi-
talar. Estrutura fisica adequada para
atendimento dos pacientes.
-t !
Protocolos documentados. Mapea-
mento dos riscos. lmplementação de
barreiras para os riscos. Registro de fa-
lhas e eventos adversos.
-r I

23 Aplica termo de consenü- O consenümento livre e esclarecido consiste no ato Existência de Termo de Consentimen-
mento para procedimentos de decisão, concordância e aprovação do paciente, to Livre e Esclarecido (TCLE) descritos
invasivos e anestesia. ou de seu representante, após a necessária informa- com conteúdo abrangente e especÍfico
-l I

ção e explicações, sob a responsabilidade do médico, do procedimento a ser realizado., ave-

a respeito dos procedimentos diagnósticos ou tera- riguando sua utilização, sendo parte do
pêuticos que lhe são indicados. É um direito do pa- prontuário.
ciente e dever do médico, possuindo tripla função: a)
cumprir o papel primordial de respeitar os princípios
da autonomia, da liberdade de escolha, da dignidade
e do respeito ao paciente e da igualdade, na medida -t (
em que, previamente a qualquer procedimento diag-
nóstico e/ou terapêutica que lhe seja indicado, o pa-
ciente será cientificado do que se trata, o porquê da
recomendação ou como será realizado. A informação
deve ser suficiente, clara, ampla e esclarecedora, de
forma que o paciente tenha condições de decidir se
consenürá ou não; b) Efeüvar estreita relação de co- -l t
laboração e de participação entre médico e paciente;
c) Definir os parâmetros de atuação do médico.

24 ldenüfica evolução desfavo-
rável e cumpre diretrizes de
atendimento destes pacien-
tes/clientes.
Define método para reconhecimento da piora dos si-
nais e sintomas clínicos persistentes do paciente/clien-
te, com tomada de decisão e acompanhamento para
continuidade do cuidado. Capacitação equipe. lntera-
ções com serviços de atendimento pré-hospitalar. Lo-
cal para estabilização de pacientes e equipe treinada.
Fluxos e procedimentos de atendimen- -?
to. Análise da evolução clínica (Resul-
tados de exames alterados. Sinais vitais
alterados e outros). Análise das ações
-1
de rastreio.

166 | 02022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos Íeservados

 <r
)
Seção 2 - Atenção ao Paciente

SubseÇÕo 2.19
AtenÇÕo Primório ô SoúOe (nPS)
Ne Requisito grientação Sugestão evldência

25 Acompanha os pacientes Acompanha os pacientes encaminhamento para Monitora a conünuidade do cuidado e

após encaminhamento para outros serviços e urgência e emergência. Monitora seguimento entre pontos de atenção
outros serviços e urgência e internações e óbitos, analisa causas e implementa da rede, apresenta resultados de cor-
emergência. ações de melhoria contínua. relação e impacto para os pacientes/
clientes.
26 Promove o envolvimento do "Conjunto de alternaüvas terapêuücas, definidas a Demonstra o registro e o monitora-
cliente/paciente no plano parür dos problemas apresentados pelo paciente, mento dos planos de cuidados metas
terapêutico considerando com enfoque mulüprofissional e interdisciplinar terapêuücas, considerando as respon-
contexto familiar e rede de considerando contexto familiar e rede de apoio na sabilidades do cuidado (vulnerabilida-
apoio. definição de ações para resolução, prazos, metas e des e redes de apoio).
resultados esperados.
2t Cumpre as diretrizes de noü- Cumprimento das diretrizes estabelecidas para Procedimentos estabelecidos para
ficação de incidentes e even- identificação, noüficação, análise e tratamento de idenüficação, notificação, análise e
tos adversos. incidentes e eventos adversos. Exemplos: eventos tratamento de incidentes e eventos ad-
adversos relacionados à segurança da cadeia farma- versos. Entrevista com a equipe assis-
cêutica, imunizações, eventos adversos relacionados tencial para avaliação do entendimen-
a exames diagnósticos, erros e atrasos em diagnós- to sobre as diretrizes estabelecidas.
ticos, quedas, erros de triagem entre outros. Con- Avaliação de prontuários. Avaliação de
templam também noüficação de farmacovigilância gerenciamento dos incidentes/eventos
e tecnovigilância. adversos e ações estabelecidas para
melhoria do processo assistencial.
28 Cumpre critérios de segu- Processos são insütuídos para a garantia de acesso Demonstra o acompanhamento das
rança para uülização de ma- facilitado a informações atualizadas sobre materiais. diretrizes de segurança para uülização
teriais. ldenüficação da necessidade de capacitação das de materiais
equipes e treinamentos específicos são realizados
sistematica mente.

29 Cumpre critérios de seguran-
ça para utilização de equipa-
mentos.
30 Monitora manutenção pre-
ventiva e correüva das ins-
talações e equipamentos,
incluindo calibração.
31 Cumpre protocolos de pre-
venção e controle de infec-
ção e biossegurança.
Gestor do processo acompanha as diretrizes segu- Demonstra o acompanhamento das di-
rança para utilização de equipamentos. Exemplos: retrizes de segurança para uülização de
cadeia de frio, equipamentos uülizados nas consul- equipamentos.
tas, entre outros. Contemplam também o acompa-
nhamento dos equipamentos de tecnologia de in-
formação, além da educação na uülização de novas
tecnologias.
Gestor do processo acompanha as diretrizes para Demonstra o acompanhamento as di-
manutenção preventiva e correüva das instalações retrizes para manutenção preventiva e
e equipamentos, incluindo calibração. A equipe do corretiva das instalações e equipamen-
processo pode contribuir para identificação de itens tos, incluindo calibração.
das instalações que necessitam de manutenções tais
como: lâmpada queimada, vazamentos, infiltrações,
etc. A Equipe do processo pode contribuir para a de-
finição dos critérios de priorização de manutenção.
Estabelecer o fluxo para trataüva e as formas de mo-
nitoramento do cumprimento.
A infecção correlacionada a assistência à saúde pode Diretrizes de controle de infecção na
acontecer em qualquer ambiente, não necessaria- atenção prlmária à saúde. Guias pa-
mente no hospitalar, sendo necessário estabelecer ra uso racional de antimicrobiano na
diretrizes nas unidades de atenção primária a saúde atenção primária à saúde. Diretrizes
para o controle, tais como: higienização de mãos, de para uso de EPls e EPCs.
ambientes, técnicas assépticas, processamento de
materiais e instrumentais, medidas de precaução,
entre outras. Guias para uso racional de anümicro-
biano na atenção primária a saúde, considerar as
particularidades da atenção primária e a padroniza-
ção de medicamentos de uso em atenção primária

@2022 Organlzação Naelonãl dê Ae!.editação, Todos os dlrêitos rêsêrvãdos, | 167

, Seção 2 - Atenção ao Paciente

SubseÇÕo 219
-!
AtenÇÕo Primório à SoúOe (npS) I

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

-1
(diferente da área hospitalar, não há necessidade de
controle rigoroso com cartas e autorizações de espe-
cialistas em infectologia) Exemplos: adesão as dire-
trizes para tratamento de casos de tuberculose. De-
vem ser estabelecidas diretrizes para biossegurança
de profissionais seguindo as diretrizes de segurança
ocupacional. Exemplos: PPRA, PCMSO, controle vaci-
nal de profissionais, entre outros.

32 Estabelece procedimento Estabelece o procedimento para o controle seguro Procedimento formalizado para o con-
para controle seguro de imu- de imunobiológicos contemplando todos os riscos trole seguro de imunobiológicos.
nobiológicos. e dadas as etapas do processo desde suprimentos,
controle de estoque, recebimento, cadeia de frio, ar-
mazenamento, estabilidade, entre outros. Contem-
plar também a capacitação dos profissionais. Exem-
plo: para aplicação de BCG, e outros imunizantes.
-
Considera interação com outros processos como por
exemplo de farmácia para segurança dos procedi-
mentos.
33 ldentifica os riscos dos pro- Método de identificação de riscos assistenciais, Entrevista com a equipe assistencial
cessos e estabelece ações de considerando formas de comunicação com a equi- para entendimento sobre as diretrizes
melhoria. pe assistencial e paciente/com envolvimento da fa- de mapeamento dos riscos assisten-
mília para planejamento de ações de prevenção de cia is.
eventos adversos. Considerar diretrizes da Políüca Avaliação do prontuário para o cum-
de Segurança do Paciente. Exemplos: grupos de tra- primento da identificação dos riscos
balho com envolvimento de pacientes (mortalidade assistenciais. Aplicação de método em
materna, sífilis congênita, etc.), segurança da cadeia paciente/cliente através de entrevista
farmacêutica, imunizaçôes, segurança relacionados com o paciente/familiar, quando apli-
a exames diagnósücos, erros e atrasos em diagnósü- cável. Verificação da adesão na implan-
cos, quedas, erros de triagem entre outros. tação de barreiras.
34 Estabelece procedimento A notificação dos casos de violência, por exemplo, Demonstra procedimento para atendi-
para atendimento e encami- especialmente a violência sexual e a tentativa de mento e encaminhamento dos casos
nhamento dos casos de sus- suicídio, são obrigatórias e deve ocorrer também de de suspeita de violência. Evidência do
peita de violência. forma imediata. Com isso, espera-se o encaminha- processo de notificação de casos de
mento oportuno das víümas à rede de atenção à saú- violência definido e implementado.
de e de proteção, assegurando alguns procedimen- Existência de fichas de notificação (por
tos imediatos fundamentais, como contracepção de meio fisico ou eletrônico).
emergência, testagens e profilaxia de infecções se-
xualmente transmissíveis e HIV no caso da violência
sexual, e nos casos de gravidez decorrentes de estu-
pro, o encaminhamento para o serviço especializado
para acesso e aconselhamento ao aborto legal. Em
outros casos, a noüficação não precisa ser imediata,
mas ela deve ser oportuna e encarada sempre como
um alerta de potencial ameaça à saúde pública, que
deve, portanto, ter prioridade na tomada de decisão
e planejamento da equipe.

35 Cumpre com as determina-
ções do plano de gerencia-
mento de resíduos.
36 Estabelece diretrizes para o
acolhimento as demandas
espontâneas dos pacientes
em tempo oportuno.
Formaliza procedimentos e fluxos de geração, segre-
gação, armazenamento, descarte, abrigo temporá-
rio, entre outros, segundo perfil do serviço.
Organização dos fluxos de atendimento para acolhi-
mento das demandas espontâneas/eventuais/senü-
das de pacientes em tempo oportuno e condições
adequadas, com escuta qualificada, classificação de
risco, avaliação de necessidade de saúde e análise de
vulnerabilidade, tendo em vista a responsabilidade
Plano de gerenciamento de resíduos
de serviços de saúde.
Apresenta a formalização das diretri-
zes para o acolhimento as demandas
espontâneas dos pacientes em tempo
oportuno. Classificação de risco, regis-
tro de priorização do atendimento se-
gundo a classificação de risco.

168 | O2022 organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.

ü Seção 2
SubseÇÕo 2.19
AtenÇÕo Primório à Soúde (nPS)
Ns Requisito
37 Consldera as características
individuais dos pacientes/
clientes e acompanhantes,
respeitando suas tradições
culturais, crenças, diversida-
des, valores pessoais e priva-
cidade para o planejamento
do cuidado.
38 Estabelece protocolo de
idenüficação, prevenção e
acompanhamento de risco
I para suicídio, alinhada a dire-
triz insütucional.
39 Cumpre as diretrizes de no-
üficação de hemovigilância,
farmacovigilância, tecnovigi-
lância e biovigilância.
t-
40 Cumpre as diretrizes institu-
cionais de transição do cui-
dado, com troca de informa-
ção para a conünuidade da
assistência.
Orientação
da assistência resolutiva à demanda espontânea e o
primeiro atendimento às urgências.
Resguardar os direitos do paciente e famÍlia, e as-
segurar que possam parücipar das decisões sobre
seus cuidados. Estabelecer um processo no qual as
preferências do paciente sejam consideradas à de-
finição do plano terapêuüco. Toda a equipe de saú-
de trabalha de forma a reduzir quaisquer barreiras
ao acesso e à prestação de serviços orientando e
apoiando pacientes e familiares. lnformações acer-
ca do atendimento e tratamento ao paciente devem
ser fornecidas de forma clara e precisa.
Protocolo descrito e formalizado com as determi-
nações de como a Organização/profissionais devem
agir diante destas situações, considerando o papel e
a responsabilidade de cada membro da Equipe, e as
interfaces com as partes interessadas.
A unidade adere as diretrizes de noüficação de he-
movigilância, farmacovigilância, tecnovigilância e
biovigilância. Monitora o cumprimento das diretri-
zes, como o tempo entre a ocorrência do evento e
noüficação, prazos para análises e planos de ações.
Para insütuições que realizam hemotransfusões, há
protocolos bem definidos de indicação e monitora-
mento dos pacientes.
Definir diretrizes para as passagens de plantão (han-
dover) e de caso (handoff) a fim de se evitar even-
tuais lacunas na comunicação entre os membros das
equipes. Considerar as informações relevantes para a
conünuado. São meios de transferência de informa-
ções: o prontuário do paciente, os agendamentos, os
boleüns e/ou relatórios da equipe mulüdisciplinar, a
comunicação verbal com uso de método (ex.: I-PASS,
SBAR), as lnterconsultas, o plano de cuidados, a pres-
crição médica e de enfermagem, dentre outros.
@2022 OÍganizaçáo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
- Atenção ao Paciente
ç
Sugestão evidência
Conhecimento e aplicabilidade dos
mecanismos defi nidos pela instituição
para atendimento considerando as ca-
racterísücas individuais dos pacientes e
como reconhecem estas necessidades;
Avaliação de como orientam uso de me-
dicamentos e cuidados para pacientes
analfabetos e estrangeiros, como iden-
üficam pacientes com nomes sociais
e como desmistificam uso de medica-
mentos como opioides, por exemplo;
Registros em prontuário se questões
como sexualidade e fertilidade são dis-
cutidas antes dos tratamentos radiote-
rápicos e respeitados pela equipe pro-
fissional. lnformações sobre direitos e
responsabilidades dos pacientes disse-
minados e acessÍveis. Processo defini-
do para identificar as preferências dos
pacientes. Processo de consentimento
do paciente, quando aplicável. Plano de
cuidado individualizado.
Protocolo de idenüficação, prevenção
e acompanhamento de risco para sui-
cídio, disseminado para toda a Organi-
zação.
Demonstra conhecimento e aplicação
das diretrizes de notificação, tais como
ferramentas de notificação, registro
nos órgãos competentes, análise de
prontuário e busca aüva. Avaliação das
noüficações de eventos de hemovigi-
lância, farmacovigilância, tecnovigilân-
cia e biovigilância, comparando-os com
o processo estabelecido;
Avaliação do conhecimento da equi-
pe multiprofissional sobre o processo
de noüficação de reações adversas a
medicamentos, reações transfusionals
e queixas técnicas de medicamentos,
materiais e equipamento médicos;
Rastreio de alguma noüficação para
entender o cumprimento das diretrizes.
Procedimento documentado trazendo
as diretrizes institucionais de transição
do cuidado. Registros em prontuário
ou documento afim.
| 169

er
Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseÇÕo 2.19
AtenÇÕo Primório o SoúOe (npS)
Padrão Nível 2: Gerencia processo consistente e articulado, com ações de segurança sistemáticas
de melhoria, sustentando a continuidade do cuidado. Gerencia os processos contemplando as ações
de promoção, prevenção e recuperação da saúde de forma coordenada e longitudinal, aperfeiçoa
comunicação entre os níveis de atenção e ações de melhoria contínua.
Ne Requisito
I Formaliza e gerencia a inte-
ração entre os processos,
clientes e fornecedores, con-
templando direitos e deve-
res entre as partes e apoia a
implantação de melhorias
2 Acompanha e Gerencia as
inter-relações de processos,
promovendo ações de me-
lhoria.
3 Gerencia e avalia o desem-
penho do processo, promo-
vendo ações de melhoria.
4 Gerencia a adesão e moni-
tora os resultados das dire-
trizes clínicas baseadas em
evidências nas linhas de cui-
dado promovendo ações de
melhoria.
L7O | @2022 Orgenização Nacional de Acreditação. Iodos os direitos reservâdos
Orientação
Todos os processos são sequências de aüvidades
interacionadas ou interativas que transformam en-
tradas (insumos) em um resultado (produto) preten-
dido, o qual assegure o atendimento das necessida-
des e expectativas dos clientes e de outras partes
interessadas. A organização define método de iden-
tificação da cadeia produtiva (Exemplo; cadeia de
valor, etc.), define e utiliza critérios para identificar
e hierarquizar os processos organizacionais (Exem-
plos: matriz de priorização), as relaçôes e interações
entre esses (Exemplos: matrizes de identificação de
interações críticas). A descrição das interações pode
ser formalizada através das diretrizes internas e/ou
contratos formalizados com terceiros, contemplan-
do direitos e deveres, tempo de resposta, entrega e
responsabilidades entre as partes. Estabelece siste-
mática para o gerenciamento das interações entre
os processos e apoia a implantação de melhorias.
O gerenciamento das interações possibilita a aná-
lise da interface com os clientes do processo e a
idenüficação de oportunidades de melhorias. Pode
contemplar fontes ativas (pesquisas de saüsfação,
auditorias) e reativas (notificação de não conformi-
dades) para mensurar a saüsfação dos clientes com
os resultados dos processos.
Gerencia as inter-relações de processos, conside-
rando a análise sistêmica das falhas nas etapas dos
procesSos.
O desempenho pode ser verificado através da aná-
lise do histórico dos resultados, considerando a ten-
dência dos indicadores, falhas, eventos adversos,
adesão aos protocolos, auditorias dos processos,
dentre outros.
Pode associar a análise crítica mulüdisciplinar e pe-
riódica dos resultados ao contexto organizacional
para definição de ações corretivas, prevenüvas e de
melhoria.
Acompanha a implementação das diretrizes clínicas,
considerando o perfil epidemiológico, critérios de
elegibilidade, quando necessária a participação do
paciente, a adesão dos profissionais as diretrizes e
análise dos desfechos clínicos, considerando as in-
ternações por condições sensíveis da APS tais como:
HAS, DM, prevenção, controle de doenças, interven-
ções para minimizar danos e riscos e agravos susce-
tíveis de rastreamento.
E-E
lü
Sugeetâo evidência
Demonstração do desenho do pro-
cesso. Apresenta a formalização des-
ta interação, idenüficando os clientes
internos e externos, os produtos e os
requisitos (tempo, quanüdade, entre
outros, de acordo com a cadeia de
valor estabelecida; Equipe demons-
tra conhecimento sobre as interações
existentes entre os diversos processos.
Apresentação dos resultados dos pro-
cessos e suas interações. Monitora-
-
mento dos acordos críücos (exemplo
os que subsidiam tomada de decisão
como os acordos com as unidades de
apoio tais como suprimentos, banco de
sa ngue).
Apresenta ciclos de melhoria, tais co-
mo, melhoria dos indicadores de tem-
pos de atendimento, resoluüvidade
assistencial e melhoria da experiência
do paciente.
Demonstra o gerenciamento das não
conformidades entre os processos. lm-
plementações e acompanhamento de
ações de melhoria.
Sistemáüca de análise críüca dos re-
sultados de gestão multidisciplinar,
levando em conta a causa raiz para
proposição de ações, considerando as
ferramentas estabelecidas pelo Siste-
ma de Gestão da Qualidade, tais como
lshikawa, protocolo de Londres, 5 por-
quês, gráficos para análise de tendên-
cia, Brainstorming, Big Data, lnteligên-
cia arüficial, dentre outros. Apresenta-
ção de ferramentas para demonstração
dos ciclos de melhoria. Utilizar de Ben-
chmark para análise de desempenho
comparativa.
Demonstra a análise crítica das linhas
de cuidado e as ações de melhoria. Re-
latórios assistenciais. Auditorias Clíni-
cas/Avaliação de prontuário

SubseÇÕo 2)9
AtenÇÕo PrimórÍo ô SoúOe (nPS)
Ne Requisito
5 Gerencia a efeüvidade das
ações de prevenção frente
aos riscos assistenciais e de-
fine melhorias.
6 Gerencia os casos de noü-
ficações compulsórias e im-
plementa ações de melhoria.
7 Gerencia as ações lnter seto-
riais de promoÇão da equida-
de em saúde, fortalecendo o
acesso à assistência à saúde
para a superação de desigual-
dades e vulnerabilidades.
Gerencia a cobertura vacinal
de acordo com o estabeleci-
do como meta mínima, para
cada agente imunizante.
9 Gerencia os tempos de espe-
ra para agendamento de con-
sultas, conforme üpo de ne-
cessidade de atendimento.
10 Gerencia a resolutivídade da
Unidade frente aos atendi-
mentos.
11- Avalia e monitora os serviços
ofertados pela APS em busca
de melhoria contínua.
Orientação
Monitora o gerenciamento dos Riscos assistenciais
tais como segurança da cadeia farmacêutica, imuni-
zações, segurança relacionados a exames diagnósü-
cos, erros e atrasos em diagnósücos, quedas, erros
de triagem entre outros. apoiando as ações para
prevenção, miügação e eliminação incluindo as me-
lhorias necessárias.
Monitora e gerêncía os casos de noüficações com-
pulsórias, analisando por exemplos: adesão ao tra-
tamento, busca ativa, redes de apoio, condições
sociais para o tratamento, desfechos entre outros.
lmplementação de ações de melhoria a partir das
a ná lises.
Estabelecimento de interaÇões para favorecer dire-
cionar oferecer a Rede de Atenção à Saúde (RAS)
para necessidades da população atendida. Avalia
o cumprimento dos acordos estabelecidos para a
operacionalização das Redes de Atenção à Saúde.
Avalia as necessidades de interações lnter setoriais
mediante a análise das vulnerabilidades da popula-
ção atendida, estabelecendo formalmente acordos
assistenciais e administraüvos. Observação: Consi-
dera o perfil da OP55 para estabelecimento das inte-
rações lnter setoriais
Gerencia a cobertura vacinal da população atendi-
da por agente imunizante. Considera as metas dos
Programas de Vacinação locais e nacionais para o
monitoramento. Exemplos: Busca ativa de faltosos,
controle de fichas espelho, campanhas extramuros
entre outros.
O gerenciamento dos tempos de espera é importan-
te para o alcance da resoluüvidade das necessida-
des de saúde em tempo hábil (para especialidades
de acesso externos e também para os atendimen-
tos oferecido na própria APS). Realiza qualificação
e gestão de filas por especialidades. Considera as
prioridades de atendimento segundo o perfil de ris-
cos dos pacientes. Estabelece metas para espera e
gestão de acesso ao serviço, implementando ações
de melhoria.
Observação: Considera o perfil da OPSS.
Monitoramento da resolutividade dos atendimentos
do serviço a partir do percentual de encaminhamen-
tos para outros níveis de atenção. Sistemática de ava-
liação via prontuário, seguindo a linha de cuidado.
Monitorar demanda, necessidade de aumento da
oferta, otimizar recursos materiais e Gestão de Pes-
soas.
A2O22Orlarlizaçáo Nacional de Affeditação. Todos os diíeitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
Sugestão evidência
Acompanhamento e análise periódica
mulüdisciplinar da gestão dos riscos
assistenciais do processo e planos de
ação desenvolvidos. Auditorias inter-
nas, clínicas.
Demonstra o monitoramento e as aná-
lises críücas dos casos de noüficações
compulsórias com atualizações perió-
dicas.
Demonstra monitoramento das ações
implantadas com base nos resultados
obtidos.
Apresenta os contratos de interações
lntersetoriais estabelecidos. Demons-
tra o acompanhamento de monitora-
mentos (assistenciais e administrativos)
dos acordos lntersetoriais estabeleci-
dos. Demonstra as melhorias imple-
mentadas nas interações com as Redes
de Atenção à Saúde lntersetoriais.
Gerenciamento da situação vacinal da
população adscrita demonstrando a
análise da taxa de cobertura e ações de
melhoria implementadas.
Demonstra o monitoramento dos tem-
pos de espera para consulta, demanda
reprimida e suas correlações. Estabele-
ce ações de melhoria
Demostra acompanhamento, monito-
ramento e avaliação das atividades em
busca de melhorias contínuas.
Pesquisas das expectativas dos pacien-
tes. Auditoria clínica e resultados da
gestão das diretrizes clínicas.
Demonstra o acompanhamento das
adesões as ações de promoção, pre-
venção, tratamento e controle.
| 171
s Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseÇÕo 2.19
AtençÕo Primório ô SoúOe (nPS)
Ns Requisito
L2 Gerencia protocolo de tran-
sição insütucional para enca-
minhar pacientes.
13 Utiliza as informações e as
manifestações dos pacientes/
clientes, dos acompanhantes
e da equipe multiprofissional
para a melhoria do processo.
Demonstra as melhorias im-
L4
plementadas a partir dos re-
sultados das auditorias reali-
zadas.
15 Uüliza os resultados das aná-
lisesde investigações dos
eventos e não conformida-
des e seus impactos para
melhoria dos processos.
L72 | @2022 Organização Nacíonal de Acreditação. Todos os direitos reservãdos.
Orientação
Protocolos de transferência efeüvos incluem a trans-
ferência completa e em tempo hábil de informações
e prontuários, promovem a continuidade integrada
da assistência e reduzem a duplicação de serviços.
Garantir sigilo em consonância com a LGPD.
lnformações e manifestações dos pacientes/clien-
tes podem ser dadas verbalmente/de forma direta
aos profissionais, em registros de prontuário ou por
canais específicos de atendimento aos pacientes/
clientes.
Sistemática de auditoria dos processos alinhadas
à PolÍüca da Gestão da Qualidade. lmplantação de
melhorias a parür dos resultados das auditorias.
Os resultados das análises de invesügações dos
eventos e não conformidades devem ser uülizados
para implementar ações para melhorar a qualidade
e segurança, evitando assim a reincidência deles ou,
na eventual ocorrência, dos danos causados.
Sugestão evidência
Análise dos resultados do protocolo de
transferência. Análise qualitaüva das
ferramentas de transição, Auditoria clí-
nica de transferência. Entrevistas com
pacientes e familiares.
Verificar se os colaboradores conhe-
cem o fluxo de análises das manifesta-
ções dos clientes (de que forma chega
às áreas envolvidas) e se há evidências
-
de ajustes pós reclamações ou suges-
tões via canais externos ou nas entre-
vistas diretas com os cllentes (obs.: po-
de não ter havido demanda).
Demonstra a realização de auditorias e
a uülização dos resultados para a im-
-
plementação de melhorias.
Demonstra sistemática para o geren-
ciamento e avaliação dos impactos dos
eventos. Demonstra análise crÍüca das
causas e a promoção de melhoria no
processo.
 -
Seção 2 - Atênção ao Paciente
ç

SubseÇÕo 2.20
AtenÇÕo Domicilior
Descrição: Processos voltados à prestação de atendimento a pacientes/clientes que necessitam de
assistência com permanência na instituição ou no domicílio, programada ou não, sistematizados de
acordo com o grau de complexidade e especialização da organização, realizados por meio de padrões
de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado
à atenção à saúde.

Padrão Nível 1: Assistência planejada, segura, integral e individualizada, com propostas terapêuticas
articuladas, na busca de um único resultado para o paciente/cliente através de um processo constante
de identificação e prevenção de riscos assistenciais.

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

; 7 ldentifica o perfil assistencial
conforme cada modalidade
de atenção domiciliar.
2 Estabelece a área de abran-
gência dos serviços prestados.
3 Dimensiona recursos huma-
nos, tecnológicos e insumos
de acordo com a necessida-
de do serviço.
Levantar o perfil de pacientes considerando caracte-
rísücas como faixa etária, gênero, diagnóstico, nível
de funcionalidade e dependência, procedência do
paciente (p.ex.: domicílio/ambulatório/internação/
pronto atendimento). Pode ser levado em conside-
ração no levantamento do perfil os serviços presta-
dos pela organização, conforme tipo de procedimen-
tos e profissionais envolvidos na assistência.
ldenüfica área geográfica (definida p.ex. por barreira
geográfica, limite administrativo, ou raio de atua-
ção), para cada programa/serviço prestado quando
aplicável, na qual disponibiliza condições para aten-
dimento dos pacientes conforme suas necessidades
de maneira segura.
Analisa as particularidades e especificidades dos
serviços prestados considerando a equipe multipro-
fissional, equipamentos, materiais e medicamentos,
etc., necessários para prover os cuidados necessá-
rios aos pacientes.
Relatório das informações levantadas,
revisado periodicamente.
Estudo da estrutura disponível ou os
processos definidos para identificar e
disponibilizar os recursos e logística pa-
ra a assistência segura. Escalas de pro-
fissionais, contratos de equipes, con-
tratos de fornecedores, planejamento
de logística, entre outros.
Escalas das equipes profissionais, con-
tratos com equipes terceiras, plane-
jamento de suprimentos e logísüca,
inventário do parque tecnológico ou
contratos de locação, etc. que Baran-
tem a assistência aos pacientes nos
programas de atenção dentro da área
de abrangência defi nida.

4 Dispõe de profissionais com
competências e capacitação
compaíveis com a necessi-
dade do serviço.
A organização deve demonstrar que considera
competências e habilidades necessárias para cada
cargo e função, conforme tipo e complexidade do
serviço, na disponibilização dos profissionais, inde-
pendente da forma de contratação. Ao identificar as
competências a organização deve considerar as ca-
racterísticas do trabalho no domicílio, alinhado aos
va lores institucionais.
as Fichas funcionais dos profissionais (in-
dependente da forma de contratação),
perfil de cargo, ou monitoramento de
profissionais quando há terceirização
de equipe.

5 Planeja as aüvidades, ava-
liando as condições domi-
ciliares, operacionais e de
infraestrutura, viabilizando
a execução dos processos de
trabalho de forma segura.
Uüliza critérios de segurança para atendimento em
domicílio (estrutura física, acesso, segurança patri-
monial e segurança pessoal dos colaboradores, sa-
neamento, fornecimento de energia elétrica, rede
de apoio familiar/comunitário, etc.), na avaliação do
serviço para implantação da assistência.
Avaliação domiciliar prévia, conside-
rando p.ex. estrutura fÍsica, acesso, se-
gurança patrimonial e segurança pes-
soal dos colaboradores, saneamento,
fornecimento de energia elétrica, rede
de apoio familiar/comunitário, etc.
Avaliação das condições operacionais a
identificação de recursos como as equi-
pes disponíveis, parceiros locais, reta-
guarda de atendimento pré-hospitalar
e hospitalar, entre outros.

G)2022 O.g0nização Nacional de Acreditação. Todos ôs clirêitos reservados. I 173

 Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseÇÕo 2.20
AtençÕo DomicÍlior
Ns Requisito
6 Monitora a manutenção pre-
venüva e correüva das insta-
lações e dos equipamentos,
incluindo a calibração.
7 Estabelece protocolos assis-
tenciais/clínicos alinhados prevalência/gravidade/risco, alinhados
ao perfi I epidemiológico.
Estabelece e avalia os crité-
rios de elegibilidade ao pro-
grama de atenção domiciliar.
9 Define e registra as respon-
sabilidades de cada parte
envolvida no cuidado, para
assistência proposta.
10 ldentifica os riscos assisten-
ciais do paciente/cliente e
estabelece açôes de preven-
ção, para a redução da pro-
babilidade de incidentes.
1,1, Cumpre as diretrizes
transferência de informação
entre as áreas assistenciais e
profissionais para a conünui-
dade da assistência.
174 | e2022 o.gâni?âção Nacional de Acreditação. Todôs os dirêitos reseruôdos
Orientação
A Organização deve acompanhar o cronograma de
manutenções e calibrações com periodicidade e ras-
treabilidade definida, e garantir que os prazos sejam
cumpridos. É recomendável também dispor de um
processo de controle dos registros das manuten-
ções/calibrações realizadas, com data de realização
e de próxima manutenção/calibração, disponÍvel pa-
ra acompanhamento da equipe.
Com base na identificação das doenças de maior
ao perfil
epidemiológico e com base em diretrizes e evidên-
cías científicas, a organização deve definir e imple-
mentar protocolos perünentes para a assistência.
O protocolo contempla como a equipe aborda cada
condição especifica, considerando os profissionais
envolvidos, insumos, tempo de intervenção, desfe-
cho, respeitando diretrizes, melhores práücas e evi-
dências cieníficas.
A organização define e uüliza critérios de elegibilida-
de que contemplam condições clínicas do paciente,
estrutura domiciliar (incluindo localização - conside-
rando logística, acesso, segurança), social (rede de
apoio familiar/comunitária, comparülhamento de
responsabilidades), econômica (provisão de recur-
sos, idenüficação de fontes pagadoras).
A organização pode detalhar as responsabilidades
de cada parte (empresa, equipe multiprofissional,
cuidador, familiar, fonte pagadora), incluindo os di-
reitos e deveres. Deve ser registrada a responsabili-
dade pela aquisição e disponibilização de materiais,
medicamentos e equipamentos, que pode ser atri-
buída nâo somente à organização, mas também à
operadora de planos de saúde ou empresa ou então
ao paciente/família (conforme as coberturas estabe-
lecidas nos contratos entre as partes).
A equipe assistencial deve identificar os riscos con-
forme a matriz de risco ou plano de segurança do
paciente e definir as medidas de prevenção a serem
implementadas. É necessário garanür a comunica-
ção com toda equipe mulüprofissional envolvida na
assistência dos riscos e ações propostas. O envolvi-
mento do paciente/familiar/cuidador na prevenção
dos incidentes associados aos riscos idenüficados é
essencial para o sucesso das medidas propostas.
de As informações sobre a assistência proposta devem
estar registradas e disponíveis para as equipes en-
volvidas.
§ugestão evidência
Cronograma de manutenção e calibra-
ção, relatórios de manutenção e/ou -1 t
calibração, plano de acompanhamen-
to do parque tecnológico. Sistema de
controle das manutenções e calibra-
ções pode ser uma planilha, rótulos ou
eüquetas nos próprios equipamentos,
etc.
Protocolos (em forma de procedimen-
to, processo, fluxograma, entre outros)
aplicados.
Descrição dos critérios de elegibilidade
para cada programa (pode ser demons-
t
trado na forma de norma, política pro-
tocolo, fluxo, entre outros) Documen-
tação de avaliação prévia à implanta-
ção, fichas de avaliação domiciliar com
os critérios avaliados, acordos e contra-
tos entre as partes.
Termo de adesâo à atenção domiciliar
- I
contendo detalhamento do serviço es-
tabelecendo direitos e deveres de cada
parte e assinado pelas partes.
í
I
Avaliação dos riscos assistenciais pela
equipe multidisciplinar; sinalização pa-
ra todos os profissionais envolvidos no
-1 I
cuidado e paciente/familiar/cuidador;
Evidências das ações implementadas
para prevenção.
Prontuário ou ficha de atenção com
acesso a todos envolvidos na assis-
tência, sejam profissionais visitadores,
equipes de atendimento a urgências,
serviços ambulatoriais ou hospitalares
onde podem ser realizados procedi-
mentos
 Seção 2 - Atenção ao Paciente
s

SubseÇÕo 2.20
AtenÇÕo Domicilior
Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

t2 Cumpre diretrizes de transi-
ção de cuidado, nas transfe-
rências do paciente.
13 Estabelece e cumpre os cri-
térios para a prática segura
de transporte (remoções)
dos pacientes/clientes.
74 Estabelece e cumpre o plano
terapêuüco individualizado.
15 Estabelece e cumpre plano
interdisciplinar da assis-
tência, com base no plano
terapêuüco definido, consi-
derando o grau de complexi-
dade e dependência e as res-
ponsabilidades compartilha-
das com cuidador/família.
As informações sobre a assistência proposta devem Prontuário ou ficha de atenção com
estar registradas e disponíveis para as equipes en- acesso a todos envolvidos na assistên-
volvidas, incluindo os riscos específicos do paciente cia.
para transporte e cuidados em ambientes externos
ao domicílio onde o cuidado foi planejado. lnclui
também a transferência que ocorre na alta hospita-
lar para a atenção domiciliar.
Assegurar as remoções seguras considerando o cum- Diretrizes formalizadas (em normas,
primento dos critérios estabelecidos. Os critérios de fluxos, políücas ou procedimentos pa-
segurança contemplam a avaliação da condição cli drão), considerando as condições clíni-
nica do paciente, üpo de transporte (veículo), equi- cas e de transporte. Estabelecimento
pe envolvida e equipamentos disponíveis, tempo do de uma ferramenta para verificação
deslocamento entre outros que são definidos con- dos critérios e registro da atividade
forme a complexidade de cada situação. Faz parte da realizada e ações definidas a partir
segurança durante o transporte o acompanhamento desta avaliação. Registro clínico do pa-
da condição clínica do paciente ao início, durante e ciente (avaliação, sinais vitais, impres-
ao final do deslocamento. É recomendado quando são clínica) no início, durante e ao final
sâo utilizados serviços terceirizados, considerar es- do transporte, equipe responsável e
tes critérios de segurança inclusive no contrato en- qualquer intervenção clínica realizada
tre as partes. durante o transporte.
O plano terapêutico define as metas clínicas, prazos, O plano de atenção domiciliar (PAD)
podendo incluir intervenções, equipe envolvida, cri- pode trazer os registros do plano tera-
térios de reavaliação, possibilidade/previsão de alta. pêutico estabelecido. O prontuário do
Podem ocorrer situações em que o cuidado domi- paciente deve ter registrado o plano
ciliar não envolve visita médica domicilíar. Nestas terapêutico para direcionar as ações de
situações entende-se que o plano terapêuüco deve cada profissional envolvido no cuidado.
ter sido estruturado anteriormente no serviço de
origem (hospital, pronto atendimento, consultório/
ambulatório) pela equipe médica assistente. O aces-
so a este plano é importante para a organização de
atenção domiciliar.
Em atenção domiciliar o plano difere em conteúdo
conforme o tipo de serviço (como serviços pontuais
ou atendimento pontual, internação domiciliar) e
complexidade do cuidado. Outra questão a ser con-
siderada é o tempo para evolução de questões clíni-
cas e de cuidado em atenção domiciliar, consideran-
do que muitas condições são crônicas e irreversíveis.
O plano terapêutico deve ter um prazo estabeleci-
do para reavaliação, e deve também ser reavaliado
a cada alteração clínica. As metas do plano podem
ser definidas em estabilização, ganho de funciona-
lidade, prevenção de agravos, capacitação de cuida-
dores, ou se for o caso, alta da atenção domiciliar
quando aplicável.
O plano interdisciplinar traz as intervenções de cada Plano de atenção domiciliar (PAD) com
profissional envolvido no cuidado, para garantia da rêgistros do plano interdisciplinar da
continuidade das ações e atingimento do plano tera- assistência. Prontuário do paciente
pêutico estabelecido. Também traz metas e critérios com registros do plano terapêuüco pa-
de avaliação de cada envolvido. Ele é importante pa- ra direcionar as ações de cada profis-
ra o compartilhamento das informações e garanüa sional envolvido no cuidado.
da continuidade do cuidado.

