Identificação de categorias da CIF para avaliação da funcionalidade de puérperas

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DO TRAIRI

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO
ÉLIDA RAQUEL FREITAS NERI BULHÕES
IDENTIFICAÇÃO DE CATEGORIAS DA CLASSIFICAÇÃO

INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE, INCAPACIDADE E SAÚDE PARA
AVALIAÇÃO DA FUNCIONALIDADE DE PUÉRPERAS NA PERSPECTIVA
DE FISIOTERAPEUTAS BRASILEIROS
SANTA CRUZ / RN
2019
1

Dissertação apresentada à banca

examinadora do Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Reabilitação da
Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi
da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte para a obtenção do título de Mestre
em Ciências da Reabilitação.
Área de concentração: Saúde funcional nos

diferentes ciclos da vida.
Orientador: Prof. Dr. Diego de Sousa

Dantas
Co-orientadora: Luciana Castaneda
SANTA CRUZ / RN
2019
2
3

Dissertação apresentada à banca

examinadora do Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Reabilitação da
Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi
da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte para a obtenção do título de Mestre
em Ciências da Reabilitação.
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________________
Presidente da banca – Prof. Dr. Diego de Sousa Dantas
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
___________________________________________________________
Examinador interno à instituição – Prof.ª Dr.ª Vanessa Patrícia Soares de Sousa
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
___________________________________________________________
Examinador externo à instituição – Dr.ª Nadja Vanessa de Almeida Ferraz
Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Hospital Universitário Ana Bezerra
Aprovação em: 27 de junho de 2019.
4
Dedicatória
Dedico este trabalho a todos que diretamente

contribuíram para sua concretização. Especialmente a
Deus e Santa Rita de Cássia, aos quais recorri diariamente
pedindo fé e forças para continuar; aos meus pais, pilares
da minha educação, persistência e amor ao próximo e, ao
meu esposo Luiz Bulhões pelo cuidado e incentivo diários,
principalmente nos momentos de maior dificuldade.
5
Agradecimentos
Chegamos ao fim de mais uma jornada acadêmica. Sim, chegamos! Eu jamais

conseguiria sozinha.
Devo toda minha gratidão aos meus guias celestes, Deus, em especial, por toda
força que me forneceu quando eu já não suportava mais; a Nossa Senhora e Santa Rita de
Cássia, pelos exemplos de santidade e resiliência. Por maior que fosse o meu cansaço
físico e emocional, a cada chegada a cidade de Santa Cruz minha fé era renovada, fosse
para trabalhar ou estudar.
Aos meus queridos pais, Luzania Freitas e Olival Neri, nunca haverá palavras
suficientes para agradecer tudo o que fizeram por mim ao longo da minha vida. Eu lembro
de tudo, tenham certeza disso. Obrigada pelos sacrifícios em prol da minha educação,
essa sempre foi a missão prioritária dos senhores enquanto pais. Mas reforço que muito
além da importância da educação e qualificação, vocês me ensinaram a ter dignidade,
honra, amor e respeito ao próximo. Espero que mais essa conquista sirva de recompensa
aos seus corações e tenham a sensação de dever cumprido. Filha de uma grande mãe que
sou, espero um dia poder ser para o meu filho, ao menos metade do que a senhora é para
mim, maior exemplo de força e determinação deste mundo. Pai, meu maior fã, agradeço
por ser tão exigente e acreditar em mim sempre mais do que qualquer pessoa. Eu sempre
quis ser um motivo de orgulho para vocês. Ao meu irmão Olivânio e irmãs Pricila e
Évila, obrigada por torcerem, acreditarem e comemorarem comigo cada nova conquista.
Feliz daquele que consegue vibrar com a vitória do outro. Sempre torcerei por vocês e
sempre celebraremos juntos cada conquista da nossa família.
Ao meu amado esposo Luiz Bulhões, que agregou alegria aos meus dias desde
que chegou. Ensinou-me ainda mais a amar e a ser forte. Seu caráter, inteligência e
generosidade são uma fonte de inspiração inesgotável para mim. Eu poderia te pedir
perdão por tanta ausência desde que agreguei o mestrado na mesma cidade do trabalho,
distante da nossa casa, mas sei que você não gostaria. Portanto, eu te gradeço e te amo
com todo o meu ser cada dia mais. Agora posso agradecer ao nosso primeiro filho que
está a caminho, nosso Kalel, que ainda não chegou e já me faz uma pessoa melhor, mais
amável, acolhedora e compreensiva com meus pequenos pacientes e suas mamães.
Aos amigos, os quais felizmente são muitos, os melhores e mais compreensivos.
Primeiramente agradeço a Sabrina e Élida Galvão por terem insistido na minha inscrição
e auxílio no projeto para o PPGCREAB. Vocês venceram! Cá estou eu, terminando o
mesmo programa de mestrado que vocês, minhas amigas queridas. Os ciclos que nos
uniram nunca permitiram hierarquia, sempre soubemos que respeito é necessário e
igualitário. A admiração sempre será mútua. Mais recente, agradeço a Luciana e Ilnahra
que tanto suportaram meus desabafos acerca do meu cansaço e desgaste psicológico que
esse momento trouxe para minha vida. Sem vocês eu também não teria conseguido forças,
obrigada por me abrigarem sempre que preciso e contem sempre comigo para tudo que
precisarem.
A todos os meus amigos e familiares, não preciso citar nomes, vocês sabem o
espaço que ocupam em meu coração, agradeço pelo apoio e pela compreensão quando a
6
minha constante resposta “não posso, tenho que estudar” a todas as tentativas de marcação
de encontros. Finalmente poderemos nos reencontrar e comemorar mais essa vitória.
Ao meu orientador Prof. Dr, Diego Dantas pela paciência e crença no meu
trabalho. Sei que foi um desafio me convencer que a area materno-infantil é uma só, a
atenção à saúde deve ser mútua e integral. Esse ensinamento eu sempre levarei para a
vida. A importância sobre a aplicação dos conceitos sobre abordagem biopsicossocial em
saúde e funcionalidade são o seu maior legado para seus alunos e todos a quem possamos
alcançar! Sua vocação para docência, assim como sua competência são merecidamente
reconhecidas e inquestionáveis. Obrigada por tudo!
Vanessa Patrícia e Nadja Ferraz, obrigada por aceitarem colaborar com o meu
trabalho enquanto membros da banca examinadora. Tenho-as como inspiração e amigas,
duas grandes mulheres em busca de seus sonhos profissionais e pessoais, que não medem
esforços para obtê-los. A todos os professores do PPGCREAB, gratidão eterna por todos
os ensinamentos. Em um momento tão difícil para o ensino universitário brasileiro, espero
que vocês sigam fortes nessa missão fundamental para o desenvolvimento do pais.
Um agradecimento especial aos participantes desta pesquisa, os 45 fisioterapeutas
que generosamente responderam aos questionários de todas as rodadas do método Delphi,
dividindo sua experiência em prol de um conhecimento que será válido para formação e
atuação de fisioterapeutas aos quais essa publicação possa alcançar em todo o mundo. Em
especial a prima e puérpera Karenina, pela valiosa contribuição ao expor com muita
sinceridade os anseios do puerpério, muito além da condição biológica, você me permitiu
compreender melhor todos os aspectos envolvidos com a funcionalidade, saúde e bem-
estar de mulheres nessa fase tão especial e complexa de suas vidas.
Por fim, e não menos importantes, aos colegas do programa de pós-graduação em
ciências da reabilitação da FACISA/UFRN turma com entrada em 2017. A minha
principal motivação para iniciar o mestrado era participar de um novo círculo de
amizades, as quais eu esperava com todo o meu coração, que pudessem melhorar meus
dias em Santa Cruz/RN. E vocês vieram como um presente, a melhor turma que eu
poderia ter. A conquista de um é a conquista de todos! O apoio incondicional, as saidinhas
e as conversas foram fundamentais para que eu não me sentisse sozinha nessa árdua
missão que é concluir um mestrado. Agradeço em especial ao colega Adriano Lourenço
pela parceria em todos os momentos que o busquei.
É uma felicidade imensa poder concretizar sonhos. Consegui mais um!
Concluímos mais esta etapa juntos. Que Deus abençoe cada pessoa que me incentivou a
chegar até aqui e, quem sabe, a ir além!
Tudo tem o seu tempo determinado,

e há tempo para todo o propósito
debaixo do céu.
Eclesiastes 3:1
7
RESUMO
Introdução: O puerpério compreende um período singular e variável na vida de todas as

mulheres que se tornam mães, iniciando após o parto com extensão até o retorno do
organismo às condições pré-gravídicas. Além disso, alterações psicológicas e sociais
também estão presentes nesse momento. No entanto, ainda há uma lacuna na literatura
quanto ao uso de um instrumento específico e abrangente que contemple toda a
complexidade de saúde e dos estados relacionados à saúde para mulheres no puerpério.
Tanto o conteúdo, quanto a estrutura da Classificação Internacional de Funcionalidade,
incapacidade e Saúde (CIF) permitem ampliar a compreensão e otimizar o planejamento
de intervenções fisioterapêuticas destinadas a manter a funcionalidade dessas pacientes.
Objetivo: identificar categorias da Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde (CIF) para avaliação da funcionalidade de puérperas a partir da
percepção de fisioterapeutas brasileiros e realizar validação de conteúdo. Métodos:
estudo desenvolvido a partir da metodologia Delphi em três rodadas eletrônicas, incluindo
fisioterapeutas brasileiros com expertise em saúde da mulher. O processo envolveu a
captação de aspectos biopsicossociais no tratamento fisioterapêutico de puérperas,
identificação de categorias da CIF e validação de conteúdo. Dois pesquisadores
independentes analisaram as categorias, com concordância avaliada pelo coeficiente
Kappa. O Índice de validade de conteúdo foi calculado por categoria e no total, com ponto
de corte definido em 0,80. Estatísticas descritivas serviram para caracterizar a amostra.
Resultados: O painel de especialistas foi composto por 45 participantes, com idade
mediana de 33 anos, predominantemente mulheres (93,7%), com doutorado (42,2%) e
mais de 10 anos de experiência (40%). Foram identificados 1.261 conteúdos
significativos, associados a 258 categorias da CIF e Fatores Pessoais. Inicialmente, 74
categorias obtiveram consenso suficientemente alto para julgamento na segunda rodada
do Delphi, que foram reduzidas a 66 categorias específicas validadas por 89% dos
especialistas ao final da terceira rodada, sendo 11 de funções do corpo, 14 para estruturas
do corpo, 14 atividade e participação, 18 fatores ambientais e 9 fatores pessoais.
Conclusão: um total de 66 categorias foram identificadas a partir da percepção de
fisioterapeutas para avaliação da funcionalidade de puérperas. Esses achados são inéditos
a nível mundial e podem fortalecer a implementação do modelo biopsicossocial de
atenção à saúde dessa população.
Palavras-chave: Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde.

Funcionalidade. Puerpério. Fisioterapia. Reabilitação.
8
ABSTRACT
Background: The puerperium comprises a unique and variable period in the life of all
women who become mothers, starting after delivery until the organism returns to pre-
gravid conditions. In addition, psychological and social changes are also present at this
time. However, there is still a gap in the literature regarding the use of a specific and
comprehensive instrument that addresses the full complexity of health and health-related
states for postpartum women. Both the content and structure of the International
Classification of Functioning, Disability and Health (CIF) allow us to broaden the
understanding and optimize the planning of physiotherapeutic interventions designed to
maintain the functionality of these patients. Objective: to identify categories of the
International Classification of Functioning, Disability and Health (CIF) to evaluate the
functionality of puerperae from the perception of Brazilian physiotherapists and to carry
out content validation. Methods: a study developed from the Delphi methodology in
three electronic rounds, including Brazilian physiotherapists with expertise in women's
health. The process involved the capture of biopsychosocial aspects in the
physiotherapeutic treatment of puerperae, identification of categories of the CIF and
validation of content. Two independent researchers analyzed the categories, with
concordance assessed by the Kappa coefficient. The Content Validity Index was
calculated by category and in total, with cut-off point set at 0.80. Descriptive statistics
served to characterize the sample. Results: The panel consisted of 45 participants, with a
median age of 33 years, predominantly women (93.7%), doctoral (42.2%) and over 10
years of experience (40%). We identified 1,261 significant contents, associated to 258
categories of the CIF and Personal Factors. Initially, 74 categories obtained a sufficiently
high consensus for judgment in the second round of Delphi, which were reduced to 66
specific categories validated by 89% of experts at the end of the third round, 11 of body
functions, 14 for body structures, 14 activity and participation, 18 environmental factors
and 9 personal factors. Conclusion: a total of 66 categories were identified based on the
perception of physiotherapists regarding the functionality of puerperal women. These
findings are unprecedented worldwide and may strengthen the implementation of the
biopsychosocial health care model of this population.
Keywords: Comprehensive International Classification of Functioning, Disability and

Health. Functioning. Postpartum. Physical therapy. Rehabilitation.
9
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ………………………………………………………….………… 11
1.1 REVISÃO DE LITERATURA ……………………………………………….. 12
1.1.1 Abordagem sobre alterações do organismo da mulher no puerpério 12
1.1.2 Saúde e funcionalidade – Uma abordagem biopsicossocial sob a ótica da
Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) ................ 15
1.1.3 A utilização da CIF no planejamento de ações para reabilitação
fisioterapêutica no puerpério ......................................................................................... 20
2 JUSTIFICATIVA ...................................................................................................... 22
3 OBJETIVO ................................................................................................................ 23
4 MATERIAIS E MÉTODOS ...................................................................................... 23
4.1 Recrutamento de participantes ............................................................................ 23
4.2 Processo Delphi .................................................................................................. 24
4.2.1 Primeira rodada ............................................................................................. 25
4.2.2 Segunda rodada ............................................................................................. 25
4.2.3 Terceira rodada ............................................................................................. 25
4.3 Identificação das categorias da CIF a partir das respostas dos especialistas ...... 26
4.4 Métodos estatísticos ............................................................................................ 27
5 PRODUÇÃO CIENTÍFICA – ARTIGO ................................................................... 28
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................... 50
7 REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 51
10
1 INTRODUÇÃO
Puerpério é o período na vida da mulher que ocorre após o parto, correspondendo

a expulsão da placenta até o retorno à condição fisiológica pré-gravídica1. No geral,
compreende uma fase particularmente delicada e de evolução variável para cada mulher,
na qual ela precisa adaptar as profundas modificações biológicas ao exercício da
maternidade, aos cuidados com o filho e ao novo contexto familiar. Além disso, a falta
de suporte familiar e social nesse momento, pode gerar desgastes físicos, distúrbios de
humor, estresse e sintomas de depressão nessas mulheres2-4.
Nesse paradigma, a comunidade científica nas últimas décadas tem voltado sua
atenção para o cuidado integral em saúde da mulher, assumindo que além dos aspectos
biológicos, outros fatores como ambiente, relacionamentos, atitudes, cultura na qual a
mulher está inserida e apoio recebido são determinantes para a manutenção ou
recuperação da saúde, funcionalidade e qualidade de vida de puérperas5,6.
A fisioterapia, enquanto componente da reabilitação multiprofissional, tem por
objetivo favorecer a independência funcional dessas puérperas, através de diversas
abordagens de tratamento7. Estudos envolvendo cinesioterapia, terapias manuais,
recursos eletro-termo-fototerapêuticos e orientações domiciliares evidenciam melhora
das queixas comumente encontradas em puérperas, geralmente relacionadas a problemas
osteomioarticulares, como dor, perda de função e amplitude de movimento reduzida8. No
entanto, apesar dos benefícios obtidos na reabilitação, percebe-se na prática que há
dificuldade na adesão dessas mulheres ao tratamento por fatores ainda pouco explorados
na literatura9. Dessa forma, parece útil a utilização de um instrumento que avalie de forma
ampla e integrada os contextos de vida de cada paciente.
A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)10,
criada em 2001 pela Organização Mundial de Saúde (OMS), fornece um quadro útil para
alcançar esse entendimento e constitui uma linguagem universal entre os diferentes
profissionais de saúde. O termo funcionalidade abrange todas as funções do corpo,
atividades e participação. De acordo com a CIF, os problemas associados a uma doença
podem afetar a funcionalidade, desenvolver incapacidades (deficiências, limitações e
restrições) e são modificados por fatores contextuais, descritos como fatores ambientais
e pessoais11.
Paradoxalmente, a CIF com mais de 1400 categorias dificulta a aplicabilidade
clínica. Para facilitar a implementação da CIF pelos profissionais de saúde, foram
desenvolvidos os Core sets ou listas que reúnem categorias específicas para uma doença
ou estado de saúde12. Essa abordagem favorece uma avaliação ampla baseada em aspectos
biopsicossociais, cujo conteúdo específico inclui uma quantidade mínima de categorias,
mas tantas quantas forem essenciais para compreender todos os contextos de vida da
mulher.
Estudos prévios defendem que o processo de avaliação é fundamental para a
elaboração de planos terapêuticos voltados para reabilitação e funcionalidade. Uma
revisão de literatura foi desenvolvida por Constand & MacDermid (2013)13 com a
inclusão de 19 artigos sobre o uso da CIF no estabelecimento de metas terapêuticas em
saúde. A partir das evidências encontradas nesse estudo, os autores indicam que o
processo de construção do planejamento terapêutico tem como ponto de partida uma
avaliação criteriosa, na qual deve-se determinar o perfil de saúde do usuário através dos
11
domínios da CIF. Assim, os profissionais podem explicar aos pacientes sobre o seu estado
de saúde e as opções de intervenções para o seu perfil especificamente, facilitando a
compreensão do paciente e capacitando-o a participar ativamente no processo de
estabelecimento de metas, dando início ao tratamento de forma colaborativa.
Consequentemente, ocorre otimização do tempo e processo de trabalho dos profissionais
de saúde que atuam em reabilitação, como os fisioterapeutas14.
Em vasta busca na literatura científica não foram encontrados estudos envolvendo
a identificação de categorias da CIF para avaliação da funcionalidade de mulheres no
período puerperal. Apesar de ser uma fase importante e de grandes alterações na vida das
mães, os aspectos relacionados à sua funcionalidade permanecem pouco explorad0s.
1.1 REVISÃO DE LITERATURA
1.1.1 Abordagem sobre alterações do organismo da mulher no puerpério

