UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS

PRÓ-REITORIA DE GRADUAÇÃO
DIRETORIA DE PROGRAMAS ESPECIAIS EM EDUCAÇÃO
PROGRAMA DE APOIO AO DISCENTE INGRESSANTE
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FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO PARA ALUNO TUTOR

Dados Pessoais
Nome: Matrícula:
Curso: Câmpus:
E-mail: Telefone:

Disciplina de tutoria (assinalar a disciplina de interesse)

Biologia Química Física
Matemática História Sociologia
Geografia Filosofia Português
Inglês Libras

Câmpus (assinalar o Câmpus onde a atividade de tutoria será realizada)

Araguaína Arraias Gurupi
Miracema Palmas Porto Nacional
Tocantinópolis

Eu, acima identificado(a), discente desta Instituição, declaro para os devidos fins que:

I. tenho coeficiente de rendimento acadêmico igual ou superior a 7,0 (sete) na(s) disciplina(s) da área
de conhecimento da tutoria pleiteada;

II. concluí, pelo menos, 50% da carga horária obrigatória do respectivo curso, incluindo as disciplinas
do 1º período ou suas equivalentes (para alunos da graduação);

III. tenho disponibilidade de tempo para cumprir 12 (doze) horas semanais para desenvolvimento das
atividades previstas no Programa de Apoio ao Discente Ingressante;

IV. não recebo qualquer outro tipo de bolsa, exceto bolsa permanência, moradia, alimentação e saúde;

V. estou ciente de que o não cumprimento dos compromissos da Tutoria acarretará meu desligamento
do Programa.

_________________________, ______ de ________________ de _______

__________________________________________
Assinatura do(a) candidato(a)

Este documento deverá ser preenchido pelo candidato e entregue para o professor coordenador da area de
conhecimento até a data prevista no calendário de atividades do Edital. O aluno deverá anexar a este formulário:
histórico escolar completo e declaração de disponibilidade de tempo.