@20?2 Organização Nacional dê Acreditàção. Todos os direitos rêsêrvados. | 175

, Seção 2 -Atenção ao Pacíente
SubseÇÕo 220
AtençÕo DomÍcilior
Ne Requisito
16 Cumpre com as diretrizes
dos protocolos de segurança
do paciente.
77 Cumpre os protocolos
prevenção e controle de in-
fecção e biossegurança.
18 Cumpre critérios para identi-
cação de pacientes/cl ientes
fi
crÍticos e fluxo de atendi-
mento às urgências e emer-
gências.
19 ldentifica evolução desfavo-
rável e cumpre diretrizes de
atendimento destes pacien-
tes/clientes.
20 Registra e compartilha com
os pacientes/clientes e/ou
acompanhantes as decisões
relacionadas ao tratamento.
2t Dispõe de plano de
multidisciplinar da atenção
domiciliar, de conhecimento
do paciente/cliente e cuida-
dor/familiar orientado para
a conünuidade do cuidado.
22 Cumpre as diretrizes de noti-
ficação de incidentes e even-
tos adversos.
L76 | @2022 organizaçâo Nacional de Acreditação. Todos os direitos rêservados
Orientação
A equipe aplica os protocolos de segurança perti-
nentes, conforme os riscos identificados na assistên-
cia de cada paciente.
de A equipe aplica os protocolos de segurança perti-
nentes, conforme os riscos identificados na assis-
tência de cada paciente. Na atenção domiciliar os
protocolos devem considerar as particularidades
do cuidado extra hospitalar, como os papéis do pro-
fissional e cuidador/familiar na prevenção, tipos de
dispositivos invasivos, tempo de permanência de
dispositivos, flora domiciliar ou proveniente de uma
internação hospitalar prévia.
Em atenção domiciliar a construção dos protocolos
de atendimento muitas vezes é realizada a partir de
melhores práücas, e quando disponível, deve ser
baseada em evidências científicas. Considerando o
perfil de atendimento é importante definir quais si-
tuações configuram emergência e quais configuram
urgência, o que impacta no recurso a ser disponibi-
lizado e tempo para resolução do problema idenü-
ficado. Por exemplo, situações de atendimento de
urgência devem contemplar também a perda de dis-
positivos, considerando a criticidade, risco, tempo
para atendimento. Estes protocolos devem abran-
ger a logística para disponibilizar recursos, equipes,
próprias, terceirizadas ou mesmo a referência para o
serviço de atenção pré-hospitalar responsável pelo
atendimento na região.
A equipe e o cuidador/familiar devem estar bem in-
formados quanto a sinais clínicos de evolução desfa-
vorável e critérios para acionamento de atendimen-
to conforme quadro clínico do paciente.
Além de ter um papel e responsabilidades claros no
cuidado, as decisões de tratamento devem ser com-
partilhadas com os pacientes e familiares.
alta O plano de alta deve contemplar o envolvimento da
equipe mulüdisciplinar para a continuidade do cui-
dado do paciente, seja em regime ambulatorial, ou-
tro programa de atenção domiciliar, ou mesmo em
regimes de internação (como longa permanência ou
retaguarda).
Cumprimento das diretrizes estabelecidas para
identificação, noüficação, análise e tratamento de
incidentes e eventos adversos. Deve-se considerar o
acesso à sistemática de notificaÇão para o profissio-
nal que realiza o cuidado e cuidador/familiar.
-1
I
Sugestão evidência
-1
ldentificação dos riscos individuais do
paciente em prontuário, implantação
das ações prevenüvas (conforme as -
diretrizes estabelecidas pela organi-
zação).
Orientações de higienização das mãos,
do leito e do ambiente, conforme pro-
tocolo estabelecido pela organização.
Monitoramento pela equipe das me-
didas de prevenção. Registro de trocas
dos disposiüvos invasivos e materiais
respiratórios.
Evidências nas orientações disponíveis
nos domicílios especificando a identifi-
cação do quadro clínico, como e quem
acionar. Estas orientações se referem a
profissionais da equipe, e cuidadores/
familiares. Protocolo e os fluxos de
atendimento uülizados quando o aten-
dimento é acionado.
-1
Registros no prontuário ou ficha clínica t
quais sinais de alerta para acionamen-
to de cada nível (urgência ou emer-
gência), bem como situações específi-
cas (como durante antibioticoterapia,
ajuste de medicação de uso contínuo).
Registro claro e disponível sobre canais -l t
de comunicação para situações de ur-
gência e emergências.
Registro das decisões tomadas em con-
junto com paciente e familiar, ou ata
de reunião de equipe com familiares/
responsáveis.
Planejamento de alta conforme crité-
rios clínicos, grau de funcionalidade do
paciente, capacitação de cuidador, di-
recionamento para serviços de saúde.
Orientações no domicílio através de
entrevista com a equipe assistencial
para avaliação do entendimento sobre
as diretrizes estabelecidas, demons-
tração do sistema de notificação (seja

SubseÇÕo 220
AtençÕo Domicilior
Ns Requisito
23 Cumpre as diretrizes de noti-
ficação de farmacovigilância
e tecnovigilância.
24 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a uülização de equipamentos.
25 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a utilização de materiais.
26 Cumpre o protocolo multi-
disciplinar para a segurança
da cadeia medicamentosa.
Orientação
A insütuição estabelece um processo para notifica-
ções internas e para a Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (através do NOTIVISA) de eventos de far-
macovigilância e tecnovigilância. Monitora o cum-
primento das diretrizes, como o tempo entre a ocor-
rência do evento e noüficação, prazos para análises
e planos de ações.
Em atenção domiciliar a segurança no uso de equi-
pamentos inclui a idenüficação da rede elétrica (ca-
dastro em companhia de fornecimento de energia)
e voltagem, orientação de cuidador/familiar (por
vezes é este que manipula e os equipamentos no
domicílio), conüngências ou backups para cada equi-
pamento em situação de falha ou de falta de energia
(respiradores, aspiradores, concentrador de oxigê-
nio, entre outros).
A organização deve monitorar a uülização adequada
de materiais no domicílio (inclusive quando adquiri-
dos e/ou manuseados pelo paciente/familiar). Tam-
bém contempla controle de quantidades, validades,
adequação do armazenamento, reprocessamento
(quando possível o reuso) e controle de prazos e
orientação de cuidador/familiar (por vezes é este
que manipula os materiais no domicílio).
Parücipa da elaboração/construção do protocolo.
A segurança na cadeia medicamentosa contempla
desde gestão da padronização de medicamentos
(com fluxos de revisão da lista e para compra de não
padrão), planejamento de compra e estoques, con-
trole de solicitação, dispensação e distribuição para
os domicílios, segurança na prescrição (mantendo a
atualização e comparülhamento da informação para
equipe multiprofissional), no domicílio o controle de
quanüdades, validades, adequação do armazena-
mento, administração, e registro (checagem), ras-
treabilidade, devolução (critérios para reintegração
em estoque), controles de cadeia fria. Devem ser
consideradas a idenüficação, a sinalização, e a orien-
tação para medicamentos de alta vigilância e contro-
lados (incluindo orientação a cuidadores/familiares).
Os métodos de controle e registros devem ser ade-
quados à complexidade do cuidado e criücidade do
medicamento. Na atenção domiciliar é preciso es-
tabelecer regras de segurança para situações como
@2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
Sugestão evidência
este eletrônico ou manual), fichas de
noüficação de incidentes, entre outros.
O acesso do cuidador/familiar ao siste-
ma de notificação pode ser realizado
através de canais de comunicação com
o serviço (por exemplo link de acesso,
ou orientação para acionar a equipe de
atenção domiciliar quando ocorre um
incidente).
Avaliação das noüficações de eventos
de farmacovigilância e tecnovigilância,
comparando-os com o processo esta-
belecido; Avaliação do conhecimento
da equipe multiprofissional sobre o
processo de noüficação de reações
adversas a medicamentos e queixas
técnicas de medicamentos, materiais e
equipamento médicos.
Manuais de utilização, protocolos de
conüngência, treinamento de cuidador.
Planilhas de controle, auditorias nos
domicílios, registros em prontuário.
Prescrição médica e checagem, dispo-
nibilidade da lista de medicamentos
padronizados, planilhas de controle
de medicamentos no domicílio, regis-
tro de rastreabilidade, controles de
temperatura no estoque central e no
transporte, condições de armazena-
mento controle de quantidades, vali-
dades, adequação do armazenamento
no domicílio (incluindo termo lábeis),
controle de devolução e registro de
descarte.
| 177
s Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseÇÕo 2.20
AtençÕo Domicilior
Ne Requisito
27 Dispõe de prontuário com
registros multidisciplinares
atualizados sobre a evolu-
ção do paciente/cliente, que
promova a continuidade da
assistência.
28 Considera as caracterísücas
individuais dos pacientes/
clientes e cuidador/familiar,
respeitando suas tradições
culturais, crenças, diversida-
des, valores pessoais e priva-
cidade para o planejamento
do cuidado.
29 Aplica termo de consenti-
mento para procedimentos
invasivos.
30 ldentifica e implementa trei-
namentos e capacitação fren-
te às demandas assistenciais.
31 Realiza a capacitação do cui-
dador/familiar frente às de-
mandas assistenciais.
32 Cumpre com as determina-
ções do plano de gerencia-
mento de resíduos.
178 | 02022 Organização Nacionâl de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Orientação
medicamento fornecido por outros (operadora de
planos de saúde ou empresa) ou familiar, prescrição
por médico assistente externo à organização (médi-
co da família ou da empresa), para garantir registro,
reconciliação medicamentosa.
Os registros devem contemplar todas as interven-
ções realizadas pelos profissionais envolvidos na as-
sistência. Os registros da assistência mulüdisciplinar
estejam disponíveis para os profissionais e cuidador/
familiar no local do cuidado. A organização pode de-
finir quais registros fisicos serão recolhidos, a par-
ür de qual período, garantindo que as informações
relevantes estejam disponíveis no local do cuidado.
Também podem ser definidos alguns documentos
que são permanentes no prontuário do domicílio.
Na atenção domiciliar o respeito às tradições cultu-
rais, crenças, sexualidade, valores pessoais e privaci-
dade podem interferir nas rotinas profissionais (ho-
rários de atendimento, entrega de insumos, trocas
de plantão). lmportante ressaltar este respeito às
caracterÍsücas individuais do paciente/cliente e cui-
dador/familiar não pode ferir os direitos constitucio-
nais e humanos do profissional prestador do cuida-
do, e nem colocar em risco a segurança do paciente.
A organização deve idenüficar quais procedimen-
tos de maior risco que são executados em domicílio
em que se aplica o uso de termo de consentimento.
Para estes procedimentos é adequado desenvolver
termos específicos para esclarecimento quanto aos
riscos inerentes a cada procedimento.
A identificação de treinamentos necessários podem
surgir em vários momentos, tais como: planos de de-
senvolvimento individuais; identificação de lacunas de
desenvolvimento para alguma competência ou habili-
dade definida no perfil do colaborador; análise de no-
tificações de incidentes e falhas de processo; resultado
da gestão de indicadores; queixas de pacientes/clien-
tes ou cuidadores/familiares; auditorias assistenciais;
reuniões clínicas; introdução de novas tecnologias e
implementação de novos protocolos; entre outros.
Conforme o papel atribuído ao cuidadorfamiliaL
a organização deve estabelecer um plano de trei-
namento/capacitação que contempla as atividades
que serão assumidas por este cuidador/familiar. A
identificação de novas demandas clínicas e imple-
mentação de novos procedimentos e/ou tecnologias
podem definir a necessidade de um novo plano de
trei na mento/ca pacitação.
A organização deve garantir a segregação retirada e
descarte dos resíduos gerados conforme estabeleci-
do em seu plano de gerenciamento de resíduos. O
plano de gerenciamento de resíduos deve estar ela-
borado conforme a complexidade dos cuidados e ris-
co de resíduos gerados em domicílio, especificando
como cada üpo de resíduo será classificado.
-1
Sugestão evidência
Registros no prontuário presente no
-'l
domicílio quanto no prontuário já em
guarda na organização. Diretriz/po-
lítica/procedimento de retirada dos
-l
documentos do domicílio com estabe-
lecimento das regras (prazos, respon-
sáveis)
Código de conduta; Documento de di-
reitos e deveres do paciente/cliente,
fichas de avaliação inicial que contem-
plem estes aspectos, têrmo de adesão.
Termo aplicado com evidência do con-
senümento previamente esclarecido
por parte do paciente/cliente ou fami-
liar/responsável.
Matriz de desenvolvimento, no le- I
vantamento das necessidades de
treinamento, listas de treinamentos
realizados. Treinamentos formais, re-
conhecidos, específicos de capacitação
para atendimento de emergências, tais
como: ACLS/BLS/ATLS, considerando
porte e atuação do serviço.
Pode ser demonstrado através do pla-
no de treinamento de cuidador, docu-
mentação do treinamento realizado
(reconhecido pelo cuidador), registro
em prontuário.
-t
-l
Contratos com empresas de destinação
de resíduos, plano e/ou fluxo de reü-
rada de resíduos, registros de retirada,
adequação dos abrigos. No domicílio
pode ser observada à adequação dos
recipientes idenüficados para segrega-
ção, a orientação dos cuidadores/fami-
liares, entre outros.

SubseÇÕo 2.20
AtenÇÕo Domicilior
Ne Requisito
33 Estabelece protocolo de
identificação, prevenção e
acompanhamento de risco
para suicídio, alinhada a di-
retriz institucional
Padrão Nível2: Gerencia o esforço coordenado e acompanha
a continuidade do cuidado.
Ne Requisito
1, Formaliza e gerencia a inte-
ração entre os processos,
clientes e fornecedores, con-
templando direitos e deve-
res entre as partes e apoia a
implantação de melhorias
2 Gerencia e avalia o desem-
penho do processo, promo-
vendo ações de melhoria.
3 Gerencia e avalia a efetivida-
de dos protocolos assisten-
ciais, promovendo ações de
melhoria.
Orientação
Protocolo descrito e formalizado com as determi-
nações de como a Organização/profissionais devem
agir diante destas situações, considerando o papel e
a responsabilidade de cada membro da Equipe, e as
interfaces com as partes interessadas.
a fluidez entre os processos, sustentando
Orientação
Todos os processos são sequências de aüvidades
interacionadas ou interaüvas que transformam en-
tradas (insumos) em um resultado (produto) preten-
dido, o qual assegure o atendimento das necessida-
des e expectativas dos clientes e de outras partes
interessadas. A organização define método de iden-
tificação da cadeia produüva (Exemplo; cadeia de
valor, etc.), define e utiliza critérios para idenüficar
e hierarquizar os processos organizacionais (Exem-
plos: matriz de priorização), as relações e interações
entre esses (Exemplos: matrizes de idenüficação de
interações críticas). A descrição das interações pode
ser formalizada através das diretrizes internas e/ou
contratos formalizados com terceiros, contemplan-
do direitos e deveres, tempo de resposta, entrega e
responsabilidades entre as partes. Estabelece siste-
mática para o gerenciamento das interações entre
os processos e apoia a implantação de melhorias.
O gerenciamento das interações possibilita a aná-
lise da interface com os clientes do processo e a
identificação de oportunidades de melhorias. Pode
contemplar fontes aüvas (pesquisas de saüsfação,
auditorias) e reaüvas (noüficação de não conformi-
dades) para mensurar a satisfação dos clientes com
os resultados dos processos.
O desempenho pode serverificado através da análise
do histórico dos resultados, considerando a tendên-
cia dos indicadores, falhas, eventos adversos, adesão
aos protocolos, auditorias dos processos, dentre ou-
tros. Pode associar a análise crítica multidisciplinar e
periódica dos resultados ao contexto organizacional
para definição de ações corretivas, preventivas e de
melhoria. Serviço tem controle de qualidade sobre
os seus atendimentos. Serviço tem equipe de data
analíticas para avaliação estatísüca das evoluções e
geração de painéis de alerta e busca ativa.
Monitora a efetividade da teleconsulta, como por
exemplo o tempo de entrada do paciente médico e
duração da teleconsulta.
Avalia a implementação dos protocolos, consideran-
do o perfil epidemiológico, critérios de elegibilida-
de, quando necessária a participação do paciente, a
adesão dos profissionais as diretrlzes do protocolo e
02022 Organi2ação Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Seção 2 - Atenção ao Paciente
s
Sugestão evidência
Protocolo de idenüficação, prevenção
e acompanhamento de risco para sui-
cídio, disseminado para toda a Organi-
zação.
Sugestão evidência
Demonstração do desenho do pro-
cesso. Apresenta a formalização des-
ta interação, idenüficando os clientes
internos e externos, os produtos e os
requisitos (tempo, quanüdade, entre
outros, de acordo com a cadeia de
valor estabelecida; Equipe demons-
tra conhecimento sobre as interações
existentes entre os diversos processos.
Apresentação dos resultados dos pro-
cessos e suas interações. Monitora-
mento dos acordos críticos (exemplo
os que subsidiam tomada de decisão
como os acordos com as unidades de
apoio tais como suprimentos, banco de
sangue).
Apresenta ciclos de melhoria, tais co-
mo, melhoria dos indicadores de tem-
pos de atendimento, resolutividade
assistencial e melhoria da experiência
do paciente.
Sistemáüca de análise crítica multidis-
ciplinar, considerando o fato e a causa
raiz para proposição de ações, consi-
derando as ferramentas estabelecidas
pelo Sistema de Gestão da Qualidade,
tais como lshikawa, protocolo de Lon-
dres, 5 porquês, gráficos para análise
de tendência, Brainstorming, Big Data,
lnteligência artificial, dentre outros.
Apresentação de ferramentas para de-
monstração dos ciclos de melhoria.
Sistemáüca de análise críüca multidis-
ciplinar e interfaces entre os processos,
considerando o fato e a causa raiz para
proposição de ações, considerando as
| 179
s Seção 2 - Atenção ao Paciente
SubseÇÕo 2.20
AtenÇÕo Domicilior
Ne Requisito
4 Gerencia e avalia a efeüvida-
de das ações de prevenção,
definidas frente aos riscos do
processo e define melhorias.
5 Promove o envolvimento do
paciente/cliente e/ou acom-
panhante a respeito dos seus
procedimentos, riscos e pla-
no terapêutico.
6 Planeja e oferece plano edu-
cacional para o
paciente/
cliente e acompanhante pa-
ra desospitalização.
7 Uüllza as informações e as
manifestações dos pacien-
tes/clientes, dos acompa-
nhantes e da equipe mulü-
profissional para a melhoria
do processo.
8 Demonstra as melhorias im-
plementadas a partir dos re-
sultados das auditorias reali-
zadas.
9 Utiliza os resultados das aná-
lisesde investigações dos
eventos e não conformida-
des e seus impactos para
melhoria dos processos.
180 | O2022 Organização Nacional de Acreditação. Íodos os direitos reservados
Orientação
análise dos desfechos clínicos. Acompanha de forma
sistemáüca os resultados dos protocolos e os uüliza
para tomada de decisão. Realiza reuniões para análi-
se e debate de casos. Serviço disponibiliza analíücas
para avaliação estatística das evoluções e geração de
painéis de alerta e busca ativa.
Monitora o gerenciamento dos riscos dos processos,
apoiando as ações para miügação e eliminação in-
cluindo as melhorias necessárias. Acompanhamen-
to conínuo dos pacientes a partir das informações
com olhar preventivo. Disponibiliza serviço de acom-
panhamento aüvo para idenüficação dos sinais de
agravamento.
Define fluxo para envolvimento paciente/cliente e/
ou acompanhante nas questões relacionadas aos
procedimentos, riscos e plano terapêutico.
Desenvolve um plano educacional para o pacien-
te/cliente e acompanhante para desospitalização.
lnforma e disponibiliza o plano educacional para o
paciente/cliente e acompanhante.
lnformações e manifestações dos pacientes/clien-
tes podem ser dadas verbalmente/de forma direta
aos profissionais, em registros de prontuário ou por
canais especÍficos de atendimento aos pacientes/
cl ientes.
Sistemática de auditoria dos processos alinhadas
a Políüca da Gestão da Qualidade. lmplantação de
melhorias a partir dos resultados das auditorias
Os resultados das análises de investigações dos even-
tos e não conformidades devem ser uülizados para
implementar ações para melhorar a qualidade e se-
gurança, evitando assim a reincidência dos mesmos
ou, na eventual ocorrência, dos danos causados.
Sugestão evidência
ferramentas estabelecidas pelo Siste-
ma de Gestão da Qualidade, tais como
lshikawa, protocolo de Londres, 5 por-
quês, gráficos para análise de tendên-
cia, Brainstorming, Big Data, lnteligên-
cia arüficial, dentre outros. Relatórios
assistenclais. Análises e ações. Audito-
rias Clínicas/Avaliação de prontuário.
Apresentação de ferramentas para de-
monstração das melhorias.
Demonstrar o acompanhamento e
análise periódica da gestão dos riscos.
Planos de ação desenvolvidos.
Demonstrar fluxo de envolvimento pa-
ciente/cliente.
Avaliação dos registros em prontuário.
Demonstrar o plano educacional para o
paciente/cliente e acompanhante.
Verificar se os colaboradores conhe-
cem o fluxo de análises das manifesta-
ções dos clientes (de que forma chega
às áreas envolvidas) e se há evidências
de ajustes pós reclamações ou suges-
tões via canais externos ou nas entre-
vistas diretas com os clientes (obs.: po-
de não ter havido demanda).
Demonstra a realização de auditorias e
a uülização dos resultados para a im-
plementação de melhorias.
Demonstra sistemáüca para o geren-
ciamento e avaliação dos impactos dos
eventos e não conformidades, tais co-
mo as reabordagens cirúrgicas, even-
tos anestésicos, troca de lateralidade,
dentre outros.
Demonstra análise críüca das causas e
a promoção de melhoria no processo
cirúrgico.
 Seção 2 - Atenção ao Paciente

Nível 3
Excelêncio er-n GestÕo
§
Descrição: Aplicado a todas as seções para todas as Normas de Processos de Avaliação. Quando a
organização de saúde cumpre com os requisitos dos níveis 1.,2 e 3, conforme tabela de percentual
para acreditação e qualificada na condição de Acreditada com Excelência.

Padrão Nível 3: Apresenta maturidade na gestão promovendo melhoria conínua em termos de:
estrutura, tecnologias, atualização técnico profissional e boas práücas assistenciais. Evidências
objeüvas da utilização do conhecimento e do aprendizado para tomada de decisão, bem como a
interação com todas as partes interessadas, uüllzando as informações para o alcance de melhores
resultados, a sustentabilidade sustentados pelos ciclos de melhoria.

N' Requisito Orientação Sugestão evidência

L Apresenta um modelo de gestão ino-
vador, proaüvo, disseminado e inte-
grado à estratégia.
2 Sustenta o pla nejamento estratégico
defi nido pela instituição.
O modelo de gestão disseminado e per- Demonstração do modelo de Gestão.
cebido na organização como um todo de
forma inovadora, proativa e integrada à
estratégia.
Sistemática para implantação de mudanças Apresentação das melhorias
a partir dos resultados do Planejamento
Estratégico.

3 Uüliza os resultados dos processos Sistemática para implantação de mudanças Apresentação de ciclos de melhorias.
para promoção de ciclos de melhoria a partir dos resultados dos processos.
e tomada de decisão.

4 Promove ciclos de melhorias a partir Sistemáüca para implantação de mudanças Apresentação de ciclos de melhorias.
dos resultados dos protocolos e co- a partir dos resultados dos protocolos e co-
missões. missões.

5 Estimula a parücipação do paciente
e família no redesenho dos proces-
sos e propõe mudanças a partir dos
achados.
Definição de estrutura e método para en-
volvimento e parücipação do paciente e fa-
mília nas ações e assuntos em que a organi-
zação entende que são viáveis, e de acordo
com a maturidade e contexto atual.
Apresentação da estrutura e método
para envolvimento e participação do
paciente e família.

6 Utiliza os resultados da experiência
do paciente para gerar valor às par-
tes interessadas, promovendo me-
lhorias,
7 Promove ações para o cuidado cen-
trado na pessoa, uülizando os re-
sultados para gerar valor à todas as
partes interessadas.
Sistemática para implantação de mudanças Apresentação das melhorias
a parür dos resultados da experiência do
paciente. Utiliza dados objeüvos a parür
das ferramentas de levantamento e análise
da experiência do paciente para implanta-
ção de melhorias.
Sistemática para implantação de mudanças Apresentação das melhorias
a partir dos resultados do cuidado centra-
do na pessoa.

8 Avalia e monitora a efetividade da Define método para avaliação e acompa- Apresentação do método para avalia-
sistemática da Gestão de mudança. nhamento da sistemática da Gestão de ção e acompanhamento da sistemáti-
mudança. ca da Gestão de mudança.

9 Promove clclos de melhoria a partir Sistemática para implantação de mudanças Apresentação de ciclos de melhorias.
dos resultados de Governança Clínica. a parür dos resultados de Governança Clí-
nica, demonstra os resultados analisados e
as melhorias implantadas.

10 Demonstra que a gestão de riscos e Sistemática para implantação de mudanças Apresentação de ciclos de melhorias
suas informações são utilizadas para a parür dos resultados da gestão de riscos.
promoção de ciclos de melhoria.

TI Promove ações para fortalecimento Define ações conínuas e sistematizadas Demonstração das ações
conínuo da cultura de segurança na para a promoção e fortalecimento da cul-
organização. tura de segurança na organização.

@2A22 OrganiT;açào Nacional de Acreditação. TodÔs os direitos rêservados' | 181

s Seção 2 - Atenção ao Paciente
Nível 3
Excelêncio em GestÕo
N Requisito
L2 Sustenta um ambiente favorável pa-
ra a aprendizagem, cultura justa
colaboração entre as equipes.
13 Utiliza os resultados das auditorias
para promover melhorias nos pro-
cessos e mudança da cultura organi-
zacional.
L4 Demostra que as tomadas de deci-
são promovem a sustentabilidade da
organização.
15 Estabelece processo transparente
para divulgação dos resultados insti-
tucionais para a sociedade.
16 Promove processo transparente de
divulgação de incidentes relaciona-
dos à segurança para os pacientes/
clientes, incluindo mecanismos de
apoio para pacientes/clientes, acom-
panhantes e prestadores de cuidado.
17 Demonstra responsabilidade com
o ambiente e com o contexto onde
está inserida.
18 Promove ações voltadas para a sus-
tentabilidade socioambiental.
f82 I O2O22OrganizaçãoNacionaldeAcíeditação.Todososdireitosreservados.
m
Orientação Sugestão evidência
Define ações contínuas e sistemaüzadas pa- Demonstração das ações.
e ra a promoção e fortalecimento de um am-
biente favorável para a aprendizagem, cul-
tura justa e colaboração entre as equipes.
Sistemática para implantação de mudan- Apresentação das melhorias.
ças a partir dos resultados das auditorias,
sejam elas auditorias internas, auditorias
clínicas e auditorias externas.
Avaliação sistemática dos resultados dos Demonstração das ações
processos e estratégicos para a tomada de
decisão, promovendo assim a sustentabili-
dade da organização.
Define método para divulgação dos resul- Apresentação do método para divul-
tados insütucionais para a sociedade como gação dos resultados institucionais.
por exemplo: resultados financeiros, de
produção, de saüsfação, resultados assis-
tenciais, dentre outros.
Define metodo para divulgação de inci- Apresentação do método para divul-
dentes relacionados à segurança para os gação de incidentes relacionados à
pacientes/clientes, incluindo mecanismos segu rança.
de apoio para pacientes/clientes, acompa-
nhantes e prestadores de cuidado.
Define ações conúnuas e sistemaüzadas Apresentação das ações.
para a demonstração da responsabilidade
com o ambiente e com o contexto onde
está inserida.
Ações contínuas e sistematizadas para a Apresentação das ações.
definição de ações voltadas para a susten-
tabilidade socioambiental.
-

N/ANUAL PARA ORGANIZAÇÕES

PRESTADORAS DE SERVIÇOS
DEsAúor oPSS

vrnsÃo 2o2z-2025

ON/\
orFniâçâo Neional de furêditação

São Paulo- SP
Coleção Manual Brasileiro de Acreditação
Editora: Organização Nacional de Acreditação

Seção l- - Gestão Organizacional

Seção 2 - Atenção ao Paciente

Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
Seção 4 - Gestão de Apoio

Dados lnternacionais de Catalogação na Publicação (ClP)

(Câmara Brasileira do Livro, SB Brasil)

Manual para organizações prestadoras de serviços de saúde- OPSS:

versão 202-2026.-- São Paulo : Organização Nacional de Acreditação,
2021,.-- (Coleção manual brasileiro de acreditação)

Vários colaboradores.
tsBN 978-65-99 1430-4-5

1. Serviços de saúde- Administração- Brasil l. Série.

21-8s950 CDD-362.1068

índices para catálogo sistemático:

1. Serviços de saúde : Gestão administrativa e financeira 362.1068
Aline Graziele Benitez- Bibliotecária- CRB-U3129

ISBN: 978-65-9914304-5

,ililJ|ilililuil|il|

ONA

Rua Bela Cintra, 986 - Conj. 101

01.4L5-002 - São Paulo/SP
Fone : ( 1-1-) 31,21..3232

Porta I ONA: www.ona.org.br

E-moil : ona@ona.orq.br
 lnternational Society

IEEAI for Ouality in Health Care

External Evaluation Association

Nossa metodologia e reconhecida pela

lSQua (lnternatronal Society for Quality in
Health Care), associação parceira da OMS
(Organização lVundial de Saúde) e que conta
com representantes de insütuições acadêmicas e
organizações de saúde de mais de 100 países.
A lSQua é a única sociedade internacional para
qualidade em cuidados de saúde que certifica
mundialmente organizações acreditadoras e
constata que a ONA está entre as melhores em
nível mundial.
 CoNSELHO DE ADMTNTSTRAçÃO DA ONA

ENTIDADES FUNDADORAS

a
w,
obromge
CNSaúde
coNFEDÊRÂÇÃo NAcroNAr oEsaúDE
1;B*
1
I - FEDERACAO BRASILEIRA
o,
"otriro,s
FenaSaúde
Fedeíação Nâcionâl
de Saúde Suptemenlar

ENTIDADES ASSOCIADAS

,"t\
\ot ,\
CMB
co,iFtDEMÇÀo DAS SÂilTÂS

T HOSPIÍAIS fILANIÊÔPIcOs
CS
Ô SBAC
Sociedade Brasileira de Análises ClÍnicas
Unimed
t1
[-]

SUMARI

PADRÕES E REQUISITOS

sEÇÃo 3 - DrAGNósrrco E renRpÊurrcR

Subseção 3.L - Análises Clínicas. L0
Padrão Nível L 10
Padrão Nível 2 15

Subseção 3.2 - Anatomia Patologica e Citopatologia 17

Padrão Nível 1 t7
Padrão Nível 2 21.

Subseção 3.3 - Métodos Diagnosücos e Terapêuücos Especializados 23

Padrão Nível 1- 23
Padrão Nível 2 26

Subseção 3.4 - Diagnósüco por lmagem 28

Padrão Nível 1 28
Padrão Nível 2 32

Subseção 3.5 - Medicina Nuclear. 33

Padrão Nível 1 33
Padrão Nível 2 37

Subseção 3.6 - Radiologia lntervencionista 39

Padrão Nível l- 39
Padrão Nível 2 43

Subseção 3.7 - Métodos Endoscópicos e Videoscópicos 45

Padrão Nível 1 45
Padrão Nível 2 49

Nível 3 - Excelência em Gestão.... 51

@2022Orgànização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. | 5

il I
I I
I

PADRÕES E
REQUISITOS

I
I
I
T
t
I
ü
r
T
I
 sEÇÃo 3

DIAGNOSTICo E TERApÊUTICA

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3.1 Análises Clínicas o o o o o o o o o o o o o o

3.2 Anatomia Patológica e Citopatologia o o O o o o o o o o o o o
3.3 Métodos Diagnósüéos e Terapêuücos
o o o o o o o o o o o o o o o
Especializados ,

3.4 Diagnóstico por lmagem o o o o o o o o o o o o o

3.5 Medicina Nuclear o o o o o o o o
3.5 Radiologia lntervencionista o o o o o o
3.7 Métodos Endoscóphos e
o o o o o o o
Videoscópicos
;

/ : Aplicaçâo obrigatória

O : Aplicaçâo obrigatória conforme característica da organização

- - : Não se aplica

@2022 Qryanizaçáo Nacional de AcÍeditação. Todos os direítos reservados. | 9

Í Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
r
SubseçÕo 31
Anolises ClÍnicos
Descrição: Atividades voltadas para a solicitação da análise, coleta, transporte, cadastro e triagem
da amostra, procedimentos de armazenamento, análise da consistência do resultado, liberação
de resultados e consultoria técnica. Apoiam a tomada de decisão clínica, com ações voltadas à
acessibilidade e à agllidade no atendimento ao paciente/cliente, articuladas aos serviços assistenciais
na busca de um único resultado para o paciente/cliente, realizadas por meio de padrões de qualidade
adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à
sa úde.

Padrão Nível 1: Promove ações para confiabilidade e qualidade das amostras e análises, considerando
a precisão, exatidão, especificidade, sensibilidade, em tempo hábil para tomada de decisão clínica
e execução da análise de um único resultado para o paciente/cliente, por meio de um processo
constante de identificação de risco.

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

t ldentifica e atualiza o perfil
de atendimento/assistencial
do processo considerando as
análises realizadas.
O perfil de atendimento/assistencial deve conside-
rar a demanda, em relação à prevalência dos exames
realizados, além de outras informações que citem as
características e necessidades dos pacientes atendi-
dos. Deve ser atualizado de acordo com a estratégia
defi nida pela organização.
lnformações relacionadas ao perfil de
pacientes atendidos; Produção de exa-
mes, considerando, ao menos, quanti-
dade e üpos de exame.

2 Dispõe de profissionais com Participa, com a Gestão de Pessoas, da definição de Evidências do perfil de cargos; Pron-
competências e capacitação papéis, responsabilidades e competências de todos tuário funcional do colaborador; Evi-
compatíveis com o perfil de profissionais do serviço, considerando a legislação dências de checagem de habilitações e
ate ndime nto/a ssistencia L vigente. capacitações.

3 Dimensiona recursos huma-
nos, tecnológicos e insumos
incluindo os produtos para
diagnósüco de uso in vitro,
de acordo com o perfil de
atendimento/assistencia
4 Planeja as atividades, ava-
liando as condições opera-
cionais e de infraestrutura,
viabilizando a execução dos
processos de trabalho de
forma segura.
5 Dispõe de plano de contin-
gência para atender as de-
mandas do processo.
Considera a quantidade de profissionais, turnos de
trabalho, equipamentos e insumos disponíveis, de
acordo com o perfil e demanda de atendimento, pa-
ra o cumprimento da roüna e urgências.
l.
Contempla ambiente adequado e seguro para
realização das aüvidades, fluxos e diretrizes imple-
mentados, disponibilização dos recursos necessários
compatíveis com complexidade e demanda.
Mecanismos que assegurem o atendimento ao pa-
ciente, durante todo o período de funcionamento.
Deve contemplar ações a serem tomadas emergen-
cialmente, em caso de quebra de processo que pos-
sa comprometer a segurança do paciente.
Escala de trabalho dos profissionais;
Relação dos equipamentos disponí-
veis; Controle de horas extras/banco
de horas; Requisições de urgência para
insumos; Conüngência para garantia
da conünuidade dos processos; Con-
trole de estoque.
a Mapeamento do processo; Demons-
tração da infraestrutura; Fluxos; Proce-
dimentos; Registro de monitoramento
das condições ambientais.
Documento que descreve as ações de
conüngência.

6 Monitora a manutenção pre-
ventiva e corretiva dos equi-
pamentos, incluindo a cali-
bração, quando aplicável.
7 Monitora a manutenção pre-
ventiva e correüva da infraes-
trutura.
Acompanha o cumprimento do programa de manu-
tenção preventiva, as calibrações realizadas (quando
aplicável) e monitora a realização das manutenções
correüvas.
Acompanha o cumprimento do programa de manu-
tenção preventiva e as manutenções correüvas rela-
cionadas a lnfraestrutura.
Cronogramas de ações confrontados
com relatórios de execução. Registro
e histórico dos equipamentos; Evidên-
cias de monitoramento de manuten-
ções correüvas. Laudos atualizados e
aprovados das calibrações realizadas.
Cronogramas de ações confrontadas
com relatórios de execução; Evidências
de monitoramento de manutenções
correüvas; Cronograma das inspeções.

10 | Ozozz orcanização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados


SubseçÕo 3.1
Anólises Clínicos
Ne Requisito
8 Cumpre procedimentos re-
lacionados ao usc de equi-
pamentos, com base em
diretrizes e evidências cien-
tíficas.
9 Cumpre procedimentos de
segurança para a uülização
de insumos, com base em
diretrizes e evidências cien-
tíficas.
10 Cumpre com as diretrizes dos
protocolos de segurança do
paciente.
11, Alinha suas aüvidades com
as diretrizes dos protocolos
assistenciais, quando aplicá-
vel, promovendo ações de
melhoria.
L2 Estabelece e formaliza dire-
trizes para o atendimento ao
cliente para a realização de
exames de análises clínicas e
monitora a demanda.
13 Cumpre protocolo para aten-
der os procedimentos de
análises clínicas de urgência
e emergência, com base em
diretrizes e evidências cien-
tíficas.
L4 Estabelece e implementa me-
todologia para o acesso de
informações clínicas neces-
sárias dos pacientes/clientes,
- conforme exames a serem
realizados.
15 lnforma e orienta os pacien-
tes/equipe quanto ao prepa-
ro necessário para a realiza-
ção dos exames.
16 Estabelece, implementa e dis-
semina procedimentos para
a coleta dos diferentes mate-
riais biológicos, baseados em
evidências científi cas.
Orientação
Descreve e dissemina para a equipe os critérios e
procedimentos de segurança utilizados para manu-
seio dos equipamentos, considerando as instruções
de uso do fabricante e as orientações da gestão de
equipamentos. A equipe deverá ser treinada em re-
lação aos procedimentos descritos.
Descreve e dissemina para a equipe os critérios e
procedimentos de segurança para o manuseio dos
insumos, considerando as instruções de uso do fa-
bricante e boas práticas. A equipe deverá ser treina-
da em relação aos procedimentos descritos.
Considerar os protocolos aplicáveis ao üpo de ser-
viço, perfil e porte da organização. Considerar, no
mínimo, os protocolos de idenüficação segura, hi-
gienização das mãos, uso seguro de medicamentos,
quando aplicável, comunicação efetiva, prevenção
de quedas.
O laboratório alinha as suas atividades aos critérios
estabelecidos nos protocolos institucionais. Aplicá-
vel conforme o perfil assistencial idenüficado.
As diretrizes contemplam orientações/prepa ro pa ra
exames, fluxo de agendamentos, orientações sobre
identificação de pacientes, cadastro de exames,
orientações de atendimento para públicos espe-
cíficos, tais como: idosos, menores, vulneráveis.
A demanda poderá ser monitorada, por exemplo,
considerando-se as manifestações dos clientes, mo-
nitoramento dos tempos de atendimento, avaliação
da demanda versus recursos disponíveis.
Estabelece, formaliza e cumpre diretriz e fluxo para o
atendimento, processamento, realização e liberação
dos resultados de exames em caráter de urgência e
emergência, com base em referências bibliográficas.
A informação clínica deverá ser disponibilizada para
a área técnica e uülizada como ferramenta de apoio
para a análise de consistência de resultados e corre-
lação clínico-laboratorial.
As orientações ao paciente/cliente deverão ser for-
malizadas e disseminadas, considerando o tipo de
exame e o perfil do paciente. Considerar as situa-
ções em que a orientação será fornecida a equipe
assistencial, nas situações de internação hospitalar.
A sistemáüca de comunicação com os clientes deve-
rá ser atualizada sempre que necessário e contem-
plar os critérios de segurança definidos para coleta
das diferentes amostras.
@2022 OÍgani;jlção Nacional de Acrêditação. Todos os direitos reservados-
Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
f
Sugestão evidência
Procedimentos descritos para o uso
seguro dos equipamentos. Registro de
treinamentos da equipe. Registros das
manutenções operacionais, Registros
relacionados a higienização de equipa-
mentos. Monitoramento das notifica-
ções de tecnovigilância.
Procedimentos descritos, bulas, ma-
nual do fornecedor, considerando o uso
seguro dos insumos. Registro de treina-
mentos da equipe. Monitoramento das
noüfi cações de tecnovigilância.
Protocolos implementados, com evi-
dências de treinamento da equipe, no-
üficação de eventos.
Marcadores dos protocolos, interações
entre processos, noüficações, indica-
dores vinculados aos protocolos.
Registro e análise das manifestações
dos clientes; lndicadores relaciona-
dos ao atendimento; Metodologia de
orientação aos pacientes e à equipe
operacional; Acompanhamento do fl u-
xo de agendamento; Admissão; Cadas-
tro, entre outros.
Fluxo ou procedimento descrito para o
processamento e liberação dos exames
de urgência e emergência; Registros de
manifestações dos pacientes e clientes
internos; Sistemáüca de monitoramen-
to dos exames.
Crltérios para registro das informações
clínicas; Metodologia de disponibili-
zação de informações; Evidências de
laudos.
Análise dos moüvos de recoletas; lns-
truções disponibilizadas e canais de co-
municação uülizados; Análise das lns-
truções disponibilizadas; lnspeção da
qualidade das amostras; Notificações e
tratativas de inadequações.
Canais de comunicação disponibilizado
aos clientes; lnstruções disponibiliza-
das; lnspeção da qualidade das amos-
tras; Notificações de inadequações e
seus desdobramentos.
| 11
s Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
SubseçÕo 3.1
Anólises ClÍnicos
Ns Requisito
17 Aplica termo de consenti-
mento informado para pro-
cedimentos críücos.
18 Estabelece e implementa sis-
temáüca para a realização de
exames considerando os cri-
térios de confi dencialidade.
t9 Estabelecee implementa o
procedimento para o trans-
porte de materiais biológicos.
20 Estabelece e implementa sis-
temáüca para a rastreabili-
dade, conservação e descar-
te dos materiais biológicos
durante todo o processo.
27 Estabelece e implementa os
critérios de aceitação com
restrição ou rejeição para a
avaliação dos diversos tipos
de materiais biológicos.
22 ldentifica a necessidade de
treinamentos baseada na
avaliação de informações
gerenciais e demandas assis-
tenciais.
23 Estabelece e implementa
protocolo para atendimento
de urgências e emergências,
com base em diretrizes e evl-
dências cieníficas.
24 Cumpre as diretrizes de trans-
ferência de informação para
as áreas assistenciais e/ou
profissionais para a conünui-
dade da assistência.
tZ I AZOZZ Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservado
Orientação
O processo define quais os exames são elegÍveis a
aplicação do consenümento informado, com base
na legislação vigente, e implementa os documentos
para sua aplicação.
Os critérios de confidencialidade contemplam segu-
rança na preservação dos dados do paciente, alinha-
dos às diretrizes definidas pelas regulamentações
obrigatórias, como a Lei Geral de Proteção de Dados.
Considera as condições de armazenamento, tempo
e temperatura, de acordo com os tipos de amostras
e especificidade dos exames, diretrizes para casos
de acidentes, visando a integridade, estabilidade e
preservação dos materiais.
A sistemáüca contempla a rastreabilidade das amos-
tras durante as etapas pré-analítica e pós-analítica.
Estabelece critérios de aceite e rejeição de materiais,
descritos em procedimento e divulga para os colabo-
radores e clientes. Define práücas de descarte segu-
ro, considerando ações de Biossegurança e orienta-
ções do Programa de Gerenciamento de Resíduos.
Define os critérios para integridade e estabilidade
das amostras biológicas para os exames realizados.
Estabelece critérios de aceite e rejeição de mate-
riais, descritos em procedimento e divulga para os
colaboradores.
O programa de treinamentos considera requisitos
obrigatórios, idenüficação de riscos e eventos adver-
sos, não conformidades, protocolos de segurança do
paciente, resultados das avaliações de desempenho,
entre outros.
A instituição define protocolo para o atendimento
das intercorrências, que contemplem todos os re-
cursos necessários para o atendimento (materiais,
medicamentos, equipamentos, profissionais capa-
citados).
A transferência de informações contempla orien-
tações para a equipe assistencial acerca do prepa-
ro do paciente para a coleta, encaminhamento de
amostras, solicitação de novas coletas, comunicação
de resultados parciais, comunicação de resultados
alterados, solicitação de informações clínicas do pa-
ciente, amostras aceitas sob restrição, exames com-
plementares, entre outros.
Sugestão evidência
Termos de consenümento assinados
pelo paciente ou representante, con-
siderando os riscos específicos para o
exame realizado. Por exemplo: provas
funcionais, testes toxicológicos, pater-
nidade, drogas de abuso, entre outros.
Documento que referencie a informa-
ção e adesão à Lei Geral de Proteção
de Dados; Rastreabilidade e segurança
das informações. Critérios de guarda
e temporalidade dos dados. Procedi-
mentos e checagem de dados de pa-
cientes.
Procedimento descrito e implantado
de transporte interno e externo de
materiais biológicos; Validação de ro-
ta de transporte externo de amostras;
Rastreabilidade de amostras encami-
nhadas ao laboratório; Notificações de
eventos e não conformidades.
Procedimento formalizado e implan-
tado referente a sistemáüca utilizada;
Rastreabilidade de amostras; Rastrea-
bilidade do fluxo de descarte de amos-
tras. Noüficações.
Procedimento formalizado e verifica-
ção de sua aplicabilidade; Rastreabi-
lidade das amostras; Notificação de
não conformidades; Registros do mo-
nitoramento de amostras aceitas com
restrição.
Cronograma de treinamentos; Evidên-
cias de parücipação do colaborador no
treinamento.
Evidências de definição de fluxos de
atendimento em urgência/emergên-
cia; Evidências de treinamento e acio-
namento de equipe de resposta rápida
(quando aplicável) às situações de ur-
gência e emergência; Fluxo de acio-
namento para busca de recursos de
maior complexidade (insumos, equipa-
mentos, equipe capacitada).
Documento formal para transferência
de informação (quando aplicável); Evi-
dência no prontuário ou documento de
registro do laboratório.

