Sul America

AGO/2022 QualiPRO
Distrito Federal
Entidades Coberturas Benefícios Dependentes
Carências Redução de Copart Pagamento

Carências
Preços Área Rede Infos

F | FC
1
QualiPRO | Entidades e Públicos
Estas são as entidades para as quais a Qualicorp oferece, em condições especiais, o seguro-saúde coletivo por
adesão SulAmérica Saúde. Os profissionais devidamente registrados em sua respectiva entidade podem aderir ao
benefício e incluir seus dependentes legais, conforme condições contratuais.
• ABRABDIR | Advogado e Bacharel em Direito

• ACRESP | Servidor Público
• ADPF | Delegado de Polícia Federal
• AFB | Fisioterapeuta
• AJUFE | Juiz Federal
• AMAGIS | Magistrado
• AMAI | Associado à AMAI
• AMB | Magistrado
• AMB | Médico
• AMN | Marinheiro
• ANADEF | Defensor Público
• ANAMATRA | Servidor Público - Mag. da Justiça do Trabalho
• ANASPS | Servidor Público
• ANPT | Associado da ANPT
• ASCAF | Servidor Público
• ASPROFILI | Profissional Liberal
• CABE | Policial Militar
• CORECON-DF | Economista
• CRO-DF | Cirurgião-Dentista
• CRP 01-DF | Psicólogo
• FNA | Arquiteto e Urbanista
• MÚTUA | Engenheiro e Profissional do CREA
• SASPB | Servidor Público
• SINDICONTA-DF | Contabilista e Estudante de Contabilidade
• SINDIRECEITA | Analista Tributário
• SINDMÉDICO-DF | Médico
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Entidades | Públicos
Estas são as entidades para as quais a Qualicorp oferece, em condições especiais, o seguro-saúde coletivo por adesão
SulAmérica Saúde. Os profissionais devidamente registrados em sua respectiva entidade podem aderir ao benefício e incluir
seus dependentes legais, conforme condições contratuais.
ABRABDIR | Associação Brasileira de Advogados e Bacharéis em Direito

Advogado e Bacharel em Direito
Titular Documentação necessária do Titular
• Advogado: cópia legível da carteira definitiva da OAB-UF ou cópia da certidão de

inscrição expedida pela OAB-UF e comprovação de associação à entidade (carteirinha
Poderão ser considerados beneficiários titulares da entidade, declaração original de associado emitida pela entidade ou comprovante
todos os advogados e bacharéis em direito da contribuição em favor da entidade).
associados à ABRABDIR – Associação Brasileira de • Bacharel: cópia do diploma ou cópia da certidão de graduação em direito, obtido
Advogados e Bacharéis em Direito. em instituição de ensino oficialmente autorizada e credenciada e comprovação de
associação à entidade (carteirinha da entidade, declaração original de associado
emitida pela entidade ou comprovante da contribuição em favor da entidade).
ACRESP | Associação Cultural e Recreativa dos Servidores Públicos

Servidor Público
Poderão ser considerados beneficiários titulares
todos os servidores públicos municipais, estaduais
e federais ativos devidamente associados à • Cópia do holerite e declaração original de associado emitida pela entidade.
Associação Cultural e Recreativa dos Servidores
Públicos (ACRESP).
ADPF | Associação Nacional dos Delegados de Polícia Federal

Delegado de Polícia Federal
todos os delegados de polícia federal devidamente • Cópia do holerite que comprove o pagamento da contribuição social em favor da
associados a Associação Nacional dos Delegados ADPF ou declaração original de associado emitida pela entidade.
de Polícia Federal (ADPF).
AFB | Associação de Fisioterapeutas do Brasil

Fisioterapeutas do Brasil
Fisioterapeuta

todos os fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais
associados à Associação de Fisioterapeutas do • Cópia da carteira do CREFITO e declaração original de associado emitida pela entidade
Brasil (AFB) e devidamente registrados em um e cópia do comprovante de pagamento à entidade.
dos Conselhos Regionais de Fisioterapia e Terapia
Ocupacional (CREFITOs).
AJUFE | Associação dos Juízes Federais do Brasil

Juiz Federal
• Cópia do holerite que comprove a associação à AJUFE ou cópia do holerite e cópia da
todos os associados à Associação dos Juízes
carteira de associação à AJUFE.
Federais do Brasil (AJUFE).
AMAGIS | Associação dos Magistrados do Distrito Federal e Territórios

Magistrado
Poderão ser considerados beneficiários titulares todos
os servidores públicos membros da Magistratura • Cópia do holerite com o desconto em favor da associação ou
associados à Associação dos Magistrados do Distrito • Cópia do holerite e cópia do comprovante de associação à AMAGIS.
Federal e Territórios (AMAGIS-DF).
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AMAI | Associação Médica de Assistência Integrada
Associado à AMAI
todos os associados à Associação Médica de • Cópia da carteira do CRM-DF e cópia do comprovante de associação (carteirinha da
Assistência Integrada (AMAI) e devidamente entidade, declaração original de associado emitida pela entidade ou comprovante da
registrados no Conselho Regional de Medicina do contribuição em favor da entidade).
Distrito Federal (CRM-DF).
AMB | Associação dos Magistrados Brasileiros

Magistrado
todos os magistrados estaduais ou federais filiados
• Cópia da identidade funcional e cópia do comprovante de pagamento ao membro
ao membro institucional (Associações Regionais) a
institucional em que o beneficiário estiver vinculado.
que estiverem vinculados, devidamente associados
à Associação dos Magistrados Brasileiros (AMB).
AMB | Associação Médica Brasileira

Médico
todos os médicos que estiverem associados e • Cópia da carteira do Conselho Regional de Medicina (CRM-UF) e comprovante de
adimplentes com a AMB, excetuando-se os médicos vínculo associativo com a AMB (cópia da carteirinha, cópia do comprovante de
associados da Associação Paulista de Medicina pagamento da mensalidade ou declaração emitida pela entidade).
(APM) e a Associação Baiana de Medicina (ABM).
AMN | Abrigo do Marinheiro

Marinheiro
• Comprovante de vínculo associativo com o Abrigo do Marinheiro - AMN (cópia da
todos os militares e servidores civis da Marinha do
carteirinha ou declaração de associado emitida pelo AMN).
Brasil associados ao Abrigo do Marinheiro (AMN).
ANADEF | Associação Nacional das Defensoras e Defensores Públicos Federais

Defensor Público
Poderão ser considerados beneficiários titulares todos • Cópia do holerite com desconto em folha em favor da ANADEF ou cópia do holerite e
os defensores públicos da União associados à ANADEF. comprovante de pagamento em favor da ANADEF.
ANAMATRA | Associação Nacional dos Magistrados da Justiça do Trabalho

Servidor Público - Magistrado da Justiça do Trabalho
todos os associados à Associação Nacional dos
• Cópia da identidade profissional e cópia da carteira da ANAMATRA ou cópia da
Magistrados da Justiça do Trabalho (ANAMATRA)
identidade profissional e declaração original de associado emitida pela entidade ou
que estiverem vinculados à respectiva associação
cópia de identidade profissional e cópia da carteira da AMATRA.
regional (Associação dos Magistrados da Justiça do
Trabalho – AMATRA).
ANASPS | Associação Nacional dos Servidores Públicos, da Previdência e da Seguridade Social

Servidor Público
Poderão ser considerados beneficiários
titulares somente os servidores públicos ativos • Cópia do holerite com a indicação do desconto mensal devido à ANASPS ou cópia do
e aposentados da previdência e seguridade holerite e declaração original de associado emitida pela entidade.
social devidamente associados a ANASPS.
ANPT | Associação Nacional dos Procuradores do Trabalho

Associados da ANPT
todos os associados à Associação Nacional dos • Cópia da Carteira de Associado à ANPT e cópia do holerite.
Procuradores do Trabalho (ANPT).
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ASCAF | Associação dos Servidores Públicos Civis, Municipais, Estaduais, Distritais e Federais
Policial Militar
• Cópia do holerite acompanhada de cópia do comprovante de associação à ASCAF
Poderão ser considerados beneficiários titulares todos,
(carteirinha da entidade, declaração original de associado emitida pela entidade ou
os servidores públicos associados à ASCAF.
comprovante da contribuição em favor da Entidade).
ASPROFILI | Associação dos Profissionais Liberais

