Habilidades Clínicas II

Prof Luís Ricardo

1º bimestre

Teóricas
aula 1 - articulações, coluna cervical
aula 2 - coluna dorsal, lombar e reflexos
aula 3 - artralgia, ombro
aula 4 - cotovelo, punho, mãos
aula 5 - mmii - quadril, joelho, tornozelo, pés
aula 6 - pele e anexos: anatomia e fisiologia
aula 7 - pele: anamnese e exame da pele
Aparelho osteoarticular
contexto: principal motivo de consultas médicas (EUA)
artrite - afeta 22% dos adultos
distúrbios da coluna - 17% dos adultos
causas mais comuns de incapacidade relacionada ao trabalho
→ artralgia = dor na articulação

estruturas articulares: estruturas extra-articulares:

● cápsula articular ● ligamentos periarticulares - fibras de
● cartilagem articular - matriz de colágeno, colágeno que ligam um osso a outro
coxim para o osso subjacente ● tendões - fibras de colágeno que ligam
● sinovia ossos aos músculos
● líquido sinovial - nutrição da cartilagem ● bolsas - cheias de líquido sinovial,
(avascular) amortecem os movimentos dos tendões
● ligamentos intra-articulares e músculos sobre os ossos
● osso justarticular ● músculos e fáscia
● ossos, nervos e pele
Tipos de articulações: sinovial, cartilaginosa e fibrosa

Sinoviais
maioria das articulações que examinamos
● os ossos não se tocam
● a movimentação é ampla dentro dos limites dos
ligamentos
● os ossos são recobertos por cartilagem articular e
separados por uma cavidade sinovial
● a membrana sinovial reveste a cavidade e secreta
o líquido sinovial - fixa nas bordas da cartilagem,
formando uma bolsa que acomoda o movimento
● a cápsula articular e os ligamentos circundam a
articulação

Tipos de articulações sinoviais:

→ esferoidal
superfície convexa arredondada que se articula com uma cavidade côncava
grande amplitude de movimento - flexão, extensão, abdução, adução, rotação e circundução
ex: ombro e quadril
→ gínglimos
achatadas, planas ou levemente curvas - dobradiça
permitem movimento de deslizamento em plano único - flexao e extensao
ex: interfalângicas, cotovelo

→ condilar
superfícies articulares convexas ou côncavas
movimento de duas superfícies articulares que não podem ser
dissociadas
permitem flexão, extensão, rotação e movimento no plano coronal
ex: joelho, ATM

Bolsas
sacos sinoviais discóides que facilitam o movimento da articulação
permitem o deslizamento dos músculos e dos tendões
ficam entre a pele e a superfície convexa de um osso ou articulação
ou em regiões de atrito

Cartilaginosas
pouca mobilidade
são os discos fibrocartilaginosos que separam as superfícies
ósseas
no centro de cada disco há um núcleo pulposo, que serve
como amortecedor de choques
→ sincondroses
cartilagem hialina - ex: esternocostal
→ sínfise
cartilagem fibrosa - entre as vértebras, sínfise púbica

Fibrosas
os ossos são mantidos unidos por várias camadas de tecido
fibroso
basicamente não há movimento importante
→ suturas - crânio
→ sindesmoses - entre a tíbia e a fíbula e entre o rádio e a ulna
Anamnese
dor articular: lembrar das 7 características da queixa - localização, características, intensidade, cronologia,
surgimento, fatores aliviadores/exacerbadores e manifestações associadas

caracterizar a dor articular em quatro aspectos:

articular ou extra-articular: pedir para o paciente apontar o lugar da dor - a extra-articular envolve ossos
músculos e tecidos (mialgias e artralgias)

→ dor articular: causa edema e dor à palpação em toda a articulação, crepitações, instabilidade,
travamento, deformidade e limita a amplitude de movimento (ativa e passiva) - dor e congelamento matinal

→ dor extra-articular: hipersensibilidade focal ou localizada nas regiões adjacentes, limita a amplitude de
movimento (ativa) - sem edema e sem instabilidade - envolve a inflamação das bolsas, tendões e bainhas
tendíneas e entorses - dor generalizada

agudo (menos de 6 semanas) ou crônico (mais de 12 semanas): perguntar o início dos sintomas, entender
a evolução do sintoma, se a instalação foi rápida ou gradual - relato de lesão ou esforço repetitivo? qual o
mecanismos de lesão

inflamatório ou não inflamatório: perguntar sobre edema, calor e vermelhidão - febre e calafrios
→ inflamatória: causas infecciosas, induzidas por cristais, relacionadas a imunidade, reativas e idiopáticas
→ não inflamatórias: trauma, LER, degenerativas, fibromialgia

mono/localizado ou poliarticular/difuso: pedir para o paciente apontar onde dói

→ monoarticular = uma articulação, sugere lesão, artrite de deposição ou séptica; causas extra-articulares;

→ poliarticular = mais de uma articulação, devemos perguntar o padrão de envolvimento, se a dor migra, se
é simétrica, etc (sugere artrites infecciosas) - padrão de rigidez e manifestações associadas
padrão migratório sugere doenças infecciosas e padrão simétrico sugere doenças degenerativas

