Investigação de acidentes

2023 A
D
A
F
IB
i
M
R
lA
E
iX
U
Dados da Empresa a
A
lP
-L
U
I
A
FILIAL CNPJ ANANINDEUA A
C
SM
A
R
CAMPINAS R
A
Í
TA
A
R
L
IC
B
TP
A
IB
A
A
IN
JC
A
RLB
R
A
Dados do Colaborador IA
Ú
N
A
A
X
ED
IC
Á
Á
YA
NOME DO COLABORADOR MATRÍCULA -R
B
CLAUDIO ROCHA DE OLIVEIRA A
B
I-
C
R
A
O
ER
U
SN
CARGO R
EU
C
SO
B
R
EA
IV
IR
M
TA
B
EI
B
FC
O
R
L
Á
EA
TÉR
B
Informações sobre o acidente B
SI
SO
EIM
P
ÚTR
ÍMO
ILB
IG
TIPO DE ACIDENTE HOUVE FILMAGENS? ÁREA ONDE ACONTECEU O ACIDENTE B
C
IM
A
C
R
A
TÍPICO NÃO URBANA A
N
A
U
SH
B
E-A
C Q
DATA DO ACIDENTE HORA DO ACIDENTE INÍCIO DA JORNADA ÀS? A
D
U
C
ESA
M SIM
A
C
P
LM
INÃO
A
CO
C
A
N
M
A
N
FEZ HORAS EXTRAS? SE SIM, QUANTAS? HOUVE ACIONAMENTO DE PERÍCIA SPX? A
Ç
P
M
A
P
NÃO NÃO M
A
O
P
IP
R
O
G
V
IG
R
A
LOCAL CNPJ FILIAL/CLIENTE N
R
G
A
R
A
C
OBRA CLIENTE A
R
IN
SA
N
A
D
C
X
R
D
N
EA
D
IU
ENDEREÇO DO ACIDENTE BAIRRO EU
ED
A
E
Av dos Golfinhos Porto das Dunas C
SR
-A
B
C
U
EIA
C
H D
R
N° CEP PONTO DE REFERÊNCIA IIN
A
O
JX
P
C
A
E
O
IC
N
ES
V
O
LC
U
CIDADE ESTADO OBSERVAÇÕES IMPORTANTES A
N
O
R
Ó
L
R
TM
C
CE IA
B
E
A
C
G
O
C
X
R
N° BO/ REGISTRO POLICIAL N° REGISTRO SAMU/RESGATE IA
D
E
U
U
EM
R
A
C
IC
SR
A
B
TU
D
IA
ID
U
D
A
I
B
A
O
SE TRAJETO, PREENCHER AS INFORMAÇÕES ABAIXO. G
Q
D
IX
A
B
O
U
A
O
Á
SV
EU
D
-U
.R
EG
COLABORADOR TEM CNH? TIPO DE VEÍCULO ENVOLVIDO HORÁRIO DO TÉRMINO DO EXPEDIENTE LD
A
M
U
C
SIM V
ED
A
A
EA
O
G
R
SLC
G
SU
A
U
A
A
P
A
D
X
Circule a parte do corpo atingida R
U
R
A
I
IU
A
IU
JR
A
ÇV
N
LESIA
AGENTE CAUSADOR TIPO DE LESÃO GRAVIDADE DA LESÃO Á
D
H
S
IJR
IMPACTO DE OBJETO QUE FRATURA
CAI MÉDIA A
O
IP
U
A
IS
TA
ÍIA
A
DESCREVA O OCORRIDO TTQ
P
IA
DETALHADAMENTE E QUAL FOI A LESÃO U
U
EN
JJB
IA
TG
A
A
TQ
IA
B
ÍA
U
N
O
JQ
EIA
TA
IU
C
N
B
TEG
Ã
O
U
R
TA
LJO
JA
A
U
O
TB
U
C
-I
Ã
A
R
JA
N
O
O
U
R
A
V
N
ED
ID
LÍILEI
TL
IA
IM
FEÍA
M V
A
Ã
R
O
C
M
C
O
EA
A
IM
ÉÍ
M
C
T
A
A
EB
A
N
TM
LATERALIDADE PARTE DO CORPO MAIRINQUE IA
SA
IA
Ó
DIREITO PÉ U
A
R
SM
SI
M
O
N
ESTAVA UTILIZANDO EPI? SE SIM, QUAIS? A
IB
N
G
TITI
SIM A
R
ER
M
ISG
O
B
TESTEMUNHA 1 CARGO LO
ZU
SO
P
H
N
C
A
SS
A
O
LÇ
A
O
Ç
STO
A
U
R
O
A
TESTEMUNHA 2 CARGO LR
Ó
D
LO
ID
'SP
N
O
Á
A
D
LG
A
LU
M
U
A
A
SM
I
A
R
 P
A
SM
P
P
ESP
A
O
U
N
Fotos do local do acidente e local lesionado IU
LH
N
LFA
H
D
P
IU
A
AS FOTOS DEVEM SER ANEXADAS A ESTE FORMULÁRIO E AO CORPO DO E-MAIL COM BOA RESOLUÇÃO, NÃO SE ESQUEÇA P