Profissional Liberal
Poderão ser considerados beneficiários titulares todos os
Administradores; Arquitetos; Assistentes Sociais; Atuários;
Arquivologistas; Automação Industrial; Bacharéis em
Direito; Biblioteconomia; Biomédicos; Biólogos; Ciências
Aeronáuticas; Cinema; Comércio Exterior; Contabilista;
Dentista; Desenho Industrial; Designers de Interiores;
Designers de Moda; Designers Gráficos; Economistas;
Educação Física; Enfermeiros; Engenheiros; Estatísticos;
Farmacêuticos; Filósofos; Físicos; Fisioterapeutas;
Fonoaudiólogos; Fotógrafos; Gastronomia; Geografia;
Geologia; Gestão Ambiental; Gestão Comercial; Gestão de
• Cópia do diploma ou cópia da carteira do conselho ou cópia do certificado de
Tecnologia da Informação; Gestão de Recursos Humanos;
conclusão do curso em ensino superior e comprovante de associação à ASPROFILI
Gestão de Segurança Privada; Gestão de Seguros; Gestão
(carteira da entidade, declaração original de associado emitida pela entidade ou
de Turismo; Gestão Financeira; Gestão Hospitalar; Gestão
comprovante da contribuição a favor da entidade)
Pública; Hotelaria; Historiadores; Jornalistas; Letras;
Logísticas; Matemáticos; Médicos; Negócios Imobiliários;
Nutricionistas; Pedagogos; Professores de ensino
médio e curso superior; Profissionais de Informática;
Psicólogos; Publicitários; Químicos; Radiologistas;
Redes de Telecomunicações; Relações Internacionais;
Secretariado; Segurança do Trabalho; Sociólogos; Técnicos
em Contabilidade; Técnicos em Enfermagem; Técnicos
em Laboratórios; Teólogos; Turismo e Veterinários
regularmente inscritos à Associação dos Profissionais
Liberais – ASPROFILI.
CABE | Caixa Beneficente da Polícia Militar do Distrito Federal

Policial Militar
Poderão ser considerados beneficiários titulares todos os
• Cópia da carteira funcional e cópia do comprovante de pagamento da contribuição
policiais militares do Distrito Federal associados à Caixa
em favor da CABE.
Beneficente da Policia Militar do Distrito Federal (CABE).
CORECON-DF | Conselho Regional de Economia - 11ª Região - Distrito Federal

Economistas
todos os economistas devidamente registrados no
• Cópia da carteira do CORECON-DF e cópia da certidão de adimplência.
Conselho Regional de Economia do Distrito Federal
(CORECON-DF).
CRO-DF | Conselho Regional de Odontologia do Distrito Federal

Cirurgião-Dentista
todos os profissionais devidamente registrados
• Cópia da carteira do CRO-DF.
no Conselho Regional de Odontologia do Distrito
Federal (CRO-DF).
CRP 01-DF | Conselho Regional de Psicologia do Distrito Federal - 1ª Região

Psicólogo
todos os psicólogos registrados no Conselho
• Cópia da carteira de identidade profissional (carteira do CRP-1ª Região).
Regional de Psicologia do Distrito Federal - 1ª
Região (CRP 01-DF).
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FNA | Federação Nacional dos Arquitetos e Urbanistas
Arquiteto e Urbanista
todos os profissionais de arquitetura e urbanismo • Cópia da carteira do conselho regional e cópia do comprovante de associação
no exercício da profissão, registrados em seus (carteirinha do sindicato filiado à FNA ou declaração original de associado emitida
respectivos conselhos de classe e associados a um pelo sindicato filiado à FNA ou comprovante da contribuição em favor de um
dos sindicatos filiados à Federação Nacional dos sindicato filiado à FNA).
Arquitetos e Urbanistas (FNA).
MÚTUA | Mútua de Assistência dos Profissionais da Engenharia, Arquitetura e Agronomia

Engenheiro e Profissional do CREA
todos os profissionais registrados em um dos
• Profissional: cópia da carteira do CREA-UF e cópia da carteira da MÚTUA ou cópia da
CREAs devidamente associados à Mútua de
carteira do CREA-UF e declaração original de associação emitida pela MÚTUA.
Assistência dos Profissionais de Engenharia,
Arquitetura e Agronomia.
SASPB | Sociedade Assistencialista dos Servidores Públicos do Brasil

Servidor Público
• Cópia do holerite com a indicação do desconto mensal devido à SASPB ou cópia do
todos servidores públicos ativos devidamente
holerite e declaração original de associado emitida pela entidade ou termo de posse e
associados à Sociedade Assistencialista dos
diário oficial com a publicação e declaração original de associado emitida pela entidade.
Servidores Públicos do Brasil (SASPB).
SINDICONTA-DF | Sindicato dos Contabilistas do Distrito Federal

Contabilista e Estudante de Contabilidade
• Profissional: cópia da carteira do CRC-UF e comprovante de vínculo associativo em
Poderão ser considerados beneficiários favor do(a) SINDICONTA/DF (carteirinha da entidade, declaração original de associado
titulares todos os contabilistas e estudantes emitida pela entidade ou comprovante da contribuição em favor da entidade).
(nível universitário, a partir do 7º semestre) • Estudante: cópia do comprovante de escolaridade de nível universitário a partir do
de Contabilidade associados ao Sindicato dos 7º semestre e comprovante de vínculo associativo em favor do(a) SINDICONTA/DF
Contabilistas do Distrito Federal (SINDICONTA-DF). (carteirinha da entidade, declaração original de associado emitida pela entidade ou
comprovante da contribuição em favor da entidade).
SINDIRECEITA | Sindicato Nacional dos Analistas Tributários da Receita Federal do Brasil

Analista Tributário
Poderão ser considerados beneficiários titulares • Cópia do holerite com o desconto da contribuição social ao SINDIRECEITA ou
todos os analistas tributários da Receita Federal do cópia do holerite e cópia do comprovante de pagamento da contribuição social ao
Brasil, devidamente associados ao SINDIRECEITA. SINDIRECEITA.
SINDMÉDICO-DF | Sindicato dos Médicos do Distrito Federal

Médico
• Cópia da carteira do CRM-UF e cópia do contracheque com o desconto sindical ou
todos os médicos e residentes sindicalizados
cópia do boleto quitado do sindicato ou cópia da carteira do CRM-UF e cópia do
no Sindicato dos Médicos do Distrito Federal
comprovante de débito da mensalidade do sindicato em conta-corrente.
(SindMédico-DF).
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QualiPRO | Coberturas e Benefícios
Coberturas Adicionais
Para todos os planos
Para todos os planos relacionados neste material de vendas são contempladas as coberturas previstas no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS vigente à época do evento.
Para os planos Exato, Especial e Executivo

• Transplantes de órgãos: transplante de coração, pâncreas, pâncreas-rim, pulmão e fígado.
• Escleroterapia: até 30 (trinta) sessões não cumulativas por ano de vigência do benefício.
Benefício Adicional

O seguro odontológico Odonto Mais - Adesão Odonto - Rol Ampliado é um benefício adicional no caso de aceitação da proposta.
Plano Código ANS Segmentação Assistencial Abrangência Geográfica
Odonto Mais - Adesão Odonto - Rol Ampliado 476.270/16-3 Odontológico Nacional
Benefícios Especiais*
• Orientação Médica Telefônica;
• Médico na Tela.
Para os planos Exato, Especial e Executivo

• Assistência 24 horas - Cobertura no Brasil
‑ Remoção do beneficiário;
‑ Retorno de acompanhantes;
‑ Acompanhante em caso de hospitalização do beneficiário, por período superior a 5 (cinco) dias;
‑ Hospedagem do acompanhante;
‑ Prolongamento da estada;
‑ Remoção em caso de falecimento do beneficiário;
‑ Retorno antecipado do beneficiário ao seu domicílio;
‑ Recuperação de bagagem;
‑ Motorista substituto no Brasil;
‑ Reembolso de tarifa por passagem perdida.
Para os planos Especial e Executivo

