CPIA

Comissão Permanente de
Investigação

Abalroamento em terminal
de cliente

Mar / 2023
DESCRIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DA OCORRÊNCIA

Tipo da ocorrência Gravidade

Abalroamento em terminal de cliente 0,05

Data - Hora Código SGS

07/03/2023 - 09:02 h - Terça-feira 395.704

Local - Estado Severidade

Mogi da Cruzes - SP Na

Custo THP
Na Na

Pátio/Trecho/Terminal Tempo de interdição

Terminal TINAGA - FST Sem interdição do tráfego

Descrição

Equipe MRS em atendimento ao Terminal TINAGA, ao recuar vagões ocorreu o abalroamento de caminhão o qual encontrava-se estacionado obstruindo
parcialmente o gabarito ferroviário.

CPIA
CPIA
CONTEXTUALIZAÇÃO
08:58 h

Equipe de manobras recua 15

vagões pela linha do galpão
(TINAGA)

9 Vagões ISC Linha TUPI

15 vagões 5 vagões

CPIA Maquinista Manobrador

CONTEXTUALIZAÇÃO
08:58 h 08:59 h

Equipe de manobras recua 15 Manobrador acompanha o

vagões pela linha do galpão recuo embarcado no último
(TINAGA) vagão

9 Vagões ISC Linha TUPI

15 vagões 5 vagões

CPIA Maquinista Manobrador

CONTEXTUALIZAÇÃO
08:58h
Equipe de manobras recua 15
vagões pela linha do galpão
(TINAGA)
09:00 h
08:59 h
Enquanto recuava,
Manobrador acompanha o manobrador embarcado fez a
recuo embarcado no último conferência da numeração
vagão dos vagões de ISC através da
lista do trem

9 Vagões ISC Linha TUPI

15 vagões 5 vagões

CPIA Maquinista Manobrador

CONTEXTUALIZAÇÃO
08:58 h
Equipe de manobras recua 15
vagões pela linha do galpão
(TINAGA)
09:00 h
09:01 h
08:59 h
Ao termino da conferência e
Enquanto recuava,
ainda com a composição
Manobrador acompanha o manobrador embarcado fez a
recuando, manobrador nota o
recuo embarcado no último conferência da numeração
caminhão fora de marco e
vagão dos vagões de ISC através da
solicita parada ao maquinista.
lista do trem.

9 Vagões ISC Linha TUPI

15 vagões 5 vagões

CPIA
CONTEXTUALIZAÇÃO
08:58 h
Equipe de manobras recua 15
vagões pela linha do galpão
(TINAGA)
09:00 h
09:01 h
08:59 h 09:02 h
Ao termino da conferência e
Enquanto recuava,
ainda com a composição
Manobrador acompanha o manobrador embarcado fez a Mesmo solicitando a parada
recuando, manobrador nota o
recuo embarcado no último conferência da numeração não foi possível evitar o
caminhão fora de marco e
vagão dos vagões de ISC através da abalroamento do caminhão
solicita parada ao maquinista.
lista do trem.

9 Vagões ISC Linha TUPI

15 vagões 5 vagões

CPIA
REGISTRO FOTOGRÁFICO

CPIA
REGISTRO FOTOGRÁFICO

CPIA
AÇÕES ADOTADAS DE IMEDIATO

Neutralização Preservação

• Na
• Na

Comunicação Demais ações

• Acionar o gestor imediato • Na

• Acionar Terminal TINAGA

• Acionar CPIA

CPIA
INVESTIGAÇÃO
PERFIL MAQUINISTA - [30.016.743]

Cargo - Empresa Horas Trabalhadas

Maquinista - COORD. OPER. TRENS (JACAREI) 02:02 h

Tempo de Empresa Folga Anterior

15 anos 4 meses 16:00 h

Tempo na Função Jornada de Trabalho

12 anos 3 meses 08:00 h

Treinamentos Outras informações DETALHAMENTO:

