CHECKLIST ORDENAÇÃO DO PRONTUÁRIO DO

PACIENTE
UNIDADE: EMERGÊNCIA

Paciente: PETRONILHO OLIVEIRA NETO Nº Prontuário: 2260631 PROTOCOLO:

Unidade: EMERGÊNCIA - REANIMAÇÃO Nº da Conta: 352125
Período: 20.10.22 Á 20.10.22 Atendimento: 9954394
FORMULÁRIOS PADRONIZADOS PERMANÊNCIA NO PRONTUÁRIO ATIVO
Ficha de Cadastro do Paciente Até a alta X
Guia de Serviço Profissional (Guia TISS) Anexar a 1ª parcial
Termo de Responsabilidade Até a alta X
Solicitação e autorização do internamento (cópias)/ laudo AIH/SISREG Até a alta X
Solicitação para Internamento Clinico/Cirurgico (cópia) Até a alta X
Ficha de Admissão Médica da UTI/PA Adulto(01 via na 1ª parcial) 2ª via até a alta
Profilaxia de TEV Até a alta
ADMISSÃO Avaliação pré-anestésica Até a alta
Consulta de Enfermagem pré-internamento Até a alta
Listagem de Problemas/Diagnóstico de Enfermagem Anexar a parcial
Histórico de Enfermagem Até a alta
Doc.Fisio Admissão-Ficha de admissão de Fisioterapia Até a alta
Ficha de Categorização Nutricional Anexar a parcial
Doc.Nutrição-Ficha de Admissão Nutricional/Triagem de Risco Nutricional Até a alta
Doc.UTI/PA Médico-Relatorio de Alta UTI/EME Até 48 horas
Plano Terapêutico Anexar a parcial
Relatório de Evoluções Multiprofissional A cada 24 horas
Doc.Tomografia/RM/Cintilografia/US/ECO-Registro de Enfermagem da
Tomografia/RNM/Cintilografia/US/ECO Anexar a parcial
Boletim Anestésico Anexar a parcial
EVOLUÇÃO Descrição Cirúrgica/Ficha de Cirurgia Descritiva Anexar a parcial
Folha de Perfusão/Cellsaver Anexar a parcial
Doc.Bloco Cirúrgico-Avaliação de Enfer. pré, trans e pós operatório Anexar a parcial
Doc.Hemodinâmica-Avaliação de Enfer. pré, trans e pós procedimento Anexar a parcial
Doc.Nutrição - Avaliação nutricional Adulto/Pediátrico Anexar a parcial
Doc.Nutrição - Retriagem de Risco Nutricional-NRS 2002 Anexar a parcial
Termo de Consentimento livre e esclarecido Até a alta
Autorização de cirurgia mutilante Anexar a parcial
Ficha de parada da pediatria Até a alta
Prescrição Médica A cada 24 horas
Hemodiálise Continua-Prescrição Médica A cada 24 horas
Prescrições Médicas: Cintilografia, Gastro, TC,RNM e IBC Anexar a parcial
TERAPÊUTICA Prescrição de Enfermagem A cada 24 horas
Doc.Eletrônico-Requisição de Transfusão Anexar a parcial
Relatório de Intensificação da Fisioterapia Anexar a parcial
Doc.Eletrônico-Requisições anatomia patológica Anexar a parcial
SENEP Prescrições Médicas SENEP Anexar a parcial
Avaliação de Feridas Anexar a parcial
Documentos SCIH - Ficha de Orientação SCIH Anexar a parcial
MONITORAÇÃO
Balanço Hídrico Agrupado A cada 24 horas
Doc.Fisio UTI-Mapa de parâmetros respiratórios/ventilatórios Anexar a parcial
Laudos de exames laboratoriais/Imagens Anexar a parcial
DIAGNÓSTCO Laudo de anatomia patológica Manter 2ª via até a alta
ECG (Entregar ao paciente na alta) Até a alta X
Declaração de Óbito Nº Na alta
Doc.UI Médico-Relatório Médico de Alta Hospitalar (na frente) Na alta X
Doc.Relatórios médico-Relatório médico diversos Na alta
ALTAS Plano Multiprofissional de Educação ao paciente preparo para alta hospitalar Na alta
Doc.Enfermagem-Relatório de alta Enfermagem Anexar a parcial X
Doc.Fisio Alta-Relatório de alta Serviço de Fisioterapia Na alta
Nutrição Adulto/Ped-Relatório Nutricional de Alta Na alta
Cobrança de dieta acompanhante Anexar ao excesso diariamente
Monitoramento das Caixas de Instrumental Cirúrgico Anexar ao excesso diariamente
Notas de Débitos SENEP Anexar ao excesso diariamente
Nota de Sala/Registro de gastos para procedimento Anexar ao excesso diariamente
OUTROS OPME comunicação de uso Anexar ao excesso diariamente
Registro realizadas x periodo Anexar a parcial
Exames laboratoriais x Cta Int Anexar a parcial
Conf dos Gases x Setor x Conta Anexar a parcial
Planilha prescrição aprazamento e checagem Anexar a parcial
Registro de Transfusão
CD
DOCUMENTOS NÃO Não deverão ser anexados ao prontuário, favor direcionar o documento à PROIBIDO
PADRONIZADOS Liderança Imediata
LAIANE SANTOS BARBOSA
Matrícula: 25639 Data: 20.10.22
Realizado previsão de Alta administrativa (Assinatura Legível)
______________________________________
Matrícula: Data: Revisado Alta administrativa (Assinatura Legível)
Elaborado por:
 NÃO CONFORMIDADE DE PRONTUÁRIO