★ idade abaixo de 60: considerar síndromes de esforço repetitivo (tendinite, bursite), deposição de
cristais, artrites infecciosas
★ idade acima de 60: pesquisar osteoartrite (desgaste da cartilagem), gota, pseudogota, fratura
osteopórica
Coluna
estrutura de sustentação do tronco e dorso
as curvaturas côncavas (cervical e lombar) e convexas (torácicas e
sacrococcígeas) distribuem o peso para a pelve e amortecem o
impacto na deambulação

ação coordenada das vértebras (e discos); dos sistemas de ligamentos

da parte anterior e posterior; dos ligamentos entre os processos
espinhosos; dos músculos superficiais, intrínsecos e da parede
abdominal

Estruturas ósseas
24 vértebras sustentadas pelo sacro e cóccix
cada vértebra típica tem locais para articulação com outras vértebras,
sustentação de peso, fixação muscular e passagem de raízes
nervosas e nervos periféricos
● corpo vertebral: sustenta o peso
● forame e arco vertebral: por onde passa a medula
● processo espinhosos: projeção posterior na linha média -
fixação de músculos
● processos articulares: dois de cada lado, onde se
articulam com as outras vértebras
● forame intervertebral: onde passam as raízes nervosas
● forames transversos (cervicais) onde passa a artéria
vertebral
→ a medula e as raízes nervosas são muito próximas dos ossos -
vulneráveis à compressão, hérnias de disco, traumatismos etc

Articulações
cartilaginosas dos discos intervertebrais (núcleo pulposo e anel fibrosos) - permitem que a coluna se curve,
flexione e incline para frente
→ a junção lombossacral tem pouca movimentação pois seu ângulo é agudo

Grupos musculares
● camada externa: trapézio e latíssimo do dorso - fixos em
cada lado da coluna
● camadas médias: uma fixa a cabeca, pescoco e
processos espinhosos (esplênio da cabeça, esplenio do
pescoço e sacroespinhal) e outra de pequenos músculos
intrínsecos (entre as vértebras)
Coluna cervical
duas vértebras especiais (atlas e áxis)

exame físico: dor à palpação, perda de sensibilidade, fraqueza muscular e

relatos de traumatismo (acidentes) devemos considerar o risco de lesão da
medula - avaliação neurológica e de força

Cervicalgia
dor na região cervical
geralmente é autolimitada - perguntar sobre irradiação e os sinais de alerta
dor persistente após traumatismo não penetrante/colisão justificam avaliação neurológica

limitação da amplitude do movimento: rigidez por artrite, dor por trauma, lesão por esforço repetitivo e
espasmo muscular

Cervicalgia mecânica
dor vaga, localização imprecisa, média intensidade - músculos paravertebrais e ligamentos cervicais
espasmo muscular associado - rigidez e contração do ombro
duração de 6 semanas - associada a cefaleia
não associada a irradiação, parestesia ou fraqueza - ausência de déficit neurológicos
● causa possível: contração muscular prolongada - má postura, estresse, sono insuficiente, posição
incorreta da cabeça ao usar computadores, assistir TV e dirigir
● sinais físicos: hipersensibilidade localizada, dor ao movimento, torcicolo e espasmo muscular

C.M - Lesão em chicotada

cervicalgia mecânica + dor paracervical vaga e rigidez
se inicia no dia seguinte ao traumatismo
cefaleia occipital, tontura, mal estar, fadiga
pode se tornar crônica (mais de 6 meses) em 40% dos casos
● causa possível: entorse ou distensão do músculo ou ligamento devido a lesão de
hiperflexão-hiperextensão, como em colisões traseiras de automóvel
● sinais físicos: hipersensibilidade local, pouca amplitude de movimento, fraqueza dos MMSS

Radiculopatia cervical
compressão da raiz nervosa
dor aguda em queimação ou formigamento no pescoço e um dos braços - parestesia e fraqueza
perda de sensibilidade no dermátomo
● causa possível: disfunção dos nervos espinais cervicais/raízes nervosas cervicais/ambos -
compressão do forame do nervo cervical - hérnia de disco, tumor, esclerose; hipóxia da raiz nervosa
e liberação de mediadores inflamatórios
● sinais físicos: raiz do C7 - fraqueza dos tríceps e flexores dos dedos; raiz do C6- fraqueza dos bíceps e
extensores do bunho

Mielopatia cervical
compressão da medula cervical
dor, fraqueza e parestesia bilateral nos mmss e mmii e polaciúria
dificuldade nos movimentos da mão, parestesia da palma, alteração de marcha
a flexão do pescoço piora os sintomas
● causas: espondilose cervical (doença degenerativa dos discos cervicais), protrusão dos ligamentos,
estenose cervical - tudo que comprime a medula
● sinais físicos: hiper-reflexia, reflexos plantares extensoras, problemas na marcha, sensação de
choque elétrico que se irradia ao flexionar o pescoço - devemos imobilizar o pescoço e solicitar
parecer neurocirúrgico

Coluna torácica e lombar

inspeção: avaliar a cifose torácica, sinais de escoliose (ombros e inclinação pélvica desiguais), hiperlordose
lombar (dor, impossibilidade de encostar as costas no chão, diminuição da mobilidade)

flexão: músculos psoas

maior e menos, quadrado
lombar, músculos
abdominais (oblíquos e
reto do abdome)

extensão: músculos
intrínsecos profundos

rotação e inclinação:
músculos abdominais e
intrínsecos
Camadas de músculos
cada um é responsável por uma ação específica eles
devem trabalhar em conjunto
o tensionamento de um músculo causa problemas
nos demais