Código Data Validade Nota ADE (2 últimos ciclos) AT AT

Conceito SIC A
ROF 31/10/2016 Próx. Revisão Habilitado

Infrações Não
MOF 01/12/2017 Próx. Revisão Habilitado

Acidente/Incidente Não
CERTIFICAÇÃO 24/10/2022 23/10/2023 95

Colaborador Crítico Não

Etilômetro 0,00 mg/l

CPIA
ESCALA TRABALHO - MAQUINISTA

DIA INICIO FIM DURAÇÃO

D (07/03 – ter) 07:00 09:02 02:02
INTERVALO 16:00
D-1 (06/03 – seg) 07:00 15:00 08:00
INTERVALO 07:00
D-2 (05/03 – dom) Folga (24:00)
D-3 (04/03 – sab) Repouso (17:00)
D-4 (03/03 – sex) 23:00 07:00 08:00
INTERVALO 16:00
D-5 (02/03 – qui) 23:00 07:00 08:00

CPIA
PERFIL MAQUINISTA
Observação de Tarefas / Prever (últimos 12 meses)

Total de itens
Itens OK Itens NOK NOK relacionadas a ocorrência
auditados

46 46 0 0

Farol de Riscos de Gestão

UASP
COORD. OPER.
TRENS (JACAREI) >=21 >=32 Índice de Risco
ADERÊNCIA TOTAL 100,0% 56,4
Ações de segurança em atraso e reabertas no índice de vida (nº)  51,8
Prever Terceiros - Desempenho (%) 
Incidentes Pessoais "Em apuração" há mais de 45 dias (nº) 
39,5 40,4
Ações de inspeções planejadas dos TST's em atraso (nº)  38,1
 34,1
Aderência aos itens verificáveis da certificação (%) 31,8
Aderência aos treinamentos de ROF (%)  26,4
CRP's com andamento em atraso (nº)  24,8
19,7
CRP's com avaliação em atraso (nº) 
16
Prever - Desempenho no Painel (%) 
Quantidade de colaboradores críticos reincidentes 
RDS / RDA / Paralisações (nº)  3,1
PSM - Desempenho no Farol (%) 
PST - Aderência ao Cronograma (%) 
fev/22 mar/22 abr/22 mai/22 jun/22 jul/22 ago/22 set/22 out/22 nov/22 dez/22 jan/23
Infrações rodoviárias (nº) 
Faixas de pontuação:
 IDEAL  TOLERÁVEL  RUIM  INTOLERÁVEL  NÃO APLICÁVEL

CPIA
RELATO MAQUINISTA - PÁGS. 1-2/2

CPIA
RELATÓRIO OCORRÊNCIA - PÁGS. 1-2/4

CPIA
RELATÓRIO OCORRÊNCIA - PÁGS. 3-4/4

CPIA
PERFIL MANOBRADOR - [30.029.829]

Cargo - Empresa Horas Trabalhadas

Manobrador - COORD. OPER. TRENS (JACAREI) 02:05 h

Tempo de Empresa Folga Anterior

1 ano 1 mês 30:57 h

Tempo na Função Jornada de Trabalho

1 ano 1 mês 08:00 h

Treinamentos Outras informações DETALHAMENTO:

Código Data Validade Nota ADE (2 últimos ciclos) Na AP

Conceito SIC Na
ROF 13/09/2022 Próx. Revisão Habilitado

Infrações Não
MOF 13/09/2022 Próx. Revisão Habilitado

Acidente/Incidente Não
CERTIFICAÇÃO 25/10/2022 24/10/2023 92,5

Colaborador Crítico Não

Etilômetro 0,00 mg/l

CPIA
ESCALA TRABALHO - MANOBRADOR

DIA INICIO FIM DURAÇÃO

D (07/03 – ter) 06:57 09:02 02:05
INTERVALO 06:57
D-1 (06/03 – seg) Folga (24:00)
D-2 (05/03 – dom) Folga (24:00)
D-3 (04/03 – sab) Folga (24:00)
D-4 (03/03 – sex) Folga (24:00)
D-5 (02/03 – qui) Repouso (17:04)

Colaborador premiado com viagem à Resort (Renovação da Concessão !