SubseçÕo 3.1
Anolises Clínicos
Ne Requisito
25 Dispõe de procedimentos pa-
ra processar diferentes tipos
de amostras de material bio-
lógico humano.
26 Cumpre as ações de preven-
ção de infecção e diretrizes
de biossegurança.
27 Dispõe de mecanismos de
validação dos produtos para
saúde utilizados.
28 Dispõe de mecanismos de va-
lidação de novas tecnologias.
29 Estabelece, implementa e
monitora controle de quali-
dade interno, considerando
regras de validação.
30 Estabelece, implementa e
monitora controle de quali-
dade externo que contemple
todos os analÍticos.
31 Estabelece e implementa cri-
térios para a análise e libera-
ção de resultados. Conside-
rando diretrizes cienífi cas.
32 Estabelece e implementa sis-
temáüca para a realização de
testes laboratoriais remotos.
33 Estabelece e implementa
critérios para identificação
e comunicação de limites de
risco, valores críticos ou de
alerta, para os analíticos com
resultado que necessita de
tomada imediata de decisão.
-
Orientação
Considera descrição das atividades e roünas referen-
tes a execução dos exames, conforme boas práücas,
orientação dos fabricantes, bulas, evidências clíni-
cas, entre outros. As roünas deverão ser atualizadas
sempre que necessário e serem uülizados para capa-
citação contínua da equipe.
lmplementa ações de prevenção de infecção em
casos de doenças infectocontagiosas, diretrizes de
prevenção de riscos ocupacionais e biossegurança,
considerando as áreas de realização de exames.
Considera metodologia para a validação de kits/rea-
gentes, equipamentos, corantes e demais insumos
com base em diretrizes e evidências cieníficas, an-
tes da introdução na rotina.
As tecnologias contemplam novas metodologias e/
ou equipamentos. Considera metodologia incluindo
critérios para validação com base em diretrizes e evi-
dências cieníficas antes da sua introdução na rotina.
O programa de qualidade deverá contemplar todos
os exames realizados, incluindo os realizados por mi-
croscopia. Os resultados deverão ser acompanhados
e monitorados, os desvios deverão ser registrados e
corrigidos.
O planejamento para o controle de qualidade exter-
no deverá ser conünuado e contemplar os diversos
tipos de exames realizados pelo serviço. Os resulta-
dos deverão ser acompanhados para avaliação do
desempenho, compartilhados com a equipe, como
ferramenta de educaÇão e melhoria.
Define critérios e procedimentos documentados
para a segurança na análise, transcrição, retificação,
liberação de resultados, respeitando a legislação
pertinente de segurança de dados do paciente. A
reüficação de resultados necessita ser rastreável e
documentada afim de resguardar as informações re-
passadas ao paciente e ao médico prescritor.
A sistemáüca considera calibração, capacitação para
utilização, procedimento, controle interno e externo
da qualidade, rastreabilidade e critérios de liberação
por outra metodologia em resultado críüco.
A definição dos limites de risco, valores críticos ou de
alerta deverá ser pactuada com os processos assis-
tenciais da organização, possuir um fluxo ágil, seguro
e rastreável de comunicação. Devem ser estabeleci-
das medidas para que a informação transmitida seja
entendida e registrada.
O2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados-
Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
s
Sugestão evidência
Aüvidades e
rotinas formalizadas,
atualizadas e
disseminadas; Rastrea-
bilidade de alguns procedimentos crí-
ticos realizados, no pré-analíüco e pós-
ana líüco.
Diretrizes de riscos ocupacionais e bios-
segurança; Verifi cação do fornecimento
e uülização adequada dos equipamen-
tos de proteção individual conforme
definido no Plano de Prevenção de Ris-
cos Ambientais (PPRA), fluxo de aten-
dimento a acidentes; Relatórios sobre
acidentes de trabalho, entrega de EPls,
treinamêntos em Biossegurança.
Critérios definidos para validação dos
insumos; Registros de validações rea-
lizadas.
Critérios definidos para validação de
novas metodologias/tecnologias. Re-
gistros de validações realizadas.
Estrutura do programa de qualidade in-
terno; Rastreabilidade dos dados e das
análises críücas dos controles realiza-
dos; Registros e tratativa dos desvios.
Planejamento estabelecido formal-
mente pela instituição; Sistemática
uülizada para realização do controle
externo; Critérios de aceitação para os
métodos alternativos; Resultados ana-
lisados a cada rodada, com foco educa-
cional da equipe; Monitoramento por
indicadores, considerando as metas
defi nidas pela instituição.
Critérios de liberação de resultados do-
cumentados e disponíveis as equipes;
Sistema informaüzado que cumpra a
legislação pertinente a segurança de
dados do paciente; Registros e rastrea-
bilidade de resultados comunicados;
Sistemática de entrega de resultados.
Relação dos testes remotos; Capacita-
ção dos usuários; Resultados dos con-
troles de qualidade; Rastreabilidade de
exames realizados.
Relação de resultados críticos passíveis
de comunicação, validados pela equipe
assistencial; Rastreabilidade de exa-
mes que foram comunicados; Não con-
formidades relacionadas; lndicadores
de monitoramento.
| 13
s Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
SubseçÕo 3 1
Anólises ClÍnicos
Ne Requisito
34 Estabelece e
implementa
sistemáüca para o controle
de entrega de resultados ao
paciente/cliente ou seu re-
presentante autorizado.
35 Estabelece, implementa e
mantém sistemática
emissão dos resultados par-
cia is.
36 Estabelece e/ou cumpre pro-
cedimento para a comunica-
ção de resultados laborato-
riais para doenças de noüfi-
cação compulsória.
37 Qualifica e avalia o desem-
penho dos fornecedores
críücos, alinhado à Política
lnsütuciona l.
38 Estabelece e implementa
critérios para a avaliação da
qualidade da água reagente,
considerando as metodolo-
gias utilizadas.
39 Estabelece e implementa cri-
térios para armazenamento
de amostras processadas.
40 Cumpre as diretrizes de noti-
ficação de incidentes e even-
tos adversos.
4L Cumpre as diretrizes de noü-
ficação de farmacovigílância
e tecnovigilância.
42 Cumpre com as determina-
çôes do plano de gerencia-
mento de resÍduos.
43 Considera as características
individuais dos pacientes/
clientes e acompanhantes,
respeitando suas tradições
culturais, crenÇas, diversida-
des, valores pessoals e priva-
cidade para o planejamento
do cuidado.
L4 | @2022OÍganização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Orientação
A instituição define procedimentos seguros de acor-
do com a legislação pertinente de segurança de da-
dos do paciente para entrega segura de resultados a
pessoas devidamente autorizadas.
A instituição define procedimentos de acordo com a
para legislação pertinente de segurança de dados do pa-
ciente para disponibilização de resultados parciais,
conforme definição da instituição.
O laboratório deverá estabelecer fluxo de comunica-
ção dos resultados passíveis de notificação compul-
sória, considerando perfil da organização e determi-
nações dos órgãos regulamentadores.
Participa com a Gestão de Suprimentos e Gestão Ad-
ministrativa na definição de critérios para a qualifi-
cação e avaliação de desempenho de fornecedores
críücos. Considerar, por exemplo, os laboratórios de
apoio, fornecedores de produtos para saúde, serviço
de manutenção e calibração, entre outros.
Considera os parâmetros fisico-químicos, microbio-
lógicos, de acordo com as metodologias utilizadas e
baseados em evidência cieníficas.
Considera tempo de guarda, temperatura, local ade-
quado, práücas de Biossegurança.
Notifica os incidentes e eventos adversos conforme
diretrizes insütucionais. Como exemplos de inciden-
tes e eventos adversos, estão os erros de identifica-
ção do paciente e da amostra, resultados liberados
erroneamente, coletas inadequadas, exames críticos
não notificados em tempo hábil, entre outros.
ldentifica e acompanha notificações de fármaco e
tecnovigilância, considerando as diretrizes institu-
cionais. Exemplos de noüficações: problemas de fa-
bricação de kits ou reagentes, contaminação do kit
ou reagente, rotulagem inadequada, mal funciona-
mento dos equipamentos.
Realiza o descarte dos resíduos gerados no labora-
tório conforme diretrizes do Programa de Gerencia-
mento de Resíduos, Políüca Ambiental e Legislações
Vigentes.
A equipe multidisciplinar, quando aplicável, conside-
ra as características individuais dos pacientes/clien-
tes e acompanhantes, respeitando suas tradições
culturais, crenças, sexualidade, valores pessoais e respeito a restrição alimentar por mo-
privacidade para o planejamento do cuidado.
Sugestão evidência
Rastreabilidade de resultados entre-
gues a pacientes e formalização de
autorização de autorização a terceiros;
Procedimentos defi nidos e implemen-
tados para a entrega de resultados.
Procedimento descrito; Registro e ras-
treabilidade da informação.
Registros da comunicação dos resulta-
dos.
Apresenta os critérios definidos para a
qualificação e avaliação de desempe-
nho de fornecedores de serviços e pro-
dutos; Evidências de visitas técnicas;
Feedback dos resultados para os forne-
cedores; Registro e acompanhamento
das ações pós avaliação.
Registros dos controles realizados;
Controles microbiológicos; Análises
dos laudos e ações corretivas na pre-
sença de inadequações.
Rastreabilidade de amostras armaze-
nadas pós processamento.
Sistemáticade noüficação; Registros
de noüficações realizadas e análises
dos eventos.
Rastreabilidade das notifi cações.
Disponibilização dos fluxos definidos
para segregação e descarte que con-
temple a totalidade dos resíduos; Estru-
tura definida para descarte temporário
e definitivo; Registros relacionados ao
descarte de resíduos; Acompanhamen-
to do fluxo de segregação e descarte.
Apresenta o registro da utilização de
caracterísücas individuais no plano in-
terdisciplinar tais como: nome social,
tivos religiosos, culturais, alterações
imunológicas, entre outros.

SubseçÕo 3.1
AnólÍses ClÍnicos
Padrão Nível 2: Gerencia um processo consistente e articulado das etapas pré e pós-analitica, e
fluidez com a etapa analítica, sustentando a relação com os processos assistenciais e de apoio.
Ne Requisito
L Gerencia o desempenho do
resultado do processo, pro-
movendo ações de melhoria.
- 2 Gerencia as inter-relações
de processos, promovendo
- ações de melhoria.
E
3 Monitora e gerencia as ma-
nifestações dos pacientes/
clientes e acompanhantes,
apoiando a implantação de
melhorias.
4 Gerencia os protocolos assis-
tenciais, promovendo ações
de melhoria.
5 Gerencia e acompanha os
protocolos de análises clíni-
cas, promovendo ações de
melhoria.
6 Gerencia o sucesso e a efi-
ciência da comunicação dos
resultados críticos.
7 Avalia a efetividade das
ações de prevenção e imple-
menta melhorias, a parür da
mensuração e análise dos ris-
cos identificados.
-
Orientação
Promove melhoria de desempenho a parür da aná-
lise sistemática e conínua dos indicadores de apoio
a tomada de decisão, manifestações de clientes in-
ternos e externos, noüficações de incidentes e au-
ditorias.
O gerenciamento das interações possibilita a aná-
lise da interface com os clientes do processo e a
identificação de oportunidades de melhorias. Pode
contemplar fontes aüvas (pesquisas de saüsfação,
auditorias) e reaüvas (notificação de não conformi-
dades) para mensurar a saüsfação dos clientes com
os resultados dos processos.
Possui uma sistemáüca estabelecida, com canais
divulgados para recebimento das manifestações
dos pacientes/acompanhantes. Classifica as mani-
festações por criücidade, com foco na segurança do
paciente. Analísa o que ocorreu e o que precísa ser
feito para melhorar e responde ao paciente/acom-
panhante sobre as providências tomadas para a me-
lhoria. As manifestações englobam, por exemplo, os
pedidos de informações, sugestões, reclamações,
elogios e denúncias, incluindo aquelas recebidas por
meio de contatos informais. É a qualidade da respos-
ta e a agilidade no tempo de retorno que definem a
eficácia do método.
A instituição deverá definir, implementar e gerenciar
os protocolos assistenciais que possuem interface
com o laboratório de análises clínicas nas diversas
linhas de cuidado.
Os protocolos e procedimentos de análises clínicas
deverão ser atualizados a partir de novas diretrizes e
ter seus resultados gerenciados. Exemplos de geren-
ciamento: desempenho do controle de qualidade in-
terno, controle de qualidade externo, entre outros.
Define sistemáüca para avaliação da eficácia e efi-
ciência da comunicação de resultados críücos e pro-
move ações de melhoria.
A instituição deverá mensurar a efetividade das
ações de prevenção delineadas no programa de
gerenciamento de risco relacionado às análises clí-
nicas. Considerar também riscos de processos e as-
sistenciais quando aplicável.
@2022 Organiaçáo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
<r
Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
a
Sugestão evidência
Registros do gerenciamento dos pro-
cessos com análises críticas consisten-
tes; Planos de ação monitorados com
evidências de implantação de melhoria
a partir da manifestaÇão dos clientes in-
ternos e externos; Sustentação de resul-
tados favoráveis a partir da análise de
indicadores, cadeias de fornecedores,
análises de contratos e planos de ação;
Evidências de resultados de auditorias.
Documentos que demonstrem os
acordos entre processos; Análises das
notificações de não conformidades de
processos e definição de planos de
ação; lndicadores que demonstrem a
implantação de melhorias.
Canais de comunicação, tais como tele-
fone, SAC, ouvidoria, site, redes sociais,
entre outros; Registros de Manifesta-
ções dos pacientes/clientes; Sistema
ou planilhas com os dados das mani-
festações dos pacientes/acompanhan-
tes; Registros das respostas dadas aos
pacientes/aco m pa n ha ntes.
Protocolos assistenciais definidos e do-
cumentados.
Gerenciamento através de indicadores,
interação entre processos que demons-
trem a efetividade dos protocolos.
Protocolos/procedimentos definidos e
implementados.
Gerenciamento através de indicadores
que demonstrem sua efetividade.
Análise da eficácia e eficiência de co-
municação. Não conformidades rela-
cionadas.
Mecanismos de gerenciamento dos ris-
cos com evidências de: Sistemática das
barreiras de segurança e de sua efe-
üvidade; lndicadores de noüficações
de riscos e análíses críticas relaciona-
dos. Planos de ações e implantação de
melhorias perante o levantamento de
noüficações de eventos ocorridos ou
quase eventos apoiando as ações para
mitigação e/ou eliminação.
| 15
Í Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
SubseçÕo 3.1
Anólises ClÍnicos
Ne Requísito
8 Demonstra as melhorias pro-
movidas a partir das análises
dos resultados dos controles
internos e externos.
9 Demonstra as modificações/
transformações nos proces-
sos a parür dos resultados
das auditorias realizadas.
16 | O2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Orientação
Apresenta as melhorias que foram implementadas
a partir da análise de desempenho dos controles de
qualidade.
Análise dos resultados das auditorias com a demons-
tração das melhorias implementadas.
Sugestão evidência
Registro das análises críticas e melho-
rias implementadas, considerando, por
exemplo, documento comprobatório
da capacitação das equipes, revisão
e/ou mudanças de procedimentos e
metodologias.
Registro das análises críticas das audi-
torias e melhorias implementadas.
 Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
§

SubseçÕo 3.2
Anotomio Potologico e Citopotologio
Descrição: Atividades voltadas para a solicitação da análise, coleta, transporte, cadastro e triagem
da amostra, processamento, arquivo, análise e liberação de resultados e consultoria técnica. Apoiam
a tomada de decisão clínica, com ações voltadas à acessibilidade e à agilidade no atendimento ao
paciente/cliente, articuladas aos serviços assistenciais na busca de resultado confiável para o paciente/
cliente, realizadas por meio de padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do
risco de dano desnecessário associado à atenção à saÚde.

Padrão Nível 1: Promove ações para a segurança no processamento das amostras e confiabilidade nas
análises, em tempo hábil, para a tomada de decisão clínica.

Ne Requisito final Orientação Sugestão evidência

L ldenüfica o perfil do atendi-
mento/assistencial do pro-
cesso, considerando as aná-
lises realizadas.
2 Dispõe de profissionais com
competências e capacitação
compaíveis com o perfil de
atendimento/assistencial.
3 Dimensiona recursos huma-
nos, tecnológicos e insumos
de acordo com a demanda
e o perfil de atendimento/
assistencial.
O perfil de atendimento/assistencial deve conside-
rar a demanda, em relação à prevalência dos exames
ou tratamentos realizados, além de outras informa-
ções que citem as caracterísücas e necessidades dos
pacientes atendidos. Deve ser atualizado de acordo
com a estratégia definida pela organização.
Participa, com a Gestão de Pessoas, da definição de
papéis, responsabilidades e competências de todos
profissionais do serviço, considerando a legislação
vigente.
Considera o perfil de atendimento e a demanda para
a definição do quantitaüvo de pessoas, parque tec-
nológico e os insumos necessários.
Sistemáüca para levantamento dos da-
dos que compõem o perfil de atendi-
mento.
Evidências do perfil de cargos; Prontuá-
rio funcional do colaborador; Evidên-
cias das checagens de cerüficações,
habilitações e capacitações; Evidências
do acompanhamento do desempenho
do profissional na área.
Análise do perfil e da demanda, qua-
dro de colaboradores, equipamentos
disponÍveis e insumos necessários.

4 Planeja as aüvidades, ava-
liando as condições opera-
cionais e de Infraestrutura,
viabilizando a execução dos
processos de trabalho de for-
ma segura.
Considera o perfil de atendimento e a demanda pa- Sistemática para gestão da agenda,
ra planejamento das atividades, disponibilidade de quantidade de equipamentos dispo-
equipamentos e insumos. níveis para exames, programação de
aquisição e uülização de insumos.

5 ldenüfica necessidade de O programa de treinamentos considera requisitos Registros de treinamentos. Cronogra-

treinamentos e capacitação
frente ao perfil de exames e
diagnósücos.
6 Dispõe de ações de contin-
gência para os riscos idenü-
L ficados.
obrigatórios, idenüficação de riscos e eventos adver- ma de treinamentos.
sos, não conformidades, protocolos de segurança do Evidências de participação do colabo-
paciente, resultados das avaliações de desempenho, rador no treinamento.
entre outros.
Mecanismos gue assegurem o atendimento ao pa- Documento que descreve as ações de
ciente, durante todo o período de funcionamento. contingência.
Deve contemplar ações a serem tomadas emergen-
cialmente, em caso de quebra de processo que pos-
sa comprometer a segurança do paciente.

7 Qualifica e avalia o desem- Estabelece os critérios para qualificação e avaliação de Lista de fornecedores críticos; Docu-
penho de fornecedores críti- desempenho de fornecedores críücos, incluindo labo- mentos que comprovem as visitas téc-
cos, alinhado à política insti- ratórios de apoio, produtos e serviços críücos, alinha- nicas/avaliações realizadas.
tucional. do à política institucional, e monitora os resultados.

8 Cumpre os protocolos de lmplementa os protocolos de prevenção de riscos Diretrizes de riscos ocupacionais e

prevenção de riscos ocupa- ocupacionais e biossegurança, considerando as biossegurança.
cionais/biossegurança com áreas de realização de exames e áreas uülizadas pa- Verificação do fornecimento e uüliza-
base em diretrizes e evidên- ra tratamento.
- ção adequada dos equipamentos de
cias científicas. proteção individual conforme defini-
do no Plano de Prevenção de Riscos

A2022 Oryanizaçáo Nacional de Acreditãção. Todos os direitos reseruados. | 17

s Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
SubseçÕo 3 2
Anotomio Potologico e Citopotologio
I{e Requisito Íinal
9 Cumpre com as diretrizes
dos protocolos de segurança
do paciente.
10 lmplementa procedimento
para realizar os exames de
anatomia patológica e Cito-
patologia de urgência com
base em diretrizes e evidên-
cias científicas.
11 ldenüfica os riscos com im-
pacto assistencial e estabele-
ce ações de prevenção, para
a redução de probabilidade.
L2 Monitora a manutenção
preventiva e correüva dos
equipamentos, incluindo a
calibração quando aplicável.
13 Monitora a
manutenção
prevenüva e corretiva da in-
fraestrutu ra.
1,4 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a utilização de equipamen-
tos, com base em diretrizes e
evidências cieníficas.
18 | @2022 oÍganizâÉo Nacional de Acreditação. Íodos os direitos reservados-
Orientação
A aplicação dos protocolos de segurança contempla,
minimamente, protocolo de higienização das mãos,
identificação segura do paciente, comunicação efeti-
va, prevenção de quedas (conforme o perfil), trans-
porte, além dos protocolos relacionados à especifici-
dade do serviço.
Estabelece mecanismos e critérios para que esses
exames sejam realizados com prioridade e que os
laudos sejam liberados de maneira ágil, contribuin-
do para a conünuidade do cuidado e a segurança do
paciente. A organização define estratégias conside-
rando a sinalização da urgência para toda a equipe,
para que todo fluxo de liberação de exames seja fei-
ta dentro das necessidades de urgências.
Alguns exemplos: Utilização de cacete com cor di-
ferenciada, criação de mecanismos de roünas dife-
rentes, realizar o processamento de forma manual,
entre outros
O processo define ferramenta para a idenüficação
dos riscos, tais como anamnese, questionário, en-
trevista (quando aplicável) e adequa o atendimento
aos riscos identifi cados.
Acompanha as manutenções e calibrações dos equi-
pamentos de acordo com a demanda e a complexi-
dade do serviço e o impacto no fluxo do processo e
nos resultados dos exames.
Acompanha a integridade da infraestrutura, de acor-
do com a demanda e a complexidade do serviço e o
impacto no fluxo do processo e nos resultados dos
exames.
Verificar os registros de treinamento dos operadores
e os documentos ou manuais para uso de equipa-
mentos. Verificar procedimento documentado para
o uso seguro de equipamentos.
t_-
SugestÊio evidência
Ambientais (PPRA), fluxo de atendi-
mento a acidentes.
Relatórios sobre acidentes de trabalho,
entrega de EPls, treinamentos em Bios-
segurança, treinamentos defi nidos no
Plano de Proteção Radiológica.
Protocolos e prontuários de pacientes.
Definição de fluxo diferenciado para a
priorização processamento e liberação
dos exames em caráter de urgência.
Monitoramento do tempo total de
atendimento dos exames urgentes.
Noüficações e manifestações de clien-
tes relacionados a liberação de exames
urgentes.
Ferramentas utilizadas para a idenüfi-
cação de riscos e registros
Plano de manutenção preventiva e ca-
libração, considerando orientações do
fabricante. Registros das manutenções
preventivas, corretivas e calibrações.
Critérios de aceitação para calibração
dos equipamentos. Aprovação dos
laudos de manutenção e calibração.
Critérios para verificação e aprovação
dos equipamentos após manutenção
correüva.
Plano de manutenção preventiva de
infraestrutura. Registros das manuten-
ções prevenüvas e correüvas. Aprova-
ção dos laudos de manutenção. Crité-
rios para verificação e aprovação dos
equipamentos após manutenção cor-
retiva. Sistemática de inspeção de itens
de segurança.
Registros dê treinamento dos operado-
res e os documentos ou manuais para
uso de equipamentos.
 Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
s

SubseçÕo 3.2
Anotomio Potologico e Citopotologio
Ne Requisito final
15 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a utilização de insumos críü-
cos para execução dos exa-
mes, com base em diretrizes
e evidências científi cas.
0rientação
O processo deve promover a segurança da equipe,
em função do risco ocupacional específico.
Deve promover a correta idenüficação de todos os
insumos e riscos associados, local adequado de ar-
mazenamento.
§ugestão evidência
lnstruções de uso; Verificação das re-
comendações do Programa de Preven-
ção de Riscos Ambientais; lnstruções
de uso para os EPls e EPCs e registro de
fornecimento dos EPls aos funcioná-
rios. Registros de treinamento, docu-
mentos ou manuais para preparação,
diluição, uso de insumos, como rea-
gentes, soluções. Fichas de inspeção
química dos produtos.

16 Dispõe de procedimento pa-
ra realização de registro de
dados, permiündo o sigilo e
a comunicação para esclare-
- cimentos e informações para
o paciente.
Os registros de dados deverão contemplar a idenü-
ficação do paciente e da amostra biológica, além de
dados clínicos que auxiliem na realização do exame.
A insütuição deverá seguir as diretrizes definidas pe-
las regulamentações obrigatórias, como a Lei Geral
de Proteção de Dados.
Documento que referencie a informa-
ção e adesão à Lei Geral de Proteção
de Dados; Rastreabilidade e segurança
das informações. Critérios de guarda
e temporalidade dos dados, incluin-
do blocos e lâminas. Procedimentos e
checagem de dados de pacientes.

t7 Dispõe de método para agen- Define sistemáüca de comunicação com os clientes Agendas disponíveis para agendamen-
damento de procedimentos solicitantes, para agendamento de procedimentos, to de procedimentos; Mecanismos
de anatomia patológica e por exemplo, congelação. Analisa a demanda para para análise das demandas; Escalas de
Citopatologia e acompanha a adequação das escalas e dos processos de trabalho. trabalho e recursos disponíveis para
demanda, se aplicável atendimento da demanda; Evidências
de comunicação com as equipes inter-
nas e clientes.

18 Dispõe de canais de comu-
nicação para informar sobre
métodos de identificação,
coleta, armazenamento e rentes amostras e procedimentos.
transporte, conforme espé-
cimes e procedimentos a se-
rem realizados.
19 Aplica termo de consenü-
mento informado e esclare-
cido para realização de exa-
mes complementares que se
façam necessários.
A sistemáüca de comunicação com os clientes deve-
rá ser atualizada sempre que necessário e contem-
plar os critérios de segurança definidos para as dife-
Os consenümentos deverão ser contemplados, pelo
menos, nas situações de realização de imuno-his-
toquímica, biologia molecular imunofluorescência,
entre outros, quando forem encaminhados para ser-
viços de apoio.
Canais de comunicação acordados com
os clientes e instruções disponibiliza-
das; lnspeção da qualidade das amos-
tras; Notificações de inadequações,
considerando o feedback aos clientes e
implantação de melhorias.
Aplicação dos termos de consentimen-
to assinados pelo paciente.

20 Cumpre protocolo para aten- O protocolo de atendimento às intercorrências de- Protocolo descrito e implantado; Regis-
dimento às lntercorrências verá contemplar todos os recursos necessários ao tros de intercorrência e referenciamen-
clínicas, conforme perfil da atendimento ao paciente. Considerar aplicável nas to à pacientes.
insütuição. organizações que realizam, em laboratório, coleta
- de exames, como por exemplo, biópsias, colpocito-
lógico, punções, entre outros.
2L Dispõe de mecanismos para O processo contempla o fornecimento de informa- Sistemáüca para levantamento das in-
obtenção de informações clí- ções clínicas pelo cliente, solicitação do exame, si- formações clínicas, registro nos pedi-
nicas e de topografia anatô- nalização da topografia anatômica e lateralidade da dos, lâminas e peças anatômicas. Che-
mica e lateralidade, necessá- peça anatômica, quando aplicável. cagem de pedidos, peças e lâminas.
rias conforme procedimen-
tos a serem realizados.
22 Dispõe de recursos e método Padroniza a roüna para a realização do exame e de- Procedimento formalizado e verifica-
seguro para procedimentos fine fluxo para a comunicação efetiva de resultados, ção de sua aplicabilidade; Evidências
de congelação, quando apli- considerando o tempo cirúrgico. de comunicação dos resultados e mo-
cável. nitoramento do tempo de liberação.
-

02022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. | 19

Ç Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
SubseçÕo 3.2
Anotomio Potologico e Citopotologio
Ne Requisito final
23 Dispõe de procedimentos pa-
ra avaliar e garantir a integri-
dade e estabilidade de amos-
tras de material biológico.
24 Estabelece e implementa
métodos para validação de
novas tecnologias.
25 Estabelece e implementa pro-
grama de controle interno
da qualidade.
26 Dispõe de mecanismos para
validação dos insumos.
27 Especifica os critérios e mo-
nitora a qualidade da água
reagente de acordo com as
metodologias util izadas.
28 Participa de programa de
qualidade externo e avalia os
resultados para implementa-
ção de melhorias.
29 Uüliza critérios para diagnós-
ücos fundamentados nos pro-
tocolos das enüdades científi-
cas relacionadas a anatomia
patológica, considerando
análise, transcrição, retifica-
ção, liberação e comunicação
dos resultados.
30 Dispõe de mecanismos que
permitam o histórico de lau-
dos de exames realizados an-
teriormente, possibilitando
a consulta e a integração de
informações.
ZO I OZOZA Orgeniração Nacional de Acreditãção. Todos os direitos reser!
Orientação
Promove a integridade e estabilidade das amostras
biológicas para os exames de anatomia patológica,
Citopatologia, imuno-histoquímica/imunofluores-
cência, colorações histoquímicas e patologia mo-
lecular. Estabelece critérios de aceite e rejeição de
materiais, descritos em procedimento e divulga para
os colaboradores e clínicas/consultórios e hospitais.
Sistemática definida para a validação deve consi-
derar respaldo científico e melhores práticas, con-
templar comparação dos resultados das diferentes
metodologias, variação metodológica e impacto no
diagnóstico.
O programa de qualidade deverá contemplar a vali-
dação da coloração, comparativo entre microscopis-
tas na Citologia, controle interno da lmuno-histoquÊ
mica, entre outros.
A validação deverá ser realizada continuamente, de
acordo com a criücidade do insumo e impacto no
processamento.
Monitora o cumprimento dos critérios estabelecidos
para controle da qualidade da água, considerando
os parâmetros físico-químicos, microbiológicos, de
acordo com a metodologias uülizadas e baseados
em evidências cienífi cas.
O programa de qualidade externo deverá ser con-
ünuado e contemplar os diversos tipos de exames
realizados pelo serviço. Os resultados deverão ser
acompanhados para avaliação do desempenho,
compartilhados com a equipe, podendo ser uüliza-
dos como referencial comparativo entre os grupos
participantes do programa.
Os critérios baseados em evidência científica com-
preendem a padronização de nomenclatura para
classificação das impressões diagnósücas para a
emissão do laudo (Manual de Boas Práticas em Pa-
a tologia). Padronização do conteúdo do laudo ade-
quado. Padronização da reüficação de laudo defini-
da e instruções escritas para a correção de laudos já
emitidos. Controle de acesso e segurança aos laudos
emitidos. Padronização dos diagnósticos críücos
laboratório que optar pela transcrição de laudos
emitidos por laboratórios de apoio deve garanür
fidedignidade, sem alterações que possam compro-
meter a interpretação clínica.
A instituição define método seguro para o acompa-
nhamento do histórico de exames realizados, para
correlação dos diagnósticos,
Sugestão evidência
Procedimento formalizado e verifica-
ção de sua aplicabilidade. Rastreabili-
dade das amostras.
Evidências documentadas das etapas
de validação, com aprovação formali-
zada.
Controle de qualidade das colora-
ções de rotina, histoquímicas, imuno-
-histoquímica/imunofluorescência e
mensuração da repetição de cortes na
microtomia, entre outros. Metodologia
para análise dos casos de citologia dis-
crepantes, análise dos casos positivos
e duvidosos, amostragem dos casos
negaüvos, entre outros.
Mecanismos de validação dos insumos
nas diferentes etapas do processa-
mento.
Registros dos controles realizados;
Análises dos laudos e ações corretivas
na presença de inadequações.
Monitoramento por indicadores, consi-
derando as metas definidas pela insti-
tuição. Resultados analisados a cada ro-
dada, com foco educacional da equipe.
Procedimento documentado e laudos;
Registros que evidencie segurança de
alteração nas informações do laudo;
Registros de diagnósticos críücos.
a
Rastreabilidade do histórico do pa-
ciente.
 :
SubseçÕo 3.2
Anotomio Potologico e Citopotologio
Ne Requisito final
31 Dispõe de sistemática volta-
da para a concordância da
interpretação de exames.
32 Dispõe de procedimentos de
notificação para achados crí-
ticos de acordo com o perfil
assistencial.
33 Dispõe de mecanismos de
emissão dos resultados
parciais nas situações de
u rgência.
34 Dispõe de mecanismos de
controle para a entrega de
resu ltados.
35 lmplementa diretrizes de co-
municação dinâmica com as
equipes assistenciais, para a
conünuidade da assistência.
36 Estabelece e implementa cri-
térios e prazos para arquiva-
mento das amostras e peças
anatômicas, blocos, lâminas
e laudos.
37 Cumpre as diretrizes de noti-
ficação de incidentes e even-
tos adversos.
38 Cumpre as diretrizes de no-
üfi caÇão de tecnovigilância.
39 Cumpre com as determina-
ções do plano de gerencia-
mento de resíduos.
Padrão Nível 2: Gerencia um processo consistente e articulado das etapas pré e pós-analítica, e
fluidez com a etapa analítica, sustentando a relação com os processos assistenciais e de apoio.
Ne Requisito final
1, Gerencia o desempenho do
resultado do processo, pro-
movendo ações de melhoria.
Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
s
Orientação §ugestão evidência
A sistemática de concordância diagnóstica conside- Sistemática definida e aplicada para
ra, por exemplo, correlação entre exames, dupla lei- análise da concordância de resultados.
tura, controle lnter laboratorial. Considerar a com-
plexidade da suspeita diagnóstica.
Padroniza os diagnósücos críticos e estabelece meios Procedimento documentado e regis-
de comunicação, contribuindo com a conünuidade tros da comunicação realizada.
do cuidado, Considera as determinações da Lei Geral
de Proteção de Dados para o estabeleclmento dos
fluxos de comunicação.
Dispõe de mecanismos de emissão de resultados Fluxo de comunicação com o solicitan-
parciais para situações tais como congelação, onde é te dos resultados parciais que esteja
necessária a agilidade na comunicação, ou em casos aguardando complementação diag-
que necessitem de exames complementares, como nostica; Procedimento documentado
imunohistoquimica/imunofluorescência ou colora- e registros.
ções histoquímicas.
Estabelece e implementa critérios para a entrega de Fluxo de entrega de resultados, con-
laudos de forma segura, seja para o próprio paciente, siderando as normas de proteção de
terceiro autorizado e clínicas/consultórios e hospitais. dados.
Define e implementa método de comunicação inter- Procedimento formalizado dos canais
no e externo, conforme o perfil de atendimento e de comunicação com os clientes e ras-
interface com clínicas/consultórios e hospitais. treabilidade das informações.
Estabelece e implementa critérios e prazos para ar- Rastreabilidade de arquivamento e
quivamento dos dados brutos, quando aplicável, ar- descarte de documentos, peças anatô-
quivamento das amostras, peças anatômicas, blocos, micas, blocos e lâminas.
lâminas e laudos, incluindo o descarte. Acompanha a
rastreabilidade de movimentação interna e externa.
A instituição define diretrizes para a noüficação de Diretrizes definidas e
disseminadas;
incidentes e eventos adversos e estas noüficações Registros de notifi cações realizadas.
são realizadas. Exemplos de noüficação: peças ana-
tômicas identificadas incorretamente, perda de
amostras, resu ltados errôneos.
O laboratório busca ativamente a identificação, a Rastreabilidade de eventos e queixas
redução e a minimização da ocorrência dos even- técnicas.
tos adversos relacionados à produtos para a saúde,
incluindo equipamentos, produtos submetidos ao
controle e fiscalização sanitária uülizados na uni-
dade. Deve gerenciar os alertas técnicos e notificar
queixas técnicas e eventos adversos, como proble-
mas relacionados a uülização de kits, reagentes e
equipamentos.
O plano de gerenciamento de resíduos contempla os Evidência do cumprimento do PGRSS,
critérios de segregação e descarte do material quí- registros relacionados ao descarte de
mico, biológico e perfuro cortante, com os devidos resÍduos. Área de segregação e arma-
registros. zenamento. Acompanhamento do tra-
tamento e destinação final de resíduos.
a
Orientação Sugestão evidência
Promove melhoría de desempenho a parür da aná- Registros do gerenciamento dos pro-
lise sistemática e contínua dos indicadores de apoio cessos com análises críticas consisten-
a tomada de decisão, manifestações de clientes tes. Planos de ação monitorados com
@2A22 Organização Nacional de Acreditaçâo. Todos os direitos reservados. | 21
s Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
SubseçÕo 3.2
AnotomÍo PotologÍco e Citopotologio
Ne Requisito final
2 Gerencia as inter-relações
de processos, promovendo
ações de melhoria.
3 Monitora e gerencia as ma-
nifestações dos pacientes/
clientes e acompanhantes,
apoiando a implantação de
melhorias.
4 Demonstra as modificações/
transformações nos proces-
sos a partir dos resultados
das auditorias realizadas.
5 Demonstra as melhorias pro-
movidas a partir das análises
dos resultados dos controles
internos e externos.
6 Avalia a efetividade das
açôes de prevenção e imple-
menta melhorías, a partir da
mensuração e análise dos
riscos identificados.
ZZ I azozz organização Nacional de Acreditação.
Orientação
internos e externos, noüficações de incidentes e au-
ditorias.
O gerenciamento das interações possibilita a aná-
lise da interface com os clientes do processo e a
identificação de oportunidades de melhorias. Pode
contemplar fontes ativas (pesquisas de satisfação,
auditorias) e reativas (notificação de não conformi-
dades) para mensurar a saüsfação dos clientes com
os resultados dos processos.
Possui uma sistemáüca estabelecida, com canais
divulgados para recebimento das manifestações
dos pacientes/acompanhantes. Classifica as mani-
festações por criticidade, com foco na segurança
do paciente. Analisa o que ocorreu e o que preci-
sa ser felto para melhorar e responde ao paciente/
acompanhante sobre as providências tomadas para
a melhoria.
Análise dos resultados das auditorias com a demons-
tração das melhorias implementadas.
Apresenta as melhorias que foram implementadas
a partir da análise de desempenho dos controles de
qualidade.
A instituição deverá mensurar a efeüvidade das
ações de prevenção delineadas no programa de
gerenciamento de risco relacionado anatomia pa-
tológica. Considerar também riscos de processos e
assistenciais quando aplicável.
Todos os diÍeitos reservados
i- -
Sugestão evidência
evidências de implantação de melhoria
a partir da manifestação dos clientes
internos e externos. Sustentação de re-
sultados favoráveis a partir da análise
de indicadores, cadeias de fornecedo-
res, análises de contratos e planos de
ação. Evidências de resultados de audi-
torias. Evidências da qualidade analíti-
ca para os exames realizados.
Documentos que demonstrem os
acordos entre processos. Análises das
notificações de não conformidades de
processos e definição de planos de
ação. lndicadores que demonstrem a
implantação de melhorias.
Canais de comunicação, tais como:
telefone, SAC, ouvidoria, site, redes
sociais, entre outros. Registros de Ma-
nifestações dos pacientes/clientes. Sis-
tema ou planilhas com os dados das
manifestações dos pacientes/acompa-
nhantes; Registros das respostas dadas
aos pacientes/acompa n hantes.
Registro das análises críticas das audi-
torias e melhorias implementadas.
Registro das análises críticas e melho-
rias implementadas, considerando, por
exemplo, documento comprobatório
da capacitação das equipes, revisão e/
ou mudanças de procedimentos e me-
todologias.
Mecanismos de gerenciamento dos ris-
cos com evidências de: sistemática das
barreiras de segurança e de sua efe-
tividade; lndicadores de noüficações
de riscos e análises críticas relaciona-
das; Planos de ação e implantação de
melhorias perante o levantamento de
notificações de eventos ocorridos ou
quase eventos apoíando as ações para
miügação e/ou eliminação.
 Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica

SubseçÕo 3.3
tt/étodos Diognósticos e Teropêuticos Especiolizodos
Descrição: Atividades que geram a análise de dados e gráficos voltadas para a investigação e o
acompanhamento de patologias, que apoiam a tomada de decisão clínica com ações voltadas à
acessibilidade e à agilidade no atendimento ao paciente/cliente, articuladas aos serviços assistenciais
na busca de um único resultado para o paciente/cliente, realizadas por meio de padrões de qualidade
adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à
sa úde.

Padrão Nível 1: Executa e analisa corretamente os exames, propiciando a interpretação segura, a

consolidação diagnóstica e o auxílio ao planejamento terapêutico, através de um processo constante
de mitigação do risco.

Nc Requisito grientação Sugestão evidência

1 ldenüfica o perfil de atendi-
mento/assistencia l.
O perfil de atendimento/assistencial deve conside-
rar a demanda, em relação à prevalência dos exames
realizados, além de outras informações que citem as
características e necessidades dos pacientes atendi-
dos. Deve ser atualizado de acordo com a estratégia
defi nida pela organização.
Sistemáüca para levantamento dos da-
dos que compõem o perfil de atendi-
mento, vinculando com as estratégias
organ izaciona is.

2 Dispõe de profissionais com Parücipa, com a Gestão de Pessoas, da definição de Evidências do perfil de cargos; Pron-
competências e capacitação papéis, responsabilidades e competências de todos tuário funcional do colaborador; Evi-
compaíveis com o perfil de profissionais do serviço, considerando a legislação dências da checagem de certificações,
ate nd imento/a ssistencia l. vigente. habilitações e capacitações.

3 Dimensiona recursos huma-
nos, tecnológicos e insumos
de acordo com demanda
perfi I de atendimento/assis-
tencial.
4 Planeja as aüvidades, avalian-
do as condições operacionais
e de infraestrutura, viabilí-
zando a execução dos pro-
cessos de trabalho de forma
segura.
Considera o perfil de atendimento e a demanda para
a definição do quantitaüvo de pessoas, parque tec-
e nológico e os insumos necessários.
Considera o perfil de atendimento e a demanda pa-
ra planejamento das atividades, disponibilidade de
equipamentos e insumos.
Análise do perfil e da demanda, qua-
dro de colaboradores, equipamentos
disponíveis e insumos necessários.
Sistemáüca para gestão da agenda,
quantidade de equipamentos dispo-
níveis para exames, programação de
aquisição e uülização de insumos.

5 Monitora amanutenção Participa do planejamento e acompanha o programa Cronogramas de ações confrontados

prevenüva e correüva da in-
fraestrutu ra.
de manutenção prevenüva e correüvas.
Deve haver um planejamento e verificação da efe-
tivação da execução da manutenção preventiva e
corretiva da infraestrutura.
com relatórios de execução. Prontuá-
rio dos equipamentos relacionados a
infraestrutura, tais como Schiller, Ele-
vadores, Climatização, Geradores, etc.
Evidências de monitoramento de manu-
tenções corretivas. Planilha de prevenü-
va acessível as partes interessadas.

6 Monitora a manutenção Participa do planejamento e acompanha o programa Cronogramas de ações confrontados

preventiva e correüva dos
equipamentos, incluindo a
calibração.
7 Cumpre com as diretrizes
dos protocolos de segurança
do paciente.
de manutenção prevenüva e corretivas. Deve haver
um planejamento e verificação da efeüvação da exe-
cução da manutenção preventiva e corretiva.
lmplementa as diretrizes definidas nos protocolos
de segurança do paciente de acordo com o perfil do
serviço. Define critérios, fluxos e ferramentas para
a noüficação, considerando eventos adversos ocor-
ridos na organizaçâo, queixas técnicas e questões
relatadas pelo Notivisa.
com relatórios de execução, "prontuá-
rios" dos equipamentos. Evidências de
monitoramento de manutenções cor-
retivas. Planilha de prevenüva acessí-
vel as partes interessadas.
Documentos que comprovem a idenüfi-
cação de riscos relacionados a seguran-
ça do paciente e ferramentas aplicadas
para a noüficação e análise de eventos
e implementação de melhorias.