● 1ª camada: trapézio e latíssimo do dorso -

movem a escápula
● 2ª camada: elevador da escápula, rombóide
maior e rombóide menor - sofrem
alongamento ao dirigir e trabalhar em
computador - dores no meio das costas,
ombro, pescoço e cabeça
● 3ª camada: serrátil anterior, serrátil posterior superior e o serrátil posterior inferior - se inserem na
coluna e costelas, participando da respiração
● 4ª camada: esplênio da cabeça e esplênio
cervicais - ligam a coluna aos ossos do crânio -
computador e telefone; dores no pescoço e
cabeça
● 5ª camada: eretores da coluna (iliocostal,
longuíssimo e espinal) - vão da cabeça até a
pelve, muito profundos, fáceis de danificar e
difíceis de exercitar
● 6ª camada: mais profunda, músculos intrínsecos -
ligam as vértebras e podem ser lesados em
movimentos simples
Lombalgia
90% são inespecíficas
cerca de 5% estão relacionadas com a compressão de raízes nervosas
2% são relacionadas a uma doença subjacente

Lombalgia mecânica
vaga, localização imprecisa, região lombossacra
possível irradiação para perna e dermátomos L5 e S1 (lateral e posterior da perna)
anormalidade anatômica ou funcional, se não houver neoplasia ou inflamação
costuma ser aguda, idiopática, benigna e autolimitada
relacionada ao trabalho - pacientes de 30 a 50 anos
fatores de risco: levantamento de objetos pesados, obesidade, falta de atividades físicas
● causas possíveis: lesão muscular, lesão ligamentar, lesão dos discos intervertebrais relacionada a
idade; hérnias de disco, estenose espinal, fraturas
● sinais físicos: dor a palpação dos músculos paravertebrais, dor ao movimento, desaparecimento da
lordose lombar - reflexos normais

Lombalgia ciática/ciatalgia/lombalgia radicular

dor aguda baixo do joelho, lateral da perna e panturrilha (dermátomos L5 e S1)
acompanha lombalgia, parestesia e fraqueza muscular
a dor se intensifica quando o paciente se inclina para frente, tosse, espirra e defeca
● causa possíveis: hérnia de disco intervertebral com compressão/tração de raízes nervosas em
indivíduos acima de 50 anos - menos de 1% envolvem neoplasias
● sinais físicos: atrofia da panturrilha, fraqueza na dorsiflexão do tornozelo, ausência de reflexo
aquileu, teste de levantamento de perna estendida cruzada positivo (sinal de Lasegue - dor na face
posterior da coxa durante flexão passiva)

Estenose espinal lombar

claudicação (dor do anda e para), dor e fadiga no dorso, mmii e glúteos
dor provocada por extensão lombar (subir ladeiras), devido a redução dos espaços intervertebrais lombares
dor vaga, bilateral, com parestesia
● causas possíveis: doença degenerativas que causam o estreitamento do canal vertebral - mais
comum depois dos 60 anos
● sinais físicos:melhora com repouso e flexão lombar (para frente), fraqueza e hiporreflexia dos mmii,
dor na coxa, Lasegue negativo

Rigidez lombar crônica

● causas possíveis: espondilite anquilosante, uma poliartrite inflamatória (comum em homens acima
dos 40 anos) ou hiperostose idiopática difusa (homens acima dos 50 anos) (???)

Dorsalgia noturna
aliviada pelo repouso
● causas possíveis: metástase
● sinais físicos: desaparecimento da lordose lombar normal, espasmo muscular, limitação da flexão
anterior e lateral - a imobilidade da região torácica melhora com a prática de exercícios

Dor referida do abdome e pelve

vaga e profunda - causada por outras patologias, mas sentida na coluna
● causas possíveis: úlcera, câncer, endometriose, aneurisma de aorta, etc
● sinais físicos: varia de acordo com a fonte - pode haver dor localizada à palpação - os movimentos
da coluna não desencadeiam dor e não há comprometimento da amplitude do movimento

★ dores na coluna acompanhadas de parestesia, formigamento e irradiação justificam testes

neurológicos de reflexos profundos e sensibilidade, pois o arco reflexo é processado na medula
espinhal, que pode estar comprometida
Etapas para o exame das articulações - inspeção, palpação, amplitude de movimento e sinais de
inflamação

Ombro
também chamada de articulação glenoumeral
movimento amplo em todas as direções
sistema de músculos intimamente ligado com o pescoço -
dificuldade de diferenciar

Estruturas ósseas: úmero, clavícula e escápula - marcos

importantes: manúbrio, articulação esternoclavicular,
extremidade do acrômio, tubérculo maior do úmero,
processo coracóide

Articulações: glenoumeral (úmero e escápula - profunda e

nao palpavel), esternoclavicular, acromioclavicular

Grupos musculares:
● escapuloumeral: manguito rotador - fazem a rotação lateral do ombro, empurrando e girando a
cabeça do úmero
● axio escapular: liga a escápula ao tronco (trapézio, rombóides, serrátil, levantador da escápula)
● axioumeral: liga o úmero ao tronco (peitoral maior, peitoral menor e latíssimo do dorso) - rotação
interna do ombro

Cápsula articular: fibrosa, formada pela inserção dos tendões do manguito e outros músculos - envolve a
articulação do ombro e permite o movimento - revestida por uma membrana sinovial com a bolsa
subescapular

Bolsa subacromial: principal, entre o acrômio e cabeça do

úmero, acima do tendão do músculo supraespinal -
comprimida pela abdução do ombro
só se torna palpável quando está inflamada.