• Reembolso no exterior
- Será garantido o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, realizadas no exterior, de acordo com o múltiplo e a Tabela
SulAmérica Saúde, limitado aos custos médios praticados pelos hospitais constantes na rede referenciada do plano.
- O reembolso das despesas médicas hospitalares, comprovadamente pagas, realizadas no exterior, será feito em moeda corrente
nacional. Para a conversão será utilizada a taxa de câmbio oficial de venda, vigente na data da quitação do atendimento realizado.
Para os planos Executivo

• Assistência 24 horas - Cobertura no exterior
- Todos os serviços prestados no Brasil serão também prestados no exterior, exceto motorista substituto.
- Ficam acrescidos para atendimento no exterior os serviços a seguir: retorno do exterior de filhos menores de 14 (quatorze) anos;
adiantamento para despesas médicas e hospitalares no exterior; adiantamento para prestação de fiança ou caução penal; orientação
em caso de perda de documentos.
* Coberturas e benefícios disponíveis conforme condições contratuais e planos disponíveis na região.
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QualiPRO | Dependentes
Documentação dos dependentes
• Cópia do RG e do CPF;
Cônjuge • Cópia da Certidão de Casamento;
• Cópia do Cartão Nacional de Saúde.
• Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número do RG e o número

do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número do RG e assinatura
Companheiro(a) de 2 (duas) testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a);
• Cópia do RG e cópia do CPF do(a) companheiro(a);
• Cópia do RG (24 anos ou mais);

• Cópia da Certidão de Nascimento (menores de 24 anos);
Filho(a) solteiro(a) de qualquer idade
• Cópia do CPF;
• Cópia da Tutela ou Curatela expedida por Órgão Oficial;

Filho(a) absolutamente incapaz • Cópia da Certidão de Invalidez emitida pelo INSS;
solteiro(a) de qualquer idade,
• Cópia da Certidão de Nascimento ou cópia do RG;
sob tutela ou curatela do
beneficiário titular • Cópia do CPF;
– Titular casado
• Cópia da Certidão de Casamento;
• Cópia da Certidão de Nascimento do(a) enteado(a) ou cópia do RG do(a) enteado(a);
• Cópia do CPF;
Enteado(a) solteiro(a) – Titular com companheiro(a)

de qualquer idade • Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número do RG e o
número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número do RG
e assinatura de 2 testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a),
constando dependência econômica do(a) enteado(a);
• Cópia da Certidão de Nascimento ou cópia do RG do(a) enteado(a);
• Cópia do CPF;
• Cópia da Tutela ou do “Termo de Guarda”;

Menor solteiro(a) sob guarda ou
• Cópia da Certidão de Nascimento do(a) tutelado(a);
tutela do beneficiário titular
*ATENÇÃO: Todos os proponentes titulares e/ou seu(s) dependente(s) com 18 anos ou mais deverão apresentar cópia do RG. Todos os proponentes
titulares e/ou seu(s) dependente(s) deverão apresentar a cópia do CPF. O titular deverá apresentar cópia do comprovante de residência.
A Administradora de Benefícios/ Estipulante poderá requisitar a qualquer momento outros documentos aqui não especificados, a fim de
comprovar as informações prestadas na Proposta.
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QualiPRO | Carências
Carências Contratuais e Tabelas de Redução de Carências

Grupo de Cobertura Prazos contratuais* Tabela 1 Tabela 2
Carência
Acidentes pessoais. 0 (zero) hora 0 (zero) hora 0 (zero) hora
Grupo 0 Atendimentos de urgência e/ou emergência,

incluindo os decorrentes de complicações 24 (vinte e quatro) horas 24 (vinte e quatro) horas 24 (vinte e quatro) horas
gestacionais.
Consultas médicas, procedimentos

ambulatoriais sem necessidades de anestesia
ou realizados sob anestesia local, serviços
auxiliares de diagnose (exames laboratoriais,
Grupo 1 raio x simples), ultrassonografia sem doppler 15 (quinze) dias 24 (vinte e quatro) horas 24 (vinte e quatro) horas
em regime ambulatorial e as seguintes
terapias: fonoaudiologia, terapia ocupacional,
nutrição e psicoterapia e exceto os serviços
descritos nos itens subsequentes.
Internações clínicas ou cirúrgicas e em

hospital dia, ultrassonografias com
doppler, tomografias computadorizadas,
tilt tests, ressonância magnética, todos os
procedimentos de radiologia intervencionistas,
medicina nuclear, ecodopplercadiograma,
holter cardíaco 24 horas, cateterismo cardíaco,
180 (cento e oitenta)
Grupo 2 e angioplastias, arteriografias, endoscopias 60 (sessenta) dias 24 (vinte e quatro) horas
dias
e laparoscopias, fisioterapia, hiperbárica,
quimioterapia, radioterapia, medicamentos
antineoplásicos orais definidos no Rol
de Procedimentos e Eventos em Saúde,
litotripsias, e todos os demais procedimentos
cobertos pelo seguro, exceto os descritos para
os grupos de carência subsequentes.
Grupo 3 Parto a termo. 300 (trezentos) dias 300 (trezentos) dias 300 (trezentos) dias
Transplantes de órgãos e tecidos, todos

os procedimentos cirúrgicos associados a
OPME /DMI (Órteses, Próteses, Materiais 180 (cento e oitenta) 180 (cento e oitenta) 180 (cento e oitenta)
Grupo 4
Especiais/Dispositivos Médicos Implantáveis), dias dias dias
além de internações de obesidade mórbida,
bucomaxilo e ortopédicas.
Internações psiquiátricas, diálise peritoneal,

180 (cento e oitenta) 180 (cento e oitenta)
Grupo 5 hemodiálise, cirurgias de refração em 120 (cento e vinte) dias
dias dias
oftalmologia e acupuntura.
*Os prazos de carência serão contados a partir da data de início de vigência do benefício.
Carências do Plano Odonto

Grupo de Cobertura Prazos contratuais*
Carência
Grupo 0 Urgências e emergências. 0 (zero) hora
Diagnóstico, radiologia, prevenção, dentística, peridontia, odontopediatria e

Grupo 1 0 (zero) hora
Disfunção Têmpora Mandibular (DTM).
Grupo 2 Endodontia e cirurgia. 0 (zero) hora
Prótese do Rol de Procedimentos e Eventos em Saude, da ANS, vigente à

Grupo 3 0 (zero) hora
época do evento.
* Os prazos de carência serão contados a partir da data de início de vigência do benefício.
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QualiPRO | Redução de Carências
Condições para Redução de Carências
Para que o proponente seja elegível à redução de carências, devem ser respeitadas as condições a seguir:
• O proponente deve possuir um plano de saúde da “Relação de Operadoras Congêneres”, por um período igual ou maior que
6 (seis) meses e menor que 12 (doze) meses ininterruptos, para ter a redução de carências indicada na ”Tabela 1”; ou por um
período igual ou maior que 12 (doze) meses ininterruptos, para ter a redução de carências indicada na “Tabela 2”;
• O plano anteriormente contratado pelo proponente deve estar ativo ou ter sido cancelado há, no máximo, 60 (sessenta) dias do
início de vigência do benefício.
NÃO serão reduzidas carências para proponentes que se enquadrem em qualquer uma das seguintes condições:
• Oriundos de planos cuja segmentação seja diferente de ambulatorial + hospitalar com obstetrícia.
• Oriundos do sistema Nipomed, Sinam, Sinasa e similares.
• Cuja data do pagamento do último valor mensal do plano anterior seja superior a 60 (sessenta) dias da data de início de vigência
do benefício.
• Oriundos de planos não regulamentados.
Relação de Operadoras Congêneres
• AGF/Allianz • Camed • IRB • Porto Seguro
• AIG • Care Plus • Lincx • Sompo Seguros
• Amil • DixAmico • Medial • SulAmérica
• Blue Life • Gama • Mediservice • Tempo
• Bradesco • Generali • Notre Dame Intermédica • Unibanco Seguros
• Cabesp • Golden Cross • Omint Unimed’s (exceto todas as

