Curso de Especialização em Saúde Coletiva:

Concentração em Atenção Básica – Saúde da Família

CASO COMPLEXO:

PEDRO E JANAÍNA DA VILA DO FUTURO1

1. A VILA DO FUTURO

A Vila do Futuro é um bairro novo da periferia do município A2, sendo o mais populoso, com cerca de 10.000
habitantes, dispostos em 2.000 domicílios. Começou a ser povoado há dez anos por meio das invasões aos
terrenos da prefeitura onde as primeiras casas foram construídas. No ano de 2017 a prefeitura entregou 500
escrituras dos terrenos, sendo os demais ainda caracterizados como ocupações e dentre elas, ocorrem locações.
O acesso aos domicílios, predominantemente, ocorre por meio de chão batido, com cerca de 10% das ruas
asfaltadas. Metade dos domicílios é construída de tijolos, sem revestimento.

A energia elétrica está presente em 90% dos domicílios, sendo comuns as instalações ilegais (“gatos”). O
abastecimento de água ainda é um problema, porque apenas 30% dos domicílios têm acesso à água encanada
e tratada. Nos demais, existem poços artesanais e a água para consumo não recebe tratamento. Os dejetos do
banheiro são dispostos em fossa séptica ou rudimentar, mas não raro são vistos a céu aberto. Existe uma grande
quantidade de terrenos baldios com “lixões” nas mesmas condições, visto que os caminhões de coleta pública
de lixo não conseguem chegar a todas as ruas/vielas devido à dificuldade de acesso, locais propícios para
criadouros de ratos, baratas e mosquitos. Há um grande número de animais nos domicílios, principalmente
cachorros, sendo corriqueiro encontrá-los soltos nas ruas, latindo para quem passa nas ruas e por vezes,
atacando-os.

A população é constituída por 5.300 mulheres (53%) e 4.700 homens (47%). A distribuição da população por
faixa etária demonstra que 4% são crianças (até nove anos), 18,4% adolescentes (10 a 19 anos), 68,2% adultos

1
Produção de material didático original elaborado pelo conjunto de professores da Universidade Federal da Bahia e da Universidade
Federal do Recôncavo da Bahia que para discussão e articulação teórico-prática.
2
O município A é uma cidade com 50.000 habitantes, situada próxima a uma grande usina de petróleo, com IDH baixo, mas renda
per capta alta.
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(20 a 59 anos) e 9,4% idosos (60 anos ou mais), com maior frequência de pessoas na faixa etária entre 20 a
39 anos (43,2%). Observam-se diferenças na distribuição etária com relação ao sexo, pois a proporção de
homens é um pouco maior até os 39 anos, a partir daí, tem-se maior percentual de mulheres. A maioria da
população é constituída por negros/pardos.

A escolaridade da população adulta revelou que 14% era analfabeta, 30% tinha o ensino fundamental
incompleto, 9% tinha o ensino fundamental3 completo, 4% o ensino médio incompleto, 27% o ensino médio
completo, 10% ensino superior incompleto e 6% ensino superior completo, com menor instrução das pessoas
de cor da pele negra ou parda. Com relação à instrução, de acordo com o sexo, verifica-se maior escolaridade
para as mulheres.

A maioria das pessoas com idade entre 6 e 14 anos está matriculada no ensino fundamental, embora observa-
se que 20% delas já repetiram de série ou abandonaram a escola em algum momento da sua vida estudantil.
Já entre os que tem entre 15 e 17 anos, observa-se que 75% frequenta a escola, com maior proporção de
abandono, particularmente devido à necessidade de conciliar os estudos e o trabalho remunerado ou
doméstico.

A População Economicamente Ativa - PEA4 (15 a 60 anos de idade), representa 60% da população de Vila
do Futuro. Destes, 20% estão procurando emprego, 25% possuem contrato formal de trabalho e 55% são
trabalhadores informais. Dentre os trabalhadores formais, destacam-se as ocupações de comerciários entre as
mulheres e as de trabalhadores em atividades de refinamento de petróleo entre os homens. Já no trabalho
informal, observa-se grande proporção de trabalhadores domésticos, pescadores artesanais e vendedores
ambulantes, não podendo negar a participação dos moradores em atividades ilegais relacionadas ao
narcotráfico.