CPIA
PERFIL - MANOBRADOR
Observação de Tarefas / Prever (últimos 12 meses)

Total de itens
Itens OK Itens NOK NOK relacionadas a ocorrência
auditados

99 97 2 0

Farol de Riscos de Gestão

UASP
COORD. OPER.
TRENS (JACAREI) >=21 >=32 Índice de Risco
ADERÊNCIA TOTAL 100,0% 56,4
Ações de segurança em atraso e reabertas no índice de vida (nº)  51,8
Prever Terceiros - Desempenho (%) 
Incidentes Pessoais "Em apuração" há mais de 45 dias (nº) 
39,5 40,4
Ações de inspeções planejadas dos TST's em atraso (nº)  38,1
 34,1
Aderência aos itens verificáveis da certificação (%) 31,8
Aderência aos treinamentos de ROF (%)  26,4
CRP's com andamento em atraso (nº)  24,8
19,7
CRP's com avaliação em atraso (nº) 
16
Prever - Desempenho no Painel (%) 
Quantidade de colaboradores críticos reincidentes 
RDS / RDA / Paralisações (nº)  3,1
PSM - Desempenho no Farol (%) 
PST - Aderência ao Cronograma (%) 
fev/22 mar/22 abr/22 mai/22 jun/22 jul/22 ago/22 set/22 out/22 nov/22 dez/22 jan/23
Infrações rodoviárias (nº) 
Faixas de pontuação:
 IDEAL  TOLERÁVEL  RUIM  INTOLERÁVEL  NÃO APLICÁVEL

CPIA
RELATO - MANOBRADOR - PÁGS. 1-2/2

CPIA
ANÁLISES
 RESULTADO DO QUE FOI AVALIADO

DOCUMENTAÇÃO

ROF, MOF e Procedimentos Específicos regulamentam/disciplinam a realização da atividade com

Segurança a
TREINAMENTOS

Maquinista e Manobrador realizaram todos os treinamentos inerentes às suas funções; aptos a exercerem
suas funções com Segurança a
CONDIÇÕES DO AMBIENTE

Condições normais para a realização da atividade a

SINALIZAÇÃO

Evidenciado sinalização de solo (pintura / demarcação) parcial no interior do Terminal

!
CPIA
 RESULTADO DO QUE FOI AVALIADO

TERMINAL
Evidenciado que o procedimento interno de carga e/ou descarga rodoviária TINAGA não orienta os
motoristas quanto ao estacionamento respeitando o gabarito ferroviário r

VIA PERMANENTE

Dentro do padrão, não contribuiu para a ocorrência a

MATERIAL RODANTE

Dentro do padrão, não contribuiu para a ocorrência a

OPERAÇÃO

Manobrador, ao recuar a composição, não conseguiu observar à tempo que o caminhão estava muito
próximo à via devido estar realizando a conferência dos vagões parados na linha adjacente
r

CPIA
 PROCEDIMENTO INTERNO - TINAGA

CPIA
5 PORQUÊS
Fato Por que? Por que? Por que? Por que? Por que? Causa principal

Equipe MRS em
atendimento ao Motorista
Procedimento
Terminal TINAGA, ao encontrava-se Falha no processo
Anormalidade em interno TINAGA não
recuar vagões estacionado de carga /
terminal de cliente contempla este
ocorreu o obstruindo o descarga rodoviária
item
abalroamento de gabarito ferroviário - TINAGA
um caminhão

Causa
Fato Por que? Por que? Por que? Por que? Por que?
contributória

Equipe MRS em
atendimento ao Manobrador ao Manobrador
Terminal TINAGA, ao recuar não realizava a
Anormalidade em Desatenção -
recuar vagões percebeu que o conferência dos
terminal de cliente Manobrador
ocorreu o caminhão estava vagões parados na
abalroamento de muito próximo à via linha adjacente
caminhão