Unimed’s do estado da Bahia)
• Caixa Seguros • HSBC/Bamerindus • Petrobrás • Volkswagen
Documentação necessária
Atendidas as condições para a redução de carências, deve cada proponente, obrigatoriamente, anexar cópia legível dos documentos a seguir,
para análise e aprovação da Operadora:
Para proponentes oriundos de plano de saúde individuais ou familiares:

• a. comprovante de início no plano de saúde anteriormente contratado (cópia do contrato OU cartão de identificação com data de início no
plano de saúde anterior);
• b. cópia dos 3 (TRÊS) últimos recibos de pagamentos quitados OU declaração da operadora congênere, em papel timbrado com carimbo
de CNPJ, informando a data de início no plano de saúde, condições de pagamento e relação dos beneficiários (titular e dependentes).
Para proponentes oriundos de planos de saúde coletivos empresariais ou por adesão:

• a. declaração da Pessoa Jurídica contratante, em papel timbrado com carimbo de CNPJ, informando:
- operadora contratada;
- tipo de plano e acomodação em internação;
- relação de beneficiários (titular e dependentes), com as respectivas datas de início e fim da cobertura.
Cobertura Parcial Temporária (CPT)

Além das carências descritas acima, havendo na “Declaração de Saúde” a informação sobre doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s)
da(s) qual(is) o proponente titular e/ou seu(s) dependente(s) saiba(m) ser portador(es), seja por diagnóstico feito ou conhecido,
poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte
e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de
Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões)
preexistente(s) declarada(s), como, por exemplo, obesidade mórbida.
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QualiPRO | Coparticipação
Coparticipação
É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de determinados
procedimentos, respeitadas as resoluções e instruções normativas da ANS, conforme o quadro de procedimentos e valores
indicados a seguir:
Direto BSB Adesão

Procedimentos Trad.16 F AHO
QC COP QP COP
Consultas eletivas 29,00 29,00
Atendimento em 58,00 58,00

pronto-socorro
Exames simples1 3,50 3,50
Exames especiais2 29,00 29,00
Terapias não médicas

(Nutrição, Acupuntura,
Psicoterapia, Terapia ocupacional,
4,00 4,00
Fisioterapia e Fonoaudiologia)
Demais procedimentos 4,00 4,00
Internações, exceto
psiquiátricas3 - -
Exato Adesão Especial 100 Adesão Executivo Adesão

Procedimentos Trad. 16 F AHO Trad. 16 F AHO Trad. 16 F AHO
QC COP QP COP QP COP QP COP
Consultas eletivas 29,00 29,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00
Atendimento em 58,00 58,00 87,00 87,00 87,00 87,00 87,00 87,00

pronto-socorro
Exames simples1 3,50 3,50 5,80 5,80 5,80 5,80 5,80 5,80
Exames especiais2 29,00 29,00 47,00 47,00 47,00 47,00 47,00 47,00
Terapias não médicas

(Nutrição, Acupuntura,
Psicoterapia, Terapia ocupacional,
4,00 4,00 6,00 6,00 6,00 6,00 6,00 6,00
Fisioterapia e Fonoaudiologia)
Demais procedimentos 4,00 4,00 6,00 6,00 6,00 6,00 6,00 6,00
Internações, exceto
psiquiátricas3 290,00 290,00 590,00 590,00 590,00 590,00 590,00 590,00
Valores mensais expressos em Reais(R$), per capita e poderão ser reajustados.

¹ Diagnósticos diversos; radiodiagnósticos; patologia clínica; métodos gráficos: testes ergométricos, eletrocardiograma dinâmico e outros eletrocardiogramas.
² Ecocardiografia; ultrassonografia; tomografia computadorizada; ultrassonografia obstétrica; ressonância magnética; angiografia; anatomia patológica e citologia; diagnósticos diversos;
endoscopia; medicina nuclear; hemodinâmica; métodos gráficos: eletrocardiograma / eletroencefalograma, filmes e contrastes radiológicos.
³ Os valores de coparticipação para internações serão calculados por evento.
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QualiPRO | Pagamento
Pagamento
Taxa de Angariação
• A taxa de angariação é devida ao angariador no ato da assinatura da Proposta, por conta da intermediação da contratação do
benefício, cujo valor é diverso do valor mensal do benefício contratado.
• A taxa de angariação NÃO se confunde, isenta, exclui ou substitui o pagamento da primeira mensalidade.
• Em caso de não aceitação da Proposta, essa taxa será integralmente devolvida pelo angariador ao proponente titular.
Valor mensal do Benefício
• O primeiro valor mensal do benefício é pago no início da vigência do benefício. Os valores mensais do benefício serão pagos
através de boleto bancário ou débito automático em conta-corrente de acordo com a tabela a seguir:
Forma de Pagamento Vigência Vencimento Locais de Pagamento
1º Todo dia 1º
Boleto bancário 10 Todo dia 10 Em qualquer banco, até o vencimento.
20 Todo dia 20
1º Todo dia 1º 001 - Banco do Brasil 104 - Caixa Econômica Federal

Débito automático em conta-corrente 10 Todo dia 10 237 - Bradesco 341 - Itaú
20 Todo dia 20 070 - BRB 033 - Santander
Reajustes
• Independentemente da data de adesão do beneficiário à apólice coletiva de seguro-saúde, o valor mensal do benefício poderá
sofrer reajustes legais e contratuais, de forma cumulativa (parcial ou total) ou isolada, nas seguintes situações:
I) reajuste anual (financeiro e/ou por índice de sinistralidade);
II) reajuste por mudança de faixa etária;
III) reajuste em outra(s) hipótese(s), que venha(m) a ser autorizado(s) pela ANS.
• Independentemente das situações previstas, a aplicação de reajustes poderá ocorrer apenas 1 (uma) vez por ano, exceto o reajuste
por mudança de faixa etária.
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QualiPRO | Tabelas de Preços
PLANOS DIRETO
SEM COPARTICIPAÇÃO | Titular e Titular + Dependentes
• DISTRITO FEDERAL | Direto BSB
• ENTORNO DF-GO | Direto BSB
COM COPARTICIPAÇÃO | Titular e Titular + Dependentes

DEMAIS PLANOS
SEM COPARTICIPAÇÃO | Titular e Titular + Dependentes
• DISTRITO FEDERAL | Exato, Especial 100 e Executivo
• ENTORNO DF-GO | Exato, Especial 100 e Executivo
COM COPARTICIPAÇÃO | Titular e Titular + Dependentes

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PLANOS DIRETO - DISTRITO FEDERAL

Data das tabelas: Julho/2022 até Junho/2023
Atualização do material: Agosto/2022
EXCEÇÕES PARA ENTIDADES | PÚBLICOS

Os planos Direto BSB NÃO são válidos para a seguinte entidade e público:
Planos SEM Coparticipação | TITULAR

Direto BSB Adesão Trad.16 F
AHO QC AHO QP
488.777/21-8 488.776/21-0
Segmentação Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
Abrangência geográfica
de atendimento Grupo de municípios
Padrão de acomodação
em internação Coletivo Individual
Múltiplo de reembolso de
honorários e despesas médicas -
Reembolso de consultas em
Reais (R$) -
Até 18 anos 338,71 486,74
De 19 a 23 anos 466,47 670,33
De 24 a 28 anos 506,68 728,12
De 29 a 33 anos 601,21 863,98
De 34 a 38 anos 655,93 942,60
De 39 a 43 anos 726,03 1.043,34
De 44 a 48 anos 829,66 1.192,26
De 49 a 53 anos 1.020,39 1.466,35
De 54 a 58 anos 1.270,49 1.825,76
A partir de 59 anos 2.032,09 2.920,21
Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.
Planos SEM Coparticipação | TITULAR + DEPENDENTES