As prevalências das doenças acompanhadas na Unidade, referente à população adulta, assemelha-se ao da

população em geral, com destaque para a prevalência de hipertensão arterial sistêmica que foi de 81,1
casos/1.000 moradores e de diabetes mellitus que foi de 13,9 casos/1.000 moradores. Para distúrbio mental e
malária, não há registro de casos (Tabela 1).

3
Adaptado de acordo com a PNAD 2017.
4
Para saber mais sobre a PEA, acesse: http://dados.gov.br/dataset/populacao-economicamente-ativa-por-sexo
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Tabela 1- Prevalência de doenças na população adstrita de Vila do Futuro, dez/2017.

Doença Coeficiente de prevalência/1.000 moradores
Alcoolismo 5,6
Doença de Chagas 1,6
Deficiência física 15,3
Diabetes mellitus 13,9
Epilepsia 2,4
Hipertensão arterial sistêmica 81,1
Hanseníase 1,6
Tuberculose 0,8

A prevalência de gravidez foi de 13,4/1.000 mulheres em idade fértil, sendo de 11,4/1.000 mulheres até 14
anos e de 13,7/1.000 mulheres entre 15 a 49 anos.

A mortalidade infantil foi de 25,4/1.000 nascidos vivos, sendo o coeficiente de mortalidade infantil neonatal
de 10,1/1.000 nascidos vivos e a tardia foi de 15,3/1.000 nascidos vivos. Das crianças de até seis meses de
idade, 60% eram alimentadas com aleitamento materno exclusivo. Dentre as menores de um ano, 78% estavam
com o calendário vacinal em dia, 95% apresentavam crescimento ponderal adequado para a idade e 100%
eram acompanhadas em consultas de puericultura. Ao observar as internações hospitalares neste grupo etário,
percebe-se que 2,0% foram por condições sensíveis à atenção primária (CSAP), sendo as cinco principais
causas as pneumonias bacterianas (40%), gastrenterites infecciosas (16,2%), infecções dos rins e do trato
urinário (12%) e Síndrome da Rúbeola Congênita (10%).

As crianças entre um e dois anos, em sua maioria (90%) realizavam regularmente as consultas de puericultura,
94,3% apresentavam a vacinação em dia e 5% eram amamentadas. Do total de internações hospitalares
ocorridas no grupo etário, 15% ocorreram por ICSAP. As principais causas das internações foram pneumonias
bacterianas (45%), gastrenterites infecciosas (40,2%), asma (10%) e infecções dos rins e do trato urinário
(8,6%).
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Dentre os adolescentes, 15% já experimentaram cigarro, 4,5% eram fumantes, 16% havia consumido álcool
no último mês, 56% não praticava atividade física de lazer, 16% tinham sobrepeso, 7,4% era obeso, 8,4% era
hipertenso, 30,2% apresentaram transtornos mentais comuns.

A saúde da população do bairro é de responsabilidade da USF da Vila do Futuro, na qual atuam duas equipes.
A equipe de saúde da família verde tem uma população adstrita de 3.250 pessoas e é composta pela enfermeira
Luciana, médica Renata, as técnicas de enfermagem Joselita e Maria, seis agentes comunitários de saúde (Ana,
Argemiro, Dolores, Joana, Pedro e Vera), dentista Rogério e auxiliar de consultório dentário Fabrícia. Já a
equipe de saúde da família vermelha é responsável pelo atendimento de 3.900 pessoas e nela trabalham a
enfermeira Manuela, o médico Cristovão, cinco agentes comunitários de saúde (Benedita, Crisla, Diana,
Gregório e Raimundo), os técnicos de enfermagem Florêncio e Girlaine. Na Unidade, embora não façam parte
das equipes de saúde da família, atuam também os agentes de controle de endemias Gustavo e José.
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2. HISTÓRIA DE PEDRO HENRIQUE

2.1 Parte 1: Desenvolvimento Integral

A enfermeira Luciana entrou no consultório anunciando para Dra. Renata que ela terá que atender Pedro
Henrique, 8 meses.

