54 PHTLS I Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado, Nona Edição

O corpo humano
é formado por
60% de água

Pressão do
líquido intersticial

ar,
45%

1
+ +
Líquido ' Pressão coloidosmótica do líquido intersticial
Líquido intersticial, 10,5%
extracelular,
Líquido intravascular, 4,5% 15% Figura 3-6 Forças que controlam o fluxo de líquidos através dos
Figura 3-5 A água do corpo representa 60% do peso corporal. capilares.
Essa água está dividida entre líquido intracelular e líquido extra- 10 Nalional Association of Emergency Medical Technidans (NAEMT).

celular. O líquido extracelular é dividido em líquido intersticial e

líquido intravascular. to entre o plasma e o líquido intersticial (através dos capi-
O Natlonal Association of Emergency MNlicalTtchniclans (NAEMT). lares) e (2) movimento entre os compartimentos líquidos
intracelular e intersticial (através das membranas celulares) .
( 3) plaquetas e fatores da coagulação fundamentais para a A movimentação de líquidos através das paredes capi-
coagulação do sangue em casos de lesão vascular, proteínas lares é determinada ( 1) pela diferença entre a pressão hi-
para a reconstrução celular, nutrientes como glicose e outras drostática dentro dos capilares (que tende a empurrar o
substâncias necessárias para o metabolismo e sobrevivên- líquido para fora) e a pressão hidrostática fora dos capila-
cia. As várias proteínas e minerais fornecem uma pressão res (que tende a empurrar o líquido para dentro), (2) pela
oncótica elevada para ajudar a evitar que a água saia pela diferença entre a pressão oncótica dada pela concentração
parede dos vasos. O volume de líquido dentro do sistema proteica dentro dos capilares (que mantém o líquido do lado
vascular deve ser igual à capacidade dos vasos sanguíneos de dentro) e a pressão oncótica fora dos capilares (que em-
para preencher adequadamente o reservatório e manter a purra o líquido para fora) e (3) pela permeabilidade capilar
perfusão. Qualquer variação no volume do reservatório do (Figura 3-6 ). A pressão hidrostática, a pressão oncótica e a
sistema vascular em comparação com o volume de sangue permeabilidade ~apilar são afetadas pelo estado de choque,
nesse reservatório afetará o fluxo de sangue de maneira po- b:m como pelo tipo e pelo volume das soluções de reanima-
sitiva ou negativa. çao, levan~~ a ~Iterações no volume sanguíneo circulante,
O corpo humano é formado por 60% de água, a qual é na hemod1~am1ca e no edema tecidual ou pulmonar.
a base de todos os fluidos corporais. Uma pessoa que pesa 70 . A m?:1mentação de líquido entre o espaço intracelular
quilogramas (kg) contém cerca de 40 litros de água. A água e mterst1c1al
· d ocorre
. .através de membranas celulare s, sen d o
corporal está presente em dois componentes: líquido intrace- d, etermma a pnmanamente por efeitos osmóticos. osmose
lular e líquido extracelular. Conforme observado anterior- e o process? pelo ~ual os solutos separados por uma mem-
mente, cada tipo de líquido tem propriedades importantes brana
. sem1permeavel
, (permeável à ágtia , re Ia t'1vamente
específicas (Figura 3-5 ). O líquido intracelular, o fluido que 1mpermeavel
, a solutos) controlam a movi· me n t açao
- d e agua
,
está dentro das células, é responsável por cerca de 45% do atraves dessa
, membrana com base na co t - d
ncen raçao o so-
peso corporal. O líquido extracelular, o fluido que está fora luto. A agu~ se movimenta do compartimento com menor
das células, pode ainda ser classificado como dois subtipos: concentraçao
. de soluto para aquele com a concentraçao -
líquido intersticial e líquido intravascular. O líquido inters- mais alta
, de solutos de forma a manter e 'Jíb .