A palavra puerpério é derivada do latim puer, que remete a criança e parere, que
significa parir. Também denominada pós-parto, oriunda de post, que significa após e
partum, parto. É uma fase que ocorre na vida de todas as mulheres que se tornam mães,
com início imediatamente após o parto e que se estende de forma lenta e variável até o
retorno do organismo à condição pré-gravídica15.
Até o século XVIII o parto e o puerpério eram vistos como um risco de morte real
para as mulheres. Por esse motivo, ao longo do tempo despertou atenção especial de
estudiosos para o desenvolvimento de conteúdo teórico e técnico que reduzissem os riscos
para a mãe e o bebê. Curiosamente, o processo de invenção de hipóteses e testes de teoria
científicas, aplicado até os dias atuais em pesquisas na área da saúde, teve como ponto de
partida a observação de uma complicação puerperal16. Em meados do século XIX, por
volta de 1848, um obstetra húngaro chamado Semmelweis observou que uma terrível
epidemia de febre puerperal levava à morte uma grande proporção das parturientes.
Considerando puérperas de dois hospitais próximos, além de casos de partos domiciliares,
observou que, em um dos hospitais, o índice de mortalidade era superior aos demais
ambientes. Depois de considerar e rejeitar uma série de hipóteses a respeito da etiologia
da doença, incluindo suposições geográficas e religiosas, Semmelweis finalmente
identifica que a causa da febre puerperal era a contaminação com material cadavérico
oriundo da manipulação de cadáveres pelos estudantes de medicina antes da realização
dos partos. O médico então propôs que todos os médicos e estudantes lavassem as mãos
com uma solução de cal clorada antes de realizarem qualquer procedimento. Como
resultado, o índice de mortalidade reduziu drasticamente.
Desde então, apesar da relevância da descoberta, o puerpério passou a ser
considerado essencialmente como um período no qual medidas de controle de infecção e
medicalização precisam ser tomadas, apropriando-se e reduzindo o corpo da mulher
apenas ao caráter biológico. A própria literatura define o puerpério como um período que
se inicia com a expulsão da placenta até o retorno à condição fisiológica anterior a todas
as modificações que ocorreram no organismo da mulher como adaptação para a gestação
e em decorrência do parto16.
12
Didaticamente, o Ministério da Saúde divide o puerpério em três fases1: o
puerpério imediato, compreendido do primeiro ao décimo dia após o parto, tardio do
décimo primeiro ao quadragésimo segundo dia e remoto, a partir do quadragésimo
terceiro dia. No entanto, acrescenta que o puerpério não possui término previsto, pois
enquanto o corpo da mulher estiver conservando alterações, por exemplo, a lactação e
ciclos menstruais irregulares, não há retorno definitivo à condição pré-gestacional.
Durante a gravidez, o corpo feminino passa por diversas mudanças em virtude do
desenvolvimento do concepto. As principais alterações encontradas nessa fase são
relacionadas aos sistemas musculoesquelético, respiratório, cardiovascular,
hematológico, gastrintestinal, tegumentar, reprodutivo e psicológico, provocando-lhe
desconfortos físicos e emocionais15. Estudos revelam ainda que a variação nos hormônios
esteroides como estrógeno, progesterona e cortisol, que ocorre entre a gravidez e o pós-
parto, estão associados a distúrbios do humor, estresse e sintomas de depressão17. Por
conseguinte, no puerpério, todas essas modificações tendem à retornar à situação anterior
à gestação.
No início do puerpério imediato a mãe está em recuperação de um parto natural
ou cirúrgico, necessitando de atenção física, social e psíquica. Ainda no hospital, deve
passar por exame clínico rigoroso na avaliação da genitália, mamas, processo de
amamentação, abdome e observar queixas físicas de dor e desconforto. O processo de
involução uterina se inicia logo após a expulsão da placenta, podendo ocasionar cólicas
dolorosas e restrição ao leito. Esse ritmo se apresenta de forma variável, retornando
completamente à pelve por volta do décimo dia após o parto. Outra alteração imediata é
a presença dos lóquios, que consistem na excreção de secreções uterinas e vaginais, que
lembra o sangue menstrual. A duração é variável e depende do processo de
amamentação15.
Na transição entre o puerpério tardio e remoto, por volta de seis a oito semanas
após o parto, a vagina retorna ao tamanho anterior à gestação. Dependendo do tipo de
parto, pode se apresentar mais ou menos comprometida, sendo que no parto natural
encontra-se edemaciada e dolorida, em função da passagem do recém-nascido,
principalmente na presença de lacerações e episiorrafia. O cuidado com o períneo, bem
como da cicatriz cirúrgica oriunda do parto cirúrgico deve ter como finalidade a redução
de dor, desconforto, higienização e promoção da boa cicatrização para a completa
recuperação. Entretanto, disfunções perineais e pélvicas são comumente encontradas
entre mulheres e podem se estender ao longo do período puerperal, sendo reversíveis ou
não. Posteriormente essas questões serão discutidas15.
Segundo Catena e colaboradores18 (2019), atualmente ainda não se sabe ao certo
como os segmentos corporais e a postura se alteram no período pós-parto. Alterações
antropométricas relacionadas ao abdômen ou à retenção de líquidos durante a gravidez
regridem imediatamente aos níveis iniciais da gravidez após o parto. No entanto, outras
alterações relacionadas ao tecido mamário e aos depósitos de gordura persistem no pós-
parto. O aumento da massa mamária pós-parto pode ser a causa de alterações persistentes
da curvatura lordótica na coluna lombar. Os pesquisadores acreditam que isso pode ser a
causa constante de queixa de dor nas costas pós-parto, mas sugerem o desenvolvimento
de novos estudos para ampliar o conhecimento científico sobre essa questão.
13
Ainda a respeito das modificações corporais ocorridas durante o puerpério15, as
mamas e o processo lactação-amamentação carece de atenção especial. Durante a
gestação as mamas aumentam de tamanho, mas após o parto atingem seu
desenvolvimento máximo a partir da produção do colostro e início da nutrição ao recém-
nascido, através da estimulação pela sucção ou expressão manual. Essa modificação
corporal não tem data prevista para seu término, sendo um dos principais fatores para a
variação entre mulheres quanto ao final do período puerperal. Dessa forma, o retorno à
condição pré-gravídica é determinado, em parte, pela frequência da amamentação que a
mãe fornece ao filho. A amamentação ainda influencia positivamente na involução
uterina, pois favorece liberação do hormônio ocitocina, o qual produz contrações uterinas
que aceleram o retorno uterino.
Em recente estudo, Tsai e Wang19 (2019) observaram que, nesse período inicial,
dois dos desafios em torno de experiências das mulheres de iniciar a amamentação pela
primeira vez durante o puerpério imediato, são o fardo psicológico e a aceitação de
responsabilidades maternas. O apoio da equipe de saúde e da família nessa transição de
parentalidade, especialmente em mulheres primíparas, é imprescindível para que a mãe
tenha essa vivência de forma mais fácil e prazerosa. A alta hospitalar pode ser consentida,
dependendo do serviço de saúde, após vinte e quatro horas do parto normal ou quarenta
e oito horas para as mulheres submetidas ao parto cesáreo. O vínculo entre equipe de
saúde, social e a puérpera deve ser fortalecido antes da alta hospitalar, garantindo um
puerpério acolhedor, empoderador e seguro para que essa mulher retorne caso necessite
de orientações e cuidados.
Uma preocupação para profissionais de saúde em geral está no fato de que, no
puerpério, há maior vulnerabilidade às complicações e intercorrências como infecções e
hemorragias, as quais, quando não identificadas nem tomadas as devidas providências,
tendem a resultar em morbidade e mortalidade por causas evitáveis. Montenegro e
Rezende Filho20 (2008), alertam que as doenças na gestação, parto ou puerpério aparecem
com destaque como uma das dez primeiras causas de morte de mulheres. Impressiona
saber que cerca de noventa e dois por cento desses casos poderiam ser evitados com
melhoria na assistência e medidas preventivas pré, peri ou pós-natais, por exemplo o
controle de hipertensão, diabetes e infecções. De forma complementar, outras evidências
mostram que que para cada morte materna, aproximadamente vinte a trinta mulheres
sobrevive a complicações graves durante a gravidez, parto e puerpério21,22. No entanto,
pouco se sabe sobre as condições de saúde e a qualidade de vida dessas mulheres, pois a
avaliação das repercussões da gravidez, se ocorrer, normalmente não se estende além de
uma visita algumas semanas após o parto.
Dessa forma, observa-se na prática, que apesar dos avanços científicos acerca das
alterações no organismo de puérperas e qualidade da assistência materno-infantil, ainda
há descaso com a saúde em geral desta população, sendo a fase em que a mulher se
encontra mais desassistida no ciclo gravídico-puerperal. Portanto, o cuidado e o
encorajamento à família pela equipe de saúde podem contribuir de maneira positiva para
o desenvolvimento saudável da díade mãe-bebê.
14
Um estudo longitudinal sueco desenvolvido por Schytt e Hildingsson23 (2011)
tinha por objetivo analisar a auto avaliação física e emocional entre mães e pais durante
a gravidez e o primeiro ano de parentalidade. Participaram da pesquisa 1.212 mulheres e
1.105 parceiros na semana gestacional dezoito e follow-up nas semanas trinta e dois, aos
dois meses e um ano pós-parto e responderam a um questionário. Os autores observaram
que nas mulheres, a prevalência de uma baixa auto avaliação de saúde física aumentou de
20% para 37% entre a metade e a final da gestação, e de 19% e 34% entre 2 meses e 1
ano após o parto. Os homens tinham um nível mais estável de avaliação de saúde física,
17-19% durante a gravidez e 2 meses após o parto, mas atingiram 31% depois um ano
após o nascimento. No caso da saúde emocional, observou-se um padrão similar, no qual
a saúde emocional ruim de mulheres e homens atingiu 24% e 22%, respectivamente, em
um ano. Fatores associados à auto avaliação emocional ou física ruim foram: mudanças
físicas e emocionais, medo do parto, estresse da paternidade, falta de apoio do parceiro,
dor no corpo, baixa escolaridade, preocupações financeiras, uso de tabaco e cesárea de
emergência. Em suma, a auto avaliação da saúde física e emocional das mulheres é
afetada negativamente pela gravidez e primeiro ano da maternidade. Novos pais
apresentam estabilidade ao longo da gravidez e pós-parto imediato, mas também sofre
declínio no primeiro ano de parentalidade. Os autores concluem que profissionais de
saúde devem ficar mais atentos às repercussões a longo prazo do puerpério, pois não
percebem geralmente, como a parentalidade pode afetar negativamente a saúde física e
emocional de mulheres, bem como seus parceiros.
Nesse contexto, o papel de profissionais de reabilitação é imprescindível no
retorno tanto à condição orgânica, quanto as atividades rotineiras de mulheres e sua
reinserção social após a transição da parentalidade. A falta de entendimento por parte dos
profissionais quanto a avaliação e assistência ampliada podem retardar ou impactar
negativamente na condição de saúde pós-parto dessas mulheres, afetando sua qualidade
de vida.
1.1.2 Saúde e funcionalidade – Uma abordagem biopsicossocial sob a ótica da

Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)
A Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu oficialmente, desde a sua

fundação em 1948, a saúde como o “estado de completo bem-estar físico, mental e social
e não apenas a ausência de doença ou enfermidade”24. Essa definição convidava nações
e pesquisadores a ampliar a estrutura conceitual de seus sistemas de saúde para além das
fronteiras tradicionais estabelecidas pela condição biológica dos indivíduos e suas
doenças. Além disso, chamava a atenção ao que hoje chamamos de determinantes sociais
da saúde, com o principal objetivo de reduzir o número de mortes prematuras ou lidar
com condições crônicas complexas ao longo do milênio. No entanto, essa definição gerou
descontentamento para alguns estudiosos. Ao analisarem a definição de saúde, estudiosos
como Jadad & O’Grady25 (2008) e Smith26 (2008), por exemplo, a consideram como fútil,
pois deixaria a maioria das pessoas como não-saudáveis a maior parte do tempo.
Somado a isso, acompanhando a transição epidemiológica natural a nível mundial,
na qual taxas de mortalidade regridem, enquanto patologias crônicas aumentam, há
atualmente uma preocupação científica incipiente com a redução da capacidade dos
15
indivíduos em diferentes momentos de vida. Isso diz a respeito a realização de tarefas do
seu cotidiano e ao desempenhar papéis socialmente esperados, devido a condições
adversas, relacionado a fatores não-biológicos, como falta de oportunidade,
acessibilidade e propostas inclusivas de gestão pública27.
Nesse paradigma, ao longo dos anos outros pesquisadores criticaram a definição
fornecida pela OMS por sua expectativa irrealista de “saúde completa”. Stucki, Rubinelli
e Bickenbach28 (2018) destacaram que a saúde precisa ser estudada cientificamente e,
para isso, faz-se necessário uma operacionalização conceitual que atenda às necessidades
das ciências da saúde e às necessidades da prática clínica, dos gestores de saúde pública
e pesquisadores. Somente a partir disso, seria possível descrever estados de saúde de
maneira justa, universal e comparável. Esta descrição fornece a base para a construção e
teste de hipóteses explicativas sobre saúde através de uma ampla gama de teorias
biomédicas, psicocomportamentais, sociais e integrativas.
Esses autores desenvolveram um estudo com o intuito de demonstrar o valor da
noção de “funcionalidade” como uma operacionalização da saúde, de modo a descrever,
medir e explicar a experiência vivida de saúde, que é o que interessa às pessoas sobre sua
saúde. Uma operacionalização deve possibilitar a descrição e a medição consistente da
saúde, pois sem elas não seria possível comparar o estado de saúde de dois ou mais
indivíduos, o mesmo indivíduo ao longo do tempo ou de populações distintas de forma
equivalente. No nível individual ou clínico, permite a documentação da saúde, incluindo
a descrição dos “resultados” clínicos. Permite ainda a avaliação da eficácia das
intervenções de saúde e, por extensão, a eficiência dos sistemas de saúde.
A experiência vivida da saúde capta o impacto total de uma condição de saúde na
vida de uma pessoa ao longo de sua vida, ou seja, como funções e estruturas corporais
são afetadas com sintomas e deficiências, bem como sua repercussão nas atividades
simples e complexas, que uma pessoa pode ou não fazer no seu dia-a-dia. Esses fatores
não podem ser medidos através de indicadores padrão de saúde sobre morbidade e
mortalidade28. Portanto, um indicador de saúde para desfechos de saúde não fatais é sem
dúvida relevante.
Este indicador baseado na experiência de vida de saúde de cada pessoa, assim
como sua percepção sobre o que é possível fazer na sua vida diária é chamado de
funcionalidade. As suas contextualizações, assim como outras definições, foram
divulgadas através da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e
Saúde (CIF)29 pela OMS, no ano de 2001. A CIF surgiu a partir da argumentação teórica
relacionada a aspectos biopsicossociais, com diferentes denominações (abordagem,
teoria, modelo, perspectiva), de acordo com a literatura, sendo a expressão abordagem
biopsicossocial mais recomendada pela OMS. Essa abordagem vislumbra a
funcionalidade e a incapacidade, refletindo a interação entre as várias dimensões da saúde
(biológica, ambiental, social e pessoal).
Mas afinal, o que é funcionalidade? Qual fundamentação teórica sustentou a
construção desse conceito? E como poderia auxiliar na mensuração, planejamento e
controle de ações em saúde da população?
Segundo as definições da CIF, Funcionalidade é um termo que abrange todas as
funções e estruturas do corpo, as atividades realizadas por um indivíduo e participação
em situações de vida diária. De maneira similar, o termo Incapacidade abrange
16
deficiências, limitação de atividades ou restrição na participação. Além disso, a CIF
relaciona fatores contextuais que interagem com todos esses constructos. Nesse sentido,
é possível registrar perfis de usuários quanto a funcionalidade, incapacidade e saúde em
vários domínios. O objetivo dessa classificação é fornecer uma linguagem padronizada e
um referencial teórico para descrever todos os aspectos da saúde humana10.
A CIF pode ser dividida em duas partes, cada uma como dois componentes, a
saber: Parte I. Funcionalidade e Incapacidade, com os componentes a) Funções e
Estruturas do Corpo e b) Atividades e Participação; Parte II. Fatores contextuais,
incluindo c) Fatores ambientais e d) Fatores pessoais. Cada componente pode ser
expresso em termos positivos e negativos. A interação entre os componentes da CIF pode
ser observada no diagrama abaixo.
Figura 1. Interação entre os componentes da CIF
Estado de saúde
(Distúrbio ou doença)
Funções e Estruturas do Atividades Participação