@2022 Orgailzação Nacional de AcÍeditação. Todos os diÍeitos reservaOos. | 23

s Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
SubseçÕo 3.3
lr/étodos Diognosticos e Teropêuticos Especiolizodos
Ne Requisito
8 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a uülização de equipamen-
tos, com base em diretrizes e
evidências científi cas.
9 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a uülização de medicamen-
tos e materiais, com base em
diretrizes e evidências cientí-
ficas.
10 Cumpre sistemática de agen-
damento de procedimentos
de métodos diagnósticos e
terapêuticos e acompanha
demanda.
11 Dispõe de critérios e pro-
cedimentos para a análise,
transcrição, retificação, li-
beração e comunicação dos
resultados.
72 Dispõe de mecanismos de
controle para a entrega de
resultados ao paciente/
cliente ou seu representante
autorizado.
13 Dispõe de mecanismos de
emissão dos resultados par-
ciais nas situações de urgên-
cia/emergência.
t4 Cumpre o protocolo multi-
disciplinar para a segurança
da cadeia medicamentosa.
15 Dispõe de prontuário com
registros sobre a evolução
do paciente/cliente.
16 Estabelece fluxo de atendi-
mento às urgências e emer-
gências.
24 | @2022 organização Nacional de Acreditação. Todo:
Orientação
A instituição deve apresentar segurança da equipe,
em função do risco ocupacional específico. lnstru-
ções de uso para os EPls e EPCs e registro de for-
necimento dos EPls aos funcionários. Segurança do
paciente em função da uülização correta de equipa-
mentos. O serviço deve garanür a correta identifica-
ção de todos os profissionais, equipamentos vincula-
dos à realização de quaisquer de seus exames.
A instituição deve apresentar segurança da equipe,
em função do risco ocupacional específico. lnstru-
ções de uso para os EPls e EPCs e registro de for-
necimento dos EPls aos funcionários. Segurança do
paciente em função da uülização correta de medica-
mentos e materiais. O serviço deve garanür a correta
identificação de todos os medicamentos e materiais
vinculados à realização de quaisquer de seus exames.
A instituição planeja a demanda através de uma
agenda formal para os procedimentos em métodos
diagnósücos e terapêuticos. A agenda é divulgada
a internamente e qualquer alteração deverá ser co-
municada aos envolvidos. A demanda deve ser pla-
nejada de acordo com as necessidades do paciente.
A insütuição define critérios e procedimentos docu-
mentados para a segurança na análise, transcrição,
retificação, liberação de resultados, respeitando
a legislação perünente da segurança de dados do
paciente. A retificação de resultados necessita ser
rastreável e documentada afim de resguardar as
informações repassadas ao paciente e ao médico
prescritor.
A instituição define procedimentos seguros de acor-
do com a legislação pertinente de segurança de da-
dos do paciente para entrega segura de resultados a
pessoas devidamente autorizadas.
A instituição define procedimentos seguros de acor-
do com a legislação pertinente de segurança de da-
dos do paciente para entrega segura de resultados
parciais nas situações de urgência/emergência.
A instituição possui protocolos e todas as medidas
de segurança que envolvam o processo do uso se-
guro do medicamento desde o consentimento infor-
mado, distribuiçâo, indicação e termo de recusa.
O prontuário contempla, no mínimo, registros da
evolução do paciente, da realização do atendimen-
to, registros de exames realizados, consentimento
informado, entre outros.
A insütuição define protocolos para atender situa-
ções de urgência e emergências quando ocorrerem
intercorrências nos Métodos Diagnósticos e Tera-
pêuücos Especializados.
Sugestão evidência
Registros de treinamento dos operado-
res e os documentos ou manuais para
uso de equipamentos. Procedimento
documentado para o uso seguro de
equipamentos.
Registros de treinamento; Documentos
ou manuais para uso de medicamentos
e materiais; Procedimento documenta-
do para o uso seguro de medicamentos
e produtos para a saúde.
Agenda formal contendo os exames a
serem realizados por período.
Critérios de liberação de resultados do-
cumentados e disponíveis a equipes;
Sistema informaüzado que cumpra a
legislação pertinente a segurança de
dados do paciente; Registros e rastrea-
bilidade de resultados comunicados.
Procedimento descrito; Protocolos de
entrega devidamente assinados e ras-
treados.
Procedimento descrito; Registros em
prontuário que possibilite a rastreabi-
lidade de informação.
Protocolo descrito. Evidências que en-
volvam as etapas do processo do me-
dicamento seguro, indicações, evidên-
cias de prescrição e termos de recusa
assinados pelo paciente.
Prontuário.
Fluxos de atendimento em situações
de urgência e emergências quando
ocorrerem intercorrências nos Méto-
dos Diagnósücos e Terapêuücos Espe-
cializados.

L-
- SubseçÕo 3.3
'rr
N/étodos Diognosticos e Teropêuticos Especiolizodos
Ne Requisito
L7 lmplementa fluxo de comu-
nicação eficaz e registro de
informação com as equipes
assistenciais para garantia da
continuidade da assistência,
de acordo com a políüca de
comunicação.
18 Cumpre protocolo para a Deve ser considerada a criücidade do paciente pa-
práüca segura de transferên-
cia intra e extra-hospitalar
dos pacientes/clientes.
19 ldentifica necessidade de
treinamentos e capacitação
frente às demandas assisten-
ciais e do serviço.
20 Dispõe de plano de conün-
La, gência para atender a situa-
ções de emergência.
- sa comprometer a segurança do paciente.
2L Qualifica e avalia o desem-
penho de fornecedores crÍti-
cos, alinhado à política insü-
tuciona l.
22 Cumpre as diretrizes de noü-
ficação de Incidentes e even-
tos adversos.
23 ldentifica os riscos assisten-
ciais do paciente/cliente e dos riscos assistenciais e define ações de prevenção
estabelece ações de preven-
ção, para a redução da pro-
babilidade de incidentes.
24 Cumpre com as determina-
ções do plano de gerencia-
- mento de resÍduos.
É segregação de resíduos.
25 Aplica termo de consenti-
mento para procedimentos
em Métodos Diagnósticos e
Terapêuücos Especializados
que ofereçam riscos poten-
ciais ao paciente.
26 Estabelece e implementa
!- protocolos de atenção ao
paciente de alto risco.
-
a=
Orientação
Dispõe de canais de comunicação eficazes para a
transferência de informações relevantes para as
áreas assistenciais, como por exemplo, diagnósücos
com resultados crÍücos, intercorrências, entre outros.
ra a definição das condições mÍnimas de segurança.
Aplicação do protocolo de transferência do paciente
que aborda os riscos e os pontos a serem observa-
dos em relação e uma transferência segura.
O programa de treinamentos considera requisitos
obrigatórios, identificação de riscos e eventos adver-
sos, não conformidades, protocolos de segurança do
paciente, resultados das avaliações de desempenho,
entre outros.
Mecanismos que assegurem o atendimento ao pa-
ciente, durante todo o perÍodo de funcionamento.
Deve contemplar ações a serem tomadas emergen-
cialmente, em caso de quebra de processo que pos-
Estabelece os critérios para qualificação e avaliação
de desempenho de fornecedores críticos, alinhado à
polÍtica institucional, e monitora os resultados.
A instituição define diretrizes para a noüficação de
incidentes e eventos adversos e estas notificações
são realizadas pelo setor.
O processo define sistemáüca para a identificação
e de conüngência; Os riscos podem ser levantados
através de documentos como por exemplo, anam-
nese, questionário, entrevistas.
O plano de gerenciamento de resíduos contempla
os critérios de segregação e descarte dos resíduos
gerados no setor.
Ter o Termo de consentimento esclarecido aplicados
antes dos procedimentos em Métodos Diagnósticos
e Terapêuücos Especializados que ofereçam riscos
potenciais ao paciente.
A aplicação dos protocolos de atenção ao paciente
de alto risco contempla minimamente os protocolos
relacionados ao risco de morte e que necessitam de
socorro imediato, além daqueles que necessitam de
atendimento em poucos minutos em caso de inter-
corrências no momento de execução dos testes.
@2022 Arganização Nacionat dê Acred'tação. Iodos os dlreitos reservados.
-
s
Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
Sugestão evidência
Registro de transferência de informa-
ção. Exemplos recentes de informa-
ções que tenham sido fornecidas para
a equipe assistencial.
Registro da comunicação entre refe-
rência e contra referência; Registros de
monitoramento do paciente durante
o transporte; Qualificação do serviço
terceirizado; Documento formal para
transferência de informaçâo; Evidência
de prontuárío.
Registros de treinamentos. Cronogra-
ma de treinamentos; Evidências de
parücipação do colaborador no treina-
mento.
Documento que descreve as ações de
conti ngência.
Lista de fornecedores críücos; Docu-
mentos que comprovem as visitas téc-
nicas/avaliações realizadas.
Diretrizes definidas e
disseminadas;
Registros de notifi cações realizadas.
Protocolo de segurança em função de
riscos identificados permiündo a reali-
zação do exame com menor probabili-
dade de ocorrência de eventos; Ferra-
mentas uülizadas para a identificação
de riscos, evidências em prontuários.
Evidências do cumprimento do PGRSS;
Registros relacionados ao descarte,
segregaçãode resíduos; Documento
comprobatório de treinamentos sobre
Documento do termo de consentimen-
to aplicado; Termos assinados pelo pa-
ciente/responsável legal e pelo médico
responsável.
Protocolos e prontuários de pacientes;
Registros de atendimentos às intercor-
rências.
| 25
- Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica

SubseçÕo 3.3
li/étodos Diognósticos e Teropêuticos Especiolizodos
Ne Requisito Orientação Sugertão evidência
27 Define critérios e
procedi- A definição dos critérios para interrupção dos testes Critérios, fluxo e estrutura de atendi-
mentos para interrupção de deve considerar o perfil de pacientes atendidos na mento defi nidos; Registros.
testes. unidade e os riscos relacionados aos testes. O fluxo
de atendimento deve estar implementado e disse-
minado para a equipe.
28 Cumpre as diretrizes de noti- A instituição define diretrizes para a notificação de Diretrizes definidas edisseminadas;
ficação de farmacovigilância farmacovigilância e tecnovigilância e estas notifica- Registros de noüficações realizadas.
e tecnovigilância. ções são realizadas pelo setor.
29 Considera as caracterÍsticas A equipe mulüdisciplinar, quando aplicável, conside- Registro da utilização de caracterísücas
individuais dos pacientes/ ra as características individuaís dos pacientes/clien- individuais no plano interdisciplinar
clientes e acompanhantes, tes e acompanhantes, respeitando suas tradições tais como: nome social, respeito a res-
respeitando suas tradições culturais, crenças, sexualidade, valores pessoais e trição alimentar por moüvos religiosos,
culturais, crenças, diversida- privacidade para o planejamento do cuidado. culturais, alterações imunológicas, en-
des, valores pessoais e priva- tre outros.
cidade para o planejamento
do cuidado.

Padrão Nível 2: Gerencia um processo consistente e articulado, com os processos assistenciais e

a tomada de decisão clínica com ações de segurança sistemáticas, sustentando a relação com os
processos assistenciais e de apoio.

Ne Requisito Orientação Sugestiio evidência

1 Gerencia as inter-relações
de processos, promovendo
ações de melhoria.
O gerenciamento das interações possibilita a aná- Documentos que demonstrem os
lise da interface com os clientes do processo e a acordos entre processos; Análises das
identificação de oportunidades de melhorias. Pode notificações de não conformidades de
contemplar fontes aüvas (pesquisas de saüsfação, processos e definição de planos de
auditorias) e reativas (notificação de não conformi- ação; lndicadores que demonstrem a
dades) para mensurar a saüsfação dos clientes com implantação de melhorias.
os resultados dos processos.

2 Gerencia o desempenho do
resultado do processo, pro-
movendo ações de melhoria.
3 Monitora e gerencia as ma-
nifestações dos pacientes/
clientes e acompanhantes,
apoiando a implantação de
melhorias.
4 Gerencia e acompanha os
protocolos de metodos diag-
nósücos e terapêuücos, pro-
movendo ações de melhoria.
Promove melhoria de desempenho a partir da aná-
lise sistemática e contínua dos indicadores de apoio
a tomada de decisão, manifestações de clientes in-
ternos e externos, notificações de incidentes e au-
ditorias.
Possui uma sistemáüca estabelecida, com canais
divulgados para recebimento das manifestações
dos pacientes/acompanhantes. Classifica as mani-
festações por criücidade, com foco na segurança
do paciente. Analisa o que ocorreu e o que preci-
sa ser feito para melhorar e responde ao paciente/
acompanhante sobre as providências tomadas para
a melhoria.
Os protocolos de métodos diagnósücos e terapêuü-
cos, procedimentos e tratamento deverão ser atua-
lizados a partir de novas diretrizes e ter seus resulta-
dos gerenciados.
Registros do gerenciamento dos pro-
cessos com análises críücas consisten-
tes; Planos de ação monitorados com
evidências de implantação de melhoria
a partir da manifestação dos clientes
internos e externos; Sustentação de re-
sultados favoráveis a partir da análise
de indicadores, cadeias de fornecedo-
res, análises de contratos e planos de
ação; Evidências de resultados de au-
ditorias.
Canais de comunicação, tais como:
telefone, SAC, ouvidoria, site, redes
sociais, entre outros; Registros de ma-
nifestações dos pacientes/clientes;
Sistema ou planilhas com os dados das
manifestações dos pacientes/acompa-
nhante; Registros das respostas dadas
aos pacientes/acompan hantes.
Protocolos definidos e implementados;
Gerencíamento através de indicadores
que demonstrem sua efetividade.

26 | @zozz organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados

 -qq
Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
s

-
,- SubseçÕo 3.3
It/étodos Diognósticos e Teropêuticos Especiolizodos
ã
Ne Requisito Orientação Sugestão evidência
- 5 Gerencia e acompanha os A instituição deverá mensurar a efeüvidade das Gerenciamento dos riscos relaciona-
L protocolos de segurança ações de prevenção delineadas no programa de ge- dos aos métodos díagnósücos e tera-
do paciente e implementa renciamento de risco relacionado aos métodos diag- pêuticos com evidências de: lndicado-
ações de melhoria. nósücos e terapêuücos. res de noüficações de riscos e análises
críücas relacionadas aos métodos
diagnósticos e terapêuücos; Planos de
ação e implantação de melhorias pe-
rante o levantamento de noüficações
de eventos ocorridos ou quase even-
tos apoiando as ações para miügação
e/ou eliminaÇão.
6 Avalia a efetividade das A instituição deverá mensurar a efetividade das Mecanismos de gerenciamento dos ris-
ações de prevenção e imple- ações de prevenção delineadas no programa de cos com evidências de: sistemáüca das
menta melhorias, a partir da gerenciamento de risco relacionado aos métodos barreiras de segurança e de sua efe-
mensuração e análise dos gráficos. Considerar também riscos de processos e üvidade; lndicadores de noüficações
riscos idenüficados. assistenciais quando aplicável. de riscos e análises críticas relaciona-
das; Planos de ação e implantação de
melhorias perante o levantamento de
notificaÇões de eventos ocorridos ou
quase eventos apoiando as ações para
mitigação e/ou eliminação.
7 Demonstra as melhorias im- Sistemáüca de auditoria dos processos, consideran- Análise dos resultados das auditorias;
plementadas a parür dos re- do os críticos e não críticos. Critérios para auditoria. Evidências das melhorias.
sultados das auditorias.

E,

-
L

-
i

-
-
-

@2022 Oryanização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. | 27

 7

s Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica

SubseçÕo 3.4
Diognóstico por lr^nogem
Descrição: Processos que geram imagens voltadas para a investigação e acompanhamento
de patologias, que apoiam a tomada de decisão clínica aos pacientes/clientes com enfoque
multiprofissional e interdisciplinar na definição de conduta para alcance das metas terapêuticas e
resultados clínicos esperados, realizados por meio de padrões de qualidade adequados à redução, a
um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Capta, caracteriza e analisa corretamente imagens, propiciando a interpretação
segura, a consolidação diagnostica e auxílio ao planejamento terapêutico, atraves de um processo
constante de identificação de risco.

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

1 ldenüfica o perfil de atendi- O perfil de atendimento/assistencial deve conside- Sistemáüca para levantamento dos da-
mento/assistencia l. rar a demanda, em relação à prevalência dos exames dos que compõem o perfil de atendi-
ou tratamentos realizados, além de outras informa- mento.
ções que citem as caracterísücas e necessidades dos
pacientes atendidos. Deve ser atualizado de acordo
com a estratégia definida pela organização.

2 Dispõe de profissionais com
competências e capacitação
compaíveis com o perfil de
ate nd imento/assiste ncia
Participa, com a Gestão de Pessoas, da definição de
papéis, responsabilidades e competências de todos
profissionais do serviço, considerando a legislação
l. vigente.
Evidências do perfil de cargos; Prontuá-
rio funcional do colaborador; Evidên-
cias das checagens de certificações,
habilitações e capacitações; Evidências
de Profissionais terceirizados com suas
habilidades validadas para os serviços
prestados aos pacientes da insütuição.
Escalas de trabalho.

3 Dimenslona recursos huma-
nos, tecnológicos e insumos
de acordo com o perfil
atendimento/assistencia
Considera o perfil de atendimento e a demanda para
a definição do quanütativo de pessoas, parque tec-
de nológico e os insumos necessários.
l.
Análise do perfil e da demanda, qua-
dro de colaboradores, equipamentos
disponíveis e insumos necessários;
Análise do número de exames versus
número de profissionais por período;
Planejamento e cumprimento da agen-
da; lndicadores perünentes ao dimen-
sionamento de pessoas, tais como: ab-
senteísmo, turnoveI entre outros.

4 Planeja as aüvidades, ava-
liando as condições opera-
cionais e de infraestrutura,
viabilizando a execução dos
processos de trabalho de
forma segura.
Considera o perfil de atendimento e a demanda pa-
ra planejamento das atividades, disponibilidade de
equipamentos e insumos.
Sistemáüca para gestão da agenda,
quantidade de equipamentos disponí-
veis para exames, programação de aqui-
siÇão e uülização de insumos; Testes
com phantons de forma a garanür a efe-
tividade do processo; lndicadores perti-
nentes à produção, como por exemplo:
absenteísmo do paciente, tempo de es-
pera para agendamento, cumprimento
do prazo determinado para disponibili-
zação de laudos, entre outros.

5 Monitora a manutenção Participa do planejamento e acompanha o programa Cronogramas de ações confrontados

preventiva e correüva da in- de manutenção prevenüva e correüvas. Planejamen-
fraestrutu ra. to e verificação da efetivação da execução da manu-
tenção prevenüva e corretiva da infraestrutura.
com relatórios de execução. Prontuá-
rio dos equipamentos relacionados a
infraestrutura, tais como Schiller, Ele-
vadores, Climatização, Geradores, etc.
Evidências de monitoramento de manu-
tenções correüvas. Planilha de prevenü-
va acessível as partes interessadas.

Z8 | aZozlorganização Nacional de Acreditação, Todos os direitc


-
L
SubseçÕo 3 4
Diognóstico por lmogem
Ne Requisito
- A Monitora a manutenção pre-
E ventiva e corretiva dos equi-
pamentos, incluindo a cali-
bração.
7 Cumpre com as diretrizes
dos protocolos de segurança
do paciente.
8 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a utilização de equipamen-
tos, com base em diretrizes e
evidências cienÍficas.
- 9 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a utilização de medicamen-
tos e produtos para a saúde,
com base em diretrizes e evi-
dências científicas.
10 Estabelece sistemática de
atendimento de exames e
procedimentos de diagnósti-
co por imagem e acompanha
a demanda.
- t1, Estabelece fluxo de atendi-
mento às urgências e emer-
gências.
- corrências em diagnóstico por imagem.
- 12 Estabelece protocolos de
diagnósüco por imagem,
t com base em diretrizes e evi-
dências científicas.
ã prevalência/gravidade/risco/custo, com base em di-
13 Estabelece protocolo de se-
gurança para o processo de
anestesia e/ou sedação, com
- base em diretrizes e evidên-
cias científicas.
- ministração de sedação, instrumento
-
Orientação
Participa do planejamento e acompanha o progra-
ma de manutençâo prevenüva e correüvas. Plane-
jamento e verificação da efetivação da execução da
manutenção prevenüva e correüva.
lmplementa as diretrizes definidas nos protocolos
de segurança do paciente de acordo com o peúl
do
serviço. Define critérios, fluxos e ferramentas para
a noüficação, considerando eventos adversos ocor-
ridos na organização, queixas técnicas e questões
relatadas pelo Noüvisa.
A instituição deve apresentar segurança da equipe,
em função do risco ocupacional específico. lnstru-
ções de uso para os EPls e EPCs e registro de for-
necimento dos EPls aos funcionários; Segurança do
paciente em função da uülização correta de equipa-
mentos; O serviço deve garantir a correta idenüfica-
ção de todos os profissionais, equipamentos vincula-
dos à realização de quaisquer de seus exames.
A instituição deve apresentar segurança da equipe,
em função do risco ocupacional específico. lnstru-
ções de uso para os EPls e EPCs e registro de for-
necimento dos EPls aos funcionários; Segurança do
paciente em função da utilização correta de medi-
camentos e produtos para a saúde; O serviço deve
garanür a correta idenüficação de todos os medica-
mentos e produtos para a saúde vinculados à reali-
zaÇão de quaisquer de seus exames.
A insütuição planeja a demanda através de uma
agenda formal para os procedimentos e exames em
diagnósticos por imagem. A agenda é divulgada in-
ternamente e qualquer alteração deverá ser comu-
nicada aos envolvidos. A demanda deve ser planeja-
da de acordo com as necessidades do paciente.
A instituição define protocolos para atender situa-
ções de urgência e emergências através do diagnós-
tico por imagem, quando aplicável.
Os protocolos consideram prevalência e complexi-
dade de exames e procedimentos realizados e o per-
fil de pacientes atendldos. Deverão ser priorizados
protocolos de atendimento dos exames de maior
retrizes e evidências científicas.
Descrever todas as medidas de segurança que en-
volvem o processo de anestesia, desde o consenti-
mento informado, avaliação pré-anestésica, indica-
ção e controle dos anestésicos, avaliação do nível de
sedação.
02022 Organizaçâo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
- !
<-
Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
Sugestão evidência
Cronogramas de ações confrontados
com relatórios de execução. "prontuá-
rios" dos equipamentos. Evidências de
monitoramento de manutenções cor-
reüvas. Planilha de preventiva acessÊ
vel as partes interessadas.
Documentos que comprovem a idenüfi-
cação de riscos relacionados à seguran-
ça do paciente e ferramentas aplicadas
para a notificação e análise de eventos
e implementação de melhorias.
Registros de treinamento dos operado-
res e os documentos ou manuais para
uso de equipamentos Procedimento
documentado para o uso seguro de
equipamentos; Evidência do funciona-
mento dos equipamentos. Evidências
da utilização adequada dos recursos
aplicáveis e disponÍveis.
Registros de treinamento, documentos
ou manuais para uso de medicamentos
e produtos para a saúde.
Procedimento documentado para o
uso seguro de medicamentos e produ-
tos para a saúde.
Agenda formal contendo os exames e
procedimentos a serem realizados por
período; Acompanhamento da ocupa-
ção da agenda de exames e procedi-
mentos.
Evidências de definição de fluxos de
atendimento em urgência/emergência;
Evidência de treinamento e montagem
de equipe de resposta rápida às situa-
ções de urgência, emergência e inter-
Protocolos de atendimento definidos
pela organização. Evidência do cum-
primento do protocolo no prontuário;
Evidências de protocolos insütucionais
descritos para cada modalidade diag-
nóstica.
Documentos que envolvem as etapas
do processo de sedação: Termo de
consentimento informado para pro-
cedimento anestesiológico, avaliação
pré-anestésica, procedimento de ad-
de avaliação do nível de sedação.
| 29
Ç Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
SubseçÕo 3 4
Diognóstico por lmogem
Ne Requisito
L4 Dispõe de sistemáüca volta-
da para a concordância
interpretação de exames.
15 Estabelece e implementa cri-
térios e procedimentos para
a análise, transcrição, reüfi-
cação, liberação e comunica-
ção dos resultados.
16 Dispõe de mecanismos de
controle para a entrega de
resultados ao paciente/clien-
te ou seu representante au-
torizado.
t7 Estabelece e implementa pro-
cessos de emissão dos resul-
tados parciais nas situações
de urgência/emergência.
1-8 Estabelece e implementa e
mantém sistemática de co-
municação dos resultados
críücos.
1,9 Cumpre o protocolo multi-
disciplinar para a segurança
da cadeia medicamentosa.
20 Dispõe de registros sobre o
atendimento e avaliação do
paciente/cliente.
27 Registra e compartilha com
os pacientes/clientes e/ou
acompanhantes as decisões
relacionadas aos procedi-
mentos de diagnóstico por
imagem.
22 Estabelece e implementa
protocolo para a práüca se-
gura de transferência inter-
na e externa dos pacientes/
clientes.
23 ldentifica necessidade de
treinamentos e capacitação
frente às demandas assisten-
ciais e do serviço.
30 | Ozozz orcanízação Nacional de Acreditaçâo. Íodos os dirêitos Íeservador
Orientação
A insütuição apresenta sistemáüca voltada para a
de concordância de interpretação de exames. Deverá
haver uma padronização para que o corpo clínico en-
tre em acordo quanto às interpretações de exames,
fundamentada em literatura e baseado em evidên-
cias científicas.
A instituição define critérios e procedimentos docu-
mentados para a segurança na análise, transcrição,
retificaçâo, liberação de resultados, respeitando a le-
gislação pertinente de segurança de dados do pacien-
te. A retificação de resultados necessita ser rastreável
e documentada afim de resguardar as informações
repassadas ao paciente e ao médico prescritor.
A instituição define procedimentos seguros de acor-
do com a legislação pertinente de segurança de da-
dos do paciente para entrega segura de resultados a
pessoas devidamente autorizadas.
A instituição define procedimentos de acordo com
a legislação pertinente de segurança de dados do
paciente para disponibilização de resultados parciais
nas situações de urgência/emergência.
O serviço estabelece, implementa e mantém fluxo
de comunicação dos resultados crÍticos. Os critérios
de resultados críücos deverão ser definidos com ba-
se em referências cieníficas.
A instituição possui protocolos e todas as medidas
de segurança que envolvam o processo do uso se-
guro do medicamento desde o consentimento infor-
mado, indicação, prescrição, distribuição e termo de
recusa.
Dispõe de canais de comunicação eficazes para a
transferência de informações relevantes para as
áreas assistenciais, como por exemplo, cuidados pós
procedimento e/ou exame.
As decisões consensadas com o paciente/cliente e/
ou acompanhantes, bem como as orientações sobre
potenciais riscos dos procedimentos, deverão estar
registradas em prontuário.
Deve ser considerada a criücidade do paciente para
a definição das condições mínimas de segurança pa-
ra o transporte.
O programa de treinamentos considera requisitos
obrigatórios, identificação de riscos e eventos adver-
sos, não conformidades, protocolos de segurança do
paciente, resultados das avaliações de desempenho,
entre outros.
§ugestâo evidência
Primeira e segunda leitura dos exames;
lndicador de reconvocação e retifica-
ção dos laudos; Máscaras de laudos
padronizadas e autorizadas pela dire-
ção técnica.
Critérios de liberaÇão de resultados do-
cumentados e disponíveis a equipes;
Sistema informaüzado que cumpra a
legislação perünente a segurança de
dados do paciente; Registros e rastrea-
bilidade de resultados comunicados.
Procedimento descrito; Protocolos de
entrega devidamente assinados e ras-
treados.
Procedlmento descrito; Registros em
prontuário que possibilite a rastreabi-
lidade de informação.
Procedimento descrito; Critérios de-
finidos e disseminados; Registros em
prontuário que possibilite a rastreabi-
lidade de informação.
Documentos que envolvam as etapas
do processo do medicamento seguro,
indicações, termos de consenümento,
pesquisas e questionários, evidências
de prescrição e termos de recusa assi-
nados pelo paciente.
Documento formal para transferência
de informação, evidência de prontuá-
rio.
Registro em prontuário dos consensos/
informações disponibilizadas ao pa-
ciente.
Registro da comunicação entre as
partes interessadas, registros de mo-
nitoramento do paciente durante o
transporte, qualificação do serviço ter-
ceirizado.
Cronograma de treinamentos; Evidên-
cias de parücipação do colaborador no
treinamento.

SubseçÕo 3.4
- Diognóstico por lmogeÍ^n
Ne Requisito
24 Define critérios para qua-
lificação defornecedores
críticos, alinhados à políüca
institucional.
25 Cumpre os protocolos
prevenção e controle de in-
fecção e/ou biossegurança
com base em diretrizes e eví-
dências cieníficas.
26 Cumpre as diretrizes de noti-
ficação de incidentes e even-
tos adversos.
27 ldentifica os riscos assisten-
ciais do paciente/cliente
estabelece ações de preven-
ção, para a redução da pro-
É babilidade de incidentes.
28 Cumpre com as determina-
ções do plano de gerencia-
mento de resíduos.
29 Estabelece e implementa os
planos de segurança institu-
cional.
30 Aplica termo de consenü- Ter o Termo de consentimento livre e esclarecido
mento para procedimentos e
> exames que ofereçam riscos
potenciais ao paciente.
31 Aplica termo de consenü- Ter o Termo de consenümento esclarecido aplicado Documento do termo de consentimen-
mento para procedimentos antes do procedimento anestésico assinado pelo pa- to aplicado; Termos assinados pelo pa-
E a nestesiológicos.
E 32 Estabelece, implementa e
mantém procedimentos pa-
ra a cadeia de processos de
- espécimes anatômicos
ã zações que realizam procedimentos de biópsia.
33 Cumpre as diretrizes de noü-
cação de farmacovigilância
fi
e tecnovigilância.
-
ã
E
Orientâção
Parücipa com a Gestão de Suprimentos e Gestão Ad-
ministraüva na definição de critérios para a qualifi-
cação de fornecedores críticos.
de O processo aplica as práticas de prevenção e contro-
le de infecção que foram validadas pela organização.
Esta validação dever ser feita por profissional habi-
litado.
A instituição define diretrizes para a noüficação de
incidentes e eventos adversos e estas noüficações
são realizadas.
O processo define sistemática para a identificação
e dos riscos assistenciais e define ações de prevenção
e de conüngência;
Os riscos podem ser levantados através de docu-
mentos como por exemplo, anamnese, quesüoná-
rio, entrevistas, relatórios de controle de qualidade
de doses de entrada na pele.
Cumpre o plano de gerenciamento de resíduos esta-
belecido para a organização, atendendo as especifi-
cidades do serviço.
lmplementar mecanismos de segurança do pacien-
te, do colaborador e do meio ambiente.
aplicados antes dos procedimentos em diagnósticos
por imagem que ofereçam riscos potenciais ao pa-
ciente.
ciente/responsável legal e pelo anestesiologista.
Os procedimentos precisam ser revistos e atualiza-
dos conforme a implantação de novas diretrizes/
evidências científicas, garanündo a segurança da
amostra e/ou peça anatômica. Aplicável para organi-
A instituição define diretrizes para a notificação de
farmacovigilância e tecnovigilância e estas noüfica-
ções são realizadas.
@2022 Organização Nacional dê ÂcÍeditação. Todos os direitos reseruados.
.C
SeÇão 3 - Diagnóstico e Terapêutica
Sugestão evidência
Critérios definidos, conferência e regis-
tros do cumprimento destes; Dados re-
ferentes ao recebimento de produtos
para a saúde, medicamentos e presta-
ção de serviços. Conferência da execu-
ção de prestação de serviço conforme
acordos formais fi rmados.
Documentos validados pelo responsá-
vel da prevenção e controle de infec-
ção; Resultados das auditorias internas;
Processo de trabalho; Registros de Não
Conformidades e Eventos adversos.
Diretrizes definidas e disseminadas;
Registros de notificações realízadas.
Protocolo de segurança em função de
riscos idenüficados permiündo a reali-
zação do exame com menor probabili-
dade de ocorrência de eventos. Ferra-
mentas uülizadas para a idenüficação
de riscos, avaliação de prontuário de
paciente.
Evidências do cumprimento do PGRSS
e suas especificidades de acordo com o
perfil do serviço.
Plano de Radioproteção atualizado.
Controle de qualidade dos equipamen-
tos; Manual de biossegurança; Con-
trole de zonas de segurança do campo
magnéüco; EPls, EPCs e controle de
dosimetria, quando aplicáveis.
Documento do termo de consenümen-
to aplicado; Termos assinados pelo pa-
ciente/responsável legal e pelo médico
responsável.
ciente/responsável legal e pelo médico
responsável.
Procedimentos descritos e dissemina-
dos. Evidências da rastreabilidade das
da amostra e/ou peça anatômica.
Diretrizes definidas e disseminadas;
Registros de noüfi cações realizadas.
| 31
s Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica

SubseçÕo 3.4
Diognostico por lmogem
Padrão Níve! 2: Gerencia um processo consistente e articulado, com os processos assistenciais e
a tomada de decisão clínica com ações de segurança sistemáticas, sustentando a relação com os
processos assistenciais e de apoio.

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

t Gerencia as
inter-relações O gerenciamento das interações possibilita a aná-
de processos, promovendo lise da interface com os clientes do processo e a
ações de melhoria. identificação de oportunidades de melhorias. Pode
contemplar fontes ativas (pesquisas de satisfação,
auditorias) e reativas (notificação de não conformi-
dades) para mensurar a saüsfação dos clientes com
os resultados dos processos.
Documentos que demonstrem os
acordos entre processos; Análises das
notificações de não conformidades de
processos e definição de planos de
ação. lndicadores que demonstrem a
implantação de melhorias.

2 Gerencia o desempenho do
resultado do processo, pro-
movendo ações de melhoria.
3 Monitora e gerencia as ma-
nifestações dos pacientes/
clientes e acompanhantes,
apoiando a implantação de
melhorias.
Promove melhoria de desempenho a partir da aná-
lise sistemática e contínua dos indicadores de apoio
a tomada de decisão, manifestações de clientes in-
ternos e externos, notificações de incidentes e au-
ditorias.
Possui uma sistemática estabelecida, com canais
divulgados para recebimento das manifestações
dos pacientes/acompanhantes. Classifica as mani-
festações por criticidade, com foco na segurança
do paciente. Analisa o que ocorreu e o que preci-
sa ser feito para melhorar e responde ao paciente/
acompanhante sobre as providências tomadas para
a melhoria.
Registros do gerenciamento dos pro-
cessos com análises críticas consisten-
tes; Planos de ação monitorados com
evidências de implantação de melhoria
a parür da manifestação dos clientes
internos e externos; Sustentação de re-
sultados favoráveis a partir da análise
de indicadores, cadeias de fornecedo-
res, análises de contratos e planos de
ação; Evidências de resultados de au-
ditorias.
Canais de comunicação, tais como:
telefone, SAC, ouvidoria, site, redes
sociais, entre outros. Registros de Ma-
nifestações dos pacientes/clientes. Sis-
tema ou planilhas com os dados das
manifestações dos pacientes/acompa-
nhantes; Registros das respostas dadas
aos pacientes/acompanhantes.

4 Gerencia os protocolos assis-
tenciais, promovendo ações
de melhoria.
5 Gerencia e acompanha os
protocolos de diagnósticos
por imagem, promovendo
ações de melhoria.
A insütuição deverá definir, implementar e gerenciar
os protocolos assistenciais que possuem interface
com o diagnósüco por imagem nas diversas linhas
de cuidado.
Os protocolos de diagnóstico por imagem, proce-
dimentos e tratamento deverão ser atualizados a
partir de novas diretrizes e ter seus resultados ge-
renciados.
Protocolos assistenciais definidos e do-
cumentados;
Gerenciamento através de indicadores,
interação entre processos que demons-
trem a efetividade dos protocolos.
Protocolos defi nidos e implementados;
Gerenciamento através de indicadores
que demonstrem sua efetividade.

6 Gerencia e acompanha os
protocolos de segurança
do paciente e dos riscos do
processo de diagnóstico por
imagem e implementa ações
de melhoria.
7 Demonstra as melhorias im-
plementadas a partir dos re-
sultados das auditorias.
A instituição deverá mensurar a efeüvidade das Gerenciamento dos riscos relaciona-
ações de prevenção delineadas no programa de dos ao diagnósüco por imagem com
gerenciamento de risco relacionado ao diagnósüco evidências de: lndicadores de noü-
por imagem. Considerar também riscos assistenciais ficações de riscos e análises críücas
quando aplicável relacionadas ao diagnósüco por ima-
gem; Planos de ação e implantação de
melhorias perante o levantamento de
noüficações de eventos ocorridos ou
quase eventos apoiando as ações para
mitigação e/ou eliminação.
Sistemática de auditoria dos processos, consideran- Análise dos resultados das auditorias;
do os críücos e não críticos. Define critérios para Evidências das melhorias.
auditoria e método para implantação de melhoria.

3Z I AZOZZ Organização Nacional de Acreditação. Todos os dire

 Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
ç

SubseçÕo 3.5
tVedicino Nucleor
Descrição: Processos relacionados à utilização de substâncias radioativas (isótopos e radiofármacos)na
forma de fontes não seladas, para a administração a pacientes/clientes com as finalidades diagnosticas
e terapêuticas, com enfoque multiprofissional e interdisciplinar na definição de conduta para alcance
das metasterapêuticas e resultados clínicos esperados, realizados por meio de padrões de qualidade
adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à
sa úde.

Padrão Nível 1: Executa e analisa corretamente os exames, propiciando a interpretação segura, a

consolidação diagnóstica, o planejamento e a execução terapêutica, através de um processo constante
de identificação de risco.

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

1 ldenüfica o perfil de atendi-
mento/assistencia L rar a demanda, em relação à prevalência dos exames
2 Dispõe de profissionais com
competências e capacitação
compatíveis com o perfil de
atend ime nto/assistencia l.
O perfil de atendimento/assistencial deve conside- Sistemática para levantamento dos da-
dos que compõem o perfil de atendi-
ou tratamentos realizados, alem de outras informa- mento.
ções que citem as caracterísücas e necessidades dos
pacientes atendidos. Deve ser atualizado de acordo
com a estratégia definida pela organização.
Participa, com a Gestão de Pessoas, da definição de Evidências do acompanhamento do
papéis, responsabilidades e competências de todos desempenho do profissional na área.
profissionais do serviço, considerando a legislação
viBente.

3 Dimensiona recursos huma- Considera o perfil de atendimento e a demanda para Análise do perfil e da demanda, qua-
nos, tecnológicos e insumos a definição do quantitativo de pessoas, parque tec- dro de colaboradores, equipamentos
de acordo com o perfil de nológico e os insumos necessários. disponíveis e insumos necessários.
ate nd ime nto/assistencia l.

4 Planeja as aüvidades, ava-
liando as condições opera-
cionais e de infraestrutura,
viabilizando a execução dos
processos de trabalho de for-
ma segura.
O planejamento das aüvidades considera a disponi- Sistemática para gestão da agenda,
bilidade de equipamentos e de insumos. quantidade de equipamentos dispo-
níveis para exames, programação de
aquisição e utilização de insumos.

5 ldentifica necessidade de O programa de treinamentos considera requisitos Cronograma de treinamentos; Evidên-

treinamentos e capacitação
ft
frente às demandas assisten-
ciais e do serviço.
6 Qualifica e avalia o desem-
penho de fornecedores críü-
cos, alinhado à polÍtica insti-
tucional.
7 Estabelece o plano de radio-
l-
proteção.
Eq
E cumentos de demonstrem o registro de
Considera as características
- 8
individuais dos pacientes/
clientes e acompanhantes,
obrigatórios, identificação de riscos e eventos adver-
sos, não conformidades, protocolos de segurança do
paciente, resultados das avaliações de desempenho,
entre outros.
Participa com a Gestão de Suprimentos e Gestão Ad-
minístrativa na definição de critérios para a qualifi-
cação de fornecedores críücos.
O plano deve considerar as características específi-
cas da especialidade, segundo a legislação vigente.
A equipe multidisciplinar, quando aplicável, conside-
ra as características individuais dos pacientes/clien-
tes e acompanhantes, respeitando suas tradições
cias de participação do colaborador no
treinamento.
Dados referentes ao recebimento de
insumos e prestação de serviços.
Plano de Radioproteção atualizado e
implementado. Evidências de treina-
mento de toda equipe de profissionais
envolvidos; Registro e acompanhamen-
to da leitura de doses em todos os pro-
fissionais envolvidos; Registro e análise
das doses emiüdas por pacientes; Do-
execução de Auditoria interna.
lnfraestrutura, cumprimento das dire-
trizes institucionais, informações dis-
poníveis em prontuário.

@2022 OÍgantzação Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. | 33

s Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
SubseçÕo 3 5
MedicÍno Nucleor
i,s Requisito
respeitando suas tradições
culturais, crenças, gênero,
valores pessoais e privacida-
de para o planejamento do
cuidado.
I Cumpre sistemática de agen-
damento de procedimentos
de medicina nuclear e acom-
panha a demanda.
10 Cumpre os protocolos
atendimento dos exames e
tratamentos realizados, con-
forme perfil da instituição.
1,L ldentifica os riscos assisten-
ciais do paciente e estabele-
ce ações de prevenção, para
a redução da probabilidade
de incidentes.
1,2 Dispõe de mecanismos de
obtenção de informações clí-
nicas necessárias ao exame
ou tratamento a ser realizado.
13 Estabelece o plano tera-
pêutico individualizado no estabelecidas para o alcance dos resultados defini-
tratamento com materiais dos para o paciente.
radioaüvos ambulatorial ou
que necessitem isolamento
hospitala r.
1,4 Estabelece plano interdis-
ciplinar de assistência, com
base no plano terapêutico
definido, considerando o
grau de complexidade e de-
pendência.
15 Registra e compartilha com
os pacientes/clientes e/ou
acompanhantes as decisões
relacionadas aos procedi-
mentos de medicina nuclear.
16 Aplica termo de consenti-
mento informado para exa-
mes e tratamentos.
t7 Cumpre critérios para idenü-
cação de pacientes/clientes
fi
críücos.
18 Cumpre o fluxo de atendi-
mento aos exames de ur-
gência.
t9 Dispõe de prescrição indivi-
dualizada de radiofármacos,
isótopos e medicações uüli-
zadas na realização dos exa-
mes e tratamentos.
34 | @2Oz2organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Orientação
culturais, crenças, sexualidade, valores pessoais e
privacidade para o planejamento do cuidado.
Dispõe de mecanismos e procedimentos visando o
correto agendamento e o fornecimento do correto
preparo ao paciente/cliente, incluindo a disponibili-
dade de instruções e acompanha a demanda.
de Os protocolos consideram prevalência e complexi-
dade de exames e tratamentos realizados e o perfil
de pacientes atendidos.
O processo define ferramenta para a identificação
dos riscos, tais como anamnese, questionário, en-
trevista e adequa o atendimento aos riscos idenü-
ficados.
O processo contempla o fornecimento de informa-
ções clínicas pelo paciente, através, por exemplo, de
anamnese, ou pelo médico solicitante, e conferência
destas informações pela equipe médica do serviço.
O plano terapêutico deverá contemplar as medidas
A equipe assistencial estabelece todas as etapas do
plano de cuidados individualizado, quando aplicável,
alinhado ao plano terapêutico.
As decisões consensadas com o paciente/cliente e/
ou acompanhantes, bem como as orientações sobre
potenciais riscos dos procedimentos, deverão estar
registradas em prontuário.
O consenümento informado considera o tipo de exa-
me e os riscos específicos para cada procedimento.
O processo define critérios para a avaliação de risco
dos pacientes, considerando, por exemplo, patolo-
gias e histórico clínico, e adequa o atendimento.
Define os recursos e fluxos necessários para a reali-
zação dos exames de urgência.
A prescrição individualizada deve ser realizadas le-
vando em consideração as necessidades específicas,
o que possibilita mais assertividade, evita desperdÊ
cios e representa economia e saüsfação.
Sugestão evidência
Sistemáüca de agendamento conside-
rando o tipo de exame e preparo ofe-
recido.
Protocolos de atendimento definidos
pela organização. Evidência do cumpri-
mento do protocolo no prontuário.
Ferramentas uülizadas para a identifi-
cação de riscos, registros em prontuá-
rios.
Documento que comprove o forneci-
mento das informações clínicas; Regis-
tros em prontuários.
Registros em prontuários.
Plano interdisciplinar evidenciado em
prontuário.
Registro em prontuário dos consensos/
informações disponibilizadas ao pa-
ciente.
Termos de consentimento preenchidos
e assinados pelo paciente e pelo médi-
co responsável.
Ferramenta para avaliação do risco; Re-
gistros em prontuários.
Critérios para encaixe das urgências na
agenda. Fluxo dos exames urgentes.
Prescrições/prontuários de pacientes
atendidos.