O qm I no osmouco , .
ticial , que circunda as células dos tecidos e também inclui a traves da membrana semipermeável (Figura 3 _7 ).
o líquido cerebrospinal (encontrado no encéfalo e no canal
espinal) e o líquido sinovial (encontrado nas articulações), é Resposta Endócrina
responsável por cerca de 10,5% do peso corporal. O líquido
intravascular é encontrado nos vasos e transporta os compo- Sistema Nervoso
nentes do sangue além de oxigénio e outros nutrientes vitais, O sistema nervoso autônomo co d
- • - . man a e controla as fun-
sendo responsável por cerca de 4,5% do peso corporal. çoes mvo 1untanas do organismo . -
- f - ' como a resp1raçao a di-
Uma revisão de alguns conceitos importantes é útil nes- gestao e a unçao cardiovascular El d' 'd ,
· · · · e se 1v1 e em dois sub
sa discussão de como os líquidos se movem pelo corpo. Além sistemas - o sistema nervoso sim - r . -
da movimentação dos líquidos pelo sistema vascular, há dois parassimpático. Esses sistemas se pa ~co e O sistema nervoso
importantes tipos de movimentos de líquidos: ( 1) movimen- ter os sistemas vitais do co opo~m ~ntre si para man-
rpo em equ1líbno.
 CAPÍTULO 3 Choque: Fisiopatologia de Vida e Morte
Figura 3-7 Um tubo em U, no qual as duas metades são sepa-
radas por uma membrana semipermeável, contém quantidades
iguais de água e partículas sólidas. Se for acrescentado um soluto
que não consegue se difundir através da membrana semiperme-
ável a apenas um dos lados, o líquido fluirá através da membrana
para diluir as partículas acrescentadas. A diferença de pressão
da altura do líquido no tubo em U é chamada pressão osmótica.
0 National As5o<iation offm,ig,ncy Mtdical Technióans (NAEMT).
O sistema nervoso simpático produz a resposta de
"luta ou fuga". Essa resposta faz o coração bater mais rápi-
do e mais forte de maneira simultânea e causa constrição
dos vasos sanguíneos para órgãos não essenciais (pele e trato
gastrintestinal) ao mesmo tempo que dilata os vasos e au-
menta o fluxo sanguíneo para os músculos. O objetivo dessa
resposta é manter quantidades suficientes de sangue oxige-
nado para tecidos essenciais de modo que o indivíduo possa
responder a uma situação de emergência enquanto desvia o
sangue das áreas não essenciais. Em contrapartida, o siste-
ma nervoso parassimpático diminui a frequência cardíaca
e ventilatória e aumenta a atividade gastrintestinal.
Em pacientes com hemorragia após uma lesão traumática,
o corpo tenta compensar a perda sanguínea e manter a produ-
ção de energia. O sistema circulatório é regulado pelo centro
vasomotor no bulbo. Em resposta a uma diminuição transitó-
ria na pressão arterial, estímulos são transmitidos até o cérebro
pelos nervos cranianos IX e X por barorreceptores no seio ca-
rotídeo e no arco aórtico. Esses estímulos levam a um aumen-
to da atividade do sistema nervoso simpático, com aumento
da resistência vascular periférica resultante de vasoconstrição
arteriolar e aumento do débito cardíaco por aumento na fre-
quência e na força de contração cardíaca. O aumento do tônus
venoso eleva o volume de sangue circulante. O sangue é des-
viado das extremidades, dos intestinos e dos rins para áreas
mais vitais - coração e cérebro - nas quais os vasos se con-
traem muito pouco sob estimulação simpática intensa. Essas
respostas resultam em extremidades frias e cianóticas, redução
do débito cardíaco e diminuição da perfusão intestinal.
Redução na pressão de enchimento do átrio esqu erdo,
queda na pressão arterial e alterações na osmolalidade plas-
mática (a concentração total de todas as substâncias quími -
cas no sangue) causam liberação de hormônio antidiurético
(ADH, de antidiuretic hormone) pela hipófise e aldosterona
pelas glândulas suprarrenais, o que aumenta a retenção de
55
sódio e água pelos rins. Esse processo ajuda a expandir o
volume intravascular; porém, são necessárias muitas horas
para que esse mecanismo faça diferença clinicamente.
Classificação do
Choque Traumático
Os determinantes primários da perfusão celular são o cora-
ção (agindo como bomba ou motor do sistema), o volume de
líquido (agindo como fluido hidráulico), os vasos sanguíneos
(servindo como condutos ou encanamento) e, por fim, as
células do corpo. Com base nesses componentes do sistema
de perfusão, o choque pode ser classificado nas seguintes ca-
tegorias (Quadro 3-1):
1. O choque hipovolêmico é primariamente hemorrá-
gico no paciente com trauma, estando relacionado
à perda de células sanguíneas circulantes com capa-
cidade de transportar oxigênio e de volume líquido.