Corpo (Deficiências) (Limitações) (Restrições)
Fatores ambientais Fatores pessoais
Fonte: Adaptação de OMS, 2001
Incluso em cada componente da CIF encontram-se os domínios e dentro de cada

um deles, observam-se as categorias, estas últimas representam a unidade de
classificação da CIF. Através dessas categorias é possível traçar o perfil de saúde e
funcionalidade de um indivíduo em um determinado momento da sua vida. Há ainda a
subclassificação dessas categorias em níveis, do primeiro ao quarto nível, com
abrangência de um determinado conteúdo, mais amplo ou específico, respectivamente.
Além disso, a saúde e os estados relacionados à saúde podem ser registrados por meio da
seleção do código apropriado para cada categoria, acrescido de qualificadores, os quais
representam a magnitude da funcionalidade e incapacidade naquela categoria, ou o
impacto de um fator ambiental como facilitador ou barreira. Até o momento, a CIF não
disponibilizou categorias para classificação dos fatores pessoais. O quadro abaixo
fornece uma visão geral da CIF.
17
Quadro 1. Aspectos gerais da CIF
Descrição PARTE I PARTE II
Componentes Funções do Estruturas Atividades Participação Fatores Fatores

corpo do corpo ambientais pessoais
Definição São as São as partes Execução Envolvimento Constituem Histórico da

funções anatômicas de uma e uma o ambiente vida e do
fisiológicas do corpo tarefa ou situação de físico, social estilo de vida
dos sistemas como ação por vida e atitudes em de um
orgânicos órgãos, um que as indivíduo
(incluindo membros e indivíduo pessoas que não são
funções seus vivem e parte de uma
psicológicas) componentes conduzem condição ou
sua vida estado de
saúde
Domínios Funções do corpo Áreas da vida Influências Influências

Estruturas do corpo (tarefas e ações) externas internas
Aspecto Funcionalidade Facilitadores Não

positivo aplicável
Aspecto Incapacidade Barreiras Não

negativo aplicável
Fonte: Adaptação de CIF, 2015
Nesse contexto, uma função ou incapacidade em um domínio representa uma

interação entre uma condição de saúde (doença, trauma, lesão) e os fatores do contexto
(fatores ambientais e pessoais). Enquanto o antigo modelo biomédico, partindo de uma
compreensão biológica da incapacidade, tem como foco o corpo deficiente ou a disfunção
em partes do corpo, o modelo social vê a incapacidade como resultado de uma
desorganização social, ou seja, uma diminuição de oportunidades sociais para as pessoas.
A incapacidade não representa um atributo exclusivo do indivíduo, mas um conjunto
complexo de condições complexas, muitas das quais ocorrem em razão do ambiente
social na qual a pessoa está inserida. A partir da integração desses dois modelos opostos,
a CIF assume uma abordagem biopsicossocial, fornecendo uma síntese com uma visão
coerente das diferentes dimensões de saúde sob várias perspectivas de funcionalidade,
seja ela biológica, individual e social, conjuntamente10. Para Sampaio e Luz30 (2009), um
dos aspectos mais positivos da CIF é trazer a natureza interativa da incapacidade e a
divisão do fenômeno em três dimensões, mostrando o grau de complexidade do processo
de funcionalidade e incapacidade humana.
Em suma, de acordo com interpretação de Farias e Buchalla31 (2005), na CIF os
problemas associados a uma doença podem afetar a funcionalidade, desenvolver
incapacidades (deficiências, limitações e restrições) e são modificados por fatores
contextuais, descritos como fatores ambientais e pessoais. Devido a sua ampla
perspectiva, atualmente a CIF é o principal instrumento internacionalmente recomendado
pela OMS para avaliação da funcionalidade em diversos contextos, pois fornece um
arcabouço ideal para operacionalizar a experiência vivida em saúde. Soma-se a isso, o
fato de ser uma ferramenta de divulgação universal, técnica e padronizada para o
desenvolvimento de pesquisas em saúde, as quais podem unificar conhecimento de
18
profissionais sobre determinada condição de saúde, além de fornecer novos indicadores
de saúde, permitindo o direcionamento de medidas e condutas para gestores de saúde,
melhorando a inserção da população ao convívio social e sua qualidade de vida.
Por outro lado, com um arsenal de 1.424 categorias, a aplicabilidade clínica da
CIF torna-se inviável. Com o intuito de facilitar a implementação da CIF por profissionais
na sua rotina, diversas pesquisas vêm sendo desenvolvidas para a construção de Core sets
ou listas resumidas de categorias, as quais reúnem as principais categorias específicas
para doenças agudas e crônicas ou condições de saúde de pacientes em determinados
ciclos de vida, como por exemplo, o gravídico-puerperal, objeto de estudo deste
trabalho11. Eles vêm sendo desenvolvidos em processos de consenso com representação
multiprofissional e abrangência internacional. Seu uso permite ao profissional de saúde
avaliar aspectos não contemplados por qualquer outro instrumento de avaliação
funcional, como os fatores ambientais. Essa abordagem favorece uma avaliação ampla
baseada em aspectos biopsicossociais, cujo conteúdo específico inclui uma quantidade
mínima de categorias, mas tantas quantas forem essenciais para compreender todos os
contextos de vida da mulher.
Em busca pela literatura, diversos exemplos de Core sets, listas de categorias
novas e validação de conteúdo foram facilmente encontrados para diversas patologias
crônicas e agudas, bem como sobre condições de saúde, evidenciando a crescente busca
por uma maior compreensão de funcionalidade humana, além de otimizar o planejamento
de ações terapêuticas.
Em uma revisão sistemática sobre o uso da Classificação Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) em estudos observacionais, desenvolvida
por Castaneda, Bergmann e Bahia32 (2014), foram incluídos 29 artigos, publicados em
inglês e português. As autoras observaram em relação à metodologia de aplicação da CIF,
que um checklist foi utilizado em 31%, o core set em 31%, as categorias da CIF em 31%
e em 7% não foi possível definir a metodologia. Quanto aos estudos por área de
conhecimento, a maioria deles era referente às áreas de Reumatologia (24%) e Ortopedia
(21%). A população de estudo desses artigos contemplou condições crônicas diferentes,
doença inflamatória intestinal, acidente vascular encefálico, osteoartrite, artrite
reumatoide, idosos em geral, desordens de sono, câncer, pacientes em tratamento de
hemodiálise, pré e pós-operatório, dor lombar, condições musculoesqueléticas gerais,
HIV, espondilite anquilosanete, paralisia cerebral, fibromialgia, dentre outros. As autoras
concluíram a revisão ressaltando um aumento da produção cientifica relacionada à CIF
na última década, acerca de diversas áreas de conhecimento no debate sobre a melhoria
das informações relacionadas à morbidade. No entanto, apenas um pequeno número de
estudos epidemiológicos quantitativos utilizou a CIF. Finalizam reforçando a importância
de novos estudos para a melhoria dos dados relacionados à funcionalidade e incapacidade.
Essa pesquisa tem um importante papel na compreensão sobre o uso universal,
diversificado e abrangente da CIF.
Além dessa revisão, diversas áreas de conhecimento são alvo de estudos
utilizando a CIF. Daste e colaboradores33 (2018), desenvolveram um conjunto de
categorias da CIF que oferece uma estrutura conceitual relevante para o cuidado e a
política de saúde dos pacientes com Esclerose sistêmica. Grill e colaboradores34 (2011)
se propuseram a selecionar categorias iniciais mais relevantes para a avaliação prática
e monitoramento da funcionalidade em pacientes com condições neurológicas,
cardiopulmonares e musculoesqueléticas agudas. Além dessas condições de saúde
tradicionalmente classificadas pela CIF, um estudo brasileiro realizado com auxílio de
19
inquérito populacional mostrou que a classificação é uma ferramenta com grande
aplicabilidade nos sistemas de informação de dados primários. Tratando-se de um
estudo metodológico do tipo descritivo, compreendeu em sua primeira etapa a
identificação de conteúdos referentes à funcionalidade, incapacidade e deficiência.
Posteriormente, foram extraídos os conteúdos significativos e codificados para as
categorias da CIF. Verificou-se que os componentes mais frequentes foram os
relacionados a atividades e participação, seguidos pelos componentes de funções do
corpo. Apenas um conteúdo relacionou-se aos fatores ambientais. Por sua linguagem
universal e perspectiva biopsicossocial, a CIF deve ser mais explorada no campo da
epidemiologia35.
Em que pese a importância do escopo da CIF, o qual organiza as informações
relacionadas à funcionalidade de maneira significativa, integrada e facilmente acessível,
uma análise crítica realizada através de uma revisão de escopo da CIF por Nguyen e
colaboradores36 (2018), constatou a necessidade de maior explicação e desenvolvimento
de itens para qualidade de vida e bem-estar, fatores pessoais e questões psicológicas; e
pesquisa adicional para avançar o conhecimento no sentido de desenvolver evidências
baseadas empiricamente para a aplicação da CIF na prática clínica. Portanto, a CIF é um
instrumento que ainda requer aprimoramento e o surgimento de novas pesquisas que
endossem o seu impacto no cenário científico atual.
1.1.3 A utilização da CIF no planejamento de ações para reabilitação fisioterapêutica

no puerpério
Define-se reabilitação como um conjunto de medidas que auxiliam os indivíduos
que experimentam ou são propensos a experimentar deficiências, a alcançar e manter uma
ótima funcionalidade em interação com o ambiente. A reabilitação é a principal
especialidade médica responsável pela prevenção, diagnóstico e tratamento de pessoas de
todas as idades com condições de saúde incapacitantes e suas comorbidades, de forma a
facilitar a manutenção das suas funções corporais, abordando especificamente suas
deficiências, limitações de atividade, restrição de participação e influência exercida por
fatores ambientais e pessoais37. O conhecimento dessa definição, concomitante as
definições da CIF já discutidas anteriormente, é essencial para compreensão de estratégias
e implementação de intervenções que podem levar à melhoria da funcionalidade e saúde
de pacientes em diversos contextos de vida.
A fisioterapia, enquanto ciência integrante da reabilitação, atua no período
puerperal essencialmente no auxílio ao retorno adequado das funções
musculoesqueléticas, as quais passaram por alterações fisiológicas e morfológicas
durante a gestação. Além disso, o trabalho de parto pode ter repercussões que exigirão
cuidados da Fisioterapia o mais precoce possível38.
Torres, Rett e Lemos39 (2014) definem que no puerpério imediato (primeiro ao
décimo dia pós-parto), a assistência deve pautar-se no quadro clínico identificado na
avaliação, tendo por objetivos principais educar pacientes quanto às alterações do
período, diminuir dor na região perineal ou na cicatriz da cesariana, prevenir edemas nos
membros inferiores, tratar de possíveis disfunções no assoalho pélvico, como dispareunia
e incontinências, identificar prolapso de órgãos pélvicos, facilitar funções intestinais,
minimizar os efeitos da distensão muscular abdominal, facilitar integração dos músculos
estabilizadores do tronco e promover o sucesso no aleitamento materno, evitando
20
ingurgitamento e fissuras. Esse é o momento ideal de aproximação entre equipe de saúde
e puérpera, pois nos primeiros dias a mulher ainda se encontra no ambiente hospitalar,
permitindo a troca de informações que podem fazer com que essa mulher receba
informações diversas, empoderando-a sobre seu estado de saúde.
Após esse período inicia-se o puerpério tardio, nessa fase o corpo já passou pelas
mudanças mais críticas. Porém, ainda podem persistir queixas dermatológicas,
musculoesqueléticas, posturais e do assoalho pélvico. Soma-se ainda a interferência da
mudança da parentalidade na rotina da mulher, o retorno à casa, os cuidados que o bebê
exige e sua nova configuração familiar. Juntamente com a equipe multiprofissional, o
fisioterapeuta deve observar além dessas queixas físicas comumente relatadas, o desgaste
físico e emocional que essa nova fase demanda. Uma vez compreendido a saúde de forma
ampla, é possível estreitar a relação profissional-paciente, propor um tratamento
individualizado direcionado pelo perfil do paciente, favorecendo a adesão das mulheres
à reabilitação fisioterapêutica o mais precocemente possível39.
Já no puerpério remoto (após 43 dias do parto até condição pré-gravídica), essa
proximidade pode ser difícil de ser alcançada, pois muitas vezes as mulheres permanecem
desassistidas pelos programas básicos de saúde. Nesse período a mulher pode apresentar,
além das queixas dos períodos anteriores, situações de desconfortos e dores no retorno à
atividade sexual. Por volta do terceiro mês após o parto, as mudanças biomecânicas e
hormonais decorrentes da gravidez são, em grande parte, revertidas39. Dessa forma, a
persistência de queixas deve ser analisada de forma biopsicossocial, pois só assim será
possível distinguir entre problemas que resultam inteiramente da condição de saúde
subjacente, dos problemas decorrentes da interação com o ambiente e fatores pessoais37.
Diversas abordagens de tratamento fisioterapêutico estão disponíveis em bases de
dados científicas e publicações impressas de amplo acesso a profissionais e estudantes.
Terapias manuais, exercícios de conscientização corporal, fortalecimento muscular global
com foco em musculatura do assoalho pélvico e estabilizadores do tronco e pelve,
recursos eletro-termo-fototerapêuticos, orientações sobre saúde em geral, ergonomia,
cuidados nas atividades de vida diária, retorno à atividade sexual, dentre outros, podem
direcionar o tratamento de condições físicas dessas mulheres com benefícios já
comprovados cientificamente8. Entretanto, sabe-se que aspectos ambientais, pessoais,
suporte familiar e social podem influenciar positivamente ou negativamente na adesão de
puérperas ao tratamento. É fundamental que o fisioterapeuta tome medidas de busca
baseado em aspectos biopsicossociais para atingir esse público. A falta de vínculo,
acolhimento e repasse de orientações no puerpério pode culminar em disfunções e
frustrações para essas mulheres, afetando seu equilíbrio emocional, gerando estresse e
depressão pós-parto38.
Oakley e colaboradores40 (2016) analisaram o impacto da fisioterapia na melhoria
da qualidade de vida e função do assoalho pélvico em mulheres com 12 semanas pós-
parto que sofreram lesão obstétrica do esfíncter anal. Os autores observaram que todas as
mulheres apresentaram melhorias na qualidade de vida e função às 12 semanas após o
parto, independentemente da alocação do tratamento. Esse tipo de abordagem favorece a
manutenção das atividades diárias e participação das pacientes.
Crockett e colaboradores41 (2018) desenvolveram um estudo de revisão
sistemática, a qual buscou determinar o impacto da fisioterapia na disfunção
lombopélvica na autoestima de mulheres no puerpério no pós-parto. Dos treze artigos
incluídos, nenhum avaliava especificamente a autoestima, mas aspectos relacionados
como (autoconceito, autoeficácia, autoestima, depressão, qualidade de vida, bem-estar
21
geral ou função física). Todos os artigos relataram melhorias nas medidas de desfecho
selecionadas em comparação com a linha de base. Os autores concluem que a baixa
autoestima é um preditivo de depressão e ansiedade. Portanto, intervenções que
aumentam a autoestima podem ser úteis na redução do risco de depressão.
A literatura traz evidências que subsidiam que o processo de construção do
planejamento terapêutico tem como ponto de partida uma avaliação criteriosa, na qual
deve-se determinar o perfil de saúde do usuário através dos domínios da CIF. Assim, os
profissionais podem explicar aos pacientes sobre o seu estado de saúde e as opções de
intervenções para o seu perfil especificamente, facilitando a compreensão do paciente e
capacitando-o a participar ativamente no processo de estabelecimento de metas, dando
início ao tratamento de forma colaborativa. Consequentemente, ocorre otimização do
tempo e processo de trabalho dos profissionais de saúde que atuam em reabilitação, como
os fisioterapeutas.
Esse entendimento ainda representa um desafio para profissionais de reabilitação
que lidam com puérperas. Em busca literária relacionado a CIF à condições específicas
de saúde da mulher, foram encontrados estudos sobre doenças como câncer de mama42,
câncer de colo do útero43 e sobre incontinência urinária44. Apesar da recomendação desses
autores quanto ao uso da CIF como instrumento de medida da funcionalidade,
incapacidade e saúde, de maneira universal e aplicada a diversas condições de saúde de
mulheres ao longo da vida, ainda há escassez de estudo quanto a aplicabilidade da CIF
no ciclo gravídico-puerperal, ainda que ele seja parte do ciclo reprodutivo de todas as
mulheres que se tornam mães.
Por fim, Stucki e Bickenbach45 (2017) defendem a funcionalidade como o terceiro
indicador de saúde, complementando os indicadores já estabelecidos de mortalidade e
morbidade. Juntos, esses três fornecem um conjunto completo de indicadores para
monitorar o desempenho das estratégias de saúde nos sistemas de saúde. No caso da
reabilitação, a funcionalidade é o principal indicador. A partir desses dados se faz possível
a descrição comparativa da saúde individual e coletiva de mulheres no período puerperal,
suas condições de saúde, diferenças entre grupos etários e ao longo da vida, bem como o
estudo de determinantes da saúde. Além do mais, permite avaliar a eficácia das
intervenções de saúde e, por extensão, a eficiência dos sistemas de saúde. Portanto, o uso
da CIF nos processos de reabilitação é uma questão de melhoria da saúde pública,
devendo ser impulsionado por meio de pesquisas acadêmicas até alcançar os profissionais
para uso na sua atuação clínica, elo principal com essas mulheres que vivenciam o
puerpério.
2 JUSTIFICATIVA
A complexidade do puerpério é conferida pelo entrelaçamento de aspectos
fisiológicos, emocionais, relacionais, socioculturais, econômicos e de gênero. Além
disso, no puerpério se exacerbam as demandas da maternidade, o que acarreta importantes
transformações no estilo de vida pessoal, conjugal e familiar. Todos esses aspectos,
individualmente ou sobrepostos, implicam diferentes situações de fragilidade para as
mulheres que vivenciam esse período. No entanto, permanecem pouco exploradas na
literatura.
Diante dessa ausência de evidência científica coerente, uma abordagem com
especialistas sobre determinado assunto, obtendo consenso de opiniões pode ser o melhor
caminho para o entendimento de questões em aberto. A partir do conhecimento de
22
fisioterapeutas brasileiros acerca de aspectos relevantes para o tratamento de mulheres no
puerpério será possível elucidar a lacuna de conhecimento sobre funcionalidade de
mulheres no puerpério seguindo o arcabouço da CIF.
Em busca literária não foi encontrado nenhum estudo que utilize a CIF como
instrumento de avaliação da funcionalidade, incapacidade e saúde de mulheres no
puerpério. Por este motivo, talvez ainda haja dificuldade para elaboração de planos
terapêuticos voltados para a reabilitação de mulheres no período puerperal, assumindo
frequentemente os aspectos biológicos como fonte de atenção em processos de
reabilitação terapêutica.
Esse trabalho não visa reduzir os aspectos biológicos inerentes ao período
puerperal. Ao contrário, e em consonância com o modelo biopsicossocial da CIF, propõe-
se ampliar o conhecimento acerca de todos os contextos de vida dessas mulheres que
permanecem sem assistência adequada, de forma a identificar disfunções o mais
precocemente possível para promover uma intervenção fisioterapêutica de forma eficaz,
minimizando as incapacidades, otimizando sua independência funcional e
consequentemente, melhorando sua saúde e qualidade de vida.
3 OBJETIVO
Esta pesquisa tem por objetivo identificar categorias da Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) para avaliação da
funcionalidade de puérperas a partir da percepção de fisioterapeutas brasileiros e realizar
validação de conteúdo.
4 MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um estudo metodológico e de validade de conteúdo, utilizando o
método Delphi, desenvolvido por meio eletrônico, com a participação de fisioterapeutas
brasileiros com expertise na area de saúde da mulher. Este método tem por finalidade
obter o consenso de um grupo de indivíduos intitulados “especialistas” sobre um tema
específico46. O processo de identificação de categorias da CIF para avaliação da
funcionalidade de puérperas na perspectiva de fisioterapeutas brasileiros envolveu o
recrutamento de participantes para composição do painel de experts, a aplicação do
processo Delphi e a vinculação dos conceitos obtidos aos componentes e categorias da
CIF.
Este estudo foi submetido e aprovado pelo comitê de ética local da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, com protocolo CAAE: 61951816.6.0000.5568.
4.1 Recrutamento de participantes

