Profª Enfª Valéria de Azambuja Luiz

A água utilizada nos centros de

diálise são para:
 Preparo e diluição do banho de
diálise;
 Reprocessamento de dialisadores
(limpeza e preparo do produto
químico);
 Desinfecção de equipamentos.
 Os pacientes são expostos à 360 litros
de água por semana.
Por que tratar a água?
É necessário que a água utilizada
nas clínicas de diálise seja da mais alta
qualidade, quer no aspecto químico ou
no aspecto microbiológico. Visto que a
água é usada para o preparo do
dialisado, qualquer contaminante na
água pode estar presente no dialisado.
Até 1970 acreditava-se que a água
potável era de boa qualidade para o
tratamento de hemodiálise.
Devido diminuição da sobrevida dos
pacientes, constatou-se a presença
de contaminantes da água, surgindo
a necessidade de tratamento
especial.
 Floração de Algas
 Fevereiro de 1996 - crise de hepatite aguda
em centro de
 86% dos pacientes sofreram perturbações
visuais
 muitos apresentaram lesão no fígado
 54 pacientes morreram (em 5 meses),
superando em quase três vezes a média de
2,5 mortes mensais registrada pela clínica
em 95
A evidência biológica e química suporta a
hipótese inicial de
 Morte por efeitos da toxina microcistina na
água da diálise.
 Esta ocorrência se deve à problemas:
No manancial
No tratamento da água na clínica de diálise.
 Pacientesrenais crônicos em
hemodiálise, são expostos á cerca de
360 L de água /sem = 17.280 L / ano

 Estãomais exposto a água em um ano

do que uma população normal em vinte
anos.

 Moléculasde baixo peso molecular

tem acesso direto á corrente
sanguínea do paciente renal crônico
submetidos a hemodiálise.
CÁDMIO - Produto de revestimentos
metálicos, pinturas e
materiais
plásticos. Lesa túbulos renais,
tem efeito cancerígeno,
provoca doença óssea e
Hipertensão Arterial.
ZINCO - O acúmulo no sangue pode causar
anemia hemolítica, náuseas, vômito
podendo chegar á encéfalopatia.

ALUMÍNIO - A intoxicação alumínica causa

deteriorização neurológica
anemia e doença óssea.
COBRE - Resultado da liberação do metal
dos encanamentos de cobre.
Causa anemia hemolítica e
lesão hepática.

PRATA - Provém de dejetos da fabricação

de objetos, jóias, filmes para fotos
e radiografias.
ARSÊNICO - Origina-se de detergentes á base de
fosfatos e produtos sanitários. Causa
problemas digestivos,
neurológicos e cutâneos.
Altera o DNA no processo de divisão
celular resultando num efeito
cancerígeno.
Componentes possíveis:

 Filtro de areia
 Abrandador
 Filtro de Carvão
 Deionizadores
 Osmose Reversa
 Ozonizador
 FILTROS MECÂNICOS
Filtro de areia: retira partículas em suspensão,
além de proteger os outros componentes de
tratamento.

FILTROS DE CARVÃO
Tem a função de adsorver os cloretos, cloraminas e
substâncias orgânicas. Os filtros são porosos e
tem alta afinidade por matéria orgânica.
 ABRANDADORES
Removem principalmente cálcio e magnésio.
Contém resinas que trocam estes cátions por
sódio. A deposição de cálcio e magnésio nas
membranas da osmose leva ao mal funcionamento
do aparelho( protege a OR)
 Ozonio
 É um poderoso bactericida, virucida e inativador de
cistos, com capacidade de oxidar (destruir) outras
matérias orgânicas, tais como endotoxinas à CO2 e
O2.
 Não deixa residual, seu único subproduto é o gás
oxigênio.
 Desinfetante mais efetivo do que cloro, dióxido
de cloro e cloraminas.
 OSMOSE REVERSA

É um processo físico-químico natural.

