30/12/2022 09:22 Lista de Verificação do Modelo de Investigação de Incidentes - Cultura de Segurança

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Folha de rosto

Conduzido em 

Preparado por

Localização 

Detalhes do Incidente

Nome da pessoa envolvida no incidente

Equipe de investigação de incidentes

Qual tarefa estava sendo executada no momento do incidente

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O que aconteceu? (por exemplo, 'funcionário tropeçou em caixa' ou 'empilhadeira

bateu na parede')

Tirar fotos de evidências do incidente 

Tire provas fotográficas do ambiente circundante 

Fatores contribuintes

Select all the relevant contributing factors for each of the categories below.
To create a corrective action click on the "Action" button, enter description of what
we going to do to fix the problem, assign a due date, priority and person
responsible.

Environmental factors

Piso
Barulho Iluminação Vibração danificado/instável Esquema/design Poeira/fum

Description of other environmental factors

Equipment/ Materials factors

Falha de guarda
Equipamento equipamento Manutenção Material/equipamento inadequada
errado para inadequada muito
o trabalho pesado/desajeitado

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Description of other equipment/ materials factors

Work systems factors

Perigo
não Nenhuma/avaliação Nenhum/procedimento Nenhum/controles P
identificado de risco de trabalho seguro inadequados n
inadequada inadequado implementados re
realizada

Description of other work systems factors

People factors

Pressões de
Procedimento Drogas/ Fadiga tempo/produção mudança Distração/problem
não álcool de rotina pessoais/estresse
seguido/não
existe
procedimento

Description of other work people factors

Take photo evidence of any contributing factors 

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Sign off

Person involved in the incident 

Supervisor 

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No, I'm good. Thanks!

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