A busca pelos profissionais para comporem o painel de especialistas foi realizada
de forma plurimetodológica, envolvendo i) contato via Associação Brasileira de
Fisioterapia em Saúde da Mulher – ABRAFISM; ii) contato via grupo em aplicativo de
mensagens com docentes de instituições públicas e privadas que atuam na área de saúde
da mulher envolvidos em programas de pós-graduação da área 21 iii) busca ativa nas
23
páginas públicas dos cursos de graduação em Fisioterapia de Instituições de ensino
superior das cinco regiões do país, públicas e privadas, pelos contatos de docentes da área,
iv) busca por profissionais brasileiros com publicações na área de fisioterapia e puerpério
através da ferramenta Jane Biosemantics, Journal/Author Name Estimator
(http://jane.biosemantics.org/index.php) e, v) contatos pessoais dos pesquisadores.
Uma carta convite foi enviada por e-mail aos fisioterapeutas identificados na fase
preparatória, solicitando sua colaboração com a pesquisa. A carta continha informações
básicas sobre os pesquisadores responsáveis, justificativas, objetivos do projeto, do
processo Delphi e da linha de tempo esperada para esse estudo. Na carta foi explicitado
que seriam incluídos no estudo somente fisioterapeutas brasileiros com expertise na área
de Fisioterapia na saúde da mulher no período puerperal e pelo menos 1 ano de
experiência profissional.
Uma vez que o convite fosse aceito, através de consentimento assinado
eletronicamente, um formulário do Google docs contendo questões sobre aspectos
sociodemográficos, de experiência profissional e o início do Método Delphi era
disponibilizado e o profissional passava a fazer parte desta pesquisa.
4.2 Processo Delphi

Quando as evidências em saúde disponíveis para a prática clínica sobre um
determinado assunto são insuficientes, uma opinião consensual de especialistas pode ser
valiosa. Em princípio, existem 2 métodos de consenso para a opinião de especialistas
disponíveis: a Técnica de Grupo Nominal e o Método Delphi47. Enquanto a primeira
técnica necessita de uma reunião presencial e estruturada para discussão de opiniões, as
principais características do Método Delphi são a inclusão de especialistas em painel para
obtenção de dados, sem discussões face a face, favorecendo a inclusão de um número
maior de participantes sem limites geográficos.
O processo ocorre através da aplicação de questionários sequenciais, exposição de
distribuição das frequências de respostas em grupo e pelo menos 2 rodadas com feedback
entre elas. A técnica é definida por: anonimato, não há necessidade de exposição da
opinião pessoal de forma individual para outros participantes do processo; iteração, pois
permite que os membros alterem suas opiniões entre as rodadas; e feedback controlado,
que mostra a distribuição das respostas individual e em grupo até chegar a um consenso
final46.
Nos últimos anos, o método Delphi vem sendo amplamente utilizado em pesquisas
envolvendo a identificação de categorias da CIF para doenças ou condições de saúde
específicas. Um exemplo do uso do método Delphi para estabelecer consenso clínico foi
publicado por Paschoal e colaboradores48 (2018). Os autores objetivaram identificar as
categorias da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde que
descrevem os problemas mais comuns e relevantes dos pacientes, administrados por
fisioterapeutas, em hospitais brasileiros, nos contextos de cuidados agudos e pós-agudos.
Eles incluíram 47 fisioterapeutas do grupo de cuidados agudos e 30 fisioterapeutas do
ambiente de cuidados pós-agudos. Um nível de 80% de consenso ou superior foi
estabelecido para a seleção das categorias dos componentes da CIF (Funções do Corpo,
Estruturas do Corpo, Atividades e Participação e Fatos Ambientais). Ao final, obtiveram
24
duas listas curtas para serem usadas na prática clínica, compreendendo 39 categorias de
CIF para cenários de cuidados agudos e 53 para configurações de cuidados pós-agudos
através do método de consenso Delphi. Achados como esse indicam que as evidências
baseadas em consenso de especialistas devem ser exploradas como outra ferramenta para
melhorar a qualidade do tratamento para nossos pacientes.
No presente estudo, o método Delphi foi aplicado em três etapas com o intuito de
extrair, reunir e fornecer informações sobre a funcionalidade de puérperas a partir do
conteúdo da CIF, partindo do ponto de vista de fisioterapeutas brasileiros com expertise
em saúde da mulher. Para cada rodada do Método Delphi, estipulou-se até três contatos
via e-mail para que os participantes pudessem responder ao questionário, de forma a
tentar incluir o máximo de especialistas possível e evitar perdas na amostra desse estudo.
4.2.1 Primeira rodada
Após a aceitação do convite para colaborar com a pesquisa, através de
consentimento assinado eletronicamente, os participantes foram convidados a completar
questões específicas sobre características sociodemográficas (sexo, idade e região do país
onde trabalha) e experiência profissional (especialização em saúde da mulher, maior
titulação, tempo de experiência profissional, auto percepção de expertise e local de
trabalho), além da questão norteadora exposta no artigo produto dessa dissertação. Nesse
momento, os participantes precisariam discorrer sobre todos os problemas de puérperas,
bem como os recursos e aspectos ambientais relevantes no tratamento fisioterapêutico
para cada componente do modelo da CIF, a saber: Funções e Estruturas do corpo,
Atividade e Participação, Fatores Ambientais e Fatores Pessoais. O constructo desta
questão teve como objetivo encorajar os participantes a considerar não apenas problemas
de funcionalidade, mas também recursos e fatores contextuais, conforme modelo da
CIF49.
As respostas coletadas foram analisadas e vinculadas com as categorias próprias
da CIF. A partir das categorias que emergiram das respostas dos especialistas, foi
composta uma primeira lista de categorias consideradas essenciais para classificação da
funcionalidade das puérperas, desde que fosse citada por pelo menos 75% dos
especialistas49.
4.2.2 Segunda rodada
Nessa rodada os especialistas receberam a primeira versão da lista contendo
categorias da CIF, relacionadas às respostas da primeira rodada. Para cada categoria
foram incluídos código, nome e definição dispostos na CIF. O especialista era então
convidado, após a leitura dessas informações, a expor sua opinião, item a item, se
concordava com a pertinência da categoria para classificação da funcionalidade da mulher
no período puerperal. Para cada categoria havia a opção de resposta “sim” ou “não”,
vinculada a questão geral norteadora. Novamente, as respostas foram analisadas e as
frequências de respostas foram utilizadas para composição da etapa subsequente.
4.2.3 Terceira rodada
Na última rodada do procedimento Delphi, os participantes receberam a mesma
lista de categorias da CIF da segunda rodada, acrescida da proporção em porcentagem
dos participantes que concordaram que cada categoria possuía relevância para a
25
classificação da funcionalidade. Os participantes precisaram responder as mesmas
perguntas da rodada anterior, podendo manter ou alterar a inclusão da (s) categoria (s) da
CIF na lista de categorias para puérperas pela percepção de fisioterapeutas especialistas,
tendo em conta a respostas do grupo e sua resposta individual anterior. Ao final desta
rodada foram definidas as categorias finais obtidas por consenso do painel de especialistas
através do Método Delphi.
4.3 Identificação das categorias da CIF a partir das respostas dos especialistas
O processo de identificação das categorias foi realizado de forma independente
por dois pesquisadores com experiência na metodologia proposta por Cieza, Fayed,
Bickenbach e Prodinger50 (2016). Desenvolvida desde 2002, na última atualização
realizada em 2016, os autores encontraram mais de 100 publicações envolvendo a
vinculação das informações em saúde à CIF, principalmente quanto a questionários para
avaliação do estado de saúde, avaliações e intervenções clínicas. De acordo com essa
metodologia, 10 regras principais, e 5 regras adicionais orientam os pesquisadores passo
a passo para a vinculação de informações em saúde com categorias da CIF. Inicialmente
os pesquisadores analisaram de maneira independente todas as respostas dos participantes
na primeira rodada do método Delphi e extraíram as unidades de conteúdos significativos.
Considera-se unidade de conteúdo significativo ou conceito significativo uma descrição
específica que envolve um tema comum. Em seguida, esse conteúdo principal foi
associado a uma categoria específica presente na CIF.
Nesse estudo, após a identificação das categorias da CIF de forma independente
entre os pesquisadores, a concordância entre eles foi avaliada por meio do coeficiente de
Kappa. Em casos de discordância entre os pesquisadores quanto a vinculação de conteúdo
significativo a uma categoria específica da CIF, um terceiro pesquisador atuou como juiz,
decidindo sobre a categoria mais adequada para o conteúdo em questão. Os conteúdos
que não tinham representação da CIF foram definidos como "não cobertos".
Embora mencionada como componente de fatores contextuais que podem alterar
a funcionalidade de um indivíduo, na CIF não há categorias relativas aos Fatores Pessoais.
Considerando a relevância desse componente, este estudo adotou a lista de categorias
criadas por Geyh e colaboradores (2018)51. Esses autores usaram a lesão medular como
um caso de incapacidade e a partir disso coletaram dados de revisões de literatura
científica, rodadas de discussão e análises secundárias qualitativas com o objetivo de
desenvolver uma representação e organização das informações que descrevem a
experiência de vida das pessoas na perspectiva de Fatores Pessoais à luz da Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. Foram identificadas 7 áreas
principais e sugeridas 76 categorias a partir de uma perspectiva de Fatores Pessoais que
incluiu fatos individuais (29 categorias), experiência subjetiva (27) e padrões recorrentes
de experiência e comportamento (20). Os autores recomendam a sua aplicação e
validação para potencial implementação na prática clínica.
26
4.4 Métodos estatísticos
A análise estatística foi realizada utilizando o programa Statistical package for
the social sciences (SPSS, versão 20.0). Estatísticas descritivas foram calculadas para
caracterização da amostra. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para verificar a
normalidade desses dados. As variáveis sociodemográficas e de experiência profissional
dos participantes serão apresentadas nos resultados por mediana e intervalo interquartil,
quando quantitativa, enquanto as categóricas ficarão dispostas através de frequências
absolutas (n) e relativas (%).
A análise dos dados obtidos pelo método de consenso Delphi envolveu o cálculo
da frequência absoluta e relativa de cada categoria identificada na primeira rodada, bem
como as frequências das respostas captadas na segunda e na terceira rodada do processo.
A partir desses dados foi possível realizar o feedback controlado para os participantes da
pesquisa.
No processo de identificação de categorias da CIF, a concordância entre os dois
pesquisadores independentes foi realizada por meio do Coeficiente Kappa. Os valores do
coeficiente Kappa variam de 0 a 1, no qual 1 indica concordância perfeita e 0 indica que
não há acordo adicional além do que é esperado por acaso. Valores entre 0,61 a 0,80
significam concordância substancial, enquanto a partir de 0,81 a 1 representam
concordância excelente entre os pesquisadores52. Nesse estudo, o processo de
identificação das categorias apresentou excelente concordância entre os pesquisadores
com Coeficiente Kappa = 0,88.
O índice de validade de conteúdo (IVC)53 avalia o grau em que cada elemento de
um instrumento de medida é relevante e representativo de um constructo com um
propósito de avaliação específico. No presente estudo, foi calculado o IVC de cada
categoria identificada da CIF, sendo estabelecido um valor de ≥80% de consenso entre os
participantes como suficientemente alto para inclusão na lista final de categorias da CIF
para puérperas, sob a perspectiva de fisioterapeutas especialistas na área de saúde da
mulher. Para validação final foi calculada a razão entre a quantidade de categorias com
IVC ≥80% e o número total de categorias para a segunda e a terceira rodada do método
Delphi. Dessa forma, foram obtidos valores de IVC ao final da segunda rodada de 0,946
e na terceira rodada de 0,892. A literatura recomenda como valores acima de 90% como
aceitáveis para validação de conteúdo53.
27
5 PRODUÇÃO CIENTÍFICA – ARTIGO
Journal: Brazilian Journal of Physical Therapy
Página de identificação
TÍTULO COMPLETO
Funcionalidade no Puerpério: Identificação de categorias da Classificação Internacional

de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde para avaliação da Funcionalidade de puérperas
na perspectiva de fisioterapeutas brasileiros
Functioning at postpartum: Identification of categories of the International Classification

of Functioning, Disability and Health to describe the functioning of postpartum women
from the Brazilian physical therapists perspective.
AUTORES
ÉLIDA RAQUEL FREITAS NERI BULHÕES1, THAÍSSA HAMANA DE MACEDO

DANTAS2, LUCIANA CASTANEDA RIBEIRO3, DIEGO DE SOUSA DANTAS4.
1 Hospital Universitário Ana Bezerra, Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares,

Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, Rio Grande do Norte, Brasil
2 Departamento de fisioterapia, Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi, Universidade

Federal do Rio Grande do Norte, Santa Cruz, RN, Brasil.
3 Instituto Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
4 Departamento de fisioterapia, Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi, Universidade

Federal do Rio Grande do Norte, Santa Cruz, RN, Brasil. Autor de correspondência.
PALAVRAS-CHAVE / KEY WORDS
Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. Funcionalidade.

Puerpério. Fisioterapia. Reabilitação.
Comprehensive International Classification of Functioning, Disability and Health.