CPIA
PLANO DE AÇÃO
PLANO DE AÇÃO
CÓD CAUSA O QUÊ TIPO QUEM ONDE QUANDO STATUS

Acionar Terminal TINAGA para a

revisão do procedimento interno
Falha no processo de
175377 incluindo o item sobre Controle Caio Cavenaghi Terminal TINAGA 15/05/2023
carga / descarga
“estacionamento respeitando o
rodoviária - TINAGA
gabarito ferroviário”

Avaliar oportunidades junto ao

Terminal TINAGA visando a
Falha no processo de implantação de demarcação dos
175378 Impacto Caio Cavenaghi Terminal TINAGA 15/06/2023
carga / descarga limites para estacionamento de
rodoviária - TINAGA veículos rodoviários próximos a via
férrea
Mapear terminais (MG-RJ-SP) que
possuem linhas em mesmo nível,
Falha no processo de visando a implantação de
175379 Impacto Caio Cavenaghi DIOP 30/06/2023
carga / descarga demarcação dos limites para
rodoviária - TINAGA estacionamento de veículos
rodoviários próximos a via férrea
Avaliar oportunidades junto ao
Falha no processo de Terminal TINAGA da utilização de
175380 Controle Caio Cavenaghi Terminal TINAGA 20/05/2023
carga / descarga equipamento sonoro para alertas
rodoviária - TINAGA aos motoristas

Avaliar oportunidade de viabilidade

junto ao Terminal TINAGA para a
Falha no processo de instalação de placas de orientação
175381 Controle Caio Cavenaghi Terminal TINAGA 30/04/2023
carga / descarga sobre estacionamento de
rodoviária - TINAGA caminhões na área interna do
Terminal

Concluído Em andamento Atrasado CPIA

PLACAS DE ORIENTAÇÃO - TINAGA

CPIA
ORIENTAÇÃO / CONSCIENTIZAÇÃO - TINAGA

CPIA
PLANO DE AÇÃO

CÓD CAUSA O QUÊ TIPO QUEM ONDE QUANDO STATUS

Reciclar o Manobrador no
Desatenção -
175382 MOF – Capítulo 8 - Controle Leonildo R. Filho Manobrador 10/05/2023
Manobrador
Manobras

Realizar o Dia D da
Desatenção – Segurança juntamente com Equipe de
175383 Manobrador a CPIA GT SP na Equipe de Controle Leonildo R. Filho Operação - 15/05/2023
(oportunidade) Operação de São Bento FST
explorando a ocorrência

Desatenção – Divulgar a ocorrência às

175384 Manobrador demais Coordenações GOT Controle Leonildo R. Filho DIOP 30/04/2023
(oportunidade) MRS e GOPT MRS

Concluído Em andamento Atrasado CPIA

 RESUMO EXECUTIVO - [Abalroamento em terminal]

Descrição

Equipe MRS em atendimento ao Terminal TINAGA, ao recuar vagões ocorreu o abalroamento de caminhão o qual encontrava-se estacionado
obstruindo parcialmente o gabarito ferroviário.

Causa principal Causa compartilhada / Contribuitória

Falha no processo de carga / descarga rodoviária – TINAGA FST Desatenção - Manobrador

Principais ações Foto

✓ Acionar Terminal TINAGA para a revisão do procedimento interno incluindo o item
sobre “estacionamento respeitando o gabarito ferroviário”;
✓ Avaliar oportunidades junto ao Terminal TINAGA visando a implantação de
demarcação dos limites para estacionamento de veículos rodoviários próximos a via
férrea;
✓ Avaliar oportunidades junto ao Terminal TINAGA da utilização de equipamento
sonoro para alertas aos motoristas;
✓ Realizar estudo de viabilidade junto ao Terminal TINAGA para a implantação de
dispositivo sonoro de cauda de composição;
✓ Reciclar o Manobrador no MOF – Capítulo 8 - Manobras;
✓ Divulgar a ocorrência às demais Coordenações de Operação de Trens MRS e GOPT
MRS

Responsável pela informação

Coord. Operação de PATE (Grande SP)

CPIA