PREFEITURA DA CIDADE DE SÃO PAULO

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

Solicitação de insumos para incontinência urinária/fecal
COORDENADORIA REGIONAL LESTE
SUPERVISÃO TÉCNICA DE ERMELINO MATARAZZO
UBS VILA CISPER

AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM

Solicitação de insumos para incontinência urinária/fecal

Nome: KEMILLY CARVALHO DA ROCHA_________________________________________

À UAD:___________________________________________________________________

O usuário acima tem diagnóstico médico de: PARALISIA CEREBRAL (G80). Está classificado
como Grau de Dependência: 05 (Cruz Vermelha Espanhola)

Fará uso dos seguintes insumos:

( ) sondas uretrais descartáveis: ______________, mês

( ) dispositivos para incontinência urinária ___________, mês

( ) bolsas coletoras de urina de perna, ______________, mês

(X) fraldas,TAMANHO GG (ADULTO), 120 UNIDADES/ mês

DATA: //2023

Atenciosamente,

REGIANE ALVES DA SILVA GUSTAVO

COREN-SP 99660

Obs.: Quantidade máxima determinada por protocolo de SMS

Essa avaliação terá validade de 12 meses, tendo que ser renovada após esse prazo.

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Fone (11) 2546-5100 – e-mail: ubs.vilacisper@sas-seconci.org.br
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RECEITUÁRIO
Solicitação de insumos para incontinência urinária/fecal

À UAD ____________________________

Solicito a dispensação de insumos de incontinência urinária para

Nome: MARINALVA ALVES ARAUJO_____________________________________________

IDADE: 68 ANOS

CID-10: (assinalar os CIDs correspondente nas 2 colunas)

TIPO DE INCONTINENCIA
( ) N 31,0 Bexiga neuropática não inibida
( ) N 31,1 Bexiga neuropática reflexa
(X) N 39.4 outras incontinências urinárias
( ) K 59.2 colon neurogênico
ASSOCIADOS À:
(X) F00 Demência na doença de Alzheimer
( ) F 01 Demência vascular
( ) F 02.3 Demência na Doença de
Parkinson
( ) F 72 Retardo mental grave
( ) G80 Paralisia Cerebral
( ) G82 Paraplegia e tetraplegia
( ) G93.1 Lesão encefálica anóxia, não
especificado com hemorragia ou isquêmica
( ) I61 Hemorragia intracerebral
( ) I 64 AVC – não especificada como
hemorrágica ou isquêmica
( ) Q05.2 Espinha bífida lombar com
Hidrocefalia
( )Q05.3 Espinha bífida sacra com
hidrocefalia
( )T90.5 Seqüela de traumatismo
Intracraniano
( )T91.1 Seqüela de fratura de coluna
vertebral

DATA: ____/____/_____
Atenciosamente, ________________________
CRM

Obs.: Esse receituário terá validade de 12 meses e deverá ser renovado após esse prazo.

CADASTRO DE PESSOAS COM DEFICIÊNCIA PARA RECEBIMENTO

DE DISPOSITIVOS PARA INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Cadastro nº______
UAD:_______________________________________________________ Data cadastro: ____/_____/_______

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IDENTIFICAÇÃO:
Nome: ________________________________________________________________________
Sexo: ( )M ( )F Idade: ________ Data de nascimento: _____/_____/______
Nome/responsável:_____________________________ Cartão SUS: ______________________
Endereço completo: ______________________________________________________________
CEP:____________-_______ Telefones: ________________________________________

DADOS DO LAUDO MÉDICO:

Unidade de Saúde: _______UBS Vila Cisper___________ Data: ____/_____/______
Nome médico: Maria Adelaide _____________________________________ CRM:_________________

F00 Demência na Doença de G93.1 Lesão Encefálica Anóxica não especificada

Alzheimer Hemorrágica ou Isquêmica
F01 Demência Vascular I 61 Hemorragia Intracerebral
F 02.3 Demência Doença de Parkinson I 64 AVC não especificado como Hemorrágico ou
Isquêmico
F 72 Retardo Mental Grave Q 05.2 Espinha Bífida Lombar com Hidrocefalia
G 80 Paralisia Cerebral Q 05.3 Espinha Bífida Sacra com Hidrocefalia
G 82 Paraplegia T 90.5 Seqüela Traumatismo Intracraniano
G 82 Tetraplegia T 91.1 Sequela Fratura da Coluna Vertebral

AVALIAÇÃO ENFERMEIRO
Unidade de Saúde: _UBS Vila Cisper__________________ Data: ____/_____/______
Nome enfermeiro: Claudia Cristina Alves Aredes___ COREN-SP: 161818________

Em tratamento de reabilitação? ( ) Sim local:_____________________

( ) Não: ( )necessito realizar ( ) não necessito realizar
Utiliza órtese/prótese? ( )Sim. Qual: ( )cadeira rodas ( )órtese de MMII ( )órtese de MMSS ( )cadeira de banho
( ) prótese ( ) Necessita ( ) Sim. Qual? _________________
( ) Não necessita.

Em atendimento pela UAD: ( ) sim ( ) não

Grau de incapacidade (Cruz Vermelha Espanhola) : ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( )3 ( ) 4 ( ) 5
Pontuação na escala de avaliação de permanência de enfermagem no domicílio: ________
Origem da demanda: ( )Judiciário ( )Ministério Público ( )ouvidoria ( )UAD ( )outra:_________________

Observação:
_________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Claudia Cristina Alves Aredes
Assinatura/carimbo
Responsável pelo preenchimento

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