★ escoliose pode causar elevação de um dos ombros

★ há restrição de movimento em casos de bursite,
capsulite, ruptura ou distensão do manguito e
tendinite
Exame físico

Manobras e testes especiais

avaliam a integridade dos músculos do manguito rotador
(SIRS)
● supraespinal
● infraespinal
● redondo menor
● subescapular
Dor no ombro

Tendinite do manguito rotador

sindrome compressiva, ocorre por movimentação repetida do ombro
pode causar edema, hemorragia, inflamação - envolve o tendão do supraespinal
dor aguda, recorrente ou crônica, agravada com a atividade
episódios agudos ao elevar o braço acima da cabeça
dor à palpação abaixo do acrômio

Artrite acromioclavicular
comum, decorrente de lesão direta prévia da cintura escapular ou alteração degenerativa
dor à palpação localizada na articulação acromioclavicular
dor aos movimentos da escápula e abdução do braço - piora com o encolhimento dos ombros

Bursite subacromial e subdeltoidea

dor na face antero superior do ombro, principalmente ao elevar o braço acima da cabeça

Tendinite bicipital
inflamação do tendão do bíceps braquial - dor na face anterior do ombro
pode envolver lesão por compressão
dor máxima na palpação do sulco bicipital em supinação

Laceração do manguito rotador

lesão por queda, trauma ou compressão contra o acrômio podem causar laceração do manguito
problema clínico mais frequente, principalmente em idosos
● sinais clínicos: dor crônica, dor noturna, dificuldade para elevar o braço acima da cabeça, atrofia dos
músculos deltóide, supra e infraespinhal

Cotovelo
posiciona a mão e estabiliza a alavanca do antebraço

estruturas ósseas e articulações: úmero, rádio e ulna - três

articulações: umeroulnar, radioumeral e radioulnar - as três
compartilham uma cavidade e um revestimento sinovial
marcos anatômicos: epicôndilos medial e lateral do úmero e
olécrano da ulna

grupos musculares: bíceps braquial e braquiorradial (flexão),

tríceps braquial (extensão) pronador redondo e supinador
redondo

bolsa subcutânea do olécrano: entre o olécrano e a pele, não

palpável sem inflamação
nervo ulnar e nervo mediano

Exame físico
Dor à palpação

Bursite do olécrano
edema, e inflamação das bolsas do olécrano, causada por trauma gota ou artrite reumatoide

Nódulos reumatóides
subcutâneos, surgem nos pontos de compressão da superfície extensora da ulna de pacientes com artrite
reumatoide
consistência firme e indolores

Artrite do cotovelo
inflamação e existência de líquido sinovial nos sulcos entre o olécrano e os epicôndilos
edema mole flutuante, dor, rigidez e restrição de movimento

Epicondilite
● lateral: cotovelo de tenista - extensão repetitiva do punho ou pronação/supinação do antebraço
● medial: cotovelo do arremessador de beisebol - movimentos de flexão repetitiva do punho

Punhos e mãos
unidade de articulações pequenas e muito ativas, usadas continuamente
pouco tecido de proteção - vulnerável

estruturas ósseas
● punho: parte distal do rádio e da ulna e oito ossos do
carpo
● cinco metacarpos
● falanges proximal, média e distal (exceto polegar)

articulações:
● punho: radiocarpal, radioulnar distal, intercarpais - a ulna não está articulada diretamente com os
ossos do carpo - possuem cápsula, disco e membrana sinovial
● mão: metacarpofalângicas, interfalângicas proximais e distais

grupos musculares:
● músculos do carpo: dois radiais e um ulnar - pronação e supinação ocorrem por músculos do
antebraço
● polegar: três músculos da eminência tenar (flexão, abdução e oposição) + músculo da extensão
● dedos e mão: tendões e músculos flexores (antebraço) + músculos intrínsecos da mão

outras estruturas:
● tendões e bainhas: seis tendões extensores e dois flexores se inserem nos dedos - percorrem seu
trajeto em bainhas, e só se tornam palpáveis quando há edema
● túnel do carpo: canal entre a superfície palmar do punho e parte proximal da mão - contém a
bainha e os tendões flexores do músculo do antebraço + nervo mediano
○ nervo mediano: sensibilidade da região palmar, superfície palmar do polegar, músculos de
flexão, abdução e oposição do polegar
● retináculo dos músculos flexores: ligamento transverso
Osteoartrite
doença articular degenerativa
deformidade assimétricas nas articulações IF
nódulos de Heberden nas articulações interfalangianas distais e nódulos de Bouchard nas articulações
interfalangeanas proximais
nódulos duros e indolores - não afeta as articulações MCF

Artrite reumatoide
deformidades simétricas nas articulações IFP, MCF e punho
edema e dor à palpação, rigidez articular
crônica: espessamento das articulações, desvio ulnar das mãos, deformidades em pescoço de cisne,
nódulos