SubseçÕo 3.5
N/edicino Nucleor
Ne Requisito
20 Dispõe e dissemina protoco-
los de manipulação/marca-
ção de materiais radioativos
e sua administração, basea-
dos em diretrizes e evidên-
cias científicas.
2L Cumpre os protocolos de
prevenção e controle de in-
fecção com base em diretri-
zes e evidências científicas.
22 Cumpre as diretrizes de pre-
venção de riscos ocupacio-
nais e biossegurança.
23 Cumpre com as diretrizes
dos protocolos de segurança
do paciente.
24 ldentifica os sinais de dete-
rioração clínica e cumpre o
protocolo de atendimento
destes pacientes/clientes.
25 Dispõe de prontuário com
registros multidisciplinares
atualizados sobre o pacien-
te/cliente, que promova
conünuidade da assistência.
26 Cumpre os critérios para
práüca segura de transporte
interno ou externo à institui-
ção dos pacientes/clientes.
27 Cumpre as diretrizes
transferência de informação
entre as áreas assistenciais e
profissionais para a continui-
dade da assistência.
28 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a utilização de equipamen-
tos, com base em diretrizes e
evidências cienúficas.
0rientação
Os protocolos precisam ser revistos e atualizados
conforme a implantação de novas diretrizes/evidên-
cias científicas.
O processo aplica as práticas de prevenção e contro-
le de infecção que foram validadas pela organização.
lmplementa os protocolos de prevenção de riscos
ocupacionais e biossegurança, considerando as
áreas de realização de exames e áreas utilizadas pa-
ra tratamento.
A aplicação dos protocolos de segurança contempla,
minimamente, protocolo de higienização das mãos,
identificação segura do paciente, comunicação efe-
tiva, uso seguro de medicamentos e prevenção de
quedas, além dos protocolos relacionados a especi-
ficidade do serviço.
A definição dos critérios para idenüficação precoce
da deterioração clÍnica deve considerar o perfil de
pacientes atendidos na unidade. O fluxo de atendi-
mento deve estar implementado e disseminado pa-
ra a equipe.
O prontuário contempla, no mínimo, o plano tera-
pêutico, consenümento informado, entre outros.
a
a Deve ser considerada a criücidade do paciente para
a definição das condições mínimas de segurança pa-
ra o transporte.
de Dispõe de canais de comunicação eficazes para a
transferência de informações relevantes para as
áreas assistenciais, como por exemplo, cuidados pós
proced imento/trata me nto.
lnstruções formalizadas sobre a operação de equipa-
mentos, conforme orientações do fabricante.
O2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos resêrvados.
Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
ç
Sugestão evidência
Protocolos atualizados e disseminados;
Registros em prontuários
Documentos validados pela equipe
responsável pelo controle de infecção;
Resultados das auditorias internas; Re-
sultados do processo de trabalho; Re-
gistros de Não Conformidades e Even-
tos adversos.
Diretrizes de riscos ocupacionais e
biossegurança; Verificação do forne-
cimento e uülização adequada dos
equipamentos de proteção individual
conforme definido no Plano de Preven-
ção de Riscos Ambientais (PPRA), fluxo
de atendimento a acidentes; Relatórios
sobre acidentes de trabalho, entrega
de EPls, treinamentos em Biosseguran-
ça, treinamentos definidos no Plano de
Proteção Radiológica.
Protocolos atualizados e disseminados;
Registros dos prontuários de pacientes
Critérios, fluxo e estrutura de atendi-
mento
Registros em prontuário.
Registro da comunicação entre refe-
rência e contra referência, registros de
monitoramento do paciente durante o
transporte, qualificação do serviço ter-
ceirizado.
Documento formal para transferência
de informação, evidências em pron-
tuário.
Registros de treinamento dos operado-
res e os documentos ou manuais para
uso de equipamentos.
| 35
ç Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
SubseçÕo 3.5
N/edicino Nucleor
Ne Requisito
29 Monitora a manutenção pre-
ventiva e corretiva da infraes-
trutura e dos equipamentos,
incluindo a calibração.
30 Monitora os controles de Os controles de qualidade são obrigatórios e se-
qualidade recomendados guem regulamentação da Comissão Nacional de
realizados nos equipamen-
tos.
31 Dispõe e dissemina protoco-
los de aquisição dos exames,
baseados em diretrizes e evi-
dências científicas.
32 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
o manuseio e segregação de
materiais radioativos, com
base em diretrizes e evidên-
cias científicas.
33 Monitora os controles de
eficiência de marcação dos
radiofármacos e as doses
individuais administradas ao
paciente/cl iente.
34 Cumpre o protocolo multi-
disciplinar para a segurança
da cadeia medicamentosa.
35 Cumpre as diretrizes de noti-
ficação de incidentes e even-
tos adversos.
36 Cumpre as diretrizes de noü-
ficação de farmacovigilância
e tecnovigilância.
37 Dispõe de sistemática volta-
da para a concordância de
interpretação de exames.
38 Dispõe de critérios e pro-
cedimentos para a análise,
transcrição, retificação, li-
beração e comunicação dos
resultados.
36 | 02022 organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reseruados.
Orientação
Acompanha o funcionamento dos equipamentos e
instrumentos conforme a sua demanda e a comple-
xidade.
Energia Nuclear.
A organização define critérios e periodicidade para
aquisição de exames, conforme perfil e característi-
cas de pacientes.
O processo deve promover a segurança da equipe,
em função do risco ocupacional específico. lnstru-
ções de uso para os EPls e EPCs e registro de forneci-
mento dos EPls aos funcionários;
Segurança do paciente em função da utilização cor-
reta de medicamentos e materiais radioativos. O
serviço deve garantir a correta idenüficação de to-
dos os medicamentos e materiais vinculados à reali-
zação de quaisquer de seus exames.
Os controles de eficiência de marcação são obrigató-
rios e seguem regulamentação da Comissão Nacio-
nal de Energia Nuclear.
A instituição possui protocolos e todas as medidas
de segurança que envolvam o processo do uso se-
guro do medicamento desde indicação, prescrição,
armazenamento, distribuição e termo de recusa.
A instituição define diretrizes para a notificação de
incidentes e eventos adversos e estas noüficações
são realizadas formalmente.
ldenüfica e acompanha notificações de fármaco e
tecnovigilância, considerando as diretrizes institu-
cionais.
A sistemáüca de concordância diagnóstica conside-
ra, por exemplo, correlação entre exames, dupla lei-
tura. Considerar perfil da organização.
A instituição define critérios e procedimentos docu-
mentados para a segurança na análise, transcrição,
retificação, liberação de resultados, respeitando
a legislação pertinente de segurança de dados do
paciente. A retificação de resultados necessita ser
rastreável e documentada afim de resguardar as
informações repassadas ao paciente e ao médico
prescritor.
Sugestão evidência
Plano e registros de manutenção pre-
ventiva, corretiva e calibração. Calibra-
ção de equipamentos e de instrumen-
tos de medição que afetam a qualidade
do exame e definir critérios de aceita-
ção; Ações de conüngência para para-
da de equipamentos.
Laudos dos controles de qualidade.
Protocolos atualizados e disseminados.
Registros de treinamento documentos
ou manuais para uso de medicamentos
e materiais radioativos. Procedimento
documentado para o uso seguro de
medicamentos e materiais radioaüvos.
Registros dos controles realizados.
Documentos que envolvam as etapas
do processo do medicamento seguro,
indicações, pesquisas e questionários,
prescrição e termos de recusa assina-
dos pelo paciente.
Diretrizes definidas e disseminadas;
Registros de noüfi cações realizadas.
Rastreabilidade das notifi cações.
Sistemáüca definida e aplicada para
análise da concordância de resultados.
Critérios de liberação de resultados do-
cumentados e disponíveis a equipes;
Sistema informatizado que cumpra a
legislação pertinente a segurança de
dados do paciente; Registros e rastrea-
bilidade de resultados comunicados.

SubseçÕo 3.5
lt/edicino Nucleor
Ne Requisito
39 Cumpre o fluxo de liberação
e comunicação de resultados
crÍücos.
40 Dispõe de mecanismos de
controle para a entrega de
resultados ao paciente/clien-
te ou seu representante au-
torizado.
4t Dispõe de mecanismos de
emissão dos resultados par-
ciais nas situações de urgência.
42 Dispõe de plano de alta
multidisciplinar de conheci-
mento do paciente/cliente e
acompanhante para a con-
tinuidade do cuidado extra-
-hospitalar.
43 Estabelece formalmente as
relações de contrarreferên-
cia, conforme o perfil da ins-
tituição.
44 Cumpre com as determina-
ções do plano de gerencia-
mento de resíduos.
Padrão Nível 2: Gerencia os processos de forma consistente e articulada, desenvolvendo ações de
melhorias que sustentem a tomada de decisão clinica e a continuidade do cuidado.
Ne Requisito
I Gerencia o desempenho do
resultado do processo, pro-
movendo ações de melhoria.
- internos e externos; Sustentação de re-
: ação; Evidências de resultados de au-
2 Gerencia as inter-relações
de processos, promovendo
ações de melhoria.
Orientação
Padroniza os diagnósticos críticos e estabelece meios
de comunicação, contribuindo com a continuidade
do cuidado. Considera as determinações da Lei Geral
de Proteção de Dados para o estabelecimento dos
fluxos de comunicação.
A instituição define procedimentos seguros de acor-
do com a legislação pertinente de segurança de da-
dos do paciente para entrega de resultados a pes-
soas devidamente autorizadas.
A instituição define procedimentos de acordo com
a legislação perünente de segurança de dados do
paciente para disponibilização de resultados parciais
nas situações de urgência/emergência.
O plano de alta deve contemplar as orientações de
radioproteção e os cuidados assistenciais pós alta.
Possui fluxo estabelecido, padrão de registro de in-
formações e canais de comunicação definidos, quan-
do necessário, para o encaminhamento do paciente.
O plano de gerenciamento de resíduos faz parte do
Plano de Proteção Radiológica, contempla os crité-
rios de segregação e descarte do material radioativo,
com os devidos registros.
Orientação
Promove melhoria de desempenho a parür da aná-
lise sistemática e conínua dos indicadores de apoio
a tomada de decisão, manifestações de clientes in-
ternos e externos, notificações de incidentes e au-
ditorias.
O gerenciamento das interações possibilita a aná-
lise da interface com os clientes do processo e a
idenüficação de oportunidades de melhorias. Pode
contemplar fontes aüvas (pesquisas de saüsfação,
auditorias) e reativas (noüficação de não conformi-
dades) para mensurar a satisfação dos clientes com
os resultados dos processos.
@2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
-!
Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
Sugestão evidência
Procedimento documentado e regis-
tros da comunicação realizada.
Procedimento descrito; Protocolos de
entrega devidamente assinados e ras-
treados.
Procedimento descrito; Protocolos de
entrega devidamente assinados e ras-
treados.
Registros em prontuário, formulário
com as orientações de alta.
Fluxo de contrarreferência. Registros
dos encaminhamentos realizados.
Evidências do cumprimento do PGRSS,
Registros relacionados ao descarte de
rejeitos radioativos. Demonstração da
área de segregação de rejeitos radioa-
tivos.
Sugestão evidência
Registros do gerenciamento dos pro-
cessos com análises críticas consisten-
tes; Planos de aÇão monitorados com
evidências de implantação de melhoria
a parür da manifestação dos clientes
sultados favoráveis a partir da análise
de indicadores, cadeias de fornecedo-
res, análises de contratos e planos de
ditorias.
Documentos que demonstrem os
acordos entre processos; Análises das
notificações de não conformidades de
processos e definição de planos de
ação; lndicadores que demonstrem a
implantação de melhorias.
Í Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica

SubseçÕo 3.5
Medicino Nucleor
Ne Requisito Orientação Sugestão evidência
3 Monitora e gerencia as ma- Possui uma sistemáüca estabelecida, com canais Canais de comunicação, tais como:
nifestações dos pacientes/ divulgados para recebimento das manifestações telefone, SAC, ouvidoria, site, redes
clientes e acompanhantes, dos pacientes/acompanhantes. Classifica as mani- sociais, entre outros. Registros de Ma-
apoiando a implantação de festações por criticidade, com foco na segurança nifestações dos pacientes/clientes. Sis-
melhorias. do pacíente. Analisa o que ocorreu e o que preci- tema ou planilhas com os dados das
sa ser feito para melhorar e responde ao paciente/ manifestações dos pacientes/acompa-
acompanhante sobre as providências tomadas para nhantes; Registros das respostas dadas
a melhoria. aos pacientes/acompanhantes.

4 Avalia a efeüvidade
ações de prevenção e imple-
menta melhorias, a parür da
mensuração e análise dos
riscos idenüficados.
5 Demonstra as melhorias im-
plementadas a partir dos re-
sultados das auditorias reali-
zadas.
das A instituição deverá mensurar a efetividade das
ações de prevenção delineadas no programa de
gerenciamento de risco relacionado às análises clÊ
nicas.
Análise dos resultados das auditorias com a demons-
tração das melhorias implementadas.
Mecanismos de gerenciamento dos ris-
cos com evidências de: sistemática das
barreiras de segurança e de sua efe-
tividade; lndicadores de noüficações
de riscos e análises críücas relaciona-
das; Planos de ação e implantação de
melhorias perante o levantamento de
notificações de eventos ocorridos ou
quase eventos apoiando as ações para
mitigação e/ou eliminação.
Registros das análises críücas das audi-
torias e melhorias implementadas.

6 Gerencia a efeüvidade dos Os protocolos de medicina nucleaç considerando Protocolos defi nidos e implementados;
protocolos de medicina nu- diagnóstico e tratamento, deverão ser atualizados a Gerenciamento através de indicadores
clear, promovendo ações de partir de novas diretrizes e ter seus resultados ge- que demonstrem sua efeüvidade.
melhoria. renciados.

7 Avalia a efeüvidade
ações de prevenção e imple-
menta melhorias, a parür da
mensuração e análise dos
riscos identificados.
das A instituição deverá mensurar a efetividade das
ações de prevenção delineadas no programa de ge-
renciamento de risco relacionado aos assuntos de
medicina nuclear. Considerar também riscos de pro-
cessos e assistenciais quando aplicável.
Mecanismos de gerenciamento dos ris-
cos com evidências de: sistemáüca das
barreiras de segurança e de sua efe-
tividade; lndicadores de notificações
de riscos e análises críticas relaciona-
das; Planos de ação e implantação de
melhorias perante o levantamento de
notificações de eventos ocorridos ou
quase eventos apoiando as ações para
miügação e/ou eliminação.

38 | @2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.

I

- Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica

*

SubseçÕo 3.ô
Rodiologio ntervencionisto I

Descrição: Procedimentos médicos invasivos especializados, guiados por imagens, para fins de
diagnostico e terapia aos pacientes/clientes com enfoque multiprofissional e Interdisciplinar na
definição de conduta para alcance das metas terapêuticas e resultados clínicos esperados, realizados
por meio de padrões de qualidade adequados à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano
desnecessário associado à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Detecta, caracteriza e analisa corretamente imagens, propiciando a interpretação
segura, a consolidação diagnóstica, o planejamento e a execução terapêutica, através de um processo
constante de identificação de risco e que promova segurança do paciente.

Ne Requisito final Orientação Sugestão evidência

1 ldenüfi ca o perfi I assistencial.
2 Dispõe de profissionais com
competências e capacitação
compatíveis com a necessi-
dade do serviço.
O perfil de atendimento/assistencial deve conside-
rar a demanda, em relação à prevalência dos exames
ou tratamentos realizados, além de outras informa-
ções que citem as caracterísücas e necessidades dos
pacientes atendidos. Deve ser atualizado de acordo
com a estratégia definida pela organização.
Participa, com a Gestão de Pessoas, da definição de
papéis, responsabilidades e competências de todos
profissionais do serviço, considerando a legislação
vigente.
Sistemática para levantamento dos da-
dos que compõem o perfil de atendi-
mento.
Evidências do perfil de cargos; Pron-
tuário funcional do colaborador; Evi-
dências de certificações, habilitações e
capacitações.

3 Dimensiona recursos huma- Considera o perfil de atendimento e a demanda para Análise do perfil e da demanda, qua-
nos, tecnológicos e insumos a definição do quantitativo de pessoas, parque tec- dro de colaboradores, equipamentos
de acordo com a necessida- nológico e os insumos necessários. disponíveis e insumos necessários.
de do serviço.

4 Planeja as atividades, ava-
liando as condições opera-
cionais e de infraestrutura,
viabilizando a execução dos
processos de trabalho
forma segura.
5 Dispõe de plano de contin-
gência para atender situa-
ções de emergência.
Considera o perfil de atendimento e a demanda pa-
ra planejamento das atividades, disponibilidade de
equipamentos e insumos.
de
Mecanismos que assegurem o atendimento ao pa-
ciente, durante todo o período de funcionamento.
Deve contemplar ações a serem tomadas emergen-
cialmente, em caso de quebra de processo que pos-
sa comprometer a segurança do paciente.
Sistemática para gestão da agenda,
quanüdade de equipamentos dispo-
níveis para exames, programação de
aquisição e utilização de insumos.
Documento que descreve as ações de
contingência.

6 Qualifica e avalia o desem-
penho de fornecedores críti-
cos, alinhado à políüca insti-
tucional.
7 ldentifica necessidade de
- treinamentos e capacitação
frente às demandas assisten-
ciais de acordo com exames
e procedimentos realizados.
:
8 Monitora a manutenção
preventiva e corretiva dos
equipamentos, incluindo a
calibração.
Estabelece os critérios para qualificação e avaliação
de desempenho de fornecedores críücos, alinhado à
política insütucional, e monitora os resultados.
O programa de treinamentos considera requisitos
obrigatórios, identificação de riscos e eventos adver-
sos, não conformidades, protocolos de segurança do
paciente, resultados das avaliações de desempenho,
entre outros.
Acompanha com a Engenharia Clínica o programa
de manutenção prevenüva e as manutenções cor-
reüvas.
Lista de fornecedores críücos; Docu-
mentos que comprovem as visitas téc-
nicas/ava liações rea lizadas.
Registros de treinamentos. Cronogra-
ma de treinamentos; Evidências de
participação do colaborador no treina-
mento.
Cronogramas de ações confrontados
com relatórios de execução. "Prontuá-
rios" dos equipamentos. Evidências de
monitoramento de manutenções cor-
reüvas.

9 Monitora a manutenção Participa do planejamento e acompanha o progra- Cronogramas de ações confrontados

preventiva e corretiva da in- ma de manutenção prevenüva e corretivas. Deve com relatórios de execução. Prontuá-
fra estrutu ra. haver um planejamento e verificação da efeüvação rio dos equipamentos relacionados a

@2022 AÍganização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reseruaOos. | 39

f Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica

SubseçÕo 3.ô
Rod iolog io ntervencionisto
I

Ne Requisito final 0rientação Sugestão evidência

da execução da manutenção preventiva e corretiva infraestrutura, tais como Visores de te-

da infraestrutura. to, Elevadores, Climaüzação, Gerado-
res, etc. Evidências de monitoramento
de manutenções correüvas. Planilha
de preventiva acessível as partes inte-
ressadas.

10 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a utilização de equipamen-
tos, com base em diretrizes e
evidências científi cas.
A insütuição deve apresentar segurança da equipe,
em função do risco ocupacional específico. lnstru-
ções de uso para os EPls e EPCs e registro de for-
necimento dos EPls aos profissionais; Segurança do
paciente em função da utilização correta de equipa-
mentos; O serviço deve garantir a correta identifica-
ção de todos os profissionais, equipamentos vincu-
lados à realização de quaisquer de seus exames e/
ou tratamento.
Registros de treinamento dos operado-
res e os documentos ou manuais para
uso de equipamentos.
Procedimento documentado para o
uso seguro de equipamentos. Evidên-
cias do funcionamento dos equipa-
mentos uülizando os recursos aplicá-
veis e disponíveis.

1,L Cumpre os critérios e pro- A instituição deve apresentar segurança da equipe, Registros de treinamento, documentos
cedimentos de segurança em função do risco ocupacional específico. lnstru- ou manuais para uso de medicamentos
para a utilização de produtos ções de uso para os EPls e EPCs e registro de for- e produtos para a saúde.
para a saúde, com base em necimento dos EPls aos profissionais; Segurança do Procedimento documentado para o
diretrizes e evidências cien- paciente em função da utilização correta de produ- uso seguro de medicamentos e produ-
tíficas. tos para a saúde; O serviço deve garantir a correta tos para a saúde. Controle de validade
identificação de todos os medicamentos e produtos dos medicamentos e produtos para a
para a saúde vinculados à realização de quaisquer sa úde.
de seus exames.

t2 Estabelece e cumpre com o
plano de radioproteção.
O plano deve considerar as características específi-
cas da especialidade, segundo a legislação vigente.
Atentar para o cumprimento das doses de radiação
permiüdas na legislação pertinente e para o acom-
panhamento da leitura de doses em todos os pro-
fissionais envolvidos. Atentar para a conferência e o
registro da dose emitida ao paciente.
Plano de Radioproteção atualizado e
implementado. Evidências de treina-
mento de toda equipe de profissionais
envolvidos; Registro e acompanhamen-
to da leitura de doses em todos os pro-
fissionais envolvidos; Registro e análise
das doses emitidas por pacientes; Do-
cumentos de demonstrem o registro de
execução de Auditoria interna.

13 Estabelece sistemáüca de A instituição planeja a demanda através de uma Agenda formal onde constem os exa-
agendamento de procedi- agenda formal para os exames, procedimentos e mes, procedimentos e tratamentos a
mentos de radiologia inter- tratamentos em radiologia intervencionista. A agen- serem realizados por período; Acom-
vencionista e acompanha a da é divulgada internamente e qualquer alteração panhamento da ocupação da agenda
demanda. deverá ser comunicada aos envolvidos. A demanda de exames, procedimentos e trata-
deve ser planejada de acordo com as necessidades mentos; Evidências da comunicação ao
do paciente. paciente sobre alterações de agenda.
L4 Cumpre critérios para identi- A insütuição define critérios de idenüficação de pa- Documento com definição de critérios
fi cação de pacientes/clientes cientes crÍticos e estabelece metodologia de ava- de identificação de pacientes críticos;
críücos. liação. lnstrumento de avaliação aplicado.
L5 Estabelece fluxo de atendi- A insütuição define protocolos para atender situa- Definição de fluxos de atendimento em
mento às urgências e emer- ções de urgência e emergências através da radiolo- urgência/emergência. Protocolo esta-
gências. gia intervencionista; Desenvolve protocolo de aten- belecido de atendimento a intercor-
dimento a intercorrências em radiologia intervencio- rências em radiologia intervencionista;
nista, tais como, parada cardiorrespiratória, reações Evidências de treinamentos da equipe
adversas medicamentosas, entre outras, definindo técnica envolvida para o atendimento
processo, equipamentos, e formaçâo técnica com imediato ao paciente em situação de
preparo adequado ao atendimento imediato. urgência e emergência.

t6 Estabelece protocolos de A instituição estabelece protocolos de atendimento Evidências de protocolos insütucionais

diagnóstico e tratamento por dos exames de maior prevalência/gravidade/risco, descritos para cada modalidade diag-
radiologia intervencionista, com base em diretrizes e evidências científicas. nósüca.

qO I azozz organização Nacional de AcÍeditação. Todos os direitos reservados


SubseçÕo 3 ô
Rodiologio ntervencionisto I
Ne Requisito final
com base em diretrizes e evi-
dências científicas.
L7 Cumpre os protocolos de
prevenção e controle de in-
fecção e/ou biossegurança
com base em diretrizes e evi-
dências cieníficas.
18 Cumpre protocolo assisten-
cial para procedimento se-
Buro, com base em diretrizes
e evidências cienífi cas.
19 Registra e compartilha com
os pacientes/clientes e/ou
acompanhantes as decisões
relacionadas aos procedi-
mentos de radiologia inter-
vencionista.
20 Cumpre com as diretrizes
dos protocolos de segurança
do paciente.
2L Estabelece plano multidis-
ciplinar da assistência, com
base no protocolo do pro-
cedimento definido, consi-
derando a complexidade e o
perfil assistencial.
22 ldenüfica os riscos assisten-
ciais do paciente/cliente
estabelece ações de preven-
ção, para a redução da pro-
babilidade de incidentes.
23 Aplica termo de consenü-
mento para procedimento
a nestesiológico.
24 Estabelece protocolo de se-
gurança para o processo de
anestesia e/ou sedação, com
base em diretrizes e evidên-
: cias científicas.
25 Cumpre o protocolo multi-
disciplinar para a segurança
da cadeia medicamentosa.
26 Dispõe de mecanismos
procedimentos para a identi-
Orientação
O processo aplica as práticas de prevenção e contro-
le de infecção e biossegurança que foram validadas
pela organização.
Aplicação do Checklist de procedimento seguro
avaliando as etapas antes, durante e após o proce-
dimento.
As decisões consensadas com o paciente/cliente e/
ou acompanhantes, bem como as orientações sobre
potenciais riscos dos procedimentos, deverão estar
registradas em prontuário.
A aplicação dos protocolos de segurança contempla,
minimamente, protocolo de higienização das mãos,
identÍficação segura do paciente, comunicação efe-
tiva, uso seguro de medicamentos e prevenção de
quedas, além dos protocolos relacionados a especi-
ficidade do serviço, como por exemplo, o protocolo
de limite de doses de radiação emiüdas ao paciente.
Desenvolver o plano multidisciplinar definido de
acordo com os protocolos do procedimento em ra-
diologia lntervencionista, levando em consideração
o perfil dos pacientes.
O processo define sistemática para a identificação
e dos riscos assistenciais e define ações de prevenção
e de conüngência. Os riscos podem ser levantados
através de documentos como por exemplo, anam-
nese, questionário, entrevistas.
Ter o Termo de consentimento esclarecido, aplicado
antes do procedimento anestésico assinado pelo pa-
ciente/responsável legal e pelo anestesiologista.
Descrever todas as medidas de segurança que en-
volvem o processo de anestesia, desde o consenti-
mento informado, avaliação pré-anestésica, indica-
ção e controle dos anestésicos, avaliação do nível de
sedação.
A instituição possui protocolos e todas as medidas
de segurança que envolvem o processo do uso se-
guro do medicamento desde o consentimento infor-
mado, distribuição, indicação e termo de recusa.
e Os processos de tratamento dos espécimes anatô-
micos precisam ser disponíveis e atualizados con-
@2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservaOos.
Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
s
Sugestão evidência
Documentos validados pela equipe
responsável pelo controle de infecção
e biossegurança; Resultados das audi-
torias internas; Resultados do processo
de trabalho; Registros de Não Confor-
midades e Eventos adversos.
Checklist aplicado
Registro em prontuário dos consensos/
informações disponibilizadas ao pa-
ciente.
Adesão aos protocolos e dos prontuá-
rios de pacientes; Registros de Não
Conformidades e Eventos adversos.
Registro em prontuário; Plano mulü-
disciplinar evidenciado em prontuário.
Protocolo de segurança em função de
riscos identificados permitindo a reali-
zação do exame com menor probabili-
dade de ocorrência de eventos. Ferra-
mentas uülizadas para a identificação
de riscos, registros em prontuários.
Documento do termo de consenümen-
to aplicado.
Documentos que envolvem as etapas
do processo de sedação: Termo de
consenümento informado para pro-
cedimento anestesiológico, avaliação
pré-anestésica, procedimento de ad-
ministração de sedação, instrumento
de avaliação do nível de sedação.
Documentos que envolvem as etapas
do processo do medicamento seguro,
indicações, prescrição e termos de re-
cusa assinados pelo paciente.
Processos mapeados; Evidências da ras-
treabilidade das amostras biológicas.
| 41
 Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
SubseçÕo 3.ô
Rodiologio ntervencion isto I
Ne Requisito final
cação, rastreabilidade, con-
fi
servação e encaminhamento
ou descarte apropriado
espécimes anatômicos.
27 Cumpre as diretrizes
transferência de informação
para as áreas assistenciais e
profissionais objeüvando
continuidade da assistência.
28 Cumpre protocolo para a
práüca segura de transfe-
rência interna externa dos
pacientes/cl ientes.
29 Dispõe de prontuário com
registros multidisciplinares
atualizados sobre a evolu-
ção do paciente/cliente, que
promova a continuidade da
assistência.
30 ldenüfica os sinais de dete-
rioração clínica e cumpre o
protocolo de
atendimento
destes pacientes/clientes.
31 Dispõe de plano de
multidisciplinar de conheci-
mento do paciente/cliente e
acompanhante para a conü-
nuidade do cuidado.
32 Dispõe de critérios e pro-
cedimentos para a análise,
transcrição, reüficação, li-
beração e comunicação dos
resu ltados.
33 Dispõe de mecanismos de
controle para a entrega de
resultados ao paciente/clien-
te ou seu representante au-
torizado.
34 Estabelece e implementa pro-
cessos de emissão dos resul-
tados parciais nas situações
de urgência/emergência.
35 Estabelece a articulação com
a rede de referência e con- em caso de situações de excesso de demanda, pro-
trarreferência frente à de-
manda do serviço.
36 Cumpre as diretrizes de noti-
ficação de incidentes e even-
tos adversos.
42 | Azozzorganização Nacionãl de AcÍeditação. Todos os direitos reservados.
Orientação
forme a implantação de novas diretrizes/evidências
científicas.
de
de Dispõe de canais de comunicação eficazes para a
transferência de informações relevantes para as
áreas assistenciais, como por exemplo, cuidados pós
a procedimento/tratamento.
Deve ser considerada a criticidade do paciente para
a definição das condiçôes mínimas de segurança pa-
ra a transferência. Aplicação do protocolo de trans-
ferência segura do paciente que aborda os riscos e
os pontos a serem observados.
O prontuário contempla, no mínimo, consenümen-
to informado e informações da evolução do aten-
dimento/procedimento do pacíente, subsidiando o
plano mulüdisciplinar do cuidado.
A definição dos critérios para identificação precoce
da deterioração clínica deve considerar o perfil de
pacientes atendidos na unidade. O fluxo de atendi-
mento deve estar implementado e disseminado pa-
ra a equipe.
alta Definição de processo de alta que envolva a avalia-
ção através de instrumento específico estabelecen-
do os critérios de alta, envolvendo todos os profis-
sionais, quando aplicável.
A instituição define critérios e procedimentos docu-
mentados para a segurança na análise, transcrição,
reüficação, liberação de resultados, respeitando a
legislação perünente de segurança de dados do pa-
ciente. A reüficação de resultados necessita ser ras-
treável e documentada afim de resguardar as infor-
mações repassadas ao paciente e médico prescritor.
A instituição define de acordo com a legislação per-
tinente de segurança de dados do paciente procedi-
mentos que garantam a entrega segura de resulta-
dos a pessoas devidamente autorizadas.
A instituição define procedimentos de acordo com
a legislação pertinente de segurança de dados do
paciente para disponibilização de resultados parciais
nas situações de urgência/emergência.
Define o processo de referência e contrarreferência
blemas de estrutura ou perfil assistencial.
A insütuição define diretrizes para a notificação de
incidentes e eventos adversos e estas notificações
são realizadas pelo setor.
Sugestão evidência
Documento formal para transferência
de informação, evidência em prontuá-
rio.
Registro da comunicação entre refe-
rência e contra referência, registros de
monitoramento do paciente durante o
transporte, qualificação do serviço ter-
ceirizado.
Evidências e registros em prontuário.
Critérios, fluxo e estrutura de atendi-
mento. Evldências de treinamento da
equipe envolvida.
lnstrumento de avaliação para alta, re-
gistro em prontuário.
Critérios de liberação de resultados do-
cumentados e disponíveis a equipes;
Sistema informaüzado que cumpra a
legislação pertinente a segurança de
dados do paciente; Registros e rastrea-
bilidade de resultados comunicados.
Procedimento descrito; Protocolos de
entrega devidamente assinados e ras-
treados.
Procedimento descrito; Registros em
prontuário que possibilite a rastreabi-
lidade de informação. -j
Fluxo de referência e contrarreferên-
cia. Registros dos encaminhamentos
realizados.
Diretrizes definidas e
disseminadas;
Registros de noüficações realizadas.

SubseçÕo 3 6
Rodiolog io ntervencionisto I
Ne Requísito final
37 Cumpre as diretrizes de no-
tificação de Hemovigilância e
tecnovigilâ ncia.
38 Cumpre com as determina-
ções do plano de gerencia-
mento de resíduos.
Padrão Nível 2: Gerencia os processos de forma consistente e articulada, desenvolvendo ações de
melhorias que sustentem a tomada de decisão clinica e a continuidade do cuidado.
Ne Requisito final
I Gerencia as inter-relações
de processos, promovendo
ações de melhoria.
2 Gerencla o desempenho do
resultado do processo, pro-
movendo ações de melhoria.
3 Monitora e gerencia as ma-
nifestações dos pacientes/
clientes e acompanhantes,
apoiando a implantação de
melhorias.
4 Gerencia a efeüvidade dos
protocolos de diagnóstico e
tratamento por radiologia
intervencionista, promoven-
do ações de melhoria.
5 Gerencia a efetividade dos
protocolos de segurança
do paciente e implementa
ações de melhoria.
: 6 Demonstra as melhorias
implementadas a parür dos
resultados das auditorias
real izadas.
7 Avalia a efeüvidade das
ações de prevenção e imple
menta melhorias, a partir da
mensuração e análise dos
riscos identificados.
Oíientaçâo
A insütuição define diretrizes para a notificação de
Hemovigilância e tecnovigilância e estas notificações
são realizadas.
Cumpre o plano de gerenciamento de resíduos esta-
belecido para a organização, atendendo as especifi-
cidades do serviço.
Orientação
O gerenciamento das interações possibilita a aná-
lise da interface com os clientes do processo e a
identificação de oportunidades de melhorias. Pode
contemplar fontes ativas (pesquisas de saüsfação,
auditorias) e reaüvas (noüficação de não conformi-
dades) para mensurar a satisfação dos clientes com
os resultados dos processos.
Promove melhoria de desempenho a partir da análi-
se sistemáüca e contínua dos indicadores de apoio a
tomada de decisão, manifestações de clientes inter-
nos e externos, noüficações de incidentes e audito-
rias internas.
Possui uma sistemática estabelecida, com canais
divulgados para recebimento das manifestações
dos pacientes/acompanhantes. Classifica as mani-
festações por criticidade, com foco na seguranÇa
do paciente. Analisa o que ocorreu e o que preci-
sa ser feito para melhorar e responde ao paciente/
acompanhante sobre as providências tomadas para
a melhoria.
Os protocolos de diagnósüco e tratamento por ra-
diologia intervencionista deverão ser atualizados a
parür de novas diretrizes e ter seus resultados ge-
renciados.
A insütuição deverá mensurar a efeüvidade das
ações de prevenção delineadas no programa de ge-
renciamento de risco relacionado à radiologia inter-
vencionista.
Sistemática de auditoria dos processos, consideran-
do os críticos e não críticos. Critérios para auditoria
clínica. Método para implantação de melhoria.
A insütuição deverá mensurar a efeüvidade das
ações de prevenção delineadas no programa de
gerenciamento de risco relacionado aos assuntos
de radiologia intervencionista. Considerar também
riscos de processos e assistenciais quando aplicável.
O2022 Organi2açâo Nacio."al Ce AcreCitaçãc. Todos os direitos reservados.
Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
Sugestão evidência
Diretrizes definidas e
disseminadas;
Registros de noüficações realizadas.
Evidências do cumprímento do PGRSS
e suas especificidades de acordo com o
perfil do serviço.
Sugestão evidência
Documentos que demonstrem os
acordos entre processos; Análises das
noüficações de não conformidades de
processos e definição de planos de
ação; lndicadores que demonstrem a
implantação de melhorias.
lndicadores de processo com análise
crítica consistente, planos de ação mo-
nitorados, com evidência de melhoria
e sustentação de resultados favoráveis.
Canais de comunicação, tais como:
telefone, SAC, ouvidoria, site, redes
sociais, entre outros. Registros de ma-
nifestações dos pacientes/clientes. Sis-
tema ou planilhas com os dados das
manifestações dos pacientes/acompa-
nhantes; Registros das respostas dadas
aos pacientes/acom panhantes.
Protocolos defi nidos e implementados;
Gerenciamento através de indicadores
que demonstrem sua efetividade.
lndicadores de notificações de even-
tos relacionados a radiologia interven-
cionista; Registro da implantação de
melhorias perante o levantamento de
noüficações de eventos ocorridos ou
quase eventos. Resultados de audito-
rias internas.
Análise dos resultados das auditorias
Evidências das melhorias.
Mecanismos de gerenciamento dos ris-
cos com evidências de: sistemática das
barreiras de segurança e de sua efeü-
vidade; lndicadores de notificações de
riscos e análises críücas relacionadas;
I 43
 Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica

SubseçÕo 3.ô
Rodiolog io ntervencionisto I

Ne Requisito final Orientação Sugestão evidência

Planos de ação e implantação de me-

lhorias perante o levantamento de
notificações de eventos ocorridos ou
quase eventos apoiando as ações para
miügação e/ou eliminação.

U I AZOZZ Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados

É

Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica

f

SubseçÕo 3.7
lt/étodos Endoscópicos e Videoscópicos
Descrição: Procedimentos diagnósticos e terapêuticos, que utilizam como meio a inspeção visual e
remota de cavidades e órgãos através de equipamentos específicos aos pacientes/clientes com enfoque
multiprofissional e interdisciplinar na definição de conduta para alcance das metas terapêuticas e
resultados clínicos esperados, realizados por meio de padrões de qualidade adequados à redução, a
um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.
Padrão Nível 1: Capta, caracteriza e analisa corretamente imagens, propiclando a interpretação
segura, a consolidação diagnostica, o planejamento e a execução terapêutica, através de um processo
constante de identificação de risco, que promova segurança do paciente.

Ne Requisito final Orientação Sugestão evidência

L ldentifica o perfil de atendi-
mento/assistencia l.
2 Dispõe de profissionais com
competências e capacitação
compaíveis com o perfil de
atend imento/assiste ncía
3 Dimensiona recursos huma-
nos, tecnológicos e insumos
de acordo com demanda
perfil de atendimento/assis-
te ncia L
4 Planeja as atividades, avalian-
do as condições operacionais
e de infraestrutura, viabili-
zando a execução dos pro-
cessos de trabalho de forma
segura.
O perfil de atendimento/assistencial deve conside-
rar a demanda, em relação à prevalência dos exames
ou tratamentos realizados, além de outras informa-
çôes que citem as características e necessidades dos
pacientes atendidos. Deve ser atualizado de acordo
com a estratégia definida pela organização.
Participa, com a Gestão de Pessoas, da definição de
papéis, responsabilidades e competências de todos
profissionais do serviço, considerando a legislação
l. vigente.
Organização das equipes técnicas, equipamentos e
insumos de acordo com o tipo de serviço conforme
e classificação de complexidade do Serviço (Serviço Ti-
po l, ll, ou lll) e o perfil de pacientes assistidos. Con-
sidera o perfil de atendimento e a demanda para a
definição do quantitativo de pessoas, parque tecno-
lógico e os insumos necessários.
Considera o perfil de atendimento e a demanda para
planejamento da infraestrutura, das atividades, dis-
ponibilidade de equipamentos e insumos.
Sistemáüca para levantamento dos da-
dos que compõem o perfil de atendi-
mento.
Evidências do perfil de cargos; Pron-
tuário funcional do colaborador; Evi-
dências de checagem de certificações,
habilitações e capacitações.
Análise do perfil e da demanda, qua-
dro de colaboradores, equipamentos
disponíveis e insumos necessários.
Sistemáüca para gestão da agenda,
quanüdade de equipamentos dispo-
níveis para exames, programação de
aquisição e uülização de insumos.

5 Monitora a manutenção Acompanha com a Engenharia clínica ou responsável Cronogramas de ações confrontados
preventiva e correüva dos pelo processo o programa de manutenção prevenü- com relatórios de execução, "prontuá-
equipamentos, incluindo a va e as manutenções corretivas de equipamentos. rios" dos equipamentos. Evidências de
calibração. monitoramento de manutenções cor-
retivas.

6 Monitora a manutenção pre-
ventiva e correüva das insta-
!-
lações.
7 Cumpre os critérios e proce-
- dimentos de segurança para
a utilização de equipamen-
tos, com base em diretrizes e
evidências cieníficas.
Acompanha com a Manutenção ou responsável pe-
lo processo o programa de manutenção prevenüva,
calibrações quando aplicável, as manutenções corre-
üvas de infraestrutura e instalações.
A instituição deve apresentar segurança da equipe,
em função do risco ocupacional específico. lnstru-
ções de uso para os EPls e EPCs e registro de for-
necimento dos EPls aos funcionários; Segurança do
paciente em função da uülização correta de equipa-
mentos; O serviço deve garantir a correta identifica-
ção de todos os profissionais, equipamentos vincula-
dos à realização de quaisquer de seus exames.
Cronogramas de ações confrontados
com relatórios de execução. Histórico
das manutenções de infraestrutura,
evidências de monitoramento de ma-
nutenções corretivas.
Registros de treinamento dos operado-
res e os documentos ou manuais para
uso de equipamentos.
Procedimento documentado para o
uso seguro de equipamentos. Funcio-
namento dos equipamentos utilizando
os recursos aplicáveis e disponíveis.

8 Cumpre os critérios e pro- A instituição deve apresentar segurança da equipe, Registros de treinamento documentos
cedimentos de segurança em função do risco ocupacional específico. lnstru- ou manuais para uso de produtos para

62022 Organização Nacional de Acreditação, Todos os direitos reservados. | 45

 Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
SubseçÕo 3.7
tt/étodos Endoscópicos e Videoscópicos
Ns Requisito final
para a uülização de produtos
para a saúde, com base em
diretrizes e evidências cien-
íficas.
9 Cumpre com as determina-
ções do plano de gerencia-
mento de resíduos.
10 Monitora a qualidade da Acompanhamento da análise da qualidade da água
água.
L1, Desenvolve sistemáüca de
agendamento de proce-
dimentos endoscópicos e
acompanha a demanda.
L2 Estabelece a articulação com
a rede de referência e con-
trarreferência frente à de-
manda do serviço.
13 Qualifica e avalia o desem-
penho de fornecedores críti-
cos, alinhado à política insü-
tucional.
74 Estabelece e lmplementa
protocolos de diagnósüco e
tratamento endoscópicos,
com base em diretrizes e evi-
dências científicas.
15 Estabelece plano multidis-
ciplinar da assistência, com
base no protocolo do pro-
cedimento definido, consi-
derando a complexidade e o
perfil assistencial.
16 Registra e compartilha com
os pacientes/clientes e/ou
acompanhantes as decisões
relacionadas aos procedi-
mentos.
L7 Dispõe de plano de conün-
gência para atender a situa-
ções de emergência.
18 Cumpre com as diretrizes
dos protocolos de segurança
do paciente.
46 | @2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados,
Orientação
ções de uso para os EPls e registro de fornecimento
dos EPls aos funcionários; Segurança do paciente em
função da utilização correta de produtos para a saú-
de; O serviço deve garantir a correta idenüficação de
todos os produtos para a saúde vinculados à realiza-
ção de quaisquer de seus exames.
O plano de gerenciamento de resíduos contempla
os critérios de segregação e descarte dos resíduos
gerados no setor.
utilizada pelo serviço.
A instituição planeja a demanda através de uma agen-
da formal para os exames e procedimentos em Méto-
dos Endoscópicos e Videocóspicos. A agenda é divul-
gada internamente e qualquer alteração deverá ser
comunicada aos envolvidos. A demanda deve ser pla-
nejada de acordo com as necessidades do paciente.
Define o processo de referência e contrarreferência
em caso de situações de excesso de demanda, pro-
blemas de estrutura ou perfil assistencial.
Estabelece os critérios para qualificação e avaliação
de desempenho de fornecedores críticos, alinhado
políüca insütucional, e monitora os resultados.
A insütuição estabelece protocolos de atendimento
dos exames de maior prevalência/gravidade/risco,
com base em diretrizes e evidências científicas.
Desenvolver ações mulüdlsciplinares envolvendo os
diversos profissionais relacionados ao atendimento
do paciente de acordo com os protocolos de exames
e procedimentos endoscópicos, levando em consi-
deração a complexidade e o peúl dos pacientes.
As decisões consensadas com o paciente/cliente
e/
ou acompanhantes, bem como as orientações so-
bre potenciais riscos dos procedimentos, tais como,
depressão respiratória, sangramento, perfuração,
alergia, flebite, entre outros descritos nos termos de
consentimento especo-os para cara üpo de exame/
procedimento.
Mecanismos que assegurem o atendimento ao pa-
ciente, durante todo o período de funcionamento.
Deve contemplar ações a serem tomadas emergen-
cialmente, em caso de quebra de processo que pos-
sa comprometer a segurança do paciente.
A aplicação dos protocolos de segurança contempla,
minimamente, protocolo de higienização das mãos,
idenüficação segura do paciente, comunicação
Sugestão evidência
a saúde; Procedimento documentado
para o uso seguro de produtos para a
saúde; Controle de validade.
Evidências do cumprimento do PGRSS,
Registros relacionados ao descarte. Evi-
dências de segregação de resíduos. Trei-
namento sobre segregação de resíduos.
Laudos das análises da qualidade da
água do serviço.
Agenda formal contendo os exames e
procedimentos a serem realizados por
período; Formalização da comunicação
de alteração de agenda.
Fluxo de referência e contrarreferên-
cia. Registros dos encaminhamentos
rea lizados.
Lista de fornecedores crÍticos. Docu-
à mentos que comprovem as visitas téc-
nicas/avaliações realizadas. Evidências
de monitoramento dos resultados.
Evidências de protocolos institucionais
descritos para cada modalidade diag-
nóstica/tratamento; Evidências da apli-
cação dos protocolos.
Registro em prontuário.
Registro em prontuário dos consensos/
informações disponibilizadas ao pa-
ciente. Termos de consentimento livre
e esclarecidos devidamente assinados
entre as partes.
Documento que descreve as ações de
contingência.
Protocolos atualizados e disseminados;
Registros em prontuários de pacientes.