Esta é a causa mais comum de choque no paciente
com trauma.
2. O choque distributivo (ou vasogênico) está rela-
cionado com anormalidades no tônus vascular que
surgem de várias causas.
3. O choque cardiogênico está relacionado à interfe-
rência na ação de bomba do coração.
Tipos de Choque Traumático
Choque Hipovolêmico
A perda aguda de volume sanguíneo por hemorragia (perda
de plasma e hemácias) causa desequilíbrio na relação entre
volume de líquido e tamanho do reservatório. O reservató-
rio mantém seu tamanho normal, mas o volume de líquido
diminui. O choque hipovolêmico é a causa mais comum de
choque no ambiente pré-hospitalar, e a perda de sangue é,
de longe, a causa mais comum de choque em pacientes com
trauma e a mais perigosa para o paciente.
Quadro 3-1 Tipos de Choque Traumático
Os tipos comuns de choque vistos após trauma no
ambiente pré-hospitalar incluem:
• Choque hipovolêmico
• Volume vascular menor que o tamanho vascular
normal
• Resulta da perda de sangue e líquidos
- Choque hemorrágico
• Choque distributivo
• Espaço vascular maior que o normal
- "Choque" neurogênico (hipotensão)
• Choque cardiogênico
• O coração não bombeia adequadamente
• Resulta de lesão cardíaca
76 PHTLS I Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado, Nona Edição

Via lntraóssea
Uma alternativa para o acesso vascular e m adultos é a via
2 27
intraóssea. •· A via intraóssea para a administração de lí-
quidos não é nova : ela foi descrita pelo Dr. Walter E. Lee em
l 94 l. Esse método de acesso vascular pode ser obtido de vá-
rias maneiras. Ele é mais comumente estabelecido em locais
como o fêmur distal, a cabeça do úmero ou a tíbia proximal
ou distal. Os estudos mostram me lhores taxas de fluxo atra-
vés da cabeça do úmero e do fêmur distal. O acesso também
pode ser estabelecido por meio da técnica esternal, usan-
do dispositivos apropriadamente projetados (Figura 3 -18 e
2 29
Figura3-19). "· Essas técnicas são comumente utilizadas no
ambiente pré-hospitalar, mas o foco deve ser o transporte
rápido em vez da reposição volêmica IV. No caso de trans-
porte demorado ou prolongado até os cuidados definitivos,
o acesso vascular intraósseo pode ser relevante em pacientes
adultos com trauma. A administração de líquidos por via in-
traóssea em um paciente acordado pode ser bastante dolo-
rosa. Deve ser administrada a analgesia adequada conforme
os protocolos locais.

e
J
/

F~gura 3 -19 A. Local de inser~ão esternal no m ~ ~a~-::a

Figura 3-18 A. Agulhas intraósseas e pistola intraóssea para a
inserção manual (vários tamanhos mostrados). B. Dispositivo de
punção intraóssea esternal.
o Jonts &S.nl,tt Ltaming. Fotografias por Darr?n Stahlman.
furcula esternal. Note que o dispositivo EZ-10 - d
nao po e ser usado
no local do esterno. B. Local de inserção na tºb• dº .
. 1 1a 1stal acima do
tornozelo. C. Local de inserção na tíbia proxim I b • .
ONationalAssociationofEmrrg,ncyMedicalTechnlcians(NAEMT). a a aixo do Joelho.

J
 CAPÍTUL03 Choque: Fisiopatologia de Vida e Morte
Reposição Volêmica
Há duas categorias gerais de produtos para reposição volêmi-
ca que têm sido usados nos últimos 50 anos para o manejo
de pacientes com trauma - sangue e soluções IV. Esses pro-
dutos podem, ainda, ser subdivididos da seguinte maneira:
• Sangue
• Concentrado de hemácias (CH)
• Sangue total
• Sangue total reconstituído como hemoderivados
• Plasma
• Outras terapias com hemoderivados
• Soluções IV
• Soluções cristaloides
• Líquido hipertônico
• Solução salina a 7%
• Solução salina a 3%
• Soluções coloides
• Estratégias líquidas hipotensivas ou restritas
• Substitutos do sangue
Cada wn desses produtos tem vantagens e desvantagens.