AHO QC AHO QP
488.777/21-8 488.776/21-0
Reais (R$) -
Até 18 anos 307,92 442,49
De 19 a 23 anos 424,06 609,39
De 24 a 28 anos 460,62 661,93
De 29 a 33 anos 546,56 785,43
De 34 a 38 anos 596,30 856,91
De 39 a 43 anos 660,04 948,49
De 44 a 48 anos 754,23 1.083,86
De 49 a 53 anos 927,63 1.333,04
De 54 a 58 anos 1.154,99 1.659,77
A partir de 59 anos 1.847,37 2.654,73
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PLANOS DIRETO - ENTORNO DF-GO



AHO QC AHO QP
488.777/21-8 488.776/21-0
Reais (R$) -
Até 18 anos 338,71 486,74
De 19 a 23 anos 466,47 670,33
De 24 a 28 anos 506,68 728,12
De 29 a 33 anos 601,21 863,98
De 34 a 38 anos 655,93 942,60
De 39 a 43 anos 726,03 1.043,34
De 44 a 48 anos 829,66 1.192,26
De 49 a 53 anos 1.020,39 1.466,35
De 54 a 58 anos 1.270,49 1.825,76
A partir de 59 anos 2.032,09 2.920,21

AHO QC AHO QP
488.777/21-8 488.776/21-0
Reais (R$) -
Até 18 anos 307,92 442,49
De 19 a 23 anos 424,06 609,39
De 24 a 28 anos 460,62 661,93
De 29 a 33 anos 546,56 785,43
De 34 a 38 anos 596,30 856,91
De 39 a 43 anos 660,04 948,49
De 44 a 48 anos 754,23 1.083,86
De 49 a 53 anos 927,63 1.333,04
De 54 a 58 anos 1.154,99 1.659,77
A partir de 59 anos 1.847,37 2.654,73
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PLANOS DIRETO - DISTRITO FEDERAL


Planos COM Coparticipação | TITULAR

AHO QC COP AHO QP COP
488.779/21-4 488.778/21-6
Reais (R$) -
Até 18 anos 287,90 413,73
De 19 a 23 anos 396,49 569,79
De 24 a 28 anos 430,68 618,91
De 29 a 33 anos 511,04 734,38
De 34 a 38 anos 557,54 801,22
De 39 a 43 anos 617,13 886,85
De 44 a 48 anos 705,21 1.013,42
De 49 a 53 anos 867,35 1.246,40
De 54 a 58 anos 1.079,93 1.551,90
A partir de 59 anos 1.727,30 2.482,19
Planos COM Coparticipação | TITULAR + DEPENDENTES

488.779/21-4 488.778/21-6
Reais (R$) -
Até 18 anos 261,73 376,12
De 19 a 23 anos 360,45 517,99
De 24 a 28 anos 391,53 562,64
De 29 a 33 anos 464,58 667,61
De 34 a 38 anos 506,86 728,37
De 39 a 43 anos 561,04 806,23
De 44 a 48 anos 641,10 921,29
De 49 a 53 anos 788,48 1.133,10
De 54 a 58 anos 981,75 1.410,81
A partir de 59 anos 1.570,26 2.256,52
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16
PLANOS DIRETO - ENTORNO DF-GO



488.779/21-4 488.778/21-6
Reais (R$) -
Até 18 anos 287,90 413,73
De 19 a 23 anos 396,49 569,79
De 24 a 28 anos 430,68 618,91
De 29 a 33 anos 511,04 734,38
De 34 a 38 anos 557,54 801,22
De 39 a 43 anos 617,13 886,85
De 44 a 48 anos 705,21 1.013,42
De 49 a 53 anos 867,35 1.246,40
De 54 a 58 anos 1.079,93 1.551,90
A partir de 59 anos 1.727,30 2.482,19

488.779/21-4 488.778/21-6
Reais (R$) -
Até 18 anos 261,73 376,12
De 19 a 23 anos 360,45 517,99
De 24 a 28 anos 391,53 562,64
De 29 a 33 anos 464,58 667,61
De 34 a 38 anos 506,86 728,37
De 39 a 43 anos 561,04 806,23
De 44 a 48 anos 641,10 921,29
De 49 a 53 anos 788,48 1.133,10
De 54 a 58 anos 981,75 1.410,81
A partir de 59 anos 1.570,26 2.256,52
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DEMAIS PLANOS - DISTRITO FEDERAL


Exato Adesão Trad. 16 F Especial 100 Adesão Trad. 16 F Executivo Adesão Trad. 16 F
AHO QC AHO QP AHO QP AHO QP
476.927/16-9 476.941/16-4 476.937/16-6 476.934/16-1
de atendimento Nacional
em internação Coletivo Individual Individual Individual
honorários e despesas médicas 1,8 1,8 3,4 4,7 6,7 7,5 9,5 12,7
Reais (R$) 76,95 76,95 145,35 200,93 286,43 320,63 406,13 542,93
Até 18 anos 705,56 782,14 828,72 865,99 999,39 1.618,31 1.830,54 2.004,59
De 19 a 23 anos 971,70 1.077,15 1.141,31 1.192,63 1.376,34 2.228,71 2.520,98 2.760,69
De 24 a 28 anos 1.055,47 1.170,02 1.239,70 1.295,46 1.495,01 2.420,86 2.738,33 2.998,70
De 29 a 33 anos 1.252,39 1.388,32 1.471,00 1.537,15 1.773,93 2.872,53 3.249,24 3.558,19
De 34 a 38 anos 1.366,38 1.514,66 1.604,88 1.677,04 1.935,38 3.133,96 3.544,94 3.882,01
De 39 a 43 anos 1.512,41 1.676,55 1.776,40 1.856,29 2.142,23 3.468,91 3.923,83 4.296,92
De 44 a 48 anos 1.728,26 1.915,82 2.029,92 2.121,21 2.447,97 3.963,99 4.483,84 4.910,17
De 49 a 53 anos 2.125,59 2.356,27 2.496,60 2.608,88 3.010,76 4.875,31 5.514,67 6.039,03
De 54 a 58 anos 2.646,57 2.933,79 3.108,52 3.248,31 3.748,68 6.070,24 6.866,31 7.519,18
A partir de 59 anos 4.233,07 4.692,47 4.971,95 5.195,54 5.995,86 9.709,08 10.982,35 12.026,59

476.927/16-9 476.941/16-4 476.937/16-6 476.934/16-1
Reais (R$) 76,95 76,95 145,35 200,93 286,43 320,63 406,13 542,93
Até 18 anos 641,42 711,04 753,38 787,26 908,54 1.471,19 1.664,12 1.822,35
De 19 a 23 anos 883,36 979,23 1.037,55 1.084,21 1.251,22 2.026,10 2.291,80 2.509,71
De 24 a 28 anos 959,52 1.063,65 1.127,00 1.177,68 1.359,10 2.200,79 2.489,39 2.726,09
De 29 a 33 anos 1.138,55 1.262,10 1.337,27 1.397,41 1.612,67 2.611,39 2.953,85 3.234,71
De 34 a 38 anos 1.242,16 1.376,96 1.458,98 1.524,59 1.759,45 2.849,05 3.222,68 3.529,10
De 39 a 43 anos 1.374,92 1.524,13 1.614,92 1.687,53 1.947,49 3.153,55 3.567,11 3.906,28
De 44 a 48 anos 1.571,14 1.741,66 1.845,40 1.928,38 2.225,43 3.603,62 4.076,21 4.463,79
De 49 a 53 anos 1.932,36 2.142,06 2.269,65 2.371,71 2.737,06 4.432,10 5.013,33 5.490,02
De 54 a 58 anos 2.405,97 2.667,07 2.825,94 2.953,01 3.407,90 5.518,41 6.242,08 6.835,61
A partir de 59 anos 3.848,25 4.265,88 4.519,97 4.723,22 5.450,80 8.826,45 9.983,96 10.933,25
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DEMAIS PLANOS - ENTORNO DF-GO