Artrite gotosa
tumefação e cistos sinoviais

Lesão de tendões flexores

ausência de flexão em um ou mais dedos
dedo em gatilho

Contraturas de Dupuytren
banda espessa sobre o tendão flexor do quarto e quinto dedos
pele fica enrugada, a extensão é limitada -o quarto dedo fica flexionado

Síndrome do túnel do carpo

atrofia da região tenar, diminuição da sensibilidade, diminuição da força de preensão
fatores de risco: trabalho manual repetitivo com flexão do punho, vibração, ambientes frios, AR, diabetes e
hipotireoidismo

Compressão do nervo ulnar

atrofia da região hipotenar

Fratura de Colles
dor à palpação do processo estilóide do rádio
comum após quedas

Fratura do cassetete
dor à palpação do processo estilóide da ulna

Fratura do osso escafóide

dor à palpação da tabaqueira anatômica (espaço oco distal ao processo estilóide do rádio)

Tenossinovite de DeQuervain
dor nos tendões extensor e abdutor do polegar no processo estilóide do rádio
inflamação das bainhas tendinosas
teste Finkelstein positivo
fraqueza da preensão e dor no punho
ocorre por lesão localizada, uso excessivo ou infecção

Quadril
articulação profunda - forte, estável e com grande amplitude de movimento
sustenta o peso do tronco
articulação esferoidal (cabeça arredondada do fêmur + cavidade do acetábulo)

estruturas ósseas:
● ossos da pelve - acetábulo, ílio, ísquio
● marcos ósseos: crista ilíaca, tubérculo ilíaco, EIAS, trocanter maior, tubérculo pubico, EIPS, trocanter
maior na face posterior, tuberosidade isquiática, articulação sacroilíaca
grupos musculares:
● grupos flexor: parte anterior da coxa - iliopsoas
● grupo extensor: parte posterior - glúteo máximo
● grupo adutor: medial
● grupo abdutor: lateral - glúteo médio e mínimo - estabilizam pelve na fase estática da marcha

outras estruturas
● cápsula articular do acetábulo até o fêmur - reforçada por três ligamentos e membrana sinovial
● tres bolsas principais: bolsa do psoas, bolsa trocantérica, bolsa isquiática

★ a maioria dos problemas de quadril podem ser vistos na fase postural da marcha
★ base alargada sugere problemas nos pés e doença cerebelar
★ os movimentos da pelve são comprometidos na artrite, na luxação do quadril e quando há fraqueza
dos músculos abdutores
★ dores nas bolsas: bursite trocantérica ou isquioglútea (nádega do tecelão) - proximidade com o
nervo isquiático
★ deformidade de flexão do quadril: quando o quadril oposto é flexionado o comprometido vai junto

Exame físico
Joelho
estruturas ósseas
● face medial - tubérculo adutor, epicôndilo
medial e côndilo medial da tíbia
● face anterior - patela (ponto médio entre os
epicôndilos) embutida no tendão do músculos
quadríceps, que continua baixo do joelho
como tendão patelar
● superfície lateral - epicôndilo lateral do fêmur,
côndilo lateral da tíbia e cabeça da fíbula

articulações
● duas tibiofemorais e uma patelofemoral

grupos musculares
● quadríceps femoral estenda a perna e recobre
as faces anterior, medial e lateral da perna
● músculos isquiotibiais na face posterior da coxa fazem a flexão do joelho

bolsas
● bolsa pré patelar, entre a patela e a pele
● bolsa anserina, 2cm abaixo da articulação do joelho na superfície medial 0 não pode ser apalpada
● bolsa do músculo semimembranáceo
 ★ tropeçar durante a marcha sugere fraqueza do quadríceps femoral ou movimento patelar anormal
★ contratura em flexão sugere paralisia de membro e tensão dos músculos isquiotibiais
★ cistos de Baker na face poplítea
★ osteoartrite: cristas irregulares nos marcos ósseos

Artrite degenerativa
comum após os 5o anos, associada a obesidade
dor à palpação na linha articular, osteófitos, joelho varo, derrame articular e nas bursas suprapatelares

Artrite reumatoide
comprometimento sistêmico - edema e nódulos

Bursite
inflamação e espessamento - lesão por esforço repetitivo
● pré patelar (bursite pré patelar - joelho de faxineira)
● bursite infrapatelar
● bursite anserina (corredores, osteoartrite)

Instabilidade patelofemoral
acontece durante a flexao e extensao
causada por sub luxação e/ou mal alinhamento - patela se move para a lateral
tumefação na bolsa, dor à palpação no ligamento, dor, crepitação, contração do quadríceps
atrofia do músculo quadríceps femoral sugere distúrbios na articulação patelofemoral
Laceração do menisco
resultado de lesão rotacional
sensação de clique, pop ou travamento
dor à palpação, derrame e efusão

Ruptura do LCA
sensação de pop, tumefação imediata, dor na flexao e extensao
dificuldade para caminhar, sensação de instabilidade
sinal da gaveta anterior positivo