Sangue
Devido à sua capacidade de transportar oxigênio, o sangue
ou os vários hemoderivados continuam sendo o líquido
de escolha para a reanimação de um paciente com choque
hemorrágico grave. A experiência obtida pelos militares
dos Estados Unidos como resultado das guerras no Iraque
e no Afeganistão demonstrou a importância da adminis-
tração de sangue total, CH e plasma para a sobrevivência
dos soldados feridos. Esse sangue ·reconstituído" substitui
a capacidade perdida de transporte de oxigênio, fatores de
coagulação e proteínas necessárias para a manutenção da
pressão oncótica para evitar a perda de líquido pelo sistema
vascular. Infelizmente, o sangue é, na maior parte das ve-
zes, algo impraticável para uso no ambiente pré-hospitalar
civil principalmente porque o sangue e seus subcomponen-
tes são perecíveis se não forem refrigerados ou congelados
até o momento do uso.
Atualmente, o plasma liofilizado está sendo usado na
cena em vários países. O plasma liofilizado é o plasma hu-
mano que foi seco e congelado. Ele tem uma possibilidade
de armazenamento de cerca de 2 anos, não necessita de re-
frigeração e deve ser reconstituído antes do uso. O plasma
líquido está sendo transportado por alguns sistemas de SE
e de SEH (SE por helicóptero) nos Estados Unidos, e estão
sendo feitas pesquisas para avaliar o uso do plasma no am-
biente pré-hospitalar civil para a reanimação dos pacientes
com trauma. Investigações adicionais com o uso de transfu-
sões de sangue total também estão em fase inicial.
Soluções Intravenosas
As soluções alternativas para a reposição volêmica são clas-
sificadas em quatro categorias: ( 1) cristaloides isotônicos, (2)
cristaloides hipertônicos, (3) coloides sintéticos (artificiais) e
(4) substitutos do sangue.
77
Soluções Cristaloides lsotônicas
Os cristaloides isotônicos são soluções salinas balanceadas
compostas por eletrólitos (substâncias que se dividem em
íons carregados ao serem dissolvidas em soluções). Eles agem
como efetivos expansores de volume por um curto período,
mas não têm capacidade de transportar oxigênio. Imedia-
tamente após a infusão, os cristaloides preenchem o espa-
ço vascular depletado pela perda sanguínea, melhorando a
pré-carga e o débito cardíaco. A solução de Ringer Lactato
permanece sendo a solução cristaloide isotônica de escolha
para o manejo do choque devido ao fato de sua composição
ser mais parecida com a composição eletrolítica do plasma
sanguíneo. Ela contém quantidades específicas de íons sódio,
potássio, cálcio, cloreto e lacta to. O soro fisiológico (solução
de cloreto de sódio (NaCI] a O, 9%) ainda é uma alternativa
aceitável, embora a hipercloremia (aumento acentuado no
nível sanguíneo de cloreto) possa ocorrer com a reanimação
massiva com a administração de soro fisiológico. Normosol e
Plasma-Lyte são outras opções de soluções acidobásicas mais
"balanceadas" que o soro fisiológico. As soluções de dextrose
em água (p. ex., soro glicosado a 5% (SG5%)) não são ele-
tivas como expansores de volume e não têm lugar na reani-
mação de pacientes com trauma. A administração de fluidos
contendo glicose serve apenas para aumentar os níveis glicê-
micos do paciente, o que tem eleito diurético e, na verdade,
aumenta a perda de líquidos pelos rins.
Infelizmente, dentro de 30 a 60 minutos da administra-
ção de uma solução cristaloide, apenas cerca de um quarto
a um terço do volume administrado permanece no sistema
circulatório. O restante é desviado para o espaço intersticial,
já que a água e os eletrólitos na solução podem atravessar as
membranas capilares livremente. O líquido perdido se torna
edema nos tecidos moles e nos órgãos do corpo. Esse fluido
extra causa dificuldades na carga e na descarga de oxigênio
nas hemácias.
Se possível, os líquidos IV devem ser aquecidos até cerca
de 39 ºCantes da infusão. A infusão de grandes quantidades
de líquidos IV frios ou em temperatura ambiente contribui
para a hipotermia e o aumento da hemorragia.
