MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

COLÉGIO PEDRO II
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO, PESQUISA, EXTENSÃO E CULTURA

ANEXO IV
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM
(Chamada Interna nº 06/2023-PROPGPEC - Programa de Apoio a Projetos de Iniciação Científica Júnior)

Eu,........................................................................................................................................................................ ,
Cédula de Identidade nº ........................................................................................., CPF nº...................................................................,
residente no/na..............................................................................................................................................................,
e eu,................................................................................................................................................................................... ,
Cédula de Identidade nº ..............................................................................................., CPF nº...............................................................,
residente no/na................................................................................................................................................................,
na qualidade de responsáveis legais do(a) estudante......................................................................................................,
CPF nº.................................., AUTORIZO(AMOS) o uso e som e imagem do(a) estudante, em divulgações institucionais
referentes à Chamada Interna nº 06/2023 - PROPGPEC – Programa de Apoio a Projetos de Iniciação Científica Júnior.

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso de som e imagem acima
mencionados em todo território nacional e no exterior, das seguintes formas: mídias impressas (cartaz, encarte,
folder, folheto, catálogo, livro, anuário, revista, jornal, banner, busdoor, outdoor, backlight, frontlight, entre outros);
mídia eletrônica (documento, painel, vídeo, televisão, cinema, programa para rádio, entre outros) e mídias digitais
(sites, blogs, plataformas on-line, redes sociais, entre outros).

Por esta ser a expressão da minha vontade, declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a
ser reclamado a título de direitos conexos à imagem do(a) estudante ou a qualquer outro, e assino a presente
autorização.

de de 2023.

Assinatura do(a) Estudante Assinatura do(a) Responsável Legal

Assinatura do(a) Responsável Legal