Functioning. Postpartum. Physical therapy. Rehabilitation.
HIGHLIGHTS
1. O puerpério é uma fase delicada com alterações biológicas, psíquicas e sociais na

vida da mulher
28
2. O método Delphi foi usado para analisar a percepção de fisioterapeutas sobre sua
abordagem no puerpério
3. Validou-se uma lista inédita em todo mundo com 66 categorias da CIF para
avaliação da funcionalidade de puérperas
4. Na percepção dos fisioterapeutas a prática está majoritariamente voltada para
aspectos biológicos
5. Os achados reforçam a necessidade de fortalecimento do modelo de atenção
integral à saúde
6. Essas categorias podem servir como roteiro para fisioterapeutas em todo o mundo
1. The puerperium is a delicate phase with biological, psychic and social changes
in the woman's life
2. The Delphi method was used to analyze the perception of physiotherapists about
their approach in the puerperium
3. An unprecedented worldwide list was validated with 66 CIF categories to
evaluate the functionality of puerperal women
4. In the perception of physiotherapists, the practice is mostly focused on biological
aspects
5. The findings reinforce the need to strengthen the integral health care model
6. These categories can serve as a unified road map for physical therapists around
the world.
29
RESUMO
Objetivo: identificar categorias da Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde (CIF) para avaliação da funcionalidade de puérperas a partir da
percepção de fisioterapeutas brasileiros e realizar validação de conteúdo. Métodos:
estudo desenvolvido a partir da metodologia Delphi em três rodadas eletrônicas, incluindo
fisioterapeutas brasileiros com expertise em saúde da mulher. O processo envolveu a
captação de aspectos biopsicossociais no tratamento fisioterapêutico de puérperas,
identificação de categorias da CIF e validação de conteúdo. Dois pesquisadores
independentes analisaram as categorias, com concordância avaliada pelo coeficiente
Kappa. O Índice de validade de conteúdo foi calculado por categoria e no total, com ponto
de corte definido em 0,80. Estatísticas descritivas serviram para caracterizar a amostra.
Resultados: O painel de especialistas foi composto por 45 participantes, com idade
mediana de 33 anos, predominantemente mulheres (93,7%), com doutorado (42,2%) e
mais de 10 anos de experiência (40%). Foram identificados 1.261 conteúdos
significativos, associados a 258 categorias da CIF e Fatores Pessoais. Inicialmente, 74
categorias obtiveram consenso suficientemente alto para julgamento na segunda rodada
do Delphi, que foram reduzidas a 66 categorias específicas validadas por 89% dos
especialistas ao final da terceira rodada, sendo 11 de funções do corpo, 14 para estruturas
do corpo, 14 atividade e participação, 18 fatores ambientais e 9 fatores pessoais.
Conclusão: um total de 66 categorias foram identificadas a partir da percepção de
fisioterapeutas para avaliação da funcionalidade de puérperas. Esses achados são inéditos
a nível mundial e podem fortalecer a implementação do modelo biopsicossocial de
atenção à saúde dessa população.
ABSTRACT
Objective: To identify categories of the International Classification of Functioning,
Disability, and Health (ICF) to evaluate the functioning of postpartum women from the
perception of Brazilian physiotherapists and to carry out content validation. Material and
methods: a study developed from the Delphi methodology in three electronic rounds,
including Brazilian physiotherapists with expertise in women's health. The process
involved the capture of biopsychosocial aspects in the physiotherapeutic treatment of
postpartum women, identification of categories of the ICF and validation of content. Two
independent researchers analyzed the categories, with concordance evaluated by the
Kappa’s coefficient. The Content Validity Index was calculated by category and in total,
with a cut-off point set at 0.80. Descriptive statistics were performed to characterize the
sample. Results: The panel was composed by 45 participants, with a median age of 33
years, predominantly women (93.7%), Ph.D. (42.2%) and over ten years of experience
(40%). We identified 1,261 significant contents, associated to 258 categories of the ICF
and Personal Factors. Initially, 74 categories obtained a sufficiently high consensus for
judgment in the second round of Delphi, which were reduced to 66 specific categories
validated by 89% of experts at the end of the third round, 11 of body functions, 14 for
body structures, 14 activity and participation, 18 environmental factors and 9 personal
factors. Conclusion: A total of 66 categories were identified from the physiotherapists'
perceptions regarding the functioning of postpartum women. These findings are
unprecedented worldwide and may strengthen the implementation of the biopsychosocial
health care model for this population.
30
INTRODUÇÃO
Puerpério é o período na vida da mulher que ocorre após o parto, correspondendo

a expulsão da placenta até o retorno à condição fisiológica pré-gravídica. Pode ainda ser
dividido em puerpério imediato (1º ao 10º dia pós-parto), tardio (11º ao 42º dia) e remoto
(a partir do 43º dia até cerca de 1 ano)1. No geral, compreende uma fase particularmente
delicada e de evolução variável para cada mulher, na qual ela precisa adaptar as profundas
modificações biológicas ao exercício da maternidade, aos cuidados com o filho e ao novo
contexto familiar. Além disso, a falta de suporte familiar e social nesse momento, pode
gerar desgastes físicos, distúrbios de humor, estresse e sintomas de depressão nessas
mulheres2-4.
Nesse paradigma, a comunidade científica nas últimas décadas tem voltado sua
atenção para o cuidado integral em saúde da mulher, assumindo que além dos aspectos
biológicos, outros fatores como ambiente, relacionamentos, atitudes, cultura na qual a
mulher está inserida e apoio recebido são determinantes para a manutenção ou
recuperação da saúde, funcionalidade e qualidade de vida de puérperas5,6.
A fisioterapia, enquanto componente da reabilitação multiprofissional, tem por
objetivo favorecer a independência funcional dessas puérperas, através de diversas
abordagens de tratamento7. Estudos envolvendo cinesioterapia, terapias manuais,
recursos eletro-termo-fototerapêuticos e orientações domiciliares evidenciam melhora
das queixas comumente encontradas em puérperas, geralmente relacionadas a problemas
osteomioarticulares, como dor, perda de função e amplitude de movimento reduzida8. No
entanto, apesar dos benefícios obtidos na reabilitação, percebe-se na prática que há
dificuldade na adesão dessas mulheres ao tratamento por fatores ainda pouco explorados
na literatura9. Dessa forma, parece útil a utilização de um instrumento que avalie de forma
ampla e integrada os contextos de vida de cada paciente.
A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)10,
criada em 2001 pela Organização Mundial de Saúde (OMS), fornece um quadro útil para
alcançar esse entendimento e constitui uma linguagem universal entre os diferentes
profissionais de saúde. O termo funcionalidade abrange todas as funções do corpo,
atividades e participação. De acordo com a CIF, os problemas associados a uma doença
podem afetar a funcionalidade, desenvolver incapacidades (deficiências, limitações e
restrições) e são modificados por fatores contextuais, descritos como fatores ambientais
e pessoais11.
Paradoxalmente, a CIF com mais de 1400 categorias dificulta a aplicabilidade
clínica. Para facilitar a implementação da CIF pelos profissionais de saúde, foram
desenvolvidos os Core sets ou listas que reúnem categorias específicas para uma doença
ou estado de saúde12. Essa abordagem favorece uma avaliação ampla baseada em aspectos
biopsicossociais, cujo conteúdo específico inclui uma quantidade mínima de categorias,
mas tantas quantas forem essenciais para compreender todos os contextos de vida da
mulher.
Estudos prévios defendem que o processo de avaliação é fundamental para a
elaboração de planos terapêuticos voltados para reabilitação e funcionalidade. Uma
revisão de literatura foi desenvolvida13 com a inclusão de 19 artigos sobre o uso da CIF
no estabelecimento de metas terapêuticas em saúde. A partir das evidências encontradas
nesse estudo, os autores indicam que o processo de construção do planejamento
31
terapêutico tem como ponto de partida uma avaliação criteriosa, na qual deve-se
determinar o perfil de saúde do usuário através dos domínios da CIF. Assim, os
profissionais podem explicar aos pacientes sobre o seu estado de saúde e as opções de
intervenções para o seu perfil especificamente, facilitando a compreensão do paciente e
capacitando-o a participar ativamente no processo de estabelecimento de metas, dando
início ao tratamento de forma colaborativa. Consequentemente, ocorre otimização do
tempo e processo de trabalho dos profissionais de saúde que atuam em reabilitação, como
os fisioterapeutas14.
Até onde os autores deste artigo buscaram na literatura, não foram encontrados
estudos envolvendo a identificação de categorias da CIF para avaliação da funcionalidade
de mulheres no período puerperal. Apesar de ser uma fase importante e de grandes
alterações na vida das mães, os aspectos relacionados à sua funcionalidade permanecem
pouco exploradas. Por esta razão, este estudo tem por objetivos identificar categorias da
Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) para
avaliação da funcionalidade de puérperas a partir da percepção de fisioterapeutas
brasileiros e realizar validação de conteúdo.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo metodológico e de validade de conteúdo, utilizando o
método Delphi, desenvolvido por meio eletrônico, com a participação de fisioterapeutas
brasileiros com expertise na area de saúde da mulher. Este método tem por finalidade
obter o consenso de um grupo de indivíduos intitulados “especialistas” sobre um tema
específico15. O processo de identificação de categorias da CIF para avaliação da
funcionalidade de puérperas na perspectiva de fisioterapeutas brasileiros envolveu o
recrutamento de participantes para composição do painel de experts, a aplicação do
processo Delphi e a vinculação dos conceitos obtidos aos componentes e categorias da
CIF.
Este estudo foi submetido e aprovado pelo comitê de ética local da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, com protocolo CAAE: 61951816.6.0000.5568.
Recrutamento de participantes
A busca pelos profissionais para comporem o painel de especialistas foi realizada
de forma plurimetodológica, envolvendo i) contato via grupo com docentes de
instituições públicas e privadas que atuam na área de saúde da mulher envolvidos em
programas de pós-graduação da área 21; ii) contato via Associação Brasileira de
Fisioterapia em Saúde da Mulher – ABRAFISM; iii) busca ativa nas páginas públicas
dos cursos de graduação em Fisioterapia de Instituições de ensino superior das cinco
regiões do país, públicas e privadas, pelos contatos de docentes da área, iv) busca por
profissionais brasileiros com publicações na área de fisioterapia e puerpério através da
ferramenta Jane Biosemantics, Journal/Author Name Estimator
(http://jane.biosemantics.org/index.php) e, v) contatos pessoais dos pesquisadores.
32
Uma carta convite foi enviada por e-mail aos fisioterapeutas identificados na fase
preparatória, solicitando sua colaboração com a pesquisa. A carta continha informações
básicas sobre os pesquisadores responsáveis, justificativas, objetivos do projeto, do
processo Delphi e da linha de tempo esperada para esse estudo. Na carta foi explicitado
que seriam incluídos no estudo somente fisioterapeutas brasileiros com expertise na área
de Fisioterapia na saúde da mulher no período puerperal e pelo menos 1 ano de
experiência profissional.
Uma vez que o convite fosse aceito, através de consentimento assinado
eletronicamente, um formulário do Google docs contendo questões sobre aspectos
sociodemográficos, de experiência profissional e o início do Método Delphi era
disponibilizado e o profissional passava a fazer parte desta pesquisa.
Processo Delphi
Quando as evidências em saúde disponíveis para a prática clínica sobre um
determinado assunto são insuficientes, uma opinião consensual de especialistas pode ser
valiosa. Em princípio, existem 2 métodos de consenso para a opinião de especialistas
disponíveis: a Técnica de Grupo Nominal e o Método Delphi15. Enquanto a primeira
técnica necessita de uma reunião presencial e estruturada para discussão de opiniões, as
principais características do Método Delphi são a inclusão de especialistas em painel para
obtenção de dados, sem discussões face a face, favorecendo a inclusão de um número
maior de participantes sem limites geográficos.
O processo ocorre através da aplicação de questionários sequenciais, exposição de
distribuição das frequências de respostas em grupo e pelo menos 2 rodadas com feedback
entre elas15. A técnica é definida por: anonimato, não há necessidade de exposição da
opinião pessoal de forma individual para outros participantes do processo; iteração, pois
permite que os membros alterem suas opiniões entre as rodadas; e feedback controlado,
que mostra a distribuição das respostas individual e em grupo até chegar a um consenso
final16.
específicas16. Um exemplo do uso do método Delphi para estabelecer consenso clínico
foi publicado recentemente17, foi conduzida em duas rodadas por e-mail utilizando a
técnica Delphi. Os autores objetivaram identificar as categorias da Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde que descrevem os problemas mais
comuns e relevantes dos pacientes, administrados por fisioterapeutas, em hospitais
brasileiros, nos contextos de cuidados agudos e pós-agudos. Eles incluíram 47
fisioterapeutas do grupo de cuidados agudos e 30 fisioterapeutas do ambiente de cuidados
pós-agudos. Um nível de 80% de consenso ou superior foi estabelecido para a seleção das
categorias dos componentes da CIF (Funções do Corpo, Estruturas do Corpo, Atividades
e Participação e Fatos Ambientais). Ao final, obtiveram duas listas curtas para serem
usadas na prática clínica, compreendendo 39 categorias de CIF para cenários de cuidados
agudos e 53 para configurações de cuidados pós-agudos através do método de consenso
Delphi. Achados como esse indicam que as evidências baseadas em consenso de
33
especialistas devem ser exploradas como outra ferramenta para melhorar a qualidade do
tratamento para nossos pacientes.
No presente estudo, o método Delphi foi aplicado em três etapas com o intuito de
extrair, reunir e fornecer informações sobre a funcionalidade de puérperas a partir do
conteúdo da CIF a partir do ponto de vista de fisioterapeutas brasileiros com expertise em
saúde da mulher. Para cada rodada do Método Delphi, estipulou-se até três contatos via
e-mail para que os participantes pudessem responder ao questionário, de forma a tentar
incluir o máximo de especialistas possível e evitar perdas na amostra desse estudo. O
processo e as questões norteadoras da pesquisa via e-mail utilizando o Método Delphi são
especificadas no Quadro 1.
(QUADRO 1)
Primeira rodada
Após a aceitação do convite para colaborar com a pesquisa, através de
consentimento assinado eletronicamente, os participantes foram convidados a completar
questões específicas sobre características sociodemográficas (sexo, idade e região do país
onde trabalha) e experiência profissional (especialização em saúde da mulher, maior
titulação, tempo de experiência profissional, auto percepção de expertise e local de
trabalho), além da questão norteadora exposta no Quadro 1. Nesse momento, os
participantes precisariam discorrer sobre todos os problemas de puérperas, bem como os
recursos e aspectos ambientais relevantes no tratamento fisioterapêutico para cada
componente do modelo da CIF, a saber: Funções e Estruturas do corpo, Atividade e
Participação, Fatores Ambientais e Fatores Pessoais. O constructo desta questão teve
como objetivo encorajar os participantes a considerar não apenas problemas de
funcionalidade, mas também recursos e fatores contextuais, conforme modelo da CIF.
As respostas coletadas foram analisadas para identificação de unidades de
conteúdo significativo e depois vinculadas com as categorias próprias da CIF. A partir
das categorias que emergiram das respostas dos especialistas, foi composta uma primeira
lista de categorias consideradas essenciais para classificação da funcionalidade das
puérperas, desde que fosse citada por pelo menos 75% dos especialistas.
Segunda rodada
Nessa rodada os especialistas receberam a primeira versão da lista contendo
categorias da CIF, relacionadas às respostas da primeira rodada. Para cada categoria
foram incluídos código, nome e definição dispostos na CIF18. O especialista era então
convidado, após a leitura dessas informações, a expor sua opinião, item a item, se
concordava com a pertinência da categoria para classificação da funcionalidade da mulher
no período puerperal. Para cada categoria havia a opção de resposta “sim” ou “não”,
vinculada a questão geral norteadora. Novamente, as respostas foram analisadas e as
frequências de respostas foram utilizadas para composição da etapa subsequente.
Terceira rodada
Na última rodada do procedimento Delphi, os participantes receberam a mesma
lista de categorias da CIF da segunda rodada, acrescida da proporção em porcentagem
34
dos participantes que concordaram que cada categoria possuía relevância para a
classificação da funcionalidade. Os participantes precisaram responder as mesmas
perguntas da rodada anterior, podendo manter ou alterar a inclusão da (s) categoria (s) da
CIF na lista de categorias para puérperas pela percepção de fisioterapeutas especialistas,
tendo em conta a respostas do grupo e sua resposta individual anterior. Ao final desta
rodada foram definidas as categorias finais obtidas por consenso do painel de especialistas
através do Método Delphi.
Identificação das categorias da CIF a partir das respostas dos especialistas

O processo de identificação das categorias foi realizado de forma independente
por dois pesquisadores com experiência na metodologia mais utilizada na literatura19.
Desenvolvida desde 2002, na última atualização realizada em 2016, os autores
encontraram mais de 100 publicações envolvendo a vinculação das informações em saúde
à CIF, principalmente quanto a questionários para avaliação do estado de saúde,
avaliações e intervenções clínicas. De acordo com essa metodologia, 10 regras principais,
e 5 regras adicionais orientam os pesquisadores passo a passo para a vinculação de
informações em saúde com categorias da CIF. Inicialmente os pesquisadores analisaram
de maneira independente todas as respostas dos participantes na primeira rodada do
método Delphi e extraíram as unidades de conteúdos significativos. Considera-se unidade
de conteúdo significativo ou conceito significativo uma descrição específica que envolve
um tema comum. Em seguida, esse conteúdo principal foi associado a uma categoria
específica presente na CIF.
Nesse estudo, após a identificação das categorias da CIF de forma independente
entre os pesquisadores, a concordância entre eles foi avaliada por meio do coeficiente de
Kappa. Em casos de discordância entre os pesquisadores quanto a vinculação de conteúdo
significativo a uma categoria específica da CIF, um terceiro pesquisador atuou como juiz,
decidindo sobre a categoria mais adequada para o conteúdo em questão. Os conteúdos
que não tinham representação da CIF foram definidos como "não cobertos".
Embora mencionada como componente de fatores contextuais que podem alterar
a funcionalidade de um indivíduo, na CIF não há categorias relativas aos Fatores Pessoais.
Considerando a relevância desse componente, este estudo adotou a lista de categorias
criada por pesquisadores em 201820. Esses autores usaram a lesão medular como um caso
de incapacidade e a partir disso coletaram dados de revisões de literatura científica,
rodadas de discussão e análises secundárias qualitativas com o objetivo de desenvolver
uma representação e organização das informações que descrevem a experiência de vida
das pessoas na perspectiva de Fatores Pessoais à luz da Classificação Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. Foram identificadas 7 áreas principais e sugeridas
76 categorias a partir de uma perspectiva de Fatores Pessoais que incluiu fatos individuais
(29 categorias), experiência subjetiva (27) e padrões recorrentes de experiência e
comportamento (20). Os autores recomendam a sua aplicação e validação para potencial
implementação na prática clínica.
35
Métodos estatísticos
A análise estatística foi realizada utilizando o programa Statistical package for
the social sciences (SPSS, versão 20.0). Estatísticas descritivas foram calculadas para
caracterização da amostra. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para verificar a
normalidade desses dados. As variáveis sociodemográficas e de experiência profissional
dos participantes serão apresentadas nos resultados por mediana e intervalo interquartil,
quando quantitativa, enquanto as categóricas ficarão dispostas através de frequências
absolutas (n) e relativas (%).
A análise dos dados obtidos pelo método de consenso Delphi envolveu o cálculo
da frequência absoluta e relativa de cada categoria identificada na primeira rodada, bem
como as frequências das respostas captadas na segunda e na terceira rodada do processo.
A partir desses dados foi possível realizar o feedback controlado para os participantes da
pesquisa.
No processo de identificação de categorias da CIF, a concordância entre os dois
pesquisadores independentes foi realizada por meio do Coeficiente Kappa21. Os valores
do coeficiente Kappa variam de 0 a 1, no qual 1 indica concordância perfeita e 0 indica
que não há acordo adicional além do que é esperado por acaso. Valores entre 0,61 a 0,80
significam concordância substancial, enquanto a partir de 0,81 a 1 representam
concordância excelente entre os pesquisadores. Nesse estudo, o processo de identificação
das categorias apresentou excelente concordância entre os pesquisadores com Coeficiente
Kappa = 0,88.
O índice de validade de conteúdo (IVC)22 avalia o grau em que cada elemento de
um instrumento de medida é relevante e representativo de um constructo com um
propósito de avaliação específico. No presente estudo, foi calculado o IVC de cada
categoria identificada da CIF, sendo estabelecido um valor de ≥80% de consenso entre os
participantes como suficientemente alto para inclusão na lista final de categorias da CIF
para puérperas, sob a perspectiva de fisioterapeutas especialistas na área de saúde da
mulher. Para validação final foi calculada a razão entre a quantidade de categorias com
IVC ≥80% e o número total de categorias para a segunda e a terceira rodada do método
Delphi. Dessa forma, foram obtidos valores de IVC ao final da segunda rodada de 0,946
e na terceira rodada de 0,892. A literatura recomenda como valores acima de 90% como
aceitáveis para validação de conteúdo22. Metodologia semelhante foi encontrada em
outros estudos quanto a identificação de categorias da CIF12,14,16,17.
RESULTADOS
Caracterização do painel de especialistas
A coleta de dados para esta pesquisa foi realizada entre os meses de agosto e
dezembro de 2018. No primeiro mês ocorreu a captação do contato de fisioterapeutas com
experiência em saúde da mulher. O endereço eletrônico de 91 fisioterapeutas foi obtido a
partir da busca em associações, universidades, pesquisas na literatura e indicações
pessoais. Para todos esses foi enviada uma carta convite para colaboração com a pesquisa.
A partir de setembro foi iniciado o processo de identificação de categorias da CIF para
36
classificação da funcionalidade de puérperas por meio do método de consenso Delphi.
Desse universo de fisioterapeutas contatados, um total de 47 profissionais das cinco
regiões do Brasil aceitaram o convite para colaborar com a pesquisa, através da assinatura
eletrônica de consentimento, respondendo inicialmente ao questionário sociodemográfico
e de experiência profissional, seguido pela resposta da primeira etapa do método Delphi.
Houve a exclusão de dois 2 participantes por avaliarem sua expertise como baixa.
Portanto, o painel de especialistas foi composto por 45 fisioterapeutas. Os dados
sociodemográficos e de experiência profissional extraídos dessa amostra foram avaliados
quanto a sua normalidade e apresentaram distribuição não paramétrica para todas as
variáveis (p<0,05). A caracterização dos participantes está disposta na Tabela 1.
(TABELA 1).
Processo Delphi e identificação de categorias da CIF