Quando dois líquidos, com concentrações
Diferentes de sais em solução, são separados por
uma membrana semi-permeável, ocorre
que o solvente da solução mais diluída
passa para o lado mais concentrado.
 Produz água pura e desmineralizada em um
único processo. A presença de filtros que
separam o soluto do solvente, permite que a
água passe pura através deles, impedindo a
passagem de pirogênios, vírus , bactérias,
espóros, pesticidas e outras substâncias
orgânicas.
Retém entre 95 e 99% dos contaminantes
químicos e orgânicos, inclusive endotoxinas.
Osmose Reversa
 SISTEMA DE TRATAMENTO DA ÁGUA
ESQUEMA GERAL
pressões
P P P P en sa pe re
pré Filtro membrana

alarmes fluxos
 pré-tratamento para o sistema de

produto
 tanque cheio

Rejeito
 auto flush
 pressão entrada
armazenagem /
 pressão membrana
distribuição

Rejeito
Multi- Abran- Para o loop de
Carvão
Média dador
(filtro água tratada
de (bomba de
areia) Sal-
moura pressurização do
loop)

opção:
sistema de bypass de
emergência
 TROCADOR IONICO - CONFIGURAÇÃO TÍPICA
Para o
tanque
de
P P P P armazenagem

reserv.
de água
potável

ao ao ao
dreno dreno dreno
Multi- carvão
Carvão
Resina Carvão
Resina
Media
catiônica aniônica
(filtro
bomba de de
pressurização areia) NaOH
HCl
do sistema

- Retrolavagem constante - HCl - Grau técnico

- desinfecção: - NaOH - 99%
- areia: HCl ou ác. Peracético - Desinfecção (aniônica)
+ peróxido de H - NaCl+NaOH
- carvão: ? ou peróxido de H - ácido peracético a 2% (max 2 horas)
- (consulte um especialista !)
MONITORIZAÇÃO/AVALIAÇÃO

 DIÁRIA

 MENSAL

 TRIMESTRAL

 SEMESTRAL

 ANUAL
O banho de diálise ou dialisado,
passa externamente a membrana,no
compartimento de banho, flui em
sentido oposto ao do sangue, ou seja
contracorrente para maximizar a
diferença de concentração dos
catabólitos do sangue e do dialisado
em todas as partes do dialisador.
 Estasolução é constituída de íons
dissolvidos em água tratada*. Esta
solução por sua composição química
(semelhante ao plasma sanguíneo) e
concentração atrai as impurezas e a
água contida no sangue (processo de
difusão e ultrafiltração).
 A composição da solução de
diálise pode ser de variadas
circunstâncias clínicas especiais,
porém os componentes em
comum das soluções disponíveis
no mercado são: sódio,
potássio, cálcio, magnésio,
cloro, bicarbonato e dextrose
Composta por dois componentes:

 Concentrado ácido – composto por cloreto

de magnésio, Cloreto de cálcio, Cloreto de
potássio, Cloreto de sódio, ácido
acético(regulador do pH), e glicose (opcional);

 Concentrado básico – composto por

bicarbonato de sódio.
A solução de sal é tamponada
tanto por acetato de Na como
por bicarbonato de Na. A
solução tamponada é chamada
concentrada. O concentrado é
depois diluído com quantidades
precisas de água tratada.
O dialisado é tamponado para ajudar a
regular o PH do paciente. O tampão é
uma substância que tende a manter o PH
constante de uma solução, mesmo que
acrescente algum ácido ou base.
 Os rins sadios mantêm constantemente o
PH do corpo dentro dos limites que as
células possam sobreviver.
 Os rins produzem e regulam o bicarbonato de
sódio.
 O bica é usado pelo corpo para neutralizar os
ácidos que são formados quando as protéinas
e outros elementos são metabolizados. Como
os pacientes renais não podem formar
quantidade suficiente de bica, estas
quantidades existem no estado constante da
acidose metabólica ( excesso de ácido)
 Passagem das
moléculas
Dialisador pelos poros da
membrana
Dispositivo onde o
sangue é filtrado

Existem vários tipos de membranas diferentes

 Ele tem quatro compartimentos :
 Um de entrada do sangue com toxinas e
excesso de água;
 Um de entrada da solução de diálise
 Um de saída do dialisador de sangue
dialisado que retorna ao paciente;
 Um de saída de líquido de diálise que contém
o excesso de água e as toxinas.
 Este dialisador é reprocessado ou seja
reutilizado 12 vezes no reuso manual e 20
vezes no automatizado, conforme RDC nº11
de 13/03/2014. Exceto em pacientes com
marcadores virais ( +) para hepatite B e C e
HIV. E os que não tenham sorologia
definida.
 O Reuso foi praticado
primeiramente por razões de
CUSTO
Posteriormente notou-se benefícios
clínicos .