476.927/16-9 476.941/16-4 476.937/16-6 476.934/16-1
Reais (R$) 76,95 76,95 145,35 200,93 286,43 320,63 406,13 542,93
Até 18 anos 705,56 782,14 828,72 865,99 999,39 1.618,31 1.830,54 2.004,59
De 19 a 23 anos 971,70 1.077,15 1.141,31 1.192,63 1.376,34 2.228,71 2.520,98 2.760,69
De 24 a 28 anos 1.055,47 1.170,02 1.239,70 1.295,46 1.495,01 2.420,86 2.738,33 2.998,70
De 29 a 33 anos 1.252,39 1.388,32 1.471,00 1.537,15 1.773,93 2.872,53 3.249,24 3.558,19
De 34 a 38 anos 1.366,38 1.514,66 1.604,88 1.677,04 1.935,38 3.133,96 3.544,94 3.882,01
De 39 a 43 anos 1.512,41 1.676,55 1.776,40 1.856,29 2.142,23 3.468,91 3.923,83 4.296,92
De 44 a 48 anos 1.728,26 1.915,82 2.029,92 2.121,21 2.447,97 3.963,99 4.483,84 4.910,17
De 49 a 53 anos 2.125,59 2.356,27 2.496,60 2.608,88 3.010,76 4.875,31 5.514,67 6.039,03
De 54 a 58 anos 2.646,57 2.933,79 3.108,52 3.248,31 3.748,68 6.070,24 6.866,31 7.519,18
A partir de 59 anos 4.233,07 4.692,47 4.971,95 5.195,54 5.995,86 9.709,08 10.982,35 12.026,59

476.927/16-9 476.941/16-4 476.937/16-6 476.934/16-1
Reais (R$) 76,95 76,95 145,35 200,93 286,43 320,63 406,13 542,93
Até 18 anos 641,42 711,04 753,38 787,26 908,54 1.471,19 1.664,12 1.822,35
De 19 a 23 anos 883,36 979,23 1.037,55 1.084,21 1.251,22 2.026,10 2.291,80 2.509,71
De 24 a 28 anos 959,52 1.063,65 1.127,00 1.177,68 1.359,10 2.200,79 2.489,39 2.726,09
De 29 a 33 anos 1.138,55 1.262,10 1.337,27 1.397,41 1.612,67 2.611,39 2.953,85 3.234,71
De 34 a 38 anos 1.242,16 1.376,96 1.458,98 1.524,59 1.759,45 2.849,05 3.222,68 3.529,10
De 39 a 43 anos 1.374,92 1.524,13 1.614,92 1.687,53 1.947,49 3.153,55 3.567,11 3.906,28
De 44 a 48 anos 1.571,14 1.741,66 1.845,40 1.928,38 2.225,43 3.603,62 4.076,21 4.463,79
De 49 a 53 anos 1.932,36 2.142,06 2.269,65 2.371,71 2.737,06 4.432,10 5.013,33 5.490,02
De 54 a 58 anos 2.405,97 2.667,07 2.825,94 2.953,01 3.407,90 5.518,41 6.242,08 6.835,61
A partir de 59 anos 3.848,25 4.265,88 4.519,97 4.723,22 5.450,80 8.826,45 9.983,96 10.933,25
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DEMAIS PLANOS - DISTRITO FEDERAL


AHO QC COP AHO QP COP AHO QP COP AHO QP COP
476.942-16/2 476.939-16/2 476.936-16/8 476.932-16/5
Reais (R$) 76,95 76,95 145,35 200,93 286,43 320,63 406,13 542,93
Até 18 anos 599,73 664,82 712,70 744,76 859,48 1.456,48 1.647,49 1.804,13
De 19 a 23 anos 825,95 915,57 981,51 1.025,66 1.183,65 2.005,84 2.268,88 2.484,62
De 24 a 28 anos 897,15 994,52 1.066,14 1.114,09 1.285,71 2.178,77 2.464,50 2.698,84
De 29 a 33 anos 1.064,55 1.180,07 1.265,05 1.321,95 1.525,58 2.585,28 2.924,32 3.202,37
De 34 a 38 anos 1.161,42 1.287,47 1.380,19 1.442,27 1.664,42 2.820,57 3.190,46 3.493,81
De 39 a 43 anos 1.285,56 1.425,07 1.527,70 1.596,41 1.842,32 3.122,01 3.531,44 3.867,22
De 44 a 48 anos 1.469,03 1.628,45 1.745,73 1.824,25 2.105,26 3.567,58 4.035,45 4.419,16
De 49 a 53 anos 1.806,76 2.002,84 2.147,07 2.243,64 2.589,26 4.387,79 4.963,21 5.435,12
De 54 a 58 anos 2.249,59 2.493,73 2.673,31 2.793,55 3.223,88 5.463,21 6.179,67 6.767,26
A partir de 59 anos 3.598,13 3.988,60 4.275,86 4.468,18 5.156,45 8.738,18 9.884,12 10.823,94

476.942-16/2 476.939-16/2 476.936-16/8 476.932-16/5
Reais (R$) 76,95 76,95 145,35 200,93 286,43 320,63 406,13 542,93
Até 18 anos 545,22 604,38 647,91 677,04 781,34 1.324,07 1.497,71 1.640,12
De 19 a 23 anos 750,86 832,35 892,29 932,42 1.076,05 1.823,48 2.062,61 2.258,74
De 24 a 28 anos 815,60 904,11 969,22 1.012,81 1.168,83 1.980,70 2.240,45 2.453,49
De 29 a 33 anos 967,77 1.072,79 1.150,05 1.201,77 1.386,90 2.350,24 2.658,47 2.911,24
De 34 a 38 anos 1.055,84 1.170,42 1.254,71 1.311,15 1.513,12 2.564,15 2.900,41 3.176,20
De 39 a 43 anos 1.168,69 1.295,52 1.388,81 1.451,28 1.674,84 2.838,19 3.210,40 3.515,67
De 44 a 48 anos 1.335,49 1.480,41 1.587,03 1.658,41 1.913,87 3.243,26 3.668,59 4.017,42
De 49 a 53 anos 1.642,51 1.820,76 1.951,89 2.039,68 2.353,87 3.988,89 4.511,99 4.941,02
De 54 a 58 anos 2.045,09 2.267,03 2.430,29 2.539,60 2.930,80 4.966,55 5.617,87 6.152,06
A partir de 59 anos 3.271,03 3.626,01 3.887,15 4.061,97 4.687,69 7.943,79 8.985,55 9.839,95
qualicorp.com.br
20
DEMAIS PLANOS - ENTORNO DF-GO


476.942/16-2 476.939/16-2 476.936/16-8 476.932/16-5
Reais (R$) 76,95 76,95 145,35 200,93 286,43 320,63 406,13 542,93
Até 18 anos 599,73 664,82 712,70 744,76 859,48 1.456,48 1.647,49 1.804,13
De 19 a 23 anos 825,95 915,57 981,51 1.025,66 1.183,65 2.005,84 2.268,88 2.484,62
De 24 a 28 anos 897,15 994,52 1.066,14 1.114,09 1.285,71 2.178,77 2.464,50 2.698,84
De 29 a 33 anos 1.064,55 1.180,07 1.265,05 1.321,95 1.525,58 2.585,28 2.924,32 3.202,37
De 34 a 38 anos 1.161,42 1.287,47 1.380,19 1.442,27 1.664,42 2.820,57 3.190,46 3.493,81
De 39 a 43 anos 1.285,56 1.425,07 1.527,70 1.596,41 1.842,32 3.122,01 3.531,44 3.867,22
De 44 a 48 anos 1.469,03 1.628,45 1.745,73 1.824,25 2.105,26 3.567,58 4.035,45 4.419,16
De 49 a 53 anos 1.806,76 2.002,84 2.147,07 2.243,64 2.589,26 4.387,79 4.963,21 5.435,12
De 54 a 58 anos 2.249,59 2.493,73 2.673,31 2.793,55 3.223,88 5.463,21 6.179,67 6.767,26
A partir de 59 anos 3.598,13 3.988,60 4.275,86 4.468,18 5.156,45 8.738,18 9.884,12 10.823,94