Soluções Cristaloides Hipertônicas
As soluções cristaloides hipertônicas têm concentrações ex-
tremamente elevadas de eletrólitos em comparação com o
plasma. O modelo experimental mais comumente utiliza-
do é a solução salina hipertõnica, uma solução de NaCI a
7,5%, a qual tem mais de oito vezes a concentração de NaCl
em relação ao soro fisiológico. Ela é um expansor plasmático
efetivo, especialmente pelo fato de que pequenas inlusões de
250 mL costumam produzir os mesmos efeitos de uma infu-
são de 2 a 3 litros de solução cristaloide isotônica.'"·ll Porém,
uma análise de vários estudos com solução salina hipertôni-
ca não conseguiu demonstrar melhores taxas de sobrevida
em relação ao uso de cristaloides isotônicos. n Essa solução
não é aprovada pela FDA para o cuidado dos pacientes nos
Estados Unidos. Concentrações menores, como 3,0%, estão
aprovadas para o cuidado de pacientes e são frequentemente
usadas em UT!s.
102 PHTLS I Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado, Nona Edição
Figura 4-1 A avaliação da cena de um incidente é fundamen-
tal. Informações como a direção do impacto, a intrusão veicular
no compartimento dos passageiros e a quantidade de energia
trocada sugerem as lesões possíveis e prováveis dos ocupantes.
C> JackDagl,yPhotography/Shuttemock
Figura 4-2 O esquiador estava parado até que a energia da gra-
vidade o moveu para baixo na rampa. Após entrar em movimen-
to, embora ele se afaste do chão, o impulso o manterá em movi-
mento até que atinja algo ou retorne ao chão, e a transferência
de energia (atrito ou colisão) o faça parar.
10 technotr/lS1ock/Getty lmagts Plus/Getty lmagts.
xo na rampa. Após começar o movimento, embora saia do
chão, ele permanecerá em movimento até que atinja algo ou
retorne para o chão e pare.
Conforme mencionado anteriormente, em qualquer co-
lisão, quando o corpo do potencial paciente está em movi-
mento, há três colisões:
1. O veículo da colisão atingindo um objeto em movi-
mento ou parado
2. O potencial paciente colidindo com a parte inter-
na do veículo, batendo em algum objeto ou sendo
atingido pela energia de uma explosão
3. Os órgãos internos se chocando com as paredes de
um compartimento do corpo ou sendo arrancados
de suas estruturas de fixação
, ocupante sentado no banco dianteiro
Um exemp
,
1o e O
que não está usando qualquer d'1sposnivo·
de um ve1cu 1o e ,
ndo veículo atinge uma arvore e para, 0
de segurança. Qua, sem Odispositivo de segurança contmua .
em
ocupante que cs 1a , . .
movimento_ à mesma velocidade - ate que atI~Jª o :ºlante, 0
pame· 1
ou o par a -brisa . o impacto com esses obJetos mterrom-
· ento do tronco ou da cabeça para a frente, mas os
~om~m .
órgãos internos do ocupante continuam ~m movimento até
que atinjam a parte interna da parede to.:aoca, parede abdo-
minal ou crânio, cessando a movimentaçao par~ a frente.
Conforme descrito pela lei da conservaçao de energia
e pela segunda lei de Ne~~o~ sobre o ~ovi_mento, ou
princípio fundamental da dmam1ca, a energia nao pode ser
criada e nem destruída, mas pode mudar de forma. O mo-
vimento do veículo é uma forma de energia. Para mover o
veículo, a energia do motor é transferida até as rodas por um
conjunto de mecanismos que seguram as rodas enquanto
elas giram e movimentam o veículo. Para parar o veículo,
a energia de seu movimento deve ser mudada para outra
forma, como exemplos, o aquecimento dos freios ou pela
colisão contra um objeto e a deformidade do chassi. Quando
um motorista aciona os freios, a energia do movimento é
convertida no calor da fricção (energia térmica) pelas pasti-
lhas de freio no tambor/disco de freio e pelos pneus sobre a
estrada. Assim, o veículo desacelera .
A terceira lei de Newton sobre o movimento, ou prin-
cípio da ação e reação, é talvez a mais conhecida das três leis
de Newton. Ela afirma que para cada ação ou força existe
uma reação igual e oposta. À medida que caminhamos sobre
o chão, a Terra está exercendo contra nós uma força igual
à que aplicamos sobre ela. Aqueles que já dispararam uma
espingarda já sentiram a terceira lei como o impacto da arma
contra seu ombro.
