ITEM

Nº

RECONHECIMENTO
TOTAIS
OBSERVAÇÕES

RESPONSÁVEL PELA INSPEÇÃO:

ÁREA / LOCAL OU EQUIPAMENTO OBSERVADO

OBSEVAÇÃO DE SEGURANÇA
OBSERVAÇÕES DURANTE
INSPEÇÃO

TOTAL
PRATICANDO ATO INSEGURO

TOTAL
EPI'S NECESSÁRIOS PARA A ATIVIDADE

AJUSTANDO OU COLOCANDO EPI

EPI'S

PROCEDIMENTO INADEQUADO

O Que NÃO EXISTE PROCEDIMENTO

ADEQUADO E NÃO SEGUIDO

PROCEDIMENTOS

INADEQUADA PARA O TRABALHO

UTILIZADAS INCORRETAMENTE

EM CONDIÇÃO INSEGURA
EQUIPAMENTO
INSPEÇÃO SISTÊMICA DE SMS - CONDIÇÕES DE RISCO E COMPORTAMENTAL
FERRRAMENTA /

DESRESPEITANDO ÁREA ISOLADAS

AJUSTANDO OU COLOCANDO EPI

Como

REORGANIZANDO/PARANDO O TRABALHO
CONDIÇÕES INSEGURAS LEVANTADAS E PLANO DE AÇÃO

BATER CONTRA ATINGUIR POR:

RISCO DE CORTE

RISCO DE QUEDA

RISCO DE CHOQUE ELÉTRICO

QUANTIDADES OBSERVADAS

RISCO DE QUEIMADURA

TRABALHO EM ALTURA CINTO DE SEGURANÇA

ÁREA:

CONTATO COM TEMPERATURAS EXTREMAS

Quem

CONTATO COM ELETRICIDADE

TRABALHO SEM BLOQUEIO DE ENERGIA

TRABALHO SEM ISOLAMENTO DA ÁREA

TRABALHO SEM ISOLAMENTO DE ÁREA

TRABALHO SEM EPI ADEQUADO

INALAÇÃO/ABSORÇÃO SUBSTÂNCIA QUÍMICA

IÇAMENTO DE CARGARS IRREGULAR

Previsto
COMPORTAMENTOS INSEGUROS / POSIÇÃO DAS PESSOAS

CORRENDO / BRINCADEIRA
DATA:

Realizado

RECONHECIMENTO DO TRABALHO INSEGURO