Portos dos Açores, S.A.

- Faial - Horta
Avenida Gago Coutinho e Sacadura Cabral - 9900-062
Tel. 391693 Fax: 393986
Email. marinahorta@portosdosacores.pt
Registo nº / Register 195
Url: www.marinasazores.com/horta
1º Registo anual X Cals / Dock B023
REGISTO DE SAIDA DE EMBARCAÇÕES
Registos seguintes Classe / Class 4
BOATS EXIT FORM
Embarcações:
Registo Entidade
Vessel:
Nome Nome Anterior
Name AMASIA Last Name
Porto de Registo Arcachon Matricula nº A27461-VA
Register Port Register nº
Bandeira Bandeira Anterior
França
Flag Last Flag
Tipo de Casco Mono casco Cor do Casco Azul Material do Casco Fibra
Hull Type Hull Color Hull Material
Ano de Construção Comprimento Total Boca Calado
1.978 10,69 3,66 2,00
Construction Year Over All Lenght Beam Deph
Ton. Bruta 8 Principal Meio de Propulsão Vela Número de Mastros 2 Número de Motores 1
Gross Tonnage Principal Propulsion Means Number of Masts Engine Number
Potência da Motorização Velocidade Média V.H.F. NÃO Radar NÃO Frequencia da Rádio Baliza
45,00
Engine Power Cruising speed V.H.F. Radar Epirb Frequency
Companhia Seguradora Número de apolice
ANP ASSURANCES PALISANCE 61973
Insurance Campany Insurance Number
Proprietário:
Owner:
Nome Morada
Name MARTIN DELAPALME Adress Point du BECHIR
Localidade BENINZE Código Postal 56640
Location Postal Code
Região ARZON País
Region Country FR França
Telefone Fax Email
Telephone Fax Email contact@ecosailingproject.com
Comandante:
Skipper:
Nome Morada
Name MARTIN DELAPALME Adress Point du BECHIR
Localidade BENINZE Código Postal 56640
Location Postal Code
Região País
Region ARZON Country FR França
Telefone Fax Email
Telephone Fax Email contact@ecosailingproject.com

Itenerário:
Trip:
1º Porto Europeu Precedência
Marina da Horta Lajes das Flores
First Eupopean Port Coming Port
Data e Hora de Chegada 08.05.2016 16:25 Data e Hora de Saida 11.05.2016 15:32
Date and Hour of Arrival Date and Hour of Departure
Dias de Viagem Animais a Bordo Porto de Destino
NÃO CROUESTY
Trip Days Animals aboard Next Port
Observações:
Remarks:

Registo criado por:

JOSÉ GOMES LOBÃO
Registered by:
Entrada Vistos Saída
Check In Visa Check Out

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 Tipo de Documento Situação
Nome Posto Nacionalidade Document Type Situation
Name Rank Nationality Número Validade Data de Nasc. Ent. Sai.
Number Expiry Date Date of Birth In Out
MARTIN DELAPALME Capit FR França Passaporte
14CC98193 13.05.2024 02.11.1989 SIM SIM
FRANÇOIS ALLEMAND Tripu FR França Passaporte
12CV16738 19.08.2022 11.05.1989 SIM SIM
PIERRE LAPARRE Tripu FR França Passaporte
10CR95283 10.10.2020 25.08.1989 SIM SIM
BERENGER LAURENT Tripu FR França Passaporte
08CV45612 16.10.2018 09.03.1989 SIM SIM

Declaração:
Declaration:
Declaro ter conhecimento do regulamento pelo qual se rege a Marina da Horta e comprometo-me a agir em conformidade com o mesmo durante a minha estadia neste
porto.
Declaro que sou responsável por qualquer acidente que possa ocorrer com a embarcação acima mencionada em todas as áreas sob jurisdição da PORTOS DOS
AÇORES, SA e de que resultem danos pessoais ou materiais na própria embarcação, em terceiros ou em quais quer outros.
Declaro que as informações prestadas são verdadeiras, completas e do meu conhecimento.
Declaro que não existem mercadorias de circulação proibida ou sujeitas a restrições.
Mais declaro que é do meu conhecimento que a prestação de falsas declarações está sujeita a sansões.

I declare to have knowledge of the regulations of the Marina da Horta and I commit myself to comply with the regulations during my stay at this port.
I declare to be responsible for whatever accidents that may happen to the boat within PORTOS DOS AÇORES, SA's jurisdiction area, whether there is personal or material
damage to the boat itself or to others.
I declare that the information provided in this declaration is true and accurate.
I declare that I don't carry illegal or forbidden merchandise.
I further declare that it is my knowledge that providing false statements can lead to legal punishment.

Horta, ______ de _________________ de _______

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O Comandante / Skipper Page 2 of 2