Da mesma forma como a energia mecânica de um veí-
culo que bate contra uma parede é dissipada ao retorcer a
e st rutur_a ou outras partes do veículo (Figura 4 -3 ), a energia
do movimento dos órgãos e das estruturas internas do cor-
po. deve ser dissipada qua n d o esses orgaos
, - cessam seu mo-
vimento para a frente • Os mesmos conceitos . se aplicam ao
Figura 4-3 A energia é dis . ,
do veiculo. sipada pela deformação da estrutura
e """ St)rffmMmagt/age fotostock.

corpo humano quando ele está parado e entra em contato,
interagindo com um objeto em movimento, como uma faca ,
um projétil ou um bastão de beisebol.
A energia cinética é uma função da massa e da velo-
cidade de um objeto. Ainda que não sejam tecnicamente a
mesma coisa, o peso de uma vítima pode ser usado para re-
presentar a sua massa . Da mesma maneira, a aceleração é
utilizada para representar a velocidade (que, na verdade, é
aceleração e direção). A relação entre peso e aceleração afe-
tando a energia cinética é:
Energia cinética = Metade da massa vezes a
velocidade ao quadrado
EC = 1/2 (mv2 )
Assim, a energia cinética envolvida quando uma pessoa de
150 libras (lb) (68 quilogramas [kg]) viaja a 30 milhas por
hora (mph) (48 quilômetros por hora [km/h]) é calculada
da seguinte forma:
EC = 150/2 x 30 = 67.500 unidades
2
Para o propósito dessa discussão, nenhuma unidade fí-
sica espeáfica de medida (p. ex., pés-libras, joules) é usada.
As unidades são utilizadas meramente para ilustrar a ma-
neira como essa fórmula afeta a alteração na quantidade de
energia. Conforme mostrado, uma pessoa de 150 lb (68 kg)
viajando a 30 mph (48 km/h) teria 67.500 unidades de
energia que devem ser convertidas em outra forma quando
ela parar. Essa mudança toma a forma de dano ao veículo e
lesão na pessoa, a menos que a dissipação de energia possa
tomar uma forma menos prejudicial, como em um cinto de
segurança ou airbag.
Porém, qual fator da fórmula tem o maior efeito sobre
a quantidade de energia cinética produzida: massa ou ve-
locidade? Considere acrescentar I O lb (4, 5 kg) à pessoa de
150 lb (68 kg) viajando a 30 mph (48 km/h) do exemplo
anterior, tomando a massa igual a 160 lb (73 kg) :
EC = 160/2 x 30 =72.000 unidades
2
Esse aumento de 10 lb resultou em aumento de 4.500 uni-
dades na energia cinética. Usando o exemplo inicial de uma
pessoa de 150 lb (68 kg) mais uma vez, vejamos como um
aumento de 10 mph (16 km/h) na velocidade afeta a energia
cinética:
EC = 150/2 x 402 = 120.000 unidades
Esse aumento de velocidade resultou em aumento de 52.500
unidades na energia cinética.
Esses cálculos demonstram que o aumento da velocida-
de (aceleração) aumenta a energia cinética muito mais que
um aumento da massa. Ocorrerá muito mais troca de ener-
gia (e, assim, produzirá mais lesão ao ocupante, ao veículo
ou a ambos) em um acidente em alta velocidade, comparado
a outro em velocidade menor. A velocidade é exponencial e
a massa é linear; portanto, a velocidade é o fator mais crítico
mesmo quand o há grande disparidade de massa entre dois
objetos.
Para prever as lesões ocorridas durante um incidente em
alta velocidade, pode ser útil lembrar que a força envolvida
CAPÍTUL04 A Física do Trauma 103
no iníci o do evento é igual à força transferida ou dissipada
ao fim do evento.
Massa x Aceleração =Força =Massa x Desaceleração
A força (energia) é necessária para colocar uma estrutura
em movimento. Essa força (energia) é necessária para criar
a aceleração específica . A aceleração colocada depende do
peso (massa) da estrutura . Quando essa energia é aplicada
à estrutura e colocada em movimento, a estrutura perma-
necerá em movimento até que a energia cesse (primeira lei
do movimento de Newton - inércia) . Essa perda de energia
colocará outros elementos em movimento (partículas teci-
duais) ou ela será perdida como calor (dissipada nos discos
de freio das rodas). Um exemplo desse processo é o trauma
relacionado às armas de fogo . Na câmara de uma arma está
um cartucho que contém pólvora. Quando a pólvora se in-
cendeia, queima rapidamente, explodindo e criando energia
que empurra o projétil para fora do cano em grande veloci-
dade. Essa velocidade equivale ao peso do projétil e à quan-
tidade de energia produzida pela queima da pólvora ou pela
força. Para frear (segunda lei de Newton), o projétil deve
passar a sua energia para a estrutura atingida. Essa transfe-
rência de energia produzirá uma explosão no tecido que é
igual à explosão que ocorreu na câmara da arma quando a
aceleração inicial foi aplicada no projétil. O mesmo fenôme-
no ocorre no automóvel em movimento, no paciente que
cai de um prédio ou na explosão de um dispositivo explosivo
improvisado (DEI).