476.942/16-2 476.939/16-2 476.936/16-8 476.932/16-5
Reais (R$) 76,95 76,95 145,35 200,93 286,43 320,63 406,13 542,93
Até 18 anos 545,22 604,38 647,91 677,04 781,34 1.324,07 1.497,71 1.640,12
De 19 a 23 anos 750,86 832,35 892,29 932,42 1.076,05 1.823,48 2.062,61 2.258,74
De 24 a 28 anos 815,60 904,11 969,22 1.012,81 1.168,83 1.980,70 2.240,45 2.453,49
De 29 a 33 anos 967,77 1.072,79 1.150,05 1.201,77 1.386,90 2.350,24 2.658,47 2.911,24
De 34 a 38 anos 1.055,84 1.170,42 1.254,71 1.311,15 1.513,12 2.564,15 2.900,41 3.176,20
De 39 a 43 anos 1.168,69 1.295,52 1.388,81 1.451,28 1.674,84 2.838,19 3.210,40 3.515,67
De 44 a 48 anos 1.335,49 1.480,41 1.587,03 1.658,41 1.913,87 3.243,26 3.668,59 4.017,42
De 49 a 53 anos 1.642,51 1.820,76 1.951,89 2.039,68 2.353,87 3.988,89 4.511,99 4.941,02
De 54 a 58 anos 2.045,09 2.267,03 2.430,29 2.539,60 2.930,80 4.966,55 5.617,87 6.152,06
A partir de 59 anos 3.271,03 3.626,01 3.887,15 4.061,97 4.687,69 7.943,79 8.985,55 9.839,95
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21
QualiPRO | Área de Comercialização
DISTRITO FEDERAL
• Os planos Direto BSB, Exato, Especial e Executivo podem ser comercializados no Distrito Federal.
ENTORNO DF-GO
• Os planos Direto BSB poderão ser comercializados nos municípios de: Águas Lindas de Goiás, Cidade Ocidental, Formosa, Luziânia,
Novo Gama e Valparaíso de Goiás.
• Os planos Exato, Especial e Executivo podem ser comercializados nos municípios de: Abadiânia, Água Fria de Goiás, Águas Lindas
de Goiás, Alexânia, Cabeceiras, Cidade Ocidental, Cocalzinho de Goiás, Corumbá de Goiás, Cristalina, Formosa, Luziânia, Mimoso de
Goiás, Novo Gama, Padre Bernardo, Pirenópolis, Planaltina, Santo Antônio do Descoberto, Valparaíso de Goiás, Vila Boa e Vila Propício.
qualicorp.com.br
22
QualiPRO | Rede Médica e Laboratorial
PLANOS DIRETOS
DEMAIS PLANOS
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23
QualiPRO | Rede Médica
Rede Médica e Laboratorial

Informações resumidas e sujeitas a alterações.
PLANOS DIRETO | DISTRITO FEDERAL | ENTORNO DF-GO

CIDADE HOSPITAIS DIRETO BSB QC DIRETO BSB QP
Hosp. Alvorada de Brasília PS PS
Hosp. Brasília PS/INT PS/INT
Impar - Anima Clín. Médica Acupuntura e Fisioterapia INT INT
Impar - Cto. Médico Águas Claras INT INT
Impar - Cto. Médico Brasília INT INT
Brasília
Impar - Clín. de Reabilitação Física de Ceilândia INT INT
Impar - ICOD-Inst. de Cirurgia Oncológica e Digestiva INT INT
Impar - Sense Ginecologia INT INT
Impar - Serviços Hospitalares PS/INT PS/INT
Mat. Brasília PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Cto. Médico Matsumoto INT INT
Formosa
NST São V. de Paulo H. Luciano Chaves PS PS
Luziânia Hosp. Mat. Sta. Luzia PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Valparaíso de Goiás Climed e Hosp. N. Sra. Aparecida Valparaízo PS PS
CIDADE LABORATÓRIOS DIRETO BSB QC DIRETO BSB QP

Exame Med. Diagnóstica, Hosp. Brasília, Impar Serv.
Brasília LAB LAB
Hospitalares e Mat. Brasília
PS – Pronto-Socorro | INT – Internação | MAT – Maternidade | LAB – Laboratório
qualicorp.com.br
24

DEMAIS PLANOS | DISTRITO FEDERAL | ENTORNO DF-GO

CIDADE HOSPITAIS EXATO QC EXATO QP ESPECIAL100 QP EXECUTIVO QP
DF Star - - PS/INT PS/INT
Hosp. Alvorada de Brasília PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Hosp. Anchieta - - PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Hosp. Brasília PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Hosp. Daher Lago Sul PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Hosp. Maria Auxiliadora PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Hosp. São Francisco PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Brasília Hosp. Sta. Helena PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Hosp. Sta. Luzia PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Hosp. Sta. Marta PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
HSL Unid. Brasília IV - - - PS/INT
Impar Serviços Hospitalares - PS/INT PS/INT PS/INT
Mat. Brasília - - MAT MAT
Prontonorte Hosp. Ps Mat PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Sta. Lúcia PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Hosp. Evangélico Goiano PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Anápolis
Hosp. Anima PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Aparecida de Goiânia Clín. Sta. Mônica PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Cacu H. T. Cabral & Cia. INT INT INT INT
Caldas Novas Hosp. Mat. N. Sra. Aparecida PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Hosp. e Mat. São Nicolau PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Catalão
Sta. C. de Miseric. de Catalão PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Cidade Ocidental Hosp. Sta. Maria INT/MAT INT/MAT INT/MAT INT/MAT
Hosp. São Camilo PS/MAT PS/MAT PS/MAT PS/MAT
Formosa
NST São V. de Paulo H. Luciano Chaves PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Goianésia Hosp. e Lab. Banco de Sangue S. Carlos PS/MAT PS/MAT PS/MAT PS/MAT
Clín. e Mat. Ela MAT MAT MAT MAT
Hosp. da Mulher MAT MAT MAT MAT
Hosp. do Coração PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Hosp. Sta. Helena PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Hosp. São Francisco de Assis PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Goiânia
Hosp. Urológico de Goiânia INT INT INT INT
Hosp. Aniss Rassi - - PS PS
Hosp. Neurológico PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Hosp. Samaritano PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Mat. Amparo MAT MAT MAT MAT
Indiara Hosp. São Lucas de Indiara PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Iporã Hosp. Evangélico de Iporã PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Luziânia Hosp. Mat. Sta. Luzia PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Hosp. das Clín. de Mineiros PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Mineiros Hosp. São Lucas de Mineiros PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Hosp. Famp Samaritano INT/MAT INT/MAT INT/MAT INT/MAT
Nerópolis Hosp. Sagrado Coração de Jesus PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Palmeiras de Goiás Hosp. Olavo Schermer INT INT INT INT
Planaltina Hosp. N. Sra. D'abadia PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Clín. Mat. Modelo MAT MAT MAT MAT
Rio Verde Hosp. Evangélico de Rio Verde PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Hosp. Sta. Terezinha PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Valparaíso de Goiás Hosp. N. Sra. Aparecida Valparaíso PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
PS – Pronto-Socorro | INT – Internação | MAT – Maternidade
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25