A primeira rodada do método Delphi foi concluída por 45 fisioterapeutas. Como
produto dessa etapa, foram encontrados 1.261 conceitos significativos, que após processo
de identificação de conteúdo próprio da CIF foram associados a 258 categorias da CIF e
de fatores pessoais. E, 5 conceitos significativos não foram contemplados pela CIF, todos
relacionados aos Fatores Pessoais. As categorias que apresentaram uma frequência
mínima de 75% de citação foram incluídas na primeira versão da lista de itens da CIF
para puérperas, cujo conteúdo foi enviado aos participantes na segunda rodada do
processo Delphi.
Do painel inicial de fisioterapeutas, 30 participantes (66,7%) responderam ao
questionário enviado na segunda rodada, informando sua opinião acerca da relevância das
74 categorias específicas identificadas ao final da primeira rodada para classificação da
funcionalidade de puérperas.
O questionário da terceira rodada continha a mesma lista de categorias da segunda
rodada, acrescida das frequências de respostas do grupo para cada categoria na rodada
anterior. A validação de conteúdo final foi realizada por 28 participantes que
determinaram um nível de consenso ≥80% para inclusão de cada categoria identificada.
A partir dos resultados desse estudo foram identificadas 66 categorias da CIF como mais
relevantes para classificação da funcionalidade de puérperas, pela perspectiva dos
fisioterapeutas especialistas, sendo 11 de funções do corpo, 14 para estruturas do corpo,
14 atividade e participação, 18 fatores ambientais e 9 fatores pessoais. A tabela 2
apresenta o processo de identificação e validação dessas categorias ao longo do processo
Delphi.
(TABELA 2).
O perfil funcional, envolvendo a distribuição das categorias selecionadas por
fisioterapeutas brasileiros com expertise em saúde da mulher para puérperas está descrita
na Tabela 3. Foram identificadas, ao final, 4 categorias de 1º nível, 50 de segundo nível,
10 de terceiro nível e 2 de 4º nível pela perspectiva de fisioterapeutas especialistas
brasileiros na avaliação da Funcionalidade de mulheres no puerpério.
(TABELA 3).
37
DISCUSSÃO
Este é o primeiro estudo em âmbito nacional e internacional a identificar
categorias relevantes da CIF para avaliação de mulheres no período puerperal sob o ponto
de vida de fisioterapeutas na área de saúde da mulher, utilizando o método de consenso
Delphi, no que concerne à sua prática tanto em relação ao cuidado, quanto às intervenções
realizadas nessas pacientes, considerando aspectos biológicos, individuais e sociais.
Para profissionais de reabilitação, especialmente fisioterapeutas, a avaliação
detalhada da funcionalidade é fundamental para o estabelecimento de metas terapêuticas,
visto que atuam com o propósito de inserir ou reinserir o indivíduo à sociedade em
condições de desenvolver suas atividades da maneira mais independente possível7. No
entanto, avaliações subjetivas ou utilização de instrumentos não padronizados podem
retardar a identificação de aspectos relevantes para recuperação da saúde do paciente,
incluindo os fatores ambientais e pessoais, impactando na sua evolução terapêutica. Dessa
forma, os resultados desse estudo reforçam a necessidade de adoção do modelo
biopsicossocial para facilitar a compreensão, colaboração e otimização de intervenções
voltadas à funcionalidade da puérpera.
Sabe-se que o período pós-parto materno incorpora mudanças físicas, psíquicas e
comportamentais. Os componentes de Funções do corpo e Estrutura do corpo, somaram
26 categorias, representando 40% do total de categorias selecionadas como mais
relevantes na perspectiva de fisioterapeutas. Entre as categorias mais citadas, alterações
das Funções do sono (b134) representam um dos principais problemas enfrentado pelas
mães, variando de acordo com fatores biológicos, do nível de dependência do bebê em
relação aos seus cuidados e do nível de apoio social recebido. Com isso, muitas mães
apresentam prejuízos funcionais relacionados à dificuldade na realização de sua rotina
diária, cuidados com a própria saúde, atividades e participação social, podendo gerar
estresse e frustração23. Os problemas do sono, que tendem a ser negligenciados, estão
relacionados à saúde mental, principalmente no primeiro mês pós-parto e que são
necessárias avaliações desse aspecto para proteção da saúde mental das puérperas24.
Ainda em Funções do Corpo, a categoria sensação de dor (b280) foi selecionada
por unanimidade dos participantes ao final da terceira rodada do método Delphi. A
sensação de dor não depende somente da natureza e da intensidade do estímulo.
A abordagem biopsicossocial descreve a dor como uma integração multidimensional e
dinâmica entre fatores fisiológicos, psicológicos e sociais que se influenciam
reciprocamente25. A qualidade e a quantidade da dor dependem do entendimento da
situação geradora da dor, experiência prévia com o desencadeador álgico, cultura, da
atenção, ansiedade e capacidade de cada pessoa em se abstrair de distrações e dos
sentimentos de controle da dor. Além disso, traços de personalidade podem influenciar o
desenvolvimento e adaptação à dor em curso26. Assim, a organização de ideias teóricas
e achados empíricos se faz necessária para o entendimento da dor e escolha de
tratamento adequada para cada paciente. Escalas tradicionalmente utilizadas para
avaliação da dor geralmente abordam apenas o domínio fisiológico. A CIF apresenta
vantagem em relação às demais, pois aborda de forma biopsicossocial a sensação de dor,
ajudando a identificar e tratar os pacientes mais resistentes ao tratamento, mais propensos
à comorbidade e mais vulneráveis a entrar no ciclo vicioso de dor crônica, sofrimento e
incapacidade27.
Estima-se que, aproximadamente, metade das puérperas pode ter prejuízos na
função da musculatura do assoalho pélvico, devido à redução de tônus, sobrecarga das
38
estruturas da região pélvica e traumas decorrentes do parto, culminando em disfunção
urinária, de defecação, disfunção sexual, prolapso de órgãos pélvicos ou perda
involuntária de urina, fezes e gases28-30. A busca pela Fisioterapia pode se relacionar com
a expectativa das mulheres de retornarem as suas funções básicas de eliminação e, por
esse motivo, pode ter sido citado com grande nível de consenso pelos especialistas.
Visando reduzir o viés na interpretação dos componentes do modelo
Biopsicossocial foi utilizado como estratégia a inserção das definições das categorias da
CIF. Acreditamos que essa compreensão foi alcançada no componente Atividades e
Participação, devido a quantidade expressiva de conceitos significativos vinculados à
CIF. Mulheres no puerpério imediato, geralmente apresentam dificuldade quanto à sua
mobilidade, transferências e deambulação8. No entanto, essas mulheres muitas vezes
acumulam as atividades domésticas, manutenção da própria saúde e do bebê, além das
relações com parceiros e familiares, conforme relevância apontada pelos participantes
dessa pesquisa. Na literatura disponível, este componente da CIF voltada para puérperas
permanece pouco explorado, limitando a discussão dos resultados obtidos. Os autores
sugerem o desenvolvimento de novos estudos a fim de esclarecer os domínios envolvidos
com a funcionalidade de puérperas.
Em relação aos fatores ambientais, todos os capítulos da CIF foram
representados, incluindo três categorias de primeiro nível (Apoio e relacionamentos,
Atitudes e Serviços, sistemas e políticas). Família, amigos, conhecidos, profissionais de
saúde e outros profissionais foram mencionados como rede de apoio essencial. Esses
achados se afinam com o modelo de promoção a saúde perinatal proposto por
pesquisadores em 201331. Segundo esses pesquisadores, as mães almejam recuperação
física e satisfazer as necessidades pessoais e dos membros da família. Durante o
puerpério, as mulheres relatam a necessidade de auxílio com cuidados infantis e
domésticos, para que possam completar atividades básicas de autocuidado como tomar
banho, comer e dormir. Outro estudo32 realizou a vinculação de instrumentos para
medidas genéricas de fatores ambientais em saúde com categorias da CIF e mostrou que
Produtos e tecnologia (e1), assim como os Ambientes naturais e artificiais (e2), foram
mais amplamente representados do que o apoio social (e3), atitudes (e4), bem como
Sistemas, serviços e políticas (e5). Já no presente estudo, apenas três categorias foram
inseridas para Produtos e Tecnologias, relacionadas a uso pessoal na vida diária e
transporte, e não houve nenhuma categoria indicada para composição do domínio
Ambiente natural e mudanças ambientais feitas pelo ser humano, enquanto houve maior
representação das categorias e3, e4 e e5. Esses estudos corroboram com os achados do
presente estudo, no qual a identificação de categorias da CIF relacionadas aos Fatores
Ambientais sugere que o suporte social surge como uma necessidade-chave para a
Funcionalidade de mulheres no puerpério.
Considerando a relevância da Fatores Pessoais para a abordagem biopsicossocial
da CIF, este estudo adotou a sugestão de categorização deste componente proposta por
estudo anterior20. Esses autores sopesaram que os demais componentes da CIF, são
condições necessárias, mas não suficientes para explicar a Funcionalidade de um
indivíduo. Embora não sejam oficialmente classificados na CIF, os Fatores pessoais
dependem e surgem em interação com todos os outros componentes da CIF, exercendo
impacto positivo ou negativo no programa de intervenções em saúde. São relacionados a
sexo, idade, raça, estilo de vida, experiência prévia e atual, padrão de comportamento,
qualidades psicológicas, nível educacional e profissional, dentro outros. Com isso, 9
categorias foram identificadas e todas obtiveram consenso final suficientemente alto para
compor o objeto final desta pesquisa. As cinco categorias identificadas como “não
39
cobertas” foram relacionadas às questões pessoais. Juntamente ao estudo mencionado,
com os resultados obtidos na presente pesquisa pretende-se estimular uma maior
discussão científica sobre o componente de fatores pessoais na Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde, incluindo sua aplicação e
posterior validação para potencial implementação na prática clínica.
Itens como postura e amamentação não estão descritos precisamente nas
categorias disponíveis na CIF. Em relação a postura, embora a categoria CIF de Atividade
e Participação, descrita como manter a posição do corpo (d415) envolva os aspectos
estáticos da postura, os aspectos dinâmicos não são contemplados. Outro componente não
especificamente representado na CIF que poderia estar relacionado às funções e estruturas
do corpo é a amamentação, citada com frequência entre os participantes. Foi realizada
vinculação à categoria Lactação (b6603), a qual se refere especificamente à produção e
secreção do leite, mas não ao ato de amamentação em si. No entanto, sabe-se que a
amamentação envolve aspectos tanto a integridade anatômica e fisiológica da mama,
quanto a interação com o bebê e as condições socioculturais favoráveis. A incapacidade
de realização dessa função pode desencadear distúrbios emocionais, de sono e estresse na
mãe e familiares (b152)2,6. Outro destaque foi observado na rodada final de avaliação, na
qual cinco categorias relacionadas à Atividades e Participação foram excluídas, com
conteúdo relacionados à relações com estranhos, formais, informais, associações
informais e, em especial, Vida Comunitária com consenso de 78,6% entre os
participantes.
Diante de todos os resultados desse estudo, no qual os componentes do corpo se
sobressaltaram em relação aos demais, vale refletir: os profissionais de saúde em questão
permanecem adotando o modelo biomédico de assistência? Modelo este centrado nos
processos biológicos envolvidos nas deficiências dos usuários, em contrapartida ao
modelo biopsicossocial sugerido pela OMS. Em parte, pode-se atribuir tais achados à
própria formação fisioterapêutica, essencialmente com conteúdos biológicos,
dificultando a compreensão de componentes biopsicossociais de saúde. Além disso, pode-
se inconscientemente priorizar a figura socialmente construída de “mãe”, com
exclusividade de atenção ao recém-nascido em detrimentos às próprias necessidades da
mulher.
Soma-se a isso, a carência de estudos relacionados às condições de saúde da
população feminina. Em busca literária não foi encontrado nenhum estudo que utilize a
CIF como instrumento de avaliação da funcionalidade, incapacidade e saúde de mulheres
no puerpério, causando confusão entre conceitos e abordagens. Por este motivo, talvez
ainda haja dificuldade para elaboração de planos terapêuticos voltados para a reabilitação
de mulheres no período puerperal com utilização da CIF, assumindo frequentemente os
aspectos biológicos como fonte de atenção em processos de reabilitação terapêutica.
A CIF foi lançada pela OMS no ano de 2001 e atualmente encontra-se em processo
de implementação em instituições de ensino e clínicas no Brasil. Alguns profissionais
parecem não conhecer a fundo sua proposta inovadora e recente da classificação da
funcionalidade de usuários dos serviços de saúde a partir de domínios relacionados ao
corpo, atividade e participação, bem como aos fatores ambientais e pessoais, que
interagem conjuntamente em prol da saúde e qualidade de vida de um indivíduo. A
compreensão deste modelo de cuidado em saúde urge como necessidade para avaliar e
medir contextos e experiências de saúde, para fins clínicos, para o gerenciamento do
sistema de saúde, para a pesquisa e para toda a resposta da sociedade às necessidades de
saúde da população. Tanto o conteúdo quanto o escopo da CIF apontam seu valor
40
potencial para as profissões de reabilitação, especialmente os fisioterapeutas, que podem
utilizá-la para avaliar de forma abrangente o estado funcional do paciente e
consequentemente planejar uma intervenção individualizada, minimizar fatores
contextuais que possam dificultar o envolvimento dessas mulheres com a terapia,
aspectos que são essenciais para o sucesso terapêutico33.
específicas, como discutido ao longo deste artigo. Para o objetivo desse estudo, o método
se mostrou apropriado, pois foi possível identificar categorias relevantes na avaliação da
funcionalidade de puérperas a partir da opinião e consenso dos participantes. Os
resultados reforçam que as evidências baseadas em consenso de especialistas devem ser
exploradas como ferramenta para melhorar a qualidade do tratamento par usuários dos
serviços de saúde. No entanto, esse estudo apresenta limitações e requer cautela na
extrapolação dos dados, pois o Delphi se configura como um método subjetivo e o painel
de especialistas não representa o espectro total de fisioterapeutas com expertise em saúde
da mulher em todo o mundo. A validação de conteúdo é um ponto forte desse estudo, pois
representa um passo essencial no desenvolvimento de novas medidas em saúde,
permitindo e assegurando a associação de conceitos subjetivos com indicadores
observáveis e mensuráveis.
CONCLUSÃO
Um total de 66 categorias foram identificadas a partir da percepção de
fisioterapeutas em relação à avaliação da funcionalidade de puérperas. Esses achados são
inéditos a nível mundial e podem fortalecer a implementação do modelo biopsicossocial
da CIF na atenção à saúde dessa população.
O processo de avaliação ampla obtida através da aplicação da CIF, considerando
a funcionalidade como principal indicador de saúde para profissionais e reabilitação, é
fundamental para determinação do perfil de saúde dos pacientes e consequente elaboração
de planos terapêuticos. A utilização da CIF facilita e unifica a comunicação entre
profissionais, otimizando condutas em reabilitação em prol da melhoria da funcionalidade
de mulheres no período puerperal.
REFERÊNCIAS
1. Brasil, Ministério da Saúde. Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à
mulher. 1 ed. Brasília, 2001.
2. Ramakrishna S, Cooklin AR, Leach LS. Comorbid anxiety and depression: a
community-based study examining symptomology and correlates during the postpartum
period. J Reprod Infant Psychol. 2019;20:1-12.
https://doi.org/10.1080/02646838.2019.1578870
3. Keag OE, Norman JE, Stock SJ. Long-term risks and benefits associated with cesarean
delivery for mother, baby, and subsequent pregnancies: Systematic review and meta-
analysis. PLoS Med. 2018;15(1). https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002494
41
4. Okun ML, Mancuso RA, Hobel CJ, Schetter CD, Coussons-Read M. Poor sleep quality
increases symptoms of depression and anxiety in postpartum women. J Behav Med.
2018;41:703–710. https://doi.org/10.1007/s10865-018-9950-7
5. World Health Organization. Trends in maternal mortality: 1990 to 2013. Estimates by
WHO, UNICEF, UNFPA, The World Bank and the United Nations Population Division.
Geneva: World Health Organization; 2014.
6. Shaw E, Levitt C, Wong S, Kaczorowski. Systematic review of the literature on
postpartum care: effectiveness of postpartum support to improve maternal parenting,
mental health, quality of life, and physical health. J Birth. 2006;33(3):210-20.
https://doi.org/10.1111/j.1523-536X.2006.00106.x
7. Odunaiya NA, Temitayo I, Fawole AO, Oguntibeju OO. Attitude and practices of
obstetricians and gynecologists towards involvement of physiotherapists in management
of obstetric and gynecologic conditions. Int J Womens Health. 2013;5:109–114.
https://doi.org/10.2147/IJWH.S34350
8. Santana LS, Gallo RBS, Marcolin AC, Ferreira CHJ, Quintana SM. Utilização dos
recursos fisioterapêuticos no puerpério: revisão da literatura. Femina. 2011;39(5):245-
250.
9. Chiarellia P, Murphyb B, Cockburn J. Acceptability of a urinary continence promotion
programme to women in postpartum. J Obstet Gynaecol. 2003;110:188–196.
https://doi.org/10.1046/j.1471-0528.2003.02205.x
10. OMS. CIF: Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. 1.
ed., 2. reimpr. atual. São Paulo, Ed. USP; 2015.
11. Ribeiro, M. Core sets da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade
e Saúde. Rev Bras Enferm. 2011;64(5):938-946.
12. Kirchberger I, Cieza A & Stucki G. Validation of the Comprehensive ICF Core Set
for rheumatoid arthritis: The perspective of psychologists. Psychol Health.
2008;23(6):639-659. https://doi.org/10.1080/14768320701244076
13. Constand MK & MacDermid JC. Applications of the International Classification of
Functioning, Disability and Health in goal-setting practices in healthcare. Disabil
Rehabil, 2014;36(15):1305–1314. https://doi.org/10.3109/09638288.2013.845256
14. Castaneda L, Bergmann A, Castro S, Koifman R. Functioning in Women with
Cervical Cancer in Brazil: the Perspective of Experts. Rev Bras Ginecol Obstet. 2018 de
Maio; 40(5):260-265. https://doi.org/10.1055/s-0038-1646921
15. McMillan SS, King M, Tully MP. How to use the nominal group and Delphi
techniques. Int J Clin Pharm. 2016;38(3):655-62. https://doi.org/10.1007/s11096-016-
0257-x
16. Hohmann E, Cote MP, Brand JC. Research Pearls: Expert Consensus Based Evidence
Using the Delphi Method. Arthroscopy. 2018;12:3278-3282.
https://doi.org/10.1016/j.arthro.2018.10.004
17. Paschoal LN, Souza PN, Buchalla CM, Brito CMM, Battistella LR. Identification of
relevant categories for inpatient physical therapy care using the International
Classification of Functioning, Disability and Health: a Brazilian survey. Braz J Phys Ther.
2018;143. https://doi.org/10.1016/j.bjpt.2018.08.006
18. WHO. The International Classification Functioning, Disability and Health. Geneve:
World Health Organization. 2001.
42
19. Cieza A, Fayed N, Bickenbach J, Prodinger B. Refinements of the ICF Linking Rules
to strengthen their potential for establishing comparability of health information. Disabil
Rehabil. 2019;41(5):574-583. https://doi.org/10.3109/09638288.2016.1145258
20. Geyh S, Schwegler U, Peter C, Muller R. Representing and organizing information to
describe the lived experience of health from a personal factors perspective in the light of
the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF): a discussion
paper, Disability and Rehabilitation. Disabil Rehabil. 2018;6:1-12.
https://doi.org/10.1080/09638288.2018.1445302
21. Rosner, B. Fundamentals of Biostatistics. 8th. ed., Cengage Learning, Boston. 2016.
22. Alexandre NMC, Coluci MZO. Validade de conteúdo nos processos de construção e
adaptação de instrumentos de medidas. Ciência & Saúde Coletiva. 2011;16(7):3061-
3068. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232011000800006.
23. McBean AL, Kinsey SG, Montgomery-Downs HE. Effects of a single night of
postpartum sleep on childless women's daytime functioning. Physiol Behav.
2016;156:137–147. https://doi.org/10.1016/j.physbeh.2016.01.014
24. Adachi Y, Sawa R, Ueda M, Shimai S. The relationship between sleep and subjective
mental health at one month postpartum in Japanese women. Nihon Koshu Eisei Zasshi.
2018;65(11):646-654. https://doi.org/10.11236/jph.65.11_646
25. Meints SM, Edwards RR. Evaluating psychosocial contributions to chronic pain
outcomes. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2018;20(87):168-182.
https://doi.org/10.1016/j.pnpbp.2018.01.017
26. Marquez JO. A dor e os seus aspectos multidimensionais. Cienc. Cult. 2011;63(2):28-
32. http://dx.doi.org/10.21800/S0009-67252011000200010
27. Naylor B, Boag S, Gustin SM. New evidence for a pain personality? A
critical review of the last 120 years of pain and personality. Scand J Pain. 2017;17:58-67.
https://doi.org/10.1016/j.sjpain.2017.07.011
28. Woodley SJ, Boyle R, Cody JD, Mørkved S, Hay-Smith EJC. Pelvic floor muscle
training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and
postnatal women. Cochrane Database Syst Rev. 2017.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD007471.pub3
29. Hwang, JY, Kim, B. e Song, SH. Parity: a risk factor for decreased pelvic floor muscle
strength and endurance in middle-aged women. Int Urogynecol J. 2019 Jun;30(6):933-
938. https://doi.org/10.1007/s00192-019-03913-0
30. Aguirre F, Esquerda J, Yunker A. Factors Associated With Nonadherence to Pelvic
Floor Physical Therapy Referral for the Treatment of Female Pelvic Pain. Phys Ther.
2019. https://doi.org/10.1093/ptj/pzz050
31. Fahey JO, Shenassa E. Understanding and Meeting the Needs of Women in the
Postpartum Period: The Perinatal Maternal Health Promotion Model. J Midwifery
Womens Health. 2013;58:613–621. https://doi.org/10.1111/jmwh.12139
32. Reinhardt JD, Miller J, Stucki G, Sykes C, Gray DB. Measuring impact of
environmental factors on human functioning and disability: a review of various scientific
approaches. Disabil Rehabil. 2011; 33(23–24): 2151–2165.
https://doi.org/10.3109/09638288.2011.573053
43
33. Castaneda L, Bergmann A, Bahia L. A Classificacão Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde: uma revisão sistemática de estudos observacionais. Rev Bras
Epidemiol. 2014:437-451. http://dx.doi.org/10.1590/1809-4503201400020012ENG
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Quadro 1. Processo Delphi – Atribuições e rodadas.
MÉTODO DELPHI ATIVIDADES DOS ATIVIDADES DOS