Outro fator importante em uma colisão é a distância
de parada . Quanto mais curta for a distância de parada e
mais rápida for a velocidade dessa parada, mais energia é
transferida para o ocupante e mais dano ou lesão ocorre no
paciente. Considere um veículo que para contra um muro
de tijolo versus um que para quando se aplica o freio. Ambos
dissipam a mesma quantidade de energia, apenas de manei-
ra diferente. A taxa de transferência de energia (no corpo do
veículo ou nos discos de freio) é diferente e ocorre ao lon-
go de distância e tempo diferentes. Na primeira situação, a
energia é absorvida em uma distância e quantidade de tem -
po muito curtas, alterando a estrutura do veículo. No último
caso, a energia é absorvida ao longo de uma distância e tem-
po maiores pelo calor nos freios. O movimento do ocupante
do veículo (energia) para a frente é absorvido, no primeiro
caso, pelo dano aos tecidos moles e aos ossos do ocupante.
No segundo caso, a energia é dissipada, junto com a energia
do veículo, pelos freios.
Essa relação inversa entre a distância de parada e a lesão
também se aplica às quedas. Uma pessoa tem mais chances
de sobreviver a uma queda se cair sobre uma superfície com-
pressível. como uma grande quantidade de neve. Uma que-
da da mesma altura terminando sobre uma superfície dura,
como o concreto, pode produzir lesões mais graves. O mate-
rial compressível (i.e., neve) aumenta a distância de parada
e absorve pelo menos parte da energia em vez de permitir
que toda a energia seja absorvida pelo corpo. O resultado
é menos lesão e dano ao corpo. Esse princípio também se
aplica a outros tipos de colisão. Um motorista sem cinto de

- INTRODUÇÃO
O preparo para o manejo de um incidente que potencial-
mente envolve uma arma de destruição em massa (ADM) é
um desafio para os sistemas de serviço de emergência (SE).
Embora vários mnemônicos diferentes sejam utilizados para
lembrar-se dos vários tipos de ADMs, talvez o mais fácil de
recordar seja o QBRNE, que significa química, biológica, ra-
diológica, nuclear e explosiva .
A história recente demonstrou que esses incidentes po-
dem ocorrer sem aviso e em qualquer lugar.
As bombas de 1995 no Murrah Federal Building em
Oklahoma City, nos Estados Unidos, resultaram em 168
mortes e 700 vítimas. Cerca de 80% das mortes resulta-
ram do desabamento do prédio em vez dos efeitos diretos
do explosivo. Um terço dos pacientes levados ao hospital
de Oklahoma City foram transportados pelo SE. Dentre
estes, 64% necessitaram de internação hospitalar, en-
quanto apenas 6% dos pacientes autorreferenciados para
o setor de emergência necessitaram de internação.
• Os ataques de 11 de setembro de 2001 ao World Trade
Center, nos quais os terroristas usaram aviões de passa-
geiros como bombas voadoras, resultaram em mais de
1.100 sobreviventes com lesões, com quase um terço des-
sas vítimas sendo transportadas para o hospital por so-
corristas de APH. Os socorristas representaram 29% das
vítimas.
• Em 2004, as múltiplas bombas em trens de Madri, na
Espanha, causaram 190 mortes e 2.051 pessoas trauma-
tizadas.
• O ataque aos meios de transporte de massa em Londres,
na Inglaterra, em 2005, nos quais bombas explodiram
em três metrôs e em um ônibus de dois andares, causou
52 mortes e mais de 779 pessoas feridas.
• As bombas da Maratona de Boston, nos Estados Uni-
dos, em 2013, resultaram em 3 mortos e cerca de 264
feridos.