Redução da síndrome 1° uso

Menor mortalidade.
 O Reuso,
se realizado corretamente
é um caminho seguro e efetivo
para conter custos,
permitir acesso de novos pacientes
e melhorar
a qualidade da diálise.
 Características
do dialisador

Atitudes Atitudes de
Médicas Enfermagem

Atitudes do
Paciente
 Ciclo de Vida do Dialisador
1.Prime inicial do novo dialisador

• Medida real do volume inicial de

cada dialisador.
• Preparação da membrana para o
tratamento dialítico.
• Aumento da efetividade da
heparina.
• Prevenção de reações alérgicas
ao paciente;
• Remoção do ar
 Passo1: Manter pressão = 20PSI

Como fazer o reuso??

Passo2: Passar jato na câmara interna
“Sem as linhas”
Passo3: Passar jato na câmara externa
Passo 4: Manter na pressão por 10’
 Importância do enxague do compartimento
interno do dialisador
RESULTADO:
 Manutenção da integridade da
 Ultrafiltração inversa Fibra
 Importância do enxague do compartimento
interno do dialisador
RESULTADO:

Ultrafiltração
 inversa  Danos na Fibra
Passo 5: Passar jato na câmara interna
Reinflar as fibras
Passo 6: Realização do Prime

Medida do volume interno das fibras

 Comparação do volume inicial

 Descarte: Se o prime atual for < 80% do prime

inicial

 Queda de 20% do prime = queda de 10% no

clearance de U

Anotar valor no livro de reuso

Passo 7: Preenchimento da câmara interna
e externa com produto esterelizante
AAA Presença de ar no dialisador após
esterelização do sistema, favorece o
desenvolvimento de marcadores
crônicos, podendo levar o paciente á
desnutrição, doença cárdio vascular e
aumento da morbimortalidade.

O preenchimento completo da câmara

interna e externa do dialisador com o
agente esterelizante é fundamental para
evitar infecções ao pacientE.
 Importante:
• Armazenados individualmente em recipientes laváveis e
de fácil desinfecção

• Identificados : Nome completo SEM ABREVIATURAS,

sorologia, dia e turno de diálise
Tratar o filtro como o glomérulo

Responsabilidade
 Durante o procedimento de hemodiálise, o
sangue do paciente entra em contato com
cânulas endovenosas, tubos, câmaras de
gotejamento, conservantes e com as
membranas de diálise. Todas ou quaisquer
destas superfícies podem iniciar a coagulação
do sangue, que pode ser intensa o bastante
para causar oclusão parcial ou total do
funcionamento do circuito extracorpóreo, ou
seja a coagulação do sistema de HD.
A Trombogenicidade das superfícies do
circuito extracorpóreo começa com a
formação de uma capa de proteínas
plasmáticas, seguida de aderência e
agregação plaquetária, e a ativação da
cascata intrínseca da coagulação , levando a
formação de trombina e deposição de
fibrina.
 Inspeção visual: Sangue com coloração
extremamente escurecida, sombras ou listras
escuras no dialisador, espuma em demasia,
pressões nos circuitos altas, colabamento do
set arterial na entrada do dialisador.
 Presença de coágulos no dialisador após a
diálise;
 Volume de priming menor.
•Prevenir formação de coágulos e garantir melhor
adequação da diálise
•Mantém as fibras abertas, preserva a área de superfície e,
consequentemente, o clearance de solutos.
•Proporciona limpeza mais fácil e menos agressiva.
- Administração:
Sistêmica
Administrar a dose prescrita
na linha especifica.
Administrar Antes do sangue
chegar ao capilar
Dosagem deve ser
individualizada

Heparinização deve ser prescrita pelo médico responsável.

