DETRAN MS https://www.meudetran.ms.gov.br/questionariointerior/questionarioint...

DETRAN-MS N. Renach MS856417963

Departamento Estadual de Trânsito MS N. Registro 04578354748
Divisão de Exames de Habilitação N. PGU 000000000

FICHA DE EXAME DE SANIDADE FÍSICA E MENTAL CNH-ÁGIL

Nome: LUCIANO DA SILVA
Documento: CARTEIRA DE
IDENTIDADE
Sexo: MASCULINO
Agência: 6 REGIONAL - TRES LAGOAS
Motivo: LUCIANO DA SILVA
Acuidade Visual Direita (AVD):
Data Exame: 28/10/2022
Data Emissão: 27/10/2022
Data
Nº: 30800636 Órgão Emissor.: SSP
Nascimento: 09/11/1977
C.F.C Resp.: Tipo Laudo: NORMAL Val.Exame:
Posto: 6 REGIONAL - TRES LAGOAS Idade: 44 Anos
AVALIAÇÃO OFTALMOLÓGICA
Avaliação Perimétrica Direita (APD):

Acuidade Visual Esquerda (AVE): Avaliação Perimétrica Esquerda (APE):

Acuidade Visual Ambos os
Avaliação Perimétrica Ambos os Olhos (APAO):
Olhos(AVAO):

ACROMATOPSIA DISCROMATOPSIA ESTRABISMO VISÃO MONOCULAR

AVALIAÇÃO CLÍNICA
Deficiência
Pressão Arterial (dbs) SIM NÃO
Auditiva
Força Manual ESQ. kgf Força Manual DIR kgf
ANTECEDENTES CLÍNICOS

EPLEPSIA DOENÇAS DO RIM DIABETES

DOENÇA MENTAL CIRURGIA RECENTE USO DE PRÓTESE

HIPERTENSÃO DOENÇAS DO CORAÇÃO

Ausculta Cárdio Vascular Resultado APTO Categoria Atual ______

Categoria
APTO C/ REST
Pretendida ______
Membros Superiores INAPTO TEMP Categoria Permitida ______
INAPTO
Membros Inferiores Restrição:
Ind OBS.:

OBSERVAÇÕES

Médico CRM
(Local e data) _________________________,____ de ______________ de ______

Eu, LUCIANO DA SILVA , declaro estar ciente do resultado do presente exame e laudo, e firmo o presente:

______________________________________________
(Assinatura do Candidato/Condutor)

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