PESQUISADORES ESPECIALISTAS
Envio de e-mail com informações Responder ao questionário com

gerais, instruções, um questionário indicação de conceitos que serviriam
sociodemográfico e com a seguinte para compor uma lista de problemas
pergunta aberta: dos pacientes, recursos dos pacientes e
aspectos ambientais tratados por
PRIMEIRA RODADA "Quais são os problemas dos pacientes, fisioterapeutas em mulheres no pós-
os recursos dos pacientes e os aspectos parto imediato e tardio
ambientais tratados por fisioterapeutas
em pacientes no período puerperal?"
 Vinculação de respostas às
categorias da CIF
Os especialistas recebem um e-mail com Julgamento (sim / não) se as categorias

instruções e o questionário para a listadas na CIF refletem o tratamento
segunda rodada com a seguinte dado por fisioterapeutas às puérperas
pergunta:
"Você concorda que essas categorias
da CIF representam problemas dos
SEGUNDA RODADA pacientes, recursos dos pacientes ou
aspectos ambientais tratados por
fisioterapeutas em mulheres no período
puerperal?"
• Cálculo de frequências (% de
respostas “sim”)
• Feedback do julgamento individual
e respostas do grupo
Os especialistas receberão um e-mail Julgamento (sim / não) se as categorias
com instruções e o questionário para a listadas na CIF refletem o tratamento
terceira rodada com a seguinte pergunta: dado por fisioterapeutas às puérperas.
"Considerando as respostas do grupo e
sua resposta individual na segunda
TERCEIRA RODADA rodada, você concorda que essas
categorias da CIF representam os
problemas dos pacientes, os recursos
dos pacientes ou aspectos ambientais
tratados por fisioterapeutas em
pacientes no período puerperal?"
 Cálculo de frequências (% de
respostas “sim”)
44
 Análise final para vinculação à CIF.
TABELAS
Tabela 1: Perfil sociodemográfico e experiência profissional do painel de fisioterapeutas

especialistas em saúde da mulher no puerpério.
Variáveis Mediana IQ (25%-75%)
Idade (em anos) 33 27; 39
n Frequência (%)
Sexo
Feminino 42 93,3%
Masculino 3 6,7%
Especialização em Saúde da mulher
35 77,8%
Maior titulação
3 6,7%
Graduação
8 17,8%
Especialização
13 28,9%
Mestrado
21 46,6%
Doutorado
Tempo de experiência
1-5 anos 16 25,5%
6-10 anos 11 24,4%
Mais de 10 anos 18 40,0%
Auto percepção de expertise

Moderada 6 13,3%
Alta 39 86,7%
Região do Brasil
Nordeste 34 75,6%
Norte 1 2,2%
Centro-oeste 2 4,4%
Sudeste 3 6,7%
Sul 5 11,1%
Local de atuação
Instituição de ensino 21 46,7%
Hospital 4 8,9%
Clínica 3 6,7%
Outro 1 2,2%
Mais de 1 opção 16 35,6%
Legenda: IQ: Intervalo Interquartil.
45
Tabela 2. Categorias da CIF obtidas através das respostas e consenso dos participantes.
Frequências relativas e absolutas de participantes que consideraram cada categoria da CIF
como relevante na segunda e terceira rodada até a inclusão na Lista de categorias da CIF
para puérperas (letras em negrito) e categorias da CIF vinculadas às respostas dos
participantes, mas não incluídas no produto final.
Concordância entre participantes Lista final da CIF
Código da CIF
Categorias para a seleção da categoria CIF para puérperas
1º 2º 3º da CIF Segunda Terceira
≥80% de consenso
nível nível nível rodada (n=30) rodada (n=28)
0 14 3 Componente Funções do corpo % %
b134 Funções do sono 96,7% 100% Sim
b152 Funções emocionais 93,3% 96,4% Sim
b280 Sensação de dor 100% 100% Sim
b415 Funções dos vasos sanguíneos 93,3% 92,9% Sim
b440 Funções respiratórias 93,3% 96,4% Sim
b515 Funções digestivas 80% 82,1% Sim
b525 Funções de defecação 100% 100% Sim
b620 Funções urinárias 93,3% 96,4% Sim
b6202 Continência urinária 100% 100% Sim
b640 Funções sexuais 100% 96,4% Sim
b6603 Lactação 100% 100% Sim
b730 Funções relacionadas à força muscular 96,7% 96,4% Sim
b7305 Força dos músculos do tronco 90% 92,9% Sim
b755 Funções de reações motoras involuntárias 66,7% 53,6% Não
b760 Funções de controle do movimento 80% 85,7% Sim
voluntário
b810 Funções protetoras da pele 73,3% 73,3% Não
b820 Funções reparadoras da pele 100% 100% Sim
0 9 2 Componente Estruturas do corpo
s410 Estrutura do sistema cardiovascular 93,3% 100% Sim
s430 Estrutura do sistema respiratório 100% 100% Sim
s610 Estrutura do sistema urinário 100% 100% Sim
s620 Estrutura do assoalho pélvico 93,3% 89,3% Sim
s630 Estrutura do sistema genital 96,7% 92,9% Sim
s6302 Mamas e mamilos 93,3% 96,4% Sim
s730 Estrutura da extremidade superior 93,3% 92,9% Sim
s740 Estrutura da região pélvica 100% 100% Sim
s750 Estrutura da extremidade inferior 96,7% 96,4% Sim
s760 Estrutura do tronco 100% 96,4% Sim
s7601 Músculos do tronco 93,3% 92,9% Sim
1 13 5 Componente Atividades e participação
46
d230 Realizar a rotina diária 96,7% 100% Sim
d4 Mobilidade 96,7% 100% Sim
d450 Andar 96,7% 100% Sim
d570 Cuidar da própria saúde 100% 100% Sim
d5700 Garantir o próprio conforto físico 96,7% 96,4% Sim
d640 Realização das tarefas domésticas 100% 100% Sim
d660 Ajudar os outros 86,7% 78,6% Não
d6600 Ajudar os outros no cuidado pessoal 90% 96,4% Sim
d730 Relações com estranhos 63,3% 57,1% Não
d740 Relações formais 66,7% 64,3% Não
d750 Relações sociais informais 70% 75% Não
d760 Relações familiares 83,3% 96,4% Sim
d770 Relações íntimas 90% 89,3% Sim
d7702 Relações sexuais 93,3% 100% Sim
d850 Trabalho remunerado 86,7% 100% Sim
d910 Vida comunitária 86,7% 78,6% Não
d9100 Associações informais 66,7% 57,1% Não
d920 Recreação e lazer 100% 96,4% Sim
d9205 Socialização 96,7% 92,9% Sim
3 14 1 Componente Fatores ambientais
Produtos e tecnologia para uso pessoal na 96,7% 96,4% Sim
e115
vida diária
Produtos e tecnologia para mobilidade e 93,3% 96,4% Sim
e120 transporte pessoal em ambientes internos e
externos
Produtos e tecnologia usados em projeto, 73,3% 85,7% Sim
e155 arquitetura e construção de edifícios para
uso privado
e3 Apoio e relacionamentos 93,3% 100% Sim
e310 Família nuclear 100% 100% Sim
e315 Família ampliada 93,3% 92,5% Sim
e320 Amigos 96,7% 96,4% Sim
Conhecidos, companheiros, colegas, 93,3% 89,3% Sim
e325
vizinhos e membros da comunidade
e355 Profissionais da saúde 100% 100% Sim
e360 Outros profissionais 93,3% 92,9¨% Sim
e4 Atitudes 96,7% 92,9% Sim
e460 Atitudes sociais 93,3% 96,4% Sim
e5 Serviços, sistemas e políticas 96,7% 92,9% Sim
e540 Serviços, sistemas e políticas de transporte 90% 89,3% Sim
e575 Serviços, sistemas e políticas de suporte 93,3% 96,4% Sim
social geral
e580 Serviços, sistemas e políticas de saúde 96,7% 100% Sim
e5800 Serviços relacionados com a saúde 100% 96,4% Sim
e590 Serviços, sistemas e políticas de trabalho e 86,7% 89,3% Sim
emprego
Componente Fatores pessoais (9
0 7 *
categorias)
i110 Idade 100% 100% Sim
i150 Experiência educacional 100% 96,4% Sim
i160 Experiência ocupacional 100% 100% Sim
i170 Experiência econômica 93,3% 92,9% Sim
i210 Posição na família 93,3% 96,4% Sim
i220 Posição em parceria e casamento 96,7% 96,4% Sim
i530 Atitudes pessoais 100% 92,9% Sim
i74012* Hábitos 100% 96,4% Sim
i74015* Estilo de vida 100% 96,4% Sim
47
Legenda: *Categorias de 4º nível adicionais atribuídas a fatores pessoais.
Tabela 3. Categorias selecionadas para composição do perfil funcional de mulher no puerpério.
Código
Componentes e categorias CIF Níveis das categorias CIF
CIF
1º 2º 3º 4º
Componente Funções do corpo

b134 Funções do sono
b152 Funções emocionais
b280 Sensação de dor
b415 Funções dos vasos sanguíneos
b440 Funções respiratórias
b515 Funções digestivas
b525 Funções de defecação
b620 Funções urinárias
b6202 Continência urinária
b640 Funções sexuais
b6603 Lactação
b730 Funções relacionadas à força muscular
b7305 Força dos músculos do tronco
b760 Funções de controle do movimento voluntário
b820 Funções reparadoras da pele
Componente Estruturas do corpo

s410 Estrutura do sistema cardiovascular
s430 Estrutura do sistema respiratório
s610 Estrutura do sistema urinário
s620 Estrutura do assoalho pélvico
s630 Estrutura do sistema genital
s6302 Mamas e mamilos
s730 Estrutura da extremidade superior
s740 Estrutura da região pélvica
s750 Estrutura da extremidade inferior
s760 Estrutura do tronco
s7601 Músculos do tronco
Componente Atividades e Participação
d230 Realizar a rotina diária