A médica reclama!
-Mais um extra, Luciana! Só hj já foram três!! Vou levar esse assunto para a reunião de equipe amanhã.
Luciana insiste!
- Ô, doutora! Só acolhi porque a mãe está muito preocupada com o menino. Pedro Henrique tem sido
acompanhado na puericultura, mas tem evoluído desde os 4 meses com queda acentuada nas curvas de
crescimento localizando-se entre -2 e -3 escore z. Hoje ele veio à consulta acompanhada da mãe, Bárbara, e
da irmã de 14 anos, Janaína, que é a cuidadora da criança enquanto a mãe trabalha. Normalmente vem
acompanhado apenas pela irmã de 14 anos.

Bárbara, 31 anos, trabalha como diarista, é casada com Juliano, 36 anos, pai de Pedro Henrique, que está
desempregado há mais de 1 ano. Janaína é filha de um relacionamento anterior de Bárbara. A família vive na
casa de, D. Júlia, 66 anos, aposentada, mãe de Juliano, desde que o filho ficou desempregado. Observando a
ficha A do “kit do agente comunitário”, Dra. Renata se informa sobre a casa que possui 3 cômodos, 1 banheiro,
rebocada, só no contra piso, sem saneamento básico, nem coleta de lixo na rua

A médica Renata também dá uma olhada no prontuário do paciente e começa a procurar algumas informações:
lista de problemas anteriores, orientações e medicações prescritas, encaminhamentos para urgência e
emergência, desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) e crescimento. Afinal, ela está na equipe apenas há
2 meses e ainda não conheceu todos os usuários que a equipe é responsável.

Também encontra uma anotação onde lê que a relação do casal Bárbara e Juliano tem passado por dificuldades
devido o rapaz abusar de bebidas alcóolicas e consumi-las quase que diariamente. Além disso, a relação entre
Juliano e a enteada Janaína é muito conflituosa. Janaína sente falta dos amigos que deixou com a mudança da
família para casa de D. Júlia, culpa a mãe pela mudança. Fez apenas uma amiga na nova escola e, quando não
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está cuidando do irmão, prefere ficar sozinha no quarto. Nos últimos meses, a maior contribuição para o
orçamento da família vem da aposentadoria de D. Júlia que tenta ajudar o casal como pode, mas tem enfrentado
muitos problemas de saúde relacionados às sequelas do AVC, que sofreu há 3 anos.

A médica Renata inicia a consulta:

- Olá, Bárbara! O que está te preocupando com relação ao Pedro Henrique?
Bárbara desabafa:
- Dra. Renata, Pedro Henrique não quer aceitar as papinhas...dá muito trabalho para comer...Quando eu chego
em casa, ele quer ficar “grudado” no meu peito, mas o peito não o sustenta mais e ele vem perdendo peso.
Renata continua:
-Hum...entendi. Quem oferece os alimentos para Pedro?
Bárbara esclarece:
-Janaína cuida do irmão enquanto eu trabalho, mas não tem paciência com ele! Não insiste para que ele aceite
as papinhas. Mas ela mesma não se esquece de comer.
Renata olha para Janaína, que se mostra envergonhada depois do comentário da mãe, e pensa: “Janaína
também precisa de ajuda, pois está obesa e parece triste”.
Em seguida, Renata se dirige à mãe e filha:
-Bárbara, Janaína é só uma adolescente. Ela está tentando ajudar, mas não é experiente como vc. Então,
Janaína, o que você acha que está acontecendo com seu irmão?
Janaína:
-Olhe, doutora, eu acho que ele sente muita falta da minha mãe – opina!
Renata faz novas perguntas:
-Hum.... E você conversa, brinca, interage com Pedro, Janaína?
Janaína:
-Ah! Falo com ele sim! Um pouco..., mas só serve para desabafar, até porque ele não responde! E depois de
uma pausa acrescenta: – Mas também faço umas palhaçadas de vez em quando e ele rir.
Renata retorna seu olhar para Bárbara:
- E você Bárbara? Como interage com seu filho quando chega em casa?
Bárbara:
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-Chego muito cansada, Dra. Nem consigo tomar banho e Janaína já me entrega Pedro. Ele fica muito
“grudado” no peito. Vou com ele no colo fazendo as coisas de casa que dá pra fazer como ele “preso” em
mim. Quando ele adormece, faço um carinho nele e converso com ele.
Renata pede a caderneta da criança de Pedro à Bárbara que em seguida olha para a filha e diz:
- Cadê a caderneta do menino, Janaína? Você não esqueceu em casa, né?
Janaína pega a caderneta e entrega para a médica Renata.
Renata:
-Obrigada, Janaína. Você está cuidando de tudo mesmo, não é? - diz a médica folheando a caderneta. Renata
observa que não consta como recebida a 2ª dose da vacina pneumocócica.
Renata:
-Pedro está recebendo sulfato ferroso para evitar a anemia? - pergunta a médica.
Bárbara faz uma expressão de recusa: - Não, eu suspendi. Ele não aceitava de jeito nenhum. O gosto desse
sulfato é muito ruim e vai manchar os dentinhos dele que acabaram de nascer. Credo!
Renata replica:
-Você não precisava ter suspendido. Eu poderia ter substituído o sulfato ferroso por outro tipo de ferro.

