CIRURGIA DE GASTROPLASTIA / BARIÁTRICA

AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA - Formulário IP-1460

DADOS DO BENEFICIÁRIO
Matrícula: Data Nascimento: Município de Origem:
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Nome:
Padronização de formulários IPSEMG: Departamento de Planejamento e Orçamento - DEPO. Ramal: 52585

ATENÇÃO : o(a) paciente acima identificado(a) possui proposta para realização de Cirurgia de Gastroplastia / Bariátrica. Solicitamos o
seu parecer, no âmbito da Saúde Mental, sobre a realização da referida cirurgia, avaliando a existência de transtorno mental não
controlado (quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados), que possa contraindicar a realização da cirurgia proposta,
conforme Diretriz de Utilização e Cobertura do IPSEMG. Este documento deve ser preechido por médico(a) psiquiatra especialista, com
registro de especialidade no CRM conforme código de Ética Médica. Ao assinar este documento, o(a) profissional atesta a veracidade
das informações apresentadas.

AVALIAÇÃO CLÍNICA
Paciente já fez tratamento psiquiátrico? Por quanto tempo?

Paciente já fez ou faz uso de medicação psiquiátrica? Qual medicação e dose? Por quanto tempo?

Paciente usa ou já usou qualquer tipo de droga?

Paciente fuma ou bebe? Quanto?

Considerações gerais:
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DO ESTADO DE MINAS GERAIS GERÊNCIA DE REGULAÇÃO - GERE
 DECLARAÇÃO

Declaro que o(a) paciente acima identificado(a):

Não possui transtorno mental não controlado (transtorno de humor grave, quadros psicóticos em
atividade ou quadros demenciais), e encontra-se lúcido(a), orientado(a), em condições normais de
saúde mental, completamente capaz de avaliar as consequencias de curto, médio e longo prazo do
ato cirúrgico ao qual será submetido(a), das quais tem consciência e avalia com juízo crítico
adequado.

Possui transtorno mental não controlado, sem condições psiquiátricas para avaliar as consequencias
do ato cirúrgico a ser submetido(a), estando CONTRAINDICADO(A), do ponto de vista psiquiátrico,
para a sua realização.

DADOS DO(A) PSIQUIATRA ASSISTENTE

Nome do(a) médico(a) assistente: CRM: RQE:

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Cidade Data Carimbo e Assinatura
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