UNIDADE AUX ADM UI/UTI TIPO DE ALTA PERÍODO DA ALTA AUDITORA

 NÃO CONFORMIDADE
( ) AUSÊNCIA FORMULÁRIO MULTI
( ) PERÍODO INCORRETO FORMULÁRIO MULTI
( ) AUSÊNCIA FORMULÁRIO SENEP
( ) AUSÊNCIA NOTA DE DÉBITO SENEP
( ) ORDENAÇÃO DO PRONTUÁRIO
( ) PERÍODO INCORRETO DO PRONTUÁRIO
( ) OUTROS:________________________________
( ) AUSÊNCIA FORMULÁRIO MULTI
( ) PERÍODO INCORRETO FORMULÁRIO MULTI
( ) AUSÊNCIA FORMULÁRIO SENEP
( ) AUSÊNCIA NOTA DE DÉBITO SENEP
( ) ORDENAÇÃO DO PRONTUÁRIO
( ) PERÍODO INCORRETO DO PRONTUÁRIO
( ) OUTROS:________________________________
( ) AUSÊNCIA FORMULÁRIO MULTI
( ) PERÍODO INCORRETO FORMULÁRIO MULTI
( ) AUSÊNCIA FORMULÁRIO SENEP
( ) AUSÊNCIA NOTA DE DÉBITO SENEP
( ) ORDENAÇÃO DO PRONTUÁRIO
( ) PERÍODO INCORRETO DO PRONTUÁRIO
( ) OUTROS:________________________________
( ) AUSÊNCIA FORMULÁRIO MULTI
( ) PERÍODO INCORRETO FORMULÁRIO MULTI
( ) AUSÊNCIA FORMULÁRIO SENEP
( ) AUSÊNCIA NOTA DE DÉBITO SENEP
( ) ORDENAÇÃO DO PRONTUÁRIO
( ) PERÍODO INCORRETO DO PRONTUÁRIO
( ) OUTROS:________________________________
( ) AUSÊNCIA FORMULÁRIO MULTI
( ) PERÍODO INCORRETO FORMULÁRIO MULTI
( ) AUSÊNCIA FORMULÁRIO SENEP
( ) AUSÊNCIA NOTA DE DÉBITO SENEP
( ) ORDENAÇÃO DO PRONTUÁRIO
( ) PERÍODO INCORRETO DO PRONTUÁRIO
( ) OUTROS:________________________________
( ) AUSÊNCIA FORMULÁRIO MULTI
( ) PERÍODO INCORRETO FORMULÁRIO MULTI
( ) AUSÊNCIA FORMULÁRIO SENEP
( ) AUSÊNCIA NOTA DE DÉBITO SENEP
( ) ORDENAÇÃO DO PRONTUÁRIO
( ) PERÍODO INCORRETO DO PRONTUÁRIO
( ) OUTROS:________________________________
( ) AUSÊNCIA FORMULÁRIO MULTI
( ) PERÍODO INCORRETO FORMULÁRIO MULTI
( ) AUSÊNCIA FORMULÁRIO SENEP
( ) AUSÊNCIA NOTA DE DÉBITO SENEP
( ) ORDENAÇÃO DO PRONTUÁRIO
( ) PERÍODO INCORRETO DO PRONTUÁRIO
( ) OUTROS:________________________________
 Formulário da comissão de
prontuários

0
PACIENTE: JURACI JEREMIAS DOS SANTOS No ATEND.: 8321123
PERÍODO DA CONTA: _12_/_08_/2020_ A _18_/ 08 /2020
ENFERMARIA: MURICI LEITO: 06
Inconformidades
( ) Identificação incorreta do paciente
( ) Ausência do termo de responsabilidade
( ) Impressos fora da ordem cronológica
( ) Ausência do laudo de AIH - Autorização de Internação Hospitalar
(X) Ausência de relatório de Alta
( ) Ausência de evoluções médicas
( ) Ausência de prescrições médicas
( ) Ausência de relatório multiprofissional
( ) Impressos de outros pacientes
( ) Ausência de registro profissional médico
( ) Ausência de registro profissional enfermeiro
( ) Ausência de registro profissional equipe multiprofissional
( ) Ausência de descrição cirúrgica
( ) Ausência de boletim anestésico
( ) Ausência de atestado de óbito
( ) Ausência de registro de transferência
( ) Outro. ____________________________________________________
Observações
 ____/ _____/ ______
(Nome e assinatura legível) DATA