A anamnese continua e a mãe nega internamentos anteriores e doenças prévias do filho. Ao exame físico,
Pedro Henrique apresenta somente fimose fisiológica e demonstra Desenvolvimento Neuropsicomotor
(DNPM) adequado para a idade. Dados antropométricos: peso 6.350g e comprimentos 65,1 cm. Não realizou
nenhum exame laboratorial. A médica registra todos os dados na caderneta da criança de Pedro

2.1 Parte 2: Acolhimento a condição aguda de infecção do trato urinário5

Dez dias após a consulta, Bárbara, Janaína e Pedro Henrique retornam trazendo os resultados de exame. A
mãe informou que o filho teve 2 picos febris (38,5c) nas últimas 48 horas acompanhado de diminuição da
diurese. Luciana que mais uma vez estava no acolhimento encaminha o caso para a médica atender como
demanda espontânea de urgência.

5
Este material foi adaptado do caso já adaptado pela Professora Lívia Fonseca, do Departamento de Saúde
da Família/FMB, com base no texto disponível em: http://www.misodor.com/ITU%20LACOPIL.php
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Na consulta Barbara relata que a febre provocava calafrios, associado à falta de apetite e choro fácil, acha que
Pedro Henrique está sentido alguma dor e que a urina está com um odor estranho. Refere ainda que o bebê
está urinando mais vezes, porém em pequenas quantidades. Relata também dois episódios de vômitos no
período. Nega diarreia, mas acha que as fezes estão mais “soltas” e isso não é o padrão habitual. Informa
obstipação com ritmo intestinal a cada 3 dias, fezes pouco ressecadas, exigindo algum esforço para evacuação,
mas sem sangramento. Nega outras queixas em demais sistemas.

Nos registros Renata encontra: “Mãe G2P2A0, gestação a termo, parto vaginal; fez pré-natal; sem
intercorrências; chorou ao nascer; PN: 3.185g. Vacinação completa; nega alergia medicamentosa; foi
amamentado até os 10 meses, sendo exclusivo até os 5 meses e atualmente come a comida da casa, papinha,
mas aceita poucas verduras e carne vermelha”.