DEMAIS PLANOS | DISTRITO FEDERAL | ENTORNO DF-GO

CIDADE LABORATÓRIOS EXATO QC EXATO QP ESPECIAL100 QP EXECUTIVO QP
Exame Med. Diag., Exato Lab., Hosp. Maria Auxiliadora, Lab.
LAB LAB LAB LAB
Planalto, Lab. Sabin, Sta. Paula Diag.
Brasília
HSL Unid. Brasília - - LAB LAB
Fleury Med. e Saúde - - - LAB
Águas Lindas de Goiás Lab. Sabin. LAB LAB LAB LAB
Anápolis Cooperativa Cootrame, Hosp. Anima, Lab. Modelo e Lab. Sabin. LAB LAB LAB LAB
Aparecida de Goiânia Atalaia Med. Diag. e Padrão Lab. Clín. LAB LAB LAB LAB
Bela Vista de Goiás Atalaia Med. Diag. LAB LAB LAB LAB
Cachoeira Alta Lab. Imed LAB LAB LAB LAB
Cacu Analisa Lab. de Análise Clín. e Biomédico Lab. de Pat. Clín. e Cit. LAB LAB LAB LAB
Caldas Novas Padrão Lab. Clínico e Palmerston Loti Lab. LAB LAB LAB LAB
Catalão Bio Data Análise Clín. e Hosp. e Mat. São Nicolau LAB LAB LAB LAB
Ceres Lab. Biocentro LAB LAB LAB LAB
Cidade Ocidental Lab. Sabin LAB LAB LAB LAB
Cristalina Lab. Sabin LAB LAB LAB LAB
Formosa Hosp. São Camilo e Lab. Sabin LAB LAB LAB LAB
Goianésia Hosp. e Lab. Banco de Sangue S. Carlos e Padrão Lab. Clín. LAB LAB LAB LAB
Atalaia Med. Diag., Hosp. Aniss Rassi, Ingoh Lab. e Inst.
Goiano de Hemat., Lab. Base, Lab. CAPC, Lab. Dr. Jarbas
Goiânia LAB LAB LAB LAB
Doles, Lab. Saluti, Lab. Cito Center, Núcleo de Análise
Clín., Padrão Lab. Clín., Saúde Inst. de Análise Clín.
Indiara Hosp. São Lucas de Indiara LAB LAB LAB LAB
Iporã Hosp. Cristo Redentor LAB LAB LAB LAB
Biocel Lab. Clínico, Lab. CAPC, Lab. Fleming, Lab. Modelo de
Itumbiará LAB LAB LAB LAB
Itumbiara.
Jataí Lab. Sta. Clara e Plena Clin Médica e Lab. LAB LAB LAB LAB
Luziânia Lab. Sabin e Labvida Lab. de Análise Clín. LAB LAB LAB LAB
Análise Med. Laboratorial, Hosp. das Clín. de Mineiros, Hosp.
Mineiros LAB LAB LAB LAB
São Lucas de Mineiros e Hosp. Famp Samaritano.
Nerópolis Hosp. Sagrado Coração de Jesus LAB LAB LAB LAB
Novo Gama Lab. Sabin LAB LAB LAB LAB
Palmeiras de Goiás Hosp. Olavo Schermer LAB LAB LAB LAB
Piracanjuba Padrão Lab. Clínico LAB LAB LAB LAB
Planaltina Lab. Sabin LAB LAB LAB LAB
Porangatu Mettra - Cort Diag. LAB LAB LAB LAB
Quirinópolis Pro Médico Lab. LAB LAB LAB LAB
Hormonal Lab. de Análise e Citopatol, Hosp. Evangélico de
Rio Verde Rio Verde, Hosp. Sta. Terezinha, Lab. São Lucas de Análises LAB LAB LAB LAB
Clín., Lab. Rio Verde, Labortest Lab. de Análise Clín.
Sta. Helena de Goiás Lab. Sta. Lúcia LAB LAB LAB LAB
São Simão Araújo Mendes e Borges LAB LAB LAB LAB
Senador Canedo Padrão Lab. Clínico LAB LAB LAB LAB
Trindade Atalaia Med. Diag., Padrão Lab. Clínico LAB LAB LAB LAB
Valparaíso de Goiás Lab. Sabin LAB LAB LAB LAB
LAB – Laboratório
qualicorp.com.br
26
QualiPRO | Informações Importantes
• Administradora de Benefícios/ Estipulante: Qualicorp Administradora

de Benefícios S.A.
• Este material técnico é de uso interno, destinado exclusivamente aos

consultores, não podendo ser cedido e divulgado por terceiros. A
validade das tabelas aqui constantes compreende o período indicado
no cabeçalho e a suspensão de sua comercialização ou a exclusão de
uma ou mais entidades de classe podem ocorrer a qualquer momento
e sem prévio aviso.
• A SulAmérica Saúde disponibiliza para contratação o plano Referência.

Para mais informações, contate seu supervisor.
• O dia de vencimento do valor mensal do benefício (inclusive do

primeiro mês) corresponde ao dia do início da vigência do benefício,
tal como estabelecido na Proposta.
• Proposta sujeita à análise técnica.
• Consulte também o site da SulAmérica Saúde:

www.sulamerica.com.br
Qualicorp Adm. de Benefícios:
ANS nº 417173
Central de Serviços Qualicorp

Para capitais e região metropolitana:
4004-4400
Demais regiões:
0800-16-2000
SulAmérica:
qualicorp.com.br
27

Sul America

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AGO/2022 QualiPRO

Entidades Coberturas Benefícios Dependentes

Carências Redução de Copart Pagamento

Preços Área Rede Infos

• ABRABDIR | Advogado e Bacharel em Direito

ABRABDIR | Associação Brasileira de Advogados e Bacharéis em Direito

• Advogado: cópia legível da carteira definitiva da OAB-UF ou cópia da certidão de

ACRESP | Associação Cultural e Recreativa dos Servidores Públicos

ADPF | Associação Nacional dos Delegados de Polícia Federal

AFB | Associação de Fisioterapeutas do Brasil

Poderão ser considerados beneficiários titulares

AJUFE | Associação dos Juízes Federais do Brasil

AMAGIS | Associação dos Magistrados do Distrito Federal e Territórios

AMB | Associação dos Magistrados Brasileiros

AMB | Associação Médica Brasileira

AMN | Abrigo do Marinheiro

ANADEF | Associação Nacional das Defensoras e Defensores Públicos Federais

ANAMATRA | Associação Nacional dos Magistrados da Justiça do Trabalho

ANASPS | Associação Nacional dos Servidores Públicos, da Previdência e da Seguridade Social

ANPT | Associação Nacional dos Procuradores do Trabalho

ASPROFILI | Associação dos Profissionais Liberais

CABE | Caixa Beneficente da Polícia Militar do Distrito Federal

CORECON-DF | Conselho Regional de Economia - 11ª Região - Distrito Federal

CRO-DF | Conselho Regional de Odontologia do Distrito Federal

CRP 01-DF | Conselho Regional de Psicologia do Distrito Federal - 1ª Região

MÚTUA | Mútua de Assistência dos Profissionais da Engenharia, Arquitetura e Agronomia

SASPB | Sociedade Assistencialista dos Servidores Públicos do Brasil

SINDICONTA-DF | Sindicato dos Contabilistas do Distrito Federal

SINDIRECEITA | Sindicato Nacional dos Analistas Tributários da Receita Federal do Brasil

SINDMÉDICO-DF | Sindicato dos Médicos do Distrito Federal

Para os planos Exato, Especial e Executivo

Para todos os planos

Plano Código ANS Segmentação Assistencial Abrangência Geográfica

Odonto Mais - Adesão Odonto - Rol Ampliado 476.270/16-3 Odontológico Nacional

Para os planos Exato, Especial e Executivo

Para os planos Especial e Executivo

Para os planos Executivo

* Coberturas e benefícios disponíveis conforme condições contratuais e planos disponíveis na região.

Documentação dos dependentes

• Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número do RG e o número

• Cópia do RG (24 anos ou mais);

• Cópia da Tutela ou Curatela expedida por Órgão Oficial;

Enteado(a) solteiro(a) – Titular com companheiro(a)

• Cópia da Tutela ou do “Termo de Guarda”;

Carências Contratuais e Tabelas de Redução de Carências

Acidentes pessoais. 0 (zero) hora 0 (zero) hora 0 (zero) hora

Grupo 0 Atendimentos de urgência e/ou emergência,

Consultas médicas, procedimentos

Internações clínicas ou cirúrgicas e em

Transplantes de órgãos e tecidos, todos

Internações psiquiátricas, diálise peritoneal,

Carências do Plano Odonto

Grupo 0 Urgências e emergências. 0 (zero) hora

Diagnóstico, radiologia, prevenção, dentística, peridontia, odontopediatria e

Grupo 2 Endodontia e cirurgia. 0 (zero) hora

Prótese do Rol de Procedimentos e Eventos em Saude, da ANS, vigente à

Condições para Redução de Carências

Relação de Operadoras Congêneres

• AGF/Allianz • Camed • IRB • Porto Seguro

• AIG • Care Plus • Lincx • Sompo Seguros

• Amil • DixAmico • Medial • SulAmérica

• Blue Life • Gama • Mediservice • Tempo

• Bradesco • Generali • Notre Dame Intermédica • Unibanco Seguros