Ruptura do LCM/L
por causa de força aplicada na face medial/lateral
tumefação localizada, dor, rigidez, derrame, efusão
frouxidão ligamentar
Tornozelos e pés
recebem todo o peso do corpo
precisam absorver impactos da marcha
locais frequentes de entorses e lesões ósseas

estruturas ósseas
● articulação do tipo gínglimo - tíbia, fíbula e
tálus
● principais faces articulares: articulação
tibiotalar e articulação talocalcânea
● marcos anatômicos: maléolos (medial e
lateral) e calcâneo
● ossos do tarso
● ossos metatarsais
● falanges proximais e distais

grupos musculares e outra estruturas

● flexão plantar: músculos gastrocnêmio tibial
posterior e flexores dos dedos dos pés
● dorsiflexão: músculo tibial anterior e extensores dos
dedos dos pés
● ligamentos entre os maléolos e o pé - deltoideo
(medialmente, do maleolo ao talus, impede o arqueamento para fora) e os três laterais
(tibiofibulares anterior e posterior e calcaneofibular)
● tendão de Aquiles - fixa os músculos gastrocnêmio e sóleo ao calcâneo

★ os ligamentos laterais são mais fracos e estão mais sujeitos a entorses (estiramento)
★ do à palpação no Aquiles sugere tendinite
★ dor à palpação das articulações sugere artrite - articulação dolorosa

Exame físico
Pele e anexos
mantém a homeostasia do corpo - modula a temperatura sintetiza vitamina F
anexos: cabelo, unhas, glândulas sebáceas e sudoríparas
formam mais de 15% do peso do corpo
superfície com sulcos e saliências maiores nas palmas e solas (extremidades dos dedos) p identificacao dos
indivíduos

Funções
● proteção: barreira física contra agentes externo, impede perdas de agua e eletrolitos, barreira
imunológica (humoral e celular), proteção contra radiação UV (melamina)
● termorregulação: sudorese, constrição e dilatação da rede vascular
● percepção: rede nervosa cutânea, receptores de calor, frio, dor e tato
● secreção sebácea: manutenção da homeostase da camada córnea, antimicrobiana, precursora da
vitamina D

Camadas
● epiderme: epitélio queratinizado avascular e fino → duas camadas: estrato córneo externo e
camada celular interna (basal e espinhoso - formação da melanina e queratina) - varia de 0,04mm a
1,6mm
● derme/cório: vascularizada, nutre a epiderme - densa camada de colágeno, fibras elásticas,
glândulas, folículos, terminações nervosas - estroma
● tecido adiposo subcutáneo/hipodermis

Coloração
determinada por fatores raciais, genéticos, regionais, sexuais
depende da melanina, mas é influenciada pela hemodinâmico,
alterações no caroteno e na bilirrubina
a melanina é determinada geneticamente e aumenta com a
exposição solar
oxi-hemoglobina causa o rubor cutâneo
● caroteno: pigmento amarelo do tecido adiposos
● bilirrubina: pigmento amarelo/castanho, sugere
degradação de eritrócitos

Epiderme
composta por queratinócitos - epitélio estratificado com diversas camadas celulares de queratinócitos em
vários estágios de diferenciação
● o citoesqueleto dos queratinócitos é formado
por filamentos intermediários (estruturais),
filamentos de actina (motilidade) e
microtúbulos (transporte intracelular)

estágios de diferenciação dos queratinócitos:

● basal/germinativa - origina as outras por

diferenciação; intensa atividade mitótica -
 demora 26 dias até atingir a camada córnea - é a camada onde ficam os melanócitos

● malpighiana/espinhosa: células escamosas, poliédricas, que vão se achatando progressivamente até

a superfície

● granulosa: células com grânulos de queratina

● córnea: formada pelos corneócitos (anucleados, membrana espessa, citoplasma com matriz
amorfa)

● estrato lúcido: presente apenas nas superfícies palmo plantares, entre a corna e a granulosa,
composto por células anucleadas planas e homogêneas - proteção extra

→ Melanócitos
unidades epidermomelanicas da pele
a quantidade de melanócitos não varia
as diferentes pigmentações dependem da capacidade funcional dos melanócitos - o quanto de melanina
tem dentro deles
presentes na retina, orelha, SNC, meninges, mucosas, pelos, etc
contém melanossomas, organelas onde ocorre a síntese e deposição da melanina

→ Células de Langerhan
possuem grânulos de Birbeck (corpúsculos) (???)
células fagocitarias de funcao imune
atuam no processamento de antígenos externos → apresentam para os linfócitos T
participam de reações de sensibilização, rejeição, proteção contra infecções virais e eliminação de células
neoplásicas
localizadas na epiderme, derme, vasos linfáticos, linfonodos e timo

→ Células de Merkel
ficam na camada basal
formam os discos de Merkel - receptores táteis

Anexos cutâneos

→ Glándulas sudoríparas ecrinas

dispersas por toda a pele, principalmente palmas/planta e axilas
três partes: porção secretora, conduto intradérmico e conduto intraepidérmico
secreção sudoral: ecrina, incolor, inodora, hipotônica - 99% água e solutos do plasma
pode atingir 10/12 L e 24h em condições adversas
regulada por mediadores parassimpáticos (acetilcolina estimula e atropina inibe)

→ Glândulas apócrinas
desembocam nos folículos pilossebáceos
distribuídas nas axilas, área perimamilar, anogenital, conduto auditivo, pálpebras e glândulas mamárias
(algumas são modificadas)
tubulares, com porção secretora e porção ductal
a secreção apócrina é formada por proteínas, açúcares, amônia e ácido graxos
o odor produzido decorre da ação das bactérias próprias da região
função desconhecida (possivelmente sexual vestigial, pois surgem na puberdade)