A
EN
P
-IM
R
TAMBÉM DAS FILMAGENS, CASO HOUVER. D
O
P
R
O
U
A
N
C
O
TA
N
S
E
P
R
C
H
A
TR
P
OIA
rP
JRO
C
N
O
G
aTA
G
R
iO
A
B
TO
aLA
SB
OR
FEA
ESV
IG
rA
B
RLER
EaSIE
LIC
n
ZH
A
R
d
N
R
O
Ã
EeTO
I
O
IA
N
O
O
ID
SP
I
B
O
C
A
LR
SA
NLE
A
R
Ó
SV
TN
B
P
R
A
O
SSTA
O
Saúde ocupacional - 1° Atestado médico N
D
Ã
A
R
LÃ
TO
SO
IA
IR
O
UNIDADE 1° ATENDIMENTO NOME DO MÉDICO CRM/ESTADO
ISÃ
SM
O
Ã
G
A
D
Ã
JA
O
R
O
M
LN
I
SA
U
JÇ
A
O
P
ÉR
IO
DATA DO ATENDIMENTO DATA ATESTADO MÉDICO CID A
EO
SLD
S
ÉO
TO
R
A
-SO
SE
HOUVE AFASTAMENTO? SE SIM, QUANTOS DIAS? HOUVE ÓBITO? O
LM
R
D
C
A
SIM 15 NÃO SIM
A
SO
SA
PR
TU
C
NÃO
AEM
OA
A
P
HOUVE INTERNAÇÃO? SE SIM, QUANTOS DIAS? R
C
P
B
LB
O
R
A
NÃO EA
D
SN
O
C
A
EA
TÃ
Ã
-ITA
O
B
A
TG
AIC
M
U
D
IV
P
ETA
IA
Segurança do trabalho JO
IEN
TIU
ISJP
LTR
D C
IU
PEU
N
A
COLABORADOR REINCIDENTE EM ACIDENTES DO TRABALHO? SE SIM, INFORME A DATA DO ÚLTIMO C
A
TJSA
SG
R
A
R
U
NÃO ITA
R
A
B
C
N
EA
-ÍEM
A
I
U
HOUVE COMPORTAMENTO INADEQUADO? SE SIM, QUAL? SR
A
SO
M
O
LN
V
NÃO U
FÂ
D
IA
IV
LD
N
AR
EXISTEM CONDIÇÕES INSEGURAS NO AMBIENTE? SE SIM, QUAL? IC
IED
A
LII
M
N
NÃO A
G
M
A
O
A
V
IR
EA
IL
SA
H
Treinamentos acidentado A
-
C
TREINAMENTOS RECEBIDOS INFORMAR DATA DE REALIZAÇÃO E
✘ NR 01 - Ordem de serviço N
C
NR 12 - Direção defensiva comportamental
NR 12 - Segurança na operação de caminhão betoneira
✘ NR 12 - Segurança na operação de bomba de concreto
NR 12 - Recebimento de cimento e adição à granel
✘ NR 18 - Integração do colaborador na construção cívil
NR 20 - Segurança com produtos inflamáveis
✘ NR 35 - Segurança no trabalho em altura teórico
Treinamento operacional para a função

SE OUTROS, QUAIS?

Plano de ação
AÇÕES A SEREM REALIZADAS PÓS ACIDENTE / MEDIDAS PREVENTIVAS E CORRETIVAS

AÇÃO PROPOSTA DATA PARA CONCLUSÃO NOME DO RESPONSÁVEL

RECICLAGEM DE TREINAMENTO
7/27/2023 OPERACIONAL Antônio Alves

SE OUTROS, QUAIS?

Participantes da investigação
Supervisor - Chefia imediata Técnico de segurança do trabalho (Se houver) Outros participantes
Nome: Nome: Nome:

Assinatura: Assinatura: Assinatura:

Cipista ou designado da CIPA* Responsável pelo preenchimento* Gerente da filial*

Nome: Nome: Nome:

Assinatura: Assinatura: Assinatura:

Atesto, para os devidos fins e sob as penalidades legais, a veracidade das informações acima prestadas perante aos órgãos governamentais.