SubseçÕo 3.7
tr/étodos EndoscópÍcos e Videoscópicos
Ne Requisito final
19 Cumpre as diretrizes de noti-
ficação de incidentes e even-
tos adversos.
20 ldenüfica os riscos assisten-
ciais do paciente/cliente e dos riscos, tais como anamnese, questionário, en-
estabelece ações de preven-
ção, para a redução da pro-
babilidade de incidentes.
2L Estabelece e implementa o Estabelecer e implementar sistemática para aplica-
protocolo de exame/proce-
dimento seguro, com base
em diretrizes e evidências
científicas.
22 Estabelece e implementa
protocolo de segurança pa-
ra o processo de anestesia
e/ou sedação, com base em
diretrizes e evidências cien-
tíficas.
23 Cumpre os protocolos de
prevenção e controle de in-
fecção e/ou biossegurança
com base em diretrizes e evi-
dências científicas.
24 Estabelece e implementa
protocolo para atendimento
de urgências e emergências,
com base em diretrizes e evi-
dências cieníficas.
25 Estabelece e implementa pro-
tocolo para a prática segura
de transferência interna e ex-
terna dos pacientes/clientes.
26 Dispõe de prontuário com
registros mulüdisciplinares
atualizados sobre a interven-
ção realizada, que promova a
continuidade da assistência.
27 Dispõe de registros sobre o
atendimento e avaliação do
paciente/cl iente.
28 Estabelece, implementa e
mantém procedimentos pa-
ra a cadeia de processos de
espécimes anatômicos.
Orientação
efeüva, uso seguro de medicamentos e prevenção
de quedas, além dos protocolos relacionados a es-
pecifi cidade do serviço.
A instituição define diretrizes para a noüficação de
incídentes e eventos adversos e estas noüficações
são realizadas pelo setor.
O processo define mecanismos para a identificação
trevista e adequa o atendimento aos riscos identi-
ficados.
ção do protocolo de procedimento seguro adaptado
aos exames e procedimentos endoscópicos, estabe-
lecendo seguranÇa nas fases pré, durante e pós exa-
me/procedimento endoscópico.
Descrever todas as medidas de segurança que en-
volvem o processo de anestesia, desde o consenü-
mento informado, avaliação pré-procedimento, indi-
cação e controle dos anestésicos, avaliação do nÍvel
de sedação,
O processo aplica as práücas de prevenção e contro-
le de infecção e biossegurança que foram validadas
pela organização.
A instituição define protocolos para atender situa-
ções de urgência e emergências em intercorrências
no atendimento de procedimentos e exames.
Deve ser considerada a criücidade do paciente para
a definição das condições mínimas de segurança pa-
ra a transferência.
O prontuário contempla, no mínimo, consentimen-
to informado e informações da evolução do aten-
dimento/procedimento do paciente, subsidiando o
plano multidisciplinar do cuidado.
Dispõe de canais de comunicação eficazes para a
transferência de informações relevantes para as
áreas assistenciais, como por exemplo, cuidados pós
procedimento.
Os procedimentos precisam ser revistos e atualiza-
dos conforme a implantação de novas diretrizes/
evidências cieníficas, garanündo a segurança da
amostra e/ou peça anatômica.
O2022 Organização Nacional de AcÍeditâção. Todos os direitos reseruados.
Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
s
Sugestão evidência
Diretrizes definidas e
disseminados;
Registros de noüficações realizadas.
Protocolo de segurança em função de
riscos idenüficados permiündo a realiza-
ção do exame com menor probabilidade
de ocorrência de eventos. Ferramentas
uülizadas para a idenüficação de riscos,
Registro em prontuário de paciente.
lnstrumento de registro da aplicação
do controle das etapas de segurança
do procedimento.
Documentos que envolvem as etapas
do processo de sedação: Termo de
consenümento informado para pro-
cedimento anestesiológico, avaliação
pré-anestésica, procedimento de ad-
ministração de sedação, instrumento
de avaliação do nível de sedação
Documentos validados pela equipe
responsável pelo controle de infecção;
Resultados das auditorias internas; Re-
sultados do processo de trabalho; Re-
gistros de Não Conformidades e Even-
tos adversos.
Fluxos de atendimento em urgência/
emergência; Registro de treinamento
e preparação de equipe para aten-
dimento às situações de urgência e
emergência.
Registro da comunicação entre as partes
interessadas, registros de monitoramen-
to do paciente durante a transferência,
qualificaÇão do serviço terceirizado.
Evidências em prontuário.
Documento formal para transferência
de informação, evidência de prontuá-
rio.
Procedimentos descritos: idenüfica-
ção, rastreabilidade, conservação e en-
caminhamento ou descarte. Evidências
da rastreabilidade da amostra e/ou pe-
ça anatômica.
| 47
ç Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
SubseçÕo 3.7
N/étodos Endoscópicos e Videoscópicos
Ne Requisito final
29 Cumpre o protocolo multi-
disciplinar para a segurança
da cadeia medicamentosa.
30 ldentifica necessidade de trei-
namentos e capacitação fren-
te às demandas assistenciais
específi cas da endoscopia.
31 Dispõe de plano de alta mul-
üdisciplinar de conhecimento
do paciente/cliente e acom-
panhante para a continuidade
do cuidado interno e externo.
32 Dispõe de critérios para alta
do paciente.
33 Estabelece e implementa cri-
térios e procedimentos para
a análise, transcrição, retifi-
cação, liberação e comunica-
ção dos resultados.
34 Dispõe de mecanismos de
controle para a entrega de
resultados ao paciente/clien-
te ou seu representante au-
torizado.
35 Estabelece e implementa pro-
cessos de emissão dos resul-
tados parciais nas situações
de urgência/emergência.
36 Aplica termo de consenti-
mento para procedimentos
invasivos.
37 Aplica termo de consenti-
mento para procedimento
a nestesiológico.
38 Estabelece e implementa
processo para atendimento
de procedimentos endoscó-
picos de urgência e emer-
gência, com base em diretri-
zes e evidências científicas.
39 Cumpre as diretrizes de noti-
ficação de farmacovigilância
e tecnovigilância.
48 | @2022 organização Nacional de Acreditação. Todos os d reitos reservados.
Orientação
A instituição possui protocolos e todas as medidas
de segurança que envolvam o processo do uso se-
guro do medicamento desde indicação, prescrição,
armazenamento, distribuição e termo de recusa.
Levantamento dos treinamentos específicos dos
procedimentos endoscópicos para capacitação das
equipes.
Definição do processo de alta deve envolver a ava-
liação através de instrumento específico estabele-
cendo as orientações de alta, relacionando a equipe
mulüdisciplinar quando aplicável.
Define critérios para alta médica do paciente seja
domiciliar ou internamente à OPSS. Os critérios de-
verão segu r d iretrizes/evidências científi cas, ga ra n-
i tuá rio.
ündo a segurança do paciente e a continuidade do
cuidado.
A instituição define critérios e procedimentos docu-
mentados para a segurança na análise, transcrição,
retificação, liberação de resultados, respeitando
a legislação pertinente de segurança de dados do
paciente. A reüficação de resultados necessita ser
rastreável e documentada afim de resguardar as
informações repassadas ao paciente e ao médico
prescritor.
A instituição define procedimentos seguros de acor-
do com a legislação pertinente de segurança de da-
dos do paciente para entrega de resultados a pes-
soas devidamente autorizadas.
A instituição define procedimentos de acordo com
a legislação pertinente de segurança de dados do
paciente para disponibilização de resultados parciais
nas situações de urgência/emergência.
Ter o Termo de consentimento esclarecido aplicado
antes de todos os procedimentos, assinado pelo pa-
ciente/responsável legal e pelo médico.
Ter o Termo de consentimento esclarecido aplicado
antes do procedimento anestésico assinado pelo pa-
ciente/responsável legal e pelo anestesiologista.
Dispõe de processo organizado e seguro para aten-
der procedimentos de urgência ou emergência.
A instituição define diretrizes para a notificação de
farmacovigilância e tecnovigilância e estas notifica-
ções são realizadas.
Sugestão evidência
Documentos que envolvam as etapas
do processo do medicamento seguro,
indicações, pesquisas e quesüonários,
prescrição e termos de recusa assina-
dos pelo paciente.
Documento comprobatório da capaci-
tação.
lnstrumento de avaliaÇão para alta; Re-
gistro em prontuário.
lnstrumento/documento contendo os
critérios descritos; Registro em pron-
Critérios de liberação de resultados do-
cumentados e disponÍveis a equipes;
Sistema informaüzado que cumpra a
legislação pertinente a segurança de
dados do paciente; Registros e rastrea-
bilidade de resultados comunicados.
Procedimento descrito; Protocolos de
entrega devidamente assinados e ras-
treados.
Procedimento descrito; Registros em
prontuário que possibilite a rastreabi-
lidade de informação.
Documento do termo de consentimen-
to aplicado.
Documento do termo de consenümen-
to aplicado.
Processo descrito, fluxogramas ou re-
presentação do fluxo de atendimento a
urgências ou emergências; Evidências
em prontuário do atendimento ao pa-
ciente.
Diretrizes definidas e disseminadas;
Registros de noüficações realizadas.

SubseçÕo 3.7
tr/étodos Endoscópicos e Videoscópicos
Padrão Nível 2: Gerencia os processos de forma consistente e articulada, desenvolvendo ações de
melhorias que sustentem a tomada de decisão clinica e a continuidade do cuidado.
Ne Requisito
1 Gerencia as inter-relações
de processos, promovendo
ações de melhoria.
2 Gerencia o desempenho do
resultado do processo, pro-
movendo ações de melhoria.
3 Monitora e gerencia as ma-
nifestações dos pacientes/
clientes e acompanhantes,
apoiando a implantaÇão de
melhorias.
4 Gerencia os protocolos assis-
tenciais, promovendo ações
de melhoria.
5 Gerencia a efetividade dos
protocolos em Métodos En-
doscópicos e Videocóspicos,
promovendo ações de me-
lhoria.
6 Gerencia e acompanha os
protocolos de segurança do
paciente e implementa ações
de melhoria.
7 Avalia a efeüvidade das
ações de prevenção e imple-
menta melhorias, a parür da
mensuração e análise dos
riscos identificados.
Orientação
O gerenciamento das interações possibilita a aná-
lise da interface com os clientes do processo e a
identificação de oportunidades de melhorias. Pode
contemplar fontes aüvas (pesquisas de satisfação,
auditorias) e reativas (notificação de não conformi-
dades) para mensurar a satisfação dos clientes com
os resultados dos processos.
Promove melhoria de desempenho a partir da aná-
lise sistemáüca e contínua dos indicadores de apoio
a tomada de decisão, manifestações de clientes in-
ternos e externos, noüficações de incidentes e au-
ditorias.
Possui uma sistemática estabelecida, com canais
divulgados para recebimento das manifestações
dos pacientes/acompanhantes. Classifica as mani-
festações por criticidade, com foco na segurança
do paciente. Analisa o que ocorreu e o que preci-
sa ser feito para melhorar e responde ao paciente/
acompanhante sobre as providências tomadas para
a melhoria.
A insütuição deverá definir, implementar e gerenciar
os protocolos assistenciais que possuem interface
com os Métodos Endoscópicos e Videocóspicos nas
diversas linhas de cuidado.
Os protocolos de Métodos Endoscópicos e Video-
cóspicos, procedimentos e tratamento deverão ser
atualizados a parür de novas diretrizes e ter seus re-
sultados gerenciados.
A instituição deverá mensurar a efetividade das
ações de prevenção delineadas no programa de ge-
renciamento de risco relacionado aos Métodos En-
doscópicos e Videocóspicos.
A instituição deverá mensurar a efeüvidade das
ações de prevenção delineadas no programa de
gerenciamento de risco relacionado aos métodos
endoscópicos e videocospicos. Considerar também
riscos de processos e assistenciais quando aplicável.
@2A22 Qrganização Nacional de AcÍeditação. Todos os direitos reservados.
Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
ç
Sugestão evidência
Documentos que demonstrem os
acordos entre processos; Análises das
notificações de não conformidades de
processos e definição de planos de
ação; lndicadores que demonstrem a
implantação de melhorias.
Registros do gerenciamento dos pro-
cessos com análises críticas consisten-
tes; Planos de ação monitorados com
evidências de implantação de melhoria
a partir da manifestaÇão dos clientes in-
ternos e externos; Sustentação de resul-
tados favoráveis a partir da análise de
indicadores, cadeias de fornecedores,
análises de contratos e planos de ação;
Evidências de resultados de auditorias.
Canais de comunicação, tais como:
telefone, SAC, ouvidoria, site, redes
sociais, entre outros. Registros de ma-
nifestações dos pacientes/clientes. Sis-
tema ou planilhas com os dados das
manifestações dos pacientes/acompa-
nhantes; Registros das respostas dadas
aos pacientes/acom panha ntes.
Protocolos assistenciais definidos e do-
cumentados; Gerenciamento através
de indicadores, interação entre proces-
sos que demonstrem a efetividade dos
protocolos.
Protocolos definidos e implementados;
Gerenciamento através de indicadores
que demonstrem sua efeüvidade.
Gerenciamento dos riscos relacionados
aos Métodos Endoscópicos e Video-
cóspicos com evidências de: lndicado-
res de notificaçôes de riscos e análises
críticas relacionados aos Métodos En-
doscópicos e Videocóspicos; Planos de
ação e implantação de melhorias pe-
rante o levantamento de noüficações
de eventos ocorridos ou quase eventos
apoiando as açôes para mitigação e/ou
eliminação.
Mecanismos de gerenciamento dos ris-
cos com evidências de: sistemática das
barreiras de segurança e de sua efeü-
vidade; lndicadores de noüficações de
riscos e análises críticas relacionadas;
| 49
s Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica

SubseçÕo 3.7
It/étodos Endoscópicos e Videoscópicos
Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

Planos de ação e implantação de me-

8 Demonstra as melhorias im-
plementadas a partir dos re-
sultados das auditorlas reali-
zadas.
Sistemática de auditoria dos processos, consideran-
do os críticos e não críücos. Critérios para auditoria
clínica. Método para implantação de melhoria.
lhorias perante o levantamento de
noüficações de eventos ocorridos ou
quase eventos apoiando as ações para
mitigação e/ou eliminação.
Análise dos resultados das auditorias.
Evidências das melhorias.

50 | OzOZZ Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados

 -q!

-
Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
ç

NÍvel 3
Excelêncio em GestÕo
Descrição: Aplicado à todas as seções para todas as Normas de Processos de Avaliação. Quando a
organização de saúde cumpre com os requisitos dos níveis 1,,2 e 3, conforme tabela de percentual
para acreditação é qualificada na condição de Acreditada com Excelência.

Padrão Nível 3: Apresenta maturidade na gestão promovendo melhorla contínua em termos de:
estrutura, tecnologias, atualização técnico profissionale boas práticas assistenciais. Evidências objeüvas
da utilização do conhecimento e do aprendizado para tomada de decisão, bem como a interação
com todas as partes interessadas, uülizando as informações para o alcance de melhores resultados,
sustentados pelos ciclos de melhoria.

NO Requisito Orientação Sugestão evidência

1 Apresenta um modelo de gestão ino-
vador, proaüvo, disseminado e inte-
grado à estratégia.
2 Sustenta o planejamento estratégico
definido pela insütuição.
O modelo de gestão disseminado é per- Demonstração do modelo de Gestão.
cebido na organização como um todo de
forma inovadora, proativa e integrada à
estratégia.
Sistemática para implantação de mudanças Apresentação das melhorias
a partir dos resultados do Planejamento
Estratégico.

3 Utiliza os resultados dos processos Sistemáüca para implantação de mudanças Apresentação de ciclos de melhorias
para promoção de ciclos de melhoria a partir dos resultados dos processos.
e tomada de decisão.

4 Promove ciclos de melhorias a partir Sistemática para implantação de mudanças Apresentação de ciclos de melhorias
dos resultados dos protocolos e co- a partir dos resultados dos protocolos e co-
missões. missões.

5 Esümula a participação do paciente
e família no redesenho dos proces-
sos e propõe mudanças a parür dos
achados.
Definição de estrutura e método para en-
volvimento e participação do paciente e fa-
mília nas ações e assuntos em que a organi-
zação entende que são viáveis, e de acordo
com a maturidade e contexto atual.
Apresentação da estrutura e método
para envolvimento e participação do
paciente e famÍlia.

6 Uüliza os resultados da experiência
do paciente para gerar valor às par-
tes interessadas, promovendo me-
lhorias.
7 Promove ações para o cuidado cen-
trado na pessoa, utilizando os re-
sultados para gerar valor à todas as
partes interessadas.
Sistemática para implantação de mudanças Apresentação das melhorias.
a parür dos resultados da experiência do
paciente. Utiliza dados objetivos a partir
das ferramentas de levantamento e análise
da experiência do paciente para implanta-
ção de melhorias.
Sistemática para implantação de mudanças Apresentação das melhorias.
a partir dos resultados do cuidado centra-
do na pessoa.

8 Avalia e monitora a efeüvidade da Define método para avaliação e acompa- Apresentação do método para avalia-
sistemática da Gestão de mudança. nhamento da sistemáüca da Gestão de ção e acompanhamento da sistemáti-
mudança. ca da Gestão de mudança.

9 Promove ciclos de melhoria a partir Sistemáüca para implantação de mudanças Apresentação de ciclos de melhorias
dos resultados de Governança Clínica. a partir dos resultados de Governança Clí-
nica, demonstra os resultados analisados e
as melhorias implantadas.

10 Demonstra que a gestão de riscos e Sistemáüca para implantação de mudanças Apresentação de ciclos de melhorias
suas informações são uülizadas para a partir dos resultados da gestão de riscos.
promoção de ciclos de melhoria.

1t Promove ações para fortalecimento Define ações conínuas e sistemaüzadas Demonstração das ações
contínuo da cultura de segurança na para a promoção e fortalecimento da cul-
organização. tura de segurança na organização.

@2021 Oryanizaçáo Nacional de Acreditação. Todos os direitos Íeservados. | 51


Seção 3 - Diagnóstico e Terapêutica
Nível 3
Excelêncio em GestÕo
N" Requisito
L2 Sustenta um ambiente favorável pa-
ra a aprendizagem, cultura justa e
colaboração entre as equipes.
13 Utiliza os resultados das auditorias
para promover melhorias nos pro-
cessos e mudança da cultura organi-
zacional.
L4 Demostra que as tomadas de deci-
são promovem a sustentabilidade da
organização.
15 Estabelece processo transparente
para divulgação dos resultados insti-
tucionais para a sociedade.
16 Promove processo transparente de
divulgação de incidentes relacíona-
dos à segurança para os pacientes/
clientes, incluindo mecanismos de
apoio para pacientes/clientes, acom-
panhantes e prestadores de cuidado.
L7 Demonstra responsabilidade com
o ambiente e com o contexto onde
está inserida.
18 Promove ações voltadas para a sus-
tentabilidade socioambiental.
52 | @ZOZL Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservado
iry,
L.
Orientação Sugestão evidência
Define ações contínuas e sistematizadas pa- Demonstração das ações.
ra a promoção e fortalecimento de um am-
biente favorável para a aprendizagem, cul-
tura justa e colaboração entre as equipes.
Sistemática para implantação de mudan- Apresentação das melhorias.
ças a partir dos resultados das auditorias,
sejam elas auditorias internas, auditorias
clÍnicas e auditorias externas.
Avaliação sistemática dos resultados dos Demonstração das ações.
processos e estratégicos para a tomada de
decisão, promovendo assim a sustentabili-
dade da organização.
Define método para divulgação dos resul- Apresentação do método para divul-
tados insütucionais para a sociedade como gação dos resultados institucionais.
por exemplo: resultados financeiros, de
produção, de satisfação, resultados assis-
tenciais, dentre outros.
Define método para divulgação de inci- Apresentação do método para divul-
dentes relacionados à segurança para os gação de Incidentes relacionados à
pacientes/clientes, incluindo mecanismos segu ranÇ4.
de apoio para pacientes/clientes, acompa-
nhantes e prestadores de cuidado.
Define ações contínuas e sistematizadas Apresentação das ações
para a demonstração da responsabilidade
com o ambiente e com o contexto onde
está inserida.
Ações contínuas e sistemaüzadas para a Apresentação das ações.
definição de ações voltadas para a susten-
tabilidade socioambiental.
IVANUAL PARA ORGANIZAÇÕES
PRESTADORAS DE SERVIÇOS
sAúpr
DE oPSS

vrnsÃo 2022-202s

ON/\
OrBaniação Nacional de Acredi@o

São Paulo- SP
Coleção Manual Brasileiro de Acreditação
Editora: Organização Nacional de Acreditação

Seção 1- Gestão Organizacional

Seção 2 - Atenção ao Paciente

Seção 3 - Diagnostico e Terapêutica

Seção 4 - Gestão de Apoio

Dados lnternacionais de Catalogação na Publicação (ClP)

(Câmara Brasileira do Livro, SB Brasil)

Manual para organizações prestadoras de serviços de saúde- OPSS :

versão 202-2026.-- São Paulo : Organização Nacional de Acreditação,
2021,.-- (Coleção manual brasileiro de acreditação)

Vários colaboradores.
rsBN 978-6s-99 1430-4-5

1. Serviços de saúde- Administração- Brasil l. Série.

21-8s950 CDD-362.1068

índices para catálogo sistemático:

1. Serviços de saúde : Gestão administrativa e financeira 362.1068
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ISBN: 978-65-991 430-4-5

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ONA

Rua Bela Cintra, 986 - Conj. L0L

01415-002 - São Paulo/SP
Fone: ( 1-1-) 3121,.3232
Porta I ONA: www.ona.org.br

E-moil : ona@ona.ors.br
 lnternational Society

IEEAI for Ouality in Health Care

External Evaluation Association

Nossa metodologia é reconhecida pela

lSQua (lnternaüonal Society for Quality in
Health Care), associação parceira da OIVS
(Organização IVlundial de Saúde) e que conta
com representantes de insütuições acadêmicas e
organizações de saúde de mais de 100 países.
A lSQua e a única sociedade internacional para
qualidade em cuidados de saúde que cerüfica
mundialmente organizações acreditadoras e
constata que a ONA está entre as melhores em
nível mundial.
 -

CoNSELHO DE ADMTNTSTRAçÃO DA ONA

ENTIDADES FUNDADORAS

a
çA,
a brom 9e
CNSaúde
coNFEDERAÇÂo NActoNAL DEsaúDE
\;mff FenaSaúde
Federaçáo Nacional
de Saúde Suptementar

ENTIDADES ASSOCIADAS

r'\
\o, ,\
CMB
coNftotMÇ,Ào N sÀr§ gsÀs
E HOSPIIAIS TILAilIRÔPtCOS
Ô SBAC
Sociedade Brasileira de AnáIises Clínicas
Unimed
 L-
! ,-

SUN/ARIO

PADRÕES E REQUISITOS

sEÇÃo 4 - GESTÃO DE APOrO

Subseção 4.1- - Gestão de Equipamentos e Tecnologia Médico-Hospitalar.... 10

Padrão Nível L 10
Padrão Nível 2 t4
Subseção 4.2 - Gestão de lnfraestrutura 1.6

Padrão Nível l- 1.6

Padrão Nível 2 18

Subseção 4.3 - Limpeza e Desinfecção de Superfícies ... 19

Padrão NÍvel 1 19
Padrão Nível 2 22

Subseção 4.4 - Processamento de Produtos para Saúde 24

Padrão Nível 1 24
Padrão Nível 2 27

Subseção 4.5 - Processamento de Roupa/Enxoval 29

Padrão Nível 1 29
Padrão Nível 2 31

Nível 3 - Excelência em Gestão.....,,......... 33

REFERÊNCIAS BI BLIOGRÁFICAS .........,. 35

O2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. | 5

 I

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sEÇÃo 4

GESTAO DE APO

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4.'J" Gestão de Equipamentos e
Tecnologia Médico-Hospitalar
o

4.2 Gestão de lnfraestrutura o

4.3 Limpeza e Desinfecção de Superfícies o
- 4.4 Processamento de Produtos para
Saúde
o o o o o o o o o o o o o o o o

4.5 ProcessamentodeRoupa/Enxoval o o o o o o o o o o o o o o o o
/ : Aplicação obrigatória

O : Aplicação obrigatória conforme característica da organização

- : Não se aplica

@2022 Qrganização Nacíonal de Acreditação. Todos os direitos reservados. | 9

s Seção 4 - Gestão de Apoio

SubseçÕo 4.1
GestÕo de Equipomentos e Tecnologio
N/édico- Hospitolor
Descrição: Atividades destinadas à gestão do parque tecnológico da organização durante o seu ciclo
de vida. Contempla o planejamento, especificação, seleção, recebimento, teste de aceitação, capacita-
ção, instalação, operação, manutenção e desativação de equipamentos de suporte para a assistência.
Padrão Nível 1: Assegura o planejamento das atividades e controle do parque tecnológico da organi-
zação (contemplando minimamente os equipamentos próprios da OPSS, equipamentos comodatados,
equipamentos pertencentes à equipe assistencial e serviços terceiros) com envolvimento das partes
interessadas para oferecer uma operação segura, contribuindo para a continuidade do cuidado, o ge-
renciamento de riscos e a qualidade da prática clínica.

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

1 Dimensiona recursos huma-
nos, tecnológicos e insumos
de acordo com a necessida-
de do serviço.
2 Dispõe de profissionais com
competências e capacitação
compaíveis com a necessi-
dade do serviço.
Estuda a demanda, nível de complexidade do servi-
ço e criticidade dos equipamentos, para o adequa-
do dimensionamento de pessoas, equipamentos e
insumos para o cumprimento da rotina e urgências,
atendendo aos requisitos de qualidade e de segu-
ranç4.
O processo define em conjunto com a Gestão de
Pessoas as competências necessárias para os dife-
rentes cargos e funções e apoia a contratação de
profissionais habilitados e capacitados, levando em
consideração a qualificação e especificações neces-
sárias para o exercício das atividades, definidas em
normas e regulamentos legais. Considera a com-
plexidade, necessidades e demandas do serviço e o
perfil de atendimento, para as devidas adequações.
de trabalho. Certificados que
Escalas
comprovem a capacitação da equipe
nas diversas especialidades presentes.
Documento formalizado que contem-
ple: Processos clientes atendidos pela
Gestão de Equipamentos; Acordos en-
tre processos com a definição dos tem-
pos de atendimento conforme critici-
dade do equipamento; Definição clara
das atribuições de cada membro da
equipe; Relação de equipamentos pró-
prios e de terceiros; lnventário atuali-
zado dos equipamentos. Cronograma
anual de manutenção preventiva e ca-
libração de equipamentos. Documento
formal para controle de insumos, como
por exemplo, baterias, filtros de incu-
badora, lâmpadas de fototerapia.
Documento formal com a descrição
de cargos e funções. Documentos que
comprovem a formação de cada colabo-
rador, atrelado a descrição dos cargos/
função, tais como diplomas, cursos téc-
nicos de formação, cerüficados relacio-
nados a treinamentos realizados. Cro-
nograma de treinamentos da equipe.
Reglstros do profissional no Conselho
de Classe.

3 Planeja as aüvidades, ava-
liando as condições opera-
cionais e de infraestrutura,
viabilizando a execução dos
processos de trabalho de
forma segura.
Planeja as atividades de acordo com a demanda,
complexidade das áreas, perfil epidemiológico, ne-
cessidades dos clientes e criücidade dos equipamen-
tos. Define programa de gestão de equipamentos,
que contempla os fluxos a serem seguidos nos pro-
cessos de trabalho, para cumprimento dos prazos,
segurança na uülização e disponibilidade dos equi-
pamentos para as equipes.
Plano de conüngência institucional.
Cronograma de manutenção preven-
üva de equipamentos. Relação formal
de equipamentos. Prontuário funcio-
nal dos colaboradores, que contemple
as orientações de trabalho treinamen-
tos e equipamentos de proteção. Mo-
nitoramento dos acidentes de traba-
lho, adesão às diretrizes da Medicina e
Segurança Ocupacional,

4 Define e implementa plano Define e implementa plano de gerenciamento Documento formal com a descrição
de gerenciamento de tecno- de tecnologias, que contemple pelo menos: cro- atualizada do Plano de Gerenciamento
logias. nogramas para manutenção prevenüva, plano de Tecnologias.
de calibração com os critérios de aceitabilidade

10 | Ozozz organização Nacionãl de Acreditação. Todos os direitos reseruados


SubseçÕo 4.1
GestÕo de Equipomentos e Tecnologio
N/édico- Hospitolor
Nc Requisito
5 Prepara a estrutura para a Estabelece critérios para o planejamento dos am-
instalação e uso seguro dos
equipamentos.
6 Estabelece critérios para
aquisição e incorporação de
novas tecnologias.
7 Estabelece critérios e proce-
dimentos de segurança para
a uülização de equipamen-
tos, com base em diretrizes e
evidências científi cas.
8 Capacita a equipe de En-
genharia Clínica quanto ao
funcionamento dos equipa-
mentos.
9 Capacita os clientes internos
para uso seguro e adequado
dos equipamentos.
Orientação
definidos e validados pelo corpo clínico, procedi-
mento para incorporação de novas tecnologias e
critérios para obsolescência. Este plano deverá ser
disseminado para toda a instituição, levando em
consideração as necessidades de todas as partes
interessadas, adequado às normas de segurança e
legislação.
bientes visando atender, com segurança, as especi-
ficidades das tecnologias em uso. Os critérios para
instalação dos equipamentos obedecem a orienta-
ções dos fabricantes e a infraestrutura da lnstituição.
Estabelece criterios e fluxo para aquisiçâo ou in-
corporação de novas tecnologias considerando as
necessidades de todas as áreas envolvidas, para ela-
boração desse material com as devidas aprovações.
Elege quais os equipamentos que deverão ter pro-
cedimentos descritos para a sua correta e segura
uülização, baseando-se em diretrizes e evidências
cieníficas, complexidade das unidades e criücidade
do equipamento.
Estabelece programa de treinamento técnico para a
equipe de Engenharia Clínica, alinhado à aplicação
clínica do uso dos equipamentos como um dos te-
mas discutidos e aprendidos. Este programa é con-
tinuamente avaliado em relação a sua efeüvidade e
capacidade de antever e gerenciar riscos.
Estabelece um programa de treinamentos opera-
cionais para os profissionais que utilizam os equipa-
mentos nas diversas áreas, contemplando requisitos
básicos para o funcionamento e uso seguro.
O2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Seção 4 - Gestão de Apoio
§
Sugestão evidência
Evidências para o requisito contem-
plam, entre outros: Laudos de Levan-
tamento Radiométrico Ambiental para
equipamentos de radiodiagnósüco;
Laudos de controle de qualidade da
água para sistemas de Osmose Rever-
sa; Uso de comunicação visual adequa-
da para salas de Ressonância Magnéü-
ca; Atas de reuniões que demonstrem
discussões entre o serviço e os setores
assistenciais para adequação da estru-
tura.
Evidência do cumprimento do fluxo
insütucional de aquisição de novas tec-
nologias. Evidência de comunicação à
alta direção quanto as necessidades de
invesümentos. Documento formal que
demonstre os critérios estabelecidos
para a aquisição de novas tecnologias,
aprovado pelas diversas áreas que par-
ücipam deste processo.
Documento formal que demonstre os
critérios e referências utilizadas para
a descrição de uso dos equipamentos.
Descrição formal dos procedimentos
de uso seguro, disseminado para as
equipes. Poderão ser escolhidos equi-
pamentos e profissionais para reali-
zação de entrevistas e checagem das
informações.
As evidências contemplam, pelo me-
nos, documento formal com a descri-
ção do programa de treinamento técni-
co da equipe, registros de participação
dos profissionais, definição de critérios
para a avaliação da efeüvidade dos
treinamentos, noüficações de inciden-
tes, tecnovigilância.
Documento formal que demonstre a
programação dê treinamentos da equi-
pe. Atas de reunião, ou documento
comprobatório da capacitação; ou cer-
tificados que demonstrem a participa-
ção do profissional/equipe nos treina-
mentos realizados.
| 11
.q.r
Seção 4 - Gestão de Apoio

SubseçÕo 4.1
GestÕo de Equipomentos e Tecnologio
N/édico- Hospitolor
Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

10 Dispõe de informações técni-
co-operacionais atualizadas
e o histórico do parque tec-
nológico.
tt Mantém o controle do
ventário de equipamentos
atual izado.
12 Define planos de contingên-
cia que promovam a conti-
nuidade do cuidado.
13 Qualifica e avalia o desem-
penho de fornecedores críü-
cos, alinhado à política insü-
tucional.
O processo uüliza informações técnico-operacionais
atualizadas para o planejamento do parque tecnoló-
gico. Mantém o histórico de equipamentos atualiza-
do, disponibilizando informações que contemplam
desde a aquisição até a obsolescência.
in- O processo define método eficaz para a atualização
contínua das informações referentes ao inventário
de equipamentos.
O Plano de Contingência contempla todas as me-
didas a serem tomadas para gestão das rupturas
relacionadas a disponibilidade de equipamentos.
Este plano deverá estar alinhado ao Plano de Con-
üngência lnstitucional. Deve contemplar as medidas
imediatas para continuidade do uso de equipamen-
tos pela equipe, relação de fornecedores críücos,
contatos, relação de equipamentos disponíveis para
subsütuição, contato para emprésümo, locação de
equipamentos, fluxo de movimentação interna e
externa.
A Organização define os critérios para escolha dos
fornecedores críticos, que contempla requisitos le-
gais e requisitos que demonstrem qualidade e segu-
rança. Os critérios deverão estar alinhados à Políüca
lnstitucional. Define critérios, metodologia e perio-
dicidade para avaliação de desempenho sistemáüco
dos fornecedores críücos que foram qualificados.
Documentos que demonstrem as últi-
mas atualizações em relação a gestão
de equipamentos e diretrizes uüliza-
das. Checar como acontece a atualiza-
ção de informações técnicas e escolher
alguns equipamentos e rastrear seu
histórico.
lnventário de equipamentos atualiza-
do. Registro dos inventários realizados
e observações de possíveis inconsis-
tências.
Planos de conüngência descritos, em-
basados nos riscos, em situações ocor-
ridas internamente, discutidas com a
participação das equipes envolvidas.
Documento formal que contemple a
definição dos critérios para a qualifica-
ção de fornecedores críticos. Relação
de fornecedores críticos atualizada.
Documentos legais e de qualidade que
demonstrem o atendimento aos crité-
rios de desempenho definidos. Resul-
tados atualizados das avaliações de de-
sempenho realizadas, considerando o
feedback aos fornecedores crÍticos pa-
ra a idenüficação de melhorias quando
necessário.

1,4 Dispõe de mecanismos e pro-
cedimentos para a rastreabi-
lidade de equipamentos.
15 Realiza e acompanha a ma-
nutenção preventiva
equipamentos.
Dispõe de mecanismos que permitam a rastreabi-
lidade dos equipamentos, contemplando desde
aquisição até a logísüca reversa.
Define um instrumento para gestão das manuten-
dos ções preventivas, que contempla periodicidade,
datas prováveis de realização, itens de avaliação e
método de monitoramento. Estas informações de-
verão ser compartilhadas com as áreas que uülizam
os equipamentos.
Considerar a escolha de alguns equi-
a pamentos críücos, para checagem
das informações disponíveis nos do-
cumentos que compõem o histórico.
Poderão ser apresentados, entre ou-
tros, ordens de serviço, notas fiscais,
registros no sistema informatizado de
gestão. A checagem das informações
dos equipamentos nas áreas assisten-
ciais também é uma práüca de veri-
ficação.
Cronograma de manutenção preven-
tiva. Cronograma de manutenção
preventiva dos serviços terceirizados.
Ordens de serviço executadas e a exe-
cutar. Método formal de controle das
ordens de serviço de manutenção pre-
venüva em aberto e realizadas.

L2 | @2022 OÍganização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados


SubseçÕo 4.1
GestÕo de Equipomentos e Tecnologio
tVédico- Hospitolo r
Ne Requisito
16 Realiza, quando aplicável,
a calibração e os testes de
segurança elétrica dos equi-
pamentos e avalia os resul-
tados.
17 Estabelece critérios de prio-
rização para o atendimento
da manutenção correüva e a
idenüficação adequada para
os equipamentos indisponí-
veis.
18 Assegura que os equipamen-
tos especializados são ope-
rados apenas por pessoal
capacitado.
19 Cumpre os protocolos de
prevenção e controle de in-
fecção e biossegurança.
20 Participa do desenvolvimento
de diretrizes de tecnovigilân-
cia, contemplando eventos
adversos e queixas técnicas.
2t Cumpre as diretrizes de trans-
ferência de informação com
as áreas assistenciais e pro-
fissionais para a continuidade
do cuidado.
22 Estabelece critérios para
controle de movimentação
interna e externa dos equi-
pamentos.
Orientação
Define os equipamentos elegíveis à realização de ca-
libração e/ou testes de segurança elétrica, conside-
rando a periodicidade e as etapas para a realização.
Estabelece quais os critérios para priorização das
manutenções corretivas, considerando a criticidade
dos equipamentos e das unidades clientes, bem co-
mo impactos para o paciente e para a continuidade
da assistência. Os equipamentos indisponíveis para
uso deverão ser identificados de maneira adequada.
Define práücas de manejo adequado para os equi-
pamentos especializados e equipe capacitada para o
manuseio e manutenção dos mesmos.
Capacita a equipe nos protocolos estabelecidos e
disponibilizados pelo serviço de prevenção e contro-
le de infecção e práücas de Biossegurança definidas
pelos Serviços de Medicina e Segurança Ocupacional.
Define critérios, fluxos e ferramenta para a noüfi-
cação de tecnovigilância, considerando eventos ad-
versos ocorridos na organização, queixas técnicas e
questões relatadas para o noüVisa.
Dispõe de canais de comunicação eficazes para a
transferência de informações relevantes para as
áreas assistenciais e de apoio ao diagnóstico, no
que concerne ao uso seguro de equipamentos. Por
exemplo, se precisar ürar um venülador pulmonar
para manutenção prevenüva, acordar com a fisiote-
rapia. Serviços de remoção ou home care, pensar na
logísüca de back-up. Serviços de ambulatório, apoio
ao diagnóstico, pensar na comunicação do cronogra-
ma de manutenção preventiva, por exemplo.
Define os critérios e métodos de controle de manu-
tenção interna e externa (movimentação) de equi-
pamentos. Considera-se como movimentação inter-
na o emprésümo de equipamentos entre as áreas,
modificação de alocação do equipamento para outra
O2022 Organizaçâô Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Seção 4 - Gestão de Apoio
s
Sugestão evidência
Lista de equipamentos elegÍveis a ca-
libração. Lista de equipamentos elegí-
veis a teste de segurança elétrica. Cro-
nogramas de calibração. Cronogramas
dos testes de segurança elétrica. Certi-
ficados de calibração. Critérios de acei-
tabilidade. Cerüficados de Segurança
Elétrica. Podem apresentar alguns
equipamentos para evidência do cum-
primento do programa de caIibração.
Documento formal com a definição dos
critérios para priorização das manuten-
ções correüvas. Ordens de serviço já
realizadas, com a comprovação do aten-
dimento no tempo preconizado, consi-
derando serviços internos e externos.
Relação dos equipamentos especiali-
zados da insütuição. Evidência de trei-
namentos da equipe que manuseia tais
equipamentos (assistencial e técnica).
Evidências no prontuário funcional do
colaborador.
Documento formal com as recomenda-
ções definidas pelo Serviço de Preven-
ção e Controle de lnfecção e SESMT.
Documento comprobatório da capaci-
tação sobre os protocolos citados. Ata
de reunião ou registro em prontuário
funcional dos colaboradores com infor-
mações sobre o treinamento reaIizado.
Critérios formais para notificação de
tecnovigilância. Ferramenta definida
para a notificação. Exemplos de noti-
ficações que foram realizadas e moni-
toradas. Evidências de melhorias que
foram promovidas a partir das noüfi-
cações.
Documento formal de transferência de
informação. Exemplos recentes de in-
formações que tenham sido fornecidas
para a equipe assistencial, relacionada
ao uso seguro de equipamentos. Exem-
plos de controle de ordens de serviço
corretivas.
Documento formal com a definição dos
criterios para movimentação interna
de equipamentos. Documento formal
com a definição dos critérios para re-
tirada e entrega de equipamentos por
| 13
s Seção 4 - Gestão de Apoio

SubseçÕo 4.1
GestÕo de Equipomentos e Tecnologio
tVédico- Hospitolor
Ne Requisito Orientação
unidade assistencial, entre ambulâncias de um mes-
mo serviço, entre casas de pacientes. Como movi-
mentações externas, considera-se o fluxo de envio
de equipamentos para manutenção/calibração no
fornecedor/distribuidor, envio ou recebimento de
equipamentos de outras insütuições,
Sugestão evidência
terceiros. Ordens de serviço referentes
a manutenções correüvas externas, pa-
ra checagem do trámite de envio e ras-
treabilidade da informação. Evidências
de equipamentos que foram empresta-
dos entre as unidades assistenciais.