→ Glândulas sebáceas
presentes em toda a pele (exceto regiões palmoplantares)
desembocam no folículo pilossebáceo
mais desenvolvidas na testa e nariz (onde há menos pelos)
Grânulos de Fordyce: glândulas sebáceas visíveis na mucosa
compostas por vários lóbulos
ativadas na puberdade pelos androgênios
secreção holócrina (as células secretoras são eliminadas junto com a secreção) do sebo

→ Pelos
estruturas filiformes constituídas por células queratinizadas produzidas nos folículos
podem ser fetais (finos e claros, vellus) ou terminais (espesso e pigmentado - cabelo, barba, pubianos,
axilar)
formados por uma parte livre (haste) e uma porção intradérmica (raiz)
anexos: glándula sebácea (superiormente), músculo erector do pelo (inferiormente) ducto excretor das
glândulas apócrinas

folículo piloso:
● infundíbulo, acrotríquio, istmo e segmento inferior
● o bulbo piloso com a matriz do pêlo fica no segmento inferior, abaixo do músculo
● bainha radicular interna (cutícula, camada de Huxley, camada de Henle) -
● bainha radicular externa (vai da epiderme até a lateral do bulbo, diminuindo progressivamente sua
espessura)

ciclo do pelo:
● anágena: fase de crescimento, dura de 2 a 5 anos no couro cabeludo
● catagena: regressão do folículo
● telógena: desprendimento do pelo

no couro cabeludo, 85% estão na anágena e cerca de 10% estão na telógena

a eliminação média de 100 fios ao dia, com crescimento de 0,4mm
fatores reguladores podem ser intrínsecos,
sistêmicos, nutricionais, emocionais,
hormonais

→ Unhas
lâminas de queratina na última falange
quatro partes
● raiz, sob a dobra da pele, formato
semilunar
● lâmina, aderida ao leito ungueal
● dobras laterais
● borda livre
cutícula: prolongamento da camada córnea que recobre a parte proximal

a espessura varia de 0,5 a 0,7 - cresce cerca de 0,1mm por dia

Derme
gel rico em monossacarídeos e material fibrilar (colágenas, elásticas e reticulares)
espessura variável (1 a 4 mm)
é onde ficam alojados os anexos (glândulas, folículos, músculo eretor do pelo, etc), os vasos e as estruturas
nervosas

dividida em:
● derme papilar: camada pouco espessa de fibras colágenas finas, muitos fibroblastos e muita
substância fundamental
● derme perianexial: idêntica a derme papilar (?), mas fica em torno dos anexos
● derme reticular: restante da derme, partes mais espessas que vão até o subcutâneo - menos
fibroblastos e menos substância fundamental

→ Substância fundamental: composta por mucopolissacarídeos - gel viscoso que gera a resistência
mecânica da pele as compressões e aos estiramentos

→ Fibras colágenas
95% do tecido conjuntivo da derme
todos os tipos, do 1 ao 8

→ Fibras elásticas
microfibrilas
perpendiculares a epiderme na derme papilar
paralelas a epiderme na derme reticular
● oxitalânicas: mais superficiais,
perpendiculares a junção
dermoepidérmica
● elaunínicas: intermediárias,
conectando as outras duas camadas
● elásticas maduras: derme reticular,
90% de elastina

→ Vasos sanguíneos
plexo profundo (hipodérmico) em conexão com um plexo superficial (derme subpapilar)
glomus: sulcos e leito ungueal, orelhas e face - anastomoses diretas entre arteríolas e veias, ligados a
regulação térmica

→ Músculos
eretores dos pelos, túnica dartos do escroto, musculatura da aréola mamária
musculatura estriada do platisma do pescoço e da face

Hipoderme
panículo adiposos - espessura variável - camada mais profunda, composta exclusivamente por tecido
adiposo
● reserva nutritiva
● isolamento térmico
● protecao mecanica, facilita a motilidade da pele e estruturas

Exame físico e anamnese da pele

o exame da pele do corpo inteiro é realizado no contexto do exame físico geral

pacientes em risco de melanoma (homens 50+)

em lesões específicas a anamnese é posterior, orientada pelo exame

● após queixa e duração deve ser feito o exame da lesão e os questionamentos sobre outras
manifestações
● a anamnese vai ser orientada pela morfologia, localização e distribuição dos sinais e sintomas

Exame objetivo

inspeção: todo o tegumento (pele, anexos e mucosas) ou lesão localizada

sala bem iluminada, com a luz vindo por trás do examinador

palpação: verificar lesões sólidas, sua localização e volume

pinçamento digital da pele

digitopressão ou vitropressão: provocar curta isquemia com dedo ou lâmina de vidro

● distingue o eritema da púrpura

compressão: reconhecer ou confirmar edema (provoca uma depressão no local)

Exame subjetivo
● prurido: ausência, presença, evolução (contínua ou por surtos)
● dor: inflamatória, segmentada, localizada, etc - 7 aspectos dos sintomas

Anamnese orientada
localização inicial, características originais, padrão de extensão

Antecedentes
quadros similares na família, trabalho, escola
doenças e cirurgias anteriores
medicamentos usados, reações medicamentosas
antecedentes pessoais de atopia (asma, rinite, eczema)
interrogatório geral e especial - estado geral, doenças em tratamentos, condições dos sistemas e aparelhos,
● pode ser sumário
→ Glossário dermatológico