• Os ataques de 2015 em Paris, na França, perpetrados por
homens armados e suicidas com bombas, mataram 130
pessoas e causaram lesões em outras centenas .
• Em 2016 em Nice, na França, um terrorista deliberada-
mente dirigiu um grande caminhão de carga, avançando
sobre uma multidão de pessoas que celebravam o Dia da
Bastilha, resultando em 86 mortos e 458 feridos.
• Em 2017, bombas na Manchester Arena, em Manchester,
na Inglaterra, resultaram em 22 mortes e cerca de 250 pes-
soas feridas. Muitas vítimas nesse incidente eram crianças.
• Um ataque em 2017 em Nova York, no qual um terroris-
ta deliberadamente dirigiu um caminhão alugado sobre
uma ciclovia, resultou na morte de 8 pessoas e em 12
pessoas feridas .
Embora os explosivos comuns sejam a forma mais co-
mumente usada e mais provável em um evento de ADM, no
mundo todo, os sistemas de SE também têm sido desafiados
por eventos químicos e biológicos. O ataque com gás sarin
em 1995 no metrô de Tóquio, no Japão, matou 12 pessoas, e
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mais de 5 mil pessoas buscaram atenção médica. Destas, mui-
tas eram assintomáticas, mas estavam preocupadas com uma
possível exposição. O Tokyo Fire Department enviou 1.364
bombeiros para os 16 locais de metrô afetados, e 135 socorris-
tas ( 10%) foram afetados pela exposição direta ou indireta ao
agente nervoso. Múltiplos ataques químicos alegados durante
a guerra civil da Síria foram investigados pela Organização
das Nações Unidas, incluindo o uso de armas químicas poten-
tes com sarin (2015), clorino (2014) e gás mostarda (2015),
resultando em muitas vítimas entre civis e socorristas.
Embora nenhum ataque bioterrorista com grande nú-
mero de vítimas tenha ocorrido nos Estados Unidos, os siste-
mas de SE foram desafiados a se preparar para tais ameaças.
Durante 1998 e 1999, quase 6 mil pessoas nos Estados Uni-
dos foram afetadas por uma série de falsos ataques relacio-
nados ao antraz em mais de 200 incidentes. No outono de
2001, cartas enviadas contendo antraz resultaram em ape-
nas 22 casos de antraz clínico, porém, geraram incontáveis
ligações para as agências de segurança pública para averi-
guação de pacotes e pós suspeitos.
Embora não seja um evento terrorista, a síndrome res-
piratória aguda grave (SRAG), um surto de doença infeccio-
sa de ocorrência natural, ameaçou gravemente o sistema de
SE de Toronto, no Canadá, em 2003. Durante a epidemia,
526 paramédicos tiveram que ficar em quarentena, princi-
palmente por exposição potencial desprotegida ao vírus. Essa
perda de recursos importantes sobrecarregou gravemente a
capacidade de Toronto para mitigar a crise. Mais recentemen-
te, os surtos naturais de doença pelo vírus Ebola, uma febre
hemorrágica virai, na África Ocidental, resultou em mais de
11 mil mortes entre 2013 e 2016, muitas das quais de profis-
sionais de saúde que cuidavam de pacientes infectados.
A ameaça de que os SEs precisem algum dia responder
a um evento de ADM por agente radioativo cresce, com es-
peculação crescente de que os terroristas possam detonar
algum dispositivo com dispersão radioativa ("bomba suja"),
que geraria lesões e pânico relacionado à contaminação.
As ADMs, embora tradicionalmente imaginadas como
as classes previamente citadas de QBRNE, podem assumir
diferentes formas e configurações. Uma ameaça que surgiu
recentemente é a "agressão veicular intencional", na qual os
terroristas intencionalmente dirigem um veículo com rodas
sobre uma multidão de pedestres. Infelizmente, esses ataques
se t?rn~ram_ mais comuns nos últimos anos, provavelmente
d~v1do a factlt~ade de obter a arma (veículo) e o alvo (multi-
dao) em relaçao aos ataques tradicionais com armas QBRNE.
Considerações Gerais
Avaliação da Cena
A capacidade dos socorristas de APH de avaliar a cena de
maneira adequada é fundamental para garantir a seguran-
ça pessoal e a segurança de outros socorristas. Os eventos
com ADMs impõem uma ameaça significativa aos serviços
de resposta a emergências. No caso de uma detonação de
explosivos de alto poder de destruição, pode haver incêndio,