23 Estabelece critérios para de-
finição de obsolescência e
logísüca reversa de equipa-
mentos médicos.
24 Cumpre as diretrizes defi-
nidas na polÍtica de gestão
ambiental.
Estabelece critérios para a obsolescência do equi-
pamento. Estes critérios consideram, por exemplo,
custo excessivo com manutenções, tecnologia obso-
leta, falta de peças no mercado. Estabelece também
os fluxos para a realização da logística reversa dos
equipamentos.
Define práticas para o correto descarte de equipa-
mentos, peças e acessórios, conforme definição do
Programa de Gerenciamento de Resíduos Sólidos de
Saúde e Política de Gestão Ambiental.
Documento formal com a definição
dos critérios definidos para a obsoles-
cência de equipamentos. Evidências e
registros de equipamento que foi des-
conünuado do parque tecnológico. Evi-
dência de equipamento obsoleto enca-
minhado para logísüca reversa.
Programa de Gerenciamento de Resi
duos atualizado. Relatórios para ava-
liação dos fluxos de descarte. Estrutura
definida para descarte temporário e
nitivo de equipamentos. Contratos
defi
com empresas responsáveis pela des-
ünação dos resíduos. Documentos que
descrevam a Logística Reversa.

25 Estabelece medidas para ga-
ranür a segurança cibernéü-
ca relacionada aos equipa-
mentos médicos.
A segurança cibernética deverá contemplar todos Relatórios que atestem a segurança
os equipamentos que operem conectados à rede de do equipamento/rede contra cibera-
dados. Esta ação será realizada pela Gestâo de Equi- taq ues.
pamentos em conjunto com a equipe da Tecnologia
da lnformação.

Padrão Nível 2: Promove a gestão de equipamentos e tecnologia médico-hospitalar; sustentando

um processo consistente e articulado com a assistência, buscando a qualidade e a continuidade do
cuidado.

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

1, Gerencia o desempenho do
resultado do processo, pro-
movendo ações de melhoria.
Promove melhoria de desempenho a partir da análi-
conínua dos indicadores de apoio à
se sistemática e
tomada de decisão, manifestações de clientes inter-
nos e externos, notificações de incidentes e audito-
rias internas.
lndicadores de processo com análise
crítica consistente, planos de ação mo-
nitorados, com evidência de melhoria
e sustentação de resultados favoráveis.

2 Gerenciao desempenho e Os processos mapeados ou cadeia de valor com- Evidências de interações que envolvem
promove melhorias consi- preende a idenüficaÇão de entradas e saídas, clien- o processo de gestão de equipamen-
derando os processos ma- tes e fornecedores, prazos, direitos e deveres, ati- tos. Não conformidades relacionadas
peados. vidades que agregam valor. Estabelece sistemática à quebra de acordos entre processos.
para o gerencíamento das interações entre os pro-
cessos e apoia a implantação de melhorias.

3 Gerencia o desempenho e
vida útil do parque tecnoló-
gico, promovendo melhorias.
As informações que compõem o histórico de equipa-
mentos deverão estar atualizadas e analisadas para ge-
renciamento do desempenho e da vida útil do parque
tecnológico. O gerenciamento poderá contemplaç por
exemplo, a gestão de custos relacionados ao parque
tecnológico, efetividade do programa de manutenção
preventiva, disponibilidade dos equipamentos. Os re-
sultados de desempenho do parque tecnológico deve-
rão ser disponibilizados aos clientes internos.
Equipamentos e histórico, bem como
ações tomadas frente a análise realizada.
Evidências do envolvimento da equipe
assistencial, documentos comprobató-
rios da capacitação e atualização da equi-
pe; Mecanismos que possibilitem avaliar
o índice de quebra dos equipamentos; ín-
dice de disponibilidade do parque tecno-
lógico, com foco no impacto assistencial.

L4 | @zozzOrganização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados


SubseçÕo 41
GestÕo de Equipor^nentos e Tecnologio
Médico- Hospitolor
N! Requisito
4 Gerencia o cumprimento da
uülização segura dos equipa-
mentos, conforme critérios
estabelecidos.
5 lmplementa ações de melho-
ria visando maximizar os re-
sultados assistenciais com o
uso das tecnologias médicas.
6 Gerencia critérios de prio-
rização para atender as ne-
cessidades de manutenção
corretiva.
7 Uüliza as informações e ma-
nifestações dos clientes in-
ternos, para a melhoria do
processo.
8 Gerencia a efeüvidade das
ações de prevenção, defini-
das frente aos riscos da Ges-
tão de equipamentos.
9 Demonstra as modifi cações/
transformações nos proces-
sos a parür dos resultados
das auditorias realizadas.
Orientação
Estabelece um método que permita gerenciar
cumprimento dos treinamentos de uülização segura
de equipamentos e eficácia dos mesmos, bem como
analisa se alguma manutenção ou incidente ocorri-
do está relacionado à utilizaÇão insegura de algum
equipamento.
Promove discussões com os clientes internos, pa-
ra entender situações específicas que podem ter a
contribuição da Gestão de Equipamentos Médicos
e uüliza tais informações para agregar valor ao seu
processo, demonstrando melhoria nos resultados
a ssisten cia is.
Estabelece quais são os critérios para priorização ao
atendimento dos chamados de manutenção correti-
va e gerencia se esses critérios são cumpridos.
Utiliza as informações disponibilizadas pelos clientes
internos, que referem o nível de saüsfação com
qualidade da prestação de serviço, para a implanta-
ção de melhorias na relaçâo cliente-fornecedor.
Demonstra a efeüvidade das barreiras que foram
implementadas frente aos riscos mapeados. Consi-
derar os riscos de processo e assistenciais quando
aplicável
Análise dos resultados das auditorias com a demons-
tração das melhorias implementadas.
A2D22 Atganizeçác l!âcional de Acíeoitaçãô. Todos os direitos reseruados.
Seção 4 - Gestão de Apoio
Í
Sugestâg evidência
o Documento comprobatório da capaci-
tação para os treinamentos realizados;
Critérios de escolha para a definição
do cronograma de treinamentos; aná-
lise de incidentes e ocorrências notifi-
cados.
Evidências formais de discussões com
clientes internos para otimização do
uso de equipamentos e melhorias im-
plementadas. Correlação entre melho-
ra na adesão/desfecho de protocolos
assistências com intervenções realiza-
das no parque tecnológico. Existência
de disposiüvos e/ou novos processos
que melhorem a experiência do usuário
na operação de equipamentos médicos
desenvolvidos pela Gestão de Equipa-
mentos. Disponibilidade de material in-
formaüvo que assegure o uso adequa-
do dos equipamentos (ex.: guia rápido,
folders, vÍdeos institucionais, etc.).
Efeüvidade da estratégia adotada pela
Gestão de Equipamentos para a reali-
zação dos atendimentos aos chama-
dos prioritários (considerar eventos no
plantão noturno, feriados e aos finais
de semana). Critérios de priorização
e elencar algumas ordens de serviço
para verificar se esses critérios foram
seguidos. Disponibilidade dos equipa-
mentos do grupo prioritário com os
planos de conüngência descritos visan-
do a continuidade na assistência pres-
tada. lndicadores de processo.
Documento formal de avaliaÇão da qua-
a lidade/pesquisa de satisfação do clien-
te interno. Relatórios que demonstrem
as melhorias implementadas a parür da
análise das manifestações de clientes.
Mapeamento e análise de riscos espe-
cíficos do setor. Efeüvidade das medi-
das de controle implementadas, a par-
tir das análises críticas dos indicadores
de processo, notificações de incidentes,
tecnovigilância, auditorias internas e
avaliações contínuas do fluxo do setor.
Registro das análises críticas das audi-
torias e melhorias implementadas.
| 15
f Seção 4 - Gestão de Apoio

Subse çÕo 4.2

GestÕo de lnf roestruturo
Descrição: Planejamento e gerenciamento da estrutura físico -funcional, das instalações, mobiliário,
equipamentos (exceto médico- hospitalares).
Padrão Nível 1: Controle e manutenção da infraestrutura predial e tecnológica apropriada ao perfil e
à complexidade da organização, promovendo segurança estrutural.

Ne Requisito Orientação §úgestão evidência

1 Dispõe de equipe com di-
mensionamento, competên-
cias e capacitação adequadas
para garanür que a infraes-
trutura predial atenda de for-
ma eficaz e segura às neces-
sidades da organização.
2 Dimensiona insumos para
garantir que a infraestrutura
predial atenda de forma efi-
caz e segura às necessidades
da organização.
3 Estabelece, implementa e
mantém sistemáüca de ma-
nutenção prevenüva, calibra-
ção e manutenção corretiva
da infraestrutura predial, con-
forme aplicável, priorizando
os sistemas e equipamentos
essenciais à segurança do cui-
dado.
O dimensionamento dos profissionais está alinha- Escalas de trabalho. Cerüficados que
do a parâmetros técnicos oficiais aplicáveis, a fim comprovem a capacitação da equipe
de oferecer um serviço com qualidade e segurança nas diversas especialidades presentes.
e propiciar um ambiente de trabalho mais seguro,
O dimensionamento dos profissionais não clínicos,
deve considerar o volume de atendimento, a produ-
tividade, entre outros.
Esüma os insumos necessários para a implementa- ldentificação dos insumos. lnventário
ção eficaz dos processos de gestão da infraestrutura, completo dos insumos. Mapa da distri-
de acordo com as necessidades prioritárias e atuais buição dos insumos.
da organização. Os insumos podem estar relaciona-
dos, mas não limitados a: água potável; caldeira/
vapor; climatização e ventilação; combusível do
gerador de energia elétrica; encanamento; energia
elétrica; gás de cozinha; gases medicinais e vácuo;
gerenciamento de resíduos; sistemas de comunica-
ção e dados; iluminação; refrigeração; sistemas de
esterilização entre outros.
Manutenções são realizadas com o intuito de preve- Plano de manutenção prevenüva. Re-
nir falhas ou restaurar o sistema ao seu estado ope- gístro das manutenções preventivas
rante quando da ocorrência de falhas. Seus objetivos realizadas.
principais são manter e melhorar a confiabilidade e Registro das manutenções corretivas
a regularidade da operação. As manutenções pre- realizadas.
venüvas são efetuadas em intervalos predetermina-
Registro de calibração.
dos ou de acordo com critérios prescritos, buscando
reduzir a probabilidade de falha ou a degradação do
funcionamento de um item. ConsideraÍ; por exem-
plo, a calibração dos manômetros dos tanques crio-
gênicos e da caldeira

4 Estabelece periodicidade e
realiza inspeções das insta-
lações.
A fim de garantir a segurança e funcionalidade das
suas instalações, a organização realiza inspeções
periódicas do edificado, priorizando os sistemas e
equipamentos essenciais à segurança do cuidado
(incluindo energia, água, gases medicinais e clima-
üzação).
Cronograma de inspeção das insta-
lações, sistemas uülitários e equipa-
mentos relacionados à infraestrutura
predial. Checklists. Registros das inspe-
ções realizadas.

5 ldentifica, analisa e trata
os riscos relacionados à in-
fraestrutura predial e equi-
pamentos.
ldenüficar e miügar os riscos relacionados à infraes-
trutura predial, prevenir acidentes e garantir a se-
gurança do edificado. Os sistemas e equipamentos
essenciais à segurança do cuidado devem ser priori-
zados de modo a minimizar os riscos de falhas ope-
racionais.
Registros dos riscos identificados nas
inspeções; Registros de testes e manu-
tenções relacionadas aos riscos identi-
ficados.

6 Estabelece, implementa
mantém sistemáüca
análise e miügação dos ris-
cos relacionados às constru-
ções, reformas e demolições
nas dependências da organi-
zação.
e O fluxo para análise e mitigação dos riscos pode
para incluir, por exemplo, a qualidade do ar (poeira, ga-
ses, fumaça, odores etc.); prevenção e controle de
infecções; ruído; vibração; materiais e resíduos pe-
rigosos; segurança contra incêndio; estanqueidade
e outros que julgarem necessários. A participação
do Serviço do Controle de lnfecção no planejamento
das obras e reformas é essencial.
Análises preliminares de riscos. Plane-
jamentos das construções, reformas e
demolições nas dependências da orga-
nização, envolvendo as partes interes-
sadas.

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Subse çÕo 4.2
GestÕo de lnfroestruturo
Ne Requisito
7 Estabelece e testa planos de
contingência para responder
às situações de emergência
da organização relacionados
às instalações físicas e equi-
pamentos essenciais.
8 Notifica e avalia os inciden-
tes e não conformidades re-
lacionados à infraestrutura
predial e equipamentos
promove ações de melhoria.
I Planeja e mantém as insta-
lações de modo a garanür
a acessibilidade às pessoas
com deficiência ou com mo-
bilidade reduzida.
10 Estabelece, implementa e man-
tém uma sistemática de sina-
llzação clara e compreensÍvel
nas áreas internas e externas
de circulação, a fim de auxiliar
tanto na informação como na
mobilidade das pessoas.
11 Estabelece, implementa e
mantém um processo de
orientação e capacitação per-
manente aos usuários para a
uülização correta dos siste-
mas de infraestrutura.
t2 Realiza e mantém atualizado
o controle do inventário dos
sistemas de infraestrutura.
13 Estabelece, implementa
mantém um processo para feito segundo as normas e regulamentos vigentes,
monitorar a qualidade da contemplando os processos de diálise, central de
água, de acordo com o perfil
da organização e as normas
e regulamentos vigentes.
1,4 Estabelece critérios para
aquisição e incorporação de
novas tecnologias.
Seção 4 - Gestão de Apoio
s
Orientação Sugestão evidência
O plano de contingência visa definir ações para mini- Planos de conüngências para os sis-
mizar os danos e efeitos ao bem-estar fisico, social, temas existentes (elétrico, hidráulico,
mental, econômico e ambiental, além de evitar a gases medicinais, climatização), com o
desconünuidade no cuidado ao paciente em aten- registro dos testes realizados e princi-
dimento no momento da necessidade de contingên- pais resultados encontrados.
cia. Recomenda-se um esforço de priorização para
assegurar que as conüngências estabelecidas este-
jam alinhadas às necessidades da organização e da
população atendida.
Cumpre as diretrizes insütucionais para noüficação Registros e análises dos incidentes e
e análise dos eventos, incluindo recall e seus desdo- não conformidades. Registro dos trata-
bramentos. mentos/encaminhamentos decorren-
e tes das análises realizadas.
A acessibilidade garante à pessoa com deficiência Evidências visuais na organização, nos
ou com mobilidade reduzida viver de forma inde- diversos acessos e instalações.
pendente e exercer seus direitos de cidadania e de
participação social. Critérios e parâmetros técnicos
devem ser observados nos projetos, construções
instalações e edificações de modo a garanür condi-
ções de acessibilidade.
A circulação de pessoas de forma segura nas orga- Evidências visuais na organização con-
nizações compõe um dos elementos de prevenção tendo a sinalização adequada.
de riscos. Para tanto, faz-se necessário a definição
de um conjunto de sinais visuais, luminosos e/ou
acústicos que facilitem o trânsito das pessoas na or-
ga nização.
Os profissionais da organização recebem, conforme Plano de capacitação; Registros de
aplicável, orientação e capacitação permanente pa- orientação e capacitação fornecidas.
ra manter ou aprimorar suas habilidades e conhe-
cimentos a respeito da utilização correta e segura
dos sistemas de infraestrutura, como, por exemplo:
caldeira/vapor; climaüzação e ventilação; energia
elétrica; gases medicinais, refrigeração; sistemas de
esterilização entre outros.
A gestão somente torna-se possível de forma pla- Planejamento dos inventários; Registro
nejada com o conhecimento do que será gerido dos inventários realizados e observa-
pela organização. A atualização periódica do in- ções de possíveis inconsistências.
ventário é importante para conferência do plane-
jamento proposto.
e O controle e vigilância da qualidade da água deve ser Relatório de análise da qualidade da
água e análise fisico química, ambos
periodicamente.
esterilização, serviço de nutrição e dietética, higieni-
zação, lavanderia, dentre outros.
Estabelecer critérios para as solicitações de novas tec- Evidência do cumprimento do fluxo
nologias e definir instrumentos de identificação das insütucional de aquisição de novas tec-
necessidades de aquisições. Definir critérios de ava- nologias. Evidência de comunicação à
liação periódica dos equipamentos e tecnologias exis- alta direção quanto as necessidades de
tentes idenüficando necessidades de invesümentos. investimentos.
Uma vez condensada a necessidade do invesümen-
to, utilizar critérios técnicos, econômicos e de segu-
rança para validação da aquisição, com a parücipa-
ção da equipe multiprofissional, quando aplicável.
@2022 Organização Nacional de Acreditaçâo. Todos os direitos reservados. | 17
s Seção 4 - Gestão de Apoio

Subse çao 4.2

GestÕo de lnfroestruturo
Padrão Nível 2: Gerencia as condições da infraestrutura instituclonal e tecnológica, buscando um
constante e contínuo aprimoramento na forma de atingir melhorias da organização.

Ns Requisito Orientação Sugestão evidência

7 Gerencia o desempenho do
resultado do processo, pro-
movendo ações de melhoria.
Promove melhoria de desempenho a partir da análi-
se sistemática e contínua dos indicadores de apoio a
tomada de decisão, manifestações de clientes inter-
nos e externos, notificações de incidentes e audito-
rias internas.
lndicadores de processo com análise
crÍtica consistente, planos de ação mo-
nitorados, com evidência de melhoria
e sustentação de resultados favoráveis.

2 Gerencia o desempenho e Os processos mapeados ou cadeia de valor com- Evidências de interações que envolvem
promove melhorias consi- preende a idenüficação de entradas e saídas, clien- o processo de gestão de equipamen-
derando os processos ma- tes e fornecedores, prazos, direitos e deveres, ati- tos. Não conformidades relacionadas
peados. vidades que agregam valor. Estabelece sistemáüca à quebra de acordos entre processos.
para o gerenciamento das interações entre os pro-
cessos e apoia a implantação de melhorias.

3 Gerencia a efeüvidade das
inspeções, planos de ma-
nutenção prevenüva, e de-
senvolve ações de melhoria
quando necessário.
Uüliza as informações provenientes das ordens de lndicadores estabelecidos. Análises
serviços de manutenções preventivas, inspeções e críüca dos indicadores e definição de
calibrações para análise da performance da infraes- ações de melhoria, quando necessário.
trutura e dos serviços executados.

4 Gerencia a efeüvidade das Uüliza as informações provenientes das ordens de lndicadores estabelecidos. Análises
manutenções corretivas e serviços de manutenções correüvas para análise da críüca dos indicadores e definição de
desenvolve ações de melho- performance da infraestrutura e dos serviços execu- ações de melhoria, quando necessário.
ria quando necessário. tados.
5 Estabelece, implementa e Projetos atualizados de suas instalações, contem- Registros das úlümas intervenções em
mantém um processo para plando as plantas de arquitetura e dos sistemas elé- obras, verificando as datas de conclu-
manter devidamente atua- tricos, hidráulicos, gases medicinais, climatização, sões e as datas dos projetos apresen-
lizados os projetos 'tomo vapor quando aplicáveis. Esses documentos aumen- tados.
construídos" (as built) das tam a segurança em casos de necessidade de ma-
edificações. nobras nos planos de contingências, assim como na
possibilidade de execução de obras ou desligamen-
tos programados.
6 Planeja a atualização da in- Utilizar as informações acerca das manutenções rea- Registros de que as informações acer-
fraestrutu ra considera ndo os lizadas e os riscos identificados para planejamento ca das manutenções relacionadas a
resultados das manutenções das atualizações das instalações, sistemas e equipa- infraestrutura retroalimentam o plano
realizadas. mentos. de invesümentos.
Últimas atualizações das instalações,
sistemas e equipamentos.

7 Gerencia a efeüvidade das Demonstra a efeüvidade das barreiras que foram Mapeamento e análise de riscos espe-
ações de prevenção, defini- implementadas frente aos riscos mapeados. Consi- cíficos do setor. Efeüvidade das medi-
das frente aos riscos e define derar os riscos de processo e assistenciais quando das de controle ímplementadas, a par-
melhorias. aplicável ür das análises críücas dos indicadores
de processo, notificações de incidentes,
tecnovigilância, auditorias internas e
avaliações contínuas do fluxo do setor.

8 Uüliza as informações e as
manifestações dos clientes/
pacientes e dos acompa-
nhantes para melhoría dos
processos
O serviço deverá captar a experiência do cliente Sistemática para captação da expe-
para quando pertinente aplicar ações de melhoria riência do cliente/paciente. Registros
ao processo. Estas manifestações deverão ser ras- das manifestações do cliente/paciente.
treadas e fornecidos feedbacks ao cliente/paciente Evidências de implantações de melho-
manifestante. rias e de feedbacks ao manifestante.
O monitoramento e gerenciamento da experiência lndicadores de saüsfação, queixas e su-
de clientes (reclamações/queixas/sugestões/elo- gestões acompanhados na estratégia.
gios) requer definlção de estratégia, indicadores, Análise críüca dos indicadores citados
diretrizes para melhoria. Para esse monitoramento acima. Planos de ações/ciclos de me-
é preciso implantar ações a partir das manifestações lhorias para que o resultado continue
dos clientes. melhorando.

l8 | A2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados

ü
SubseçÕo 4.3
Limpezo e DesinfecçÕo de SuperfÍcies
Descrição: Diretrizes e ações sistemáticas destinadas à limpeza e desinfecção de ambientes e superfí-
cies, controle de pragas e vetores, visando a disponibilidade operacional.
Padrão Nível 1: Assegura a desinfecção, a limpeza, o controle de pragas e vetores das áreas críticas,
semicríticas e não críticas da organização, propiciando um ambiente seguro para a prática assistencial.
N" Requisito
1, Dispõe de profissionais com
competências e capacitação
compatíveis com a necessi-
dade do serviço.
2 Dimensiona recursos huma-
nos de acordo com a neces-
sidade do serviço.
3 Dimensiona recursos tecno-
e insumos de acordo
lógicos
com a necessidade do serviço.
- cumprimento do processo de limpeza e desinfecção
4 Planeja as atividades, avalian-
do as condições operacionais
e de infraestrutura, viabili-
zando a execução dos pro-
cessos de trabalho de forma
segura.
Orientação
A organização define as competências necessárias
para os diferentes cargos e funções e contrata profis-
sionais habilitados e/ou capacitados para o exercício
das respectivas funções.
A contratação dos colaboradores deve estar alinha-
da às competências comportamentais e técnicas de-
finidas. Deve haver capacitação técnica para colabo-
radores recém contratados e quando houver troca
de função, de processo ou área de atuação.
O gestor do processo estuda a demanda, nível de
complexidade do serviço e criücidade das roünas,
equipamentos, revesümentos e insumos para o
adequado dimensionamento de pessoas, focando o
cumprimento do processo de limpeza e desinfecção
de superfícies programados e de intercorrências,
atendendo aos requisitos de qualidade e de segu-
ra nç4.
O gestor do processo estuda a demanda, nível de
complexidade do serviço e criticidade das rotinas,
equipamentos, revestimentos e insumos para o
adequado dimensionamento de recursos, focando o
de superficies programados e de intercorrências,
atendendo aos requisitos de qualidade e de segu-
ranç4.
A lnsütuição define o planejamento das aüvidades
deve levar em consideração a criücidade das áreas,
as boas práücas de limpeza, horários de menor im-
pacto para pacientes, colaboradores e acompanhan-
tes, boas práticas de segurança do trabalho, diretri-
zes da qualidade e/ou NSP e SCl. Levar em conside-
ração o impacto do leito, salas cirúrgicas paradas,
aguardando limpeza, tanto para a sustentabilidade
da organização quanto na experiência do paciente.
Define os fluxos a serem seguidos para cumprimen-
to dos prazos, segurança e qualidade das entregas.
Poderão incluir as aüvidades da equipe de higieni-
zação na identificação de itens que necessitam de
manutenção e o fluxo para trataüva.
O2022 Or8anizãção Nacional dê Acreditação. Todos os direitos reservados.
Seção 4 - Gestão de Apoio
s
Sugestão evidêncía
Documento formal com a descrição
de cargos e funções. Cronograma de
treinamentos da equipe. Documen-
tos que comprovem a capacitação da
equipe. Registro profissional de acordo
com função exercida, fundamentada
na legislação pertinente. Evidências do
acompanhamento do desempenho do
profissional na área. Evidências de ve-
rificações de limpeza pela supervisão
imediata, demonstrando a aplicação
da técnica adequada.
Documento formalizado que contem-
ple: Relação de clientes internos; Acor-
dos entre processos com a definição
das entregas; Escalas de trabalho; De-
finição clara das atribuições de cada
membro da equipe. Cronograma anual
de manutenção prevenüva e calibração
de equipamentos.
Documento formalizado que contem-
ple: Relação de clientes internos; Acor-
dos entre processos com a definição
das entregas; Escalas de trabalho; De-
finição clara das atribuições de cada
membro da equipe. Cronograma anual
de manutenção preventiva e calibração
de equipamentos. Documento formal
para controle de insumos, como por
exemplo, saneantes e químicos.
Plano de conüngência institucional;
Cronograma de manutenção preven-
tiva de equipamentos e infraestrutu-
ra; Relação formal de equipamentos.
Prontuário funcional dos colabora-
dores, que contemple as orientações
de trabalho, treinamentos e equipa-
mentos de proteção. Monitoramento
dos acidentes de trabalho, adesão às
diretrizes da Medicina e Segurança
Ocupacional. Fluxos de processos de
limpeza e desinfeção, tais como limpe-
zas concorrentes, limpezas terminais e
limpezas em altura, entre outros; Do-
cumentação que comprove o planeja-
mento de atividades levando em con-
sideração as necessidades das partes
interessadas e as diretrizes de SCI da
qualidade e/ou NSP
| 19
s Seção 4 - Gestão de Apoio

SubseçÕo 4.3
Limpezo e DesinfecçÕo de Superfícies
N" Requisito
5 Monitora a manutençâo pre-
venüva e corretiva das insta-
lações e dos equipamentos,
incluindo a calibração.
Orientação
A instituição deverá monitorar a necessidade de
manutenções preventivas e corretivas dos equipa-
mentos e instalações, assegurando a disponibilidade
e uso seguro. Os critérios para definir quais equipa-
mentos precisam passar por preventiva e calibração,
devem estar definidos, por profissional habilitado. A
equipe de higienização pode contribuir para identi-
ficação de itens das instalações que necessitam de
manutenções tais como: lâmpada queimada, vaza-
mentos, infiltrações, etc. A Equipe de higienização
pode contribuir para a definição dos critérios de
priorização de manutenção. Estabelecer o fluxo para
tratativa e as formas de monitoramento do cumpri-
mento.
§ugestão evidência
Lista de equipamentos que necessitam
de preventivas e calibrações. Critérios
para definição de necessidade de cali-
bração/prevenüva definidos por pro-
fissional habilitado. Acompanhamento
previsto/realizado das manutenções e
calibrações (por exemplo, diluidores);
Monitoramento das manutenções cor-
reüvas e avaliação de tomadas de ações
decorrentes de aumento nas corretivas
em determinado item. Documento
que comprove a verificação constante
do processo de limpeza e desinfecção;
Comunicação com as áreas sobre as ne-
cessidades de manutenção.

6 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a utilização de equipamentos.
7 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a utilização de materiais.
Os colaboradores devem ser capacitados quanto
utilização correta de equipamentos. Os manuais dos
equipamentos ou documentos que os substituam,
devem estar disponíveis para esclarecimento de dú-
vidas. Ao utilizar os equipamentos deve se levar em
consideração os riscos e impactos para pacientes,
acompanhantes e colaboradores, tais como queda,
choque, infecção, etc. Atentar quanto aos riscos de
equipamentos que dispersam partículas para pa-
cientes imunodeprimidos, quando aplicável. Assegu-
rar quanto a correta higienização dos equipamentos.
Atentar quanto a necessidade de capacitação para a
minimização de riscos específicos como entrada de
equipamentos e utensílios metálicos em área restri-
ta da Ressonância magnética, etc. quando aplicável.
A instituição deverá possuir procedimentos que con-
templem mlnimamente a execução correta da téc-
nica de limpeza e desinfecção, a utilização correta
dos materiais, incluindo saneantes (diluição, arma-
zenamento, fracionamento, etiquetagem, validade,
aplicação, etc.)
A aquisição de materiais e saneantes devem levar
em consideração critérios técnicos e a padronização
dos saneantes deve seguir diretrizes do Controle de
lnfecção, Núcleo de Segurança e legislação perünen-
te. Os colaboradores devem ser capacitados quanto
a estes procedimentos. O fluxo para higienização dos
materiais deve ser definido, levando em considera-
ção os riscos inerentes e seu cumprimento deve ser
monitorado. lnclui EPIS, utensílios, etc. Atentar para
a correta armazenagem de produtos quÍmicos, evitar
local de fácil acesso a pacientes e acompanhantes.
a Documentos que comprovem a descri-
ção de critérios e procedimentos para -
o uso seguro de equipamentos;
Documentos para supervisão e equipe;
Evidências da capacitação de equipe
para utilização de equipamentos de
forma segura. Prontuário funcional ou
ficha funcional do colaborador.
Documentos que comprovem a descri-
ção de critérios e procedimentos para
o uso seguro de materiais e saneantes,
disponíveis para supervisão e equipe;
Documentos que comprovem a capa-
citação de equipe para utilização de
matérias de forma segura. Assegurar
a parücipação da CCIRAS na padroni-
zação dos saneantes e o cumprimênto
do fluxo estabelecido. Planejamento
da capacitação da equipe, consideran-
do a utilização correta de materiais e
saneantes, incluindo a diluição, quan-
do aplicável. Documentos que com-
provem o monitoramento da equipe
quanto ao uso seguro de materiais e
suas devidas aplicações. FISPQS apli-
cadas ao processo disponÍveis e atua-
lizadas de acordo com a padronização
para consulta.

8 Cumpre os protocolos
prevenção e controle de in-
fecção e biossegurança.
de Define método para cumprir e capacitar a equipe
nos protocolos estabelecidos e disponibilizados pelo
serviço de prevenção e controle de infecção, e prá-
ücas de Biossegurança, definidas pelos Serviços de
Medicina e Segurança Ocupacional.
Documento formal com as recomenda-
ções definidas pelo Serviço de Preven-
ção e Controle de lnfecção e SESMT.
Documento comprobatório da capaci-
tação sobre os protocolos citados. Ata

20 | O:OZZ Oreanização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados


SubseçÕo 4 3
Limpezo e DesinfecçÕo de Superfícies
N' Requi$to
9 Cumpre as diretrizes de se-
gurança do paciente e de
notificações de incidentes e
eventos adversos.
10 Cumpre o fluxo de informa-
ção entre as áreas.
tt Cumpre com as determina-
ções do plano de gerencia-
mento de resíduos.
L2 Monitora o cumprimento
do programa de controle de
pragas e vetores.
Orientâção
Capacita a equipe nos protocolos estabelecidos e
disponibilizados pelo Núcleo de Segurança do Pa-
ciente aplicáveis à equipe de higienização quanto
ao gerenciamento de riscos e noüficações de inci-
dentes e eventos adversos. Disseminar a cultura de
gerenciamento de riscos e segurança do paciente. A
instituição define diretrizes para a noüficação de in-
cidentes e eventos adversos e estas notificações são
realizadas pelo próprio setor.
A insütuição deve ter diretrizes de transferêncía da
informação e a higienização deve estar envolvida em
situações como: necessidade de realização de limpe-
zas de manutenção decorrente de intercorrências.
Atentar para a utilização de precauções de isola-
mento, de agilização da liberação do leito pós alta,
transferência e óbito, liberação de salas cirúrgicas e
de procedimento e sempre que as atividades de hi-
gienização envolverem riscos para o pacíente, acom-
panhantes e colaboradores.
Considerar o fluxo de comunicação para a Gestão
de Leitos visando a priorização da limpeza conforme
demanda.
A equipe de higienização deve ser capacitada quan-
to a sua participação no PGRSS. Um mecanismo pa- periódica dos colaboradores quanto
ra monitorar o cumprimento do PGRSS deve estar o cumprimento do PGRSS; Monitora-
estabelecido e a higienização deve ser noüficada mento do cumprimento do PGRSS pela
em caso de falhas em seus processos. Os recipien-
tes coletores fixos e móveis devem estar em bom
estado de conservação e limpos. A periodicidade de
limpeza deve estar definida e ser cumprida. Os abri-
gos de resíduos temporários e externos devem estar
organizados e higienizados, conforme previsto em
procedimento e os riscos de acesso indevido devem
ser gerenciados.
O programa de controie de pragas não se restrin-
ge ao serviço de desinseüzaçâo. lmportante incluir
ações de acondicionamento correto de alimentos,
descarte e recolhimento de resíduos e entulho,
lmportante que estas diretrizes sejam definidas de
forma insütucional e que a higienização monitore
o cumprimento das desinseüzações, mas também
contribua com notificações de registros de eventos
e atitudes que favoreçam o aparecimento de pragas
e vetores.
í92A22 Qrgaaizaçãc l'lacionâl de Acíeditaçâo Ícdos 05 cireiros reservados.
Seção 4 - Gest5o de Apoio
Í
Sugestão evidência
de reunião ou registro em prontuário
funcional dos colaboradores com infor-
mações sobre o treinamento realizado.
Evidêncías de monitoramento quan-
to ao cumprimento dos protocolos na
práüca.
Documento formal com as recomen-
dações definidas pela qualidade e/ou
Núcleo de Segurança do Paciente; Re-
gistro de noüficações efetuadas pelo
serviço de Higienização; Documento
comprobatório da capacitação sobre
os protocolos citados, e/ou ata de
reunião e/ou registro em prontuário
funcional dos colaboradores com infor-
mações sobre o treinamento realizado.
Cumprimento das diretrizes de trans-
ferência da informação estabelecidas,
disseminadas e aplicadas pela equipe
de higienização. Tratativas das falhas
no cumprimento das diretrizes. Evidên-
cias de como a equipe da higienização
toma conhecimento dos leitos e áreas
a serem higienizados e como monitora
o tempo de liberaÇão; Fluxo em parce-
ria com os demais setores para aciona-
mento da equipe de higienização fren-
te as demandas; fluxo atualizado e dis-
seminado. Evidências do controle de
limpeza terminal dos leitos ocupados
por pacientes de longa permanência.
Evidências de capacitação inicial e
equipe de higienização; Monitoramen-
to dos riscos inerentes ao acesso dos
abrigos de resíduos; Monitoramento
dos fluxos para transporte de resíduos.
Documentações inerentes a atividade
de controle de pragas e vetores com
critérios e responsabílidades defi nidas.
Programa de controle de pragas e ve-
tores. Cronograma previsto e seu cum-
primento, avaliação de fornecedor, ras-
treabilidade dos produtos utilizados,
fi chas técnicas disponíveis, FlSPQs.
Evidências de como a higienização é
notificada quanto ao aparecimento de
vetores, definição e cumprimento dos
| 21
s Seção 4 - Gestão de Apoio

SubseçÕo 4.3
Limpezo e DesinfecçÕo de Superfícies
N. Requisito Orientação Sugestão evidência

critérios para acionamento imediato

do fornecedor e quais são as ações de
monitoramento e notificação de des-
cumprimento das medidas preventivas
(acondicionamento de alimentos, des-
carte de resíduos e entulhos, etc.).
13 Estabelece e
lmplementa A instituição deve estabelecer e implementar pro- Evidências de documentos que des-
procedimentos de limpeza e cedimentos de limpeza e desinfecção de superfícies crevam os procedimentos de limpeza
desinfecção de superfícies, de fundamentadas nas diretrizes traçadas pelo serviço e desinfecção de superficies funda-
acordo com diretrizes do ser- de controle de infecção. A equipe de higienização mentadas nas diretrizes traçadas pelo
viço de controle de infecção. deve ser capacitada quanto a execução da limpeza serviço de controle de infecção. Capa-
e desinfecção descrita nos procedimentos. Verifica- citação inicial e periódica dos colabo-
ções constantes deverão ser feitas pela supervisão radores quanto os procedimentos de
do serviço. limpeza e desinfecção, acompanha-
mento de presença. Monitoramento
do cumprimento dos procedimentos
de limpeza e desinfecção incluindo a
frequência de execução pela equipe de
higienização; Monitoramento dos ris-
cos inerentes à execução dos processos
de limpeza e desinfecção.

T4 Estabelece e implementa
procedimento para diluição
de saneantes, alinhados às
diretrizes da SCI e Segurança
do Trabalho.
É importante que a insütuição implemente um pro-
cesso para monitoramento da diluição dos sanean-
tes. Deve levar em consideração as concentrações
químicas adequadas as orientações do fabricante e
da padronização definida pela comissão competente,
assim como os critérios alinhados a necessidade das
áreas que estes produtos diluídos serão uülizados.
Procedimento para diluição que con-
templa minimamente: diluição utiliza-
da, tecnica empregada, etiquetagem,
rastreabilidade, validade pós diluição,
acondicionamento adequado, local pa-
ra diluição, avaliação da reutilização de
embalagens, periodicidade de aferição
dos equipamentos, EPIS, entre outros,
de acordo com legislação pertinente.
Equipe capacitada para uso dos dilui-
dores.

Padrão Nível2: Gerencia as etapas de higienização, sustentando um processo consistente e articulado

com as diversas áreas buscando a qualidade e a continuidade do cuidado.

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

1 Gerencia o desempenho e o
resultado da limpeza e desin-
fecção, promovendo ações
de melhoria.
O serviço gerencia o desempenho e resultado do
processo de limpeza e desinfeção a partir da análise
sistemáüca e contínua dos indicadores de apoio a
tomada de decisão, manifestações de clientes inter-
nos e externos, notificações de incidentes e audito-
rias internas.
Documentos que evidenciem a capta-
ção de resultados do gerenciamento
do processo de limpeza e desinfecção.
Documentos que evidenciem a confe-
rência do processo, como por exemplo:
Visitas tecnicas; Validação de limpeza e
desinfecção por teste padronizados no
serviço; Listas de verificação; lndicador
de satisfação do cliente e tempo de
execução dos serviços.

2 Gerencia o desempenho e Os processos mapeados ou cadeia de valor com-
promove melhorias consi- preende a idenüficação de entradas e saídas, clientes
derando os processos ma- e fornecedores, prazos, direitos e deveres, atividades
peados. que agregam valor, na totalidade dos processos.
Estabelece sistemáüca para o gerenciamento das in-
terações entre os processos e apoia a implantação
de melhorias.
Documentos que demonstrem o ma-
peamento da cadeia de valor e os acor-
dos fechados entre as partes; lndicado-
res que demonstrem a implantação de
melhorias e efeüvidade dos processos.
Não conformidades noüficadas com a
trataüva e melhoria implementadas.

22 | @2022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservad


SubseçÕo 4.3
Limpezo e DesinfecçÕo de Superfícies
Ns Requisitc
3 Alinha suas atividades a ges-
tão de leitos para atendimen-
to às demandas assistenciais.
4 Gerencia a demanda dos
clientes, promovendo ações
de melhoria.
5 Acompanha a eficácia
treinamentos, promovendo
ações de melhoria.
6 Gerencia a efetividade das
ações de prevenção dos ris-
cos do processo de limpeza
e desinfecção e define me-
lhorias.
7 Utiliza as informações e
manifestações dos clientes/
pacientes e dos acompa-
nhantes para melhoria dos
processos.
8 Demonstra as melhorias im-
plementadas a parlir dos re-
sultados das auditorias.
Orientação
A gestão de leitos deverá seguir as diretrizes do ser-
viço de controle de infecção para liberação ou con-
tenção do leito (quando aplicável).
A insütuição gerencia a demanda em parceria com
os setores assistenciais e administraüvos relaciona-
dos à limpeza e desinfecção.
dos Acompanhar na prática o que o treinamento impac-
tou para o setor.
A insütuição deverá mensurar a efetividade das
açôes de prevenção delineadas no programa de ge-
renciamento de riscos relacionados ao processo de
limpeza e desinfecção. Considerar os riscos de pro-
cessos e assistenciais, quando aplicável.
as O serviço deverá captar a experiência do cliente para
quando perünente aplicar ações de melhoria ao pro-
cesso. Estas manifestações deverão ser rastreadas e
fornecidos feedbacks ao cliente/paciente manifes-
tante.
O monitoramento e gerenciamento da experiência
de clientes (reclamações/queixas/sugestões/elo-
gios) requer definição de estratégia, indicadores,
diretrizes para melhoria. Para esse monitoramento
é preciso implantar ações a partir das manifestações
dos clientes.
Sistemática de auditoria dos processos, consideran-
do os críticos e não críticos. Critérios para auditoria.
Método para implantação de melhoria.
A2A22 Arganização Naciona! de Acreditação. Todos os diíeitos íeservados.
.<'l
Seção 4 - 6estão de Apoio
Sugestão evidência
Lançamento de dados no sistema ou
em planilha. Evidências se a cadeia
cliente fornecedor está estabelecida e
se contempla acordos de serviços. Re-
gistros de não conformidades em acor-
dos de serviços; lndicadores relaciona-
dos à limpeza e desinfeção do leito e
tempo de liberação; Dimensionamento
da equipe alinhado ao histórico da de-
manda.
Planejamento das limpezas de acordo
com demanda;
Cronogramas de limpezas e desinfe-
ções (concorrentes e terminais); Planos
de contingência.
RetenÇão de conhecimento na rotina
durante a higiene, podendo ser reali-
zado através de auditorias, pesquisa
de saüsfação, análise de indicadores,
entre outros.
lndicadores de noüficações de riscos
relacionados à limpeza e desinfecção;
planos de ação e implantação de me-
lhorias perante o levantamento de
notificações de eventos ocorridos ou
quase eventos.
Sistemáüca para captação da expe-
riência do cliente/paciente; Registros
das ma nifestações do cliente/paciente;
Evidências de implantaçôes de melho-
rias e de feedbacks ao manifestante.
lndicadores de saüsfação, queixas e su-
gestões acompanhados na estratégia.
Análise críüca dos indicadores citados
acima. Planos de ações/ciclos de me-
lhorias para que o resultado conünue
melhorando.
Análise dos resultados das auditorias.
Evidência das melhorias.
I 23
'i Seção 4 - Gestão de Apoio
t

Subse çao 4.4

Processomento de Produtos poro Soúde
Descrição: Atividades destinadas a pré-limpeza, transporte, limpeza, enxágue, secagem, desinfecção,
preparo, esterilização, armazenamento e distribuição de produtos para saúde, contemplando instru-
mental cirÚrgico, órteses, próteses e materiais especiais (OPtvlE) e equipamentos.
Padrão Nível 1: Determina a direção da organização estabelecendo objetivos, modelo de gestão e po-
líticas institucionais com foco na segurança e na qualidade do cuidado, acompanhamento e provendo
recursos necessários para sustentar seu cumprimento,

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

1 Dispõe de mecanismos de
identificação e controle para
atendimento da demanda da
organização.
2 Adequa suas atividades
demandas assistenciais.
ldenüfica a demanda e as necessidades de cada pro-
cesso atendido pelo serviço, continuamente, para
organização das tarefas e execução das atividades.
Estipula uma periodicidade para atualização dessa
demanda.
às A organização identifica as demandas assistenciais e
dimensiona as entregas. Planeja as atividades consi-
derando, por exemplo, procedimentos, áreas aten-
didas, adequando os seus processos sempre que
necessá rio.
Documento que demonstre a identi-
ficação das demandas dos processos
clientes, conforme a periodicidade es-
ta belecida.
Relação de clientes atendidos com as
respectivas demandas; Ferramenta de
controle demonstrando que as entre-
gas estão sendo cumpridas. Relação
formal, por exemplo, do agendamen-
to cirúrgico, procedimentos, exames
agendados, para provisão/controle dos
produtos para a saúde que deverão ser
dispensados.