Alterações de cor

mancha ou mácula - sem relevo ou depressão

● vasculosanguinea (dilatacao, construção, extravasamento de hemácias
○ eritema:mancha vermelha por vasodilatação - desaparece por pressão
○ cianose: eritema arroxeado por congestão venosa (menor temperatura)
○ rubor: eritema vermelhidão por congestão arterial (maior temperatura)
○ enantema: eritema na mucosa
○ exantema: eritema disseminado, agudo e efêmero - morbiliforme (manchas separadas) e
escarlatiniforme (manchas aglomeradas)
○ eritema figurado: forma desenhos, com ou sem descamação
● mancha lívida: cinza, pálida/azulada, fria - causada por isquemia
● angiomatosa: vermelha, permanente por aumento do número de capilares - esmaece com
vitropressão
● anêmica: branca, permanente, por agenesia vascular
● púrpura: vermelha, não desaparece por vitropressão - extravasamento de hemácias na derme
○ petéquias (até 1 cm)
○ equimose (mais de 1 cm)
○ víbice (forma linear)
● discromias/manchas pigmentares: diminuição ou aumento de melanina; deposição de pigmentos
● leucodermia: mancha branca por diminuição (hipocromia) ou ausência (acromia) de melanina
● hipercromia: cor variável por aumento de pigmentos
○ melanodermia - melanina: castanho claro, escuro, azulado e preto
○ icterícia - amarelada por pigmentos biliares
○ medicamentosa
● pigmentação externa: tatuagem e drogas tópicas

Elevações edematosas

● urtica: elevação efêmera e pruriginosa - tamanho variável - resulta do extravasamento de plasma

● edema angioneurótico/Quincke: área de edema circunscrito subcutâneo, causando tumefação e
saliência da superfície

Formações sólidas
atingem epiderme, derme e hipoderme (uma de cada vez ou todas)
origem inflamatória ou neoplásica

● pápula - menos de 1 cm
● nódulo - 1 a 3 cm
● tubérculo: pápula ou nódulo que deixou cicatriz
● nodosidade/tumor - maior que 3 cm
● goma: nódulo com porção central liquefeita
● vegetação: lesão pedunculada que sangra facilmente
Coleções líquidas

● vesículas: até 1 cm
● bolha: líquido claro, mais de 1 cm
● pústula: elevação de até 1 cm contendo pus
● abscesso: elevação maior contendo líquido purulento - calor, dor, flutuação e rubor
● massa: colecao encapsulada de líquido ou semi sólido (lipoma)

ALterações de espessura

● queratose: espessamento duro, inelástico, amarelado, áspero - aumento da camada córnea

● liquenificação: espessamento com acentuação dos sulcos e da cor, com aspectos quadriculados -
aumento da camada Malpighiana
● edema: aumento depressível
● infiltração: aumento da consistência da pele, diminuição da evidência dos sulcos, cor rósea -
infiltrado celular na derme
● esclerose: aumento da consistência, aspecto de couro - pode haver hipo ou hipercromia - fibrose do
colágeno
● atrofia: diminuição da espessura

Perdas e reparações teciduais

● escama: massa que se desprende da superfície por alteração da queratinização

● erosão: perda superficial da epiderme
● escoriação: erosão maior (??)
● ulceração: perda circunscrita da epiderme e derme, podendo chegar na hipoderme
● fissura: perda linear da epiderme e derme
● escara: úlcera por pressão - necrose tecidual
● cicatriz: reparação do a pele - atrofia, fibrose e discromia

Alterações específicas

● afta: pequena ulceração na mucosa bucal

● alopecia: ausência de pelo em áreas pilosas
● calo: hiperqueratose que causa dor - irritação ou pressão mecânica dos pés
● calosidade: hiperqueratose circunscrita em áreas de pressão ou fricção dos pés e mãos
● celulite: inflamação da derme e/ou subcutâneo
● cisto: formação elevada (ou não) - cavidade fechada preenchida por líquido ou semissólido
● comedo: cravo branco (acúmulo de corneócitos no folículo) e cravo preto (acúmulo de queratina em
um folículo dilatado)
● corno: elevação formada por queratina
● eritrodermia: eritema generalizado, persistente, crônico, com descamação
● fístula: canal com furinho que drena foco de pus ou necrose
● milium: pequenos cistos de queratina brancos e superficiais - comum na região do olho
● placa: área elevada com mais de 2 cm
● poiquilodermia: sinal com atrofia, vasinhos e pigmentação - reticulada
● queloide: formação elevada por proliferação fibrosa - pós trauma
 ● sero pápula: vesícula no centro de uma urtica - característica do estrófulo
● sulco/túnel: saliência linear característica da escabiose

Termos designativos

● anular (anel)
● arcada (arco)
● circinada (em círculo)
● corimbosa (lesão central e outras ao redor)
● discóide
● espiralada
● figurada (borda elevada bem definida)
● geográfica (contorno de mapa)
● gotada
● risada (círculos concêntricos)

Distribuição e número
● localizada - uma ou poucas regiões
● disseminada - lesões individuais em várias regiões
● generalizada - difusa e uniforme, atingindo várias regiões
● universal - comprometimento total da pele e corpo cabeludo

★ registrar número, tamanho, cor, forma, textura, lesão primária, localização e configuração