CHECKLIST - EXTENSÃO Form.

SEG-051
REV.00

NOME DO COLABORADOR: OBRA:

N DO DOCUMENTO: FRENTE DE SERVIÇO: DATA/MÊS:

TIPO DE INSPEÇÃO: ( ) DIÁRIA ( ) RETORNO DA MANUTENÇÃO ( ) EQUIPAMENTO NOVO ( ) TRANSFERÊNCIA PARA OBRA ( ) OUTROS________________________

DIAS DO MÊS
DESCRIÇÃO DO ITEM DE SEGURANÇA
ITEM
INSPECIONADO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 OBSERVAÇÕES

Extensão elétrica organizada e se possível,

1
sobre cavalete

2 Cabos flexíveis danificados ou esfiapados

3 Bom estado de conservação

4 O cabo está sem emendas?

5 Cabo está devidamente isolado

6 O plug é adequado

7 Conduite

8 Rachaduras no cabo

LEGENDA = C - CONFORME NC - NÃO CONFORME NA - NÃO APLICÁVEL

NOME DO USUÁRIO ( LEGÍVEL ) ATENÇÃO

DECLARO QUE ESTOU CIENTE QUE SÓ
POSSO EXECUTAR A ATIVIDADE SE TODOS
OS ITENS DO OBJETO DE INSPEÇÃO
ESTIVEREM CONFORME, CASO SEJA
DETECTADO ALGUMA NÃO CONFORMIDADE
RUBRICA DO USUÁRIO DEVO ACIONAR A CHEFIA IMEDIATA.