 Fluxo de bomba de sangue baixo;
 Hematócrito alto;
 Alta velocidade de UF;
 Transfusões sanguíneas e lipídicas
intradialiticas
 Heparina e heparina de baixo peso
molecular ( enoxoparina);
 Citrato de Sódio
 Agentes trombolíticos ( uroquinase e
estreptoquinase)
 Antiagregantes plaquetários ( AAS,
Dipiridamol, prostacidina)
 Anticoagulante oral-cumarínico ( marcoumar)
 HEPARINA: extraída do tecido pulmonar de
vacas e cordeiros e de mucosa intestinal de
porcos ( peso molecular : 12.000 a 15.000
daltons)
Intervém no processo de coagulação ,
pois se opões a aglutinação de plaquetas,
antagoniza a tromboplastina e dificulta a
formação de trombina.
 Ação: 3 a 5 minutos.
 Metabolizada: 2 a 4 horas
 Incompatível com: penicilina G , terramicina,
estreptomicina e fenergan
 Deve-se observar exames de coagulação:
TCA, TTP, KTTP, e contagem de plaquetas.
 Efeitos colaterais: prurido, alergia, osteoporose,
hiperlipidemia e trombocitopenia.
 Administração: contínua, intermitente,
subcutânea.
 Antagonista da heparina = Protamina
(neutralizador)
 Aumenta a PA, aumenta a anticoagulação, reação
anafilática = efeito rebote.
 1ml de protamina neutraliza 1000 UI de heparina.
 Dosagem da heparina: O cálculo da dosagem da
heparina é feita com base no peso seco e na
resposta individual de cada paciente. Dose usual:
100 a 150 UI p/Kg de peso.
 A heparina na Hd pode ser administrada de forma
fracionada, através de bomba de infusão de
heparina ( segmento de linha de heparina) ou de
forma intermitente através do plug arterial da
linha arterial 2/3 da dose na hora zero e 1/3 da
dose na 2ª hora de HD.
 HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR
(4000 A 6000 daltons)

Tem maior meia-vida e permite uma

anticoagulação com uma única dose no
inicio da diálise , tem se mostrado segura
e eficaz e tem reduzido o risco de
hemorragia.
 CITRATO DE SÓDIO
O citrato de sódio inibe o cálcio (O Ca é necessário para o
processo de coagulação), porém devem-se monitorar os
níveis de Ca sérico e muitas vezes administrar gluconato
de Ca.
As vantagens da anticoagulação pelo citrato com relação à
diálise sem heparina são que a velocidade de FS não
precisar ser alta e a coagulação quase nunca ocorre. A
administração de citrato deve-se ter cautela, em ptes com
risco de alcalemia (muita base no sangue), pois o citrato
gera bicarbonato de sódio. Quando a anticoagulação pelo
citrato é utilizada de maneira crônica, o nível de
bicarbonato no dialisado deve ser reduzido.
 HEMODIÁLISE SEM HEPARINA

A hemodiálise sem heparina é indicada

para pacientes com hemorragia ativa, com
pericardite e derrame pericárdico, no pré e no
pós-operatório e após procedimentos com
risco de sangramento agudo, como biópsias,
extrações dentárias, endoscopias...
 HEMODIÁLISE SEM HEPARINA
Técnica da diálise sem heparina:

•Preencher o circuito com SF 0.9% contendo

3000UI/litro de heparina, porém ao ligar o paciente
deve-se desprezar o priming
•O fluxo de bomba de sangue deve ser aumentado;
•Lavagem do sistema extracorpóreo a cada 15 a 30
minutos ou conforme orientação do enfermeiro ou
com gotejo contínuo de SF 0.9%.
Obs: O total de volume utilizado para lavagem do
sistema deve ser acrescido no total de UF do
paciente.
 Na pré diálise deve-se tomar cuidado para
checar se o paciente apresenta qualquer
sinal de hemorragia;
 Valorizar o tempo de hemostasia após a
hemodiálise;
 Observar o volume residual nos dialisadores;
 Administrar dosagem prescrita;
 Observar a dosagem de heparina em
pacientes hipertensos PAD> 120mmHg , não
administrar antes da liberação da
enfermeira.
 Observar que a infusão da heparina deverá
terminar entre 30 a 60minutos antes do
término da diálise, evitando sangramento
após a remoção das agulhas.
 Observar se o paciente apresenta hematomas
ou equimoses pelo corpo.