Sisterma Unico de Saude

SUS Miniatério da Saude

Secretria de Esteto da Saude

COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÉUTICA

DECLARACÃO AUTORIZADORA

Pelo presente nstrumento particular de

Nnme pacente

portador do documento de identidade n° emtido pela e do

Nontidade
Orda emustoU
Cartào Nacional de Saude (CNS) n
AUTORIZo
NCN

Nome comaietc do repSentarte

portador do documento de identidade

emitido pela domicilado no endereço

Org ao emussorUE

bairro no municipio
Nome d0 ograuro

de CEP telefone Como Mmeu

MuncpraU CEP da resdénca Teletone de contato

REPRESENTANTE para retirada de medicamento(s) do Componente Especializado da Assistência

Farmacêutica
Grau de parentesco entre o representante e o paciente

Motivo da necessidade de representante

D Impossibilidade fisica UMunicip1o de res1dncia dverso ao da farmáca
incompatibldade de horano DOutro Especifique

Declaro serern verdadeiras as informações acima descritas e manifesto ciència de gue a falsidade de

Informaçbes configura falsficaço de documento püblico, captulada no artigo 297 do Codigo Penal
Brasileiro, sendo passivel de puniçåo na forma da Lei.
Data:

Assinatura do paciente ou responsável

tendo sdo instituido como REPRESENTANTE

Nome do representante

do paciente conforme descnição acima refenda,

Nome do paciente

comprometo-me a entregar todo o medicamento fornecido pela farmácia para utlização do paciente em questäo
nas mesmas corndições fisicas
temperatura e de uso a que me foram responsabilizadas, além de repassar

todas as intormaçöes que me foram apresentadas durante a dispensação do(s) medicamento(s)

Data

Assinalura do representante

Para cadastro do representante, deverà ser apresentada acópia do documento de identidade do representante.