3 Dispõe de profissionais com
competências e capacitação
compaíveis com a necessi-
dade do serviço.
4 Dimensiona recursos huma-
nos, tecnológicos e insumos
de acordo com a necessida-
de do serviço.
O processo define em conjunto com a Gestão de
Pessoas as competências necessárias para os dife-
rentes cargos e funções e apoia a contratação de
profissionais habilitados e capacitados, levando em
consideração a qualificação e especificações neces-
sárias para o exercício das atividades.
Dimensiona recursos humanos, equipamentos,
insumos e tecnologia levando em consideração a
quantidade, disponibilidade, qualificação e especifi-
cações necessários para o cumprimento da rotina e
urgências, atendendo aos requisitos de qualidade e
de segurança.
Evidências que demonstrem a parücipa-
ção do responsável pela área na defini-
ção das competências necessárias para
o cargo. Evidências de parücipação do
responsável da área no processo de re-
crutamento e seleção de profissionais.
Escala de trabalho dos profissionais.
Relação dos equipamentos disponíveis.
Relação dos produtos uülizados para o
processamento de produtos para a saú-
de. Controle de horas extras/banco de
horas. Requisições de urgência para in-
sumos. Plano de contingência para ga-
ranüa da continuidade dos processos.

5 Planeja as atividades, ava-
liando as condições opera-
cionais e de infraestrutura,
viabilizando a execução dos
processos de trabalho de
forma segura.
6 Estabelece plano de contin-
gência para continuidade
das atividades, incluindo
comunicação prévia a todos
os envolvidos no processo.
Planeja as atividades, assegurando que todos os re-
cursos necessários estarão disponíveis e são compa-
íveis com a demanda e complexidade.
O plano de contingência deverá identificar as situa-
ções que causam ruptura nas atividades realizadas,
a como por exemplo, quebra/indisponibilidade de
equipamentos (lavadora, autoclave, seladora, entre
outros), falta de aventais e laps cirúrgicos, falta de
insumos (embalagens, instrumentais que não fazem
parte do estoque da lnstituição, OPME), os riscos
identificados no processo, ocorrências internas. De-
verá ser discutido com a equipe assistencial e servi-
ços de apoio.
Evidências de controle de temperatura
e umidade dos diferentes ambientes.
Estrutura adequada, como por exem-
plo, pias, mobiliário, iluminação, ga-
ses, definição de fluxos unidirecionais.
Considerar acesso restrito, ventilação
adequada, produtos armazenados em
local limpo e seco, sob proteção da luz
solar e manuseados minimamente.
Plano de conüngência formalmente
estabelecido, embasado nos riscos, em
situaçôes ocorridas internamente, com
parücipação da assistência e de outros
serviços de apoio. Evidências de simu-
lações/treinamentos realizados; DeteÊ
minação dos canais de comunicação
formal entre as partes envolvidas.

24 | aZOZZ OrCanização Nacional de Acredatação. Todos os direitos reservados.


Subse çao 4.4
Processomento de Produtos poro Soúde
Ns Requisito
7 ldenüfica necessidade de
treinamentos e implemen-
ta programa de capacitação
frente às demandas opera-
cionais e assistenciais.
a Qualifica e avalia o desem-
penho de fornecedores críti-
cos, alinhado à política insü-
tucional.
v Desenvolve ações de tecno-
vigilância.
10 Cumpre os protocolos de
prevenção e controle de in-
fecção.
11 Cumpre as diretrizes de pre-
venção de riscos ocupacio-
nais e biossegurança.
T2 Estabelece critérios e proce-
dimentos de segurança para
a pré-limpeza, transporte,
enxague, secagem, desinfec-
ção, preparo, esterilização,
armazenamento e distribui-
ção de produtos para a saú-
de, com base em diretrizes e
evidências científi cas.
13 Executa controles de quali-
dade por meio da monitori-
zação química, física e bioló-
gica para assegurar a efetivi-
dade do processo.
Orientação
A organização idenüfica as demandas assistenciais,
operacionais e obrigatoriedades legais para defini-
ção de plano de capacitação das equipes. Os trei-
namentos deverão contemplar todas as etapas do
processo.
O setor participa junto com a Gestão de suprimen-
tos e Gestão Administraüva Financeira da definição
de critérios para escolha dos fornecedores críücos,
que contempla requisitos legais, de qualidade e se-
gurança. Os critérios deverão estar alinhados à Po-
líüca lnstitucional. Deverá contemplar metodologia
e periodicidade para avaliação de desempenho dos
fornecedores críücos que foram qualificados.
lmplementa e dissemina para a equipe os fluxos
para noüficação de eventos adversos e queixas téc-
nicas relacionadas aos produtos para saúde e equi-
pamentos.
lmplementa os protocolos de prevenção e controle
de infecção estabelecidos.
lmplementa os protocolos de prevenção de riscos
ocupacionais e biossegurança.
Estabelece os critérios e procedimentos de seguran-
ça que contemplam todas as aüvidades realizadas no
processo. Devem ser baseados em evidências cien-
íficas atualizadas e divulgados para toda a equipe,
para evitar a variabilidade na realização das tarefas.
Os controles de qualidade deverão ser realizados de
acordo com a periodicidade definida para cada etapa
do processamento (limpeza manual e/ou automati-
zada, desinfecção manual e/ou automaüzada, este-
rilização) e o equipamento utilizado. Os resultados
@2022 organizaçáo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados,
Seção 4 - 6estão de Apoio
f
Sugestão evidência
Cronograma de treinamentos atuali-
zado e divulgado, baseado nas obriga-
toriedades legais, resultados das au-
ditorias internas e externas, não con-
formidades, reclamações de clientes.
Documento que comprove a realização
dos treinamentos, como documento
comprobatório da capacitação, ata de
reu nião.
Evidências do conhecimento da equipe
em relação à Política lnstitucional de
Qualifi cação de Fornecedores.
Relação de fornecedores críticos atua-
lizada; Resultados atualizados das
avaliações de desempenho realizadas,
considerando o feedback aos fornece-
dores críticos para a implementação
de melhorias quando necessário. Rela-
tórios de visitas técnicas.
Diretrizes de tecnovigilância. Notifi-
caçôes realizadas, com o acompanha-
mento das ações de melhoria. Conhe-
cimento da equipe sobre tecnovigilân-
cia e fluxo de noüficações.
Documentos validados pela equipe
responsável pelo controle de infecção;
resultados das auditorias internas; re-
sultados do processo de trabalho; Re-
gistros de Não Conformidades e Even-
tos adversos.
Diretrizes de riscos ocupacionais e
biossegurança. Verificaçâo do forne-
cimento e utilização adequada dos
equipamentos de proteção individual,
como por exemplo, luvas, aventais,
gorro, touca, óculos de proteção, pro-
tetor auricular, fluxo de atendimento a
acidentes. Relatórios sobre acidentes
de trabalho, entrega de EPls, treina-
mentos em Biossegurança.
Verificação dos procedimentos estabe-
lecidos para cada etapa do processo,
elegendo algum para acompanhar o
fluxo; Documento comprobatório da
capacitação da equipe.
Registros dos controles quÍmico, fisico
e biológico realizados em todas as eta-
pas do processo, com a aprovação do
profi ssional responsável.
| 25
s Seção 4 - Gestão de Apoio
Subse çÕo 4.4
Processomento de Produtos poro Soúde
Ne Requisito
t4 Cumpre os critérios e pro-
cedimentos de segurança
para a utilização de equipa-
mentos.
15 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a utilização de insumos.
16 Documenta todas as etapas
do processamento de produ-
tos para a saúde, de forma a
garanür a rastreabilidade de
cada lote processado.
17 Estabelece e dissemina o pro-
cedimento para esterilização
de instrumental cirúrgico
produtos para saúde que não
pertençam ao serviço.
18 Dispõe de procedimentos
para processamento de pro-
dutos para saúde rotulados
como de uso único.
19 Monitora a qualidade dos
instrumentais cirúrgicos e
produtos para a saúde.
20 Monitora a validação
equipamentos e propõe ações
de melhoria.
2t Dispõe de inventário dos ins-
trumentais cirúrgicos e pro-
dutos para a saúde.
22 Dispõe de procedimentos
para o controle de estoque
de produtos para a saúde es-
terilizados.
26 | @ZOZZ Organização Nacional de Acreditãção. Íodos os direitos reseruado!
Orientação
deverão ser documentados e avaliados previamente
a liberação dos materiais submeüdos a esterilização,
por profi ssional capacitado.
Descreve e dissemina para a equipe os critérios e
procedimentos de segurança uülizados para manu-
seio dos equipamentos, considerando as instruções
de uso do fabricante e as orientações da gestão de
equipamentos. A equipe deverá ser treinada em re-
lação aos procedimentos descritos.
Descreve e dissemina para a equipe o uso seguro de
insumos: testes (Bowie Dick, biológicos, químicos,
limpeza, desinfecção), saneantes, embalagens, es-
covas. A equipe deverá ser treinada em relação aos
procedimentos descritos.
Registro do monitoramento e controle das etapas
de processamento dos produtos, contemplando a
limpeza, desinfecção, preparo, esterilização e distri-
buição. Com a identificação do lote, data, profissio-
nal responsável, validade (no caso de desinfecção e
esterilização).
Procedimento formalizado e disseminado para as
partes interessadas (médicos, fornecedores de OP-
e ME) da rotina de esterilização dos produtos para
saúde que não pertencem à lnstituição. Considerar
também os disposiüvos médicos personalizados.
Descreve e dissemina para a equipe as diretrizes pa-
ra o processamento de produtos de uso único, con-
forme legislação vigente.
Estabelece monitoramento periódico dos instrumen-
tais cirúrgicos e produtos para saúde, implementan-
do prova de função, como checagem de conexões,
circuitos venülatórios. A implementação da prova de
função deve considerar o perfil da instituição.
dos A validação engloba a qualificação de instalação,
qualificação operacional e a qualificação de desem-
penho. Deve assegurar a reprodutibilidade dos dife-
rentes processos de esterilização. Deve considerar
o üpo de equipamento, ser realizada por empresas
homologadas e atender a norma técnica.
Estabelece método para controle dos instrumentais
cirúrgicos e produtos para a saúde, contemplando
os dados pertinentes e necessários para a rastrea-
bilidade do processo. Estipula periodicidade para
atualização das informações.
Estabelece método para controle de estoque de pro-
dutos para a saúde esterilizados, contemplando os
dados pertinentes e necessários para a rastrea-
bilidade do processo. Esüpula periodicidade para
Sugestão evidência
Procedimentos descritos para o uso
seguro dos equipamentos. Documen-
to comprobatório da capacitação da
equipe.
Verificação dos procedimentos descri-
tos. Documento comprobatório da ca-
pacitação;
Registro do monitoramento das etapas
de processamento.
Rotina de esterilização de instrumentais
cirúrgicos e produtos para a saúde que
não pertençam ao serviço. Demonstra-
ção do processo de esterilização.
Documento que define as diretrizes
para o processamento dos produtos de
uso único. Documento comprobatório
da capacitação;
Registros do monitoramento realizado.
Laudos de validação, avaliação de de-
sempenho da empresa responsável pe-
la validação, análise técnica do respon-
sável pelo processo e as ações de me-
lhoria implementadas quando aplicável.
Mecanismos de controle de instrumen-
tais e produtos para saúde; de instru-
mentais e produtos. Demostrar instru-
mentais cirúrgicos e produtos para a
saúde para conferência das informa-
ções disponíveis no inventário. Resul-
tados do inventário, considerando, por
exemplo, divergências, entre outros.
Mecanismos de controle de instrumen-
tais e produtos para saúde esterilizados. -
Demostrar instrumentais cirúrgicos e
produtos para a saúde esterilizados
 É s
L-,
Subse çao 4.4
Processomento de Produtos poro Soúde
Ne Requisito
23 Cumpre procedimentos para
transporte seguro de instru-
mental cirúrgico e produtos
para a saúde.
24 Monitora a qualidade
água nas etapas de limpeza,
desinfecção e esterilização.
E tros fisico-químicos, microbiológicos, de acordo com
25 Monitorao programa de
manutenção prevenüva e
corretiva dos equipamentos,
incluindo a calibração, quan-
do aplicável.
26 Monitora o programa de ma-
nutenção prevenüva e corre-
tiva da inf raestrutura.
-,
27 Cumpre com as determina-
ções do plano de gerencia-
mento de resíduos.
- definitivo.
Padrão Nível 2: Gerencia as etapas do processamento de produtos para a saúde, sustentando um
processo consistente e articulado com a assistência.
Ne Requisito
,],
Gerencia o desempenho do
resultado do processamento
de produtos para saúde, pro-
movendo ações de melhoria.
Orientação
atualização das informações. As datas da esteriliza-
ção e sua validade devem ser consideradas e con-
troladas.
Estabelece procedimentos para o transporte seguro
do instrumental tanto sujo quanto limpo, internos
ou externos à lnstituição considerando diretrizes
do Serviço de Controle de lnfecção/Biossegurança.
Estabelecer procedimento de higienização dos reci-
pientes de transporte.
da Cumpre as diretrizes de controle de qualidade da
água estabelecidas pelo Serviço de Controle de ln-
fecção/Biossegurança, e infraestrutura e analisa cri-
ticamente os resultados, considerando os parâme-
as metodologias utilizadas e referenciais científicos.
O programa de manutenção preventiva é definido
em conjunto com a Gestão de Equipamentos, con-
templa, por exemplo, a osmose reversa, autoclaves,
equipamentos de desinfecção e esterilização, consi-
derando as determinações do fabricante/legislações
vigentes. O processo interage com o executante para
o monitoramento das prevenüvas e calibração quan-
e acompanha as manutenções correü-
l::r".r".'
O programa de manutenção prevenüva é definido
em conjunto com a Gestão de lnfraestrutura e con-
templa estrutura fisica e equipamentos, tais como
caldeiras, ar condicionado, compressor de ar com-
primido, entre outros, considerando as legislações
vigentes. O processo interage com o executante para
o monitoramento das prevenüvas e acompanha as
manutenções corretivas.
Cumpre normativa para a segregação e correto des-
carte de resíduos, conforme definição do Programa
de Gerenciamento de Resíduos Sólidos de Saúde,
Políüca de Gestão Ambiental e legislações vigentes.
Orientação
Promove melhoria de desempenho a partir da aná-
lise sistemática e contínua dos indicadores de apoio
a tomada de decisão, manifestações de clientes in-
ternos e externos, notificações de incidentes e au-
ditorias.
O2022 Organização Nacional de Acreditâção, Todos os direitos reservados-
Seção 4 - Gestão de Apoio
Sugestão evidência
para conferência das informações dis-
poníveis no inventário. Resultados do
controle de estoque, considerando,
por exemplo, perdas, desvios de qua-
lidade (embalagem danificada, entre
outros).
Procedimentos definidos, atualizados e
disseminados; Evidências de higieniza-
ção dos recipientes.
Diretrizes definidas para controle de
qualidade da água. Registros dos con-
troles realizados. Laudos e ações corre-
tivas na presença de inadequações.
Cronogramas de ações confrontados
com relatórios de execução. Prontuá-
rios dos equipamentos. Certificados de
calibração. Rastreabilidade de ordem
de serviço de manutenção corretiva,
contemplando abertura, realização e
encerramento. Relatórios e recomen-
dações de execução das manutenções
prevenüvas e corretivas.
Cronogramas de ações confrontados
com relatórios de execução. Pron-
tuários dos equipamentos de infraes-
trutura. Rastreabilidade de ordem
de serviço de manutenção correüva,
contemplando abertura, realização e
encerramento. Relatórios e recomen-
dações de execução das manutenções
preventivas e corretivas.
Fluxos definidos para segregação e
descarte que contemple a totalidade
dos resíduos. Relatórios e registros e
conhecimento da equipe para avalia-
ção dos fluxos de descarte. Estrutura
definida para descarte temporário e
Sugestão evidência
Registros do gerenciamento dos pro-
cessos com análises críücas consisten-
tes. Planos de ação monitorados com
evidências de implantação de melhoria
a partir da manifestação dos clientes
| 27
s Seção 4 - Gestão de Apoio
Subse çÕo 4.4
Processomento de Produtos poro SoÚde
Ne Requisito
2 Gerencia o desempenho
promove melhorias consi-
derando os processos ma-
peados.
3 Gerencia a demanda dos
clientes, promovendo ações
de melhoria.
4 Mensura a efetividade das
ações de prevenção defini-
das frente aos riscos identifi-
cados e define melhorias.
5 Monitora e gerencia a expe-
riência dos clientes apoiando
a implantação de melhorias.
6 Analisa criücamente os cus-
tos do processo e gerencia o
uso racional de recursos.
7 Demonstra as modificações/
transformações nos proces-
sos a parür dos resultados
das auditorias realizadas.
8 Uüliza as informações e as
manifestações dos clientes/
pacientes e dos acompa-
nhantes para melhoria dos
processos
28 | aZozz oreanização Nacional de Acreditaçã,
Orientação
e Os processos mapeados ou cadeia de valor com-
preende a identificação de entradas e saídas, clien-
tes e fornecedores, prazos, direitos e deveres, aüvi-
dades que agregam valor.
Estabelece sistemática para o gerenciamento das in-
terações entre os processos e apoia a implantação
de melhorias.
A instituição gerencia a demanda dos clientes, atra-
vés do cumprimento dos acordos que foram estabe-
lecidos. Considera os clientes internos e externos.
A insütuição deverá mensurar a efetividade das
ações de prevenção delineadas no programa de ge-
renciamento de risco. Considerar os riscos de pro-
cesso e assistenciais, quando aplicável.
O monitoramento e gerenciamento da experiência
de clientes internos e externos (reclamações/quei-
xas/sugestões/elogios) requer definição de estraté-
gia, indicadores, diretrizes para melhoria.
Para esse monitoramento é preciso implantar canais
de comunicação com os clientes.
A análise de custos compreende a idenüficação e Relatórios/indicadores que demons-
gerenciamento de potenciais fontes de desperdício,
incluindo retrabalho.
Análise dos resultados das auditorias com a demons-
tração das melhorias implementadas.
O serviço deverá captar a experiência do cliente
para quando pertinente aplicar ações de melhoria
ao processo. Estas manifestações deverão ser ras-
treadas e fornecidos feedbacks ao cliente/paciente
manifestante.
O monitoramento e gerenciamento da experiência
de clientes (reclamações/queixas/sugestões/elo-
gios) requer definição de estratégia, indicadores,
diretrizes para melhoria. Para esse monitoramento
e preciso implantar ações a parür das manifestações
dos clientes.
eservadol
Sugestão evidência
internos e externos. Sustentação de
resultados favoráveis a parür da análi-
se de indicadores, cadeias de fornece-
dores, análises de contratos e planos
de ação. Evidências de resultados de
auditorias.
Documentos que demonstrem o ma-
peamento da cadeia de valor e os acor-
dos fechados entre as partes. lndicado-
res que demonstrem a implantação de
melhorias e efeüvidade dos processos.
Noüficação e análise das quebras de
acordo.
Documentos contendo dados do ge-
renciamento da demanda, planos de
ação baseados nas necessidades de
melhoria e resultados alcançados,
Gerenciamento dos riscos com evidên-
cias de: lndicadores de noüficações
de riscos e análises críticas relaciona-
das. Planos de ação e implantação de
melhorias perante o levantamento de
noüficações de eventos ocorridos ou
quase eventos apoiando as ações para
mitigação e/ou eliminação.
lndicadores de experiência do cliente.
Análise críüca dos indicadores citados
acima. Planos de ações/ciclos de me-
lhorias para que o resultado continue
melhorando.
trem a idenüficação, análise e geren-
ciamento de custos do processo, in-
cluindo os relacionados ao uso inade-
quado de recursos, como por exemplo,
processamento por data de validade
expirada, má qualidade dos produtos,
retrabalho, entre outros.
Registro das análises críücas das audi-
torias e melhorias implementadas.
Sistemática para captação da expe-
riência do cliente/paciente. Registros
das manifestações do cliente/paciente.
Evidências de implantações de melho-
rias e de feedbacks ao manifestante.
lndicadores de satisfação, queixas e su-
gestões acompanhados na estratégia.
Análise crítica dos indicadores citados
acima. Planos de açôes/ciclos de me-
lhorias para que o resultado conünue
melhorando.
 Seção 4 - Gestão de Apoio
s

SubseçÕo 4.5
Processcmento de Roupo/Enxovol
Descrição: Atividades voltadas para a coleta, separação, lavagem, secagem, *tratamento, classifica-
ção, reparação, distribuição e armazenamento do enxoval , influenciando na segurança e qualidade da
assistência. * Considerar casos em que determinadas peças são submetidas a processos específicos.

Padrão Níve! 1: Assegura a distribuição de enxoval em condições de uso, higiene, quantidade, guâ-
lidade e conservação a todas as unidades do serviço de saúde.

Ne Requisito Orientação Sugestão evidência

1, Dispõe de profissionais com
competências e capacitação
compaúveis com a necessi-
dade do serviço.
A organização define as competências necessárias
para os diferentes cargos e funções e contrata profis-
sionais habilitados e/ou capacitados para o exercício
das respectivas funções.
Documento formal com a descrição de
cargos e funções. Cronograma de trei-
namentos da equipe. Documentos que
comprovem a capacitação da equipe.
Registro profissional de acordo com
função exercida, fundamentada na
legislação pertinente. Evidências do
acompanhamento do desempenho do
profissional na área.

2 Dimensiona recursos huma-
nos, tecnológicos e insumos
de acordo com a necessida-
de do serviço.
3 Planeja as atividades, ava-
liando as condições opera-
cionais e de infraestrutura,
viabilizando a execução dos
processos de trabalho de for-
ma segura.
- dentes de trabalho, adesão às diretrizes
4 Alinha suas aüvidades às de-
mandas assistenciais.
tr
O gestor do processo estuda a demanda, nível de
complexidade do serviço e criticidade dos equipa-
mentos, para o adequado dimensionamento de pes-
soas, equipamentos e insumos para o cumprimento
da rotina e urgências, atendendo aos requisitos de
qualidade e de segurança.
A instituição idenüfica as etapas da cadeia produüva
e planeja as atividades de acordo com a demanda e
criticidade. Define os fluxos a serem seguidos para
cumprimento dos prazos, segurança e qualidade das
entregas.
A organização idenüfica as demandas assistenciais e
dimensiona as entregas. Considerar a reserva técni-
ca de enxoval.
Documento formalizado que contem-
ple: Relação de clientes internos; Acor-
dos entre processos com a definição
das entregas; Escalas de trabalho; De-
finição clara das atribuições de cada
membro da equipe. Cronograma anual
de manutenção prevenüva e calibração
de equipamentos. Documento formal
para controle de insumos, como por
exemplo, saneantes e químicos.
Plano de contingência institucional;
Cronograma de manutenção preventi-
va de equipamentos e infraestrutura;
Relação formal de equipamentos. Pron-
tuário funcional dos colaboradores,
que contemple as orientações de tra-
balho, treínamentos e equipamentos
de proteção. Monitoramento dos aci-
da Medicina e Segurança Ocupacional.
Mapeamento da cadeia produtiva.
Documento formal que demonstre o
quanütativo do enxoval, alinhado a
demanda assistencial. Avaliação do
cumprimento das entregas e suas res-
pecüvas não conformidades. Registros
dos fornecimentos de urgências.

5 Mantém o controle do inven-
- tário de enxoval atualizado.
6 Desenvolve um plano de ca-
pacitação das equipes frente
às demandas assistenciais e
operacionais.
- cadeia produtiva.
A organização possui sistemática para inventariar o
enxoval com periodicidade definida.
A organização idenüfica as demandas assistenciais,
operacionais e obrigatoriedades legais para defini-
ção de plano de capacitação das equipes. Os trei-
namentos deverão contemplar todas as etapas da
Registro formal dos inventários e seus
desdobramentos; Plano de ação para
correções de perdas e evasão. Monito-
ramento da contagem com homologa-
ção pelo gestor designado.
Cronograma de treinamentos atualiza-
do e divulgado.
Documento que comprove a realização
dos treinamentos, como documento
comprobatório da capacitação; ata de
reunião.

02022 Organizaçâo Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados. | 29

s Seção 4 - Gestão de Apoio
SubseçÕo 4.5
Processomento de Roupo/Enxovol
Ne Requisito
7 Estabelece plano de contin-
gência para conünuidade
das aüvidades, incluindo
comunicação prévia a todos
os envolvidos no processo.
8 Qualifica e avalia o desem-
penho de fornecedores críü-
cos, alinhado à políüca insü-
tucional.
9 Cumpre os protocolos de A instituição define diretrizes e práticas para a pre- Documento formal que define as dire-
prevenção e controle de in- venção e controle de infecções com evidências de trizes e práücas de prevenção e con-
fecção e biossegurança, com sua aplicação pelo setor de processamento de en- trole de infecções. Evidencia práücas
base em diretrizes e evidên-
cias cieníficas.
10 Monitora a
qualidade da
água em todas as etapas que
envolvem o processamento
do enxoval.
11 Apresenta critérios técnicos
para a aquisição dos insumos.
L2 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a utilização de insumos.
13 Cumpre os critérios e proce-
dimentos de segurança para
a utilização de equipamentos.
30 | OZOZz Organização Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados.
Orientação
O Plano de conüngência deve assegurar a continui-
dade do processo produüvo e suas respectivas en-
a tregas.
O setor de processamento de enxoval participa junto
da Gestão de suprimentos e gestão administraüva da
definição de critérios para escolha dos fornecedores
críücos, que contempla requisitos legais e requisitos
que demonstrem qualidade e segurança. Os critérios
deverão estar alinhados à Políüca lnstitucional. De-
verá contemplar metodologia e periodicidade para
avaliação de desempenho dos fornecedores críücos
que foram qualificados.
xoval.
Define parâmetros de avaliação para o controle de
qualidade da água, considerando a estrutura e ne-
cessidades da insütuição.
Define critérios para a padronização de produtos,
considerando atendimento a requisitos legais e a ca-
deia de fornecimento.
Deve promover a segurança da equipe, em função
do risco ocupacional especÍfico e a segurança na uti-
lização dos insumos.
O serviço deve garantir a correta identificação de
todos os insumos e materiais vinculados ao proces-
samento de enxoval.
Descreve e dissemina para a equipe os critérios e
procedimentos de segurança utilizados para manu-
seio dos equipamentos, considerando as instruções
de uso do fabricante e as orientações da gestão de
equipamentos. A equipe deverá ser treinada em re-
lação aos procedimentos descritos.
Sugestão evidência
Plano de contingência formalmente
estabelecido, com simulações/treina-
mentos realizados. Determinação dos
canais de comunicação formal entre as
partes envolvidas.
Documento formal que contemple a
definição dos critérios para a qualifi-
cação de fornecedores críticos alinha-
do à política institucional. Relação de
fornecedores críücos atualizada. Docu-
mentos legais e de qualidade que de-
monstrem o atendimento aos critérios
de desempenho defi nidos. Resultados
atualizados das avaliações de desem-
penho realizadas, considerando o feed-
back aos fornecedores críücos para a
identificação de melhorias quando ne-
cessário. Relatórios de visitas técnicas.
de auditoria interna. Demonstração do
fluxo de produção. Registros de Não
Conformidades e Eventos adversos re-
lacionados ao controle de infecção.
Registros formais das avaliações reali-
zadas: Laudos de avaliação da qualida-
de da água e validação dos resultados
pelo profissional responsável no setor
de processamento de roupas. Registros
de Não Conformidades e respecüvas
ações implementadas relacionadas a
qualidade da água.
Produtos com registro/noüficação na
Anvisa, aprovação de profissional com-
petente. Fichas de informe de seguran-
ça de produtos químicos (FISPQ) atua-
lizadas e disponíveis para os usuários.
Procedimento documentado e disponi-
bilizado para os usuários. Registros de
treinamento, documentos ou manuais
para preparação, diluição e uso de in-
sumos. lnstruções de uso para os EPls
e EPCs e registro de fornecimento dos
EPls aos funcionários. Fichas de infor-
me de segurança de produtos químicos
(FISPQ) atualizadase disponíveis para
os usuários.
Procedimentos descritos para o uso
seguro dos equipamentos. Registro de
treinamentos da equipe.

I
SubseçÕo 4 5
Processomento de Roupo/Enxovol
Ne Requisito
1,4 Estabelece eimplementa
processos para o transporte
seguro do enxoval.
15 Cumpre o programa de
manutenção prevenüva e ramento do programa de manutenção prevenüva e
acompanha a manutenção
correüva dos equipamentos,
- incluindo a calibração.
16 Cumpre o programa de ma-
nutenção preventiva e corre-
tiva da infraestrutura.
77 Cumpre as diretrizes de pre-
venção de riscos ocupacio-
nais e biossegurança.
18 Cumpre com as determina-
ções do plano de gerencia-
mento de resíduos.
19 Estabelece critérios para afe-
rir a eficácia do reprocessa-
mento do enxoval.
20 Estabelece critérios para a
validação da integridade do
enxoval.
-
Padrão Nível 2: Gerencia as etapas de processamento do enxoval, sustentando um processo consis-
tente e articulado com a assistência, assegurando a qualidade e a continuidade do cuidado,
Ne Requisito
t Acompanhaeavaliaode-
sempenho e o resultado do
processamento de enxoval,
promovendo ações de me-
- lhoria.
- O2022 Organização Nacional de AcÍeditação. Todos os direitos reseruados.
Oíentação
Compreende o transporte interno, com as rotas de
coleta do enxoval até o destino do processamento, e
quando aplicável, o transporte externo.
lnterage com o executante para definição e monito-
acompanha as manutenções corretivas. A calibração
se aplica a equipamentos específicos, tais como ba-
lanças, dosadores, termômetros.
Acompanha o processo de manutenção preventiva
e as manutenções corretivas relacionadas a lnfraes-
trutu ra.
lmplementa os protocolos de prevenção de riscos
ocupacionais e biossegurança.
O plano de gerenciamento de resíduos contempla
os critérios de segregação e descarte dos resíduos
gerados no setor.
Estabelecer monitoramento periódico do reproces-
samento de enxoval uülizando técnicas fundamen-
tadas em legislação pertinente.
Os critérios para a validação da integridade devem
estar descritos e implementados e seguir a legisla-
ção vigente.
Orientação
Promove melhoria de desempenho a partir da análi-
se sistemáüca e contínua dos indicadores de apoio a
tomada de decisão, manifestações de clientes inter-
nos e externos, noüficações de incidentes e audito-
rias internas.
Seção 4 - Gestão de Apoio
§
Sugestão evidência
Procedimentos descritos com o mapea-
mento das rotas de coleta e distribuição
de enxoval, com participação do servi-
ço de prevenção e controle de infec-
ção. ldenüficação correta dos meios de
transporte. Sistemáüca de inspeção dos
veículos que realizam transporte exter-
no. Cumprimento da legislação perti-
nente relaüva ao condutor e veículo.
Cronogramas de ações confrontados
com relatórios de execução. Prontuá-
rios dos equipamentos. Certificados de
calibração. Rastreabilidade de uma or-
dem de serviço corretiva, contemplan-
do abertura, realização e finalização.
Relatórios e recomendações de exe-
cução das manutenções prevenüvas e
corretivas.
Cronogramas de ações confrontadas
com relatórios de execução, evidências
de monitoramento de manutenções
correüvas.
Diretrizes de riscos ocupacionais e bios-
segura nça. Evidências do fornecimento
e uülização adequada dos equipamen-
tos de proteção individual, como por
exemplo, luvas, aventais, gorro, touca,
óculos de proteção, protetor auricular,
fluxo de atendimento a acidentes. Re-
latórios sobre acidentes de trabalho,
entrega de EPls, treinamentos em Bios-
segura nç4.
Programa de gerenciamento de resí-
duos atualizado. Registros relaciona-
dos ao descarte. Avaliação de segre-
gação de resíduos. Treinamento sobre
segregação de resíduos.
Registros do monitoramento rea lizado.
Registros de validação, registros do
descarte ou reciclagem do enxoval.
Sugestão evidência
lndicadores uülizados para gerencia-
mento dos processos e quais foram as
melhorias implantadas após as análi-
ses críticas. Resultados de auditorias
internas e externas, manifestações de
clientes.
| 31
§ Seção 4 - Gestão de Apoio
SubseçÕo 4.5
Processomento de Roupo/Enxovol
Ne Requisito
2 Gerencia o desempenho e pro-
move melhorias considerando
os processos mapeados.
3 Gerencia a demanda dos
clientes, promovendo ações
de melhoria.
4 Acompanha os treinamen-
tos realizados e implementa
ações de melhoria.
5 Gerencia a qualidade das
entregas junto aos processos
assistenciais.
6 Utiliza as informações e as
manifestações dos clientes/
pacientes e dos acompa-
nhantes para melhoria dos
proceSsoS
7 Demonstra as melhorias im-
plementadas a parür dos re-
sultados das auditorias.
8 Mensura a efetividade das
ações de prevenção defini-
das frente aos riscos identifi-
cados e define melhorias.
32 | @2022 Organizâção Nacional de Acreditação. Todos os direitos reservados
Orientação
Os processos mapeados ou cadeia de valor com-
preende a idenüficação de entradas e saídas, clien-
tes e fornecedores, prazos, direitos e deveres, aü-
vidades que agregam valor. Estabelece sistemáüca
para o gerenciamento das interações entre os pro-
cessos e apoia a implantação de melhorias
A instituição gerencía a demanda dos clientes, atra-
vés do cumprimento dos acordos que foram estabe-
lecidos.
A organização compartilha com a Gestão de Pessoas
as informações referentes aos treinamentos rea-
lizados, favorecendo o gerenciamento da eficácia
definido no levantamento de necessidades de trei-
namento.
Estabelece mecanismos de comunicação com os
processos clientes para monitoramento da presta-
ção do serviço, por exemplo, serviço de atendimento
ao cliente/pós venda.
O serviço deverá captar a experiência do cliente
para quando pertinente aplicar ações de melhoria
ao processo. Estas manifestações deverão ser ras-
treadas e fornecidos feedbacks ao cliente/paciente
manifesta nte.
O monitoramento e gerenciamento da experiência
de clientes (reclamações/queixas/sugestões/elo-
gios) requer definição de estratégia, indicadores,
diretrizes para melhoria. Para esse monitoramento
é preciso implantar ações a partir das manifestações
dos clientes.
Sistemática de auditoria dos processos, consideran-
do os críticos e não críücos. Define critérios para
auditoria e método para implantação de melhoria.
A insütuição deverá mensurar a efetividade das
ações de prevenção delineadas no programa de ge-
renciamento de risco. Considerar os riscos de pro-
cesso e assistenciais, quando aplicável.
Sugestão evidência
Documentos que demonstrem o ma-
peamento da cadeia de valor e os acor-
dos fechados entre as partes; lndicado-
res que demonstrem a implantação de
melhorias e efetividade dos processos.
Não conformidades notificadas com a
trataüva e melhoria implementadas.
Documentos que comprovem a neces-
sidade e demanda de enxoval pelas
pártes envolvidas.
Planos de ação baseados nas necessi-
dades de melhoria.
Registros profissionais. Metodologia
adotada para medida da eficácia dos
treinamentos e seus resultados.
Registros de não conformidades, ma-
nifestações de clientes, resultados de
pesquisa de satisfação, indicadores,
auditorias de entregas.
Sistemáüca para captação da expe-
riência do cliente/paciente. Registros
das manifestações do cliente/paciente.
Evidências de implantações de melho-
rias e de feedbacks ao manifestante.
lndicadores de saüsfação, queixas e su-
gestões acompanhados na estratégia.
Análise crÍtica dos indicadores citados
acima. Planos de ações/ciclos de me-
lhorias para que o resultado conünue
melhorando.
Resultados das auditorias. Evidências
das melhorias.
Gerenciamento dos riscos com evidên-
cias de: lndicadores de notificações
de riscos e análises críücas relaciona-
das. Planos de ação e implantação de
melhorias perante o levantamento de
noüficações de eventos ocorridos ou
quase eventos apoiando as ações para
miügação e/ou eliminação.
 Seção 4 - Gestão de Apoio

Nível 3
Excelêncio em GestÕo
Descrição: Aplicado a todas as seções para todas as Normas de Processos de Avaliação. Quando a
organização de saúde cumpre com os requisitos dos níveis t,2 e 3, conforme tabela de percentual
para acreditação é qualificada na condição de Acreditada com Excelência.

Padrão Nível 3: Apresenta maturidade na gestão promovendo melhoria contínua em termos de:
estrutura, tecnologias, atualização técnico profissional e boas práticas assistenciais. Evidências
objeüvas da uülização do conhecimento e do aprendizado para tomada de decisão, bem como a
interação com todas as partes interessadas, uülizando as informações para o alcance de melhores
resultados, a sustentabilidade sustentados pelos ciclos de melhoria.

N" Requisito Orientação Sugestão evidência

E
L Apresenta um modelo de gestão ino-
vador, proativo, disseminado e inte-
ã grado à estratégia.
2 Sustenta o planejamento estratégico
defi nido pela instituição.
O modelo de gestão disseminado e per- Demonstração do modelo de Gestão.
cebido na organização como um todo de
forma inovadora, proativa e integrada à
estratégia.
Sistemáüca para implantação de mudanças Apresentação das melhorias.
a partir dos resultados do Planejamento
Estratégico.

3 Utiliza os resultados dos processos Sistemáüca para implantação de mudanças Apresentação de ciclos de melhorias.
para promoção de ciclos de melhoria a partir dos resultados dos processos.
e tomada de decisão.

4 Promove ciclos de melhorias a partir Sistemáüca para implantação de mudanças Apresentação de ciclos de melhorias.
dos resultados dos protocolos e co- a partir dos resultados dos protocolos e co-
missões. missões.

5 Estimula a participação do paciente
e família no redesenho dos proces-
sos e propõe mudanças a parür dos
- achados.
Definição de estrutura e método para en-
volvimento e parücipação do paciente e fa-
mília nas ações e assuntos em que a organi-
zação entende que são viáveis, e de acordo
com a maturidade e contexto atual.
Apresentação da estrutura e método
para envolvimento e participação do
paciente e família.

6 Utiliza os resultados da experiência
do paciente para geraí valor às par-
- tes interessadas, promovendo me-
lhorias.
7 Promove ações para o cuidado cen-
trado na pessoa, utilizando os re-
sultados para gerar valor à todas as
partes interessadas.
Sistemáüca para implantação de mudanças Apresentação das melhorias
a partir dos resultados da experiência do
paciente. Utiliza dados objeüvos a partir
das ferramentas de levantamento e análise
da experiência do paciente para implanta-
ção de melhorias.
Sistemática para implantação de mudanças Apresentação das melhorias.
a partir dos resultados do cuidado centra-
do na pessoa.

8 Avalia e monitora a efetividade da Define método para avalíação e acompa- Apresentação do metodo para avalia-
sistemática da Gestão de mudança. nhamento da sistemática da Gestão de ção e acompanhamento da sistemáti-
- mudança. ca da Gestão de mudança.

9 Promove ciclos de melhoria a partir Sistemática para implantação de mudanças Apresentação de ciclos de melhorias.
dos resultados de Governança Clínica. a partir dos resultados de Governança Clí-
nica, demonstra os resultados analisados e
as melhorias implantadas.

10 Demonstra que a gestão de riscos e Sistemática para implantação de mudanças Apresentação de ciclos de melhorias.
suas informações são utilizadas para a partir dos resultados da gestão de riscos.
promoção de ciclos de melhoria.

LT Promove ações para fortalecimento Define ações contínuas e sistematizadas Demonstração das ações.
b conínuo da cultura de segurança na para a promoção e fortalecimento da cul-
organização. tura de segurança na organização.

- @2022Organizaçáo Nacional de Acredítação. Todos os diÍeitos reservados. | 33

!
 Seção 4 - Gestão de Apoio
NÍvel 3
Excelêncio em GestÕo
N Êequisito
t2 Sustenta um ambiente favorável pa-
ra a aprendizagem, cultura justa e
colaboração entre as equipes.
13 Uüliza os resultados das auditorias
para promover melhorias nos pro-
cessos e mudança da cultura organi-
zacional.
t4 Demostra que as tomadas de deci-
são promovem a sustentabilidade da
orga nização.
15 Estabelece processo transparente
para divulgação dos resultados insti-
tucionais para a sociedade.
16 Promove processo transparente de
divulgação de incidentes relaciona-
dos à segurança para os pacientes/
clientes, incluindo mecanismos de
apoio para pacientes/clientes, acom-
panhantes e prestadores de cuidado.
L7 Demonstra responsabilidade com
o ambiente e com o contexto onde
está inserida.
18 Promove ações voltadas para a sus-
tentabilidade socioambiental.
34 | 02022 Organização Nacional de Acreditação. Todos os clireitos reservados.
Orientação Sugestão evidência
Define ações contínuas e sistemaüzadas pa- Demonstração das ações
ra a promoção e fortalecimento de um am-
biente favorável para a aprendizagem, cul-
tura justa e colaboração entre as equipes.
Sistemática para implantação de mudan- Apresentação das melhorias.
ças a partir dos resultados das auditorias,
sejam elas auditorias internas, auditorias
clínicas e auditorias externas.
Avaliação sistemática dos resultados dos Demonstração das ações.
processos e estratégicos para a tomada de
decisão, promovendo assim a sustentabili-
dade da organização.
Define método para divulgação dos resul- Apresentação do metodo para divul-
tados institucionais para a sociedade como gação dos resultados insütucionais.
por exemplo: resultados financeiros, de
produção, de saüsfação, resultados assis-
tenciais, dentre outros.
Define método para divulgação de inci- Apresentação do método para divul-
dentes relacionados à segurança para os gação de incidentes relacionados à
pacientes/clientes, incluindo mecanismos seguranç4.
de apoio para pacientes/clientes, acompa-
nhantes e prestadores de cuidado.
Define ações contínuas e sistematizadas Apresentação das ações.
para a demonstração da responsabilidade
com o ambiente e com o contexto onde
está inserida.
Ações contínuas e sistematizadas para a Apresentação das ações.
definição de ações voltadas para a susten-
tabilidade socioambiental.
 t-
I
t
lr'"t

RTFERENCIAS BI BLIOGRAFICAS

ASsoclAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉcNlcAS. NBR ISO 19011: Diretrizes para auditoria de sistemas de gestão. 3a ed. Rio de
Janeiro: ABNI, Versão corrigida: 2019.

ASSOCTAçÃO BRASTLETRA DE NORMAS TÉCrutCnS. NBR ISO 9001: Sistemas de gestão da qualidade - Requisitos. Rio de Janeiro:ABNL
2015.

ASSOCTAçÃO BRASTLETRA DE NORMAS TÉCN|CAS. NBR ISO 31000:2018: Gestão de Riscos - Diretrizes. Rio de Janeiro: ABNT, 2018.
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O2022 Organização Nacional de Acreditâção. Todos os direitos reservados. | 35

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BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do ministro. Portaria lnterministerial ns 331,08 de março de 2016. Define as diretrizes para a
implementação da Lei ns 13.239, de 30 de dezembro de 2015, que dispõe sobre a oferta e a realização, no âmbito do Sistema Único
de Saúde (SUS), de cirurgia plásüca reparadora de sequelas de lesões causadas poratos de violência contra a mulher. Diário Oficial
da União: seção 1, Brasília DF, ns 46, p. 96, 09 mar. 2016.
TOLEDO, Luciano Medeiros de; SABROZA, Paulo Chagastelles. Violência: orientações para profissionais de atenção básica de saúde.
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