Ao fazer o exame físico, a médica Renata verifica Eupneico, descorado +/+4, hidratado, febril, choroso. Os
dados vitais: FC=120bpm e FR=28ipm; Temperatura: 39°C; Dados Antropométricos: Peso = 10kg e Estatura
= 84cm

No Exame segmentar (achados positivos) verifica:

• Abdome: flácido, doloroso á palpação profunda em andar inferior.
• Giordano: avaliação comprometida por choro.
• Aparelho Genito-urinário: Genitália masculina, testículos tópicos, ausência de herniações, ausência de
exposição da glande a despeito de manobra, ausência de lesões ou secreções.
• Todos os demais segmentos sem alterações 3

3. HISTÓRIA DE JANAÍNA

Janaína, 14 anos, é a única irmã de Pedro Henrique. Antes do nascimento do irmão frequentava a escola pela
manhã, com um bom rendimento. Nunca teve dificuldades na escola e tinha muitas amigas com as quais saía
nos finais de semana para passear. Desde o nascimento do irmão, quando a família mudou-se para a vila do
futuro, foi preciso mudar de escola, tendo passado a estudar à noite, para que ajudasse com a casa e com a
criança. A consulta de Janaína foi agendada pelo Paulo (ACS), à pedido de Bárbara. Início da consulta:
Dra. Renata: - Oi Janaína! Como estão as coisas? Por que veio me ver?
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Janaína:
-Olha Doutora, na verdade quem pediu para marcar foi minha mãe. Nem sei para que!
Dra. Renata:
-Já que você veio e estamos só nós duas, achei você com uma carinha cansada outro dia. Está tudo bem? Como
você anda na escola?
Janaína responde desanimada:
-Estou cansada mesmo, e muito desanimada! Antes eu gostava de estudar, mas essa escola nova não é como
a outra. O pessoal da noite é mais velho e me sinto meio estranha. Mas acho que minha mãe marcou a consulta,
pois vive dizendo que estou gorda.
Dra. Renata:
-E você, o que acha?

Janaína referiu ter ganho muito peso no último ano e associa ao fato de ter saído da capoeira, pois não tem
tempo. Além disso, faz, normalmente, 2 refeições ao dia, pois relata não ter tempo nem para comer quando
está com o irmão e não entende o ganho de peso.

Dra. Renata questiona:

-Você fica do café da manhã até o jantar, sem comer? Não faz nem um lanche?
Janaína:
-Eu como, mas é besteirinha: biscoito, coxinha, chocolate e refrigerante, isso tudo entre um choro e outro de
Pedro. Ele chora muito! Acho que ele está sentindo muito a falta da mãe!
Dra. Renata:
-E o que você gosta de fazer quando não está cuidando do seu irmão, no fim de semana, por exemplo?
Janaína:
-Prefiro ficar no meu quarto quieta, na internet. Não quero encontrar com meu padrasto pois ele faz
comentários que me chateiam. Ele me chama de bafo de onça. Pior é na escola, são tantos apelidos: boca de
lobo, botijão de gás.

Quando questionada sobre planos, fala que não tem, que tem achado a vida um tédio.

Dra. Renata continua:

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-Entendi querida, mas agora vou precisar conversar um pouco com a sua mãe, tudo bem? Vou pedir para ela
entrar.
Janaína:
-Certo Doutora, mas não quero que fale a ela sobre o meu padrasto. Minha mãe não acredita em mim e vai
ficar chateada.

Bárbara entra na sala e diz que Janaína interage muito pouco com a família pois no horário que todos estão
em casa ela está na escola e quando chega da escola logo vai se trancar no quarto. Janaína referiu ainda que
tem sentido muito sono durante o dia, cochilando algumas vezes, embora saiba que este comportamento pode
ser arriscado para Pedro Henrique. Refere que não se adaptou ao turno noturno da escola e a mãe queixa que
ela inclusive está relapsa com a sua higiene, pois muitas vezes não toma banho e escova os dentes no máximo
1 vezes ao dia, estando com sangramento ao escovar e sensibilidade quando toma gelados.

Ao exame físico: Peso 80Kg, Alt 1.61; Ta 120x70mmHg; FC 70 bpm; Boca: presença de halitose e placa
bacteriana em diversas unidades dentárias. AR: NDN; ACV: NDN; ABD: Presença de pequenas lesões corto-
contusas em abdome algumas cicatriciais e outras em cicatrização.
Ao observar as lesões a médica questiona:
-O que foi isso aqui, Janaína?
Janaína:
-Sei não, doutora....

Janaína fica de cabeça baixa e Dra. Renata observa seu olhos marejarem.