d4 Mobilidade
d450 Andar
d570 Cuidar da própria saúde
d5700 Garantir o próprio conforto físico
d640 Realização das tarefas domésticas
d6600 Ajudar os outros no cuidado pessoal
s760 Relações familiares
s770 Relações íntimas
s7702 Relações sexuais
d850 Trabalho remunerado
48
d920 Recreação e lazer
d9205 Socialização
Componente Fatores Ambientais

e115 Produtos e tecnologia para uso pessoal na vida
diária
e120 Produtos e tecnologia para mobilidade e
transporte pessoal em ambientes internos e
externos
e155 Produtos e tecnologia usados em projeto,
arquitetura e construção de edifícios para uso
privado
e3 Apoio e relacionamentos
e310 Família nuclear
e315 Família ampliada
e320 Amigos
e325 Conhecidos, companheiros, colegas, vizinhos e
membros da comunidade
e355 Profissionais da saúde
e360 Outros profissionais
e4 Atitudes
e460 Atitudes sociais
e5 Serviços, sistemas e políticas
e540 Serviços, sistemas e políticas de transporte
e575 Serviços, sistemas e políticas de suporte social
geral
e580 Serviços, sistemas e políticas de saúde
e5800 Serviços relacionados com a saúde
e590 Serviços, sistemas e políticas de trabalho e
emprego
Componente Fatores Pessoais

i110 Idade
i150 Experiência educacional
i160 Experiência ocupacional
i170 Experiência econômica
i210 Posição na família
i220 Posição em parceria e casamento
i530 Atitudes pessoais
i74012 Hábitos
i74015 Estilo de vida
49
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esse estudo tinha por objetivo identificar as categorias mais relevantes para
avaliação da funcionalidade de mulheres no puerpério sob a perspectiva de fisioterapeutas
de todo o Brasil através do uso da Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde (CIF). Além disso, realizar a validação do conteúdo do estudo a
fim de formar um instrumento representativo para a avaliação em questão.
Com esse intuito optou-se por utilizar a Metodologia de consenso Delphi para
sintetizar a valiosa opinião de especialistas a partir de seu conhecimento prévio e prática
clínica quanto a reabilitação fisioterapêutica. E, com base nessa perspectiva, vincular os
conceitos significativos encontrados às categorias da CIF. Ao final do processo foram
identificadas sessenta e seus categorias da CIF com relevância significativa para
avaliação da funcionalidade de mulheres no puerpério.
Considerando o caráter relevante e inédito a nível mundial desses achados, espera-
se com esse estudo incentivar o desenvolvimento de novas evidências científicas que
reforcem importância da abordagem biopsicossocial na saúde de mulheres no puerpério,
a qual encontra-se escassa na literatura, nas práticas clínicas e nas políticas públicas até o
presente momento, conforme ampla discussão ao longo desse estudo. A utilização da CIF
pode subsidiar este entendimento e de qualquer outro aspecto de vida e experiência de
saúde dessas pacientes. A negligência por parte dos profissionais de saúde quanto a
avaliação e assistência ampliada podem retardar ou impactar negativamente na condição
de saúde pós-parto dessas mulheres.
Por fim, com a ampla divulgação desse estudo espera-se fortalecer a
implementação da abordagem biopsicossocial em saúde através da CIF, auxiliar
fisioterapeutas e puérperas na determinação do seu perfil de saúde, bem como auxiliar a
elaboração de planos terapêuticos, otimizando o processo reabilitação, independência
funcional e qualidade de vida de mulheres no período puerperal.
50
7 REFERÊNCIAS
1. Brasil, Ministério da Saúde. Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à
mulher. 1 ed. Brasília, 2001.
2. Şahin NH, Dişsiz M, Dinç H, Soypak F. Perceived spousal support among women in
early postpartum period: Scale development study. J Anatol Nurs Health Sci. 2014;17:73-
79.
3. Keag OE, Norman JE, Stock SJ. Long-term risks and benefits associated with cesarean
delivery for mother, baby, and subsequent pregnancies: Systematic review and meta-
analysis. PLoS Med. 2018;15(1).
4. Okun ML, Mancuso RA, Hobel CJ, Schetter CD, Coussons-Read M. Poor sleep quality
increases symptoms of depression and anxiety in postpartum women. J Behav Med.
2018;41:703–710.
5. World Health Organization. Trends in maternal mortality: 1990 to 2013. Estimates by
WHO, UNICEF, UNFPA, The World Bank and the United Nations Population Division.
2014.
6. Shaw E, Levitt C, Wong S, Kaczorowski. Systematic review of the literature on
postpartum care: effectiveness of postpartum support to improve maternal parenting,
mental health, quality of life, and physical health. J Birth. 2006;33(3):210-20.
7. Odunaiya NA, Temitayo I, Fawole AO, Oguntibeju OO. Attitude and practices of
obstetricians and gynecologists towards involvement of physiotherapists in management
of obstetric and gynecologic conditions. Int J Womens Health. 2013;5:109–114.
8. Santana LS, Gallo RBS, Marcolin AC, Ferreira CHJ, Quintana SM. Utilização dos
recursos fisioterapêuticos no puerpério: revisão da literatura. Femina. 2011;39(5):245-
250.
9. Chiarellia P, Murphyb B, Cockburn J. Acceptability of a urinary continence promotion
programme to women in postpartum. International Journal of Obstetrics and
Gynaecology. 2003;110:188–196.
10. OMS. CIF: Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. 1.
ed., 2. reimpr. atual. São Paulo, Ed. USP, 2015.
11. Ribeiro, M. Core sets da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade
e Saúde. Rev Bras Enferm. 2011;64(5):938-946.
12. Kirchberger I, Cieza A, Stucki G. Validation of the Comprehensive ICF Core Set for
rheumatoid arthritis: The perspective of psychologists. Psychology & Health.
2008;23(6):639-659.
13. Constand MK, MacDermid JC. Applications of the International Classification of
Functioning, Disability and Health in goal-setting practices in healthcare Disabil Rehabil,
2014;36(15):1305–1314.
Cervical Cancer in Brazil: the Perspective of Experts. Rev Bras Ginecol Obstet. 2018;
40(5):260-265
51
15. Rezende J, Montenegro CAB. Obstetrícia fundamental, 10 ed. Rio de janeiro. Ed
Guanabara Koogan, 2006.
16. de Oliveira MB, Fernandez BPM. Hempel, Semmelweis e a verdadeira tragédia da
febre puerperal. Sci Stud. 2007;5(1):49-79.
17. Okun ML, Mancuso RA, Hobel CJ, Schetter CD, Coussons-Read M. Poor sleep
quality increases symptoms of depression and anxiety in postpartum women. J Behav
Med. 2018;41:703–710.
18. Catena RD, Campbell N, Connor Wolcott W, Rothwell SA. Anthropometry, standing
posture, and body center of mass changes up to 28 weeks postpartum in Caucasians in the
United States. Gait Post. 2019;70:196-202.
19. Tsai SS, Wang HH. Role changes in primiparous women during ‘doing the month’
period. Midwifery. 2019;74:6–13.
20. Montenegro CAB, Rezende Filho J. Obstetrícia Fundamental, 11 ed. Rio de Janeiro.
Ed Guanabara Koogan, 2008.
21. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Pré-natal e Puerpério:
atenção qualificada e humanizada. Manual técnico. Brasília (DF): Ministério da Saúde;
2005.
22. Silveira, C et al. A cohort study of functioning and disability among women after
severe maternal morbidity. Int J Gynaecol Obstet. 2016;134(1):87-92.
23. Schytt E, Hildingsson I. Physical and emotional self-rated health among Swedish
women and men during pregnancy and the first year of parenthood. Sex Reprod Healthc.
2011;2(2):57-64.
24. World Health Organization. Constitution of the World Health Organization. 1948.
[Visitado em 01 de junho de 2019]. Disponível em:
http://www.who.int/governance/eb/who_.
25. Jadad AR, O’Grady L. How should health be defined? BMJ. 2008; 337:a2900
26. Smith R: The end of disease and the beginning of health. BMJ Group blogs. 2008.
27. Costa JLA. Metodologias e indicadores para avaliação da capacidade funcional:
análise preliminar do Suplemento Saúde da Pesquisa Nacional por Amostra de
Domicílios – PNAD, Brasil, 2003. Ciênc Saúde Coletiva 2006;11:927-40.
28. Stucki G, Rubinelli S, Bickenbach J. We need an operationalisation, not a definition
of health, Disability and Rehabilitation. 2018. DOI:10.1080/09638288.2018.1503730.
29. World Health Organization. International classification of functioning, disability and
health. Geneva: World Health Organization Press; 2001.
30. Sampaio RF, Luz MT. Funcionalidade e incapacidade humana: explorando o escopo
da classificação internacional da Organização Mundial da Saúde. Cad. Saúde Pub.
2009;25(3):475-483.
52
31. Farias N, Buchalla CM. A Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde da Organização Mundial da Saúde: Conceitos, Usos e Perspectivas
Rev Bras Epidemiol 2005; 8(2): 187-93.
32. Castaneda L, Bergmann A e Bahia L. A Classificação Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde: uma revisão sistemática de estudos
observacionais. Rev Bras Epidemiol. 2014;437-451.
33. Daste C, Papelard, Alami S, Mouthon L, Rannou F, Poiraudeau S, Nguye C.
Comprehensive icf core set and icf core set-derived activities and participation
questionnaire for patients with systemic sclerosis: Results of the SCISCIF study. Annals
of Phys and Rehab Med. 2018;61:e540.
34. Grill E, Quittan M, Fialka-Moser V, Müller M, Strobl R, Kostanjsek N, Stucki, G.
Brief ICF Core Sets for the acute hospital. Journ of Rehab Med. 2011;43(2):123–130.
35. Castaneda L, de Castro SS, Bahia L. Construtos de incapacidade presentes na
Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD): uma análise baseada na
Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). R. bras. Est.
Pop. 2014;31(2):419-429.
36. Nguyen T, Stewart D, Rosenbaum P, Baptiste S, de Camargo OK, Willem GJ. Using
the ICF in transition research and practice? Lessons from a scoping review. Research in
Developmental Disabilities. 2018;72:225-239.
37. European Physical and Rehabilitation Medicine Bodies Alliance. White book on
physical and rehabilitation medicine (PRM) in Europe, Chapter 1. Definitions and
concepts of PRM. Eur J Phys Rehabil Med. 2018;54:156–165.
38. Machado AV. Puerpério. In: Baracho, Elza. Fisioterapia aplicada à saúde da mulher.
6ª ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2018. Cap 21. P. 180-188.
39. Torres IM, Rett MT, Lemos A. Atuação fisioterapêutica no puerpério imediato. In:
Fisioterapia obstétrica baseada em evidência. 1ª ed – Rio de Janeiro. Ed Medbook, 2014,
P. 371-382.
40. Oakley SH, Ghodsi VC, Crisp CC, Estanol MV, Westermann LB, Novicki KM,
Kleeman SD, Pauls RN. Impact of Pelvic Floor Physical Therapy on Quality of Life and
Function After Obstetric Anal Sphincter Injury: A Randomized Controlled Trial. Female
Pelvic Med Reconstr Surg. 2016;22(4):205-13.
41. Crockett KL, Bowen A, Madill SJ, Kumaran M, Epp C, Graham AM. A Review of
the Effects of Physical Therapy on Self-Esteem in Postpartum Women With Lumbopelvic
Dysfunction. J Obstet Gynaecol Can. 2018;7. doi: 10.1016/j.jogc.2018.07.015.
42. Glaessel A, Kirchberger I, Stucki G, Cieza A. Does the Comprehensive International
Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) Core Set for Breast Cancer
capture the problems in functioning treated by physiotherapists in women with breast
cancer? Physiotherapy. 2011;97:33–46
Cervical Cancer in Brazil: the Perspective of Experts. Rev Bras Ginecol Obstet. 2018;
40(5):260-265
53
44. Dantas THM, Castaneda L, Magalhães AG, Dantas DSs (2018): Linking of
assessment scales for women with urinary incontinence and the International
Classification of Functioning, Disability and Health, Disability and Rehabilitation, DOI:
10.1080/09638288.2018.1431695
45. Stucki G, Bickenbach J. Functioning: the third health indicator in the health system
and the key indicator for rehabilitation. Eur J Phys Rehabil Med. 2017 Feb;53(1):134-
138.
46. McMillan SS, King M, Tully MP. How to use the nominal group and Delphi
techniques. Int J Clin Pharm. 2016;38(3):655-62.
47. Hohmann E, Cote MP, Brand JC. Research Pearls: Expert Consensus Based Evidence
Using the Delphi Method. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related
Surgery. 2018;12:3278-3282.
48. Paschoal LN, Souza PN, Buchalla CM, Brito CMM, Battistella LR. Identification of
relevant categories for inpatient physical therapy care using the International
Classification of Functioning, Disability and Health: a Brazilian survey. Braz J Phys Ther.
2018;143.
49. WHO. The International Classification Functioning, Disability and Health. Geneve:
World Health Organization. 2001.
50. Cieza A, Fayed N, Bickenbach J, et al. Refinements of the ICF Linking Rules to
strengthen their potential for establishing comparability of health information. Disabil
Rehabil. 2016;17:1–10.
51. Geyh S, Schwegler U, Peter C, Muller R. Representing and organizing information to
describe the lived experience of health from a personal factors perspective in the light of
the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF): a discussion
paper, Disability and Rehabilitation. Disability and Rehabilitation 2018.
52. Rosner, B. Fundamentals of Biostatistics. 6th. ed., Duxbury Press, Boston. 2006.
53. Alexandre NMC, Coluci MZO. Validade de conteúdo nos processos de construção e
adaptação de instrumentos de medidas. Ciência & Saúde Coletiva. 2011;16(7):3061-
3068.
54

Identificação de categorias da CIF para avaliação da funcionalidade de puérperas

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DO TRAIRI

ÉLIDA RAQUEL FREITAS NERI BULHÕES

IDENTIFICAÇÃO DE CATEGORIAS DA CLASSIFICAÇÃO

IDENTIFICAÇÃO DE CATEGORIAS DA CLASSIFICAÇÃO

Dissertação apresentada à banca

Área de concentração: Saúde funcional nos

Orientador: Prof. Dr. Diego de Sousa

Co-orientadora: Luciana Castaneda

IDENTIFICAÇÃO DE CATEGORIAS DA CLASSIFICAÇÃO

Dissertação apresentada à banca

Aprovação em: 27 de junho de 2019.

Dedico este trabalho a todos que diretamente

Chegamos ao fim de mais uma jornada acadêmica. Sim, chegamos! Eu jamais

Tudo tem o seu tempo determinado,

Introdução: O puerpério compreende um período singular e variável na vida de todas as

Palavras-chave: Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde.

Keywords: Comprehensive International Classification of Functioning, Disability and

Puerpério é o período na vida da mulher que ocorre após o parto, correspondendo

1.1 REVISÃO DE LITERATURA

1.1.1 Abordagem sobre alterações do organismo da mulher no puerpério

1.1.2 Saúde e funcionalidade – Uma abordagem biopsicossocial sob a ótica da

A Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu oficialmente, desde a sua

Figura 1. Interação entre os componentes da CIF

Funções e Estruturas do Atividades Participação

Fatores ambientais Fatores pessoais

Fonte: Adaptação de OMS, 2001

Incluso em cada componente da CIF encontram-se os domínios e dentro de cada

Componentes Funções do Estruturas Atividades Participação Fatores Fatores

Definição São as São as partes Execução Envolvimento Constituem Histórico da

Domínios Funções do corpo Áreas da vida Influências Influências

Aspecto Funcionalidade Facilitadores Não

Aspecto Incapacidade Barreiras Não

Fonte: Adaptação de CIF, 2015

Nesse contexto, uma função ou incapacidade em um domínio representa uma

1.1.3 A utilização da CIF no planejamento de ações para reabilitação fisioterapêutica

4.1 Recrutamento de participantes

4.2 Processo Delphi

Journal: Brazilian Journal of Physical Therapy

Funcionalidade no Puerpério: Identificação de categorias da Classificação Internacional

Functioning at postpartum: Identification of categories of the International Classification

ÉLIDA RAQUEL FREITAS NERI BULHÕES1, THAÍSSA HAMANA DE MACEDO

1 Hospital Universitário Ana Bezerra, Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares,

2 Departamento de fisioterapia, Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi, Universidade

3 Instituto Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

4 Departamento de fisioterapia, Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi, Universidade

PALAVRAS-CHAVE / KEY WORDS

Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. Funcionalidade.

Comprehensive International Classification of Functioning, Disability and Health.

1. O puerpério é uma fase delicada com alterações biológicas, psíquicas e sociais na

Puerpério é o período na vida da mulher que ocorre após o parto, correspondendo

Identificação das categorias da CIF a partir das respostas dos especialistas

Processo Delphi e identificação de categorias da CIF

LISTA DE FIGURAS E TABELAS

Quadro 1. Processo Delphi – Atribuições e rodadas.

MÉTODO DELPHI ATIVIDADES DOS ATIVIDADES DOS

Envio de e-mail com informações Responder ao questionário com

Os especialistas recebem um e-mail com Julgamento (sim / não) se as categorias

Tabela 1: Perfil sociodemográfico e experiência profissional do painel de fisioterapeutas

Auto percepção de expertise

Legenda: IQ: Intervalo Interquartil.

Tabela 3. Categorias selecionadas para composição do perfil funcional de mulher no puerpério.